Ips Genera: (140111) IPS SURA VIRTUAL Fórmula 140111-101523812 Página 1 de 2

Fecha de Expedición: jul 13 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: ANDRES FELIPE FREYLE CABRERA Identificación CC 1143163528 Teléfono: 3204577
IPS Afiliado: (2187) IPS SURA MURILLO Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3500

Medicamento: (5015) DICLOFENACO SODICO - 75/3 MG/ML SOLUCION INYECTABLE

Dosificación: 1 AMPOLLAS cada 24 HORAS durante 1 DIAS - Via Admon: INTRAMUSCULAR
Cantidad: 1 (UNO) AMPOLLAS
Prescribe: CARMEN PAOLA SAUMETT RODRIGUEZ - CC 22466586 - RM: 002117
Recomendación:
Medicamento: (5030) NAPROXENO SODICO - 250 MG TABLETA
Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 10 DIAS - Via Admon: ORAL
Cantidad: 20 (VEINTE) TABLETAS
Prescribe: CARMEN PAOLA SAUMETT RODRIGUEZ - CC 22466586 - RM: 002117
Recomendación:
Medicamento: (9024) DEXAMETASONA FOSFATO - 8/2 MG/ML SOLUCION INYECTABLE
Dosificación: 1 AMPOLLAS cada 24 HORAS durante 1 DIAS - Via Admon: INTRAMUSCULAR
Cantidad: 1 (UNO) AMPOLLAS
Prescribe: CARMEN PAOLA SAUMETT RODRIGUEZ - CC 22466586 - RM: 002117
Recomendación:
Observaciones
Válido correo electrónico

Transcribe: CARMEN PAOLA SAUMETT RODRIGUEZ CC 22466586 - RM: 002117 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: jul 13 de 2021
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: DROGUERIAS Y FARMACIAS CRUZ VERDE S A S - CL 44 B # 10 C - 07 LCAL 1 Y 2 BARRIO
O
Datos de 3208796982 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2021/08/11. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)1401110101523812000(92)001000001143163528(93)
 Ips Genera: (140111) IPS SURA VIRTUAL Fórmula 140111-101523812 Página 2 de 2
Fecha de Expedición: jul 13 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: ANDRES FELIPE FREYLE CABRERA Identificación CC 1143163528 Teléfono: 3204577
IPS Afiliado: (2187) IPS SURA MURILLO Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3500

Medicamento: (17010) TIAMINA MONONITRATO - 300 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 20 DIAS - Via Admon: ORAL
Cantidad: 20 (VEINTE) TABLETAS
Prescribe: CARMEN PAOLA SAUMETT RODRIGUEZ - CC 22466586 - RM: 002117
Recomendación:
Observaciones
Válido correo electrónico

Transcribe: CARMEN PAOLA SAUMETT RODRIGUEZ CC 22466586 - RM: 002117 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: jul 13 de 2021
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: DROGUERIAS Y FARMACIAS CRUZ VERDE S A S - CL 44 B # 10 C - 07 LCAL 1 Y 2 BARRIO
O
Datos de 3208796982 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2021/08/11. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)1401110101523812000(92)001000001143163528(93)
 Ips Genera: (140111) IPS SURA VIRTUAL Fórmula 140111-101523812 Página 1 de 2
Fecha de Expedición: jul 13 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: ANDRES FELIPE FREYLE CABRERA Identificación CC 1143163528 Teléfono: 3204577
IPS Afiliado: (2187) IPS SURA MURILLO Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3500

Medicamento: (5015) DICLOFENACO SODICO - 75/3 MG/ML SOLUCION INYECTABLE

Dosificación: 1 AMPOLLAS cada 24 HORAS durante 1 DIAS - Via Admon: INTRAMUSCULAR
Cantidad: 1 (UNO) AMPOLLAS
Prescribe: CARMEN PAOLA SAUMETT RODRIGUEZ - CC 22466586 - RM: 002117
Recomendación:
Medicamento: (5030) NAPROXENO SODICO - 250 MG TABLETA
Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 10 DIAS - Via Admon: ORAL
Cantidad: 20 (VEINTE) TABLETAS
Prescribe: CARMEN PAOLA SAUMETT RODRIGUEZ - CC 22466586 - RM: 002117
Recomendación:
Medicamento: (9024) DEXAMETASONA FOSFATO - 8/2 MG/ML SOLUCION INYECTABLE
Dosificación: 1 AMPOLLAS cada 24 HORAS durante 1 DIAS - Via Admon: INTRAMUSCULAR
Cantidad: 1 (UNO) AMPOLLAS
Prescribe: CARMEN PAOLA SAUMETT RODRIGUEZ - CC 22466586 - RM: 002117
Recomendación:
Observaciones
Válido correo electrónico

Transcribe: CARMEN PAOLA SAUMETT RODRIGUEZ CC 22466586 - RM: 002117 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: jul 13 de 2021 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: DROGUERIAS Y FARMACIAS CRUZ VERDE S A S - CL 44 B # 10 C - 07 LCAL 1 Y 2 BARRIO F
Datos de 3208796982 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2021/08/11. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)1401110101523812000(92)001000001143163528(93)
 Ips Genera: (140111) IPS SURA VIRTUAL Fórmula 140111-101523812 Página 2 de 2
Fecha de Expedición: jul 13 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: ANDRES FELIPE FREYLE CABRERA Identificación CC 1143163528 Teléfono: 3204577
IPS Afiliado: (2187) IPS SURA MURILLO Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3500

Medicamento: (17010) TIAMINA MONONITRATO - 300 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 20 DIAS - Via Admon: ORAL
Cantidad: 20 (VEINTE) TABLETAS
Prescribe: CARMEN PAOLA SAUMETT RODRIGUEZ - CC 22466586 - RM: 002117
Recomendación:
Observaciones
Válido correo electrónico

Transcribe: CARMEN PAOLA SAUMETT RODRIGUEZ CC 22466586 - RM: 002117 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: jul 13 de 2021 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: DROGUERIAS Y FARMACIAS CRUZ VERDE S A S - CL 44 B # 10 C - 07 LCAL 1 Y 2 BARRIO F
Datos de 3208796982 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2021/08/11. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)1401110101523812000(92)001000001143163528(93)