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Ips Genera: (137361) HOLA DOCTOR S.A.S.

Fórmula 137361-4140612 Página 1 de 1


Fecha de Expedición: may 20 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: AINHOA NORIEGA PACHECO Identificación RC 1042864590 Teléfono: 3031484
IPS Afiliado: (54) IPS SURA ALTOS DEL PRADO Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3500

Medicamento: (12170) HIDROCORTISONA - 0.5/100 G/G LOCION X 30 ML


Dosificación: 1 ML cada 12 HORAS durante 5 DIAS - Via Admon: TOPICA (EXTERNA)
Cantidad: 1 (UNO) FRASCOS
Prescribe: JUANITA MARIA PUCHULU BETANCOURT - CC 1152196668 - RM: 1152196668
Recomendación: Aplicar en lesion dos veces al dia por 5 dias
Medicamento: (283232) DESLORATADINA - 0.05/100 G/ML JARABE X60ML
Dosificación: 2.5 ML cada 24 HORAS durante 3 DIAS - Via Admon: ORAL
Cantidad: 1 (UNO) FRASCOS
Prescribe: JUANITA MARIA PUCHULU BETANCOURT - CC 1152196668 - RM: 1152196668
Recomendación: Dar en las noches 2.5 cc por 3 a 5 días
Observaciones
Válido correo electrónico

Transcribe: JUANITA MARIA PUCHULU BETANCOURT CC 1152196668 - RM: 1152196668 Firma:


Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: may 20 de 2021
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: DROGUERIAS Y FARMACIAS CRUZ VERDE S A S - CL 79 # 51 - 72 CCIAL PLAZA
O
Datos de 3223958525 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2021/06/15. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)1373610004140612000(92)006000001042864590(93)
Ips Genera: (137361) HOLA DOCTOR S.A.S. Fórmula 137361-4140612 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: may 20 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: AINHOA NORIEGA PACHECO Identificación RC 1042864590 Teléfono: 3031484
IPS Afiliado: (54) IPS SURA ALTOS DEL PRADO Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3500

Medicamento: (12170) HIDROCORTISONA - 0.5/100 G/G LOCION X 30 ML


Dosificación: 1 ML cada 12 HORAS durante 5 DIAS - Via Admon: TOPICA (EXTERNA)
Cantidad: 1 (UNO) FRASCOS
Prescribe: JUANITA MARIA PUCHULU BETANCOURT - CC 1152196668 - RM: 1152196668
Recomendación: Aplicar en lesion dos veces al dia por 5 dias
Medicamento: (283232) DESLORATADINA - 0.05/100 G/ML JARABE X60ML
Dosificación: 2.5 ML cada 24 HORAS durante 3 DIAS - Via Admon: ORAL
Cantidad: 1 (UNO) FRASCOS
Prescribe: JUANITA MARIA PUCHULU BETANCOURT - CC 1152196668 - RM: 1152196668
Recomendación: Dar en las noches 2.5 cc por 3 a 5 días
Observaciones
Válido correo electrónico

Transcribe: JUANITA MARIA PUCHULU BETANCOURT CC 1152196668 - RM: 1152196668 Firma:


NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: may 20 de 2021 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: DROGUERIAS Y FARMACIAS CRUZ VERDE S A S - CL 79 # 51 - 72 CCIAL PLAZA F
Datos de 3223958525 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2021/06/15. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)1373610004140612000(92)006000001042864590(93)

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