Ips Genera: (2136) COOPSANA NORTE Autorizaci/u00f3n 2136-181376512 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: ene 13 de 2023 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: MIGUEL ANGEL GUTIERREZ ROJO Identificación TI 1020226058 Teléfono: 5065024
IPS Afiliado: (2136) COOPSANA NORTE Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 4100

Medicamento: (12170) HIDROCORTISONA - 0.5/100 G/G LOCION X 30 ML

Cantidad: 1 (UNO) FRASCOS

Prescribe: PAOLA ANDREA OLAVE VARGAS - CC 1098743587 - RM: 1098743587
Recomendación:
Medicamento: (14130) FLUCONAZOL - 200 MG CAPSULA DURA

Cantidad: 4 (CUATRO) CAPSULAS

Prescribe: PAOLA ANDREA OLAVE VARGAS - CC 1098743587 - RM: 1098743587
Recomendación:
Medicamento: (280151) BECLOMETASONA NASAL - 50 MCG/DOSIS SUSPENSION PARA INHALACION NASAL X 200 DOSIS
RAF: (1 de 3)
Cantidad: 1 (UNO) INHALADOR Fecha Inicio: ene 13 de 2023
Prescribe: PAOLA ANDREA OLAVE VARGAS - CC 1098743587 - RM: 1098743587 Fin abr 23 de 2023
Recomendación: 1 puff en cada fosa nasal Próxima feb 12 de 2023

Observaciones
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 626845
código del tratamiento.

Transcribe: PAOLA ANDREA OLAVE VARGAS CC 1098743587 - RM: 1098743587

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: ene 13 de 2023
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 65 # 97 - 07
O
Datos de 6044710091 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2023/02/11. Se/u00f1or usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de R
familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0021360181376512000(92)008000001020226058(93)
 Ips Genera: (2136) COOPSANA NORTE Autorizaci/u00f3n 2136-181376512 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: ene 13 de 2023 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MIGUEL ANGEL GUTIERREZ ROJO Identificación TI 1020226058 Teléfono: 5065024
IPS Afiliado: (2136) COOPSANA NORTE Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 4100

Medicamento: (12170) HIDROCORTISONA - 0.5/100 G/G LOCION X 30 ML

Cantidad: 1 (UNO) FRASCOS

Prescribe: PAOLA ANDREA OLAVE VARGAS - CC 1098743587 - RM: 1098743587
Recomendación:
Medicamento: (14130) FLUCONAZOL - 200 MG CAPSULA DURA

Cantidad: 4 (CUATRO) CAPSULAS

Prescribe: PAOLA ANDREA OLAVE VARGAS - CC 1098743587 - RM: 1098743587
Recomendación:
Medicamento: (280151) BECLOMETASONA NASAL - 50 MCG/DOSIS SUSPENSION PARA INHALACION NASAL X 200 DOSIS
RAF: (1 de 3)
Cantidad: 1 (UNO) INHALADOR Fecha Inicio: ene 13 de 2023
Prescribe: PAOLA ANDREA OLAVE VARGAS - CC 1098743587 - RM: 1098743587 Fin abr 23 de 2023
Recomendación: 1 puff en cada fosa nasal Próxima feb 12 de 2023

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Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 626845
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NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: ene 13 de 2023 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 65 # 97 - 07 F
Datos de 6044710091 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2023/02/11. Se/u00f1or usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de
familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0021360181376512000(92)008000001020226058(93)