SOLICITUD ÚNICA DE VINCULACIÓN

PERSONA JURIDICA
(Por favor diligencie en letra imprenta sin tachones ni enmendaduras)
Todos los campos de este formato son de carácter obligatorio, sino cuenta con algún dato, por favor diligencie “no informa” o “no aplica” en el campo
respectivo según sea el caso.
Tipo de Vinculación Cliente Fideicomitente Beneficiario Ordenante Proveedor Otro, ¿cuál?
Información General de la Entidad
Tipo de documento de Identificación No. de Identificación
Nit. Fideicomiso ID
901.223.469-6
Extranjero
Razón o Denominación Social
JULIANA REYES CIA S.EN C
Nombre Corto o Sigla Dirección de la Oficina Principal
J.R.& CIA C. EN C CLLA 51 # 2-3O
Barrio Ciudad/Municipio Departamento País
CARRIZAL Barranquilla Atlántico Colombia

Teléfono 3126003672 Fax Página Web WWW.J.R& CIA.S.ENC. COM

Si el tipo de entidad es agencia o sucursal diligencie la siguiente información

Dirección de la Agencia o Sucursal Teléfono

Ciudad/Municipio DepartamenTO País Fax

Información Representante Legal

Tipo de No. de Identificación
documento de C.C C Pasaport Carné Otro, ¿cuál?
1.043. 438.920
Identificación . . e Diplomático
Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido
DANNA SOFIA GOMEZ BELTRAN
Dirección de Residencia Teléfono
Cra 19 # 60 – 06 386578
Información Contacto con la Entidad
(Por favor diligencie esta información únicamente si el contacto de la entidad es diferente al Representante Legal de la misma)
Tipo de documento No. de Identificación
de Identificación C.C. C.E. Pasaporte Carné Diplomático Otro, ¿cuál?
Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

Cargo u Oficio Ciudad/Municipio Departamento País

Teléfono Ext. Correo Electrónico Contacto

Envío de Información y Correspondencia
Todos sus extractos serán entregados en la dirección principal de la empresa
Reporte anual de costos totales: Este reporte consolida los pagos que el cliente ha realizado a Bancolombia por los productos o servicios.
¿Cómo desea consultar y/o recibir su reporte anual de costos Consultarlo en la Sucursal Virtual (Internet)
totales? Recibirlo en la dirección de correspondencia
Si se elige dirección de correspondencia, el reporte llegará a la dirección principal que tenga registrada (dirección de residencia o dirección de oficina).
Información de Tipo de Entidad y Naturaleza Jurídica
Sociedad Comercial o Civil Limitada En comandita por Acciones Sin Ánimo de Lucro Asociación
Civil Anónima En comandita Simple Sucursal de Sociedad Extranjera Ninguna
Colectiva Simplificada S.A.S. Empresa Unipersonal
Entidades Entidades Estatales Nacional Departamental
Nación Departamento Municipio Municipal Descentralizadas de Orden:
Estatales
Tipo de Entidad Otra
Establecimiento Público Empresa de Servicios Públicos Domiciliarios Entidades Financieras Pre cooperativas
Empresa Industrial y Comercial del Estado Fundaciones Fondos de Inversión Conjuntos
Residenciales Sociedad de Economía Mixta Corporaciones y Asociaciones Sindicatos Entidades Religiosas
no Empresa Social del Estado Personas Jurídicas de Derecho Canónico Fondos de Empleados Católicas
Cooperativas Otra, ¿cuál?
Actividad Económica Cultivar, Cosechar, Criar Fabricar, Manufacturar, Transformar Construir Vender y/o
Comprar Principal Suministrar o prestar servicios Explotar, Extraer, Explorar el subsuelo Transportar Ninguna
Detalle de la Actividad Económica Principal Código CIIU 4771 Fecha de Ciudad de Número de
0 0 201 Constitución Empleados
Información Composición Accionaria (Relacionar los accionistas o asociados con una participación directa o indirecta superior al
5%)Tipo de Documento de Identificación No.de Identificación Nombre Participación
C.C. Pasaporte NIT. Otro, 1.002.212.852 Jennifer Saltarin Kwong 50 %
C.E. C. Diplomático ¿cuál?
C.C. Pasaporte NI Otro, 1.192.796.803 Neifer Guiseppe Dilorenzo Márquez 50%
C.E. C. T. ¿cuál?
Diplomático
C.C. Pasaporte NIT Otro,
C.E. C. . ¿cuál?
C.C. Pasaporte NIT Otro,
C.E. C. . ¿cuál?
C.C. Pasaporte NIT Otro,
C.E. C. . ¿cuál?

Si usted tiene más de 5 accionistas o asociados directos o indirectos con más del 5% por favor anexe un listado con esta información
Información de Inversiones o Aportes en Sociedades (Filiales o Subsidiarias)
Nit. Sociedad Participación
%

Información Tributaria
Tipo de Personas Jurídicas, Comerciales y Civiles, Consorcios Entidad Pública Nacional o No Contribuyente
Contribuye Corporaciones, Fundaciones y Asociaciones sin Ánimo de Territorial Cooperativa
nte Luro
Clase de Gran Contribuyente Responsa S Autorretene S Intermediario S Vigilado por S
Contribuye No Gran ble de i dor Otros i del Mercado i Superfinanci i
nte Contribuyente IVA Ingresos Cambiario era
Información Financiera
Ventas Anuales Fecha de Ventas Total Activos Total Pasivos Total Patrimonio
$ D M AAA $ $ $250.000.000
Ingresos Operacionales Ingresos No Operacionales Egresos Mensuales Utilidad Neta
Mensuales Mensuales $ $
$
Detalle $ Originados en Actividades Diferente a la
de Ingresos No Operacionales u Tipo de Moneda Pesos
Principal
Información Operaciones Internacionales
¿Realiza operaciones en moneda extranjera?
(Si la respuesta es afirmativa, por favor diligencie la siguiente información de las operaciones y los productos en moneda extranjera) Sí No

¿Cuál(es) de las siguientes Exportador e Pago de Envío/Recepción

operaciones realiza en moneda Importador Servicios de Giros y Remesas
extranjera? Exportador Préstamos Otro, ¿Cuales?
Importador Inversiones
Descripción de los productos Financieros en Moneda Extranjera
Nombre de la Entidad Tipo de Producto Cuenta de Número de Producto
Ahorros
Monto Mensual Promedio Moneda Ciudad País
$
Nombre de la Entidad Tipo de Producto Cuenta de Número de Producto
Ahorros
Monto Mensual Promedio Moneda Ciudad País
$
Declaración de Origen de Bienes y/o Fondos (Diligenciamiento Obligatorio)
Con el propósito de dar cumplimiento a los señalado al respecto por la Superintendencia Financiera de Colombia y demás normas legales concordantes
para la apertura y manejo de cuentas corrientes, cuentas de ahorro, certificados de déposito a término y certificados de depósitos de ahorro a término,
negocios fiduciarios, carteras colectivas, inversiones, operaciones de crédito, leasing y arrendamiento, etc, realizo la siguiente declaración de fuente de
bienes y/o recursos.
1. Los bienes que poseo han sido adquiridos a través de: Compraventa Donación X Aporte de los Socios Utilidades Otros
2. Los recursos que entregue provienen de la siguientes Desarrollo del objeto Social X Capitalización por parte de socios
fuentes:
Utilidades del negocio Rendimientos por Inversiones Dividendos y participaciones Otros
3. País origen de los recursos: Colombia Otro, cuál? Ciudad Origen de los Recursos Barranquilla
4. Declaro que los recursos que entregué no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier
otra norma que lo modifique o adicione.
5. No admitiré que terceros efectúen depósitos a mis cuentas con recursos provenientes de actividades ílicitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en
cualquier otra norma que lo adicione, ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas.
6. Igualmente declaro que la entidad que represento no es titular de ninguna Empresa Unipersonal y que en el evento de que la constituya en el futuro, dicha
empresa se constituirá en fiadora solidaria, renunciando a los beneficios de excusión y división de todas las obligaciones que la empresa que represento tiene
contraidas a favor del Banco o de cualquiera de las entidades que pertenezcan a su Grupo Empresarial.
En caso de constituir una Cartera Colectiva o un Negocio Fiduciario, por favor diligencie la siguiente información
Clase del Dinero Accio Otro, ¿cuál? Identificación
recurso a Inmue nes del bien a
entregar bles Valor entregar
 Declaración y Autorización para Consultar, Reportar y Compartir Información
Autorizo a BANCOLOMBIA S.A. y a las entidades que pertenezcan del Grupo Empresarial. Esta autorización implica que las
a su Grupo Empresarial, o a quien represente sus derechos u entidades del mismo quedan así mismo facultadas, en los
ostente en el futuro la calidad de acreedor, en forma permanente términos requeridos por los artículos 269A y 269F del Código
para que con fines estadísticos y de información Interbancaria, Penal Colombiano, para entregar o proporcionar acceso a sus
financiera o comercial, consulte, informe, reporte, procese o proveedores, a sistemas informáticos, bases de datos, ficheros,
divulgue, a las entidades de consulta de bases de datos o archivos etc. que contengan información de los clientes en caso
Centrales de Información y Riesgo, en especial a la CIFIN que de que así se requiera para la óptima prestación de los servicios.
administra la Asociación Bancaria, todo lo referente a mi
comportamiento (presente, pasado y futuro) como cliente en De igual forma, autorizo voluntariamente el envío de mensajes a mi
general, mi endeudamiento, y en especial sobre el nacimiento, terminal móvil de telecomunicaciones y/o a través de correo
modificación, extinción de obligaciones por mi contraídas o que electrónico, de información comercial, legal, de productos, de
llegare a contraer con cualquiera de las entidades del Grupo seguridad, de servicio o de cualquier otra índole, que se considere
Empresarial BANCOLOMBIA, los saldos que a su favor resulten necesaria y/o apropiada para la prestación de los servicios. Las
de todas las operaciones de crédito, financieras y crediticias, que entidades del Grupo Empresarial BANCOLOMBIA podrán ofrecer
bajo cualquier modalidad me hubiesen otorgado o me otorguen en servicios basados en sistemas de mensajería a correos
el futuro. La autorización aquí concedida se extiende a la consulta electrónicos y/o terminales móviles, los cuales estarán
de los bienes o derechos que poseo o llegare a poseer y que sometidos a las características y condiciones del servicio en
reposaren en las bases de datos de entidades públicas y/o particular.
privadas, bien fuere en Colombia o en el exterior.
Declaro que he sido informado que las características, tarifas y
Lo anterior implica que la información reportada permanecerá en condiciones de los productos y servicios que solicito podré
la base de datos durante el tiempo que la misma ley establezca, consultarlas directamente ante la entidad que ofrece el producto y
de acuerdo con el momento y las condiciones en que se efectúe el en la página web de cada una de las entidades del Grupo
pago de las obligaciones. Empresarial BANCOLOMBIA. Adicionalmente, me ha sido
suministrada la información concerniente al seguro de depósitos
La autorización aquí contenida se extiende al Grupo Empresarial de del Fondo de Garantías de Instituciones Financieras FOGAFIN.
BANCOLOMBIA o al que llegare a pertenecer en los términos del
numeral 1° del Artículo 119 del Estatuto Orgánico del Sistema
Financiero y de los artículos 26 y siguientes de la Ley 222 de En virtud de que se me ha autorizado una preinscripción manual en
1995, respectivamente. el Registro Único Tributario por la Dirección de Impuestos y
Aduanas Nacionales (DIAN) que contiene el número de
Igualmente autorizo a BANCOLOMBIA S.A. y a las entidades que Identificación Tributaria NIT, en los términos de la Circular 00038
pertenezcan o llegaren a pertenecer a su Grupo Empresarial, del 23 de Agosto del 2011 dictada por la misma Entidad, me
domiciliadas en Colombia y/o en el exterior, para que comprometo a presentar a Bancolombia S.A. el RUT definitivo
compartan y accedan a la información y/o documentación asignado por la DIAN dentro de los 30 días calendarios
referente a mí, consignada o anexa en las solicitudes de siguientes a la fecha de suscripción de la presente solicitud. En caso
vinculación, actualizaciones, en los diferentes documentos de de incumplir el presente compromiso, Bancolombia S.A. podrá dar
depósito y/o crédito u operaciones y/o sistemas de información, por terminado el contrato de cuenta corriente/ahorros que se haya
así como información y/o documentación relacionada con los suscrito en virtud de la presente solicitud.
productos y/o servicios que poseo en cualquiera de las
entidades a las cuales se extiende la presente autorización, en Manifiesto que todos los datos aquí consignados son ciertos,
los términos y según las normas señaladas en el párrafo que la información que adjunto es veraz y verificable, y autorizo su
anterior. verificación ante cualquier persona natural o jurídica, privada o
pública, desde ahora y mientras subsista alguna relación
Con la presente solicitud, se recauda información general del comercial con cualquiera de las entidades que pertenezcan al
cliente para efectos de una posible actualización y/o vinculación Grupo Empresarial de BANCOLOMBIA o con quien represente sus
a otras entidades del Grupo Empresarial o a otros productos o derechos, y me comprometo actualizar o confirmar la información
servicios. En consecuencia, autorizo la remisión de la y/o documentación al menos una vez al año o cada vez que un
información y/o documentación a las entidades que producto o servicio lo amerite.
sucesivamente me vincule

Como desea conocer las medidas de Página web, la cual consultaré Documento físico, el cual declaro
seguridad en canales e en www.bancolombia.com recibir en este momento.
instrumentos:
01 01 2019
En constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior firmo la presente solicitud de vinculación Fecha de diligenciamiento

Sebastián Andrés Meza Sincelejo

Nombre del Representante Legal: Sebastián Andrés Meza Sincelejo

Documento de Identidad 1.001.942.611 Firma del Representante Legal

Para uso exclusivo de las Entidades del Grupo Empresarial
Empleado Código Oficina
Observaciones / Concepto comercial
Firma
INFORMACIÓN SEGURO DE DEPÓSITOS
• Bancolombia S.A., Factoring Bancolombia S.A., Leasing Bancolombia S.A., Banca de Inversión Bancolombia S.A. y Tuya S.A. se
encuentran inscritas en el Fondo de Garantías de Instituciones Financieras FOGAFIN.
•
en el fondo, que sean objeto de liquidación forzosa administrativa.
• El seguro de depósitos ofrece una garantía a los ahorradores y depositantes, en la medida en que restituye de forma parcial el
monto depositado, de acuerdo con la ley.
•
el simple hecho de realizar el proceso de apertura del producto amparado por el mismo.
• Los productos o acreencias amparadas Factorin Leasin
por el seguro de depósitos son: Banca de
Bancolombia g g Inversión Tuya S.A.
Bancolomb Bancolomb Bancolombi
Depósitos en cuenta corriente CDT`s CDT`s CDT`s CDT`s
Depósitos de ahorro
CDT`s
Bonos Hipotecarios
Servicios bancarios de
recaudo

•
cualquiera que sea el número de acreencias de las cuales sea titular.
• El seguro de depósitos no cubre bonos ordinarios, bonos- boceas, bonos- bocas, ni intereses corrientes causados después de la
intervención para liquidar la institución. Tampoco cubre los productos que conforme a la reglamentación emitida por FOGAFIN, no
resulten amparadas por éste.
ANEXOS.

TIPO DE N° DE IDENTIFICACION ACCIONISTA PARTICIPACION

DOCUMENTO
C.C. 1001963496 Danna Sharill Reales Romero 40%

C.C. 1001963398 Laura Vanessa Pertuz Escalona

32%
C.C. 1001963468 Nayanith Liceth Polo Cantillo
28%