Mehu525 U4 T2 INTOXICACIONES1-5

Capítulo 66
INTOXICACIÓN POR MEDICAMENTOS

M. Gisbert Grifo, M. L. Blasco Cortés, A. Serrano Lázaro y N. Carbonell Monleón
INTRODUCCIÓN • Errores en la administración de medicamentos. Debidos

al médico, al farmacéutico, al familiar que se encarga
Un medicamento es una sustancia con propiedades para del cuidado del enfermo o al propio enfermo.
el tratamiento o la prevención de enfermedades. También • Incompatibilidades con otros medicamentos, que pueden
lo son las sustancias que se utilizan con el objetivo de unirse a los casos incluidos en los dos puntos anteriores.
restaurar, corregir o modificar funciones fisiológicas del • Intoxicaciones accidentales en los niños. A menudo origi-
organismo o para establecer un diagnóstico médico. Todos nados por imprudencia de los padres. Presentan especial
los procesos relacionados con la investigación, fabricación importancia las llamadas intoxicaciones de mesilla de
y distribución están estrictamente regulados por las leyes noche, por ser este el lugar habitual de depósito de los
que protegen la salud de los ciudadanos. medicamentos, accesible a los niños. Entre las circuns-
Los medicamentos pueden tener efectos patológicos en tancias que favorecen los accidentes tóxicos infantiles
las siguientes circunstancias: figuran la atractiva presentación del medicamento y el
sabor agradable de grageas y jarabes.
• Intoxicaciones en sentido estricto, consecuencia de sobre- • Intoxicaciones por automatismo. Son un tipo especial
dosificaciones del fármaco; objeto de estudio en este de sobredosificación debida a que el sujeto, después de
capítulo. haber tomado una dosis, olvida el hecho y toma otra.
• Accidentes terapéuticos, debidos a una sensibilidad espe- Este tipo de intoxicación se da de forma especial con
cial del sujeto; se producen con dosis generalmente los fármacos ansiolíticos e hipnóticos (barbitúricos).
reducidas.
• Accidentes por asociaciones con otros fármacos.
Intoxicaciones suicidas
ETIOLOGÍA MÉDICO-LEGAL La sobredosis voluntaria con intento de autólisis es motivo
DE LAS INTOXICACIONES aproximadamente de dos tercios de los suicidios en las
MEDICAMENTOSAS mujeres y de un tercio en los hombres. La tasa de morta-
lidad varía según el método, y a la sobredosis por medica-
mentos tan solo le corresponde el 1,5-4% de las muertes.
Intoxicaciones accidentales Los métodos más empleados para el intento de suicidio y
para el suicidio también son diferentes: cerca del 85% de
Son las más frecuentes. En EE. UU., una de cada dos hos-
los intentos de suicidio se realizan por sobredosis.
pitalizaciones se debe a un exceso terapéutico; en Europa,
Respecto a los fármacos implicados en las intoxicaciones
por el contrario, las cifras son menores: en España, el por-
que requieren ingreso hospitalario, en un estudio realizado
centaje oscila entre el 1,8 y el 2,5%.
en el Hospital Ramón y Cajal (2004) se observaron las
En la actualidad, el índice de mortalidad ha disminuido
siguientes cifras: en más del 98%, los fármacos implicados
considerablemente debido a la menor toxicidad de los
fueron los antidepresivos (98,9%) y las benzodiazepinas
agentes implicados y a la mejora de la asistencia sanita-
(98,2%), seguidos por los neurolépticos (95,7%), los anal-
ria. Sin embargo, hay que tener en cuenta la gran dis-
gésicos (95,2%) y una amplia miscelánea que representa el
ponibilidad de productos farmacéuticos en el mercado, la
74,5%. Las intoxicaciones por antiepilépticos (67,4%) y
tendencia a la automedicación y el abuso de drogas.
por digoxina (1,9%) se encuentran más implicadas en las
Las principales variedades de intoxicaciones accidenta-
intoxicaciones accidentales.
les medicamentosas son las siguientes:
• Accidentes medicamentosos puros. Surgen de forma Envenenamientos criminales

casual, aun a pesar de ser correctas la indicación, la
dosis y la vía de administración. No es frecuente que se utilicen los medicamentos con
• Accidentes medicamentosos por autoprescripción. Suelen fines criminales, por las dificultades que ofrecen para su
ser por desconocimiento de los efectos secundarios de administración en una dosis letal sin que la víctima se
estas sustancias y sus posibles acciones al ser adminis- aperciba. Solo se exceptúa la circunstancia, muy aireada
tradas simultáneamente con otras. en las obras clásicas de Toxicología médico-legal, de que
996 © 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
Descargado para LUIS HERRERA GUTIERREZ (l.herrera1406@gmail.com) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 17, 2020.
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Capítulo 66. Intoxicación por medicamentos 997
el homicida pertenezca a las profesiones sanitarias. Sí son por los salicilatos es similar a la de la malaria grave y se
frecuentes estas intoxicaciones cuando se pretende dis- presenta como una complicación de dicha enfermedad
minuir la resistencia de la víctima para la comisión de otros y asociada a mortalidad elevada.
delitos: agresiones contra la libertad sexual, delitos contra
la propiedad, etc. En los países desarrollados ya no se utilizan en los niños
por motivos de seguridad (síndrome de Reye), aunque, en
adultos, siguen siendo muy utilizados, ya que se adquieren
Suplicio sin receta y son económicos. La gravedad de la intoxicación
no depende tanto de la concentración plasmática de sali-
En algunos Estados de EE. UU. se ha utilizado el pentotal cilato en un momento dado, sino del tiempo transcurrido
por vía intravenosa (i.v.) como medio de ejecución de la desde la ingesta (tablas 66-1 y 66-2).
pena capital. Fue asimismo frecuente la intoxicación por
ácido cianhídrico en las cámaras de gas.
Intoxicación aguda
INVESTIGACIÓN TOXICOLÓGICA Las manifestaciones tempranas, incluyendo el tinnitus, se
observarán con concentraciones plasmáticas de 200 µg/ml.
La orina es la muestra más usada en el cribado y más efec-
tiva para monitorizar el consumo de drogas de abuso o la
exposición a tóxicos industriales o ambientales (o sus meta- TABLA 66-1. Relación entre la concentración plasmática
de salicilatos y sus efectos terapéuticos y tóxicos
bolitos). Sangre completa, plasma o suero son muestras con
alto valor interpretativo con mejor correspondencia con los Concentración Efecto
efectos tóxicos, miden exposiciones recientes y permiten (µg/ml) terapéutico Efecto tóxico
determinar metabolitos y otros constituyentes bioquímicos
y celulares afectados por la exposición (v. capítulo 57). 0-100 Analgésico —
Antitérmico
Antiagregante
INTOXICACIÓN POR SALICILATOS 150-350 Antiinflamatorio —
Uricosúrico
Los analgésicos no opiáceos originan alrededor de un 10%
de las intoxicaciones medicamentosas en España, pero la 200 — Tinnitus, acúfenos
proporción de intoxicaciones por salicilatos es menor al 250 — Test de función hepática
haber sido sustituida en sus usos más comunes por otras anormal, disminución de
sustancias. En niños ha sido una de las más frecuentes, la función renal y vómitos
aunque su incidencia ha disminuido en los últimos tiempos 300 — Disminución del tiempo
por la sustitución en la práctica clínica por el paracetamol. de protrombina y sordera
La etiología más frecuente es la accidental, y es menos
común el intento de suicidio. > 350 — Hiperventilación
El fármaco más popular como salicilato es el ácido > 400 — Acidosis metabólica y
acetilsalicílico (AAS), que tiene propiedades analgésicas, signos de toxicidad grave
antipiréticas y antiinflamatorias. Son inhibidores de la
ciclooxigenasa; aunque los salicilatos acetilan la enzima de
forma irreversible (excepto los salicilatos no acetilados), otros
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) compiten con el TABLA 66-2. Relación entre el grado de toxicidad
ácido araquidónico por el receptor. El resultado en ambos y la concentración plasmática de salicilatos
casos es la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. a las 6 y a las 12 h de su ingestión en casos de sobredosis
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La intoxicación por salicilatos se ve condicionada por

los siguientes factores: Tiempo tras Concentración
Toxicidad la ingestión (h) plasmática (µg/ml)
• La dosis. A mayor dosis, mayor toxicidad.
Leve 6 450-650
• La duración del tratamiento. Cuanto más largo sea el
tratamiento, mayor efecto nocivo tendrá el fármaco 12 350-550
sobre el organismo. Moderada 6 650-900
• El bajo precio, la popularidad y la disponibilidad del
12 550-750
fármaco. Se han publicado estudios sobre la intoxi-
cación crónica por salicilatos en niños enfermos de Grave 6 > 900
malaria grave en África, donde los salicilatos se usan 12 > 750
para tratar la fiebre. La clínica de la intoxicación crónica
998 PARTE X. Toxicología especial
Dosis claramente tóxicas son 300 µg/ml, y toxicidad severa Diagnóstico

se observa con concentraciones plasmáticas de 400 µg/ml.
La dosis letal en los adultos oscila entre 10 y 30 g y, en los Se basa en una determinación cuantitativa del salicilato,
niños, se estima en 4 g. que en intoxicaciones agudas da valores en sangre entre
Los síntomas son los siguientes: 200 y 1.000 µg/ml. Tasas urinarias se escalonan en general
entre 1.000 y 4.000 µg/ml, aunque pueden variar con la
• Alteraciones metabólicas. Alcalosis respiratoria inicial, diuresis y el tratamiento aplicado. Con tasas sanguíneas de
seguida de acidosis metabólica (en algunos casos la 1.000 µg/ml, se precisarán 3 o 4 días de diuresis osmótica
acidosis ocurre dentro de las primeras horas, y la alcalina para eliminar totalmente el tóxico.
alcalosis es muy breve o inexistente), deshidrata-
ción, hipertermia, alteraciones del equilibrio electro-
lítico, hiperpirexia y alteraciones de la glucemia, que Tratamiento
pueden seguirse de oliguria, que agravaría el cuadro.
La base del tratamiento será mantener las constantes vita-
• Síntomas gastrointestinales. Náuseas, vómitos con dolor
les, incrementar la eliminación de salicilatos y corregir el
epigástrico y hematemesis. En casos graves se presenta
equilibrio ácido-base. En las primeras 4 h postingesta se
perforación gástrica.
debería realizar un lavado gástrico de urgencia, seguido de
• Alteraciones del sistema nervioso central (SNC). Cuadros
la administración de carbón activado (30 g cada 4 h las pri-
leves, consistentes en cefaleas, tinnitus y ebriedad, con
meras 24 h postingesta). Si se sospecha que el paciente ha
estados confusionales de mayor o menor intensidad.
ingerido más de 250 mg de salicilatos/kg de peso corporal,
Cuadros de mayor gravedad se expresan mediante
se administra carbón activado vía oral repetidas veces. El
irritabilidad, desorientación, y pueden llegar a aluci-
cálculo de la concentración plasmática de salicilato debe
naciones, convulsiones y coma.
realizarse en pacientes que han ingerido más de 120 mg/kg.
• Trastornos hematológicos. Plaquetopenia, menor adhe-
Pacientes que han ingerido preparados de cubierta
sividad de las plaquetas, disminución del factor VII
entérica requieren monitorización continua de las concen-
de la coagulación y de la protrombina, y aumento de
traciones plasmáticas. El control de fluidos y electrólitos
fragilidad capilar. Hemorragias subconjuntivales y
se llevará a cabo para corregir la acidosis, la hiperpirexia,
petequias palpebrales, que pueden llegar a extenderse
la hipopotasemia y la deshidratación.
a la cara y el cuello, se observan en mujeres jóvenes, lo
Si la concentración plasmática supera los 500 µg/ml
cual no es indicativo de discrasias sanguíneas.
(350 µg/ml en los niños), se administra bicarbonato sódico
• Alteraciones renales. Insuficiencia renal aguda.
i.v. para excretar salicilatos en la orina. En el caso de into-
• Alteraciones pulmonares. Edema pulmonar agudo.
xicaciones graves, cuando la concentración de salicilatos
• Alteraciones hepáticas. Daño hepático de poca gravedad
está por encima de 700 µg/ml y en caso de intoxicación
clínica, en general, reversible.
en pacientes vulnerables (niños y ancianos), se procederá
a hemodiálisis o hemoperfusión como tratamiento de
En el niño, las manifestaciones se complican con hipo-
elección.
glucemias, hipertermia central con diaforesis y congestión
El tratamiento sintomático se realizará en función del
facial. Trastornos respiratorios (polipnea, taquipnea), que
cuadro que presente el paciente: ajuste hidroelectrolítico,
pueden llevar a un agotamiento respiratorio con depresión
oxigenación en caso de edema pulmonar, diazepam para
bulbar. Producen trombopatía funcional, pueden producir
tratar las convulsiones, etc.
erosiones digestivas y epistaxis, e inhiben los factores del
complejo protrombótico. El pronóstico en los niños es
peor que en los adultos.
INTOXICACIÓN
POR PARACETAMOL
Intoxicación crónica
El paracetamol (acetaminofén o N-acetil-p-aminofenol) es
Pueden aparecer acúfenos con concentraciones plas- un derivado del aminofenol empleado por sus propiedades
máticas de 150-300 µg/ml, y efectos adversos más graves antitérmicas y analgésicas desde los años cincuenta del siglo
con concentraciones superiores a los 300 µg/ml. Entre xx. Los primeros casos de intoxicación se publicaron en
los síntomas más llamativos se encuentran agitación, los años sesenta. Su uso aumentó mucho a partir de los
problemas de visión, problemas de audición, que llegan años ochenta, sobre todo como antitérmico infantil en
incluso a la sordera, y polipnea. Se observan casos de sustitución del AAS.
gastritis, hemorragias digestivas ocultas, reactivación de Es un fármaco dispensable sin receta médica, por lo que
úlceras pépticas, hipoplasia medular, hipoglucemia, des- la intoxicación por paracetamol es frecuente. El órgano
censo del colesterol y elevación del ácido úrico. Puede diana es el hígado, aunque puede causar daño en otros
haber reacciones alérgicas en forma de eccema, urticaria aparatos y sistemas. A pesar de la amplia experiencia clínica
o asma, así como afectación renal, con necrosis y nefritis relativa a la intoxicación por paracetamol, se desconocen
papilar. los mecanismos toxicodinámicos que permiten diferenciar
a los individuos que van a desarrollar una hepatotoxicidad La muerte puede producirse por insuficiencia hepática
grave o incluso un fallo multiorgánico, de los que van a fulminante en el plazo de 8 días. Los pacientes que no
permanecer asintomáticos o con elevaciones moderadas y fallecen suelen experimentar una recuperación total, aun-
transitorias de transaminasas. Solo se han podido identi- que ocasionalmente queda una fibrosis hepática residual.
ficar algunos factores de riesgo predictivos de toxicidad. El diagnóstico puede ser difícil, dada la ausencia de
síntomas específicos en las primeras horas si el paciente no
refiere la ingesta de una dosis tóxica, lo que puede suceder
Mecanismo de acción en casos suicidas, pero, sobre todo, en sobredosificaciones
La acción tóxica del paracetamol se ejerce sobre todo en el yatrogénicas en que este no es consciente del riesgo. Esto
hígado, donde, en dosis tóxicas, la vía oxidativa produce retrasa, fatalmente en algunos casos, la administración del
un exceso de N-acetil-p-benzoquinoneimina, capaz de antídoto.
ligarse mediante un enlace covalente a las proteínas, tras Se sabe que la concentración plasmática de paracetamol
agotar las reservas de glutatión intracelular. Esto produce se correlaciona con la probabilidad de daño hepático. Este
una necrosis hepatocitaria que se inicia en la región cen- hecho se ha traducido en el denominado nomograma de
trolobulillar y puede terminar en una necrosis hepática Rumack-Matthew (fig. 66-1), el cual se utiliza para indicar
masiva. el tratamiento con el antídoto N-acetilcisteína (NAC) en
Por un mecanismo similar puede aparecer una necrosis pacientes con riesgo de hepatotoxicidad. Este nomograma
tubular renal aguda, ya que este metabolito se produce tiene varias limitaciones para su aplicación, entre las que
también a ese nivel, aunque en menor cantidad. destacan la imposibilidad de utilizarlo cuando se desconoce
El resto de los efectos tóxicos son en general conse- el tiempo transcurrido desde la ingesta de paracetamol y
cuencia de los desórdenes metabólicos y neurológicos cuando esta ha sido fraccionada. La semivida de elimi-
producidos por la insuficiencia hepática. nación (t1/2) del paracetamol, que en dosis terapéuticas
Las dosis tóxicas estimadas son: es de unas 2 h, se incrementa a más de 4 h en caso de
hepatotoxicidad.
• Dosis oral tóxica: 125 mg/kg en el adulto (7-10 g) y
150 mg/kg en el niño.
• Existe un claro riesgo hepatotóxico a partir de una Tratamiento
ingesta de 15 g en un adulto, aunque se ha descrito Las bases del tratamiento son la descontaminación de la vía
alguna muerte con dosis menores de 10 g. digestiva, el tratamiento sintomático y la administración
• Aparición de hepatotoxicidad ante dosis terapéuticas del antídoto. Los casos leves solo requieren tratamiento sin-
altas (6 g/día) en población de riesgo. Esta se define tomático. Si se produce citólisis hepática, se debe instaurar
en dos grupos de pacientes: los sometidos a inductores un tratamiento de mantenimiento del fracaso hepático que
de los citocromos productores del metabolito reactivo incluye la posibilidad de trasplante hepático.
(alcohólicos y los que tienen bajas reservas de glutatión Las indicaciones de evacuación digestiva son las con-
intrahepatocitario [déficits nutricionales y caquexia]). vencionales: puede aplicarse lavado gástrico o emesis,
junto con carbón activado. En los últimos se da prioridad
La existencia de una enfermedad hepática previa no al uso del tratamiento adsorbente sobre el evacuante. El
parece aumentar el riesgo de estas intoxicaciones. Los niños tratamiento eliminador, renal o extrarrenal, no está indi-
menores de 6 años son algo menos susceptibles al efecto cado, aunque puede ser necesaria la hemodiálisis en caso
hepatotóxico. de fracaso renal.
Todo lo anterior está, en parte, condicionado por la
Clínica existencia de un antídoto de gran eficacia cuando se admi-
nistra precozmente. Se trata de la NAC, que, en su calidad
La sintomatología suele ser mínima en las primeras de precursora del glutatión y potenciando directamente la
12-24 h, con síntomas digestivos, náuseas, vómitos y ano- sulfoconjugación, permite evitar la necrosis hepática.
rexia, acompañados de malestar general y diaforesis. Solo Se recomienda su administración siempre que se sos-
en casos de dosis muy altas, con concentraciones supe- peche la ingesta de una dosis superior a 7,5 g, o 150 mg/
riores a 800 µg/ml, se han descrito cuadros de evolución kg, y mantenerla o suspenderla en función del resultado
fulminante con shock, acidosis metabólica y asistolia en analítico del paracetamol en sangre en aplicación del
las primeras horas. nomograma de Rumack-Matthew.
A partir de las 24 h, si se ha alcanzado la dosis hepa- Se utiliza por vía i.v., presenta escasas complicaciones y
totóxica, aparece un cuadro de dolor abdominal con hepato- ventajas en cuanto a la certidumbre de la dosis y la ausencia
megalia y elevación de las enzimas hepáticas que conduce a de interferencia en el empleo del carbón. Los efectos secun-
una insuficiencia hepática con acidosis metabólica y coma darios más frecuentes son reacciones de tipo anafilactoide,
con encefalopatía hepática. Puede aparecer insuficiencia con prurito y eritema.
renal aguda en el 0,4-4% de los casos, acompañando o no La pauta es comenzar por una dosis de carga de 150 mg/
a la insuficiencia hepática. kg en 200 cm3 de suero glucosado al 5% a pasar en 1 h,
FIGURA 66-1. Nomograma de Rumack-Matthew para determinar el riesgo de hepatotoxicidad por paracetamol en relación
con la concentración plasmática y el tiempo transcurrido desde la ingesta.
seguida de 50 mg/kg en 500 cm3 de suero glucosado al 5% Clínica

en 4 h y de 100 mg/kg en 1.000 cm3 de la misma solución
durante 16 h. En caso de datos bioquímicos de citólisis, La principal manifestación se relaciona con su efecto sedan-
debe mantenerse esta última dosificación hasta la recupe- te y consiste en somnolencia, déficit de la capacidad de
ración completa, ya que se ha demostrado el papel de la atención y concentración, ataxia, disartria y alteración de
NAC como hepatoprotector, mejorando el pronóstico. las funciones cognitivas, hipotonía muscular y flacidez. El
coma es menos frecuente y se encuentra en intoxicaciones
mixtas con otros fármacos depresores de la conciencia
INTOXICACIÓN (barbitúricos, antidepresivos, antiepilépticos) y/o drogas de
POR BENZODIAZEPINAS abuso (opiáceos, alcohol). Muchas sobredosis por opiáceos
se deben a los efectos combinados de los opioides con
Son fármacos utilizados como sedantes, ansiolíticos, otras drogas, en especial benzodiazepinas y/o alcohol. La
hipnóticos, relajantes y anticonvulsivos, cuyo uso está en interacción con opioides conduce a una depresión pro-
aumento. Las benzodiazepinas más frecuentemente pres- funda de la respiración. Se suele presentar un efecto de
critas en el ámbito extrahospitalario (más del 90% del mayor potencia sedante en los ancianos, en pacientes con
consumo total) son el lorazepam, el clonazepam, el oxaze- enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en hepatópatas
pam, el alprazolam, el diazepam y el temazepam. Con fines crónicos y en los casos de insuficiencia renal.
terapéuticos, consumen más benzodiazepinas las mujeres
(12,2%) que los hombres (7,1%). Es la intoxicación aguda
más prevalente en el medio asistencial español. Tratamiento
Son útiles el lavado gástrico y la administración de carbón
Mecanismos de acción activado en dosis única si el nivel de conciencia lo permite.
Resulta imperativo asegurar la protección de la vía aérea
Los principales efectos de las benzodiazepinas se deben a en caso de coma.
su acción sobre los receptores benzodiazepínicos que van El flumazenilo es una imidazobenzodiazepina y es el
ligados al receptor ácido γ-aminobutírico (GABA) en el antídoto específico en las intoxicaciones por benzodia-
SNC. Aumentan los efectos inhibidores del neurotrans- zepinas. Es un antagonista competitivo de los receptores
misor (GABA) ocasionando una depresión generalizada específicos de las benzodiazepinas y actúa desplazándolas
del SNC, potenciando la acción depresora del SNC de de dichos receptores por su mayor afinidad y bloqueando
dicho neurotransmisor. Todas las benzodiazepinas tienen los efectos depresor, sedante e hipnótico sobre el SNC. El
una afinidad similar por el receptor GABA, por lo que las flumazenilo es útil para revertir de forma rápida y completa
diferencias fundamentales entre las distintas benzodiaze- la sedación y el coma que se produce en caso de intoxica-
pinas son de tipo farmacocinético. ción aguda, sobredosificación o con fines anestésicos. Su
empleo es seguro, aunque se debe evitar en pacientes con e hipotensión arterial. Los pacientes en coma barbitúrico
umbral epileptógeno disminuido o cuando la intoxicación profundo puede parecer que están en muerte cerebral con
asocia otros fármacos de efecto convulsivante. un electroencefalograma sin actividad, pero esta situación
El flumazenilo comienza su acción al cabo de 1-2 min puede ser reversible y sin secuelas posteriores. Es difícil,
de su administración i.v. La semivida de distribución es de a no ser que exista asociación a otros fármacos o drogas
5 min, con una t1/2 de 40-80 min. La dosis es de 0,25 mg depresoras del SNC, que ocurra hipoventilación, apnea
i.v. lenta, a pasar en 30 s. Al cabo de 1 min valoraremos prolongada y parada cardíaca. Incluso en pacientes en coma
el nivel de conciencia. Si el paciente no lo ha recuperado, profundo el pH se mantiene conservado sin acidosis res-
repetiremos sucesivamente dosis de 0,25 mg evaluando piratoria, a diferencia de lo que ocurre en un paciente con
cada minuto el nivel de conciencia alcanzado (el resultado sobredosis por heroína, en el que existe hipoventilación
en la escala de coma de Glasgow debe ser > 12) hasta alveolar y acidosis respiratoria.
alcanzar un total de 3-3,5 mg. Por encima de esta dosis El coma profundo puede complicarse con broncoas-
es de suponer que si el paciente sigue en coma es por otra piración y neumonía aspirativa, que confiere gravedad a
causa, o bien están implicados en la intoxicación otros la intoxicación barbitúrica.
fármacos o agentes químicos sobre los que el flumazenilo Los barbitúricos en dosis altas son depresores del mio-
no ejerce ningún efecto. Dada su semivida corta, es posi- cardio, por lo que puede desarrollarse shock cardiogénico.
ble que el paciente precise, tras la recuperación del nivel Cuando existe depresión miocárdica, es constante la exis-
de conciencia, su administración en bomba de perfusión tencia de depresión respiratoria de origen central.
continua en dosis de 1 mg en un suero salino al 0,9% a Puede desarrollarse edema pulmonar de origen no car-
pasar en 8-12 h (entre 0,1 y 0,5 mg/h). diogénico, más probablemente en relación con neumonitis
No son útiles en este tipo de intoxicación las maniobras aspirativa. En el caso de intoxicación en ambiente frío
de depuración renal o extrarrenal (por la elevada unión o en intoxicaciones mixtas, barbitúricos y etanol, puede
a proteínas plasmáticas, semivida prolongada y elevada presentarse hipotermia que agrava el pronóstico. Esta
liposolubilidad). combinación se asocia más frecuentemente a shock. El
electroencefalograma en el caso de intoxicación aguda
grave puede presentar un registro de ausencia completa
INTOXICACIÓN de actividad eléctrica.
POR BARBITÚRICOS
Desplazados por las benzodiazepinas, no se suelen usar ya Pronóstico
como hipnótico-sedantes, aunque se utilizan como antiepi-
lépticos en el medio extrahospitalario (p. ej., fenobarbital) Las dosis letales son variables: 1 g el tiopental, 2-3 g el
y en el ámbito de la anestesia general y de la reanimación. butabarbital y el pentobarbital, 3 g el secobarbital, 5 g
Las causas más frecuentes de intoxicación aguda son las de el fenobarbital y 10 g el barbital. La tasa de mortalidad por
origen voluntario. intoxicación debida a sobredosis aguda por barbitúricos o
Los barbitúricos tienen efecto sedante, disminuyendo de intoxicaciones mixtas es inferior al 10%. La mortalidad
todas las funciones mentales, e hipnóticos. Sus efectos se se reduce al 2% con una terapia precoz y adecuada. Los
presentan a los 15-30 min tras su administración oral. niveles de barbitúricos en sangre se correlacionan con la
El efecto depresor depende de la dosis administrada, gravedad.
del tipo de barbitúrico y de la vía de administración Su
efecto varía desde una sedación suave a anestésico general.
El efecto depresor central se incrementa con el uso de Tratamiento
otras drogas o fármacos depresores del SNC. También
deprimen selectivamente la actividad noradrenérgica, pro- El tratamiento de la intoxicación aguda por barbitúricos
duciendo un cuadro de vasodilatación generalizado por incluye la protección de la vía aérea (intubación orotra-
disminución de las resistencias vasculares sistémicas. Son queal si el resultado en la escala de coma de Glasgow es
también depresores de la actividad muscular esquelética ≤ 7), administración de drogas vasopresoras en el caso
y miocárdica. de shock cardiogénico y forzar la eliminación del tóxico.
Esta última estrategia terapéutica se basa en la depuración
digestiva, en forzar la eliminación renal mediante diuresis
Clínica forzada alcalina y en la extracción mediante técnicas de
depuración extrarrenal. La depuración digestiva consiste
En los casos leves se caracteriza por signos de embriaguez: en el lavado gástrico y en la administración de carbón
falta de coordinación, dificultad para coordinar las ideas, activado en una sola dosis de 25-50 g en el adulto o dosis
lentitud en el discurso oral, deterioro en el juicio, marcha repetida (0,5-1 g/kg/4 h) a lo largo de las primeras 24 h sin
atáxica, nistagmo y somnolencia. En intoxicaciones graves, asociación a un catártico. Está indicado hasta transcurridas
el paciente se presenta en coma con respiración superfi- 6-8 h de la ingesta del tóxico, dado el enlentecimiento del
cial, atonía, flacidez y arreflexia, hipotermia, bradicardia tránsito gastrointestinal en estas intoxicaciones.
La diuresis forzada con administración de grandes volú- también los canales de sodio en el corazón, lo que puede
menes de líquidos isotónicos estará solo indicada cuando la causar arritmias cardíacas y parada cardíaca por sobredosis.
intoxicación se deba a barbitúricos con acción prolongada Se incluyen en este grupo la amitriptilina, la clomi-
(fenobarbital), porque tienen bajo peso molecular y baja pramina, la doxepina, la imipramina, la trimipramina,
unión a proteínas plasmáticas (< 40%), son hidrosolubles la amoxapina, la desipramina, la nortriptilina y la pro-
y su semivida es prolongada. Son ácidos débiles, por lo que triptilina.
la manipulación del pH del medio interno mediante alca-
linización (administrando bicarbonato 1/6 molar interca- Dosis tóxicas
lado entre los sueros salinos) facilitará la eliminación renal La dosis tóxica que induce manifestaciones clínicas y elec-
del tóxico. La hipopotasemia complica frecuentemente la trocardiográficas es de 10-20 mg/kg (700-1.400 mg para
administración de bicarbonato y debe ser corregida para un adulto), mientras que la dosis potencialmente letal es a
alcanzar una adecuada alcalinización urinaria. La compartir de 25 mg/kg (> 1.500 mg para un adulto), variando
binación de diuresis forzada alcalina y dosis repetidas de en función del fármaco.
carbón puede lograr que la t1/2 del fenobarbital se reduzca En dosis tóxicas se absorben con lentitud debido al
hasta 12,3 ± 1,3 h durante el tratamiento. La indicación de efecto anticolinérgico. Circulan muy unidos a las proteínas
las técnicas de depuración extrarrenal se basa en criterios plasmáticas (90%), y se fijan posteriormente en los teji-
clínicos de gravedad (coma profundo sin respuesta a la dos de forma muy amplia por su gran liposolubilidad. Se
terapia, insuficiencia renal, edad avanzada, shock), criterios metabolizan en el hígado por desmetilación, hidroxilación
toxicocinéticos (liposolubles frente a hidrosolubles, volu- o glucuronización; con recirculación enterohepática. Solo
men de distribución bajo, unión a proteínas plasmáticas y un 5% es excretado por la orina de forma inalterada. Su
peso molecular del tóxico) y criterios analíticos (niveles en t1/2 es de unas 15 h.
sangre > 100 mg/l en el caso de intoxicación por fenobar-
bital o barbital y > 50 mg/l en el caso de intoxicación por
barbitúricos de acción corta, ultracorta o intermedia). Se Clínica
han utilizado tanto la hemoperfusión como la hemodiálisis Las intoxicaciones graves pueden cursar con coma, hipo-
con el objetivo de incrementar la depuración de la droga tensión arterial, convulsiones y arritmias, aunque, en nues-
o sus metabolitos activos. El aclaramiento de fenobarbital tro medio, la mortalidad asociada a estas sobredosis es
con hemodiálisis es de 60 ml/min, y de 77 ml/min con inferior al 1%. La mortalidad se debe, sobre todo, a su
hemoperfusión. Sin embargo, estas técnicas pueden ser mal cardiotoxicidad (asistolia o fibrilación ventricular).
toleradas en pacientes con inestabilidad hemodinámica e La hipotensión es relativamente frecuente y constituye
hipotensos (por vasoplejía o shock cardiogénico). En este un signo de gravedad que suele asociarse a un QRS ancho,
caso, o cuando estas técnicas no se encuentran disponibles, arritmias, concentración elevada del fármaco en plasma,
la hemodiafiltración venovenosa continua a alto flujo es coma profundo y edema pulmonar. Las pupilas suelen
eficaz e indicada en los pacientes críticos inestables. La estar dilatadas, pero responden a la luz, puede observarse
semivida del fenobarbital oscila entre 53 y 140 h. Cuando nistagmo y los enfermos conscientes podrían quejarse de
el paciente se somete a hemodiafiltración, se alcanzan tasas visión borrosa. La boca está siempre muy seca.
de eliminación constantes de 0,025/h, con una reducción La taquicardia sinusal es muy frecuente (efecto anti-
de la semivida hasta 27 h, e incluso pueden llegar a ser más colinérgico), pero no es un factor pronóstico. Los efectos
cortas (2,4 h), comparables a las alcanzadas con hemoper- quinidínicos incluyen prolongación del espacio PR, ensan-
fusión (4,5-16 h) y hemodiálisis (3,2-8,3 h). chamiento del QRS, alargamiento del QT, aplanamiento o
inversión de la onda T, depresión del ST, bloqueos de rama
(puede aparecer un electrocardiograma [ECG] indicativo
de síndrome de Brugada), bloqueos auriculoventriculares
INTOXICACIÓN y asistolia. La inhibición de la recaptación de neurotrans-
POR ANTIDEPRESIVOS misores en el miocardio puede comportar extrasistolia
supra- o ventricular multifocal, taquicardia ventricular y
Antidepresivos tricíclicos riesgo de fibrilación ventricular.
La depresión respiratoria no es frecuente, excepto si se
Los antidepresivos tricíclicos (AT), llamados así porque asocian otros psicofármacos o etanol. La neumonía aspira-
su estructura química contiene un centro molecular con tiva, las atelectasias y las sobreinfecciones bacterianas son
tres anillos, son similares a las fenotiacinas, lo que justifica posibles, pero el edema pulmonar o el distrés respiratorio
algunas propiedades comunes. son excepcionales.
Su principal acción es el bloqueo de la recaptación La depresión del SNC también es frecuente, en for-
neuronal de noradrenalina, de serotonina y, en menor ma de letargia, ataxia progresiva y coma, aunque este no
medida, de dopamina. Todos los AT tienen al menos otras suele ser de suficiente profundidad como para generar
tres acciones: el bloqueo de los receptores colinérgicos mus- hipoventilación. Puede haber temblores y mioclonías con
carínicos, el bloqueo de los receptores de histamina H1 y los estímulos, conservación o exacerbación del tono mus-
el bloqueo de los receptores adrenérgicos α1. Bloquean cular y reflejos, e incluso presencia de piramidalismo. Las
convulsiones son frecuentes en los adolescentes y los niños, fisostigmina o eserina (1-2 mg/i.v. muy lenta) si no hay
pero el estatus epiléptico es excepcional. bradicardia ni bloqueos de la conducción.
La acción anticolinérgica es responsable del retraso en Se intentará reducir la absorción del fármaco mediante
el vaciado gástrico, del hipoperistaltismo intestinal y de carbón activado por vía oral (paciente consciente) o lavado
la retención urinaria. La desorientación, la agitación y el gástrico asociado a carbón activado (paciente en coma,
delirio son características en la fase de salida del coma y previa protección de la vía aérea). El intervalo de utilidad
son también de origen anticolinérgico. de estas maniobras es muy prolongado, 6 h en pacientes
Se considera que niveles plasmáticos por encima de conscientes y 12 h en los que están en coma. Además, en
1.000 ng/ml se asocian a signos clínicos o electrocardio- los casos graves se darán dosis repetidas de carbón activado,
gráficos de gravedad. tanto para prevenir la absorción como para interrumpir la
recirculación enterohepática. En los casos de dosis repetidas
de carbón activado se asociará una dosis de catártico.
Tratamiento Las medidas para forzar la eliminación del fármaco
Se evaluarán las constantes vitales, el ECG y la presión por vía renal o por técnicas de depuración extrarrenal son
arterial, de forma continua en los casos graves. Aun en ineficaces. No se dispone de antídoto específico.
pacientes asintomáticos, se mantendrá una observación de
12 h incluso después de la desaparición de los síntomas o
de los trastornos del ECG. Inhibidores de la recaptación
En caso de arritmias, aunque la lidocaína es el antia- de serotonina e inhibidores duales
rrítmico más recomendado para el tratamiento de las de la recaptación de serotonina
ventriculares graves, no hay estudios controlados que y noradrenalina
demuestren su eficacia, lo que puede deberse a que el
fármaco solo es eficaz si los canales de sodio están acti- Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
vos, y esto no sucede en la intoxicación por AT. Los (ISRS), como la fluoxetina, la fluvoxamina, la paroxetina,
antiarrítmicos de la clase IA (quinidina, procainamida, la sertralina, el citalopram y el escitalopram, son un grupo
disopiramida) y los de la clase IC (flecainida, encainida heterogéneo de fármacos desde el punto de vista químico,
y propafenona) están absolutamente contraindicados, ya pero con efectos terapéuticos muy próximos a los tricí-
que tienen acciones farmacológicas similares a los AT, clicos. Tienen como característica farmacológica común
lo que exacerbaría su toxicidad. La utilización de la fenitoína su potente y selectiva inhibición de la recaptación de sero-
ha sido ampliamente estudiada, pero la evidencia actual tonina con efecto antidepresivo. Esta acción es superior en
no aconseja su uso. Un marcapasos temporal puede estar la recaptación de noradrenalina, e inferior en el bloqueo
justificado en el bloqueo AV completo, el Mobitz II y la de receptores α1, de histamina H1 o colinérgicos mus-
bradicardia sintomática refractaria. Excepcionalmente, carínicos que la de los AT. La capacidad de los ISRS para
con frecuencias inferiores a 60 l/m y QT largo, se aconseja bloquear los canales de sodio es prácticamente nula, aun
la atropina, aunque puede ser ineficaz y aumentar los en el caso de sobredosis.
signos anticolinérgicos. El aplanamiento o inversión de A los ISRS se les ha añadido otro grupo de antide-
la onda T es muy frecuente y poco grave, pero obliga a presivos, caracterizados por ser inhibidores duales de la
mantener la observación, porque es un signo de impreg- recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), cuya
nación que puede preceder a manifestaciones más graves. inhibición de la recaptación de las dos monoaminas podría
El tratamiento de la hipotensión incluye expansión del acelerar el comienzo de la acción antidepresiva. Este efecto
volumen con suero salino isotónico y/o expansores plas- podría asociarse a una mayor eficacia en el tratamiento de
máticos. Si no hay respuesta, se requiere el uso de drogas la depresión.
inotrópicas y vasoactivas. Es preferible un agente directo Los ISRS se absorben bien por vía oral, y su t1/2 oscila
vasopresor, tipo noradrenalina, a una catecolamina indirecta entre 15 y 24 h, siendo la fluoxetina la de acción más
(dopamina), por el bloqueo de los receptores α y el trastorno prolongada (24-96 h). La norfluoxetina, metabolito des-
de su regulación que provocan los AT. Si no se corrige el metilado de la fluoxetina, tiene una semivida de 7-15 días,
shock, se debe monitorizar el gasto cardíaco y las resistencias dato que hay que tener en cuenta en pacientes de edad
periféricas, y proceder en consecuencia. En presencia de un avanzada o con insuficiencia hepática.
shock cardiogénico refractario a drogas vasoactivas, debe Su unión a proteínas plasmáticas oscila entre el 50 y
plantearse la colocación de un balón de contrapulsación. el 95%, y tienen un volumen de distribución elevado. El
La parada cardíaca obliga a una reanimación prolonga- tiempo para conseguir el pico plasmático es de 2-8 h. Se
da, incluyendo una perfusión rápida de bicarbonato sódico metabolizan en el hígado dando metabolitos inactivos, a
molar. Se ha descrito la recuperación tras 90 min de masaje excepción de la fluoxetina, la sertralina y el citalopram, que
cardíaco externo y la instauración durante algunas horas tienen metabolitos con actividad biológica. La fluoxetina y la
de una circulación extracorpórea en espera de la desim- fluvoxamina se eliminan en gran parte por vía renal, mientras
pregnación cardíaca del fármaco. que el citalopram y la sertralina lo hacen por vía intestinal.
El síndrome anticolinérgico grave, con alucinaciones, Los IRSN se absorben bien por vía oral y alcanzan la
agitación y mioclonías se trata con dosis repetidas de concentración plasmática máxima a las 6 h. Se unen en
un 96% a las proteínas plasmáticas. Se metabolizan en En los últimos años se han incorporado IMAO-A (como
el hígado y se eliminan por vía renal. Tienen una t1/2 de la moclobemida) e IMAO-B, que son reversibles. Las impli-
8-17 h. caciones de estos avances son múltiples. Una de las propie-
dades más molestas de los IMAO originales, irreversibles y
Clínica no selectivos, era el hecho de que incluso tras haber retirado
La intoxicación por fluoxetina puede precipitar crisis este tratamiento, las aminas ingeridas en la dieta podían
convulsivas al cabo de 9-16 h, taquicardia, somnolencia, causar un aumento peligroso de la presión sanguínea tras
temblor, náuseas, vómitos, mioclonías y alteraciones ECG, la ingestión de ciertos alimentos o bebidas que contuviesen
como prolongación del QRS y del intervalo QT. La ser- tiramina (ciertos quesos, vino tinto, cerveza, jerez, licores,
tralina produce fundamentalmente temblor, somnolencia, higos, hígado, salchichas, arenques o embutidos).
confusión, náuseas y vómitos. Otras manifestaciones son Actualmente se ha revalorado la eficacia antidepresiva
midriasis, mareos, sequedad de la boca y parestesias. de los IMAO, sobre todo en pacientes que responden
La venlafaxina, además de inhibir la recaptación de mal a los AT o los ISRS, lo que está conduciendo a un
serotonina, inhibe la de la noradrenalina y dopamina. Su ascenso en las prescripciones terapéuticas y en el número
intoxicación puede originar disminución del estado de de intoxicados.
conciencia, náuseas, vómitos, diarrea, crisis convulsivas, Los IMAO son rápida y completamente absorbidos por
taquicardia, hipertensión arterial y rabdomiólisis severa. el tracto gastrointestinal, y su volumen de distribución es
Tanto los ISRS como los IRSN pueden originar un entre 1 y 6 l/kg. Se metabolizan en el hígado por acetila-
síndrome serotoninérgico, caracterizado por taquicardia, ción (hay acetiladores rápidos y lentos) u oxidación. Los
escalofríos, hipertermia, agitación, mioclonías, hiperre- metabolitos inactivos son eliminados por la orina. Su t1/2
flexia, rigidez muscular, diaforesis, diarrea y alucinaciones. en caso de sobredosis es de unas 3,5 h. Se considera grave
Puede acompañarse de rabdomiólisis, y más raramente de la ingesta superior a 2 mg/kg y potencialmente mortal la
crisis convulsivas, hipotensión y coma profundo. Este sín- superior a 4 mg/kg, aunque el mejor índice de gravedad
drome es más frecuente cuando se utilizan conjuntamente son las manifestaciones clínicas.
los ISRS con otros fármacos que también incrementan Los IMAO son inhibidores de la desaminación de las
las concentraciones sinápticas de serotonina, como los aminas biógenas y por ello aumentan las concentraciones
inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), los AT, el cerebrales de noradrenalina, serotonina y dopamina.
l-triptófano, la levodopa, el litio, la meperidina, la bus-
pirona, el dextrometorfano y la pentazocina. Clínica
El inicio de los síntomas puede retrasarse hasta 12-18 h tras
Tratamiento la ingesta. Pueden debutar con ansiedad, enrojecimiento
Pueden ser necesarias medidas de soporte general para res- facial, temblores, sudoración, palpitaciones, dolor precor-
tablecer las alteraciones hemodinámicas y respiratorias. Se dial, taquicardia y taquipnea. En casos graves se detecta
realizará siempre un ECG. hipertensión, y en los muy graves un estado de shock, con
En las primeras horas postingesta se administrará car- bradicardia y riesgo de asistolia. Se puede observar crisis
bón activado por vía oral, al que nunca debe asociarse una hipertensiva en los casos de asociación con simpaticomi-
solución catártica a base de polietilenglicol de cadena larga, méticos, AT, metildopa o guanetidina.
porque reduce la capacidad adsorbente del carbón activado. Las manifestaciones neurológicas pueden ser muy
Si el paciente convulsiona o presenta disminución del nivel variables: somnolencia, vértigos, inquietud, irritabilidad,
de conciencia, se hará lavado gástrico, seguido de carbón cefalea, agitación, hiperreflexia, hipertermia, alucinaciones,
activado. No se ha demostrado la eficacia de la diuresis mioclonías, temblores, convulsiones y coma. El coma,
forzada ni de las técnicas de depuración extrarrenal, y no excepto si son dosis muy altas, es poco frecuente si no se
se dispone de un antídoto específico. El síndrome seroto- ha asociado etanol u otro psicofármaco.
ninérgico se tratará con ciproheptadina. Se han descrito taquipnea, edema pulmonar y depre-
sión respiratoria, al igual que náuseas, vómitos y dolor
abdominal. No son hepatotóxicos ni tienen nefrotoxicidad
Inhibidores de la monoaminooxidasa primaria.
Los IMAO, al inhibir la MAO, producen una acción anti- Los métodos rápidos de análisis toxicológicos habitual-
depresiva y ejercen una acción en los trastornos de ansiedad, mente disponibles no detectan la presencia de IMAO. El
pánico y fobia social. Se unen de forma no reversible a la diagnóstico se basa en la historia clínica, la sintomatología
MAO, inutilizándola; la actividad enzimática solo puede y la exploración física. Los niveles plasmáticos carecen de
recuperarse con neosíntesis enzimática. Existen dos subtipos interés en clínica, ya que el tratamiento depende solo de
de MAO, la A y la B; la forma A metaboliza neurotrans- las manifestaciones clínicas del paciente.
misores monoaminérgicos más estrechamente asociados a
la depresión (serotonina y noradrenalina). Se cree que la Tratamiento
forma B convierte algunos sustratos aminérgicos, llamados Se aplicarán medidas sintomáticas en función de la clínica.
protoxinas, en toxinas que pueden causar daño neuronal. En caso de excitabilidad del SNC o convulsiones, hay que
administrar diazepam en función de las necesidades. En TABLA 66-3. Clasificación de los neurolépticos
caso de hipotensión arterial, se administrarán líquidos, según su mecanismo de acción*
expansores del plasma; si no responde, administrar con
mucha cautela noradrenalina (empezar orientativamente Aparición
de efectos
con 0,2 µg/kg/min) o dopamina (empezar orientativamen-
Potencia clínicos
te con 2 µg/kg/min). Tipo Nombre de bloqueo adversos
En caso de hipertermia, se aplicarán medidas físicas
externas y paracetamol; los casos graves con gran acti- Típicos Clorprotixeno Moderada afinidad Poca
vidad neuromuscular pueden precisar la relajación con de baja Flufenacina por el receptor frecuencia
bloqueantes neuromusculares (no emplear succinilcolina potencia Hidroxicina dopaminérgico de aparición
en los casos de hiperpotasemia), lo que supone siempre Mesoridazina D2 Bajo riesgo
ventilación mecánica e ingreso en intensivos. Se han des- Molidota
crito síndromes indistinguibles de la hipertermia maligna Perfenacina
Proclorperacina
o del síndrome maligno por neurolépticos que han sido Prometacina
tratados con éxito con dantroleno (2,5 mg/kg i.v. cada 6 h). Tioridazina
Tras la ingesta reciente de una dosis tóxica, debe admi-
nistrarse carbón activado por vía oral. Si hay alteración del Típicos Droperidol Alta afinidad Aparición muy
nivel de conciencia, se procede a lavado gástrico seguido de alta Haloperidol por el receptor frecuente
potencia Loxapina dopaminérgico Alto riesgo
de carbón activado. Pimozida D2
La diuresis forzada y los métodos de depuración artifi- Tiotixeno
cial no son eficaces, y no hay antídoto específico. Trifluoperacina
Atípicos Aripiprazol Gran afinidad Nulos o

INTOXICACIÓN Clozapina por el receptor infrecuentes
POR NEUROLÉPTICOS Olanzapina serotoninérgico
Quetiapina 5-HT2A
Risperidona (toxicidad
Son un grupo de medicamentos de naturaleza química Ziprasidona relacionada con
heterogénea, pero con un mecanismo de acción común: este mecanismo)
el bloqueo, fundamentalmente, de los receptores dopa-
minérgicos cerebrales D2. Son útiles en el tratamiento *Los típicos pueden ser de alta o baja potencia en función de su afinidad por
los receptores D2 dopaminérgicos (lo cual determina la aparición de efectos
de la esquizofrenia y otras enfermedades psiquiátricas, y extrapiramidales). Los atípicos, en su mayoría, inhiben la acción del receptor de
por ello son denominados antipsicóticos y antiesquizo- serotonina 5-HT2A y excepcionalmente producen síntomas extrapiramidales.
frénicos. Sus indicaciones clínicas van más allá del campo
de la psiquiatría, y están indicados en el control de los
vómitos, en el hipo intratable y para potenciar el efecto depresión cardiovascular. El uso terapéutico se ha asociado
de analgésicos y anestésicos generales. Por sus propiedades con infarto agudo de miocardio, apnea del sueño y muerte
sedantes pueden ser utilizados previamente a la realización de súbita, tanto en el niño como en el adulto.
procedimientos invasivos y en urgencias para el control
de pacientes agitados. Además, se han utilizado en algunos Clínica
cuadros neurológicos, como corea, distonías, hemibalismo,
espasmos, tics y tortícolis. Los neurolépticos tienen una curva dosis respuesta bas-
Existen diversos grupos terapéuticos clasificados según tante aplanada. Las dosis terapéuticas tienen un rango de
criterios estructurales (fenotiacinas, tioxantenos, butirofe- valores muy amplios; así, la dosis óptima se determina por
nonas, etc.), aunque también se utiliza una división fun- la respuesta terapéutica más que por los niveles séricos del
cional clínica (típicos y atípicos), que resulta más práctica. fármaco.
Los típicos siguen un patrón farmacológico, terapéutico La mayoría se absorben desde el tracto gastrointestinal
y yatrogénico similar al primer neuroléptico descubierto, de forma muy irregular, con un pico sérico a las 2-4 h
la clorpromazina. Los atípicos, por contra, se desvían de después de la ingestión. Tras su absorción, se fijan en un
forma significativa de dicho patrón, especialmente en lo 90-99% a las proteínas plasmáticas. Sin embargo, debido a
relativo a la frecuencia de producción de reacciones adver- su alta liposolubilidad, tienen un volumen de distribución
sas extrapiramidales (tabla 66-3). de 10 a 40 l/kg, y sus niveles séricos, después de una dosis
La intoxicación puede producirse por la administración terapéutica, son bastante bajos. Su vida media es larga, de 20
de dosis terapéuticas o bien por sobredosis accidental o a 40 h, son metabolizados lentamente por el hígado y una
con fines autolíticos. Los casos mortales asociados con pequeña cantidad es excretada prácticamente sin cambios
el uso terapéutico o sobredosis son poco frecuentes, pero por el riñón. A nivel hepático se producen una serie de
sus efectos tóxicos sí lo son, y se pueden manifestar como metabolitos, algunos de los cuales son farmacológicamente
síndrome anticolinérgico, síndrome extrapiramidal, síndro- activos, que se eliminan por la orina, y una cierta cantidad
me neuroléptico maligno (SNM), alteraciones del SNC y se excretan por vía biliar, y pueden ser detectados en la orina
varios días después de una dosis terapéutica e incluso varios Investigación toxicológica
meses o más después de suspender un tratamiento crónico.
En caso de insuficiencia renal, puede producirse un incre- Los test cualitativos en la orina pueden confirmar la pre-
mento de los niveles y de la toxicidad de estos fármacos. sencia de neurolépticos, pero tienen poco valor pronós-
Las manifestaciones clínicas pueden aparecer tardía- tico. Puede haber reacción cruzada con los antidepresivos
mente, porque la absorción digestiva es lenta e irregular, cíclicos. Los niveles plasmáticos no se correlacionan con la
al estar alterada por la ingesta de alimentos y antiácidos. clínica, por lo que no nos sirven de guía terapéutica. Hay
que valorar la posibilidad de cointoxicaciones por otros
Síndrome anticolinérgico fármacos, (psicotrópicos, analgésicos, ácido valproico y
Lo más frecuente es observar este síndrome que produce litio) y alcohol.
disminución moderada del nivel de conciencia (sedación,
letargia), midriasis, visión borrosa, agitación, delirio, alu-
cinaciones, taquicardia sinusal, hipertensión arterial, sin Tratamiento
depresión respiratoria, con tono muscular y reflejos con-
servados, y presencia de hipertonía y respuestas exaltadas. Las medidas generales y de apoyo a las funciones vitales
Las fasciculaciones y las mioclonías son particularmente permiten la supervivencia de la gran mayoría de los enfer-
frecuentes con la tioridazina. mos con intoxicación aguda. Hay que realizar una analítica
completa y radiología torácica. La ausencia de alteraciones
Afectación del sistema nervioso central ECG típicas no excluye la intoxicación.
En intoxicaciones leves o moderadas, con predominio
y cardiovascular
del síndrome anticolinérgico, hay que realizar descontamina-
Solo las grandes sobredosis o las asociaciones con otros
ción digestiva con las medidas de lavado gástrico y adminis-
psicofármacos producen manifestaciones de una afecta-
tración de dosis única de carbón activado (25 g) antes de retirar
ción severa del SNC y el sistema cardiovascular: coma,
la sonda nasogástrica. Si el cuadro es más florido, conviene dar
hipotensión (por bloqueo α-adrenérgico) con taquicardia
una segunda dosis de carbón activado. El lavado gástrico se
compensadora, trastornos de la conducción y arritmias
puede realizar hasta transcurridas 6 o 12 h, ya que la acción
similares a las generadas por la intoxicación por antide-
anticolinérgica retrasa el vaciado gástrico.
presivos cíclicos, prolongación del intervalo QT, lo primero
El antídoto específico fisostigmina o eserina (Antili-
en aparecer, arritmias ventriculares, etc. Con frecuencia los
rium®, ampollas con 1 mg) que no se debe confundir con
pacientes despiertan del coma con temblores, mioclonías
la prostigmina o neostigmina, es el fármaco que hay que
y disartria, que pueden durar 3-4 días.
utilizar en los pacientes en los que predomina la afectación
Este síndrome puede aparecer como consecuencia del
anticolinérgica grave del SNC (agitación, delirio, alucina-
consumo crónico o incluso esporádico de neurolépticos y
ciones, coma), pero sin compromiso cardiovascular. Su uso
ha de sospecharse en todo paciente en alguna de las ante-
ha de estar siempre justificado por los importantes efectos
riores circunstancias, sobre todo si hay factores predis-
secundarios: bradicardia e hipotensión y, excepcionalmen-
ponentes, como haber tenido un episodio previo, estados
te, broncoespasmo y convulsiones. Está contraindicada
de agitación o deshidratación, infección activa, uso de
en pacientes bradicárdicos e hipotensos, o con trastornos
anticolinérgicos, tratamiento con litio, enfermedad de
de conducción en el ECG. Se administra por vía i.v., en
Parkinson, etc.
bolos de 1 mg a pasar en 5 min, repetibles cada 5 min hasta
Los criterios diagnósticos del SNM se expresan en el
obtener respuesta (máximo 8-10 mg). Si se obtiene res-
cuadro 66-1; el diagnóstico se establece con los tres cri-
puesta, hay que tener en cuenta que, al cabo de 30-60 min,
terios mayores o con solo dos mayores y cuatro menores
el cuadro anticolinérgico puede recidivar, por lo que se
(Levenson).
optará por administrarán nuevos bolos o se instaurará una
perfusión continua de unos 2 mg/h aproximadamente.
CUADRO 66-1. Criterios diagnósticos de Levenson En caso de hipoxia, hay que administrar oxigenoterapia
del síndrome neuroléptico maligno y valorar la necesidad de ventilación mecánica. La agitación
y las convulsiones pueden tratarse con benzodiazepinas,
Criterios diagnósticos mayores principalmente diazepam i.v., aunque suelen ser muy bre-
Fiebre alta ves y no precisarlo, pero en caso de estatus refractario se
Rigidez muscular generalizada
recomienda sedación, intubación y perfusión de propofol.
Rabdomiólisis (elevación de la enzima creatinfosfocinasa en el suero)
La hipotensión suele responder bien a la administración de
Criterios diagnósticos menores fluidoterapia. Una vez reconstituido el volumen intravas-
Taquicardia cular, si persiste la hipotensión, hay que valorar el empleo
Alteración de la presión arterial de aminas vasoactivas, preferentemente noradrenalina (la
Taquipnea dopamina es inefectiva por ser agonista indirecto).
Alteración de la conciencia La prolongación del QTc no requiere tratamiento
Diaforesis
específico, salvo la corrección de posibles causas precipi-
Leucocitosis
tantes, como hipomagnesemia. Las arritmias se parecen, en
muchos casos, a las inducidas por antidepresivos cíclicos y xicidad y debilidad causada por su efecto sobre el músculo
se tratan con alcalinización mediante bicarbonato sódico, esquelético. Con frecuencia, al empezar el tratamiento
que, además, es efectivo para tratar los trastornos de la aparecen euforia, mareos, somnolencia y fatiga, aunque
conducción y la hipotensión. de forma transitoria.
La alcalinización de la orina debe ser continuada hasta
unas 12-24 h después de la normalización del ECG (v. ca
pítulo 56). INTOXICACIÓN POR LITIO
En los pacientes con arritmias hay que considerar que
los antiarrítmicos de clase IA, IC y III (quinidina, procai- Es un psicofármaco utilizado para el tratamiento del tras-
namida, disopiramida, propafenona, flecainida, amiodaro- torno bipolar, disponible en cápsulas de carbonato de litio
na, bretilio y sotalol) pueden agravar la cardiotoxicidad, por para administración oral (dosis máxima recomendada:
lo que no deben utilizarse, y que la taquicardia ventricular 1.800 mg/día). Tiene una biodisponibilidad cercana al
tipo torsades de pointes requiere perfusión de sulfato de 100% y eliminación predominante por vía urinaria (95%).
magnesio o isoproterenol como segunda opción. Puesto Su mecanismo de acción se desconoce, aunque se sabe que
que la mayoría de los neurolépticos tienen un gran volu- inhibe la liberación de la dopamina y la noradrenalina
men de distribución y alta unión a proteínas plasmáticas, (de ahí su acción antimaníaca), y aumenta la acción de
ni la hemodiálisis ni la hemoperfusión están justificadas. la serotonina. De forma fisiológica se halla en concen-
Los síntomas parkinsonianos responden a fármacos traciones de 10-40 µg/l.
anticolinérgicos antiparkinsonianos, como el biperidilo La concentración terapéutica basal recomendada para
i.m. o i.v. (inicialmente 5 mg vía i.v. administrados en control profiláctico es de 0,6-1,2 mEq/l, y de 1-1,5 mEq/l
30 min, que pueden repetirse hasta un máximo de 20 mg/ para el tratamiento de las fases agudas de manía. Valores
día), y posteriormente se puede pasar a la vía oral. En el superiores a 1,6 mEq/l se consideran tóxicos.
caso de la acatisia se podrá añadir lorazepam (2 mg/8 h) y
propranolol (10-20 mg/8 h).
Tipos de intoxicación
Tratamiento del síndrome neuroléptico Intoxicación aguda
maligno Puede tener poca repercusión clínica inicial, a pesar de
Es de soporte general, hidratación (siempre hay deshi- litemias relativamente altas, ya que el litio tarda unas 24 h
dratación) y control de la temperatura con refrigeración en alcanzar niveles estables en el tejido cerebral.
externa y/o antitérmicos (son poco eficaces y hemos de
evitar los salicilatos), junto con medidas profilácticas de la Sobredosificación
neumonía por aspiración, que es la complicación pulmonar Casi siempre por la acumulación del litio en pacientes
más grave. que lo toman de forma crónica. Es la intoxicación más
Podemos administrar bicarbonato para corregir la frecuente y grave. Cursa con manifestaciones clínicas con
acidosis láctica y para prevenir la insuficiencia renal por litemia relativamente baja. Los factores desencadenantes
rabdomiólisis. Se debe monitorizar la función renal, ya pueden ser alguno de los siguientes:
que el fracaso renal agudo es una de las complicaciones
más frecuentes, y suspender la administración de cualquier • Incremento de la dosis habitual de litio (ajuste no ade-
neuroléptico, anticolinérgico, IMAO, simpaticomimético cuado).
o succinilcolina. • Disminución del sodio y contracción del volumen
El dantroleno es un derivado de la hidantoína que actúa intravascular, por adopción de medidas dietéticas
bloqueando la liberación del calcio del retículo sarcoplás- (dietas hiposódicas) y otras pérdidas de sodio.
mico, lo que se traduce en una disminución de la con- • Interacción con fármacos que modifican la litemia,
tracción del músculo esquelético. Es el fármaco de elección incrementan la captación intracelular de litio o incre-
en la profilaxis y tratamiento de la hipertermia maligna, así mentan la toxicidad: diuréticos (promueven pérdida
como uno de los principales en el SNM. renal de sodio), inhibidores de la enzima convertidora
La dosis habitual es de 1 mg/kg/i.v. cada 6 h. En casos de angiotensina (IECA) (aumentan la reabsorción
muy graves puede aumentarse hasta los 2,5 mg/kg cada tubular de litio) y AINE (interferencia en la síntesis de
6 h. Si hay hipertermia maligna severa, se pueden llegar a prostaglandinas renales). Se ha descrito neurotoxicidad
10 mg/kg. Se administra por vía i.v. (20 mg cada 15 min) con el uso combinado de litio y fluoxetina, neurolép-
utilizando una vía central, por ser una solución hiperos- ticos, antihipertensivos (enalapril), carbamazepina y
molar y muy alcalina. La duración del tratamiento viene metildopa, e interacción con antagonistas del calcio
marcada por la evolución del paciente. (verapamilo, diltiazem), antimicrobianos (metronida-
También se han utilizado agonistas dopaminérgicos, zol, espectinomicina), quimioterápicos (cisplatino) y
como la bromocriptina, la levodopa o la amantadina solas estimulantes centrales (mazindol).
o asociadas a dantroleno. Los efectos indeseables más fre- • Desarrollo de insuficiencia renal en pacientes con tra-
cuentes tras la administración de dantroleno son hepatoto- tamientos a largo plazo. Se puede desarrollar nefritis
intersticial y glomeruloesclerosis focal segmentaria y clínica de moderada, y mayores de 2,5 mEq/l, con clínica
global, con disminución del filtrado glomerular en los grave.
pacientes que reciben tratamiento crónico con litio.
Tratamiento
Clínica
Se debe individualizar el tratamiento, en función del
La manifestación clínica predominante es la afectación grado de intoxicación, la función renal del intoxicado, la
neurológica, que puede acompañarse de alteraciones elec- toxicidad potencial, la dosis de litio ingerida y el tiempo
trocardiográficas (superponibles a las de la hipopotasemia) transcurrido desde la intoxicación hasta la determinación
y gastrointestinales. Los casos graves pueden presentar de las concentraciones. La tabla 66-4 muestra la orienta-
complicaciones cardiovasculares mortales. ción del tratamiento en función de estos parámetros. Los
La intoxicación leve produce un cuadro clínico ines- pacientes con intoxicación severa o enfermedad cardíaca
pecífico con apatía, letargia, debilidad y temblor fino, significativa reúnen criterios de ingreso en la unidad de
al que frecuentemente se asocian manifestaciones gas- cuidados intensivos.
trointestinales (anorexia, náuseas, vómitos, diarreas,
dolor abdominal), fiebre y leucocitosis. La falta de TABLA 66-4. Terapia de elección para la intoxicación por litio
especificidad de la clínica puede ser causa de retraso en
el diagnóstico. Tratamiento
En la intoxicación moderada hay confusión, disartria, previo
Litemiaa Función con litio Terapia
ataxia, nistagmo y mioclonías, con cambios electrocar-
(mmol/l) Clínica renalb > 1 mes de elección
diográficos inespecíficos (alargamiento del intervalo QT,
aplanamiento o inversión de las ondas T y presencia de 1,3-2 Ausente ClCr ≥ 60 Sí Fluidoterapia
onda U).
ClCr 30-60 Forzar diuresis
En intoxicaciones graves hay disminución del nivel de
conciencia (que puede progresar al coma), hiperreflexia, ClCr < 30 Forzar diuresise
convulsiones, hipotensión, bradicardia sinusal, bloqueo 1,3-2,4 Ausente ClCr ≥ 60 No Fluidoterapia
auriculoventricular, arritmias graves e insuficiencia renal.
Todas son complicaciones de mal pronóstico que pueden
conducir a la muerte del paciente. ClCr < 30 Forzar diuresise
1,3-2 Moderadac ClCr ≥ 60 Sí Forzar diuresis

Diagnóstico ClCr < 30 Hemodiálisis
Debe hacerse sobre la base de la presencia de clínica com- 1,3-2,4 Moderada c
ClCr ≥ 60 No Forzar diuresis
patible y a los niveles de litio en la sangre. Se considerará ClCr 30-60 Forzar diuresis
intoxicado todo paciente con clínica neurológica y litemia
mayor de 1,2 mEq/l, o con litemia mayor de 1,6 mEq/l ClCr < 30 Hemodiálisis
independientemente de la clínica. 1,3-2,0 Grave Indiferente Indiferente Hemodiálisis
El litio se absorbe lentamente y alcanza su concen-
tración máxima en la sangre aproximadamente a las 2 h 2,1-3,5 Ausente/ ClCr ≥ 60 Sí Forzar diuresis
moderadac
de la ingesta. Los niveles plasmáticos obtenidos antes de ClCr 30-60 Hemodiálisis
que se complete la distribución serán más elevados que ClCr < 30 Hemodiálisis
los reales, y por ello pueden no corresponderse con las
2,5-3,5 Ausente/ ClCr ≥ 60 No Forzar diuresis
manifestaciones clínicas: la correspondencia entre niveles
moderadac
de litio en la sangre y la clínica depende del tiempo de ClCr 30-60 Hemodiálisis
exposición al fármaco. ClCr < 30 Hemodiálisis
En las intoxicaciones agudas litemias altas pueden
2,1-3,5 Graved Indiferente Indiferente Hemodiálisis
no tener apenas repercusión clínica inicial (el litio tarda
alrededor de 24 h en alcanzar niveles estables en el tejido > 3,5 Indiferente Indiferente Indiferente Hemodiálisis
cerebral), pero, en general, valores mayores de 3-4 mEq/l a
Rango de litemia normal (determinada a las 4 h de la ingesta): 0,5-1,2 mmol/l.
se asocian con clínica grave y se corresponden con un b
Aclaramiento de creatinina (ClCr) en ml/min.
elevado riesgo vital. En la sobredosis de los pacientes en c
Temblor, hipertonía, hipotonía, disartria.
d
tratamiento crónico puede aparecer clínica grave con Mioclonías, fasciculaciones, vértigo, alteración de la conciencia, delirium,
convulsiones.
niveles plasmáticos relativamente bajos (debido a que e
Considerar hemodiálisis en lugar de diuresis forzada según débito urinario en
los niveles intracelulares previos del fármaco son ya de 6 h, presencia de insuficiencia cardíaca, alteración hemodinámica, interacciones
farmacológicas (diuréticos, IECA, AINE, ISRS, etanol, ácido valproico, carbama-
por sí elevados). En general, litemias entre 1,6 y 2 mEq/l zepina, fenitoína, haloperidol, fenelzina, astemizol), estado de hidratación y
se asocian con clínica leve; entre 2 y 2,5 mEq/l, con cuadro febril.
La base del tratamiento es la retirada del litio y la ligados al transporte del sodio), se recomienda la realiza-
corrección de los factores desencadenantes si se trata de ción de sesiones largas (mínimo de 6 h) para minimizar
un cuadro de sobredosificación. Actuar sobre los trastornos el repunte en los niveles plasmáticos que se produce unas
hidroelectrolíticos y restaurar la normovolemia es esencial, horas después de terminar la técnica por paso del litio
pero algunos pacientes presentan una situación de diabetes intracelular a la sangre. Por eso hay que monitorizar la
insípida nefrogénica con producción de orinas muy dilui- litemia inmediatamente posdiálisis y varias horas des-
das, en cuyo caso no se deben administrar dosis elevadas pués de finalizada. Es frecuente tener que realizar varias
de suero fisiológico por el riesgo de provocar hipernatremia sesiones para conseguir niveles menores de 1 mEq/l de
severa. Se mantiene la volemia con sueros glucosados y forma mantenida.
glucosalinos. La mortalidad de la intoxicación por litio oscila
Aunque se ha utilizado la diuresis forzada neutra, la entre el 10 y el 20%, con una tasa elevada de secuelas
tendencia actual es restaurar la normovolemia, tratando de neurológicas: ataxia, temblor, nistagmos, neuropatía,
evitar las complicaciones secundarias a la diuresis forzada. coreoatetosis, desorientación, pérdida de memoria, sín-
El lavado gástrico puede estar indicado en ingestas drome cerebeloso, extrapiramidalismo, etc., cuya pre-
masivas recientes, y el lavado intestinal con polietilen- sencia se correlaciona con el tiempo de exposición a
glicol en las ingestas masivas de preparados de liberación niveles elevados de litio y con la existencia de afectación
retardada. El carbón activado no es útil. neurológica previa.
El tratamiento de elección en intoxicaciones graves En la tabla 66-5 se resumen, para las intoxicaciones
es la hemodiálisis. Debido al lento transporte transmem- tratadas en este capítulo, tanto las medidas terapéuticas
brana del fármaco (se realiza por mecanismos activos principales como los antídotos disponibles.
TABLA 66-5. Principales fármacos implicados en intoxicaciones medicamentosas, medidas terapéuticas principales y antídotos
disponibles
Diuresis
Fármaco LG/CA forzada HD-HP-HDFVVC Antídoto Tratamiento sintomático
Salicilatos Sí Alcalina* Sí (control acidemia) — Tratamiento sintomático general inespecífico
Paracetamol Sí — No NAC Tratamiento sintomático general inespecífico
Benzodiazepinas Sí — No Flumazenilo Tratamiento sintomático general inespecífico
Barbitúricos Sí Alcalina* Sí — Tratamiento sintomático general inespecífico
Antidepresivos Sí — No — Lidocaína (AA de elección)

tricíclicos MP (si BAV completo)
RCP prolongada 90 min + bicarbonato 1 m si PCR secundaria
Fisostigmina (síndrome anticolinérgico)
IRS Sí — No — Ciproheptadina (síndrome serotoninérgico)
IMAO Sí — No — Tratamiento sintomático general inespecífico
Neurolépticos Sí — No — Sales de magnesio ± aleudrina i.v. (si QT largo/torsades

de pointes)
Alcalinizar con bicarbonato/no AA (si arritmia maligna)
Fisostigmina/eserina (síndrome anticolinérgico)
Litio No útil — Sí (6 h) — No
*Objetivo: pH urinario ≥ 7,5.

AA, antiarrítmico; BAV, bloqueo auriculoventricular; CA, carbón activado; HD, hemodiálisis; HDFVVC, hemodiafiltración venovenosa continua en caso de paciente con
inestabilidad hemodinámica; HP, hemoperfusión con carbón activado; IMAO, inhibidores de la monoaminooxidasa; IRS, inhibidores de la recaptación de serotonina;
LG, lavado gástrico; MP, marcapasos; NAC, N-acetilcisteína; PCR, parada cardiorrespiratoria; RCP, reanimación cardiopulmonar.
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Capítulo 66

INTOXICACIÓN POR MEDICAMENTOS

INTRODUCCIÓN • Errores en la administración de medicamentos. Debidos

• Accidentes medicamentosos puros. Surgen de forma Envenenamientos criminales

La intoxicación por salicilatos se ve condicionada por

Dosis claramente tóxicas son 300 µg/ml, y toxicidad severa Diagnóstico

seguida de 50 mg/kg en 500 cm3 de suero glucosado al 5% Clínica

Atípicos Aripiprazol Gran afinidad Nulos o

1,3-2 Moderadac ClCr ≥ 60 Sí Forzar diuresis

Salicilatos Sí Alcalina* Sí (control acidemia) — Tratamiento sintomático general inespecífico

Paracetamol Sí — No NAC Tratamiento sintomático general inespecífico

Benzodiazepinas Sí — No Flumazenilo Tratamiento sintomático general inespecífico

Barbitúricos Sí Alcalina* Sí — Tratamiento sintomático general inespecífico

Antidepresivos Sí — No — Lidocaína (AA de elección)

IRS Sí — No — Ciproheptadina (síndrome serotoninérgico)

IMAO Sí — No — Tratamiento sintomático general inespecífico

Neurolépticos Sí — No — Sales de magnesio ± aleudrina i.v. (si QT largo/torsades

*Objetivo: pH urinario ≥ 7,5.

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