Diagnóstico diferencial

Un diagnóstico diferencial es el procedimiento mediante el cual se puede

identificar una enfermedad excluyendo otras posibles causas con síntomas o
cuadros clínicos similares a los del paciente. En este sentido, es un proceso en el
cual se van descartando otras enfermedades, síndromes o estados patológicos,
para dar con el que está afectando al paciente.

COMENTARIO

En la definición del epígrafe de carácter aparentemente sencilla, se incluyen conceptos de una

extensión y profundidad difícil de visualizar a primera vista y que ocuparían muchas líneas
desarrollar, nosotros con modestia solo vamos a referirnos a aspectos generales del diagnóstico y
dejarles a Uds. el resto de la tarea.

Con esta idea nos dedicaremos a caminar hacia el diagnóstico diferencial debido a su

importancia como puerta de entrada al trabajo profesional, sin que esto signifique olvidarnos de
otras formas de cualificar y cuantificar las diferentes formas de diagnóstico hasta acceder al
diagnóstico definitivo (¿?).

En el camino al diagnóstico diferencial dentro del contexto de razonamiento médico

independiente de cualquier especialidad en el cual este se realice, nos disgregaremos, solo
aparentemente, y como nuestra tarea es la clínica medica, vamos a hacerlo dentro de ese ámbito y
para eso necesitamos recordar previamente y en forma sucinta cuales son las bases de la misma.

BASES DE LA CLINICA

La clínica (cama) tradicionalmente es definida como instrucción en la cabecera del enfermo, de

allí su nombre y más recientemente como un método para la resolución de los problemas médicos.
Desde la versión original que se remonta a Hipócrates, a la más reciente sea o no en la cabecera
del enfermo, lo cierto es que la clínica se fue enriqueciendo progresivamente y en la actualidad,
como síntesis de los fundamentos que posibilitaron los importantes desarrollos operados, se
cuentan los adelantos de las ultimas centurias en las ciencias básicas a las que debemos sumar la
epidemiología clínica, como así también a los conocimientos mas profundos de la patología
general.

Ellas ocupan dentro de la clínica el polo conceptual de un continuo que incluye además el
interrogatorio, el examen físico, los procedimientos y pruebas clínicas, para desde allí avanzar
ininterrumpidamente hacia regiones más operativas, representadas por la ejecución guiada en sus
comienzos, de las distintas prácticas médicas.

Como se comprenderá esta sobre simplificación de la clínica que como dijéramos es además
considerada como un método para la resolución de problemas tiene sentido si del análisis y de la
síntesis que obligadamente debemos hacer, se evidencia claramente que lo simple es solo
simplificado

 
LA CLINICA COMO UN METODO PARA LA RESOLUCION DE PROBLEMAS
Un método.....

No esta demás recordar que el método a seguir es el científico, y que la medicina aunque es
considerada ciencia fáctica debe congeniar con inteligencia su interés por lo subjetivo y la
necesidad de ser al mismo tiempo lo mas objetiva y racional posible. Estas dos ultimas condiciones
implican una serie características que con mucha sapiencia nos señala M. Bunge y que son las de
partir de los hechos y volver a ellos trascendiéndolos, con el objetivo de ir mas allá de lo
fenoménico, analizando sistemáticamente los problemas en la búsqueda de las mejores
soluciones.
Necesariamente el conocimiento científico debe ser por lo tanto lo mas claro y preciso posible,
para lo cual debe definir la mayoría de sus conceptos y crear su propio lenguaje, buscando
midiendo y registrando sus hallazgos, verificándolos y comunicándolos, para así universalizarlos
mediante leyes que posibilitan su generalización.
Es en base a esto, que su valor explicativo y predictivo nos brindara la oportunidad que todos
podamos darle utilidad a través de las distintas tecnologías. De esta forma, la del conocimiento
científico útil, estamos en condiciones de dar por tierra a la anécdota que se dice protagonizara el
creador de la Academia, en la que se relata que cuando uno de sus discípulos le dijo; Maestro lo
que Ud. nos enseña es maravilloso pero para que sirve, este dirigiéndole la palabra a otro discípulo
le dijo, dadle unas monedas y que no vuelva nunca mas.
El saber por el saber no es un objetivo valido, pero si lo es cuestionar acerca de si la ciencia
tiene barreras o fronteras, cuestión ético-epistemológica difícil de contestar.
En la medicina que como sabemos es considerada el arte y la ciencia..... durante los últimos
años se están operando cambios importantes en su costado ¨artístico¨, impregnándolo cada vez
con mas fuerza de un componente científico que se da en llamar la ciencia del arte de la medicina.
En esto tiene mucho que ver la nueva ciencia básica que citáramos mas arriba, la epidemiología
clínica.

Ya tenemos una idea global aunque muy acotada de lo metodológico, ¿pero que acerca de los
problemas?

Problemas

Aquellos problemas que no están dentro de nuestro sistema de creencias(modelos,

paradigmas), o no existen, o los rechazamos.
Surge claramente la intima e indivisa relación que existe entre los modelos o paradigmas y los
problemas, lo cual nos condiciona a tratar ambos conceptos en forma conjunta, aun cuando por
ahora los separemos para poder comprenderlos con mayor facilidad.
Modelos. El modelo tradicional, encara el proceso de enseñanza-aprendizaje de la medicina y de
la clínica obedeciendo a una conceptualización científica de raíz reduccionista-mecanicista
(cartesiana-newtoniana), de la que no podemos ni debemos renegar y a la que han contribuido los
progresos de la física y de la química, los cuales fueron transferidos luego a la biología y desde allí
a nuestra profesión.
A esta concepción fisicalista de la medicina se le sumaron los aportes de personajes Ilustres,
como los de Morgani, Bichat, Laenec, , Bernard, Pasteur, Koch, Virchow y de otros tantos con lo
que empezó a concretarse un modelo médico, al cual A. Flexner le diera estatus académico y al
que no hace mucho tiempo atrás G. Engel llamó modelo biomédico.

Pero como no todo es blanco o negro, este modelo, el modelo biomédico, que si bien tiene
ventajas innegables también adolece de importantes limitaciones a la luz de las demandas sociales
y del progreso del conocimiento que justifican su estado de crisis.
 Esta crisis trata de ser superada por un cambio de modelo o paradigma. denominado por Engel
como modelo biosicosocial que implica básicamente una visión sistémica y un ordenamiento
jerárquico.

Visión sistémica: Se dice y con razón que somos, tenemos y estamos inmersos en sistemas

por doquier. La idea de sistema como tantas otras tiene una larga historia que incluye a
personajes disímiles como Leibniz, Nicolás de Cusa, Paracelso, Bernard. Un precedente muy
importante para nuestra medicina y mas reciente, fue el descubrimiento de la homeostasis por
Cannon . Las bases del carácter transdisciplinario de la visión sistémica se debe a L. V.
Bertalanffy con su Teoría General de Sistemas

Esta teoría fue inicialmente creada para la biología y se extendió luego a toda la ciencia.
El objeto principal de la biología según Bertalanffy es el estudio de sistemas de
organización en sus diversos niveles. La interacción dinámica de sus partes hace que el
comportamiento sea diferente si se estudian aislados o dentro de un todo.

Si bien un sistema puede ser definido de varias maneras vamos a recordar una que lo
considera como un ¨ conjunto complejo de elementos o de componentes, directa o
indirectamente relacionados en una red causal, de modo que cada componente se relacione
por lo menos con algunos otros en forma mas o menos estable dentro de un periodo de
tiempo¨ (Bukley).

En armonía con esta conceptualizacion recordaremos que los principios comunes a todos los
sistemas son el de a) subsidiariedad, ninguno esta completo, el de b) interacción, ya que están
mutuamente relacionados y las acciones en un sistema influyen en el comportamiento de los
demás, el de c) determinismo, lo cual implica que las actividades de los componentes y del
sistema deben estar definidos para el objetivo o la finalidad para la que fue creado y el de d)
equifinalidad, el sistema y cada uno de sus componentes deben estar destinados a alcanzar el
mismo objetivo

Es fácil advertir que para atender y resolver un problema desde esta óptica es necesario un
amplio y detallado análisis de las posibles consecuencias que para bien o para mal pueden
ocurrir y de la información que se necesita obtener para lograr el éxito

El carácter transdisciplinario de la teoría de sistemas, avala y permite aplicarla a áreas tan

disímiles como la educación, las comunicaciones o la defensa, y lógicamente nuestra profesión
y la salud, etc.

Los sistemas abiertos o semiabiertos intercambian información y energía con el medio que los
rodea y tienden a mantenerse estables mediante procesos retroactivos. Este ultimo concepto
fue desarrollado por Wiener como básico en la cibernética. Los seres biológicos somos
sistemas semiabiertos desde el punto de vista de la información y la energía, pero cerrados
estructuralmente.

Ordenamiento jerárquico: Además de esta conceptualizacion sistémica de la realidad,

P.Weiss nos propone un ordenamiento jerárquico con niveles en los que las personas estamos
ubicadas el eje o punto de clivaje entre nuestro entorno ambiental, social, comunitario por un
lado y nuestra mas profunda intimidad por el otro.

Además de este ordenamiento existen otras formas de jerarquizacion que tienen importancia
por su influencia sobre la salud, sirva como ejemplo los trabajos que comprueban que la
 ubicación social es un determinante importante de la expectativa y de la calidad de vida. A
mayor jerarquía dentro del sistema social y laboral serán máximas las ventajes estadísticas en
relación a la salud. Esto se conoce desde no hace mucho tiempo atrás y si bien son muchas
las hipótesis que tratan de explicarlo, lo concreto es que revierte la vieja teoría en la que se
postulaba que los máximos niveles sufren las peores consecuencias.

El mecanismo exacto que justifica esta tendencia no se conoce, pero esta íntimamente
relacionado con la teoría de sistemas y sin dudas en ultima instancia la vía cualquiera sean los
pasos intermedios es la biológica.

En síntesis El modelo biomédico, acepta como suyos problemas que  van desde lo atómico a lo
personal y excluye todos los otros que pudieran suceder por no considerarlos de su
competencia y el modelo biosicosocial, amplia los limites considerando como suyos estos
problemas pero también los muchos que decididamente inciden sobre la salud y cuyo espectro
abarca no solo aquellos que pertenecen al modelo biomédico sino también otros que van
desde los problemas comunitarios, hasta aquellos que comprometen la capa de ozono.
¿Deberíamos pregúntanos que queda afuera ?.

Los problemas. Problema es definido como una situación que encierra una duda cuya respuesta
es desconocida pero puede ser hallada.

Si los problemas exceden la comprensión de los que deben solucionarlos son considerados
acertijos y sus soluciones adivinanzas

K. Popper, epistemologo cuya importante influencia en la lógica del pensamiento científico y sin
dudas en nuestra profesión, sostiene que siempre partimos de problemas y establece cuatro
etapas con una dialéctica semejante a la hegeliana, donde la ultima etapa pasa a ser la primera de
la siguiente.

La secuencia es la siguiente a) el problema b) los intentos de eliminación (hipótesis y teorías)

c) la eliminación critica, fase en la que radica nuestra diferencia con el resto de los animales. Los
seres humanos exteriorizamos nuestras hipótesis, rechazándolas o no mediante el razonamiento y
la critica científicas, los demás animales no exteriorizan sus hipótesis, ellas son parte de su
animalidad y de la equivocación muchas veces depende su vida. Pero existe un nuevo comienzo
generado a partir de las etapas anteriores d) los nuevos problemas.

El razonamiento científico nos habilita la búsqueda de hipótesis de solución, las cuales

deben reunir ciertos requisitos o características básicas a) consistencia lógica, es decir no negar
las bases de la ciencia b) fundamentacion, lo que implica relación de los problemas y las hipótesis
con el cuerpo de conocimientos de donde se generan c) contrastabilidad, la solución debe
cumplirse en la práctica.

Pese a que la contrastabilidad implica la aplicación de diversas técnicas y formulaciones, se

dice que es sobre todo una actividad creativa.

La posibilidad de contrastar las hipótesis de solución demarca lo científico de lo dogmático, e

implica, en beneficio de las hipótesis mas fuertes, una especie de darwinismo científico.

G. Polya propone un método general de resolución de problemas cuyos pasos son a) entender

el problema b) configurar un plan c) ejecutar el plan d) mirar hacia atrás. Deberíamos agregar una
etapa previa y no nos equivocaríamos, la de tomar conciencia de la existencia e importancia del
problema y que de alguna manera esto sea utilizado para llamar la atención hacia el problema.

Para que un problema ingrese dentro de un modelo tiene que hacer presión desde adentro del
modelo o desde afuera en este ultimo sentido la desnutrición da un ejemplo muy claro.

El estado de desnutrición en distintas regiones de nuestro país y del cual lamentablemente

nuestra provincia no esta excluida, es conocido desde hace mucho tiempo atrás por los
responsables de la salud, sin embargo los medios periodísticos, independiente de sus
motivaciones, tuvieron un papel decisivo para llamar la atención de la comunidad e hicieron posible
que la presión social introdujera este problema en el sistema de creencias de la sociedad.

Lamentablemente todos sabemos los resultados, la atención se desvió hacia otros problemas y
la solución sigue siendo una esperanza. Viene al caso recordar un viejo aforismo árabe que dice;
¨ la salud es esperanza y la esperanza lo es todo ¨

¿COMO PODEMOS ORDENAR LOS PROBLEMAS MEDICOS?

Sabemos que la forma de ordenar nuestros conceptos básicamente son dos, o los dividimos o
los clasificamos, lo cual no es sino una representación de las dos caras de una misma moneda
Con un criterio reduccionista y provisional, solo para poder comprender mejor, dividiremos los
problemas en descriptivos, comparativos, de correlación y de relación causa efecto.

La pertinencia a determinado tipo de problema se identifica por su concepto clave. La realidad

nos muestra que en la práctica no existe un limite tan preciso y los problemas se encuentran
entrelazados dentro de un conjunto mas o menos complejo.

¿DONDE SE GENERAN LOS PROBLEMAS MEDICOS?

Un primer problema es de tipo taxonómico, ¿a qué consideramos enfermedad?, ¿qué es
salud?. ¿cuáles son las diferencias entre estar enfermo, sentirse enfermo o parecer enfermo?,
¿existen diferencias entre tener una deficiencia, una minusvalía o una incapacidad? Esta primera
visión nos muestra que los problemas no pueden ser reducidos a una o a un grupo determinado de
variables.
            Muchos problemas que se nos presentan en la práctica diaria están mas allá de lo que nos
brindan las líneas de investigación básicas y clásicas del aprendizaje como ser la
anatomopatológica, la fisiopatología y la etiológica, e incluso no aparecen hoy en la literatura
medica, esto ultimo debe no debe ser olvidado.
 
¿COMO SE REALIZA EN LA PRACTICA LA RESOLUCION DE LOS PROBLEMAS, COMO SE
APROXIMAN LOS PACIENTES CON SU PROBLEMATICAS Y COMO LOS MEDICOS SOMOS
CAPACES DE RESOLVERLAS?
¨La resolución de problemas requiere la capacidad de transferencia de experiencias a
situaciones nuevas, determinar relaciones, analizar la nueva situación, seleccionar los principios
conocidos, los que se adecuan para resolverla y luego aplicarlos convenientemente ¨ (S.A.de Cols)

¨No estudiamos temas, sino problemas y los problemas, pueden atravesar los límites de
cualquier objeto de estudio ¨ (K.Popper)
 Parafraseándolo a este ultimo, decimos que tampoco los pacientes son temas, ellos se nos
presentan desde el primer momento con una problemática integral e integrada y en ese preciso
momento comenzamos a activar nuestras hipótesis. Unas pocas inicialmente, pero estas y otras
hipótesis se irán desactivando y activando en el devenir del acto médico. Sin embargo debemos
ser conscientes que en un determinado momento solo muy pocas de ellas son las que permanecen
activas.

Este nacimiento y muerte de las hipótesis obedecen a razones cognitivas complejas adquiridas
después de un largo proceso de aprendizaje. Acorde con la experiencia adquirida desde el primer
momento es decir desde nuestro encuentro con el paciente (enfermo o doliente), este nos
representa un objetivo concreto, el de resolver su problema, para la situación el diagnóstico
diferencial es considerado como su primer paso.

El diagnóstico diferencial es definido como: un proceso cíclico con metodología científica, que
pone en consideración todas las posibles causas antes del diagnóstico definitivo, cuantificando y
cualificando. con influencia en todas las áreas de la práctica medica.

¿QUE NECESITAMOS PARA DAR EL PRIMER PASO?

Como todo primer paso, este también implica una serie de condiciones previas. En primer lugar
que el proceso que se inicia no es unilateral y que requiere sensibilidad y responsabilidades de
ambos polos.

El médico deberá aportar la máxima pericia clínica posible, la cual es la conjunción; de la

experiencia medica, fruto al que se llega después de una práctica activa que consume tiempo y
esfuerzo, con las capacidades cognitivas, aptitudinales y actitudinales apropiadas a la misión a
desempeñar, definir la problemática, buscar y ejecutar las mejores soluciones posibles.

La sensibilidad que debemos poner a flor de piel valga la metáfora, incluye desde el saludo y
toda otra forma de comunicación con el paciente y su núcleo familiar.

Pero si bien son condiciones necesarias para ambos, uno con su problemática y el otro con su
pericia medica, el proceso de acercamiento se concreta en base a una serie de herramientas
intelectuales, la inducción, la deducción, la abducción, la analogía y la modelización, que en
definitiva, son utilizadas para generar nuestras hipótesis para el diagnóstico diferencial.

Como dijéramos somos capaces de generar inicialmente unas pocas hipótesis, estas deben
tener consistencia lógica fundamentación científica y ser capaces de ser contrastadas
empíricamente. Este proceso, el de generar hipótesis y refutarlas, favorecido o minimizado por
diversos factores, es considerado con justeza como un darwinismo de las hipótesis donde subsiste
la que sometida a normas de apreciación criticas se considera la mas creíble. Esta acción
discriminadora es la característica fundamental del diagnóstico diferencial y se mantiene activa
durante todo el acto médico.

No esta demás recordar que existen otras formas de diagnóstico como el funcional, el
fisiopatológico, el anatómico, el anatomopatológico, el diagnóstico precoz y el diagnóstico definitivo
(¿?) como la síntesis integradora de síndromes y enfermedades.

 
¿COMO DEBEMOS CONTINUAR?

Una vez que hemos identificado el problema debemos buscar el método adecuado para
resolverlo lo que sintéticamente nos ofrece dos grandes caminos a) búsqueda de las soluciones
preexistentes a través de la consulta con expertos o la búsqueda bibliografiíta con el nivel máximo
de evidencia posible, b) realizar un diseño de investigación para descubrir la solución, lo cual
implica fundamentalmente una aproximación a la verdad y un tratamiento científico de los errores
sistemáticos y del azar.

En este proceso se generan una serie de problemas secundarios que deberán ser tenido en
cuenta y no pocas veces solucionados antes de llegar a la etapa de ejecución.

La ¨verdad ¨ a la que podemos acceder esta condicionada a la máxima evidencia disponible y

dentro del marco de probabilidad que nos habilita el método científico.

Estos conceptos, el de la máxima evidencia disponible y la probabilidad, implican un contenido y

una importancia teórico-práctica que necesitan un análisis profundo, merecedores del tiempo y del
esfuerzo que nos tomemos para comprender su importancia.

¿QUE DECISION TOMAR?.

Se dice y con certeza es así, que los médicos generalistas o de familia deben poder decidir
fundamentalmente cuanto esperar y cuando consultar. Esto esta básicamente de acuerdo con las
siguientes opciones; esperar, tratar y saber como tratar, no tratar y planificar nuevas búsquedas
antes de actuar o de consultar.

GESTION ETICA

Vale la pena recordar que toda la actividad clínica, elalque el diagnóstico diferencial es el
primun movens, deberá sustentarse indefectiblemente en una gestión con alto contenido ético.
Este es el camino obligado a la excelencia que implica además del mandato milenario de hacer el
bien y no el mal, el de asumir el mayor compromiso social, facilitando la accesibilidad y la equidad,
disminuyendo la asimetría de información, favoreciendo la relación médico-paciente, respetando la
autonomía de los pacientes y considerando como elemental el compartir con ellos todas las
decisiones .

BIBLIOGRAFIA

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