Caseta: Modulo V.4: Información Del Sistema de Disposición de Excretas

MODULO V.
4: INFORMACIÓN DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS

TANQUE SÉPTICO MEJORADO - UBS TSM (CON ARRASTRE HIDRÁULICO)
Numeración de la vivienda 7 de 20 ¿Cuántas UBS tiene la vivienda? 1
A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA B. DATOS DE LA VIVIENDA

DEPARTAMENTO La Libertad Tipo de documento del titular:
PROVINCIA Julcan N° del documento del titular:
DISTRITO Julcan Nombre del Titular de la vivienda:
CENTRO POBLADO La Victoria C. DATOS DE LA UBS
DD PP DD CCPP Año de construcción de la UBS
CÓDIGO CENTRO POBLADO
13 05 01 0 0 2 3 ¿Quién construyo la UBS?
CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA S130501002301 - JULCAN ¿Cómo fue construida la UBS?
CÓDIGO DE PRESTADOR DE SERVICIO P130501002301 - JASS JULCAN Nivel de uso de la UBS
B. INFRAESTRUCTURA
502 Caseta 502A. 502B. ¿Presenta

¿Tiene? daños? Descr
1. Ducha SI NO SI NO
2. Urinario SI NO SI NO URINARIO TIENE RAJADURAS

3. Inodoro SI NO SI NO Inodoro no tiene tapa
4. Tapa y asiento del inodoro SI NO SI NO -
5. Lavatorio dentro de caseta SI NO SI NO -
6. Paredes de la caseta SI NO SI NO LAS PAREDES TIENEN HUMEDAD QUE SOBR
7. Techo de la caseta SI NO SI NO techo tiene presencia de moho
8. Puerta de la caseta SI NO SI NO puerta de madera muy debil, por romperse
9. Ventana con malla mosquitera SI NO SI NO -
10. Lavadero multiusos fuera de caseta SI NO SI NO Lavadero sin caño
502C. ¿Material predominante de la caseta? a) Ladrillo b) Madera c) Prefabricado d) Adobe
502D. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 502E. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b
Pasar a pregunta 503
502F. ¿Quien realiza el mantenimiento? a) Propietario b) JASS c) Entidad privada d)
503A.
503 ¿Tiene? 503B. ¿Presenta
TANQUE SÉPTICO daños? Descr
SI NO
1. Tanque séptico SI NO SI NO
2. Caja de registro SI NO SI NO
3. Caja de lodos SI NO SI NO
503C. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 503D. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b
503E. ¿Quien realiza el mantenimiento? a) Propietario b) JASS c) Entidad privada d)
504A.
¿Tiene? 504B. ¿Presenta
504 TANQUE SÉPTICO MEJORADO (BIODIGESTOR) daños? Descr
SI NO
1. Tanque séptico mejorado (biodigestor) SI NO SI NO
1. Caja de registro SI NO SI NO
2. Caja de lodos SI NO SI NO
504C. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 504D. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b
504E. ¿Quien realiza el mantenimiento? a) Propietario b) JASS c) Entidad privada d)
505 ¿Cuenta con un sistema complementario para la disposición final de líquidos?

a) Sí b) Sí, compartido c) No
506 Tipo de sistema complementario para la disposición final de líquidos
Humedales (BJ)….........................
Zona infiltración (ZN)…................
Pozo de percolación….................
507 ¿El sistema complementario para la disposición final de líquidos funciona correctamente?
a) Sí b) No
508 La Unidad Básica de Saneamiento se encuentra Limpia? (percepción) a) Sí b) No

Responder sólo si marcó "Nunca" u "ocasionalmente" en el ítem "C" sobre el nivel del uso
509 Razón principal por la cuál no usa la UBS o usa ocasionalmente
a) No sé cómo usarla e) Construcción inconclusa (en proyecto culm

b) Poca disponibilidad de agua f) Olor desagradable
c) Nivel freático alto g) Prefiero usar el campo abierto
d) Problemas de infiltración en el suelo h) Otra razón
Observaciones
________________________ ________________________________
Responsable ATM Responsable de recojo de información
Nombre Nombre
DNI DNI
SICIÓN DE EXCRETAS
TRE HIDRÁULICO)
N° de UBS 1
DATOS DE LA VIVIENDA
ocumento del titular: a)DNI b)C. Ext. c)Pasaporte d)Libreta electoral
cumento del titular: 08465698
del Titular de la vivienda: Jesús Rojas
DATOS DE LA UBS
onstrucción de la UBS 2018
onstruyo la UBS? ONG
e construida la UBS? a) Autoconstrucción b) Proyecto
uso de la UBS a) Siempre b) Nunca c) Ocasionalmente
Descripción
O TIENE RAJADURAS
o tiene tapa
DES TIENEN HUMEDAD QUE SOBRESALE

ne presencia de moho
madera muy debil, por romperse
sin caño
c) Prefabricado d) Adobe e) Calamina
a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
c) Entidad privada d) Otro ………………………………….
Descripción
Descripción
c) No
b) No
a) Sí b) No
ucción inconclusa (en proyecto culminado)
o usar el campo abierto

(especificar en observaciones)
__________________________
Persona que brindo información
Nombre
DNI

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MODULO V.

4: INFORMACIÓN DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS

Numeración de la vivienda 7 de 20 ¿Cuántas UBS tiene la vivienda? 1

A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA B. DATOS DE LA VIVIENDA

502 Caseta 502A. 502B. ¿Presenta

2. Urinario SI NO SI NO URINARIO TIENE RAJADURAS

503E. ¿Quien realiza el mantenimiento? a) Propietario b) JASS c) Entidad privada d)

505 ¿Cuenta con un sistema complementario para la disposición final de líquidos?

508 La Unidad Básica de Saneamiento se encuentra Limpia? (percepción) a) Sí b) No

a) No sé cómo usarla e) Construcción inconclusa (en proyecto culm

c) Nivel freático alto g) Prefiero usar el campo abierto

d) Problemas de infiltración en el suelo h) Otra razón

DES TIENEN HUMEDAD QUE SOBRESALE

a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual

c) Entidad privada d) Otro ………………………………….

a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual

c) Entidad privada d) Otro ………………………………….

c) Entidad privada d) Otro ………………………………….

ucción inconclusa (en proyecto culminado)

o usar el campo abierto

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