Tema 10

Cefalea

Autores: María L. Gandía, H. U. La Paz (Madrid). Pablo Gómez-Porro Sánchez, H. Puerta de Hierro (Madrid). María Udondo, Ángel
Aledo-Serrano, H. Ruber Internacional (Madrid).

Enfoque MIR • Padecer una enfermedad sistémica conocida (cáncer, colage-

nosis, vascular…).
Hay que conocer muy bien la cefalea tensional, la migraña (pato-
logía, tipos y sobre todo el tratamiento de las crisis y profiláctico) • Comienzo a los 55 años o más (MIR).
y las cefaleas trigeminoautonómicas (muy preguntadas como caso
clínico).
Aclaraciones a errores comunes

La cefalea constituye el motivo de consulta más frecuente en • La hipertensión arterial por sí misma es una causa muy
neurología y el síntoma neurológico más frecuente. El 5% de infrecuente de cefalea, pues se necesita 120 mmHg de TA
las cefaleas asocian malignidad. diastólica para que la hipertensión arterial produzca cefalea.
Por orden de frecuencia: la más frecuente es la cefalea tensio-
• El origen más frecuente del dolor facial es el dental.
nal, después la cefalea vascular (jaqueca o migraña). Ambas
constituyen más del 90%. • La sensibilidad de las estructuras de la fosa craneal media y
La cefalea es generalmente un síntoma benigno; pero ante anterior (meninges, vasos...) se recoge por el V par. La de la
todo paciente con cefalea hay que descartar aquellas que son fosa posterior: por los pares IX, X y C2, C3, C4. El parénqui-
la manifestación de una enfermedad seria como meningitis, ma cerebral “no duele”.
hemorragia subaracnoidea, tumores o arteritis de la temporal.
Lo más importante para el diagnóstico: la anamnesis y la cro- Nota: el sueño alivia las migrañas, pero desencadena las cefa-
nopatología. leas tumorales y la cefalea en racimos.
En cefaleas crónicas están indicadas la TAC o RM siempre que
exista exploración neurológica anormal.
Asociaciones a recordar

10.1. Cefalea tensional

• Cefalea intensa, rigidez de cuello y fiebre: meningitis.
• Cefalea intensa y repentina, rigidez de cuello, vómitos y sin
Cefalea más frecuente (MIR 12, 80). Se caracteriza por:
fiebre: hemorragia subaracnoidea (MIR).
• Aumento del dolor al masticar: arteritis de células gigantes o • Dolor opresivo o constrictivo, en “banda o casquete” bilateral.
neuralgia del trigémino. • Intensidad leve o moderada.
• Aumento del dolor al levantarse, coger peso o toser: masa • Se presenta diariamente y empeora por las tardes.
en fosa posterior o malformación de Arnold-Chiari.
• No empeora con la actividad física y no se acompaña de
• Cefalea que aparece por primera vez en un paciente con síntomas neurológicos ni vegetativos.
neoplasia: metástasis cerebrales o meningitis carcinomatosa.
• Asocia: estrés, ansiedad y depresión.

Síntomas que sugieren un proceso subyacente grave

Tratamiento

• Cefalea intensa y de comienzo agudo (MIR).

• Sintomático: analgésicos (antiinflamatorios no esteroideos o
• Empeoramiento subagudo a lo largo de días o semanas. paracetamol).
• Que dificulte el sueño o aparezca inmediatamente después • Preventivo: amitriptilina.
de despertarse (MIR).
• Exploración neurológica anormal.
10.2. Migraña
• Fiebre y otros síntomas inexplicables.
• Vómitos que preceden a la cefalea. La segunda más frecuente.
• Cefalea desencadenada al inclinarse, levantar peso o toser.

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 Tema 10 · Cefalea

Características - Cefalea leve: analgésicos-antiinflamatorios (aspirina,

naproxeno, ibuprofeno…).
- Cefalea moderada-intensa: tratamiento precoz.
• Aparece en niños y adultos jóvenes, y es más frecuente en
mujeres jóvenes: hay predisposición familiar. • Triptanes (sumatriptan, naratriptan, zolmitriptan, almo-
triptan, rizatriptan “el más efectivo”, eletriptan): se
• Tríada clásica. consideran de elección. Contraindicados en cardiopatía
- Aura, son los síntomas premonitorios: isquémica y claudicación intermitente.

• Visuales (los más frecuentes): escotomas, centelleos, • Ergotamina: alternativa terapéutica. Si sobreuso: riesgo
líneas quebradas luminosas o “espectro de fortifica- de cefalea ergotamín-dependiente (MIR). Actualmente
ción” (este último fenómeno es patognomónico de la apenas se usa por el riesgo de cefalea de rebote.
migraña y nunca se ha descrito asociado a anomalías • Neurolépticos: clorpromazina o procloperazina.
cerebrales estructurales).
• Profiláctico (MIR 15, 68; MIR 13, 233): indicados cuando
• Sensitivas, motoras o del lenguaje. las crisis ocurren más de dos o tres veces al mes. Se consi-
- Cefalea recurrente de predominio hemicraneal y de carác- deran eficaces si reducen al menos al 50% la frecuencia y/o
ter pulsátil. severidad de los episodios.

- Se acompaña de náuseas, vómitos, foto y sonofobia. - Betabloqueantes (propranolol): de elección si no existe

contraindicación (MIR).
• Dura de 3-6 h hasta dos días.
- Antagonistas del calcio: flunaricina, verapamilo.
• Desencadenantes: vino, menstruación, hambre, falta de
sueño, exceso de sueño, estrógenos... - Amitriptilina (MIR).

• Alivian: el sueño, el segundo y tercer trimestre del embarazo - Antiepilépticos: valproato y topiramato.
(¿progestágenos?). - Menos frecuente: metisergida (fibrosis retroperitoneal y de
válvulas cardiacas (MIR)), fenelzina (IMAO).
Etiopatogenia
En la migraña crónica (definida como una migraña con >15
La migraña parece representar una alteración hereditaria de la días de dolor al mes), la toxina botulínica es un recurso tera-
transmisión de serotoninérgicos. péutico de reciente aprobación. Otras opciones son las técnicas
fisioterápicas sobre los puntos miofasciales o el bloqueo anes-
Actualmente se consideran tres fases: tésico de los nervios occipitales con lidocaína y esteroides.
1. Generación en el tronco del encéfalo.
2. Activación vasomotora. El dolor tiene por base la dilata-
ción, inflamación y pulsatilidad exagerada de las arterias
intra o extracraneales.
3. Activación de las células del núcleo caudal trigeminal
(causa dolor en cara y cabeza).

Tipos

• Sin aura o común (75%).

• Con aura o clásica (20%).
• Migraña complicada (o infarto migrañoso): cuando los síntomas Cefalea tensional Migraña
neurológicos que preceden y acompañan a la cefalea son per-
manentes sugiriendo que se ha producido un infarto cerebral. Figura 1. Cefalea tensional y migraña.

• Migraña basilar: el aura se caracteriza por la aparición de

síntomas de afectación troncoencefálica (vértigo, disartria,
tinnitus, diplopía, ataxia, etc.) y en ocasiones se asocia a los
síntomas de un aura típica (MIR). 10.3. Cefaleas trigémino-autonómicas
• Carotidinia, migraña facial (cefalea de la “mitad inferior”).
Bajo esta denominación se engloban las cefaleas caracteriza-
das por dolor punzante facial unilateral orbitotemporal, en
Tratamiento asociación con síntomas craneales autonómicos ipsilaterales
denominados “signos trigémino-autonómicos” (enrojecimien-
to ocular, lagrimeo, ptosis y obstrucción nasal homolateral, en
• De la crisis. ocasiones síndrome de Horner). Suelen ser de gran intensidad,
repitiéndose varias veces durante el día y la noche, con gran
Indicado cuando la intensidad de la cefalea es suficiente
impacto en la calidad de vida.
como para alterar las actividades de la vida diaria.

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 Manual AMIR · Neurología y Neurocirugía

Cefalea en racimos o en rachas o Cluster-Headache Cefalea hemicránea continua

(De Horton)
Características
Características (MIR 11, 64; MIR 10, 67; MIR)
• Más frecuente que la anterior.
• Predominio en varones jóvenes (MIR 19, 156). • Similar a la hemicránea paroxística: más frecuente en muje-
• Crisis periódicas cada año (cada “cluster” dura semanas, con res, con respuesta absoluta a indometacina.
1-3 crisis diarias), de 45 minutos, al despertarse (nocturnas). • A diferencia de la hemicránea paroxística, el dolor es conti-
• Desencadenantes: el alcohol puede provocar la crisis en un nuo, sin periodos libres de dolor, aunque con exacerbaciones
70% de los pacientes, pero deja de ser un desencadenante de mayor intensidad.
cuando el brote remite.
Cefalea neuralgiforme unilateral con
inyección conjuntival y lagrimeo (SUNCT)

Características

• Menos frecuente.
• La de menor duración (de 5 segundos a 5 minutos) y mayor
frecuencia de los episodios (hasta 200 ataques al día).
• La mayoría desencadenados (zonas gatillo): diagnóstico dife-
Las cefaleas en racimo pueden causar dolor alrededor de un ojo junto con un
párpado caído, lagrimeo y congestión del mismo lado en que se presenta el dolor rencial con neuralgia del trigémino de V1, con la presencia
de los signos trigémino-autonómicos en el SUNCT.
Figura 2. Cefalea en racimos. • Mala respuesta a tratamiento.

Tratamiento de la crisis 10.4. Otras cefaleas

• Sumatriptan subcutáneo (el más eficaz)
Cefalea tumoral
• Oxígeno inhalado al 100% a alto flujo durante 1 minuto.
• Lidocaína intranasal.
• Interrumpe el sueño (sólo en el 10% de los pacientes), no se
alivia durmiendo.
Tratamiento profiláctico (durante varias semanas)
• Se acentúa con cambios ortostáticos (MIR).
• Verapamilo: de elección. Efectivo al cabo de unos días. • Empeora progresivamente.
• Prednisona: el más eficaz a corto plazo. • Náuseas, vómitos.
• Otros: litio, metisergida, valproato, topiramato.
Carcinomatosis meníngea (MIR 09, 56)
No son eficaces como tratamiento
Propranolol y amitriptilina. La diseminación de células neoplásicas en el espacio leptome-
níngeo pueden ocurrir por diversos mecanismos, siendo el más
frecuente la invasión por vía hematógena.
Cefalea hemicránea paroxística (episódica o crónica) Puede ocurrir en casi cualquier tipo de cáncer, pero es más fre-
cuente en: leucemia linfoblástica aguda, linfoma no Hodgkin
Características de grado intermedio o alto, melanoma, carcinoma de células
pequeñas y cáncer de mama. Algunos tumores primarios del
sistema nervioso central (meduloblastoma, ependimoma) tam-
• Predominio en mujeres.
bién se diseminan con frecuencia por esta vía.
• Duración: 2- 30 minutos. Suele cursar con síntomas neurológicos a distinto nivel (neuro-
• Generalmente sin claro desencadenante (a veces, movimien- patías craneales, radiculopatía lumbosacra), cefalea y síndrome
tos cefálicos y alcohol). confusional.
El diagnóstico de la carcinomatosis leptomeníngea se basa en
• Respuesta absoluta a indometacina (MIR 17, 154;
el examen del LCR y en la RM. En LCR se observa aumento de
MIR 14, 143).
células (predominio mononuclear) con aumento de proteínas
y glucosa baja. La citología del LCR es con frecuencia negativa
(S = 50% en una primera punción, que mejora si se repite la
prueba o mediante el empleo de citometría de flujo en los
casos de neoplasias hematológicas). La captación de contraste

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 Tema 10 · Cefalea

por las leptomeninges en la RM con gadolinio es muy sensible Suele tener características de cefalea en trueno, por lo que el
aunque no patognomónica. primer episodio obliga a descartar cefalea secundaria (p. ej.,
HSA). Se debe realizar RM cerebral para descartar anomalía
estructural, sobre todo en la fosa posterior (Arnold-Chiari,
Cefalea pospunción lumbar (MIR 16, 128) LOE), presente hasta en un 25% de casos. Responden a
indometacina.

• Ortostática: desaparece acostado.

Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible
• Hipotensión endocraneal.

Se trata de una vasoconstricción aguda de las arterias cerebra-

Tratamiento les de etiología desconocida, si bien favorecida por fármacos
simpaticomiméticos o el puerperio. Cursa con episodios de
• Farmacológico: cafeína, hidratación. cefalea en trueno de repetición (brusca y máxima en el primer
• Parche epidural de 15 ml de sangre: para casos crónicos. minuto), por lo que obliga a descartar HSA. Si la vasoconstric-
ción es grave puede producir ictus isquémicos o hemorragias.
En la arteriografía se observa arrosariamiento de los vasos cere-
Cefalea posconmoción, postraumatismo craneoencefálico brales. El tratamiento es de soporte, teniendo buen pronóstico
en general.

• Tras traumatismos craneoencefálicos leves.

Síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES)
• Cefalea, mareos, vértigos, déficits de memoria, ansiedad...
(MIR 19, 214)

Arteritis temporal (MIR) El síndrome PRES (por su acrónimo en inglés), es una entidad
producida por la alteración de la barrera hemato-encefálica,
(Ver manual de Reumatología) habitualmente secundaria a HTA grave, eclampsia/puerperio,
quimioterápicos, inmunosupresores o enfermedades autoin-
munes sistémicas, que conlleva edema en sustancia blanca de
Cefaleas primarias asociadas al esfuerzo predominio en regiones posteriores del cerebro y cerebelo.
La sintomatología habitual suele ser visual o sensitiva, al afectar
a áreas occipitales y parietales, con crisis epilépticas secunda-
Se dividen en tres grupos:
rias, cefalea, y en los casos más graves disminución del nivel
• Cefalea asociada a la tos. de conciencia.
La RM muestra lesiones en sustancia blanca de regiones poste-
• Cefalea primaria del ejercicio riores. El manejo se realiza con tratamiento de soporte, además
• Cefalea primaria de la actividad sexual (durante el coito u de la resolución de la causa, si es identificable.
orgasmo).

101
 Cefaleas

14 ORIENTACIÓN MIR
Tema de importancia intermedia en el MIR, con una pregunta al año los últimos años, que
dada su baja dificultad se convierte en un tema rentable. Hay que conocer las diferencias entre
la cefalea tensional y la migraña, y saber cuáles son las cefaleas trigeminoautonómicas. Dado
que se ha preguntado, es importante conocer el tratamiento y la profilaxis de la migraña.

14.1. Consideraciones generales hipotensión intracraneal al haber poco LCR cuando el paciente se
incorpora suele presentar cefalea, en ocasiones acompañada de náu-
La cefalea es el motivo de consulta neurológico más frecuente en urgencias y seas, vómitos y sensación de mareo; es típico tras la realización de una
a nivel ambulatorio. Puede ser la única manifestación de una cefalea prima- punción lumbar aunque puede ser espontáneo (MIR 15-16, 128-AN).
ria o puede ser manifestación de una enfermedad subyacente, muchas de
las cuales pueden poner en peligro la vida del paciente y requieren un diag-
Enfermedad Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento
nóstico y tratamiento específico y precoz. Los datos que pueden orientar a
que se está ante una cefalea secundaria pueden dividirse en antecedentes
Hemorragia Inicio súbito, intensa, rigidez TC basal, Tratamiento
del paciente, características de la cefalea o síntomas y signos encontrados, subaracnoidea de nuca, focalidad punción del aneurisma
recogidos en la Tabla 1 (MIR 17-18, 148). lumbar, (coil/clip)
angio-TC
Cefalea Meningitis Fiebre, rigidez de nuca, Punción Antibiótico lo
•• Antecedentes del paciente: vómitos, cutáneas lumbar, PCR, antes posible
-- Neoplasia, inmunosupresión, riesgo de sangrado aumentado, tratamiento cultivo
anticonceptivo, edad avanzada Lesiones Empeoramiento progresivo, TC o RM Cirugía ± QT
•• Características de la cefalea: ocupantes máxima en decúbito, con contraste ± RT
-- Inicio: súbito con máxima intensidad desde el inicio (cefalea en trueno) de espacio focalidad
o coincidiendo con esfuerzo
Arteritis Anciano, polimialgia, VSG, PCR, Corticoides
-- Evolución: aumento progresivo de intensidad o frecuencia. Cambio de
de la temporal claudicación mandibular, biopsia,
características sin causa. Despierta o predominio matutino
amaurosis, no pulso. ecografía
-- Desencadenantes: empeora o se desencadena con los cambios de postura,
Valsalva o movimientos Trombosis Embarazada, TC/RM c+ en Anticoagulación
-- Localización: unilateral, siempre en el mismo lado (excepto en algunas de senos anticonceptivos, oncológico, fase venosa
cefaleas primarias como cefalea en racimos, hemicránea paroxística o venosos focalidad, papiledema,
continua, neuralgia occipital, del trigémino) vómitos
-- Respuesta: no mejoría con tratamiento correcto
Disección Cervicalgia, traumatismo, Angio-TC/RM Anticoagulación-
•• Manifestaciones acompañantes: arterial Horner, focalidad, o arteriografía antiagregación
-- Alteración psíquica progresiva, alteración de conducta o comportamiento amaurosis fugax
-- Alteración del nivel de consciencia
-- Crisis epilépticas
-- Síntomas o signos exploratorios neurológicos focales incluyendo Tabla 2. Algunas enfermedades graves que se suelen manifestar con cefalea
papiledema
-- Fiebre sin foco
-- Vómitos no explicables por una cefalea primaria, ni por una enfermedad
sistémica
-- Presencia de signos meníngeos
14.2. Cefalea tensional
Tabla 1. Criterios de gravedad de una cefalea
Es el tipo de cefalea más frecuente y predomina en la mujer. Se distinguen
tres formas: episódica infrecuente, episódica frecuente y crónica (> 15 días
Existen dos síndromes típicos que son con frecuencia la expresión de estas al mes). Sus criterios diagnósticos buscan diferenciarla de la otra cefalea
cefaleas (Tabla 2): primaria más frecuente, la migraña, con la que puede confundirse.
•• Síndrome meníngeo o de irritación meníngea, en el que el paciente
suele tener cefalea intensa acompañada de rigidez nucal, empeora- Como criterios diagnósticos, destacan episodios de cefalea que duren entre
miento con los movimientos, signos meníngeos presentes (Kernig y 30 minutos y 7 días, de cualidad opresiva (no pulsátil), intensidad leve o
Brudzinski) y vómitos, en ocasiones no precedidos de náuseas (vómi- moderada, localización bilateral, no agravada por esfuerzos físicos y no aso-
tos en escopetazo). Es típico de la hemorragia subaracnoidea y de la ciada a náuseas ni vómitos. No debe existir una explicación mejor para la
meningitis. cefalea (TCE, crisis hipertensiva) (MIR 11-12, 80).
•• Síndromes de hipertensión/hipotensión intracraneal. Ambos se
manifiestan con un componente dinámico, empeorando la cefalea El tratamiento de los episodios se realiza con antiinflamatorios no esteroi-
según la postura. En el primero el exceso de presión intracraneal se deos, paracetamol, o analgésicos comunes. El tratamiento preventivo se
manifestará con una mayor cefalea en decúbito; es típico de lesiones realiza con antidepresivos tricíclicos e inhibidores selectivos de la recapta-
ocupantes de espacio o de trombosis de senos. El de hipopresión o ción de serotonina y noradrenalina.

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 14. Cefaleas | NR

14.3. Migraña •• Migraña sin aura o migraña común. Representa el 75% de los casos
de migraña. Consiste en cefaleas de análogas características a las des-
La segunda cefalea más frecuente, generalmente comienza entre los 10-30 critas en la migraña con aura, pero sin clínica de focalidad neurológica
años y el 60-75% de los casos son mujeres. Existe una predisposición here- precediendo o acompañando a la cefalea.
ditaria poligénica y gran influencia de factores ambientales.
Ambos tipos de migraña pueden ocurrir en el mismo paciente. Las crisis se
Fisiopatología pueden desencadenar por diversos factores dietéticos (vino tinto), ambien-
tales (cambios meteorológicos), psicológicos (estrés), hormonales (mens-
La patogénesis de la migraña puede ser considerada en tres fases: truación), alteración de sueño y farmacológicos.
1. Génesis troncoencefálica con participación de los núcleos dorsal del
rafe y locus coeruleus (serotoninérgicos): participan en la fase de pró- Complicaciones
dromos con fatiga e irritabilidad, así como la cefalea.
2. Depresión cortical propagada: onda de despolarización neuronal y glial •• Migraña crónica. Cuando se padecen más de 15 episodios al mes,
con cambios en el calibre vascular y flujo sanguíneo: una fase inicial de durante al menos 3 meses. Requiere tratamiento preventivo siempre,
hiperemia cortical de pocos minutos seguida de otra de hipoperfusión y hay que vigilar que no esté favorecida por el uso excesivo de medica-
más prolongada, que justificaría la focalidad neurológica en la migraña ción sintomática, que puede fomentar la cronificación.
con aura. •• Estado de mal migrañoso o estatus migrañoso. Más de 72 horas de
3. Activación de neuronas del núcleo caudal del trigémino a nivel bulbar duración, a pesar del tratamiento.
y activación del sistema trigeminovascular con liberación de neuro- •• Infarto migrañoso. Cuando los síntomas del aura migrañosa persisten
péptidos vasoactivos (CGRP, PACAP). Esta fase condiciona los síntomas más allá de la duración de la cefalea, y se asocian a una lesión isqué-
autonómicos en el territorio trigeminal y la cefalea. mica cerebral del mismo territorio vascular, demostrado por imagen.
Son más frecuentes en mujeres mayores de 45 años, fumadoras, en
Subtipos clínicos tratamiento con anticonceptivos.

La Tabla 3 recoge las características y los criterios diagnósticos de esta Tratamiento

enfermedad.
Las principales opciones de tratamiento de la migraña se exponen en
Al menos 5 episodios, cumpliendo los siguientes criterios: la Tabla 4. Se encuentran en desarrollo nuevos fármacos para el trata-
•• Duración del episodio de 4-72 horas (sin tratamiento o tratada
sin éxito)
miento sintomático, como el lasmiditan; y otros tratamientos preventi-
•• Al menos 2 de los siguientes datos: vos, como los anticuerpos monoclonales anti-CGRP y los gepantes de
-- Unilateral (30-40% son bilaterales) larga duración.
-- Pulsátil (50% de los casos son no pulsátiles)
Migraña -- Intensidad moderada a grave (Llega a interferir o impedir
sin aura
14.4. Cefaleas trigeminoautonómicas
las tareas cotidianas)
-- Agravada por el movimiento (caminar o subir escaleras)
•• Al menos un síntoma asociado:
-- Náuseas o vómitos Son un grupo de cefaleas que tienen como característica principal que
-- Fotofobia, sonofobia u osmofobia. (Más del 80%)
durante los episodios de cefalea los pacientes presentan síntomas trigemi-
•• El dolor no se atribuye a otra enfermedad
noautonómicos ipsilaterales al dolor, tales como hiperemia ocular, lagrimeo,
A los criterios descritos anteriormente se añaden los siguientes: rinorrea, sensación de ocupación nasal, edema palpebral, ptosis, miosis,
•• 1 o más síntomas focales neurológicos transitorios positivos sudoración, rubefacción, taponamiento de oídos.
(luces o líneas) y negativos (pérdida de visión) (90% visuales)
Migraña antes o durante la cefalea
con aura •• Duración del aura de 5-60 minutos Además, a diferencia de otras cefaleas primarias, durante los episodios los
•• La cefalea acompaña o sigue al aura dentro de los siguientes pacientes suelen presentar intranquilidad motora. En función de la dura-
60 minutos
ción de los episodios y el número de episodios diarios (que se relacionan de
•• El dolor no se atribuye a otra enfermedad
manera inversa, a menor duración mayor número de episodios) se clasifican
Tabla 3. Criterios diagnósticos simplificados para la migraña como se muestra en la Tabla 5.
con y sin aura
Duración Número Nombre
Peculiaridad
episodio episodios cefalea
•• Migraña con aura o migraña clásica. Representa el 20% de la migraña.
Es una cefalea recurrente, de predominio hemicraneal y cualidad Segundos 3-200/día SUNCT/SUNA No miosis. Tratamiento
con lamotrigina
pulsátil, que puede acompañarse de náuseas, vómitos, fotofobia y
sonofobia, intensidad moderada-alta, duración entre 4 y 72 horas. Se 2-30 minutos 5-30/día Hemicránea RESPUESTA A INDOMETACINA
paroxística
precede de clínica de focalidad neurológica (aura), siendo las mani-
15 minutos- 1-8/día Cefalea •• Sumatriptán subcutáneo,
festaciones visuales las más frecuentes, tanto positivas (escotomas
180 minutos en racimos oxígeno
centelleantes, espectro de fortificación, luces, líneas) como negati- •• Verapamilo y topiramato
vas (visión borrosa, defectos campimétricos) aunque también puede
Varias horas 1 Hemicránea Menos síntomas, RESPUESTA
haber síntomas sensitivos, motores o del lenguaje. Preceden a la cefa- continua A INDOMETACINA
lea en 5-60 minutos, y habitualmente desaparecen minutos antes de
Tabla 5. Clasificación de las cefaleas trigeminoautonómicas
comenzar la cefalea.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

Tipo de tratamiento Fármacos Comentarios

Ataques leves moderados AINE (AAS, naproxeno o ibuprofeno) •• Se deben administrar inmediatamente después del inicio de la cefalea, repitiendo la
dosis cada 4-6 horas
•• La administración de metoclopramida o domperidona no sólo mejora las náuseas
o los vómitos, sino que además facilita la absorción de los analgésicos
Ergóticos En desuso por sus efectos adversos cardiovasculares y la cefalea de rebote
o dependiente de ergotamina
Ataques moderados graves Triptanes (sumatriptán, nartriptán, zolmitriptán, •• Son agonistas de receptores serotoninérgicos (5-HT1B y 1D) con acción
rizatriptán almotriptán, eletriptán y frovatriptan) vasoconstrictora y reductora de la inflamación alrededor de los vasos
•• Contraindicaciones: cardiopatía isquémica o claudicación intermitente
Estatus migrañoso Corticoides, antieméticos, clorpromacina, ketorolaco, Tratar síntomas asociados como las náuseas y administrar sueroterapia. Se recomienda
ácido valproico, magnesio un entorno tranquilo y con baja luminosidad. El O2 no es útil
Preventivo (si la frecuencia β-bloqueantes Utilizar con precaución en pacientes asmáticos
es superior a 2 episodios
al mes) Neuromoduladores (topiramato, valproato, •• TPM: precaución si nefrolitiasis, puede producir alteración congnitiva
(MIR 14-15, 68; MIR 12-13, zonisamida, pregabalina lamotrigina) •• Lamotrigina especialmente útil en el aura sin migraña
233) •• No sirven fármacos con acción sobre canales de sodio empleados en dolores
paroxísticos tales como carbamacepina y derivados.
Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina) Especialmente indicados en pacientes con migraña asociada a cefalea tensional.
Su acción parece independiente de su actividad antidepresiva
Antagonistas de la serotonina Eficaces pero en desuso; deben administrarse con precaución debido a sus efectos
(ciproheptadina, pizotifen, metisergida) secundarios importantes, aunque reversibles, tras su uso prolongado: fibrosis pleural,
pericárdica y retroperitoneal

Calcioantagonistas (flunarizina, cinaricina) Los dos primeros se deben usar con precaución en pacientes con enfermedad de
Parkinson, enfermedades depresivas previas o trastornos extrapiramidales de otro
tipo
Toxina botulínica tipo A Indicada en la migraña crónica en la que hayan fracasado al menos 2 preventivos orales

Antihipertensivos: lisinopril y candesartán Útiles si HTA asociada

Antidepresivos: venlafaxina, ISRS Útiles si sintomatología afectiva asociada

Anticuerpos monoclonales anti-CGRP. Erenumab, Administración subcutánea mensual o intravenosa
fremanezumab, galcanezumab y eptinezumab
Tabla 4. Principales opciones en el tratamiento de la migraña

•• Tratamiento preventivo. Evitando factores desencadenantes, si éstos

Cefalea en racimos o cluster, histamínica existen, como el alcohol y otros vasodilatadores.
o de Horton •• Tratamiento sintomático. La terapia de elección es el sumatriptán
subcutáneo, por su rapidez y eficacia. La segunda medida más efectiva
es la inhalación de oxígeno a flujo elevado.
El término “en racimos” hace referencia a que los pacientes suelen tener •• Tratamiento profiláctico. Se considera el verapamilo como el fár-
periodos de tiempo variable en los que durante varios días presentan maco de elección. Si no hay respuesta, se puede intentar con cursos
episodios diarios, quedando luego asintomáticos hasta el siguiente acú- breves de corticoides, topiramato, ergotamina en dosis única noc-
mulo o cluster. Predomina en varones (2:1) (MIR 18-19, 156) y debuta turna, o litio.
a cualquier edad, aunque preferentemente entre los 20-50 años. Se dis-
tingue una forma episódica y otra crónica (cuando hay ausencia de fases Otras cefaleas
de remisión durante 1 año o más, o con remisiones que duran menos trigeminoautonómicas
de 1 mes).
•• Short Lasting Unilateral Neuralgiform Headache attacks with
Se caracteriza por presentar episodios de cefalea unilateral, localizada pre- Conjunctival Injection and Tearing (SUNCT). Duración muy breve,
ferentemente a nivel periocular, de gran intensidad, y cuya duración puede muchos episodios al día. El tratamiento de elección es lamo-
variar entre 15-180 minutos (MIR 10-11, 62), desde una vez cada 2 días, trigina.
hasta 8 veces al día. Aparece característicamente por la noche, aproxima- •• Hemicránea paroxística. Predomina en la mujer, de inicio en la edad
damente 1 hora después de conciliar el sueño, y puede recurrir durante el adulta. Duración más breve que la cefalea en racimos (2-30 minutos)
día, a menudo a la misma hora. Los ataques se acompañan de uno o varios y una frecuencia mayor (5-30 episodios al día). La buena respuesta a
signos vegetativos ipsilaterales al lado doloroso: lagrimeo, rinorrea, conges- indometacina es un criterio diagnóstico (MIR 16-17, 154; MIR 13-14,
tión ocular y obstrucción nasal ipsilateral al dolor, sudoración frontal y facial, 146).
edema palpebral ipsilateral, miosis-ptosis ipsilateral, e inquietud motora y •• Hemicránea continua. Cefalea hemicraneal estricta en la que suele
desasosiego (MIR 09-10, 67). En el 25% de los casos se acompaña de un haber en el momento actual o durante su evolución síntomas trigemi-
síndrome de Horner que ocasionalmente puede persistir. No se acompaña noautonómicos ipsilaterales. La excelente respuesta a indometacina
de aura, náuseas ni historia familiar. constituye el tratamiento y es criterio diagnóstico.

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 14. Cefaleas | NR

La Tabla 6 resume las principales cefaleas vistas en este capítulo.

Parámetro Cefalea tensional Migraña Cefalea en racimos

Duración 30 minutos-7 días 4 horas-72 horas 15-180 minutos

Localización Bifrontal Hemicraneal Periocular unilateral

Cualidad Opresiva Pulsátil Punzante

Agrava No con esfuerzo Esfuerzo, movimiento Tacto

Asocia Fotofobia o fonofobia, no ambos Náuseas/vómitos Rinorrea, lagrimeo, ojo rojo, edema palpebral,
Sonofobia/fotofobia/osmofobia congestión nasal

Actividad física No la impide Busca reposo Intranquilidad motora

Intensidad Leve-moderada Moderada-grave Grave

Otros Estrés Aura Épocas. Horario. Alcohol. Varón

Tratamiento ataque AINE/ paracetamol AINE o triptanes Oxígeno a alto flujo, sumatriptán subcutáneo

Tratamiento preventivo ADT, ISRS Topiramato, β-bloqueantes, ADT, Verapamilo, topiramato, litio, esteroides
neuromoduladores, magnesio, toxina botulínica

Tabla 6. Características de las principales cefaleas

Preguntass
MIR MIR 18-19, 156
MIR 17-18, 148
MIR 13-14, 146
MIR 12-13, 233
MIR 16-17, 154 MIR 11-12, 80
MIR 15-16, 128-AN MIR 10-11, 62
MIR 14-15, 68 MIR 09-10, 67

Ideas

C l ave
 Ante un paciente con cefalea es importante recordar los datos de alar-  La cefalea en cluster se presenta en hombres de 20-50 años. Ocasiona
ma que puedan sugerir estar ante un caso de cefalea secundaria. En episodios de cefalea unilateral periocular, típicamente nocturna. Pue-
su ausencia hay que conocer las cefaleas primarias más frecuentes y de implicar lagrimeo, rinorrea, inquietud o síndrome de Horner, entre
las diferencias entre ellas. otros. El alcohol es un posible desencadenante.

 El tratamiento de los ataques migrañosos leves-moderados son los  El tratamiento de elección de la cefalea en cluster es sumatriptán sub-
AINE. En el caso de ataques moderados-graves, se usan los triptanes. cutáneo. La segunda opción es oxígeno a alto flujo. Como profilaxis se
usa verapamilo, topiramato y litio.
 Para la prevención de los ataques de migraña se usan β-bloquean-
tes, neuromoduladores, antidepresivos tricíclicos, calcioantagonistas,  La clave para diferenciar las cefaleas trigeminoautonómicas es la dura-
antihipertensivos, toxina botulínica y antagonistas de la serotonina. ción de los episodios y la respuesta a tratamiento. Las dos cefaleas que
Recuérdese que la metisergida (antagonista de la serotonina) puede se llaman hemicránea (paroxística y continua) responden de manera es-
provocar fibrosis pleural, pericárdica o retroperitoneal. pectacular a la indometacina.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

Casos

C l í n i co s
Mujer de 34 años, diagnosticada de migraña sin aura, que consulta por 3) Ibuprofeno oral.
episodios de sus cefaleas habituales, en número de 4-5 al mes. ¿Cuál de 4) Tramadol oral.
estos tratamientos NO estaría indicado?
RC: 2
1) Tomar triptanes durante todos los ataques.
2) Utilizar dosis bajas diarias de ergotamina. La hermana de María lleva unos meses con cefalea, como sabe que está
3) Administrar como profilaxis propranolol. usted preparándose el MIR le consulta, refiriéndole unos 10 episodios de
4) Tratar todos los ataques agudos con naproxeno. dolor al día, que suelen durar 20 minutos, en los que “arde” la zona del ojo
derecho y la región temporal y, a la vez, ese ojo se pone muy rojo, lloroso
RC: 2 y le moquea la nariz. ¿Con qué fármaco confirmaría el diagnóstico y mejo-
raría a la paciente?
Un paciente de 54 años refiere, desde hace 10 días, una o dos crisis de
dolor de ojo derecho, con lagrimeo, gran nerviosismo, que le despierta por 1) Oxígeno intranasal.
la noche y le obliga a salir de la cama, durándole unas 2 horas. ¿Cuál de las 2) Sumatriptán subcutáneo.
siguientes medidas entiende que es más eficaz para calmar el dolor? 3) Indometacina.
4) Lamotrigina.
1) Sumatriptán oral.
2) Sumatriptán subcutáneo. RC: 3

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