Ano y Recto: Hemorroides,

Fisuras, Fístulas y Absceso

Isquio-rectal
Patología Quirúrgica
● Karen Fernanda Araiza Garcia 402
● Miriam Sinai Dávalos Flores 408
 Contenido

01 Anatomía 03 Fisiología 05 Hemorroides

02 Fisuras 04 Fístulas 06 Absceso

Isquio-rectal
Anatomía
Recto y Canal Anal
El Recto jutno con el canal anal constituyen la parte terminal del sistema digestivo.

Recto:
Longitud approx. 12-15 cm.

→Origen a nivel de la 3ra vértebra sacra

→Hasta la flexura perineal (Delante del Cóccix) o
Línea pectínea

Canal anal:
Longitud: 3.5-4 cm.

→ Continua la unión anorrectal

→ Hasta la unión mucocutánea →Ano
Recto
Se describen 2 flexuras:
→ Flexura sacra
→ Flexura perineal

Ampolla rectal
→ Posteriormente la flexura anorrectal

3 flexuras determinan relieves de la mucosa:

Pliegues transversos del recto (Valvulas de Houston)

● Flexura lateral superior

● Flexura lateral intermedia
● Flexura lateral inferior
Conducto anal
➢ Entre 6-10 columnas anales (Morgagni) - Venas hemorroidales
(paquetes)
➢ Senos anales (Nidos de paloma)
➢ Válvulas anales (limite inferior)

Por debajo la transición epitelial:

Línea pectínea
Transición cilíndrico columnar → Epitelio plano estratificado no queratinizado

Pecten anal( Zona de transición)

Línea anocutanea/ Línea blanca de Hilton

Epitelio plano estratificado queratinizado
Conducto anal

❖ El esfinter interno (involuntario): engrosamiento de las

fibras musculares circulares del recto, el límite inferior
corresponde a la línea Blanca de Hilton.

❖ El esfinter externo (voluntario): Comprende tres grupos

de fibras: subcutaneo, superficial y profundo.

❖ El elevador del ano: Forma un embudo insertado en la

pelvis, confluyendo hacia el recto.
Ano
● Delante del cóccix, interglúteo en la región anal
● Revestimiento mucoso marcado por pliegues radiados unido a la
piel en línea circular
● Piel pigmentada, lisa y fina
● Fibras musculares del esfínter y del músculo elevador del ano
adheridas.

La mucosa, o capa de revestimiento interno del ano, tiene tres

partes (de más interno a más externo):
● La glandular.
● La transicional.
● La escamosa, que se continúa con la piel del periné.
 Relaciones anatómicas Irrigacion:
→ A. Hemorroidal
superior
→A. Hemorroidal media
→A. Hemorroidal inferior

Drenaje:
→Venas hemorroidales
superiores
→Venas hemorroidales
Posteriormente: vasos sacros medias y medias
raíces del plexo medio → Venas hemorroidales
inferiores

Anastomosis entre venas

portales y sistémicas en la pared
del conducto anal
Fisiología
2.-Transmisión del impulso
nervioso a la médula espinal que
regresa al colon descendente y
Fisiología de la Defecación 1.- el material de desecho que
aumenta el peristaltismo. pasa al recto y se acumpula en la
ampolla rectal condiciona un
aumento de la presión
2.-Los músculos longitudinales
se contraen para aumentar la
presión rectal y los músculos
esfinterianos interno y externo se
relajan.

3.-Si el deseo de defecar

2.- Suelo de la pelvis es rechazado, por acción
desciende y empuja del sistema simpáticoel
hacia afuera el anillo esfinter anal externo impide
anal para expulsar las que las heces ingresen al
heces. condcuto anal.
Hemorroides
 Definición:
Las hemorroides son cojines de tejido vascular arteriovenoso submucoso ubicados en el
canal anal.

→ Estructura anatómica normal del canal anal

● Alteraciones estructurales del tejido hemorroidal como dilatación e ingurgitación

● Y/o de los tejidos de sostén adyacentes

Dilataciones varicosas de las venas del plexo hemorroidal: ocasionan síntomas y se

establece la enfermedad
 Epidemiología
Una de las
patologías
anorrectales más
comunes en el
mundo

50% de los >40

años tienen algún Prevalencia
grado de mundial entre
enfermedad 2.9% a 27.9%
hemorroidal

Pico de
Hombres más incidencia entre
afectados que las los 45 a 65
mujeres años.
Etiología
● Dieta pobre en fibra
● Ignorar la urgencia de defecar o hacerlo
Estreñimiento: persistencia del pujo consistente
sin dedicar tiempo suficiente
Embarazo: causa más común en las mujeres en ● Ingesta insuficiente de líquidos
edad fértil, Elevación de la presión venosa en el ● Falta de ejercicio físico
interior de las venas hemorroidales. ● Obesidad y estornudos
● Factores psicológicos
● Factor hereditario
● Consumo habitual de medicamentos:
diuréticos, antihipertensivos,
antidepresivos, etc.
● Ocupaciones sedentarias, esfuerzos
durante el trabajo o de tiempo
prolongado de pie.
 Fisiopatología
Cojinetes vasculares Realización de esfuerzo durante la defecación provoca
anorrectales + esfínter anal
interno = mantenimiento de la
continencia → canal anal Congestión venosa y aumento de la presión venosa
cerrado herméticamente.
Distensión de las paredes vasculares del plexo hemorroidal y
desplazamiento anómalo exterior de las almohadillas anales y vuelven a su
posición original posterior al esfuerzo

Espacio disponible para el paso de las heces y Enzimas mediadores como la MMP-9 Degradación de proteínas extracelulares
la mucosa se afina debido a este estiramiento también contribuyen al deterioro del tejido tales como elastina, fibronectina y
colágeno

Cuando se pierden todos los ligamentos, la hemorroide

se prolapsa y no vuelve a su posición original.
 Fisiopatología
● MMP-9
→ Hipervascularización ● MMP-2
→ Neovascularizacion ● TGF-B
● Endoglina
● VEGF

Reacción inflamatoria ● Isquemia

severa de la pared vascular ● Trombosis
y tejido conectivo ● Ulceración de la mucosa
 Clasificación

Hemorroides Hemorroides
internas externas
Provienen del plexo venoso Provienen del plexo venoso
superior, se sitúan por encima inferior. Se sitúan por debajo
de la línea dentada y están de la línea dentada y están
cubiertas por mucosa. cubiertas por epitelio
escamoso.
● Existen cuatro grados
 Clasificación de las
hemorroides internas

Estado Grado 1 Grado Grado Grado

normal 2 3 4

Hemorroides Internas Grado IV

Cuadro clínico
Depende de la localización externa o interna

Hemorroides internas
Sintomatologia caracteristica: fundamentalmente son dos

Rectorragia: signo más frecuente y más constante.

● Sangre roja, rutilante, expulsada con la materia fecal

● Forma de estrías en las heces fecales
● Gotas al final de la evacuación.
● Volumen variable

Prolapso de la Hemorroide: depende del tiempo de evolución.

● De forma temprana se reduce en forma espontánea

● Posteriormente se reduce forma manual
● En casos de mayor evolución es permanente.
 Cuadro clínico
Hemorroides Externas

Tres síntomas y signos principales: dolor, tumoración y prurito anal.

Dolor.

● Es de carácter impreciso.
● Lo describen como ardor o “irritación” o como “inflamación”.
● Intensidad es variable, por lo general leve.
● Frecuencia irregular: diaria, ocasional, en relacion con la evacuación, ejercicio o al estar mucho tiempo sentados.

Tumoración.

● Los pacientes las refieren principalmente al momento de la evacuación y al concluir ésta disminuyen de tamaño,
● Una o más tumoraciones blandas de tamaño variable, ovoides o semiesfericas que despiertan dolor leve a su palpación.

Prurito anal.

● Dificultar al diferenciasr entre dolor y prurito anal.

● Forma ocasional, posterior a la evacuación y es de leve a moderada intensidad.
Examen físico
Inspección visual del ano

→ En reposo y esfuerzo

→ Posición decúbito lateral izquierdo

Se observa el ano durante la contracción voluntaria del esfínter, el pujo y la tos, algunos de los hallazgos que podemos identificar
son:

● Lesiones de piel, cicatrices, orificios fistulosos.

● Sangrado activo
Procesos prolapsantes a través del canal anal, como:
● Hemorroides internas prolapsadas
● Pólipos pediculados del margen anal
● Papilas anales hipertróficas prolapsadas
● Hemorroides externas trombosadas
Palpación
El periné es palpado buscando zonas de:

● Sensibilidad
● Dolor
● Induración
● Trayectos fistulosos

Tacto rectal
La exploración digital del recto es muy molesta pero nos aporta una información muy importante

Camilla, guantes, lubricante, apósitos y adecuada iluminación

Se introduce con presión suave y constante mientras se evalúa:

● Diametro del conducto anal para valorar la estenosis anal

● Tono del esfinter anal
● Respuesta del piso pélvico a la contracción del esfínter o pujo
● Areas de dolor, induracion, orificios fistulosos
● Lesines protruyentes
● Crecimientos tumorales

Al retiro del dedo observamos en busca de sangre, moco o pus.

Anuscopia
No requiere sedación y se puede realizar sin preparación intestinal

● Anoscopio tubular de 10 cm de longitud

● Decúbito lateral con sus rodillas flexionadas hacia el pecho o inclinado hacia adelante sobre la camilla.
● Recubrir el anoscopio con lubricante y suavemente empujarlo en el ano y recto.

Se explora la mucosa del recto distal, el plexo hemorroidal interno, línea pectínea y anodermo

● Tamaño de las hemorroides

● Hemorroides trombosadas
● Ubicación
● Dilatación vascular
● Gravedad de la inflamación y sangrado
● Papilas anales hipertróficas

Durante el retiro se observa al pujar si se pone de manifiesto una procidencia oculta.

H II
Rectosigmoidoscopia rígida Colonoscopia
● Exploracion de conducto anal, recto y sigmoide inferior. Pacientes con hemorroides y sangrado
● visualización de 25 cm distales del colon constante que se acompañe de otros
● descartar otras fuentes de sangrado síntomas colorrectales

Historia personal y familiar detallada + examinación clínica + ● Tenesmo

rectosigmoidoscopia: identificar pacientes de alto riesgo que ● Moco en las evacuaciones
requieren evaluación más extensa ● Pérdida de peso
● Sensación de obstrucción anal
 Diagnostico
Diagnostico Clinico

Historia clínica completa + Sintomatología + Exploración física

Las pruebas de laboratorio casi nunca son útiles

Severidad, duración y características de los síntomas como sangrado

● Tipo de higiene
● Ingesta de fibra y líquidos
● Consistencia de las evacuaciones
● Prolapso
● Secreción mucosa
● Prurito
 Tratamiento
Se implementará en función de la severidad de la sintomatología

Tratamiento conservador

Medidas higiénico-dietéticas como son:

- Dieta rica en fibra: frutas con cáscara, verduras, cereales etc.

- Ingesta de abundantes líquidos: 500 cc por comida.

- Evitar comidas con picantes y el consumo de excesivo de alcohol.

- No realizar esfuerzos en el momento de la defecación, de modo que esta sea lo más espontánea posible, disminuyendo el
tiempo necesario para completarla.

-Evitar el traumatismo durante la higiene, siendo preferible el uso de lavados con agua tibia o con toallas pre-humectadas.

-Uso de baños de asientos

 Tratamiento

A continuación revisaremos cada uno de las opciones terapéuticas

Medicamentos tópicos sintomáticos
● Siguiente opción en el tratamiento
● Pomadas o cremas con compuestos anestésicos y corticoides de forma aislada o combinada
● Pautas cortas (5-7 dias)
→ Hidrocortisona rectal 1-2.5% 1 vez cada 12 hr durante 5-7 días

Flebotónicos
● Tratamiento de episodios agudos de la enfermedad hemorroidal y trombosis
● No utilizar en la mujer embarazada
→ Dobesilato de calcio: alivio sintomático
Ligadura con banda elástica (LBE)

● Procedimiento efectivo y de bajo costo, para el manejo de hemorroides grado I-III, que no requiere
internación.
● Ligadura de la hemorroide con el propósito de interrumpir el suministro de sangre y posteriormente su
desprendimiento de la pared del canal anal.
Escleroterapia

● Se inyecta 2-3 ml de esclerosante en cada uno de los sitios hemorroidales.

● Se coloca a nivel de la submucosa alrededor del pedículo de la hemorroide en la unión de la mucosa
normal y la mucosa púrpura. Se produce inflamación local que reduce el flujo sanguíneo.
● Beneficios a corto plazo en el sangrado, con pocos beneficios a largo plazo

-Foto/Electrocoagulación

-Criocirugía
Hemorroidectomía

● H. Excisional abierta (Milligan-Morgan)

● H. Excisional cerrada (Ferguson)
➢ Mejor tasa de respuesta a largo plazo pero más complicaciones postquirúrgicas que LBE
➢ Indicaciones: Hemorroides grado III y IV
➢ Complicaciones: retención urinaria (30% de los pacientes), incontinencia fecal (2%), infección (1%),
hemorragia tardía (1%) y estenosis anal (1%)
Hemorroidopexia con grapas

● Segura y eficaz
● Menos complicaciones postquirúrgicas
● Menos tiempo de recuperación
● Complicaciones: daño o estenosis del esfinter anal interno
Ligadura hemorroidal arterial: Desarterialización hemorroidal transanal

● Eficacia a corto y medio plazo

● Reduce el dolor postoperatorio y mejora los síntomas

➢ Localización exacta de las ramas terminales de la ARS

➢ Rotación precisa y controlada de la aguja
➢ Penetracion exacta
➢ Ligadura selectiva de las arterias
 Fisuras Anales

Ulceración lineal, de
características benignas, situada
en alguna de las comisuras del
conducto anal, que se extiende de
1 a 2 mm de la línea anorrectal
hacia el ano.
90% → LMP
10% → LMA
 Epidemiologia
● Corresponde a una de las enfermedades más frecuentes en consulta
proctologica.
● Se presenta a cualquier edad más comúnmente entre los 30-50 años.
● 4:1 Más común en mujeres (LMA)
● Poco común en ancianos.
 ETIOLOGIA
● Estreñimiento→ Pasaje de heces duras= traumatismo.
● Isquemia
● Hipertonia del EAI
 Cuadro clinico:
● Dolor Anal de inicio subito
● intenso punzante o lacerante.
● Inicia al momento de la defecación y puede durar de
segundos a horas hasta remitir y aparecer en
siguiente defecación.
● Rectorragia +/-→ cantidad escasa/rojo brillante,
rutilante (forma de estria en materia fecal o
manchado de papel higienico).
● Temor a defecar→ cambios en el hábito intestinal
 clasificación
AGUDA CRONICA

● < 6 Semanas ● >6 semanas

● Lesion longitudinal, superficial, ● Ulcera eliptica, bordes elevados,
bordes planos y fondo rojizo. fondo mas profundo.
● Se observan fibras musculares color
blanquecino.
● Triada de Brodie→ colgajo cutaneo,
ulcera profunda y papila anal
hipertrofica.
 Exploración proctologica
● Inspección de región anoperineal -->

-Búsqueda de lesión ulcerosa lineal en LMP o LMA.

-fisura anal cronica→ Triada de Brodie

-si hay duda→ aplicación de anestésico tópico para precisar diagnóstico

 Objetivo:
Tratamiento conservador ●

●
romper el espasmo del esfínter
anal interno
corregir la isquemia a fin de
aliviar el dolor y favorecer la
cicatrización.

● Corrección del estreñimiento→ dieta alta en fibra

● Complementos de fibra (ablandadores de heces)
● Laxante en caso necesario.
● Baños de asiento→ reducen presion anal de reposo.
● Pomadas, cremas unguentos con anestecico topico o
corticoide por 7-10 dias.
● Gliceriltrinitrato 2% → 4-8 semanas, 2 veces al dia.
● Toxina botulínica→ inyectada 20 u
● Isosorbide (dinitrato de isosorbide al 0.2%) 3 veces al dia
durante 6 semanas.
●
Tratamiento quirúrgico
● Esfinterotomia parcial interna
● Indicaciones→ falta de respuesta al tratamiento médico, fisura
cronica, fisura recidiva u asociada a otra patología orificial.
 Absceso anorrectal
Acumulacion de material purulento en region o espacio cercano al
ano o al recto y puede drenar su contenido a través de un orificio en
la piel perianal o mucosa rectal→ FISTULA.
 epidemiologia
● MAYOR incidencia→ 4ta y 5ta década de vida.
● Su frecuencia es mayor en hombres .
● Historia previa de abscesos que resolvieron espontáneamente.
● Mayor incidencia durante primavera y verano
Etiologia:
● Primarios o inespecificos→ origen criptoglandular 90-97%
Causas: Traumatismos, cuerpos extraños, materia fecal.
● Secundarios o específicos→ relacionados con otras
enfermedades. (chron, tuberculosis, traumatismos, cirugia
anorectal previa, etc.)
 Factores de riesgo
● Antecedente de abscesos
● Antecedente de fisuras
● Enfermedad intestinal inflamatoria
● Sexo anal
● Diabetes
● Paciente inmunocomprometido
 Patogenia
1. Material infectante de las
heces penetra en las criptas

2. La infección se propaga a los

tejidos perianales perirrectales o
ambos.

3. Formación del absceso en alguno

de los espacios perineales y
perirectales.
CLASIFICACIÓN DE
LOS ABSCESOS:
● Interesfintericos
(2-5%)
● PERIANALES
(40-50%)
● Isquiorrectales
(20-25%)
● Submucosos
● Pelvirrectales
● Abscesos en
herradura.
 Cuadro clinico
● Dolor intenso constante, incapacitante, punzante,
● Intensifica al sentarse, deambular, toser o estornudar.
● Zona de inflamación dolorosa (hipertermia e hiperemia local)
● Supuracion transanal
● Fiebre
● Rectorragia
● Afectación del estado general→ cuando coexisten enfermedades
 Tratamiento
Absceso perianal→

● Drenaje con anestesia local

Absceso interesfinteriano→

● drenaje con división de las fibras distales del esfínter interno.

Absceso supra elevador→

● Secundario a la extensión de un absceso interesfinteriano→ drenar recto mediante división del

esfínter interno (no debe hacerse a través de la fosa isquiorrectal→ por condicionar a una fístula
supraesfinteriana de difícil tratamiento)
● Absceso originado en fosa isquioanal→ se drena a traves de dicha fosa.
● Origen pélvico→ debe considerarse el tratamiento de la enfermedad original.
● Antibioticos
● Debridación de tejido necrótico
● Seguimiento a largo plazo.
Fistula anal
 Definicion
Trayecto inflamatorio crónico que forma una comunicación
anormal entre conducto anal o recto con la piel o los tejidos
u órganos adyacentes, como complicación de un absceso de
esa región (mayoria de los casos)
 Etiologia

inespecificas especificas
● Cuando son de etiología ● Cuando son secundarias a
criptoglandular enfermedades como tuberculosis,
carcinoma, colitis ulcerosa,
enfermedad de Crohn, actinomicosis
etc.
 Clasificación
Propuesta por Parks Et al en
1996
Se clasifica en 4 grandes
grupos:
1. Interesfinterianas
2. Transesfinterianas
3. Supraesfinteriano
4. Extraesfinteriano
Regla de Goodsall
 Diagnostico
● CLINICO
¿antecedente de absceso anorrectal?

EXAMEN FÍSICO SISTEMÁTICO

Inspección palpación tacto rectal y exploración armada con anoscopia y rectosigmoidoscopia

Se consideran 4 aspectos:

1. Orificio primario
2. Orificio secundario
3. Relación entre el trayecto de la musculatura del mecanismo esfinteriano.
4. Trastornos concomitantes.

En caso de necesitar métodos auxiliares se dispone de→

● Fistulografia:
● Tomografía axial computarizada
● Ultrasonido endoanal y resonancia magnética
● Manometria anal
 Tratamiento:
● Fístula interesfinteriana y transesfinteriana bajas → fistulotomia y marsupializacion
● Fistula anal alta→ tecnica del seton
● Complicación más grave→ incontinencia, lesion de esfinteres

● Tapon de colagena:
La cronificación de las
fístulas predispone a
adenocarcinomas.
Gracias por su atención