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    Estudio de Caso Clínico

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    Felipe Delgado
    Este documento presenta la estructura para un estudio de caso clínico. Incluye secciones para datos personales, familiograma, motivo de consulta, anamnesis, sesiones de consulta, análisis clínico, impresión diagnóstica, códigos Z del CIE, y propuesta de seguimiento terapéutico. El estudio de caso ayuda a los estudiantes de psicología a identificar errores y mejorar su intervención clínica.

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    Estudio de Caso Clínico

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    Este documento presenta la estructura para un estudio de caso clínico. Incluye secciones para datos personales, familiograma, motivo de consulta, anamnesis, sesiones de consulta, análisis clínico, impresión diagnóstica, códigos Z del CIE, y propuesta de seguimiento terapéutico. El estudio de caso ayuda a los estudiantes de psicología a identificar errores y mejorar su intervención clínica.

    Título original

    Estudio de caso clínico

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    Este documento presenta la estructura para un estudio de caso clínico. Incluye secciones para datos personales, familiograma, motivo de consulta, anamnesis, sesiones de consulta, análisis clínico, impresión diagnóstica, códigos Z del CIE, y propuesta de seguimiento terapéutico. El estudio de caso ayuda a los estudiantes de psicología a identificar errores y mejorar su intervención clínica.

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    ESTUDIO DE CASO

    CLÍNICO
    LA IMPORTANCIA DE LOS ESTUDIOS DE CASO
    EN LA FORMACIÓN DE UN PSICÓLOGO
    La presentación de casos clínicos corresponde a una de las labores más
    tradiciones de la praxis clínica, en la que la intervención realizada es expuesta
    ante los ojos de otros pares profesionales que evalúan la pertinencia de la
    intervención realizada.
    Durante la práctica de pregrado la presentación de casos ayuda al practicante de
    psicología a identificar los errores cometidos durante su intervención y los
    aspectos que se deben considerar en los análisis clínicos.
    La clínica no sólo exige una propedéutica (formación preparativa para una
    ciencia) sino que es en sí misma una propedéutica, es una praxis de eternos
    estudiantes.
    1. DATOS PERSONALES

    • Nombre (ficticio e indicador


    de su sexo biológico)
    • Edad
    • Escolaridad
    • Estado civil
    • Ocupación.
    • Localidad de su vivienda.
    2. FAMILIOGRAMA

    • Se presentan mínimamente tres generaciones


    • En cuadrado se señalan los hombres; en círculos las mujeres
    • Se marcan con una X las personas muertas
    • Se marca las rupturas con dos barras y con líneas intermitentes.
    • A cada persona destacada se le coloca el nombre, edad y escolaridad.
    • Se destaca con negrilla y con las siglas de su nombre la persona que
    asiste a consulta
    • Se marcan las personas con las que actualmente viven a través de
    alguna forma que los englobe (puede ser hecha con lapicero). 
    •
    FAMILIOGRAMA

    Consultante BCHG, quien convive


    como pareja sentimental de Valeria,
    con quien tiene Jacob, una niña de 2
    años. En la casa vive con su hermano
    mayor José de 20 años y su padrastro
    Ronald. Su madre tuvo dos parejas
    sentimentales, Cristian de 47 años,
    padre del consultante, de su
    hermano mayor y de Aylen, una
    hermana menor; y José, padre de su
    hermana más mayor.
    3. MOTIVO DE CONSULTA.

    La componen dos aspectos


    A. CIRCUNSTANCIAS DE CONSULTA: se debe explicitar
    lo que motivó a la persona a solicitar consulta
    psicológico ¿Viene por iniciativa propia? ¿Remitido?
    ¿Por quién? ¿Para qué? ¿Asiste a consulta solo?
    B. LA EXPLICACIÓN LITERAL DEL PACIENTE. Se
    explicita las palabras literales del paciente que
    explican su asistencia a consulta
    4. ANAMNESIS

    Es una breve historia personal o de su padecimiento; la componen tres elementos


    • Problemáticas psicológicas actuales: tipo de padecimiento emocional del
    consultante que ha motivado la consulta, con evolución y tratamientos que se
    está realizando.
    • Antecedentes personales: problemáticas generales de salud del consultante con
    relevancia a su problemática actual.
    • Antecedentes familiares: problemáticas psicosociales que hayan padecido padre,
    madre o hermanos y que son relevantes para comprender lo que le acontece
    actualmente al consultante.
    •
    5. SESIONES DE CONSULTA
    Un estudio de caso individual lo debe componer cuando menos 3 sesiones de atención al
    consultante, que corresponde al número mínimo de sesiones para hacer una valoración clínica.
    Máximo son 4 sesiones.
    La estructura de presentación de las sesiones es la de dos partes:
    A. SESIONES: La descripción de cada sesión debe contener las intervenciones del practicante
    (palabras reconstruidas) y las afirmaciones y reacciones no verbales del consultante. Debe
    también incluir eventos acontecidos durante la consulta como llegada tarde, interrupción de
    la consulta por participantes de la intervención o por agentes externos (familia o pareja).
    B. ELEMENTOS A DESTACAR: Finalizada cada sesión se subrayan elementos que se pueden
    considerar sintomáticos o importantes a tomar en cuenta para una comprensión del caso.
    Cada elemento destacado se explica del por qué es subrayado (reacción del paciente
    cuando hablo de determinado elemento; vocablo que utiliza con reiterativa frecuencia; etc,
    etc. )
    C.
    6. ANÁLISIS CLÍNICO GENERAL DEL CASO

    Tomando en cuenta los elementos destacados de cada


    sesión se presenta:
    a) una visión general de la situación psicológica del
    consultante. Esta visión general se configura
    como una primera hipótesis global que nos
    permite realizar una comprensión de su
    padecimiento de la que deben derivar los dos
    pasos subsiguientes: diagnóstico y pronóstico.
    b) La disposición del consultante a continuar con una
    intervención clínica.
    7. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

    Se puede realizar de tres maneras distintas, de acuerdo con tres tipos taxonomías clínicas
    a disposición del psicólogo:
    A. Taxonomía psicoanalítica: se fundamenta en la identificación de rasgos estructurales
    reconocibles en la lógica que muestra su modo de sufrimiento y el tipo de relación
    que establece con otros. Implica tres tipos de estructuras clínicas: LA NEUROSIS
    (Histeria y obsesión) O LA PSICOSIS (Paranoia, melancolía- manía o Esquizofrenia).
    Se recomienda siempre realizarla porque fija un criterio para la decisión clínica a
    tomar con el paciente posterior a la evaluación clínica: psicóticos se remite a otro
    profesional o se brinda psicoterapia de apoyo; neurótico se evalúa según sea el
    caso.
    B.
    7. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

    B. Taxonomía psiquiátrica de trastornos mentales. Se fundamenta en la semiología psiquiátrica


    y en las categorías clínicas que establecen cualquiera de los dos sistemas de diagnóstico
    psiquiátrico DSM o CIE. Aunque los psicólogos pueden realizar diagnósticos psiquiátricos, NO
    SE RECOMIENDA utilizarla para las historias clínicas y los informes psicológicos por las
    implicaciones jurídicas y subjetivas del diagnóstico psiquiátrico.
    C. Taxonomía Z del CIE. Son categorías que nombran factores biopsicosociales que influyen en
    el estado de salud y contacto con los servicios de salud. SE RECOMIENDA utilizarla para las
    historias clínicas y los informes psicológicos, dado que no son categorías psiquiátricas que
    propicien exclusión social y permite la integración de la intervención psicológica a otras formas
    de intervención (Jurídicas, educativas, médicas, sociales, etc)
    •
    CÓDIGOS Z CIE

    (Z00- Z13) PRUEBAS PARA ACLARAR O INVESTIGAR PROBLEMAS DE SALUD


    (Z59) PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA VIVIENDA Y LAS CIRCUNSTANCIAS
    (Z20- Z29) CONTACTOS Y EXPOSICIÓN A ENFERMEDADES CONTAGIOSAS. ECONÓMICAS
    (Z30-Z39) INTERVENCIONES RELATIVAS A LA REPRODUCCIÓN. (Z60) PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL AMBIENTE SOCIAL
    (Z40-Z54) PERSONAS CANDIDATAS A CIRUGÍA (Z61) PROBLEMAS RELACIONADOS CON HECHOS NEGATIVOS EN LA NIÑEZ
    (Z55) PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA EDUCACIÓN Y LA (Z62) OTROS PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA CRIANZA DEL NIÑO
    ALFABETIZACIÓN
    (Z63) OTROS PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL GRUPO PRIMARIO DE APOYO,
    (Z56) PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL EMPLEO Y EL DESEMPLEO INCLUSIVE CIRCUNSTANCIAS FAMILIARES
    (Z57) EXPOSICIÓN A FACTORES DE RIESGO OCUPACIONAL (Z64) PROBLEMAS RELACIONADOS CON CIERTAS CIRCUNSTANCIAS
    (Z58) PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL AMBIENTE FÍSICO PSICOSOCIALES

    (Z59) PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA VIVIENDA Y LAS CIRCUNSTANCIAS (Z65) PROBLEMAS RELACIONADOS CON OTRAS CIRCUNSTANCIAS PSICOSOCIALES
    ECONÓMICAS (Z70-Z76) CONSULTAS
    (Z58) PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL AMBIENTE FÍSICO
    (Z80-Z99) HISTORIAS
    8. PROPUESTA DE SEGUIMIENTO
    TERAPÉUTICO
    Se establece y se justifica la decisión clínica a tomar
    • SUSPENSIÓN DE LA INTERVENCIÓN. Se juzga como innecesaria la
    intervención psicológica, y se despacha al paciente con
    recomendaciones y eventualmente se propone un seguimiento para
    un mes después para evaluar cómo siguen las cosas.
    • REMISIÓN. Se remite al paciente a otros profesionales (médico,
    psiquiatra, psicoanalista, neurólogo, etc) o instituciones según sea el
    caso (fiscalía, Bienestar familiar, Hospital psiquiátrico, institución de
    educación especial, etc).
    PROPUESTA DE SEGUIMIENTO TERAPÉUTICO

    •
    • CONTINUACIÓN DE LA INTERVENCIÓN. Se le plantea al paciente la
    necesidad de continuar con la intervención psicológica y se fijan
    objetivos clínicos a trabajar con el paciente. Se debe establecer el
    tipo de intervención que se recomienda puede resultar útil para el
    caso (psicoterapia de apoyo; intervención clínica psicoanalíticamente
    orientada)
    • APLAZAMIENTO DE LA DECISIÓN. Se dispone de algunas sesiones
    adicionales para tomar una decisión clínica, dada que no se tienen
    los suficientes elementos de juicio para tomar una decisión.

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