Hiperplasia Gingival

sábado, 26 de abril de 2014

Hiperplasia idiopática

                  Agrandamientos gingivales que aparecen durante el EMBARAZO

La hiperplasia fibrosa y los fibromas son lesiones que forman parte de la patología
gingival del embarazo.

Vargas Casillas, Flores Sánchez y Castro Ulín, Facultad de Odontología UNAM

Revista Mexicana de Odontología Clínica
 
ÍNDICE 
Desarrollo
Desarrollo

Resumen
La hiperplasia fibrosa inflamatoria, los fibromas cemento-osificantes y osificantes son lesiones
reactivas que forman parte del espectro de patología gingival que pueden presentarse en la
cavidad bucal. Se consideran neoplasias benignas, pero localmente pueden ser agresivas y
clínicamente son similares, por lo que es importante establecer su diagnóstico definitivo.

Casos clínicos:  tres mujeres jóvenes presentaron agrandamientos localizados en la encía de la

región de los incisivos anteriores inferiores. El diagnóstico clínico probable fue granuloma piógeno
en los tres casos, ya que las pacientes refirieron su aparición durante el embarazo y no
desaparecieron después del parto, por lo que se realizaron las biopsias excisionales.

Resultados: los diagnósticos histológicos no correspondieron a granulomas piógenos, más

comunes en el embarazo, sino a tres entidades diferentes: hiperplasia fibrosa inflamatoria,
fibroma cemento-osificante periférico y fibroma osificante periférico seguido de una hiperplasia
fibrosa inflamatoria.

Conclusión: el diagnóstico presumible de los agrandamientos gingivales debe incluir diagnósticos

diferenciales, siempre mediante un estudio histopatológico para establecer el diagnóstico
definitivo.

Palabras clave: agrandamiento/hiperplasia gingival, hiperplasia fibrosa inflamatoria, fibroma

cemento-osificante periférico, fibroma osificante periférico, lesiones fibroóseas.

Introducción

Las manifestaciones clínicas de la gingivitis del embarazo tienen la característica de que algunas
veces ésta no se resuelve sino hasta después del parto y otras tantas muestran una tendencia a
desarrollar una hiperplasia gingival localizada; comúnmente esta condición se clasifica como
granuloma piógeno del embarazo.1 Clínicamente se observa como un aumento de volumen
localizado, de tamaño variable, que generalmente aparece en el segundo o tercer trimestre del
embarazo. Se localiza con mayor frecuencia en la región de la encía interdental y tiene una
tendencia a sangrar debido a que es muy vascularizado. El tratamiento de esta lesión consiste en
su remoción quirúrgica después del parto, considerando que algunos casos desaparecen
espontáneamente, aunque también pueden reaparecer en embarazos subsecuentes.2

A pesar de lo anterior, en mujeres embarazadas también pueden aparecer otras lesiones reactivas
benignas, como las hiperplasias gingivales inflamatorias y las lesiones fibroóseas, aunque no se ha
reportado que exista una mayor frecuencia de éstas durante dicha etapa. El granuloma piógeno y
el agrandamiento gingival se presentan como una respuesta a estímulos como la irritación crónica
de bajo grado, traumatismos y factores hormonales,3 mientras que el fibroma cemento-osificante
periférico y el fibroma osificante son lesiones benignas, de naturaleza reactiva y de etiología
desconocida, con una clara predilección por el sexo femenino (2:1) entre los 20 y los 30 años de
edad;4 clínicamente se observan como agrandamientos localizados de consistencia firme, más
comunes en la encía de la región de la mandíbula.2

El objetivo de este reporte es resaltar la importancia del examen histopatológico en el diagnóstico

definitivo de agrandamientos gingivales originados durante el embarazo en tres pacientes que
asistieron a la Clínica de Periodoncia e Implantología de la División de Estudios de Posgrado e
Investigación de la Facultad de Odontología de la  UNAM, en situaciones en las que sus
características clínicas sugerían la presencia de granulomas piógenos.
Casos clínicos
Caso 1. Mujer de 37 años de edad que presentó un agrandamiento localizado en la encía
interdental de los incisivos centrales inferiores, sin desplazamiento ni movilidad dentaria, con tres
años de evolución. Apareció durante su primer embarazo y su tamaño disminuyó después del
parto. Dos años después, en su segundo embarazo, aumentó nuevamente su tamaño y después
del parto ya no se redujo (Foto 1). Clínicamente se observó un incremento de volumen
asintomático, de consistencia firme, de base pediculada y con un tamaño de 1 cm.
Periodontalmente, la paciente manifestó periodontitis crónica moderada, y los agrandamientos
fueron diagnosticados de manera clínica como granuloma piógeno; fue extirpada en su totalidad y
enviada al departamento de patología bucal para su examen histopatológico. El reporte histológico
determinó la presencia de tejido conjuntivo fibroso denso bien vascularizado, con infiltrado
inflamatorio crónico de moderado a severo, dispuesto en parches, con predominio
linfoplasmocitario. En la base se detectaron calcificaciones distróficas, basófilas e irregulares, con
presencia de islas de epitelio odontogénico inactivo y revestidos por epitelio escamoso estratificado
paraqueratinizado con acantosis, por lo que se estableció el diagnóstico definitivo de hiperplasia
fibrosa inflamatoria.

Foto 1. (Caso 1) Hiperplasia fibrosa inflamatoria

Caso 2. Mujer de 33 años de edad con un agrandamiento localizado en la encía insertada y parte
de la mucosa alveolar lingual de los incisivos centrales inferiores, los cuales no fueron afectados. El
agrandamiento midió 1 cm de diámetro, se mostró pediculado, de consistencia firme, asintomático,
bien delimitado, con zonas ulceradas e interfería con la lengua. La lesión tenía tres años de
evolución y apareció durante su embarazo. Periodontalmente, la paciente presentó gingivitis
asociada a placa, y el agrandamiento fue diagnosticado clínicamente como granuloma piógeno
(Foto 2). La lesión fue eliminada quirúrgicamente y enviada a su estudio histopatológico, el cual
reveló una lesión fibroósea benigna, compuesta por proliferación de fibroblastos asociada a
material mineralizado formado por masas irregulares de calcificaciones distróficas y masas
globulares basófilas semejantes al cemento. Todo ello en un tejido conjuntivo laxo y denso, celular,
con infiltrado inflamatorio mixto difuso, cubierto por un epitelio escamoso estratificado
paraqueratinizado, con zonas de acantosis, edema intercelular y una solución de continuidad
(úlcera) cubierta por fibrina. Se estableció un diagnóstico definitivo de fibroma cemento-osificante
periférico.

Foto 2. (Caso 2) Fibroma cemento-osificante periférico

Caso 3. Mujer de 21 años de edad con un embarazo de cuatro semanas que presentó gingivitis
asociada a placa y un agrandamiento localizado en la encía interdental del lateral y canino
inferiores izquierdos, los cuales no fueron afectados. El diagnóstico fue granuloma piógeno, pero
en ese momento no se estableció ningún tratamiento. Ocho meses después, la paciente regresó a
consulta debido a que el agrandamiento había crecido a casi 2 cm de diámetro, lo que interfería
con su masticación. El agrandamiento se mostró bien delimitado, pediculado y de consistencia
firme, con úlceras asociadas al traumatismo por la masticación (Foto 3). El agrandamiento fue
eliminado excisionalmente, y el estudio histopatológico reportó un espécimen parcialmente cubierto
por un epitelio escamoso estratificado, paraqueratinizado, con edema intracelular y pérdida de
solución de continuidad con fibrina. Un tejido conjuntivo fibroso denso bien vascularizado con
infiltrado inflamatorio crónico difuso, entremezclado con focos de calcificación, ayudó a establecer
un diagnóstico definitivo de fibroma osificante periférico.

Foto 3. (Caso 3) Fibroma osificante periférico

Diez meses después la paciente volvió con un nuevo agrandamiento en el mismo sitio, aunque de
menor tamaño, por lo cual se le diagnosticó una recurrencia del fibroma osificante periférico, que
también fue removido quirúrgicamente (Foto 4). El nuevo estudio histopatológico mostró un
espécimen constituido por tejido conjuntivo fibroso laxo, con áreas de aspecto mixoide,
vascularizado, con infiltrado inflamatorio mixto de predominio plasmocitario, moderado, dispuesto
en parches, cubierto parcialmente por epitelio escamoso estratificado paraqueratinizado, con
hiperplasia seudoepiteliomatosa y edema intercelular. Se diagnosticó hiperplasia fibrosa
inflamatoria.
 Foto 4. (Caso 3) Recidiva: hiperplasia fibrosa inflamatoria

Discusión
En este reporte se describieron tres casos clínicos de mujeres jóvenes, con presencia de
agrandamientos localizados en la encía de la región de los dientes anteriores inferiores,
circunscritos, asintomáticos y de consistencia firme. Debido a sus características clínicas y a que
los tres casos tuvieinflamatoron en común las lesiones iniciaron durante el embarazo, su
diagnóstico clínico fue granuloma piógeno, ya que este tipo de lesión es más frecuente durante
este periodo. Las lesiones fueron eliminadas por medio de biopsias excisionales y enviadas al
laboratorio del departamento de patología bucal para su examen histopatológico.
Los resultados histológicos de los tres casos fueron diferentes. En el primero se trató de una
hiperplasia fibrosa inflamatoria, el segundo fue un fibroma cemento-osificante periférico y el
tercero un fibroma osificante periférico, seguido de la aparición de una hiperplasia fibrosa
inflamatoria. Ninguno de los tres casos correspondió al diagnóstico clínico presumible de
granuloma piógeno, lo cual enfatiza la importancia de que un diagnóstico definitivo debe
sustentarse en un examen histopatológico, el cual, de manera objetiva, determinará la
naturaleza exacta de la lesión, ya que existen entidades patológicas que pueden compartir
características clínicas similares. Sin embargo, pueden representar patologías diferentes, desde
neoplasias benignas hasta malignas, por lo que hay que considerar los probables diagnósticos
diferenciales.
El granuloma piógeno se manifiesta en cualquier edad, pero particularmente en personas jóvenes
(segunda, tercera y cuarta década de la vida) y sobre todo en mujeres, lo cual puede explicar, al
menos parcialmente, su presencia durante el embarazo.5 Esto influyó de manera importante al
establecer el diagnóstico presumible de granuloma piógeno en los tres casos. Cabe señalar que la
idea de que con el tiempo un granuloma piógeno pueda madurar y convertirse en una hiperplasia
fibrosa es poco probable, por lo que estas dos lesiones no representan diferentes etapas de la
misma entidad clínica como respuesta a un estímulo de bajo grado.6
Las lesiones hiperplásicas inflamatorias son proliferaciones reactivas, ya que representan una
proliferación fibroblástica autolimitada del tejido o una mezcla de tejido fibroso y vascular. En la
cavidad bucal la mayoría de los irritantes locales son físicos y pueden estimular al tejido
conjuntivo, al ligamento periodontal o al periostio para su desarrollo. Estas lesiones son
asintomáticas, por lo general afectan a la encía interdental, tienen un índice variable de
crecimiento y se presentan con mayor frecuencia en mujeres.2, 7
El fibroma cemento-osificante también es una lesión de naturaleza reactiva y de etiología
desconocida. Generalmente, aparece en la tercera y cuarta décadas de la vida y con más
frecuencia en mujeres, característica que comparte con la hiperplasia fibrosa y el granuloma
piógeno. Se localiza principalmente en áreas dentadas, sobre todo en la región premolar-molar
de la mandíbula (70-80% de los casos),8, 9, 10, 11 aunque puede aparecer en cualquier zona. Es
una neoplasia relativamente rara, bien delimitada y de crecimiento lento; se considera un tumor
osteogénico (no odontogénico). Está formado por tejido conectivo, con una cantidad variable de
tejido mineralizado que se asemeja al cemento. Los que surgen en la encía se manifiestan como
una masa que va aumentando de tamaño hasta producir, en ocasiones, deformidad estética y/o
alteración funcional. Después de su total remoción, el pronóstico es excelente y su recurrencia es
muy rara.12
El fibroma osificante aparece en la boca como un sobrecrecimiento del tejido gingival debido a
una irritación o trauma y se localiza más comúnmente en la mandíbula. Es más prevalente en
mujeres y puede presentarse a cualquier edad, especialmente en adultos. Es una neoplasia
fibroósea cuyo origen son células multipotenciales del ligamento periodontal de un diente
cercano. Está compuesto principalmente por tejido conectivo fibroso, con formación ósea como
rasgo secundario, pero si las calcificaciones se asemejan al cemento, entonces se denomina
fibroma cementificante. 13, 14 Su tratamiento consiste en su completa remoción, lo que evita su
recurrencia.13
Algunos autores consideran al fibroma cemento-osificante y al fibroma osificante como la misma
lesión y deben diferenciarse de otras lesiones como: granuloma piógeno, granuloma de células
gigantes, displasia fibrosa, osteoma osteoide, osteoblastoma, osteosarcoma de bajo grado,
cemento-blastoma, displasia cemento-ósea periapical y focal, fibroma cemento-osificante
juvenil, osteomielitis crónica y osteomielitis esclerosante de Garré.8, 9, 10, 15
Es importante mencionar que los tumores malignos en la cavidad bucal pueden tener una
apariencia clínica similar a la de un tumor benigno o algún agrandamiento gingival; por esta
razón, se debe realizar el examen histológico de todo tejido excidido o biopsiado, con el fin de
confirmar o modificar un diagnóstico clínico de presunción, aun cuando las lesiones parezcan
benignas.
Por último, cabe señalar que aunque existen reportes de la frecuencia de agrandamientos
gingivales inflamatorios e hiperplasias fibroóseas en mujeres jóvenes,5, 6, 7 no hay evidencias
publicadas de su frecuencia en mujeres embarazadas, por lo que estos tres casos clínicos indican
la posibilidad de que la frecuencia de éstos pudiera guardar alguna relación con el embarazo. De
ahí que existe la necesidad de efectuar estudios epidemiológicos en este tipo de población para
confirmar o no dicha asociación.

Conclusiones
• Diversas entidades patológicas comparten características clínicas similares.

• Es importante establecer diagnósticos clínicos de presunción, pero también diagnósticos

diferenciales que abarquen todas las posibilidades.

• Los exámenes histopatológicos son una herramienta indispensable para instaurar diagnósticos
definitivos.

• El diagnóstico definitivo debe tomar en cuenta tanto las características clínicas como las
histopatológicas.

• El diagnóstico probable de los agrandamientos gingivales debe incluir diagnósticos diferenciales

y tiene que complementarse siempre con un examen histopatológico para establecer el
diagnóstico definitivo.
Publicado por Unknown en 22:02

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