33 Ética médica 

 
D. Gracia   
(Capítulo del Libro Medicina Interna, Farreras Rozman, 13ª ed)   

prolongar la vida más allá del límite considerado “natural”.   

Los problemas éticos de la medicina dico?,  ¿el  paciente?,  ¿la  familia?  De  este modo, la revolución 
tecnológica ha desembocado en una segunda revolución, la  de 
clínica quién  puede,  debe  y  tiene  que  tomar  las  decisiones  que 
El ejercicio de la medicina ha planteado siempre proble mas  afectan  el  cuerpo  de  una  persona. La respuesta tradicional fue 
éticos y exigido del médico una elevada calidad moral, como  que  el  médico  y,  en  último  caso,  los  familiares.  La  respuesta 
lo demuestra la ininterrumpida serie de documentos  que  se  ha  ido  imponiendo  en  estas  últimas  décadas  es que tal 
deontológicos que jalonan la historia de la medicina occiden  prerrogativa  corresponde  en  principio  sólo  a  los pacientes. Es 
tal, desde sus inicios en la época hipocrática hasta la actuali  la  segunda  nota  característica  de  la  medicina  actual:  el  fenó 
dad. Sin embargo, en ninguna otra época como en la nuestra  meno de emancipación de los pacientes y su mayor protago  
se han planteado tantos y tan complejos problemas morales a  nismo en el proceso de toma de decisiones. ​2. L ​ a ética médi 
los médicos, y nunca como ahora se ha requerido una ade  ca clásica se basó en el principio de que la enfermedad no 
cuada formación ética de los profesionales sanitarios. Esto  sólo altera el equilibrio somático o corporal del hombre, sino 
explica que la literatura sobre ética médica y clínica haya  también el psíquico y moral. El dolor transforma de tal modo 
crecido exponencialmente en los últimos años, dando lugar a  la capacidad de juicio del ser humano, decía ya Aristóteles, 
la elaboración de un amplio cuerpo de doctrina, hoy indis  que le impide tomar decisiones prudentes. Por eso, la virtud 
pensable en la formación de un buen profesional. Las razones  primaria y casi única del enfermo había de ser la “obedien 
de este cambio son de tres tipos: ​1. ​Un factor que ha desen  cia”. La relación médico-paciente era por naturaleza asimé 
cadenado multitud de problemas y conflictos éticos ha sido el  trica, vertical, ya que la función del médico consistía en 
enorme progreso de la tecnología sanitaria en los últimos 30  mandar y la del enfermo en obedecer. El estereotipo clásico 
años. La puesta a punto, a partir de los años sesenta, de dife  de buen enfermo ha sido siempre el de un ser pasivo, que no 
rentes procedimientos de sustitución de funciones orgánicas  pregunta ni protesta, y que establece con su médico relacio 
consideradas vitales (la diálisis y el trasplante de riñón en el  nes muy parecidas a las de un niño pequeño con su padre. De 
caso de la función renal; la respiración asistida en el de la  ahí que la actitud médica clásica fuera “paternalista”. En la 
función respiratoria; las técnicas de reanimación, desfibrila  relación médico-paciente el médico asumía el papel de padre 
ción, etc., en el de la función cardíaca; la alimentación paren  autoritario, que busca el mayor bien del paciente pero sin 
teral en el de la función digestiva, etc.) ha permitido medica  contar con su voluntad. Así se explica que a lo largo de la 
lizar de modo hasta hace poco insospechado el período final  historia de la medicina sea posible encontrar una enorme 
de la vida de las personas e incluso replantear la propia defi  profusión de códigos éticos de los médicos, pero ninguno de 
nición de muerte. El nuevo concepto de ​muerte cerebral los enfermos. Éstos han surgido hace escasamente 20 años. 
permite hoy diagnosticar como muertas a personas cuyo  Sólo a principios de la década de los setenta comenzó a inter 
corazón aún late y que, por ello y de acuerdo con la defini  pretarse la relación sanitario-paciente como un proceso de 
ción clásica, están vivas. Por otra parte, la concentración de  negociación entre personas adultas, ambas autónomas y 
las técnicas de soporte vital en unos nuevos servicios hospita  responsables. Con ello se intentó soslayar el proceso de in 
larios, conocidos desde los años sesenta con el nombre de  fantilización al que se vio sometido el paciente en el modelo 
unidades de cuidados intensivos (UCI), plantea un nuevo  clásico. Las relaciones sanitarias, se dice ahora, serán tanto 
conjunto de problemas éticos: ¿a quiénes se debe ingresar en  más maduras cuanto más adultas, y para esto último es preci 
estas unidades y a quiénes no?, ¿cuándo pueden desconectar  so que el enfermo deje de ser considerado como un menor de 
se los respiradores?, ¿qué pacientes deben ser reanimados y  edad. Fueron los propios pacientes los que comenzaron a 
cuáles no?, ¿hay que tener en cuenta en todo esto sólo los  reivindicar este tipo de trato, exigiendo que se les respetase 
criterios médicos o también la voluntad de los pacientes? y  un conjunto de derechos (que dieron origen, a partir de 1972, 
¿qué papel desempeñan en la toma de decisiones los familia  a la aparición de los códigos de derechos de los enfermos), el 
res, las instituciones aseguradoras y el Estado? Aún más  principal de los cuales es el denominado ​derecho al con
espectaculares que las tecnologías del final de la vida son  sentimiento informado. ​En la relación sanitaria el profesio 
aquellas otras que permiten manipular su comienzo: ingenie  nal tiene la información técnica, y el paciente adulto la capa 
ría genética, inseminación artificial, fecundación ​in vitro​,  cidad de consentir o decidir. Ninguno de los dos puede hacer 
transferencia de embriones, diagnóstico prenatal, etc. ¿Qué  nada sin el otro. Ambos son necesarios, y todo acto médico 
principios éticos deben regir la actividad del médico en estos  consiste en un proceso de negociación o entendimiento entre 
dominios?, ¿cómo establecer la diferencia entre lo moral y lo  las dos partes, exactamente igual que sucede en los demás 
inmoral en una sociedad tan plural como la nuestra, en la que  aspectos de la vida humana: en las relaciones de pareja, en la 
no resulta nada fácil poner de acuerdo a las personas sobre los  familia, en la vida social y política, etc. En todos estos ámbi 
conceptos de bueno y malo? La lista de preguntas podría  tos de la vida humana se ha pasado de unas relaciones verti 
incrementarse fácilmente. Esta revolución tecnológica, sin  cales o impositivas, a otras más horizontales o participativas. 
precedentes en toda la historia de la medicina, está obligando  La medicina no podía ser una excepción. Esto ha hecho ganar 
a cambiar los procedimientos de tomas de decisiones. Hasta  en madurez a las relaciones sanitarias, pero también en con 
hace muy pocos años el médico se limitaba a ser un mero  flictividad. También éste es un fenómeno que se ha produci do 
colaborador de la naturaleza, que era la que decidía práctica  en todos los demás ámbitos de las relaciones humanas.  
mente todo, desde el nacimiento hasta la muerte. Hoy esto no 
es así. El médico ha pasado de ser un simple servidor de la 
naturaleza a ser su señor, hasta el punto de que puede, dentro  Tales  relaciones  se  han  hecho  más  inestables,  al  tiempo  que 
de ciertos límites que sin duda irán ampliándose en el futuro,    han  ganado  en  madurez.  No  está  dicho que lo más estable sea 
Ahora  bien,  cuando  esto  sucede,  cuando  la  vida  y  la  muerte por  definición  lo  más  humano  y  ético.  Muy  al  contrario, 
dejan  de  ser  fenómenos  “naturales”  por  hallarse  de  algún sucede que el equilibrio humano es siempre inestable y nece  
modo  gobernados  por  el  hombre,  es  lógico  que  se  plantee  la  sita  de  un  continuo  proceso  de  ajustamiento.  ​3. ​El  tercer 
pregunta acerca de quién debe tomar las decisiones: ¿el mé   frente  de  conflictos  éticos  tiene  que  ver  con  el  acceso  iguali 
tario  de  todos  a  los  servicios  sanitarios  y  la  distribución  nos, esto es, cuando el beneficio de algunos se consigue 
equitativa  de  unos  recursos  económicos  limitados  y  escasos.  mediante el perjuicio de otros. Esto siempre se debe a que la 
Nuestra  época  es  la  primera  de  la  historia  que  ha  intentado  decisión no ha sido suficientemente “pluralista” o “univer 
universalizar  el  acceso  de  todos  los ciudadanos a la asistencia  sal”. Si al tomar una decisión moral tuviéramos en cuenta a la 
sanitaria.  Parece  que  la  propia  idea  de  justicia  exige  asegurar  humanidad entera, no hay duda de que los intereses particula 
que  todos  los  hombres  tengan  cubiertas  unas  necesidades  tan  res de las personas concretas se anularían entre sí, y quedaría 
básicas  como  las  sanitarias.  Ahora bien, ¿qué son necesidades  sólo el interés común, el bien común. De ahí que el pluralis 
sanitarias?,  ¿cómo  diferenciar  en  el  ámbito  de  la  salud  lo  mo no tenga por qué ser un obstáculo para la construcción de 
necesario  de  lo  superfluo?  Los  economistas  aseguran  que  en  una ética, sino más bien su condición de posibilidad. Sólo el 
el  campo  sanitario  toda  oferta  crea  su propia demanda, con lo  pluralismo universal puede permitir una ética verdaderamente 
cual el consumo de bienes de salud es, en teoría, práctica   humana. ​3. E ​ l tercer requisito que ha de cumplir la bioética 
mente ilimitado. ¿Hay obligación moral de cubrir esas nece  actual es la de ser ​autónoma​, no h ​ eterónoma​. Se denomi 
sidades crecientes en virtud del principio de justicia?, ¿cómo  nan heterónomos los sistemas morales en los que las normas 
establecer unos límites racionales? Dado que en el área sani  le son impuestas al individuo desde fuera, en tanto que autó 
taria las necesidades serán siempre superiores a los recursos,  nomos son los sistemas que parten del carácter autolegislador 
¿qué criterios utilizar para la distribución de recursos esca  del ser humano. Las éticas heterónomas son de muy diversos 
sos? La convergencia de estos tres tipos de factores ha deter  tipos: naturalistas (el criterio de bondad lo constituye el orden 
minado que la medicina actual sea completamente distinta a  de la naturaleza), sociológicas (el criterio de moralidad se 
la de cualquier época anterior. Puede afirmarse sin miedo a  basa en las normas y convenciones propias de cada sociedad), 
errar que la relación médico-paciente ha cambiado en los  teológicas (los criterios son los presentes en los libros revela 
últimos 25 años más que en los anteriores 25 siglos, es decir,  dos), etc. Las éticas autónomas consideran que el criterio de 
que desde el comienzo de la medicina occidental, en tiempo  moralidad no puede ser otro que el propio ser humano. Es la 
de los médicos hipocráticos, hasta los años sesenta. Esto es  razón humana la que se constituye en norma de moralidad, y 
también lo que ha hecho que la ética médica haya adquirido  por ello mismo en tribunal inapelable: eso es lo que se deno 
en nuestros días una dimensión muy superior a la de cual  mina “conciencia” y “voz de la conciencia”. ​4. ​De todo esto 
quier otra época. Ha sido preciso crear toda una nueva disci  se desprende que la ética médica tiene que ser ​racional​. 
plina, que hoy se conoce con el nombre de ​bioética​.    Racional no es sinónimo de racionalista. El racionalismo ha 
sido una interpretación de la racionalidad que ha pervivido 
durante muchos siglos en la cultura de Occidente, pero que 
Bioética médica hoy resulta por completo inaceptable. La tesis del racionalis 
El término bioética fue utilizado por primera vez por P​O TTER  mo es que la razón puede conocer ​a priori ​el todo de la reali 
en 1970. Su objeto de estudio lo constituyen los pro blemas  dad y que, por tanto, es posible construir un sistema de prin 
éticos planteados por las ciencias de la vida, no sólo por la  cipios éticos desde el que se deduzcan con precisión matemá 
medicina o por las ciencias de la salud. La bioética médica es  tica todas las consecuencias posibles. Tal fue el sueño de 
la parte de la bioética que intenta poner a punto métodos de  B​ARUC ​ES​ PINOSA ​en su ​Ethica more geometrico demons
análisis y procedimientos de resolución de los problemas  trata​. Al menos desde la época de G​ÖDEL​, sabemos que ni la 
éticos planteados por las ciencias medico sanitarias. Estos  propia razón matemática tiene capacidad de establecer siste 
procedimientos han de cumplir unos cuantos requisitos que,  mas completos y autosuficientes, lo cual demuestra que la 
como mínimo, son los siguientes: ​1. ​La bio ética médica ha de  racionalidad humana tiene siempre un carácter abierto y 
ser una ética ​civil ​o ​secular​, no directa mente ​religiosa​. Hasta  progrediente, con un momento ​a priori ​o principialista y otro 
hace muy pocos años las éticas médi cas tenían carácter  a posteriori ​o consecuencialista. La razón ética no es una 
directamente confesional y religioso. Hoy esto es imposible,  excepción a esta regla y, por tanto, ha de desarrollarse siem 
aunque sólo sea porque los países occiden tales han perdido la  pre a ese doble nivel. ​5. F​ inalmente, la moderna ética médica 
uniformidad de creencias religiosas. De hecho, en un hospital  aspira a ser ​universal ​y, por tanto, a ir más allá de los puros 
moderno conviven creyentes, agnósti cos y ateos, y dentro de  convencionalismos ​morales. Una cosa es que la razón 
cada uno de estos grupos coexisten códigos morales muy  humana no sea absoluta, y otra que no pueda establecer crite 
distintos. Por otra parte, estas mismas sociedades han elevado  rios universales, quedándose en el puro convencionalismo. La 
a la categoría de derecho humano fundamental el respeto por  razón ética, como la razón científica, aspira al establecimien 
las creencias morales de todos (derecho de libertad de  to de leyes universales, aunque siempre abiertas a un proceso 
conciencia). Esto no significa que no sea posible un acuerdo  de continua revisión.   
moral sobre los mínimos aceptables por todos y a todos 
exigibles, que constituya el núcleo de la “ética civil” de la 
colectividad. Lo que quiere decir es que dicho acuerdo habrá 
Problemas de fundamentación de la
de ser racional y no directamente “creencial”. En el campo  bioética
específico de la bioética médica esto significa que, aun 
Todos  los  sistemas  bioéticos  intentan  cumplir  con 
teniendo todas las personas derecho al escrupuloso respeto de 
las  cinco  condiciones  anteriores.  El  principio  de  la 
su libertad de conciencia, las institu ciones sanitarias están 
obligadas a establecer unos mínimos morales exigibles a  moralidad  está  en  el  hecho  de  que  los seres humanos se 
todos. Éstos ya no podrán fijarse de acuerdo con los mandatos  sienten “responsables” de sus actos y, por tanto, inter  
de las morales religiosas, sino desde criterios estrictamente  namente  “obligados”  a  actuar  de  una  manera  determi 
seculares, civiles o racionales. La bioética médica ha de ser,  nada.  La  responsabilidad  y  la  obligación  son  fenóme 
pues, una bioética secular o civil. ​2. ​Ha de ser, además, una  nos  directamente  derivados  del  hecho  de  la  racionali 
ética ​pluralista​, es decir, que acepte la diversidad de  dad. Los seres racionales tienen estas características y,   
enfoques y posturas e intente conju garlos en una unidad 
superior. Este procedimiento, que en el   
por  ello,  son  individuos  normales,  del mismo modo que 
2   tienen  otras  características  que  los  hacen  sujetos  de 
otros valores específicamente humanos, como los esté- 
orden político ha generado los usos democráticos y parlamen 
tarios, tiene su propia especificidad en el ámbito de la ética. 
Por principio cabe decir que una acción es inmoral cuando no  ticos o los lógicos. El origen de la vida moral está 
resulta universalizable al conjunto de todos los seres huma  siempre en la comprobación que uno hace en sí mismo y 
que, por definición, tiene que ampliar al conjunto de  ciones.  De  este  tipo  son  el  principio  de  igual  consideración y 
todos los seres racionales, de que es sujeto de obliga  respeto  de  todos  los  seres  humanos,  o  el  de  su  consideración 
ción y de responsabilidad. Ser sujeto moral, dijo K​ANT​,  como  fines  y  no  como  medios,  etc.  Son  principios  que,  en 
orden  a  todo  el  ulterior  desarrollo  moral,  tienen el carácter de 
es ser “fin” en sí mismo y no sólo “medio”. En esto se 
últimos  e  incondicionados  y,  por  tanto,  de  absolutos.  Por ello 
diferencian las “personas” de las “cosas”. Las personas  obligan  siempre  y  carecen  de  excepciones.  Siempre  hay  que 
son fines en sí mismos, porque son sujetos morales, en  tratar  con  consideración  y  respeto  a  los  seres  humanos  y 
tanto que las cosas naturales son medios, porque no  siempre  hay  que  respetar  los  intereses  de  los  seres  humanos, 
adquieren carácter o condición moral más que con  como  dirían  H​ARE  ​y  S​INGER​.  Lo que sucede es que todavía no 
respecto a las ​personas. De ello se deduce que el principio  hemos  dicho  qué  entendemos  en  concreto  por  seres  humanos 
básico de la vida moral es siempre el respeto de todos los  o  cuáles  son  los  intereses  concretos  que  hay  que  respetar. 
seres humanos como fines en sí mismos y el respeto de las  Esto  es  lo  que  significa  que tales principios tienen un carácter 
demás cosas como medios para los seres humanos. A esta  meramente  formal.  A  partir  de  esos  principios  formales,  es 
conclusión se llega desde puntos de vista y fundamentaciones  preciso formular normas o criterios concretos, es decir, dota  
de la ética muy distintos. En la tradición anglosajona es  dos de contenido material, que nos digan lo que está permiti 
frecuente que se llegue a esta conclusión por vía teleológica o  do o prohibido. Por ejemplo, si debemos respetar a todos los 
utilitarista, en tanto que en la tradición europea son más  seres humanos, parece claro que no los podemos matar o que 
frecuentes las fundamentaciones deontológicas o principialis  no podemos mentirles. Los principios de respeto de la vida y 
tas. Es importante no perder de vista, en cualquier caso, que    de veracidad son materiales, puesto que definen como buenos 
la conclusión a la que llegan es completamente similar. El  ciertos actos humanos concretos, y como malos sus contra 
utilitarismo moral es una creación típicamente anglo sajona,  rios. Esos principios tienen, pues, contenido material y, ade 
gestada en la época comprendida entre B​ENTHAM ​y S​TUART  más, poseen carácter deontológico; es decir, mandan hacer 
M​ILL​. Por supuesto, este utilitarismo, que tenía como máxima  ciertas cosas y evitar otras. Lo que sucede es que ya no tienen 
la consecución del mayor bien para el mayor número de  la contundencia y la absolutez del principio formal. Así, con 
personas, ha dejado paso en la actualidad a otro que, por  respecto al principio formal hemos señalado que obligaba 
influencia continental europea, sobre todo de K​ANT​, conside  siempre y que no tenía excepciones, en tanto que los manda 
ra que las normas éticas han de cumplir siempre con el prin  tos de contenido material no obligan siempre y tienen excep 
cipio de universalización, de modo que el criterio no puede  ciones: hay veces que está moralmente permitido matar, y 
ser ya el del mayor bien para el mayor número, sino el del  otras muchas en que nos vemos obligados a no decir la ver 
máximo bien para todos. Pero esta versión del utilitarismo es  dad y aun a mentir. Por eso, estos imperativos no tienen 
también anglosajona. El ejemplo más representativo está  carácter categórico sino hipotético: su moralidad depende 
probablemente en el “prescriptivismo” de R​ICHARD ​HA ​ RE​,  siempre de las condiciones materiales, de las circunstancias y 
para quien el criterio ético fundamental ha de consistir en “la  de las consecuencias. En bioética se considera que estos 
atribución de igual importancia a los intereses iguales de  imperativos hipotéticos, que derivan directamente del impera 
todos los ocupantes de todos los papeles”. Un discípulo de  tivo formal de igual consideración y respeto de todos los 
H​ARE ​muy influyente hoy en la bioética anglosajona, P​ETER  seres humanos, pueden reducirse a cuatro o formularse en 
S​INGER​, ha formulado esto de modo aún más conciso: el  forma de cuatro principios, los de autonomía, beneficencia, 
principio básico de la ética es el de “igual consideración de  no maleficencia y justicia. El primero y más importante es, 
los intereses” de todos los implicados. La tradición continen  sin duda, el de ​autonomía, ​ya que del principio formal deri 
tal europea ha seguido por lo general otra vía para expresar el  va directamente el hecho de que todo ser humano debe ser 
principio de igual consideración y respeto por todos los seres  considerado y respetado como un sujeto moral autónomo y 
humanos. En general, no parte del principio de utilidad, y por  que, por tanto, él es el agente moral primario, el responsable 
tanto de maximización de los intereses de todos los implica  de sus propias decisiones. En principio, nadie puede coartar la 
dos, sino de la constatación de un hecho primario, que la  libertad moral de los individuos y la primera obligación moral 
razón descubre en sí misma como absoluto e imperativo. Este  de todos ellos es realizar su vida de un modo responsa ble, 
hecho es, en la formulación de K​ANT​, que todos los seres  responder ante su propia conciencia de su particular proyecto 
humanos son fines y no sólo medios y que, por tanto, deben  de vida. Esto es lo que suele denominarse “felici dad”, el 
ser tratados como tales, y la Humanidad como el reino de los  objetivo vital de cada persona. En él está la primera 
fines. Es importante advertir que tanto en una tradición como  obligación moral de todo ser humano, en llevar la propia vida 
en la otra, el principio general de respeto de los seres huma  a plenitud, conforme a sus capacidades y posibilidades. Esto 
nos tiene un carácter estrictamente “formal”, lo que significa  es algo que cada uno tiene que llevar a cabo de forma autó 
que en sí no manda o prescribe nada concreto, aunque sí es la  noma y es lo que explica que haya tantos proyectos de felici 
forma de todo mandato que tenga carácter prescriptivo. Se  dad como personas. Por esto también unos pueden considerar 
trata, pues, del patrón de medida de los actos en tanto que  “beneficioso” para el logro de ese proyecto de vida que se 
morales, lo que K​ANT ​denominó el “canon” de la moralidad,  han propuesto cosas que para otros pueden no serlo. Dicho de 
pero de nada más. Para que cualquier proposición tenga  otra manera, la “autonomía” define el horizonte de las cosas 
carácter deontológico o prescriptivo debe de ajustarse a ese  beneficiosas para mí, lo que en bioética se denomina ​benefi
criterio general que es el canon de la moralidad, pero este  cencia​. Autonomía y beneficencia son dos principios ínti 
canon en sí no es prescriptivo y, por tanto, no dicta ninguna  mamente relacionados entre sí. No hay autonomía sin benefi 
obligación moral concreta; es, simplemente, el patrón de  cencia ni beneficencia sin autonomía. Luego veremos las 
medida de toda obligación moral, la forma de todo mandato  consecuencias que esto tiene en la relación médico-enfermo.   
deontológico. Esa distinción es importante, pues permite  Hay, pues, un nivel de principios éticos materiales de ca rácter 
diferenciar con nitidez dos tipos de imperativos morales.  deontológico, que son los de autonomía y beneficencia. Ellos 
Unos son los imperativos meramente formales, que carecen  definen la ética “privada” de las personas, es decir, sus 
de contenido material o concreto y que, por tanto, no obligan  obligaciones morales intransitivas, las que pueden imponerse 
a nada en concreto, aunque definen la forma de toda obliga  a sí mismos (ser médico o aviador o misionero) y que marcan 
ción. Estos imperativos son los más radicales que pueden  el máximo moral al que aspiran. Los principios de autonomía 
formularse en ética, y por eso tienen un carácter absoluto e    y beneficencia definen la “ética de máximos”, es decir, el 
3   máximo moral exigible por cada individuo a sí mismo, y que 
puede ser distinto del que se exijan los demás a sí mismos.  
incondicionado,  son  siempre  verdaderos  y  carecen  de  excep 
 cencia depende siempre del propio sistema de valores y por 
ello tiene, a la postre, un carácter subjetivo, a diferencia de lo   
Todos queremos ser felices, y hasta todos tenemos la obliga  4  
ción de serlo, pero cada uno lo será de una manera distinta. 
Por eso las obligaciones morales de este nivel tienen carácter  que  sucede  con  los  principios  de  no  maleficencia  y  justicia. 
privado e intransitivo. Yo puedo considerarme obligado a  De  todo  esto  puede  concluirse  que  los  cuatro  principios  se 
hacer muchas cosas que, sin embargo, no puedo obligar a los  ordenan  en  dos  niveles  jerárquicos,  que  podemos  denominar, 
demás a que hagan. Si las hacen, será porque aceptan libre  respectivamente,  nivel  1  y  nivel  2.  El primero, el nivel 1, está 
mente mi punto de vista, es decir, porque piensan como yo.  constituido por los principios de no maleficencia y de justi  
Pero en principio nadie puede obligar a otro a actuar confor  cia, y el nivel 2 por los de autonomía y beneficencia. El 
me a su peculiar idea de la felicidad. La coacción convertiría  primero es el propio de la ​ética de mínimos​, y el segundo es 
la acción en no autónoma y, por tanto, haría por completo  el de la ​ética de máximos. ​Naturalmente, en caso de con 
imposible toda esta dimensión de la moralidad humana. Pero  flicto entre ambos siempre tiene prioridad el nivel 1 sobre el 
la moralidad no se agota en este nivel de lo privado e intran  2.Dicho de otro modo, las obligaciones públicas siempre 
sitivo. Hay otra moralidad que es pública, compuesta por  tienen prioridad sobre las privadas. A los mínimos morales se 
obligaciones claramente transitivas. En efecto, el principio de  nos puede obligar desde fuera, en tanto que la ética de máxi 
igual consideración y respeto de todos los seres humanos  mos depende siempre del propio sistema de valores, es decir, 
parece exigir, además del respeto de la diversidad de los  del propio ideal de perfección y felicidad que nos hayamos 
proyectos de vida, la uniformidad en ciertas cuestiones bási  marcado. Una es la ética del “deber” y otra la ética de la 
cas o comunes, es decir, en las acciones transitivas, en las  “felicidad”. También cabe decir que el primer nivel es el 
relaciones entre los seres humanos. Esto es lo que definen los  propio de lo “correcto” (o incorrecto), en tanto que el segun 
principios de ​no maleficencia ​y de ​justicia​, que también  do es el propio de lo “bueno” (o malo). Por eso el primero es 
están íntimamente relacionados entre sí, hasta el punto de  el propio del Derecho, y el segundo el específico de la Moral. 
poder considerarlos como dos facetas de un mismo principio,  Esta teoría de los dos niveles tiene la ventaja de recoger la 
el de igualdad básica y respeto mutuo en la vida social. En  sabiduría de siglos y evitar extremismos doctrinarios. Estos 
este nivel, pues, a diferencia del anterior, el criterio básico no  extremismos han consistido siempre en la identificación de 
es el del respeto de la diversidad de códigos éticos, sino el de  los dos niveles y, por tanto, en la anulación de la diferencia 
exigencia de igualdad básica, de respeto, aun coactivo, de un  entre ellos. Un extremismo, el propio de todos los totalitaris 
mismo código de reglas mínimas de convivencia. Por eso,  mos políticos, consiste en negar el nivel 2, convirtiendo todo 
éste no es el nivel de la ética de máximos, sino de la ética de  en obligaciones de nivel 1. Todos tienen que ser felices por 
mínimos. Lo que constituye este nivel es el mínimo de debe  decreto y compartir el mismo ideal de perfección y felicidad. 
res que han de ser comunes a todos y que todos debemos  Éste ha sido el sino de todas las utopías. Y siempre ha suce 
cumplir por igual. Este mínimo define la ética pública de una  dido que la negación del nivel 2 ha llevado a la degradación 
sociedad, y tal es la razón de que tenga por garante al Estado.  moral de las personas y de la misma sociedad. El extremismo 
El Estado surge para proteger y promover el cumplimiento de  opuesto es el de negar el nivel 1, convirtiendo todo en nivel 2. 
los deberes propios de este nivel, que por ello mismo tienen  Ésta ha sido siempre la utopía liberal extrema y libertaria. 
el carácter de públicos. Estos deberes se refieren al respeto de  Tampoco esto es posible. Es necesario respetar los dos nive 
la integridad física de las personas (no maleficencia) y a su no  les y conceder a cada uno su parte. La ética clásica distinguió 
discriminación en la vida social (justicia). Estos deberes se  siempre entre dos tipos de deberes, los llamados de obliga 
establecen por consenso público y general y toman forma  ción perfecta o de justicia, y los de obligación imperfecta o 
también pública. De ahí que se plasmen en derecho. El prin  caridad. Ambos son expresión precisa de la teoría de los 
cipio general del derecho es la igualdad de todos ante la ley,  niveles.   
la no discriminación de nadie y la posibilidad de exigencia 
coactiva de sus preceptos. De ahí que los mandatos de este 
nivel obliguen, una vez establecidos por vía legítima, a todos 
Cuestiones de procedimiento ​Sería 
los miembros de la sociedad, aun en contra de su voluntad. A  ingenuo pensar que con un sistema de princi pios, sea 
partir de aquí es posible definir de modo más preciso el con  éste el que fuere, se pueden solucionar ​a prio ri ​todos 
cepto de autonomía. Por autonomía se entiende en bioética la  los problemas morales. Los principios han de ser por 
capacidad de realizar actos con conocimiento de causa y sin  definición generales, y los conflictos éticos son 
coacción. Naturalmente, los principios de no maleficencia y  concretos, particulares. Esto hace que siempre se haya 
de justicia son de algún modo independientes del de autono 
considerado necesario establecer en el proceso de razo 
mía y jerárquicamente superiores a él, ya que obligan aun en 
contra de la voluntad de las personas. Entre aquéllos y éste 
namiento ético un segundo momento, distinto del de los 
hay la misma diferencia que entre el bien común y el bien  puros principios. Si éste es racional y ​a priori​, el 
particular. Yo puedo, debo y tengo que perseguir mi bien  momento de particularidad se caracteriza por ser expe 
particular, pero también tengo obligación, en caso de conflic  riencial y ​a posteriori​. Siempre ha habido que admitir 
to, de anteponer el bien común al propio bien particular. Los  ese segundo momento, que Aristóteles denominó 
principios universales o de bien común, como son el de no  phrónesis​, prudencia, y que se caracteriza por tener en 
maleficencia y el de justicia, tienen prioridad sobre el princi 
cuenta las consecuencias del acto o de la decisión. Por 
pio particular de autonomía. Esto es algo que parece evidente 
y que, en cualquier caso, está en la base de toda la ética y el 
esto cabe decir que el razonamiento moral consta de dos 
derecho occidentales. No parece fácil cuestionarlo de raíz.  pasos, uno principialista, deontológico y ​a priori​, y otro 
Por otra parte, aquello que es beneficioso lo es siempre para  consecuencialista, teleológico y ​a posteriori​. El 
mí y en esta situación concreta, razón por la cual es incom  primero sirve para establecer las “normas”, y el segun 
prensible separado de la autonomía. No se puede hacer el  do las “excepciones” a la norma. Un buen ejemplo de 
bien a otro en contra de su voluntad, aunque sí estamos obli  esto lo tenemos en el tema de la mentira. En principio 
gados a no hacerle mal (no maleficencia). Poner sangre a un 
siempre hay que decir la verdad, pues de no hacerlo así 
testigo de Jehová es un acto negativo de beneficencia, preci 
samente porque va en contra del propio sistema de valores del 
estaríamos incumpliendo la norma de tratar a todos con 
individuo, es decir, porque se opone al proyecto de vida, al  igual consideración y respeto y, por tanto, estaríamos 
ideal de perfección que se ha trazado en la vida. La benefi  obrando injusta y maleficentemente. A pesar de ello, 
 todos somos conscientes de que no siempre podemos  conflictivas hay por lo general más de un problema ético. 
decir la verdad. Hay circunstancias que nos obligan a  Conviene identificarlos todos, para después ir analizándolos 
no decir toda la verdad y, a veces, hasta a mentir. Éste  uno tras otro, separadamente. Es un hecho comprobado por 
quienes trabajan en el campo de la ética clínica que el error   
es el caso de la clásicamente conocida como “mentira  
5  

que  cometen  con  mayor  frecuencia  quienes  se  inician  en  el 
piadosa”. La mentira piadosa no puede justificarse más  manejo  de  estas  técnicas  consiste  en  mezclar  en  la  discusión 
que como una “excepción” a la norma, impuesta por las  unos  problemas  con  otros,  de  modo  que  al  final  no  se  sabe 
circunstancias. Creemos que en esa situación con creta  sobre cuál de ellos se está realmente discutiendo. Cada pro  
los males que seguirían al decir la verdad son tales que  blema  moral  debe  someterse  al  mismo  proceso  analítico.  De 
se impone hacer una excepción. La excepción la  igual  modo  que  los  problemas  biológicos  se estudian siempre 
justificamos en el mismo principio de siempre, el de  con  la  misma  pauta,  la  propia  de  la  historia  clínica biológica, 
que todos los hombres merecen igual consideración y  para el estudio de los problemas morales debe seguirse tam  
respeto. Lo que sucede es que en esa situación concreta  bién  un  procedimiento  siempre  idéntico,  que  en  esencia  es  el 
descrito  con  anterioridad.  Primero  hay  que  contrastar  el  caso 
pensamos que el decir la verdad no es tratar a esa per 
con  los  principios  deontológicos,  tanto  de  nivel  1  como  de 
sona con consideración y respeto y que, por lo tanto, el  nivel 2. Es fundamental tener en cuenta que la relación clíni  
principio general de la moralidad nos permite saltar por  ca es siempre y por principio de nivel 2, ya que está consti 
encima de la norma, que en ese caso no es adecuada o  tuida por un individuo que cree tener una necesidad sanitaria 
correcta. Este momento tiene una enorme importancia  y que de forma autónoma acude a un médico en busca de 
en bioética. No en vano ésta es una disciplina nacida  ayuda cualificada. El principio ético que hace presente el 
para resolver situaciones particulares y, por tanto, con  enfermo en la relación es el de autonomía, y el del médico es 
el de beneficencia. Lo que ambos quieren es llegar a un 
vocación de convertirse en un procedimiento de toma de 
acuerdo privado, en el que converjan la autonomía del pa 
decisiones. Por todo lo ya ​dicho, este procedimiento debe  ciente con la beneficencia técnica del médico. El modo de 
constar de varios pasos, que están esquemáticamente  lograrlo es mediante la puesta en práctica del consentimiento 
representados en la ​tabla 1.8​.    informado (que debe estar protocolizado en hojas especiales 
de la historia clínica). El médico informa al paciente lo que 
tiene y los procedimientos terapéuticos existentes, y el en 
fermo decide de forma autónoma sobre ellos, es decir, sobre 
si consiente o no consiente en su realización. En principio, 
pues, la relación clínica es una típica relación de nivel 2. Si el 
paciente no es competente para decidir (un modelo de eva 
luación de competencia es el que refleja la ​tabla 1.9​), enton 
ces deberán hacerlo en su lugar sus familiares y allegados y,   

en último caso, el juez. 

 
Método de la bioética clínica
A partir de estos procedimientos puede elaborarse un mé todo 
específico de análisis de las cuestiones éticas en la prác tica 
clínica. Este método habrá de partir, naturalmente, del estudio 
de casos concretos y, por tanto, de historias clínicas. De ahí la 
importancia de un modelo de historia clínica sufi cientemente 
amplio para dar cabida a los problemas morales. Uno muy 
recomendable es la ​historia clínica por proble mas ​de 
W​EED​, ya que permite identificar los distintos pro blemas de 
un paciente, ya sean éstos biológicos, humanos o éticos, y 
seguir la evolución de cada uno de ellos. La expe riencia 
demuestra que no puede abordarse el análisis de los 
problemas éticos de una historia clínica si antes no se han 
estudiado bien los problemas biológicos. Así, por ejemplo, no 
tiene sentido plantearse si a un paciente se le pueden extraer 
órganos para trasplante si antes no hay certeza de que se halla 
en muerte cerebral, ni es posible discutir los problemas éticos 
del estado vegetativo permanente si no se ha procedido antes 
a un cuidadoso diagnóstico del caso. De ahí que la primera 
parte de cualquier método de bioética clínica haya de estar 
constituida por la historia clínica del paciente. Sin una buena 
historia clínica en la que se analicen los problemas biológi 
cos, su etiología y su previsible evolución, no es posible el 
ulterior análisis ético. Es necesario que en la historia clínica 
El médico 
se identifiquen no sólo los problemas biológicos, sino tam 
nunca debe tomar la decisión, salvo en los ca sos de extrema 
bién los éticos. La experiencia demuestra que en las historias 
 urgencia. Puede suceder que el paciente quie   duda de que si así lo hacen, sus decisiones serán correctas y 
ra algo que está tipificado en esa sociedad como maleficente  buenas, es decir, éticas, lo cual servirá para varias cosas. En 
o como injusto, es decir, como contrario a los preceptos de  primer lugar, para educar al personal sanitario en la toma de 
nivel 1. En este caso, el médico no puede acceder a los de seos decisiones morales; en segundo lugar, para evitar que los 
del enfermo, ya que se hallan fuera de su competencia.  conflictos se incrementen y acaben ante los tribunales de 
Cuando el enfermo quiere algo que va en contra de la ley   justicia; y, en tercer lugar, para proteger a los sanitarios en 
caso de que al final lleguen a los tribunales. Cuando un CAE, 
tras una reflexión madura y teniendo en cuenta las diferentes   
pública,  el  médico  no  sólo no puede colaborar en el acto, sino  6  
que  muchas  veces  debe  comunicarlo  al  juez.  Tal  es  lo  que 
sucede,  por  ejemplo,  en  el  caso  de  malos  tratos  a  los  niños.  perspectivas  de  los  hechos,  ha  tomado  una  decisión,  es  muy 
Otra  posibilidad  es  que  el  paciente  quiera  algo  que  la  ley  no  difícil  que  el  juez  no  la  asuma  como propia. De todos modos, 
prohibe  y  que,  por  tanto,  en  esa  sociedad  no  está  tipificado  los  métodos  propios  de  la  ética  clínica  y  los  CAE  ayudan  a 
como  maleficente  o  injusto,  pero  que  el  médico  considera  incrementar la calidad de la asistencia sanitaria, tanto subjeti  
inmoral.  En  este  caso,  éste  debe  abstenerse  de  actuar,  salvo  va como objetiva, es decir, contribuyen al logro de una medi 
en  caso  de  urgencia,  alegando  objeción  de  conciencia  y  deri  cina mejor.   
vando  al  paciente  hacia  otro  profesional.  El  respeto  de  la 
libertad  moral  de  las  personas  exige  también  el  respeto  del 
disenso  racional  sobre  las  cosas  que  un  sociedad  considera 
Conclusión
maleficentes  (o  no  maleficentes)  y justas (o injustas). De esos  Los actos médicos han de cumplir siempre dos condicio 
disensos  ha  dependido,  en  buena  medida,  el  progreso  moral  nes básicas que son la ​corrección ​y la b ​ ondad​. Un acto es 
de las sociedades, como lo demuestran los procesos de aboli   incorrecto cuando no está técnicamente bien realizado. Si un 
ción de la esclavitud, la pena de muerte, etc. Los principios  médico no sabe utilizar en forma adecuada los procedimien 
de nivel 1 fijan el marco dentro del cual se establece la rela  tos diagnósticos o terapéuticos, decimos que los usa “inco 
ción médico-paciente. Este marco está gobernado por los  rrectamente”. La incorrección implica siempre falta de sufi 
principios de no maleficencia y de justicia, que detentan,  ciencia técnica. Por eso al médico que practica su arte de 
respectivamente, el juez y los gestores sanitarios. Dentro de  modo incorrecto se le califica de “mal médico”. Hay malos 
este marco, la autonomía del enfermo y la beneficencia del  médicos, como hay también malos conductores de automóvi 
médico definen en cada caso el contenido concreto de esa  les o malos pintores. Los malos médicos no se identifican con 
relación.    los “médicos malos”. Mal médico es el que posee una capa 
cidad técnica insuficiente o incorrecta, en tanto que el médico 
malo es aquel que la utiliza mal porque es moralmente malo. 
Comités institucionales de ética Un buen médico puede ser a su vez un médico malo, dado 
Es  muy  probable  que  los  actos  medico-sanitarios  sean  que la suficiente técnica no implica necesariamente la bondad 
hoy  mejores  que  los  de  cualquier  otra  época  de  la  historia de  moral, por lo que al médico se le deben exigir ambas caracte 
la  medicina,  no  sólo  desde  el  punto  de  vista  técnico,  sino  rísticas. Por ello, desde los tiempos de la Antigüedad romana 
también  desde  el  punto  de  vista  moral. Sin embargo, también  se viene definiendo al médico como ​vir bonus medendi
son, como ya señalamos, mucho más conflictivos. La conflic   peritus, ​es decir, hombre bueno, perito en el arte de curar. La 
tividad no es en sí mala o negativa, sino una característica  pericia en el arte de curar define la “corrección técnica” del 
inherente a la condición humana, que, eso sí, debe reducirse  ejercicio médico y convierte a quien lo realiza en “buen 
en cuanto sea posible. En el marco de la relación sanitario  médico”; la bondad humana, por su parte, define la “bondad 
paciente, hay veces en las que el conflicto es tan agudo que  moral” del profesional y hace de él un “médico bueno”. Son 
ya no existe posibilidad de resolverlo desde dentro de la  dos factores imprescindibles, que se reclaman mutuamente: la 
propia relación. Por eso conviene que las instituciones sanita  falta de uno de ellos resulta incompatible con el ejercicio 
rias tengan instancias específicas de resolución de conflictos  adecuado de la profesión. No todas las actividades humanas 
morales, que además eviten que éstos traspasen los límites del  exigen de quien las practica tanta elevación moral como la 
ámbito sanitario y lleguen a los tribunales. A tal efecto se han  medicina. Ello se debe a que los médicos trabajan con lo más 
creado los comités institucionales de ética (CIE) o comi tés  preciado que tienen los seres humanos, su vida y su salud. De 
asistenciales de ética (CAE), compuestos por representan tes  ahí la importancia que la ética profesional ha tenido siempre 
de los diferentes estamentos sanitarios y por algunos  en medicina, al menos desde los orígenes de la tradición 
miembros de la comunidad. La función de tales comités, que  médica occidental, en tiempo de los hipocráticos. De hecho, 
por lo general tienen carácter consultivo, no decisorio, es  la ética del ​Juramento ​no ha sido sólo el santo y seña de la 
mediar en los conflictos éticos y ayudar a la toma de decisio  moral médica durante 25 siglos, sino también el canon de 
nes en aquellos casos en los que se les pida consejo. La razón  todas las demás éticas profesionales. Las profesiones se 
de que no estén compuestos sólo por médicos, ni sólo por  diferencian de los oficios en que en estos últimos basta el 
personal sanitario, sino que incluyan también a representantes  control jurídico, es decir, la penalización ​a posteriori ​de las 
de los usuarios, es porque, según hemos dicho, las decisiones  faltas o los delitos. En las profesiones, por el contrario, es 
éticas sólo son correctas si tienen en cuenta los puntos de  preciso un estricto control previo, ​a priori​, precisamente 
vista de todos, y no sólo los de algunos. No hay duda de que,  porque lo que está en juego es un valor tan fundamental como 
en principio, los comités abiertos y plurales son más adecua  la vida humana. Y este control previo no puede ser más que 
dos para tomar decisiones éticas que los que no lo son. Por  ético. Por eso la ética nunca puede ser considerada por el 
eso el problema de los CAE no es que sean plurales, sino que  médico como algo externo a su actividad profesional, sino 
no lo sean suficientemente. Por muy amplios que sean, nunca  como un elemento intrínseco y constitutivo suyo. Sólo el 
podrán estar compuestos más que por un pequeño grupo de  médico bueno puede ser buen médico.   
personas. De ahí el peligro de que éstas actúen teniendo en 
cuenta sólo los intereses de unos pocos (los grupos que direc 
tamente representan), y no los intereses de todos (de acuerdo 
con los principios de no maleficencia y de justicia). Para 
Bibliografía especial
evitar esto, es necesario que los CAE procedan siempre de  BEAUCHAMP TL, MCCULLOUGH LB. Ética médica. Las respon 
forma metódica en el análisis de los casos, por ejemplo,  sabilidades morales de los médicos. Barcelona, Labor, 1987. 
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