Medicoquirúrgica I (T1-3) PDF

Médico-quirúrgica bueno:maquetaEIR.
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1 Infección, fiebre, inflamación. Asepsia
INFECCIÓN. FIEBRE. INFLAMACIÓN ciente (generalmente orofaringe, tubo digestivo y piel) o de fuentes externas
(exógenas) y que, generalmente, se introducen por transmisión directa o in-
Aspectos epidemiológicos. Conceptos básicos. directa a través de las manos del personal sanitario o de reservorios contami-
nados. Este tipo de infección puede calificarse también como infección
En infectología se denomina contaminación a la presencia de un germen en previsible.
una muestra biológica (sangre, orina, líquido cefalorraquídeo u otros) como
consecuencia de la adquisición en el momento de su extracción o procesa- Se emplea el término de infección endémica cuando ésta ocurre con una
miento. De igual forma, se aplica el término para aquellos microorganismos frecuencia mantenida, durante varios periodos continuos, en una determi-
que se detectan en objetos inanimados o superficies corporales, básicamente nada área geográfica o física. La infección es epidémica cuando existe un in-
manos, y que no producen, en este último caso, invasión de tejido ni reaccio- cremento significativo (p < 0,05) de la incidencia de un agente
nes fisiológicas. microbiológico o de un tipo de infección concreto en un periodo de tiempo
determinado respecto a la situación basal. A principios de la década de los
La colonización indica la presencia de microorganismos del huésped, capaces noventa se introdujo el término SIRS (siglas en inglés del denominado sín-
de multiplicarse, pero sin expresión clínica o respuesta inmune. drome de respuesta inflamatoria sistémica) para referir la respuesta del or-
ganismo a una determinada agresión, independientemente de cuál sea la
La infección se define por la respuesta inflamatoria secundaria a la presencia causa (traumatismo grave, shock hemorrágico, quemadura extensa, infec-
de microorganismos. Es decir, infección es “el proceso que produce alteracio- ción, etc.) (Ver Imagen 1).
nes funcionales debido a la presencia de un microorganismo”. En el medio
hospitalario se diferencia la infección extrahospitalaria, aquélla que presenta Cuando el SIRS se debe a una infección se habla de sepsis. Es decir, se esta-
un paciente cuando ingresa en el centro, de la infección intrahospitalaria o blece que la sepsis se desarrolla no directamente por el microorganismo in-
nosocomial, es decir, la que presenta durante o después de su estancia en un feccioso, sino que es la respuesta sistémica del huésped a una agresión de
centro asistencial y que no estaba presente, ni en periodo de incubación, en origen infeccioso. La situación clínica puede evolucionar desde sepsis a sep-
el momento de su ingreso en éste. La infección nosocomial puede ser endó- sis grave, shock séptico y, finalmente, a disfunción multiorgánica o MODS (de
gena o exógena, según proceda el agente causal de la propia flora del pa- las siglas en inglés de síndrome de disfunción multiorgánica) (Ver Tabla 1).
Agentes químicos
Agentes físicos Lesión
Agentes infecciosos
Respuesta inflamatoria
Histamina
Cinina
Cambios en la microcirculación
Calor
Vasodilatación
Rubor
Signos Celso
Dolor
Permeabilidad vascular
Tumefacción
Impotencia
funcional
Imagen 1. Respuesta de los tejidos ante una infección
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enfermería médico-quirúrgica
Tabla 1. Criterios diagnósticos en el proceso séptico

SIRS Respuesta inflamatoria sistémica:
• Temperatura corporal > 38 ºC o < 35 ºC
• Frecuencia cardiaca > 90 lat/min
• Frecuencia respiratoria > 20 resp/min o pCO2 < 32 mmHg o necesidad de ventilación mecánica
• Leucocitos > 12.000/mm3 o < 4.000/mm3 o presencia de > 10% de formas inmaduras
Sepsis Presencia de SIRS e infección documentada
Sepsis severa Presencia de sepsis y al menos un signo de disfunción orgánica:
• Signos de hipoperfusión cutánea
• Relleno capilar > 3 seg
• Diuresis < 0,5 ml/kg en una hora o necesidad de técnica de sustitución renal
• Lactato > 2 mmol/l
• Plaquetas < 100.000/ml o presencia de coagulación intravascular diseminada
• Criterios de lesión pulmonar aguda o síndrome de distrés respiratorio agudo
• Disfunción cardiaca medida ecográficamente
• Cambio brusco del estado mental o electroencefalograma patológico
Shock séptico Sepsis severa con hipotensión arterial a pesar de la terapia intravenosa de fluidos o que precisa de fármacos vasoactivos para
mantener la tensión arterial normal y la adecuada perfusión de tejidos y órganos
Shock séptico refractario Requerimientos elevados de drogas vasoactivas (noradrenalina > 0,25 µg/kg/min) para mantener la estabilidad
hemodinámica
Disfunción multiorgánica Desequilibrio generalizado de la homeostasis secundario a la sepsis grave que conduce a la disfunción de varios órganos de
(MODS) forma simultánea
Agentes infecciosos: huésped y transmisión daños al huésped. Patogenicidad o poder patógeno es la capacidad de una
bacteria para causar enfermedad. Los diferentes agentes patógenos se cla-
La presencia y desarrollo de infecciones requiere tres elementos: una fuente sifican en:
de microorganismos, un huésped susceptible de ser infectado y un medio de
transmisión para el germen: • Bacterias.
• Virus
• La fuente de infección es el nicho ecológico desde donde se propaga el • Hongos.
microorganismo responsable de una infección. Se le da el nombre de re- • Protozoos.
servorio cuando está latente o se reproduce lentamente en él. Las fuen- • Helmintos
tes de infección más importantes son las humanas: tanto el enfermo que
presenta una infección activa como el individuo que está en periodo de Vías de transmisión
incubación de una enfermedad o que la ha desarrollado de forma sub- Se consideran cinco vías principales para la transmisión de microorganismos:
clínica y continua eliminando gérmenes; o personas que son portadoras
de microorganismos, es decir, que presentan gérmenes no habituales en • Vehículo común: se aplica a aquellos microorganismos que se introdu-
zonas concretas del organismo en los que la presencia microbiana es cen en el huésped directamente transmitidos por objetos o por sustan-
normal (orofaringe, colon) de forma transitoria, intermitente o crónica. cias contaminadas, tales como el agua, los alimentos, así como por
• Otras fuentes de infección pueden ser la propia flora del paciente (flora medicamentos o productos clínicos contaminados (sueros, sangre).
endógena), los objetos inanimados del ambiente que se hayan conta- • A través de vectores: la transmisión por vectores tiene lugar cuando
minado (incluidos equipos de diagnóstico o tratamiento), el agua, ali- elementos tales como moscas, mosquitos, ratas y otros animales trans-
mentos o productos tales como medicamentos, sueros, etc. miten microorganismos.
• Por contacto: puede ser directo, de superficie corporal a superficie cor-
Existen múltiples agentes potencialmente patógenos para el ser humano que poral, o indirecta, por contacto de un huésped susceptible con un ob-
se diferencian, entre otras cosas, por su forma de comportamiento. Unos son jeto intermediario contaminado, normalmente inanimado, pero
saprofitos y otros parasitarios: también a través de manos contaminadas.
• Por gotitas: es una forma de transmisión por contacto, pero cuyo me-
• Los saprofitos son los que viven en la naturaleza y, generalmente, son canismo de transferencia del microorganismo son las gotitas impulsa-
incapaces de desarrollarse en el organismo humano. das a través del aire y a corta distancia al toser, por estornudos, al hablar
• Los parásitos son los que viven a expensas del ser humano, de los ani- o durante procedimientos como la succión de secreciones o la broncos-
males o de las plantas. Son capaces de vivir en la superficie o en el in- copia.
terior del ser humano. • Por el aire: se produce por diseminación de núcleos de gotitas peque-
ñas o partículas de polvo que contienen el agente infeccioso, llevadas
De forma general, todo ser vivo que alberga un parásito recibe el nombre por el aire y que pueden llegar a ser inhaladas por el huésped suscep-
de huésped u hospedador y se denomina patógeno al parásito que causa tible a largas distancias de la fuente de infección.
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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones ••
Control de la transmisión. Precauciones universales (EIR 05-

06, 22) Microorganismo
Existen unas guías de cumplimiento básicas, llamadas precauciones están-
dar o universales, desarrolladas para aplicar a todas las personas a tratar o
cuidar y que se sustentan en el lavado de manos, el uso de guantes, la pro- Infección Fuente
tección de mucosas (ojos, nariz, boca) del personal sanitario y en el uso de bata
protectora siempre que se ejecuten maniobras que puedan generar salpica- Huésped susceptible Vía de transmisión
duras o que se trabaje con aerosoles (Ver Tabla 2).
Patogenia de la infección
Puerta de entrada
Para que un germen invasor produzca una infección en el huésped debe ser
capaz de superar los mecanismos de protección del sistema inmunitario desde Imagen 2. Escala analógica vertical visual
las estructuras locales de barrera como la piel y las mucosas, las sustancias quí-
micas locales, la flora bacteriana local y los elementos de vigilancia inmuni- bacteria a los receptores de las células de la piel o mucosas o a materiales
taria (Ver Imagen 2). inertes colocados en el interior del organismo.
Una vez en el interior del organismo, los patógenos se reproducen, diseminan La penetración se produce la mayoría de las veces por invasión de epitelio o
y lesionan los tejidos orgánicos tanto por invasión directa como por produc- tejido submucoso donde se multiplican y se diseminan o difunden por vía
ción de toxinas químicas. hematógena o linfática, para acabar localizándose en aquellos tejidos por los
cuales muestran un tropismo especial, generando lesiones secundarias o dis-
Fases de la infección tantes. Algunas toxinas bacterianas se diseminan por vía nerviosa (tétanos).
Se definen cuatro fases en la patogénesis:
Aspectos clínicos
• Adherencia. Las enfermedades infecciosas son la consecuencia patológica de la relación
• Penetración. que se establece entre un huésped y un microorganismo. Un determinado
• Diseminación. microorganismo puede producir manifestaciones que, en alguna medida, son
• Producción de daño tisular. características propias, pero también suelen generar distintos cuadros y una
gran variabilidad de signos y síntomas, dependientes de la situación del hués-
La adherencia es el primer paso para la colonización y significa la unión de la ped y del área de infección (Ver Tabla 3).
Tabla 2. Pacientes que requieren medidas específicas de control de la infección
Medidas de control de la transmisión por Medidas de control de la transmisión por Medidas de control de la transmisión por
aire en: gotas en: contacto en:
Varicela Rubeola Staphylococcus aureus resistente a meticilina

Tuberculosis Gripe Acinetobacter baumanii multiresistente
Difteria laríngea Clostridium difficile
Haemophilus influenzae invasiva Enterococcus faecalis resistente a vancomicina
Neisseria meningitidis Herpes simple mucocutáneo
Herpes zóster diseminado
Difteria cutánea
Tabla 3. Signos y síntomas que sugieren la presencia de infección

Elevación de la temperatura Temperatura superior a 38 ºC o inferior a 35 ºC
Comienzo brusco de la fiebre
Manifestaciones generales Malestar general
Cefaleas
Artralgias, mialgias
Manifestaciones locales Dolor faríngeo, tos, rinorrea, expectoración
Signos meníngeos
Náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal
Disuria
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Fiebre seguir cualquier patrón de los descritos anteriormente (borreliosis, den-

gue, fiebre por mordedura de rata). Las infecciones siguen un desarro-
El valor normal medio de la temperatura axilar oscila entre los 35,8 y los llo en el tiempo desde la incubación del proceso (primer estadio),
36,9 °C. En la cavidad bucal el valor máximo se incrementa de 0,3 a 0,5 °C y seguido del estadio prodrómico, el agudo, la convalecencia y, final-
en la mucosa rectal de 0,5 hasta 1 °C. La temperatura corporal presenta, ade- mente, la resolución. Estos estadios pueden no darse en infecciones no-
más, oscilaciones de 0,6-1 °C en el curso del día, lo que se conoce como ritmo socomiales relacionadas con la presencia de algún tipo de mecanismo
circadiano. Asciende en el transcurso del día y alcanza su valor máximo entre invasivo (tubo endotraqueal, catéter venoso, etc.) que pasen por alto
las 18 y las 22 h y luego desciende hasta alcanzar su mínimo entre las 2 y las las defensas locales (Ver Tabla 4).
4 h de la madrugada. En los estados febriles las oscilaciones de temperatura
acostumbran a seguir el patrón del ritmo circadiano. Alteraciones plasmáticas
Cuando la temperatura axilar, en un adulto, supera los 37 °C se aplica el tér- Si una infección es prolongada o severa, altera prácticamente todos los fac-
mino de febrícula y el de fiebre cuando se alcanzan valores iguales o superio- tores plasmáticos (Ver Tabla 5).
res a los 38 °C.
Un recuento leucocitario elevado suele significar presencia de infección. Los
Pautas de la fiebre leucocitos empiezan a aumentar a partir de las 4-8 horas siguientes a la en-
• Las fiebres intermitentes (en agujas) (EIR 99-00, 28), caracterizadas por trada del microorganismo. Las infecciones bacterianas se asocian a un in-
amplias oscilaciones de temperatura, son comunes en los abscesos pió- cremento del número de neutrófilos y linfocitos. La fórmula leucocitaria
genos, bacteriemias y en la tuberculosis diseminada. indica el porcentaje de cada uno de los cinco tipos distintos de leucocitos. Al
• La fiebre en doble pico que se presenta de forma diaria se asocia a en- inicio de la infección el recuento de neutrófilos se eleva, pero como estos
docarditis gonocócicas y a tuberculosis miliares. tienen una vida media muy corta en la circulación (6-7 horas), si la infección
• La fiebre mantenida o continua (EIR 01-02, 50) con mínimas fluctua- es grave, la reserva de neutrófilos de la médula ósea puede agotarse y se li-
ciones se asocia a neumonías neumocócicas, brucelosis, fiebre tifoidea beran, entonces, neutrófilos inmaduros o cayados. La presencia de un alto
y a infecciones por rickettsias. número de leucocitos inmaduros recibe el nombre de desviación a la iz-
• La fiebre remitente es similar a la intermitente, excepto por el hecho quierda (Ver Tabla 6).
de que las fluctuaciones de temperatura son menos dramáticas y la
temperatura no regresa a la normalidad. Incluyen las infecciones res- Respuesta defensiva o inmune
piratorias víricas agudas, la neumonía por micoplasmas y el palu-
dismo. Se refiere a la reacción defensiva que tiene el organismo frente a una agresión
• La fiebre recidivante (recurrente) tiene periodos de fiebre alternados cí- infecciosa. El organismo humano se defiende de dos formas: una inespecífica
clicamente con temperatura normal. Durante los periodos febriles puede y otra específica.
Tabla 4. Estadios de la infección y sus características
Estadio Descripción y características
Incubación Periodo de tiempo entre la entrada de un microorganismo en el huésped y la aparición de signos de infección. Puede
ocupar días y hasta semanas
Estadio prodrómico Se caracteriza por la aparición de síntomas inespecíficos como febrícula, cefalea, debilidad, pérdida de apetito, etc.
Estadio agudo El microorganismo se ha multiplicado. Aparecen signos y síntomas clínicos asociados al tejido o aparato lesionado, además
de respuesta inmunitaria
Convalecencia Reparación del tejido. Desaparición progresiva de signos y síntomas
Resolución Patógeno eliminado totalmente. Se completa la reparación del tejido
Tabla 5. Alteraciones plasmáticas inespecíficas en los procesos inflamatorios
Incremento de: Descenso de:
• Ferritinemia • Albúmina
• PCR (presencia) • Sideremia
• Velocidad de sedimentación globular (VSG) • Transferrina
• Fibrinógeno
• Haptoglogulina
• Globulina gamma
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Tabla 6. Fórmula leucocitaria
Fórmula y recuento Valores normales Significado en infección
Leucocitos 4.500-11.000 Elevados

Neutrófilos 55-70% h Primeras horas de infección
i En infecciones víricas
i En ancianos con infecciones bacterianas graves
Cayados 3% h El 8% representan desviación a la izquierda
Se observan en infecciones agudas graves
Linfocitos 20-40% h En infecciones víricas y bacterianas crónicas
i En VIH
Monocitos 2-8% h En víricas, tuberculosis y paludismo
Eosinófilos 1-4% h En infecciones parasitarias
Basófilos 0,5-1% No varían en infección
Mecanismos no específicos Mecanismos específicos

La piel y las mucosas, siempre que mantengan su integridad, constituyen la La inmunidad es la defensa específica de un huésped a la infección.
primera barrera defensiva compuesta de anticuerpos IgA, sustancias bacteri- Esta inmunidad puede ser activa cuando el huésped genera sus pro-
cidas como lisozima, ácidos grasos y proteínas básicas e, incluso, células fa- pios anticuerpos en respuesta a la presencia de determinados antíge-
gocitarias. También, la flora saprofita de la piel ocupa un nicho ecológico que nos, bien sea por vía natural durante una infección o por vía artificial a
impide, al consumir el sustento disponible, que otros microorganismos se través de la vacunación; o puede ser pasiva al recibir los anticuerpos
multipliquen. Además, tanto piel como mucosas disponen de entornos de administrados por mecanismos como la lactancia materna o por inyec-
pH letales (pH ácidos) o que dificultan la multiplicación de gérmenes. ción directa.
Te conviene recordar...
4 La interacción entre microorganismos y huésped es un sistema dinámico que evoluciona en el tiempo, manteniendo un equi-
librio entre los elementos patógenos y los mecanismos de defensa.
4 La respuesta del organismo a una determinada agresión se denomina con el término SIRS (síndrome de respuesta inflamato-
ria sistémica). Cuando ésta se debe a la infección se habla de sepsis.
4 La presencia y desarrollo de infecciones requiere tres elementos: la fuente de microorganismos, el huésped susceptible de ser
infectado y un medio de transmisión para el germen.
4 Las formas que tiene el ser humano para defenderse frente a la infección pueden ser inespecíficas (integridad de piel y muco-
sas) y específicas (vacunación).
4 La fiebre es la manifestación sistémica crucial en una persona infectada.
HIGIENE. ASEPSIA. DESINFECCIÓN. ESTERILIZACIÓN Tabla 7. Resistencia de los microorganismos a los

procedimientos de eliminación
Principios básicos (Ver Tabla 7)
Priones + Resistencia
En función de la resistencia del microorganismo y de los parámetros del pro- Esporas bacterianas
ceso se conseguirán distintos niveles de descontaminación que oscilan desde Micobacterias
la esterilidad del producto (el nivel más alto) hasta la simple limpieza, con- Virus no lipídicos
templando escalones intermedios de desinfección. Hongos
Formas vegetativas
Limpieza Bacterianas
Virus lipídicos:
Se refiere a la eliminación de toda sustancia ajena a un material. Comporta no • Citomegalovirus
solamente la eliminación de suciedad, sino también la reducción de una por- • Virus hepatitis B
ción significativa de microorganismos presentes en la superficie de éste. Exis- • Virus inmunodeficiencia humana
ten diversos estudios que demuestran una elevada reducción del recuento • Virus herpes simple - Resistencia
microbiano simplemente con un escrupuloso lavado del material (Ver Tabla 8).
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Tabla 8. Procedimiento de limpieza manual mentos están indicados para la antisepsia de heridas, para la preparación de
la piel antes de someterla a maniobras invasivas (cateterismos, intervencio-
nes quirúrgicas) y para el lavado de las manos del personal asistencial antes
Sumergir el objeto en la solución jabonosa de la ejecución de maniobras invasivas o después de entrar en contacto con
Friccionar minuciosamente todas las áreas del objeto usando cepillos u otros microorganismos de riesgo epidemiológico.
accesorios, si fueran necesarios, para acceder a todas las superficies
Aclarar con abundante agua para eliminar tanto la solución jabonosa como los Los principales grupos químicos de antisépticos los constituyen los alcoholes,
restos de materia orgánica las biguadinas, los derivados yodados, los metales pesados y los oxidantes
Secar totalmente para evitar recontaminación del objeto (Ver Tabla 10).
Alcoholes
Higiene hospitalaria Etílico e isopropílico. El efecto antimicrobiano de los alcoholes se basa en la
El control de la transmisión o la diseminación de gérmenes patógenos den- desnaturalización de las proteínas. Las concentraciones más efectivas son las
tro de los centros sanitarios depende de la formulación y aplicación de me- que se sitúan entre el 60 y el 95%.
didas adecuadas en cuanto a control del entorno (agua, aire, limpieza de áreas,
ropa y alimentos), de la disposición de material con garantía de esterilidad o
desinfección, según sea su uso y riesgo para el paciente y, finalmente, del ma-
© L. Rojo
nejo y de la calidad de los procedimientos del personal sanitario.
Los materiales, dependiendo de su uso y del riesgo que comportan para el

paciente, se someterán a su reprocesado específico (Ver Tabla 9 e Imagen 3).
En el ámbito hospitalario los materiales se clasifican en las tres categorías de-
finidas por Spaulding:
• Materiales críticos: aquéllos que estarán en contacto con tejidos esté-

riles o con el sistema vascular (catéteres, instrumental quirúrgico). Este
tipo de material ha de someterse a un proceso de esterilización.
• Materiales semicríticos: aquéllos que entrarán en contacto con mem-
branas, mucosas y piel no intacta (equipos de terapia respiratoria, en-
doscopios, tonómetros, espéculos vaginales). Requieren una
desinfección de alto nivel con gluteraldehído al 2% o hipoclorito só-
dico al 1%.
• Materiales no críticos: los que contactarán con piel intacta (fonendos-
copio, esfigmomanómetro, desfibrilador, termómetro axilar). Para su
reproceso es suficiente la desinfección de bajo nivel con asociación de
aldehídos, alcohol o hipoclorito sódico al 0,1%.
Aseptización
La destrucción o eliminación de microorganismos mediante elementos quí-
micos aplicados sobre tejidos vivos se denomina aseptización. Dichos ele- Imagen 3. Diversos tipos de empaquetados estériles
Tabla 9. Tipos de empaquetados
Sistema Características Ventajas Inconvenientes
Tejidos Telas de algodón Reutilizable Tiempo de esterilidad corto (3-4 semanas)

Económico
Plásticos Polietileno Permite ver el interior Condensa vapor en el interior mojando el
Propietileno Tiempo de esterilidad largo material
Papel Craft Económico Se rompe fácilmente
Tiempo de esterilidad largo
Pergamino, crepé, glasín Buena permeabilidad
Mixtos Papel-plástico Permite ver el interior Se rompe por el lado del papel
Buena permeabilidad
Tiempo de esterilidad largo
Papel-tela Tiempo de esterilidad largo Se rompe por el lado del papel
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Tabla 10. Clasificación de los antisépticos según su estructura química

Alcoholes Alcohol etílico e isopropílico
Biguadinas Clorhexidina
Derivados yodados Povidona yodada. Alcohol yodado. Solución de lugol
Metales pesados Mercuriales. Derivados de la plata
Oxidantes Peróxido de hidrógeno. Permanganato potásico
Biguadinas • Respetar el tiempo de exposición y las concentraciones de uso.

La clorhexidina es un antiséptico de nivel intermedio. Su tiempo de acción es • Verificar y controlar la caducidad de las disoluciones.
de dos minutos y tiene efecto remanente de más de seis horas, por lo que se • No mezclar productos excepto si se conoce que potencian su efecto.
utiliza generalmente para la antisepsia preoperatoria. También es el antisép- • Guardar los productos protegidos de la luz y el calor en frascos cerrados
tico de elección para la eliminación de la placa bacteriana y siempre que exista para evitar contaminaciones y evaporaciones de producto.
sensibilidad al yodo. Es incompatible con los jabones iónicos y se inactiva en • Mantener limpios y secos los recipientes que van a contener soluciones.
presencia de sales, por alteración del pH.
Desinfección
Derivados yodados
Es la destrucción de microorganismos patógenos por productos químicos
Povidona yodada o físicos. Habitualmente son agentes químicos líquidos, pero también pue-
Es un bactericida de nivel intermedio y actúa gracias a que libera yodo de den ser físicos, como los rayos X o la luz ultravioleta. Se llaman desinfec-
forma lenta. El tiempo de contacto para la liberación efectiva del yodo es de tantes los que se aplican sobre material inerte sin alterarlo de forma
dos minutos (Ver Imagen 4). evidente y antisépticos los germicidas que se aplican sobre tejidos vivos
(piel, mucosas).
Cuando se combina con alcohol (dando lugar al alcohol yodado), su acción es
más rápida, dado que éste facilita la penetración del yodo. Su acción residual Se consideran tres niveles de desinfección según el tipo de desinfectante, su
es mínima. Se inactiva fácilmente en presencia de materia orgánica. concentración y el tiempo de exposición:
Requiere protección de la luz. No está recomendada para pacientes con sen- • Desinfección de nivel alto: inactivación de todas las formas vegetativas
sibilidad al yodo o con disfunciones tiroidales. bacterianas, virus y hongos. También de algunas esporas bacterianas si
el tiempo de exposición al desinfectante es suficientemente prolon-
Oxidantes gado (7-10 h).
El peróxido de hidrógeno (agua oxigenada) se usa a concentración del 3% • Desinfección de nivel intermedio: inactivación de todas las formas ve-
para la antisepsia de la piel. Es un bacteriostático del que se aprovecha la li- getativas bacterianas, incluidas micobacterias, virus y hongos, pero no
beración de oxígeno durante su aplicación para controlar microorganismos asegura la destrucción de esporas.
anaerobios. • Desinfección de nivel bajo: eliminación de la mayor parte de formas
vegetativas, virus y hongos, pero no garantiza la destrucción de Myco-
El permanganato potásico es bacteriostático y antimicótico. Se inactiva rápi- bacterium tuberculosis, virus no lipídicos y esporas bacterianas.
damente en presencia de materia orgánica.
De acuerdo con su estructura química, los desinfectantes se clasifican en al-
Tanto para antisépticos como para desinfectantes es importante recordar que coholes, aldehídos, derivados clorados, detergentes catiónicos, fenoles, gases
para que realicen correctamente su función es necesario: y oxidantes. Cada grupo aporta distintos compuestos (Ver Tabla 11).
Alcoholes
© M. Álvarez
Etílico e isopropílico a 70°. Son bactericidas de nivel intermedio que se carac-

terizan por su rapidez de acción.
Aldehídos
Asociación de aldehídos
Son combinaciones de diversos aldehídos o de aldehídos con desinfectan-
tes compatibles (amonios cuaternarios, fenoles, tetraborato), habitual-
mente usados en disoluciones al 1%. Son bactericidas de nivel intermedio
que requieren un tiempo de exposición alrededor de los 30 minutos y de ac-
ción sostenida (efecto remanente, es decir, prolonga su acción desinfec-
tante en el tiempo). Pueden aplicarse sobre todo tipo de superficies, incluso
las metálicas. Son tóxicos, por lo que deben manipularse con guantes y rea-
lizar las disoluciones en agua fría. Pueden causar dermatitis y reacciones
Imagen 4. Povidona yodada alérgicas.
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Gluteraldehído por millón –ppm–) y 1% para nivel alto (10.000 ppm). Es corrosivo de me-
Bactericida de alto nivel utilizado en su forma alcalina al 2% de concentración. tales, irritante de piel y mucosas. Su preparación debe hacerse siempre en
Su tiempo de exposición es de 20 minutos a temperatura ambiental, aunque agua fría para evitar la producción de vapor tóxico. Se inactiva en contacto
algunos autores recomiendan la exposición de 45 minutos cuando se pretende con materia orgánica. Tiene que protegerse de la luz, manteniendo el pro-
destruir micobacterias. Existen referencias sobre la eficacia de la exposición de diez ducto en recipientes opacos.
minutos si la temperatura de la solución puede mantenerse estable a 25 °C.
Fenoles
Existen diversas formulaciones de gluteraldehído, pero su forma alcalina es la
que tiene menos propiedades corrosivas y, por tanto, la más utilizada. Fenol
Puede ser bactericida o bacteriostático, dependiendo de su concentración y pH.
Orto-ftalaldehído Se reserva para la desinfección de superficies (paredes, suelos) y para mate-
Bactericida de alto nivel con unas características e indicaciones similares al riales que no tengan contacto directo con el paciente, ya que se absorbe fá-
gluteraldehído, pero con las ventajas de ser menos tóxico y requerir tiempos cilmente a través de la piel y es neurotóxico. Los materiales desinfectados han
de exposición más cortos (Ver Tabla 12). de ser cuidadosamente aclarados para eliminar residuos de desinfectante. Se
recomienda no utilizarlo en materiales porosos porque lo absorben y retienen
Gluteraldehído fenolado (Ver Imagen 5).
Es un bactericida de potencia alta y de acción rápida (20-30 minutos para
desinfección de nivel alto).
© L. Rojo
Esporicida en solución pura (sin diluir), en exposiciones de seis horas. Las di-
luciones habituales son de 1:16 (0,13% gluteraldehído y 0,43% fenol) y de
1:8 (0,26% gluteraldehído, 0,86% fenol). Las soluciones son activas después
de alcalinizarlas a pH entre 7 y 7,4 y se mantienen estables durante 30 días.
Es tóxico y puede causar lesiones por inhalación, por lo que debe manipu-
larse en zonas aireadas.
Derivados clorados
Hipoclorito sódico
Es un potente, rápido (15-30 minutos de exposición) y barato bactericida de
acción no sostenida (su acción no se mantiene en el tiempo). Las disolucio-
nes requeridas son de 0,1% para niveles bajos de desinfección (1.000 partes Imagen 5. Los materiales desinfectados deben sere cuidadosamente aclarados
Tabla 11. Clasificación de los desinfectantes según su estructura química
Alcoholes Aldehídos Derivados Detergentes Fenoles Gases Oxidantes

clorados catiónicos
Alcohol etílico Formaldehído Cloramina t Compuestos de Fenol Óxido de etileno Ácido paracético
Alcohol isopropílico Paraformaldehído Hipoclorito sódico amonio cuaternario Derivados fenólicos Peróxido de
Glioxal gluteraldehído (cloruro de (triclosanbifenol, hidrógeno
benzalconio, de hexaclorofenofenol
cetilpiridinio, halogenado)
cetrimida)
Tabla 12. Desinfección y esterilización
Nivel de Virus lipídicos Bacterias Hongos Virus no Mico- Esporas Priones

decontaminación lipídicos bacterias bacterianas
Esterilización + + + + + + +*
Desinfección esterilizadora + + + + + +& -
Desinfección de alto nivel + + + + +/- - -
Desinfeccion de nivel + + + +/- +/- - -
intermedio
Desinfección de bajo nivel + + +/- - - - -
+: adecuada; –: no adecuada; *: esterilización por vapor, con tiempo de exposición y presión altos (132 ºC y 103 k Pa); &: exposición prolongada (> 10 h)
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Oxidantes • La efectividad del envasado para proteger de la contaminación poste-

rior al proceso.
Peróxido de hidrógeno
Es un potente bactericida y un rápido agente oxidante, lo cual facilita la Agentes esterilizantes físicos
eliminación de materia orgánica. A concentración del 6% con ácido fosfó-
rico se considera un desinfectante de alto nivel. Es corrosivo, sobre todo Esterilización por calor
para el aluminio, el cobre y el zinc, particularmente a concentraciones su- • Calor húmedo: si bien el calor húmedo, en forma de agua hirviendo a
periores al 8%. El producto concentrado puede ocasionar irritaciones en presión ambiental, no es un buen esterilizador (sí un aceptable desin-
los ojos, las membranas mucosas y la piel e inflamación del tracto respira- fectante), al ser sometido a un proceso de presión (el incremento de la
torio si se inhala. presión determina el incremento de la temperatura del vapor) se con-
vierte en el método de esterilización más rápido, barato y ecológico que
Si bien en alguna ocasión se emplean estos productos combinados, es con- existe en la actualidad. La esterilización por calor húmedo actúa por
veniente resaltar que pueden existir incompatibilidades para su uso conjunto, desnaturalización de las proteínas. Las temperaturas del proceso osci-
que se recogen en la Tabla 13. lan entre los 121 y los 132 °C en periodos de tiempo de entre tres y diez
minutos, dependiendo del sistema (gravedad o prevacuum). Se realiza
Esterilización en cámaras estancas llamadas autoclaves en las que se introduce el
vapor a través de válvulas de seguridad.
Proceso por el cual los organismos vivos son eliminados o destruidos, de forma • Calor seco: se considera básicamente un proceso de destrucción por
que no son detectables en los medios de cultivo habituales y en los que pre- oxidación. Es un sistema lento que requiere altas temperaturas en su
viamente sí habían sido detectados. aplicación (160 °C durante 60 minutos o 190 °C durante 50 minutos).
Sin embargo, penetra en todo tipo de materiales tales como aceites,
Se denomina esterilización al proceso físico-químico por el cual se destruye petróleos y contenedores cerrados, que no son permeables al calor hú-
o elimina cualquier forma de vida microbiana, desde los protozoos pasando medo.
por hongos y bacterias hasta los virus en todas sus formas de evolución, es
decir, incluyendo las esporas microbianas. Un proceso de esterilización de- Agentes esterilizantes químicos
pende de diversos factores, tales como (Ver Tabla 14):
Esterilización por gases
• El número y la resistencia de la biocarga en los materiales. De este grupo, el óxido de etileno es el más utilizado dentro del ámbito
• La calidad del proceso de esterilización en lo que se refiere a variables hospitalario y en las industrias farmacéuticas. Se emplea para todos
críticas. aquellos productos que no pueden ser esterilizados por calor o por irra-
• El grado de facilidad con que el agente esterilizante penetra en el artículo. diación.
Tabla 13. Incompatibilidades entre desinfectantes
Producto Incompatibilidad
Aldehídos (glioxal, glutaraldehído) Hipoclorito sódico

Fenoles Hiploclorito sódico, detergentes catiónicos
Amoniaco Cloro
Cloro Alcoholes
Hipoclorito sódico Detergentes catiónicos, sales de amonio
Tabla 14. Indicadores de un proceso de esterilización
Principio Mecanismo Monitores
Físicos Registro mecánico de los distintos parámetros que intervienen en cada sistema Temperatura, presión, niveles de gases, eliminación de aire
de esterilización
Químicos Reaccionan con un índice calibrado evidenciando su exposición al proceso Cintas, etiquetas, integradores, Bowie and Dick
Mecanismos basados en reacciones de química inorgánica, orgánica (cambio de
color sensible al pH) o a procesos físicos (fusión y mecha)
Biológicos Dispositivos que contienen un número definido de microorganismos que se Esporas bacterianas (Bacillus subtilis niger)
inactivan en un índice conocido
548
Óxido de etileno (OE) Peróxido de hidrógeno vaporizado

Es un bactericida de alto nivel. Su acción germicida se debe a un proceso de El peróxido de hidrógeno es vaporizado a una concentración inicial del 30%
alquilación, es decir, al reemplazamiento de un átomo de hidrógeno por un y a 39 °C de temperatura durante 50 minutos. Aunque su poder de penetra-
grupo alquil. En las formas vegetativas o en las esporas este tipo de sustitu- ción es menor que el del óxido de etileno, se caracteriza por ser altamente
ciones causa la destrucción del elemento. Es un proceso a baja temperatura esporicida.
(27-33 °C durante seis horas o 55-60 °C durante tres horas), por lo que está
indicado para objetos y equipamiento termosensibles (gomas, plásticos, cau- Formaldehído vaporizado
cho, elementos electrónicos, etc.). Presenta, además, una alta penetrabilidad Formaldehído al 2% vaporizado en ciclos de 3-5 h a 50-60 °C, realizado en
a todo tipo de materiales. La concentración más frecuente es la combinación cámaras de vacío mantenido. El material se airea en el mismo ciclo.
de 10% de OE y 90% de CO2 con una humedad entre 40 y 60%, con lo que
se consigue disminuir parte de los riesgos que comporta la esterilización con Esterilización por líquidos
OE puro y, además, reducir los gastos del producto. Algunos desinfectantes de alto nivel como el gluteraldehído 2% y el ácido
peracético (0,2-0,3%) pueden realizar desinfección esterilizante, es decir,
Plasma gas con eliminación de esporas bacterianas, si se prolongan los tiempos de
Este sistema emplea ondas de radiofrecuencia y peróxido de hidrógeno o ácido exposición al agente químico. Los agentes se utilizan en frío y con expo-
peracético para crear un plasma de gas. El ciclo consiste en disponer el mate- siciones, por inmersión de los materiales en el líquido, superior a diez
rial en la cámara, inyectar el desinfectante en forma de vapor y aplicarle ondas horas.
de entre 1 y 30 megahertzios (algunos sistemas operan con microondas entre
100 y 300.000 megahertzios), las cuales, al impactar con el desinfectante, Esterilización por irradiación
crean una nube de electrones, iones, radicales libres y átomos que interaccio- Las radiaciones se dividen básicamente en dos grupos: corpusculares (o de par-
nan con los microorganismos, destruyéndolos. Con excepción de los electrones, tículas) y electromagnéticas (ondas). Las ondas electromagnéticas compren-
todas las otras unidades del plasma contribuyen a la eliminación microbiana. den un amplio espectro en el que destacan la radiación ultravioleta (UV), los
Trabajan a temperaturas inferiores a 50 °C con una duración de 50 minutos rayos X y los rayos gamma. Los diferentes tipos de radiaciones ionizantes des-
para el peróxido de hidrógeno y de tres a seis horas para el ácido peracético. No encadenan efectos bactericidas transfiriendo la energía de un fotón en ioniza-
necesitan aireación y no dejan residuos tóxicos porque se recombinan en forma ciones características sobre un objetivo biológico. Los rayos X, y particularmente
de oxígeno y agua (H2O + O2) el primero y en ácido acético, agua, oxígeno y las radiaciones gamma, tienen un considerable poder de penetración. Los di-
peróxido de hidrógeno (H2O + O2 + H2O2) el segundo. No son corrosivos, pero ferentes sistemas de esterilización disponibles en los centros sanitarios compor-
no pueden utilizarse para líquidos, celulosa ni ropa y requieren envoltorios po- tan, cada uno de ellos, una serie de ventajas e inconvenientes que será preciso
rosos (polipropileno) que permitan la penetración del plasma. tener en cuenta en el momento de su elección (Ver Tabla 15).
Tabla 15. Pacientes que requieren medidas específicas de control de la infección
Sistema Ventajas Inconvenientes
Calor húmedo (vapor) Rápido Sólo material termorresistente

Económico No difunde para grasas, polvo ni vaselina
No tóxico
Óxido de etileno Material termosensible Requiere ventilación
Alta penetración Tóxico
Ciclos largos
Plasma gas por peróxido de hidrógeno Rápido Embalaje especial
No corrosivo No líquidos, ropa o celulosa
Material termosensible
No residuos tóxicos
Plasma gas por ácido paracético No corrosivo No líquidos
Material termosensible Poco testado
No residuos tóxicos
Ciclos relativamente cortos
Peróxido de hidrógeno vaporizado Rápido Bajo poder de penetración
No corrosivo No líquidos, celulosa o derivados
Seguridad ambiental
Formaldehído vaporizado Ciclos relativamente cortos No aceptado en algunos países como sistema de
Ventilación en el mismo ciclo esterilización
No residuos tóxicos Pocas referencias bibliográficas
549
4 La adecuada eliminación de gérmenes procedentes del material y del entorno asistencial requiere un correcto conocimiento,
tanto del tipo de material a descontaminar (riesgo para el usuario, resistencia al calor, porosidad, estructura, etc.) y, por tanto,
qué parámetros serán necesarios, como de las propiedades de cada tipo de agente esterilizante, desinfectante o aseptizante
(espectro de acción, tiempos de exposición, temperatura, embalajes idóneos, etc.).
4 La eliminación previa de restos adheridos a las superficies del material que pueda entorpecer la penetración de los agentes en
los materiales es indispensable para que se consigan los parámetros de calidad requeridos. Por tanto, la limpieza mecánica y
el arrastre de estas partículas debe contemplarse como un paso integrado a los procesos de descontaminación, siendo la tem-
peratura del agua y la acción mecánica sobre las superficies, así como un correcto aclarado del material, los parámetros indis-
pensables a tener en cuenta.
4 El almacenaje del material descontaminado dentro de los paquetes adecuados, en zonas secas y poco manipuladas, comple-
tan el circuito de preparación de materiales para su uso clínico.
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550
2 El paciente quirúrgico
TRAUMATISMOS: CONTUSIONES, HERIDAS Y • Dolor. Se produce por la irritación de las terminaciones nerviosas.
SUTURAS • Hemorragia. Puede ser arterial, venosa o capilar, según la lesión de los
vasos sanguíneos.
Contusiones • Separación de bordes. El grado de separación de los bordes de la herida
está relacionado con el agente traumático y las características anatómi-
Las contusiones son lesiones originadas por la acción violenta de instrumen- cas regionales.
tos mecánicos que chocan sobre el organismo, originando diversas alteracio-
nes, pero sin producir rotura de la piel o las mucosas (por la elasticidad de la Clasificación (Ver Tabla 1)
piel que cede sin romperse).
Punzantes
El grado de afectación de los tejidos por debajo de la piel conllevará unos cui- Un objeto punzante ejerce una fuerza sobre un área de piel muy restringida
dados enfermeros individualizados: y rebasa la resistencia elástica de la piel que queda traspasada, pudiendo afec-
tar a tejidos más profundos (Ver Imagen 1).
• Eritema, por vasodilatación.
• Equimosis o cardenal.
• Hematoma.
• Afectación de componentes no vasculares.
Heridas
La herida es una lesión con pérdida de continuidad en la superficie de la piel
o de las mucosas que da lugar a una comunicación entre el ambiente y el in-
terior, permitiendo la entrada de cuerpos extraños al organismo. Los bordes
de la herida se llaman márgenes, bordes o labios.
Manifestaciones clínicas
Las heridas presentan fundamentalmente tres síntomas: dolor, hemorragia y
separación de bordes. Imagen 1. Herida punzante en un pie
Tabla 1. Clasificación de las heridas
Por el agente causal Por el grado de pérdida de sustancia Por el tratamiento y cuidados
enfermeros que precisa
Punzante Erosiones Heridas no infectadas

Incisa Abrasiones Heridas infectadas. Abscesos
Contusa Úlceras Heridas especiales:
heridas perforantes en tórax (neumotórax abierto),
heridas perforantes en abdomen y amputaciones
traumáticas (brazo, pierna)
Penetrantes
Herida de bala
Por avulsión o en colgajo
Por aplastamiento, desgarro o arrancamiento
Por mordedura
Por asta de toro
Heridas de metralla
Heridas quirúrgicas (postquirúrgicas)
551
Incisas por objetos que penetran a gran velocidad y aparece un orificio de en-
Son heridas por objetos de corte agudo (cuchillo, cristal, metal, etc.), produ- trada y otro de salida.
ciéndose por la presión y tracción rápida de la piel (Ver Imagen 2).
Por avulsión o en colgajo
Según la afectación de los tejidos profundos pueden ser: Presentan un desplazamiento de la piel, con un fragmento de la misma unida
al resto por un pedículo. Se dan fundamentalmente en zonas de gran elasti-
• Superficiales: si sólo seccionan la piel. Se tratan como las anteriores. cidad de la piel (Ver Imagen 4).
• Profundas: si afectan a los tejidos profundos, pudiendo cortar tendones,
músculos, nervios, etc. Pueden requerir intervención quirúrgica. Por aplastamiento, desgarro o arrancamiento
Se producen por un mecanismo de compresión o tracción sobre los tejidos
Contusas de forma violenta. La compresión puede ocasionar desgarros de la piel. Se
Provocadas por un aplastamiento muy intenso de la piel contra el plano óseo caracterizan por irregularidad, necrosis y separación de sus bordes. Un caso
subyacente, por el que se rompe la piel, con márgenes irregulares. Son cau- particular es el scalp o escalpado, que se debe generalmente a accidentes in-
sadas por la acción de un objeto de superficie roma o redondeada (piedra, dustriales en los que una máquina atrapa el pelo y arranca el cuero cabelludo
palo, etc.) (Ver Imagen 3). por deslizamiento (se resuelve suturándolo).
Las heridas que participan de las características de los dos grupos anteriores Por mordedura
se denominan heridas incisocontusas penetrantes. Son heridas de bordes lim- Son heridas contusas por arrancamiento que se contaminan por la flora anae-
pios y de gran profundidad, pudiendo afectar a órganos vitales, como las he- robia bucal del animal (perro, gato, humanos, etc.). La gravedad dependerá
ridas por arma blanca. fundamentalmente del tipo de contaminación (Ver Imagen 5).
Heridas de bala Por asta de toro

Producen diferente tipo de herida según el proyectil y la distancia del disparo: Son heridas con mayor afectación de los tejidos internos que de los exter-
nos, con varias trayectorias y producen frecuentemente lesiones viscerales.
• Disparos a corta distancia (quemarropa): provocan quemaduras cutá- Pueden ocasionar además desgarros musculares y vasculonerviosos con
neas con tatuaje por la impregnación de partículas de pólvora, además compromiso vital. Las zonas más afectadas son el abdomen y el triángulo
de las lesiones en los tejidos de su trayectoria. de Scarpa (parte superior e interna del muslo comprendida por los múscu-
• Disparos a larga distancia: cuando la bala atraviesa una zona del orga- los sartorio y aductor mayor y el ligamento inguinal; se divide en dos par-
nismo se produce una herida limpia, en túnel, con un orificio de en- tes iguales por los vasos femorales). Son heridas graves, además de por los
trada y otro de salida. Se denominan heridas en sedal las originadas daños internos que generan, por la introducción de cuerpos extraños a tra-
Imagen 2. Herida incisa en la muñeca Imagen 4. Herida por avulsión
Imagen 3. Herida contusa en el labio Imagen 5. Herida por mordedura de perro en brazo
552
vés del orificio de entrada y por la contaminación con gérmenes anaerobios • Cicatrización: el tejido muscular y nervioso no tiene capacidad de rege-
del asta. neración (no sufre mitosis), por lo que no se regenera y compensa la
pérdida mediante hipertrofia de las células circundantes. Es un proceso
Heridas de metralla de sustitución de las células muertas o lesionadas por tejido conectivo
Son heridas graves, tanto por la destrucción muscular como por la introduc- fibroso. La cicatrización es irreversible y provoca pérdida de la función
ción de cuerpos extraños que pueden quedar alojados en las anfractuosida- especializada del tejido. Cuando se produce una herida, si sólo afecta a
des de estas heridas. No sólo afectan a partes blandas, sino que pueden la piel, ésta se curará por regeneración, pero si afecta a tejidos más pro-
provocar fracturas con minuta y son frecuentes los trayectos múltiples. fundos se producirá la cicatrización.
Heridas quirúrgicas (postquirúrgicas) (EIR 06-07, 104) En función del tejido afectado (músculo o nervio) y de la destrucción de la
• Herida limpia, con riesgo de infección postoperatoria de 1 a 5% (p. ej.: estructura subyacente se dará alguno de los siguientes tipos de cicatriza-
artroplastia de cadera, vitrectomía, resección neural). ción:
• Herida limpia contaminada, con riesgo de infección postoperatoria de
3 a 7% (p. ej.: cistoscopia, derivación gástrica, resección de lesión bucal). • Cicatrización por primera intención: los tejidos se ponen en aposi-
• Herida contaminada, con riesgo de infección postoperatoria de 10 a ción, en contacto, por medio de la sutura y se curan con rapidez, con
17% (p. ej.: extirpación de apéndice perforado, extirpación de frag- menor riesgo de infección y dejando una cicatriz mínima. Hay una
mentos metálicos relacionados con una explosión). mínima pérdida de tejido y las células de ambos bordes están en con-
• Herida sucia o infectada, con riesgo de infección postoperatoria supe- tacto.
rior al 27% (p. ej.: incisión y drenaje de un absceso). • Cicatrización por segunda intención: característica de aquellas heridas
que presentan una pérdida de sustancia importante, que no permiten
Erosiones la aproximación de bordes. Hay una mayor reacción inflamatoria y unas
Son pérdidas de la capa epidérmica de la piel que no pasan a niveles inferiores. cicatrices más grandes. Se puede suturar pasados varios días, pero hay
mayor pérdida de sustancia y riesgo de infección que en la cicatriza-
Abrasiones ción primaria. La curación se produce por el tejido de granulación, for-
Se producen fundamentalmente por fricción o roce. Son características las de mado por fibras de colágeno, fibroblastos, polisacáridos y sales, junto a
los accidentes de tráfico y las sufridas por deportistas. una neovascularización y contracción de los miofibroblastos. El tejido de
granulación rellena el lecho de la herida desde el fondo, formando una
Cuidados enfermeros. Curas matriz gelatinosa que se irá reemplazando por tejido conectivo, hasta
Se puede definir la cura (del lat. cura, cuidado) como el método de trata- llegar al nivel de la piel y se epitelizará hasta la reconstrucción total del
miento basado en la aplicación de materiales y sustancias en una herida o le- tejido lesionado.
sión. También se puede definir como el conjunto de manipulaciones que,
dentro de diferentes técnicas, van encaminadas a conseguir una pronta y efec- Profilaxis antitetánica
tiva cicatrización de las heridas (Ver Tabla 2). El tétanos es una enfermedad aguda causada por la exotoxina del Clostridium
tetani, que se manifiesta por contracturas musculares dolorosas y rigidez. Es
Proceso de cicatrización una enfermedad grave que puede ser mortal.
Las heridas se curan por dos mecanismos básicos: regeneración tisular o ci-
catrización. Las esporas se encuentran en el intestino del ser humano y de los animales,
así como en los suelos. También se han aislado en el polvo de las casas, qui-
• Regeneración: si las células lesionadas tienen capacidad de regenera- rófanos, agua dulce y salada. La espora necesita una puerta de entrada y un
ción (reproducción de un tejido lesionado) y las estructuras subyacen- ambiente anaerobio que se produce en presencia de tejido necrótico, cuer-
tes están intactas, se curarán por regeneración. pos extraños, bacterias aerobias y sales de calcio.
Tabla 2. Fases de la cicatrización
Cicatrización Epitelización
Fase catabólica o exudativa Desarrollo de nuevo epitelio que recubra la herida
Activación del sistema de coagulación
Inflamación
Fase anabólica o proliferativa
Neoformación vascular
Crecimiento de fibroblastos en la herida
Formación de tejido de granulación
Fase reparativa
Formación de tejido conjuntivo
Formación de colagenasa endógena
Fase de contracción
Los miofibroblastos aproximan los bordes
553
Normas de profilaxis en personas con heridas mero, empezando por el 5, que es el de mayor grosor, y bajando hasta el nú-
• Si la persona tiene una correcta vacunación y la herida es pequeña y mero 0. Hay suturas más pequeñas que el tamaño 0 y se numeran añadiendo
limpia: no necesita nada si hace menos de diez años desde la última números al cero a medida que disminuye el grosor, hasta llegar a 11/0 que es
dosis. En caso contrario, se le administra la vacuna. la más fina. El diámetro 1/0 es más pequeño que el 0. El diámetro 2/0 es más
• Si la persona tiene una correcta vacunación y la herida no es pequeña pequeño que el 1/0 y así sucesivamente. En el paquete interior también apa-
y limpia: no necesita nada si hace menos de cinco años desde la última rece la longitud del hilo (90 cm, 100 cm, etc.).
dosis. En caso contrario, se administra vacuna.
• Si la persona no tiene una correcta vacunación y la herida es pequeña Según material
y limpia: se recomienda la vacuna. Las suturas se pueden clasificar en función del material con que han sido ela-
• Si la persona no tiene una correcta vacunación y la herida no es pe- boradas. Se dividen en absorbibles y no absorbibles según la posibilidad de
queña y limpia: precisa la vacuna (dosis inicial, al mes y al año). la sutura de ser degradada por el tejido en el sitio donde se cose (Ver Tablas
• La inmunoglobulina se administra si ha recibido menos de tres dosis de to- 3 y 4).
xoide tetánico o es desconocido el número de dosis recibidas. La dosis de in-
munoglobulina en niños (< 30 kg) es de 250 unidades de inmunoglobulina • Suturas absorbibles sintéticas. Son más fáciles de manejar, tienen mayor
antitetánica humana intramuscular y en adultos (> 30 kg) de 500 unidades. resistencia a la tensión y pueden utilizarse en presencia de infección.
• Suturas no absorbibles no sintéticas. Se emplean en ligaduras definitivas:
Suturas − Seda: la sutura de seda es de origen animal.
− Lino quirúrgico.
Sutura (del lat. sutura, de sutum, supino de suere = coser) es la unión qui-
rúrgica de dos bordes o superficies mediante el cosido con hilos o grapas. • Suturas no absorbibles sintéticas. Entre las suturas de origen mineral
También se aplica el término para designar al material empleado en cirugía están el acero, la plata y el oro.
para coser o suturar. − La sutura de poliéster o Dacron® ofrece una gran resistencia, por
lo que se emplea en cirugía de difícil cicatrización o que precise
Los elementos que describen la sutura son: gran resistencia.
− La sutura de polibutéster o Novafil® y la sutura de polipropileno
• Tipo de sutura. son suturas monofilamento que se diferencian según la utiliza-
• Tamaño. ción. El polibutéster se usa en tejidos blandos, excepto en micro-
• Longitud. cirugía, que se utiliza el polipropileno.
• Tipo y tamaño de la aguja. − La sutura de nylon puede ser monofilamento o multifilamento,
• Fecha de fabricación y de caducidad. produciendo una baja reacción inflamatoria.
Materiales de sutura Tipos de aguja

Según las características de la forma de la aguja se pueden clasificar:
Según tamaño
A mayor diámetro de grosor, mayor tamaño. El grosor se designa con un nú- • Curvatura de la aguja.
Tabla 3. Suturas según el material
Sutura absorbible Sutura no absorbible

Naturales Naturales
Catgut (actualmente está prohibido su uso) • Seda: Seda®, Mersilk®, Surgical Silk®, Silkam®, Linatrix®, Perma-Hand®,
Sofsilk®, Silk®, Dysilk®
• Lino
• Algodón
Sintéticas Sintéticas
• Ácido poliglicólico: Poliglicólico®, Dexon S®, Dexon II®, Panacryl®, Safil • Nylon: Nylon®, Ethilon®, Dafilon®, Supramid®, Peterlon®, Nurolon®,
Green®, Safil®, violet®, Safil Quick®, Peterglyd®, Serafit S®, Ssa 90®, Ssa 40 Nylene®, Dermalon®
Rapid® • Polipropileno: Polipropileno®, Prolene®, Premilene®, Pronova®, Surgilon®,
• Poliglicano: Vicryl®, Vicryl Rapide®, Vicryl Plus®, Monosyn® Surgipro®, Surgipro II®, Monosof®, Propilorc®
• Polidioxano: Polidioxanoxa®, PDS II®, MonoPlus®, Serasynth®, Ssa 180 • Poliéster: Poliéster®, Ethibond Excel®, Miralene®, Dagrofil®, Synthofil®,
Monof® PremiCron®, Ticron®, Surgidac®, Mersilene®, Dyloc®, Terylene®
• Poligliconato: Maxon® • Polibutiléster: Novafil®, Vascufil®
• Poliglecaprona: Monocryl® • Politetrafluoroetileno expandido (PTFEe): Gore-Tex®
• Poliglitona: Caprosyn® • Polivinildifluoroetileno (PVDF): Trofilene®
• Poliglactina 910: Coated Vicryl®, Costed Vicryl Rapide® • Acero inoxidable quirúrgico
• Lactomer: Polysorb®
• Glicomer 631: Biosyn®
554
Tabla 4. Ventajas e inconvenientes de las suturas no reabsorbibles y reabsorbibles
Suturas no reabsorbibles Suturas reabsorbibles
Ventajas El deslizamiento de los nudos es menos probable por la • Causan inicialmente una reacción de cuerpo
consistencia del hilo extraño, pero al reabsorberse desaparecen y la
reacción también lo hace
• En presencia de infección no dan lugar a la
formación de abscesos crónicos
Inconvenientes • Inicialmente no producen reacción como cuerpo
extraño, pero al no poder reabsorberse por los tejidos
pueden dar lugar a reacciones a más largo plazo
• Se asocian a reacciones infecciosas, fundamentalmente
cuando hay infección previa a la sutura de la herida
− Rectas: se cose con los dedos, como con una aguja normal. Se uti- − Agujas cónicas o redondas de punta roma: tienen la punta roma
liza fundamentalmente en suturas de piel, con hilo de seda. y el cuerpo sin bordes, no son cortantes, por lo que se emplean
− Curvas o semicurvas: para suturar se emplea un portaagujas. Las en tejidos que no ofrecen resistencia al paso de la aguja (tejido
agujas curvas se dividen en cuatro números en función de los án- hepático y renal).
gulos de curvatura disponibles. De menor a mayor curvatura son: − Agujas cortantes: el cuerpo presenta bordes para atravesar con
1/4 de círculo (90°), 3/8 de círculo (135°), 1/2 círculo (180°) y la más facilidad algunos tejidos. En función del tipo de tejido pueden
de 5/8 de círculo (225°). En las suturas de la piel se prefieren las tener distinta forma, como triangular, punta diamante, espátula,
rectas, de Keith, y las curvas de 3/8. corte interno, corte convencional, etc. Este tipo de suturas gene-
ralmente se usan en el quirófano por ser muy específicas.
• Puntas de aguja (Ver Imagen 6).
− Agujas cónicas o redondas de punta aguda: tienen la punta aguda Ojo de la aguja
y no tienen bordes, no son cortantes, por lo que se utilizan para te- El ojo de la aguja es el punto de fijación del hilo. Hay tres tipos de ojos: cerrado,
jidos delicados. francés o con resalto y sin ojo o atraumática (engarzada).
© DAE
AGUJAS DE AGUJERO AGUJAS CIRCULARES
cuerpo
AGUJAS TRIANGULARES AGUJAS PUNTA TRÓCAR
cuerpo
cuerpo
Imagen 6. Tipos de aguja según el tipo de punta
555
Suturas sin aguja Suturas adhesivas

Además de la sutura clásica con aguja, existen otros dos tipos de sutura cuya Se trata de unas cintas adhesivas estériles, con adhesivo por una cara.
finalidad es aproximar los bordes de la herida, pero no son válidos para sutu-
rar vasos, nervios, etc. Retirada de puntos de sutura
El proceso de retirada de puntos se realizará dependiendo del tipo de herida y lo-
Clips, grapas cutáneas o agrafes calización. El tiempo normal de retirada es de siete días, pero en zonas de mucha
Se trata de una sutura metálica en forma de “U” o de “V” que se coloca con un tensión se pueden mantener hasta diez o más días (planta del pie, etc.). En zonas
instrumento parecido a una grapadora y cuyo mecanismo es similar. de piel delicadas y con suturas muy finas pueden retirarse a los cinco días.
4 Se han descrito los principales tipos de traumatismos, contusiones y heridas que constituyen uno de los cuidados enfermeros
más frecuentes, aunque no revistan gravedad por lo general.
4 Existen tres tipos fundamentales de heridas (punzantes, incisas y contusas), pero hay una serie de heridas que tienen nombres
específicos por algunas características especiales o por su mayor incidencia.
4 La actuación del personal enfermero ante los traumatismos puede prestarse en diferentes ámbitos (primeros auxilios en la
calle, centro de salud, hospital, quirófano) y es necesario adaptarse a los medios disponibles en cada caso. Si no se puede rea-
lizar una cura completa, hay que adoptar precauciones para evitar las complicaciones y hacer un traslado adecuado.
4 Hay gran variedad en materiales de suturas que se deben conocer y saber cuál es el más indicado para cada tejido. Como norma
general, el más utilizado en heridas para suturar la piel es la seda con aguja recta (de Keith) o la curva de 3/8.
CUIDADO INTEGRAL DEL PACIENTE EN COMA Valoración por patrones funcionales de salud
Concepto Patrón nutricional-metabólico
Este tipo de paciente presenta incapacidad para la deglución (que es un acto
El coma es un estado parecido al sueño en el cual el paciente no presenta una consciente), por lo que se hace necesaria una alimentación artificial, ya sea en-
respuesta dirigida frente al ambiente y del cual no se puede despertar. teral por sonda nasogástrica o gastrostomía, o parenteral.
Clasificación Patrón de eliminación

Dado el estado neurológico de este tipo de pacientes es previsible encontrar
• El coma es un estado clínico de pérdida de la consciencia en el cual el incontinencia de esfínteres.
paciente no es consciente de sí mismo o de su entorno durante perio-
dos prolongados (días, meses o incluso años). En cuanto a la eliminación intestinal, debe valorarse el hábito intestinal para
• El mutismo acinético es un estado en el que no hay respuesta al en- descartar posibles patrones alterados tales como estreñimiento o diarrea.
torno y el paciente no realiza movimientos ni sonidos, pero en ocasio-
nes abre los ojos. Patrón de actividad-ejercicio
• El estado vegetativo persistente es un trastorno en el cual el paciente se Aunque en muchas ocasiones el paciente en coma puede no presentar nin-
describe como consciente pero carece de contenido consciente, sin fun- gún movimiento, en otras puede tener movimientos muy estereotipados:
ciones mentales, cognitivas o afectivas. El nivel de respuesta y de cons-
ciencia es el indicador más importante de su estado. • Atetosis: movimientos lentos, ondulantes, torsionales y extravagantes
de la cara, de las extremidades o de ambas.
Etiopatogenia • Balismo: sacudidas bruscas del cuerpo, normalmente unilaterales (he-
mibalismos).
La formación reticular activadora ascendente (FRAA) y los hemisferios cere- • Mioclonia: sacudida repentina de un músculo o de un grupo de mús-
brales son los responsables de la consciencia. El coma puede ser, por lo tanto, culos.
de origen hemisférico o por alteración de la FRAA. • Temblor: movimientos alternantes por lo general de manos o de ca-
beza cuya dirección, amplitud, frecuencia y movimiento varían respecto
• De origen hemisférico: es precisa una afectación extensa de la corteza del reposo y la actividad.
cerebral de ambos hemisferios. Las enfermedades que causan afecta-
ción extensa son de tipo tóxico-metabólico, como las infecciones no Patrón cognitivo-perceptual
neurológicas, las hemorragias subaracnoideas, etc. Habrá que valorar la presencia de indicadores no verbales de dolor, como la
• Por alteración de la FRAA: son de carácter estructural, es decir, la lesión expresión corporal (EIR 94-95, 22), la diaforesis, la taquipnea o la posición de
inicial puede estar en la FRAA o en el tronco. La lesión también puede defensa, ya que este tipo de paciente no lo podrá comunicar.
localizarse lejos de estos dos puntos, en los hemisferios en el espacio in-
fratentorial circundante, y causar daño de la FRAA por el carácter expan- Hay que valorar el nivel de consciencia mediante la respuesta a las órdenes ver-
sivo que hernia el cerebro y comprime finalmente el tronco cerebral. bales y los estímulos sonoros, luminosos o dolorosos. Es útil el empleo siste-
556
mático de escalas de valoración como la de Glasgow. Otra escala de carácter El patrón de respuesta motora se puede considerar significativo o apropiado
fisiopatológico que permite una aproximación a la topografía lesional es la (cuando se produce un movimiento defensivo o de retirada ante estímulos
de Jouvet-Dechaume (Ver Tabla 5), que valora la perceptividad y la reactivi- nocivos), inapropiado (si se produce un movimiento motor generalizado, una
dad inespecífica, al dolor y vegetativa. mueca o un gemido) o ausente (cuando no existe ningún tipo de respuesta
motora).
Hallazgos físicos
La decorticación aparece en las lesiones fundamentalmente corticales, con
Cardiovasculares una disfunción hemisférica menos grave. La descerebración se debe a lesio-
• Tensión arterial: la hipertensión arterial puede ser la causa o el efecto nes hemisféricas graves (Ver Imagen 8):
de la enfermedad responsable del coma más que la causa en sí.
• La disminución de la frecuencia cardiaca puede ser o un signo del au- • Decorticación (derecha).
mento de la presión intracraneal o la causa principal del coma. – MMSS:
• Temperatura: la hipertermia suele deberse a una infección del SNC, sis- • Flexión del brazo, de la muñeca y de los dedos.
témica, por intoxicaciones o por lesión del SNC. La hipotermia indica • Aducción.
una intoxicación alcohólica o por barbitúricos, hipoglucemia o conge-
lación. – MMII:
• Glucemia capilar: en todo paciente en coma hay que realizar una tira re- • Extensión.
activa de glucemia, ya que aunque no es un signo vital es una causa fre-
cuente de consciencia alterada.
© A. Montero
Pulmonares
Pueden observarse varios tipos de patrones respiratorios:
• Cheyne-Stokes: en encefalopatías metabólicas, lesiones hemisféricas

profundas e hipoxia cerebral.
• Hiperventilación apnéusica: alteración de la protuberancia.
• Respiración atáxica (de Biot) (EIR 97-98, 58): lesión bulbar. Si el pa-
ciente es portador de una traqueostomía expulsará gran cantidad de
secreciones por la cánula (Ver Imagen 7).
Neurológicos
La escala para el coma de Glasgow guarda buena correlación con los pronós-
ticos de supervivencia y de la capacidad cognoscitiva. Los pacientes con pun-
tuaciones bajas (3, 4) tienen una mortalidad elevada y un mal pronóstico de
recuperación cognoscitiva, en tanto que los que tienen puntuaciones altas
(más de 8) tienen un buen pronóstico de recuperación. Imagen 7. Paciente portador de traqueostomía
Tabla 5. Escala de Jouvet-Dechaume
Perceptibilidad Reactividad
P1: obedece órdenes escritas Reactividad inespecífica (R)
P2: obnubilado, no obedece órdenes escritas, desorientado en tiempo y en Reacción de orientación: después de un estímulo sonoro, giro cefálico y mirada en
espacio dirección al estímulo
Reacción de despertar: apertura ocular ante un estímulo similar al descrito
R1: reacción de orientación y de despertar presentes
R2: sólo reacción de despertar
R3: ausencia de ambas reacciones
P3: estuporoso, dificultad para entender órdenes verbales. Reflejo de amenaza Reactividad al dolor (D)
presente D1: mueca facial, quejido, reacción de despertar y retirada de la extremidad
D2: reacciones de despertar y retirada
D3: sólo reacción de retirada
D4: ausencia de respuesta
P4: sólo respuesta de amenaza Reactividad vegetativa (V)
V1: cambios en el ritmo respiratorio, frecuencia cardiaca, presión arterial,
sudoración y midriasis como respuesta a estímulos dolorosos
P5: ausencia de percepciones V2: ausencia de estos cambios
557

© DAE
Decorticación derecha
Aducción
Flexión plantar
Descerebración
izquierda
Pronación
Extensión
Imagen 8. Decorticación/descerebración
• Rotación interna de la cadera. Músculo-esqueléticos

• Flexión plantar. Los pacientes en coma no pueden moverse, por lo que casi todos ellos aca-
ban desarrollando atrofia músculo-esquelética.
• Descerebración (hemicuerpo izquierdo).
– MMSS: Dermatológicos
• Extensión del brazo. • Los pacientes en coma pueden presentar una piel seca, con falta de tur-
• Aducción. gencia, que sugiere una falta de hidratación adecuada.
• Hiperpronación. • Úlceras por decúbito a causa de la inmovilidad.
• Presencia de piel irritada en la zona perianal a causa de la incontinen-
– MMII: cia de esfínteres.
• Extensión. • Puede existir palidez cutánea, que puede indicar la presencia de ane-
• Rotación interna. mia por sangrado gastrointestinal (debido a las úlceras de estrés).
• Flexión plantar.
Digestivos
La exploración del reflejo plantar o reflejo de Babinski permite identificar la Dado su estado neurológico, el paciente en coma presenta incontinencia de
existencia de una lesión de la motoneurona superior. La respuesta es anormal esfínteres. Con motivo de su inmovilidad, a menudo presenta estreñimiento
(Babinski positivo) cuando existe dorsiflexión del dedo gordo del pie acom- e incluso fecalomas. Puede aparecer diarrea provocada por la nutrición ente-
pañada con frecuencia de apertura de los demás dedos cuando se produce la ral (malabsorción, infusión demasiado rápida, etc.) o pseudodiarrea, que su-
estimulación plantar. giere impactación fecal.
4 El manejo del paciente en coma requiere de un gran entrenamiento y destreza por parte del personal sanitario dado su ele-
vado nivel de dependencia para todas las actividades de la vida diaria. Se está ante una persona que no tiene conciencia de sí
misma, privada de capacidad para decidir y llevar a cabo actos voluntarios y con alteración de mecanismos defensivos tan im-
portantes como el movimiento, la tos o tan simples como el parpadeo.
4 El objetivo principal del tratamiento enfermero del paciente en coma es la suplencia de sus necesidades básicas y la preven-
ción de complicaciones. La actitud enfermera es, por tanto, fundamental para el cuidado diario del paciente, detectar y mini-
mizar posibles riesgos, prevenir futuras complicaciones e instruir a la familia.
4 Sin unos expertos cuidados enfermeros el paciente puede verse abocado a un sinfín de problemas que pongan en peligro su
recuperación.
558
EL PACIENTE TERMINAL Medidas físico-relacionales

El contacto físico que frecuentemente precisan los enfermos puede convertirse
Los cuidados paliativos ofrecen una atención integral al enfermo y a su fami- en una fuente de gratificación y de afecto donde se refuerza la relación entre
lia en un momento de alta vulnerabilidad física y emocional. El desarrollo de el profesional y el enfermo. La higiene diaria, la hidratación de la piel, las
la terapéutica es abordado por los equipos interdisciplinares con el fin de pres- curas, los cambios posturales, los masajes y las movilizaciones pasivas deben
tar una atención integral. ser intervenciones respetuosas, cálidas y cuidadosas. En todas ellas se puede
considerar la participación de la familia de modo que se favorezca su sensa-
La comunicación. Un instrumento terapéutico ción de utilidad.
La comunicación es el punto de partida para poder desarrollar el abordaje te- Guía para el control de los síntomas
rapéutico desde un punto de vista holístico (Ver Imagen 9). Una de las bases
sobre las que debe fundarse el cuidado del enfermo terminal es considerarlo Los síntomas que presenta un enfermo oncológico terminal avanzado pueden
vivo, capaz de desear y de decidir en todo momento. Preguntas sencillas como ser múltiples: debilidad, anorexia, pérdida de peso (tríada del síndrome tóxico
“¿qué es lo que más le preocupa de todo lo que me ha explicado?” o “¿cómo o sistémico), náuseas, vómitos, ansiedad, boca seca, dolor, disnea, estreñi-
cree usted que puedo ayudarlo?” pueden ser de mucha utilidad para marcar miento y somnolencia.
objetivos terapéuticos que incluyan al enfermo en las decisiones. Incluir al
enfermo en las decisiones terapéuticas implica considerarlo con autonomía Algunos de ellos, como el dolor, los vómitos, la boca seca, etc., responden
para decidir. mejor a la terapéutica; sin embargo otros, como la debilidad, la anorexia o la
pérdida de peso son síntomas de difícil solución y debe potenciarse la adap-
La comunicación entre los miembros del equipo a través de reuniones espe- tación del enfermo y de la familia.
cíficas donde se comparte la información, se expresan los diferentes puntos
de vista y se definen los objetivos terapéuticos es la metodología utilizada En todos estos síntomas se encuentra una dimensión fisiológica y otra afec-
por los equipos de cuidados paliativos. tiva o conductual y es importante observar qué factores inciden en el au-
mento o en la disminución de éstos.
Organización de enfermería adaptada a las necesidades
del enfermo La Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) propone las siguien-
tes pautas en el control de los síntomas:
Los cuidados enfermeros desarrollan sus intervenciones en el marco de tres
áreas: organizativa, ambiental y físico-relacional. • Evaluar antes de tratar.
• Explicar las causas de los síntomas al enfermo y a la familia.
Medidas organizativas
Todos aquellos cambios en la dinámica general de la atención hospitalaria
© T. Bondyale
encaminados a ofrecer una disponibilidad terapéutica en respuesta a los cam-

bios constantes del enfermo. Algunos ejemplos son:
• Flexibilidad de la organización.
• Continuidad de la asistencia a través de los turnos.
• Educación e información.
Medidas ambientales
Adecuar la dinámica del equipo y, si es posible, el hábitat del servicio a las
necesidades del enfermo y de la familia, respetar su intimidad y crear un am-
biente cálido y cercano, dirigido a favorecer su bienestar (Ver Imagen 10).
© L. Rojo
Imagen 9. La comunicación es fundamental entre la enfermera y el paciente Imagen 10. Se recomienda crear un ambiente cálido y cercano
559
• Individualizar el tratamiento. • Agitación y delirio. Asociados con la neoplasia cerebral, el síndrome pa-
• Monitorizar los síntomas. raneoplásico, la encefalopatía metabólica, los trastornos nutricionales,
• Atender a los detalles. las alteraciones electrolíticas o la sepsis.
• Dar instrucciones correctas y completas. • Crisis de pánico asociada con la no aceptación de la muerte, manifes-
• Síntomas constantes, tratamiento preventivo. tada por inquietud, lloros o gemidos.
• No limitar el tratamiento al uso de fármacos. • Mioclonias y convulsiones asociadas con la enfermedad terminal.
• Revisar, revisar y revisar.
Evaluación de los síntomas Urgencias en cuidados paliativos

• Dolor relacionado con un proceso neoplásico avanzado. El dolor es un
concepto subjetivo y su percepción no sólo está influida por elementos Hemorragia relacionada con proceso terminal
físicos, sino también por factores emocionales, culturales, sociales, etc. Situación de mucho impacto porque puede provocar la muerte del paciente.
El abordaje debe ser multidimensional y, en ese sentido, el papel de la Se trata de un sangrado masivo procedente del aparato digestivo (hemateme-
enfermera es clave y decisivo porque es quien más tiempo pasa con el sis, melenas, rectorragias), del aparato respiratorio (hemoptisis) o del apa-
paciente con dolor. rato genitourinario (metrorragia, hematuria).
• Deterioro de la integridad cutánea relacionado con la presencia de una
lesión. Las úlceras por presión son debidas a la falta de oxígeno y de • Permanecer todo el tiempo al lado del paciente. Mostrar seguridad,
los nutrientes necesarios en la zona comprometida. La presión prolon- confianza y una actitud tranquilizadora.
gada impedirá la llegada de sangre a los tejidos. El predominio de sín- • Colocarlo en una posición adecuada, en decúbito lateral o semisentado
tomas como la debilidad, la anorexia o la incontinencia y las situaciones (dependiendo del lugar del sangrado).
provocadas por el deterioro del estado general (falta de movilidad, des- • Seleccionar una vía endovenosa por si fuese necesaria su utilización.
hidratación o caquexia) acentúan la posibilidad de aparición de estas le- • Enmascarar la sangre, por el impacto que ésta provoca, con toallas os-
siones cutáneas. Las zonas de más riesgo son: orejas, hombros, curas o rojas.
maléolos, crestas ilíacas, sacro y trocánteres. • Administrar el tratamiento farmacológico ya prescrito, según el proto-
• Disnea asociada a la enfermedad terminal. La disnea se puede definir colo.
como la dificultad para respirar o la sensación de falta de aire. Es vivida • Valorar la posibilidad de sedación.
por el enfermo como una percepción de asfixia o de respirar menos. En • Cambiar las sábanas y lavar al paciente si fuese necesario.
los enfermos terminales se considera uno de los síntomas más frecuen- • Proponer a la familia la posibilidad de no estar presentes sin que se
tes junto al dolor. Está presente en el 50% de todos los pacientes con sientan culpables.
neoplasias avanzadas y aumenta hasta un 70% si la neoplasia es pul- • Respetar la reacción de los familiares: miedo, angustia, etc.
monar. Asimismo, se observa que en los últimos días de vida su fre- • Si el paciente sobrevive, valorar si está indicado el tratamiento especí-
cuencia llega al 80%. Su mecanismo de aparición y de desarrollo se fico mediante transfusión.
puede resumir o esquematizar como se muestra en la Imagen 11.
• Boca seca o xerostomía asociada con la enfermedad terminal secunda- Síndrome de la vena cava superior
ria al tratamiento (quimioterapia, radioterapia, opioides). Es un sín- • Está asociado con la obstrucción de la vena producida por un tumor.
toma frecuente en los enfermos terminales, que puede ocasionar mucho • Se presentan síntomas y signos que se derivan de una obstrucción par-
impacto y falta de comodidad. Las causas que la provocan pueden ser cial o completa de la vena cava superior. La causa, en el 95% de los
múltiples y variadas. casos, es ocasionada por el tumor y la urgencia del tratamiento depen-
• Anorexia asociada con el proceso terminal y con el tratamiento farma- derá del estado del paciente y de la evolución rápida o no de la obstruc-
cológico. Es un síntoma muy frecuente en enfermos terminales. La en- ción y de los síntomas.
fermera y demás profesionales (dietistas, personal de cocina), sin olvidar
a la familia, deberían cuidar en todo momento detalles como el as- Compresión medular potencial asociada con la compresión
pecto, la cantidad y los horarios, con el objetivo de convertir el mo- del tumor sobre la columna vertebral
mento de la comida en un placer y no en una obligación, en la medida La compresión medular es una situación de máxima urgencia debido a las
de lo posible. consecuencias gravísimas que puede ocasionar, como la parálisis de las extre-
• Náuseas y vómitos, asociados con el proceso neoplásico y con la admi- midades inferiores.
nistración de opiáceos.
• Estreñimiento asociado con el proceso terminal (progresión de la enfer- Las metástasis vertebrales en los tumores de pulmón, de mama y de próstata
medad, debilidad, falta de ejercicio físico, anorexia, trastornos en la ali- son las que pueden provocar con más frecuencia el cuadro compresivo.
mentación) y con la administración de opiáceos.
Hipercalcemia potencial asociada al aumento del calcio sérico
por la resorción ósea
Acortamiento de la respiración ‡ Aumento de la La hipercalcemia es la elevación del calcio sérico en pacientes con o sin me-
· ansiedad tástasis óseas o por resorción ósea, situación que suele darse en la fase avan-
· zada de la enfermedad y que puede confundirse con la progresión de la
misma. Es importante su diagnóstico diferencial para el tratamiento y para
No comprensión de lo que sucede
‡ Miedo a la
incapacidad de poder así revertir los síntomas.
arreglar la situación
Presenta síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos) y neurológicos (con-
Imagen 11. Esquema de la aparición y el desarrollo de la disnea fusión, apatía, agitación, convulsión).
560
La agonía: una situación única • Capacidad para cuidar (si han cuidado otras veces, cómo lo han vivido,
qué es lo que más les preocupa del cuidar o lo que les da más miedo de
La agonía se ha definido como el estado que precede a la muerte en aquellas la enfermedad, si se sienten o no recompensados).
enfermedades donde la vida se extingue gradualmente. Se caracteriza por • Capacidad de organización (si dejan solo al enfermo muchas horas y
un deterioro progresivo del estado general, con frecuentes y rápidos cambios luego llegan todos a la vez o por el contrario se turnan para que siem-
donde pueden ir apareciendo nuevos síntomas o se agravan los que ya exis- pre haya alguien).
ten. Los signos y síntomas más frecuentes que presenta el paciente en esta si- • Relación entre los diferentes miembros y entre cada uno de ellos con el
tuación son: enfermo (si el enfermo permite que le cuide toda la familia o sólo acepta
al cuidador principal, tensiones, malas vivencias del pasado).
• Deterioro físico progresivo. • Pérdidas anteriores (cómo las vivieron, cuánto tiempo ha transcurrido,
• Incremento de la debilidad. cómo se sienten ahora y cómo les ha influido para afrontar la situación
• Aumento del encamamiento, clara postración. actual).
• Disminución del nivel de consciencia, que llega incluso a una situación • Características de la evolución de la enfermedad (si existen síntomas
de coma. que generan un fuerte impacto en el enfermo y en la familia).
• Dificultad de ingesta provocada por la evolución de la enfermedad o • Recursos individuales para afrontar las situaciones complejas (cómo
por la alteración neurológica. han resuelto otras situaciones parecidas de su vida).
• Trastornos cognitivos: confusión, agitación, inquietud, etc. • Rol que juega el enfermo en la familia.
• Incontinencia de esfínteres. • Cómo vive cada uno de ellos la situación (diferente percepción).
• Dificultad respiratoria: respiración forzada, apneas.
• Estertores o ruidos que producen las secreciones cuando se acumulan en Las actividades enfermeras en la atención a la familia se fundamentan en:
las vías respiratorias altas. Es importante que la enfermera sepa detectar-
los a tiempo para tratarlos. Provocan mucho impacto en la familia. • Ofrecer apoyo emocional.
• Boca seca. • Informar.
• Consciencia de la proximidad de la muerte acompañada, a veces, por • Educar: ofrecerles participar en las actividades de la vida diaria (higiene,
crisis de pánico, angustia y miedo. paseos, movilizaciones, etc.), explicarles el objetivo de los cuidados, re-
conocer el esfuerzo del cuidador ante el enfermo, reforzar su autoes-
El estado emocional de la familia suele ser: tima y hacerles ver que son capaces de hacerlo para aumentar así la
sensación de utilidad y disminuir la de impotencia (Ver Imagen 12).
• Estrés psicoemocional por la proximidad de la muerte de un ser querido.
• Aumento de la demanda de atención y de soporte. Claudicación emocional de la familia
• Reivindicaciones terapéuticas, sobre todo de familiares que no han vi- Es la incapacidad de la familia para continuar ofreciendo cuidados. La claudi-
vido tan de cerca la evolución de la enfermedad y en esta fase, por ejem- cación es uno de los riesgos que tiene un cuidador ante una situación de cri-
plo, exigen que se instauren medidas intervencionistas de todo tipo: sis familiar mantenida.
sueroterapia, sondas para alimentación, etc. Estas reivindicaciones se
deben contemplar como manifestaciones del sufrimiento emocional. La tensión emocional y física intensa incapacita al cuidador y éste reclama, de-
lega o deja los cuidados en manos del equipo sanitario (demandas de in-
Manejo terapéutico de la agonía greso, consultas al servicio de urgencias, poca presencia junto al enfermo
Las prioridades serán: hospitalizado, etc.).
• Máximo bienestar dirigido al paciente y a la familia. La claudicación familiar puede ser transitoria o definitiva.
• Es preciso replantear los objetivos conjuntamente con la familia, siem-
pre que sea posible.
© T. Bondyale
Enfermería y familia
La familia es el principal recurso de apoyo, por eso se hace necesario el cui-
dado de ésta, pues se ven afectados por:
• La enfermedad y la muerte de un ser querido.

• Los cambios en la estructura, en el funcionamiento y en el sistema de
vida de sus miembros.
• El dolor que se presentará tras la pérdida.
Para proporcionar apoyo a la familia se deben considerar primero las carac-

terísticas de ésta:
• Quién es el cuidador principal y cuál es su estado emocional y físico.

• Cómo es la estructura familiar, genograma. Se averiguará cómo es el
núcleo familiar y con quién vive el paciente, así como la disponibilidad
para cuidar (situación laboral, horarios). Imagen 12. Ofrecer a la familia participar en las actividades de la vida diaria
561
4 Los cuidados paliativos han introducido en la atención sanitaria conceptos cualitativos importantes: bienestar, calidad de vida
en situaciones incurables, atención al duelo en las familias, etc. Las enfermeras aportan a estas situaciones el elemento más
significativo de su función profesional: el cuidar.
4 La comunicación constituye un proceso dinámico e imprescindible en este tipo de cuidados, por lo que la enfermera ha de de-
mostrar empatía, respeto por el otro y posibilidad de manifestar emociones e incluir siempre a la familia o al grupo relevante
en esta comunicación.
4 La prestación de los cuidados debe incluir medidas organizativas, ambientales y físico-relacionales.
4 La valoración de los síntomas del dolor es de especial relevancia y se realiza por medio de la observación, del interrogatorio y
de determinadas escalas de valoración, numéricas, visuales analógicas o de adjetivos.
4 Las intervenciones enfermeras con respecto a los pacientes en cuidados paliativos tienen relación con la presencia de una sin-
tomatología asociada a la situación de enfermedad terminal y se materializan en medidas farmacológicas y no farmacológi-
cas. El trabajo en equipo es imprescindible en este tipo de atención.
4 La agonía es una situación única para cada paciente y para su familia, así como para el equipo que los atiende, por lo que la
atención ha de individualizarse al máximo y deben adoptarse todas las medidas precisas para procurar el máximo bienestar y
la adaptación del paciente y de la familia a esta situación irreversible.
PACIENTE QUIRÚRGICO: PREOPERATORIO • A través del servicio de urgencias del propio hospital, para realizar la
cirugía de urgencia inmediata o que permite una demora de entre horas
Se entiende por enfermería perioperatoria “el papel que la profesión de enfer- y días.
mería ha desarrollado asociado con la asistencia del paciente quirúrgico. Esta • Mediante cita previa para efectuar la cirugía sin ingreso en las unidades
disciplina comprende la asistencia total del paciente quirúrgico antes, durante de CMA.
y después de la cirugía. En los deberes de la enfermera perioperatoria se in-
cluye el desarrollo y la implementación de un plan preoperatorio de asisten- Factores de riesgo
cia al paciente” (Fuller, 1998).
Los pacientes que van a ser intervenidos son valorados y clasificados, respecto
Clasificación a su riesgo quirúrgico, por parte del servicio de anestesia mediante el sistema
ASA, utilizado por la Asociación Americana de Anestesia:
Los tipos de cirugía se pueden clasificar:
• Grado I: ausencia de enfermedad sistémica.
• En función de su utilidad o de su cometido: cirugía diagnóstica o explo- • Grado II: enfermedad sistémica leve o moderada.
radora, curativa, reparadora, paliativa, estética, etc. • Grado III: enfermedad sistémica grave, no incapacitante.
• En función de su necesidad: cirugía opcional, programada, de urgencia • Grado IV: enfermo moribundo.
o de emergencia.
• Otras modalidades quirúrgicas: En función del enfermo, el riesgo quirúrgico va a variar y así habrá que tener
– Cirugía mínimamente invasiva: como la cirugía laparoscópica, que en cuenta diversos factores (Ver Tabla 6).
emplea trócares o sondas para la inserción del instrumental y uti-
liza en ocasiones una cámara de vídeo para la realización de la in- Preparación del paciente
tervención.
– Cirugía de alta precoz: en la que el paciente permanece en el hos- El paciente puede mostrar ansiedad o miedo relacionados con la interven-
pital no más de tres días. ción quirúrgica (IQ), la anestesia, los resultados impredecibles, el cambio de
– Cirugía mayor ambulatoria (CMA): llamada también cirugía sin imagen corporal y el conocimiento insuficiente de las rutinas preoperatorias
ingreso, ya que el paciente se marcha a casa el mismo día en que (Ver Tabla 7).
es intervenido, por lo que existen unidades específicas para esta
modalidad de atención. Preparación física quirúrgica
– Cirugía menor: según la definición del Consejo General de Colegios • Afeitado quirúrgico, fricción, ducha, enema o irrigación, preparación de
de Enfermería, se entiende por ella “aquellas intervenciones rea- campo, si procede (Ver Imágenes 13 y 14).
lizadas conforme a un conjunto de técnicas regladas, orientadas al • Colocar dispositivos especiales, según el caso: calcetines antiembolia,
tratamiento de ciertas afecciones, bajo anestesia local, en régi- mangas de dispositivo de compresión secuencial, etc.
men ambulatorio, sin problemas médicos coexistentes de riesgo • Ordenar al paciente que orine inmediatamente antes de la administra-
y que habitualmente no requieren reanimación postoperatoria”. ción de los medicamentos preoperatorios, si es preciso.
• Comprobar que viste las prendas adecuadas, según las normas del cen-
En cuanto a los pacientes, van a llegar al hospital desde su propio domicilio tro.
para ser intervenidos por diferentes vías: • Retirada de joyas, adornos o prótesis. Colocar el dinero u objetos valio-
sos en un sitio seguro. Asegurarse de que el historial clínico está com-
• Mediante cita previa para la cirugía convencional programada. pleto. Realizar el listado de comprobaciones preoperatorias.
562
Tabla 6. Factores que influyen en la determinación del riesgo quirúrgico
Edad La mortalidad es más alta en edades extremas y se incrementa de forma progresiva con la edad
Obesidad Aumenta el riesgo anestésico y crea dificultades técnicas
Desnutrición Con elevadas incidencias de complicaciones infecciosas, pulmonares y locales
Situación inmunológica Existe una clara relación entre el grado de depresión inmunológica y la morbilidad postoperatoria, especialmente de
tipo infeccioso
Enfermo diabético Se altera la evolución de la diabetes, ya que origina elevaciones significativas de la glucemia por mecanismo hormonal
y nervioso
Patología cardiovascular Tiene un elevado riesgo operatorio, puesto que la anestesia deprime el funcionamiento cardiaco y nervioso, sobre las
resistencias periféricas y sobre el ritmo cardiaco, en especial en pacientes con medicación vascular. En infarto reciente
(< 6 meses), arritmias, ICC, estenosis aórtica grave, HTA descontrolada) agrava de forma significativa los riesgos
Patología respiratoria Los pacientes con limitación crónica del flujo aéreo (LCFA) tienen una elevada tasa de complicaciones respiratorias, con
un aumento de los índices de mortalidad a causa de la acción depresora de la anestesia y de los cambios funcionales
respiratorios producidos por la anestesia, la incisión, el dolor y los apósitos o vendajes
Patología renal En pacientes con esta patología la intervención quirúrgica puede alterar la función renal al alterarse el equilibrio
hidroelectrolítico y ácido-base
Patología hepática La presencia de esta patología aguda aumenta el riesgo anestésico y se asocia a desnutrición, hipoalbuminemia y
trastornos de la coagulación, además de hemorragia digestiva postoperatoria, encefalopatía, infecciones y alteraciones
de la cicatrización
Otros Alcoholismo asociado a hepatopatía, con problemas asociados con la medicación y el uso de anestésicos
Los adictos a drogas se pueden considerar como pacientes inmunodeprimidos
El tabaco produce problemas cardiovasculares y respiratorios (expectoración postoperatoria)
Enfermedades neoplásicas que repercuten de forma general
Enfermedades infecciosas e inflamatorias que pueden aumentar con la cirugía
En traumatismos, riesgo de infección, hemorragia
Tabla 7. Causas más frecuentes de ansiedad o miedo en los pacientes quirúrgicos
A la anestesia El paciente tiene miedo a no despertar, a perder el control de sí mismo, a la eliminación de la anestesia
Si se consigue su control, el proceso anestésico será más sencillo y requerirá menos dosis de fármaco y su recuperación
será mejor
Al dolor En el preoperatorio y con frecuencia en el postoperatorio
Se intenta controlar con información sobre los métodos de control del dolor, incluida la analgesia
A morir Está presente en todo el proceso e incluso posteriormente
Se intenta controlar con la información que se ofrece en los documentos de consentimiento informado, referente a los
riesgos reales que tiene la IQ a la que va a ser sometido (esta información ha de ser ofrecida por los facultativos o
realizarse en el entorno de la visita preoperatoria: cirujano, anestesista, enfermera de quirófano y de planta)
A lo desconocido Se presenta en pacientes que no conocen el medio en el que están y para los que es su primera intervención quirúrgica
Se intenta controlar con información de todos los procedimientos a los que va a ser sometido, además de con la visita
preoperatoria e incluso con una visita al propio quirófano, si esto es posible
Al cambio de imagen corporal Se presenta en pacientes que se someten a cirugía agresiva
Siempre en coordinación con el facultativo encargado, se ofrecen datos en positivo del resultado final de la IQ y las
posibilidades de adaptación a esta nueva situación (prótesis, ostomía, etc.)
A los cambios en su entorno Consecuencias laborales, familiares, de pareja, etc., de la IQ
• Ayunas (si procede). un lugar visible (alergias, por ejemplo).

• Consentimiento informado. • Administración y registro de la medicación preoperatoria, si pro-
• Datos de laboratorio y otras exploraciones (radiología, electrocardio- cede.
grama). • Trasladar la información al personal de quirófano sobre las necesida-
• Disponibilidad de sangre para transfusión. des de cuidados especiales y enviar los medicamentos y los equipos re-
• Sistema de identificación del paciente y circunstancias destacables en queridos con el paciente al quirófano, si es el caso.
563

© DAE
© DAE
Intervenciones torácicas y dorsales Cirugía cardiaca Cirugía de columna
Cirugía de extremidades
Cirugía renal Cirugía abdominal Cirugía Cirugía fosa

abdominoperineal ilíaca-hernias
Imagen 13. Preparación de la piel, con movimientos circulares de la torunda, desde Imagen 14. Campos quirúrgicos específicos correspondientes a cada tipo de
el centro hacia la periferia intervención
4 El paciente quirúrgico pasa por una situación estresante que hace que se deban extremar las atenciones.
4 La preparación física (dieta, pruebas de laboratorio, enemas, preparación de la piel, medicación preoperatoria, fluidoterapia,
sondajes, etc.) es una parte muy importante que no debe fallar y que ha de estar perfectamente protocolizada.
4 La atención psicológica, tradicionalmente de poca importancia, tiene que ser priorizada de tal manera que todos los pacien-
tes reciban información y que todos los profesionales implicados sepan el nivel de conocimientos que tiene el paciente sobre
su proceso.
4 El paciente debe conocer al personal que lo va a atender, conectar con él, que el diálogo sea productivo y que el flujo de infor-
mación sea paulatino, constante y progresivo, ya que en este clima la información que se le ofrece tendrá como fruto la firma
del consentimiento informado, todo ello para que el proceso se lleve a cabo con la máxima colaboración por parte de éste y de
su familia o de los seres queridos implicados.
EL PACIENTE QUIRÚRGICO: INTRAOPERATORIO que van a condicionar directamente el éxito del procedimiento quirúrgico;
por tanto, el personal y el enfermo van a estar sometidos a diferentes ries-
Definición y objetivos del bloque quirúrgico gos:
Existen diversos factores que condicionan la intervención quirúrgica (IQ), entre • Infección, que ha de controlarse con una política de infecciones y un
ellos los organizativos y los de prevención de riesgos, pero también factores control de portadores.
564
• Electrocución, explosión de gases y radiaciones, con medidas estrictas Estructura y organización

de control.
• Medicaciones complejas, gran cantidad y variedad de instrumentos, Su organización debe incluir:
amplitud del campo operatorio.
• El espacio: por zonas (limpia o sucia) y locales (control y transferencia,
Por ello surge el bloque quirúrgico (BQ), que se define como “el conjunto de vestuarios, sistema filtro, pasillos de circulaciones, antequirófanos y qui-
locales especialmente acondicionados y equipados, aislados del resto del hos- rófanos, unidad de abastecimiento estéril, sala de despertar quirúrgico
pital, que constituyen una unidad física y funcionalmente diferenciada, cuya –diferente de reanimación o UCI–, zona de descanso del personal,
finalidad es ofrecer un lugar idóneo para realizar intervenciones quirúrgicas” mantenimiento de aparatos y otros que específicamente se requieran.
(Soutullo Somoza, 1980). Especialmente importante es tener en cuenta cómo van a ser las circu-
laciones del personal, de los pacientes y del material en el BQ, ya que
Los objetivos del BQ son: ello condicionará el diseño de la unidad (Ver Imagen 15).
• El material que va a servir de acondicionamiento del medio, instalacio-
• Seguridad para el enfermo y para el personal. nes fijas, mobiliario, aparatos, instrumental y material fungible.
• Bienestar y ambiente adecuado para el trabajo. • El personal: la dotación habitual de una unidad operatoria (quirófano
• Facilitar el control. más sala de anestesia y de preparación del enfermo, de preparación del
• Economía de inversión y sostenimiento, al evitar la duplicidad y la dis- personal, de salida del enfermo o despertar postoperatorio, sala de pre-
persión de medios. paración del material limpio y de eliminación o salida del material sucio;
suelen ser comunes algunas de estas salas a dos quirófanos) suele cons-
Generalmente, en un hospital va a existir un único BQ, de entre cuatro y diez tar de dos enfermeras en funciones de circulante-anestesia e instru-
quirófanos, y sólo si el volumen de IQ previstas es considerable, entre 1.500 mentista (cuyas funciones se relacionan más adelante) y un auxiliar de
y 2.000 al año, se puede dotar al servicio de urgencias de un BQ propio. enfermería.
Personal Enfermos
Material “limpio”
ok ok
ok
Pasillo
e
Zona de control
y transferencia exterior
k
o
Vestuarios
Recepción
Reanimación
Zona filtro
Sala de
de descanso enfermos
del personal Unidad
de
Lado limpio
k ok
o ok
abastecimiento
k
o
estéril
e
Pasillo “limpio”
e
k
o
Unidades operatorias
k
o
Pasillo para material usado

k Lado sucio
k Enfermos k Personal c Material “limpio” k Material usado

Imagen 15. Esquema de la estructura física del BQ
565
El equipo quirúrgico y la técnica estéril hace con los productos antes mencionados (Ver Imagen 16).
• El orden en el que se ha de realizar varía, pero siempre teniendo en
Se contará en el equipo quirúrgico con: cuenta el principio de ir desde la zona que se considera la más limpia,
la mano, hasta la más sucia, el codo.
• Miembros denominados estériles, que van a estar desarrollando su co- • Una vez finalizado, se toma la compresa de secado del paquete estéril
metido en el campo quirúrgico estéril: cirujano, ayudante del cirujano que se encuentra en el interior del quirófano sobre la mesa de la enfer-
y enfermera instrumentista. mera instrumentista.
• Miembros no estériles, que no van a estar dentro del campo estéril: en- • Después, el secado, controvertido, ya que hay dos posturas: los que
fermera circulante y enfermera de anestesia (si bien esta figura suele ser dicen que no se ha de secar y los que sostienen que solamente se secan
asumida por la enfermera circulante en muchos quirófanos), auxiliar la mano y el codo, guardando siempre la norma de secar con la parte
de enfermería, celador y profesional de limpieza. estéril de la compresa.
Los pasos de la enfermera quirúrgica desde que accede al BQ tienen la si- El lavado quirúrgico será efectuado por todas las enfermeras quirúrgicas al
guiente secuencia: inicio de su turno de trabajo; posteriormente, aquéllas que hayan de perma-
necer en el campo estéril seguirán el protocolo aséptico y las que van a actuar
Acceso como circulantes se podrán secar con una toalla (Ver Imagen 17).
El acceso al BQ se realiza a través de la zona filtro (ZF) a los vestuarios del per-
sonal. Allí se despojará de su ropa de calle para, dependiendo de las exigen- Diferenciación entre instrumentista y circulante
cias de cada BQ, cambiar su ropa por la del quirófano y, con gorro y mascarilla, • Enfermera circulante: se va a encargar de las funciones que se enume-
pasar a la zona limpia directamente, o ducharse y llegar hasta el cambio de ran en la Tabla 8, pero que a grandes rasgos se resumen en mantener
la ropa íntima e, igualmente, acceder con gorro y mascarilla a la zona limpia. coordinado al equipo quirúrgico.
• Enfermera instrumentista: también se exponen sus funciones en la Tabla
Lavado quirúrgico 8, que se centran en el campo quirúrgico estéril. Está a cargo del instru-
Una vez en la zona limpia, el primer lugar al que se dirigirá será el lavabo qui- mental y del material y realiza el seguimiento de los tiempos de la in-
rúrgico, donde se efectuará un lavado quirúrgico de unos 3-4 minutos, con- tervención (apertura por planos, resolución quirúrgica del problema y
sistente en: cierre por planos).
• Apertura del agua y cepillo.

• Despejar hasta cuatro dedos por encima del codo. Al finalizar la intervención
• Primer lavado con antiséptico, sin cepillo, con un enjuague posterior. Ambas han de volver a colocar el quirófano en condiciones de llevar a cabo una
• Cepillado: existe controversia sobre él, ya que produce erosiones y a veces nueva IQ y podrán intercambiar sus papeles siempre teniendo en cuenta la res-
no se recomienda, salvo en las uñas. Se ha de realizar con iodóforos (po- ponsabilidad de la enfermera quirúrgica perioperatoria respecto al paciente
vidona yodada) o con clorhexidina; en algunos casos se recomiendan al- desde el momento de la visita preoperatoria en planta hasta su recepción en
coholes al finalizar. Ha de tener una duración de unos dos minutos si se el BQ, los cuidados durante la IQ y posteriormente o bien su recuperación en
© L. Rojo
© L. Rojo
Imagen 16. Lavado quirúrgico Imagen 17. Las enfermeras circulantes se pueden secar con una toalla
566
Tabla 8. Tareas de la enfermera quirúrgica en el intraoperatorio
Enfermera circulante
Antes de la cirugía
• Está en contacto directo con el paciente desde su llegada al BQ
• Verifica la preparación preoperatoria del paciente y la historia clínica
• Diseña y realiza el plan de cuidados intraoperatorio
• Su nivel de comunicación con el cirujano debe permitir la comunicación de cualquier eventualidad
• Informa a la enfermera instrumentista de las necesidades especiales en cada caso
Durante la cirugía
• Colabora en el traslado del paciente desde la cama hasta la camilla quirúrgica y después lo coloca en la mesa quirúrgica en la posición adecuada a la IQ
• Colabora con el anestesista en todo el proceso de la anestesia
• Controla y recuenta el material quirúrgico y textil y coloca la placa del bisturí eléctrico
• Comprueba que el paciente se encuentra cómodo, seguro
• Es la garante de la asepsia en el quirófano
• Colabora con los miembros del equipo quirúrgico y especialmente con la enfermera instrumentista en la preparación del material y del campo estéril
• Cumplimenta la documentación y lleva a cabo las peticiones externas e internas necesarias
• Suministra el material y la medicación necesarios a la instrumentista y al campo quirúrgico
• Recibe el material contaminado y las muestras para analíticas o para estudios anatomopatológicos
• Comunica a la enfermera de la sala de despertar quirúrgico las eventualidades destacables que han sucedido durante la intervención
En el postoperatorio inmediato
• Colabora en la recuperación anestésica del paciente
• Cuida de que el traslado del paciente a la camilla y a la sala de despertar sea seguro
• Da información a la familia acerca del estado del paciente
• Informa a la enfermera de despertar sobre el estado y la evolución del paciente durante la intervención
Enfermera instrumentista
• Colabora con los demás miembros del equipo quirúrgico en la colocación de la vestimenta quirúrgica
• Colocará el instrumental en las mesas quirúrgicas y mantendrá el orden en ellas
• Manipulará el instrumental y con especial cuidado el que pueda ser peligroso para el paciente o para el personal
• Mantendrá la asepsia del campo quirúrgico, limpiando el instrumental de sangre o de otros residuos
• Efectuará el recuento del instrumental al inicio y a la finalización de la IQ, además de establecer un sistema de recuento de gasas o compresas, de suturas, etc.
• Solicita a la enfermera circulante el material, las medicaciones y las soluciones que necesite
• Recibe del campo quirúrgico las muestras biológicas, las conserva y las transfiere a la enfermera circulante para su envío al servicio correspondiente
• Se anticipa a las necesidades del campo quirúrgico, sigue los tiempos de la IQ
• Puede actuar, cuando le sea requerido, como ayudante de campo
• Al finalizar la IQ recontará las gasas o compresas, así como el instrumental utilizado, y lo depositará en el lado sucio para su lavado (remojar antes de limpiar,
siempre provistos de guantes gruesos, con jabón desengrasante y secar completamente) y posteriormente hará la caja de instrumental comprobando que no
falta ningún instrumento para enviarlo a esterilización
la sala de despertar o su transferencia a una unidad de despertar quirúrgico • Que facilite la ventilación mecánica y la circulación.
y trasladando la información necesaria al la enfermera de despertar. • Que no comprima paquetes vasculares o nerviosos.
• Que proporcione un campo quirúrgico y anestésico accesible.
Colocación del paciente
La colocación del paciente en la posición quirúrgica más adecuada se lleva a Las diferentes posiciones del paciente para las distintas intervenciones quirúr-
cabo por parte de la enfermera circulante y debe reunir las siguientes cuali- gicas se representan en la Imagen 18.
dades:
Asistencia quirúrgica
• Ser segura y cómoda para el paciente y para los profesionales. Asistencia al cirujano en los procedimientos operatorios y en los cuidados del
• Que facilite la inserción y el control de sondas o catéteres. paciente quirúrgico:
567

© DAE
Imagen 18. Posiciones quirúrgicas más frecuentes
• Determinar el equipo, los instrumentos y los suministros necesarios • Anticiparse y proporcionar los suministros y los instrumentos necesa-
para el cuidado del paciente en cirugía y realizar los arreglos necesarios rios durante el procedimiento.
para la disponibilidad de los mismos. • Sujetar el tejido, si procede.
• Reunir el equipo, los instrumentos y los suministros de la cirugía. • Diseccionar el tejido, si procede.
• Preparar los suministros, los fármacos y las soluciones que han de uti- • Disponer la exposición quirúrgica.
lizarse, según se indique. • Establecer hemostasia, si se precisa.
• Comprobar los instrumentos y disponerlos en orden para su utilización. • Limpiar los instrumentos periódicamente de sangre y de grasa.
• Encender y colocar las luces (Ver Imagen 19). • Ayudar en el cálculo de la pérdida de sangre.
• Situar las mesas de instrumentos y de suministros cerca del campo ope- • Preparar y cuidar las muestras según corresponda.
ratorio. • Comunicar la información al equipo quirúrgico, si procede.
568
La anestesia del paciente quirúrgico

© M. Álvarez
El proceso de anestesia es la administración de sustancias anestésicas que in-

terrumpen la transmisión del impulso nervioso. Habitualmente y dependiendo
del territorio en que se administren, existen tres tipos de anestesia:
Anestesia local
La anestesia tópica ha mejorado mucho en los últimos años, es útil para anes-
tesiar una pequeña zona de la piel o de las mucosas:
• Aerosol de lidocaína al 10% para la piel. Se aplican de tres a cinco pul-

verizaciones sobre la zona y alcanza su efecto en unos 3-5 minutos.
• Aerosol anestésico para la mucosa orofaríngea (Topicaína Spray®, Gin-
gicaín Spray®).
Imagen 19. Colocación de las luces • Gel anestésico para la lubricación de las sondas (lubricante urológico
Organon®).
• Anunciar el estado del paciente y su progreso a la familia, cuando pro- • Colirio ocular anestésico.
ceda.
• Disponer el equipo necesario inmediatamente después de la cirugía. La anestesia por infiltración o local es la más utilizada en los procedimientos qui-
• Ayudar al transporte del paciente a la zona de reanimación postopera- rúrgicos de cirugía menor y en la CMA. El agente anestésico se infiltra en el espa-
toria. cio extravascular, en la piel y en el tejido celular subcutáneo de la zona a intervenir
• Comunicar a la enfermera de despertar o de la UCPA la información mediante varias inyecciones que van a inhibir las terminaciones nerviosas. Se em-
pertinente acerca del paciente y del procedimiento realizado. plean anestésicos de tipo aminoamidas por su menor potencialidad alergénica:
• Registrar la información según las normas del centro.
• Ayudar en la extracción del equipo, de los suministros y de los instru- • Lidocaína (de baja potencia y de acción corta), dosis máxima 4 mg/kg
mentos después de la cirugía. sin adrenalina y 7 mg/kg con adrenalina.
• Mepivacaína (de potencia y duración intermedias), dosis máxima
7 mg/kg.
Coberturas quirúrgicas • Bupivacaína (de potencia y duración altas).
Se han publicado numerosos informes que establecen las características y los
requisitos que deben cumplir los paños y las batas quirúrgicas; así, tienen que Complicaciones de la anestesia local
reducir la contaminación de la herida y proteger al personal de quirófano. Las Se pueden presentar a los pocos minutos tras la administración del anestésico:
características de algunas de las nuevas coberturas quirúrgicas, tanto paños
como batas, se recogen en las Tablas 9 y 10. • Nerviosismo, confusión, mareos, temblores y posiblemente convulsiones.
Tabla 9. Nuevas coberturas quirúrgicas, paños quirúrgicos
Propiedades Requisitos de control de las infecciones Características

Penetración bacteriana Alta 100% impermeable en toda la superficie del paño
Absorción de la superficie Alta Alta absorción en las partes relevantes del paño con
cordones ultraabsorbentes en algunos artículos
Adhesión Alta Alta calidad, bordes adhesivos integrados
Tabla 10. Nuevas coberturas quirúrgicas, bata de quirófano
Propiedades Requisitos de control de las infecciones Características

Protección frente a la penetración bacteriana desde Alta 100% impermeable a fluidos y bacterias en las
el personal quirúrgico hacia el paciente y viceversa mangas y en el frontal. Costuras termoselladas para
evitar la filtración y con un repelente de fluidos en
otras zonas
Diseño que permita un trabajo cómodo Alta Material transpirable y diseño funcional para una
mayor comodidad
569
• Cefaleas, hipotensión, bradicardia y parada cardiorrespiratoria. mente que las bases de esta anestesia son la hipnosis, la analgesia y la rela-
• Acúfenos, picor, ahogo, erupciones cutáneas y reacción alérgica grave jación muscular y se comprueba que tiene efectos de protección sobre el sis-
(shock anafiláctico). tema nervioso. Los anestésicos generales más usados se agrupan de la
• En el lugar de la infiltración: infección, reacción tisular, isquemia, necrosis. siguiente forma:
Anestesia troncular (bloqueo regional) • Inhalatorios: isofluorano, sevofluorano, desfluorano, tricloroetileno, ha-
Se administra (inyecta) en algún punto del trayecto del nervio cutáneo que lotano, óxido nitroso, ciclopropano.
inerva la zona. Existen diferentes bloqueos, según la zona: • Intravenosos:
– Barbitúricos: tiopental sódico.
• Bloqueo digital. – No barbitúricos: ketamina, diazepam, propofol, midazolam.
• Bloqueo del nervio mediano.
• Bloqueo del nervio cubital. Esto se lleva a cabo en diferentes fases:
• Bloqueo del nervio radial.
• Bloqueo del nervio tibial. • Premedicación anestésica, con ansiolíticos fundamentalmente.
• Bloqueo del nervio peroneo. • Inducción anestésica, que se efectúa con hipnóticos y con relajantes
musculares; en esta fase se va a realizar la intubación del paciente.
La anestesia epidural se realiza administrando el anestésico en el espacio epi- • Anestesia general propiamente dicha, con el paciente conectado al res-
dural y la anestesia subaracnoidea o espinal se lleva a cabo administrando el pirador, administrándole gases anestésicos y oxígeno y controlando su
anestésico en el subaracnoideo. ventilación, al tiempo que se le administran dosis repetidas y espacia-
das de narcóticos y relajantes musculares.
Anestesia general • Por último el despertar, que comienza en la propia mesa quirúrgica con
La anestesia general es un estado reversible de inconsciencia producido por la supresión de la administración de fármacos anestésicos y finaliza con
fármacos, con total ausencia de sensibilidad y de dolor. Se dice tradicional- la recuperación total de la consciencia en la sala de despertar o UCPA.
4 El tiempo intraoperatorio es el que da continuidad al proceso de atención enfermera.

4 Requiere mantener la continuidad de los cuidados, además de una alta cualificación técnica.
4 Las diversas funciones de la enfermera en este periodo son relevantes (circulante, instrumentista), ya que son las garantes de
la técnica aséptica y las que mantienen al equipo quirúrgico perfectamente coordinado.
4 El cuidado del paciente anestesiado y la información que han de transmitir a las enfermeras de la sala de despertar hacen in-
sustituibles a la enfermera quirúrgica y perioperatoria.
4 La complejidad de las intervenciones y de las actividades enfermeras requieren una formación específica en este campo de ac-
tividad profesional.
EL PACIENTE QUIRÚRGICO: POSTOPERATORIO o el espasmo laríngeos o bronquiales después de la cirugía de cabeza y de

cuello o una lesión directa de las vías respiratorias son las causas más fre-
Sala de despertar quirúrgico cuentes.
La atención al paciente en el postoperatorio inmediato, denominada desper- Para la valoración se debe observar la presencia de:
tar quirúrgico, se lleva a cabo en un lugar específico para ello dentro del ser-
vicio de reanimación o de la UCI quirúrgicos denominada sala de despertar o • Aleteo nasal, retracción de la fosa supraesternal y de los espacios inter-
unidad de cuidados postanestésicos (UCPA) (Ver Tabla 11). costales, poca o nula elevación de la pared torácica.
• En la auscultación, ruidos inspiratorios y espiratorios, murmullo vesi-
Se va a determinar, en primer lugar, qué es el despertar quirúrgico: se deno- cular diseminado o, incluso, la falta de ese murmullo respiratorio.
mina así al periodo de recuperación que sigue a una anestesia, comprendido • El volumen corriente está disminuido y en algunos casos ausente.
entre el final del acto técnico que ha precisado la anestesia y el final de los efec-
tos de los fármacos utilizados. Tratamiento:
Complicaciones potenciales • Hiperextensión del cuello, con inserción de una cánula de Mayo y con
ventilación asistida y administración de O2.
Complicaciones respiratorias • Maniobra frente-mentón, con inserción de una cánula de Mayo y ad-
ministración de ventilación asistida con O2.
Obstrucción de las vías respiratorias • Intubación endotraqueal, con instauración de ventilación asistida con O2
La caída de la lengua hacia atrás en el paciente inconsciente, la obstrucción (Ver Imagen 20).
570
Tabla 11. Valoración del paciente en el despertar
2 1 0
Actividad Mueve los cuatro miembros Mueve dos miembros No mueve ningún miembro
espontáneamente o a demanda espontáneamente o a demanda
Respiración Profunda y tose Disnea. Espirómetro No respira solo
Circulación P/A +/-20% preanestésica P/A +/-20-25% preanestésica P/A +/-50% preanestésica
Consciencia Despertar completo Responde a llamada Ninguna respuesta
Coloración Rosa Pálida-amarillenta Cianótica
• La hipoxemia mejora mediante la práctica de una adecuada fisiotera-

pia respiratoria.
© L. Rojo
• El gasto cardiaco aumentará al corregir el volumen intravascular.

• A medida que se caliente el paciente disminuirán las resistencias vas-
culares periféricas y mejorará la irrigación tisular.
• Si aparece una depresión respiratoria intensa o hipercapnia grave el pa-
ciente ha de ser intubado, ventilado y oxigenado con pautas similares
a las citadas anteriormente.
Hipoventilación e hipercapnia
La hipoventilación y la hipercapnia pueden ser el resultado de:
• La función inadecuada de los centros respiratorios.

Imagen 20. Intubación endotraqueal • El funcionamiento de los músculos respiratorios.
• La patología pulmonar intrínseca.
• La producción aumentada de CO2.
• Intubación endotraqueal con instauración de ventilación mecánica y
administración de O2 al 100%. La depresión respiratoria es más frecuente después de la administración de
• Cricotiroidotomía de urgencia, con ventilación asistida y O2 o intuba- anestésicos intravenosos que de anestésicos inhalatorios. A su vez, existen
ción endotraqueal con ventilación mecánica y O2 al 100%. una serie de factores que influyen para que aparezca un deterioro de la me-
cánica ventilatoria, tales como:
Hipoxemia (EIR 93-94, 62)
Se puede producir por alguna de las siguientes causas: • La posición del paciente.
• La obesidad.
• Baja concentración del O2 inspirado. • La presencia de ascitis.
• Alteraciones del cociente ventilación/perfusión. • El lugar de la incisión.
• Incremento del consumo de O2. • El grado de analgesia.
• Disminución del gasto cardiaco. • El bloqueo neuromuscular.
• Hipoventilación. • El tipo de apósito o vendaje.
• La dilatación gástrica.
Puede aumentar el consumo de oxígeno en cualquiera de estas situaciones: • La existencia de agitación, de temblores y de hipertermia.
• Hiper o hipotensión. El mejor método para la detección de la hipoventilación es la medición di-

• Taquicardia, bradicardia. recta de la PaCO2, aunque se debe estar atento a la frecuencia respiratoria
• Arritmias cardiacas. lenta y al volumen corriente bajo.
• Disnea, taquipnea e hipoventilación.
• Escalofríos, desorientación con agitación, etc. Si la depresión respiratoria es de origen farmacológico, pero el paciente
conserva la fuerza inspiratoria, la ventilación normal suele recuperarse de
Hay que considerar que el tipo de anestesia empleada y la localización de la forma espontánea. Si el anestésico residual es un narcótico, debe consi-
intervención influyen sobre la PaO2 y que los escalofríos postoperatorios pue- derarse la administración de naloxona (antagonista narcótico puro), que
den provocar aumentos del consumo de oxígeno de hasta el 500%. no produce depresión respiratoria. Para determinar el grado de bloqueo
neuromuscular residual, en caso de ser necesario, se utilizan diversas prue-
Tratamiento: bas:
• En la mayoría de los casos el tratamiento de la hipoxemia con oxígeno • Elevar la cabeza durante varios segundos.
administrado mediante mascarilla facial es eficaz para la recuperación • Medir la capacidad vital (10-15 ml/kg de peso, con una fuerza inspira-
de la PaO2. toria mínima de 20-25 cm H2O).
571
Complicaciones circulatorias • Taquiarritmias supraventriculares.
Hipotensión Agitación y dolor postoperatorios (EIR 05-06, 51)

Se produce por alguna de estas circunstancias: Son problemas frecuentes en la sala de despertar. El temblor, los escalo-
fríos, el frío y el dolor pueden controlarse con pequeñas dosis de opiáceos
• Disminución de la precarga ventricular por: por vía intravenosa. En ocasiones, los pacientes despiertan de la aneste-
– Depleción del volumen intravascular debida a una pérdida san- sia en un estado violento, agitado, que a menudo requiere limitar los mo-
guínea. vimientos para evitar que se lesionen a sí mismos o al personal de la sala
– Pérdida excesiva de líquido hacia el tercer espacio. de despertar.
– Pérdidas urinarias no repuestas.
– Septicemia con vasodilatación y extravasación capilar de líquido. Recuperación de la consciencia
– Embolia pulmonar masiva aguda que provoca hipotensión al blo- Normalmente, a los 90 minutos de finalizada la administración de la aneste-
quear el flujo sanguíneo al corazón izquierdo. sia se consigue la recuperación; en caso contrario, se pueden usar antagonis-
tas anestésicos a bajas dosis.
• Reducción de la contractilidad miocárdica, como consecuencia de los
efectos continuos de los fármacos anestésicos, alteración de la función Náuseas y vómitos
ventricular o infarto miocárdico perioperatorio. Causan molestias al paciente y prolongan su estancia en la sala de despertar
• Profunda disminución de la resistencia vascular sistémica. o UCPA, pudiendo obedecer a diferentes causas. Entre ellas, tienen más riesgo
de padecerla los pacientes sometidos a cirugía laringoscópica, cirugía del es-
Hipertensión trabismo, etc. Los antieméticos como el droperidol (metoclopramida) pue-
Aparece en la sala de despertar y como consecuencia del dolor, de la hiper- den administrarse en el periodo postoperatorio. También se utilizan los parches
capnia, de la hipoxemia o de un volumen excesivo de líquido intravascular. Sus de escopolamina colocados sobre la piel, que son eficaces en los pacientes
consecuencias pueden ser: que han sido sometidos a una anestesia epidural con opiáceos.
• Insuficiencia ventricular izquierda. Hipotermia y escalofríos

• Infarto de miocardio. Se presentan en la cirugía mayor, son molestos para el paciente y aumentan
• Arritmias. el metabolismo, el gasto cardiaco y la ventilación minuto.
• Edema agudo de pulmón.
• Hemorragia cerebral. Complicaciones renales
Los pacientes que tienen un alto riesgo de presentar lesiones renales son,
El tratamiento implica el tratamiento del dolor, de la hipercapnia, de la hipo- principalmente:
xemia o de la sobrecarga hídrica. No es necesario el tratamiento con agentes
de acción prolongada, como por ejemplo el nitroprusiato sódico, ya que se • Los sometidos a una cirugía cardiaca.
solucionan en las primeras cuatro horas de la intervención. • Los sometidos a una cirugía hepática.
• Los que requieren una transfusión masiva o con una hipotensión pro-
Arritmias longada.
Los factores que predisponen a la aparición de arritmias postquirúrgicas son: • Ancianos sometidos a una cirugía de larga duración.
• Pacientes con una nefropatía previa.
• Desequilibrio hidroelectrolítico (hipopotasemia). • Pacientes con traumatismos importantes.
• Hipoxia. • Pacientes con sepsis.
• Hipercapnia.
• Alcalosis y acidosis metabólicas. La oliguria (50-400 ml/día o menos de 15-20 ml/h) es el signo más frecuente
• Cardiopatía previa. y conviene estar alerta en pacientes con diuresis < 40 ml/h.
Cuando aparece en la sala de despertar lo más probable es que se trate de al- Complicaciones hemorrágicas
guna alteración metabólica o de perfusión. Raras veces requieren un trata- En el paciente postquirúrgico con hemorragia se ha de proceder a una rápida
miento a largo plazo. Las más frecuentes son: valoración para determinar la causa y conocer si ésta está ocasionada por una
coagulopatía o por una pérdida de la integridad vascular.
• Taquicardia y bradicardia sinusales.
• Extrasístoles. Estos pacientes son tributarios de una transfusión con sangre total para repo-
• Taquicardia ventricular. ner el volumen.
4 El postoperatorio es la parte del proceso quirúrgico que más condiciona el éxito de la intervención quirúrgica.
4 La recuperación de las funciones vitales del paciente bajo anestesia general o locorregional es el objetivo de este periodo.
572
Te conviene recordar... (continuación)
4 La aparición de complicaciones de toda índole en el postoperatorio hace que la actuación en cada caso esté protocolizada y co-
ordinada con el anestesista de la sala de despertar.
4 Los pacientes con patologías preexistentes tienen un mayor riesgo de complicaciones y ello hace que ingresen directamente
en las UCI quirúrgicas o en reanimación.
4 El conocimiento previo de las complicaciones potenciales de los distintos tipos de pacientes quirúrgicos por parte de las enfer-
meras de las unidades de despertar hace que se detecten y se traten precozmente.
TRASPLANTE DE ÓRGANOS y una supervivencia condicionada una vez pasada la fase quirúrgica de seis
años. Las principales causas de muerte durante el primer año son las hemo-
Concepto rragias, el fallo del injerto y las infecciones. Pasado el primer año, la causa
más común de fallecimiento es la bronquiolitis obliterante.
El trasplante de órganos sólidos es una intervención quirúrgica que consiste
en implantar un órgano sano en un paciente en el cual el funcionamiento de Trasplante hepático
su propio órgano es incompatible con la vida.
En 1996 se habían llevado a cabo más de 40.000 trasplantes hepáticos en todo
El rechazo del injerto es, junto con las infecciones, la principal causa de muerte el mundo y en España, al finalizar el año 2006, se habían realizado 13.420 tras-
en el primer año postrasplante, de ahí la importancia de un buen manejo clí- plantes con una supervivencia global del injerto de 21 años. El trasplante he-
nico de la inmunosupresión y del control de las infecciones. pático es el tratamiento de elección en toda enfermedad hepática avanzada,
aguda o crónica, benigna o maligna, no curable con otros tratamientos y sin po-
Trasplante cardiaco sibilidad de resolución. Sus indicaciones son las que se reflejan en la Tabla 16.
Las indicaciones y las contraindicaciones para este trasplante quedan refleja- Existen dos tipos de trasplante hepático: ortotópico y heterotópico. El tras-
das en la Tabla 12. plante ortotópico consiste en sustituir el hígado enfermo del paciente por otro
que procede de un donante en la misma localización anatómica. En el tras-
Las principales cardiopatías que motivan el trasplante son las cardiopatías plante heterotópico, sin embargo, el hígado nuevo se trasplanta en un lugar
graves en situación terminal, sin otro tratamiento alternativo posible. Las en- distinto al que ocupa el del paciente y no se retira el órgano enfermo. Este
fermedades de base que más motivan el trasplante de corazón y su distribu- tipo de intervención es menos frecuente que el anterior.
ción anual son: la cardiopatía isquémica (CI) en un 36%, la miocardiopatía
dilatada idiopática (MCDi) en un 36% y las valvulopatías (Valv.) en un 10%. El trasplante hepático se puede realizar con un donante cadáver, que es lo que
mayoritariamente se hace, o con una porción del órgano de un donante vivo.
Los candidatos aceptados para ser trasplantados, al igual que los donantes, Los criterios de selección del donante cadáver son los siguientes:
deben cumplir unos criterios generales y específicos según la enfermedad del
paciente y las características del donante (Ver Tabla 13). • Criterios generales: se han de valorar todos los donantes con una edad
inferior a los 75 años.
Resultados − Contraindicaciones absolutas:
Al incorporar los datos de supervivencia de 2005 a los años anteriores se ob- • Portador de una enfermedad transmisible, neoplásica o sis-
tuvo una probabilidad de supervivencia actuarial al primer año del 75%, a témica avanzada.
los cinco años del 65% y a los diez años del 50%, respectivamente, con una • Enfermedad vascular arterosclerótica avanzada.
vida media de diez años y una supervivencia a largo plazo de 22 años. • Colagenosis.
• Sepsis de etiología bacteriana o vírica.
Trasplante de corazón y pulmón • Enfermedad hematológica.
• Enfermedades sistémicas y neurológicas de posible etiolo-
Se efectuó por primera vez en el año 1981 y está indicado en pacientes con gía viral.
cardiopatías congénitas, con el síndrome de Eisenmenger (32,4%), con hiper- • VIH positivo.
tensión pulmonar primaria (25,4%) y con enfermedad parenquimatosa pul-
monar con cor pulmonale o con disfunción ventricular izquierda grave − Contraindicaciones relativas:
secundaria a miocardiopatía, enfermedad coronaria o valvulopatía. Está con- • Hipertensión arterial esencial, en cuyo caso se deben valorar
traindicado si existen enfermedades sistémicas, neoplasias, infecciones (salvo la duración y la gravedad.
las pulmonares), nefropatía o hepatopatía irreversibles e inestabilidad psico- • Diabetes mellitus, en cuyo caso se han de valorar la edad y
social o adicciones (Ver Tablas 14 y 15). el tipo de diabetes.
• Consumo de fármacos hepatotóxicos.
Resultados • Adicción a las drogas, alcoholismo crónico.
Los resultados son peores que en el trasplante cardiaco aislado, con una su- • Enfermedades infecciosas.
pervivencia al año próxima al 60%, una vida media en torno a los tres años • Estancias prolongadas en UCI, superiores a siete días.
573
Tabla 12. Guías de la ACC/AHA 2001: criterios para la selección del receptor del trasplante cardiaco
Indicaciones Contraindicaciones
Absolutas Absolutas
• Por compromiso hemodinámico debido a insuficiencia cardiaca (IC) • Enfermedad subyacente que compromete la supervivencia del paciente a
• Shock cardiogénico refractario corto plazo
• Dependencia de fármacos inotrópicos intravenosos para mantener una • Infección mayor no controlada, excepto endocarditis sin sepsis
perfusión adecuada
• Consumo de oxígeno; PvO2* < 10 ml/kg/min, habiendo alcanzado el nivel
anaerobio
• Síntomas de isquemia importante que no se puede revascularizar
• Arritmias ventriculares sintomáticas refractarias a todas las modalidades
terapéuticas
Relativas Relativas
• PvO2 11-14 ml/kg/min (0,55% del predeterminado) y limitación de las • Edad mayor de 70 años
tareas habituales • Hipertensión pulmonar fija (caracterizada por ≥ 2 de los 3 datos siguien-
• Isquemia recurrente de la función renal y del equilibrio hidroelectrolítico, tes: resistencias arteriales pulmonares > 5 UW (unidades Wood), gra-
no debida a incumplimiento terapéutico diente transpulmonar > 15 mmHg y presión sistólica pulmonar > 50
mmHg)
• Diabetes mellitus con afectación orgánica grave
• Drogadicción o alcoholismo activos
• Neoplasia reciente con riesgo de recidiva
• Embolismo pulmonar reciente (en los seis meses previos)
• Ulcus péptico sangrante reciente
• Arteriosclerosis pulmonar sistémica sintomática que limite la superviven-
cia o la rehabilitación
• Insuficiencia renal grave irreversible (tasa calculada de filtrado glomerular
< 40 ml), en cuyo caso será valorado el trasplante combinado cardiorrenal
• Infección activa
• Inestabilidad psicosocial o incapacidad manifiesta de llevar a cabo correc-
tamente un cumplimiento terapéutico
• Caquexia
• Obesidad mórbida
Insuficientes
Fracción de eyección ventricular baja, clase III/IV de la NYHA (New York Heart
Association) (PvO2 > 15 ml/kg/min (mayor que el 55% del predeterminado) sin
otras indicaciones
* PvO2: presión de oxígeno en vena
Tabla 13. Criterios de selección del donante cardiaco óptimo
• Diagnóstico de muerte cerebral

• Edad ≤ 45 años en varones y ≤ 50 en mujeres, valorando en las edades límites la existencia de factores de riesgo cardiovascular
• Peso ± 25% del receptor. En caso de receptor con hipertensión pulmonar evitar los límites inferiores
• Ausencia de neoplasias, excepto la cerebral, dependiendo del diagnóstico del tumor
• Ausencia de infección sistémica no controlada, de enfermedad cardiaca o de traumatismo cardiaco
• Infusión de dopamina < 10 μg/kg/min o infusión de noradrenalina < 0,1 μg/kg/min
• Valorar la duración del tratamiento con fármacos inotropos y el efecto aditivo cuando se usan varios
• Electrocardiograma normal
• Ausencia de patología del injerto en el ecocardiograma (preferible obtenerlo en todos los casos) y en la valoración directa por el cirujano extractor FE > 50%, sin alte-
raciones segmentarias de la contractilidad (existen alteraciones transitorias en el momento de la muerte cerebral), no VIH ni alteraciones valvulares significativas
• Ausencia de resucitación cardiopulmonar. En el trasplante urgente puede aceptarse un donante que haya presentado parada de < 10 min de duración, siempre que
exista electrocardiograma, ecocardiograma y enzimas cardiacas normales y estabilidad hemodinámica posterior durante seis horas. Tiempo de intubación < 72 h
574
Tabla 13. Criterios de selección del donante cardiaco óptimo (continuación)
• Compatibilidad ABO
• Anticuerpos VIH, antígeno de superficie HBs y anticuerpos C negativos. Considerar en pacientes de zonas endémicas la determinación de HTLV 1 y 2
• Equilibrio ácido-base y electrolítico adecuados
• TA media 70 mmHg o TA > 90 mmHg; P02 > 80 mmHg y Sa02 > 92% con FiO2 ≤ 0,6; Hb > 9 g/dl o hematocrito > 25%
• Tiempo de isquemia del injerto menor de 4-6 h (valorar la extracción a distancia)
Tabla 14. Criterios de selección del receptor para el trasplante cardiopulmonar
• Edad: límite inferior, 12 años; límite superior, dependiendo de su situación biológica general
• Compatibilidad del grupo sanguíneo
Tabla 15. Criterios de selección del donante para el trasplante cardiopulmonar
• Diagnóstico de muerte cerebral

• Edad límite: 50 años
• Ausencia de paro cardiaco
• Ausencia de hipotensión mantenida por debajo de 100 de sistólica durante más de cuatro horas
• Infusión de dopamina y dobutamina a dosis altas
• Ausencia de neoplasias, excepto cerebral, dependiendo del diagnóstico del tumor
• Serologías HIV+Vc+Vb negativas
• Ausencia de patología de los órganos que se van a trasplantar
• Ausencia de infección sistémica
• Compatibilidad ABO
• Talla-altura y CVP compatibles
• Tiempo de intubación 72 h
• Aspecto y cultivo de gran valor
• Fibroscopia sin evidencia de secreciones purulentas o de contenido gástrico
• Ausencia de traumatismo torácico o de contusión pulmonar en el pulmón que se va a extraer
• Dimensiones de la radiografía de tórax
Tabla 16. Criterios de selección del receptor en el trasplante hepático
Enfermedad hepática crónica predominantemente parenquimatosa

Albúmina sérica inferior a 2,5 g/dl
Prolongación del tiempo de protrombina más de cinco segundos sobre el control
Encefalopatía hepática recidivante
Enfermedad hepática crónica predominantemente colestásica
Bilirrubina sérica mantenidamente superior a 10 mg/dl
Prurito intratable
Osteodistrofia
Colangitis recurrente
575
Tabla 16. Criterios de selección del receptor en el trasplante hepático (continuación)
Factores comunes a ambas situaciones

Hemorragia digestiva por hipertensión portal
Ascitis intratable
Peritonitis bacteriana espontánea
Síndrome hepatorrenal
Sepsis recurrente de origen biliar
Carcinoma hepatocelular implantado
• Criterios específicos: Principales causas de muerte en el trasplante hepático (Ver Tabla 17)
− Compatibilidad del tamaño entre el hígado donante y la fosa he-
pática del receptor. • 1ª semana:
− Compatibilidad del grupo sanguíneo; ante situaciones de urgen- − Problemas técnicos.
cia se acepta el trasplante entre grupos sanguíneos incompatibles. − Infección.
− Las lesiones traumáticas del hígado que hayan sido reparadas re- − Fallo primario del injerto.
cientemente son una contraindicación.
− Se harán valoraciones analíticas de las transaminasas, la bilirru- • 1er-6º mes:
bina, las fosfatasas alcalinas y la GGT. − Infección.
− La presencia de una estenosis hepática marcada contraindica la
donación. • Más del 6º mes:
− Recurrencia de la enfermedad.
Los criterios de selección del donante vivo son los siguientes: − Relacionadas con la inmunosupresión:
• Tumores de novo.
• Deben poseer todos los requisitos que se exigen al donante cadáver. • Infecciones.
• Se demostrará la ausencia de factores de riesgo para la intervención • Rechazo crónico.
que han de sufrir y se hará especial referencia a la enfermedad cardio-
rrespiratoria o al riesgo de enfermedad tromboembólica. − Otras causas:
• Es imprescindible contar con la aprobación del juez y del comité de ética • Enfermedad cardiovascular.
del centro. • Insuficiencia hepática aguda.
Tabla 17. Causas de muerte tras el primer y el segundo trasplante hepático
Causas de muerte Tras el primer trasplante Tras el segundo trasplante
Frecuencia % Frecuencia %
Infección 679 20,7 138 28,7
Recidiva enfermedad base 764 23,3 57 11,9
Complicación extrahepática 523 16 74 15,4
Tumores de novo 336 10,3 20 4,2
Complicaciones técnicas 154 4,7 39 8,1
Muerte perioperatoria 105 3,2 20 4,2
Rechazo 122 3,7 24 5,0
Fallo función primaria 119 3,6 31 6,4
Fallo multiorgánico 62 1,9 25 5,2
Hepatitis novo 48 1,5 5 1,0
Otros 220 6,7 28 5,8
Desconocido 145 4,4 20 4,2
Total 3.273 100 481 100
576
• Fallo multiorgánico. pulmón simple está indicado para las enfermedades pulmonares restrictivas
y el trasplante pulmonar doble en personas con neuropatías infecciosas pul-
Trasplante pulmonar monares y con patología obstructiva con una buena función cardiaca derecha.
En España fue el Dr. Ramón Arcas quien trasplantó el primer pulmón en el Las causas de muerte temprana y tardía pueden verse en la Tabla 19.
Hospital Gregorio Marañón de Madrid en 1990 y los órganos trasplantados
hasta 2006 han sido 1.641 con una supervivencia global del injerto de 14 Trasplante renal
años. El número de hospitales que realizan este tipo de trasplantes es de seis
en todo el territorio español. El trasplante pulmonar está indicado en pacien- El trasplante renal es la terapéutica de elección para la mayoría de los enfer-
tes con una insuficiencia respiratoria en fase avanzada para los que no existe mos con una insuficiencia renal terminal en diálisis (Ver Tabla 20).
otro tratamiento alternativo (Ver Tabla 18).
Resultados
Existen dos tipos de trasplante: unipulmonar y bipulmonar. El trasplante de De acuerdo con los resultados de EEUU, la predicción de supervivencia de in-
Tabla 18. Patologías susceptibles de un trasplante pulmonar
Patología obstructiva
EPOC secundaria a consumo de tabaco
Enfermedad pulmonar obstructiva por déficit de α-1-antitripsina
Patología restrictiva
Fibrosis pulmonar idiopática
Fibrosis inducida por drogas
Fibrosis asociada a colagenosis (esclerodermia, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, etc.)
Sarcoidosis
Bronquiolitis con neumonía organizada
Neumonitis de hipersensibilidad
Otras
Patología vascular
Hipertensión pulmonar primaria
Hipertensión pulmonar secundaria
Hipertensión pulmonar secundaria a embolias repetidas
Síndrome de Eisenmenger
Patología supurativa
Fibrosis quística
Bronquiectasias
Tabla 19. Causas de muerte en pacientes sometidos a un trasplante pulmonar (Registro Internacional de Trasplantes)
Causa % de éxito < 90 días % de éxito > 90 días
Rechazo 5% 29%
Infección, no CMV 29% 24%
Infección por CMV 5% 5%
Fallo primario del injerto 13%
Complicaciones de la vía aérea 5%
Tumores 6%
Insuficiencia cardiaca 9% 2%
Fallo multiorgánico 6% 3%
Hemorragia 6% 4%
Otras 21% 26%
577
Tabla 20. Indicaciones más frecuentes del trasplante renal
© DAE
Puede ser secundario a:
Diabetes mellitus
Glomerulonefritis
Riñón poliquístico
HTA
Síndrome de Alport
Nefropatía de reflujo
Uropatía obstructiva
Páncreas del donante
Infección o litiasis renal
Nefropatía por analgésicos
Imagen 21. Suturación de la arteria y de la vena ilíaca del páncreas donado
jertos a diez años es del 79% para los trasplantes entre hermanos gemelos caciones metabólicas graves que amenazan la vida o con problemas clínicos
(HLA idéntico o dos haplotipos), del 52% para los trasplantes de donante y emocionales con la insulinoterapia que resultan incapacitantes.
vivo de padres a hijo (HLA un haplotipo) y del 44% para los donantes proce-
dentes de cadáver. Contraindicaciones
• Infección activa.
Causas de muerte • Alteraciones de la coagulación.
Un porcentaje de las pérdidas de los trasplantes después del primer año son • Prueba cruzada positiva para células T con suero actual.
debidas al fallecimiento con el injerto funcionando, siendo las causas más • Drogadicción o alcoholismo activos.
frecuentes las enfermedades de origen cardiovascular, seguidas por las neo- • Cardiopatía severa no corregible.
plasias malignas y por las infecciones de origen bacteriano y viral. La otra • Historia previa de incumplimiento de los tratamientos.
causa es por un progresivo deterioro de la función del injerto, denominado • Enfermedad psiquiátrica grave.
rechazo crónico. • Neoplasia.
• Obesidad extrema.
Trasplante de páncreas
Trasplante de islotes pancreáticos (TIP)
Quienes padecen diabetes tienen una probabilidad muy aumentada de padecer
infarto de miocardio, hemorragia cerebral, amputaciones, etc. Lógicamente, las En parte condicionado por las dificultades quirúrgicas del trasplante del pán-
repercusiones económicas de esta enfermedad son muy importantes. A corto creas exocrino, se plantea la hipótesis de que lo ideal sería implantar tan sólo
plazo, la mejora en la calidad de vida y en la prevención de la morbilidad y de la la parte endocrina (trasplante de islotes). Los islotes se separan del tejido exo-
mortalidad asociadas a las complicaciones de la diabetes hace del trasplante de crino mediante enzimas y gradientes de densidad y una vez aislados y puri-
páncreas una importante opción terapéutica en los pacientes seleccionados. ficados se inyectan en la porta mediante radiología intervencionista. Se puede
Cuando el trasplante tiene éxito se consigue un mejor control o evolución de las considerar una terapia en fase de ensayo clínico, con la esperanza de que sea
complicaciones y de la calidad de vida, comparado con el efecto de la insulina, la técnica del futuro una vez que se superen sus problemas.
que suprime la hipoglucemia. La práctica habitual consiste en el implante in-
traabdominal del órgano completo en la fosa ilíaca. El 98% del páncreas está Selección del receptor:
constituido por el páncreas exocrino, cuya función es sintetizar, almacenar y se-
cretar enzimas digestivas al duodeno (Ver Imagen 21). • Autotrasplante: en los casos de pancreatectomía de causa no tumo-
ral.
Indicaciones • Alotrasplante:
– Trasplante simultáneo de riñón e islotes pancreáticos.
Trasplante de riñón y páncreas – Cualquiera de las indicaciones del trasplante de páncreas.
Tratamiento de elección para el enfermo con diabetes mellitus tipo I con in-
suficiencia renal crónica. Medidas terapéuticas farmacológicas administradas
tras el trasplante
Trasplante de páncreas después de riñón
Puede indicarse en el paciente con un trasplante renal previo funcionante y con Medicamentos inmunosupresores
un mal control metabólico de la diabetes mellitus tipo I o bien por fallo del in- El rechazo del injerto en el trasplante cardiaco es la respuesta inmunitaria del
jerto pancreático, tras un trasplante de riñón y páncreas. receptor ante los antígenos del injerto del donante.
Trasplante de páncreas aislado Clásicamente se han descrito cuatro tipos de rechazo: hiperagudo (mediado
Se reserva para pacientes diabéticos tipo I sin insuficiencia renal, con compli- por anticuerpos preformados que ocurre en los primeros minutos u horas tras
578
el trasplante, generalmente fatal), agudo o celular (mediado por linfocitos T, evitar el rechazo pueden producir unos efectos adversos que se someten a
sobre todo en los primeros meses postrasplante, el más común de todos), monitorización (Ver Tabla 22).
humoral (mediado por inmunoglobulinas o por anticuerpos preformados
frente al sistema HLA o ABO) y crónico (actualmente denominado enferme- Otros medicamentos usados en los trasplantes son:
dad vascular del injerto).
• Medicamentos antiinfecciosos: antibióticos, antiparasitarios, antivíricos
Clínicamente, la mayor parte de los episodios son asintomáticos y se y antifúngicos que ayudan a prevenir o a tratar las infecciones.
diagnostican, en el caso del trasplante cardiaco, en las sucesivas biop- • Medicamentos que reducen los efectos secundarios: protectores del es-
sias endomiocárdicas de control hechas en los primeros meses postras- tómago, diuréticos, antihipertensivos, calcio y vitamina D.
plante. • Medicamentos que mejoran la función del nuevo órgano o que previe-
nen la aparición de otros problemas: hipolipemiantes, antiarrítmicos.
Los medicamentos inmunosupresores se clasifican según su mecanismo de ac- • Medicamentos que tratan otras enfermedades, como la fibrosis quística
ción (Ver Tabla 21) y son imprescindibles para la supervivencia del órgano, al o la diabetes mellitus.
Tabla 21. Inmunosupresores
Inhibidores del reconocimiento del Inhibidores de la síntesis de linfoquinas Inhibidores de la proliferación celular
aloantígeno
Anticuerpos policlonales: gammaglobulina Ciclosporina A Azatioprina

antilinfocítica (GAL)
Anticuerpos monoclonales: OKT3, daclizumab, Corticoides Micofenolato mofetil
basiliximab
Tacrolimus (Prograf®) Ciclofosfamida
Rapamicina (Sirolimus)
Ciclosporina A (CyA®, Sandimmun®)

Se encuentra disponible para administración oral (en cápsulas o en solución) o intravenosa (IV) y actúa disminuyendo la acción de los linfocitos T. De farmacocinética
compleja, en los primeros días o semanas del tratamiento requiere ajustes constantes de la dosis a través de la medición de los niveles de fármaco en sangre.
Inicialmente se precisan niveles terapéuticos en sangre más elevados y pasados unos 6-12 meses son menores (dosis de mantenimiento). Se metaboliza en el hígado,
tiene importantes interacciones con una larga lista de medicamentos y es muy nefrotóxica si no se controlan los niveles correctamente. Otros efectos secundarios son la
hipertensión arterial (HTA), las convulsiones, la hipertricosis y la hiperplasia gingival
Tacrolimus (Prograf®)
Es una sustancia similar a la CyA en muchos aspectos; puede administrarse por vía oral o IV y actúa también inhibiendo los linfocitos T. Como la CyA, requiere la
determinación de los niveles plasmáticos con frecuencia y en los primeros meses se mantienen unos niveles más altos para después disminuir. También es nefrotóxico,
especialmente si se mantienen unos niveles elevados. Además, produce neurotoxicidad leve con cierta frecuencia y en ocasiones grave. Es más diabetogénico que la
CyA, pero provoca menos HTA. La CyA y el tacrolimus no se administran simultáneamente
Sirolimus o rapamicina (Rapamune®)
Antibiótico macrólido con potentes propiedades inmunosupresoras y un mecanismo de acción diferente de la CyA y el tacrolimus: interfiere la señal de activación de los
linfocitos T mediado por la interleuquina 2, sin efecto alguno frente a la calcineurina. Tiene también actividad antiproliferativa y antiangiogénica, por lo que posee
efecto antitumoral. El sirolimus se administra en una toma diaria, distanciado cuatro horas
Azatioprina (Imurel®)
Está disponible para administración oral e IV. Inhibe la formación de linfocitos B y T, pero también de otras células sanguíneas: ocasiona anemia, neutropenia y
trombopenia como efectos secundarios fundamentales, además de alteraciones digestivas. La dosis se ajusta dependiendo del recuento sanguíneo. No es eficaz para el
tratamiento del rechazo establecido
Micofenolato mofetil (Cellcept®, Myfortic®)
Sólo está disponible para administración oral. Inhibe selectivamente la formación de linfocitos y su efecto inmunosupresor se potencia asociado con CyA o tacrolimus.
Sus efectos secundarios son fundamentalmente gastrointestinales. No se administra conjuntamente con la azatioprina
579
Tabla 21. Inmunosupresores (continuación)
Everolimus (Certican®)
Es un potente inmunosupresor activo por vía oral perteneciente a la clase de los inhibidores de la señal de proliferación. Está indicado para la profilaxis del rechazo de
órganos en pacientes adultos trasplantados de riñón o de corazón y con riesgo inmunológico leve a moderado. La toma de Certican® está recomendada en asociación
con otros inmunosupresores como la ciclosporina y los corticosteroides. Posibles efectos secundarios: trastornos hematológicos (leucopenia), trastornos metabólicos y
de la nutrición (hipercolesterolemia, hiperlipemia, hipertrigliceridemia), infecciones (infección viral, bacteriana y fúngica, sepsis), trastornos gastrointestinales (dolor
abdominal, diarrea, náuseas y vómitos), trastornos de la piel (acné, complicación de la herida quirúrgica)
Corticosteroides
Son potentes inmunosupresores y antiinflamartorios. Se emplean asociados a otros fármacos en la prevención del rechazo por vía oral e IV y a altas dosis IV para su
tratamiento. Tienen importantes efectos secundarios: alteraciones anímicas y psicológicas, diabetes, HTA, síndrome de Cushing, osteoporosis, hirsutismo, acné,
cataratas, etc.
Tabla 22. Principales efectos adversos de los fármacos inmunosupresores empleados en el trasplante
Fármaco Principales efectos adversos
Ciclosporina A Nefrotoxicidad, neurotoxicidad, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, hepatotoxicidad, hiperpotasemia, acidosis renal
tubular, hiperuricemia, hipertricosis, hiperplasia gingival
Tacrolimus Nefrotoxicidad, neurotoxicidad, intolerancia a la glucosa, hiperpotasemia
Azatioprina Mielosupresión (generalmente leucopenia, mayor si existe tratamiento concomitante con alopurinol, raramente
acompañada de anemia o de trombopenia), alopecia, hepatotoxicidad, pancreatitis, neoplasias (sobre todo cutáneas)
Micofenolato mofetil Gastrointestinales (náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, pérdida de apetito, gastritis, úlcera gástrica, sangrado
digestivo, ictericia, pancreatitis), leucopenia
Corticoides Diabetes mellitus, osteoporosis, obesidad, alteraciones cushingoides, enlentecimiento de la curación de las heridas, úlcera
péptica, hipertensión arterial, trastornos psiquiátricos
Sirolimus (rapamicina) Hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia
Gammaglobulina antilinfocítica Trombopenia, artralgias, edema, fiebre, hipotensión arterial, anafilaxia, distrés respiratorio
OKT3 Fiebre, cefalea, náuseas, mialgias, hipertensión arterial leve, broncoespasmo, aumento de la susceptibilidad a la infección
por citomegalovirus y síndromes linfoproliferativos
4 El trasplante, como opción terapéutica, ha sido uno de los grandes logros del siglo XX. Se realiza cuando un paciente tiene un
órgano con disfunción que lo coloca en una situación terminal. Estos pacientes pueden padecer largas enfermedades crónicas
o, por el contrario, presentar una enfermedad aguda. Por tanto, es una alternativa de tratamiento para las distintas patologías
cardiacas, hepáticas, renales, pulmonares y cardiopulmonares que no tienen otra opción de tratamiento que no sea el trasplante.
4 Es importante que el paciente esté informado sobre su enfermedad, sobre las alternativas de tratamiento y acerca de los ries-
gos y los beneficios que conlleva la cirugía del trasplante antes de aceptar dicho tratamiento. Esto se lleva a cabo a través de
un proceso informativo con él y con su familia respondiendo a sus preguntas y aclarando todas su dudas, proceso que culmina
con su consentimiento para la intervención y para los tratamientos posteriores.
4 El rechazo del injerto es, junto con las infecciones, la principal causa de muerte en el primer año postrasplante, de ahí que sea
importantísimo un buen manejo clínico de la inmunosupresión y del control de las infecciones.
4 El paciente trasplantado tendrá que seguir de manera permanente el tratamiento inmunosupresor para evitar el rechazo del
injerto, evitar las infecciones y posiblemente modificar los estilos de vida, además de incorporarse a las AVD.
580
4 Cuando el paciente es dado de alta de la unidad, debe conocer perfectamente cómo y cuándo tomar el tratamiento, así como
la necesidad de incorporarlo para el resto de su vida. También ha de conocer las medidas de higiene, las necesidades nutricio-
nales, los deportes o ejercicios, las formas de ocio, la sexualidad y cómo incorporase a las AVD. Es importante que la informa-
ción y la educación sobre todas estas medidas que tiene que llevar a cabo después del trasplante se ofrezcan de una manera
coordinada por todo el equipo y, en especial y de una manera más directa y estructurada, por la enfermera a través de un pro-
grama de educación.
4 Es importante que el paciente y la familia conozcan los signos y los síntomas de un posible rechazo, de la aparición de una in-
fección, etc., y la necesidad de comunicarlo lo antes posible al personal sanitario.
4 También han de saber la periodicidad de sus revisiones y cuándo acudir al centro de salud o al hospital.
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581
3 Diferentes situaciones de cuidados
ATENCIÓN ENFERMERA A PACIENTES CON ÚLCERAS ginar sepsis generalizada en el paciente. No existe dolor, pudiendo apa-
POR PRESIÓN recer incluso insensibilidad de la zona.
Concepto
Etiopatología
La úlcera por presión (UPP) es una lesión de la piel de origen isquémico ori-
ginada como consecuencia de una presión mantenida y prolongada en la La presión continua en una zona provoca isquemia local transitoria que si per-
zona. manece un tiempo prolongado puede originar zonas de hipoxia y trastornos
vasculares y celulares que pueden inducir a mortificación o necrosis celular
Se clasifican en cuatro grados, de acuerdo con la profundidad y característi- local. Normalmente estos pacientes, además de a la presión, están sometidos
cas que presentan (Ver Tabla 1): a la fricción (arrastre del paciente, roces, etc.) y a fuerzas de cizallamiento
(sacro y talones por desplazamiento en la cama).
• Grado I: es una úlcera en la que se verá afectada la capa más superfi-
cial de la piel (epidermis). Se acompaña la lesión de dolor intenso y se
caracteriza por una mácula eritematosa, delimitada y de color rojo bri-
© JC. Bellido - FP. García
llante. Es un eritema reversible en el que, al retirar la presión, la piel re-

cupera su aspecto normal (Ver Imagen 1). Es difícil observarlas en
personas de piel oscura, encontrando como signos de alarma edemas,
induración, calor local y decoloración.
• Grado II: la lesión afecta a la epidermis y dermis superficial. La úlcera se
caracteriza porque la zona eritematosa puede acompañarse de edema,
vesícula y ampollas (Ver Imagen 2). El enrojecimiento persiste tras des-
aparecer la presión, no recuperando la piel su aspecto original. Se acom-
paña de dolor importante en la zona de lesión.
• Grado III: el daño tisular en esta úlcera abarca incluso el tejido subcu-
táneo (Ver Imagen 3). Se presenta en forma de escara necrótica, gruesa
y de color negruzco. Puede no existir dolor al estar afectados tejidos
más profundos.
• Grado IV: destrucción total del espesor de la piel, extendiéndose la le-
sión hasta la fascia, el músculo, hueso, etc. (Ver Imagen 4). Muestran
un aspecto de necrosis total, de color negro y pueden complicarse con
infecciones graves (osteomielitis, artritis séptica, etc.) que pueden ori- Imagen 1. UPP de grado I
Tabla 1. Características de las úlceras
Grado/Estadio Lesión elemental Color Capas afectadas Dolor
Grado I Mácula delimitada Rojo brillante (cede al cesar la Epidermis Sí

Piel íntegra en apariencia presión)
Grado II Eritema + edema Enrojecimiento (persiste aun Epidermis + dermis Sí
Vesículas/ampollas cediendo la presión) superficial
Piel agrietada
Grado III Escara necrótica Negruzco Epidermis + dermis + tejidos No
subcutáneos
Grado IV Escara necrótica Negro con exudado Piel + invasión No, insensibilidad
+ fístulas abundante tejido óseo y muscular
582
Es indiscutible que en la formación de una UPP intervienen como favorece-

dores otros factores si se unen con el proceso de presión continuada. Estos

factores de riesgo se agrupan en factores externos e internos (Ver Tabla 2).
Factores externos
• Presión: es el factor fisiopatológico más importante. La presión mante-
nida y prolongada en una zona provoca lesión en la piel.
• Fármacos: los de acción inmunosupresora así como los que inducen a
la inmovilidad.
• Ropa de cama inapropiada: arrugas de las sábanas, pijama áspero o la-
vado con detergentes abrasivos, colchón que provoque excesiva sudo-
ración o maceración de la zona de apoyo.
• Higiene personal deficiente o contraproducente: uso de jabones irritan-
tes para la piel, alcohol, antisépticos potentes, no secado de los plie-
gues de la piel, etc.
• Hábitos tóxicos.
Imagen 2. UPP de grado II
• Fricción o roce.
Factores internos
• Inmovilidad: es el principal factor de riesgo y es debido a la fatiga, el
dolor, etc., o bien impuesto por medidas terapéuticas (escayolas, trac-
ciones, etc.).
• Edad avanzada: conlleva situaciones de inmovilidad, incontinencia, del-
gadez, etc., y una piel más fina y con menos fibras colágenas.
• Trastornos nutricionales: por defecto o por exceso. Las UPP pueden estar
presentes tanto en estados de deshidratación y delgadez como en es-
tados de obesidad.
• Incontinencia urinaria o fecal: la humedad de la zona provoca macera-
ción y lesión de la piel.
• Enfermedades concurrentes debilitantes: arterioesclerosis, anemia, dia-
betes, cáncer, shock, infección (con episodios de fiebre).
• Enfermedades neurológicas con déficit sensitivos, motores y psíquicos
(parálisis, pérdida de la sensibilidad, confusión, coma, etc.)
.
La localización habitual de las UPP es en zonas de apoyo del cuerpo que coin-
ciden con zonas de máximo relieve óseo, siendo frecuente su aparición en las
regiones sacras, la espalda, los talones, etc. En la Imagen 5 se muestran aque-
llas zonas de prominencia ósea más vulnerables a la aparición de UPP, según
Imagen 3. UPP de grado III la posición que adopte el paciente.
En primer lugar, la piel se muestra con enrojecimiento y sequedad, posterior-

mente se desarrollan el eritema y el edema en la zona de presión acompaña-
dos de vesículas o ampollas (hasta aquí podría ser fácilmente reversible el
Tabla 2. Factores de riesgo
Factores externos Facres internos
Presión Inmovilidad
Fármacos Edad avanzada
Ropa de cama inapropiada Trastornos nutricionales
Higiene deficiente o Incontinencia urinaria o fecal
contraproducente Enfermedades concurrentes
Hábitos tóxicos debilitantes
Fricción o roce Enfermedades neurológicas
Imagen 4. UPP de grado IV
583

© DAE
Dedos
POSICIÓN
DECÚBITO SUPINO
Occipucio Omóplato Codos Sacro, coxis,

pliegues Talones
interglúteo
POSICIÓN
LATERAL
Oreja Maléolo-talón
interno/externo
Hombro Codo Trocánter Rodilla cara latero-
interna externa
POSICIÓN
DECÚBITO PRONO
Codos Costillas Cara anterior Rodilla Dedos

muslos
Imagen 5. Zonas de prominencias óseas vulnerables a la aparición de UPP
proceso si se descarga de la presión la zona afectada). Si la lesión evoluciona • Superficies de apoyo: uso de colchones y cojines de agua, de aire, camas
a niveles más profundos, lo hará en forma de escara, necrosis grasa e incluso fluidificadas, etc., así como protección con vendas de algodón de las
se complicará con osteítis y osteomielitis (la limpieza, granulación y epiteli- zonas de riesgo.
zación en esta etapa constituye ya un proceso de difícil solución). • Tratamiento farmacológico: existen en el mercado apósitos transparen-
tes que actúan protegiendo la piel. También se pueden administrar su-
Medidas terapéuticas plementos hiperprotéicos para evitar carencias nutricionales.
En la prevención En la curación
• Posiciones terapéuticas: realizar movilización constante del paciente • Desbridamiento o retirada de la escara necrótica en la zona de la lesión.
para aliviar la presión sobre una superficie corporal. Hay varios tipos de desbridamiento:
584
− Quirúrgico o cortante (Ver Imagen 6). Es un procedimiento no agresivo para el paciente, por lo que no le
− Osmótico: aplicación de agentes desbridantes osmóticos que pro- provoca dolor.
mueven el intercambio entre fluidos de distinta densidad. Los más − Enzimático o químico: mediante la aplicación de enzimas para
conocidos son el azúcar, la miel y los gránulos de dextranómero. ablandar y eliminar el tejido necrótico.
− Autolítico: uso de un apósito húmedo (cura húmeda) sobre la
zona de lesión, basado en el principio de que el organismo au-
todigiere el tejido necrótico si se encuentra en ambiente hú-
© JE. Torra
medo.
− Mecánico: utiliza el frotamiento y la irrigación de la herida a pre-
sión para facilitar la retirada del tejido necrótico.
• Reparación quirúrgica o reconstrucción: en pacientes con UPP en esta-

dio III o IV que no responden al tratamiento convencional es preciso re-
currir al cierre de la zona de la lesión mediante injertos y colgajos
cutáneos de rotación.
Prevención de la UPP
Valoración (EIR 96-97, 33; 98-99, 26; 01-02, 38; 05-06, 28)
Existen varias escalas de evolución del riesgo de úlceras por presión. De todas
ellas, la más utilizada sin lugar a dudas es la escala de Norton. Esta escala
evalúa el riesgo de padecer UPP valorando el estado físico general, el nivel
de consciencia, la actividad, el grado de movilidad y el grado de continencia
Imagen 6. Desbridamiento quirúrgico (Ver Tabla 3).
Tabla 3. Escala de Norton
Condición física Condición mental Actividad Movilidad Incontinencia
Buena 4 Alerta 4 Ambulatorio 4 Total 4 No 4

Regular 3 Apático 3 Camina con ayuda 3 Ligeramente limitada 3 Ocasional 3
Mala 2 Confuso 2 En silla 2 Muy limitada 2 Urinaria 2
Muy mala 1 Estuporoso 1 Encamado 1 Inmóvil 1 Doble 1
4 El mejor tratamiento en las UPP es la prevención.

4 La mejor manera de evitar la formación de UPP es identificar a los pacientes de riesgo.
4 La causa directa de estas lesiones es la presión mantenida durante un largo periodo de tiempo en una zona de riesgo. Este
tiempo se reduce cuando concurren otros factores de riesgo.
4 Las zonas donde aparecen las UPP con más frecuencia son el sacro, las caderas y los talones.
4 Cuando aparece enrojecimiento (desaparezca o no al cambio de presión) ya existe úlcera y hay que pensar en el tratamiento,
no en la prevención.
4 El tratamiento local no sirve de nada sin una buena evolución integral del paciente (buena nutrición, hidratación y elimina-
ción de los factores de riesgo).
4 La aplicación de medidas preventivas resulta necesaria antes, durante y después de la formación de las úlceras.
4 El paciente y la familia tienen que estar implicados en el cuidado de las UPP y las medidas de prevención.
585
LA PERSONA CON DOLOR Según su mecanismo etiopatológico

• Nociceptivo somático: es un dolor sordo y amortiguado, más localizado
Concepto y definiciones sobre fascias, tejido muscular, periostio, articulaciones, ligamentos y
tendones.
Existen diferentes definiciones del dolor. Así, la Asociación Internacional del • Nociceptivo visceral: aparece a consecuencia de la estimulación visce-
Dolor define este síntoma como “una experiencia sensorial y emocional des- ral. Es un dolor sordo, difuso y difícil de localizar.
agradable asociada a una lesión hística real o posible o descrita en función • Neuropático: aparece cuando hay lesión del nervio y es un dolor que-
de dicha lesión”. McCaffery (1992) afirma que el dolor “es lo que cualquier mante o urente, de tipo eléctrico como una descarga.
persona dice que es y existe siempre que la persona que lo sufre dice que • Mixto: posee características nociceptivas y neuropáticas de forma si-
existe”, o bien como “una percepción somatopsíquica causada por un estí- multánea.
mulo muchas veces físico y modulado por factores como el estado de ánimo
y el significado”. Según sus características
• Incidental o irruptivo: dolor que aparece de forma brusca ante la mo-
Asimismo, Twycross y Lack (1996) diferencian dolor y sufrimiento y definen vilización. Es de difícil control.
el dolor como “un estímulo sensorial desagradable producido por mecanismos • Localizado: se produce en su lugar de origen y no irradia hacia otras
fisiopatológicos” y el sufrimiento como “un mecanismo producido por proce- zonas.
sos emocionales asociados a la situación y el ambiente”. • Referido: parte de las estructuras profundas y se irradia a otras partes
del cuerpo.
Por su incidencia, prevalencia y significado, el dolor es uno de los problemas • Superficial: emerge del tejido donde abundan los nociceptores, como
de salud más relevantes, ya que está presente como síntoma en múltiples en- la piel, los dientes y las mucosas y es fácilmente localizable. Se halla li-
fermedades; agudas (infarto agudo de miocardio), crónicas (dolor articular) mitado a la parte del cuerpo inervado por el nervio afectado. Éste es
o en fase terminal (cáncer avanzado). un concepto contrapuesto al de dolor visceral.
• Dolor cólico: dolor de características agudas que puede estar desenca-
Es por este motivo que el dolor es considerado como uno los problemas sa- denado por numerosas enfermedades.
nitarios prioritarios según la OMS.
Etiopatogenia: bases neurofisiológicas del dolor
Clasificación (Ver Tabla 4)
Para que se inicie este proceso se requiere la existencia de tres elementos: el
Según su duración estímulo, los receptores y las vías de transmisión que conducen el estímulo do-
• Agudo: se caracteriza por su comienzo bien definido, la presencia de loroso al sistema nervioso central (SNC).
síntomas y signos físicos objetivos y por acompañarse de hiperactividad
del sistema autónomo. Tiene un final predecible y, en general, cumple • Receptores especializados, llamados nociceptores: son neuronas que
una función de señal de alarma o de que algo no funciona bien. Aun- responden a estímulos nocivos de tipo mecánico, químico o térmico.
que ocasionalmente hay factores psicológicos implicados, este dolor no Se encuentran localizados tanto en el tejido cutáneo como no cutáneo.
se debe casi nunca a psicopatología o influencias ambientales. Se llama nocicepción al proceso de estimulación de los nociceptores.
• Crónico: puede definirse como aquél que persiste después del curso ha- • Fibras aferentes primarias (A-delta y C): transmiten el impulso noci-
bitual de una enfermedad aguda o después del tiempo razonable para ceptivo hacia el SNC. Los impulsos nerviosos originados desde los no-
que sane una lesión. Es un dolor que no tiene un final predecible. Los ciceptores se transmiten por los nervios periféricos hasta la médula
factores ambientales y psicopatológicos influyen de forma importante. espinal.
• Tractos nociceptivos ascendentes: conducen el estímulo nociceptivo a
Según su intensidad centros superiores del SNC. Las vías ascendentes implicadas en la trans-
La OMS clasifica el dolor según su intensidad, con la finalidad de ir eligiendo misión emergen principalmente de algunos de los tractos de la mé-
el tipo de analgesia que corresponda, en: leve, moderado, intenso e incapa- dula espinal.
citante. • Centros superiores: están involucrados en el componente discriminato-
Tabla 4. Clasificación del dolor
Duración Intensidad Características Mecanismos Patrones dolorosos

etiopatológicos
Agudo Leve Incidental, irruptivo Nociceptivo Dolor oncológico

Crónico Moderado Localizado Neuropático Dolor urgencias
Intenso Referido Mixto
Superficial
Visceral, cólico, etc.
586
rio del dolor (por ejemplo, definir la localización del estímulo doloroso), capacidad de pensar y puede tener consecuencias en nuestra espiritualidad,
el componente afectivo, el de memoria y el del control motor. Los cen- hasta llegar a poner en crisis la propia fe” (Gómez, 1997).
tros superiores son el tálamo, el hipotálamo, el sistema límbico y la cor-
teza cerebral. Valoración
• Sistemas descendentes y de respuesta: es el proceso por el cual se mo-
dula y modifica la información de los impulsos aferentes. Las fibras de Se podría decir que la valoración de la persona con dolor se divide en dos
estas estructuras centrales descienden por el cordón dorsolateral a la áreas temáticas: una primera, referida a los aspectos específicos relacionados
médula espinal. En general, los sistemas descendentes están interrela- con el dolor (intensidad, localización, características, etc.), y una segunda,
cionados y regulados por tres mecanismos endógenos: el sistema que incluye todos aquellos aspectos en los que se valora de qué manera afecta
opioide (los receptores opiáceos y las endorfinas), el noradrenérgico el dolor al paciente en sus diferentes necesidades y funciones.
(los neurotransmisores noradrenérgicos) y el sistema serotonérgico (los
neurotransmisores serotonérgicos). Entrevista
Los datos se obtendrán, siempre que sea posible, directamente del enfermo;
Situaciones de especial consideración en el paciente si la información viene dada por otra persona deberá quedar registrado.
con dolor
• Localización de la zona dolorosa (Ver Imagen 7).
Existen algunas situaciones de salud en las que el dolor es el síntoma más re- • Tiempo de aparición y evolución del dolor.
levante por su incidencia, significado, dificultad de abordaje o impacto en la • Descripción de la calidad.
vida de las personas. • Descripción del patrón del dolor: determinar la frecuencia del dolor
(constante, intermitente, ocasional), momento del día en el que predo-
Dolor oncológico en el paciente avanzado mina (al levantarse, al movilizarse, por la noche), si es fijo o variable, nú-
Según Twycross (1988), las principales causas que originan dolor en el pa- mero de crisis, duración (minutos, segundos, horas).
ciente terminal de cáncer son las siguientes: • Factores desencadenantes: tales como el movimiento, el reposo, la de-
ambulación, la sedestación, las curas, etc.
• Localización del tumor: por invasión directa de estructuras que produ- • Factores que alivian el dolor: preguntar qué acciones lleva a cabo el pa-
cen dolor (huesos, vísceras, partes blandas, sistema nervioso central o ciente cuando tiene dolor: ponerse una dosis extra, aplicación local de
periférico, etc.). calor o frío, adopción de posturas antiálgicas, reposo, relajación, etc. Es
• Relacionadas con la evolución de la enfermedad: la debilidad o el en- importante evaluar el grado de respuesta en la aplicación de estas me-
camamiento generan dolor articular y muscular, el esfuerzo y el dolor didas: facilitar el descanso, relajación, retomar las actividades de la vida
ocasionado por el estreñimiento secundario a medicación con mórficos, diaria (AVD), etc.
etc. • Factores que aumentan o disminuyen el umbral doloroso: el silencio,
• Secundario al tratamiento: la cirugía, la quimioterapia, la radioterapia,
etc.
© DAE
• No relacionadas con la enfermedad: en algunos casos el dolor no se

debe al cáncer ni al tratamiento recibido, sino que está asociado a otras
patologías, como lumbalgias, artrosis, etc.
Dolor postoperatorio
Es un dolor de carácter agudo que aparece fundamentalmente a consecuen-
cia de la estimulación nociceptiva resultante de la agresión quirúrgica.
Este dolor se genera tanto por mecanismos directos (sección de terminacio-

nes nerviosas en las estructuras afectadas por la manipulación quirúrgica)
como indirectos (liberación de sustancias alógenas capaces de activar y/o
sensibilizar los receptores).
El dolor en el paciente con SIDA

La etiología del dolor en el SIDA es muy diversa, desde el producido por la in-
fección vírica o la inmunosupresión hasta el causado por los tratamientos u
otras condiciones ajenas a la enfermedad.
El dolor crónico benigno

Se define el dolor crónico benigno como aquél provocado por una enferme-
dad que no atenta contra la vida del enfermo, pero que se prolonga en el
tiempo. Su cronicidad es lo que le confiere connotaciones malignas. “Un dolor
intenso y duradero es una experiencia que poco a poco se adueña de la per-
sona en su totalidad: desorganiza la estructura psíquica, amenaza el equili-
brio y la integración de la psique con el cuerpo, afecta a nuestra vida laboral
y social, bloquea nuestros proyectos y deseos, da un color especial a nuestras
emociones y afectos, influye en nuestros razonamientos, complica nuestra Imagen 7. Mapa corporal y monitorización de síntomas
587
un ambiente agradable o la compañía son ejemplos de factores que turas antiálgicas, gestos, cambios de conductas, expresiones de dolor, can-
elevan el umbral doloroso; en cambio, el ruido, el insomnio y la sole- sancio, etc. Se deberá tener en cuenta que la presencia de una persona extraña
dad pueden disminuirlo, haciendo menos tolerable esta percepción. puede influir en el comportamiento del paciente ante el dolor. Para minimi-
• Intensidad: se hará mediante la aplicación de una escala de valoración zar este efecto es necesario favorecer un clima de confianza.
que ayudará al paciente a comunicar la intensidad de su experiencia
dolorosa. Medidas terapéuticas
− Escalas categóricas numéricas (el paciente o equipo otorgan un
valor numérico al dolor en una escala del 1 al 10). Las medidas terapéuticas se podrían clasificar en:
− Escalas categóricas verbales (nada, poco, bastante, mucho, etc.).
− Escalas categóricas mixtas (0: no dolor; 1: leve; 2: molesto, etc.). • Farmacológicas.
− Escalas visuales analógicas (EVA) (Ver Imagen 8). • Invasivas.
− Escalas de consenso del equipo (STAS), Integrate pain score (IPS); • No invasivas.
Edmonton symptom assessment system (ESAS), escalas gráficas • Educación sanitaria.
(escala de las caras), escala de alivio del dolor, brief pain inven-
tory (BPI). Medidas farmacológicas
La OMS ha establecido el plan analgésico representado en una escalera anal-
gésica de tres peldaños, que corresponden a las tres categorías de analgési-
Valoración en pacientes ancianos y/o con trastornos cognitivos cos (Ver Imagen 9).
La valoración de un paciente confuso puede ser difícil y parte de la informa-
ción la puede proporcionar la familia. También las expresiones clínicas de dolor • En el primer escalón se encuentran los analgésicos periféricos, llama-
incontrolado pueden incluir agitación, confusión, depresión, mutismo, deses- dos también no opioides o menores. Los fármacos que se incluyen en
peración e incluso solicitud de eutanasia. este peldaño son el ácido acetilsalicílico, el paracetamol, los salicilatos,
el metamizol y el resto de los denominados AINE (antiinflamatorios no
Observación esteroideos).
La observación también es una habilidad que se aprende con la práctica y • El segundo escalón lo conforman los analgésicos opioides débiles (EIR
permite detectar expresiones de dolor manifestadas por adopciones de pos- 03-04, 42) como la codeína, la dihidrocodeína, el tramadol, la bupre-
norfina y la pentazocina.
10 Dolor intenso • En el tercer y último escalón se encuentran los analgésicos opioides po-
tentes, como la morfina, la metadona, el fentanilo y la petidina.
9
8 Los analgésicos opiáceos constituyen un grupo de fármacos que se caracte-
7 rizan por poseer afinidad selectiva por los receptores opioides. Estos fárma-
6 cos poseen una característica, denominada dualismo farmacológico, que tiene
5
lugar cuando dos fármacos opiáceos diferentes activan varias vías neurona-
les por mecanismos de receptores diferentes capaces de ocasionar analgesia.
4 En función de estas posibilidades, que son reales, se dividen:
3
2 • Agonistas puros (morfina, heroína o diacetilmorfina, codeína, ceperi-
1 dina, cetadona, fentanilo), que son los que mejor imitan las acciones de
la morfina, tanto agudas como crónicas; producen un similar cuadro de
0 Ausencia de dolor
dependencia y activan un mismo tipo de receptor.
• Agonistas/antagonistas mixtos (pentatozina, butorfanol), son agonis-
Imagen 8. Escala analógica vertical visual tas (puros o parciales) en otro receptor opioide diferente del activado por
la morfina, y antagonistas competitivos respecto al receptor activado por
Opiáceo potente ± no opiáceo

3 ± Coadyuvantes
Si el dolor persiste o aumenta
Opiáceo débil + no opiáceo

2
± Coadyuvantes
Si el dolor persiste o aumenta
No opiáceo
1
± Coadyuvantes
Imagen 9. Escalera analgésica para el tratamiento del dolor en el cáncer
588
la morfina. Sus efectos subjetivos son diferentes de los morfínicos, así Medidas invasivas
como el cuadro de dependencia. En el bloqueo nervioso se interrumpen los impulsos dolorosos, impidiendo la
llegada a los centros receptores del SNC. Supone una de las armas terapéuti-
Todos los analgésicos de la escalera ayudan a mejorar o controlar la intensi- cas fundamentales para el tratamiento del dolor en todas sus vertientes (post-
dad dolorosa. A los analgésicos de cada escalón se les puede añadir un coad- quirúrgico, neoplásico, postraumático, etc.).
yuvante o coanalgésico que, sin ser propiamente analgésico (corticoides,
anticonvulsivantes, algunos antidepresivos, fenotiazinas, etc.), pueden com- Como otras medidas invasivas utilizadas para el dolor se pueden usar, en al-
portarse como tal al disminuir la causa que provoca el dolor. gunos casos, la cirugía, la quimioterapia o la radioterapia antiálgica.
Vías de administración Medidas no invasivas

En pacientes con dolor, la elección de la vía de administración de la analge- Tienen como objetivo prioritario modular el umbral de tolerancia al dolor ha-
sia ha de ser individualizada (Ver Tabla 5). En determinados ámbitos, algunas ciendo que éste sea más soportable independientemente de su existencia.
vías de administración adquieren más relevancia por su frecuencia de instau-
ración y especificidad de uso: Las medidas no invasivas se podrían dividir en medidas sobre el ambiente o
en la organización del trabajo, medidas físicas y medidas relacionales o de
Vía subcutánea soporte emocional. La aplicación específica de medidas físicas o de estimu-
En cuidados paliativos esta vía es la de elección en situaciones de disfagia, lación cutánea, así como relacionales, ha de ser siempre individualizada, de-
agonía, trastornos cognitivos, no control del dolor, náuseas y vómitos, deshi- penderá de qué objetivo se haya propuesto, el tipo de paciente, los
dratación, etc. Se puede administrar de dos formas: en forma de embolada o conocimientos y habilidades de los profesionales, etc.
bolos y mediante el sistema de infusión continua subcutánea, utilizando bom-
bas de infusión de diferentes tipos. Las zonas posibles de punción son varias • Medidas ambientales y organizativas.
y se deberán ir rotando: zona del deltoides, zona infraclavicular, zona abdo- • Medidas físicas o de estimulación cutánea.
minal, zona subescapular, extremidades inferiores. − Actuaciones sobre la causa:
• Masaje.
Sistema de analgesia controlada por el paciente (PCA) (EIR 06-07, 43) • Movilizaciones.
La analgesia controlada por el paciente, también conocida con las siglas PCA, • Inmovilizaciones.
del inglés patient controlled analgesia, se ha convertido en un método efec- • Medidas de descarga.
tivo y popular de proporcionar analgesia, tanto en el dolor agudo postopera- • Higiene postural.
torio como en el dolor crónico no benigno.
− Actuaciones sobre la intensidad:
Las principales vías utilizadas para este sistema son la subcutánea, endove- • Termoterapia.
nosa y epidural. • Crioterapia.
• Presión/masaje.
Vía espinal • Electroterapia.
Es una de las vías más utilizada en la administración de analgesia en el post- • TENS.
operatorio, el parto o ante el dolor oncológico de difícil control. • Aplicación de mentol.
Tabla 5. Vías de administración de analgésicos
Vías Características
Oral Cómoda, segura, eficaz, autónoma

Sublingual Muy pocos fármacos, muy buena absorción
Rectal Situación agónica, pocos fármacos
Intramuscular Dolorosa para los pacientes
Transdérmica Cómoda, cara, sólo para pacientes con dolor controlado
Endovenosa Cara, hospitalaria, mayores efectos secundarios
Espinal Cara, hospitalaria y riesgo de efectos secundarios
Subcutánea Cómoda, económica, sin efectos secundarios, variedad de fármacos
4 Por su incidencia, prevalencia y significado, el dolor es uno de los problemas de salud más relevantes, ya que está presente como
síntoma en múltiples enfermedades.
589
4 La percepción dolorosa es compleja y se hace necesario un abordaje interdisciplinar y multidimensional del mismo para poder
contemplar el dolor en su globalidad.
4 La enfermera ha de adoptar una actitud de escucha y respeto hacia todas las manifestaciones y significados de la situación do-
lorosa, logrando así acercarse más a la experiencia única de cada persona, y ha de tener conocimientos y formación sobre la
evaluación del dolor, el manejo de fármacos, medidas no farmacológicas, educación sanitaria y soporte emocional.
4 Estímulos comparables en distintas personas no producen la misma intensidad de dolor; no hay una relación directa e inva-
riable entre cualquier estímulo y la percepción del dolor.
4 Hacer una detallada valoración del dolor es básico y clave para recoger la máxima información, establecer una correcta plani-
ficación y evaluar estrategias de tratamientos y cuidados individualizados. La valoración constituye, a su vez, un proceso con-
tinuado y dinámico a lo largo de toda la intervención y se caracteriza por su complejidad, ya que la finalidad es objetivar una
experiencia subjetiva.
4 El dolor puede alterar todos los patrones funcionales de la persona. Todas las complicaciones potenciales que surgen de la va-
loración se pueden tratar como manifestaciones de este síntoma o bien como diagnósticos enfermeros en sí mismos.
4 Los objetivos de cuidado deberán ser realistas, buscando una mejoría gradual y progresiva y estableciendo prioridades, e in-
dividualizados, informando de ellos al enfermo y reevaluándolos continuamente teniendo en cuenta la complejidad de la si-
tuación dolorosa y la probabilidad de control del dolor.
4 El eje vertebral del abordaje terapéutico en el control del dolor es el tratamiento farmacológico. A su vez, es la base donde se
apoyan todos los profesionales para poder desarrollar estrategias más globales. No obstante, en ocasiones, el uso de analgé-
sicos para el control del dolor, a menudo, no es suficiente por sí solo porque ante un síntoma multidimensional el abordaje tiene
que ser global, incluyendo medidas no farmacológicas, apoyo emocional y medidas ambientales.
4 Las medidas no invasivas contribuyen a la disminución de la percepción de la intensidad dolorosa, la mejoría de la ansiedad,
el aumento del control del síntoma, estimular la participación de la familia en el control, reforzar la relación con el cuidador,
etc. Tienen como objetivo prioritario modular el umbral de tolerancia al dolor haciendo que éste sea más soportable indepen-
dientemente de su existencia.
4 La evaluación del proceso de actuación con relación al dolor será continuada, con una revisión de los objetivos, el plan tera-
péutico y la aparición de nuevos tipos de dolor. Su finalidad será la de establecer la eficacia del tratamiento y el resto de me-
didas utilizadas.
ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS Y 26 mEq/kg H2O), mientras que la concentración del sodio es muy baja (Na+:
EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE 10 mEq/kg H2O) (Ver Tabla 6).
Fisiología Intercambio de líquidos y electrolitos (EIR 94-95, 16)

Las diferencias de composición electrolítica de los líquidos intracelular y ex-
Los líquidos y electrolitos en el organismo humano se distribuyen entre dos tracelular se generan y mantienen mediante procesos de transporte activo
espacios: el celular y el extracelular. El líquido contenido en el espacio intra- localizados en las membranas celulares y que implican un consumo de ener-
celular representa el 40% (28 l) del peso corporal y en él se encuentran di- gía. El ejemplo más conocido es la bomba de Na+/K+ATPasa, que extrae al pri-
sueltos solutos esenciales para los procesos metabólicos celulares. El líquido mero del interior de la célula e introduce al segundo en contra de sus
del espacio extracelular, que supone el 20% del peso corporal (14 l), está gradientes de concentración respectivos.
compuesto por líquido intersticial, 15% (10,5 l), distribuido entre las célu-
las y por fuera de los vasos sanguíneos; y líquido intravascular o plasma san- El intercambio de agua y de solutos entre los diferentes espacios se produce
guíneo, 5% (3,5 l). Otros líquidos extracelulares son la linfa, el líquido gracias a los procesos de transporte pasivo de difusión, que es la tendencia de
transcelular y el líquido presente en los órganos y que se caracteriza por ser, las pequeñas partículas a diseminarse por igual en un determinado espacio
en su mayoría, inaccesible a los intercambios rápidos con el resto de agua ex- desde la zona de mayor concentración (Ver Imagen 10), y ósmosis, que es la
tracelular. difusión del agua a través de una membrana selectivamente permeable (Ver
Imagen 11).
Los líquidos del organismo contienen solutos y electrolitos en concentración
variable, según se trate del espacio intra o extracelular. Así, en la composición Ganancias y pérdidas diarias de líquidos. Regulación
del líquido extracelular, el sodio (Na+) es el catión predominante, con un valor Además del trasvase entre los espacios intracelular y extracelular que se pro-
normal entre 135-145 mEq/l, mientras que las concentraciones de otros ca- duce en el interior del organismo, éste intercambia agua y electrolitos con el
tiones como el potasio (K+: concentración normal entre 3,5-5,0 mEq/l) y el exterior a través de las vías pulmonar, cutánea, digestiva y renal. La necesidad
calcio (Ca++: concentración normal entre 4,5-5,0 mEq/l), entre otros, son diaria de aporte de líquidos en un hombre adulto, con un peso de 70 kg, es
mucho menores. De forma contraria sucede en el análisis de la composición aproximadamente de 2.600 ml y su ingreso en el organismo proviene de la in-
del líquido intracelular, en el que el catión con mayor concentración es el po- gesta de líquidos (1.300-1.500 ml), del agua contenida en los alimentos sólidos
tasio (K+: valor normal de 156 mEq/kg H2O), seguido del magnesio (Mg++: (800-1.000 ml) y del agua de oxidación producto del metabolismo (300 ml).
590
Tabla 6. Composición electrolítica de los líquidos corporales
Suero (mEq/l) Líquido intersticial (mEq/l) Líquido intracelular (mEq/kg H2O*)
Sodio (Na+) 142 145 10

Potasio (K+) 4 4 156
Calcio (Ca++) 5 - 3,3
Magnesio (Mg++) 2 - 26
Total cationes 153 - 195
Cloro (Cl-) 102 114 2
Bicarbonato (HCO-3) 26 31 8
Fosfato (HPO4) 2 - 95
Sulfato (SO4) 1 - 20
Ácidos orgánicos 6 - -
Proteínas 16 - 55
Total aniones 153 - Más de 180
*Tejido muscular
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Albúmina Albúmina Albúmina Albúmina

Glucosa Glucosa Glucosa Glucosa al 5% al 10% al 7,5% al 7,5%
al 10% al 20% al 15% al 15%
fl
fl
fl
Membrana Membrana
permeable permeable
fl
fl
fl
Glucosa fl a Glucosa a
H2O y glucosa H2O H2O y glucosa H2O H2O
H2O
H2O H2O
Tiempo Albúmina
Difusión Equilibrio
Ósmosis neta Equilibrio
Imagen 10. Esquema de difusión a través de una membrana Imagen 11. Esquema de ósmosis
La cantidad de agua que en condiciones normales pierde a diario un adulto Desequilibrio del agua
es, al igual que las ganancias, de unos 2.600 ml y se produce a través de
los riñones, la piel, los pulmones y el tracto gastrointestinal (Ver Imagen Déficit de líquidos y electrolitos
12).
Deshidratación (EIR 93- 94, 60; 99-00, 43)
Los riñones son el órgano principal encargado de mantener constante la com- Se define como la pérdida aislada de agua que no incluye pérdida de elec-
posición hidroelectrolítica del organismo y, tras filtrar el plasma, producen trolitos. Este hecho hace que la deshidratación lleve asociada una hiperna-
cada día entre 1.000 y 2.000 ml de orina. Esta filtración está condicionada tremia secundaria. La hipernatremia provoca una redistribución del agua
por la secreción de la hormona antidiurética (ADH) y por la aldosterona, que desde el espacio intracelular hasta el extracelular, equilibrando las concen-
influyen sobre los riñones y ayudan a regular el volumen del líquido extrace- traciones.
lular, la relación entre agua y solutos y la cantidad específica de los distintos
electrolitos. Depleción de volumen de líquido
Aparece cuando existe pérdida de sodio y agua del espacio extracelular o pér-
Las pérdidas de agua por vía cutánea y pulmonar, o pérdidas insensibles, son dida de sangre del espacio intravascular. Debido a que el volumen del espa-
de entre 600 y 1.000 ml/día. La pérdida de agua por las heces es muy pe- cio extracelular depende del contenido total de sodio, es necesario que se
queña (100-150 ml). produzca una depleción de sodio para que se desarrolle una hipovolemia.
591

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Ingesta diaria total: 2.600 ml

Líquidos: 1.500 ml
Alimentos (sólidos): 800 ml
Excreción diaria total: 2.600 ml
Agua de la oxidación: 300 ml
Pulmones: 400 ml
Piel: 600 ml
Riñones (orina): 1.500 ml
Intestinos (heces): 100 ml
Imagen 12. Ganancias y pérdidas diarias de líquidos
Existen múltiples causas que pueden provocar déficit de volumen de líquidos Hipernatremia
y que se pueden agrupar en: Es la elevación de la concentración sérica de sodio por encima de 145 mEq/l.
Por lo general se debe a que existe un déficit de agua con relación al sodio,
• Ingesta insuficiente: ofrecimiento insuficiente de bebida, estados de aunque también se puede deber a una excesiva ingesta de sodio.
depresión, lesión del centro regulador de la sed.
• Pérdida de sangre: hemorragia de cualquier origen. Desequilibrio del potasio (K+) (EIR 01-02, 28; 31)
• Pérdidas extrarrenales: por vía pulmonar y cutánea debido a sudora- Como se ha mencionado, el potasio es el electrolito intracelular por excelen-
ción excesiva por calor o fiebre, quemaduras; por vía gastrointestinal a cia y crea la presión osmótica intracelular. Su nivel en suero se denomina ca-
causa de diarreas, vómitos, aspiración nasogástrica, fístulas-drenajes; lemia (del nombre kalium, del potasio). Su contenido total en el organismo
secuestro en un tercer espacio (obstrucción intestinal, peritonitis, aplas- es de 3.500 mEq, del que tan sólo el 0,4% está en el plasma, por lo que su
tamiento muscular). nivel plasmático es un mal índice del estado de su equilibrio en el cuerpo hu-
• Pérdidas renales: por déficit de aldosterona, disminución en la secre- mano. La regulación del nivel de potasio es fundamentalmente renal. El riñón
ción de ADH, diuresis osmótica. pierde aproximadamente 50 mEq al día. Por las heces la pérdida es pequeña,
pero puede verse afectada en estados diarreicos.
Exceso de líquido
También desempeña un papel importante en la excitabilidad celular. El pota-
Hipervolemia sio extracelular es esencial para el funcionamiento muscular en general y del
Es el exceso de volumen líquido en el organismo. músculo cardiaco en particular.
Desequilibrio del sodio (Na+) (EIR 97-98, 46; 99-00, 58) Hipopotasemia
El sodio es el principal catión extracelular y es el determinante del volumen Se produce una pérdida de potasio por debajo de los 3,5 mEq/l.
de agua intersticial y vascular.
Hiperpotasemia
También regula el equilibrio ácido-base, contribuye a la excitabilidad normal Se da cuando el nivel de potasio sérico es superior a 5 mEq/l.
del músculo y su concentración afecta la permeabilidad celular.
Desequilibrio del calcio (Ca++)
Su concentración en plasma se llama natremia y sus valores oscilan entre 135- El calcio es el catión más cuantioso del organismo, con aproximadamente
145 mEq/l. Su distribución en el organismo va siempre paralela a la del cloro. entre 1 y 2 kg de peso total en el adulto, del que el 98% está en el esqueleto.
El paso de sodio a través de la pared celular se mantiene gracias al meca- El calcio plasmático supone, pues, el 2% del total y puede estar en tres for-
nismo activo de la bomba de sodio. El 90% del contenido total en un adulto mas: libre (ión Ca++, que es la forma existente en el plasma), unido a las pro-
(3.000 mEq/l) está fuera de la célula. La excreción y reabsorción de sodio es teínas plasmáticas, sobre todo la albúmina, y formando complejos. La
un proceso regulado por la aldosterona. regulación del calcio depende de la hormona paratifoidea (PTH), de la calci-
tonina y de la vitamina D.
Hiponatremia
Es la afección en la que se produce un descenso en la concentración sérica de El ión calcio, aparte de ser un constituyente fundamental de la estructura ósea,
sodio por debajo del valor normal de 135 mEq/l. interviene en otros procesos: coagulación sanguínea, acción sobre la secreción
592
hormonal (en especial del paratiroides), estabilización de la membrana celu- correcto funcionamiento, con unos límites estrechos situados entre 7,35 y
lar, excitabilidad neuromuscular y de la transmisión nerviosa. 7,45. Muchas reacciones del organismo no ocurren con normalidad si el pH
es anormal (Ver Imagen 13).
Hipocalcemia
Se produce cuando los valores de calcio sérico se sitúan por debajo de 4,5 El grado de acidez de un líquido orgánico dependerá de su concentración de
mEq/l. hidrogeniones. El químico danés Sorensen propuso que su valor se expresara
utilizando el término pH, que es el logaritmo negativo de dicha concentración.
Hipercalcemia Así, una solución con una alta concentración de iones hidrógeno tendrá un pH
Se define como el ascenso de los valores de calcio por encima de 5,3 mEq/l. bajo y será una solución ácida (acidosis: pH < 7,35) y, a la inversa, cuando la
concentración de iones hidrógeno de una solución sea baja, tendrá un pH alto
Desequilibrio del magnesio (Mg++) y será una solución alcalina (alcalosis: pH > 7,45).
El magnesio es un ión eminentemente intracelular, siendo la cantidad total de
1.000 mmol, de los que la mitad están en los huesos. El Mg++ actúa como co- Cuando la causa original que desencadena la desviación del pH es de origen
enzima en varios procesos enzimáticos, está ligado al equilibrio del calcio y respiratorio se habla de acidosis o alcalosis respiratoria. Si es de cualquier otra
ayuda a mantener la baja concentración intracelular de este último. Con la etiología se habla de acidosis o alcalosis metabólica.
ingesta diaria de alimentos se superan sobradamente las necesidades del
mismo y su exceso se elimina por vía renal. Mecanismos reguladores
Los sistemas tampón o amortiguadores son sustancias capaces de compor-
Hipomagnesemia tarse como receptores o donantes de hidrogeniones y así neutralizar quími-
Aparece cuando los niveles plasmáticos de Mg++ son inferiores a 1,5 mEq/l. camente la adición de ácidos o bases según convenga.
Hipermagnesemia Los principales sistemas tampón son el bicarbonato, el fosfato y las proteí-
Tiene lugar cuando los niveles séricos de magnesio superan el valor de 2,5 nas. El más importante es el sistema bicarbonato (H2CO3)-ácido carbónico
mEq/l. (HCO3), que mantiene el pH entre 7,35 y 7,45, con una relación de 20 partes
de bicarbonato y una de ácido carbónico (proporción 20:1).
Equilibrio ácido-base
Los pulmones son la siguiente defensa del organismo para mantener el equi-
El equilibrio ácido-base es una de las constantes más estrictas del organismo. librio ácido-base, estableciendo interacciones con los tampones químicos en
Representa el resultado o balance establecido entre la suma de todas las sus- cuestión de minutos. Así, el ácido carbónico (ácido volátil) es transportado
tancias plasmáticas que tienen carácter ácido y la de aquéllas que se compor- hacia los pulmones para ser exhalado en forma de anhídrido carbónico y agua.
tan como álcalis. El cuerpo humano precisa de un pH muy estable para su La ventilación se adapta a la cantidad de anhídrido carbónico que hay en la
pH pH
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7,35 7,45
pH pH
6,8 7,8
Acidosis Alcalosis
Muerte Muerte
Una parte de ácido carbónico 20 partes de bicarbonato

H2CO3 1,2 m Eq/l HCO3+24 m Eq/l
La escala anterior muestra la relación normal de una parte de H2CO3 para 20 partes de HCO3
que indica la existencia de un equilibrio ácido-básico
Imagen 13. Balance equilibrio ácido-base
593
sangre, eliminando o reteniendo el mismo, según se trate de ayudar a com- drido carbónico en la sangre arterial. Los valores normales oscilan entre
pensar una acidosis o una alcalosis metabólica. Si se retiene más CO2, se forma 35-45 mmHg.
más ácido carbónico y tiende a producirse una acidosis. Si se exhala más an- • Prueba 3: medición del bicarbonato sérico. Los valores normales de bi-
hídrido carbónico (hiperventilación), disminuye el ácido carbónico de la san- carbonato sérico oscilan entre 24 y 30 mEq.
gre y se tiende a la alcalosis.
Ácido carbónico
Los riñones son el tercer nivel de actuación frente a posibles pérdidas del equi- La medición del sistema tampón bicarbonato-ácido carbónico muestra cómo
librio ácido-base. Controlan los niveles de bicarbonato y retienen o excretan a partir de la PaCO2 se puede medir de forma indirecta el nivel de ácido car-
sodio, potasio e incluso cloruros. bónico, sabiendo que mantienen una relación constante y que éste siempre
es el 3% de la PaCO2. Así pues, una PaCO2 de 40 mmHg indica la presencia de
Determinación del equilibrio ácido-base 1,2 mEq de ácido carbónico en el suero, que debe equilibrarse con 20 partes
Medir los gases arteriales y en concreto las presiones parciales de O2 y CO2 de bicarbonato, es decir, 24 mEq.
mediante la gasometría arterial (GA) permite determinar el estado respira-
torio o el equilibrio ácido-base del paciente. Los cuatro gases contenidos en Exceso de base o déficit de base
la sangre son el nitrógeno, el oxígeno, el anhídrido carbónico y vapor de Algunos laboratorios también miden el tampón total de base del organismo
agua. y lo expresan en forma de exceso de base o déficit de base. Lo normal oscila
entre -2 (inferior a -2, déficit de base) y +2 mEq/l (superior a +2 significa ex-
Las pruebas de laboratorio que miden el sistema tampón bicarbonato-ácido ceso de base).
carbónico son (Ver Tablas 7 y 8):
Desequilibrio ácido-base
• Prueba 1: la medición del pH. Los valores normales para el pH oscilan
entre 7,35-7,45. Los desequilibrios ácido-base se clasifican en cuatro trastornos básicos, que
• Prueba 2: medición de la PaCO2. La PaCO2 es la presión parcial de anhí- son:
Tabla 7. Porcentaje y presión parcial de gases (cuatro gases en sangre arterial a nivel del mar)
Gas Porcentaje de gas Presión parcial (mmHg)
Nitrógeno (no medido) 75,5 574

Oxígeno 13,0 99-40 mmHg en vena
Anhídrido carbónico 5,3 40-46 mmHg en vena
Vapor de agua (no medido) 6,2 47
TOTAL 100,0 760
Tabla 8. Sistema tampón ácido carbónico-bicarbonato
Tres pruebas de laboratorio que miden el sistema tampón bicarbonato-ácido carbónico
CO2 + H2O CO3H2 H CO3H-
Anhídrido carbónico El anhídrido carbónico no Concentración de hidrogeniones Nivel de bicarbonato medido por
medido por la PaCO2 se mide directamente, pero medida por el pH (7,35-7,45) el bicarbonato sérico (24 mEq)
(40 mmHg) siempre es el 3% de la PaCO2 o Prueba 1 Prueba 3
Prueba 2 el 3% x 40 mmHg = 1,2 mEq
PaCO2 controlada por los pulmones Hidrogeniones, bicarbonato y otros electrolitos regulados por el riñón
Prueba 1: pH. Prueba 2: PaCO2. Prueba 3: bicarbonato sérico
594
• Acidosis metabólica. trata mediante la intubación, ya que estos enfermos no presentan taquipnea
• Acidosis respiratoria. ni refieren sensación de disnea, situación contraria a las crisis graves de asma.
• Alcalosis metabólica. Los datos de laboratorio de la gasometría arterial en una acidosis respiratoria
• Alcalosis respiratoria. de instauración rápida presentan el esquema que figura en la Tabla 10.
En la forma lenta existe una compensación renal aumentando los niveles de

Acidosis metabólica (EIR 93-94, 59; 99-00, 42) bicarbonato en el suero y la reabsorción de bicarbonato sódico. Se expresa
Puede producirse por la acumulación en el organismo de ácidos no volátiles por la elevación de la PaCO2 y los bicarbonatos, un exceso de base muy posi-
(láctico, úrico, cetoacético) o por la pérdida de bicarbonato. En la acidosis me- tivo y un pH generalmente normal. De las hipercapnias crónicas, la de la EPOC
tabólica los datos de laboratorio de la gasometría arterial muestran los bicar- es la más significativa. Los datos de laboratorio de la gasometría arterial en una
bonatos bajos, el exceso de base disminuido o negativo y una reducción de la acidosis respiratoria de instauración lenta presentan el esquema de la acido-
PaCO2 compensatoria, según el esquema que se representa en la Tabla 9. sis respiratoria compensada (Ver Tabla 11).
El tratamiento irá orientado a eliminar la enfermedad de base y a corregir el Alcalosis metabólica (EIR 01-02, 35)
déficit de bicarbonato administrando éste por vía intravenosa. Se han de pre- Es una consecuencia de la pérdida de hidrogeniones o de un incremento en
venir los efectos de la hiperpotasemia producida por la salida al plasma de K+ la cantidad de bicarbonato.
al intercambiarlos la célula por H+.
Cualquier pérdida de hidrogeniones causa una subida proporcional de la parte
Acidosis respiratoria (EIR 03-04, 31) de bicarbonato en el sistema bicarbonato-ácido carbónico. Los pacientes con
Es un desequilibrio en el cual la ventilación pulmonar origina un incremento alcalosis metabólica suelen mantenerse asintomáticos o presentan síntomas
de hidrogeniones en los líquidos corporales. relacionados con las causas que la han producido. Así, pueden presentar sín-
tomas relacionados con la hipovolemia (debilidad, calambres musculares,
La hipercapnia, o retención de PaCO2, puede estar provocada por todas aque- mareos posturales) o con la hipopotasemia (poliuria, polidipsia). El trata-
llas causas que cursen con disminución de la ventilación alveolar (procesos as- miento va orientado a suprimir todo aporte de sustancia alcalina y la reposi-
máticos descompensados, enfermedad pulmonar obstructiva crónica ción de líquidos y electrolitos (cloruro sódico, cloruro potásico).
–EPOC–, neumotórax, enfisema, neumonía), que depriman el centro respi-
ratorio (tranquilizantes, sedantes, hipnóticos, anestésicos) o que disminuyan En la alcalosis metabólica, los datos de laboratorio de la gasometría arterial
el parénquima pulmonar funcionante (lobectomía pulmonar). muestran una elevación plasmática de bicarbonatos y un pH por encima de
7,45, según el esquema que figura en la Tabla 12.
La expresión biológica de este trastorno es diferente según la rapidez de ins-
tauración. En la forma de instauración rápida, los bicarbonatos son normales Alcalosis respiratoria
y la elevación del CO2 descompensa el pH, disminuyendo su valor. Las dos si- Es el resultado de una hipocapnia, o disminución de CO2, propia de la hiper-
tuaciones más características de la instauración rápida de la hipercapnia son ventilación. Según sea rápida o progresiva la reducción del CO2 y, en conse-
las crisis graves de asma y la intoxicación aguda por narcóticos. En este caso, cuencia, el riñón pueda o no compensarla, la alcalosis puede ser aguda o
y cuando no responden al tratamiento antídoto y el pH es menor de 7,30, se crónica.
Tabla 9. Esquema de la acidosis metabólica Tabla 11. Acidosis respiratoria de instauración lenta
Inicial Compensado Compensado
pH i N pH N
PaCO2 N h PaCO2 h
CO3H- i h CO3H- h
EB i h EB h
Tabla 10. Acidosis respiratoria de instauración rápida Tabla 12. Alcalosis metabólica
Inicial Compensado Inicial Compensado
pH i N pH h N
PaCO2 h h PaCO2 N h
CO3H- N h CO3H- h h
EB N h EB h h
595
• La hipocapnia aguda, según el mecanismo principal que la ocasiona, terial en una alcalosis respiratoria de instauración rápida presentan el es-
puede dividirse en dos grupos: quema que se recoge en la Tabla 13.
− Hipocapnia de origen orgánico: puede estar provocada por un au-
mento de los estímulos a los diversos receptores (neumopatías,
dolor, hipoxia, crisis de asma moderada) o por un incremento de
la actividad de los centros respiratorios (fiebre alta, ejercicio in- Tabla 13. Alcalosis respiratoria
tenso, meningitis, encefalitis, ventilación mecánica excesiva, ciru-
gía intracraneal). Inicial Compensado
− Hipocapnia de origen psicológico: la más significativa es la crisis
de ansiedad. pH h N
PaCO2 i i
• La hipocapnia crónica es menos frecuente y se puede dar en pacientes CO3H- N i
con tumores, cardiopatías que provocan hipoxia crónica o con fibrosis
EB N i
pulmonar. El tratamiento inicial consiste en eliminar la causa que pro-
voca la hiperventilación. Los datos de laboratorio de la gasometría ar-
4 Los diferentes solutos y electrolitos de los líquidos del organismo tienen como función principal transportar el oxígeno y los
nutrientes a las células, eliminar los productos de desecho del metabolismo celular y mantener un medio físico y químico es-
table dentro del organismo que permita los procesos metabólicos necesarios para la vida.
4 La necesidad diaria de aporte de líquidos en un hombre adulto con un peso de 70 kg es, aproximadamente, de 2.600 ml y su
ingreso en el organismo proviene de la ingesta de líquidos, del agua contenida en los alimentos sólidos y del agua de oxida-
ción producto del metabolismo.
4 El sodio es el principal catión extracelular y es el determinante del volumen de agua intersticial y vascular.
4 El potasio es el electrolito intracelular por excelencia y crea la presión osmostática celular.
4 El potasio extracelular es esencial para el funcionamiento muscular en general y del músculo cardiaco en particular.
4 El equilibrio ácido-base es una de las constantes más estrictas del organismo y representa el resultado o balance establecido
entre la suma de todas las sustancias plasmáticas que tienen carácter ácido y la de aquéllas que se comportan como álcalis.
4 Los sistemas tampón o amortiguador son sustancias capaces de comportarse como receptores o donantes de hidrogeniones y
así neutralizar químicamente la adición de ácidos o bases según convenga.
4 El aumento de la acidez o alcalinidad de los líquidos orgánicos da lugar a los desequilibrios ácido-base que son la acidosis y la
alcalosis.
SHOCK de los tres elementos principales del sistema circulatorio (Ver Tabla 14).
Concepto (EIR 00-01, 110; 06-07, 13) Clasificación (Ver Tabla 15)
El shock es un estado en el que se produce un insuficiente aporte de nutrien- Shock hipovolémico (EIR 93-94, 73; 94-95, 47, 56; 06-07, 16,
tes a los tejidos, especialmente oxígeno, por un fallo en el sistema cardiovas- 39, 48)
cular que puede provocar muerte celular en primera instancia y, si no se remedia La alteración fisiopatológica fundamental es la disminución del volumen in-
la situación, la muerte del individuo, por lo que el pronóstico está directamente travascular (volumen circulatorio, sanguíneo o plasmático) debido a la pérdida
relacionado con la duración de la situación. Aparece cuando falla cualquiera de sangre o líquidos y electrolitos.
Tabla 14. Elementos que intervienen en el shock
Corazón Volumen/minuto
Vasos sanguíneos Resistencia periférica Mecanismos

presorreguladores
Sangre Volemia
596
Tabla 15. Causas más importantes del shock
Hipovolémico
Hemorrágico
Politraumatismo. Hemorragia digestiva
Hemotórax. Hemoperitoneo
No hemorrágico
Quemaduras
Pérdidas digestivas: diarrea, vómitos, fístulas
Pérdidas urinarias: diabetes insípida, nefropatía, diabetes mellitus
Deshidratación: golpe de calor
Secuestro interno: ascitis, peritonitis, pancreatitis, cirrosis, obstrucción intestinal
Cardiogénico
Cardiopatía isquémica: IAM, ángor

Miocardiopatías: miocardiopatía dilatada, miocarditis aguda
Valvulopatías: estenosis aórtica, estenosis mitral grave, insuficiencia valvular aguda
Arritmias: arritmias ventriculares con frecuencia elevada, arritmias ventriculares, bradicardias, bloqueo AV
Por intervención cardiaca: síndrome de bajo volumen de expulsión con índice cardiaco bajo y PVC elevada
Obsructivo
Embolismo pulmonar
Taponamiento cardiaco
Obstrucción de la vena cava inferior por masa tumoral
Pericarditis constrictiva por tumor
Neumotórax a tensión
Gran distensión abdominal
Rotura de hernias, vísceras abdominales (diafragma)
Ventilación mecánica de presión positiva: PEEP
Distributivo
Shock séptico: infección urogenital, respiratoria (neumonía)
Shock anafiláctico: reacción al contraste, picadura de insecto
Shock neurogénico: anestesia, lesión medular
Shock adrenal
Grados de hipovolemia • Clase III. Pérdida de entre el 30 y el 40% de la volemia; claros signos de
• Hipovolemia leve (grado I): pérdida menor del 20% del volumen circu- hipoperfusión periférica, taquicardia, taquipnea y alteraciones psíquicas.
latorio. Suele ser bien tolerada. La hipoperfusión afecta sólo a ciertos ór- • Clase IV. Pérdida mayor del 40% de la volemia. Taquicardia, hipotensión
ganos como la piel, la grasa, el músculo esquelético y los huesos. arterial grave, oliguria, depresión del sistema nervioso central (SNC).
• Hipovolemia moderada (grado II): pérdida de entre el 20 y el 40% del
volumen circulatorio. Aparece sed como manifestación clínica, hipo- La pérdida de más del 50% de la volemia produce pérdida de la consciencia
tensión postural, oliguria y taquicardia leve o moderada. y lleva al paro cardiorrespiratorio por exanguinación.
• Hipovolemia grave (grado III): pérdida del 40% del volumen circulatorio.
La diferencia del shock hemorrágico puro con el shock hipovolémico traumá-
Clases de hemorragia (Comité de Trauma del American College tico es que este último presenta como elemento propio la presencia de edema
of Surgeons) en los tejidos blandos lesionados.
• Clase I. Pérdida de hasta el 15% de la volemia, aparece ligera taquicar-
dia y la transferencia endógena transcapilar restaura la volemia en 24 El valor hematocrito es un parámetro de cuantificación y monitorización de la
horas. hemorragia:
• Clase II. Pérdida de entre el 15 y el 30% de la volemia. Aparece taqui-
cardia, ansiedad, disminución de la presión arterial y enlentecimiento • 3-4%: pérdida del 10% de volemia.
del relleno capilar. • 6-8%: pérdida del 20% de volemia.
597
Shock cardiogénico Etiopatogenia

La alteración en esta ocasión se produce en la contractilidad cardiaca, que
provoca una disminución del gasto cardiaco y, por consiguiente, también de El shock se presenta cuando el flujo sanguíneo en los tejidos es insuficiente
la perfusión tisular: incapacidad del corazón para bombear sangre a los teji- para mantener la actividad normal de sus células. El estado de shock se aso-
dos. El volumen intravascular está conservado, la causa más frecuente de este cia siempre con una presión arterial disminuida, aunque no son sinónimos:
tipo de shock es el infarto agudo de miocardio (IAM). En la escala de valora- una presión arterial baja no siempre indica un flujo sanguíneo inadecuado. El
ción clínica Killip (Ver Tabla 16) correspondería al grado IV, al igual que en la descenso del aporte de oxígeno tisular es el mecanismo responsable de la le-
escala de valoración hemodinámica Forrester (Ver Tabla 17). sión celular, produciéndose una disminución en la producción de ATP y una
liberación de mediadores celulares que serán responsables de la disfunción
Para las mediciones de la escala Forrester es necesaria la valoración de la presión multiorgánica (Ver Tablas 18 y 19).
capilar pulmonar (PCP) o también llamada presión de enclavamiento pulmonar
(PEP) y del índice cardiaco (IC), parámetros medidos a través de la cateterización Hallazgos físicos (EIR 03-04, 95; 06-07, 23)
cardiaca derecha: catéter de Swan-Ganz (Ver Imagen 14). El IC se obtiene al Cardiovasculares:
poner en relación el gasto cardiaco (GC) con la superficie corporal.
• Pulsos centrales y periféricos débiles e irregulares.
Shock obstructivo (compresivo) • Aumento de la frecuencia cardiaca.
Aquí la alteración es la obstrucción mecánica al flujo sanguíneo, que produce • Disminución de la tensión arterial (TA) sistólica y aumento de la TA dias-
la compresión del miocardio y los grandes vasos, típico del embolismo pulmo- tólica debido a la respuesta catecolamínica (sistema nervioso simpá-
nar. El signo característico es la distensión de las venas del cuello, el signo de tico).
Kussmaul (disminución de la presión arterial con la inspiración profunda) (EIR • Hipotermia.
01-02, 47) y el pulso paradójico (el pulso se debilita durante la inspiración). • Ingurgitación yugular.
• Pueden aparecer edemas.
Shock distributivo • Relleno capilar retardado.
La alteración se produce en el tono vasomotor y está mediado generalmente
por sustancias vasoactivas (histamina o toxinas), las cuales ocasionan un es- Pulmonares:
tancamiento venoso, y por la pérdida del tono arteriolar tiene lugar una redis-
tribución del flujo vascular. También aparecen alteraciones en los capilares • Hiperventilación.
que originan la pérdida de líquido intravascular del espacio intersticial, con lo • Auscultación pulmonar normal en el shock de origen hipovolémico y
que el volumen circulante disminuye y se da una hipovolemia relativa. La san- neurógeno.
gre se acumula en los vasos, lo que provoca una disminución del retorno ve- • En caso de shock anafiláctico surgen sibilancias ocasionadas bien por
noso al corazón, el gasto cardiaco disminuye y la presión arterial cae aún más. edema de glotis o por broncoespasmo, así como disfonía.
El más representativo es el shock séptico. • Signos de alteración en el intercambio gaseoso, como sequedad de mu-
cosas, y cianosis de labios, orejas, uñas, etc.
• Disnea.
Tabla 16. Escala de valoración clínica • Crepitantes.
Dermatológicos:
Escala Killip: • Piel pálida, fría y sudorosa.
• Extremidades moteadas y cianóticas.
Grado I. Auscultación pulmonar normal, infarto no complicado • Livideces.
Grado II. Crepitantes, presencia III tono, taquicardia, insuficiencia cardiaca • Edemas.
moderada
Grado III. Insuficiencia cardiaca grave con edema agudo de pulmón
© DAE
Grado IV. Shock cardiogénico Vena subclavia derecha Arteria pulmonar
Balón desinflado
Tabla 17. Escala de valoración hemodinámica

Vena cava
superior A.D.
Balón
Escala Forrester: hinchado
Balón hinchado enclavado
PCP IC Capilar
V.D. pulmonar
Grado I (normal) < 18 mmHg > 2,2
Grado II (congestión) > 18 mmHg > 2,2 Vena pulmonar
Grado III (hipoperfusión) < 18 mmHg < 2,2
Grado IV(congestión e hipoperfusión) > 18 mmHg < 2,2
Imagen 14. Inserción del catéter de Swan-Ganz
598
Tabla 18. Etapas del shock
I (precoz) II (pre-shock) III (tardío)
Reducción del volumen sanguíneo del 10% Reducción del volumen sanguíneo entre el 15 y el iii de la PA y el GC
25%
Asintomático ii del gasto cardiaco Factor depresor miocárdico liberado por el páncreas
(FDM)
PA mantenida. Gasto cardiaco un poco disminuido i PA sistólica entre 10 y 20 mmHg Distrés respiratorio
i Valor hematocrito Oligoanuria
Taquicardia y taquipnea CID
Palidez, diaforesis y oliguria
Aprensión e inquietud
Tabla 19. Lesiones producidas por el shock en los órganos
Sistema u órgano Fase temprana Fase tardía
Aparato respiratorio Hiperventilación Respiración superficial

h Volumen/minuto h CO2 i PO2
i PO2, PO2 normal SDRA
Aparato cardiovascular i PA o mantenida ii PA
Taquicardia Arritmias
GC normal i GC
Vasoconstricción: shock hipovolémico, shock hh Vasoconstricción: shock hipovolémico, shock
cardiogénico cardiogénico, shock séptico
Riñón Leve i de la diuresis Oliguria/anuria
h Osmolaridad de la orina hh Productos de desecho
Hipopotasemia Hiperglucemia
Cerebro Sin afectación Letargia
Alerta Coma
Confusión
Ansiedad
Aparato gastrointestinal No se objetiva alteración i Ruidos intestinales (íleo paralítico)
Disfunción hepática
FDM en páncreas
Posible necrosis intersticial
Piel Cambios nulos: shock hipovolémico, shock Piel fría y pegajosa: shock hipovolémico, shock
cardiogénico cardiogénico
Enrojecida en shock séptico Fría y moteada en el resto
Sistema hematológico h Células serie roja CID
Agregación plaquetaria
Compartimento vascular Paso de líquido al compartimento vascular. Sed Paso de líquido al espacio intersticial e intracelular:
edema
Equilibrio ácido-base Alcalosis respiratoria Acidosis respiratoria
Acidosis metabólica
599
• Disminución del peristaltismo intestinal en los primeros estadios hasta − Presión capilar pulmonar (PCP). Es útil para determinar la capaci-
la ausencia de ruidos intestinales en la etapa tardía. dad del sistema vascular para aceptar más volumen sin produ-
• Hematomas como signo cutáneo de posible causa hemorrágica y pe- cirse edema pulmonar y garantizar a su vez un adecuado volumen
tequias. circulante.
• Enrojecimiento de la piel. − Gasto cardiaco (GC). Estará disminuido en caso de hipovolemia y
disfunción del músculo cardiaco y aumentado en el shock séptico
Neurológicos: disminución progresiva del nivel de consciencia (Ver Tabla 20). y anafiláctico.
Técnicas y medios de diagnóstico • Presión venosa central (PVC). Es útil sobre todo en la evaluación inicial
• Datos de laboratorio (Ver Tabla 21). del shock, ya que permite identificar los distintos tipos. Los valores que
− Gasometría arterial: en caso de shock, revela una acidosis meta- se determinan en su medición sirven como pauta en la reposición de lí-
bólica (bicarbonato menor de 22 mEq/l y pH menor de 7,40). Esta quidos. Una PVC baja (menor de 2-3 cm de agua) sugiere un volumen
acidosis está producida por el metabolismo anaerobio. intravascular disminuido, mientras que una PVC alta (mayor de 10-
− Analítica. 12 cm de agua) orienta hacia una mala función ventricular, aumento del
− Hemograma. volumen cardiovascular y otras causas obstructivas. En el caso del shock
− Estudio de coagulación. es útil para determinar la adecuación del retorno venoso y el volumen
− Pruebas cruzadas. sanguíneo.
− Ionograma. • Monitorización metabólica. Su fin es valorar la acidosis metabólica.
− Glucemia.
− Enzimas. Medidas terapéuticas
− Ácido láctico.
− Nitrógeno ureico. Los objetivos del tratamiento médico irán encaminados a:
− Hemocultivo.
• Mantener una presión arterial media mayor o igual a 60 mmHg.
• Radiografía de tórax. • Asegurar una saturación arterial de oxígeno mayor o igual al 92%.
• ECG. • Evitar la hipoperfusión tisular.
• Cateterismo cardiaco derecho: catéter de Swan-Ganz (Ver Tabla 22). • Eliminar, si es posible, la causa que originó el estado de shock.
Tabla 20. Alteraciones neurológicas
Etapa precoz Pre-shock Shock tardío
Ansiedad Somnolencia Letargia

Agitación Desorientación Coma
Confusión Obnubilación
Tabla 21. Valores normales de BUN y creatinina
BUN: Creatinina
De 7 a 18 mg/dl De 0,6 a 1,5 mg/dl
Tabla 22. Presión capilar pulmonar y gasto cardiaco
Cardiogénico Hipovolémico Séptico Anafiláctico
PCP h h i i ioN i oN
GC i i i i i i i
600
• Valorar la posibilidad de instaurar una vía central, un catéter Swan- traindicados debido a la permeabilidad capilar anormal). En algunas ocasio-
Ganz, intubación endotraqueal (Glasgow < 8) y otras medidas. nes la causa desencadenante requerirá cirugía. El uso de drogas vasoactivas
está condicionado a la normovolemia porque si se emplean antes de la repo-
En el shock hipovolémico, la primera actuación irá encaminada a restabler el sición adecuada del volumen intravascular, su efecto inotrópico puede au-
volumen, soluciones coloides, albúmina, expansores del plasma, manitol, so- mentar el gasto cardiaco y únicamente aumentar la tensión arterial (por
luciones cristaloides y soluciones salinas hipertónicas o normotónicas. Las so- elevación de las resistencias vasculares sistémicas).
luciones salinas hipertónicas están siendo las más utilizadas actualmente.
Algunas medidas tradicionales como la posición de trendelemburg o el uso La elección del tipo de droga (dopamina, dobutamina y noradrenalina)
de pantalones neumáticos están en desuso porque causan más alteraciones depende de la situación hemodinámica y la fisiopatología típica de cada
fisiológicas indeseables que beneficios. shock. Se utilizan en perfusión continua, a través de una vía central y
nunca conjuntamente con soluciones alcalinas, pues se inactivan (Ver
En el shock cardiogénico las primeras medidas irán encaminadas a eliminar Tabla 24).
la causa de la disfunción cardiaca (Ver Tabla 23).
• Dopamina: este fármaco actúa sobre los receptores α (1 y 2), β (1 y 2)
En el shock anafiláctico los primeros fármacos de uso serán corticoides y adre- y dopa.
nalina subcutánea e intravenosa. • Dobutamina: este fármaco actúa sobre los receptores α1 y β2.
• Noradrenalina: este fármaco actúa sobre los receptores β1 a dosis bajas,
En el shock séptico los primeros fármacos de elección serán los antibióticos y en los β2 con un efecto débil de dilatación de las coronarias y sobre los
líquidos intravenosos según el estado del paciente (los coloides están con- receptores α con un efecto pronunciado a dosis altas.
Tabla 23. Medidas terapéuticas en el shock cardiogénico
IAM no fibrinolisado Angioplastia primaria

IAM extenso no fibrinolisado ni angioplastia primaria Balón de contrapulsación. Cirugía cardiaca
Rotura de tabique interventricular
Cirugía cardiaca
Valvulopatía grave
En el shock distributivo: taponamiento cardiaco
Pericardiocentesis
(derrame del pericardio)
Aneurisma disecante de aorta Cirugía
Neumotórax a tensión Drenaje torácico
Tromboembolismo pulmonar Fibrinolisis
Tabla 24. Acción de fármacos
Volumen/Minuto Flujo Arritmias Frecuencia Flujo renal

coronario cardiaca
Dopamina h h h h h h h
Dobutamina h h h =0h =0h h
4 El shock es una situación de máxima urgencia que puede tener origen en múltiples procesos patológicos. Debido a la anoxia
celular que conlleva este estado, pueden producirse daños en cualquier órgano que compliquen esta situación, así como el re-
sultado final. La necesidad de iniciar el tratamiento antes de que se produzca un daño irreversible obliga a poner en marcha
mecanismos diagnósticos y terapéuticos encaminados a estabilizar al paciente, así como detectar y eliminar el factor causal
de los distintos tipos: hipovolémico (hemorrágico y no hemorrágico), cardiogénico, obstructivo y distributivo.
4 El shock pasa por distintas etapas y en cada una de ellas se requerirán unas actuaciones enfermeras distintas que irán desde
la valoración de síntomas (patrones funcionales de salud y signos –hallazgos físicos–) hasta las intervenciones específicas en-
caminadas a resolver los distintos problemas de salud detectados.
601
4 Por el carácter crítico de esta situación se precisan medidas que se llevarán a cabo en unidades especiales, como ventilación
mecánica, cateterismo cardiaco derecho (catéter de Swan-Ganz), balón de contrapulsación intraaórtico, colocación de catéte-
res arteriales y monitorización exhaustiva.
4 El shock es un proceso dinámico en el que el mismo shock produce shock. En algún punto empieza un ciclo que no se puede
interrumpir y se establece una fase irreversible.
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR DEL ADULTO

(RCP)
© L. Rojo
Técnica de reanimación pulmonar
Ante un paciente con pérdida brusca de consciencia deberá comprobarse en pri-
mer lugar si la persona se encuentra consciente, sacudiéndolo suavemente por
los hombros y simultáneamente intentando obtener respuesta verbal o a estímu-
los; en caso de que el paciente no responda, se solicitará ayuda inmediatamente
y sin que esto retrase excesivamente el inicio del soporte vital básico (SVB).
• Se debe situar a la víctima en decúbito supino, con los brazos en aduc-

ción, manteniendo la alineación cabeza-tórax.
• Se abrirá la vía aérea, ya que la atonía muscular hace caer la lengua Imagen 15. Abrir la vía aérea
hacia atrás, obstruyendo la hipofaringe. Para ello se utilizará como ma-
niobra recomendada la denominada frente-mentón. El reanimador, si-
tuado a un lado de la víctima, traccionará del mentón con los dedos
segundo y tercero de una mano aplicados bajo la barbilla, mientras la
© L. Rojo
otra mano se aplicará con firmeza sobre la frente, lo que producirá la ex-
tensión de la cabeza y el desplazamiento de la mandíbula hacia arriba
y hacia delante (Ver Imagen 15).
• En caso de sospecha de lesión cervical se utilizará la triple maniobra
modificada. El reanimador se situará tras la cabeza de la víctima, colo-
cará las dos manos bajo los ángulos de la mandíbula, traccionando
hacia arriba y adelante, manteniendo la cabeza sin hiperextender y sub-
luxando la mandíbula hacia adelante (Ver Imagen 16).
• Los materiales líquidos o semilíquidos en la boca deben extraerse.
• Se determinará si el paciente respira, una vez abierta la vía aérea, acer-
cando la mejilla a la boca del paciente para sentir y oír el aire exhalado,
mientras se observan los movimientos torácicos.
• En caso de que el paciente se encuentre en apnea, y ante la inexisten- Imagen 16. Triple maniobra modificada
cia de signos de circulación (no empleando en su verificación más de
diez segundos), ha de iniciar el masaje cardiaco externo, que se efec-
tuará mediante compresiones esternales rítmicas que provocan la pro-
gresión de sangre desde las cavidades del corazón hacia el resto del
© L. Rojo
organismo (Ver Imagen 17).

• Las compresiones deben hacerse en el centro del pecho, aplicando la
presión únicamente con el talón de la mano y con la fuerza necesaria
para deprimirlo 4-5 cm. La relación compresión/descompresión debe
ser del 50% del ciclo para conseguir flujos sanguíneos adecuados. La
frecuencia de las compresiones actualmente recomendada es aproxima-
damente de 100 por minuto.
• Una vez aplicadas 30 compresiones se iniciará la ventilación de salva-
mento por cualquiera de los métodos reconocidos y dependiendo siem-
pre del entorno en que se esté (boca-boca, boca-nariz, boca-estoma,
balón de reanimación, etc.). Se han de administrar dos ventilaciones
que produzcan elevación del pecho.
• Las insuflaciones serán de un segundo de duración y con un volumen
de 500-600 ml. Imagen 17. Iniciar masaje cardiaco externo
602
• En caso de un solo reanimador, se alternarán 30 compresiones con dos aérea, momento en que se permite la asincronía, es decir, no es necesario
insuflaciones. En caso de dos reanimadores, uno se hará cargo de la mantener la secuencia 30:2 entre compresiones y ventilaciones.
apertura de la vía aérea y de las insuflaciones, mientras que el segundo
será el encargado de las compresiones torácicas, siguiendo la secuen- Contrapulsación abdominal
cia de 30 compresiones por cada dos ventilaciones, manteniendo esta Puede ser efectuada en la fase de soporte vital básico sin equipo y requiere tres
secuencia hasta que se pueda iniciar la reanimación avanzada. No se re- reanimadores. Se trata de llevar a cabo las maniobras de RCP según la técnica
comienda la técnica de dos reanimadores excepto en el caso de ser rea- usual, incorporando un tercer reanimador a la compresión abdominal reali-
lizada por personal altamente entrenado. zada durante la descompresión esternal.
Dispositivos y técnicas empleados en la optimización del
© L. Rojo
soporte ventilatorio y circulatorio
Cánula orofaríngea
Es una vía rígida que, introducida en la vía aérea superior, facilita la elimina-
ción de secreciones y ayuda a mantenerla permeable.
Balón autohinchable (ambú)

En la ventilación se usará el ambú que, provisto de una válvula ajustada a una
mascarilla, permite el paso de aire en una sola dirección. Con este sistema se
podrá ventilar con una concentración de oxígeno del 21%, del 65% si se le co-
necta una entrada de oxígeno con un alto caudal y del 100% prácticamente
si, además de la toma de oxígeno, se le aplica una bolsa reservorio. Cuando
este sistema se ajusta sobre un tubo endotraqueal es cuando alcanza su má- Imagen 18. Tubos endotraqueales
xima eficacia.
Tubo endotraqueal
© DAE
Según la clasificación de intervenciones terapéuticas, está considerada clase I

(eficacia probada, útil e indicada). Por lo tanto, la intubación traqueal es la
técnica recomendada para el control de la vía aérea, ya que permite su aper-
tura y aislamiento definitivo (Ver Tabla 25 e Imagen 18).
Mascarilla laríngea (LMA)

Es un tubo parecido al endotraqueal cuyo extremo distal es una mascarilla
pequeña hinchable que se acopla en la faringe aislando la orofaringe y el esó-
fago, permitiendo así el paso del aire hacia la tráquea.
Punción cricotiroidea
Es una medida temporal de urgencia para administrar oxígeno en caso de
no poder desobstruir la vía aérea por otro procedimiento. Consiste en pun-
cionar el espacio situado entre el cartílago cricoides y el tiroides (Ver Ima-
gen 19).
Ventilación asincrónica
Las actuales recomendaciones indican el mantenimiento de la sincronía ma-
saje cardiaco/ventilación hasta que se disponga de un aislamiento de la vía Imagen 19. Técnica de punción cricotiroidea
Tabla 25. Tamaño de los tubos endotraqueales según la edad
Edad Diámetro tubo Sonda
8 años 6 mm 10 F
12 años 6,5 mm 10 F
16 años 7 mm 10 F
Adulto (femenino) 8 mm 12 F
Adulto (masculino) 8,5 mm 14 F
603
ADC (compresión-descompresión activa) tablecer una vía intravenosa periférica, pero sin interrumpir la RCP, con el fin
El método estándar de RCP manual, descrito hace más de tres décadas, rea- de expandir el volumen de sangre circulante y disponer de una vía para la ad-
liza compresión activa y descompresión pasiva del tórax. Es un método que ministración de fármacos. Cuando se emplea una vía periférica en RCP los fár-
permite llevar a cabo la reanimación por un personal mínimo. Su colocación macos han de administrarse rápidamente en bolos, seguidos de la inyección de
se efectúa en el centro del pecho a partir del punto donde las arcadas costa- 20 ml de solución cristaloide y elevando la extremidad por encima del tórax.
les inferiores se unen en el esternón.
Punción de vías venosas centrales
Compresores torácicos Se denominan vías venosas centrales a las venas de grueso calibre que abo-
Son dispositivos mecánicos que auxilian evitando la fatiga de los reanimadores en pa- can en las cavas. Dada su situación en el organismo, no perceptible a simple
radas prolongadas, pero que no son una alternativa sustitutiva de la RCP manual. vista, requieren unas técnicas especiales de abordaje directamente relacio-
nadas con sus relaciones anatómicas. Están indicadas en la administración de
Desfibrilación eléctrica soluciones irritantes, situaciones de urgencia con abordaje periférico imposi-
ble, necesidad de técnicas especiales, registro de la presión venosa central
Indicada para la interrupción de arritmias letales como son la taquicardia ventri- (PVC), etc. Las vías de abordaje central dignas de mención son la vena yugu-
cular sin pulso (TVSP) y la fibrilación ventricular (FV) cuyas causas primarias son lar interna, la vena subclavia y la vena femoral (Ver Imágenes 20 y 21).
la insuficiencia coronaria, reacciones adversas a fármacos y electrocución. Tam-
bién puede ser secundaria a intentos de reanimación en una asistolia o una diso- Vía intratraqueal
ciación electromecánica por asfixia, ahogamiento, hemorragia masiva, etc. El La administración de fármacos por vía intratraqueal se recomienda en situacio-
choque eléctrico debe aplicarse dentro de los 30-60 segundos siguientes al co- nes en las que no se dispone fácilmente de una vía venosa. Se emplea el doble
mienzo de la FV, es decir, antes de que el corazón quede anóxico y acidótico, lo que o el triple de la dosis indicada para la vía intravenosa diluida en 10 ml de solu-
imposibilitaría el éxito de la DF y la reanudación de las contracciones cardiacas. Se ción salina isotónica. No debe utilizarse esta vía para el bicarbonato sódico.
ha llegado a un cierto consenso en cuanto a los niveles de energía a emplear, con
un choque inicial para adultos de 150-200 julios, en caso de energía bifásica, y los Los fármacos se administran rápidamente a través de un catéter que sobre-
siguientes entre 150-360, y todos de 360 julios en caso de energía monofásica. pase el extremo distal del tubo traqueal, mientras tanto es preciso detener
las compresiones cardiacas externas y, seguidamente, se aplicarán varias in-
Tipos de desfibriladores suflaciones pulmonares rápidas para favorecer la absorción.
Desfibrilador externo manual Vía intraósea

Necesitan un operador capaz de leer el ritmo que aparece en la pantalla y, Excelente alternativa en pacientes pediátricos cuando no se dispone de otra
según éste, tomar la decisión de desfibrilar o no y, por tanto, realizar todo el vía de administración de fármacos, ya que es una vía con flujo muy superior
procedimiento de elección de energía, carga y disparo. a las periféricas.
Desfibrilador externo semiautomático

© DAE
Son desfibriladores portátiles que incorporan un sistema automático de aná-

lisis del ritmo cardiaco. En caso de detectar un ritmo desfibrilable (taquicar-
dia ventricular o fibrilación ventricular), el desfibrilador presenta la información
al operador mediante señal acústica o luminosa y éste ejecuta finalmente el
choque eléctrico pulsando el dispositivo de descarga.
Los fármacos y su utilización en la RCP

Las medidas terapéuticas se clasifican como:
• Clase I: opción terapéutica totalmente recomendada y, asimismo, con-

siderada efectiva. Imagen 20. Vena yugular y vena subclavia
• Clase II: opción terapéutica aceptable, con posible eficacia, pero sin con-
senso en su utilidad.
• Clase II A: existe evidencia a favor de su eficacia y seguridad, probable-
© DAE
mente no dañino.
• Clase II B: hay evidencias no claras de su eficacia y seguridad, puede ser
perjudicial.
• Clase III: opción terapéutica inadecuada, de utilidad no probada y que
puede ser perjudicial.
Administración de fármacos
Vías venosas
Punción de vías venosas periféricas

Tan pronto como sea posible después de iniciada la reanimación se deberá es- Imagen 21. Vena femoral
604
Características y nuevas tendencias en el uso de fármacos Receptores dopaminérgicos

Su estimulación induce vasodilatación renal, mesentérica y también de las
Simpaticomiméticos arterias coronarias. A modo de resumen, en la Tabla 27 aparece la acción re-
Sus efectos sobre las células efectoras imitan las acciones de los neurotrans- lativa de diversas catecolaminas en los receptores adrenérgicos.
misores liberados en las terminaciones nerviosas del sistema simpático (Ver
Tabla 26). Simpaticomiméticos de elección en el tratamiento del PCR
Receptores α Adrenalina
Las terminaciones α intervienen fundamentalmente en el control del tono Hormona natural sintetizada por la médula suprarrenal a partir de su precur-
vascular. Existen dos subtipos: α1 y α2. sor, la noradrenalina. Sus acciones farmacológicas son complejas, al combi-
nar dosificación y estimulaciones α, β1 y β2. Los efectos inotropos y
Receptores β cronotropos inducidos por el estímulo β1 asociados a la vasoconstricción por
Subdivididos en β1 y β2. Los primeros se localizan fundamentalmente en el co- efecto α consiguen un incremento de la presión sistólica y diastólica durante
razón y aumentan su contractilidad (inotropopositivos). La estimulación de los el masaje cardiaco. A dosis elevadas el efecto α predomina, mientras que a
receptores β2 produce vasodilatación y relajación de la musculatura bronquial. dosis bajas lo hace el efecto β2 vasodilatador. Los efectos α y β combinados
Tabla 26. Efecto de la estimulación de receptores adrenérgicos postsinápticos
α β1 β2 Dopa
Vasoconstricción arteriolar: Aumento del automatismo y la Vasodilatación arterial: Vasodilatación:

Coronaria (+) velocidad de conducción cardiacos Coronaria (++) Mesentérica renal
Piel y mucosas (+++) Músculo-esqueléticos (++) Coronaria
Músculo-esquelético (++) Pulmonar Hepática
Cerebral (+) Vísceras abdominales (+) Cerebral
Pulmonar (+) Renal (+)
Vísceras abdominales (+++)
Riñón (+++)
Aumento de la contractilidad Aumento de la contractilidad Venodilatación (++)
cardiaca a bajas frecuencias miocárdica
Venoconstricción sistémica Incremento de la secreción de renina Relajación de la musculatura
bronquial
Contracción de los músculos Insular pancreática
pilomotores
Estimula la secreción de las Incremento de secreción
glándulas sudoríparas
Midriasis Disminución de la motilidad y el
tono gastrointestinales
Disminución de la motilidad y el Estimula la glucogénesis y la
tono gastrointestinales (α2) gluconeogénesis
Tabla 27. Acción de las catecolominas en los receptores adrenérgicos
Adrenalina Dopamina Dobutamina Isoprotenerol
α1 +++ +++ + –
α2 +++ + – –
β1 +++ ++ +++ +++
β2 – +++ – –
Dopa – +++ – –
605
proporcionan un gasto cardiaco inicial y una presión arterial encarecidas al cación, los niveles terapéuticos se encuentran entre 1,5 y 6 mg/ml, que se
comienzo de la reperfusión espontánea, lo cual puede beneficiar el flujo san- alcanzan con la administración de un bolo de 1-2 mg/kg, seguido de una
guíneo cerebral y el de otros órganos vitales. Se administrará, cada tres mi- perfusión de 2-4 mg/min. La perfusión continua se prepara diluyendo 1 g
nutos, 1 mg intravascular (intravenoso o intratraqueal) o 3 mg diluidos en de lidocaína (20 cm3 de lidocaína al 5%) en 250 cm3 de solución glucosada
10 ml de suero salino isotónico en caso de vía intratraqueal. al 5%, mezcla que proporciona concentraciones de 4 mg/ml en la dilución.
En pautas anteriores, después del cuarto choque eléctrico en el algoritmo
Atropina de la FV, se recomendaba específicamente su aplicación. La revisión biblio-
Sobre el corazón, su principal efecto es cardioacelerador, por aumento del au- gráfica de su empleo demuestra que lo que se ha hecho es extrapolar su
tomatismo del nódulo sinusal al liberarlo de la acción inhibitoria vagal. A esto bondad en la taquicardia ventricular (TV) y extrasistolia ventricular a su uti-
se une la aceleración de la conducción auriculoventricular y el incremento de lidad en FV. Diversas experiencias demuestran que la energía para desfibri-
su automatismo. Actualmente las recomendaciones han pasado a buscar ese lar aumenta con el uso de la lidocaína, también depende del equilibrio
efecto de total bloqueo vagal con la administración de un solo bolo de 3 mg ácido-base.
intravenoso de atropina, aunque no se ha probado que aporte ningún bene-
ficio en la práctica clínica (clase IIA). Los niveles de lidocaína a dosis estándar superan los niveles terapéuticos y
alcanzan niveles tóxicos; por tanto, no hay evidencia clínica del beneficio de
La vía de administración será la intravenosa; si se emplea la vía intratraqueal, su uso para conseguir una desfibrilación eficaz y, por otra parte, tiene ries-
diluir el triple de la dosis recomendada en 10 ml de suero salino isotónico. Se gos. Éstas son las razones de haberla relegado en el seno de la parada cardio-
administrará cada 2-3 min 1 mg IV o 3 mg diluidos en 10 ml de suero salino rrespiratoria producida por FV o TV.
isotónico por vía IT.
Agentes alcalinizantes
Fármacos antiarrítmicos
Bicarbonato sódico
Amiodarona La frecuencia de la acidosis y su repercusión en el logro de una actividad car-
Agente antiarrítmico de elección en el tratamiento de complejos ventricula- diaca eficaz indujo a destacar la importancia del tratamiento alcalinizante
res prematuros (CVP) y para evitar su progresión a taquicardia ventricular (TV) en el PCR, al atenuar sus efectos. Posteriormente se demostró que el uso ex-
o fibrilación ventricular (FV). cesivo de soluciones alcalinizantes puede resultar fatal para el SNC y para
la posterior evolución neurológica, afirmaciones ampliamente demostra-
En PCR por taquicardia ventricular o fibrilación ventricular la dosis inicial es de das que deben exigir prudencia en la sistemática utilización del bicarbonato
300 mg en 5-15 min, pudiéndose repetir dosis de 150 mg en caso de recu- durante la RCP. No es necesario en paros cardiacos de corta duración o aqué-
rrencia de la TV y la FV, seguida de una perfusión de 1 mg/min en seis horas llos atendidos de forma inmediata, siempre que no sean causados por una
y luego de 0,5 mg/min hasta un máximo de 2 g. acidosis metabólica previa. Tampoco ha de utilizarse en situaciones donde
no pueda garantizarse una ventilación adecuada (correcta eliminación del
Lidocaína CO2). Por tanto, su empleo ha quedado relegado a paradas muy prolonga-
Como todos los antiarrítmicos, es depresor cardiaco no inocuo. En su dosifi- das.
4 El paro cardiorrespiratorio es la interrupción brusca e inesperada de la respiración y la circulación espontáneas y es potencial-

mente reversible.
4 En ausencia de ventilación espontánea el método boca a boca es el más eficaz para sustituirla.
4 Las compresiones se aplican en el centro del pecho con el talón de la mano.
4 Se debe mantener una RCP básica hasta la llegada de equipos especializados en RCP avanzada.
4 Los objetivos de la reanimación avanzada son mejorar la oxigenación del paciente y tratar la causa que originó el PCR.
4 Para optimizar el flujo sanguíneo durante la RCP se utilizan dispositivos como ventilación asincrónica, contrapulsación abdo-
minal, compresión-descompresión activa, compresores torácicos y desfibrilación eléctrica, además de fármacos.
EL PACIENTE ONCOLÓGICO Etiopatogenia del cáncer

En el año 1982, en el seno de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se La edad representa la exposición a los agentes carcinógenos, a lo largo del
enumeraron un conjunto de premisas clave para la promoción de la salud re- tiempo. Hay excepciones, como la leucemia linfática aguda, más común en
lacionadas con las enfermedades oncológicas y que se recogen en el denomi- edades entre tres y cuatro años.
nado Código Europeo Contra el Cáncer, que sigue plenamente vigente en la
actualidad (Ver Tabla 28) (EIR 06- 07, 56). La distribución geográfica, que supone una diferente exposición a agentes
606
Tabla 28. Decálogo de prevención del cáncer
Código Europeo de Prevención contra el Cáncer
Si adoptáis un estilo de vida saludable, mejorará vuestro estado general y evitaréis algunos tipos de cáncer
1. No fuméis. Si sois fumadores, dejad de fumar lo antes posible
2. Moderad el consumo de alcohol, sea cerveza, vino o licores
3. Comed diariamente verduras y fruta fresca. Comed frecuentemente cereales con alto contenido en fibra
4. Evitad el exceso de peso, haced ejercicio físico y limitad el consumo de alimentos ricos en grasas animales
5. Evitad estar durante mucho tiempo expuestos al sol y las quemaduras que ocasiona, sobre todo durante la infancia
6. Respetad las normas dirigidas a evitar la exposición a sustancias cancerígenas. Seguid las instrucciones de seguridad laboral referentes a sustancias que puedan
causar cáncer
Con una detección precoz es posible curar más casos de cáncer
7. Consultad al médico si notáis un bulto, herida que no cura, pecas que cambian de color o cualquier pérdida de sangre anormal
8. Consultad al médico en caso de trastornos persistentes, como ronquera, cambios de voz, pérdida de peso sin causa justificada, cambios en el ritmo intestinal,
alteraciones urinarias, etc.
Para las mujeres…
9. Haced una citología regularmente. Haced revisiones ginecológicas anuales
10. Examinad vuestras mamas regularmente
Si tenéis más de 50 años, participad en los programas de detección precoz del cáncer de mama
ambientales por parte de los individuos de una determinada zona, también El alcohol consumido en cantidades elevadas se relaciona directamente
es otro factor de riesgo; existen algunos tumores cuya incidencia está distri- con neoplasias de la cavidad oral, la faringe, la laringe, el esófago y el hí-
buida por igual en todo el mundo, pero hay otros que tienen una incidencia gado.
más alta en unas zonas específicas.
Las infecciones: hay virus asociados a determinados tipos de cáncer.
La raza es un factor de riesgo, ya que hay tumores con mayor incidencia en una
raza que en otra. Así, el cáncer de pulmón en EEUU es más frecuente en la raza Teoría causal de las fases múltiples
negra que en el resto de razas. Probablemente el cáncer está originado por múltiples factores y se desarro-
lla siguiendo un proceso que incluye varias fases. Este proceso se lleva a cabo
La genética: en la mayoría de las neoplasias se desconoce el factor desenca- en el ácido desoxirribonucleico (ADN) de la célula y se crea un gen mutante
denante. Sin embargo, el hecho de tener una historia clínica familiar relacio- que causa la división incontrolada de la misma y la aparición de la maligni-
nada con un cáncer determinado supone un factor de riesgo respecto a éste. dad. Se han descubierto factores que provocan la reversión del proceso. Los
ejemplos de factores de reversión incluyen ciertos fármacos, enzimas que pro-
La dieta es un factor bastante importante, quizá sea el factor que determina tegen las células y algunos factores dietéticos como las vitaminas E, C y A, el
la distribución de ciertos cánceres en el mundo. Además, está ligada a la cul- betacaroteno y los indoles (que se encuentran en las coles de Bruselas, la col,
tura y a la clase social y es el propio individuo quien lo controla, siguiendo un los nabos y el brócoli).
determinado tipo de dieta u otro con diferencias en el consumo de grasas, de
picantes y de especias. Etapas de desarrollo de un tumor
La exposición ambiental a determinados factores denominados exógenos, Mutación genética
como el sol, los productos químicos y las radiaciones ionizantes está relacio- El desarrollo de un tumor comienza cuando una célula de una población nor-
nada directamente con el cáncer de piel. mal sufre una mutación genética que refuerza su tendencia a proliferar, por lo
que da lugar a una célula genéticamente alterada.
La exposición ocupacional afecta a los órganos que están en contacto directo con
el agente carcinógeno o con sus metabolismos activos tanto durante la absorción Hiperplasia
(piel, trayecto respiratorio) como durante la excreción (trayecto urinario). Esta célula alterada y su progenie conservan su apariencia normal, pero se
reproducen en exceso y experimentan un fenómeno denominado hiper-
El tabaco supone un factor de riesgo tanto para el fumador activo como para plasia. Además de una proliferación desmesurada, la progenie de esta cé-
el pasivo y varía según el tipo de tabaco que se fume. La incidencia de cán- lula presenta un aspecto anormal en su morfología y en su orientación. Se
cer en los fumadores de pipa o de puros es más baja que en los fumadores de dice que el tejido presenta displasia. Las células afectadas muestran ano-
cigarros y dentro de este último grupo los fumadores de tabaco negro presen- malías crecientes en su desarrollo y en su aspecto. Si el tumor no ha tras-
tan una incidencia más alta de cáncer de pulmón que los fumadores de ta- pasado aún ninguna barrera para invadir otro tejido, se habla de cáncer in
baco rubio. situ.
607
Si los cambios genéticos facilitan la invasión de tejido circundante y la pos- ferentes nombres según el tejido afectado. Así, por ejemplo, se hablaría de
terior entrada de las células en el torrente sanguíneo o en la linfa, se califica osteosarcoma si es una afectación maligna del tejido óseo o de osteoma si es
entonces la masa tumoral como maligna. benigna; si la afectación se da en el cartílago y es una lesión benigna se de-
nomina condroma y si es maligna condrosarcoma. Otro ejemplo sería el leio-
Las células invasoras pueden iniciar nuevos tumores en otras partes del cuerpo, mioma, que es una afectación benigna de músculo liso, o el leiomiosarcoma,
hecho conocido como metástasis y que puede ser letal si afecta a órganos vi- si la afectación en dicho tejido es maligna.
tales.
Embrionarios
Diseminación del tumor: metástasis Son los que tienen su origen en el tejido embrionario, como por ejemplo el re-
Es la diseminación del cáncer hacia sitios del cuerpo distantes de la zona tinoblastoma de origen en la retina.
donde se ha iniciado la alteración celular. Este fenómeno se produce en dife-
rentes fases: Técnicas y medios de diagnóstico
• Crecimiento del tumor primario. Para tratar de forma adecuada a un enfermo con cáncer, no basta con cono-
• Invasión de las estructuras cercanas. cer la histología tumoral; también y más importante es determinar la exten-
• Invasión de vasos sanguíneos y ganglios. sión de la neoplasia. Se debe definir de forma adecuada la afectación local,
• Diseminación linfática o hematógena. regional y sistémica para valorar las posibilidades terapéuticas y conocer el
pronóstico individual de cada enfermo.
Clasificación de los tumores (Ver Tabla 29)
• Historia clínica.
Benignos • Exploración física.
Su estructura recuerda a la del tejido de origen, tienen un crecimiento expan- • Exploraciones complementarias.
sivo y encapsulado, crecen de manera lenta, con un bajo índice mitótico y con • Laparoscopia.
frecuencia suelen estacionarse e incluso retroceder. Están exentos de metas- • Colonoscopia.
tásis y sólo se consideran peligrosos según dónde se localicen y por las com- • Esofagoscopia.
plicaciones accidentales que pudieran surgir. • Gastroscopia.
• Broncoscopia.
Malignos • Mediastinoscopia.
Presentan una estructura frecuentemente atípica, con un crecimiento rápido, • Radiología simple.
infiltrante y expansivo. Tienen un alto índice mitótico, la detección del creci- • Tomografía axial computarizada (TAC).
miento es muy rara, las metástasis son frecuentes y son peligrosos intrínse- • Ecografía.
camente por su progresión, su infiltración y su metastatización. Hay más de • Resonancia nuclear magnética (RNM). Las ventajas que aporta respecto
cien denominaciones diferentes para los distintos tipos de tumores en función a la TAC son: su mayor resolución en el estudio de los tejidos blandos y
de su carácter benigno o maligno y de su tejido de origen. Se pueden diferen- de las tumoraciones óseas y sarcomas, la posibilidad de definir mejor la
ciar tres grandes bloques: afectación de grandes vasos y del mediastino en el estudio del cáncer
de pulmón y una mayor capacidad de definición de las lesiones del sis-
Epiteliales tema nervioso central.
• Epitelio no glandular: afecta a la zona más superficial, donde las célu- • Gammagrafía ósea: permite obtener imágenes tras la absorción de un
las presentan una forma más regular. radiofármaco. Es una prueba muy útil en la detección de las lesiones
• Epitelio glandular: cuando se ven afectadas las glándulas. Se denomina óseas. Se emplea para descartar la afectación ósea en muchos tumo-
adenoma si la tumoración es benigna o adenocarcinoma si es maligna. res.
• Gammagrafía tiroidea: es útil para detectar tumores primarios tiroideos
Sarcomas y para la detección de metástasis sintéticas de estos. Se realiza con I131.
Son todos aquellos tumores localizados en los tejidos de sostén y reciben di- • Marcadores tumorales: se trata de sustancias detectables en líquidos
Tabla 29. Resumen de la clasificación de los cánceres
Tejido epitelial Tejido de sostén Tejido embrionario
Epitelio no glandular Sarcomas, denominación según tejido Embrionarios (retinoblastoma)

Benigno: papiloma
Maligno: carcinoma
Epitelio glandular
Benigno: adenoma
Maligno: adenocarcinoma
608
orgánicos, preferentemente en sangre periférica, relacionados con la histología y de los marcadores tumorales.
presencia de células tumorales y cuya concentración en los líquidos or- • Referidos al tratamiento: aunque pueden modificar la historia natural
gánicos está correlacionada con la masa tumoral. de la enfermedad, no son factores pronóstico en sentido estricto, ya que
• Tomografía por emisión de positrones (PET): es un tipo de examen de no se conocen en el momento del diagnóstico y son, en principio, mo-
medicina nuclear que mide la actividad metabólica de las células de dificables.
los tejidos del cuerpo.
Medidas terapéuticas
Principales sistemas de clasificación de la extensión
tumoral Los tratamientos más utilizados para curar, controlar o paliar el proceso can-
ceroso son la cirugía, la administración de citostáticos, la radioterapia, la bio-
Sistema TNM terapia y la hormonoterapia.
Establecido por la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC), es el sistema
más conocido de clasificación de las enfermedades neoplásicas. Se basa en la Cirugía
determinación de tres componentes que reflejan las vías de extensión local, • Preventiva: pretende eliminar todas aquellas lesiones premalignas, es
linfática y hematógena de los tumores malignos. decir, todas aquellas lesiones que, sin ser malignas, podrían degenerar
en un cáncer si se dejaran evolucionar.
• T: se refiere a la extensión del tumor primario. Viene determinado por • Diagnóstica: es aquélla que se realiza con la intención de obtener una
el tamaño de éste y por su relación con las estructuras vecinas. muestra de tejido del órgano supuestamente afectado. Es el caso de la
• Tx: no se puede determinar la existencia o tamaño del tumor primario. biopsia por punción o de la biopsia de escisión (Ver Imagen 22).
• T0: no hay pruebas de la existencia de un tumor primario. • Curativa: su finalidad, como su nombre indica, es la de curar. Se utiliza
• Tis: carcinoma in situ. en aquellos casos en que el cáncer está localizado en su tejido origina-
• T1, T2, T3, T4: tumor infiltrante, de tamaño y capacidad invasora crecien- rio y en los ganglios regionales de drenaje. La recesión quirúrgica incluye
tes. una zona amplia con márgenes de seguridad.
• N: refleja la presencia y la extensión de las metástasis en los ganglios • Paliativa: el objetivo de este tipo de cirugía no es la curación, sino mi-
linfáticos regionales. nimizar los síntomas asociados al tumor. Un ejemplo claro sería el tipo
• Nx: no se puede determinar la existencia de afectación ganglionar. de cirugía que se practica en los casos de cáncer de colon para evitar tra-
• N0: no hay evidencia de afectación ganglionar. tar una obstrucción intestinal.
• N1, N2; n: invasión ganglionar, por orden creciente de tamaño y de nú- • Reductora: en algunos casos se identifica con la cirugía paliativa y con-
mero de ganglios afectos. siste en eliminar la mayor cantidad de tumor posible.
• M: depende de la existencia o ausencia de metástasis a distancia. • Misceláneas: engloban otros tipos de técnicas quirúrgicas, como son, por
• Mx: no se puede determinar la existencia de metástasis a distancia. ejemplo:
• M0: no hay evidencia de metástasis. − La criocirugía: utiliza el nitrógeno líquido para destruir el tejido.
• M1: existen metástasis a distancia. Debe especificarse su localización. − La electrocirugía: emplea la capacidad de coagulación de la co-
rriente eléctrica de alta frecuencia.
La clasificación clínica TNM se realiza antes del tratamiento, en función de los − La cirugía del dolor.
resultados de las exploraciones complementarias.
Quimioterapia (EIR 03-04, 30; 04-05, 12)
Estadios Como su nombre indica, consiste en el tratamiento de las enfermedades re-
• 0: cáncer in situ. lacionadas con el cáncer mediante el uso de medicamentos citotóxicos. Es
• I: T1, N0, M0 y T2, N0, M0. Corresponde a una invasión local sin metás-
tasis a distancia.
© DAE
• II: T1, N1, M0 y T2, N1, M0. En estos casos hay invasión local limitada o
afectación mínima de los ganglios linfáticos regionales.
• III: T (todos), N2 o N3 y T3 o T4, N0 o N1, M0. Hay una extensa invasión
local o afectación extensa de los ganglios linfáticos regionales.
• IV: T (todos), N (todos), M1. El tumor es inoperable por su extensión o
metástasis a distancia.
Factores pronóstico
Se denominan factores pronóstico aquellas variables (datos clínicos, paráme-
tros de laboratorio) cuya presencia es capaz de modular o de modificar la his-
toria natural de una enfermedad.
Clasificación de los factores pronóstico

• Dependientes del paciente: el estado general es uno de los factores pro-
nóstico principales en oncología y es un parámetro fundamental para
seleccionar la intensidad del tratamiento.
• Relacionados con el tumor: son los principales factores pronóstico y
están asociados con la naturaleza, la agresividad y la extensión de la
neoplasia. Dependerán del estadio, de la localización primaria, de la Imagen 22. Biopsia escisional
609
una terapia sistémica mediante más de 100 fármacos para combatir las en- tes no selladas. La radiación empleada tiene una vida corta y al no ser
fermedades oncológicas y prevenir el crecimiento, la multiplicación y la dise- sellada contamina los líquidos corporales. El radioisótopo más utilizado
minación de las células cancerosas. es el I131 para el cáncer de tiroides.
Radioterapia (EIR 96-97, 52; 05-06, 46) Efectos adversos de la radioterapia

Consiste en la utilización de radiación ionizante de alta energía para tratar las • Alteraciones de la mucosa de la vía aerodigestiva alta.
alteraciones malignas. • Alteraciones de la piel y de los tejidos subcutáneos.
• Alteraciones sobre el aparato digestivo.
Es uno de los tratamientos más antiguos del cáncer y su respuesta es la muerte • Alteraciones sobre el aparato respiratorio.
celular (destruyendo el ADN) en aquellas células cuyo índice mitótico es ele- • Alteraciones genitourinarias.
vado. Por desgracia, las células normales tienen un límite de tolerancia a la ra- • Alteraciones del sistema nervioso central.
diación antes de sufrir un deterioro irreversible. Este límite es la dosis límite • Alteraciones sobre el sistema neuromuscular.
del tratamiento. • Alteraciones hematológicas.
Tipos de radioterapia Radiocirugía
• Radiación externa o teleterapia (tratamiento a distancia): el individuo Se utiliza para el tratamiento de algunos tipos de tumores cerebrales. Se lo-
permanece acostado en una camilla a una cierta distancia de la fuente caliza con exactitud el tumor mediante una guía estereotáxica y se aplican
de radiación y es expuesto a una dosis diaria de lunes a viernes. El haces finos de radiaciones ionizantes en una sola sesión.
campo o área de radiación incluye el tumor y los vasos linfáticos (Ver
Imagen 23). Bioterapia
• Radiación interna, con implante o braquiterapia (tratamiento a corta Se define como el tratamiento con agentes derivados de fuentes biológicas que
distancia): consiste en la implantación de fuentes selladas directamente afecta a las respuestas orgánicas. Las sustancias empleadas se denominan
en el interior del tumor. El objetivo es administrar una dosis elevada de modificadores de respuesta biológica. Son agentes que modifican la relación
radiación (cesio, iridio) a un volumen pequeño de tejido. entre el tumor y el huésped al cambiar la respuesta biológica de este último
• Terapia mediante isótopos radioactivos: consiste en el empleo de fuen- a las células tumorales, con el consiguiente efecto terapéutico.
© J. Aviñó
Imagen 23. Radiación externa
4 En este epígrafe se presentan los datos etiológicos del cáncer, así como el análisis de los factores, los pronósticos y las pruebas
específicas para conseguir un buen abordaje terapéutico.
4 La finalidad de conocer los tratamientos y sus complicaciones es, ante todo, que puedan ser utilizados como herramienta útil
en la práctica diaria.
610
4 Cada vez será más frecuente trabajar en grupos multidisciplinares dentro de los hospitales; los objetivos para la próxima dé-
cada se centrarán por una parte en la investigación de nuevas drogas y tratamientos cada vez más específicos e individualiza-
dos, pero también en los problemas y necesidades psicosociales del paciente y de su entorno. Los retos para la enfermería se
centrarán sobre todo y prioritariamente en la educación del paciente y de la familia, en su integración como parte activa en
los equipos, en promover la participación de los pacientes en sus cuidados y en la participación en los ensayos clínicos y en la
investigación.
EL PACIENTE OSTOMIZADO − Fluido: heces semilíquidas, irritantes para la piel.
La clasificación de las diversas ostomías según su función se presenta en la • Colostomía transversa:

Tabla 30. − Se efectúa a la altura del colon transverso derecho o izquierdo y se
localiza en la zona superior derecha o izquierda del abdomen.
Colostomías (EIR 96-97, 51; 06-07, 20, 42) − Se realiza frecuentemente en cirugía de urgencias.
Esta palabra compuesta procede de los vocablos griegos stoma (que significa
© DAE
boca) y colon (que significa intestino grueso). Por tanto, una colostomía con- Colostomía transversa derecha
siste en sacar el colon al exterior a través de la pared del abdomen.
Colostomía
transversa
Clasificación izquierda
Según su localización anatómica (Ver Tabla 31 e Imagen 24) Ileostomía

• Cecostomía: Colostomía
− Se realiza a la altura del ciego, en el lado derecho del abdomen. ascendente Colostomía
descendente
− Su realización es poco frecuente.
− Fluido: heces líquidas, irritantes para la piel. Cecostomía
• Colostomía ascendente: Sigmoidostomía

− Se realiza ocasionalmente en el colon derecho, en el lado derecho
del abdomen. Imagen 24. Localización de las diferentes colostomías
Tabla 30. Clasificación de ostomías según su función
Estomas de nutrición Estomas de drenaje Estomas de eliminación
Faringostomía (en tumores laríngeos) Esofagostomía cervical Colostomía

Esofagostomía Esofagostomía abdominal Ileostomía
Gastrostomía Gastrostomía Urostomía
Yeyunostomía Duodenostomía
Yeyunostomía
Tabla 31. Clasificación de ostomías según su localización anatómica
Estomas de localización derecha Estomas de localización izquierda
Cecostomía Colostomía transversa izquierda

Colostomía ascendente Colostomía descendente
Colostomía transversa derecha Sigmoidostomía
611
− Fluido: evacuación al exterior. Las indicaciones de las urostomías son la vejiga neu-
• Transversa derecha: heces semilíquidas o semisólidas, irri- rógena, las uropatías obstructivas, las neoplasias urológicas (cáncer de vejiga
tantes para la piel en relación con la fluidez de las heces. o uretra), las incontinencias severas y los traumatismos de las vías urinarias
• Transversa izquierda: heces semisólidas, con riesgo de irrita- inferiores. Las urostomías pueden ser temporales, que son aquéllas en las que
ción cutánea. posteriormente puede restablecerse el trayecto normal de la orina, o defini-
tivas, en las que se realiza la extirpación parcial o total de la vejiga o bien ésta
• Colostomía descendente: ha sido disfuncionalizada. Por lo tanto, la posibilidad de restablecer el tra-
− Se efectúa en el colon descendente y se localiza en el lado iz- yecto normal de la orina no existe.
quierdo del abdomen.
− Fluido: heces formadas. Menor riesgo de irritación cutánea. Clasificación
• Colostomía sigmoidea: Ureterostomía cutánea

− Tiene lugar en el colon sigmoideo, en el lado izquierdo del abdo- • Localización: fosa ilíaca, espacio costo-ilíaco, fosa lumbar (Ver Imagen 25).
men. • Técnica: se exterioriza el uréter directamente a la piel. Puede ser unila-
− Es la más habitual de las colostomías. teral, cuando se exterioriza uno de los uréteres (un estoma), o bilateral,
− Fluido: heces sólidas. Menor riesgo de irritación cutánea. cuando se exteriorizan los dos uréteres (dos estomas).
Según el tiempo de permanencia Vesicostomía

• Definitivas: consisten en una apertura del intestino grueso a la pared • Localización: cara anterior de la vejiga.
abdominal. Se realizan generalmente cuando se lleva a cabo la exére- • Técnica: se construye un tubo con parte de la pared vesical. Se lleva uno
sis del recto y del esfínter anal y no puede restablecerse, por tanto, el de sus extremos hasta la piel para formar un estoma, después se sutura
tránsito intestinal. El estoma se efectúa a la derecha del colon descen- la uretra del paciente.
dente o sigmoideo. Las indicaciones que hay que tener en cuenta son
la neoplasia de recto y de ano, las lesiones inflamatorias, los traumatis- Ureteroileostomía
mos anorrectales, la incontinencia anal, los problemas congénitos y las • Localización: lado derecho del abdomen (Ver Imagen 26).
fístulas secundarias a la radioterapia. • Técnica: se disecciona una pequeña porción de íleon y se anastomosa
• Temporales: se llevan a cabo abocando al exterior el intestino grueso, el intestino residual para restablecer la integridad intestinal. Se separan
de forma transitoria, en tanto se resuelve la patología base. Están indi- los uréteres de la vejiga y se anastomosan al segmento ileal. Finalmente,
cadas en el cáncer de colon izquierdo y de recto, en la diverticulitis, en se sutura un extremo del segmento ileal y se dirige el otro extremo
los vólvulos, en las fístulas rectovesicales y rectovaginales, en el trauma- hacia la pared abdominal para formar un estoma.
tismo de colon, de recto y de ano y como protección de la anastomo-
sis (en la peritonitis, en la lesión por radiación, en la isquemia, etc.). Hallazgos físicos
Según la construcción del estoma La coloración normal del estoma debe ser entre rojo y rosa. Tras la interven-
• Hartmann: se efectúa cuando es necesaria una resección de la parte de ción quirúrgica es normal cierta inflamación del estoma, que se irá reduciendo
colon afectado y no se quiere practicar una anastomosis en la misma in- espontáneamente durante el postoperatorio. Las complicaciones de los esto-
tervención. El colon proximal se exterioriza como una colostomía ter- mas que pueden aparecer son:
minal y el muñón rectal se sutura dentro del abdomen. Puede ser
temporal o definitivo.
• Doble: consta de dos estomas separados, uno es el proximal o estoma
© DAE
funcionante y el otro es el distal o estoma de reposo.

• En asa: se hace abocando al exterior una porción del intestino grueso,
pero sin practicar resección alguna. Se coloca una pinza para evitar que
el colon se reintroduzca en la cavidad abdominal.
Ileostomías
Esta palabra procede de los vocablos griegos stoma (que significa boca) e ileon.
Una ileostomía consiste, por tanto, en sacar una porción de intestino delgado a
nivel del íleon al exterior a través de la pared abdominal. Se localiza habitual-
mente en el lado derecho del abdomen, aunque en ocasiones puede situarse
en el lado izquierdo. Pueden ser temporales o definitivas. Las deposiciones son
entre líquidas y semilíquidas y, por tanto, irritantes para la piel. Las indicaciones
de las ileostomías son la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa, la poliposis có-
lica familiar, el cáncer de colon y de recto y la enterolitis.
Urostomías
Las urostomías o derivaciones urinarias consisten en la recanalización de la
orina procedente de los riñones hacia un lugar distinto de la vejiga para su Imagen 25. Localización de la urostomía bilateral
612
• Necrosis: se caracteriza por el color negro parduzco de la mucosa del es-

© DAE
toma. Su causa es la obstrucción del flujo sanguíneo (Ver Imagen 27).

• Hemorragia: puede aparecer en las primeras horas del postoperatorio
debido al sangrado de algún vaso. También por el roce del aro del dis-
positivo (Ver Imagen 28).
• Infección: puede evolucionar desde una inflamación periostomal hasta
la formación de un absceso. Se produce por el incumplimiento de las
técnicas de asepsia.
• Estenosis: se origina al estrecharse el orificio del estoma, a causa de una in-
fección o de la incisión estrecha del orificio de la ostomía (Ver Imagen 29).
• Retracción: tiene lugar cuando el intestino se desinserta de la piel y
tiende a reintegrarse a la cavidad abdominal, a causa de la obesidad, la
hiperpresión abdominal o una infección.
• Prolapso: es una de las complicaciones más frecuentes. Consiste en la
protrusión del asa intestinal sobre el plano cutáneo al abdomen a tra-
vés del orificio de la ostomía (Ver Imagen 30). Las causas de los prolap-
sos pueden ser: un orificio demasiado ancho, la falta de fijación del
Imagen 26. Ureteroileostomía colon o la hipertensión abdominal (tos, esfuerzo físico, etc.).
Imagen 27. Necrosis Imagen 28. Hemorragia
Imagen 29. Estenosis Imagen 30. Prolapso
4 Los pacientes ostomizados se encuentran preocupados, en los primeros momentos, por su nueva situación; piensan que la
pérdida de la continencia cambiará sus relaciones familiares y sociales. No sólo necesitan profesionales que los asesoren en el
cuidado del estoma y en la elección del dispositivo más adecuado, también precisan orientaciones dietéticas, compartir inquie-
tudes, temores, sentimientos, miedos por las posibles disfunciones sexuales, etc.
613
4 Lo que necesitan los pacientes ostomizados es una atención integral y personalizada pero no individual, ya que también debe
integrarse a la familia en el plan de cuidados.
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614

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Médico-quirúrgica bueno:maquetaEIR.

qxp 22/07/09 11:55 Página 540

1 Infección, fiebre, inflamación. Asepsia

Imagen 1. Respuesta de los tejidos ante una infección

Tabla 1. Criterios diagnósticos en el proceso séptico

Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones ••

Control de la transmisión. Precauciones universales (EIR 05-

Tabla 2. Pacientes que requieren medidas específicas de control de la infección

Varicela Rubeola Staphylococcus aureus resistente a meticilina

Tabla 3. Signos y síntomas que sugieren la presencia de infección

Fiebre seguir cualquier patrón de los descritos anteriormente (borreliosis, den-

Tabla 4. Estadios de la infección y sus características

Estadio Descripción y características

Tabla 5. Alteraciones plasmáticas inespecíficas en los procesos inflamatorios

Incremento de: Descenso de:

Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones ••

Tabla 6. Fórmula leucocitaria

Fórmula y recuento Valores normales Significado en infección

Leucocitos 4.500-11.000 Elevados

Mecanismos no específicos Mecanismos específicos

HIGIENE. ASEPSIA. DESINFECCIÓN. ESTERILIZACIÓN Tabla 7. Resistencia de los microorganismos a los

nejo y de la calidad de los procedimientos del personal sanitario.

Los materiales, dependiendo de su uso y del riesgo que comportan para el

• Materiales críticos: aquéllos que estarán en contacto con tejidos esté-

Tabla 9. Tipos de empaquetados

Sistema Características Ventajas Inconvenientes

Tejidos Telas de algodón Reutilizable Tiempo de esterilidad corto (3-4 semanas)

Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones ••

Tabla 10. Clasificación de los antisépticos según su estructura química

Biguadinas • Respetar el tiempo de exposición y las concentraciones de uso.

Etílico e isopropílico a 70°. Son bactericidas de nivel intermedio que se carac-

Tabla 11. Clasificación de los desinfectantes según su estructura química

Alcoholes Aldehídos Derivados Detergentes Fenoles Gases Oxidantes

Tabla 12. Desinfección y esterilización

Nivel de Virus lipídicos Bacterias Hongos Virus no Mico- Esporas Priones

Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones ••

Oxidantes • La efectividad del envasado para proteger de la contaminación poste-

Tabla 13. Incompatibilidades entre desinfectantes

Aldehídos (glioxal, glutaraldehído) Hipoclorito sódico

Tabla 14. Indicadores de un proceso de esterilización

Principio Mecanismo Monitores

Óxido de etileno (OE) Peróxido de hidrógeno vaporizado

Tabla 15. Pacientes que requieren medidas específicas de control de la infección

Sistema Ventajas Inconvenientes

Calor húmedo (vapor) Rápido Sólo material termorresistente

Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones ••

Tabla 1. Clasificación de las heridas

Punzante Erosiones Heridas no infectadas

Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones ••

Heridas de bala Por asta de toro

Imagen 2. Herida incisa en la muñeca Imagen 4. Herida por avulsión

Tabla 2. Fases de la cicatrización

Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones ••

Materiales de sutura Tipos de aguja

Tabla 3. Suturas según el material

Sutura absorbible Sutura no absorbible

Tabla 4. Ventajas e inconvenientes de las suturas no reabsorbibles y reabsorbibles

Suturas no reabsorbibles Suturas reabsorbibles

AGUJAS DE AGUJERO AGUJAS CIRCULARES