Ver 02 REV 01/ 12-2017

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO TEMPORAL

Completar todos los datos solicitados completos a Lapicero sin borrones ni enmendaduras. El presente formato no debe ser modificado en ninguna de sus partes.

I. DATOS GENERALES:

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: DOCUMENTO DE TIPO DE DOCUMENTO: DNI

CHOCCÑA RAYMI OMAR IDENTIDAD N°: 47324037

EMPRESA DE PROCEDENCIA (RAZÓN SOCIAL): ELECTROMECHANICAL SERVICES & TECHNOLOGIES SOLUTIONS RUC (EMPRESA DE PROCEDENCIA): 20554407197
S.A.C

OCUPACIÓN / CARGO (Durante el trabajo específico a realizar y de acuerdo a DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR (Detalle trabajo específico a realizar): INSTALACION DEL SISTEMA DE ALARMA Y
Examen Médico Ocupacional): ING. SEGURIDAD - PDR DETECCION DE INCENDIO

II. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

LUGAR DE TRABAJO (Detalle Zona, Nivel, Oficinas, entre otros): ÁREA DE TRABAJO:
CARAHUACRA
SUPERFICIE ( X ) MINA ( )

UNIDAD DE PRODUCCIÓN: AUTORIZA TRABAJO (Supervisor Responsable de Volcan Compañía Minera S.A.A - No tercero):
Nombre: RAUL PORRAS
- MT ( ) , CAR ( ), SC ( X ) - AND ( ) - TIC ( )-
Cargo: SUPERVISOR
COORDINADOR / SUPERVISOR RESPONSABLE EN CAMPO (De empresa DURACIÓN DE TRABAJO :
Especializada o de Volcan Compañía Minera S.A.A.):

Nombre: Walter Cutipa Flores Desde: 30/11 /2021 Hasta: 30/12/2021 Duración: 30 días
Cargo: SUPERVISOR
Contacto de Emergencia:

Nombre: Parentesco: ESPOSA TLF: 97

III. AUTORIZACIONES:

FIRMA DE INDUCCIÓN Nombre:

INDUCCIÓN VOLCAN HORA: HRS

Cargo:

Responsable de validar inducción brindada o dar conformidad a convalidación de inducción recibida con
Anex FECHA: / /
anterioridad respecto a vigencia, horas y cursos recibidos.
o4
FIRMA DE ADMINISTRACIÓN Nombre:
HORA: HRS
ADMINISTRACIÓN
Cargo:
Responsable de validar: Examen médico Ocupacional (Vigencia y tipo), SCTR Salud y Pensión (Vigencia y
FECHA: / /
tipo), Declaraciones Juradas Anexos V, B y C.
FIRMA DE SUBGERENTE / SUPERINTENDENTE/JEFATURA A CARGO DE Nombre:
SSO EN UNIDAD
HORA: HRS
Cargo:
SEGURIDAD Y
SALUD Ingeniero Responsable de validar y firmar: Anexo 4, recorrido de Anexo 5 (vigente, en campo y exclusivo
OCUPACIONAL para el trabajo a realizar en lugar y actividad), acompañado de acta de asistencia mínima de 8 horas por
FECHA: / /
Unidad de Producción, entrevista y conformidad de conocimiento de estándares y procedimientos de
Compañía, pudiendo observar si experiencia laboral y estudios realizados para cargo y función a
desempeñar durante el trabajo.
Las firmas que anteceden corresponden a la conformidad del proceso de trabajo temporal, que se efectúa acorde al Decreto Supremo N° 024-2016-EM-DECRETO SUPREMO-N° 023-2017-EM. y, no existiendo vínculo laboral alguno
entre el trabajador presentado por la Empresa Contratista y la Compañía. Cada supervisor que firma (de Compañía o empresa especializada) se responsabiliza de acuerdo a detalle en
recuadros ante cualquier eventualidad o contingencia Legal, cotractual y Laboral.

FIRMA DE CUTIPA

Firma Supervisor Responsable por autorización de trabajo a realizar de Volcan Firma Supervisor EN CAMPO Responsable de trabajo a realizar de Empresa Especializada
Compañía Minera S.A.A - No tercero Responsable declara que personal a su cargo cuenta con experiencia laboral y estudios realizados
Posee la potestad de observar o no la idoneidad de experiencia laboral y corroborados e idóneos al cargo a desempeñar y asume responsabilidad legal en caso de falsificaciones o
estudios realizados por el colaborador para el cargo a desempeñar durante adulteraciones en
trabajo documentación presentada.
Nombre: LUIS BARRETO Nombre:

Cargo: SUPERVISOR Cargo:SUPERVISOR

CHECK LIST DOCUMENTOS INDISPENSABLES (SIN EXCEPCIÓN):

1.- FORMATOS ANEXO V, B Y C: Declaraciones Juradas.
2.- ANEXO 4: Firmado por trabajador, SSO, y capacitador.
3.- ANEXO 5 Específico por cada trabajo. Un formato por cada Unidad de Producción Firmado por trabajador, Supervisor responsable de Recorrido en Área de Trabajo (de
Volcan), adjuntar Acta de Asistencia de mínimo 8 horas con datos completos: Razón social de Empresa Contratista Minera ECM, nombres del trabajador y firma, y datos del
supervisor responsable del recorrido (de Volcan Compañía minera S.A.A.) y firma.
4.-Copia DNI Vigente.
5.-Copia legalizada de contrato visado por Migraciones (aplicable a Extranjeros).
6.-Exámen médico (Anexo 16, Pre ocupacional, Periódico, con ocupación / Cargo indicados y área superficie / mina indicados en Examen) 7.-
SCTR Salud y Pensión vigentes por todo el periodo de trabajo solicitado y con cobertura SOCAVON de realizar trabajos en interior Mina
8.-Cúrriculim Vitae Documentado (copias simples).
9.-En caso de sub contrataciones: Contrato de prestación de servicios con Empresa Especializada u Orden de Compra y contrato de trabajo del colaborador.
Tener en cuenta: Firmas de Seguridad y Salud Ocupacional son por Unidad de Producción (03 Unidades): SC - CAR - MT ; TIC ; AND. No obstante, el
recorrido de 8 horas de Anexo 5 y su acta de asistencia debe realizarse de forma independiente.
 ANEXO V

DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS EN PASE TEMPORAL

Yo, CHOCCÑA RAYMI OMAR , identificado con DNI / Carnet de Extranjería N° 47324037, con el cargo de ING. SEGURIDAD -

PDR o máxima autoridad de la Empresa Especializada ELECTROMECHANICAL SERVICES & TECHNOLOGIES SOLUTIONS S.A.C ,

en la Unidad de CARAHUACRA (en adelante La Unidad), certifico bajo Declaración Jurada que toda la documentación

adjunta al presente formato, siendo estos: Anexo V, Anexo B, Anexo C, copia legalizada de contrato visado por Migraciones

(aplicable a Extranjeros), Examen Médico Ocupacional, SCTR Salud y Pensión, copia DNI, Anexo 4, Anexo 5, Acta de asistencia

Anexo 5 (Recorrido específico en campo y para cada trabajo) y Curriculum Vitae documentado; son veraces, originales, copia

fiel del original legalizada o simple, pudiendo Volcan Compañía Minera S.A.A., verificar y auditar la información presentada, así

como solicitar información complementaria si así lo considerase.

En caso se dectectase que la información adjunta no sea veraz, sea falsificada, incompleta y/o adulterada, la Empresa

Especializada ELECTROMECHANICAL SERVICES & TECHNOLOGIES SOLUTIONS S.A.C asumirá todas las responsabilidades y

sanciones que se generen como consecuencia de la presentación de documentación falsa, adulterada o incompleta.

Así mismo declaro que el personal ingresante cumple con el perfil requerido para la ejecución de la funciones designadas al

puesto/cargo/ocupación a desempeñar en La Unidad.

HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO

Supervisor o Máxima autoridad en La Unidad

Nombres Completos: CHOCCÑA RAYMI OMAR

DNI: 47324037

Cargo: ING. SEGURIDAD - PDR

Empresa Especializada: ELECTROMECHANICAL SERVICES & TECHNOLOGIES SOLUTIONS

LOS FIRMANTES DE LA EMPRESA ESPECIALIZADA DE ESTA SOLICITUD, DECLARAN BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN LA PRESENTE

SOLICITUD ES VERÍIDICA BAJO RESPONSABILIDAD, PUDIENDO LA EMPRESA VOLCAN COMPAÑÍA MINERA S.A.A. SOLICITAR LOS SUSTENTOS CORRESPONDIENTES.

VOLCAN COMPAÑÍA MINERA S.A.A. SE RESERVA EL DERECHO DE ACTUAR DE ACUERDO A LAS NORMAS LEGALES Y PROCEDIMIENTOS VIGENTES QUE CONSIDERE

PERTINENTES, A FIN DE SALVAGAGUARDAR SUS INTERESES EN CASO DE CONSTATAR QUE ALGUNO DE LOS DOCUMENTOS PRESENTADOS NO SE AJUSTEN A LA

VERDAD, PUDIENDO TOMAR LAS ACCIONES LEGALES QUE LE ASISTE A LEY.

ESTA HOJA LA FIRMA CUTIPA PARA TODOS LOS COLABORADORES YA QUE SERA EL ING RESIDENTE
 ANEXO
B

DECLARACION JURADA

YO, CHOCCÑA RAYMI OMAR , IDENTIFICADO CON DNI Y/O

CARNE DE EXTRANJERIA Nº 47324037 , DOMICILIADO EN AMPLC. ALTOS DE MANUEL

SCORZA MZ. F LT. 03 , DEL DISTRITO DE SAN JUAN DE MIRAFORES ,

PROVINCIA DE LIMA , DEL DEPARTAMENTO DE LIMA : DECLARO BAJO

JURAMENTO HABER RECIBIDO Y ENTENDIDO LA INDUCCIÓN DE SEGURIDAD. ADEMÁS, DOY FÉ DE QUE IDENTIFICO LOS

PELIGROS, EVALÚO Y CONTROLO LOS RIESGOS MÁS CRÍTICOS QUE EXISTEN EN LA UNIDAD DE PRODUCCIÓN DE

CARAHUACRA , DE YAULI - VOLCAN COMPAÑÍA MINERA S.A.A.

EN SEÑAL DE TOTAL CONFORMIDAD, Y ASUMIENDO LA RESPONSABILIDAD QUE IMPLICA, FIRMO EL PRESENTE

DOCUMENTO CON MI HUELLA DIGITAL.

FIRMO EN LA CIUDAD DE LIMA , SIENDO EL DÍA 27 DE NOVIEMBRE DEL AÑO 2021

HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO
FIRMA

NOMBRES Y APELLIDOS: OMAR CHOCCÑA RAYMI

N° DNI: 47324037
 ANEXO C

FORMATO DE DECLARACION DE INGRESO DE TRABAJO TEMPORAL

DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR

Apellidos y Nombres: CHOCCÑA RAYMI OMAR

Domicilio: AMPLC. LOS ALTOS DE MANUEL SCORZA MZ. F LT. 03

Tipo de Documento de Identidad: DNI Nº: 47324037

Edad: 29 Sexo: MASCULINO Grupo Sanguíneo: O+

Institución de Procedencia (Razón Social): ELECTROMECHANICAL SERVICES & TECHNOLOGIES SOLUTIONS S.A.C

CONDICIONES GENERALES

Por el presente documento, EL TRABAJADOR TEMPORAL declara conocer que la visita a las instalaciones de la U.E.A. Yauli puede
poner en riesgo su salud o su integridad física por encontrarse éste, a más de 4,500 metros sobre el nivel del mar y además por el
riesgo propio de las actividades que se desarrollan en dichas instalaciones; no obstante, persiste en su interés en realizar su
ingreso, el mismo que realiza de forma voluntaria.

EL TRABAJADOR TEMPORAL acepta que su ingreso y permanencia en las instalaciones de la U.E.A. Yauli, se realizará bajo los
términos que estipula el Procedimiento de Ingreso de Personal para Trabajos Temporales a Instalaciones de la U.E.A. - Yauli.

EL TRABAJADOR TEMPORAL se obliga a cumplir todas las disposiciones y medidas de seguridad que establezca la U.E.A. Yauli para la
realización de su trabajo temporal, en cuanto a su oportunidad de ingresar a lugares u otras condiciones en que se llevará a cabo su
trabajo temporal.

Queda perfectamente establecido que la U.E.A. Yauli, no se responsabilizará por cualquier tipo de daño patrimonial o extra patrimonial
como son el daño a la persona, daño emergente, lucro cesante, daño moral, entre otros; así como cualquier tipo de lesiones o
accidentes que pueda sufrir EL TRABAJADOR TEMPORAL debido a la imprudencia de éste o al incumplimiento por parte del mismo
con las disposiciones, recomendaciones o medidas de seguridad establecidas.

Asimismo, queda establecido que no estará obligada a reparar los daños que pueda causar a EL TRABAJADOR TEMPORAL o a
sus bienes, cuando éstos sean consecuencia de caso fortuito, fuerza mayor, hecho determinante de un tercero o de la imprudencia del
EL TRABAJADOR TEMPORAL.

De igual manera, se deja constancia expresa que, EL TRABAJADOR TEMPORAL será responsable por cualquier tipo de daño que pudiera
ocasionar durante el desarrollo de la visita tanto al personal de la U.EA. Yauli o a terceros, así como a los bienes en propiedad o en
posesión de la U.E.A. Yauli, o de terceros, encontrándose a su cargo cualquier tipo de indemnización a que diera lugar tal situación.

La U.E.A. Yauli, se reserva el derecho de iniciar las acciones a que hubiera lugar en caso que EL TRABAJADOR TEMPORAL incumpla
alguna de las disposiciones establecidas en el presente documento.

EL TRABAJADOR TEMPORAL acepta que toda la información proporcionada a la U.E.A. Yauli, es verdadera, Asimismo declara
haber leído todas y cada una de las condiciones generales establecidas en el presente documento, respecto de las cuales manifiesta su
plena conformidad, como constancia de todo lo cual firma a continuación.

HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO
FIRMA

NOMBRES Y APELLIDOS: OMAR CHOCCÑA RAYMI

N° DNI: 47324037
 ANEXO N° 4
INDUCCIÓN Y ORIENTACIÓN
BÁSICA
PARA USO DE LA GERENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

Titular: Trabajador:
CHOCCÑA RAYMI OMAR
Volcan Compañía Minera S.A.A.
E.C.M./CONEXAS : ELECTROMECHANICAL SERVICES Y Fecha de Ingreso: 30/11/2021
TECHNOLOGIES SOLUTIONS S.A.C

Unidad de Producción: Registro o N° de Fotocheck:

Distrito: YAULI Ocupación: ING SEGURIDAD - PDR

Provincia: OROYA Área de Trabajo: SUPERFICIE / MINA

Revisión del Programa de Recorrido de Inducción por Ingreso del Departamento de Administración de Personal.

Bienvenida y explicación del propósito de la orientación.

Pasado y presente del desempeño de la unidad de producción en Seguridad y Salud Ocupacional.

Importancia del trabajador en el Programa de Seguridad y Salud Ocupacional.

Política de Seguridad y Salud Ocupacional.

Presentación y explicación del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud Ocupacional implementado en la empresa minera.

Reglamento Interno de Seguridad y Salud Ocupacional, Reglas de Tránsito y otras normas.

Comité Paritario de Seguridad y Salud Ocupacional.

Obligaciones, Derechos y Responsabilidades de los trabajadores y supervisores

Explicación de Peligros, Riesgos, incidentes, estándares, PETS, ATS, PETAR, IPERC y jerarquía de controles.

Trabajos de alto riesgo en la Unidad Minera.

Higiene ocupacional: Agentes físicos, químicos, biológicos, ergonomía

Código de colores y señalización.

Control de sustancias peligrosas

Primeros Auxilios y Resucitación Cardio Pulmonar (RCP).

Plan de emergencias en la Unidad minera.

Fecha, 27 DE NOVIEMBRE DEL 2021

Firma del V°B° del Gerente de Seguridad y Salud

Trabajador
Ocupacional o Ingeniero de Seguridad
 ANEXO N° 5
PROGRAMA DE CAPACITACIÓN ESPECÍFICA EN EL ÁREA DE
TRABAJO

Titular: Trabajador:
CHOCCÑA RAYMI OMAR
Volcan Compañía Minera S.A.A.
E.C.M./CONEXAS : ELECTROMECHANICAL SERVICES Y Fecha de Ingreso: 30/11/2021
TECHNOLOGIES SOLUTIONS S.A.C

Unidad de Producción: Registro o N° de Fotocheck:

Distrito: YAULI Ocupación: ING SEGURIDAD - PDR

Provincia: OROYA Área de Trabajo: SUPERFICIE / MINA

1. Bienvenida y explicación del propósito de la orientación.

2. Reconocimiento guiado a las áreas donde los trabajadores desempeñarán su trabajo
3. Explicación de las estadísticas de seguridad del departamento o sección.
4. Incidentes, Incidentes Peligrosos, Accidentes de Trabajo y Enfermedades Ocupacionales del Área.
5. Explicación de los peligros y riesgos existentes en el área.
6. Capacitación sobre los estándares que corresponden al área, con la evaluación correspondiente.
7. Capacitación sobre los PETS que corresponden al área, con la evaluación correspondiente.
8. Capacitación teórico-práctico sobre las actividades de alto riesgo que se realizan en el área.
9. Capacitación en el control de los materiales peligrosos que se utilizan en el área.
10.Capacitación sobre los agentes físicos, químicos, biológicos presentes en el área.
11.Identificación y prevención ergonómica.
12.Código de colores y señalización en el área
13.Uso de Equipo de Protección Personal (EPP) apropiado para el tipo de tarea asignada; con explicación de los estándares de uso.
14.Uso del teléfono del área de trabajo y otras formas de comunicación con radio portátil o estacionario; quiénes, cómo y cuándo
se deben utilizar.
15.Capacitación en los protocolos de respuesta a emergencia, establecidos para el área donde se desempeñarán los trabajadores.
16.Práctica de ubicación (recorrido en campo) y uso de refugios mineros, equipos de respuesta a emergencias, sistema contra
incendio, sistemas de alarma, comunicación, extintores, botiquines, camillas, duchas, lava ojos y otros dispositivos utilizados para casos de
respuesta a emergencias.
17.Cómo reportar incidentes de personas, maquinarias o daños de la propiedad de la empresa.
18.Importancia del orden y la limpieza en la zona de trabajo.
19.Seguimiento, verificación y evaluación del desempeño del trabajador hasta que sea capaz de realizar la tarea asignada.

Fecha, 27 DE NOVIEMBRE DEL 2021

Firma del Trabajador V°B° del Ingeniero Supervisor