DEFINICIÓN DE ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

“Un síndrome clínico de desarrollo rápido debido a una perturbación focal de la función cerebral
de origen vascular y de más de 24 horas de duración” , OMS.

Síndrome clínico caracterizado por síntomas y/o signos focales que se desarrollan rápidamente, y
en ocasiones- pérdida global de la función cerebral que dura más de 24 horas o que conduce a la
muerte, sin otra causa aparente más que un origen vascular.» Warlow, 1996

1. Factores de riesgo no modificables:

• Edad, a mayor edad es mayor el riesgo.
• Sexo masculino
• Genética: predisposición intrínseca a la formación de trombos, o daño endotelial.
2. Factores de riesgo modificables.
• Estilo de vida: tabaquismo, obesidad, nutrición, consumo excesivo de alcohol,
sedentarismo
• Fisiológicos: hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, fibrilación auricula

1. FISIOPATOLOGÍA DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO

El ACV isquémico se produce cuando un coágulo obstruye un vaso que lleva sangre al
cerebro. La arteria se obstruye o se vuelve más estrecha, lo que corta o reduce el flujo
sanguíneo hacia las neuronas. Los ACV isquémicos son el tipo más común.

2. FISIOPATOLOGÍA DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR HEMORRÁGICO

El ACV hemorrágico se produce cuando se rompe un vaso sanguíneo del cerebro. Este tipo
de ACV puede afectar arterias grandes del cerebro o pequeños vasos sanguíneos en las
profundidades del cerebro. La rotura impide que las zonas circundantes del cerebro
obtengan el oxígeno que necesitan. Los ACV hemorrágicos son menos comunes que los
isquémicos.

1. Daño primario: El sangrado inicial causa una disrupción de la arquitectura celular cerebral,
originando un hematoma, el que, dependiendo de su expansión, puede generar daño de minutos
a horas desde el inicio del sangrado, provocando daño mecánico asociado al efecto de masa
(aumento de la presión intracerebral, compresión de estructuras adyacentes, herniación cerebral).
La isquemia se genera en el territorio irrigado por el vaso dañado y por compresión de estructuras
vasculares adyacentes (isquemia peri-hemorragia) (12).

2. Daño secundario: La mayoría del daño se atribuye a la presencia de sangre

intraparenquimatosa, que desencadena múltiples vías patológicas. La extravasación de elementos
sanguíneos tiene un efecto citotóxico, pro-oxidativo y proinflamatorio que afecta a células
adyacentes. Todo esto lleva a la disrupción de los componentes de la unidad neurovascular,
seguida de disrupción de la barrera hematoencefálica, edema y muerte celular masiva (13).
 1. SINDROMES DEL TERRITORIO CAROTIDEO ́

a. Arteria Cerebral Anterior:

-paresia o plejía crural contralateral asociada a una acinesia y/o hipocinesia del
miembro superior.

-apraxia ideomotora, hipoestesia crural, incontinencia esfinteriana, abulia, reflejos de

prensión o  de búsqueda, conflictos intermanuales y el síndrome de la mano
alienígena o ajena (el  miembro superior actúa con vida propia). 

-La embolia arterio - arterial es la causa más frecuente. 

b. Arteria Cerebral Media:

-La lesión hemisférica izquierda completa consiste en hemiplejía contralateral, 

hemihipoestesia, hemianopsia o negligencia visual, apraxia del miembro superior 
izquierdo, desviación conjugada de la cabeza y ojos hacia la izquierda y afasia global. 

-La  lesión hemisférica derecha completa destaca por anosognosia, extinción y/o
inatención  visual, táctil o auditiva, alestesia táctil, impersistencia motora,
asomatognosia, apraxia  constructiva o del vestir, desorientación topográfica,
indiferencia emocional,  confabulación y aprosodia.  

-en un  95% de las personas diestras el lenguaje se ubica en el hemisferio izquierdo, lo
mismo  ocurre en alrededor del 80-85% de los zurdos.

c. Arteria Carótida Interna:

-combinación de ambos cuadros anteriores en aquellos en que no existan  arterias comunicantes

(anterior y posterior) que puedan suplir la irrigación perdida. En los  casos en que el paciente
presente arterias comunicantes, la clínica variará en función del  territorio dañado que no pudo
ser irrigado por estas. En general son cuadros severos y con  riesgo alto de morbimortalidad.

2. SINDROMES DEL TERRITORIO VERTEBRO ́ -BASILAR

a. Arteria Vertebral:

-se divide en 4 segmentos. V1 desde su nacimiento  hasta el ingreso al agujero

transverso, V2 durante el paso a través de los agujeros  transversos, V3 desde la salida
de los agujeros transversos hasta la penetración de la  duramadre, y V4 desde la
penetración de la duramadre hasta la formación de la arteria  basilar. 

-Lesiones del segmento V1 son arterioscleróticas y asintomáticas. En los segmentos

V2 y V3 predominan la disección y la compresión arterial por posturas  cervicales
forzadas mantenidas. La disección vertebral cursa con dolor cervical que se  irradia al
hombro y que puede acompañarse de cefalea occipital o retromastoidea.

-V4  predomina la ateromatosis, seguida de embolia de origen cardiaco y la embolia

arterio - arterial. 

- Síndrome de Wallenberg:

con lesión del área posterolateral del bulbo. Sus  sintomas son ataxia, vertigo, nauseas, vómitos,
hipo, nistagmo horizonto- rotatorio, lateropulsión ocular, visión borrosa, oscilopsia, diplopia,
abolición del reflejo corneal  ipsilateral, dolor hemifacialipsilateral, termoanalgesia facial
ipsilateral, termoanalgesia  hemicorporal contralateral, sindrome de Horner incompleto, afonia y
disfagia. Puede ́ alterarse la respiración automática y las funciones autónomas, aunque destaca la 
ausencia de deficit motores.

- Síndrome Bulbar Medial: por oclusión de las arterias vertebral o espinal anterior,  consiste en
hemiplejia contralateral (pirámide bulbar), paralisis lingual ipsilateral (fasciculo hipogloso) y
parestesias contralaterales (lemnisco medio).

- Síndrome Cerebeloso: se caracteriza por alteración en la coordinación de los 

movimientos, lo que se traduce en: vértigo, nistagmo, ataxia, dismetría y
disdiadococinesia. En algunas ocasiones puede acompañarse de cefalea occipital. 

b. Arteria Basilar:

-la arteriosclerosis es la causa más frecuente y su localización determina  la

repercusión clínica. La afección del tercio proximal y medial de la arteria cursa con un 
déficit motor por una lesión frecuentemente bilateral de la vía piramidal. 

-Se puede ver ataxia bilateral y debilidad de la musculatura bulbar (paresia facial,
disfonia, disartria y disfagia). El síndrome de enclaustramiento constituye la máxima
expresión lesional, ya que presenta tetraplejia, con vigilia y conciencia conservada,
con los movimientos oculares verticales y pestañeo también preservados.  

c. Arteria Cerebral Posterior:

se producen alteraciones de la percepción visual (más  frecuente la hemianopsia

homónima) y sensitiva junto a alteraciones del lenguaje, la  memoria y el
comportamiento. 

-En lesiones menos extensas del área occipitotemporal puede aparecer

cuadrantanopsia homónima. En lesiones unilaterales izquierdas puede  aparecer
alexia sin agrafia, agnosia y/o anomia para los colores, agnosia visual, delirio  agitado. 

-En las lesiones unilaterales derechas pueden presentar negligencia visual  izquierda,
desorientación, y amnesia. La afección bilateral puede cursar con ceguera  cortical,
prosopagnosia (falta de reconocimiento de caras familiares). 

3.INFARTOS LACUNARES

-la alteración es de vasos pequeños de microcirculación (arterias  perforantes). En

ellos la anomalía arterial subyacente más frecuente es la placa de  microateroma
ubicada en el origen o tercio proximal del vaso perforante. Los infartos  lacunares
anatómicamente son definidos como aquellos infartos profundos de menos de  20
mm de diámetro, y pueden ser asintomáticos y detectarse como hallazgo en
neuroimágenes. 

a. Síndrome Motor Puro: es el más frecuente. Se presenta hemiparesia o hemiplejiafacio -

braquio-crural armónica con o sin disartria. Puede referirse parestesias, pero la exploración
sensitiva es normal.

b. Síndrome Sensitivo Puro: obedece a una lesión del núcleo ventroposterolateral del tálamo y
está caracterizado por hipoestesia o parestesias de la cara, brazo, tronco y pierna contralaterales.
Puede estar afecta la sensibilidad superficial, la profunda o ambas.

c. Síndrome de Disartria-Mano Torpe: consiste en disartria, paresia facial central, hiperreflexia y

signo de Babinskihomolaterales junto a lentitud y torpeza de la mano. La lesión es pontina o
capsular interna.

d. Síndrome de Hemiparesia Atáxica: consiste en una paresia de predominio crural asociada a

ataxia homolateral. La lesión también es pontina o capsular interna.

4. MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE OTRAS COMPLICACIONES

a. Monitorización Fisiológica: es recomendable la monitorización constante de los signos vitales,

ritmo cardíaco para la pesquisa de arritmias y evaluación del estado neurológico (14). Esto por lo
menos durante los primeros días posterior a un ACV.
b. Movilización precoz: La movilización precoz post-ACV se sugiere en la mayoría de las guías
clínicas, no en las primeras 24 horas, pero esto debe ser evaluado paciente a paciente, ya que se
requiere un paciente estable desde el punto de vista médico y cardiovascular. Para esto hay
algunas medidas propuestas, como:

- Levantar precozmente a los pacientes, lo que reduce las múltiples alteraciones generadas por la
inmovilización prolongada. Esto siempre debe ser apoyado y monitorizado, por los riesgos que
puedan surgir y que lleven a lesiones secundarias.

- Movilización temprana, idealmente bipedestar y caminar después de 24 horas de iniciados los

síntomas del ACV. Esto no implica la ausencia de acciones de rehabilitación durante las primeras
24 horas, las que son igualmente necesarias y durante los primeros 7 días debe ser a lo menos
diaria. c. Evaluación de la deglución y nutrición adecuadas.

- Deglución: Se debe evaluar la deglución antes de comenzar a alimentar y de administrar

fármacos vía oral, ya que la disfagia es una complicación común en el ACV agudo (37% - 78%), es
un factor de riesgo de neumonía aspirativa y se asocia a mayor mortalidad (14). Epidemiología,
clínica y tratamiento del accidente cerebro vascular 16 Idealmente se debiera contar con una
evaluación estandarizada de la deglución con una prueba de tamizaje, como la prueba del vaso de
agua.

- Nutrición: La dieta enteral debe ser iniciada durante los primeros 7 días posterior a la admisión
de un ACV agudo (I, B). Esto se basa en el estudio controlado randomizadoFeedOrOrdinaryDiet
“FOOD”, que demostró que la alimentación suplementaria se asocia a una reducción del riesgo
absoluto de muerte de 0.7% y que la alimentación temprana por sonda se asocia a una reducción
del riesgo absoluto de muerte de 5.8%. En aquellos pacientes con disfagia es razonable el uso
inicial de sonda nasogástrica para la alimentación en fase temprana del stroke y el uso de
gastrostomía percutánea en pacientes con anticipación de incapacidad prolongada persistente
para deglución segura (> 2 – 3 semanas) (14).

Rehabilitación intrahospitalaria del accidente cerebrovascular.

Entonces hasta la fecha, la  evidencia sugiere no comenzar con actividades intensivas
fuera de la cama dentro del  primer día. Esto no impide un primer acercamiento al
paciente con ACV en etapa  hiperaguda por parte del equipo de Rehabilitación, ya sea
para realizar evaluaciones u  otras atenciones con mesura. 

Durante la primera semana del ACV, el foco de la Rehabilitación debe estar puesto en 
identificar acuciosamente los déficits y necesidades del paciente, plantear objetivos, 
encaminar las terapias que promuevan su recuperación, estimar un pronóstico
funcional,  activar su red, invertir tiempo en educación para él y su núcleo más
cercano y así poder  programar un alta lo más precozmente posible.
REHABILITACIÓN COGNITIVA 

Hasta dos tercios de los pacientes con ACV experimentan un deterioro cognitivo
ulterior,  lo que se asocia a un aumento sustancial del riesgo de desarrollar demencia.
Los dominios cognitivos más frecuentemente afectados son: atención, memoria,
lenguaje y  orientación. Las estrategias básicas empleadas en la Rehabilitación
cognitiva son: 

- Restitución o restauración: consiste en estimular la función deficitaria, perdida  o

disminuida, mediante el ejercicio y práctica repetida de tareas cognitivas. 

 - Compensación: se refiere al apoyo o empleo de otras funciones cognitivas

preservadas para la ejecución de una tarea que previamente se realizaba con la 
función alterada en forma prioritaria.  

- Sustitución: es el empleo de ayudas o mecanismos externos para el desarrollo 

eficaz de la tarea, por ejemplo: calendarios, alarmas, agendas, computadores,  etc. 

- Modificaciones ambientales: cambios que buscan adaptar el entorno físico a  las

capacidades cognitivas de la persona. 

Como punto de partida se debe establecer que la atención es un pre-requisito

esencial  para el establecimiento de nuevos aprendizajes en el individuo, por lo que su
abordaje precoz y dirigido es un imperativo en etapa aguda. 

-Por otro lado, un acercamiento compensatorio se orienta a que el paciente aprenda

o re aprenda a realizar actividades significativas para su vida aunque la atención no
mejore de  forma específica. También se pueden utilizar ayudas externas como
etiquetado, sistemas  de clasificación, agendas, modificaciones del entorno para
disminuir los distractores, etc.

La memoria es la habilidad para codificar, almacenar y recuperar información. En

Rehabilitación cognitiva existen pautas para facilitar estos procesos según cuál sea el
de  mayor afectación.  

-Las ayudas externas (coloquialmente llamadas “ayuda-memoria”) pueden alertar

sobre  asuntos pendientes o actuar como sistemas de almacenaje. Estas pueden ser 
convencionales, como agendas, cuadernos de notas, listas, etiquetas o señalizadores, 
diarios, calendarios, etc, o electrónicas, como computadores, busca personas,
agendas  electrónicas, teléfonos móviles, grabadoras de voz, etc. 
La orientación es la función que nos permite contextualizar la realidad en un
momento y  lugar determinados. Es un dominio cognitivo que se puede ver afectado
por el ACV, pero  también por el sólo hecho de estar hospitalizado, por lo que es
fundamental tomar  acciones para su adecuación. 

- Utilizar un reloj y calendario en la habitación o bien un tablero de orientación  que

presente información como el día, la fecha, la estación del año, el nombre  del lugar u
otra información adicional.  
- Hablar y preguntar sobre aspectos relevantes para la persona: su nombre, su  fecha
de nacimiento, su estado civil, si tiene hijos y cómo se llaman, su  domicilio, su oficio,
etc. 
- Comentar noticias de actualidad o contingencias de su interés.