CAPÍTULO 72 - EXPLORACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN DE LA

CADERA Y LA PELVIS
Autores: Rebeca Nicolás Olivera, Mercedes Gómez Galván
Coordinador: Neftalí Muñoz Cortegana
Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz

1.- SINTOMATOLOGÍA

El paciente que acude a consulta por problemas en la

cadera puede referir: dolor, limitación de movilidad y
cojera.

• Dolor: la mayoría de las veces, en los procesos

articulares, procede de la sinovial y cápsula articular,
debido al estiramiento y compresión de las
terminaciones nerviosas. En estadios avanzados con
retracción capsular y musculatura fibrosada, es el
estiramiento muscular la causa del dolor, así como la
esclerosis subcondral tras el desgaste articular. El
dolor se puede localizar, según el tipo de patología,
en región inguinal, trocantérea, nalga o en cara
anteromedial de muslo hasta la rodilla, pero en
ocasiones, p.ej. artrosis, el dolor aparece en varias
localizaciones (1).
• Rigidez: con especial limitación de abducción y
extensión. Puede ser debido a la fibrosis capsular,
colapso de la cabeza femoral (protrusión, extrusión) y
retracción muscular.
• Cojera: puede deberse a dolor, dismetría o alteración
del punto de apoyo o fulcro de la cadera.

a) Marcha antiálgica: por dolor en cualquier parte

del miembro, siendo menor el tiempo de apoyo
sobre el miembro afecto. La inclinación hacia el
lado del dolor. Figura 1. Test de Tredelemburg.
b) Marcha por dismetría: con igual tiempo de
apoyo en cada miembro e inclinación hacia el
lado afecto. fléxum se compensa con aumento de la lordosis lumbar. Al
c) Marcha en Trendelenburg: por insuficiencia del flexionar la cadera sana desaparecerá la hiperlordosis y se
glúteo medio o inestabilidad de la cadera pondrá de manifiesto la contractura en flexión verdadera
secundaria a falta de actuación de la cabeza (Figura 2).
femoral como fulcro o punto de apoyo. El tiempo
de apoyo es similar en ambos miembros pero la También es importante comparar la longitud de ambos
inclinación del cuerpo es hacia el lado sano. miembros para evidenciar cualquier disimetría. Con ambas
espinas iliacas antero-superiores niveladas en ambos planos
2.- EXPLORACIÓN CLÍNICA veremos si los maléolos mediales están enfrentados,
midiendo con traveses de dedos la diferencia. Se puede
En primer lugar haremos una valoración general. Con el usar una cinta métrica y medir desde la espina iliaca antero
paciente descubierto de ropa y descalzo, veremos cómo se superior hasta meleolo medial, (Figura 3) o bien usando
mantiene de pie y cómo camina, anotando si existiera alzas en bipedestación.
cualquier tipo de cojera. La cadera se explorará tanto por
delante como por detrás del paciente. Se puede valorar la dismetría mirando los talones del
paciente en decúbito supino, pero dicha técnica es muy
La prueba de Trendelenburg sirve para valorar el estado susceptible a errores.
del músculo glúteo medio y el punto de apoyo de la cadera.
Con el paciente descubierto y desde detrás se observa la Para descartar una contractura en adducción que
pelvis y las nalgas, primero apoyando la pierna sana y provocaría disimetría sin acortamiento real del miembro
posteriormente la enferma. En condiciones normales la haremos una medición desde el ombligo hasta el maleolo.
pelvis se inclina hacia arriba. La prueba será positiva si la Si existe disimetría buscaremos el origen de la misma
pelvis se inclina hacia abajo (hacia el lado sano, Figura 1). (fémur, tibia…).

La maniobra de Thomas sirve para valorar si existe

contractura en flexión de la cadera. Para ello con el
paciente en decúbito supino, vemos que cuando existe

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 Figura 4. Maniobras de compresión sacroilica y test de
Faber.

El siguiente punto es valorar la movilidad de la cadera,

tanto activa como pasiva. La flexión normal es de 120º con
rodilla flexionada, o de 90º si está extendida. La abducción
normal es de 40-45º y la adducción de 25-35º. Las
rotaciones se pueden medir tanto en decúbito supino como
prono. En el adulto lo haremos en supino con cadera y
rodilla a 90º de flexión , siendo el valor normal 45º para la
RE y 30-45º para RI. La extensión normal es de 15-20º, y se
puede medir en decúbito prono o lateral.

Si bien la disminución de la movilidad de la cadera, como

se ha comentado previamente, puede ser antiálgica, hay
que descartar que la misma se deba a patologías
Figura 2. Test de Thomas. estructuradas, como por ejemplo las contracturas
musculares. Un ejemplo de las mismas, podría ser el Test
de Ober (Figura 5), que si bien esa una maniobra indicada
en patología de la rodilla, nos permitirá valorar un
acortamiento o retracción del musculo Tensor de la fascia
lata y, por tanto, una limitación de la adducción de la
cadera.

Figura 3. Medición clínica de dismetrías.

La maniobra de Galeazzi, permite obviar la pelvis a la Hora

de valorar la posible dismetría, permitiendo focalizarla en
fémur y/o tibia.

Seguidamente nos centraremos en la zona de la cadera, y

veremos si existen signos inflamatorios, cambios tróficos
músculo-cutáneos, tumoraciones etc. Palpando buscaremos
puntos dolorosos, sobre todo en las zonas típicas de dolor
(trocánter, isquion, región inguinal y glútea). Figura 5. Test de Ober.
Descartaremos afectación de las articulaciones pélvicas
mediante las maniobras de estrés como el test de
compresión lateral y antero posterior o el test de Faber Del mismo modo, y con vistas a la planificación de la cirugía
(Figura 4). por patología articular de la cadera, centraremos la
atención en la valoración de los músculos abductores
La localización exacta de la cadera se puede calcular de la (glúteo medio y menor), con el paciente en decúbito lateral
siguiente forma, el punto medio de una línea trazada desde se levantara el miembro inferior en extensión, de forma
la espina iliaca A-S hasta la sínfisis púbica coincide con el antigravitatoria y contra resistencia.
paso de la A. femoral, justo lateral el N. femoral y medial
la vena. Dos centímetros lateral y distal a dicho punto A modo de resumen de la valoración del estado
central coincide con la articulación de la cadera. neuromuscular del paciente, de gran importancia en las
enfermedades paralizantes, que suponen un volumen

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importante de los pacientes que visitan las consultas de ocasiones necesitaremos otras pruebas complementarias,
Cirugía ortopédica y Traumatología, los distintos grupos como el TAC, RM…
musculares encargados de los movimiento de la cera son:
Las proyecciones más importantes son:
• Flexión: psoas-iliaco, recto anterior, sartorio,
pectíneo, adductores, tensor fascia lata. • AP de pelvis.
• Extensión: glúteo mayor, semimembranoso, • AP inlet y outlet o de entrada y salida pélvica.
semitendinoso, bíceps. • AP Axial en posición de rana para pelvis.
• Abducción: glúteos, tensor fascia lata. • Axial de cadera o Lateral pura de Lauenstein.
• Adducción: adductores, pectíneo, recto interno • Proyecciones de Judet (oblicuas alar y obturatriz).
• Rotación interna: glúteo menor, tensor fascia lata,
isquiotibiales. Un estudio radiológico simple debe incluir siempre 2
• Rotación externa: piramidal, gémino supino, proyecciones; una Rx AP y una axial es lo inicial.
obturador interno y externo, cuadrado crural, glúteo
mayor. En la radiografía anteroposterior de pelvis, (Figura 7)
debemos procurar que sea realizada con el fémur en 15 –
Debido a que el dolor lumbar referido puede ser similar al 20º de rotación interna, con las rotular mirando al zénit.
dolor de la cadera y también por la alta frecuencia de
padecer conjuntamente artrosis de cadera y estenosis de
canal, es importante un diagnóstico correcto para evitar
errores terapéuticos o fracasos en cuanto a expectativas de
resultados tras tratamiento.

Conviene recordar las maniobras de provocación de algunas

de las patologías articulares propias de la cadera, como son
el impingement o choque femoroacetabular y la coxa
saltans o cadera en resorte extraarticular.

El choque antero – superior se objetiva con la cadera en Figura 7. Proyecciones radiográficas. AP y axial en posición
flexión de 90º, adducción y rotación interna. El choque de rana.
póstero – inferior, que es menos frecuente, con la cadera
en extensión, abducción y rotación externa, (Figura 6) (2).
Esta proyección nos permitirá disponer de una imagen
comparativa de ambas caderas.

Conviene recordar una serie de imágenes típicas formadas

por la superposición de líneas con distintas densidades,
como son: la imagen en lágrima, el techo acetabular y la
línea ilioisquiática.

La imagen en lágrima es una mezcla de hueso cortical y

trabecular de la porción isquiática y púbica del acetábulo.
Representa la pared ósea medial no articular del acetábulo.
El techo acetabular es una imagen densa formada por la
placa ósea subcondral y el hueso esponjoso subyacente del
Figura 6. Maniobras de provocación de choque iliaco. Fácilmente se confunde con esclerosis anormal.
femoroacetabular anterosuperior (izquierda) y
posteoinferior (derecha). Ambas imágenes se ven influenciadas por la posición del
paciente o del haz de rayos. La desaparición parcial o total
nos pondrá en alerta ante lesiones ocultas, de manera
En la coxa saltans externa se puede provocar mediante la similar a cuando desaparece un pedículo vertebral.
rotación externa e interna con la cadera en extensión y
adducción y llevándola de extensión a flexión y viceversa a La línea isquiática en relación con la línea acetabular sirve
la vez que se da rotación. para valorar el grado de profusión acetabular.

En la coxa saltans interna, se lleva a pierna de abducción, A modo de recordatorio, como valores más importantes a
flexión y rotación externa a adducción, extensión y rotación recordar en la coxometría.
interna. Debe ser movimiento activo realizado por el
paciente (3). • Ángulo de inclinación o cervicodiafisario (125º).
• Ángulo de declinación o versión (10-15º).
3.- DIAGNÓSTICO POR IMAGEN • Offset femoral (30-60 mm).
• Offset cuello-cabeza (>9 mm).
3.1. Radiología simple • Orientación acetabular (45º horizontal y 15-30º
anteversión).
Con una historia clínica completa y los estudios • Índice acetabular (<10º en el adulto).
radiográficos simples podremos llegar al diagnostico en la • Angulo CE de Wiberg (>20-25º).
accesible, económica y de interpretación fácil. En

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La utilidad de la proyecciones de entrada y salida de la
pelvis (Figura 8B, C), reside sobre todo en la posibilidad,
por ejemplo, de valorar con ellas desplazamientos
anteroposteriores y traslaciones verticales en las fracturas
del anillo pélvico o desplazamientos de fracturas del fondo
del acetábulo.

Figura 10. Proyecciones radiográficas. E: oblicua alar, F:

oblicua obturatriz.

proyecciones requieren manipulación del paciente, lo que

puede ser doloroso para el mismo (4).

3.2. Tomografía axial computarizada

Figura 8. Proyecciones radiográficas. B: AP Inlet, C: AP Outlet
La TC es útil para valorar gran variedad de procesos
patológicos, que van desde anomalías congénitas a
traumatismos y tumores. Además tiene la ventaja de mayor
La proyección lateral pura de Lauenstein (Figura 9) o axial accesibilidad en la urgencia que la RM, pero el
verdadera permite, junto a una proyección AP de pelvis o inconveniente de que no permite valorar tejidos blandos.
cadera, una mejor valoración del acetábulo, ya que la
proyección axial en posición de rana, permite valorar la Entre sus indicaciones se encuentran:
posición del cuello y la cabeza femorales, pero mostraría la
misma proyección del acetábulo que una radiografía en
• Fracturas articulares fémoro-acetabulares (Figura 11)
proyección anterolateral, además de ofrecer una
• Sospecha de fracturas subcapitales o de estrés con Rx
herramienta para valorar la presencia de oblicuidad
negativa.
pélvica.
• Control de posición de la cabeza femoral en displasia
de desarrollo de la cadera tratada con yeso.
• Tumores óseos
• Guía de punciones diagnosticas o terapéuticas, p.ej.
osteoma osteoide, pequeños focos de
• infección…
• Valorar reserva ósea en vistas a cirugía de revisión.
• Coxometría.
• Artro-TAC para lesiones osteocondrales y del lábrum.
• Contraindicación de RM

Figura 9. Colocación del paciente en Rx lateral pura.

Las proyecciones de Judet, (Figura 10 E,F) oblicua alar y

obturatriz, permiten valorar principalmente estructuras
acetabulares y son de utilidad a la hora de valorar
fracturas acetabulares.

La proyección oblicua obturatriz permite evaluar la

Figura 11. Otras pruebas de imagen. TC que muestra
columna anterior y la pared posterior.
fractura de acetábulo.

La proyección oblicua alar, mostrara la columna posterior y

pared anterior. 3.3. Resonancia magnética
Si bien las proyecciones outlet e inlet y las proyecciones de La RM es la prueba diagnóstica con mayor sensibilidad y
Judet son de gran utilidad, su uso es cada vez menos capacidad de resolución para afecciones de distintos tejidos
frecuente debido la calidad de imagen que ofrecen la TC y blandos.
las reconstrucciones en 3D y que, en ocasiones, como por
ejemplo en el caso de valoración de fracturas, dichas Cuenta con la ventaja de obtener imágenes en distintos

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planos sin perder resolución, visualizar articulaciones sin
usar contraste y de ser inocua.

Si le asociamos contraste como el gadolinio, nos ofrecerá

mucha información sobre la vascularización de las lesiones.

Por el contrario, la resolución es menor que la Rx simple o

la TAC para el hueso cortical y pequeñas calcificaciones, y
todavía persisten limitaciones con algunos biomateriales
metálicos.

Entre las indicaciones destacan:

• Diagnóstico de necrosis avasculares en estadios

precoces y su diagnóstico diferencial. Además nos
informa sobre el pronóstico de la NAV (Figura 12).
• Diagnóstico y estadiaje de tumoraciones óseas y de
partes blandas.
• Infecciones óseas y de partes blandas.
• Valorar vascularización de cabeza femoral tras
fracturas.
• Diagnostico de fracturas con Rx y TC negativos. Figura 13. Otras pruebas de imagen. Ecografía de cadera
• Lesiones traumáticas del lábrum y osteocondrales para medición en DCC.
• Enfermedades de la sinovial (condromatosis, S.
vellonodular).
• Lesiones traumáticas o inflamatorias de músculos,
ligamentos, tendones, bolsas serosas, hematomas. Entre las indicaciones podemos destacar:

• Detección de derrames.
• Masas periarticulares, hematomas.
• Patología músculo-tendinosa.
• Valoración de displasia de cadera en menores de 3
meses.

3.5. Medicina nuclear

Las distintas técnicas de M. Nuclear proporcionan un valor

enorme al diagnóstico de patologías tanto benignas como
malignas en la cadera y pelvis. Cuenta con la ventaja de
detectar patología cuando la radiografía es todavía
negativa y la clínica dudosa.

Con la introducción del SPET-CT, se consigue una

localización más precisa de la captación del trazador,
diferenciando hueso de partes blandas, y por lo tanto
aumentando la especificidad. El principal uso en cadera es
en patología infecciosa (osteomielitis) y en prótesis
dolorosas (aflojamiento aséptico, séptico, infección).
Además se puede utilizar ante sospecha de de Fracturas
subcapitales o de estrés con radiografía negativa, necrosis
Figura 12. Otras pruebas de imagen. RM con imagen de avasculares), metástasis óseas y control tras tratamiento,
necrosis avascular. artritis (inflamatorias, degenerativas), lesiones deportivas
(entesopatias, avulsiones, lesiones ligamentosas,
tendinosas…), enfermedad metabólica (Piaget).
3.4. Ecografía
3.6. Artrografía
Al igual que en la cadera infantil (Figura 13), la ecografía
proporciona en el adulto información muy valiosa para En desuso hoy día, debido al auge y utilidad de técnicas
complementar diversos procesos patológicos. Además como la RM y la artrorresonancia, es de utilidad para
cuenta con la ventaja de ser muy económica e inocua. valorar lesiones condrales, necrosis avasculares o
Precisa una Hª clínica detallada que oriente la exploración luxaciones congénitas de cadera (Figura 14).
ecográfica y en estudio radiográfico previo.

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 Figura 14. Otras pruebas de imagen. Imagen artrografica de
luxación congénita de cadera.

BIBLIOGRAFÍA

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