CONALEP TUXTLA CHICO 068

ENFERMERIA PEDIATRICA.
MAESTRA:
ERICELDA MOTA LOPEZ.

FECHA DE ENTREGA: 11/01/2022

Contenido
CASO CLINICO. ..................................................................................................................................... 3
I. VALORACIÓN .................................................................................................................................... 4
2. Examen Físico: ................................................................................................................................. 5
3. Diagnostico Medico:........................................................................................................................ 8
II. DIAGNÓSTICOS ................................................................................................................................ 9
NANDA ................................................................................................................................................ 9
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA ............................................................................................... 12
GUIA PRACTICA CLINICA. ................................................................................................................... 13
CASO CLINICO .................................................................................................................................... 14
I. VALORACIÓN .................................................................................................................................. 15
2. Examen Físico: ............................................................................................................................... 16
3. Diagnostico Medico:...................................................................................................................... 19
II. DIAGNÓSTICOS .............................................................................................................................. 20
NANDA................................................................................................ 20
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA ............................................................................................... 21
CASO CLINICO.
14/12/2021.
Paciente de 30 años que acudió al servicio medicina interna, por
síntomas de influenza epidémica el paciente tiene dificultades para
respirar, mareos persistentes, confusión, dificultad para despertarse
y tiene problemas para orinar.
Signos vitales:
TC: 37 °C FR: 19 R.M FC:76 L.M PA: 110/80 mmHg
I. VALORACIÓN

1. Datos de identificación:
❖ Nombre: ACV

❖ Historia clínica: 11234

❖ N.º Cama: 08

❖ Servicio: Medicina interna

❖ Edad: 30 Años

❖ Sexo: Masculino

❖ Estado civil: Soltero

❖ Religión: católica

❖ Ocupación: Asistente

❖ Grado de instrucción: ---------------

❖ Procedencia: Tapachula, chis

❖ Dirección Actual: Col.vida mejor 1 #30795

❖ Tipo de consulta: General.

❖ Remitido por: Medicina interna

❖ Fuente de información: Paciente (Primaria)

2. Examen Físico:

1. Apariencia general:
• Constitución: Delgado
• Edad: 30 Años
• Estatura: 174 cm
• Característica del lenguaje: español
• Postura: Decúbito Supino/ Dorsal
• Movimientos corporales: --------

2. Signos vitales:
• Temperatura: 37 °C
• Pulso: 76 X´
• Respiración: 19 X´
• PA: 110/80 mmHg

3. Medidas antropométricas:
• Peso: 70 kg
• Talla: 152 cm

4. Piel:
• Tibia, suave, lisa, presencia de diversos lunares, sudoración aumentada.
• Lesiones: No presenta

5. Cabeza:
• Forma: Mesocéfalia.
• Cabello: consistente
• Estado de Higiene: Buena
• Lesiones: No presenta
6. Cara:
• Forma: Simétrica.
• Consistencia y sensibilidad: No presenta.
• Lesiones: No presenta

7. Ojos:
• Cejas o Superciliar: delgadas y finas
• Lesiones: No presenta
• Parpados: Buen estado de higiene
• Lesiones: No presenta

8. Oídos:
• Pabellón auricular: Circular
• Lesiones: No presenta

9. Nariz:
• Forma: Achatada
• Higiene: En buen estado
• Lesiones: No presenta

10. Cavidad oral y Orofaringe:

• Labios: Rosas y húmedas en un estado adecuado.

• Lesiones: No presenta.
• Mucosa: Húmedas.
• Dientes: limpios con cero presencias de modificación.
• Lesiones: No presenta.
• Paladar: Duro y Blando sin malformaciones.
• Lesiones: No presenta.
• Legua: blanda y rosada.
• Lesiones: No presenta.
11. Cuello:

• Estado: En buen estado de higiene.

• Lesiones: No presenta.

12. Tórax:
 • Caja torácica: sano, ambos hemitórax son simétricos en tamaño, forma y
capacidad de expansión.
• Esternón: Respiración sin dificultad.
• Lesiones: No presenta.

13. Pulmones:

• FR: 19 X´
• Lesiones: No presenta

14. Corazón:

• Pulsaciones: PA- 110/80mmHg FC- 76 X´

• Lesiones: No presenta.

16. Abdomen:

• Forma: plana
• Lesiones: No presenta

17. Genitales:

• No presenta malformación
• Lesiones: No presenta
18. Examen Rectal:

• Eses firmes
• Lesiones: No presenta

19. Musculo-Esquelético:

• Marcha: patrones del movimiento normales.

• Fuerza muscular: fuerza débil.
• Lesiones: No presenta
20. Sistema Nervioso:

• Estado de conciencia: correcto

 • Lesiones: No presenta
• Memoria: sin anormalidades
• Lesiones: No presenta
• Juicio: correcto

3. Diagnostico Medico:
✓ Influencia epidémica.

4. Datos Subjetivos:
-Dificultades para respirar.
-Mareos persistentes.
-Confusión.
-Dificultad para despertarse.
- Problemas al orinar.

5. Datos Objetivos:
- Talla 152 cm
- Peso 70Kg
- Funciones Vitales: PA- 110/80 mmHg, FC- 76 X´, FR- 19 X´, T°- 37 °C

6. Datos Históricos:
Antecedentes Patológicos: -------
Cirugías: ---------
Prótesis: --------
Antecedentes Familiares: ----------
Alergias: Según HCL no presenta alergia en fármacos.
 II. DIAGNÓSTICOS
Diagnósticos de Enfermería según dominios del NANDA que estén alterados o
comprometidos según el Caso Clínico:

DOMINIO 4: ACTIVIDAD DESCANSO.

La influenza epidémica es una infección viral aguda de las vías respiratorias, altamente
contagiosa, que puede afectar la mucosa nasal, la faríngea, bronquios y en ocasiones
hasta los alvéolos pulmonares. Esta infección puede tener un comportamiento
endémico, epidémico o de una pandemia.

CLASE 4: Cardiovascular/pulmonar/ actividad portuaria/descanso.

CODIGO: 00032 – Patron de respiración.
Encefalitis R/C Infección E/P Dificultades para respirar, Mareos persistentes,
Confusión, Dificultad para despertarse y Problemas al
orinar.

NANDA
DATOS ALTERADOS PROBLEMA / ETIQUETA ETIOLOGIA / FACTOR
EVIDENCIA
DIAGNOSTICA RELACIONADO
DATOS SUBJETIVOS: Código: Infección -Dificultades
DOMINIO 4:
-Dificultades para para
ACTIVIDAD DESCANSO. 00032- Patron de reparación
respirar. respirar.

-Mareos persistentes.
CLASE 4: -Mareos
Cardiovascular/pulmon persistentes.
-Confusión.
ar/ actividad -Confusión.
-Dificultad para portuaria/descanso.
despertarse. - presión
- Problemas al orinar. constante en
el pecho o
abdomen.
DATOS OBJETIVOS:

Paciente masculino de
30 años con un peso de
70 kg y talla de 152 cm

ENUNCIADO DIAGNOSTICO: ENCEFALITIS R/C Infección E/P -Dificultades para respirar,

Mareos persistentes, Confusión, Dificultad para despertarse, Problemas al orinar.
Pag. 54 Dominio-4- Clase-4

Patología: Influenza epidémica. NOC

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS
(NOC)

Dominio 4: RESULTADOS INDICADORES ESCALA DIANA

CODIFICADOS CODIFICADOS DE
ACTIVIDAD DESCANSO. MEDICION

CLASE 4: DOMINIO 4: 130008- 1.Grave Mantener a:

Cardiovascular/pulmonar/ actividad Actividad Reconoce la
descanso. 2. Sustancial 1
portuaria/descanso. realidad de la
situación de 3- Moderado Aumentar a:
ENUNCIADO DIAGNOSTICO: CLASE 4:
salud.
ENCEFALITIS R/C Infección E/P - Cardiovascular/p 4- Leve 4
Dificultades para respirar, Mareos ulmonar/
actividad 130124- 5- Ninguno
persistentes, Confusión, Dificultad para Pregunta sobre
despertarse, Problemas al orinar. portuaria/descan
so. el tratamiento.

011712-Sueño
Código:
profundo.
0003-Descanso.
Pag.45 Dominio-6-clase
Patología: Influenza epidémica NIC

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA INTERVENCIONES (NIC)

Dominio 4: ETIQUETA DEFINICION ACTIVIDADES

CODIFICADO
ACTIVIDAD DESCANSO.

CLASE 4:
Cardiovascular/pulmonar/ actividad La influenza 4380- Establecer
portuaria/descanso. DOMINIO 6: epidémica es una límites.
Sistema sanitario. − Cambiar el equipo
infección viral
ENUNCIADO DIAGNOSTICO: de cuidados del
ENCEFALITIS R/C Infección E/P - CLASE: aguda de las vías paciente según el
Dificultades para respirar, Mareos Gestión del respiratorias, protocolo
persistentes, Confusión, Dificultad para sistema sanitario- altamente institucional.
despertarse, Problemas al orinar. Intervenciones contagiosa, que − Mantener técnicas
para proporcionar de aislamiento si
y potenciar los puede afectar la procede.
servicios de apoyo mucosa nasal, la − Limitar el número
para la Provisión faríngea, de las visitas si
de los cuidados. bronquios y en procede.
− Enseñar al
ocasiones hasta
personal de
0620—cuidados de los alvéolos cuidados el lavado
retención urinaria. pulmonares. Esta de manos
infección puede apropiado.
1400-Manejo de tener un 1800-Ayuda con el
dolor. autocuidado.
comportamiento − Recomendar a las
endémico, epidém visitas que se laven
ico o de una las manos al entrar y
pandemia. salir de la habitación
del paciente.
− Eliminar
secreciones bucales,
nasales y
traqueales.
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DX, ENFERMERIA CRITERIOS DE INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO DE LAS EVALUACIO
NANDA EVALUACION ENFERMERIA - NIC INTERVENCIONES N DEL
-NOC LOGRO
Dominio 4: 130008- 4380- Establecer límites. La influenza epidémica NOC
Reconoce la − Cambiar el equipo de cuidados es una infección viral 1.Grave
ACTIVIDAD realidad de la del paciente según el protocolo
aguda de las vías
DESCANSO. situación de institucional. 2. Sustancial
− Mantener técnicas de respiratorias, altamente
salud.
CLASE 4: aislamiento si procede. contagiosa, que puede 3- Moderado
Cardiovascular/p − Limitar el número de las visitas afectar la mucosa nasal,
ulmonar/ 130124- si procede. 4- Leve
Pregunta la faríngea, bronquios y
actividad − Enseñar al personal de
portuaria/descan sobre el cuidados el lavado de manos en ocasiones hasta los 5- Ninguno

so. tratamiento. apropiado. alvéolos pulmonares. DIANA:

1800-Ayuda con el autocuidado. Esta infección puede
ENUNCIADO 011712- − Recomendar a las visitas que se tener un Mantener a:
DIAGNOSTICO: laven las manos al entrar y salir - 2
Sueño comportamiento
ENCEFALITIS profundo. de la habitación del paciente.
endémico, epidémico o Se mantuvo
R/C Infección − Eliminar secreciones bucales,
E/P - nasales y traqueales. de una pandemia. Aumentar a:
Dificultades para - 5
respirar, Mareos No se pudo
aumentar
persistentes,
Confusión,
Dificultad para
despertarse,
Problemas al
orinar y
inestabilidad
intensa.
GUIA PRACTICA CLINICA.
CASO CLINICO

15/12/21

mujer de 20 años, de 165 cm y un peso de 48 kg que solicita la atención del

Médico de Familia por hinchazón (Meningitis). Dx. La paciente presenta
síntomas, dolor de cabeza, fiebre y rigidez en el cuello. La paciente comenta
que los síntomas le duran horas o hasta a veces días.

SIGNOS VITALES

TC: 37.5 °C FR: 17 R.M FC:81 L.M PA: 119/81 mmHg

I. VALORACIÓN

1. Datos de identificación:
❖ Nombre: AGN

❖ Historia clínica: 11435

❖ N.º Cama: 06

❖ Servicio: Medicina interna

❖ Edad: 20 Años

❖ Sexo: femenino

❖ Estado civil: Soltero

❖ Religión: católica

❖ Ocupación: secretaria.

❖ Grado de instrucción: ---------------

❖ Procedencia: Tapachula

❖ Dirección Actual: Col. El manguito. Mangos #30735

❖ Tipo de consulta: General

❖ Remitido por: Medicina interna

❖ Fuente de información: Paciente (Primaria)

2. Examen Físico:

10. Apariencia general:

• Constitución: Delgado
• Edad: 20 Años
• Estatura: 165 cm
• Característica del lenguaje: español
• Postura: Decúbito Supino
• Movimientos corporales: --------

11. Signos vitales:

• Temperatura: 36.5 °C
• Pulso: 81 X´
• Respiración: 17 X´
• PA: 119/81 mmHg

12. Medidas antropométricas:

• Peso: 48 kg
• Talla: 165 cm

13. Piel:
• Tibia, suave, lisa, presencia de diversos lunares, sudoración aumentada.
• Lesiones: No presenta

14. Cabeza:
• Forma: Mesaticéfalo.
• Cabello: consistente
• Estado de Higiene: Buena
• Lesiones: No presenta

15. Cara:
• Forma: Simétrica.
• Consistencia y sensibilidad: No presenta.
• Lesiones: No presenta
16. Ojos:
• Cejas o Superciliar: delgadas y finas
• Lesiones: No presenta
• Parpados: Buen estado de higiene
• Lesiones: No presenta

17. Oídos:
• Pabellón auricular: Circular
• Lesiones: No presenta

18. Nariz:
• Forma: Achatada
• Higiene: En buen estado
• Lesiones: No presenta

10. Cavidad oral y Orofaringe:

• Labios: Rosas y húmedas en un estado adecuado

• Lesiones: No presenta
• Mucosa: Húmedas
• Dientes: limpios con cero presencias de modificación
• Lesiones: No presenta
• Paladar: Duro y Blando sin malformaciones
• Lesiones: No presenta
• Legua: blanda y rosada
• Lesiones: No presenta
11. Cuello:

• Estado: Mal
• Lesiones: Presenta rigidez.

12. Tórax:

• Caja torácica: sano, ambos hemitórax son simétricos en tamaño, forma y

capacidad de expansión,
• Esternón: Respiración sin dificultad
• Lesiones: No presenta
13. Pulmones:

• FR: 17 X´
• Lesiones: No presenta

14. Corazón:

• Pulsaciones: PA- 119/81mmHg FC- 81 X´

• Lesiones: No presenta.

15. Mamas:

• No presente protuberancias
• Lesiones: No presenta

16. Abdomen:

• Forma: plana
• Lesiones: No presenta

17. Genitales:

• No presenta malformación
• Lesiones: No presenta
18. Examen Rectal:

• Eses firmes
• Lesiones: No presenta

19. Musculo-Esquelético:

• Marcha: patrones del movimiento normales.

• Fuerza muscular: fuerza débil.
• Lesiones: Rigidez en el cuello.
20. Sistema Nervioso:

• Estado de conciencia: correcto

• Lesiones: No presenta
 • Memoria: sin anormalidades
• Lesiones: No presenta
• Juicio: correcto

3. Diagnostico Medico:
✓ Meningitis.

4. Datos Subjetivos:
-Dolor de cabeza.
-Fiebre.
-Rigidez en el cuello.
5. Datos Objetivos:
- Talla 165 cm
- Peso 48 Kg
- Funciones Vitales: PA- 119/81 mmHg, FC- 81 X´, FR- 17 X´, T°- 36.5 °C

6. Datos Históricos:
Antecedentes Patológicos: -------
Cirugías: ---------
Prótesis: --------
Antecedentes Familiares: ----------
Alergias: Según HCL no presenta alergia en fármacos.
 II. DIAGNÓSTICOS
Diagnósticos de Enfermería según dominios del NANDA que estén alterados o
comprometidos según el Caso Clínico:

DOMINIO 11: MEDIDA DE SEGURIDAD/LIBRE DE PELIGRO

LESIONES FISICA O DAÑO EN EL SISTEMA INMUNOLOGICO.
La meningitis es una inflamación del líquido y las membranas (meninges) que
rodean el cerebro y la médula espinal. La hinchazón de la meningitis generalmente
desencadena signos y síntomas como dolor de cabeza, fiebre y rigidez en el cuello.
Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico:
Clase 2: Lesión física/Daño o herida corporal.
Código: 00035-Lesion.
Cefalea R/Infección E/P dolor de cabeza, fiebre y rigidez en el cuello.

NANDA
DATOS ALTERADOS PROBLEMA / ETIQUETA ETIOLOGIA / FACTOR EVIDENCIA
DATOS SUBJETIVOS: DOMINIO 11: DIAGNOSTICA
Código: RELACIONADO
Infección. -fiebre
- Dolor de 00035-Lesion - dificultad
MEDIDA DE
cabeza.
- Fiebre. SEGURIDAD/LIBRE DE para
- Rigidez en el PELIGRO LESIONES concentrars
cuello.
FISICA O DAÑO EN EL e.
DATOS OBJETIVOS: SISTEMA
- Dolor de
INMUNOLOGICO.
Paciente femenina cabeza
de 20 años con un CLASE 2: intenso
peso de 48 kg y talla Lesión física/Daño o - Rigidez en
de 165 cm herida corporal. el cuello
 Pagina: 62 Dominio-4-Clase.

- ENUNCIADO DIAGNOSTICO: Meningitis R/C infección E/P Dolor de cabeza, Fiebre Y Rigidez en el cuello

Patología: Meningitis NOC

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS
(NOC)

DOMINIO 11: RESULTADOS INDICADORES ESCALA DIANA

MEDIDA DE SEGURIDAD/LIBRE DE PELIGRO CODIFICADOS CODIFICADOS DE
LESIONES FISICA O DAÑO EN EL SISTEMA MEDICION
INMUNOLOGICO. DOMINIO 11: 2405-Estado 1.Grave Mantener a:
MEDIDA DE funcional
CLASE 2: SEGURIDAD/LIBRE 2. Sustancial 2
Lesión física/Daño o herida corporal. sensorial.
DE PELIGRO 1613- 3- Moderado Aumentar a:
LESIONES FISICA
Autogestion de
O DAÑO EN EL 4- Leve 4
Meningitis R/C infección E/P Dolor de los cuidados.
SISTEMA
cabeza, Fiebre Y Rigidez en el cuello 1605-Control del 5- Ninguno
INMUNOLOGICO.
dolor.
CLASE 2:
Lesión física/Daño
o herida corporal

Código:
0308-
Autocuidados:Higi
ene.
Patología: Meningitis NIC
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA INTERVENCIONES (NIC)

DOMINIO 11: ETIQUETA DEFINICION ACTIVIDADES

MEDIDA DE SEGURIDAD/LIBRE DE PELIGRO CODIFICADO
LESIONES FISICA O DAÑO EN EL SISTEMA
INMUNOLOGICO. La meningitis es 5240-Asesoramientio.
DOMINIO 1: una inflamación del -Beber mucho liquido
CLASE 2: Fisiológico: Básico
Lesión física/Daño o herida corporal.
líquido y las -Tomar medicamentos
CLASE: Control de membranas (paracetamol).
inmovilidad
(meninges) que
Meningitis R/C infección E/P Dolor de rodean el cerebro y -No hacer ni una
2303- actividad física.
cabeza, Fiebre Y Rigidez en el cuello. Administracion de la médula espinal.
medicación: La hinchazón de la 5310-Dar esperanza.
Intravenosa (i.v.) meningitis
generalmente -Dar a conocer al
desencadena signos paciente su estatus en
y síntomas como el que se encuentra.
dolor de cabeza, -Darle pláticas sobre su
fiebre y rigidez en el recuperación.
cuello.
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DX, ENFERMERIA CRITERIOS DE INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO DE LAS EVALUACIO
NANDA EVALUACION ENFERMERIA - NIC INTERVENCIONES N DEL
-NOC LOGRO
5240-Asesoramientio. NOC
DOMINIO 11: 2405-Estado -Beber mucho liquido .
MEDIDA DE La meningitis es una 1.Grave
funcional
SEGURIDAD/LIBR -Tomar medicamentos inflamación del líquido y
sensorial. 2. Sustancial
E DE PELIGRO (paracetamol).
1613- las membranas
LESIONES FISICA (meninges) que rodean 3- Moderado
Autogestion -No hacer ni una actividad física.
O DAÑO EN EL el cerebro y la médula
de los 4- Leve
SISTEMA 5310-Dar esperanza. espinal. La hinchazón de
INMUNOLOGICO. cuidados.
1605-Control la meningitis 5- Ninguno
-Dar a conocer al paciente su
CLASE 2: del dolor. generalmente
estatus en el que se encuentra. DIANA:
Lesión desencadena signos y
física/Daño o -Darle pláticas sobre su síntomas como dolor de Mantener a:
herida corporal. recuperación. cabeza, fiebre y rigidez - 3
- en el cuello.
Se mantuvo
Meningitis R/C
Aumentar a:
infección E/P - 4
Dolor de No se pudo
cabeza, Fiebre aumentar
Y Rigidez en el
cuello