N973AV

Libertad y Orden
5001 - 173 Grupo de Investigación de

Accidentes e Incidentes aéreos
INFORME FINAL INCIDENTE GRAVE

COL-15-27-GIA
ENCUENTRO CON TURBULENCIA SEVERA
A330-243, N973AV
26 de JUNIO DE 2015
Piarco Centro de Control Oceánico
Copyright © JetStream Aviation

Incidente Grave N973AV 1
ADVERTENCIA
El presente informe es un documento que refleja los resultados de la

investigación técnica adelantada por la Unidad Administrativa Especial de
Aeronáutica Civil, en relación con las circunstancias en que se produjeron
los eventos objeto de la misma, con causas y consecuencias.
De conformidad con los Reglamentos Aeronáuticos de Colombia (RAC)

Parte Octava y el Anexo 13 de OACI, “El único objetivo de las
investigaciones de accidentes o incidentes será la prevención de futuros
accidentes o incidentes. El propósito de ésta actividad no es determinar
culpa o responsabilidad”. Las recomendaciones de seguridad operacional
no tienen el propósito de generar presunción de culpa o responsabilidad.
Consecuentemente, el uso que se haga de este Informe Final para

cualquier propósito distinto al de la prevención de futuros accidentes e
incidentes aéreos asociados a la causa establecida, puede derivar en
conclusiones o interpretaciones erróneas.
Grupo Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación – GRIAA

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Fecha: 17/03/2016
SIGLAS
≈: Símbolo que indica que algo es aproximado o muy cercano.

ACARS: Sistema digital de data link para transmisión de mensajes entre la
aeronave y estaciones en tierra vía banda aérea o satélite.
ADF: Automatic Direction Finder. Instrumento de navegación aérea.
AP: Autopilot. Piloto automático.
ATC: Air traffic control. Control de tráfico aéreo.
AUTO: Modo de operación automático en el radar meteorológico WXR-2100
instalado en el A-330-243 N973AV de Avianca.
AVA018: Vuelo 018 de Avianca del 26 de Junio el 2015 en la ruta SKBO-LEBL.
Banda AM: Frecuencias de las portadoras de amplitud modulada AM.
BCN: Indicativo IATA de Barcelona, España.
BEA: Le Bureau d'Enquêtes et d'Analyses (BEA) pour la Sécurité de l'Aviation
civile. Órgano investigador de accidentes en Francia.
CAL-: Modo de calibración negativa en el radar meteorológico WXR-2100
CAL+: Modo de calibración positiva en el radar meteorológico WXR-2100
CAT: Clear air turbulence. Turbulencia de aire claro.
CB: Cumulonimbus (CB). Son nubes densas, potentes y gigantescas.
Presentan considerable desarrollo vertical.
Creew Rest Area: Área designada para que las tripulaciones puedan descansar durante
los vuelos.
CVR: Cockpit Voice Recorder. Grabador de datos de cabina.
Decreto 2742: Decreto 2742 del 24 de Julio del 2009, es el decreto vigente en donde
se adoptan unas disposiciones relativas a tiempos de vuelo, servicio y
descanso para tripulantes de aeronaves. Firmado por Ministerio de
Transporte y Ministerio de Protección Social.
FDA: Flight data analysis. Análisis de datos de vuelo.
FDR: Flight data recorder. Grabador de datos de vuelo.
FL: Flight level. Nivel de vuelo.
Fly by wire: Sistema que reemplaza los controles de vuelo manuales convencionales
de un avión con una interfaz electrónica.
FMA: Flight Mode Annunciator. Da información constante sobre el estado de
los sistemas/modos de vuelo usados.
FO: First officer, primer oficial o copiloto.

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FOQA: Flight operations quality assurance. Aseguramiento de la calidad de las

operaciones de vuelo, conocido también como flight data monitoring
(FDM).
FSB: Fasten seat belt. Anuncio que da instrucciones a los pasajeros para
sujetarse a los cinturones de las sillas.
FTS: Pies de altitud.
G: Gravedades.
GAIN: Modo de ganancia en el radar meteorológico WXR-2100 instalado en
el A-330-243 N973AV de Avianca.
GRIAA: Grupo de Investigación de Accidentes e Incidentes Aéreos de la Republica
de Colombia.
HL: Hora local en Colombia. (UTC-5)
IAF: Initial approach fix. Fijo de aproximación inicial.
IRO: Informe de riesgo operacional.
ITEGO: Posición en la ruta de vuelo del AVA 018.
JCP: Jefe de cabina de pasajeros.
KNTS: Knots. Nudos. Unidad de velocidad.
LEBL: Aeropuerto Internacional El Prat (LEBL), de la ciudad de Barcelona –
España.
MANUAL: Modo de operación manual en el radar meteorológico WXR-2100
MIN: Minutos.
MN/min Millas náuticas por minuto.
ND: Navigation display. Pantalla en donde se presenta información
meteorológica, entre otra información.
NDB: Non-Directional Beacon. Baliza no direccional para la navegación aérea.
NE: Nor este.
NW: Nor oeste.
OACI: Organización de aviación civil internacional. ICAO en inglés.
PELMA: Posición en la ruta de vuelo del AVA 018.
PF: Pilot Flying. Piloto que comanda y vuela la aeronave.
PFD: Primary flight display: Pantalla en donde se presenta información de
vuelo.
PIC: Pilot in command, piloto comandante de aeronave.
PM: Pilot Monitoring. Piloto que monitorea el vuelo.
PSU: Passenger service unit. Compartimiento en la cabina de pasajeros,
ubicado en la parte superior de las sillas.
RAC 8: Reglamento aeronáutico de la república de Colombia que regula la
investigación de accidentes, incidentes graves e incidentes.

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RAC 13: Reglamento aeronáutico de la república de Colombia que regula el

régimen sancionatorio.
RANGE: Rango de presentación en millas náuticas en el Navigation Display ND
del radar meteorológico WXR-2100 instalado en el A-330-243
N973AV de Avianca.
RP: Relief pilot. Piloto de relevo.
Seg: Segundos.
SKBO: Aeropuerto Internacional Eldorado (SKBO) de la ciudad de Bogotá D.C
– Colombia.
SKBQ: Aeropuerto Internacional Ernesto Cortissoz, Barranquilla, Colombia.
SMS: Safety Management System. Sistema de gestión/gerencia de la
seguridad.
SVMI: Aeropuerto Internacional Simón Bolívar International Airport o Maiquetía,
Venezuela.
SW: Sur oeste.
TCP: Tripulante de cabina de pasajeros. Conocidos como auxiliares de vuelo.
TCU: Towering Cumulus. Torrecúmulos. Tipo de nube cúmulus que se distingue
debido a que despliega múltiples torres hacia su tope, indicando
significativos movimientos verticales de aire. Puede significar mal
tiempo.
TFFF: Aeropuerto Internacional de Martinica Aimé Césaire, Martinica en las
Antillas francesas.
TFFR: Aeropuerto Internacional Pointe-à-Pitre, Aéroport Guadeloupe Pôle
Caraïbes en francés
TILT: Inclinación positiva+ o negativa- de la antena del radar meteorológico
WXR-2100 instalado en el A-330-243 N973AV de Avianca.
TNCC: Aeropuerto Internacional Hato (TNCC) de Curazao.
UTC: Coordinated Universal Time. Tiempo universal coordinado.
VOR: Very High Frequency Omnidirectional Range. Radiofaro omnidireccional
de muy alta frecuencia.
WX+T/WX+TURB: Modo de operación en el radar meteorológico WXR-2100 instalado
en el A-330-243 N973AV de Avianca, que da alerta de turbulencia.
WXR: Radar meteorológico. Utilizado para referirse al radar meteorológico
instalado (WXR-2100) en el A-330-243 N973AV de Avianca.

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SINOPSIS
Aeronave: Airbus A330-243
Fecha y hora del Incidente Grave: 26 de Junio del 2015, 23:20:51HL (04:20:51UTC del
27 de Junio del 2015))
Lugar del Incidente grave: Piarco Centro de Control Oceánico, coordenadas

N13°59’45,6” / W063°46’19,2”
Tipo de Operación: Vuelo regular de pasajeros internacional
Explotador: AVIANCA
Personas a bordo: 13 tripulantes y 251 pasajeros
Resumen
El día 26 de Junio de 2015, a las 23:20:51HL (04:20:51UTC), la aeronave Airbus A330-

243 de la aerolínea colombiana Avianca, fue programada para cumplir con el vuelo 018
(AVA018) que correspondía a un vuelo regular de pasajeros internacional, originado desde
el Aeropuerto Internacional Eldorado (SKBO) de la ciudad de Bogotá D.C – Colombia, con
destino al Aeropuerto Internacional El Prat (LEBL), de la ciudad de Barcelona – España, con
264 personas a bordo1.
Encontrándose a FL370 sobre el área de Piarco Centro de Control Oceánico, experimentó

condiciones de turbulencia severa que causo lesiones a pasajeros y tripulantes. La
tripulación decidió no continuar con el vuelo, declaró la emergencia y efectuó el aterrizaje
en el Aeropuerto Internacional Hato (TNCC) de Curazao.
A las 19:24 UTC del 27 de Junio del 2015, los tres (03) pilotos (PIC Y 02 FO) continuaron
en otra aeronave con el vuelo al Aeropuerto Internacional El Prat (LEBL), de la ciudad de
Barcelona – España.
El Grupo de Investigación de Accidentes 2 de la Unidad Administrativa Especial Aeronáutica

Civil 3 fue notificado en la mañana del 27 de Junio del 2015 4 y posteriormente, según
normas internacionales reportó el incidente grave a la OACI y BEA. La BEA asignó un
investigador acreditado para apoyar el proceso de investigación del presente incidente
grave. El GRIAA no se desplazó a Curazao.
1 13 tripulantes y 251 pasajeros.

2 Grupo de Investigación de Accidentes e incidentes Aéreos-GRIAA, es el órgano investigador de la República de
Colombia.
3 Autoridad aeronáutica en la República de Colombia.
4 El GRIAA no tuvo conocimiento previo, sobre de las intenciones de Avianca de realizar el vuelo TNCC-LEBL con la misma
tripulación de pilotos del A-330-243 N973AV.

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1. INFORMACIÓN FACTUAL
1.1. Antecedentes de vuelo
1.1.1 Secuencia de eventos previos al evento
El AVA018 de Avianca estaba programado para iniciar salida a las 02:23 UTC del día
27 de Junio del 2015, desde el Aeropuerto Internacional Eldorado (SKBO) de la ciudad
de Bogotá D.C – Colombia, con destino al Aeropuerto Internacional El Prat (LEBL), de la
ciudad de Barcelona, España.
La tripulación compuesta por el capitán comandante de aeronave PIC (Pilot in Comand),

dos (02) primeros oficiales (FO) y el despachador asignado para el AVA018 efectuaron
el briefing establecido para vuelos internacionales a aproximadamente las 20:15HL del
26 de Junio del 2015 (01:15 UTC del 27 de Junio del 2015), en donde se abordaron
temas relacionados con las condiciones meteorológicas en aeropuertos de salida, destino y
alternos, notams de los aeropuertos involucrados en el plan de vuelo; así mismo se
analizaron las condiciones en ruta, cantidad de combustible a bordo, información
MEL/CDL/DDG, plan de vuelo, autorización de redespacho, manifiesto de peso y balance
y verificación de mercancías peligrosas o cargas especiales.
La tripulación no evidenció ninguna condición meteorológica que afectara el incumplimiento

del vuelo, que justificara un cambio de ruta, retardar la salida de la aeronave o que
pudiera generar riesgo alguno en la ejecución del mismo.
Posteriormente, el PIC efectuó el briefing con los 09 tripulantes de cabina sin los dos
primeros oficiales, en donde trató temas adicionales como: procedimientos en caso de
turbulencia y los cambios de sillas en la cabina de pilotos que se efectuarían durante el
vuelo, debido a que en mencionada ruta se realizaría un chequeo a uno de los copilotos,
por lo que el PIC se sentaría en un segmento de la ruta en la silla derecha.
Los procedimientos de prevuelo, pushback (02:21 UTC), prendida y rodaje se realizaron

con normalidad. El AV018 despegó de SKBO a las 02:34 UTC del 27 de Junio del 2015
con 13 tripulantes y 251 pasajeros a bordo5.
El despegue fue realizado por el PIC debido a que la compañía contempla que el PIC
realice el despegue cuando el peso de despegue se encuentre en el límite máximo o cerca
al límite, posteriormente la tripulación efectuó cambio de funciones y roles en cabina,
asumiendo como Pilot Monitoring (PM) el PIC, como Pilot Flying (PF) el primer oficial,
mientras que el Relief Pilot (RP) se encontraba en el crew rest area en su turno de descanso.
5 Una funcionaria de Avianca encargada del duty free hacia parte de la tripulación.

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El desarrollo del ascenso y crucero se ejecutó con normalidad, las condiciones

meteorológicas favorecían el desarrollo del vuelo ofreciendo condiciones visuales nocturnas,
con presencia de luna desde la posición de las 7-8 de las manecillas del reloj6.
Aunque las condiciones meteorológicas en ruta eran favorables para un óptimo

cumplimiento del itinerario, en la ruta de vuelo, en las coordenada N13°59’45,6” /
W063°46’19,2” (entre las posiciones ITEGO y PELMA), se encontraban en fase de
maduración nubes de alta energía convectiva de origen oceánico que se desarrolló
rápidamente entre las 04:15 UTC y 04:45 UTC.
A las 04:15:36 UTC, antes de la posición ITEGO, el PM detectó en el ND (Navigation

Display) una formación relativamente pequeña 7 a aproximadamente 44 NM sobre la
trayectoria del vuelo (entre las posiciones ITEGO y PELMA), la decisión de la tripulación fue
continuar con la ruta planeada y monitorear las condiciones meteorológicas para
determinar posibles desvíos. La presencia de nubosidad continuó en presentación del ND
hasta 40 NM, punto en el cual desapareció del ND, por lo tanto la tribulación continúo con
la ruta programada.
A las 04:17:40 UTC la tripulación identificó en el ND (aproximadamente a 27 NM de las

nubosidad detectada previamente) que la nubosidad se estaba desvaneciendo.
Posteriormente a las 04:20:11UTC (a 40 segundos con el encuentro turbulento) la tripulación

identificó nuevamente en el ND, aproximadamente 7.5 NM, una zona en color verde que
posteriormente fue confirmada visualmente al observar un tope nuboso ubicado debajo de
la trayectoria de vuelo. La tripulación continuó su acercamiento hacia la formación que
posteriormente presentó color magenta8, sin efectuar el procedimiento designado para un
encuentro turbulento previsto.
Finalmente el A-330-243 N973AV sobrevoló el tope nuboso representado en el ND y la

aeronave entró en condiciones de turbulencia severa, que sacudió bruscamente la aeronave
en un ascenso de 4000 ft/min, llevándola a FL373 en segundos. El encuentro turbulento
duró 8 segundos.
1.1.2 Secuencia de eventos posteriores al evento
A las 04:20:59 UTC la aeronave salió de la zona turbulenta, entró en Modo Open descend
y el A/T comanda Trust Idle, con el piloto automático conectado se inició el descenso para
regresar al nivel de vuelo asignado FL370.
6 Esta información fue suministrada por la tripulación durante las entrevistas. Al referirse que la luna se encontraba entre
las 7-8 de las manecillas de reloj, significa que la posición de la luna en relación a la aeronave se encontraba en la parte
trasera entre el empenaje y el plano izquierdo.
7 Según la información suministrada por PIC y FO, los primeros ecos del WXR representados en el ND no eran más grandes
que el tamaño de una uña.
8 Representación de turbulencia en el ND.

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A las 04:25:59 UTC la impresora abordo imprimió el siguiente reporte.
--------A330 LOAD REPORT----------
A/C:N973AV HOUR: 04.20.56 UTC
CODE: 5230 AIRPORT: LEBL
REASON: SUSPECTED AMBER ZONE TURBULENCE
----------------------------------
Después del evento, miembros de la tripulación de cabina comunicaron al PIC que varios
pasajeros y tripulantes habían resultado lesionados por el encuentro con turbulencia. Ante
ésta situación la tripulación dio inicio al proceso de toma de decisiones, basándose en las
distancias a los posibles alternos, condiciones meteorológicas, logística en aeropuertos,
evaluaciones de los lesionados, los permanentes reportes de estado de salud de los heridos
y lesionados por parte de los médicos a bordo9 las recomendaciones de la compañía y
ATC.
En mencionado proceso de toma de decisiones, la tripulación del AVA018 retornó

inicialmente al Aeropuerto Internacional de Maiquetía (SVMI) de la ciudad de Caracas –
Venezuela, Aeropuerto Ernesto Cortissoz (SKBQ) de la ciudad de Barranquilla – Colombia
y posteriormente en el Aeropuerto Internacional Hato (TNCC) de Curazao, debido a que
uno de los tripulantes de cabina presentaba lesiones de consideración en su cabeza y que
requería intervención médica inmediata.
La aeronave efectuó el aterrizaje en TNCC a las 05:52 UTC (27 de Junio del 2015) en
condiciones normales y fue asistido por el personal de bomberos y cruz roja quienes
prestaron los servicios médicos al personal lesionado.
A consecuencia del encuentro con turbulencia, 9 tripulantes de cabina y 29 pasajeros

sufrieron lesiones y la aeronave no sufrió daños estructurales. En la cabina de pasajeros,
algunas unidades de servicio de pasajeros (PSU) resultaron desacopladas y rotas, como
algunos paneles del techo de cabina que fueron desprendidos parcialmente.
A las 19:24 UTC del 27 de Junio del 2015, los tres (03) pilotos (PIC Y 02 FO) continuaron
en otra aeronave A-330 con el vuelo al Aeropuerto Internacional El Prat (LEBL), de la ciudad
de Barcelona – España.
9 Pasajeros médicos.

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1.2 Lesiones personales
Lesiones Tripulación Pasajeros Total Otros

Mortales - - - -
Graves - - - -
Leves 9 29 38 -
Ilesos 4 222 226 -
TOTAL 13 251 264 -
Tabla resumen de lesiones de las personas a bordo del N973AV10
1.3 Daños a la aeronave
El A-330-243 N973AV no presentó daños estructurales, las averías fueron menores al

interior de la cabina de pasajeros, las cuales se enuncian a continuación:
 Ruptura de 15 PSU (Passenger Service Units).

 Caída de máscaras de oxígeno de las fila 32 posiciones D, E, F, J, K así como fila
35 posiciones D, E, F, G.
 Ruptura de varios paneles de techo posiciones 10AC, 32JK, 35DEF, 34EF y 37EF.
Estado final de la aeronave N973AV. Daños en PSU y caída de máscaras
10 La tripulación de pilotos no recibió valoración médica postevento.

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Estado final de la aeronave N973AV

Daños en paneles de techo
No se presentaron excedencias estructurales de la aeronave, debido a que la máxima

aceleración vertical experimentada por la aeronave registró un valor de 1.785 G y la
mayor aceleración negativa registró un valor de -0.309G. Diferencial total de 2.094 G.
Gráfica de aceleración vertical registrada durante el evento

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Fecha: 17/03/2016
1.4 Otros daños
No se presentaron daños a otros bienes, instalaciones de navegación, estructuras e

instalaciones a aeródromos.
1.5 Información sobre el personal
1.5.1 Piloto - PIC
El PIC se encontraba con las licencias vigentes, así como su certificado médico. Poseía
experiencia considerable en diferentes equipos de la compañía Avianca. Al momento del
evento con turbulencia, el PIC se encontraba en cabina izquierda ejerciendo funciones de
PM. Durante el trayecto SKBO-LEBL, el PIC efectuaría cambio a silla derecha, para efectuar
chequeo al RP, sin embargo en este trayecto no efectuó mencionado chequeo.
Edad: 55 Años
Licencia: Piloto transporte de línea
Certificado médico: Vigente 1ra clase
Equipos volados como piloto: F50, MD 83, B757/767 y A-330
Ultimo chequeo en el equipo: 21 de Agosto de 2014
Total horas de vuelo: 9717:07 Horas
Total horas en el equipo: 1837:43 Horas
Horas de vuelo últimos 90 días: 92:50 Horas
Horas de vuelo últimos 3 días: 0 Horas
1.5.2 Primer oficial - FO
El FO contaba con licencias y certificados médicos vigentes; era el segundo al mando del
AVA018 y al momento del evento con turbulencia se encontraba en silla derecha asumiendo
las funciones de PF. Contaba con experiencia en aeronaves Airbus.
Edad: 35 Años
Licencia: Piloto comercial avión

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Fecha: 17/03/2016
Certificado médico: Vigente 1ra clase
Equipos volados como primer oficial: F-50, A-318, A-319, A-320, A-321 y A-330
Ultimo chequeo en el equipo: 15 de Diciembre de 2014
Total horas de vuelo: 3982:11 Horas
Total horas en el equipo: 671:49 Horas
Horas de vuelo últimos 3 días: 0 Horas
1.5.3 Tripulantes de Cabina de Pasajeros - TCP
Los nueve tripulantes de cabina de pasajeros poseían licencias ASA y certificados médicos
vigentes.
1.5.4 Despachador -DPA
El despachador quien preparó la información para el AV018, poseía la licencia DPA

vigente.
Edad: 52 Años
Licencia: Despachador de aeronaves

Habilitaciones: ATR-42/72, AVRO RJ-100, DC-9-SERIES, F-50, F-
100, B-707, B-720/727/737
NG/747/757/767/787 y A-
318/319/320/321/330/340.
1.6 Información sobre la aeronave
El Airbus A-330-243 N973AV fue fabricado el 7 de Diciembre del 2009 y poseía un total
de 28.441,9 Horas de vuelo. La aeronave, su estado de mantenimiento, sus sistemas y
puntualmente el WXR instalado, no fueron contribuyentes al incidente grave.
Marca: AIRBUS
Modelo: A-330-243

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Fecha: 17/03/2016
Serie: 1073
Matrícula: N973AV
Certificado aeronavegabilidad: 037-2009
Certificado de matrícula: R0005840
Fecha última servicio: 17 de Mayo del 2015
Total horas de vuelo: 28.441,9 Horas
Fecha de fabricación: 07 de Diciembre del 2009
Motores
Marca: Roll Royce
Modelo: Trent 772
Serie: N.1:41906 / N.2:41701
Total horas de vuelo: N.1: 17551,3 Horas / N.2: 24949 Horas
1.7 Información Meteorológica
En el planeamiento del vuelo y al momento del briefing, las condiciones meteorológicas

eran favorables para el desarrollo seguro del vuelo y no se evidenciaron peligros
meteorológicos que pudieran tener un efecto directo en las fases del vuelo. Como aspectos
de interés, se identificaron unas áreas de posible turbulencia sobre territorio venezolano,
pero sobre la ruta planeada en el crucero sobre el Océano Atlántico hasta LEBL no se
pronosticó turbulencia.
Las condiciones eran nocturnas visuales, que según lo manifestado por la tripulación
permitieron un contacto visual con alguna nubosidad tipo estratiforme. No se evidenció
ningún PIREP que alertara sobre condiciones meteorológicas adversas en la ruta descrita.
Las condiciones meteorológicas analizadas en el planeamiento del vuelo y posteriormente

en el briefing entre pilotos y despachador del AVA018 fueron las siguientes:
• High level significant weather válido hasta 12:00 UTC del 27 de Junio del 2015.
• FL350 turbulence válido hasta 12:00 UTC del 27 de Junio del 2015.
• FL390 turbulence válido hasta 12:00 UTC del 27 de Junio del 2015.
• FL340 Wind, temp, shear válido hasta 00:00 UTC del 28 de Junio del 2015.

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Fecha: 17/03/2016
• FL400 turbulence forecast +wind speed válido hasta 12:00UTC del 27 de Junio del
2015.
• FL390 Wind, temp, shear válido hasta 18:00 UTC del 27 de Junio del 2015.
Las cartas anteriormente mencionadas se exponen a continuación:
High level significant weather válido hasta 12:00 UTC del 27 de Junio del 2015

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Versión: 01
Fecha: 17/03/2016
FL350 turbulence válido hasta 12:00 UTC del 27 de Junio del 2015
FL390 turbulence válido hasta 12:00 UTC del 27 de Junio del 2015

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Versión: 01
Fecha: 17/03/2016
FL400 turbulence forecast +wind speed válido hasta 12:00UTC del 27 de Junio del 2015
Wind / temperature on planned route válido hasta 01:00 UTC del 27 de Junio del 2015

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Versión: 01
Fecha: 17/03/2016
FL340 Wind, temp, shear válido hasta 00:00 UTC del 28 de Junio del 2015.

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Fecha: 17/03/2016
FL390 Wind, temp, shear válido hasta 18:00 UTC del 27 de Junio del 2015.
La información de TAF de los aeródromos de origen, alternos y destino para los días 26 y
27 de Junio del 2015 es la siguiente:
• TAF SKBO 262300Z 270024 07005KT 9999 SCT020 SCT080 TEMPO 2600/2602
VCSH BKN020 PROB040 2603/2606 8000 RA BKN017 TEMPO 2709/2712
9000 DZ BKN010 BECMG 2712/2714 09011KT TEMPO 2719/2722 15020KT –
DZ BKN 017 TX19/27/18Z TN10/2711Z
• TAF TBPB 262200Z 2700/2724 07020KT 999 SCT020
• TAF LPLA 261707Z 2618/2718 VRB05KT 999 FEW025 BECMG 2708/2710

22012KT FEW014 SCT020 PROB40 TEMPO 2709/2718 FEW012 BKN020
• TAF LEMD 261700Z 2618/2724 VRB05KT CAVOK TX33/2712Z TN21/2705Z

TEMPO 2618/2620 09008KT BECMG 2710/2712 09010KT
• TAF LEBL 261700Z 2618/2718 21008KT 9999 FEW030 TX29/2712Z

TN21/2705Z BECMG 2619/2621 VRB03KT BECMG 2709/2711 15008KT

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Versión: 01
Fecha: 17/03/2016
• TAF LEBL 262300Z 2700/2724 26004K CAVOK TX28/2712Z TN21/2705Z

PROB40 TEMPO 2700/2706 3000 BR BECMG 2706/2708 22010KT
Aunque las condiciones meteorológicas eran favorables, sobre la ruta de vuelo planificada
entre las posiciones ITEGA y PELMA, mas exactamente en el punto determinado por las
coordenadas N13°59’45,6” / W063°46’19,2”, se presentó una evolución muy rápida con
alta energía convectiva de nubosidad cumuliforme con presencia de tormentas de origen
oceánico, que maduraron rápidamente entre las 04:15 UTC y 04:45 UTC y alcanzaron
aproximadamente los 35.000 fts. Estas condiciones no eran evidentes a la hora en el que
la tripulación del AVA018 analizó las condiciones meteorológicas entes de la salida desde
SKBO.
Imagen Satelital 04:15 UTC del 27 de Junio del 2015

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Fecha: 17/03/2016
1.8 Ayudas para la Navegación
Las ayudas para la navegación no fueron factor contribuyente.
1.9 Comunicaciones
Los servicios de tránsito aéreo con los cuales la tripulación del N973AV del AV018 tuvieron
comunicación, actuaron bajo los procedimientos establecidos. El asesoramiento y servicio
que se le brindó a mencionada tripulación durante la emergencia declarada fue adecuada.
1.10 Información del aeródromo
El Aeropuerto Internacional de Curazao El Hato (TNCC), es un aeropuerto que opera las

24 horas el día. Se encuentra ubicado en la parte norte del centro de la isla de Curazao,
en las coordenadas N12°11.33' / W68°57.58'. La pista tiene orientación 110/290 y tiene
11.187 fts de largo y 197 fts de ancho, con superficie dura en asfalto y una elevación 25
fts.
Ubicación del Aeropuerto Internacional El Hato (TNCC) en el mundo
Posee publicaciones aeronáuticas que permiten efectuar aproximaciones de precisión y no

precisión. Posee un VOR llamado PJG-CURACAO con frecuencia 116.7, que opera
normalmente como IAF en aproximaciones de precisión.

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Ubicación del Aeropuerto Internacional El Hato (TNCC)11
1.11 Registradores de vuelo CVR-FDR
1.11.1 Cockpit Voice Recorder - CVR
El CVR Honeywell tipo SSCVR Solid State Cockpit Voice Recorder PN 980-6022-00, con
formato de grabación DLU convertido a WAV, fueron descargados por medio del
computador RPGSE usando el sistema Playback 32, el cual extrajo los datos en un .DLU y
fueron descomprimidos por el mismo sistema arrojando un formato WAV, para cada canal
de grabación. El producto final son cinco (05) archivos tipo archivo de sonido, con los
siguientes nombres originales, duración y tamaños:
• n973av 26-jun15-1P, con una duración de 00:30:31y tamaño de 28.624KB.

• n973av 26-jun15-4P, con una duración de 02:00:58 y tamaño de 226.830KB.
• n973av 26-jun15-MP, con una duración de 02:04:55y tamaño de 117.124KB.
11 Fuente: http://www.pentekesti.com/sites/default/files/Charts/tncc_0.pdf

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Los archivos de audio n973av 26-jun15-1P, 2P y 3P, no registraron grabaciones previas

al evento, por cuanto solo permitieron analizar las actuaciones de la tripulación posterior
al evento12.
Los archivos n973av 26-jun15-4P y n973av 26-jun15-MP, aportaron de manera

significativa al análisis investigativo previo al evento y fueron usados para transcribir las
comunicaciones internas.
1.11.2 Transcripción del CVR
1.11.2.1 Introducción:
Como se mencionó en el numeral 1.11.1, la presente transcripción fue extraída del archivo
n973av 26-jun15-4P que permitió obtener información de comunicaciones entre PM, PF y
personas que acompañaron a la tripulación del N973AV en cabina, y del archivo n973av
26-jun15-MP que permitió tener acceso a las comunicaciones del PM con ATS/ATC, JCP,
TCP y los audios del panel de control de audio del PM (PIC).
La grabación del CVR solo permitió conocer las comunicaciones de la tripulación 17:53 min
antes del encuentro turbulento13, debido a que el sistema de grabación continuó grabando
hasta el aterrizaje en TNCC.
Las comunicaciones entre la tripulación se basaron en diferentes aspectos operacionales y

no operacionales y solo hasta las 04:15:36 UTC (00:05:15 min antes del encuentro
turbulento) se evidenció la primera comunicación en relación a las condiciones
meteorológicas 14 . Por lo anterior, la transcripción del audio se inició a partir de este
momento y en totalidad corresponde a nueve minutos y veintiséis segundos (00:09:26) de
comunicación de la tripulación antes, durante y después del encuentro con turbulencia.
La presente transcripción no tiene en cuenta corrección ortológica, morfológica, de

vocalismo, y de diferentes errores de expresión oral, es decir, que las palabras se
transcribieron tal cual fueron pronunciadas. A algunas intervenciones de la tripulación, se
les referenció con las horas UTC en que fueron pronunciadas, sin embargo, las intervenciones
que no están acompañadas de hora UTC son aquellas que están directamente relacionadas
con una respuesta o comentario inmediatamente previo.
12 Descenso, procedimiento de descarga/eyección de combustible en vuelo, aproximación, aterrizaje y rodaje a rampa

de TNCC.
13 De los 17:53 min de grabación previa al encuentro con turbulencia, solo los últimos 05:15 min están relacionados con
información meteorológica.
14 Por lo cual, la presente investigación no puede precisar con exactitud la presentación de ecos en el ND antes de las 45
NM aproximadamente (≈ 05:15 min antes del encuentro multiplicado por la velocidad desarrollada por el A-330-243
N973AV en NM/min). Sin embargo, la información suministrada por la tripulación, en relación a una previa identificación
de ecos de color verde entre 135 NM a 110 NM, fue tenida en cuenta.

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Es posible que aquellas intervenciones realizadas simultáneamente con otras sean

mencionadas después de la intervención que inició primero.
El PIC de la aeronave se encontraba como PM, el primer oficial se encontraba como PF y

el Relief Pilot se encontraba descansando en el crew rest area.
1.11.2.2 Terminología de referencia:
Los términos (/*#) se escriben cuando la tripulación hizo comentarios impertinentes, pero no
son relevantes para el proceso investigativo. Las abreviaturas son: Pilot Monitoring (PM),
Pilot Flying (PF), Relief Pilot (RP), Jefe de Cabina de Pasajeros (JCP), Tripulante de Cabina
de Pasajeros (TCP) y ATC corresponde a la dependencia ATC que intervino en determinado
momento.
Se omitió la transcripción de nombres que se mencionaron en las conversaciones de la

tripulación.
1.11.2.3 Inicio de la transcripción del CVR:
04:15:36 UTC- PM: hay algo en PELMA, como una chiquita, vamos a ver que... (Sonido no
definido).
PF: Si...
04:15:55 UTC-PM: entonces la hermana de ésta se presentó de copiloto, yo no sabía...
PF: pero hace ratico...
04:16:08 UTC-PM: ¿ella voló en otra compañía? ¿(Mencionó el nombre)? No...
PF: no sé, no sé, con ella no…….., no es que hable…no…., hola como
estás y ya…
04:16:35 UTC- PM: quién sabe si mañana... a qué horas sea el partido del Brasil, debe ser
a la misma hora, quién sabe si lo pasen...o alguna vaina.
PF: de pronto por estos canales del hotel no creo...
04:16:55 UTC- PM: ITEGO! (fix de la ruta)
04:17:02 UTC- PF: todo en catalán, tocará verlo en catalán.
PM: sí...
04:17:09 UTC- PF: pero si es Brasil, eso sí lo presentan por ahí en algún lado.
04:17:40 UTC- PM: (sonido no determinado)...más bajito, vamos a ver...

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PF: ahí se está desvaneciendo...
04:17:47 UTC- PM: .. es que en 160 millas…. (Sonido no determinado)
04:17:49 UTC- Piarco ATC: Avianca 018 copy oceanic clearance
04:17:51 UTC- PM: ¿está listo?
PF: espere me pongo esto...
PM: stand by please, Avianca 018.
04:18:02 UTC- PF: listo!!
04:18:06 UTC- PM: go ahead with the clearance Avianca 018...
04:18:10 UTC- Piarco ATC: proceed via BNJEE 23 North 50 west, 27 North 40 West, 31
North 30 West, 35 North 20 West, LUTAK UREDY airways
maintain 390, Mach 81
04:18:26 UTC- PM: ¿de acuerdo?
PF: de acuerdo sí señor.
04:18:28 UTC- PM: ok we are clear to destination via BNJEE 23 North 50 west, 27 North
40 West, 31 North 30 West, 35 North 20 West, LUTAK UREDY
airways to destination, Mach 81, 390 Avianca 018.
04:18:50 UTC- Piarco ATC: Avianca 018 the read back is correct
PM: roger, Avianca 018.
04:18:56 UTC-PM: bueno, y cuando nos subimos.... ya casi, tree nine, y el…. ¿cómo se
llama? el…… (Sonido no determinado) ¿Está a la misma altura?
04:19:14 UTC- PF: allí en ITEGO subió.
04:19:41 UTC- PM: ¿qué dice? ah…. esto es lo de los vientos.
04:19:48 UTC- PM: esa china…: ‘’capitán tengo una alarma que no es de fuego’’... (*/#).
(Sonido no determinado). (Refiriéndose a algún evento o situación
anterior).
PF: tranquilo… entonces, entonces de que es...
PM: si, paque me dice… (Sonido no determinado)

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Fecha: 17/03/2016
04:20:08 UTC- PF: ..hay una alarma, pero tranquilo que no es de fuego...
04:20:11 UTC- PM: si…. mire, allí hay una puntica, vamos a ver que es. ¡No se ve!
(Refiriéndose a la presentación de color verde en el ND).
04:20:16 UTC- PM: allí está abajo, mírela.15
04:20:19 UTC- PF: está es abajo. Ok, allí apareció.
04:20:35 UTC- PM: ¿cómo sabe uno que está a 5000 fts sobre eso?….! jodidísimo!
04:20:41 UTC- PF: osea aquí no está, allí le damos, allí como que….
04:20:43 UTC- PM: ¡uy no! esa si esta de verdad...
04:20:46 UTC- PM: uy que tuto...
04:20:50 UTC- PM: ¿será que se va a zarandear?
04:20:51 UTC- PF: ¡la velocidad!
04:20:51 UTC A-330-243 N973AV INGRESA EN AREA DE TURBULENCIA
04:21:00 UTC- PM: (*/#) si estaba de verdad...
04:21:04 UTC- PM: tres siete cero (370)...
04:21:12 UTC- PM: pero yo no la vi sino que ya estaba encima.
PF: no... Ya estábamos encima.
04:21:22 UTC- PM: yyy que tuto.
04:21:33 UTC- PM: ¿usted le puso el Mach?.. o ¿yo se lo puse?.
PF: no, yo lo puse porque la velocidad se empezó a subir
PM: ah... no la vi.
04:21:41 UTC- TCP: (sonido no determinado) habla (mencionó su nombre)
PM: hola (mencionó nombre).
TCP: hola capi.
15 De acuerdo a lo informado por el PIC en las entrevistas, él tuvo contacto visual con las condiciones meteorológicas.

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Fecha: 17/03/2016
PM: ¿me dices si todos están bien allá atrás?
TCP: no, tenemos un señor que se cayó y se golpeó durísimo, entonces

vamos a mirar a ver qué pasó.
PM: bueno.
TCP: ya le informamos.
04:21:53 UTC- PM: (*/#), pero yo estaba mirando aquí y no se veía. ¿Usted la vio al
frente allá?
PF: no, es que no se veía. Cuando ya la íbamos a tocar no estaba

mostrando nada. Mire que, osea estaba limpio.
04:22:03 UTC- PM: no, bueno si salió verde y luego se volvió magenta.
PF: y la velocidad se empezó a subir y yo la baje, ¿cierto?
PM: no me di cuenta.
PF: y fue cuando nos cogió.
PM: lo que vi fue que subió como… ¿cuánto subió 300 pies?
PF: 300 pies, pero no dio overspeed ni nada, la velocidad, porque….
04:22:24 UTC- JCP llama al PIC (Sonido muy leve).
PM: …. dime…
JCP: capitán…
PM: cuéntame…
JCP: capitán, tenaz. Hay varios pasajeros… No he mirado, voy a mirar en

la parte trasera. Infórmeme primero: va a seguir, va a saltar así para poder
evulizar?, hay varios heridos, hay pasajeros en ejecutiva, tengo que mirar
atrás como está la situación.
PM: no, mira, no, no, no es que no marcaba nada... yyy está limpio.
TCP: ¡capitán, todos fuimos al techo! Un pasajero se fue contra el techo, que
no tenía cinturón y se fue de cabeza, capitán. Capitán, yo ahoritica le voy a
informar habla con (mencionó su nombre), voy a la parte trasera, ¿me
dice que no se va a volver a mover para yo ir allá?

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Fecha: 17/03/2016
PM: ‘’No, no se va a mover, no se va a mover’’.
JCP: bueno...
04:23:04 UTC- PM: ah (*/#), que (*/#)…
PF: ¿qué pasó?
PM: que un pasajero se cayó y se golpeó.
04:23:10 UTC- PM: pero es que no marcaba…, bueno no, sí marcaba pero no…no como
para eso… Ya cuando lo vi, ya estaba encima.
PF: claro porque cuando estábamos…
04:23:28 UTC- Ingresa relief pilot (RP) a la cabina.
04:23:29 UTC- RP: buenas...
PM: ¿quiubo se golpeó?
RP: comander, no, estaba amarrado, menos mal.
PM: siga, siga…
RP: estaba amarrado… pero... estuvo duro...
PM: si…, y no marcó nada. Porque mire, estaba como esto…estaba como
esto. Cierra la puerta...
RF: y ¿hay turbulencia?
04:23:49 UTC- PM: pues…tenía un verdecito como éste...
PF: y el tope… y estaba allí y: ‘’no, no lo vamos a coger’’.
PM: porque había una abajo que se veía bien abajo, pero de pronto
apareció esa y...
PF: subió como 300 pies, pero yo vi que la velocidad subió y yo le puse...
le interveni y no se subió a overspeed.
RP: ah bueno, siquiera.
PF: pero…

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Fecha: 17/03/2016
PM: yo no vi que se subiera mucho la velocidad, lo que pasa es que subió

300…. Yo no me di cuenta si alcanzó a subir los 300 pies.
PF: no dio overspeed…
RP: un topecito allí, Pero si sacudió……
RP: yo estaba amarrado pero quede en el aire también.
04:24:27 UTC- PM: se golpearon unos pasajeros...
RP: si… (Sonido indeterminado).
04:24:38 UTC- PM: que (/*#), no, y yo estuve a punto de decirle: ‘’saquémosle de todas
maneras’’, pero quería ver el multiescan a ver que hacía, porque era
una cosita verdecita chiquitica, cuando ya estaba encima...
RF: eso debió haber sido pura turbulencia.
04:25:02 UTC- PM: bueno, todo normal.
PF: y ¿ella va a llamar al doctor?...o...
PM: no sé, esperemos a ver que
PM: ah...
04:25:15 UTC- PM: y yo estaba que le decía: ‘’subámonos para que no...(Sonido no
determinado) nos quite ese…. ‘’ . Pero bueno…
PF: ya nos podemos subir, ¿no?
PF: si.
PM: (sonido no determinado).
04:25:36 UTC-PM: no y es que era pequeñitica, no marcaba nada.
PF: no, era un topecito ahí, como que: ‘’no, ya vamos a pasar’’.
PM: y bien abajo.
Fin de la transcripción

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1.11.3 Flight Data Recorder - FDR
EL FDR Honeywell tipo SSFDR Solid State Flight Data Recorder PN 980-4700-042 con
formato de grabación .DLU, fue descargado por medio del RPGSE usando el sistema
Playback 32, el cual extrae el Rawdata dando un formato DLU, este archivo fue cargado
en el sistema ADRAS, y decodificado posteriormente. Con la información extraída se realizó
el FDA.
El FDA16 dio una clara evidencia factual sobre los hechos del incidente grave. El archivo de
tipo clip de video suministrado por Avianca, tenía por nombre original AVA-150627-018,
con un tamaño de 57.796 KB, sin audio articulado al evento. El FDA permitió obtener con
claridad los diferentes parámetros de vuelo desde 00:05:54 min antes y 00:04:06 min
posterior al encuentro con turbulencia.
Adicionalmente, el FDA permitió analizar las actuaciones de la tripulación en cabina y una

vez articulado el video con audio en los canales 4P y MP, permitió comprender y observar
holísticamente todo tipo de actuación humana frente a la gestión del riesgo, acciones,
inacciones y demás aspectos de interés investigativo.
Imagen del FDA
1.11.4 Datos de vuelo17
Avianca suministró 6 archivos en formato worksheet con un tamaño total de 57.8 MB, cuyo
análisis permitió obtener información factual sobre acciones o inacciones de la tripulación.
16Aportado por Avianca.

17 Consultar anexo ´Á- Cuadro consolidado de CVR, cambios de frecuencia en ADF N.2, y reducción/aumento del
volumen en el panel de control de audio del PIC de los últimos 20:19 min antes del encuentro con turbulencia´´.

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Fecha: 17/03/2016
La principal información procesada permitió articular los eventos en los cuales la tripulación
sintonizó en el equipo ADF N.2 27 frecuencias de estaciones de radio en amplitud
modulada18.
El AVA018 despegó a las 02:34:00 UTC con las frecuencias 244 kHz que corresponde al
NDB de LOM en el equipo ADF N.1 y 277 kHz que corresponde al NDB de ROMEO en el
equipo ADF N.2. La frecuencia 244 kHz del equipo ADF N.1 se mantuvo hasta el aterrizaje
en TNCC, mientras que en el equipo ADF N.2 se registraron 27 frecuencias en amplitud
modulada, cuyo primer cambio se efectuó 00:12:44 min después del despegue19 desde
SKBO a FL254 en ascenso.
Según la información consultada con del Ministerio de Tecnologías de la Información y las

Comunicaciones, Subdirección de Radiodifusión Sonora, se logró determinar que las
emisoras sintonizadas que más duraron seleccionadas en el equipo ADF N.2 estaban
ubicadas en las ciudades de Bogotá, Barranquilla, Marinilla, Mitú y Uribia en la Guajira.
1.12 Información sobre los restos de la aeronave siniestrada y el impacto
No se presentó impacto de la aeronave contra el terreno. La aeronave no sufrió daños

estructurales.
1.13 Información médica y patológica
No se efectuó asistencia médica ni valoración postevento a los tres pilotos de la aeronave.

De igual manera, se desconoce por completo cualquier información que pudiera orientar a
cerca de posibles afectaciones al rendimiento humano de los tres pilotos, dado que no se
les efectuaron exámenes patológicos y toxicológicos posterior al aterrizaje en TNCC, ni
horas antes de la salida a LEBL.
En las entrevistas los tres pilotos manifestaron no haber consumido alcohol, drogas o
sustancias psicoactivas.
Los 09 tripulantes de cabina de pasajeros y los 29 pasajeros lesionados20 fueron atendidos

por el personal médico de la Cruz Roja de Curazao.
Tabla de reporte de tripulantes lesionados
Nombre Tipo de lesión Observaciones

PIC
FO Desconocida No fueron valorados postevento.
RP
18 Datos que coinciden con lo mencionado por el PIC durante entrevistas.

19 A las 02:46:44 UTC.
20 No fue posible obtener datos exactos sobre las lesiones de los pasajeros.

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Auxiliar 1 Concusión cervico-dorsal. Posterior a haber sido dado de

alta, continuó en valoración
psicológica y de ortopedia.
Auxiliar 2 Contusiones torax anterior Posterior a haber sido dado de
y posterior. alta, continuó en valoración
psicológica y controles médicos.
Auxiliar 3 Contusión y espasmo Posterior a haber sido dado de
cervical y dorsal, equimosis alta, fue valorado por ortopedia.
pélvica, laceraciones en
miembros superiores.
Auxiliar 4 Contusión y herida en cuero Fue atendido de urgencias en un
cabelludo, contusión hospital de Curazao. Posterior a
torácica y miembro haber sido dado de alta, continuó
superior. en terapias.
Auxiliar 5 Contusión cefálica, cervical Posterior a haber sido dado de
y pélvica. alta, fue valorado por ortopedia
y fisiatría.
Auxiliar 6 Contusión cefálica, cervical Manifestó ansiedad y depresión
y en miembros superiores. y transtorno del sueño. Fue
evaluado por psiquiatría.
Auxiliar 7 Contusión cervical, dorsal y Posterior a haber sido dado de
de miembro inferior. alta, continuó en valoración
psicológica.
Auxiliar 8 Contusión y espasmo
cervical y dorsal, equimosis
pélvica, laceraciones en
miembros superiores.
Auxiliar 9 Esguince cervical y Posterior a haber sido dado de
contusión lumbar. alta continuó en controles de
ortopedia, terapia física y
psicológica.
Tabla resumen de lesiones a los tripulantes de cabina de pasajeros a bordo del N973AV
1.14 Incendio
No se presentó fuego antes, durante ni después del incidente grave.
1.15 Aspectos relativos a la supervivencia
1.15.1 Generalidades de impacto
El encuentro con turbulencia severa generó un diferencial de aceleraciones (+ 1.785 G y

-0.309G) con un inicio y desarrollo instantáneo, causando la inercia necesaria para
proyectar a los TCP y pasajeros contra diferentes partes internas de la aeronave. Al iniciar
el descenso de FL373 a FL370, las aceleraciones negativas originaron que las personas

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afectadas fueran nuevamente golpeadas contra PSU o paneles de techo al no encontrarse

sujetos o no tener tiempo para realizar un anclaje con algún elemento sujeto en el piso.
1.15.1.1 Supervivencia de los Tripulantes de Cabina de Pasajeros
La totalidad de los TCP del AV018 fueron afectados por el encuentro turbulento severo,
debido a que todos se encontraban fuera de sus sillas, cumpliendo funciones relacionadas
con su cargo. Al no presentarse turbulencia previa, al estar las luces de los anuncios FSB
(Fasten seat belt) apagadas y no haber ningún anuncio previo por parte de los pilotos, los
TCP fueron afectados por las aceleraciones descritas en el numeral 1.15.1.
A continuación se describe las posiciones aproximadas de los TCP en la cabina de pasajeros
al momento del evento.
Ubicación de TCP en la parte delantera del avión
Ubicación de TCP en la parte trasera del avión

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1.15.2 Supervivencia de los Pasajeros
De los 251 pasajeros del AV018, 29 pasajeros reportaron diferentes tipos de lesiones o
contusiones a raíz del encuentro con la turbulencia.
Al estar en una fase del vuelo en donde no se percibían movimientos significativos, sin ningún
tipo de anuncio que orientara a los pasajeros para asegurarse a las sillas, los pasajeros
afectados se encontraban descansando, de pie, esperando turno para usar los baños,
usando los baños o moviendo sus articulaciones ante un vuelo prolongado, fueron afectados
por las aceleraciones descritas en el numeral 1.15.1.
Las posiciones que a continuación se enuncian son las relacionadas con las sillas de los
pasajeros lesionados, sin embargo, difieren en exactitud al momento del encuentro con
turbulencia severa.
10D 11E 11D 28A 28D 29E 29A 30D 11G 32D
15E 17J 17K 19K 19G 12G 20E 20C 27J
28J 30F 31G 32J 33F 33E 33D 34E 36C
Ubicación de las sillas de los pasajeros que presentaron lesiones o contusiones

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Ubicación de las sillas de pasajeros que presentaron lesiones o contusiones
1.16 Ensayos e investigaciones
El grupo de investigadores realizaron presencia en las instalaciones del simulador de Airbus

A-320 de la Compañía Avianca en Colombia21, para recibir clase teórica y práctica sobre
el uso del radar Multiscan, que es el mismo instalado en el A-330-243 N973AV, con el fin
de aclarar inquietudes de operación, teoría de funcionamiento, limitaciones y bondades
del sistema.
Posteriormente se efectuaron ensayos en simulador de A-320 de Avianca, con tres pilotos

instructores del equipo A-320, quienes participaron directamente como instructor, PF y PM
de cuatro simulaciones del AV018 en el espacio aéreo de Piarco, simulando una formación
de mal tiempo antes de la posición PELMA.
Las diferentes simulaciones pretendían obtener datos numéricos y procedimentales, que

permitieran descartar o fortalecer hipótesis. Estas simulaciones contaron con dos variables
que afectan la precisión de los datos obtenidos. La primera, son las diferencias en
rendimiento entre el A-320 y el A-330, situación que obligó a mitigarse, incrementando la
intensidad del viento de cola a 50 KTS y la segunda, es que el simulador de A-320 solo
permite adaptar sistemas de mal tiempo desde 0 fts hasta FL600, situación que no permitió
establecer escenarios con tormentas a diferentes niveles 22 por debajo de FL370 para
realizar el procedimiento del uso del radar en modo manual y efectuar cambios de Tilt
para detectar la altitud aproximada de un tope de nubes.
21Simulador marca CAE serie 2WAY, nivel de certificación D vigente.

22Debido a las limitaciones tecnológicas del simulador de Avianca en Bogotá, Colombia, no se logró representar
condiciones similares a las presentadas en el incidente grave del AV018, por lo tanto el simulador representó en el plano
vertical formaciones de color rojo, amarillo y verde.

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Sin embargo, teniendo en cuenta lo anterior, se decidió realizar las simulaciones con las
siguientes características (A-320SIM): 498 GS, 271 AS, FL370, 50 tail wind, drift 1deg,
pitch 2 deg, AOA 2deg y formación de mal tiempo en la ruta entre ITEGO y PELMA.
Los estándares de Airbus y Avianca establecen que el punto de decisión de desvío debe
ser a 40 NM de la formación de mal tiempo o de las condiciones meteorológicas que se
deseen evitar, para finalmente efectuar una separación lateral de 20 NM sobre la misma
(ruta B). Los escenarios planteados fueron realizados en la ruta entre ITEGO y PELMA (ruta
A).
Los perfiles de vuelo eran los siguientes: Posicionando la aeronave a 135 NM23 de una
formación de mal tiempo:
1.16.1 Primer escenario (escenario ideal)
Monitorear el acercamiento a la formación de mal tiempo, hasta las 40 NM24 y realizar

desvío a la izquierda hasta interceptar una ruta paralela que brinde una separación de
20 NM 25 de la formación de mal tiempo. Tomar tiempos, analizar procedimientos de
selección de interruptor de seat fasten belt y anuncio a cabina de pasajeros.
Fotografías de la simulación con desvío a 40 NM
23 Se determinó efectuar los perfiles de vuelo desde 135 NM, punto en el cual la tripulación del AVA018 informó haber
tenido la primera presentación en el ND de las condiciones meteorológicas.
24 Por recomendación de Airbus, Avianca y Rockwell Collins es el punto para tomar decisión de desvío para evitar
condiciones meteorológicas adversas.
25 Por recomendación de Airbus, Avianca y Rockwell Collins.

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Tabla de tiempos calculados y comparados entre A-330-243 N973AV y A-320SIM

desvío a 40 NM
Desde las 135 NM de las condiciones meteorológicas a evitar hasta estar a 80 NM, 60
NM y 40 NM el A-320SIM se demoró 00:06:20 min, 09:20 min y 00:11:53 min
respectivamente, hasta efectuar desvío a la ruta B, en donde a los 16:26 min (tiempo
tomado desde 135 NM) para estar 20 NM lateral las condiciones meteorológicas evitadas.
Tomando la velocidad del A-330-243 N973AV del FDR, los tiempos respectivos para las
distancias de 80 NM, 60 NM y 40 NM se encuentran descritos en la tabla anterior. Según
cálculos, si hubiese habido desvío a la ruta B, la tripulación del N973AV hubiese cruzado
lateral las condiciones meteorológicas a los 15:21 min (tomado desde las 135 NM).
Los ensayos permitieron comprobar que la acción de los pilotos en seleccionar FSB y
efectuar el anuncio a cabina de pasajeros por posible turbulencia tiene una duración de 4
segundos y el tiempo real transcurrido (A-330-243 N973AV) desde la detección a 40 NM
hasta el evento turbulento fue de 04:45 min aproximadamente.
1.16.2 Segundo escenario (Desvío tardío)
Monitorear el acercamiento a la formación de mal tiempo, hasta las 20 NM (para analizar

una decisión de desvío tardío) y realizar desvío a la izquierda hasta interceptar una ruta
paralela que brinde una separación de 20 NM de la formación de mal tiempo26 . Tomar
tiempos, analizar procedimientos de selección de interruptor de FSB y anuncio a cabina de
pasajeros.

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Fotografías de la simulación con desvío a 20 NM.
Tiempo desde 135 NM hasta Tiempo de duración de la acción en cabina

Tiempo desde 135 NM hasta
observar WX en rangos respectivos al seleccionar FSB y anunciar a la cabina de
lateral 20 NM del WX
60 NM 40 NM 20 NM pasajeros por posible turbulencia
A-320SIM 0:09:20 0:11:53 0:14:06 0:17:15 0:00:04
N973AV 0:08:26 0:10:51 0:13:16 No aplica
Tabla de tiempos calculados y comparados entre A-330-243 N973AV y A-320SIM

desvío a 20 NM
Dependiendo de las dimensiones del sistema de mal tiempo o condiciones meteorológicas

a evitar, un desvío tardío a 20 NM podría generar una separación tal que se evite el núcleo
del sistema pero que la aeronave sea afectada ligeramente por turbulencia y
precipitaciones sectorizadas al exterior del núcleo convectivo.
Según el CVR, la tripulación del N973AV evidenció un desvanecimiento de las condiciones

meteorológicas a aproximadamente 27 NM, por lo tanto, el segundo escenario brinda una
aproximación de un procedimiento de desvío tardío que la tripulación hubiese realizado
para evitar el encuentro con turbulencia severa.
segundos y el tiempo real transcurrido (A-330-243 N973AV) desde la detección a 27 NM
(04:17:40 UTC) hasta el evento turbulento fue de 03:11 segundos.
1.16.3. Tercer escenario (Desvío a 7.5 NM)
Monitorear el acercamiento a la formación de mal tiempo, hasta las 7.5 NM (para analizar
una posible decisión de desvío tardío al momento en que la tripulación del A-330-243
N973AV identificó nuevamente la presentación verde en el ND) y realizar desvío a la

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izquierda hasta interceptar una ruta paralela que brinde una separación de 20 NM de la
formación de mal tiempo 27 .Tomar tiempos, analizar procedimientos de selección de
interruptor de seat fasten belt y anuncio a cabina de pasajeros.
Fotografías de la simulación con desvío a 7.5 NM.
Tabla de tiempos calculados y comparados entre A-330-243 N973AV y

A-320SIM desvío a 7.5 NM
El tercer escenario permite analizar un posible desvío tardío cuando la tripulación del
N973AV identificó nuevamente en el ND presentación de color verde y posterior magenta.
En este escenario se evidencia que el A-320SIM ingresa al núcleo de la formación de mal

tiempo antes de alcanzar una trayectoria de desvío. Según lo mencionado por la tripulación

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del N973AV, pero no evidenciado en el CVR, ésta no efectuó un desvió a esta distancia,
debido a que consideraron que afectaría la aeronave debido a que durante un viraje, hay
una carga adicional al peso del avión, aun mas si este cambio se hace a alta velocidad y
bruscamente. Esta carga adicional se debe a la fuerza centrífuga, que se manifiesta en
todo cuerpo cuando se le obliga a variar de dirección, que implica una fuerza centrífuga
que incrementa el factor de carga. Cualquier fuerza aplicada a un avión que lo saque de
su trayectoria produce tensión sobre su estructura, el total del cual es el factor de carga.
Por lo tanto, efectuar un viraje en turbulencia la aceleración impuesta por estas supone un
incremento del factor de carga, particularmente sobre las alas, que se acercaría mucho
más a los límites estructurales de la aeronave A-330-243.
Diagrama de fuerzas y cargas en viraje
segundos y el tiempo real transcurrido (A-330-243 N973AV) desde la detección a 7.5 NM
(04:20:11 UTC) hasta el evento turbulento fue de 40 segundos.
1.16.4 Cuarto escenario (trayectoria sin desvío)
Monitorear el acercamiento a la formación de mal tiempo, no efectuar ninguna desviación

para simular lo ocurrido con el A-330-243 N973AV, e ingresar a las condiciones
meteorológicas. Tomar tiempos, analizar procedimientos de selección de interruptor de FSB
y anuncio a cabina de pasajeros.
Tiempo desde 135 NM hasta Tiempo de duración de la acción en cabina

Tiempo desde 135 NM hasta
observar WX en rangos respectivos al seleccionar FSB y anunciar a la cabina de
llegar al WX sin desvío
40 NM 20 NM 7.5 NM pasajeros por posible turbulencia
A-320SIM 0:11:53 0:14:06 0:16:21 0:14:15 0:00:04
N973AV 0:10:51 0:13:16 0:14:46 No aplica

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Fecha: 17/03/2016
Fotografías de la simulación sin desvío
El último escenario permitió analizar un vuelo sin desvío sobre las condiciones
meteorológicas presentadas a la tripulación del N973AV. Los tiempos entre lo simulado y
lo real solo varían en la diferencia de velocidad del A-330-243 y el A-320SIM.
segundos.
1.17 Información sobre organización y gestión
Avianca es una empresa privada, cuyo objeto social es el transporte aéreo de pasajeros,
correo y carga en vuelos; y tiene como base de operaciones la ciudad de Bogotá, Colombia.
Posee una estructura organizacional establecida para cumplir los lineamientos misionales
de la empresa y alcanzar los objetivos que se han planteado como una de las aerolíneas
comerciales más grandes de la República de Colombia con mayor influencia mundial.

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Organigrama de la Compañía Avianca 28
Actualmente, en Colombia, opera con aeronaves Airbus, Boeing y ATR en el ámbito nacional
e internacional.
El marco normativo analizado para el presente proceso investigativo, permitió determinar

que Avianca posee una normatividades y reglamentaciones claras, robustas, bien
estructuradas y difundidas en tripulaciones y personal interesado. No se evidenció que
procedimientos fueran mal diseñados o que no estuviesen difundidos. No fue factor
influyente en el incidente grave.
En su estructura organizacional, Avianca tiene una Dirección de Seguridad Operacional,

que es el área funcional encargada de gestionar todo lo relacionado con seguridad de
vuelo, safety, seguridad operacional y SMS. Esta área es la encargada de liderar el
proceso de seguridad de vuelo de la compañía, administrar el programa de aseguramiento
28 Extraído del Manual de Operaciones de Vuelo Rev. 44 Ene. 06, 2015.

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de la calidad en las operaciones de vuelo (FOQA), realizar inspecciones, realizar las

investigaciones a los eventos de seguridad, motivar a las prácticas seguras de vuelo,
administrar el sistema de reporte IRO, categorizar los diferentes eventos que se presentan
y supervisar el cumplimiento de recomendaciones a nivel interno y externo con la autoridad
aeronáutica.
Todo el personal involucrado en tareas de seguridad tiene como objetivo principal

garantizar que la toma de acciones desde todo nivel, estén direccionados en la disminución
del riesgo operacional de eventos con el fin de evitar la ocurrencia de incidentes y/o
accidentes.
La compañía estableció el ´´DEBER DE VIGILANCIA Y CUIDADO DE LA SEGURIDAD´´, en

donde recalca que para la Compañía: ´´la Seguridad es el valor supremo que permite la
permanencia y éxito de la Organización´´ 29
El AVA018 correspondía a un vuelo regular de pasajeros internacional, originado desde el

Aeropuerto Internacional Eldorado (SKBO) de la ciudad de Bogotá D.C – Colombia, con
destino al Aeropuerto Internacional El Prat (LEBL), de la ciudad de Barcelona – España, con
264 personas a bordo (13 tripulantes y 251 pasajeros).30
Con motivo del incidente grave, el área de seguridad de vuelo generó un documento en
donde se oficializaba el reporte final de investigación de seguridad operacional por parte
de la compañía. En mencionado informe se realizó una descripción del vuelo AVA018, línea
de tiempo, descripción de lesiones, daños a la aeronave, información meteorológica,
información de la tripulación, análisis, conclusiones, causa raíz probable y recomendaciones.
Con mencionado informe de seguridad, Avianca demostró un interés en realizar una
investigación individual para identificar amenazas latentes, riesgos no identificados, causas
probables y generar una serie de cambios internos en la compañía producto de las
recomendaciones de seguridad.
Algunos hallazgos de nivel organizacional fueron31:
Por decisiones organizacionales se ordenó a la tripulación de cabina de mando continuar

con el vuelo a BCN, por este motivo los tripulantes de cabina sintieron presión por parte de
Cabina de mando a continuar con el vuelo.32
Posterior al evento la tripulación de cabina de mando continuó con el vuelo AVA018 el cual
despegó del aeropuerto El Hato de Curazao TNCC sobre las 19:24 UTC, hecho que a
consideración del departamento de CRM y Seguridad operacional constituye un
29 Tomado del Manual de Operaciones de Vuelo Rev. 43 Mayo 20, 2014.

30 En la tripulación se incluye a una funcionaria de Avianca encargada del Duty Free.
31 Extraído directamente del informe interno de investigación del evento: IRO 03305-15.
32 Lo anterior constituye dos infracciones técnicas al RAC 8, debido a que mencionado reglamento establece que toda
tripulación involucrada en accidentes, incidentes graves e incidentes quedan automáticamente suspendidas y se
abstendrán de ejercer las atribuciones de su licencia; como también deberá ser analizada su aptitud psicofísica postevento.

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“inadecuado descanso” de la tripulación que pudo haber puesto a los tripulantes en un

“riesgo inaceptable”, ya que su rendimiento se ve gravemente afectado.33
El mensaje de notificación al comité de emergencias de la aerolínea fue enviado 1 hora y

45 minutos después de que Capitán al mando del vuelo AVA018 informó de lo sucedido a
la compañía.
Durante la atención médica a los heridos, se evidenció que dentro de los elementos del
equipo de emergencia que contienen guantes para la protección de los auxiliadores
(Botiquín y kit de riesgo biológico), no existe la cantidad suficiente para el manejo de
hemorragias intensas y otras contusiones.
No fue Posible obtener información relacionada con estado/ listado de pasajeros y

tripulantes ilesos y lesionados, así como tampoco se realizó prueba de alcoholemia y
evaluación sicológica de los tripulantes de cabina de mando.
Sin embargo, en mencionado informe no se realizó ningún análisis de las condiciones

meteorológicas ni se profundizó en el marco académico o teórico acerca del desarrollo de
tormentas, generación de turbulencia y su afectación en la navegación aérea. Tampoco se
realizaron las transcripciones de voz del CVR.
De igual manera, se detectó que las 11 recomendaciones emitidas a la Dirección de

Operaciones de Vuelo, Dirección de Auxiliares de Vuelo, Dirección SOC Colombia,
Dirección de Ingeniería y Gerencia Corporativa Seguridad Industrial Salud Ocupacional,
carecen por completo de la estructura básica de generación de recomendaciones de
seguridad, ya que no establecen una acción deseada para mitigar el riesgo, ni puntualizan
el plazo de cumplimiento.
Bajo la óptica de la autoridad aeronáutica, la investigación interna mencionada

anteriormente, efectuada a un incidente grave que causó lesiones a 38 personas, donde el
desempeño de la tripulación fue un factor determinante y la influencia de presiones
organizacionales de la compañía Avianca que condujeron a la tripulación a incumplir lo
establecido en los Reglamentos Aeronáuticos de Colombia (RAC) 34 , deja entrever
fácilmente que las recomendaciones fueron incorrectamente estructuradas, y que no
generan un impacto organizacional que obliguen a efectuar cambios internos en la
compañía, por lo que se hace necesario que se mejoren los procesos de investigación interna
para lograr real objetividad.
33 De acuerdo con lo informado por el PIC, éste no durmió más de 5 horas en Curazao.
34 Se hace referencia a las infracciones técnicas al RAC 8, por efectuar el vuelo TNCC-ELBL posterior al incidente grave,
sin las atribuciones de licencia de los 3 pilotos y sin valoración médica para garantizar aptitud psicofísica.

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1.18 Información adicional
1.18.1 Entrevistas efectuadas
El proceso investigativo contempló una serie de entrevistas con metodología

semiestructurada, aplicada a toda la tripulación (Pilotos y TCP) pocos días después del
evento. Posteriormente en el mes de Diciembre del 2015, se realizaron nuevas entrevistas
a PIC, Primer Oficial, RP, Jefe de Cabina de Pasajeros (JCP), despachador y pasajeros del
AV018. Así mismo, se entrevistaron a pilotos A-330 / A-320 y despachadores ajenos a la
tripulación del AV018 para obtener mayor información.
En el mes de Marzo del 2015, se efectuaron otras entrevistas al PIC para aclarar dudas
del grupo investigador.
Cada entrevista fue estructurada en dos fases. La primera obedece a un resumen abierto
que el entrevistado realizó sobre lo ocurrido, y la segunda fase está compuesta por
preguntas cerradas preparadas por el investigador, con el ánimo de corroborar, desvirtuar
hechos, acciones o inacciones, fortalecer o eliminar hipótesis y verificar veracidad de la
información suministrada.
El compendio de entrevistas está redactado en tercera persona y en pocas ocasiones se

incluyó comentarios exactos de los entrevistados. Estos comentarios están acompañados de
comillas.
1.18.1.2 Capitán comandante de aeronave – PIC
1.18.1.2.1 Intervención abierta:
El PIC informó que tenía que efectuar chequeo de ruta de piloto de relevo al segundo
primer oficial (RP). Los procedimientos establecidos se ejecutaron con normalidad. Se
realizó briefing con primeros oficiales y despachador y posteriormente el briefing del PIC
con auxiliares de vuelo.
Se inició el vuelo de manera normal, rutinaria y cumpliendo los protocolos de preparación

del vuelo. Informó que el peso calculado de despegue fue de 204 toneladas y por políticas
internas de la compañía, el piloto al mando es quién debe despegar desde SKBO y de
esta manera se cumplió.
Posterior al despegue el PIC efectuó un ascenso manual hasta aproximadamente FL200,

según lo informado obedece a una práctica para mantener la proeficiencia en habilidades
manuales, posteriormente se efectuó cambio de las funciones de PF (COP) y PM (PIC).
Se presentó algo de turbulencia lateral Venezuela, que según lo informado es común que
se presente turbulencia en mencionada área, se tomaron las precauciones, se ordenó a los

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TCP sentarse y se seleccionó FSB. Esta turbulencia leve no duró más de diez minutos;
posteriormente se desactivó el anuncio de FSB.
El piloto informó que según los SOPs de la empresa, el PM debe tener el radar
meteorológico (WXR) en un rango de 160 NM y el PF lo debe tener en 80 NM, de esta
manera la tripulación evidenció en el Radar Display (RD) una formación de mal tiempo de
menor magnitud35 a aproximadamente 110 NM sobre la posición PELMA.
Al analizar la presentación en el ND del WXR, el PF recomendó al PM, continuar

monitoreando el sistema de mal tiempo hasta estar a 40 NM para tomar decisiones de
desvío. La tripulación continuó monitoreando la formación de mal tiempo reduciendo los
rangos consecutivamente a 80 NM y 40 NM. En este último rango, la formación de mal
tiempo desapareció del RD. Durante la entrevista el PIC manifestó que esta era una
condición inusual, pero que la función del Radar Multiescan es solo presentar en el ND
aquellas condiciones de mal tiempo que pueden generar riesgo; y en el rango de 40 NM
no muestra formaciones de mal tiempo que estén por debajo de 5000 fts de la trayectoria
de vuelo de la aeronave. A pesar de que la formación de mal tiempo desapareció del
ND, la tripulación continuó reduciendo los rangos del ND para tener mayor información
durante el acercamiento.
Durante el monitoreo visual que efectuó el PIC, observó una formación de cuatro nubes por
debajo de la trayectoria de la aeronave. El PIC informó que a 20 NM apareció nuevamente
la formación de mal tiempo en el ND, lo cual generó sentimiento de confusión a la tripulación,
debido a que no era lógico para ellos que la formación de mal tiempo se desapareciera
a 40 NM y volviera a aparecer a 20 NM, por tal motivo, en su intención de monitorear las
condiciones, el PF redujo su rango a 10 NM, y a aproximadamente a 7.5 NM apareció la
formación de mal tiempo (de color verde y posterior magenta) en el ND.
El PIC aceptó en la entrevista, que no escuchó, interpretó o entendió la pregunta del PM,
cuando abogó diciendo: ´´ ¿capitán, seguimos?´´, situación que no generó ninguna acción
en desvíos por parte de la tripulación. Posteriormente, a aproximadamente 5 NM, el PIC
observó una formación de cumulonimbos de convergencia ascendente que según manifestó:
´ún poco debajo de nosotros, no está nunca los 5000 ft por debajo nuestro´´, que se
encontraba muy cerca de la aeronave. Así mismo el PIC manifestó que, no había
seleccionado las luces de FSB porque no consideró que la información percibida en el ND
fuera a generar turbulencia, no había nubosidad y tampoco había tiempo suficiente para
efectuar un desvío. Así mismo menciono: ´ńo hubo esa prevención´´ porque no categorizó
como riesgo alto lo que se podría presentar, aunque consideró que se podría mover ´álgo´´
la aeronave.
Durante la turbulencia, el PF identificó el incremento de la velocidad y la intervino

inmediatamente y el PM intervino la altitud posterior al ascenso a FL373.
35Según lo manifestado por el PIC, la información meteorológica representada en el ND no era

más grande que el tamaño de una uña.

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Posterior al evento, la tripulación se comunicó con el Centro de Control Bogotá y Centro de

Mantenimiento de Avianca para reportar lo ocurrido, quienes confirmaron que las
gravedades máximas positivas alcanzadas fueron de 1.52GS. Seguido a esto la tripulación
efectuó una verificación de cada uno de los sistemas de la aeronave, sin encontrar
observación alguna.
Después de diez minutos en los cuales se dio inicio a la gestión de la emergencia, análisis
de lesionados con los pasajeros médicos a bordo, verificación de condiciones
meteorológicas, por sugerencia del el Centro de Control de Avianca, la tripulación inició
el regreso destino el Aeropuerto Internacional Ernesto Cortissoz (SKBQ) que se encontraba
a 1:20 minutos de vuelo, mientras que Caracas, Venezuela se encontraba a 00:40 minutos
de vuelo. Esta decisión fue basada en el hecho de que para la atención de los pasajeros y
la aeronave, sería más fácil en un aeropuerto internacional en territorio colombiano.
Cuando se tomó la decisión, se contempló un aeropuerto en Aruba como aeropuerto de
emergencia en caso de que alguno de los pasajeros requiriera una atención médica
inmediata.
Durante la entrevista el PIC informó que aproximadamente después de diez minutos de

estar procediendo Aeropuerto Internacional Ernesto Cortissoz (SKBQ), recibió un reporte
del médico líder, quien le informó que el auxiliar lesionado ya había presentado dos
cuatros de lipotimia con pérdida de aproximadamente un litro de sangre, y que era posible
que en el trascurso del vuelo a Barranquilla el paciente se agravara. El PIC asevero: ´´ con
ese informe declaramos emergencia médica y solicitamos proceder a Aruba´´. Posteriormente
la tripulación fue notificada del cierre por notam del aeropuerto de Aruba, por lo cual les
obligó a proceder a TNCC, que inclusive se encontraba más cerca.
El PIC informó que decidió seguir una recomendación de Flight Safety Foundation, en
donde recomienda que el PIC cumpla funciones de PM para supervisar el vuelo durante
situaciones críticas, sin embargo, al estar con un peso de 2.000 Kg por debajo del peso
máximo de aterrizaje, el PIC decidió efectuar la aproximación y aterrizaje en TNCC.
1.18.1.2.2 Preguntas conducidas por el investigador:
En cuanto a las preguntas relacionadas con actividades del día anterior, descanso previo
y consumo de alcohol 24 horas antes del vuelo, el PIC informó que el día anterior tuvo
asignación de 2:00 pm a 7:00 pm dictando un curso a precomandos. Posteriormente al
llegar a su casa se acostó temprano y durmió muy bien hasta levantarse el día 26 de Junio
del 2015 a las 8:00 am. En las horas de la mañana realizó unas diligencias personales y
almorzó en su casa. El PIC agregó: ´´ a las 3:30 de la tarde, ya lo tengo como política, me
acuesto, me horizontalízo y trato de descansar mínimo tres horas, lo cual hice´´. Posteriormente
se levantó, se alistó y se presentó en el aeropuerto a las 07:30 pm.
El investigador a cargo, formuló preguntas relacionadas con el tipo de briefing realizado,

planeamiento del vuelo, condiciones meteorológicas en ruta, información del despacho, a
lo cual el PIC comento: ´´ Avianca lo tiene dividido en dos. Yo hice un briefing con el

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despachador que estuvo y con los copilotos, y es el briefing en el que se trata METAR, reportes,
TAF, área, pesos y todo lo que hace uno operacional´´. Informó también que en la carta de
turbulencia no presentaba novedad alguna y que en general, nunca evidenció que algo
estuviese fuera de las condiciones óptimas para el desarrollo del vuelo y tampoco el
despachador nunca informó algo especial. Posteriormente se efectuó el briefing con las
auxiliares de vuelo sin la presencia de los copilotos, en donde el PIC trató los temas
estándar y dos temas adicionales: procedimientos de turbulencia36 y sobre los cambios de
sillas que durante el vuelo se iban a presentar, debido al chequeo de rutas que se le
efectuaría al RP.
En referencia a las preguntas sobre las condiciones meteorológicas en ruta y uso del radar,
el PIC informó que eran condiciones visuales nocturnas con presencia de buen tiempo, nubes
de altoestratos y con luna desde la parte trasera izquierda de la aeronave. La nube de
acción convectiva que generó la turbulencia fue visualizada nuevamente por el PIC justo
antes de entrar en ella. De igual manera, el PIC agregó que durante el ascenso
aproximadamente con 16.000 fts experimentaron una turbulencia ligera que no fue
visualizada en el ND del PIC, y que según manifestó, el brillo de su ND se encontraba
ajustado para visualizar la presentación. Lateral Venezuela se presentó turbulencia ligera
que se visualizó en ND del radar. Respecto al incidente manifestó: ´´ yo detecto el mal
tiempo a 110 NM antes de que aparezca. De esas 110 NM alrededor nuestro, en el ángulo
que cubre el radar, no hay nada. La nube que desapareció del radar y después nada, nada´´,
informó que es posible que pudo haber un uso inadecuado el radar. Posteriormente
manifestó que el radar siempre estuvo en AUTO y CAL y que el TILT nunca fue usado.
Posteriormente el PIC informó que la distancia establecida para tomar acción de desvío es
de 40 NM, sin embargo, cuando evidenciaron en el ND la nubosidad a aproximadamente
7.5 NM, tuvo un minuto para haber tomado la decisión de iniciar un desvió y así haber
evitado la turbulencia; cuando la nubosidad fue divisada visualmente a aproximadamente
5 NM, consideró que era mejor continuar con el vuelo nivelado.
En relación a las actividades previas al vuelo y asignaciones de los últimos días, EL PIC
informó que del lunes 22 al miércoles 24 de Junio del 2015 asistió a una reunión de
seguridad en Medellín, Antioquia. El día jueves 25 de Junio del 2015 cumplió con la
asignación dictando un curso a precomandos y el día viernes se presentó como piloto del
AV018.
En cuanto a las preguntas relacionadas con la línea de tiempo después del aterrizaje en
TNCC, el PIC respondió: ´´ Duramos casi 30 minutos para que nos dieran un sitio de parqueo
para un Heavy. Me parquean y me parquean en un sitio que no es para un Heavy, después si
se puede poner la manga y si funciona, todo esto genera mucha tensión porque yo quiero sacar
a los pasajeros para que los atiendan´´. Agregó que posteriormente los pasajeros y
auxiliares fueron valorados, mientras que: ´ńosotros 37 nos quedamos pendientes de
36 Según lo informado por el PIC, éste incorporó este tema en el briefing solo por repasar procedimientos, mas no porque
se pronosticara turbulencia.
37 El PIC hizo referencia a pilotos.

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valoración y hablando con la compañía´´. Valoración que nunca se efectuó por estar en
comunicación permanente con las áreas de mantenimiento y operaciones de Avianca.
Informó que aunque entendía la posición de la compañía, él como PIC se negó a acceder
a la petición que le hizo el área de mantenimiento y operaciones, al solicitarle que
inmediatamente la aeronave fuera trasladada a SKBQ en Colombia con toda la tripulación.
La negativa fue justificada porque la aeronave debería ser verificada por personal de
mantenimiento de la compañía, los libros de la aeronave no estarían legalizados por un
técnico de A-330 y porque los TCP se encontraban lesionados.
De igual manera manifestó su negación a la instrucción de la compañía que consistía en

continuar con el vuelo TNCC - LEBL despegando a las 2-3 pm, con la misma tripulación y
otra aeronave. Su negación fue basada en el hecho de que continuaría con auxiliares
lesionados. Sin embargo el área de operaciones le informó que no había más tripulaciones
de A-330 para continuar con el vuelo, ni siquiera la tripulación que llevaría el A-330 de
SKBO a TNCC para el vuelo a LEBL podría continuar con el vuelo. Posteriormente el PIC
manifestó que el área de operaciones le informó que: ´´ el diuty está correcto, le aplicamos
doble asignación que usted tiene por Aerocivil y tiene la posibilidad de hacer doble asignación,
es legal y no tiene ningún inconveniente´´. Posteriormente comentó que ante la información
dada por operaciones y que aunque conoce el RAC, nunca se percató que por RAC 8 la
tripulación no podría volar, porque queda suspendida automáticamente.
Informó que después de llegar al hotel no durmió más de 5 horas y desde las 8 am hasta
casi las 09:30 am estuvo en comunicación permanente con las áreas de operaciones,
seguridad y control vuelos de Avianca, y ninguna de estas áreas comentó sobre la
legalidad del vuelo que se efectuaría en las siguientes horas hacia LEBL. Después de
desayunar no durmió pero si descansó en la habitación hasta proceder al aeropuerto de
TNCC.
En cuanto a la pregunta del investigador: ¿‘’Durante el vuelo usted estaba escuchando

música?´´, el PIC informó que al momento del briefing que dirigió a los auxiliares de vuelo
se estaba llevando a cabo un partido de futbol de la Copa América, y él le llamó la
atención a un auxiliar de vuelo quién estaba escuchando el partido mientras se
desarrollaba el briefing. Posteriormente en vuelo de crucero, alguien consultó a la
tripulación por el resultado del partido, por tal motivo el PIC seleccionó una emisora en el
radiofaro derecho para poder brindar mencionada información solicitada.
Informó que posteriormente él le bajo volumen al radio y no siguió escuchando.
En el mes de Marzo del 2015, durante el análisis del CVR, el investigador determinó la
necesidad de formular preguntas que surgieron en el proceso investigativo y aclarar otras
ya anteriormente formuladas.
El investigador preguntó: ¿Al momento del evento estaba activado el speaker/altavoces?, a

lo que el PIC informó que Avianca estipula lo siguiente para el uso de audífonos durante el
vuelo.

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El uso de audífonos es obligatorio desde: La autorización de remolque atrás, hasta la altura

de crucero, desde que se inicia el descenso hasta que la lista de parqueo esté completa, cosa
que se aplicó según lo establecido.
El ínter-comunicador (hot mike) debe ser usado desde el encendido de los motores, rodaje,
despegue, ascenso inicial, descenso, aproximación y aterrizaje. Lo cual fue cumplido, tal vez
el hot Mike aterrizando en Curazao fue utilizado de 10.000 pies hacia abajo, no recuerdo
bien.
Posteriormente, el investigador le preguntó: ‘’ ¿Por qué cuando el AV018 recibió la

autorización de oceanic clearance y antes de que usted colacionara, la música que suena
nítidamente en su caja de audio se silencia por completo y cuando el ATC notifica colación
correcta, segundos después la música continúa? El silencio de la música no es exacto cuando
se oprime el PPT, por lo que no está relacionado con un silencio producido automáticamente
por el panel de audio al censar voz en el micrófono’’. El PIC respondió que: ‘’ Debido al interés
por el partido entre Colombia y Argentina que pasó la noche del evento, efectivamente durante
el ascenso final e inicio del crucero, sintonicé frecuencias de radio en uno de los ADFs para
saber el resultado final o los comentarios posteriores al partido. Recuerdo haberlo hecho
intermitentemente hasta estar en territorio venezolano, no recuerdo con total exactitud, pero
para no interferir con las comunicaciones con el control de tránsito aéreo, debí bajar el volumen
del receptor del ADF, sin apagarlo del todo. Por Venezuela, las estaciones colombianas
todavía tenían algo de cobertura, pero es posible que en la misma frecuencia hayan entrado
emisoras de música de otros países. No recuerdo haber estado escuchando emisoras en el
momento de la autorización Oceanía, posiblemente antes de la autorización las haya estado
escuchando, esperando detectar algún comentario adicional del partido’’.
Posteriormente el PIC agregó: ‘’Si los tiempos y grabaciones de comunicaciones dicen que al
recibir la autorización Oceanía, apagué la salida de audio del ADF y la volví a aprender,
debió ser así, esto lo podía explicar primero que al ser notificados de que la autorización
Oceanía estaba lista, me coloqué los audífonos, al tenerlos puestos, escuché emisiones por el
ADF, como una reacción natural, apagué dicha recepción, para evitar cualquier cosa que me
distrajera de copiar la autorización, posiblemente al tener la certeza de que la colación fue
correcta, la volví a abrir’’.
Posteriormente el investigador le consultó puntualmente si había escuchado música antes del

evento, a lo que el PIC manifestó que si había estado escuchando frecuencias de radio,
antes del evento.

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1.18.1.3 Primer Oficial - FO
El FO informó que la carpeta meteorológica no presentaba mayor problema ni actividad

en área. El vuelo se efectuó de manera normal y tomó el control del avión por
aproximadamente FL200.
Informó que los ajustes e los rangos en las ND estaban de acuerdo a lo establecido por
Avianca, en donde el PM debe tener ajustado a 160 NM y PF en 80 NM. Comentó que el
PM (PIC) informó sobre una nubosidad percibida de color verde en el ND a 160 NM y
decidieron continuar el vuelo mientras era monitoreada.
Recuerda que con el PM trataron el tema de que si la nubosidad que aparecía en el ND se

encontraba a menos de 5000 ft por debajo de la trayectoria de vuelo, sin embargo, nunca
definieron ni usaron la fórmula para saber si había una separación de 5000 fts sobre
mencionada nubosidad.
Así mismo el FO informó que el FSB no se había seleccionado porque no preveían

condiciones de turbulencia al frente.
Aportó un resumen sobre el proceso de toma de decisiones para proceder a Curazao,

versión que no presenta incoherencias con lo informado por el PIC.
En cuanto a las preguntas relacionadas con actividades del día anterior, descanso previo
y consumo de alcohol 24 horas antes del vuelo, el FO informó que no había consumido licor
en los últimos días y solo lo hace cuando lo tiene libre (L). En la noche anterior descansó muy
bien y el día 26 de Junio del 2015 se levantó entre las 08:00 HL a 09:00 HL para
desplazarse a Medellín en las horas de la noche como tripulante adicional (TRIPADI),
descansar esa noche en mencionada ciudad y al día siguiente (27 de Junio del 2015)
cumplir con una asignación a Europa, sin embargo aproximadamente a las 14:00 HL o
15:00 HL del 26 de Junio, el área de programación de vuelos le cambió la asignación para
que cumpliera con el vuelo AV018 ese mismo día, situación que obligó a cambiar sus planes
de descanso y presentarse ente las 20:00 HL y 20:20 HL para la asignación del vuelo
AV018.
En cuanto a la calidad del sueño en Curazao informó que durmió regular y se demoró en
conciliar el sueño debido a que pensaba sobre lo ocurrido horas antes. Informó que
físicamente se sentía muy bien para cumplir con el vuelo desde Curazao a Europa, sin
embargo aunque no estaba en chock, si pensó en lo ocurrido y en que no se presentó la
oportunidad de que fuera otra tripulación que pudiera continuar con el vuelo AV018 hacia
Europa. El FO manifestó que el punto más alto de cansancio lo percibió cuando llegó a
Barcelona.

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En cuanto a las preguntas orientadas en relación al uso del radar, informó que el manual
de operación del WXR recomienda seleccionar el radar en MANUAL para realizar un
análisis de las condiciones meteorológicas, sin embargo la tripulación no lo hizo porque no
lo consideraron relevante porque a 40 NM la formación ´ńo más grande que el tamaño de
una uña´´ desapareció y solo apareció nuevamente antes del evento.
El investigador preguntó: ‘’ ¿Cómo me explica usted que una formación aparezca en radar y
luego desaparezca?, a lo que respondió: ‘’que el radar lo escaneó y ya no es factor. Puede
que al momento el escan inicial haya sido factor por distancia pero ya luego no fue factor’’.
No recuerda que la tripulación estuviese escuchando música, pero si recuerda que los
pasajeros habían preguntado sobre el resultado de un partido de futbol.
En cuanto a la pregunta sobre el punto de vista del FO en relación a la causa del incidente
grave, el FO manifestó que fue la falta de interpretación de las condiciones meteorológicas
cuando el PIC mencionó si la nubosidad estaba por debajo 5000 fts. No haber focalizado
la atención en las condiciones meteorológicas para saber si el tope de nubes si estaba a
menos de 5000 fts. Aseveró que le hubiese pasado con cualquier otro piloto, sumando otros
factores, dado que no se acordaba de la técnica para identificar la distancia vertical
aproximada entre la trayectoria de vuelo y el tope de nubes.
1.18.1.4 Relieve Pilot - RP
El RP informó que para el 26 de Junio del 2015, todo transcurrió como un día normal, se
levantó temprano y descansó durante el día.
Se presentó temprano para la asignación como RP del AV018, el planeamiento de la misión

y briefing se desarrolló sin ningún inconveniente.
Mientras estaba en el crew rest, percibió una fuerte turbulencia y posteriormente hizo
presencia en la cabina de mando para ofrecer cualquier tipo de ayuda en el postevento.
En cuanto a las preguntas relacionadas con lo ocurrido posterior a la turbulencia, en relación

con la atención a los lesionados, comunicación entre cabina trasera y cabina de mando, y
proceso de toma de decisiones hasta aterrizar en TNCC, informó coherencia con las
versiones del PIC y primero oficial.
Informó que cuando salieron del aeropuerto de TNCC al hotel ya estaba amaneciendo.
Mencionó que la tripulación le informó a control vuelos que habían tenido un incidente y
que solicitaban no continuar con el vuelo a Barcelona. La tripulación percibió algún tipo de
presión, pero control vuelos informó que los cálculos de diuty permitían continuar con el
vuelo.

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En relación al briefing de misión, informó que no había información de mal tiempo y las
condiciones de en ruta en muy favorables.
En referencia a las preguntas sobre los procedimientos en cabina para el uso del radar,
informó que el PM debe seleccionar el rango en 160 y el PF lo selecciona en 80 NM. En
cuanto a los procedimientos del PM y PF del vuelo AV018 informó que no tenía conocimiento,
porque después del evento, los temas tratados con los pilotos se relacionaron únicamente
con la atención del postevento.
1.18.1.5 Jefe de Cabina de Pasajeros - JCP
Intervención abierta y preguntas conducidas por el investigador:
La JCP informó que el briefing se efectuó únicamente con el PIC, sin los copilotos, sin
embargo el briefing fue completo y se trataron temas importantes.
Mencionó que el vuelo trascurrió sin novedad alguna, el servicio a los pasajeros se había
entregado casi después de una hora de vuelo. No había presencia de turbulencia y la señal
de FSB se encontraba apagada, por lo que los auxiliares se encontraban alistando los
elementos para el siguiente servicio. Puntualmente se estaba desplazando desde las
puertas 1 hacia las puertas 2, cuando evidenció una turbulencia que generó lesiones a
pasajeros y tripulantes de cabina.
Mencionó todo el proceso de toma de decisiones, la situación en cabina y las acciones de

toda la tripulación y médicos para ayudar a controlar la situación.
En cuanto a las preguntas sobre acciones previas por parte de los pilotos para preparar
la cabina para un posible encuentro turbulento informó que las luces de FSB estaban
apagadas y no se efectuó anuncio desde la cabina de mando.
1.18.1.6 PIC A-330 de Avianca
Al Capitán se le efectuaron preguntas puntuales que pretendían solucionar las inquietudes

presentadas durante el proceso investigativo.
En relación a las preguntas relacionadas con la operación del radar, la primera estaba
orientada a aclarar inquietudes sobre cuando usar el GAIN (Ganancia) fuera de la posición
CAL.
El PIC A-330 respondió que el modo óptimo de operación del radar es el automático, por
lo tanto la ganancia se usa en AUTO (automático). Sin embargo, cuando las tripulaciones
evidencien que en el modo AUTO no hay presentación de nubosidad, los manuales permiten
que se seleccione CAL + para obtener una mejor presentación de partículas de agua o de
mal tiempo, o CAL- para reducir la presentación en el ND y seleccionar las áreas menos
afectadas por las condiciones meteorológicas.

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En relación al criterio para usar el modo manual del radar, informó se basa en la
experiencia de la tripulación y para identificar el tipo de mal tiempo al frente de la
aeronave. Se ha evidenciado que muchas veces el radar no da una información sobre mal
tiempo y no se detectan los topes de las nubes, por lo tanto la selección en manual permite
ayudar a comprobar el tipo de condiciones meteorológicas que las tripulaciones estén en
riesgo de enfrentar.
En relación al procedimiento para seleccionar las luces FSB, informó que se tiene
estandarizado que se usan cuando la tripulación considera que se va a ingresar en área
de turbulencia y requiere que los pasajeros y TCP estén asegurados. En situaciones
imprevistas como turbulencia CAT, la primera reacción de la tripulación es seleccionar FSB,
y si se evidencia mal tiempo al frente, la tripulación debe seleccionar FSB de manera
preventiva.
Así mismo manifestó que el combustible a bordo para los vuelos a Europa, permite hacer
desviaciones sin afectar la seguridad del vuelo. No existen áreas o zonas donde se
presenten comúnmente turbulencia en la ruta a Europa.
Lo estandarizado es evitar sobrevolar formaciones de mal tiempo con una separación

vertical inferior a 5000 fts entre la trayectoria de vuelo y el tope de nube.
Informó que el procedimiento para brindar información a los pasajeros en relación a

noticias o información no disponible en la aeronave, es utilizar la frecuencia de la compañía
o el ACARS por medio de un mensaje para que suministren la información y la tripulación
la retransmita a los interesados.
1.18.1.7 Pasajeros
Los pasajeros consultados informaron que las luces FSB estaban apagadas y no hubo
anuncio de la tripulación para informar sobre posible turbulencia.
1.18.2 Investigaciones relacionadas con manuales, procedimientos, normas,

estándares de Avianca y recomendaciones de Airbus y Rockwell Collins
1.18.2.1 Introducción
Se realizó una investigación al marco normativo de Avianca y a las recomendaciones de

operación de Airbus y Collins, en relación a todo tipo de procedimientos que tengan
relación con el radar meteorológico, gestión de turbulencia y toma de decisiones en relación
a evitar condiciones meteorológicas. Así mismo, se recibió instrucción técnica sobre el radar
Multiscan Threat Detection Radar, explicación de procedimientos en cabina en crucero,
relación: Radar-Hombre-Hombre-Radar y ejecución del procedimiento de identificación del
tope de nubes con el radar Multiscan.
Los documentos consultados fueron: AFM A-330-243, FCOM A-330-243, Manual de

Auxiliares de Vuelo, Manual de Entrenamiento de Vuelo, Manual de Despacho, Flight Crew

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Training Manual (FCTM), Manual de Anuncios, MOV/MO, PAET, Collins WXR-2100

Operators Guide, Multiscan Threat Track Quick Reference Guide, WXR-2100 Multiscan
White Paper y FOBN Adverse Weather Operations Optimum Use of the Weather Radar
de Airbus.
1.18.2.2 Estudio del marco normativo
El FCTM establece una filosofía de operación del A-330 que brinda la capacidad de
alcanzar los objetivos operacionales en ambientes dinámicos basado en el vuelo Fly by
Wire. El diseño de la cabina de la aeronave está diseñado para cumplir los siguientes tres
criterios:
Reforzar la seguridad del vuelo, mejorar la eficiencia del vuelo y resolver los
requerimientos de las tripulaciones ante entornos que cambian continuamente.
Se establecen las reglas de oro para los pilotos: ‘’Golden Rules For Pilots’’, que son
básicamente guías operaciones basados en los principios básicos de vuelo, la adaptación
de estos principios a aeronaves de tecnología moderna y la disponibilidad de información
que requiere una coordinación de la tripulación para operar una aeronave Airbus.
Las Golden Rules For Pilots’’ que establece Airbus son las siguientes:
 Volar, navegar y comunicar. Esta regla debe ser aplicada en secuencia, en

condiciones normales o anormales, aun con o sin AP (Autopilot) conectado.
 Usar los niveles apropiados de automatización en todo momento. Esta regla exige
a la tripulación determinar y seleccionar el determinado nivel de automatización,
incluyendo el vuelo manual; entender el efecto operacional del nivel seleccionado,
y finalmente, confirmar que la aeronave reacciona como se esperaba.
 Entender en todo momento el FMA (Flight Mode Anunciator). Esta regla esencial,
permite que las tripulaciones monitoreen, anuncien, confirmen y entiendan en todo
momento las acciones sobre el FCU y MCDU, confirmando en las PFD y ND.
 La ultima regla de oro, y no la menos importante, es la de tomar acción si no sucede

lo esperado. En este orden de ideas, Airbus establece como mandatorio el siguiente
parametro: ‘’ If the aircraft does not follow the desired vertical or lateral flight path,
or the selected targets, and if the flight crew does not have sufficient time to analyze
and solve the situation, the flight crew must immediately take appropriate or required
actions, as follows:
The PF should change the level of automation:

‐ From managed guidance to selected guidance, or
‐ From selected guidance to manual flying.
The PM should perform the following actions in sequence:

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‐ Communicate with the PF

‐ Challenge the actions of the PF, when necessary
‐ Take over, when necessary.’’38
El FCTM también establece criterios Cross-Cockpit Communication, que se refieren a la

comunicación entre el PF y el PM, hacienda énfasis en que esta comunicación es vital para
el desarrollo de la operación, por lo tanto las tripulaciones dependiendo de su roll, deben
notificar y confirmar el recibo de la información.
Las instructions que el FTCM establece en relación a la turbulencia son las siguientes: ‘’ The
flight crew must use weather reports and charts to determine the location and altitude of
possible CBs, storms, and Clear Air Turbulence (CAT). If turbulence is expected, the flight crew
must turn on the seatbelt signs, in order to prepare passengers and prevent injury’’.39
Así mismo, en cuanto al uso del radar, el manual informa que las áreas de turbulencia
conocida, asociadas con CB deben ser evitadas. Así mismo, menciona que una Buena
administración del TILT del radar es esencial para evaluar el desarrollo vertical de los CB.
En referencia al GAIN, el manual establece que debe operarse en la posición AUTO, sin
embargo, aclara que usando el GAIN en la posición MANUAL ayuda evaluar las
condiciones meteorológicas, sobre todo cuando se está operando en fuerte precipitación,
logrando identificar las áreas de precipitación más ligeras y así determinar una mejor ruta
de vuelo.
Puntualmente recomienda que: ‘’A weak echo should not be a reason for the flight crew to
underestimate a CB, because only the wet parts of the CB are detected. The decision to avoid
a CB must be taken as early as possible, and lateral avoidance should, ideally, be at 20 NM
upwind’’.40
En cuanto a información miscelánea, el manual recomienda lo siguiente:
 The flight crew must set the harness to on, check that the seat belts signs are on and
use all white lights in thunderstorms.
 Turbulence speeds are indicated in the QRH.
 The handling characteristics of "fly-by-wire" aircraft are independent of the CG in
normal and alternate law. Therefore, it is not necessary to command a FWD fuel
transfer, in the event of heavy turbulence in cruise.
El radar instalado en el N973AV es un radar Rockwell Collins WXR-2100 Multiscan,

completamente automático, que no requiere de la intervención de las tripulaciones para
38 Extraído del FCTM A330-243 OP-010 P 4/6 pg 62, 30 JUN 15.

39 Extraído del FTCM A330-243 SI-010 P 8/16 pg 362, 30 JUN 15.
40 Extraído del FCTM A330-243 SI-010 P 9/16 pg 363, 30 JUN 15.

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operar o ajustar el Tilt o Gain, lo que brinda una reducción de las cargas de trabajo en
cabina. Su operación es sencilla pero estandarizada.
La clave del radar Multiscan es su capacidad de identificar la parte superior de las

tormentas y eliminar la presentación de terreno con una avanzado procesamiento de señal
digital y algoritmos; que combina múltiples escaneos en Tilt que están preseleccionados,
con el objetivo de detector condiciones meteorológicas amenazantes a corto, mediano y
largo rango (320NM).
También brinda una herramienta llamada Overflight Protection, que permite que las
tripulaciones eviten encuentros inadvertidos con turbulencia de tope de tormentas,
asegurando que el radar presente permanentemente cualquier tormenta que sea un riesgo
para el vuelo.
Control del radar Collins WXR-210041
En cuanto al uso del radar, el marco normativo explica claramente que la detección del
radar es basada en la reflectividad o retorno de las gotas de agua. El eco del radar
aparece en el ND en una cala de colores que van desde rojo (alta reflectividad) hasta
verde (baja reflectividad). La intensidad del eco se asocia con el tamaño, composición y
cantidad de las gotas de agua; por ejemplo, la reflectividad que produce una partícula
de agua es cinco veces más fuerte que la que produce una partícula de hielo del mismo
tamaño.
41 Fuente: Rockwell Collins Operators Guide, primera edición y primera revisión.

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Principio del radar42
El objetivo del radar es ayudar a las tripulaciones a detector y evitar células de tormenta.
Debido a su larga expansión vertical, una célula de tormenta no tiene la misma reflectividad
o retorno dependiendo de la altitud. La cantidad de agua en la atmosfera disminuye con
la altitud, por lo tanto, la reflectividad de una célula de tormenta disminuye con la altitud.
El límite superior de detección del radar meteorológico se llama ‘’radar top’’.
Las tripulaciones deben estar alerta ante lo siguiente:
 El ‘’Radar Top’’ no es la parte superior visible de la célula de tormenta.

 La célula de tormenta y la turbulencia asociada se extienden significativamente por
encima del Radar Top.
Reflectividad de un cumulonimbo43
Las tripulaciones usan los siguientes controles y funciones para operar el radar:
 TILT
 GAIN
42 Fuente: FCTM SI-070 P 1/12, pg 403.

43 Fuente: FCTM, pg 404.

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 RANGE
El manual A330-243 FCTM explica que el Tilt se refiere al ángulo formado entre la antena
y el horizonte. El radar usa el IRS para estabilizar la antena, es por eso que el Tilt es
independiente de cabeceo y banqueo de la aeronave.
Definición del ángulo Tilt44
Las tripulaciones deben escanear con regularidad las condiciones meteorológicas que se
encuentran al frente, usando de los diferentes rangos del ND. Con el fin de identificar los
retornos de reflectividad de sistemas de mal tiempos. Las tripulaciones deben utilizar el Tilt
de la antena del radar hacia arriba y abajo.
Para obtener una correcta presentación de la célula de tormenta, la tripulación debe usar
la perilla de Tilt para ajustar la emisión de la antena radar a la parte de la célula de
tormenta que más genere reflectividad. Un correcto uso del Tilt previene que el radar este
ajustado sobre la parte menos reflectiva de la célula de tormenta.
A altas altitudes, una célula de tormenta puede contener partículas de hielo que tienen baja
reflectividad, si el Tilt no está correcto, el ND solo presentara la parte superior de la célula
de tormenta, y como resultado la tripulación desestimará o no detectara la célula de
tormenta.

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Correcto ajuste del Tilt hacia un CB45
Incorrecto ajuste del Tilt: ‘’Overscanning’’46
Con referencia al uso del GAIN (ganancia), el manual FTCM establece que las tripulaciones
deben usar el Gain en modo CAL o AUTO (Calibrado o Automático respectivamente) para
monitoreo de las condiciones meteorológicas. El uso de la ganancia calibrada asegura una
presentación estandard de los colores en el ND. Las tripulaciones pueden seleccionar
manualmente la ganancia para analizar las células de tormenta.

46 Fuente FCTM, pg 406

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Presentación del navigation display con el respectivo ajuste de Tilt.
En relación al uso del RANGE (Rango), el mismo manual recomienda que las tripulaciones
deben monitorear corta y larga distancia, con el objetivo de poder identificar
eficientemente cambios de curso apropiados evitar el ‘’blind alley effect’’. Entre mayor
distancia seleccionada, la precisión de la presentación de las condiciones meteorológicas
será menor, debido al incremento del ancho de la emisión de señal de la antena radar y
la atenuación de la señal.
Precisión de la presentación del radar47
A continuación se presenta la tabla del Tilt en modo manual para radares automáticos o
para radares manuales, por cada fase de vuelo.
47 Fuente FCTM, pg 406.

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Uso del radar por fase de vuelo48
48 Fuente FCTM, pg 407.

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Procedimientos para radares automáticos49
El cuadro anterior explica claramente las acciones que las tripulaciones de aeronaves con
radares automáticos deben efectuar en relación al uso del Tilt en modo manual para
realizar análisis de células de tormenta.
El FCTM dedica parte de la información suministrada a dar directrices para que las
tripulaciones puedan analizar la información que el radar les brinda, ya que la evaluación
de la expansión vertical de una célula de tormenta detectada habilita a las tripulaciones
a valorar la energía convectiva de la célula de tormenta y por consiguiente a identificar
los riesgos potenciales. En este orden de ideas, el manual establece que:
Recomendaciones del FCTM50
En referencia a lo anterior, se brinda como herramienta para la toma de decisiones, la

siguiente formula, que permite calcular o estimar la distancia vertical entre la trayectoria
de vuelo y la expansión vertical de la célula:


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Valoración de la expansión vertical de una célula de mal tiempo51
La imagen que a continuación se presenta, brinda una interpretación visual sobre la

aplicación de la fórmula de estimación de la expansión vertical de una célula. En ella se
puede interpretar a una aeronave que tiene ajustado el Tilt en el tope de la célula
convectiva y por consecuencia la presentación del ND del radar
La reflectividad de las partículas de una célula de tormenta es independiente del riesgo

potencial de la célula, puede presentarse un alto porcentaje de humedad en la atmosfera
ocasionando nubes con gran cantidad de agua y alta reflectividad pero no necesariamente
generando un alto riesgo. Por otra parte, cuando los vientos convergentes producen células
de tormenta con vientos ascendentes de gran escala de aire seco, que pueden generar
baja reflectividad y ser difíciles de detector, por lo tanto, la turbulencia en estas células o
sobre ellas puede ser de mayor intensidad de lo que se presentaba en el ND.
Las tripulaciones no deben desestimar una célula de tormenta de alta expansión vertical,
aunque la reflectividad o retornos sean bajos o leves.
Las tripulaciones deben observar cuidadosamente las formas, más que los colores, para
detector condiciones meteorológicas adversas. Las áreas de diferente color que están cerca


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de otras áreas usualmente indican zonas de turbulencia severa. Las formas que cambian
rápido indican alta actividad.
Formas específicas53
El ‘’Blind alley effect’’ se define como el cambio de curso que aparenta ser seguro con un
rango corto en el ND, pero que puede estar bloqueado cuando se observa con mayores
rangos en el ND. La técnica que el manual FCTM recomienda para evitar el blind ally effect,
es la de utilizar diferentes rangos en el ND a la hora de evaluar las condiciones
meteorológicas.
Técnica para evitar el efecto Blind alley54
El efecto de atenuación ocurre cuando el radar detecta una reflectividad muy fuerte que
causa que la reflectividad de las condiciones meteorológicas por detrás sea muy baja
(strom shadows), sin embargo, estas áreas pueden considerarse como células de gran


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actividad. Las tripulaciones deben considerar que estas áreas de sobra detrás de una célula
de tormenta o de color rojo, sean potencialmente zonas de mucha actividad.
Efecto de atenuación para identificar células activas de tormenta55
Para evaluar las condiciones meteorológicas, las tripulaciones pueden usar el GAIN en
modo MANUAL, permitiendo que se ajuste la calibración de los colores de lo que el radar
presenta, por lo tanto, las condiciones meteorológicas aparecerán fuertes (incrementando
el gain) o débiles (reduciendo el gain).
El manual aclara que después de efectuar un análisis de las condiciones meteorológicas, las
tripulaciones deben regresar al modo AUTO/CAL.
Uso de la ganancia reducida para identificar las áreas de fuerte precipitación56
En relación al control del Tilt a grandes altitudes (25.ooo fts o superior), el manual de
Rockwell Collins Operators Guide 57 menciona que a altas altitudes los topes de las
tormentas pueden ser invisibles para el radar. Cuando la temperatura exterior se encuentra

57 Fuente: Rockwell Collins Operators Guide, primera edición y primera revisión, pg 4-70.

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por debajo de los -40c, los topes de las tormentas están formados por cristales, cuya
reflectividad para el radar es muy baja.
Explicación de la baja reflectividad de los cristales de hielo
Explicación de la baja reflectividad de los cristales de hielo
La explicación es que los cristales de hielo y algunas gotas super enfriadas tienen partículas
que no pueden cambiar la orientación para reflejar una respuesta a la señal del radar,
por lo que son extremadamente difíciles de ser detectadas por el radar (la energía del
radar penetra los cristales sin generar reflectividad). Lo opuesto ocurre con el agua líquida.
Por lo anterior, es que Rockwell Collins recomienda que se ajuste el radar en modo manual
para ubicar el tilt hacia abajo en aquellas áreas que si son reflectivas y así poder
determinar el tope de nubes más los 5.000 fts de prevención de area turbulenta. La
principal recomendación que se da cuando se opera en modo manual, es que las
tripulaciones deben asegurarse de que no estén escaneando por encima de las formaciones
de mal tiempo, por lo tanto, la practica recomendada es que el tilt se comience a ajustar

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desde abajo hasta cuando existan retornos de terreno y posteriormente subir

progresivamente el tilt para detectar el punto en el cual es casi invisible las condiciones de
mal tiempo.
El FCTM de recomienda esta fórmula ya anteriormente tratada.
Ajustes de tilt recomendados para vuelos sobre el mar
Están establecidas cuatro técnicas recomendadas59 para evitar escanear por encima de las
tormentas. Rockwell Collins recomienda usar las cuatro, pero para no entrar en detalles, se
menciona a continuación el método N.1, que se ha mencionado anteriormente y que
corresponde a la técnica usada por los siete (07) pilotos de Airbus de Avianca durante las
entrevistas realizadas.
Método N.1: Usando el rango de 40 NM en la escala de 80 NM (la mitad del display) se

establece el punto de criterio de desvío. Si ajustando el tilt recomendado y la formación
de mal tiempo continua en el rango de 40 NM, debe ser considerada como una amenaza
potencial y debe ser evitada, pero si la tormenta desaparece a 40 NM continúa siendo un
riesgo potencial, la posición debe ser monitoreada mentalmente y evitada.

59 Fuente: Rockwell Collins Operators Guide, primera edición y primera revisión, pg 4-72.

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En relación con la baja reflectividad, sobrevuelo sobre células de tormenta, el tope real de
los sistemas de mal tiempo y turbulencia a altas altitudes, Rockwell Collins 60 establece las
siguientes alertas y precauciones.
Alertas y precauciones61
El modo WX+T es el recomendado para operar permanentemente, puesto que brinda la

capacidad de visualizar el ND información meteorológica y turbulencia originada por
sistemas que son riesgo latente. Su representación es en color magenta y funciona desde el
rango de 40 NM hasta 0 NM. Este modo no detecta turbulencia de aire claro (CAT).
60 Fuente: Rockwell Collins Operators Guide, primera edición y primera revisión, pg 4-76, 4-79 y 5-6.
61 Fuente: Rockwell Collins Operators Guide, primera edición y primera revisión, pg 4-76, 4-79 y 5-6.

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Ubicación del modo WX+T en el control del radar
Alertas y precauciones62
Se hace muy importante que las tripulaciones conozcan sobre el diámetro de la señal del
radar. El ancho de la señal del radar es de 3.5 grados de diámetro, que se incrementa a
medida que la distancia incrementa; en este orden de ideas, a 300 NM el diámetro de la
señal seria de 105.000 fts. Para calcular el ancho de la señal se recomienda usar la
presente formula:
Fórmula para calcular el ancho de la señal del radar63
62 Fuente: Rockwell Collins Operators Guide, primera edición y primera revisión

63 Fuente: Rockwell Collins Operators Guide, primera edición y primera revisión.

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Explicación de la variación del ancho de la señal radar con la distancia.
Se debe tener en cuenta que en modo automático la señal del radar está en permanente
movimiento, esta fórmula permite aproximar su ancho y altura en referencia a la distancia.
Entre menos distancia, menos será la cobertura del radar.
Para evitar condiciones meteorológicas adversas, el FCTM realiza las siguientes

recomendaciones generales, para que cuando las tripulaciones detecten células de
tormenta significativas, las tripulaciones deben aplicar las siguientes recomendaciones:
Para evitar células de tormenta, se debe tomar la decisión de desvío a 40 NM.
Las tripulaciones deben desviarse, por menos probabilidad de turbulencia o granizo.
Para planeamiento de evasión de células de tormentas, las tripulaciones deben considerar

la altura de la célula y aplicar lo siguiente:
 Evite áreas de color Amarillo, rojo o magenta, por lo menos a 20 NM.
 Evite áreas de color verde, Amarillo, rojo y magenta, células de tormenta por
encima de 28.000o ft, por lo menos a 20 NM.
 Las tripulaciones deben considerar las células de tormenta por encima de 35.000
fts como altamente peligrosas. Las tripulaciones deben aplicar una separación
adicional de 20 NM.
 Si el tope de la célula de tormenta está a 25.000 ft o por encima, la tripulación no

deberá sobrevolarla, porque la aeronave podrá encontrar turbulencia más fuerte
que la que se espera.

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 Las tripulaciones no deben intentar ingresar a la célula de tormenta, o sobrevolar

su tope por menos de 5.000 ft, porque la aeronave puede encontrar turbulencia
severa.
 Adicionalmente, las tripulaciones no deberían volar por debajo de una célula de

tormenta, porque puede encontrarse windshear, microrafagas, turbulencia severa o
granizo.
 Las tripulaciones deben evitar las áreas donde la atenuación es definida por el
efecto de atenuación del radar y por la función de detección de atenuación del
radar.
Para radares equipados con la función de predicción de peligros, la evasión de las

condiciones meteorológicas detectadas tienen prioridad sobre los peligros predichos. Las
tripulaciones deben aplicar prioritariamente las recomendaciones de evasión de tormentas,
y las áreas de peligro deben ser evitadas tanto como sea posible.
Las políticas de Avianca en referencia a los cinturones de seguridad, se reglamentan en el

Manual de Normas Generales de Operación Pág. 3-13. Así mismo, menciona que la norma
aeronáutica contempla que la observancia de los avisos de seguridad y anuncios abordo
está enfocada y dirigida al viajero con el fin de guiarlo, protegerlo y asegurarle la
integridad física durante fases críticas de vuelo (rodaje, despegue, aproximación final,
aterrizaje y adicionalmente cualquier otra que a juicio del capitán requiera que ellos
permanezcan en sus sillas con los cinturones asegurados).
En cuanto a la gestión de la turbulencia, Avianca establece en el FCOM64 lo siguiente:

‘’Before entering an area of known turbulence the flight crew and the cabin crew must secure
all loose equipment and turn on the cabin SIGNS65.’’
Normas del FCOM de Avianca, en relación a los avisos de Fasten Seat Belt
64 Fuente: FCOM PRO-SUP-91-10 pg ¼.

65 El termino SIGNS hace referencia a los anuncios de FSB (fasten seat belt).

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Normas del FCOM de Avianca, en relación a los avisos de Fasten Seat Belt
Procedimiento estándar en crucero66
Información suplementaria en relación al uso del radar67
66 Fuente: FCTM PO-NP.

67 Fuente: FCTM SI-010 pg 9/16.

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1.18.3 Marco teórico de meteorología.
Con el ánimo de estructurar el concepto meteorológico al cual el A-330-243 N973AV se

enfrentó el día 26 de Junio del 2015, es estructuró un marco teórico meteorológico que
permitirá construir sólidamente un análisis.
1.18.3.2 Tormentas:
Cuando la atmosfera es termodinámicamente inestable pueden formarse cumulonimbos en

diferentes circunstancias. Tales nubes suelen dar lugar a precipitaciones en forma de
chubascos. Si estos fenómenos son acompañados de descargas eléctricas pueden ser
extremadamente muy fuertes.
Existen diversos tipos de tormentas, como las locales térmicas, locales orográficas y las
tormentas frontales. Estas por su parte se producen cuando la masa de aire caliente se ve
obligada a subir por la superficie frontal y su extensión es más considerable que las
tormentas locales, puesto que pueden cubrir en profundidad, algunas decenas de kilómetros
y en longitud pueden llegar a centenares de kilómetros.
Las tormentas, gracias a su fuerte pendiente, dan lugar a corrientes ascendentes mucho más
violentas y concentradas en una zona más estrecha, que pueden ocasionar que crezcan tan
rápido como 3.000fts por cada 30 segundos.
El manual de Rockwell Collins en la página 5-6 menciona que la turbulencia se puede

presentar muy por encima del tope de la tormenta, y que lesiones fatales o severas se han
presentado debido a penetración inadvertida con topes de tormenta o con la turbulencia
‘’Bow Wave’’ que el radar no detecta.
1.18.3.3 Turbulencia:
Las ascendencias en nubes de tormenta pueden alcanzar una velocidad extremadamente

alta que puede sobrepasar los 30 m/s, que equivalen aproximadamente a 6.000 fts/min
aproximadamente (similar al crecimiento de una tormenta). Es por esto que la turbulencia
es considerada como un peligro para la aviación, debido a las aceleraciones verticales
extremadamente fuertes que someten a las aeronaves a fuerzas o tensiones muy peligrosas.

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Formación de mal tiempo producida por cumulonimbos en desarrollo
Las corrientes de aire ascendente dentro o sobre una tormenta, no son homogéneas, sino
que la zona de ascendencia del centro es más fuerte que la de los bordes. Por lo tanto,
comparando a una aeronave P-28 con el A-330-243 N973AV, al ingresar a la zona
turbulenta, será acelerada hacia arriba progresivamente, mientras que el A-330-243
recibirá un fuerte golpe antes de ascender, porque atraviesa las zonzas de transición en
un tiempo más corto.
Investigaciones han demostrado que es erróneo representar la ascendencia de los

cumulonimbos como una columna de aire muy regular. Se trata más bien de series de
columnas de aire cálido ascendentes, entre las cuales la atmosfera es agitada por
movimientos turbillonarios y zonas de descendencia. Estos movimientos se hacen visibles por
una especie de ‘’ebullición a borbotones’’ que caracteriza los contornos de la nube.
1.18.3.4 Tipos de turbulencia
La turbulencia o el rough air, puede dividirse en causas visibles e invisibles. Las nubes,
especialmente tormentas, crean turbulencia de diferentes tipos. Las nubes de tormenta o
nubes cumulonimbos están estructuradas de parcelas de aire moviéndose hacia arriba y
hacia abajo a velocidades considerables y a veces contienen cristales de hielo como
también gotas de agua. Estas partículas pueden ser detectadas por los radares de las
aeronaves, permitiendo a las tripulaciones evitar las tormentas y la turbulencia. Otras
causas incluyen las térmicas, que son producidas por la temperatura del sol que genera
que la masa de aire caliente ascienda y las frías bajen.
1.18.3.4.1 Turbulencia por tormenta:
Es la turbulencia asociada por las tormentas o nubes cumulonimbos. Un cumulonimbo con

protuberancia es usualmente indicación de turbulencia severa.

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Nubes con características de turbulencia severa.
1.18.3.4.2 Turbulencia de aire claro CAT:
Es aquella turbulencia que define el término invisible anteriormente mencionado. Es una

turbulencia rápida de alto nivel asociada con el movimiento de aire. La CAT puede ser
pronosticada, pero difícilmente detectada por las aeronaves para evitarlas.
1.18.3.4.3 Turbulencia de onda de montaña:
Fenómeno atmosférico como resultado de influencia del aire sobre una barrera montañosa,
generando un comportamiento de flujo de aire ondulatorio sotavento, que causan una serie
de vientos ascendentes y descendentes.

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1.18.3.5 Clasificación de turbulencia
 CONDICIONES PERCIBIDAS/OCURRIDAS EN LA AERONAVE

 LEVE  MODERADA  SEVERA
 Los líquidos son  Los líquidos son  Los objetos se caen y
sacudidos pero no sacudidos fuera de los desasegurados
son regados por los recipientes. son lanzados hacia
fuera de su  Dificultad para afuera.
recipiente. caminar o ponerse  Caminar es
 Los carros de de pie sin imposible.
servicio pueden ser balancearse o  Los pasajeros son
maniobrados con ajustarse sobre forzados
ligera dificultad. algo. violentamente
 Los pasajeros  Mover o manipular contra los cinturones
pueden sentir un los carros de de silla y en su
leve ajuste contra servicio es difícil. defecto, contra las
los cinturones de la  Los pasajeros se sillas y estructura
silla. sienten ajustados interna de la cabina
con fuerza contra de pasajeros.
los cinturones de la
silla.
Tabla de clasificación de turbulencia.

Las percepciones relacionadas pueden variar dependiendo de la ubicación del TCP o del
pasajero en relación al fuselaje de la aeronave. Los encuentros con turbulencia son
normalmente más contundentes, violentos y agresivos en la parte trasera de la aeronave.
Se recomienda que las luces de cinturones de seguridad FSB no permanezcan encendidas

durante la fase de crucero sin turbulencia, debido a que se pierde el objetivo de generar
una PRECAUCIÓN a los pasajeros y TCP.
1.18.4 Decreto 2742 de Julio del 200968 69
El Decreto 2742 del 24 de Julio del 2009, es el decreto vigente en donde se adoptan unas
disposiciones relativas a tiempos de vuelo, servicio y descanso para tripulantes de
aeronaves.
68 Avianca otorgó la información relacionada con horas de presentación y despegue. Todo lo referenciado a HL hace
referencia a la hora local en Colombia, a no ser que se especifique otro país.
69 Consultar anexo ‘’B’’ Cuadro de tiempos de vuelo y servicio de la tripulación del AVA018 A-330-243 N973AV.

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Fue consultado para analizar su cumplimiento por parte de Avianca, debido a que posterior
al incidente grave, la tripulación de pilotos del AVA018 A-330-243 N973AV continuó con
el itinerario hacia ELBL, generando con esto dos claras infracciones al RAC 8.
Como el RAC 8 fue incumplido y el vuelo a ELBL se efectuó con la misma tripulación, el
proceso de investigación tuvo que analizar los tiempos de vuelo, servicio y descanso de esa
tripulación de pilotos.70
En relación al tiempo de servicio, mencionado decreto define lo siguiente: ‘’Todo período

de tiempo durante el cual el tripulante se halle a disposición de la empresa. El tiempo de servicio
de los tripulantes asignados a un vuelo empieza a contarse una hora y media antes de la
iniciación programada de los vuelos internacionales y una hora antes de los vuelos domésticos
y se termina de contar al finalizar el vuelo71’’.
En cuanto a las limitaciones al tiempo de servicio, el Decreto establece que para programar
una segunda asignación72, el tiempo de servicio de los tripulantes se reducirá en una (1)
hora, lo que limitaría el tiempo de servicio a 16:00 horas73.
De acuerdo al marco legal anteriormente mencionado se analizó lo siguiente:
En un caso hipotético, si el AVA018 hubiese aterrizado en TNCC por un evento diferente a

un incidente grave, Avianca podría haber programado una segunda asignación a la
tripulación, y el tiempo de servicio no debía superar las 16:00 horas74, sumando el vuelo
SKBO-TNCC y TNCC-ELBL.
Avianca y la tripulación de pilotos incumplió lo establecido en el Decreto 2742 de Julio del

2009, debido a que el tiempo de servicio de la tripulación superó las 16:00 horas así:
Según lo informado por Avianca, la tripulación se presentó el 26 de Junio del 2015 a las
19:21 HL en el Aeropuerto Internacional El Dorado (SKBO) y apagó motores en TNCC a
las 00:59 HL del 27 de Junio del 2015. Para el vuelo TNCC-LEBL, la hora de presentación
en el Aeropuerto Internacional Hato de Curazao fue a las 11:51 HL del 27 de junio del
2015 y la hora de apagada de motores en Barcelona ese mismo día fue a las 23:25 HL.
En este orden de ideas, sumando los tiempos de servicio de ambas asignaciones 75 el

resultado total es de 17:12 minutos de tiempo de servicio total.
70 La tripulación de cabina de pasajeros fue relevada por completo, debido a las lesiones presentadas.
71 Fuente: Decreto 2742 del 24 de Julio del 2009.
72 Haciendo referencia a la nueva asignación para cumplir con el vuelo TNCC-ELBL.
73 El Decreto 2742 del 24 de Julio del 2009, permite que las aerolíneas puedan programar segundas asignaciones,
siempre y cuando el tiempo de servicio se reduzca en una hora: ‘’Un tripulante, podrá en el mismo día calendario ser
programado para otra asignación – de vuelo o no - cumpliendo con los descansos exigidos en el presente Decreto, siempre
que la primera de las asignaciones haya finalizado antes de las 03:00 a.m. (excepto para aeronaves de carga); y que el
tiempo total de vuelo o servicio - sumadas las dos asignaciones - no exceda al que corresponda a un solo día.’’
74 Cumpliendo con el tiempo de descanso de 10 horas, como lo establece el Decreto.
75 05:38 horas + 11:34 horas.

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El tiempo de descanso de 10 horas, bajo la óptica del Decreto, se cumplió, porque este
tiempo se cuenta desde que finaliza el vuelo hasta que la tripulación se presenta
nuevamente para otra asignación. Sin embargo, en la realidad, la tripulación no finalizó
sus funciones posterior al detener la aeronave y apagar los motores, debido a que la
gestión de la emergencia continuó hasta que todos los TCP y pasajeros fueran atendidos
por la Cruz Roja, lo cual generó que su desplazamiento hacia el hotel fuera 3 horas después
de haber apagado los motores en TNCC76.
76Según la tripulación, ésta salió del aeropuerto de Curazao hacia el hotel, cuando ya estaba amaneciendo,
aproximadamente entre las 04:30 HL Curazao. El PIC manifestó que no durmió más de 5 horas. El Primer Oficial manifestó
que su punto más alto de fatiga se presentó al llegar a ELBL en la noche del 27 de Junio del 2015.

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2 ANÁLISIS
2.1 Desempeño de la tripulación
2.1.1. Uso del radar:
La tripulación cumplió con la norma general para el uso del radar Multiscan, cuya filosofía
de uso es de operarlo en modo AUTO para que lo que se presente en el ND pueda ser
tenido en cuenta como riesgo potencial para tomar decisiones.
Fue una decisión acertada el continuar con la trayectoria de vuelo hasta esperar a que la
presentación en el ND estuviese a 40 NM, para tomar decisiones de desvío.
La tripulación dio cumplimiento a lo establecido en cuanto al uso de los rangos,

dependiendo de las funciones cumplidas en cabina. Inicialmente, cada piloto tenia
seleccionado los rangos adecuados PM 160 NM y PF 80 NM, hasta cuando las condiciones
generaron un grado de incertidumbre tal que obligó a que se cambiaran los rangos
frecuentemente, situación que es aceptada y obedece a un deseo de buscar mayor
información.
Rangos usados por cada piloto 16 minutos antes del encuentro turbulento
Sin embargo, las acciones de la tripulación solo se limitaron a buscar información con el uso
de los rangos, situación que limitó considerablemente la adquisición de información de valor
(tope de nubes y tipo de condición meteorológica) que permitiera a la tripulación, conocer
con detenimiento y mayor precisión, el riesgo potencial de continuar con el mismo nivel y el
mismo rumbo, lo que los condujo a no obtener suficientes argumentos para tomar decisiones
acertadas y oportunas.

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A aproximadamente 27 NM la tripulación evidenció en el ND que el sistema meteorológico

estaba desvaneciendo, pero aun así, no tomaron ninguna acción para profundizar en
conocer realmente a que se podrían enfrentar.
La decisión de no efectuar desvío a 7.5 NM fue la correcta, debido a que es posible que
las consecuencias hubiesen sido más graves si la turbulencia severa afecta a la aeronave
con grados de inclinación.
2.1.2 Recomendaciones no cumplidas:
La tripulación no siguió con detenimiento las siguientes seis recomendaciones de operación

de Airbus, Rockwell Collins y Avianca, en cuanto al uso del radar:
2.1.2.1 Las tripulaciones deben considerar las células de tormenta por encima de 35.000
fts como altamente peligrosas. Las tripulaciones deben aplicar una separación
adicional de 20 NM.
2.1.2.2 Si el tope de la célula de tormenta está a 25.000 ft o por encima, la tripulación no

deberá sobrevolarla, porque la aeronave podrá encontrar turbulencia más fuerte
que la que se espera.
2.1.2.3 Las tripulaciones no deben desestimar una célula de tormenta de alta expansión
vertical, aunque la reflectividad o retornos sean bajos o leves.
2.1.2.4 En relación al control del Tilt a grandes altitudes (25.ooo fts o superior), el manual
Collins Operators Guide, primera edición y primera revisión, en la página 4-70
menciona que a altas altitudes los topes de las tormentas pueden ser invisibles
para el radar. Cuando la temperature exterior se encuentra por debajo de los -
40c, los topes de las tormentas están formados por cristales, cuya reflectividad
para el radar es muy baja.
2.1.2.5 Se ajuste el radar en modo manual para ubicar el tilt hacia abajo en aquellas
áreas que si son reflectivas y así poder determinar si el tope de nubes está a
menos de 5.000 fts. La principal recomendación que se da cuando se opera en
modo manual, es que las tripulaciones deben asegurarse de que no estén
escaneando por encima de las formaciones de mal tiempo, por lo tanto, la practica
recomendada es que el tilt se comience a ajustar desde abajo hasta cuando
existan retornos de terreno y posteriormente subir progresivamente el tilt para
detectar el punto en el cual es casi invisible las condiciones de mal tiempo.
2.1.2.6 Las tripulaciones no deben intentar ingresar a la célula de tormenta, o sobrevolar

su tope por menos de 5.000 ft, porque la aeronave puede encontrar turbulencia
severa.

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2.1.3. Incumplimiento de procedimientos:
Las políticas de Avianca77 en referencia a los cinturones de seguridad mencionan que la

norma aeronáutica contempla que la observancia de los avisos de seguridad y anuncios
abordo está enfocada y dirigida al viajero con el fin de guiarlo, protegerlo y asegurarle
la integridad física78 durante fases críticas de vuelo (rodaje, despegue, aproximación final,
aterrizaje y adicionalmente cualquier otra que a juicio del capitán requiera que ellos
permanezcan en sus sillas con los cinturones asegurados).
La tripulación incumplió los siguientes procedimientos:
2.1.3.1 Manual de operaciones de vuelo, Meteorología, Pg. 7-6, 15 de Junio del

2000
En relación a que la tripulación tuvo contacto visual durante cierto tiempo con formaciones
por debajo y adelante de la trayectoria de la aeronave, nunca abogaron por consultar el
tipo de nubosidad y su expansión vertical, para tomar decisiones. En este orden de ideas
se evidencia un incumplimiento al manual de operaciones de vuelo, debido a que Avianca
establece que:
‘’Será la responsabilidad de la Tripulación evitar áreas de turbulencia siempre79 y cuando

sea posible. Aun cuando cierta porción del vuelo tenga que ser realizada en aire turbulento,
los efectos de éste pueden ser minimizados seleccionando cuidadosamente la ruta y altitud
de vuelo’’.
2.1.3.2 Manual de operaciones de vuelo, Meteorología, Pg. 7-7, 15 de Junio del

2000
La tripulación tuvo nuevamente presentación en el ND de la célula de mal tiempo a

aproximadamente 27 NM y 7.5 NM, situación que coincide claramente con lo analizado en
el CVR, lo cual da un tiempo de 03:15 min y 40 seg respectivamente, prudente para que
la tripulación realizara los procedimientos que contemplan anunciar a la cabina de
pasajeros y encender las luces de FSB.
2.1.3.3 Manual de Operaciones de Vuelo
Se evidencia una clara violación a lo establecido en el Manual de Operaciones de Vuelo,

debido a que la tripulación evidenció color magenta en el ND y nunca efectuó el
procedimiento ordenado. En la transcripción del CVR se evidenció que durante el
77 Manual de Normas Generales de Operación pg. 3-13

78 Subrayado para hacer énfasis.

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acercamiento al tope de nubes la tripulación no manifestó intención de ejecutar los

siguientes procedimientos:
‘’ El Capitán deberá notificar a la Tripulación de Servicios, durante el briefing o con la

mayor anterioridad posible, sobre la posibilidad de encontrar condiciones de aire
turbulento que puedan afectar el rendimiento de la Tripulación de Servicio en sus deberes
o causar incomodidad a los Pasajeros’’80.
‘’El Capitán también se asegurará que los pasajeros sean notificados, lo antes posible, si se
espera encontrar condiciones de aire turbulento y el tiempo de duración de éstas. También
se le hará un anuncio a los pasajeros indicando que deben permanecer sentados y con los
cinturones de seguridad firmemente asegurados’’81.
2.1.3.4 Manual de operaciones de vuelo MO-002, pg. 3-14, 01 de Febrero del

2013.
Se evidencia una clara violación a lo establecido en el Manual de Operaciones de Vuelo,

debido a que la tripulación evidenció color magenta en el ND y nunca efectuó el
procedimiento ordenado.
Si durante esta etapa del vuelo la tripulación de cabina de mando anticipa un deterioro
de las condiciones meteorológicas pero a su juicio considera que el servicio no se verá
afectado, encenderá la señal de cinturones sin comunicación verbal82, lo cual indica que:
• Los viajeros deben retornar a sus sillas y hacer uso del cinturón de seguridad
• El servicio abordo puede continuar con precaución
Si durante esta etapa del vuelo la tripulación de cabina de mando anticipa un deterioro
de las condiciones meteorológicas de manera tal que el servicio deba ser suspendido
encenderá la señal de cinturones y dará un anuncio vía P/A "TRIPULACIÓN A SUS
ESTACIONES"83 lo cual indica:
• Los Viajeros deben retornar a sus sillas y hacer uso del cinturón de seguridad
• El servicio debe ser suspendido
• Los auxiliares regresarán al galley, asegurarán los elementos y se sentarán en sus
respectivas estaciones haciendo uso del arnés y cinturón de seguridad. El capitán informará
al JCP vía interfono la duración aproximada de la turbulencia, o la necesidad de mantener
la señal de cinturón encendida durante el resto del vuelo.


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2.1.3.5 FTCM SI-010 P 8/16 pg 362 30 Junio del 2015
Se evidencia un incumplimiento del FCTM debido a que posterior a la presentación en el

ND de la célula de mal tiempo a aproximadamente 7.5 NM se presentó alerta de
turbulencia (magenta), sin una acción de la tripulación por anunciar a la cabina de
pasajeros y encender las luces de FSB.
El FCTM cita: If turbulence is expected, the flight crew must turn on the seatbelt signs, in
order to prepare passengers and prevent injury’’.
2.1.4 Practica individual no aceptada84
A nivel global, muchas aerolíneas no aceptan que las tripulaciones de cabina realicen
tareas que no estén relacionadas con el vuelo. Globalmente, el escuchar música desde
equipos de navegación o dispositivos electrónicos externos, está completamente prohibido,
debido a la afectación directa en el juicio y toma de decisiones. Por lo anterior, escuchar
música por parte de pilotos, bajo la óptica de numerosas autoridades aeronáuticas y
aerolíneas, es una práctica no aceptada.85
Avianca no tiene reglamentado las normatividades que permitan o impidan que las
tripulaciones escuchen música en las diferentes fases de vuelo, usando los equipos de
navegación instalados en las aeronaves. Sin embargo, debe considerarse que el permitirlo,
puede generar un detrimento en la cultura de seguridad de la aerolínea, que afecte
directamente los entornos de comunicación eficiente, alerta situacional, cabina estéril y CRM,
que se buscan frecuentemente para el óptimo desempeño de sus tripulaciones.
Desde que la tripulación efectuó el primer cambio de frecuencia en el ADF N.2, se

registraron 27 tipos de frecuencia durante más de 01:30 de vuelo.
En los últimos 00:20:19 min antes del encuentro con turbulencia, la tripulación del AVA018
efectuó 4 cambios de frecuencia86 en el ADF N.2, que son claramente identificadas en el
CVR. La última frecuencia fue sintonizada a las 04:16:12 UTC87 y la entrada musical en el
84 Consultar anexo ´Á- Cuadro consolidado de CVR, cambios de frecuencia en ADF N.2, y reducción/aumento del
volumen en el panel de control de audio del PIC de los últimos 20:19 min antes del encuentro con turbulencia´´.
85 La autoridad aeronáutica de la Republica de Colombia no tiene normatividades al respecto.
86 Ver anexo ´Á´´.
87 04:39 min antes del encuentro con turbulencia.

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panel de control de audio del PIC es totalmente clara y nítida88. En el mismo periodo de
tiempo, se registraron 5 reducciones y aumentos89 del audio del ADF N.2 desde el panel
de control de audio del PIC.
Estas reducciones del audio del ADF N.2 coinciden exactamente con acciones voluntarias
del PIC para no afectar las comunicaciones con ATC Maiquetía, ATC Piarco y posterior al
evento cuando el PIC es notificado sobre lesiones al personal abordo.
Como se explica claramente en el anexo A, se evidencia una clara y voluntaria intención

de modificar frecuentemente el volumen en el panel de audio del PIC, para no afectar las
comunicaciones aeronáuticas principalmente; lo que refleja una práctica individual que no
coincide con estándares de seguridad deseados; que aunque no estén reglamentados por
la aerolínea ni por la autoridad aeronáutica de la República de Colombia, un piloto de
similar experiencia debe saber que no es una práctica mundialmente aceptada y pone en
serio cuestionamiento la alerta situacional deseada, el adecuado criterio para toma de
decisiones y los estándares de seguridad que busca la compañía aérea.
Si el interés era brindar una información sobre un dato que era desconocido por la
tripulación90, el PIC debió usar los medios de comunicación satelital o vía ACARS para
solicitar la información a la compañía.
Así mismo, no se justifica bajo ningún punto de vista, que un PIC sintonice 27 frecuencias en
ADF durante más de 01:30 horas de vuelo, para consultar una información solicitada aun
sobre territorio colombiano a 12:44 min después del despegue.
2.1.5. Gestión de la emergencia
Posterior al encuentro turbulento, la tripulación realizó una muy buena gestión de la

emergencia. El proceso de toma de decisiones fue llevado de muy buena manera por el
PIC y la JCP, permitiendo el aporte de soluciones y alternativas de una manera abierta
por parte de miembros de la tripulación, pasajeros pilotos, pasajeros médicos, operaciones
de aerolínea y ATC. La distribución de cargas de trabajo y delegación de funciones estuvo
acorde.
2.2 Factores externos que influyen el desempeño de la tripulación
88 Se refiere a música clara y nítida.
89 Ver anexo ‘’A’’.

90Haciendo referencia a lo mencionado por el PIC, cuando pasajeros consultaron a la tripulación por el resultado de un
partido de futbol.

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El marco de referencia consultado 91 explica claramente que cuando las condiciones

meteorológicas en ruta se encuentran visuales nocturnas y las tripulaciones pueden tener
contacto visual con diferentes formaciones de mal tiempo, esta condición influye
directamente en el desempeño de la tripulación, al menospreciar la información
meteorológica presentada en el ND.
2.3 Análisis meteorológico
Para analizar con objetividad, alto nivel de experticia y gran nivel profesional, se efectuó
un análisis meteorológico en conjunto con tres instituciones de alto nivel de credibilidad y
autoridad en meteorología aeronáutica de Colombia y de estudio de peligros
meteorológicos para la aviación; logrando un producto analítico sobre las condiciones
meteorológicas que afectaron al A-330-243 N973AV el 26 de Junio del 2015.
Para interpretar de manera adecuada el presente análisis, se debe tener en cuenta la

información mencionada en los numerales 1.18.2 y 1.18.3 mencionados anteriormente.
2.3.1. Evolución del sistema de mal tiempo:
2.3.1.1 En la imagen satelital de las 02:45 UTC se observa el predominio de nubes

fragmentadas las cuales alcanzan niveles medios en el área de interés. Estos
sistemas de nubosidad tienden a incrementarse, además se observa un ligero
desplazamiento desde el SW hacia el NE.
91Airbus Flight Operations Briefing Notes, Adverse Weather Operations, Optimum Use of the Weather Radar pg 14,
FLT_OPS – ADV_WX – SEQ 07 – REV 02 – FEB. 2007

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2.3.1.2 La imagen satelital 03:15 UTC se observa un incremento de la nubosidad,

alcanzando mayor desarrollo hacia el NEE del área de interés. En el área de 20
NM alrededor de la posición PELMA, se observa una condición estable con
nubosidad que alcanza los primeros niveles de la capa media. Es decir altitudes
cercanas a los 15.000 fts.

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2.3.1.3 La siguiente imagen satelital de las 03:45 UTC permite interpretar que dentro del
área comprendida en el rango de 50 NM desde el punto de interés, se observa
una condición estable con respecto a la imagen anterior. Sin embargo se evidencia
que las condiciones atmosféricas en el aérea de referencia son de inestabilidad
por la presencia de nubosidad de desarrollo convectivo las cuales estaban en
proceso de maduración con amplio desarrollo vertical92. Así mismo se observa en
el W, entre 100 NM y 150 NM, un desarrollo convectivo con desplazamiento
desde el SW hacia el NE.
92 De acuerdo al albedo de las imágenes.

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2.3.1.4 Treinta minutos después, la imagen satelital de las 04:15 UTC (5 minutos antes del
evento), entre el la posición del evento turbulento y la posición PELMA, se evidencia
que la inestabilidad por la presencia de nubosidad de desarrollo convectivo de
la nubes TCU de origen oceánico con alta energía convectiva, la cual en el lapso
de la última hora tuvo un desarrollo de aproximadamente 18.000 fts, es decir que
la nubosidad alcanzó topes aproximados de 33.000 fts.

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2.3.1.5 Se observa que media hora después (04:45 UTC) continúa el desarrollo vertical de
la nubosidad, afectando principalmente la posición PELMA donde el desarrollo
alcanza aproximadamente los 35.000 fts.
2.3.1.6 Sobre el punto del encuentro turbulento se activa el desarrollo vertical de la

formación cumuliforme, la cual alcanza altitudes similares a la observada sobre la
posición PELMA en la imagen anterior, es decir aproximadamente los 35.000 fts.
Sobre la posición PELMA se mantiene estable la nubosidad hasta esta altitud.

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Fecha: 17/03/2016
2.3.1.7 Finalmente, a las 06:15 UTC, en el lapso de una hora, la nubosidad que afectaba
el área entre el punto de retorno y la posición PELMA se ha disipado. Sin embargo
se observa otra célula en desarrollo hacia el sur y la nubosidad del W que
continua en acercamiento hacia el área de interés.
2.3.2 Viento pronosticado
Debido a que en la actualidad no se cuentan con instrumentos que midan el viento en altura
en tiempo real, de forma constante en el sector, y no existen registros de ello, se analizaron
las cartas pronosticadas a las 0000Z del 27 de Junio de 2015, por el modelo WRF 3.3, el
cual ha sido ajustado para las condiciones tropicales, donde se determinó lo siguiente:
2.3.2.1 Para el nivel de vuelo FL390 a las 0300Z el modelo pronosticó el viento
predominante de W y SW, con una intensidad que oscila entre 20 y 25 nudos,
alcanzando 30 nudos en algunos casos como en la posición PELMA.
2.3.2.2 Para el nivel de vuelo FL390 a las 0600Z el modelo pronosticó el viento
predominante de W y SW, con una intensidad que oscila entre 20 y 30 nudos, se
observa un leve incremento en la intensidad con respecto al lapso anterior.
2.3.2.3 Los vientos reales predominantes son del W y SW con intensidades que alcanzan
los 30 nudos.

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Viento Derivado de Imágenes de Satélite, 27 JUNIO 0600Z 93
FDA aportado por Avianca94
Fuente: Cooperative Institute For Meteorological Satellite Studies University Of

93
Wisconsin-Madison
94 Permite corroborar que existe coherencia con la información de viento mencionada anteriormente.

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Fecha: 17/03/2016
2.3.3 Metares
En TNCC, predominaron las condiciones meteorológicas visuales durante las horas de

estudio, sin embargo, se aprecian a partir de las 0400z un incremento en la nubosidad en
capas bajas, lo cual generó precipitaciones que no afectaron la visibilidad hacia las 0600Z.
Información METAR TNCC
En el Aeropuerto Internacional Pointe a Pitre ubicado en las Antillas Menores, en la

trayectoria del vuelo programado aproximadamente 170 millas después de la posición
PELMA, predominan las condiciones meteorológicas visuales, sin embargo se observa
bastante nubosidad en capas bajas, incluso con formaciones de torre cúmulos hacia las
0300z.
Información METAR TFFR

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Fecha: 17/03/2016
En el Aeropuerto Internacional Martinica, ubicado en las Antillas Menores, predominan las

condiciones meteorológicas visuales, sin embargo se aprecia a partir de las 0400z hay un
incremento en la nubosidad, lo cual generó precipitaciones que reducen la visibilidad hacia
las 0700Z.
Información METAR TFFF
2.3.4 Afectación de las condiciones meteorológicas al A-330-243 N973AV
2.3.4.1 Se observa que la nubosidad de que afectó al A-330-243 N973AV, tuvo

desarrollo en la tarde en el mismo sector pero con diferentes nubes de tormenta,
ya que en el trópico la formación de una tormenta desde que nace la nube
hasta que descargue puede tener una duración de 1 a 3 horas, es normal ver
también en un sistema muchas nubes de desarrollo vertical.
2.3.4.2 Las nubes de amplio desarrollo convectivo de origen oceánico en su fase de

madurez (04:15 UTC – 04:45 UTC)95, generaron turbulencia tanto al interior de
la nube como fuera de esta, caracterizado por fuertes corrientes de aires
ascendentes y descendentes con cambios permanentes en la dirección y en la
velocidad. Las condiciones meteorológicas tuvieron una rápida expansión
vertical, después de que el haz del radar escaneara a 40 NM, situación que
explica por qué desapareció del radar hasta las 27 NM y 7.5 NM.
95 Valores muy aproximados.

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2.3.4.3 Lo ocurrido con el A-330-243 N973AV en cuanto a aceleraciones verticales

(+1.785 G y de -0.309G) y ascenso casi instantáneo de 4000 fts/min, coinciden
con la energía convectiva descrita en el numeral 2.1.
2.3.4.4 Es muy posible que las corrientes de aire ascendente para el desarrollo de la
formación de mal tiempo, sean muy inferiores a las corrientes turbulentas de
aire ascendente que se extendieron por encima del tope de nubes, que para
aspectos de análisis meteorológico, el valor de 35.000 fts es aproximado.
2.4 Análisis de factores humanos
2.4.1 Introducción
Para el análisis de las actuaciones y limitaciones humanas determinantes del presente

incidente grave, se usó el modelo de Human Factors Analysis and Classification System96
que fue desarrollado para el análisis de accidentes de aviación civiles y militares, partiendo
del modelo del queso suizo propuesto por Reason en 1990. El modelo HFACS97 presenta
una taxonomía detallada de las modalidades de fallas en diferentes niveles de la
organización.
Aunque el idioma español es autorizado por la OACI para emitir informes finales de
investigación, se consideró importante mencionar los factores contribuyentes en inglés98, por
dos motivos principales. El primero, es evitar malinterpretaciones en la traducción al español,
lo que podría tergiversar la adecuada interpretación del análisis HFACS, y la segunda,
debido a que no existe una traducción oficial de los factores al español, para lo cual esta
autoridad investigativa no tiene facultades.
Cualquier inquietud en relación al modelo HFACS, se recomienda que se consulten las

fuentes oficiales99.
96 HFACS, Wiegmann D, Shapell S. Human Error Approach to Aviation Accident Analysis. HFACS. 2003. Ashgate.
97 HFACS se gestó en la fuerza naval estadounidense, y posteriormente fue adoptado por otras organizaciones militares
y civiles alrededor del mundo para complementar sus procesos de investigación de accidentes, mediante el análisis
retrogrado y clasificación de los diferentes factores contribuyentes asociados a los accidentes aéreos.
98 Idioma original del estudio HFACS.
99 HFACS, Wiegmann D, Shapell S. Human Error Approach to Aviation Accident Analysis. HFACS. 2003. Ashgate.

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Factores contribuyentes de HFACS100
2.4.2 Análisis HFACS
2.4.2.1 Unsafe acts
2.4.2.1.1 Violations. Routine Violations
El análisis de la información recopilada durante el proceso investigativo, revelo que la

tripulación se desvió de los procedimientos estándares consignados en los manuales de
operaciones de vuelo, de entrenamiento de tripulaciones y de uso del radar
meteorológico101, al no realizar las acciones necesarias para evitar de manera efectiva
áreas de turbulencia o de meteorología adversa.
Así mismo, de haber gestionado el riesgo derivado de celdas convectivas o de zonas de

turbulencia en la trayectoria de vuelo, la tripulación debió haber activado la señal FSB y
hacer un anuncio a los pasajeros y TCP para retornar a sus estaciones.
100Fuente: HFACS INC.

101FCOM-Procedures-Supplementary Procedures - Adverse Weather - Severe Turbulence PRO-SUP-91-10 P ¼, PRO-
SUP-91-10 P ¾, Manual de Operaciones de Vuelo, Pág. 7-6, 15 de Junio del 2000, Manual de Operaciones de Vuelo,
Pág. 3-14, 01 de Febrero del 2013.

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La tripulación tuvo suficiente tiempo102/ 103 para activar la señal FSB y efectuar el anuncio
sobre presencia de turbulencia a la cabina de pasajeros.
2.4.2.1.2 Errors. Skill-based Errors
La tripulación desatendió las recomendaciones sobre la gestión de riesgo de encuentro con

meteorología adversa consignado en los manuales de operaciones de vuelo, de
entrenamiento de tripulaciones y de uso del radar meteorológico104, al no realizar una
búsqueda activa y efectiva 105 usando el modo manual de este sistema, lo cual no les
permitió visualizar el riesgo que representaba la formación meteorológica que
sobrevolaron y desencadeno el presente evento.
2.4.2.1.3 Errors. Decision Errors
La decisión inapropiada de sintonizar frecuencias de radio en el ADF N.2 en el panel de

control de audio en cabina izquierda, lo cual representó un factor distractor, una barrera
y una contaminación al proceso comunicativo requerido en la cabina de mando por parte
de todos los tripulantes con el fin de construir, alcanzar y mantener una alta conciencia
situacional, elemento esencial para el adecuado análisis y gestión de riesgos, en este caso
en particular, el de encuentro con turbulencia severa.
2.4.2.2 Preconditions for Unsafe Acts
2.4.2.2.1 Condition of Operators. Adverse Mental States
La evidencia recopilada en el CVR y de las entrevistas, conjugada con la amplia

experiencia tanto de vuelo como en gestión de seguridad aérea de la tripulación, apunta
a que se configuro en ellos un estado mental adverso que resulto en una actitud de
complacencia y exceso de confianza. Esta condición predispone una situación de
inadecuada monitorización del sistema de alerta meteorológica e insuficiente gestión de
riesgos, debido a una insuficiente conciencia situacional, dada por un desconocimiento del
tipo de riesgo latente al sobrevolar la formación en desarrollo y una inefectiva proyección
del desenlace adverso
2.4.2.2.2 Personnel Factors. Crew Resource Management
El análisis de la información factual demostró una inadecuada gestión de recursos en cabina

y un inadecuado trabajo en equipo por parte de la tripulación, al no realizar una oportuna
gestión de los recursos disponibles, como lo es el sistema de radar meteorológico, para el
102 Ver numeral 1.16 Ensayos e investigaciones, que demuestran claramente, que el procedimiento para seleccional FSB
y efectuar el anuncio tiene una duración de 4 segundos.
103 Ver numeral 1.11.2.3 Inicio de la transcripción, para analizar las comunicaciones internas del CVR y corroborar el
tiempo que la tripulación del AVA018 N973AV tuvo para efectuar el procedimiento estipulado por Avianca.
104 FCTM SI-070 P 11/12, FCOM-Procedures-Supplementary Procedures - Adverse Weather - Severe Turbulence PRO-
SUP-91-10 P ¼, PRO-SUP-91-10 P ¾, Manual de Operaciones de Vuelo, Pág. 7-6, 15 de Junio del 2000, Manual de
Operaciones de Vuelo, Pág. 3-14, 01 de Febrero del 2013.
105 La única acción de la tripulación para buscar información meteorológica, fue cambiar los rangos del ND.

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óptimo diagnóstico del potencial peligro de volar sobre formaciones convectivas de rápido
desarrollo vertical.
2.4.2.2.3 Personnel Factors. Personal Readiness
A la luz de la información recopilada, el uso inapropiado del sistema multiscan de

información meteorológica por parte de la tripulación denota unas políticas de
entrenamiento insuficientes por parte del operador en el uso efectivo y oportuno de la
información presentada por el radar.
2.4.2.2.4 Environmental Factors. Technological Environment
EL manual del radar WXR-2100 estipula que el modo automático realiza por defecto una
búsqueda ampliada de condiciones meteorológicas significativas; y recomienda el uso del
sistema siempre en modo automático e indica cambiar a modo manual para explorar
imágenes en la presentación con el fin de gestionar el riesgo de turbulencia severa. Esta
práctica propendió a que la tripulación se basara únicamente en la presentación de
imágenes en modo automático y a la degradación del uso óptimo del sistema al depender
de la automatización.
2.4.2.2.5 Environmental factors. Physical Environment
El escenario en el que se presentó este evento, imponía condiciones de formaciones

meteorológicas convectivas de origen oceánico con un rápido desarrollo vertical en
circunstancias de luminosidad nocturna, lo cual degrado la capacidad de la tripulación para
percibir adecuadamente el peligro latente que sobrevenía, y redujo su capacidad para
dilucidar las potenciales consecuencias de la situación.
2.4.2.3 Unsafe Supervision.
2.4.2.3.1 Inadequate Supervision.
Se evidencio falta de entrenamiento apropiado a la tripulación del A-330-243 N937AV

sobre las técnicas apropiadas para identificar la distancia vertical entre la trayectoria de
vuelo y el tope de nubes.106
En el CVR el PIC menciona que es muy difícil saber si la nubosidad está a 5.000 fts. En la segunda entrevista al FO,
106
manifestó que al momento del vuelo no recordaba el procedimiento.

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3 CONCLUSIÓN
3.1 Conclusiones
3.1.1 Toda la tripulación y despachador del A-330-243 N973AV se encontraban con

las licencias y certificados médicos vigentes exigidos por la autoridad
aeronáutica.
3.1.2 La tripulación se encontraba al día con los entrenamientos recurrentes exigidos

por la autoridad aeronáutica.
3.1.3 El A-330-243 N973AV se encontraba aeronavegable. Los sistemas de aviónica,

tales como ND, PFD y radar no presentaron malfuncionamiento, que originara
que la tripulación hubiese tenido un encuentro con turbulencia severa sin haberse
percatado.
3.1.4 Se incumplió lo establecido en sus procesos organizacionales, informando al

primer oficial sobre el cambio de TRIPADI a la asignación del AVA018, con 5
horas de anticipación para presentarse en dicha asignación.
3.1.5 La información meteorológica suministrada y reportada a la tripulación ofrecía

muy buenas condiciones para proceder de manera segura a Barcelona, España.
3.1.6 El PIC había estado escuchando música desde el equipo ADF N.2, durante la
fase de crucero, antes y durante el encuentro con turbulencia.
3.1.7 La tripulación detecto en el ND presencia de ecos de color verde a entre 130

NM a 110 NM en el rango de 160 NM. La presencia de ecos continuo hasta
aproximadamente 40 NM en el ND, lo que fue interpretado por la tripulación
como una célula de nubosidad que no era factor para el radar Multiscan.
3.1.8 Las condiciones meteorológicas favorecían el desarrollo del vuelo, con

condiciones visuales nocturnas que permitieron tener contacto visual con nubes
de desarrollo vertical por debajo y delante de la trayectoria de vuelo de la
aeronave.
3.1.9 La tripulación fue complaciente al no seguir seis recomendaciones de Airbus,

Rockwell Collins y de la compañía, al decidir no seguir con recomendaciones de
operación, sobre consideración de peligrosidad de células de tormenta por
encima de 35.000 fts, no sobrevolar dichas células por encima de 25.000 fts y

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no intentar sobrevolar tope de nubes por menos de 5.000 ft de separación

vertical. 107
3.1.10 La tripulación no tomo acción al momento de tener en presentación en el ND de

la célula de mal tiempo a aproximadamente 27 NM.
3.1.11 La tripulación tuvo nuevamente presentación en el ND de la célula de mal tiempo

a aproximadamente 7.5 NM, con ecos de color verde y posterior color magenta.
3.1.12 La tripulación incumplió con los procedimientos y normatividades de Avianca

para guiar, proteger y asegurar la integridad física del pasajero, que
establecen la obligatoriedad de efectuar el procedimiento para entrar en
turbulencia108.
3.1.13 La tripulación tuvo tiempo prudente de efectuar el procedimiento para entrar

en turbulencia.
3.1.14 La presencia de nubes de desarrollo convectivo de origen oceánico maduraron

rápidamente entre las 0415Z y 0445Z específicamente, alcanzando una
velocidad vertical con alta energía convectiva, que fueron detectadas
nuevamente por el radar a 27 NM y 7.5 NM109.
3.1.15 Posterior al encuentro turbulento, la tripulación realizó una muy buena gestión
de la emergencia.
3.1.16 La tripulación manifestó presiones por parte del área de operaciones de

Avianca para continuar con el vuelo a ELBL.
3.1.17 El PIC no durmió más de 5 horas en Curazao.
3.1.18 A luz del Decreto 2742 de Julio del 2009, los tiempos de descanso del PIC se
cumplieron. Sin embargo, en realidad el PIC finalizó sus tareas postevento casi
3 horas después de apagar motores en TNCC. La compañía y el PIC, decidieron
continuar con el vuelo TNCC – LEBL con pleno conocimiento de que su descanso
fue insuficiente y no acorde a las exigencias operacionales de un vuelo
internacional con una gran porción nocturna a LEBL.
107 Para consultar detalles, ver numeral 2.2.2 Recomendaciones no cumplidas.

108 Para consultar detalles, ver numeral 2.2.3 Incumplimiento de procedimientos.
109 Para consultar detalles, ver numeral 2.4.4 Afectación de las condiciones meteorológicas al A-330-243 N973AV.

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3.1.19 El punto más alto de la fatiga del FO se presentó llegando a LEBL.
3.1.20 La compañía y los tres pilotos incumplieron lo establecido en el Decreto 2742

de Julio del 2009, al sobrepasar los tiempos de servicio de la tripulación,
quienes sumaron 17:12 minutos de servicio sumando las dos asignaciones.
3.1.21 La Compañía, Capitán Comandante, Primer oficial y Piloto de Relevo del A-

330-243 N973AV (AVA018) del 26 de Junio del 2015 cometieron infracción
de orden técnico al RAC 8, al haber ejecutado un vuelo regular de transporte
de pasajeros en la ruta TNCC-LEBL con una tripulación suspendida de manera
automática, al haber estado involucrada con el incidente grave del AVA018
del 26 de Junio del 2015.
3.1.22 La Compañía, Capitán Comandante, Primer oficial y Piloto de Relevo del A-

330-243 N973AV (AVA018) del 26 de Junio del 2015 cometieron infracción
de orden técnico al RAC 8 al haber ejecutado un vuelo regular de transporte
de pasajeros en la ruta TNCC-LEBL con una tripulación de la cual se desconocían
sus afectaciones psicológicas y físicas, al no ser evaluados por ningún ente
médico que diera un concepto especializado sobre su aptitud de vuelo, posterior
al incidente grave AVA018 del 26 de Junio del 2015.
3.1.23 La Autoridad Aeronáutica no tiene normatividades en relación a que las

tripulaciones puedan o no escuchar música desde equipos de navegación y
dispositivos electrónicos externos.
3.1.24 El del Decreto 2742 de Julio del 2009 debe ser revisado en profundidad para
lograr un equilibro entre la seguridad y la operación, aclarando diversos temas
no contemplados en la actualidad que pueden afectar la seguridad por fatiga
al no puntualizar con exactitud sobre el relevo de funciones de la tripulación al
finalizar un vuelo.
3.2 Factores Contribuyentes
3.2.1 La falta de asertividad y exceso de confianza por parte de la tripulación, al no

cumplir con las recomendaciones de Airbus, Rockwell Collins y la compañía, de evitar
sobrevolar topes de tormenta por encima de FL250 y considerar las células de
tormenta por encima de FL350 como altamente peligrosas.
3.2.2 El alto grado de complacencia de la tripulación, al no aplicar las técnicas indicadas

y buenas prácticas de uso del radar WXR-2100, para evaluar con mayor
asertividad el tipo de nubes de desarrollo vertical que fueron visibles por la
tripulación adelante y debajo de la trayectoria de vuelo.

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Fecha: 17/03/2016
3.2.3 El incumplimiento de procedimientos de Airbus y la compañía por parte de la

tripulación, que establecen que para proteger a tripulantes y pasajeros, la
tripulación debe seleccionar las luces de FSB y efectuar el anuncio correspondiente
si se prevé experimentar turbulencia que amerite alertar, suspender servicios y
asegurar las personas a las sillas para evitar lesiones.
Taxonomía OACI
Turb

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Fecha: 17/03/2016
4. RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD OPERACIONAL
4.1 RECOMENDACIONES INMEDIATAS
En el mes de Julio del 2015, se establecieron las siguientes recomendaciones inmediatas a

la aerolínea Avianca:
REC/IMD 01-201527-2
Para que a través del departamento de Gestión de Seguridad Operacional de la

compañía AVIANCA se ordene efectuar de inmediato la valoración, y el control psicofísico
de los tripulantes involucrados en el incidente grave el pasado 27 de Junio de 2015 en la
aeronave N973AV.
REC/IMD 02-201527-2
Para que a través del departamento de Gestión de Seguridad Operacional de la

compañía AVIANCA se emita un comunicado al departamento de despacho en lo
concerniente al mejoramiento en la obtención información de cartas de tiempo significativo
(SIGWX) para vuelos transoceánicos originados desde el territorio Colombiano hacia el
Continente Europeo en donde se incluya la Región OACI A o B-1 (América y Europa).
Las anteriores recomendaciones inmediatas fueron cumplidas el día 30 de Julio del 2015.
4.2 RECOMENDACIONES DERIVADAS DEL PROCESO INVESTIGATIVO
Producto del proceso de investigación del incidente grave, se emitieron las siguientes
recomendaciones:
A LA AUTORIDAD AERONÁUTICA
REC 01 – 201527-2
Para que a través de la Dirección General se ordene la conformación de un grupo
interdisciplinario que incluya expertos en las áreas de operaciones, normas y rendimiento
humano como mínimo, con el propósito de modificar, ajustar y posterior reglamentar el
Decreto 2742 de julio de 2009, que trata sobre las limitaciones, haciendo énfasis en:
Definir o modificar conceptos tales como:
a) Del día calendario Vs el día de 24 horas continúas. (Este grupo recomienda que sea
día calendario con el fin de evitar ambigüedades.
b) Definir lo relativo a tiempos de descanso y estudiar la posibilidad de ampliarlo
buscando un equilibrio razonable de las partes (pilotos/industria).

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Fecha: 17/03/2016
c) Incluir la definición de lo que significa la expresión “relevo de todo servicio” término

que se encuentra inmerso dentro de lo que define a “un periodo de descanso”; por lo que
no está definido.
d) Se incluya además dentro de las asignaciones, las actividades administrativas y que
estas se contabilicen como tiempo de servicio (art 1 inciso 5 Asignaciones)
e) Incluir la limitación de horarios para realizar cambios de asignación o presentaciones
en aeropuerto.
f) Se elimine la figura de la doble asignación en todas las empresas incluidas las
cargueras en un mismo día calendario.
g) Incluir el “tripadi” tripulante adicional como una asignación.
Lo anterior con el fin de armonizar la realidad operativa y las necesidades operacionales,

con las limitaciones fisiológicas, así como la importancia del descanso efectivo de las
tripulaciones.
Se aclara que la filosofía de esta recomendación busca encontrar un equilibrio entre lo

productivo de la industria y las limitaciones humanas.
Plazo para ejecutar la actividad 180 días a partir de la fecha de publicación en la web.
REC 02 – 201527-2
Para que establezca y normatice las regulaciones pertinentes que den lineamientos básicos
para que las empresas aéreas y escuelas de aviación generen estándares operacionales,
sobre escuchar música o archivos de audio ajenos a la operación en las diferentes fases
de vuelo, desde dispositivos externos (ipads, teléfonos etc...) o usando los equipos de
navegación instalados en las aeronaves.
Dicha regulación deberá legalizarse a los 120 días a partir de la fecha de firma del
presente informe.
A LA COMPAÑÍA AVIANCA
REC 03 – 201527-2
Para se difunda los hallazgos, conclusiones, factores contribuyentes del informe final de
esta investigación, con el ánimo de generar y fortalecer el conocimiento acerca de los
incidentes organizacionales y factores contribuyentes que se pueden concatenar para
ocasionar eventos con turbulencia.
Esta difusión deberá hacerse a todas las tripulaciones de cabina (pilotos) de la aerolínea.
Dicha socialización deberá cumplirse 30 días a partir de la fecha de firma del presente
informe, mostrando soporte de cumplimiento de tripulaciones socializadas e información
utilizada para socializar.
Nota: Avianca debe vincular al POI para que participe como garante de socializaciones.

GSAN-4.5-12-040
Versión: 01
Fecha: 17/03/2016
4.3 RECOMENDACIONES DERIVADAS DEL CONSEJO DE SEGURIDAD

AERONÁUTICO DEL 30 DE MARZO DEL 2016
A LA AUTORIDAD AERONÁUTICA
REC 04 – 201527-2
A la Dirección General para que a través de la Secretaria de Seguridad Aérea- Dirección
de Estándares, ordene al Grupo de Operaciones se emita una circular informativa a todos
los operadores de este tipo de radares (radares Rockwell Collins WXR2100) recordando
la correcta operación y sus limitaciones, que deben ser tenidas en cuenta, en aras de
mantener una alta conciencia situacional cuando se vuele en áreas de mal tiempo. Esta
recomendación deberá cumplirse en un plazo máximo de 30 días calendario.
Este informe final se finalizó a los 30 días del mes de Marzo de 2016.
Coronel GUSTAVO ADOLFO IRIARTE

Coordinador Grupo Investigación de Accidentes
Unidad Administrativa Especial de Aeronáutica Civil

GSAN-4.5-12-040
Versión: 01
Fecha: 17/03/2016
Anexo ´Á´´ Cuadro consolidado de CVR, cambios de frecuencia en ADF N.2, y

reducción/aumento del volumen en el panel de control de audio del PIC de los últimos
20:19 min antes del encuentro con turbulencia´´
Cuadro de convenciones
SECCIÓN EN BLANCO INTENCIONALMENTE

GSAN-4.5-12-040
Versión: 01
Fecha: 17/03/2016
Anexo ´Á´´ Cuadro consolidado de CVR, cambios de frecuencia en ADF N.2, y

reducción/aumento del volumen en el panel de control de audio del PIC de los últimos
20:19 min antes del encuentro con turbulencia´´

GSAN-4.5-12-040
Versión: 01
Fecha: 17/03/2016
Anexo ‘’B’’ Cuadro de tiempos de vuelo y servicio de la tripulación del AVA018

A-330-243 N973AV.

GSAN-4.5-12-040
Versión: 01
Fecha: 17/03/2016
Grupo de Investigación de Accidentes & Incidentes

Av. Eldorado No. 103 – 23, OFC 203
investigación.accide@aerocivil.gov.co
Tel. +57 1 2962035
Bogotá D.C - Colombia

GSAN-4.5-12-040
Versión: 01
Fecha: 17/03/2016

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Libertad y Orden

5001 - 173 Grupo de Investigación de

INFORME FINAL INCIDENTE GRAVE

Copyright © JetStream Aviation

El presente informe es un documento que refleja los resultados de la

De conformidad con los Reglamentos Aeronáuticos de Colombia (RAC)

Consecuentemente, el uso que se haga de este Informe Final para

Grupo Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación – GRIAA

≈: Símbolo que indica que algo es aproximado o muy cercano.

Grupo Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación – GRIAA

FOQA: Flight operations quality assurance. Aseguramiento de la calidad de las

Grupo Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación – GRIAA

RAC 13: Reglamento aeronáutico de la república de Colombia que regula el

Grupo Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación – GRIAA

Aeronave: Airbus A330-243

Lugar del Incidente grave: Piarco Centro de Control Oceánico, coordenadas

Tipo de Operación: Vuelo regular de pasajeros internacional

Personas a bordo: 13 tripulantes y 251 pasajeros

El día 26 de Junio de 2015, a las 23:20:51HL (04:20:51UTC), la aeronave Airbus A330-

Encontrándose a FL370 sobre el área de Piarco Centro de Control Oceánico, experimentó

El Grupo de Investigación de Accidentes 2 de la Unidad Administrativa Especial Aeronáutica

1 13 tripulantes y 251 pasajeros.

Grupo Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación – GRIAA

1.1. Antecedentes de vuelo

1.1.1 Secuencia de eventos previos al evento

La tripulación compuesta por el capitán comandante de aeronave PIC (Pilot in Comand),

La tripulación no evidenció ninguna condición meteorológica que afectara el incumplimiento

Los procedimientos de prevuelo, pushback (02:21 UTC), prendida y rodaje se realizaron

Grupo Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación – GRIAA

El desarrollo del ascenso y crucero se ejecutó con normalidad, las condiciones

Aunque las condiciones meteorológicas en ruta eran favorables para un óptimo

A las 04:15:36 UTC, antes de la posición ITEGO, el PM detectó en el ND (Navigation

A las 04:17:40 UTC la tripulación identificó en el ND (aproximadamente a 27 NM de las

Posteriormente a las 04:20:11UTC (a 40 segundos con el encuentro turbulento) la tripulación

Finalmente el A-330-243 N973AV sobrevoló el tope nuboso representado en el ND y la

1.1.2 Secuencia de eventos posteriores al evento

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A las 04:25:59 UTC la impresora abordo imprimió el siguiente reporte.

--------A330 LOAD REPORT----------

A/C:N973AV HOUR: 04.20.56 UTC

CODE: 5230 AIRPORT: LEBL

REASON: SUSPECTED AMBER ZONE TURBULENCE

En mencionado proceso de toma de decisiones, la tripulación del AVA018 retornó

A consecuencia del encuentro con turbulencia, 9 tripulantes de cabina y 29 pasajeros

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1.2 Lesiones personales

Lesiones Tripulación Pasajeros Total Otros

Tabla resumen de lesiones de las personas a bordo del N973AV10

1.3 Daños a la aeronave

El A-330-243 N973AV no presentó daños estructurales, las averías fueron menores al

 Ruptura de 15 PSU (Passenger Service Units).

Estado final de la aeronave N973AV. Daños en PSU y caída de máscaras

10 La tripulación de pilotos no recibió valoración médica postevento.

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Estado final de la aeronave N973AV

No se presentaron excedencias estructurales de la aeronave, debido a que la máxima

Gráfica de aceleración vertical registrada durante el evento

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1.4 Otros daños

No se presentaron daños a otros bienes, instalaciones de navegación, estructuras e