Asociación Española de Psicología Sanitaria AEPSIS

4. Tratamiento Cognitivo-Conductual

Alrededor de 10 sesiones o más.

Aumento de las Actividades Agradables

El aumento de las Actividades Agradables lo puedes llevar a cabo como un primer paso
del tratamiento si ves que tu paciente está muy inactivo, o sea, que se deja llevar de
forma exagerada por la inercia. Si ves que ha dejado de hacer muchas cosas, es muy
recomendable empezar por aquí. Si por el contrario, tu paciente aún no ha
abandonado muchas actividades, puedes comenzar por la terapia cognitiva, pero para
comenzar la terapia cognitiva tienes que asegurarte de que tu paciente ha aumentado
su ánimo emocional, aunque sea un poco, y eso se consigue con el aumento de
actividades agradables en su día a día. Nuestro objetivo en estos momentos es que su
humor mejore.

Cuando le plantees el comenzar a realizar actividades que ha dejado de hacer, lo más

seguro es que te diga que no puede hacerlo, que no tiene fuerzas, o que está
demasiado triste como para hacer eso. Está bien que le recuerdes que todo eso es
causa de su depresión y que vais a procurar comenzar con actividades sencillas, pocas
al principio, para que se ponga a prueba. Se puede poner a prueba a sí mismo
registrando cuál es su estado de ánimo antes de hacer la actividad y cuál es su estado
de ánimo después de realizar la actividad. Es una forma eficaz de que compruebe por
sí mismo que, aunque el cambio sea mínimo, siempre es mejor que el hecho de que no
haya cambio. Le decimos que registre su estado de ánimo antes de 0 a 10, donde 0 es
el peor estado de ánimo que puede tener y 10 sería una felicidad máxima. Después de
hacer la actividad, que vuelva a cuantificar su estado de ánimo. Seguramente los
cambios serán muy pequeños, pero coméntale que lo que te vale es eso, un cambio
aunque sea ínfimo. Siempre es mejor eso que nada.

Comenzarás por plantearle cosas fáciles. Que te escriba una lista de actividades que le
gustaba hacer antes de sentirse tan deprimido, otra lista con cosas que le gusta hacer

Curso sobre el Tratamiento de la Depresión Mayor

32
Asociación Española de Psicología Sanitaria AEPSIS

actualmente, y finalmente una última lista de cosas que le gustaría hacer en un futuro
y que nunca ha hecho.

Las primeras actividades que hará tu paciente serán las que hace hoy en día de vez en
cuando y unas pocas de las que le gustaba hacer antes de estar deprimido. El paciente
será el que elegirá esas actividades, y tendrá que elegir las que le resulten más fáciles
de hacer y las que más le gusten.

Te voy a poner ejemplos de listas de actividades que te podría mostrar tu paciente:

Actividades agradables pasadas:

- Ir a la discoteca con mis amigos.

- Ir al cine.
- Cenar con mis amigos.
- Leer.
- Pintar.

Actividades agradables presentes:

- Ir al río a pasear.
- Ver la televisión.
- Escuchar música.

Actividades agradables futuras:

- Aprender francés.
- Ir a clases de bailes de salón.
- Hacer un viaje en crucero.
- Celebrar mi cumpleaños por todo lo alto.

Tu paciente tendrá que elegir actividades pasadas y presentes que aparecen en la lista
para hacerlas de ahora en adelante. Las pondremos en una especie de horario semanal

Curso sobre el Tratamiento de la Depresión Mayor

33
Asociación Española de Psicología Sanitaria AEPSIS

y tendrá que ir cumpliéndolo, cumpliendo además el tiempo establecido para cada

actividad.

Por ejemplo, tu paciente podría elegir “leer”, “pintar”, “pasear por el río”, y “ver la
televisión”. Puedes estructurarle el horario a tu paciente, con su ayuda, de la siguiente
manera:

Lunes, miércoles y viernes desde las 16.00 horas hasta las 17.00  pintar.

Martes y jueves, desde las 11.00 horas hasta las 12.00  pasear por el río.

Jueves y sábado desde las 18.30 horas hasta las 19.00  leer.

Lunes, miércoles, viernes y domingo desde las 22.00 horas hasta las 21.00  ver la
televisión.

Estas podrían ser las actividades que le puedes proponer a tu paciente para la primera
semana de Aumento de Actividades Agradables. El número de actividades no es fijo,
dependerá mucho de la gravedad de la depresión de la persona que estás tratando. Si
ves que su depresión es profunda, entre 3 y 5 actividades semanales está bien. Si la
depresión es un poco más leve puede llegar a hacer entre 5 y 8 actividades diferentes.

Para que tu paciente observe cómo su estado de ánimo mejora gracias a la realización
de actividades agradables, le puedes pedir que rellene el siguiente registro.

Día Actividad Nivel de agrado Lo que más me Estado de

agradable (0-10) gustó ánimo al final
del día (0-10)

Curso sobre el Tratamiento de la Depresión Mayor

34
Asociación Española de Psicología Sanitaria AEPSIS

En este registro, tu paciente tiene que anotar cada actividad agradable que ha
realizado, cuánto le ha gustado, qué parte de la actividad le ha proporcionado mayor
bienestar y, al final del día, que puntúe su estado de ánimo general y medio de todo el
día. Conforme pasen los días y vaya haciendo las actividades agradables, observarás
que tu paciente se ha encontrado mejor al final del día en aquellas jornadas en las que
ha tenido más actividades.

El objetivo es que se vaya haciendo consciente de forma objetiva de que, a pesar de

que es un gran esfuerzo el hecho de comenzar a hacer cosas, a la larga le proporciona
bienestar. Si compara su estado de ánimo los días que no hace nada con los días que
tiene mayor cantidad de actividades, inevitablemente se dará cuenta de que los días
que hace más cosas, su estado de ánimo mejora.

Posibles problemas a la hora de realizar las Actividades Agradables

Es probable que después de explicarle a tu paciente cómo funciona el Aumento de

Actividades Agradables o de Reforzadores, te diga que no ha podido hacerlo, o que no
se ha sentido capaz. En este caso, tendrás que hablar con tu paciente para solucionar
las trabas que te presente a la hora de realizar las actividades. Esta parte de la terapia
es importantísima para su recuperación, con lo que es necesario hacerla.

“La actividad es demasiado difícil”

Si tu paciente te comenta que la actividad o las actividades le resultan demasiado

difíciles, habrá que repasar las actividades que se han propuesto. Ten en cuenta que
los pasos tienen que ser muy pequeños, hay que ir muy poco a poco. Quizás os habíais
propuesto hacer demasiadas actividades para el estado de ánimo del paciente, o eran
actividades realmente difíciles para él. Intenta pactar con él metas pequeñas. El hecho
de que sean pequeñas facilitará el conseguirlas, y si las consigue su motivación se
mantendrá o aumentará de cara a la terapia. Puedes procurar hacer más fáciles las
actividades. Por ejemplo, si le has dicho que haga un paseo de una hora, podéis

Curso sobre el Tratamiento de la Depresión Mayor

35
Asociación Española de Psicología Sanitaria AEPSIS

reducirlo a media hora, y así con todas las actividades que te diga que son muy difíciles
para él.

“Tengo muchos pensamientos negativos”

Los pensamientos negativos propios del paciente deprimido pueden boicotear la

actividad agradable. El hecho de que a tu paciente se le pasen por la cabeza
pensamientos como “no puedo”, “no me apetece”, “lo voy a hacer mal”, puede que
conlleven al abandono del intento. Dile a tu paciente que apunte esos pensamientos
negativos que le aparecen antes o durante la actividad para analizarlos en la sesión. Lo
que harás con ellos es discutirlos con la terapia cognitiva, para ver si son pensamientos
válidos, racionales, lógicos, o si por el contrario son negativos, inválidos e irracionales.
Por ejemplo, si tu paciente piensa: “lo voy a hacer mal”, podemos atacar ese
pensamiento contestando: “¿y qué pasa si lo hago mal?”. La cuestión en las
actividades agradables no es que tu paciente tenga un buen rendimiento. La cuestión
es que lo haga. Por ejemplo, si le planteamos que haga un pastel esa semana, y el
pastel sabe fatal, la cuestión no es cómo sepa el pastel, la cuestión es que lo ha hecho.
No buscamos un resultado positivo sino que buscamos un proceso. El hecho de hacerlo
es lo que cuenta, eso y nada más. Tienes que ayudar a tu paciente a cambiar sus
pensamientos sobre lo catastrófico que es hacerlo mal. Si lo hace mal no pasa nada, lo
importante es que lo ha comenzado a hacer. Ya llegará el día en que rinda igual que
antes de estar deprimido, pero por el momento nos sobre y nos basta con el esfuerzo
que está haciendo empezando a dejar atrás su inercia. Tienes que enseñarle a detectar
esos pensamientos negativos y a contestarles para que tu paciente mantenga su
motivación a lo largo del tratamiento.

A lo largo de las sesiones, tendrás que pedirle a tu paciente que vaya aumentando el
número y dificultad de actividades semanales. Pregúntale qué tal se ha sentido los días
en los que su rutina ha ido cambiando. Si dice que ha tenido momentos malos,
coméntale que es normal, que eso forma parte de la terapia. El camino es difícil, pero

Curso sobre el Tratamiento de la Depresión Mayor

36
Asociación Española de Psicología Sanitaria AEPSIS

no imposible. Dile que tiene que aprovechar los momentos de bajón para comenzar a
hacer una actividad agradable e insistir con ella. Así podrá ser protagonista objetivo de
cómo empieza a cambiar su estado de ánimo gracias al aumento de las actividades
placenteras. Aunque supongo un fuerte esfuerzo por su parte, esta es la única manera
de empezar a superar la depresión.

Las tareas para casa van a ser seguir registrando las actividades agradables y cómo se
ha sentido a lo largo de los días de ir haciéndolas y, además, que empiece a registrar
también los pensamientos negativos que le abordan cada vez que va a comenzar una
actividad nueva o cada vez que se ve inmerso en alguna de ellas.

Ejercicio número 4

Explica con tus palabras por qué crees que es importante aumentar el número de actividades
agradables de tu paciente deprimido. ¿Qué conseguirá con ello?

Curso sobre el Tratamiento de la Depresión Mayor

37
Asociación Española de Psicología Sanitaria AEPSIS

Terapia Cognitiva

La Terapia Cognitiva es la segunda parte del tratamiento para la Depresión. Como te

comentaba anteriormente, se suele comenzar por el aumento de actividades
agradables para conseguir aumentar el estado de ánimo del paciente. Una vez
aumentado en cierta medida, puedes comenzar a tratar la terapia cognitiva, ya que tu
paciente se sentirá más preparado para comenzar a discutir sus pensamientos
negativos.

En estos momentos es posible que el estado de ánimo de tu paciente sea más positivo,
que se lo pase bien haciendo las actividades agradables y que las actividades
obligatorias se realicen con menos esfuerzo. Es hora de que le expliques lo que es la
Terapia Cognitiva.

El modelo del A-B-C

La Terapia Cognitiva es la terapia de los pensamientos. Lo que vas a hacer aquí es

trabajar los pensamientos poco saludables de tu paciente para cambiarlos por otros
más sanos. Comienza hablándole del A-B-C.

Normalmente creemos que cuando nos sucede algo, ese suceso es el que provoca en
nosotros una emoción. En el modelo del A-B-C decimos que A es la situación y C la
emoción. Un ejemplo de esta creencia sería: A (suspender un examen) lleva a C
(frustración). Si nos fijamos, no todo el mundo que suspende un examen reacciona con
frustración, con lo cual, ¿cuál es la diferencia entre unas personas y otras? Aquí es
donde aparece B, que son los pensamientos, las creencias que forman parte de
nosotros, la interpretación que le damos al suceso, es decir, a A. Si una persona
suspende un examen (A) pero interpreta la situación como “he hecho lo que he
podido, a la otra lo haré mejor” (B), se sentirá quizás triste (C) pero no deprimido. Por
otro lado, si una persona suspende un examen (A) e interpreta la situación como “soy
un desastre, nunca hago nada bien” (B) se sentirá muy deprimido (C) y esa emoción
desadaptativa no le permitirá actuar para hacerlo mejor la próxima vez. Con lo cual

Curso sobre el Tratamiento de la Depresión Mayor

38
Asociación Española de Psicología Sanitaria AEPSIS

vemos que A (la situación) no es lo que lleva a C (la emoción), sino que lo que lleva a la
emoción (C) es la suma de A (la situación) y de B (los pensamientos, las creencias, la
interpretación, la forma de ver la situación).

A = Situación.

B= Pensamientos, creencias, interpretaciones.

C= Consecuencias, emociones.

A≠C

C=A+B

Puedes continuar poniéndole ejemplos de A-B-C que no tengan nada que ver con su
caso, para que lo entienda. Puedes usar el ejemplo también de dos personas en las
mismas circunstancias que se encuentran en un atasco y uno se enfada muchísimo y
otro no, o el caso del despido en un trabajo. Puedes utilizar muchísimos ejemplos
diferentes e incluso instar a tu paciente a que sea él mismo el que sea creativo y ponga
ejemplos.

Una vez que haya entendido el A-B-C, le puedes hablar de ese modelo adaptado a su
problema de depresión:

En el caso de la depresión, la forma de pensar tiene 3 ejes: la forma estructural, en la

que los pensamientos son automáticos e involuntarios, aparecen en su mente sin
desearlo, y son muy creíbles y enfáticos. También es muy importante su contenido. El
pensamiento depresivo incluye una visión oscura, negativa y distorsionada de uno
mismo (“soy un desastre”, “todo lo hago mal”, “es por mi culpa”), del mundo y de los

Curso sobre el Tratamiento de la Depresión Mayor

39
Asociación Española de Psicología Sanitaria AEPSIS

demás (“la vida no tiene sentido”, “nadie me quiere”) y del futuro (“¿para qué seguir
luchando?”, “no hay solución”, “nunca volveré a ser feliz”). Por último, la forma de
razonar: los deprimidos utilizan procedimientos de razonamiento que no se basan en
la lógica. Es como si estar deprimido les impidiera usar la información y los datos de
forma sensata, racional o científica. Estos son algunos de los principales errores de
razonamiento que se cometen cuando se está deprimido. Explicárselos a tu paciente le
va a ayudar a identificarlos:

1. Personalización. Los deprimidos creen que son responsables al 100% de

acontecimientos en los que apenas han tenido algo que ver o en los que ni
siquiera han participado.
2. Centrarse en lo negativo. Su atención está centrada en los aspectos negativos.
Esto sucede tanto en las cosas del día a día como en sus recuerdos.
3. Pensamiento dicotómico, del todo-nada. Los deprimidos ven sus propias
experiencias de forma extremista. Evalúan las situaciones y las actuaciones de
forma muy extrema, o es blanco o es negro, o es bueno o es malo, o es
perfecto o es un desastre, o les quieren mucho o les odian. No hay término
medio.
4. Generalización. Sacan conclusiones generales a partir de un pequeño detalle
específico que tiene que ver con una situación concreta. Ante un pequeño error
del día a día sacan conclusiones negativas y generalizadas con respecto a su
valía personal. Por ejemplo, si olvidan hacer la cama antes de salir de casa,
piensan que son un desastre y que no hacen nada bien.
5. Sacar conclusiones sin datos suficientes. Suelen llegar a conclusiones que no se
corresponden con la realidad. Parece que puedan leer la mente de los demás o
adivinar el futuro. Por ejemplo, una persona deprimida que está manteniendo
una conversación con un amigo. El deprimido da una opinión y su amigo dice
que no está de acuerdo. El deprimido puede pensar que su amigo piensa de él
que es un inútil.
6. Muchos “debería” o “tengo que”. Se dicen a sí mismos que deberían hacer
cosas que ahora no hacen, debido a la depresión. “Tengo que ir a trabajar”,

Curso sobre el Tratamiento de la Depresión Mayor

40
Asociación Española de Psicología Sanitaria AEPSIS

“debería apetecerme ir al cine”. Esos deberías se refieren tanto a ellos mismos

como al mundo; “yo no debería estar así”, “no hay derecho”.

Déjale claro a tu paciente que los pensamientos depresivos hay que cazarlos porque
no se corresponden con la realidad, y como no se corresponden con la realidad, hay
que ponerlos a prueba para eliminarlos y elegir pensamientos que sí que sean más
realistas. Los pensamientos depresivos:

 No están basados en la evidencia.

 Tienen un lenguaje absolutista.
 Son inútiles, no sirven para nada.
 Provocan tristeza y desesperanza intensas.

Lo que vas a hacer con la Terapia Cognitiva es enseñarle a tu paciente a pensar de

forma diferente. Vas a analizar, con su ayuda, sus pensamientos negativos de forma
lógica para ver si son realistas o si simplemente aparecen a causa de la depresión.
Para analizarlos, vas a usar una serie de preguntas que pondrán a prueba los
pensamientos depresivos. Si vemos que el pensamiento es adecuado, le dices a tu
paciente que se lo quede. Si, por el contrario, no es un pensamiento adecuado,
buscaréis juntos un pensamiento alternativo que explique de forma realista la
situación.

Para llevar a cabo la discusión, primero es necesario que tu paciente registre sus
pensamientos negativos. Le puedes dar un registro como el siguiente:

Día Situación Emoción Pensamientos (grado Conducta

de credibilidad %)
Martes Me llaman Ansiedad, No soy capaz de hacer Tumbarme en
para salir tristeza nada, soy un inútil. 80% la cama y
de credibilidad. llorar.

Curso sobre el Tratamiento de la Depresión Mayor

41
Asociación Española de Psicología Sanitaria AEPSIS

Como en los registros anteriores, pídele a tu paciente que te apunte el día y la hora, la
situación en la que se encuentra, que emoción siente (tristeza, ansiedad, enfado, etc.),
qué pensamiento tiene y en qué porcentaje se lo cree, y qué es lo que hace después.

Una vez que tu paciente te traiga los pensamientos negativos registrados, es hora de
cuestionar la validez de esos pensamientos negativos, y a eso lo llamamos Discusión
Cognitiva. Vas a realizarle preguntas a tu paciente, referentes a sus pensamientos
negativos, y esas preguntas se van a basar en las características de los pensamientos
depresivos, es decir, vamos a cuestionar la evidencia de los pensamientos, la
intensidad de la emoción, la utilidad de los pensamientos, y la forma de expresarlos.

1º Preguntas que cuestionan la evidencia de los pensamientos.

- ¿Qué pruebas tengo de que mi pensamiento es cierto? ¿Son realmente

pruebas?
- ¿Qué pruebas tengo de que mi pensamiento es falso?
- ¿Si no estuviese deprimido, pensaría lo mismo? ¿Si mi amigo estuviera en esta
situación, pensaría lo mismo?
- ¿Hay otras interpretaciones posibles de esta misma situación?
- Cuando no me siento así, ¿pienso lo mismo sobre la situación?
- Cuando me he sentido así en el pasado, ¿qué pensé para sentirme mejor?
- ¿Dentro de 5 años, si recuerdo esta situación, la enfocaré como ahora?
- ¿Estoy leyendo la mente de alguien? ¿Estoy adivinando el futuro?
- ¿Estoy focalizando en detalles negativos y olvidando el resto? ¿Cuántos hay de
unos y de los otros?
- ¿Cuál fue mi contribución exacta (poner porcentaje) a este hecho negativo?
¿Qué otros factores contribuyeron a esta situación?

2º Preguntas que cuestionan la intensidad de la emoción.

- ¿Cómo me hace sentir pensar así?

- ¿Cuál es el nivel de malestar?
Curso sobre el Tratamiento de la Depresión Mayor
42
Asociación Española de Psicología Sanitaria AEPSIS

- ¿Qué sensaciones físicas noto?

- ¿Cómo afecta esto a mi estado de ánimo?
- ¿Qué es lo que me apetece hacer al pensar así?
- ¿Mi reacción emocional es proporcional a la situación que la inicia? ¿Si mi
amigo estuviera en esta situación, se sentiría tan mal como yo? ¿Cuál sería su
respuesta emocional? ¿Por qué la mía es infinitamente más elevada?

3º Preguntas que cuestionan la utilidad de los pensamientos.

- ¿Para qué me sirve pensar de esta manera?

- ¿Me beneficia o me perjudica?
- ¿Qué pros y qué contras tiene para mí pensar así?
- ¿Me ayuda a sentirme bien? ¿Me ayuda a actuar de la forma en que deseo?
¿Me sirve para hacer bien mi trabajo, relacionarme adecuadamente con mi
familia y amigos?
- ¿Me sirve para conseguir mis objetivos en la vida? ¿Me sirve para ser feliz? ¿Me
sirve para superar la depresión?
- ¿Me sirve para algo?

4º Preguntas que cuestionan la forma de expresar los pensamientos.

- ¿Qué términos estoy utilizando? ¿Cuál es su significado real?

- ¿Qué errores lógicos de pensamiento estoy cometiendo?
- ¿Estoy siendo extremista en mi valoración?
- ¿Realmente TODO lo hago mal, NADIE me quiere, NUNCA superaré la depresión
o SIEMPRE me equivoco?
- ¿Me estoy exigiendo niveles excesivamente perfeccionistas? ¿Por qué debería
hacerlo perfecto? ¿Cómo cometer un error invalida el resto de mis aciertos?
¿Cómo cometer un error me quita el valor como persona? ¿Si otra persona
cometiera el mismo error, también le descalificaría? ¿Estoy aplicando baremos
diferentes para mí mismo y para los demás?
Curso sobre el Tratamiento de la Depresión Mayor
43
Asociación Española de Psicología Sanitaria AEPSIS

- ¿Me estoy culpando por resultados de situaciones en las que he participado

mínimamente?
- ¿Realmente no puedo soportarlo, no puedo vivir así o simplemente lo estoy
pasando muy mal? ¿Recuerdas otras circunstancias en el pasado en que
pensaste lo mismo y, sin embargo, acabaste superándolo?

Te voy a mostrar un ejemplo de un posible pensamiento depresivo que te podría traer

tu paciente y de cómo lo puedes discutir con él.

Día Situación Pensamientos (grado de Emoción Conducta

credibilidad %)
Lunes Se me “Todo lo hago mal. No sirvo Tristeza, Me pongo a
olvida para nada, soy un inútil”. desesperanza, llorar y no
comprar (98% de credibilidad) depresión coloco la
los compra que sí
cereales en que he hecho
el mercado

Vamos a coger el pensamiento “todo lo hago mal”. Una posible discusión de este
pensamiento podría ser:

“¿El hecho de olvidarme de comprar las patatas demuestra que todo lo hago mal? No,
sólo demuestra que he cometido un pequeño error”.

“¿Qué significa que TODO lo hago mal? Que TODO, absolutamente todo lo que intento
hacer, lo hago absolutamente mal”.

“¿Tengo pruebas de que es así? No. Sólo de que cometo errores”.

“¿Cómo me hace sentir el pensar así? Muy mal, hundido”.

“¿Me sirve para seguir haciendo la compra? No, sólo me sirve para no hacer lo que
debo”

Conclusión: el pensamiento “todo lo hago mal” es un pensamiento que no se puede

demostrar, es falso.
Curso sobre el Tratamiento de la Depresión Mayor
44
Asociación Española de Psicología Sanitaria AEPSIS

Ahora vamos a tomar el pensamiento “soy un inútil”:

“¿En qué me baso para considerarme un inútil? En que se me ha olvidado comprar las
patatas”.

“¿Qué otras cosas he hecho bien hoy? Limpié el baño, llevé al niño al colegio bien
arreglado y con todas las cosas que necesitaba”.

“¿Y esto qué demuestra? Que hago muchas cosas bien, y no soy un inútil”.

“¿Se te olvidó comprar algo antes de estar deprimido? Sí, claro”.

“¿Qué pensaste? Que había cometido un pequeño error pero que no pasaba nada. Y al
momento estaba tan normal. Que se me olvide comprar algo no significa que sea un
inútil”.

Conclusión: el pensamiento “soy un inútil” no se puede demostrar, es inadecuado, es

un pensamiento negativo.

Una vez discutido el pensamiento con tu paciente, está bien que le preguntes cuánto
se cree ese pensamiento ahora. Es probable que haya bajado de un 90% de
credibilidad a un 40, o a un 30%. Si no es así, insiste en la discusión hasta que consigas
que tu paciente haya disminuido considerablemente la credibilidad que le daba a su
pensamiento negativo.

Como hemos visto en la discusión de ejemplo, el pensamiento “todo lo hago mal” ha

sido descartado. Con lo cual, tienes que buscar una alternativa con tu paciente. Buscar
una nueva interpretación a lo que pasó ese día que se le cruzó el pensamiento
negativo por la cabeza. Estas alternativas son pensamientos que sí que se pueden
avalar con datos, que producen emociones controladas, que sirven para conseguir
nuestros objetivos, y que están expresados en términos flexibles y moderados.

Pensamiento negativo  “todo lo hago mal”.

Posible alternativa  “todo el mundo se equivoca”, “he cometido un simple error y

puedo aprender de él”, “también hago cosas bien”.
Curso sobre el Tratamiento de la Depresión Mayor
45
Asociación Española de Psicología Sanitaria AEPSIS

Ahora que le has dado a tu paciente la herramienta que le va a permitir discutir sus
pensamientos negativos, anímale a que lo siga haciendo, que los siga registrando para
más tarde discutirlos. Dale la instrucción de que no deje de discutir sus pensamientos
hasta que su valor de credibilidad haya disminuido mucho, igual que habéis hecho
juntos en la consulta. Es importante que practique muchas veces para llegar a
automatizar el proceso. El objetivo final es que cuando le venga a la cabeza un
pensamiento negativo de este tipo, de forma espontánea, sea capaz también de
discutirlo en ese preciso momento para no dejar que las emociones negativas le
inunden. La cuestión es que el paciente solo será capaz de darse cuenta de que ha
tenido un pensamiento negativo, lo discutirá y lo cambiará por otro más realista de
forma automática.

A estas alturas, tu paciente tiene que seguir haciendo tanto el Aumento de Actividades
Agradables (haciendo cada vez más y llegando un momento en que añadirá las
actividades que nunca ha hecho y que le gustaría hacer) como la Terapia Cognitiva.

Ejercicio número 5

¿Podrías poner un ejemplo de A-B-C que le dirías a tu paciente para que entendiera
el modelo?

Curso sobre el Tratamiento de la Depresión Mayor

46
Asociación Española de Psicología Sanitaria AEPSIS

Enseña a tu paciente a tomar decisiones y a resolver problemas.

Ya has adelantado mucho en la terapia con tu paciente. Probablemente se encuentre

de mucho mejor humor. Ya se ha activado, está haciendo muchas cosas, y sus
pensamientos negativos están empezando a estar bajo control. Ha llegado el momento
de que le enseñes a resolver problemas y a tomar decisiones.

Es cierto que muchas personas que se encuentran sumidas en una depresión tienen
problemas objetivos, reales, que les cuesta mucho resolver, como problemas de
pareja, económicos o laborales. En estos momentos, puedes ayudar a tu paciente a
centrarse en cuáles son los problemas prácticos que tiene ahora mismo en su vida y así
empezar a ponerles solución con la ayuda de las pautas que te voy a presentar a
continuación. Tu objetivo va a ser que aprenda técnicas nuevas para que resolver
problemas y tomar decisiones no le resulte tan difícil.

Las personas tienden a bloquearse ante la resolución de problemas difíciles. Cuanto

más difícil es el problema, y más cambios entraman las posibles soluciones, más se
bloquean y más se paralizan. Es como si tuviésemos la esperanza de que el problema
se va a resolver por sí solo. Como si todo fuese a desaparecer un día al levarnos por la
mañana. Tu paciente deprimido no es diferente. Le pasa lo mismo que al resto de
personas, o incluso con mayor intensidad. Es cierto que hay problemas que
desaparecen por la mañana sin más, pero eso no es lo más frecuente.

Lo más importante para resolver un problema es vencer la inmovilidad mental, la

estanqueidad del cerebro que te impide ponerte a pensar fluidamente en el problema.

Para introducirle esta parte de la terapia a tu paciente, puedes contarle la siguiente

historia:

“Hace tiempo iba caminando por un campo con hierba muy verde. Pasé junto a una
poza de agua estancada que se formó con las últimas lluvias del invierno. Esa poza
había criado musgos y pequeños bichos, y realmente olía bastante mal. Seguí
caminando y un poco más adelante me encontré con un riachuelo de aguas cristalinas.
Curso sobre el Tratamiento de la Depresión Mayor
47
Asociación Española de Psicología Sanitaria AEPSIS

El agua fluía libre y resplandeciente. Incluso parecía que brillaba en los pequeños saltos
que producían las rocas. Ese riachuelo olía a limpio.

Tu pensamiento ha de parecerse más al gua del riachuelo que al de la poza. Para

conseguirlo, debes de tratar de desgranar los pasos a seguir del modo que te voy a
sugerir a continuación. Elabora cada paso con calma, reflexionando durante un tiempo
para tener la seguridad de que estás escogiendo el camino que realmente quieres
escoger”.

A. Una actitud diferente.

Lo primero a realizar a la hora de comenzar a resolver problemas es conseguir que el

paciente presente una buena disposición para ello. Hay muchas personas que creen
que los problemas son insufribles, horribles, y que no deberían existir. Esta forma de
pensar está, por supuesto, presente en los deprimidos. Tienes que ayudar a tu
paciente para que comprenda que los problemas forman parte de la vida y que todos
los tenemos. Suelen aparecer una serie de pensamientos automáticos negativos sobre
los problemas que hay que tratar utilizando de nuevo la terapia cognitiva que ya has
utilizado con él, o sea, discutir esos pensamientos negativos para ver si son racionales
o no. Si no lo son, tendrá que buscar una alternativa.

B. Definir el problema.

Este es un paso sencillo. Dile a tu paciente que coja un bolígrafo y un papel y que se
tome unos minutos para definir el problema que quiera resolver, tratando de
enumerar todas las características del mismo. Es necesario dilucidar cuáles son los
procesos y los aspectos relevantes que influyen en el problema. Tu paciente ha de
tratar de recoger en su escrito cuál es la causa del problema y la razón por la que se
mantiene en el tiempo. Que añada también la postura que ha tomado en el problema,

Curso sobre el Tratamiento de la Depresión Mayor

48
Asociación Española de Psicología Sanitaria AEPSIS

la forma en que lo trata y cómo le afecta. Sería bueno además que escribiese la posible
evolución del mismo si nadie actúa de ningún modo hacia él.

C. Generar todas las posibles soluciones.

En esta fase, el paciente tendrá que escribir todas las alternativas que se le ocurran
que puedan poner fin al problema. Cuando digo “todas” me refiero a “todas”. Es decir,
no hagáis crítica, no razonéis, no reflexionéis. Todas las posibles soluciones son
aceptables. No hay que descartar ninguna ahora. Simplemente pídele que coja un
papel y, una tras otra, que coloque todas las opciones que supondrían una rotura de la
inmovilidad de la situación que tiene ahora. La crítica y autocrítica por su parte no
deben aparecer aquí. Es preciso suprimir ambas para poder considerar todas las
posibles opciones sin censura. Cualquier propuesta es aprovechada, contemplada,
anotada.

Muchas personas se sorprenden a sí mismas con el sólo hecho de redactar por escrito
esta lista porque entendieron que un gesto tan sencillo es mucho más de lo que habían
hecho durante años, meses, o semanas de inmovilidad para resolver su problema.

Esa lista inicial debería contemplar como mínimo dos opciones, aunque lo interesante
es que tenga cuantas más opciones mejor. Cuando acabe la lista, que se tome unos
minutos para ver si quizá hay algún elemento nuevo que no se le ha ocurrido pero que
también puede entrar en la gama de opciones que romperían la inmovilidad. Que siga
evitando toda crítica. Lo que se le ocurra como opción, que lo ponga.

D. Valorar cada opción.

En este paso tienes que enseñar a tu paciente a valorar por separado cada una de las
opciones de la lista que ha creado. Para eso, coged varios folios y situadlos en posición
horizontal frente al paciente. En la parte superior central de cada folio, que ponga uno

Curso sobre el Tratamiento de la Depresión Mayor

49
Asociación Española de Psicología Sanitaria AEPSIS

de los elementos que ha escrito en la lista. Justo debajo de él, que dibuje una línea
recta que divida el folio por la mitad. Con esto, habrá hecho dos columnas en cada
folio. Ahora, puede colocar un signo menos sobre la columna de la izquierda y un signo
más sobre la columna de la derecha del modo que te muestro a continuación.

El siguiente paso consiste en pensar uno por uno todos los elementos negativos y
todos los elementos positivos que traería consigo esa opción. Dile que lo analice con
calma y que piense cada una de las consecuencias que traería elegir la opción que ha
colocado en la parte de arriba del folio. Se trata de escribir los cambios que se
producirían si tomase esa opción. Que elabore una lista lo más extensa que se le
ocurra, tanto para los resultados negativos, que colocará en la parte izquierda del folio,
como los resultados positivos, que colocará en la parte derecha. Que lo haga ahora con
las primeras de las opciones de la lista.

Curso sobre el Tratamiento de la Depresión Mayor

50
Asociación Española de Psicología Sanitaria AEPSIS

D.1. Puntuar cada opción.

Una vez haya escrito todos los aspectos positivos y negativos que traería consigo elegir
la primera de las opciones de la lista, que haga una valoración numérica de cada una
de las consecuencias que ha escrito en cada columna, valorando entre 1 (poco) y 10
(mucho) la importancia que tiene para él cada consecuencia. A veces es bueno hacer
esta valoración de forma automática, sin un pensamiento consciente que analice
minuciosamente la consecuencia. Sería algo así como pensar de forma rápida con la
impresión que te produce cada consecuencia: “Esto me agradaría/desagradaría
muchísimo, le pongo un 10”, o bien: “Esto no me importaría demasiado, le pongo un
3”.

A continuación, ha de sumar las puntuaciones que ha obtenido la columna de los

aspectos negativos, y la columna de los aspecto positivos.

“Fátima quería dejar de vivir con sus padres porque estaba continuamente discutiendo
con ellos. Las opciones que generó para resolver su problema fueron: alquilarse un
piso ella sola, compartir piso con unas amigas, vivir con sus abuelos, vivir en la calle.
Ante la primera de las opciones, realizó la siguiente valoración”:

Curso sobre el Tratamiento de la Depresión Mayor

51
Asociación Española de Psicología Sanitaria AEPSIS

Tu paciente debe realizar este proceso con cada una de las opciones que ha escrito en
la parte superior de cada folio. Que se tome su tiempo para sacar todas las
consecuencias negativas y positivas de cada opción.

E. Descartar opciones nulas.

Ahora, puedes indicarle a tu paciente que reparta sobre una mesa todas las
valoraciones que ha llevado a cabo, con sus puntuaciones y los sumatorios que ha
realizado en el apartado anterior. Ahora se trata de que decida si puede eliminar
alguna opción porque tiene unas puntuaciones positivas demasiado bajas. Es posible
que alguna de las opciones que ha valorado puntúen muy poco en cuanto a las
consecuencias positivas que traería realizar dicha opción. En tal caso, que elimine esa
hoja.

Este punto será un indicativo más de que está rompiendo la inmovilidad, porque al
menos ya le proporcionará una señal de qué opciones no debe tener más en cuenta
porque carecen de sentido, con lo cual pensar más en ellas es gastar el tiempo para
nada.

Gustavo eligió inicialmente como opción: “suicidarme” para resolver un problema que
le había inmovilizado durante 7 años. Cada 3 o 4 meses pensaba que esta opción era la
correcta, e incluso llegó a intentar quitarse la vida en una ocasión. Después de este
análisis vio que la suma de aspectos positivos de esta opción era muy baja, con lo que
decidió descartar definitivamente esta opción y permitirse dedicar sus esfuerzos en
analizar las otras que escribió.

Romper el papel con la(s) opción(es) nula(s) es un símbolo que le ayuda a la mente a
entender que esta opción ya no existe.

Curso sobre el Tratamiento de la Depresión Mayor

52
Asociación Española de Psicología Sanitaria AEPSIS

F. Comparar las opciones válidas.

En estos momentos, tu paciente tendrá sobre la mesa las opciones que pueden ser
válidas. Ahora es el momento de comparar unas con otras, en función de las
impresiones que le causó cada consecuencia, y de los sumatorios de cada columna.
Que compare las sumas de las columnas dentro de un mismo folio, y que compare
también las columnas positivas y negativas de todos los folios entre sí. En esta
comparación, puede averiguar cuál de las opciones es mejor y cuál es peor.

Hay veces en las que la opción se ve muy clara. Otras veces es necesario pasarse varios
minutos frente a esas hojas, analizando cada opción y cada puntuación para decidir
cuál es la más lógica. Que se tome su tiempo, sin prisas.

G. Elegir una opción.

De entre todas las opciones, hay una que es la más sensata. En este punto tu paciente
debe de haber llegado a ella. Puede que no sea la opción grata y que tenga sus
dificultades. Eso ocurre siempre. Para realizar esta elección, hay que basarse en la
comparación de opciones posibles que el paciente ha hecho. Que no considere ahora
la reacción que tendrá la gente de su alrededor cuando ponga en marcha la opción.

Lo que es verdaderamente importante en este punto es que sea capaz de elegir una
opción. Pídele que tenga la mente fría para señalar una de ellas como la mejor. Dile
que no se trata de una opción excelente, ni siquiera fácil para llevar a cabo. Afirma
rotundamente que esa es la mejor de las opciones que tiene.

Si tu paciente ha llegado hasta aquí, ya es un avance claro con respecto a la

inmovilidad. En este punto ya sabe que su problema de toma de decisiones y de
resolución de problemas tiene una única solución y sabe cuál es. Todavía no sabe
cómo llevarla a cabo pero al menos ya sabe cuál es.

Curso sobre el Tratamiento de la Depresión Mayor

53
Asociación Española de Psicología Sanitaria AEPSIS

Aconséjale que rompa todas las otras hojas, como diciéndole a su mente que ya ha
reflexionado suficiente, y que no quiere que le atormente con nuevas dudas sobre
opciones menos buenas que la que ha elegido.

H. Realizar un listado de comportamientos tendentes a la meta escogida.

Sea cuál sea la decisión, va a implicar necesariamente que lleve a cabo una serie de
comportamientos hacia su entorno. Recuerda la frase que dice: “si no haces nada,
nada cambia”. Ahora tu paciente ya sabe que tiene que hacer algo, y también ha
llegado a la conclusión acerca de lo que tiene que hacer.

Lo más importante ahora es que no se deje llevar por la ansiedad que le pueda
producir pensar en esa decisión como un todo. Antes de eso, ayúdale a desgranar la
decisión en comportamientos más sencillos. Tratad de escribir cada uno de los pasos
que tendrá que dar para conseguir la meta final. Las acciones que anote han de estar
expresadas de forma simple.

Según el proceso de toma de decisiones, ha de poner cada una de las acciones en una
columna y a continuación colocar la fecha concreta en la que la llevará a cabo. Tratad
de ordenar las acciones de forma cronológica, colocando primero las primeras que
tendrá que llevar a cabo y después las demás. Exígele el cumplimiento de esta fecha
para cada una de las acciones. A continuación, en una nueva columna, es necesario
que escriba la forma en la que llevará a cabo la acción. Una nueva columna contendrá
la reacción que tu paciente prevé que tendrá el entorno. La última columna será para
colocar la forma en la que se enfrentará a esta reacción del entorno.

En la sucesión de acciones que le llevan a la meta es posible que se encuentre con una
serie de situaciones inciertas o imprevisibles. Que trate de adelantarse a todas las
situaciones que puedan ir surgiendo dejando el menor margen a la improvisación o a la
suerte. Que piense que la improvisación será algo que le hará flaquear y que puede
destruir todo el proceso de toma de decisiones y devolverle a la inmovilidad, con lo

Curso sobre el Tratamiento de la Depresión Mayor

54
Asociación Española de Psicología Sanitaria AEPSIS

cual cuanto más planee cada paso más seguridad tendrá en que va a conseguir llevar a
buen puerto su decisión.

Es posible también que encuentre que unas acciones necesitan de otras para llevarse a
cabo, es decir, que están interconectadas y son interdependientes. Puede representar
esto en su tabla poniendo flechas entre las acciones que dependan del cumplimiento
de una acción anterior. Que adapte también las fechas al cumplimiento de acciones
anteriores. Si la fecha no depende del paciente, que se marque al menos una fecha
aproximada para conseguirlo, o que lo ponga en relación con las acciones anteriores
(por ejemplo: “como máximo el 2 de junio”, “dos días después de cumplida la anterior
acción…”).

Curso sobre el Tratamiento de la Depresión Mayor

55
Asociación Española de Psicología Sanitaria AEPSIS

I. Reforzar la nueva posición.

Tu paciente tiene que intentar que el mismo problema no le envuelva de nuevo. Para
eso es preciso marcar distancia entre el problema y él, y asegurarse de que cada
decisión que toma no le está aproximando una vez más al problema. Durante varios
meses después de tomar la decisión y llevarla a cabo tendrá que tener esa cuestión
muy presente en la cabeza.

Mucha gente cae en una espiral en la que entra y sale del problema repetidas veces.
Encuentra la mejor opción, la toma, y al cabo de un tiempo vuelve a caer en el
problema. Con mucho esfuerzo sale de él, y al cabo de un tiempo se vuelve a meter.
Son personas con momentos muy cortos de felicidad en su vida porque siempre tienen
esa tendencia a cometer errores.

Para que tu paciente se asegure de que no va a caer en esa tendencia, es necesario

reforzar su posición día a día.

La toma de decisiones provoca en ocasiones un cambio muy importante en la vida de

las personas. Este cambio en ocasiones va sucedido de una pérdida de algunos amigos,
pérdida del lugar de residencia, pérdida de pertenencias… Psicológicamente toda
pérdida puede ir acompañada por un período de desmotivación o bajón emocional
(¿Tal vez sea esto lo que mete de nuevo a la persona en la espiral de su problema?).
Para asegurarte de que su estado de ánimo se va a ver lo menos influido posible,
preséntale los siguientes puntos:

1. Rodéate de amigos/as y trata de hacer el mayor número de actividades posibles

con ellos/as.
2. Apúntate a algún curso.
3. Haz periódicamente actividades de tiempo libre.
4. Haz ejercicio al menos una vez a la semana.
5. Permítete pequeños lujos y prémiate.
6. Desarrolla un pensamiento positivo nombrando varias veces al día las cosas que
te rodean que son agradables para ti (“hoy hace un buen día”, “qué bueno es
esto”, etc.)

Curso sobre el Tratamiento de la Depresión Mayor

56