ANEMIAS HEMOLÍTICAS

Las anemias hemolíticas son un grupo variado de trastornos que se define como la destrucción acelerada de los hematíes
que implica un acortamiento sustancial de su vida en la circulación, por debajo de los 120 días normales (hemólisis).
Independientemente de la causa, las concentraciones bajas de O 2 tisular estimulan un aumento de la liberación de
eritropoyetina en el riñón, lo que a su vez estimula el crecimiento de elementos eritroides y aumenta la liberación de
reticulocitos de la médula ósea. Por eso, las características de todas las anemias hemolíticas son hiperplasia eritroide y
reticulocitosís. En las anemias hemolíticas graves, la deriva eritropoyética puede ser tan grave que se produzca
hematopoyesis extramedular a nivel hepático, esplénico o ganglionar.

La hemólisis puede estar compensada y no causar anemia o acompañarse de anemia cuando el aumento de la eritropoyesis
resulte insuficiente para compensar la destrucción de los hematíes.

Las anemias hemolíticas se caracterizan por un conjunto de síntomas y signos, entre los que predominan la palidez, ictericia
y esplenomegalia, que se traduce por disminución de las cifras normales de hemoglobina, 13-16 g/dL en el hombre, 12-15
g/dL en la mujer y 11 g/dL en las embarazadas, reticulocitosis, por la hiperproducción medular, e hiperbilirrubinemia, por
hipercatabolismo eritrocitario.

Existen varios sistemas para organizar las anemias hemolíticas. Uno las agrupa según si el defecto patógeno en el eritrocito
es intrínseco (intracorpuscular) o extrínseco (extracorpuscular). Un segundo abordaje de mayor utilidad clínica es agruparlas
en función de si la hemólisis es principalmente intravascular o extravascular.

La hemolisis extravascular se debe a defectos que aumentan la destrucción de los eritrocitos por los fagocitos, sobre todo
en el bazo. El bazo contiene un gran número de macrófagos, que son los principales responsables de la eliminación de los
eritrocitos dañados o revestidos por anticuerpo de la circulación. Dado que se precisan extremas variaciones en la forma
para que los eritrocitos pueden atravesar los sinusoides esplénicos, cualquier reducción de la deformabilidad de los mismos
dificulta el tránsito, y esto causa que los eritrocitos que se quedan «atascados» sean reconocidos y fagocitados por los
macrófagos residentes en el bazo.

La reducción de la deformabilidad es una causa importante de la destrucción de los eritrocitos en varias anemias
hemolíticas.

Entre los hallazgos que son relativamente específicos de las hemólisis extravasculares (frente a las intravasculares) se
encuentran:

 Hiperbilirrubinemia e ictericia, que se deben a la degradación de la hemoglobina en los macrófagos.

 Grados variables de esplenomegalia por la «hiperplasia profesional» de los fagocitos en el bazo.
 Si persiste mucho tiempo, formación de cálculos ricos en bilirrubina (pigmentados) con aumento del riesgo de
colelitiasis.

Por el contrario, la hemólisis intravascular se caracteriza por lesiones tan graves que los eritrocitos literalmente estallan
dentro de la circulación. La hemólisis intravascular puede deberse a fuerzas mecánicas (p. ej., turbulencias generadas por
una válvula cardiaca defectuosa) o por agentes bioquímicos o físicos que causan daños graves en la membrana del eritrocito
(p. ej., fijación del complemento o exposición a las toxinas de clostridios o el calor). Los hallazgos que permiten diferenciar
la hemólisis intravascular y extravascular incluyen los siguientes:

 Hemoglobinemia, hemoglobinuria y hemosiderinuria. La hemoglobina liberada hacia la circulación es lo

suficientemente pequeña para alcanzar el espacio urinario y allí se reabsorbe en parte por las células tubulares
renales y se procesa a hemosiderina, que luego se elimina por la orina cuando se descaman las células tubulares
renales.
  Pérdida de hierro, que provoca una deficiencia del mismo si persiste la hemólisis. Por el contrario, el reciclado de
hierro por los fagocitos es muy eficiente y por eso la deficiencia de hierro no es una característica de las anemias
hemolíticas extravasculares.

Un rasgo final de las hemólisis tanto intra-como extravasculares es una reducción de las concentraciones séricas de
haptoglobina, una proteína plasmática que se une a la hemoglobina libre y luego se elimina de la circulación. Parece que los
macrófagos «regurgitan» una cantidad suficiente de hemoglobina durante el consumo de eritrocitos para provocar una
reducción de las concentraciones de haptoglobina, incluso cuando la hemólisis es puramente extravascular.

A continuación, revisaremos algunas de las anemias hemolíticas más frecuentes:

Esferocitosis hereditaria

Este trastorno se debe a un defecto hereditario (intrínseco) de la membrana eritrocítica que provoca la formación de
esferocitos, células no deformables que son muy vulnera vulnerables a su secuestro y destrucción en el bazo. La
esferocitosis hereditaria se transmite como un rasgo autosómico dominante, aunque una forma más grave de la
enfermedad, la autosómica recesiva, afecta a un pequeño porcentaje de pacientes.

Patogenia

La esferocitosis hereditaria se debe a defectos heredados del esqueleto de la membrana, una red de proteínas que
estabiliza la bicapa lipídica de los eritrocitos. La proteína principal del esqueleto de la membrana es la espectrina, un
heterodímero flexible que se asocia por sí solo a un extremo y que se une a los filamentos cortos de actina en el otro. Estos
contactos generan una red bidimensional que se conecta con las proteínas transmembrana banda 3 y glucoforina a través
de las proteínas de anclaje anquirina, banda 4.2 y banda 4.1.

Las mutaciones que producen la esferocitosis hereditaria suelen afectar a la anquirina, la banda 3 o la espectrina. La
característica común de las mutaciones patógenas es que debilitan las interacciones verticales entre el esqueleto de la
membrana y las proteínas
intrínsecas de la membrana
eritrocítica. Este defecto
desestabiliza la bicapa lipídica
de los eritrocitos, de modo que
de la membrana se liberan
vesículas hacia la circulación
cuando envejecen. En el
proceso se pierde algo de
citoplasma y, por tanto, la
relación entre superficie y
volumen disminuye
progresivamente con el tiempo hasta que las células terminan siendo esféricas.

La función crítica del bazo en la esferocitosis hereditaria queda demostrada por el efecto beneficioso de la esplenectomía:
aunque persistan el defecto de los eritrocitos y los esferocitos la anemia se corrige. Los eritrocitos deben someterse a
grados extremos de deformación para atravesar los cordones esplénicos. La forma discoidea de los eritrocitos normales les
permite una variabilidad considerable respecto a los cambios de forma. Por el contrario, los esferocitos tienen una
deformabilidad limitada y quedan secuestrados en los cordones esplénicos, en los que son destruidos por la gran cantidad
de macrófagos residentes.
En los frotis, los esferocitos son de color rojo oscuro y no muestran palidez
central. La excesiva destrucción de eritrocitos y la anemia resultante
provocan la hiperplasia compensadora de los progenitores eritrodticos en
la médula ósea, con un aumento de la producción de eritrocitos marcado
por la reticulocitosis. La esplenomegalia es más frecuente y prominente en
la esferocitosis hereditaria que en cualquier otra forma de anemia
hemolítica. El peso del bazo varía entre 500 y 1.000 g, y su aumento de
volumen da lugar a una importante congestión de los cordones esplénicos,
con incremento del número de macrófagos. Los eritrocitos fagocitados se
ven en el interior de los macrófagos que recubren los sinusoides y, en particular, dentro de los cordones. También se
encuentran las demás características generales de la anemia hemolítica, incluida la colelitiasis, que se presenta en el 40 al
50% de los pacientes con esferocitosis hereditaria.

Características clínicas

Las características habituales son anemia, esplenomegalia e ictericia. La intensidad de la anemia es variable, entre subclínica
y grave, aunque normalmente es moderada. Debido a su forma esférica, los eritrocitos de la esferocitosis hereditaria
presentan una fragilidad osmótica aumentada cuando se introducen en soluciones salinas hipotónicas, una característica
que ayuda a establecer el diagnóstico.

No existe un tratamiento específico. La esplenectomía mejora la anemia porque elimina el principal foco de destrucción de
los eritrocitos. Se deben sopesar los beneficios de la esplenectomía frente al aumento del riesgo de infecciones
bacterianas graves, sobre todo en niños. La esplenectomía parcial está adquiriendo relevancia en los niños porque este
abordaje consigue una mejora hematológica al tiempo que mantiene la protección frente a la sepsis. La desventaja que se
asocia es que el bazo resecado de forma parcial acaba recuperando su tamaño y muchos pacientes deben ser intervenidos
de nuevo para una segunda resección.

Drepanocitosis

Las hemoglobinopatías constituyen un grupo de trastornos hereditarios causados por mutaciones hereditarias que
provocan anomalías estructurales de la hemoglobina. La drepanocitosis, el prototipo de estas hemoglobinopatías, se debe a
una mutación del gen de la B-globina que crea la hemoglobina drepanocitica (HbS). Se han descrito numerosas
hemoglobinopatías más, pero son infrecuentes.

La formación de drepanocitos tiene dos consecuencias patológicas fundamentales: anemia hemolítica crónica de gravedad
moderada por la lesión de la membrana del eritrocito y obstrucciones vasculares, que provocan una lesión isquémica del
tejido y crisis de dolor. La vida media de los eritrocitos en la anemia drepanocítica es 20 días como promedio (una sexta
parte de lo normal) y la gravedad de la hemólisis se correlaciona con el porcentaje de células que han sufrido un cambio
drepanocítico irreversible y aparecen en la sangre.

Características clínicas

Desde su inicio, la enfermedad sigue un curso inexorable, con numerosas crisis bruscas. En general, la drepanocitosis
homocigótica es asintomática hasta los 6 meses de edad.

Una lesión mucho más grave son las crisis vasooclusivas, que se asocian de forma característica a dolor y, con frecuencia,
lesión tisular con una morbimortalidad importante. Las siguientes son algunas de las crisis vasooclusivas más graves y
frecuentes:

 Síndrome mano-pie, que se debe a infarto de los huesos de las manos y los pies y que representa el síntoma de
presentación más frecuente en los nifios pequeños.
 Síndrome torácico agudo, en el cual el flujo lento de la sangre dentro de un pulmón inflamado (p. ej., una zona de
neumonía) provoca la formación de drepanocitos en el seno de los lechos pulmonares hipóxicos. Esto exacerba la
 disfunción pulmonar y genera un círculo vicioso de deterioro de la hipoxemia pulmonar y sistémica, con
drepanocitosis y vasooclusión.

El síndrome torácico agudo también puede activarse por émbolos grasos originados en el hueso infartado.

 Accidente cerebrovascular, que a veces se asocia a un síndrome torácico agudo. El accidente cerebrovascular y el
síndrome torácico agudo son las dos causas más importantes de muerte por isquemia.
 Retinopatía proliferativa, consecuencia de vasooclusiones en el ojo que pueden provocar una pérdida de agudeza
visual y ceguera.

Otro acontecimiento grave, la crisis aplásica, se debe a la reducción brusca de la producción de eritrocitos.

Talasemia:

Las talasemias son trastornos hereditarios causados por mutaciones en los genes de la globina que disminuyen la síntesis de
la a-globina o b-globina. La reducción de la síntesis de una globina provoca no solo una deficiencia de Hb, sino también una
lesión de los eritrocitos que se debe a precipitados formados por el exceso de cadenas de globina normales «no
apareadas». Las mutaciones que provocan talasemia son frecuentes en algunas regiones del Mediterráneo, África y Asia en
las que el paludismo es endé1nico. Al igual que sucede con la HbS, se ha propuesto que las mutaciones de la globina que
tienen lugar en la talasemia son protectoras frente al paludismo causado por Plasmodium falciparum.

La síntesis defectuosa de b-globina en la b-talasemia contribuye a la anemia por dos mecanismos: 1) formación inadecuada
de HbA, que provoca que los eritrocitos sean pequeños (microcíticos) y poco hemoglobinados (hipocrómicos), y 2)
acumulación de cadenas de a-globina no apareadas, que forman precipitados tóxicos que lesionan de forma grave las
membranas de los eritrocitos y los
precursores eritroides.

Características clínicas

El rasgo de la b-talasemia y el de la a-
talasemia a menudo son
asintomáticos. Por Jo general, solo se
manifiestan con una anemia
microcítica e hipocrómica leve, pero
la esperanza de vida es normal. La
anemia ferropénica se asocia a un
aspecto de los eritrocitos similar y se
debe excluir mediante la analítica
adecuada.

La b-talasemia mayor se manifiesta

en el período posnatal, a medida que
disminuye la síntesis de HbF. Los
niños afectados padecen retraso del
crecimiento, que comienza en la
primera infancia. Se mantienen con
transfusiones de sangre, con lo que
mejora la anemia y se reducen las
deformaciones óseas asociadas a la
eritropoyesis excesiva. Solo con transfusiones es posible sobrevivir hasta los 30 años, aunque se desarrolla gradualmente
una sobrecarga sistémica de hierro debido a la captación inadecuada de hierro desde el intestino y a la sobrecarga de hierro
en los eritrocitos transfundidos. Si los pacientes no son tratados de forma intensiva con quelantes del hierro,
inevitablemente desarrollarán una disfunción cardíaca, provocada por la hemocromatosis secundaria y que a menudo es
mor tal entre la segunda y la tercera décadas de la vida. Cuando es posible, el trasplante de células madre hematopoyéticas
a una edad temprana es el tratamiento de elección.
Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa

Los eritrocitos están expuestos constantemente a oxidantes tanto endógenos como exógenos, que normalmente se
inactivan mediante glutatión reducido (GSH). Las anomalías que afectan a las enzimas responsables de la síntesis de GSH
dejan unos eritrocitos vulnerables ante la lesión oxidativa y la hemólisis. Con gran diferencia, la forma más frecuente de es
tos trastornos es el causado por la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD).

Como los eritrocitos no sintetizan proteínas, las deficiencias de la actividad enzimática y del GSH aumentan
progresivamente en los eritrocitos G6PD A- más antiguos. A su vez, estas alteraciones hacen que los eritrocitos más
mayores sean más sensibles al estrés oxidativo.

Patogenia

La deficiencia de G6PD se asocia a episodios transitorios de hemólisis intravascular causados por la exposición a un factor
medioambiental (en general, agentes infecciosos o fármacos) que producen estrés oxidante. Los fármacos implicados son
antipalúdicos (p. ej., primaquina), sulfonamidas, nitrofurantoína, fenacetina, ácido acetilsalicílico (en dosis altas) y derivados
de la vitamina K. Con mayor frecuencia, las infecciones desencadenan episodios de hemólisis, que inducen la generación de
oxidantes por los fagocitos dentro de la respuesta del huésped.

La hemoglobina oxidada se desnaturaliza y precipita, con lo que forma inclusiones intracelulares llamadas cuerpos de Heinz,
que pueden dañar la membrana del eritrocito de forma tan grave que se produce hemólisis intravascular.

Características clínicas

La hemólisis se desarrolla normalmente 2 o 3 días después de la exposición al fármaco y es de intensidad variable. Como la
G6PD está ligada al cromosoma X, los eritrocitos de los hombres afectados son uniformemente deficientes y vulnerables
ante la lesión oxidativa. Por el contrario, la inactivación aleatoria de un cromosoma X en las mujeres heterocigóticas crea
dos poblaciones de eritrocitos, una normal y otra con deficiencia de G6PD.

Anemia hemolítica inmunitaria

La anemia hemolítica inmunitaria está causada por anticuerpos que se unen a determinantes en las membranas
eritrocíticas. Esos anticuerpos pueden aparecer de forma espontánea o inducida por la presencia de agentes exógenos
como fármacos o agentes químicos. La anemia hemolítica inmunitaria es poco frecuente y se clasifica en función de: 1) la
naturaleza del anticuerpo, y 2) la presencia de las afecciones predisponentes.

Anemia hemolítica inmunitaria por anticuerpos calientes

En esta entidad, la hemólisis se debe a la unión de autoanticuerpos de alta afinidad a los eritrocitos, que posteriormente
son eliminados de la circulación por los fagocitos en el bazo y otros lugares. Además de una eritrofagocitosis franca, el
consumo incompleto («sorbitos») de los eritrocitos revestidos por anticuerpos por parte de los macrófagos elimina
membrana y transforma los eritrocitos en esferocitos, que se destruyen con rapidez en el bazo, igual que sucede en la
esferocitosis hereditaria (descrito anteriormente). La anemia hemolítica inmunitaria por anticuerpos calientes se debe a
anticuerpos de tipo inmunoglobulina G (IgG) o (con menos frecuencia) IgA que son activos a 37 ºC. Más de un 60% de los
casos son idiopáticos (primarios), mientras que otro 25% son secundarios a un trastorno inmunitario de base (como el lupus
eritematoso sistémico) o se inducen por fármacos. La gravedad clinica es variable, pero la mayoría de los casos cursan con
anemia crónica leve con esplenomegalia moderada, y no necesitan tratamiento.

Anemia hemolítica inmunitaria por anticuerpos fríos

La anemia hemolítica inmunitaria por anticuerpos fríos se debe, en general, a anticuerpos IgM de baja afinidad que se unen
a las membranas eritrocíticas solo a temperaturas menores de 30 ºC, como sucede en las partes acras (p. ej., orejas, manos
y dedos de los pies) en un clima frío. Aunque la IgM ligada fija el complemento, los últimos pasos de la cascada del
complemento son ineficientes a temperaturas menores de 37 ºC y la mayoría de las células unidas a IgM captan algo de
C3b, pero no sufren lisis intravascular. Cuando esas células se desplazan a zonas más calientes, se libera el anticuerpo IgM,
que estaba unido débilmente, pero el recubrimiento de C3b permanece. Como el C3b es una opsonina, las células son
fagocitadas por los macrófagos, principalmente en el bazo y en el hígado; por tanto, en la mayoría de los casos la hemólisis
es principalmente extravascular.

Anemia hemolítica como consecuencia de un traumatismo mecánico de los eritrocitos

La hemólisis de los eritrocitos por exposición a fuerzas mecánicas anormales se produce en dos situaciones principales. A
nivel clínico, se puede producir una hemólisis traumática significativa por una prótesis valvular cardíaca defectuosa, que
puede generar un flujo de sangre lo bastante turbulento como para cizallar los eritrocitos (efecto mezclador). Con mayor
frecuencia, se produce de forma incidental durante una activación que implica una oscilación física repetida de una o más
partes del cuerpo (p. ej., carreras de maratón, golpes de karate, tocar el bongo). La anemia hemolítica microangiopática se
observa en estados patológicos en los que los vasos pequeños resultan obstruidos o estenosados parcialmente por lesiones
que predisponen a la producción de daños mecánicos en los eritrocitos circulantes. La más frecuente de esas afecciones es
la coagulación intravascular diseminada (CID), en la
que los vasos se estrechan como consecuencia del
depósito intravascular de fibrina. Otras causas de
anemia hemolítica microangiopática son la
hipertensión maligna, el lupus eritema toso
sistémico, la púrpura trombótica trombocitopénica
(PTT), el sindrome hemolitico urémico (SHU) y el
cáncer diseminado. La fragmentación mecánica de
los eritrocitos (esquistocitosis) causa la aparición de
las típicas «células en erizo», «células en casco» o
«células triangulares» en los frotis de sangre
periférica.

Tratamiento de la anemia hemolítica

autoinmunitaria

 Transfusión
 Corticoesteroides
 Algunas veces, esplenectomía
 Para la hemoglobinuria paroxística al frío, evitar la exposición al frío
 A veces inmunosupresores

Cuando la destrucción de los glóbulos rojos es grave, se requieren transfusiones de sangre. En caso de anemia
potencialmente mortal, una transfusión de sangre nunca debe suspenderse debido a la presencia de sangre "incompatible".
Sin embargo, las transfusiones no tratan la causa de la anemia y solo proporcionan un alivio temporal.

Un corticoesteroide como la prednisona suele ser la primera opción para el tratamiento de la anemia hemolítica
autoinmunitaria por anticuerpos calientes. Inicialmente se administran altas dosis, para luego programar un descenso
progresivo de las mismas durante varias semanas o meses.

Cuando las personas no responden a los corticoesteroides o cuando estos causan efectos secundarios intolerables, la cirugía
para extirpar el bazo (esplenectomía) es, con frecuencia, el tratamiento a seguir. El bazo se extirpa porque es el lugar
principal donde se destruyen los glóbulos rojos con anticuerpos adheridos. Cuando la destrucción de los glóbulos rojos
(eritrocitos) persiste después de la extirpación del bazo, o cuando esta no puede realizarse, deben suministrarse un
medicamento llamado rituximab o inmunosupresores, como la ciclosporina.

La anemia hemolítica fría se suele tratar evitando los desencadenantes sintomáticos o tratando la enfermedad subyacente
causante, como el linfoma. En casos graves, se puede utilizar plasmaféresis para eliminar el anticuerpo causante.

Hemoglobinuriaparoxística nocturna

La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es una anemia hemolítica que se debe a mutaciones adquiridas en PIGA, un
gen necesario para la síntesis de fosfatidilinositol glucano (PIG), que sirve como anclaje de membrana para muchas
proteínas. Dado que PIGA está ligado al cromosoma X, las células normales solo tienen un gen de PICA activo y una
mutación del mismo es suficiente para producir una deficiencia de esta sustancia. Las mutaciones patógenas de la HPN se
producen en un progenitor hematopoyético precoz que puede originar eritrocitos, leucocitos y plaquetas. La descendencia
de los clones con mutaciones de PIGA carece de la capacidad de elaborar proteínas «con una cola PIG», incluidas varias que
limitan la actividad del complemento; en consecuencia, los eritrocitos derivados de precursores con una deficiencia de PIGA
muestran una sensibilidad especial frente a la lisis por el complejo de ataque de membrana del complejo C5b-C9. Los
leucocitos comparten la misma deficiencia, pero son menos sensibles al complemento que los eritrocitos, de forma que los
eritrocitos soportan la mayor intensidad del ataque. La hemólisis nocturna que justifica el nombre de HPN se produce
porque la fijación de complemento se activa por una reducción del pH de la sangre asociada al sueño (por la retención de
C02) . Sin embargo, la mayor parte de los pacientes tienen una presentación menos espectacular con anemia y deficiencia
de hierro en relación con una hemólisis intravascular crónica.

La complicación más temida de la HPN es la trombosis, que suele afectar a los vasos abdominales, como la vena porta y
hepática. El estado protrombótico se relaciona en cierta medida con una actividad excesiva del complemento, dado que el
eculizumab, un anticuerpo que se une a CS e inhibe la formación del complejo de ataque de membrana C5b-C9, reduce
mucho la incidencia de trombosis y el grado de hemólisis intravascular. El eculizumab no afecta a los estadios precoces de la
fijación del complemento, y los pacientes tratados siguen teniendo grados variables de hemólisis extravascular por el
depósito de C3b en las superficies de los eritrocitos. La pérdida de la actividad de C5b-C9 en los pacientes tratados con
eculizumab aumenta el riesgo de infecciones por Neisseria, sobre todo sepsis por meningococo; todos los pacientes
tratados deben recibir vacuna frente a Neisseria meningitidis (meningococo).

CUADRO CLÍNICO (Generalizado)

Las principales manifestaciones clínicas son comunes a todas las variantes etiológicas de hemólisis y dependen de la
duración del proceso hemolítico y de su intensidad.

Síndrome anémico

Será más marcado al aumentar el grado de anemia y la rapidez con que se instauró. En la hemólisis compensada puede
faltar por completo.

Ictericia

Suele ser leve o moderada e incluso puede estar ausente. A diferencia de la de origen hepatobiliar, no se acompaña de
prurito y es típicamente acolúrica.

Crisis aplásica o eritroblastopénica

Afecta sobre todo a pacientes con anemia hemolítica congénita (p. ej., drepanocitosis, talasemia, esferocitosis hereditaria).
Se manifiesta por una caída brusca de la cifra de Hb, con reticulocitopenia y marcada disminución de los precursores
eritroides en el aspirado medular. En su gran mayoría se debe a la infección por el parvovirus humano B19.

Crisis hemolítica

Es la manifestación clínica típica de algunas anemias hemolíticas adquiridas (p. ej., HPN, hemoglobinuria paroxística a
frigore) o congénitas (p. ej., déficit de G-6-PD). Cursa con agravamiento brusco de la anemia, reticulocitosis y
empeoramiento de los datos analíticos de hemólisis. En la drepanocitosis puede aparecer una crisis anémica grave por
secuestro esplénico de los hematíes.

Crisis megaloblástica

Puede verse en cualquier anemia hemolítica y está causada por el déficit de ácido fólico provocado por el elevado consumo
de esta vitamina en la eritropoyesis compensadora. Se presenta de un modo más gradual que la crisis aplásica o la
hemolítica y cursa con reticulocitopenia y megaloblastosis en el aspirado medular.

Litiasis biliar
Es una complicación típica de la hemólisis crónica, sobre todo de la de origen congénito. Los cálculos están formados por
bilirrubinato cálcico.

Esplenomegalia

Es un hallazgo constante en las anemias hemolíticas congénitas con excepción de la drepanocitosis. También es frecuente
en la anemia hemolítica autoinmune.

Anomalías esqueléticas

Se deben a la expansión de la médula ósea por la eritropoyesis compensadora durante el período de crecimiento óseo y
afectan principalmente a los niños con anemia hemolítica congénita mal controlada. Las anomalías más típicas son la
turricefalia, el cráneo en cepillo (engrosamiento y estriación del frontal y de los parietales, visibles en la radiografía del
cráneo), las malformaciones del maxilar y la maloclusión dentaria.

Datos de laboratorio

Las anomalías analíticas son de dos tipos: 1) las que reflejan la expansión de la eritropoyesis compensadora, y 2) las
producidas por la destrucción de los hematíes y el hipercatabolismo de la Hb. Además, pueden encontrarse anomalías
propias de la etiología de la hemólisis.

Datos de laboratorio de eritropoyesis compensadora

Reticulocitosis

Los reticulocitos son hematíes recién salidos de la médula ósea que aún
conservan la trama (retículo) de ribosomas en el citoplasma, la cual
puede ponerse de manifiesto mediante tinciones especiales (p. ej., azul
de cresil brillante, naranja de acridina). En condiciones basales, los
reticulocitos se convierten en hematíes maduros antes de 24 h, aunque
este plazo puede aumentar a 2 días o más cuando la eritropoyesis
compensadora sea muy marcada. La cifra de reticulocitos se expresa
como porcentaje del total de hematíes (normal: 0,5%-1,5%) y debe
corregirse por el grado de anemia para evitar que la disminución del
número de hematíes produzca un aumento espurio del porcentaje.

En el examen de la extensión de sangre los reticulocitos se observan

como hematíes de mayor tamaño y citoplasma policromático. En las
reticulocitosis intensas, ese mayor tamaño de los reticulocitos se traduce
en un aumento moderado del VCM.

Eritroblastos circulantes

La hemólisis aguda puede acompañarse de la salida de precursores eritroides a la circulación, generalmente eritroblastos
ortocromáticos, y también de la desviación a la izquierda del recuento diferencial de leucocitos, con aumento del
porcentaje de neutrófilos no segmentados y la presencia ocasional de metamielocitos e incluso algún mielocito.

Hiperplasia eritroblástica en la médula ósea

El examen de la médula ósea mostrará un marcado aumento de la celularidad a expensas de la hiperplasia de la serie
eritroblástica en todos sus estadios madurativos. También pueden observarse fenómenos de eritrofagocitosis y un aumento
del número de sideroblastos y del hierro macrofágico debido a la aceleración del recambio férrico secundario a la hemólisis.
Datos de laboratorio indicativos de la destrucción de los hematíes

Hiperbilirrubinemia

Se produce a expensas de la bilirrubina no conjugada (indirecta), la cual no se excreta por la orina (hiperbilirrubinemia
acolúrica). La concentración de bilirrubina en sangre depende de la rapidez con que se produce a partir del catabolismo del
grupo hem de la Hb y de la eficacia del hígado para conjugarla y excretarla. Por tanto, la cifra de bilirrubina es un mal
indicador de hemólisis, ya que puede ser normal incluso cuando la hemólisis sea franca y rara vez excede los 5 mg/dL (85
μmol/L) si no hay un trastorno hepatobiliar concomitante.

Aumento de LDH sérica

En la hemólisis la actividad LDH sérica aumenta por liberación de la enzima desde el hematíe. No es un parámetro específico
de hemólisis, ya que la LDH sérica también puede estar aumentada en la anemia megaloblástica y en cualquier proceso que
curse con destrucción de los tejidos.

Disminución de la haptoglobina

La haptoglobina es una proteína plasmática producida en el hígado cuya función es capturar la Hb libre en el plasma con la
que forma un complejo que es luego catabolizado por el hígado. La concentración de haptoglobina disminuye e incluso llega
a desaparecer del plasma tanto en la hemólisis intravascular como en la extravascular. La disminución de la haptoglobina es
un indicador muy sensible de hemólisis, pero no es específico de la misma, pues también puede encontrarse en la anemia
megaloblástica y en otras anemias que cursen con eritropoyesis ineficaz, así como en la insuficiencia hepática. Como la
haptoglobina es un reactante de fase aguda puede aumentar en las infecciones, en los procesos inflamatorios y en las
neoplasias.

Hemoglobinemia

La hemoglobinemia y la hemoglobinuria son datos característicos de la hemólisis intravascular. La hemoglobinemia puede

percibirse a simple vista por el color rojo del plasma cuando la concentración de Hb supera los 50 mg/dL, cantidad que
corresponde a la hemólisis intravascular de menos del 0,5% de los hematíes circulantes. La hemoglobinemia puede alterar
el resultado de las pruebas de laboratorio de química clínica que se leen mediante espectrofotometría.

Hemoglobinuria

Ocurre en la hemólisis intravascular cuando la Hb libre en el plasma supera la capacidad de unión con la haptoglobina. El
color de la orina puede variar desde el rosa pálido al rojo intenso o incluso al negro de las bebidas de cola. La
hemoglobinuria puede detectarse con tiras reactivas que se basan en la prueba de bencidina y se distingue de la hematuria
por la falta de hematíes en el examen microscópico del sedimento urinario.

Hemosiderinuria

La presencia de gránulos de hemosiderina en las células de descamación del túbulo renal es indicativa de un episodio
reciente de hemoglobinuria. Se pone de manifiesto mediante la tinción de Perls del sedimento urinario.

Hiperferritinemia

En las anemias hemolíticas crónicas, sobre todo en las de origen

congénito, se produce una acumulación patológica de hierro que es
más marcada en las que cursan con eritropoyesis ineficaz (p. ej.,
talasemia) y que se ve agravada por las transfusiones de sangre
repetidas. La acumulación de hierro se manifiesta por el aumento de
la concentración sérica de ferritina y por la disminución de la
saturación de la transferrina. Las anemias hemolíticas que cursan con
hemoglobinuria crónica (p. ej., HPN) suelen acompañarse de un déficit de hierro debido a la pérdida de este elemento por
la orina.

Diagnóstico

La historia clínica y los datos de laboratorio suelen ser suficientes para establecer el diagnóstico de síndrome hemolítico, de
modo que sólo en raras ocasiones ha de recurrirse a medir la vida media de los hematíes por métodos isotópicos. En el
diagnóstico diferencial debe tenerse en cuenta que la hemorragia oculta (p. ej., hematoma retroperitoneal) o la anemia
megaloblástica pueden presentar muchas de las anomalías analíticas consideradas como típicas del síndrome hemolítico.
Una vez establecido el diagnóstico de hemólisis deberá investigarse la etiología de la misma mediante los exámenes
complementarios que se indican en los capítulos correspondientes a cada una de las enfermedades.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS CONGÉNITAS

Cuadro clínico

La EH debe sospecharse en niños o pacientes jóvenes (ocasionalmente también en adultos) con un cuadro de anemia leve o
moderada, de curso prolongado y reticulocitosis persistente. No son infrecuentes las formas clínicas asintomáticas y sin
anemia, que cursan únicamente con una hemólisis compensada e intensa reticulocitosis. La presencia de ictericia, aunque
sea únicamente subconjuntival, y la demostración de esplenomegalia palpable son, en cualquier caso, criterios muy valiosos
de orientación diagnóstica, al igual que la coexistencia de dolor abdominal intermitente y litiasis biliar. En un 75% de los
casos existen antecedentes familiares y en más del 40% se produce hemólisis neonatal caracterizada por intensa anemia e
ictericia que muchas veces requiere fototerapia. En estos casos, la anemia suele aparecer hacia el segundo día de vida, pero
la gravedad del cuadro clínico no permite predecir la evolución clínica, si bien en la gran mayoría de ellos esta es favorable y
la intensidad de la anemia disminuye con la edad.

Se han establecido cuatro grupos diferentes de comportamiento clínico en la EH: forma típica, forma leve, forma grave y
forma atípica. La EH típica es la forma clínica más frecuente y se observa en un 60%-70% de los casos. Consiste en anemia
leve o moderada (Hb: 8-12 g/L) con crisis de agudización en el curso de infecciones intercurrentes, embarazo o ejercicio
físico intenso. Excepcionalmente, la anemia puede verse agravada por la aparición de una crisis de eritroblastopenia
causada por una infección debida al parvovirus B19.

Afortunadamente, la EH grave (Hb: 4-8 g/L) sólo se observa en un 5%-10% de los casos, la mayoría de los cuales requieren
tratamiento transfusional. Finalmente, la EH atípica es aquella en la que el síndrome hemolítico clásico y de carácter crónico
se asocia a otras manifestaciones clínicas no hematológicas como, por ejemplo, alteraciones del desarrollo óseo, gonadal o
neurológico, o a la presencia de alteraciones cromosómicas.

Diagnóstico

El diagnóstico de la EH se basa en cuatro pilares fundamentales: anemia regenerativa, ictericia, esplenomegalia y

esferocitosis; demostración de antecedentes personales (hemólisis e ictericia neonatal) o familiares de la enfermedad. Por
tanto, la prueba complementaria más importante para realizar el diagnóstico de EH es la demostración de esferocitos
circulantes mediante la observación morfológica del frotis de sangre teñido.

Tratamiento

La EH carece de tratamiento curativo y en casos graves se recurre a tratamientos paliativos para la anemia como, por
ejemplo, la administración de sangre o transfusiones y la extirpación quirúrgica del bazo o esplenectomía.
Afortunadamente, dada la escasa expresividad clínica de la mayoría de los pacientes con EH, no suele ser necesario ningún
tipo de tratamiento y con frecuencia el paciente hace una vida normal.

No obstante, dada la hiperfunción de la médula ósea para compensar la hemólisis crónica, son aconsejables las dietas ricas
en folatos que deben ser suplementadas regularmente con ácido fólico activo. En las formas más graves de EH con intensa
hemólisis y anemia grave, con o sin requerimiento transfusional, el tratamiento de elección es la esplenectomía. Con ello se
consiguen una disminución de la intensidad de la hemólisis, por aumento de la supervivencia de los hematíes en la
circulación, y un aumento de la concentración de hemoglobina, es decir, la desaparición de la anemia, pero no de los
esferocitos circulantes.

Tratamiento

 El tratamiento depende del tipo y la causa de la anemia hemolítica.

 En caso de emergencia, puede ser necesaria una transfusión de sangre.
 Se pueden utilizar medicamentos que inhiben dicho sistema inmunitario par causas inmunitarias.

Cuando las células sanguíneas se están destruyendo a un ritmo rápido, el cuerpo puede necesitar ácido fólico y
suplementos de hierro extra para reponer lo que se está perdiendo.

En pocas ocasiones, se necesita cirugía para extirpar el bazo. Esto se debe a que éste actúa como un filtro que elimina
células anormales de la sangre.