TRASTORNOS DE LOS ERITROCITOS Y TRASTORNOS HEMORRGICOS

Los ms importantes son las anemias, estados con deficiencias de eritrocitos

que en la mayora de los casos no tiene una base neoplsica.
ANEMIAS
La anemia se define como una reduccin de la masa total de eritrocitos
circulantes por debajo de los lmites normales. La anemia reduce la capacidad
de transporte de oxgeno de la sangre, provocando hipoxia tisular.
Se diagnostica a partir de:
Reduccin del hematocrito
Concentracin de hemoglobina
Las caractersticas morfolgicas que aportan las claves etiolgicas son el
tamao de los eritrocitos (normoctica, microctica o macroctica), el grado de
hemoglobinizacin, que se refleja
en el color de los eritrocitos
(normocrmica o hipocrmica), y su
forma. En general, las anemias
microcticas e hipocrmicas se
deben a trastornos de la sntesis de
hemoglobina (ms a menudo, por
deficiencia de hierro), mientras que
las anemias macrociticas derivan
de anomalas que deterioran la
maduracin de los precursores
eritroides en la medula sea.
Los ndices eritrocitarios ms tiles
son:

Volumen corpuscular medio

Hemoglobina corpuscular media
Concentracin de hemoglobina corpuscular media
Amplitud de la distribucin eritrocitaria

Los pacientes con cualquier tipo de anemia tienen un aspecto plido, la

debilidad, el malestar y una fatigabilidad fcil son quejas habituales. El
descenso del contenido de oxgeno de la sangre circulante provoca disnea con
el ejercicio leve. La hipoxia puede causar cambios grasos en hgado, miocardio
y rin.

En

ocasiones, la hipoxia miocrdica se manifiesta como angina de pecho, en

particular cuando complica una enfermedad arterial coronaria preexistente. Con
la prdida de sangre aguda y shock aparecen oliguria y anuria como
consecuencia de la hipoperfusin renal. La hipoxia del sistema nervioso central
causa cefalea, visin borrosa y debilidad.
ANEMIAS POR PERDIDA DE SANGRE
Prdida de sangre aguda
Los efectos de la prdida de sangre aguda se deben principalmente a la
prdida de volumen intravascular, que, si es masiva, provoca colapso
cardiovascular, shock y muerte. La reduccin de la oxigenacin aumenta la
secrecin de eritropoyetina desde el rin, lo que estimula la proliferacin de
los progenitores eritroides comprometidos (UFC-E) en la mdula.
El hierro de la hemoglobina es recapturado si los eritrocitos se extravasan
hacia los tejidos, mientras que las hemorragias intestinales o hacia el exterior
del cuerpo provocan prdida de hierro y posible deficiencia de hierro, lo que
puede impedir que se restaure el recuento normal de eritrocitos.
Si la hemorragia es sufcientemente masiva para provocar el descenso de la
presin arterial, la liberacin compensatoria de hormonas adrenrgicas moviliza
los granulocitos desde la reserva marginal y da lugar a leucocitosis. Sin
embargo, a medida que la produccin medular aumenta, se produce un
incremento llamativo del recuento de reticulocitos (reticulocitosis), que alcanza
el 10-15% despus de 7 das.
Prdida de sangre crnica

Induce anemia cuando la velocidad de prdida de sangre es mayor que la

capacidad regenerativa de la medula sea o cuando las reservas de hierro
estn deplecionadas.
ANEMIAS HEMOLITICAS
Las anemias hemolticas comparten las siguientes caractersticas:
Destruccin prematura de los eritrocitos y acortamiento de la vida de los
eritrocitos por debajo de los 120 das normales.
Elevacin de las concentraciones de eritropoyetina e incremento
compensador de la eritropoyesis.
Acumulacin de los productos de degradacin de la hemoglobina
liberados por la degradacin de los eritrocitos derivados de la
hemoglobina.
En la inmensa mayora de las anemias
hemolticas, la destruccin prematura de
los eritrocitos tambin se produce dentro
de los fagocitos, un fenmeno que se
denomina hemlisis extravascular. Si es
persistente, la hemlisis extravascular
provoca hiperplasia de los fagocitos
manifestada por grados variables de
esplenomegalia.
La
hemlisis
extravascular se debe normalmente a
alteraciones que hacen que el eritrocito
sea menos deformable.
La menor capacidad de deformacin dificulta este trnsito, provocando el
secuestro y fagocitosis de los eritrocitos dentro de los cordones. Sea cual sea
la causa, el cuadro clnico principal de la hemlisis extravascular consiste en:
1. Anemia
2. Esplenomegalia
3. Ictericia
Como gran parte de la destruccin patolgica de los eritrocitos tiene lugar en el
bazo, la esplenectoma tiene resultados favorables en los sujetos con hemlisis
extravascular. Las causas de la lesin mecnica consisten en un traumatismo
causado por vlvulas cardacas, estrechamiento trombtico de la
microcirculacin o un traumatismo fsico repetitivo.
Con independencia del mecanismo, la hemlisis intravascular se manifiesta
por:

1)
2)
3)
4)
5)

Anemia
Hemoglobinemia
Hemoglobinuria
Hemosiderinuria
Ictericia

El hierro liberado de la hemoglobina puede acumularse dentro de las clulas

del tbulo, provocando hemosiderosis. El exceso de bilirrubina excretada por el
hgado hacia el tubo digestivo provoca el aumento de formacin y la excrecin
fecal de urobilina y, a menudo, tambin la formacin de litiasis biliar derivada de
los pigmentos hemo.
Morfologa: Aparicin de un mayor nmero de
precursores eritroides (normoblastos) en la
medula. El incremento compensador de la
eritropoyesis da lugar a una reticulocitosis
prominente en sangre perifrica. La fagocitosis
de los eritrocitos provoca hemosiderosis, que
es ms pronunciada en bazo, hgado y mdula
sea.
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA (EH)
Este trastorno hereditario se debe a defectos intrnsecos del esqueleto de la
membrana de los eritrocitos que les confiere una forma esfrica, menos
deformable y ms vulnerable al secuestro y destruccin en el bazo.
Patogenia: La EH se debe a diversas mutaciones que provocan la falta de
algunos componentes del esqueleto de la membrana. Como consecuencia de
esas alteraciones, la vida de los eritrocitos afectados disminuye como media
entre 10 y 20 das respecto a los 120 das normales.
La mayora de las mutaciones provocan desplazamientos en el marco de
lectura o introducen codones prematuros de interrupcin, de manera que el
alelo mutado no puede producir ninguna protena. La sntesis defectuosa de la
protena afectada reduce el montaje del esqueleto en su conjunto y disminuye
la densidad de los componentes del esqueleto de la membrana.
Los eritrocitos jvenes de la EH tienen una forma normal, pero la deficiencia del
esqueleto de la membrana reduce la estabilidad de la bicapa lipdica,
provocando la prdida de los fragmentos de la membrana a medida que los
eritrocitos envejecen en la circulacin.

En la vida de los esferocitos inflexibles y corpulentos, el bazo es el villano. Los

eritrocitos normales deben sufrir una deformacin extrema para abandonar los
cordones de Billroth y entrar en los sinusoides. Debido a su forma esferoidal y a
su menor capacidad de deformacin, los infelices esferocitos quedan atrapados
en los cordones esplnicos, donde constituyen una comida feliz para los
fagocitos.
Como causas que contribuyen a estas anomalas se han propuesto la
exposicin prolongada del bazo (eritrostasis), la deplecin de glucosa de los
eritrocitos y el descenso del pH de los eritrocitos. Despus de la
esplenectoma, los esferocitos persisten, pero se corrige la anemia.
Morfologa: Se presenta esferocitosis, evidente en los frotis de sangre, existe
tambin reticulocitosis, hiperplasia medular eritroide, hemosiderosis e ictericia
leve.
Caractersticas clnicas: El cuadro clnico consiste es anemia,
esplenomegalia e ictericia. El diagnostico se basa en la historia familiar, los
signos hematolgicos y la analtica.
El curso clnico, estable en general, a veces se ve salpicado de crisis aplsicas,
desencadenadas normalmente por una infeccin aguda por parvovirus. Las
transfusiones se necesitan como soporte del paciente hasta que la respuesta
inmunitaria elimine la infeccin. Las crisis hemolticas se producen como
consecuencia de episodios intercurrentes que aumentan la destruccin de los
eritrocitos en el bazo (como la mononucleosis infecciosa).
ENFERMEDAD HEMOLTICA DEBIDA A DEFECTOS ENZIMTICOS DE LOS
ERITROCITOS:
DEFICIENCIA
DE
GLUCOSA-6-FOSFATO
DESHIDROGENASA

El eritrocito es vulnerable a sufrir lesiones por oxidantes exgenos y

endgenos. Las anomalas del cortocircuito en la va de la hexosa monofosfato
o en el metabolismo del glutatin que se producen como consecuencia de la
deficiencia o deterioro de la funcin enzimtica reducen la capacidad de los
eritrocitos de protegerse a s mismos frente a las lesiones oxidativas y
provocan la hemlisis.
La deficiencia de G6PD es
un rasgo recesivo ligado al X,
por lo que el riesgo de
enfermedad sintomtica es
mayor en los varones. La
hemlisis episdica, que es
caracterstica
de
la
deficiencia de G6PD, se
debe a causas que provocan
estrs
oxidativo.
Los
desencadenantes
ms
frecuentes
son
las
infecciones, en las que los leucocitos activados producen radicales libres
derivados del oxgeno. Muchas infecciones pueden desencadenar la hemlisis;
entre las ms frecuentes se cuentan la hepatitis vrica, la neumona y la fiebre
tifoidea. Las otras causas desencadenantes importantes son los frmacos y
algunos alimentos.
Los oxidantes provocan hemlisis tanto intravascular como extravascular en los
sujetos con deficiencia de G6PD. La hemlisis intravascular aguda, marcada
por la anemia, la hemoglobinemia y la hemoglobinuria, comienza 2 o 3 das
despus de la exposicin de los sujetos con deficiencia de G6PD a los
oxidantes.
ENFERMEDAD DE CLULAS FALCIFORMES
La enfermedad de clulas falciformes es una hemoglobinopata hereditaria
frecuente que se presenta principalmente en sujetos de ascendencia africana.
La enfermedad de clulas falciformes se debe a una mutacin puntual en el
sexto codn de la -globina que provoca la sustitucin del residuo glutamato
con un residuo valina. Las propiedades fisicoqumicas anormales de la
hemoglobina falciforme resultante (HbS) son las responsables de la
enfermedad.
Patogenia: Las molculas de HbS sufren polimerizacin cuando se
desoxigenan.

La presencia de HbS es la responsable de las principales manifestaciones

patolgicas:
1) Hemlisis crnica
2) Oclusiones microvasculares
3) Dao tisular
Diversas variables afectan a la velocidad y grado de formacin de las clulas
falciformes:

Interaccin de la HbS con los dems tipos de hemoglobina en la

clula, los eritrocitos en los sujetos heterocigotos no tienen clulas
falciformes, excepto en condiciones de hipoxia profunda.
Concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM), la
deshidratacin intracelular, que incrementa la CHCM, facilita la
formacin de las clulas falciformes.
pH intracelular, el descenso del pH reduce la afinidad de la
hemoglobina por el oxgeno, con lo que aumenta la fraccin de HbS
desoxigenada en cualquier tensin dada de oxgeno y aumenta la
tendencia de formacin de las clulas falciformes.
Tiempo de transito de los eritrocitos a travs de los lechos
microvasculares, el tiempo de trnsito en la mayora de los lechos
microvasculares normales es demasiado corto para que se produzca la
agregacin significativa de la HbS desoxigenada y, por tanto, la
formacin de las clulas falciformes queda limitada a los lechos
microvasculares con tiempos de trnsito lentos.

La formacin de las clulas

falciformes
causa
un
dao
acumulativo en los eritrocitos, por
varios mecanismos. Al repetirse los
episodios de formacin de las
clulas falciformes, los eritrocitos se
deshidratan cada vez ms y se
tornan densos y rgidos.
La intensidad de la hemlisis se
correlaciona con el porcentaje de
clulas falciformes irreversibles, que
son secuestradas con rapidez y
eliminadas
por
los
fagocitos
mononucleares
(hemlisis
extravascular).
Las oclusiones microvasculares no
estn relacionadas con el nmero

de clulas falciformes irreversibles en la sangre, aunque podra depender de un

dao ms sutil de la membrana de los eritrocitos y de otros factores, como la
inflamacin, que tiende a frenar o detener el movimiento de los eritrocitos a
travs de los lechos microvasculares.
Los mediadores liberados de los granulocitos durante las reacciones
inflamatorias estimulan la expresin de las molculas de adhesin en las
clulas endoteliales y mejoran la tendencia de los eritrocitos falciformes a
quedar detenidos durante su recorrido por la microvasculatura. La deplecin de
xido ntrico (ON) tambin participa en las oclusiones vasculares.
El descenso del ON incrementa el tono vascular (estrechamiento de los vasos)
y potencia la agregacin plaquetaria, procesos ambos que contribuyen a la
estasis de los eritrocitos, deformacin falciforme y (en algunos casos)
trombosis.
Morfologa: El frotis muestra una cantidad de clulas falciformes irreversibles,
reticulocitosis
y
dianocitos,
que
son
consecuencia de la deshidratacin de los
eritrocitos.
La medula sea es hiperplasica como
consecuencia de la hiperplasia eritroide
compensatoria.