Informe Reevaluacion Informe América Sierra 2019

Informe Fonoaudiológico
I. Antecedentes generales
1.1) Identificación del paciente:
Nombre: América Carmen Sierra Sierra.

Fecha de nacimiento: 4 de noviembre del 1950.
Escolaridad: No asistió al colegio.
Edad actual: 68 años y 3 meses.
Estado civil: Soltera.
Hijos: Sin hijos.
Residencia: Hogar de ancianos “Nuestra Señora de Andacollo”, La Serena.
Fecha de ingreso: 22 de octubre del 2013.
Lateridad: Diestra.
1.2) Antecedentes de la evaluación:
Lugar de evaluación: Hogar de ancianos “Nuestra Señora de Andacollo”, La Serena.

Fecha de evaluación: 11 de febrero del 2019/13 de febrero del 2019.
Tipo de evaluación: Fonoaudiológica.
Aplicado por: Constanza A. Yañez Pacheco, alumna de internado fonoaudiología, IPChile.
1.3) Antecedentes de la evaluación fonoaudiológica:
Instrumentos utilizados:
- Test Mini Mental State Examination (MMSE). Autores: Marshal Folstein, Susan Folstein y P.
McHugh.
- Pauta de Exploración de Órganos Fonoarticulatorios (OFA).
- Protocolo de Evaluación Clínica del Habla. Autor: Rafael González V.
- Mini Protocolo de Lenguaje para pacientes afásicos. Autor: Rafael González V.
- Evaluación Clínica de la Deglución. Autor: Rafael González V.
Antecedentes relevantes de la anamnesis:
Paciente de sexo femenino, cuyo ingreso al hogar es el 22 de octubre del 2013. Es analfabeta, sin
embargo, se desenvuelve sin dificultades en la cocina, llevando a cabo labores de ayuda como el
pelado de frutas y verduras. Su conducta durante la evaluación es introvertida, al interactuar con la
evaluadora.
II. Historial Clínico
2.1) Diagnóstico médico:

- Enfermedad de Alzheimer.
- HTA.
2.2) Tratamiento/ Medicamentos:
- Amlodipino 10 mg.
- Hidroclorotiazida 50 mg.
- Metformina 850 mg.
III. Antecedentes Fonoaudiológicos

3.1) Apreciación Cualitativa
Síntesis evaluación de órganos fonoarticulatorios y funciones prelinguísticas
En la apreciación anatomofuncional de los órganos fonoarticulatorios y del sistema
craneocervicomandibulodental, se puede observar que la paciente posee una adecuada simetría
facial, la funcionalidad de la articulación Temporomandibular (ATM), la musculatura presenta
tonicidad normal y en movimientos tanto de apertura, cierre y laterales se encuentran adecuados. La
musculatura en mejillas es simétrica, con hipertonía bilateral pero la funcionalidad normal, realizando
las praxias. En cuanto a sus piezas dentarias se encuentra con ausencia en arcada superior e
inferior, mala higiene bucal y no uso de prótesis dental. Sus encías presentan una morfología normal
y pigmentación opacas. Respecto a la anatomía y funcionalidad de la lengua, se evidencia normal.
Las rugas palatinas, se encuentran indemnes. En cuanto al funcionamiento de la glándula parótida se
observa normal, ya que la secreción de saliva es adecuada. El paladar blando se observa morfología
y funcionalidad normal. Finalmente, el reflejo nauseoso está presente al estimular los pilares
posteriores de la faringe, se logra visualizar amígdalas de morfología normal.
 Audición: Normoaudición aparente a voz conversacional.

Resultado Otoscopía:
O.D y O.I
No se evidencia dolor al tacto bilateralmente en las regiones preauriculares y retroauriculares. Trago
negativo. Se observa normalidad a nivel anatómico de mastoides, sin observar algún tipo de
prominencia o alteración en la región retroauricular. No se evidencia dolor al tacto bilateralmente en
pabellones auriculares, humectación normal de epidermis y de coloración normal, en implantación
normal simétrica en el tercio medio facial. En el oído izquierdo, el conducto auditivo externo de
morfología largo, se visualiza presencia de vellosidades, sin presencia de objetos extraños, presencia
de cerumen compacto de larga data, membrana timpánica opaca, se evidencia cono luminoso, pars
flácida en cuadrante antero inferior, y mango del martillo en el cuadrante postero superior. En el oído
derecho presencia de tapón de cerumen oclusivo en el primer tercio, de consistencia pastoso y la
coloración evidencia de larga data, impidiendo visualización anatómica de membrana timpánica.
 Cognición:
Evaluación de Mini-mental State Examition (MMSE). La paciente en todo momento estuvo en estado
de alerta, participando activamente en el proceso de evaluación. En cuanto al resultado del test este
arrojo un puntaje de 12 puntos calificando al paciente con deterioro cognitivo. Las funciones
alteradas memoria, lenguaje en la escritura, atención y cálculo.
 Habla:
Presenta capacidad respiratoria deficiente con un promedio de 3 segundos lo cual estaría bajo el
rango normal que es de 15 segundos. Con respecto a la fonación, el tiempo máximo de fonación dio
un promedio de 4 segundos, lo cual se encuentra bajo el rango normal, que es de 15 a 20 segundos.
En la voz, el tono es agudo, con intensidad elevada. Presenta resonancia hiponasal, con una
inteligibilidad leventemente alterada. Con respecto al control oral, realizo praxias faciales y linguales
adecuadamente. En la articulación, tuvo diversas deficiencias, en las palabras o series de palabras
con labiodentales /f/, postdental inferior /s/, palatal /ñ/, /ch/ y velar /j/ y /g/, las produjo sustituyendo
esos fonemas, en su mayoría por el fonema postdental superior /t/.
En relación a los dífonos consonánticos, la producción es sin dificultad, excepto /tl/, /bl/, /dr/. Mientras
que, dífonos vocálicos, produjo erróneamente la mayoría de estos. No produjo correctamente
ninguna palabra polisilábica. La producción de diadococinesias fue imposibilitada. Velocidad de habla
normal, logra contar del 1 al 25 en 19 segundos. Prosodia normal.
 Lenguaje:
Expresivo: El discurso oral de respondedor pero no iniciador, es consciente de la naturaleza social
de la conversación. Solo responde a lo solicitado por la evaluadora (aunque no siempre de forma
exacta), mantiene mejor el tópico conversacional de lo que lo extiende, solo se acota a responder y
sin agregar nueva información. Lenguaje informativo, coherente y cohesivo.
Comprensivo: Logra seguir instrucciones simples pero no complejas.
Se infiere dificultad en habilidades pragmáticas, en la comunicación no verbal (kinésica).
Perfil lingüístico: Tipo II, Conversador pasivo (- - Iniciador / + Respondedor), cualitativamente.
 Deglución:
Al momento de la evaluación se encontraba en alerta, realiza de forma eficiente la tos voluntaria y
sigue instrucciones de la prueba, logrando una óptima realización de la evaluación. Se administran 3
tipos de consistencias solicitadas, liquido con agua en medidas de 0.5, 1, 3, 5, 10 ml en jeringa.
Semisólidos con yogurt en medidas de 1/3, 1/2 y 1 cucharadita completa. Y sólidos con galleta mini,
1/2 y 1 galleta. En la auscultación se logran percibir normal los tres sonidos de la deglución. Con
sospecha de alteración solo en la fase preparatoria oral de la deglución. Sin signos de maniobras
compensatorias. Sin cambio en la saturación. Sin signos de aspiración o penetración, como cambio
de voz post deglución o tos. Se evidencia restos de restos alimenticios en el dorso lingual, pero se
asocia a la falta de piezas dentarias en arcada superior e inferior para triturar mejor el alimento.
Puntaje 18 puntos clasificándose en éxito con las texturas semisólido y líquido, fracaso con la textura
sólida.
IV. Hipótesis diagnóstico fonoaudiológico:

- Trastorno cognitivo comunicativo secundario a demencia tipo Alzheimer.
- Disglosia dental.
- Presbifagia.
V. Observaciones y/o Sugerencias:
-Se sugiere que asista a intervención fonoaudiológica, para uso de estrategias y ejercicios que
favorezcan las funciones cognitivas.
-Se sugiere que asista al odontólogo, para evaluar la posibilidad de adquirir prótesis dental.
-Se le sugiere a la paciente masticar 5 veces por lado, para la formación del bolo cohesivo y no dejar
restos en dorso lingual.
A.P Constanza Yañez Pacheco

19.041.468-k
Alumna de internado Fonoaudiología
IPChile – Sede La Serena
Tutora a cargo Flga. Daniela Reyes
______________________ ____________________
Firma alumna Firma Tutora

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1.3) Antecedentes de la evaluación fonoaudiológica:

Antecedentes relevantes de la anamnesis:

II. Historial Clínico

2.1) Diagnóstico médico:

III. Antecedentes Fonoaudiológicos

 Audición: Normoaudición aparente a voz conversacional.

IV. Hipótesis diagnóstico fonoaudiológico:

A.P Constanza Yañez Pacheco

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