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    Historia clínica de médico Oficina: ZONA CENTRO Código: FOR-GTE-015

    Ciudad: VALLEDUPAR Móvil: M37 Versión: 02


    Ficha No. 240323 Tipo: CONSULTA MÉDICA Fecha: 06-04-2015
    Alcance: LOCAL Fecha: 2021-06-12 10:30:00

    Datos del paciente Documento: CC 1003233030 JESICA QUINTERO RAMOS Edad: 19 AÑOS
    Dirección: CLL 6BIS 1 No.22 -46 CANDELARIA NORTE, CANDELARIA Tel: 0000 Solicitado por: JOSE VASQUEZ
    NORTE (VALLEDUPAR)
    Número de autorización: 7139019 Autorizado por: IKE ASISTENCIA COLOMBIA S.A
    Origen del traslado: DOMICILIO - CLL 6BIS 1 No.22 -46 CANDELARIA NORTE, CANDELARIA NORTE (VALLEDUPAR)
    Destino del traslado: DOMICILIO - CLL 6BIS 1 No.22 -46 CANDELARIA NORTE, CANDELARIA NORTE (VALLEDUPAR)
    Evolución médica en el traslado
    Subjetivo Refiere vomitos y náuseas.
    Objetivo Paciente femenina de 19 años de edad sin antecedete patologíco de importancia, alergia fármacos niega,
    el cual refiere un cuadro clincio de varios días de evolución con exacerbacion de síntomas del día de ayer
    presentado náuseas asociado mareo tipo vértigo, se interroga sobre síntomas el cual niega picos febriles,
    niega tos, niega perdida de la conciencia, niega hipogeusia, niega anosmia, niega viajes recientemente en
    los últimos 14 días, paciente que niega vida sexual activa, se explica pronóstico el cual comprénde. Signo
    vitales : 120/70 mmhg, FC: 89lpm, fr: 19rpm, Sto: 98% ambiente. Impresión diagnotica: 1. Vértigo ?? 2.
    Nausas y vomitos.
    Analisis Estado general Regular, Estado conciencia Alerta, Glasgow: 15
    Cabeza cara y cuello: Normocefalo pupilas normoreactiva a luz, mucosa oral humeda, cuello móvil
    simetrico sin adenopatías.; Cardiopulmonar: Tórax simetrico, ruidos cardíacos ritmicos sin soplo,
    pulmones claro bien ventilados no agregados pulmonar.; Gastroinstestinal: Abdomen blando no doloroso
    a la palpacion no masas no megalias no signo de irritación peritoneal.; Genito y urinario: Genitales externo
    no explorados, puño percusión bilateral negativa.; Piel y farenas: Turgente, sin evidencia de lesiones, no
    equimosis, no hematomas.
    Plan de manejo Valoracion médica domiciliaria. ; Control estricto de signo vitales. ; Bestahistina Tab 8 mg v.o tomar una tab
    cada 8 horas. ; Metoclopramida tan 10 mg v.o tomar una tab cada 8 horas por náuseas o vomitos. ;
    Tiamina Tab 300 mg v.o tomar una tab al día. ; Ss cuadro hematico - glicemia en ayunas - perfil lipídico. ; Se
    solicita valoración por ORL.; Recomendaciones y signo de alarma. ;
    Observaciones del médico Sin observaciones

    Documento: CC 1065806562 Nombre: ENRIQUE ALFREDO POLO MONTAÑO

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