KSMG
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Guaimaral 1/5
PBX. 5746888 Cúcuta-Norte de Santander F. Impresión: 18/10/2022 03:31 p. m.
Nit. 80014918-9
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HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
Nº Historia Clínica: 5982912 Folio: 7 F. Registro: 16/10/2022 03:52 p. m. F.Folio:16/10/2022 04:43 p. m.
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: DIOSYMAR JOSE ARROYO CARRILLO Tip.Doc. Permiso_protecIdentificación: 5982912
Fecha Nacimiento: 19/03/2001 Edad Actual: 21 Años / 6 Meses / 28 Días Sexo: Femenino Cama: SP245
Dirección: GAITAN PARTE ALTA AVENIDA 25 CALLE 17 KDX 274 - 5 -A Teléfono: 3155212472
Entidad: CAJA DE COMPENSACION- FAMILIAR CAJACOPI
DATOS DEL INGRESO Ingreso: 1618588 Fecha de Ingreso: 16/10/2022 7:28 a. m.
SUBJETIVO PACIENTE FEMENINA DE 21 AÑOS:
-PUERPERIO INMEDIATO QUIRÚRGICO DE CESÁREA POR ANTECEDENTE INFECCIOSO (14:44 HORAS - 16/10/2022) MAS
POMEROY
-G3C1A2V1
-RUPTURA DE MEMBRANAS: INTRAHOSPITALARIA
-DOLOR: LEVE
-SANGRADO PERCIBIDO POR LA PACIENTE: LEVE
OBJETIVO
Frecuencia Cardíaca: 61 Frecuencia Respiratoria: 18 PESO (Kg): 60,00 TALLA: 165 cm IMC: 22,04
Temperatura (C°): 36 SIST: 107 DIAST: 61 Saturación 99 GLASGOW: 15
:
CONSCIENTE, LÚCIDA, ORIENTADA, CARDIOPULMONAR NORMAL, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE CON LEVE DOLOR A LA PALPACIÓN
EN HIPOGASTRIO, HERIDA QUIRÚRGICA EN BUEN ESTADO, SIN SIGNOS DE SANGRADO, ÚTERO CON INVOLUCÓN ADECUADA, LOQUIOS
HEMÁTICOS ESCASOS, NO FÉTIDOS, EXTREMIDADES EUTROFICAS, NEUROLÓGICO SIN ALTERACIONES
DIAGNOSTICO
O821 PARTO POR CESAREA DE EMERGENCIA DX Princ.
Observación:
B24X ENFERMEDAD POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH), SIN OTRA ESPECIFICACION DX Princ.
Observación:
INDICACIONES
TRASLADO A RECUPERACIÓN Y LUEGO A PISO 5 AL RECUPERAR
NADA VÍA ORAL
CONTINUAR HARTMAN 500 CC + OXITOCINA 30 UNIDADES PASAR A 100CC/H
DIPIRONA 2 GR IV CADA 6 HORAS
ACETAMINOFEN 1 GR VO CADA 6 HORAS
VIGILAR TONO Y SANGRADO UTERINO
CUIDADOS DE HERIDA QUIRÚRGICA
CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
Nº Historia Clínica: 5982912 Folio: 7 F. Registro: 16/10/2022 03:52 p. m. F.Folio:16/10/2022 04:43 p. m.
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: DIOSYMAR JOSE ARROYO CARRILLO Tip.Doc. Permiso_protecIdentificación: 5982912
Fecha Nacimiento: 19/03/2001 Edad Actual: 21 Años / 6 Meses / 28 Días Sexo: Femenino Cama: SP245
Dirección: GAITAN PARTE ALTA AVENIDA 25 CALLE 17 KDX 274 - 5 -A Teléfono: 3155212472
Entidad: CAJA DE COMPENSACION- FAMILIAR CAJACOPI
DATOS DEL INGRESO Ingreso: 1618588 Fecha de Ingreso: 16/10/2022 7:28 a. m.
INDICACIONES
Atención en salud por adolescencia profesional de enfermería - Atención en salud bucal por profesional de odontología - Prueba rapida
treponemica, prueba rapida VIH, asesoria PRE y POST test VIH (Relaciones sexuales sin protección) - Tamizaje para anemia -
Hemoglobina y hematocrito* (una vez entre los 14 y 17 años) - Prueba de embarazo (En caso de retraso menstrual u otros síntomas o
signos de sospecha) - Asesoria en anticoncepción por demanda del paciente - Vacunación Toxoide tetánico diftérico del adulto (Td)
según antecedente vacunal. A partir de los 10 años - Vacuna contra el virus del Papiloma humano (VPH): Niñas de 12 a 17 años. Pueden
incluirse población de 18 años para completar el esquema iniciado cuando eran niñas menores de 18 años
SUBJETIVO Paciente de 21 años de edad, G3C1A2V1, puerperio inmediato de cesárea + pomeroy por antecedente infeccioso de 18 horas de evolución, HIV
en tratamiento, ruptura de membranas intrahospitalaria.
S/ Paciente refiere sentirse bien, tolerando la vía oral. No fiebre. Dolor controlado. Sangrado moderado. Lactancia positiva. Diuresis normal.
Deposición negativa. No cefalea. No acufenos. No fosfenos. No epigastralgía. No edemas. Niega sintomatología respiratoria.
DIAGNOSTICO
O821 PARTO POR CESAREA DE EMERGENCIA DX Princ.
Observación:
INDICACIONES
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
Nº Historia Clínica: 5982912 Folio: 8 F. Registro: 17/10/2022 09:12 a. m. F.Folio:17/10/2022 11:24 a. m.
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: DIOSYMAR JOSE ARROYO CARRILLO Tip.Doc. Permiso_protecIdentificación: 5982912
Fecha Nacimiento: 19/03/2001 Edad Actual: 21 Años / 6 Meses / 29 Días Sexo: Femenino Cama: 540
Dirección: GAITAN PARTE ALTA AVENIDA 25 CALLE 17 KDX 274 - 5 -A Teléfono: 3155212472
Entidad: CAJA DE COMPENSACION- FAMILIAR CAJACOPI
DATOS DEL INGRESO Ingreso: 1618588 Fecha de Ingreso: 16/10/2022 7:28 a. m.
Mantener en quinto piso
Dieta corriente
Retirar lev
No dar lactancia materna *** importante**
Cabergolina 0.5 mg via oral hoy
Diclofenac 1 amp. Im cada 12 horas
Sulfato ferroso 1 tableta por 300 mgrs vo al día
Acetaminofén 1 gr vo cada 6 horas
PLAN DE MANEJO
Cantidad Descripción Vía de administración Observación
8 ACETAMINOFEN 500MG TAB Oral ACETAMINOFEN 1 GR VIA ORAL CADA 6 HORAS
2 DICLOFENACO SODICO 75 mg/ 3 ml AMP Intramuscular Diclofenac 1 amp. Im cada 12 horas
1 SULFATO FERROSO 300 mg TABLETA Oral Sulfato ferroso 1 tableta por 300 mgrs vo al día
1 CABERGOLINA 0.5 MG TAB Oral 1 tab hoy
INDICACIONES
Atención en salud por adolescencia profesional de enfermería - Atención en salud bucal por profesional de odontología - Prueba rapida
treponemica, prueba rapida VIH, asesoria PRE y POST test VIH (Relaciones sexuales sin protección) - Tamizaje para anemia -
Hemoglobina y hematocrito* (una vez entre los 14 y 17 años) - Prueba de embarazo (En caso de retraso menstrual u otros síntomas o
signos de sospecha) - Asesoria en anticoncepción por demanda del paciente - Vacunación Toxoide tetánico diftérico del adulto (Td)
según antecedente vacunal. A partir de los 10 años - Vacuna contra el virus del Papiloma humano (VPH): Niñas de 12 a 17 años. Pueden
incluirse población de 18 años para completar el esquema iniciado cuando eran niñas menores de 18 años
SUBJETIVO PACIENTE DE 21 AÑOS DE EDAD, G3C1A2V1, GRUPO O POSITIVOPUERPERIO INMEDIATO DE CESÁREA + POMEROY POR
ANTECEDENTE DE VIH DE 42 HORAS DE EVOLUCIÓN, RUPTURA DE MEMBRANAS INTRAHOSPITALARIA.
S/ PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN, TOLERANDO LA VÍA ORAL. NO FIEBRE. DOLOR CONTROLADO. SANGRADO
MODERADO. LACTANCIA POSITIVA. DIURESIS NORMAL. DEPOSICIÓN NEGATIVA. NO CEFALEA. NO ACUFENOS. NO
FOSFENOS. NO EPIGASTRALGÍA. NO EDEMAS. NIEGA SINTOMATOLOGÍA RESPIRATORIA.
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
Nº Historia Clínica: 5982912 Folio: 9 F. Registro: 18/10/2022 07:47 a. m. F.Folio:18/10/2022 08:12 a. m.
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: DIOSYMAR JOSE ARROYO CARRILLO Tip.Doc. Permiso_protecIdentificación: 5982912
Fecha Nacimiento: 19/03/2001 Edad Actual: 21 Años / 6 Meses / 30 Días Sexo: Femenino Cama: 540
Dirección: GAITAN PARTE ALTA AVENIDA 25 CALLE 17 KDX 274 - 5 -A Teléfono: 3155212472
Entidad: CAJA DE COMPENSACION- FAMILIAR CAJACOPI
DATOS DEL INGRESO Ingreso: 1618588 Fecha de Ingreso: 16/10/2022 7:28 a. m.
INTERPRETACION DE LABORATORIOS: GRUPO Y RH: MATERNO: O POSITIVO , RN O POSTIVO
HEMOGRAMA:SIN ALTERACIONES
ANTIGENOS DE SUPERFICIE DE HEPATITIS B: NEGATIVO
PRUEBA HIV: CARGA VIRAL NO DETECTABLE, MENOR 40 COPIAS
PRUEBA TREPONEMICA PARA SIFILIS: NO REACTIVA
ANALISIS: PUERPERIO DE42 HORAS PARTO POR CESÁREA + POMEROY POR ANTECEDENTE INFECCIOSO (VIH). EVOLUCIÓN
SATISFACTORIA. SIGNOS VITALES NORMALES. HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, SANGRADO NORMAL PARA SU
PUERPERIO. DOLOR CONTROLADO. TOLERANDO LA VÍA ORAL. DIURESIS NORMAL. DEPOSICIÓN NEGATIVA. LACTANCIA
POSITIVA. RECIENTE NACIDO CON BUENA ADAPTACIÓN NEONATAL. RN SEXO MASCULINO. PESO 2850 GR . TALLA 49 CM.
PACIENTE QUIEN CUMPLIO CON PROTOCOLO INSTITUCIONAL MAS SU EVOLUCIÓN SATISFACTORIA SE DA EGRESO,
CONTROL POR CONSULTA EXTERNA. SE SUSPENDE LACTANCIA MATERNA, Y SIGNOS DE ALARMA PARA RECONSULTAR,
REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
PLAN: SALIDA
RECOMENDACIONES.
-NUTRICIONALES
-LACTANCIA MATERNA SUSPENDER
-ASEO PERSONAL Y CURACIONES
-ACTIVIDAD FÍSICA
-SIGNOS DE ALARMA DE INFECCIÓN, SANGRADO Y DOLOR
-VACUNACIÓN
-CITOLOGÍA EN 4 MESES
-CONTROL POR CONSULTA EXTERNA EN 10 DÍAS POR GINECOLOGÍA
-USO DE PRESERVATIVO PARA PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL.
- CONTINUAR MANEJO CON ANTIRETROVIRALES
FÓRMULA DE SALIDA.
- ACETAMINOFEN. TABLETAS POR 500 MGRS 30. TOMAR 2 TABLETAS VÍA ORAL CADA 6 HORAS
- SULFATO FERROSO. TABLETAS POR 300 MGRS. 30. TOMAR 1 VÍA ORAL AL DÍA.
-CEFRADINA 500 MG. 20. TOMAR 1 TABLETA CADA 6 HORAS POR 5 DIAS
SE DA ALTA/EGRESO AL PACIENTE, EXPLICANDO DETALLADAMENTE LAS RECOMENDACIONES SOBRE SU TRATAMIENTO Y PARA EL
CUIDADO EN CASA, ACLARANDO LOS SIGNOS DE ALARMA, EDUCANDO SOBRE RIESGOS DEL MANEJO AMBULATORIO Y POSIBLES
COMPLICACIONES POR LAS CUALES DEBERÁ REGRESAR AL SERVICIO DE URGENCIAS INSTITUCIONAL (TOMANDO EN CUENTA LA
COMPLEJIDAD), SE INFORMAN LOS CONTROLES MÉDICOS A SEGUIR Y SE EXPLICA LA IMPORTANCIA DE ASISTIR A LOS MISMOS. SE
INTERROGA AL PACIENTE Y SUS ACOMPAÑANTES PARA VERIFICAR LA COMPRENSIÓN DE LAS INDICACIONES DADAS.
Tipo de Precaucion de Aislamiento Hospitalario: Estandar
DIAGNOSTICO
Z302 ESTERILIZACION DX Princ.
Observación:
O821 PARTO POR CESAREA DE EMERGENCIA DX Princ.
Observación:
INDICACIONES
SALIDA
RECOMENDACIONES.
-NUTRICIONALES
-LACTANCIA MATERNA SUSPENDER
-ASEO PERSONAL Y CURACIONES
-ACTIVIDAD FÍSICA
-SIGNOS DE ALARMA DE INFECCIÓN, SANGRADO Y DOLOR
-VACUNACIÓN
-CITOLOGÍA EN 4 MESES
-CONTROL POR CONSULTA EXTERNA EN 10 DÍAS POR GINECOLOGÍA
-USO DE PRESERVATIVO PARA PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL.
- CONTINUAR MANEJO CON ANTIRETROVIRALES
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
Nº Historia Clínica: 5982912 Folio: 9 F. Registro: 18/10/2022 07:47 a. m. F.Folio:18/10/2022 08:12 a. m.
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: DIOSYMAR JOSE ARROYO CARRILLO Tip.Doc. Permiso_protecIdentificación: 5982912
Fecha Nacimiento: 19/03/2001 Edad Actual: 21 Años / 6 Meses / 30 Días Sexo: Femenino Cama: 540
Dirección: GAITAN PARTE ALTA AVENIDA 25 CALLE 17 KDX 274 - 5 -A Teléfono: 3155212472
Entidad: CAJA DE COMPENSACION- FAMILIAR CAJACOPI
DATOS DEL INGRESO Ingreso: 1618588 Fecha de Ingreso: 16/10/2022 7:28 a. m.
FÓRMULA DE SALIDA.
- ACETAMINOFEN. TABLETAS POR 500 MGRS 30. TOMAR 2 TABLETAS VÍA ORAL CADA 6 HORAS
- SULFATO FERROSO. TABLETAS POR 300 MGRS. 30. TOMAR 1 VÍA ORAL AL DÍA.
-CEFRADINA 500 MG. 20. TOMAR 1 TABLETA CADA 6 HORAS POR 5 DIAS
PLAN DE MANEJO
Cantidad Descripción Vía de administración Observación
30 ACETAMINOFEN 500MG TAB Oral - ACETAMINOFEN. TABLETAS POR 500 MGRS 30.
TOMAR 2 TABLETAS VÍA ORAL CADA 6 HORAS
30 SULFATO FERROSO 300 mg TABLETA Oral - SULFATO FERROSO. TABLETAS POR 300 MGRS.
30. TOMAR 1 VÍA ORAL AL DÍA.
20 CEFRADINA 500 MG CAPSULA Oral -CEFRADINA 500 MG. 20. TOMAR 1 TABLETA CADA
6 HORAS POR 5 DIAS
SOLICITUD DE EXAMENES
Cantidad Descripción Observación
Manejo:
INDICACIONES
Atención en salud por adolescencia profesional de enfermería - Atención en salud bucal por profesional de odontología - Prueba rapida
treponemica, prueba rapida VIH, asesoria PRE y POST test VIH (Relaciones sexuales sin protección) - Tamizaje para anemia -
Hemoglobina y hematocrito* (una vez entre los 14 y 17 años) - Prueba de embarazo (En caso de retraso menstrual u otros síntomas o
signos de sospecha) - Asesoria en anticoncepción por demanda del paciente - Vacunación Toxoide tetánico diftérico del adulto (Td)
según antecedente vacunal. A partir de los 10 años - Vacuna contra el virus del Papiloma humano (VPH): Niñas de 12 a 17 años. Pueden
incluirse población de 18 años para completar el esquema iniciado cuando eran niñas menores de 18 años