Terapia de activación conductual para síntomas negativos

de la esquizofrenia: a propósito de un caso.

Behavioral Activation Therapy for negative symptoms
in schizophrenia: A clinical case.
L. Celia Fernández Martín
Psicólogo Clínico. Hospital de día. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca.
Clara Fombellida Velasco
Psiquiatra. Hospital de día. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca.
Cristina Montero Fernández
PIR IV. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca.

Resumen: En el presente artículo de caso único se explica la intervención realizada

con un paciente diagnosticado de esquizofrenia con importantes síntomas negativos,
utilizando la Terapia de Activación Conductual con componentes de Aceptación y Com-
promiso. El objetivo es analizar los cambios que se han producido tras la intervención
evaluándolos a través de PANSS, y la finalidad última, reflexionar sobre la combinación
de diferentes herramientas que se potencian mutuamente mejorando la calidad de vida
del paciente. Como resultados se obtienen la reducción del enlentecimiento psicomotor,
del ensimismamiento y de las preocupaciones somáticas, la recuperación del proceso
de volición y la mejora de las funciones cognitivas como consecuencia de lo anterior.
Palabras clave: Terapia de Activación Conductual. Esquizofrenia. Síntomas negativos.
Terapia de Aceptación y Compromiso. Experimento de caso único.

Abstract: In the present article we explain an intervention with a patient diagnosed

with Schizophrenia with severe negative symptoms. We used the Behavioral Activation
Therapy with Acceptance and Commitment components. The objective is to analyse
the changes occurred after the intervention. We used the PANSS in order to assess the
changes. The final goal is to reflect about the combination of different treatments that
mutually work to improve the patient’s quality of life. The results were an improvement in
willingness and a decrease in motor retardation, in absorption and in somatic concerns.
This lead to an improvement in cognitive functions.
Key words: Behavioral Activation Therapy. Schizophrenia. Negative symptoms. Accept-
ance and Commitment Therapy. Single case experiment.

Introducción Además, no es rara la confusión de los mismos

con síntomas depresivos o con los efectos
Los síntomas negativos en los pacientes con parkinsonianos de los antipsicóticos, como la
esquizofrenia han sido reconocidos y descritos aquinesia. Constituyen, pues, una importante
reiteradamente, dada su gran incidencia en el limitación en la vida de las personas que pade-
tratamiento y el pronóstico de esta enfermedad. cen este trastorno, y aunque algunas de ellas

Norte de salud mental, 2014, vol. XII, nº 49: 76-81.

 Terapia de activación conductual para síntomas negativos de la esquizofrenia: a propósito de un caso

tienen buena respuesta a ciertos antipsicóticos logía negativa de un paciente diagnosticado de

como Risperidona o Aripiprazol, o a cierta gama Esquizofrenia y analizar los resultados de dicho
de antidepresivos como el Bupropion, otros pa- tratamiento.
cientes no responden a éstos y se requiere una
intervención cognitivo-conductual específica Material y método
para la mejora de los mismos.
Se ha realizado un estudio de caso único a poste-
La Escala de Síntomas de la PANNS (1) se ha con- riori de la praxis clínica.
vertido en un referente en la evaluación que per-
Se trata de un varón de 25 años, estudiante de
mite valorar distintos síntomas, positivos y nega-
5º de Licenciatura, diagnosticado de Esquizofre-
tivos, de la esquizofrenia y además objetivar los
nia de 2 años de evolución. Su nivel sociocultural
progresos del paciente tras la instauración de un
es medio-alto y tiene un buen soporte familiar
determinado tratamiento.
y social, manteniéndose insertado en su medio
urbano de origen. Es derivado al Hospital de día
Por otro lado, la necesidad de rentabilizar el
para un tratamiento específico dada la deficiente
trabajo terapéutico, ahorrando recursos econó-
respuesta de los síntomas negativos de su enfer-
micos y profesionales, nos lleva a buscar pro-
medad a la farmacoterapia.
cedimientos eficaces y eficientes en la práctica
clínica que complementen el tratamiento grupal El instrumento de medida empleado es la Escala
que se realiza en Hospital de día con estrategias de Síntomas Negativos de la PANSS, desarrollada
individuales que aborden la dificultad particular por Kay y cols. (1) y validada en nuestro contexto
de cada individuo, incidiendo específicamente por Peralta y cols. (4). Se realiza un análisis funcio-
en su sintomatología particular. A este respecto, nal tras una entrevista clínica en la que el paciente
la Terapia de Activación Conductual ha sido utili- habla de las preocupaciones actuales en relación
zada para la mejoría de algunos síntomas negati- con su enfermedad. Se pregunta al paciente sobre
vos con buenos resultados (2). síntomas específicos y su valoración de los mis-
mos. Esto nos permite obtener una puntuación
En otro orden de cosas, la Terapia de Aceptación del propio paciente en las distintas áreas de la
y Compromiso, con la resolución del síndrome PANSS, complementada con la evaluación de un
de evitación experiencial (presente, entre otros, entrevistador cualificado. La gráfica del análisis
en los síntomas psicóticos), no busca cambiar o funcional es la línea base de la intervención.
reducir los pensamientos molestos sino alterar
su función y generar flexibilidad en la regulación Como herramienta de intervención se aplica un
del comportamiento. No se centra, por tanto, en Programa de Activación Conductual adaptado a
la eliminación de los síntomas para así modificar las características particulares del paciente a par-
la conducta del paciente, sino que se orienta a la tir del de Lejuez et al. (5). La intervención tiene
transformación de su función a través de la alte- lugar durante seis semanas en sesiones semana-
ración del contexto en el que estos síntomas cog- les de 35 minutos de duración mientras acude al
nitivos resultan problemáticos. Es un tratamiento Hospital de Día. Mantiene el tratamiento farmaco-
centrado en las acciones valiosas para uno mis- lógico con Risperidona 2 ml y Sertralina 100 mg y
mo que contempla el malestar y el sufrimiento asiste a las actividades terapéuticas grupales con
como normales, producto de la condición huma- bajo nivel de iniciativa y pobre rendimiento.
na. Promueve el análisis funcional de los compor-
tamientos del paciente y, por tanto, se basa en su Durante las dos primeras sesiones se implemen-
propia experiencia como la clave del tratamiento. ta la línea base, la valoración inicial de la moti-
Entre sus aportaciones se encuentran el análisis vación y la preparación para el tratamiento, así
funcional del problema del paciente y los objeti- como el aprendizaje del manejo y cumplimenta-
vos a abordar para darle solución (3). ción de los autorregistros, la escala y la autoeva-
luación. En las siguientes semanas tiene lugar el
El objetivo de este trabajo es describir un Progra- tratamiento. A partir de la cuarta semana, como
ma de Activación Conductual con componentes parte del proceso de recuperación del control
de Aceptación y Compromiso para la sintomato- de la propia vida y la autonomía personal, es

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 L. Celia Fernández Martín, Clara Fombellida Velasco, Cristina Montero Fernández

el paciente quien empieza a diseñar sus auto- ansiedad que suscita su ejecución. En la segunda
rregistros, y desde la quinta semana introduce parte de la sesión se trabaja el insight, el autorre-
modificaciones en las actividades, manteniendo forzamiento y la identificación y cribado de pensa-
horarios y variabilidad de las mismas. mientos críticos y negativos acerca de sí mismo, y
se programa la actividad de la semana siguiente.
Las sesiones constan de dos partes. En la primera
se revisan las tareas de la semana anterior y se Al final del tratamiento el paciente hace un re-
valoran y clasifican, asignándoles el sujeto una gistro gráfico de las puntuaciones y se evalúa de
puntuación respecto a satisfacción producida y nuevo con la PANSS (ver FIGURA 1).

Figura 1. Gráfica de evolución (Ítems de la PANSS)

Ensimismamiento
Preoc. Somática

Ansiedad

Sent. Culpa

Tensión mot.

Manierismo

Depresión

Enlentec. Motor

Falta colaborac.

Pensamientos

Desorientación

Atenc. Def.

Ausencia insight

Trast. Colición

Control defic.

Evitación soc.

Pre-tratamiento Post-tratamiento

Las técnicas utilizadas fueron el moldeamiento gún el nivel de dificultad que tenía cada objetivo.
(por aproximaciones sucesivas en algunas ta- No se castigó la ausencia de logro, sino que se
reas de especial dificultad), manteniéndose una mantuvo como meta para la semana siguiente,
estructura común en todas las sesiones con el fin incidiendo en las dificultades y reforzando la
de generar seguridad en el sujeto y eficacia en la idea de entrenamiento y satisfacción diferida.
gestión de su tiempo; mindfulness, respiración
profunda, la formulación de objetivos conforme Los déficits que se han encontrado tras la eva-
a sus metas, la autoorganización mediante pro- luación inicial en la Escala PANSS han sido im-
gramación estructurada y el autorreforzamiento. portantes, superando en todos los casos la pun-
tuación 5 (de la escala 1-7), salvo en dos áreas:
Resultados “Control de impulsos”, dado que el paciente
tenía un comportamiento mayoritariamente res-
A partir de la primera sesión, el sujeto fue con- trictivo, y “Ausencia o falta de colaboración”.
cretando semanalmente las metas hacia las que
se orientaba en función de sus propios valores. Las áreas deficitarias se hallan reflejadas en la Ta-
Durante cada sesión el paciente mejoró sus au- bla 1. Los objetivos de trabajo operativizados entre
torrefuerzos, continuados y valorados por él se- el paciente y el terapeuta se detallan en la Tabla 2.

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 Terapia de activación conductual para síntomas negativos de la esquizofrenia: a propósito de un caso

La valoración de logros que realizó el propio pa-

Tabla 1. Áreas deficitarias de la PANSS. Línea base
ciente se registró en una Escala tipo académica
Puntaje/Áreas 1 2 3 4 5 6 7 de 0 a 10. Esto fue así debido a las dificultades de
comprensión que sufría al inicio del tratamiento,
Preocupación somática que sugirieron la conveniencia de asemejar las
Ansiedad puntuaciones a un formato conocido para él. Así
mismo, la ansiedad fue valorada en USAs en una
Sent. Culpa. Escala de 0 a 10. Las puntuaciones de valoración
Tensión motora de logros oscilaron en las distintas semanas,
pero fueron aumentando a medida que el pa-
Manierismos
ciente se sentía mejor, a la vez que disminuían
Depresión las USAs.
Enlentecimiento motor Los ítems incluidos en el proceso de tratamien-
Falta colaboración to que fueron valorados por el propio paciente
como claves para la mejora de los síntomas se
Pensamientos inusuales
especifican en la Tabla 3.
Desorientación
Atención deficitaria
Tabla 3. Ítems clave del tratamiento
Ausencia insight
Actividad monitorizada.
Trastornos volición
Trabajo con metas individuales y valores
Control def. impulsos del paciente.
Ensimismamiento Programación de actividades.
Evitación social activa.
Entrenamiento en destrezas como procedimiento
de mejora.
Aprendizaje de autorrefuerzos y automanejo
Tabla 2. Actividades objetivo de contingencias.

Relajación y/o Mindfulness.

Áreas Tareas
Trabajo - Acudir al hospital diariamente. Aprendizaje de conductas verbales y formulación
de objetivos.
- Acudir a la Facultad
un día/semana. Manejo del afrontamiento frente a la evitación
como respuesta.
Obligaciones - Limpiar su habitación.
domésticas - Poner la mesa para comer.
Discusión
Autocuidado - Aseo diario sin indicaciones.
- Ir a buscar su medicación La mejoría de algunos aspectos del funciona-
a la farmacia. miento vital de nuestro paciente es esencial
para retomar su vida diaria y para recuperar la
Deporte/salud - Pasear diariamente.
autoestima, aspectos que se consideran impres-
- Jugar a baloncesto.
cindibles tras la ruptura psicótica. Esto aumenta
Ocio - Leer. su relevancia al tratarse de un segundo episodio,
- Tocar la guitarra. donde el paciente ha perdido parte de sus habi-
lidades sociales y relacionales y también su ca-
Relaciones - Contactar con sus amigos pacidad para autoorganizarse, aunque anterior-
sociales por Internet. mente poseyera este tipo de destrezas. En este
- Llamar amigo por teléfono. período de tiempo se hace más dependiente de
- Quedar con amigo. su entorno, ya que su propia inseguridad le hace

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 L. Celia Fernández Martín, Clara Fombellida Velasco, Cristina Montero Fernández

percibirse como ineficaz en las tareas de la vida al terapeuta en observador y acompañante en el

diaria y en las interacciones sociales, y a la vez proceso de cambio. Por otra parte, el paciente
es una época de riesgo de quedarse anclado en incluye actividades nuevas en el Programa que
la pasividad fruto de la enfermedad, lo que cono- son el resultado de su deseo identificado de me-
cemos como síntomas negativos. jora, mientras deja atrás la falta de iniciativa y la
pasividad como síntomas (ya externalizados) de
Durante el Programa de tratamiento el paciente se la enfermedad, convirtiéndose en agente de su
pone en contacto con su propia realidad a través propio cambio.
de la autovaloración de los síntomas negativos,
pero también en contacto con un procedimien- Los resultados obtenidos nos hacen pensar que
to de lucha contra dichos síntomas, que acaban al mejorar el déficit en la volición se activan en
siendo algo externo a él. Se puede hacer cargo de nuestro paciente mecanismos para que el en-
ellos porque se han externalizado y logra neutrali- lentecimiento motor disminuya (empieza a re-
zarlos mediante entrenamiento específico. cuperar el placer por jugar a baloncesto o hacer
jogging), mejora el ensimismamiento (sale más
Los elementos clínicos manejados durante la in- de sí mismo ocupándose de otros) y las preocu-
tervención que se han demostrado eficaces han paciones somáticas pasan a un segundo plano,
sido, como en otros autores (6-9), los siguientes: igual que los pensamientos inusuales. Mejora la
por un lado, la formulación de sus objetivos con- atención y la memoria, apoyando estos avances
forme a metas concretas a conseguir, que res- el efecto beneficioso de la medicación (no olvidar
ponden a los propios valores del sujeto. Por otro, que el programa tiene lugar cuando el paciente
el aprendizaje de la autoorganización mediante lleva ya tiempo con la medicación pautada).
programación estructurada y el asesoramiento
al paciente para que aprenda a autorreforzarse Los resultados finales parecen tener que ver con
y obtener contingencias positivas a partir de las los ítems clave del tratamiento que hemos deta-
actividades que cada semana consigue realizar. llado anteriormente, aunque no podemos valorar
Además de ello, se ha dotado al paciente de he- (este estudio no lo pretende) cuál sería el peso
rramientas como la atención plena y técnicas bá- específico de cada uno de ellos en la evolución.
sicas de respiración profunda para el manejo de El valor que se le da tiene relación con la impor-
situaciones de especial estrés o que le suponían tancia que el propio paciente les concede, refle-
frustraciones por ausencia de éxito. jándose dicha importancia como un conjunto de
todos ellos. Conviene cotejar estos resultados
El manejo de la programación de actividades de con otros estudios donde, utilizando el mismo
su vida, logrando éxitos que se convierten en procedimiento, se incluyan más pacientes y se
feedback respecto a su conducta, se ha visto valore la relevancia subjetiva que cada uno de
complementado con la iniciativa que el paciente ellos otorga a cada elemento de cambio (lo que
pone en marcha cada semana programándose la hemos llamado “ítems clave”).
siguiente antes de venir a terapia y convirtiendo

Contacto
Cristina Montero Fernández.
Hospital de Día. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca
Paseo de San Vicente, 81 • 37005 Salamanca
Teléfono y fax: 923 272 540 • e-mail: monterofernandez.cristina@gmail.com

• Recibido: 04/04/2014
• Aceptado: 28/05/2014

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