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Enfermedad de cálculos urinarios

Marshall L. Stoller, MD

Los cálculos urinarios son la tercera afección más común de las vías proceso de enfermedad multifactorial con la esperanza de desarrollar una
urinarias, superados solo por las infecciones de las vías urinarias y las profilaxis más eficaz.
condiciones patológicas de la próstata. Son comunes tanto en animales
como en humanos. La nomenclatura asociada con la enfermedad de
CÁLCULOS RENALES Y URETERALES
cálculos urinarios surge de una variedad de disciplinas. Los cálculos de
estruvita, por ejemplo, compuestos de fosfato amónico magnésico
hexahidratado, reciben su nombre en honor a HCG von Struve (1772–
▶ Etiología
1851), un naturalista ruso. Antes de la época de von Struve, las piedras La mineralización en todos los sistemas biológicos tiene un tema común en el
se denominabanguanita, porque el fosfato de magnesio y amonio es que los cristales y la matriz están entrelazados. Los cálculos urinarios no son
prominente en los excrementos de los murciélagos. El oxalato de calcio una excepción; son agregados policristalinos compuestos de cantidades
dihidratado se conoce con frecuencia como weddellita, porque se variables de matriz cristaloide y orgánica. Las teorías para explicar la
encontraba comúnmente en muestras de suelo recolectadas en el Mar enfermedad de cálculos urinarios son incompletas.
de Weddell frente a la Antártida. La historia de la nomenclatura La formación de cálculos requiere orina sobresaturada. La
asociada con la litiasis urinaria es tan intrigante como la del desarrollo sobresaturación depende del pH urinario, la fuerza iónica, la concentración
de las técnicas intervencionistas utilizadas en su tratamiento. de solutos y la complejación. Los componentes urinarios pueden cambiar
drásticamente durante diferentes estados fisiológicos, desde una orina
Los cálculos urinarios han plagado a los humanos desde los relativamente ácida en una micción matutina hasta una marea alcalina que
primeros registros de la civilización. La etiología de los cálculos se observa después de las comidas. La fuerza iónica está determinada
sigue siendo especulativa. Si los componentes urinarios son principalmente por la concentración relativa de iones monovalentes. A
similares en cada riñón y si no hay evidencia de obstrucción, ¿por medida que aumenta la fuerza iónica, el coeficiente de actividad disminuye. El
qué la mayoría de los cálculos se presentan de manera unilateral? coeficiente de actividad refleja la disponibilidad de un ion particular.
¿Por qué los cálculos pequeños no pasan sin incidentes por el El papel de las concentraciones de soluto es claro: cuanto mayor es la
uréter al principio de su desarrollo? ¿Existe un continuo entre la concentración de dos iones, más probable es que se precipiten. Las bajas
nefrocalcinosis y la nefrolitiasis, o son únicas y distintas? ¿Por qué concentraciones de iones dan como resultado una subsaturación y una
algunas personas forman un cálculo grande y otras forman mayor solubilidad. A medida que aumentan las concentraciones de iones, su
múltiples cálculos pequeños? Hay mucha especulación sobre estas producto de actividad alcanza un punto específico denominadoproducto de
y otras cuestiones. solubilidad (ksp). Las concentraciones por encima de este punto son
Los avances en el tratamiento quirúrgico de los cálculos urinarios metaestables y pueden iniciar el crecimiento de cristales y la nucleación
han superado nuestra comprensión de su etiología. Como médicos, nos heterogénea. A medida que las soluciones se vuelven más concentradas, el
preocupamos por un diagnóstico oportuno y un tratamiento eficaz. producto de actividad eventualmente alcanza el producto de formación (k).
Igualmente importante es una evaluación metabólica exhaustiva que Losfpniveles de sobresaturación más allá de este punto son inestables y puede
dirija la terapia médica adecuada y los cambios en el estilo de vida para ocurrir una nucleación homogénea espontánea.
ayudar a reducir la enfermedad de cálculos recurrentes. Sin dicho La multiplicación de dos concentraciones de iones revela el producto de
seguimiento e intervención médica, las tasas de recurrencia de cálculos concentración. Los productos de concentración de la mayoría de los iones
pueden llegar al 50 % en 5 años. Los cálculos de ácido úrico y los son mayores que los productos de solubilidad establecidos. Otros factores
cálculos de cistina pueden reaparecer con mucha más frecuencia. Los deben desempeñar un papel importante en el desarrollo de los cálculos
médicos esperan obtener una mejor comprensión de este urinarios, incluida la formación de complejos. La complejación influye en la

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 260 UROLOGÍA GENERAL DE SMITH & TANAGHO

disponibilidad de iones específicos. Por ejemplo, el sodio forma complejos estableciendo un ambiente de estasis, maduro para un mayor crecimiento de
con el oxalato y disminuye su forma iónica libre, mientras que los sulfatos la piedra. Esta explicación es insatisfactoria; Los túbulos tienen forma cónica
pueden formar complejos con el calcio. La formación de cristales se ve y se agrandan a medida que entran en la papila (conductos de Bellini), lo que
modificada por una variedad de otras sustancias que se encuentran en el reduce la posibilidad de obstrucción ductal. Además, el tiempo de tránsito de
tracto urinario, incluidos el magnesio, el citrato, el pirofosfato y una variedad la orina desde el glomérulo hacia la pelvis renal es de solo unos minutos, lo
de metales traza. Estos inhibidores pueden actuar en los sitios de crecimiento que hace improbable la agregación de cristales y el crecimiento dentro de los
de cristales activos o como inhibidores en solución (como con el citrato). túbulos uriníferos.
La nucleación es el primer paso en la formación de cálculos La teoría de las partículas fijas postula que los cristales formados se
urinarios. Un ejemplo cotidiano de nucleación se observa en una olla de retienen de alguna manera dentro de las células o debajo del epitelio tubular.
agua justo antes de hervir; se ven pequeñas burbujas en el fondo de la Alexander Randall documentó precipitaciones de sustancias cristalinas de
olla antes de hervir. La teoría de la nucleación para la enfermedad de color amarillo blanquecino en las puntas de las papilas renales. Nuevos datos
cálculos urinarios sugiere que los cálculos urinarios se originan a partir sugieren que las primeras placas de Randall ocurren dentro de los túbulos
de cristales u otros nidos sumergidos en orina sobresaturada. Esta (vasculares y urinarios) en los aspectos proximales y periféricos de la papila
teoría es cuestionada por los mismos argumentos que la sustentan. Los (no se ven durante la endoscopia) en contraste con las placas visibles durante
cálculos no siempre se forman en pacientes hiperexcretores o en la endoscopia que son de origen intersticial. Cuando estas placas distales
riesgo de deshidratación. Además, hasta un tercio de las recolecciones maduran, pueden erosionarse en los túbulos y el sistema colector y
de orina de 24 horas de los formadores de cálculos son completamente finalmente formar cálculos urinarios. Se han llevado a cabo muchas
normales con respecto a las concentraciones de iones formadores de investigaciones novedosas para comprender mejor la etiología de estas
cálculos. placas de Randall. Las puntas de las placas se pueden apreciar cerca del
La teoría de los inhibidores de cristales afirma que los cálculos se centro de la papila renal durante la endoscopia del tracto urinario superior.
forman en ausencia o en una baja concentración de inhibidores de Carr planteó la hipótesis de que los cálculos se forman en los vasos linfáticos
cálculos naturales, incluidos el magnesio, el citrato, el pirofosfato y una obstruidos y luego se rompen en los fondos de saco adyacentes de un cáliz.
variedad de metales traza. Esta teoría no tiene una validez absoluta, ya Argumentando en contra de la teoría de Carr están los primeros elementos
que muchas personas que carecen de tales inhibidores nunca pueden de piedra groseramente visibles en áreas alejadas de los fórnices.
formar cálculos, y otras con abundancia de inhibidores pueden,
paradójicamente, formarlos.
B. Componente de matriz

A. Componente de cristal La cantidad del componente de matriz no cristalino de los cálculos

urinarios varía según el tipo de cálculo, y suele oscilar entre el 2 %
Las piedras se componen principalmente de un componente cristalino.
y el 10 % en peso. Se compone predominantemente de proteínas,
Los cristales de tamaño y transparencia adecuados se identifican
con pequeñas cantidades de hexosa y hexosamina. Un tipo
fácilmente bajo un microscopio polarizador. Se prefiere la difracción de
inusual de piedra llamadacálculo matricialpuede asociarse con
rayos X para evaluar la geometría y la arquitectura de los cálculos. Un
cirugía renal previa o infecciones urinarias crónicas y tiene una
grupo de piedras de la misma ubicación geográfica o del mismo
textura gelatinosa (figura 17-1)
período histórico suelen tener componentes cristalinos que son
comunes.
Múltiples pasos están involucrados en la formación de cristales,
incluida la nucleación, el crecimiento y la agregación. La nucleación
inicia el proceso de cálculo y puede ser inducida por una variedad de
sustancias, que incluyen matriz proteica, cristales, cuerpos extraños y
otros tejidos particulados. La nucleación heterogénea (epitaxia), que
requiere menos energía termodinámica y puede ocurrir en orina
menos saturada, es un tema común en la formación de cálculos. Debe
sospecharse siempre que se encuentre un conglomerado orientado.
Un cristal de un tipo sirve como nido para la nucleación de otro tipo
con una red cristalina similar. Esto se ve frecuentemente con cristales
de ácido úrico que inician la formación de oxalato de calcio. Se necesita
tiempo para que estos primeros nidi crezcan o se agreguen para
formar un cálculo incapaz de pasar con facilidad a través del tracto
urinario.
Se desconoce cómo estas estructuras cristalinas tempranas se
retienen en el tracto urinario superior sin pasar sin incidentes por
el uréter. La teoría de la precipitación masiva o calculosis - Figura 17–1.Imagen macroscópica del cálculo de la matriz extraído
intranefrónica sugiere que los túbulos distales o los conductos percutáneamente después del fracaso de la litotricia extracorpórea por
colectores, o ambos, se obstruyen con cristales, por lo que ondas de choque.

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 ENFERMEDAD DE CÁLCULOS URINARIOS CAPÍTULO 17 261

La inspección histológica revela laminaciones con escasas calcificaciones. En La hiperoxaluria puede desarrollarse en pacientes con trastornos
las radiografías simples de abdomen, los cálculos de la matriz suelen ser intestinales, en particular enfermedad inflamatoria intestinal, resección del
radiolúcidos y pueden confundirse con otros defectos de llenado, como intestino delgado y derivación intestinal. Los cálculos renales se desarrollan
coágulos de sangre, tumores de las vías superiores y bezoares fúngicos. La en 5 a 10% de los pacientes con estas afecciones. La diarrea crónica con
tomografía computarizada (TC) sin contraste revela calcificaciones y puede heces grasas resulta en un proceso de saponificación. El calcio intraluminal se
ayudar a confirmar el diagnóstico. Se desconoce el papel de la matriz en el une a la grasa, por lo que no está disponible para unirse al oxalato. El oxalato
inicio de los cálculos urinarios ordinarios, así como de los cálculos de matriz. no unido se absorbe fácilmente en el intestino y aumenta los niveles de
Puede servir como un nido para la agregación de cristales o como un oxalato en la orina.
pegamento natural para adherir pequeños componentes de cristal y, por lo El exceso de oxalato puede ocurrir como consecuencia de la
tanto, dificultar el paso sin incidentes por el tracto urinario. Alternativamente, ingestión accidental o deliberada de etilenglicol (oxidación parcial a
la matriz puede tener un papel inhibidor en la formación de cálculos o puede oxalato). Esto puede resultar en una deposición difusa y masiva de
ser un espectador inocente, sin desempeñar un papel activo en la formación cristales de oxalato de calcio y, en ocasiones, puede conducir a
de cálculos. insuficiencia renal.

▶ Iones urinarios C. Fosfato

A. Calcio El fosfato es un amortiguador importante y forma complejos con
el calcio en la orina. Es un componente clave en los cálculos de
El calcio es un ion importante presente en los cristales
fosfato de calcio y fosfato de magnesio y amonio. La excreción de
urinarios. El riesgo de cálculos urinarios aumenta a medida
fosfato urinario en adultos normales está relacionada con la
que aumenta la absorción fraccional de calcio en el intestino;
cantidad de fosfato dietético (especialmente en carnes, productos
la absorción de calcio del intestino disminuye con el aumento
lácteos y verduras). La pequeña cantidad de fosfato filtrada por el
de la ingesta de calcio. Solo el 50% del calcio plasmático está
glomérulo se reabsorbe predominantemente en el túbulo
ionizado y disponible para la filtración en el glomérulo. Más
proximal. La hormona paratiroidea inhibe esta reabsorción. El
del 95% del calcio filtrado en el glomérulo se reabsorbe en los
cristal predominante que se encuentra en pacientes con
túbulos proximal y distal y cantidades limitadas en el
hiperparatiroidismo es el fosfato, en forma de hidroxiapatita,
conducto colector. Menos del 2% se excreta en la orina;
fosfato de calcio amorfo y carbonato de apatita.
típicamente, los pacientes excretarán <4 mg/kg en 24 horas.
Los medicamentos diuréticos pueden ejercer un efecto
D. Ácido Úrico
hipocalciúrico al disminuir aún más la excreción de calcio.
Muchos factores influyen en la disponibilidad de calcio en El ácido úrico es el subproducto del metabolismo de las purinas. la paga
solución, incluida la formación de complejos con citrato, k de ácido úrico es 5,75. El ácido úrico no disociado predomina con
fosfato y sulfato. valores de pH inferiores a este. Los valores elevados de pH aumentan el
urato, que es soluble. Aproximadamente el 10% del ácido úrico filtrado
B. Oxalato llega a la orina. Otros defectos en el metabolismo de las purinas
pueden provocar la enfermedad de cálculos urinarios. En raras
El oxalato es un producto de desecho normal del metabolismo y es
ocasiones, un defecto en la xantina deshidrogenasa produce un
relativamente insoluble. Normalmente, aproximadamente 10 a 15% del
aumento de los niveles de xantina; la xantina puede precipitarse en la
oxalato que se encuentra en la orina proviene de la dieta; la gran
orina, dando como resultado la formación de cálculos. Las alteraciones
mayoría es un subproducto metabólico. La mayor parte del oxalato que
inusuales en el metabolismo de la adenina pueden resultar en la
ingresa al intestino grueso se consume por descomposición bacteriana.
producción de 2,8-dihidroxiadeninuria, que es poco soluble en la orina
Oxalobacter formigenes puede alterar la disponibilidad de absorción
y puede convertirse en un cálculo urinario. Esto resulta de una
de oxalato. Sin embargo, la dieta puede tener un impacto en la
deficiencia de adenina fosforribosiltransferasa (APRT). Los cristales y
cantidad de oxalato que se encuentra en la orina. Una vez absorbido en
cálculos de ácido úrico puro son relativamente radiolúcidos y es posible
el intestino delgado, el oxalato no se metaboliza y se excreta casi
que no se identifiquen en radiografías abdominales simples (figura
exclusivamente por el túbulo proximal. La presencia de calcio dentro de
17-2). Son visibles en las imágenes de CT sin contraste y son sugestivos
la luz intestinal es un factor importante que influye en la cantidad de
cuando se encuentran unidades Hounsfield (HU) bajas. Sin embargo,
oxalato que se absorbe. El control del oxalato en la orina juega un
algunos cálculos de ácido úrico pueden ser parcialmente radioopacos
papel fundamental en la formación de cálculos de oxalato de calcio. La
debido a los depósitos de fosfato de calcio asociados.
excreción normal oscila entre 20 y 45 mg/día y no cambia
significativamente con la edad. La excreción es mayor durante el día
E. Sodio
cuando se come. Pequeños cambios en los niveles de oxalato en la
orina pueden tener un impacto dramático en la sobresaturación de Aunque no se identificó como uno de los componentes principales de la
oxalato de calcio. Los precursores importantes del oxalato son la glicina mayoría de los cálculos urinarios, el sodio juega un papel importante en la
y el ácido ascórbico; sin embargo, el impacto de la vitamina C ingerida regulación de la cristalización de las sales de calcio en la orina. El sodio se
(<2 g/día) es insignificante. encuentra en concentraciones superiores a las esperadas en el núcleo de

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 262 UROLOGÍA GENERAL

El mecanismo por el cual el magnesio ejerce su efecto no está definido.

Los suplementos dietéticos de magnesio generalmente no protegen
contra la formación de cálculos.

H sulfato
Los sulfatos urinarios pueden ayudar a prevenir los cálculos urinarios. Pueden
formar complejos con el calcio. Estos sulfatos se encuentran principalmente como
componentes de proteínas urinarias más largas, como el sulfato de condroitina y el
sulfato de heparina.

I. Otros inhibidores de cálculos urinarios

Se han identificado inhibidores de la formación de cálculos urinarios

distintos del citrato, magnesio y sulfatos. Estos consisten
predominantemente en proteínas urinarias y otras macromoléculas
- Figura 17–2.Se aprecia un cálculo renal radiolúcido en cuerno de como glicosaminoglicanos, pirofosfatos y uropontina. Aunque el citrato
ciervo derecho después de la inyección percutánea de material de parece ser el componente inhibidor más activo en la orina, estas
radiocontraste. Este cálculo de ácido úrico se eliminó de manera sustancias demuestran un papel importante en la prevención de la
efectiva en un solo procedimiento percutáneo. La alcalinización formación de cristales en la orina. losnorteLa secuencia de aminoácidos
urinaria posoperatoria ha proporcionado una profilaxis eficaz. terminales y el contenido de aminoácidos ácidos de estos inhibidores
de proteínas, especialmente su alto contenido de ácido aspártico,
parecen desempeñar funciones inhibidoras fundamentales. El fluoruro
cálculos renales y puede desempeñar un papel en el inicio del puede ser un inhibidor de la formación de cálculos urinarios.
desarrollo y la agregación de cristales. El alto consumo de sodio en la
dieta aumenta la excreción urinaria de calcio y aumenta los niveles ▶ Variedades de piedra
urinarios de uratos monosódicos que promueven el crecimiento de
A. Cálculos de calcio
cálculos. Esto reduce la capacidad de la orina para inhibir la
aglomeración de cristales de oxalato de calcio. Se cree que estos Las calcificaciones pueden ocurrir y acumularse en el sistema colector, dando
efectos se deben a un aumento de la bicarbonaturia inducido por el como resultado nefrolitiasis. Aproximadamente el 80-85% de todos los
sodio ya una disminución del bicarbonato sérico. Curiosamente, el cálculos urinarios son calcáreos.
aumento de la ingesta de sodio en la dieta aumenta la sed y aumenta La nefrolitiasis cálcica se debe más comúnmente a calcio urinario
los volúmenes anulados. Por el contrario, una reducción del sodio en la elevado, ácido úrico urinario elevado, oxalato urinario elevado o un nivel
dieta ayuda a reducir la nefrolitiasis cálcica recurrente. reducido de citrato urinario. La hipercalciuria se encuentra como un defecto
solitario en el 12% de los pacientes y en combinación con otros defectos en
F. Citrato un 18% adicional. La hiperuricosuria se identifica como un defecto solitario
en el 8% de los pacientes y se asocia con defectos adicionales en el 16%. El
El citrato es un factor clave que afecta el desarrollo de cálculos urinarios de
oxalato urinario elevado se encuentra como un hallazgo solitario en el 5% de
calcio. Una deficiencia comúnmente se asocia con la formación de cálculos en
los pacientes y como un defecto combinado en el 16%. Finalmente, la
aquellos con diarrea crónica o acidosis tubular renal tipo I (defecto tubular
disminución del citrato urinario se encuentra como defecto aislado en el 17%
distal) y en pacientes a los que se les ha recetado terapia crónica con tiazidas.
de los pacientes y como defecto combinado en un 20% adicional.
El citrato juega un papel fundamental en el ciclo del ácido cítrico en las
Aproximadamente un tercio de los pacientes que se someten a una
células renales. Los estímulos metabólicos que consumen este producto
evaluación metabólica completa no presentarán ningún defecto metabólico
(como ocurre con la acidosis metabólica intracelular por ayuno,
identificable.
hipopotasemia o hipomagnesemia) reducen la excreción urinaria de citrato.
Los síntomas de los cálculos son secundarios a la obstrucción,
El estrógeno aumenta la excreción de citrato y puede ser un factor en la
con dolor, infección, náuseas y vómitos resultantes, y rara vez
reducción de la incidencia de cálculos en las mujeres, especialmente durante
culminan en insuficiencia renal. La hematuria asintomática o las
el embarazo. La alcalosis también aumenta la excreción de citrato.
infecciones urinarias de repetición, recalcitrantes a los antibióticos
aparentemente apropiados, deben hacer sospechar un posible
cálculo urinario. Calcificaciones dentro del parénquima del riñón,
G. Magnesio
conocidas comonefrocalcinosisSin embargo, rara vez causan
La deficiencia de magnesio en la dieta se asocia con una mayor síntomas y, por lo general, no son compatibles con los
incidencia de la enfermedad de cálculos urinarios. El magnesio es un tratamientos tradicionales apropiados para la enfermedad de
componente de los cálculos de estruvita. Experimentalmente, la falta cálculos urinarios (figura 17-3). La nefrocalcinosis se encuentra
de magnesio en la dieta se asocia con una mayor formación de cálculos frecuentemente con acidosis tubular renal e hiperparatiroidismo.
de oxalato de calcio y cristaluria de oxalato de calcio. el exacto Con frecuencia coexisten nefrolitiasis y nefrocalcinosis.

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 ENFERMEDAD CAPÍTULO 17 263

La hipercalciuria de absorción tradicionalmente se ha subdividido

en tres tipos. La hipercalciuria de absorción tipo I es independiente de
la dieta y representa el 15% de todos los cálculos calcáreos. Hay un
nivel elevado de calcio en la orina (>150 a 200 mg/24 horas) incluso
durante una dieta restringida en calcio. El fosfato de celulosa es una
resina de intercambio no absorbible eficaz. Esto une efectivamente el
calcio en el intestino, evitando la absorción intestinal. El fosfato de
celulosa no tiene impacto en el defecto de transporte de calcio. La
excreción urinaria de calcio vuelve a los valores normales con la
terapia.
El fosfato de celulosa se debe tomar con las comidas para que esté
disponible cuando se ingiere el calcio. Una dosis típica es de 10 a 15 g por vía
oral en tres dosis divididas y se tolera bien. Esta terapia está relativamente
contraindicada en mujeres posmenopáusicas y en niños durante sus ciclos de
crecimiento activo. El uso inapropiado puede conducir a un balance de calcio
negativo y a un estado secundario de hiperparatiroides. Como con todos los
- Figura 17–3.Pielografía retrógrada que muestra múltiples formadores de cálculos, se requiere un seguimiento a largo plazo. El fosfato
calcificaciones puntiformes dentro del parénquima renal que de celulosa puede unirse a otros cationes además del calcio, incluido el
establece el diagnóstico de nefrocalcinosis. La pelvis renal y magnesio. La hiperoxaluria secundaria puede desarrollarse como resultado
los infundíbulos están libres de cálculos. de la disminución del calcio en el intestino. El fosfato de celulosa, sin
embargo, rara vez se utiliza hoy en día, ya que no se realizan rutinariamente
pruebas de carga de calcio en la orina y en ayunas. Ver la sección sobre
hiperoxaluria para una discusión más detallada.
Sin embargo, la mayoría de los pacientes con nefrolitiasis no
tienen una nefrocalcinosis evidente como se aprecia en las
Hidroclorotiazidasson un tratamiento alternativo más común para
radiografías clínicas convencionales. Sin embargo, la evaluación ex
la hipercalciuria de absorción tipo I. Inicialmente, hay una reducción en
vivo de la papila renal humana revela una biomineralización
la excreción renal de calcio. Es probable que el aumento de calcio
papilar proximal clínicamente desapercibida.
absorbido se deposite en el hueso. Eventualmente, el reservorio óseo
La nefrocalcinosis puede resultar de una variedad de estados
alcanza su capacidad y la droga se vuelve menos efectiva. Las
patológicos. Los túbulos colectores ectásicos, como se ve en el riñón en
hidroclorotiazidas tienen una eficacia limitada a largo plazo
esponja medular, son comunes; éste es frecuentemente un proceso
(aproximadamente de 3 a 5 años). Estos medicamentos no tienen
bilateral. Teóricamente, los conductos colectores obstruidos pueden
efecto sobre los sistemas de transporte intestinal defectuosos. Las
ser una fuente de dolor lumbar crónico. El aumento de la absorción de
hidroclorotiazidas se pueden alternar con fosfato de celulosa como
calcio en el intestino delgado es común en la sarcoidosis, el síndrome
régimen de tratamiento eficaz.
de leche alcalina, el hiperparatiroidismo y la ingesta excesiva de
La hipercalciuria de absorción tipo II depende de la dieta. No existe una
vitamina D. Los procesos patológicos que dan lugar a la destrucción
terapia médica específica. La excreción de calcio vuelve a la normalidad con
ósea, incluidos el hiperparatiroidismo, las lesiones osteolíticas y el
una dieta restringida en calcio. Estos son los raros pacientes que deben
mieloma múltiple, son un tercer mecanismo. Finalmente, las
limitar su ingesta de calcio a 400-600 mg/día. La hipercalciuria de absorción
calcificaciones distróficas que se forman en el tejido necrótico pueden
de tipo II no es tan grave como la de tipo I. Desafortunadamente, este
desarrollarse después de una lesión renal.
diagnóstico ha llevado a muchos pacientes y médicos a recomendar limitar la
1. Nefrolitiasis hipercalciúrica de absorción—La ingesta normal ingesta de calcio en la dieta y suplementos. De hecho, el aumento de la
de calcio promedia aproximadamente 900 a 1 000 mg/día. ingesta dietética de calcio generalmente da como resultado una disminución
Aproximadamente un tercio se absorbe en el intestino delgado y de la recurrencia de los cálculos.
de esa porción, aproximadamente 150 a 200 mg se excretan La hipercalciuria de absorción tipo III es secundaria a una fuga
obligatoriamente en la orina. Una gran reserva de calcio renal de fosfato y representa el 5% de todos los cálculos urinarios.
permanece en el hueso. La mayor parte del calcio de la dieta se La disminución de fosfato sérico conduce a un aumento en la
excreta en las heces. La hipercalciuria por absorción es secundaria síntesis de 1,25-dihidroxivitamina D. La cascada fisiológica culmina
a una mayor absorción de calcio en el intestino delgado, en una mayor absorción de fosfato y calcio en el intestino delgado
predominantemente en el yeyuno. Esto da como resultado una y una mayor excreción renal de calcio, de ahí su clasificación como
mayor carga de calcio filtrado del glomérulo. El resultado es la hipercalciuria por absorción. El tratamiento exitoso reemplaza el
supresión de la hormona paratiroidea, lo que conduce a una fosfato biodisponible. El ortofosfato (Neutra-Phos, disponible sin
disminución de la reabsorción tubular de calcio, que culmina en receta) inhibe la síntesis de vitamina D y es mejor tomarlo en dosis
hipercalciuria (>4 mg/kg). Esta cascada fisiológica responde al de 250 mg 3 o 4 veces al día. Es mejor tomarlo después de las
defecto primario, una mayor absorción de calcio en el intestino comidas y antes de acostarse. Los ortofosfatos no alteran la
delgado. absorción intestinal de calcio.

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 264 UROLOGÍA GENERAL DE SMITH & TANAGHO

2. Nefrolitiasis hipercalciúrica reabsorbente—Un subgrupo producción de ácido. En ambas situaciones, hay un aumento de uratos
(<10 %) de pacientes con hiperparatiroidismo primario monosódicos en orina. Los uratos monosódicos absorben y adsorben
clínicamente evidente presenta nefrolitiasis. Este grupo los inhibidores de cálculos urinarios y facilitan la nucleación
representa menos del 5% de todos los pacientes con cálculos heterogénea.
urinarios y se observan con mayor frecuencia en mujeres. Se debe Los pacientes tienen niveles elevados de ácido úrico en la
sospechar que los pacientes con cálculos de fosfato de calcio, las orina (>600 mg/24 horas en mujeres y >750 mg/24 horas en
mujeres con cálculos de calcio recurrentes y aquellos con hombres) y tienen un pH urinario constante de >5,5. El pH urinario
nefrocalcinosis y nefrolitiasis tienen hiperparatiroidismo. La ayuda a diferenciar el calcio hiperuricosúrico de la formación de
hipercalcemia y un nivel sérico elevado de paratiroides son los cálculos de ácido úrico hiperuricosúrico.
signos más consistentes de hiperparatiroidismo. Los pacientes con ingesta oral excesiva de purinas pueden tratarse
La hormona paratiroidea da como resultado una cascada de con éxito cambiándolos a una dieta baja en purinas. Aquellos con
eventos que comienzan con un aumento del fósforo urinario y una producción endógena excesiva de ácido úrico pueden tratarse con
disminución del fósforo plasmático, seguidos de un aumento del calcio alopurinol. El alopurinol es un inhibidor de la xantina oxidasa y reduce
plasmático y una disminución del calcio urinario. Sus acciones sobre el la síntesis de ácido úrico y la excreción renal de ácido úrico. También
riñón y sobre el hueso son independientes entre sí. En última instancia, inhibe la cristalización del ácido úrico-oxalato de calcio. El alopurinol
el daño renal es secundario a la hipercalcemia. Limita la capacidad de tiene muchos efectos secundarios potenciales, incluida una variedad de
concentración del riñón y afecta la capacidad del riñón para acidificar la erupciones cutáneas y, en raras ocasiones, toxicidad hepática. El citrato
orina. La extirpación quirúrgica del adenoma paratiroideo causante es de potasio es un tratamiento alternativo, especialmente cuando se
la forma más eficaz de tratar esta enfermedad. Sin embargo, hasta el asocia con hipocitraturia.
10 % de estos pacientes desarrollarán nuevos cálculos urinarios
5. Nefrolitiasis cálcica hiperoxalúrica—La nefrolitiasis cálcica
después de una cirugía exitosa, que se observa con mayor frecuencia
hiperoxalúrica es secundaria a niveles elevados de oxalato
en los hombres. Los intentos de manejo médico a largo plazo son
urinario (>40 mg/24 h). Se encuentra con frecuencia en pacientes
desafiantes.
con enfermedad inflamatoria intestinal u otros estados diarreicos
3. Nefrolitiasis renal hipercalciúrica—La hipercalciuria de origen crónicos que resultan en deshidratación severa. Puede estar
renal se debe a un defecto tubular renal intrínseco en la excreción de asociado con una ingesta excesiva de oxalato, como se ve en el
calcio. Esto crea un círculo vicioso fisiológicamente. La excreción envenenamiento con etilenglicol o sobreproducción endógena.
urinaria excesiva de calcio da como resultado una disminución relativa Los estados diarreicos crónicos alteran el metabolismo del oxalato.

del calcio sérico, lo que conduce a un aumento secundario del nivel de La malabsorción conduce a un aumento de la grasa luminal y las sales

hormona paratiroidea que moviliza el calcio de los huesos y aumenta la biliares. El calcio intestinal intraluminal se une fácil y preferentemente a

absorción de calcio en el intestino. Este paso completa el ciclo la grasa y la bilis, lo que da como resultado un proceso de

patológico al devolver niveles elevados de calcio al riñón, por lo que los saponificación. El calcio intestinal intraluminal que normalmente se

túbulos renales excretan grandes cantidades de calcio. Estos pacientes habría unido al oxalato disminuye. El oxalato libre se absorbe

tienen un nivel de calcio urinario en ayunas elevado, un nivel de calcio fácilmente y no se ve afectado por los inhibidores metabólicos

sérico normal y un nivel de hormona paratiroidea secundariamente habituales de las bombas dependientes de energía. Las sales biliares

elevado. pueden aumentar la absorción intestinal pasiva de oxalato. Un

La hipercalciuria renal se trata eficazmente con hidroclorotiazida. A pequeño aumento en la absorción de oxalato y la subsiguiente

diferencia de su papel en la hipercalciuria de absorción tipo I, en este excreción urinaria aumenta dramáticamente el producto de formación

contexto la hidroclorotiazida tiene un efecto duradero a largo plazo. de oxalato de calcio. Esto aumenta el potencial de nucleación

Como diurético, la hidroclorotiazida disminuye el volumen de sangre heterogénea y crecimiento de cristales en este entorno metaestable.

circulante y posteriormente estimula la absorción tubular proximal de Todos los pacientes con excreción urinaria aumentada de oxalato no

calcio, así como de otros constituyentes. También aumenta la necesariamente forman cálculos de oxalato de calcio;

reabsorción en el túbulo distal. Ambos mecanismos corrigen el estado La nefrolitiasis cálcica hiperoxalúrica entérica se trata con éxito con

hiperparatiroideo secundario. suplementos orales de calcio. El calcio se une al oxalato intraluminal y

Los estados hipercalciúricos pueden resultar en niveles elevados de

limita así su absorción. Debe administrarse con las comidas cuando el

paratiroides. Para ayudar a diferenciar el hiperparatiroidismo primario del

oxalato está presente. Otros cationes orales son aglutinantes efectivos,

hiperparatiroidismo secundario en pacientes con enfermedad de cálculos

incluidos los suplementos de magnesio. Una terapia alternativa incluye

urinarios, se puede recetar una provocación con hidroclorotiazida (50 mg dos

una dieta limitada a ácidos grasos de cadena media y triglicéridos; sin

veces al día durante siete a 10 días). Los pacientes con hiperparatiroidismo

embargo, es mal tolerado por los pacientes. Igualmente difícil es un

secundario volverán a los niveles séricos normales de paratiroides, mientras

intento de alterar la ingesta de oxalato. A menos que se puedan excluir

que aquellos con hiperparatiroidismo primario seguirán teniendo valores

grandes cantidades de alimentos específicos ricos en oxalato, una dieta

séricos elevados.
alternativa puede resultar en aumentóniveles de oxalato.

4. Nefrolitiasis cálcica hiperuricosúrica—La nefrolitiasis La hiperoxaluria primaria es una enfermedad hereditaria

cálcica hiperuricosúrica se debe a una ingesta dietética rara. Se asocia con cálculos renales de oxalato de calcio,
excesiva de purinas o a un aumento de la orina endógena. nefrocalcinosis y otros depósitos distantes de oxalato,

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 ENFERMEDAD DE CÁLCULOS URINARIOS CAPÍTULO 17 265

culminando en insuficiencia renal progresiva y eventual muerte. El tipo exitoso con suplementos de citrato de potasio. La dosificación habitual
I está asociado con una deficiencia enzimática de es de 20 a 30 mEq 2 o 3 veces al día (comprimidos, cristales o
alaninaglioxilato:aminotransferasa (AGT) en el hígado, lo que resulta en preparación líquida) y suele tolerarse bien. De seis a ocho vasos de
niveles urinarios elevados de ácido glicólico y ácido oxálico. Tipo II (una limonada pueden aumentar la excreción urinaria de citrato en
deficiencia en glioxilato reductasa/hidroxipiruvato reductasa (GRHPR) aproximadamente 150 mg/24 horas y, por lo tanto, limitar o eliminar la
ha aumentado los niveles excretores de ácido L-glicérico en lugar de necesidad de suplementos farmacológicos de citrato.
niveles elevados de ácido glicólico. Esto finalmente da como resultado
la acumulación de hidroxipiruvato, que finalmente se convierte en B. Cálculos no cálcicos
oxalato. Un más reciente La hiperoxaluria primaria de tipo III se ha
1. Estruvita—Los cálculos de estruvita están compuestos de magnesio,
descrito recientemente. En los tres tipos, la vitamina B parece ser
amonio y fosfato (MAP). Se encuentran más comúnmente en mujeres y
importante y, como
6
tal, se usa como complemento de la terapia. Los
pueden reaparecer rápidamente. Con frecuencia se presentan como cálculos
depósitos de cristales de oxalato se desarrollan rápidamente en los
renales en forma de cuerno de ciervo (ramificados con cálculos que ocupan la
riñones trasplantados. Por lo tanto, el trasplante combinado de hígado
pelvis renal y al menos hasta los infundíbulos renales) y rara vez se presentan
y riñón ha curado esto anteriormente. enfermedad rara mortal.
como cálculos ureterales que obstruyen, excepto después de una
6. Nefrolitiasis cálcica hipocitratúrica—El citrato es un inhibidor intervención quirúrgica (figura 17-5). Los cálculos de estruvita son cálculos de
importante de la enfermedad de cálculos urinarios. El aumento de las infección asociados con organismos que dividen la urea, incluidosProteo,
demandas metabólicas de las mitocondrias de las células tubulares Pseudomonas,Providencia,Klebsiella, estafilococos, yMicoplasma.La alta
renales proximales disminuye la excreción de citrato. Tales condiciones concentración de amonio derivada de los organismos que dividen la urea da
incluyen acidosis metabólica intracelular, hipopotasemia (como con la como resultado un pH urinario alcalino. El pH urinario de un paciente con un
terapia con tiazidas), ayuno, hipomagnesemia, andrógenos, cálculo MAP rara vez es <7,2 (el pH urinario normal es 5,85). Es solo a este pH
gluconeogénesis y una dieta de cenizas ácidas. El citrato puede ser urinario elevado (> 7.19) que precipitan los cristales de MAP. Los cristales de
consumido en la orina por bacterias durante una infección del tracto MAP son solubles en el rango de pH urinario normal de 5 a 7. Los cultivos
urinario. La causa de la hipocitraturia puede ser desconocida en vesicales preoperatorios no reflejan necesariamente la composición
algunos casos. Por el contrario, la alcalosis, la dieta alcalina, los bacteriológica que se encuentra en los cálculos. Los cuerpos extraños y las
estrógenos y la vitamina D aumentan los niveles de citrato urinario. vejigas neurógenas pueden predisponer a los pacientes a
El citrato actúa en solución y forma complejos con el calcio. Esto
disminuye la concentración de calcio iónico y por lo tanto el producto de
actividad. El citrato disminuye la aglomeración, la nucleación espontánea y el
crecimiento de cristales de oxalato de calcio. También disminuye los cálculos
de oxalato de calcio al disminuir los uratos monosódicos que pueden
absorber inhibidores y facilitar la nucleación heterogénea.
La nefrolitiasis cálcica hipocitratúrica (<450 mg/24 h) se
relaciona comúnmente con acidosis tubular renal tipo I (túbulo
distal) (figura 17-4), tratamiento con tiazidas (acompañado de
pérdida de potasio) y diarrea crónica. El tratamiento es

- Figura 17–5.Exploración de la radiografía abdominal que muestra

grandes cálculos coraliformes bilaterales de estruvita. El paciente fue
tratado durante muchos años con numerosos antibióticos por infecciones
recurrentes del tracto urinario. Solo después de esta radiografía se
- Figura 17–4.Radiografía abdominal de exploración que
identificaron y eliminaron los cálculos y se resolvieron las infecciones.
muestra múltiples cálculos renales bilaterales en un paciente
con acidosis tubular renal, tipo I.

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 266 UROLOGÍA GENERAL DE SMITH & TANAGHO

infecciones y posterior formación de cálculos de estruvita. La diuresis moda recesiva. La expresión homocigota tiene una prevalencia de 1:20.000,
masiva no previene los cálculos de estruvita. Mujeres con recurrentes mientras que la expresión heterocigota es de 1:2000. Representa el 1-2% de
no–Escherichia colilas infecciones urinarias a pesar de la terapia todos los cálculos urinarios, con una incidencia máxima en la segunda o
antibiótica aparentemente apropiada deben evaluarse para cálculos de tercera década. Los cistinúricos homocigóticos excretan más de 250 mg/día,
estruvita con una radiografía convencional de riñón-uréter-vejiga (KUB) lo que da como resultado una sobresaturación constante. Los pacientes
o ultrasonido renal, o ambos. Es imposible esterilizar tales cálculos con heterocigóticos suelen excretar 100 a 150 mg/día. Los pacientes no afectados
antibióticos. Los antibióticos específicos del cultivo pueden reducir los típicamente excretan <40 mg/día. Aproximadamente 400 mg/L de cistina
niveles de ureasa y ayudar a reducir la recurrencia de cálculos. La pueden permanecer en solución a un pH urinario de 7,0. A medida que el pH
eliminación de cálculos es terapéutica. urinario aumenta por encima de 7,0, la cantidad de cistina soluble aumenta
El manejo a largo plazo se optimiza con la eliminación de todos los exponencialmente.
cuerpos extraños, incluidos los catéteres de todas las variedades. Una La solubilidad de la cistina depende del pH, con apkde aproximadamente
derivación urinaria de asa ileal corta ayuda a disminuir el riesgo de 8.1. No hay diferencia en las curvas de solubilidad en pacientes normales
cálculos en pacientes con derivación urinaria supravesical. Todos los versus con cistinuria. No existe un inhibidor conocido para los cálculos de
fragmentos de cálculos deben eliminarse con o sin la ayuda de cistina, y la formación de cálculos de cistina depende completamente de la
irrigaciones de seguimiento. Las irrigaciones con hemiacidrina excreción excesiva de cistina. Los cálculos de cistina se asocian
(Renacidin) deben usarse con precaución, en todo caso. La toxicidad frecuentemente con cálculos de calcio y sus anomalías metabólicas
rápida por magnesio puede provocar la muerte incluso con una relacionadas. Pueden presentarse como piedras únicas, múltiples o con
instalación de irrigación de baja presión (<20 cm de presión de agua) y forma de cuerno de ciervo. El diagnóstico se sospecha en pacientes con
cultivos de orina diarios negativos. El ácido acetohidroxámico inhibe la antecedentes familiares de cálculos urinarios y la apariencia radiográfica de
acción de la ureasa bacteriana, reduciendo así el pH urinario y un cálculo de bordes lisos, de vidrio esmerilado, débilmente opaco (figura
disminuyendo la probabilidad de precipitación. La mayoría de los 17-6). análisis de orina
pacientes tienen dificultades para tolerar este medicamento.

2. Ácido úrico—Los cálculos de ácido úrico constituyen menos del 5% de

todos los cálculos urinarios y por lo general se encuentran en hombres. Los
pacientes con gota, enfermedades mieloproliferativas o pérdida de peso
rápida y los tratados por enfermedades malignas con fármacos citotóxicos
tienen una mayor incidencia de litiasis de ácido úrico. Sin embargo, la
mayoría de los pacientes con cálculos de ácido úrico no tienen hiperuricemia.
Los niveles elevados de ácido úrico en la orina se deben con frecuencia a la
deshidratación y al consumo excesivo de purinas. Los pacientes presentan un
pH urinario constante <5,5, en contraste con los pacientes con nefrolitiasis
cálcica hiperuricosúrica, que tienen un pH urinario >5,5. A medida que el pH
urinario aumenta por encima de la constante de disociación pkde 5,75, se
disocia en un ion urato
a
relativamente soluble. El tratamiento se centra en
mantener un volumen de orina > 2 L/día y un pH urinario > 6,0. La reducción
de las purinas en la dieta o la administración de alopurinol también ayuda a
reducir la excreción de ácido úrico. Sin embargo, la alcalinización es el pilar
del tratamiento (con bicarbonato de sodio oral, bicarbonato de potasio,
citrato de potasio o lactato de sodio normal 1/6 intravenoso) y puede disolver
los cálculos (la velocidad de disolución depende del área superficial del
cálculo). Los fragmentos de cálculos después de la litotricia tienen un área de
superficie dramáticamente mayor en comparación con los cálculos intactos y,
por lo tanto, se disolverán más rápidamente. La disolución procede a
aproximadamente 1 cm de piedra (como se ve en KUB) por mes, con una
alcalinización adecuada.

3. Cistina—La litiasis de cistina es secundaria a un error congénito

del metabolismo que produce una absorción anormal en la
mucosa intestinal (intestino delgado) y una absorción tubular
renal de aminoácidos dibásicos, como cistina, ornitina, lisina y
arginina. Los defectos genéticos asociados con la cistinuria ahora
se han mapeado en el cromosoma 2p.16 y, más recientemente, en - Figura 17–6.Radiografía de exploración que muestra un cálculo
el 19q13.1. La litiasis de cistina es la única manifestación clínica de de cistina derecho. Nótese la apariencia de vidrio esmerilado con
este defecto. La cistinuria clásica se hereda de forma autosómica bordes lisos.

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 ENFERMEDAD DE CÁLCULOS URINARIOS CAPÍTULO 17 267

frecuentemente revela cristales hexagonales. Las piedras tienen un necesario para la profilaxis. Si los cálculos reaparecen, es apropiado probar
color ámbar. El análisis de cálculos confirma el diagnóstico. La con alopurinol y una dieta restringida en purinas.
evaluación cuantitativa de cistina urinaria ayuda a confirmar el
5. Indinavir—Los inhibidores de la proteasa son un tratamiento
diagnóstico y diferenciar los estados heterocigotos de los homocigotos.
popular y efectivo en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia
También es importante ayudar a titular la terapia médica.
adquirida. Indinavir es el inhibidor de la proteasa más común que
El tratamiento médico incluye ingesta elevada de líquidos (>3 L/día, día y noche) y alcalinización urinaria. Los
produce cálculos radiotransparentes en hasta el 6% de los pacientes a
pacientes deben controlar su pH con papel indicador de nitrazina y mantener sus valores de pH por encima de 7,5.
los que se les receta este medicamento. Los cálculos de indinavir son
Es difícil o imposible mantener niveles >8.0. Una dieta baja en metionina (precursora de la cistina) tiene un impacto
los únicos cálculos urinarios que son radiotransparentes en las
limitado, ya que la mayor parte de la cistina es endógena y la mayor parte de la metionina ingerida se incorpora a la
tomografías computarizadas sin contraste. Pueden estar asociados con
proteína. La glutamina, el ácido ascórbico y el captopril son efectivos en algunos pacientes. La penicilamina puede
componentes de calcio y en estas situaciones serán visibles en
reducir los niveles de cistina en la orina. Forma complejos con el aminoácido, y este complejo es mucho más
imágenes de TC sin contraste. El cese temporal de la medicación con
soluble. El tratamiento debe titularse con valores cuantitativos de cistina en orina. Muchos pacientes toleran mal la
hidratación intravenosa frecuentemente permite que estos cálculos se
penicilamina y reportan erupciones en la piel (máculas discretas o confluentes con picazón ocasional), pérdida del
eliminen. Las piedras son de color rojo tostado y generalmente se
gusto, náuseas, vómitos, y anorexia. La penicilamina puede inhibir la piridoxina, que debe complementarse durante
deshacen durante la extracción de la cesta.
el tratamiento (50 mg/día). La mercaptopropionilglicina (Tiola), 300–1200 mg en dosis divididas, con la dosis inicial

emparejada con la excreción cuantitativa total de cistina (miligramo por miligramo), forma un complejo soluble con 6. Raro—Los cálculos de silicato son muy raros y generalmente se
cistina y puede reducir la formación de cálculos, y es el fármaco fijador de sulfuro más utilizado. Los efectos asocian con el uso a largo plazo de antiácidos que contienen sílice. El
secundarios y la dosificación frecuente, sin embargo, disminuyen el cumplimiento del paciente. Datos tratamiento quirúrgico es similar al de otros cálculos. Los cálculos de
experimentales recientes han demostrado el impacto potencial del ácido α-lipoico. Se están realizando ensayos triamtereno son radiolúcidos y se han identificado con mayor
clínicos en curso para evaluar si estos hallazgos dramáticos en un modelo de ratón se pueden duplicar en nuestros frecuencia. Están asociados con medicamentos antihipertensivos que
pacientes. con la dosificación inicial emparejada con la excreción de cistina cuantitativa total (miligramo por contienen triamtereno, como Dyazide. Descontinuar el medicamento
miligramo), forma un complejo soluble con cistina y puede reducir la formación de cálculos, y es el fármaco fijador elimina las recurrencias de cálculos. Otros medicamentos que pueden
de sulfuro más utilizado. Los efectos secundarios y la dosificación frecuente, sin embargo, disminuyen el convertirse en componentes de los cálculos son la glafenina y la
cumplimiento del paciente. Datos experimentales recientes han demostrado el impacto potencial del ácido α- antrafenina.
lipoico. Se están realizando ensayos clínicos en curso para evaluar si estos hallazgos dramáticos en un modelo de En raras ocasiones, los pacientes llegan a una sala de emergencias
ratón se pueden duplicar en nuestros pacientes. con la dosificación inicial emparejada con la excreción de cistina a una hora extraña fingiendo signos y síntomas de expulsar un cálculo
cuantitativa total (miligramo por miligramo), forma un complejo soluble con cistina y puede reducir la formación de urinario con la esperanza de obtener analgésicos. Pueden agregar
cálculos, y es el fármaco fijador de sulfuro más utilizado. Los efectos secundarios y la dosificación frecuente, sin sangre a su orina y dar una historia creíble de una alergia severa al
embargo, disminuyen el cumplimiento del paciente. Datos experimentales recientes han demostrado el impacto medio de contraste intravenoso. En ocasiones, los pacientes presentan
potencial del ácido α-lipoico. Se están realizando ensayos clínicos en curso para evaluar si estos hallazgos un cálculo urinario falso, con manchas de pintura u otras curiosidades
dramáticos en un modelo de ratón se pueden duplicar en nuestros pacientes. evidentes. Estos pacientes tienen el síndrome de Munchausen y el
El tratamiento quirúrgico es similar al de otros cálculos, excepto diagnóstico es difícil y se hace por exclusión.
que la mayoría de los cálculos son resistentes a la litotricia
extracorpórea por ondas de choque (SWL). Se debe tener un umbral ▶ Síntomas y signos en la presentación
bajo para proceder con la extracción percutánea de cálculos en
Los cálculos urinarios del tracto superior con frecuencia causan
pacientes sintomáticos. A pesar de la terapia médica óptima, una alta
dolor al pasar por el uréter. El carácter del dolor depende de la
tasa de recurrencia de cálculos frecuentemente frustra tanto al
ubicación. Los cálculos lo suficientemente pequeños como para
paciente como al médico. Las técnicas mínimamente invasivas y la
aventurarse por el uréter suelen tener dificultad para pasar a
terapia médica óptima son primordiales.
través de la unión ureteropélvica o entrar en la vejiga en la unión
ureterovesical (figura 17-7). Más del 60% de los pacientes que
4. Xantina—Los cálculos de xantina son secundarios a una
presentan cólico ureteral tendrán cálculos dentro de los 3 cm de la
deficiencia congénita de xantina deshidrogenasa. Esta enzima
unión ureterovesical.
normalmente cataliza la oxidación de hipoxantina a xantina y de
xantina a ácido úrico. Es de interés que el alopurinol, utilizado
Un dolor
para tratar la nefrolitiasis cálcica hiperuricosúrica y la litiasis de
ácido úrico, produce xantinuria iatrogénica. Los niveles de ácido El cólico renal y el dolor renal no cólico son los dos tipos de dolor que
úrico en la sangre y la orina disminuyen y aumentan los niveles de se originan en el riñón. El cólico renal por lo general es causado por
hipoxantina y xantina; sin embargo, no hay informes de casos de distensión del sistema colector o del uréter, mientras que el dolor renal
formación de cálculos de xantina como resultado del tratamiento no cólico es causado por distensión de la cápsula renal. Estos síntomas
con alopurinol. Es poco probable que el alopurinol inhiba pueden superponerse, haciendo difícil o imposible una diferenciación
completamente la xantina deshidrogenasa. Los cálculos urinarios clínica. La obstrucción urinaria es el principal mecanismo responsable
se desarrollan en aproximadamente el 25% de los pacientes con del cólico renal. Esto puede ser simulado por el dolor que experimenta
esta deficiencia enzimática. Los cálculos son radiolúcidos y de un paciente cuando se realiza un ureteropielograma retrógrado bajo
color amarillo tostado. El tratamiento debe estar dirigido por los anestesia local, con una presión excesiva que resulta en una
síntomas y la evidencia de obstrucción renal. sobredistensión del

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268

- Figura 17–7.Radiación del dolor con varios tipos de cálculos

ureterales.Arriba a la izquierda:Cálculo ureteropélvico. Dolor
severo en el ángulo costovertebral por distensión capsular y
pélvica; dolor renal y uretral agudo por hiperperistaltismo del
músculo liso de los cálices, la pelvis y el uréter, con dolor que se
irradia a lo largo del trayecto del uréter (y hacia el testículo, ya que
la inervación del riñón y el testículo es la misma). El testículo es
hipersensible.Superior derecha:Cálculo medioureteral. Igual que
el descrito anteriormente pero con más dolor en el cuadrante
abdominal inferior.Izquierda:Cálculo ureteral bajo. Igual que el
descrito anteriormente, con dolor que se irradia hacia la vejiga, la
vulva o el escroto. La pared escrotal está hiperestésica. La
sensibilidad testicular está ausente. Cuando el cálculo se acerca a
la vejiga, se desarrolla urgencia y frecuencia con ardor al orinar
como resultado de la inflamación de la pared de la vejiga
alrededor del orificio ureteral.

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 ENFERMEDAD DE CÁLCULOS URINARIOS CAPÍTULO 17 269

el sistema de recogida. Este dolor se debe a un aumento directo de la presión de obstrucción. El tratamiento eficaz a largo plazo requiere la
intraluminal, estirando las terminaciones nerviosas. extracción del cálculo y la eliminación del componente obstructivo.
El cólico renal no siempre aumenta y disminuye o viene en oleadas como Se ha informado alivio del dolor en muchos pacientes después de
el cólico intestinal o biliar, pero puede ser relativamente constante. El cólico LEOC por pequeños cálculos caliceales sintomáticos. Por lo tanto, si un
renal implica un origen intraluminal. Los pacientes con cálculos renales paciente continúa quejándose de dolor en la cara de un pequeño
tienen dolor principalmente debido a la obstrucción urinaria. cálculo calicial, el tratamiento con LEOC puede estar justificado tanto
Los mecanismos locales como la inflamación, el edema, la para el diagnóstico como para el tratamiento. Las técnicas percutáneas,
hiperperistalsis y la irritación de las mucosas pueden contribuir a retrógradas y laparoscópicas han tenido éxito en el manejo de cálculos
la percepción del dolor en pacientes con cálculos renales. En el en cálices o divertículos caliceales.
uréter, sin embargo, el dolor local se refiere a la distribución del
nervio ilioinguinal y la rama genital del nervio genitofemoral, 2. Pelvis renal—Los cálculos en la pelvis renal de más de
mientras que el dolor por obstrucción se refiere a las mismas 1 cm de diámetro suelen obstruir la unión ureteropélvica
áreas que los cálculos del sistema colector (flanco y ángulo y, por lo general, causan dolor intenso en el ángulo
costovertebral), lo que permite discriminación. costovertebral, justo lateral al músculo sacroespinal y
La mayoría de los cálculos urinarios se presentan con un inicio agudo de justo debajo de la 12ª costilla. Este dolor puede variar de
dolor debido a una obstrucción aguda y distensión del tracto urinario sordo a insoportablemente agudo y suele ser constante,
superior. La gravedad y la ubicación del dolor pueden variar de un paciente a aburrido y difícil de ignorar. A menudo se irradia al flanco
otro en relación con el tamaño del cálculo, la ubicación del cálculo, el grado y anteriormente al cuadrante abdominal ipsilateral
de obstrucción, la agudeza de la obstrucción y la variación en la anatomía superior. Puede confundirse con cólico biliar o colecistitis
individual (p. ej., pelvis intrarrenal frente a extrarrenal). La carga de cálculos si es del lado derecho y con gastritis, pancreatitis aguda o
no se correlaciona con la gravedad de los síntomas. Los cálculos ureterales enfermedad ulcerosa péptica si es del lado izquierdo,
pequeños con frecuencia se presentan con dolor intenso, mientras que los especialmente si el paciente tiene anorexia, náuseas o
cálculos grandes en forma de cuerno de ciervo pueden presentarse con un vómitos asociados. La obstrucción de la unión
dolor sordo o molestias en el flanco. ureteropélvica adquirida o congénita puede causar una
El dolor con frecuencia es de inicio repentino y severo y puede constelación similar de síntomas.
despertar al paciente del sueño. La severidad del dolor empeora Los cálculos parciales o completos con forma de cuerno de ciervo que

por la naturaleza inesperada de su inicio. Los pacientes están presentes en la pelvis renal no son necesariamente obstructivos. En

frecuentemente se mueven constantemente en posiciones ausencia de obstrucción, estos pacientes a menudo tienen

inusuales mientras intentan aliviar el dolor. Este movimiento sorprendentemente pocos síntomas, como dolor en el flanco o en la espalda.

contrasta con la falta de movimiento de alguien con signos Las infecciones recurrentes del tracto urinario culminan con frecuencia en la

peritoneales; tal paciente yace en una posición estacionaria. evaluación radiográfica con el descubrimiento de un gran cálculo. Si no se

Los síntomas del cólico renal agudo dependen de la ubicación del tratan, estos cálculos coraliformes "silenciosos" a menudo pueden provocar

cálculo; varias regiones pueden estar involucradas: cáliz renal, pelvis una morbilidad significativa, que incluye deterioro renal, complicaciones

renal, uréter superior y medio, y uréter distal. La excepción es una infecciosas o ambas.

progresión ordenada de los síntomas a medida que un cálculo

3. Uréter superior y uréter medio:Los cálculos u otros objetos en la
desciende por las vías urinarias.
parte superior o media del uréter a menudo causan dolor intenso y
1. cáliz renal—Los cálculos u otros objetos en los cálices o divertículos agudo en la espalda (ángulo costovertebral) o en el flanco. El dolor
caliceales pueden causar obstrucción y cólico renal. En general, los puede ser más intenso e intermitente si el cálculo avanza por el uréter y
cálculos que no obstruyen provocan dolor sólo periódicamente, debido provoca una obstrucción intermitente. Un cálculo que se aloja en un
a la obstrucción intermitente. El dolor es un dolor sordo y profundo en sitio específico puede causar menos dolor, especialmente si solo
el flanco o la espalda que puede variar en intensidad de severo a leve. obstruye parcialmente. Los cálculos estacionarios que resultan en una
El dolor puede exacerbarse después del consumo de grandes obstrucción de alto grado pero constante pueden permitir que los
cantidades de líquido. Las imágenes radiográficas pueden no revelar reflejos de autorregulación y el reflujo pielovenoso y pielolinfático
evidencia de obstrucción a pesar de las quejas del paciente de síntomas descompriman el tracto superior, y la disminución de la presión
intermitentes. No está claro cuánto de este dolor está relacionado con intraluminal alivia gradualmente el dolor. El dolor asociado con los
la irritación de la mucosa local con activación de quimiorreceptores. La cálculos ureterales a menudo se proyecta a las regiones de inervación
presencia de infección o inflamación en el cáliz o divertículo (p. ej., de la raíz del nervio espinal y del dermatoma correspondiente. El dolor
leche de calcio) además de la obstrucción puede contribuir a la de los cálculos ureterales superiores se irradia a la región lumbar y al
percepción del dolor. Los cálculos caliciales ocasionalmente resultan en flanco. Los cálculos medioureterales tienden a causar dolor que se
perforación espontánea con urinoma, fístula, irradia caudal y anteriormente hacia el abdomen medio e inferior en
forma de banda curva. Esta banda inicialmente es paralela al reborde
Los cálculos caliciales son frecuentemente pequeños y numerosos y costal inferior pero se desvía caudalmente hacia la pelvis ósea y el
parecen poder pasar espontáneamente. La retención a largo plazo ligamento inguinal. El dolor puede simular apendicitis aguda si está en
contra el flujo de orina y contra las fuerzas de la gravedad y el el lado derecho o diverticulitis aguda si está en el lado izquierdo,
peristaltismo anterógrado sugiere un elemento significativo especialmente si hay síntomas gastrointestinales concurrentes.

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 270 EL GEN DE SMITH Y TANAGHO

4. Uréter distal—Los cálculos en el uréter inferior a menudo

causan dolor que se irradia a la ingle o al testículo en los
hombres y a los labios mayores en las mujeres. Este dolor
referido a menudo se genera a partir de la rama ilioinguinal o
genital de los nervios genitofemorales. El diagnóstico puede
confundirse con torsión testicular o epididimitis. Los cálculos
en el uréter intramural pueden simular cistitis, uretritis o
prostatitis al causar dolor suprapúbico, polaquiuria y urgencia
urinaria, disuria, estranguria o hematuria macroscópica. Los
síntomas intestinales no son infrecuentes. En las mujeres, el
diagnóstico puede confundirse con dolor menstrual,
enfermedad pélvica inflamatoria y quistes ováricos rotos o
retorcidos. Las estenosis del uréter distal por radiación, lesión
quirúrgica o procedimientos endoscópicos previos pueden
presentarse con síntomas similares.
- Figura 17–8.Cálculos renales bilaterales observados en la
radiografía de exploración con numerosos tubos de nefrostomía
B. Hematuria
percutánea bilaterales para drenar la pionefrosis bilateral grave.
Un análisis de orina completo ayuda a confirmar el diagnóstico de un
cálculo urinario al evaluar la hematuria y la cristaluria y al documentar
el pH urinario. Los pacientes con frecuencia admiten hematuria de la aparición inespecífica y variable de la pionefrosis. La
macroscópica intermitente u orina ocasional de color té (sangre vieja). aspiración de orina renal es la única forma de hacer el diagnóstico
La mayoría de los pacientes tendrán al menos microhematuria. Rara definitivo. Si se observa la condición en el momento de una
vez (en 10 a 15% de los casos), la obstrucción ureteral completa se nefrolitotomía percutánea, el procedimiento debe interrumpirse
presenta sin microhematuria. para permitir un drenaje percutáneo adecuado y tratamiento con
antibióticos intravenosos apropiados (figura 17-8). Si no se
C. Infección reconoce ni se trata, la pionefrosis puede convertirse en una
fístula renocutánea.
Los cálculos de fosfato de magnesio y amonio (estruvita) son
sinónimo de cálculos de infección. Se asocian comúnmente con 2. Pielonefritis xantogranulomatosa—La pielonefritis
Proteo,Pseudomonas,Providencia,Klebsiella, y Estafilococo xantogranulomatosa se asocia con obstrucción e infección del
infecciones Rara vez, o nunca, se asocian conE. coliinfecciones Los tracto superior. En última instancia, este es un diagnóstico
cálculos de fosfato de calcio son la segunda variedad de cálculos patológico con macrófagos espumosos característicos. Un tercio
asociados con infecciones. Los cálculos de fosfato de calcio con un de los pacientes presentan cálculos; dos tercios presentan dolor
pH urinario <6,4 se denominan con frecuencia comopiedras de en el costado, fiebre y escalofríos. La mitad de los pacientes
brushita, mientras que los cálculos de apatita infecciosos tienen presentan bacteriuria persistente. El análisis de orina
un pH urinario >6,4. En raras ocasiones, los cálculos de la matriz generalmente muestra numerosos glóbulos rojos y blancos. Esta
con componentes cristalinos mínimos se asocian con infecciones condición es un imitador común de otros estados patológicos del
del tracto urinario. Todos los cálculos, sin embargo, pueden estar riñón. Suele presentarse de forma unilateral. Los procedimientos
asociados con infecciones secundarias a obstrucción y estasis quirúrgicos abiertos o laparoscópicos, como una nefrectomía
proximal al cálculo ofensivo. Los antibióticos dirigidos por cultivo simple para la función mínima o renal, pueden ser un desafío
deben administrarse antes de la intervención electiva. debido a los tejidos reactivos marcados y extensos.
La infección puede ser un factor que contribuye a la percepción del dolor.
Las bacterias uropatógenas pueden alterar el peristaltismo ureteral mediante D. Fiebre asociada
la producción de exotoxinas y endotoxinas. La inflamación local por infección
La asociación de cálculos urinarios con fiebre es una emergencia
puede conducir a la activación de quimiorreceptores y la percepción del dolor
médica relativa. Los signos de sepsis clínica son variables e incluyen
local con su patrón de referencia correspondiente.
fiebre, taquicardia, hipotensión y vasodilatación cutánea. La
1. Pionefrosis—Los cálculos obstructivos pueden culminar en el sensibilidad del ángulo costovertebral puede estar marcada por una
desarrollo de pionefrosis. A diferencia de la pielonefritis, la pionefrosis obstrucción aguda del tracto superior; sin embargo, no se puede
implica orina purulenta macroscópica en un sistema colector obstruido. confiar en que esté presente en casos de obstrucción a largo plazo. En
Es una forma extrema de hidronefrosis infectada. La presentación es tales casos, puede palparse una masa, como resultado de un riñón
variable y puede variar desde bacteriuria asintomática hasta urosepsis macroscópicamente hidronefrótico. La fiebre asociada con la
florida. Los cultivos de orina de vejiga pueden ser negativos. Las obstrucción del tracto urinario requiere una descompresión inmediata.
investigaciones radiográficas son frecuentemente no diagnósticas. La Esto se puede lograr con un catéter retrógrado (doble J, o una variedad
ecografía renal puede ser engañosa porque externa para servir como puerto para orina selectiva).

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 ENFERMEDAD DE CÁLCULOS URINARIOS

colecciones, inyección de material de contraste, o ambos). Si las

manipulaciones retrógradas no tienen éxito, se requiere la inserción de
un tubo de nefrostomía percutánea.

E. Náuseas y vómitos
La obstrucción del tracto superior se asocia frecuentemente con
náuseas y vómitos. Se requieren líquidos intravenosos para restaurar
un estado euvolémico. No se deben usar líquidos intravenosos para
forzar una diuresis mientras se intenta empujar un cálculo ureteral
hacia el uréter. El peristaltismo ureteral eficaz requiere la coaptación de
las paredes ureterales y es más eficaz en un estado euvolémico.

▶ Situaciones Especiales
A. Trasplante renal
Los cálculos urinarios asociados con el trasplante renal son raros.
Los nervios perirrenales se cortan en el momento de la
recolección renal. El cólico renal clásico no se encuentra en estos
pacientes. Los pacientes suelen ingresar con el diagnóstico
presuntivo de rechazo del injerto. Solo después de una evaluación
radiográfica y ultrasónica adecuada se realiza el diagnóstico
correcto (figura 17-9).

- Figura 17–10.Radiografía de exploración que muestra cálculo

renal izquierdo con stent ureteral doble J colocado. En esta paciente
embarazada se pueden apreciar estructuras esqueléticas fetales.

B Embarazo
El cólico renal es la causa no obstétrica más común de dolor abdominal
agudo durante el embarazo (figura 17-10). A pesar de la marcada
hipercalciuria asociada con el embarazo, los cálculos son relativamente
raros, con una incidencia aproximada de 1:1500 embarazos. Las
mujeres con enfermedad de cálculos urinarios conocida no tienen un
mayor riesgo de cálculos durante el embarazo. Se ha considerado que
el aumento de la carga filtrada de calcio, ácido úrico y sodio por el
aumento de 25 a 50% en la tasa de filtración glomerular asociada con el
embarazo es un factor responsable del desarrollo de cálculos.

El feto exige consideraciones especiales con respecto a los peligros

potenciales de la exposición a la radiación (especialmente durante el
primer trimestre), medicamentos, anestesia e intervención quirúrgica.
Alrededor del 90% de los cálculos sintomáticos se presentan durante el
segundo y tercer trimestre. Las investigaciones iniciales se pueden
- Figura 17–9.Radiografía abdominal de exploración que realizar con ultrasonografía renal y radiografías abdominales limitadas
demuestra cálculo renal en un trasplante renal en la fosa ilíaca con protección adecuada. El tratamiento requiere equilibrar la
derecha. Obsérvese la vasculatura renal nativa con marcadas seguridad del feto con la salud de la madre. Medidas provisionales para
calcificaciones secundarias a diabetes mellitus maligna. aliviar la obstrucción del tracto superior con

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 272 UROLOGÍA GENERAL DE SMITH & TANAGHO

un stent ureteral doble J o un tubo de nefrostomía percutánea se D. Obesidad

puede realizar bajo anestesia local. Sin embargo, los stents doble J
La obesidad es un factor de riesgo importante para el desarrollo de cálculos
pueden incrustarse en 4 a 6 semanas y, como tal, deben cambiarse con
urinarios. Los procedimientos de derivación quirúrgica pueden causar
frecuencia antes de la intervención después del parto.
hiperoxaluria. El aumento o la pérdida de peso masivos también pueden
precipitar el desarrollo de cálculos. La obesidad limita las opciones de
C. Dismorfia
diagnóstico y tratamiento. Un pannus grande puede limitar el examen físico y
Los pacientes con dismorfia esquelética grave que es congénita (espina desorientar las incisiones. El examen de ultrasonido se ve obstaculizado por
bífida, mielomeningocele, parálisis cerebral) o adquirida (artritis, la atenuación de los haces de ultrasonido. La tomografía computarizada, la
lesiones traumáticas de la médula espinal) y cálculos urinarios resonancia magnética, las mesas de fluoroscopia y los litotriptores tienen
concurrentes representan una situación clínica única que requiere limitaciones de peso, y los pacientes que pesan más de 300 libras pueden no
consideraciones especiales (figura 17-11). Estas anomalías esqueléticas ser aptos para el diagnóstico y el tratamiento con estos recursos. Los
pueden impedir la colocación adecuada para la LEOC o los abordajes litotriptores estándar tienen distancias focales de <15 cm entre la fuente de
percutáneos. Los cálculos en el lado cóncavo en un paciente con energía y el objetivo F2, lo que con frecuencia dificulta el tratamiento de
escoliosis severa pueden eliminar el acceso por punción percutánea pacientes obesos. Un gran pannus anterior limita el posicionamiento en
entre la costilla y la espina ilíaca posterosuperior. Es posible que sea decúbito prono en los litotriptores. Es posible que las vainas de nefrostomía
necesario realizar manipulaciones retrógradas con endoscopios Amplatz estándar no sean lo suficientemente largas para entrar en el sistema
flexibles debido a las marcadas contracturas, lo que hace imposible el colector. Es posible que sea necesario introducir dichas vainas muy por
posicionamiento de litotomía dorsal convencional. Muchos de estos debajo de la piel, o se pueden requerir vainas largas especializadas con
pacientes se han sometido a una derivación urinaria supravesical, por nefroscopios largos. Una sutura gruesa precolocada facilita la extracción de
lo que el acceso retrógrado puede estar limitado. Los riesgos que dichas fundas. La colocación de un paciente en posición supina modificada
deben abordarse incluyen la hipercalciuria asociada con la permitirá un acceso percutáneo y retrógrado combinado al sistema colector.
inmovilización, la deshidratación relativa debido a los intentos de los
pacientes o los asistentes de reducir la producción de orina en los Los riesgos de la anestesia aumentan y es posible que se requieran
dispositivos colectores externos y la posible incapacidad para beber sin respiradores especiales de alta presión si los pacientes se colocan en
ayuda. Una evaluación metabólica completa es aún más importante posición prona para un procedimiento percutáneo. La colocación
porque estas restricciones sociales y físicas pueden ser difíciles o cuidadosa para los procedimientos abiertos ayuda a reducir la
imposibles de remediar. probabilidad de lesiones por aplastamiento y la rabdomiólisis asociada.
Estos pacientes tienen un mayor riesgo de complicaciones anestésicas.
Se debe considerar la profilaxis postoperatoria de las complicaciones
tromboembólicas.

E. Riñón en esponja medular

El riñón en esponja medular es una condición común caracterizada por
ectasia tubular asociada con quistes y hendiduras parenquimatosas
que predisponen a nefrolitiasis en el 50% de los pacientes afectados. Es
más a menudo una condición asintomática; sin embargo, puede
presentarse con cólico renal, hematuria o infección del tracto urinario.
Es un diagnóstico radiográfico. La condición puede involucrar papilas
seleccionadas o, más frecuentemente, puede ser global. Una
evaluación metabólica completa ayuda a dirigir la terapia médica
adecuada.

F. Acidosis tubular renal

Hay tres tipos principales de acidosis tubular renal: tipos I, II y
IV. El tipo I se asocia con cálculos renales.
Los pacientes con acidosis tubular renal tipo I presentan
acidemia persistente con un valor bajo de bicarbonato sérico no
explicado por hiperventilación o insuficiencia renal conocida. El
diagnóstico debe sospecharse en aquellos con antecedentes
- Figura 17–11.Exploración de la radiografía abdominal que familiares conocidos, hipocitraturia severa (<50 mg/24 horas),
demuestra un cálculo renal derecho (flecha) en un paciente con nefrocalcinosis, riñón en esponja medular o un pH urinario en
cifoescoliosis severa. El compromiso respiratorio limitó el ayunas > 6,0 en ausencia de infección. Los pacientes suelen
posicionamiento del paciente para la cirugía. presentar nefrolitiasis (fosfato de calcio), nefrocalcinosis,

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u osteomalacia (o una combinación). Esta enfermedad puede

adquirirse en la edad adulta o heredarse con un patrón
autosómico dominante. El diagnóstico se confirma evaluando la
respuesta del paciente a una carga ácida. Esto se produce con
frecuencia por una carga oral rápida de cloruro de amonio (0,1 g/
kg durante 1 hora). La dosis puede administrarse antes de
acostarse por la noche; se indica al paciente que ayune hasta que
se obtenga una segunda muestra de orina de la mañana y un
nivel de bicarbonato sérico. Una persona normal responde
eliminando la carga ácida de la orina, lo que da como resultado un
pH urinario <5,3. Se puede suponer que aquellos que no
responden de esta manera tienen acidosis tubular renal tipo I.
Además, el diagnóstico debe cuestionarse en aquellos con valores
normales de citrato. El tratamiento se centra en la reposición de
bases con soluciones de citrato de potasio o bicarbonato de
potasio. - Figura 17–12.Pielografía intravenosa que muestra
divertículos caliciales derechos sintomáticos con numerosos
G. Tumores asociados cálculos pequeños.

El carcinoma de células escamosas del tracto urinario superior es poco

común, pero se ha asociado con cálculos. La irritación crónica por
cálculos o infección puede ser un factor contribuyente. Los cálculos del son comúnmente localizados y pueden ser difíciles de localizar a través
tracto superior pueden predisponer a los pacientes al carcinoma de de un enfoque retrógrado. El acceso retrógrado a los divertículos del
células de transición. polo superior ha tenido éxito. Sorprendentemente, el tratamiento
puede tener éxito con SWL si los fragmentos de piedra son lo
suficientemente pequeños como para pasar sin problemas. Más
H. Pacientes pediátricos
comúnmente, el acceso percutáneo y, más recientemente, los medios
Los cálculos urinarios son inusuales en los niños. Se debe realizar una evaluación laparoscópicos se utilizan con éxito. La dilatación del cuello caliceal, la
metabólica completa y minuciosa. A diferencia de la mayoría de los problemas con el cauterización directa o esclerosis del epitelio caliceal, o la cauterización
grupo de edad pediátrica, la enfermedad de cálculos urinarios tiene cascadas directa y esclerosis del epitelio caliceal pueden ayudar a reducir las
fisiopatológicas y algoritmos de tratamiento que son similares a los encontrados en tasas de recurrencia de cálculos.
adultos. El análisis de cálculos es particularmente útil para dirigir estas
investigaciones. Los niños que nacen prematuramente y reciben furosemida J. Malformaciones renales
mientras están en la unidad de cuidados intensivos neonatales tienen un mayor
Las variantes renales anatómicas, como los riñones ectópicos, incluidos
riesgo de desarrollar cálculos urinarios. El tratamiento puede estar limitado por el
el riñón en herradura y el pélvico, predisponen a los cálculos renales
tamaño del endoscopio. Los datos preliminares no muestran cambios en el
debido a la alteración del drenaje urinario. Los síntomas de dolor
crecimiento renal después de la LEOC.
parecen no ser diferentes de los informados en pacientes con riñones
en posición normal. El diagnóstico radiográfico puede ser difícil debido
I. Divertículos caliciales
a la ubicación inesperada de los uréteres y los riñones (figura 17-13). Si
Los divertículos pielocaliciales son eventraciones quísticas del tracto superior los cálculos pueden enfocarse con SWL, la mayoría de los fragmentos
que contienen orina y se encuentran dentro del parénquima renal; se de cálculos pasarán sorprendentemente sin incidentes. Las cargas de
comunican a través de un canal angosto hacia el sistema colector principal cálculos grandes deben abordarse por vía percutánea como en los
(Figura 17-12). Estos divertículos ocurren en aproximadamente 0,2 a 0,5% de riñones en posición normal. La obstrucción grave de la salida debe
la población y son de origen congénito; hasta el 40% se asocian con cálculos. corregirse con cirugía laparoscópica o abierta, y los cálculos
Los divertículos tipo I son los más comunes y están estrechamente concurrentes pueden eliminarse en el mismo lugar. La vasculatura
relacionados con los cálices menores. Los divertículos tipo II tienen una aberrante debe apreciarse antes de emprender procedimientos
comunicación directa con la pelvis renal y tienden a ser más grandes y percutáneos, laparoscópicos y abiertos.
sintomáticos. Los divertículos caliciales suelen ser asintomáticos, pero los
pacientes pueden quejarse de dolor en el flanco o infecciones urinarias ▶ Evaluación
recurrentes. Con frecuencia, en estas cavidades obstruidas se encuentran
A. Diagnóstico diferencial
muchos cálculos pequeños, en lugar de un cálculo solitario. Cuando en el
pasado se requería intervención, el tratamiento era con nefrectomía, Los cálculos urinarios pueden simular otros estados patológicos
heminefrectomía, o destechado quirúrgico abierto. Hoy en día se utilizan retroperitoneales y peritoneales. Se debe realizar un diagnóstico
medios menos invasivos. Comunicaciones con el recaudador diferencial completo del abdomen agudo, incluida la apendicitis
aguda; embarazos ectópicos y no reconocidos; patología ovárica

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 274 UROLOGÍA GENERAL

la saturación de cada sal y la concentración urinaria de inhibidores y

promotores. Las muestras de orina deben ser frescas; deben centrifugarse y
examinarse inmediatamente para obtener resultados óptimos. Los cristales
de cistina son hexagonales; piedras de estruvita aparecen como tapas de
ataúdes; las piedras de brushita (CaHPO ) tienen forma
4
de astilla y pueden
agregarse con un centro en forma de radio; la apatita de calcio—(Ca) (PO )
(OH)—y los cristales
5
de 4ácido
3
úrico aparecen como un polvo amorfo porque
los cristales son muy pequeños; los cálculos de oxalato de calcio dihidratado
son bipirámides; y los cálculos de monohidrato de oxalato de calcio son
pequeños óvalos bicóncavos que pueden parecer una mancuerna. Los
cristales de cistina y estruvita siempre son anormales y requieren más
investigación. Otros cristales se encuentran con frecuencia en los análisis de
orina normales.

2. Factores socioeconómicos—Los cálculos renales son más

comunes en los países ricos e industrializados. Los inmigrantes de
países menos industrializados aumentan gradualmente su
incidencia de cálculos y eventualmente igualan a la de la población
indígena. El uso de agua blanda no disminuye la incidencia de
cálculos urinarios.

3. Dieta—La dieta puede tener un impacto significativo en la incidencia

de cálculos urinarios. A medida que aumenta el ingreso per cápita, la
dieta promedio cambia, con un aumento de los ácidos grasos
saturados e insaturados; un aumento en proteína animal y azúcar; y

- Figura 17–13.Exploración de radiografía abdominal que una disminución de fibra dietética, proteína vegetal y carbohidratos sin

muestra riñón en herradura con desviación ureteral lateral y stent refinar. Una dieta menos densa en energía puede disminuir la

ureteral doble J. Las calcificaciones extraóseas son cálculos incidencia de cálculos. Este hecho se ha documentado durante los años

caliciales inferiores izquierdos. de guerra cuando las dietas que contenían un mínimo de grasas y
proteínas resultaron en una disminución de la incidencia de cálculos.
Los vegetarianos pueden tener una menor incidencia de cálculos
urinarios. La ingesta alta de sodio se asocia con un aumento del sodio,
afecciones que incluyen quistes ováricos torcidos, enfermedad
el calcio y el pH urinarios y una disminución de la excreción de citrato;
diverticular, obstrucción intestinal y cálculos biliares con y sin
esto aumenta la probabilidad de cristalización de sales de calcio porque
obstrucción; la enfermedad de úlcera péptica; embolia aguda de la
aumenta la saturación urinaria de urato monosódico y fosfato de calcio
arteria renal; y aneurisma aórtico abdominal, por mencionar sólo
(brushita). La ingesta de líquidos y la producción de orina pueden
algunos. Los signos peritoneales deben buscarse durante el
afectar la enfermedad de cálculos urinarios. La diuresis media diaria en
examen físico.
formadores de cálculos es de 1,6 l.

B Historia 4. Ocupación—La ocupación puede tener un impacto en la incidencia de

cálculos urinarios. Los médicos y otros trabajadores administrativos tienen
Una evaluación adecuada requiere un historial médico completo.
una mayor incidencia de cálculos en comparación con los trabajadores
Debe evaluarse la naturaleza del dolor, incluido su inicio;
manuales. Este hallazgo puede estar relacionado con diferencias en la dieta,
personaje; radiación potencial; actividades que exacerban o alivian
pero también puede estar relacionado con la actividad física; la actividad
el dolor; náuseas, vómitos o hematuria macroscópica asociados; y
física puede agitar la orina y desprender agregados de cristales. Las personas
una historia de dolor similar. Los pacientes con cálculos previos
expuestas a altas temperaturas pueden desarrollar concentraciones más
frecuentemente han tenido tipos similares de dolor en el pasado,
altas de solutos debido a la deshidratación, lo que puede tener un impacto en
pero no siempre.
la incidencia de cálculos.

C. Factores de riesgo 5. Clima—Las personas que viven en climas cálidos son propensas a la
deshidratación, lo que resulta en una mayor incidencia de cálculos urinarios,
1. Cristaluria—La cristaluria es un factor de riesgo para los cálculos. Los especialmente cálculos de ácido úrico. Aunque el calor puede causar una mayor
formadores de cálculos, en especial aquellos con cálculos de oxalato de ingesta de líquidos, la pérdida de sudor da como resultado una disminución de los
calcio, con frecuencia excretan más cristales de oxalato de calcio, y esos volúmenes evacuados. Los climas cálidos suelen exponer a las personas a más luz
cristales son más grandes de lo normal (>12 μm). La tasa de formación de ultravioleta, lo que aumenta la producción de vitamina D. El aumento de la excreción
3
cálculos es proporcional al porcentaje de cristales grandes y agregados de de calcio y oxalato se ha correlacionado con un mayor tiempo de exposición a la luz
cristales. La producción de cristales está determinada por solar. Este factor tiene más

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 ENFERMEDAD DE CÁLCULOS URINARIOS CAPÍTULO 17 275

impacto en las personas de piel clara y puede ayudar a explicar por qué los a vías neurales aferentes comunes. El íleo intestinal puede estar
afroamericanos en los Estados Unidos tienen una menor incidencia de asociado con cólico renal u otros procesos intraperitoneales o
cálculos. El calentamiento global puede aumentar la incidencia de la retroperitoneales. Se debe realizar la palpación de la vejiga porque la
enfermedad de cálculos urinarios. retención urinaria puede presentarse con un dolor similar al del cólico
renal. Las hernias inguinales encarceladas, la epididimitis, la orquitis y
6. Antecedentes familiares—Una historia familiar de cálculos urinarios se
los estados patológicos pélvicos femeninos pueden simular la
asocia con una mayor incidencia de cálculos renales. Un paciente con cálculos
enfermedad de cálculos urinarios. Un examen rectal ayuda a excluir
tiene el doble de probabilidades que una cohorte sin cálculos de tener al
otras condiciones patológicas.
menos un familiar de primer grado con cálculos renales (30 % frente a 15 %).
Aquellos con antecedentes familiares de cálculos tienen una mayor incidencia
E. Investigaciones radiológicas
de recurrencias múltiples y tempranas. Los cónyuges de pacientes con
cálculos de oxalato de calcio tienen una mayor incidencia de cálculos; esto 1. Tomografía computarizada—Las tomografías computarizadas en espiral

puede estar relacionado con factores ambientales o dietéticos. Grandes sin contraste son ahora la modalidad de imagen de elección en pacientes que

estudios de gemelos idénticos han encontrado que >50% de los cálculos presentan cólico renal agudo. Es rápido, es menos costoso que un

tienen un componente genético significativo. En muchos estudios se ha pielograma intravenoso (PIV) y es independiente del operador. Toma

confirmado una asociación significativa entre los cálculos urinarios y la imágenes de otras estructuras peritoneales y retroperitoneales y ayuda

enfermedad cardiovascular. cuando el diagnóstico es incierto. No hay necesidad de contraste

intravenoso. Los cálculos ureterales distales pueden confundirse con
7. Medicamentos—Un historial completo de los medicamentos flebolitos. La posición prona ayudará a diferenciar los cálculos de la unión
tomados puede proporcionar información valiosa sobre la causa de los ureterovesical impactados de los cálculos que ya han pasado a la vejiga
cálculos urinarios. El medicamento antihipertensivo triamtereno se urinaria. Las imágenes sin contraste no brindan detalles anatómicos como se
encuentra como componente de varios medicamentos, incluido ve en una IVP (p. ej., un sistema colector bífido) que pueden ser importantes
Dyazide, y se ha asociado con cálculos urinarios con una frecuencia en la planificación de la intervención. Si se utiliza material de contraste
cada vez mayor. El uso a largo plazo de antiácidos que contienen sílice intravenoso durante el estudio, una película KUB o una reconstrucción
se ha asociado con el desarrollo de cálculos de silicato. Los inhibidores tridimensional pueden brindar información útil adicional. Los cálculos de
de la anhidrasa carbónica pueden relacionarse con cálculos urinarios ácido úrico no se visualizan de manera diferente a los cálculos de oxalato de
(incidencia de 10 a 20%). Se desconoce el efecto a largo plazo de los calcio. Los cálculos de matriz tienen cantidades adecuadas de calcio para ser
medicamentos que contienen sodio y calcio sobre el desarrollo de visualizados fácilmente por tomografía computarizada. La unidad de medida
cálculos renales. Los inhibidores de la proteasa en pacientes Hounsfield puede ayudar a predecir el tipo y la dureza de la piedra. Los
inmunocomprometidos se asocian con cálculos radiolúcidos. cálculos duros de monohidrato de oxalato de calcio, por ejemplo,
frecuentemente tienen una HU de
> 1000, mientras que los cálculos de ácido úrico con frecuencia tienen HU < 500. El
D. Examen físico mayor uso de tomografías computarizadas también ha aumentado la exposición a la
radiación de los pacientes con cálculos, especialmente aquellos con enfermedad
Un examen físico detallado es un componente esencial de la evaluación
recurrente. La tomografía computarizada de dosis ultrabaja es adecuada para hacer
de cualquier paciente con sospecha de tener un cálculo urinario. El
un diagnóstico de un cálculo urinario y tiene una exposición a la radiación similar a
paciente que se presenta con un cólico renal agudo suele tener un
la de un KUB. Un gran estudio prospectivo encontró que los pacientes que acuden a
dolor intenso y, a menudo, intenta encontrar alivio en múltiples
los departamentos de emergencia pueden ser clasificados apropiadamente con
posiciones, a menudo extrañas. Este hecho ayuda a diferenciar a los
estudios de ultrasonido sin la necesidad de una tomografía computarizada formal
pacientes con esta condición de aquellos con peritonitis, que tienen
cuando se usa como la modalidad de imagen inicial. Para ayudar a limitar la
miedo de moverse. Los componentes sistémicos del cólico renal
exposición a la radiación, las tomografías computarizadas deben usarse cuando el
pueden ser evidentes, con taquicardia, sudoración y náuseas a menudo
diagnóstico está en duda y no deben usarse de forma rutinaria para el diagnóstico o
prominentes. La sensibilidad del ángulo costovertebral puede ser
la vigilancia.
evidente. Una masa abdominal puede ser palpable en pacientes con
cálculos urinarios obstructivos de larga data e hidronefrosis severa. 2. Pielografía intravenosa—Un IVP puede documentar
simultáneamente la nefrolitiasis y la anatomía del tracto superior. Rara
Fiebre, hipotensión y vasodilatación cutánea pueden ser evidentes vez se usa hoy en día con la amplia disponibilidad de escáneres CT y
en pacientes con urosepsis. En tales casos, existe una necesidad máquinas de ultrasonido. Las calcificaciones extraóseas en las
urgente de descompresión del tracto urinario obstruido, reanimación radiografías pueden asumirse erróneamente como cálculos de las vías
masiva con líquidos por vía intravenosa y antibióticos por vía urinarias (figura 17-14). Las vistas oblicuas diferencian fácilmente los
intravenosa. Ocasionalmente, se necesita apoyo de cuidados cálculos biliares de los cálculos renales derechos. La mayoría de los
intensivos. médicos pueden interpretar las películas estáticas impresas. Una
Un examen abdominal completo debe excluir otras causas de dolor preparación intestinal inadecuada, el íleo asociado y el aire tragado, y
abdominal. Los tumores abdominales, los aneurismas de la aorta la falta de técnicos disponibles pueden resultar en un estudio menos
abdominal, los discos lumbares herniados y el embarazo pueden que ideal cuando se obtiene durante un cólico renal agudo. Una IVP
simular un cólico renal. El dolor referido puede ser similar debido planificada y retrasada puede resultar en un estudio superior.

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 276 UROLOGÍA GENERAL

establecer un diagnóstico. El examen de ultrasonido debe estar dirigido

por la anotación de áreas sospechosas vistas en una película KUB; es,
sin embargo, dependiente del operador. El uréter distal se visualiza
fácilmente a través de la ventana acústica de una vejiga llena. La
ecografía realizada por un médico de urgencias capacitado o por un
radiólogo parece tan útil en comparación con la tomografía
computarizada para el diagnóstico agudo de cálculos urinarios.

5. Pielografía retrógrada—Ocasionalmente se requiere una

pielografía retrógrada para delinear la anatomía del tracto superior y
localizar cálculos agresores pequeños o radiolúcidos. Los
ureterogramas de bulbo con frecuencia filtran material de contraste
hacia la vejiga, lo que da como resultado un estudio subóptimo. Una
técnica alternativa es hacer avanzar un catéter de intercambio
angiográfico con o sin la ayuda de un alambre guía de 3 a 4 cm en el
uréter. Las imágenes fluoroscópicas intermitentes dirigen los
volúmenes de inyección apropiados y ayudan a reducir la probabilidad
de reflujo pielolinfático, pielosinusal y pielovenoso.

6. Imágenes por resonancia magnética—La resonancia magnética es

un estudio deficiente para documentar la litiasis urinaria.

7. Gammagrafía nuclear—Recientemente se han apreciado las

imágenes gammagráficas nucleares de los cálculos. Los marcadores de
bisfosfonato pueden identificar incluso cálculos pequeños que son
difíciles de apreciar en una película KUB convencional (figura 17-15). La
captación radiactiva diferencial dependiente de la composición del
cálculo apreciada durante los estudios in vitro no puede apreciarse en
los estudios in vivo. La gammagrafía nuclear no puede delinear la
anatomía del tracto superior con suficiente detalle para ayudar a dirigir
un plan terapéutico.

- Figura 17–14.Radiografía abdominal de exploración que

muestra una gran calcificación extraósea que representa un
▶ Intervención
fibroma uterino. Esto podría confundirse fácilmente con un gran A. Observación conservadora
cálculo vesical. La mayoría de los cálculos ureterales pasan y no requieren
intervención. El paso espontáneo depende del tamaño, la forma, la
ubicación y el edema ureteral asociado del cálculo (que probablemente
La ruptura aguda del fondo de saco no se asocia con poca dependa del tiempo que el cálculo no haya progresado). Los cálculos
frecuencia con un cálculo ureteral altamente obstructivo ureterales de 4 a 5 mm de tamaño tienen una probabilidad de 40 a 50%
(típicamente de un pequeño cálculo ureteral distal). Puede resultar de expulsión espontánea. Por el contrario, los cálculos >6 mm tienen
en radiografías dramáticas, pero no tiene importancia clínica y no una probabilidad >15% de expulsión espontánea. Esto no significa que
se requiere una intervención específica. La ruptura puede un cálculo de 1 cm no pasará o que un cálculo de 1 a 2 mm siempre
precipitarse por la diuresis osmótica del medio de contraste pasará sin incidentes.
intravenoso. La terapia expulsiva médica (MET) ayuda a facilitar el paso
espontáneo de cálculos ureterales. Se ha estudiado un bloqueador alfa,
3. Tomografía—La tomografía renal es útil para identificar cálculos en
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos con o sin esteroides en
el riñón cuando las vistas oblicuas no son útiles. Visualiza el riñón en un
dosis bajas para optimizar el paso espontáneo de cálculos ureterales;
plano coronal a una distancia determinada de la parte superior de la
ahora se cuestiona la eficacia de la terapia expulsiva médica. La gran
mesa de rayos X. La tomografía renal puede ayudar a identificar
mayoría de los cálculos que expulsan lo hacen dentro de un período de
cálculos poco opacificados o piedras difíciles de apreciar secundarias a
6 semanas después del inicio de los síntomas. Los cálculos ureterales
gas abdominal suprayacente u obesidad mórbida cuando se toman
descubiertos en el uréter distal en el momento de la presentación
imágenes con un KUB tradicional.
tienen un 50% de posibilidades de paso espontáneo, en contraste con
4. Películas KUB y ultrasonografía dirigida—Una película KUB y una ecografía un 25% y 10% de posibilidades en el uréter medio y proximal,
renal pueden ser tan eficaces como una tomografía computarizada en respectivamente.

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 - Figura 17–15.A:Exploración de la radiografía abdominal que muestra
un gran cálculo renal cuerno de ciervo izquierdo.B:Evaluación
gammagráfica nuclear de cálculos renales. Vista posterior que muestra la
captación en un gran cálculo coraliforme izquierdo después de la diuresis
con furosemida (Lasix). Obsérvese el riñón derecho con captación en el
polo inferior.C:La tomografía de seguimiento confirma el cálculo (flecha)
en el polo inferior derecho perdido en la radiografía inicial.
C

B. Agentes de disolución variedad de preparaciones. Polycitra contiene citrato de

potasio y sodio y ácido cítrico. Bicitra contiene solo citrato de
La eficacia de los agentes de disolución depende del área de la superficie del
sodio y ácido cítrico. Los alimentos no alteran la eficacia de
cálculo, el tipo de cálculo, el volumen de irrigante y el modo de
estos agentes. Alternativamente, el jugo de naranja alcaliniza
administración. Los agentes alcalinizantes orales utilizados para la disolución
la orina. La alcalinización intravenosa es efectiva con lactato
del ácido úrico incluyen bicarbonato de sodio o potasio y citrato de potasio.
de sodio 1/6 molar.
Se debe tener especial cuidado en pacientes susceptibles de insuficiencia
La alcalinización intrarrenal se puede realizar con éxito
cardíaca congestiva o insuficiencia renal. El citrato se metaboliza a
bajo un sistema de baja presión (<25 cm de presión de agua).
bicarbonato y está disponible en una

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 278 UROLOGÍA GENERAL DE SMITH & TANAGHO

Esto se puede lograr a través de un tubo de nefrostomía percutánea o de un stent ureteral doble J. En ocasiones, dichos catéteres no
un catéter retrógrado externalizado. Los agentes incluyen bicarbonato pueden evitar el cálculo ofensivo o pueden perforar el uréter. En
de sodio, 2 a 4 ampollas en 1 L de solución salina normal, que producen tales situaciones, uno debe estar preparado para colocar un tubo
un pH urinario entre 7.5 y 9.0. La trometamina-E y la trometamina de nefrostomía percutánea.
pueden producir pH urinarios de 8.0 a 10.5 y son especialmente
eficaces con cálculos sensibles al pH, como en la litiasis por ácido úrico D. Litotricia extracorpórea por ondas de choque
y cistina.
La LEOC extracorpórea ha revolucionado el tratamiento de los
La disolución de los cálculos de estruvita requiere acidificación y se
cálculos urinarios. El concepto de usar ondas de choque para
puede lograr con éxito con solución de Suby's G y hemiacidrina (Renacidin). El
fragmentar piedras se observó en la década de 1950 en Rusia.
pH urinario puede bajar a 4.0. La hemiacidrina debe usarse con orina estéril y
Sin embargo, fue durante la investigación de picaduras en
se requiere un control cuidadoso de los niveles séricos de magnesio. La
aviones supersónicos que Dornier, una corporación
Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) no ha aprobado la
aeronáutica alemana, redescubrió que las ondas de choque
hemiacidrina para las irrigaciones del tracto superior y, por lo tanto, se
que se originan al pasar escombros en la atmósfera pueden
requiere el consentimiento informado apropiado.
romper algo que es duro. Fue la ingeniosa aplicación de un
modelo desarrollado con la esperanza de comprender tales
C. Alivio de la Obstrucción
ondas de choque que surgió la SWL extracorpórea (fuera del
La enfermedad de cálculos urinarios puede resultar en una morbilidad cuerpo). La primera aplicación clínica con éxito en la
significativa y posible mortalidad en presencia de obstrucción, fragmentación de cálculos renales fue en 1980. El litotriptor
especialmente con infección concurrente. Un paciente con cálculos HM-1 (Human Model 1) sufrió modificaciones en 1982 dando
urinarios obstructivos con fiebre y orina infectada requiere drenaje lugar al HM-2 y, finalmente, a la aplicación generalizada del
urgente. La pielografía retrógrada para definir la anatomía del tracto HM-3 en 1983 ( Figura 17-16). Desde entonces,
superior es lógica

- Figura 17–16.Representación esquemática de un litotriptor Dornier HM-3.

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 ENFERMEDAD CAPÍTULO 17 279

presiones (400–1500 bar), dimensiones focales (6 × 28 mm a 50 ×

15 mm), diseño modular, distancias variadas (12–17,0 cm) entre el
foco 1 (la fuente de la onda de choque) y el foco 2 (el objetivo), y
precio de compra diferenciar las distintas máquinas.

1. Física de ondas de choque—En contraste con la onda ultrasónica

familiar con características sinusoidales y propiedades mecánicas
longitudinales, las ondas de choque acústicas no son armónicas y
tienen características de presión no lineales. Hay un aumento
pronunciado en la amplitud de la presión que da como resultado
fuerzas de compresión (figura 17-17). Hay dos tipos básicos de fuentes
de ondas de choque, emisores supersónicos y de amplitud finita.
emisores supersónicosliberar energía en un espacio confinado,
produciendo así un plasma en expansión y una onda de choque
acústica. Tales ondas de choque ocurren en la naturaleza: la tormenta
familiar con relámpagos (una descarga eléctrica) seguida de un trueno
- Figura 17–17.Representación gráfica de una onda de choque. (un estampido sónico acústico) es una situación análoga. En
El eje vertical (ordenadas) representa la presión y el eje horizontal condiciones controladas, una onda de choque acústica de este tipo
(abscisas) representa el tiempo. puede fragmentar con éxito los cálculos. La onda de compresión inicial
viaja más rápido que la velocidad del sonido en el agua y se desacelera
rápidamente a esa velocidad. La onda de presión viajera se reduce de
forma no lineal. Las aplicaciones médicas han enfocado tales ondas
Todos requieren una fuente de energía para crear la onda de para concentrar energía en un cálculo (figura 17-18).
choque, un mecanismo de acoplamiento para transferir la energía del
exterior al interior del cuerpo y modos fluoroscópicos o ultrasónicos, o Emisores de amplitud finita, a diferencia de los sistemas de
ambos, para identificar y colocar los cálculos en un foco de ondas de energía de fuente puntual, crean ondas de choque acústicas pulsadas
choque convergentes. Difieren en el dolor generado y los requisitos al desplazar una superficie activada por una descarga eléctrica. Hay dos
anestésicos o anestesiólogos, los componentes consumibles, el tipos principales de emisores de amplitud finita: piezocerámicos y
tamaño, la movilidad, el costo y la durabilidad. Pico focal electromagnéticos. La variedad piezocerámica da como resultado una

- Figura 17–18.A:Emisión de ondas de choque supersónicas de un electrodo de chispa.B:Reflejar la onda de choque del foco 1 al foco 2
permite la fragmentación del cálculo.

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- Figura 17–19.Emisor piezocerámico de amplitud finita. Los componentes cerámicos se colocan en la superficie cóncava de una
esfera y cada componente se dirige a un foco identificado.

La onda de choque después de una descarga eléctrica hace que el corriente eléctrica que rechaza una membrana metálica,
componente cerámico se alargue de tal manera que la superficie se desplazándola y generando un pulso acústico en un medio
desplace y se genere un pulso acústico. Miles de estos componentes adyacente. Estas ondas deben enfocarse hacia la piedra ofensiva.
colocados en el lado cóncavo de una superficie esférica dirigidos hacia Todas las ondas de choque, a pesar de su fuente, son capaces de
un foco dan como resultado presiones de tensión, deformación y fragmentar piedras cuando se enfocan. La fragmentación se logra mediante
cavitación elevadas (figura 17-19). Los sistemas electromagnéticos son la erosión y el desmoronamiento (figura 17-20). Las fuerzas de cavitación
similares en concepto a un sistema de altavoces estéreo. Una descarga provocan erosión en los sitios de entrada y salida de la onda de choque.
eléctrica a una losa, adyacente a una lámina aislante, crea una Resultados devastadores de la absorción de energía con estrés, tensión,

- Figura 17-20.Las ondas de choque entrantes dan como resultado la fragmentación por erosión y rotura.

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 ENFERMEDAD DE CÁLCULOS URINARIOS CAPÍTULO 17 281

y fuerzas cortantes. Los tejidos biológicos circundantes son otros cálculos localizados medialmente pueden ser difíciles o
resistentes porque no son quebradizos ni las ondas de choque se imposibles de identificar, especialmente en sistemas colectores no
enfocan en ellos. obstructivos. La visualización puede ser difícil o imposible con pacientes
Se han desarrollado dispositivos de enfoque de energía acústica (AEF) obesos. La competencia en la localización por ultrasonido y la
que pueden adherirse a los cálculos renales. Una fuente de energía externa evaluación de la fragmentación tiene una curva de aprendizaje más
con la frecuencia de resonancia adecuada permitirá que el dispositivo AEF se larga que la de la fluoroscopia. Las imágenes de ultrasonido pueden
expanda y luego se cavite, lo que provocará la fragmentación del cálculo. Los ser confusas cuando hay múltiples cálculos o fragmentos de cálculos.
ensayos clínicos están en marcha y pueden brindar un enfoque ambulatorio
D. Acoplamiento—La fragmentación exitosa requiere un acoplamiento
para fragmentar los cálculos urinarios.
efectivo. Los dispositivos de acoplamiento deben tener propiedades similares
2. Evaluación preoperatoria:El examen físico debe ser tan completo a las de la piel humana. Los sistemas óptimos deben prevenir el dolor, las
como en preparación para cualquier otro procedimiento quirúrgico. equimosis, los hematomas o la ruptura de la piel. Las interfaces entre el gas y
Deben anotarse los signos vitales, incluida la presión arterial. El hábito el tejido pueden provocar daños en los tejidos. Las burbujas de aire
corporal, incluidas las anomalías esqueléticas graves, las contracturas o atrapadas por el cabello, por vendajes de procedimientos percutáneos
el peso excesivo (> 300 lb), puede limitar o impedir severamente la previos, o por líquido o aire desgasificado inadecuadamente en los cojines de
LEOC. Los individuos límite requieren simulación antes del tratamiento. acoplamiento pueden impedir significativamente las ondas de choque
Las mujeres embarazadas y los pacientes con grandes aneurismas de dirigidas y provocar equimosis o ruptura de la piel. A pesar del acoplamiento
la aorta abdominal o trastornos hemorrágicos no corregibles no deben adecuado, la fragmentación puede ser inadecuada debido a la refracción y
recibir tratamiento con LEOC. Las personas con marcapasos cardíacos reflexión de las ondas de choque en las interfaces de los tejidos,
deben ser evaluadas minuciosamente por un cardiólogo. Si se especialmente en pacientes obesos.
contempla la LEOC, debe estar presente en la sala de litotricia un El baño de agua proporciona el mejor acoplamiento. La inmersión de los
cardiólogo con conocimientos profundos y con la capacidad de anular pacientes puede provocar cambios hemodinámicos profundos, incluida la
el marcapasos. compresión venosa periférica, lo que da lugar a un aumento de la presión de
la aurícula derecha, un aumento de la presión de enclavamiento de los
3. Consideraciones intraoperatorias capilares pulmonares y un aumento del índice cardíaco. Estos cambios

A. Localización del cálculo:El posicionamiento adecuado del paciente es un hemodinámicos deben apreciarse y debe utilizarse una monitorización

requisito previo para el éxito de la litotricia. La palpación de las costillas y la adecuada en individuos con reserva cardiovascular marginal. Tales máquinas

cintura ósea pélvica del paciente puede aproximar la posición adecuada. Los rara vez están disponibles en la actualidad.

riñones ubicados en la parte anterior, las porciones orientadas medialmente Por el contrario, los sistemas de acoplamiento de colchón de agua tienen

de un riñón en herradura o los riñones trasplantados se tratan mejor en demandas de agua reducidas. Un gel de acoplamiento como los que se usan

posición prona. Es necesario comprender las opciones de posicionamiento con la ecografía proporciona una excelente interfaz con la piel. El volumen de

con los diversos litotriptores para optimizar la terapia. dichos cojines de agua se puede ajustar con frecuencia para ayudar a enfocar

Los cálculos pequeños o mal calcificados pueden ser difíciles de visualizar los cálculos cuando los pacientes son extremadamente delgados (p. ej.,

con fluoroscopia, independientemente de su ubicación. La colocación de un niños) u obesos. Los pacientes muy pequeños pueden requerir una bolsa

catéter ureteral identifica la anatomía conocida y proporciona un puerto de interpuesta (1 a 3 L) de solución salina normal para ayudar con el

inyección para agentes de radiocontraste. Un cálculo caliceal pobremente acoplamiento. Ambos sistemas de acoplamiento de agua requieren agua

calcificado puede identificarse inyectando agentes de contraste diluidos en el desgasificada para disminuir las burbujas de agua.

sistema colector y luego enfocándose en el cáliz apropiado o el defecto de

E. Activación por ondas de choque:La activación de ondas de choque
llenado. En pacientes a los que no se les puede colocar stents retrógrados, se
con el electrocardiograma se realizó originalmente para disminuir las
pueden usar agentes de contraste intravenosos para ayudar a localizar y, por
arritmias cardíacas. El litotriptor detectaría la gran oscilación del
lo tanto, enfocar dichos cálculos.
complejo QRS e iniciaría la onda de choque 20 ms (milisegundos) más
B. Imágenes fluoroscópicas—Las condiciones para la obtención de tarde; esto disminuiría las ondas de choque durante la fase de
imágenes fluoroscópicas incluyen una colimación adecuada con repolarización del ciclo cardíaco (el miocardio es más sensible durante
iluminación ambiental atenuada para disminuir la exposición a la este tiempo). Conceptualmente, tiene más sentido activar las ondas de
radiación y mejorar la calidad de la imagen fluoroscópica. La choque en respuesta al ciclo respiratorio para optimizar el enfoque
fluoroscopia intermitente revela el movimiento de los cálculos con la preciso en los cálculos ofensivos que se mueven con el movimiento
respiración y es útil para localizar y enfocar los cálculos ofensivos. respiratorio. Tales sistemas están disponibles. La mayoría de los
litotriptores ahora se activan sin activación del electrocardiograma y
C. Imágenes ultrasónicas—La localización por ultrasonido tiene con arritmias cardíacas asociadas inusuales. Las velocidades lentas de
la ventaja de eliminar la exposición a la radiación del paciente y las ondas de choque han demostrado una mayor eficiencia en la
del equipo de litotricia. Hay dos tipos básicos: la unidad coaxial, fragmentación de los cálculos.
alineada con el generador de ondas de choque, y la unidad de
brazo articulado con un transductor móvil. El ultrasonido puede F. Fragmentación—Se desconoce la dosis segura de ondas de choque.
identificar fácilmente cálculos radiolúcidos o pequeños que son Las ondas de choque inducen trauma, incluyendo hemorragia y edema
difíciles de visualizar con fluoroscopia. Sin embargo, ureteral o intrarrenal y perirrenal, y por lo tanto los choques mínimos

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 282 EL GEN DE SMITH Y TANAGHO

necesario para lograr la fragmentación. Se debe evitar

el sobretratamiento casual.
La determinación de la fragmentación adecuada durante el tratamiento
puede ser difícil. Los bordes afilados iniciales se vuelven borrosos o borrosos
y tienen una apariencia similar a la de un disparo de escopeta. Los cálculos
que se visualizaron inicialmente pueden desaparecer después de una
fragmentación exitosa. La visualización intermitente garantiza un enfoque y
una evaluación precisos del progreso y la terminación final del
procedimiento.
La nefrolitiasis bilateral puede tratarse en el mismo
entorno. Primero se debe abordar el lado sintomático o
potencialmente más problemático. Si no se está seguro de
que haya una gran cantidad de cálculos, se deben colocar uno
o más catéteres doble J para disminuir la probabilidad de
obstrucción bilateral.

4. Cuidado postoperatorio—Se debe alentar a los pacientes a que

mantengan un estado ambulatorio activo para facilitar el paso de los
cálculos. La hematuria macroscópica debe resolverse durante la primera
semana posoperatoria. Debe fomentarse la ingesta de líquidos. Los pacientes
pueden volver a trabajar tan pronto como se sientan cómodos para hacerlo.

El dolor abdominal puede estar relacionado con las ondas de choque. El

- Figura 17-21.Radiografía simple de abdomen que muestra un
dolor intenso que no responde a los medicamentos intravenosos u orales de
cálculo coraliforme completo con la pelvis renal que se extiende
rutina debe alertar al médico sobre posibles hematomas perirrenales raros
a todos los infundíbulos y cálices.
(0,66%). En tal situación, se debe realizar una tomografía computarizada para
clasificar la lesión.
La litotricia por ondas de choque no está asociada con el
El 75 % de los pacientes con cálculos renales tratados con LEOC quedan libres
desarrollo de hipertensión. La carga de cálculos se correlaciona
de cálculos en 3 meses. A medida que los cálculos aumentan de tamaño, las
con las complicaciones posoperatorias. Steinstrasse (calle de
tasas de ausencia de cálculos disminuyen, más en los cálices inferiores y
piedra) o la acumulación y acumulación de grava de piedra en un
medios que en los cálices superiores y la pelvis renal (figura 17-21).
uréter puede ser frustrante. Debe descartarse específicamente
cuando se evalúan las radiografías postoperatorias. Los individuos
E. Extracción de cálculos por ureteroscopia
asintomáticos pueden ser seguidos con KUB seriados y
ultrasonografía. El dolor intenso o la fiebre requieren La extracción de cálculos por ureteroscopia es muy eficaz para los cálculos
intervención. El drenaje por nefrostomía percutánea no suele ureterales inferiores. El uso de ureteroscopios de pequeño calibre y el
presentar complicaciones debido a la hidronefrosis asociada. La advenimiento de la dilatación con balón o de las vainas de acceso ureteral
descompresión del sistema colector permite una coaptación eficaz han aumentado drásticamente las tasas de ausencia de cálculos. Incluso los
de las paredes ureterales y favorece la resolución del problema. Es endoscopios de calibre relativamente grande sin dilatación con globo son
solo en el raro paciente que steinstrasse no se resuelve con los efectivos en la recuperación de cálculos ureterales inferiores. Los
procedimientos descritos; tales casos requieren manipulaciones ureteroscopios flexibles reutilizables y desechables se utilizan habitualmente
endoscópicas retrógradas para aliviar los fragmentos de cálculos y permiten el acceso a todo el sistema colector superior. Es probable que los
obstruidos. Por lo general, uno encuentra uno o dos fragmentos ureteroscopios desechables se vuelvan más comunes para garantizar un
relativamente grandes que obstruyen. Con su eliminación, se instrumento funcional, limpio y disponible. Las tasas de ausencia de cálculos
resuelve la columnación de fragmentos. se aproximan a 95 a 100% y dependen de la carga y la ubicación del cálculo,
Los pacientes con cálculos pélvicos renales grandes (1,5 cm) tienen una el tiempo que ha estado impactado el cálculo, los antecedentes de cirugía
tasa libre de cálculos a los 3 meses de aproximadamente el 75 %, en retroperitoneal y la experiencia del operador. Las tasas de complicaciones
comparación con aquellos con un cálculo similar en un cáliz inferior, que se son raras; las tasas aumentan cuando las manipulaciones se aventuran en el
aproxima solo al 35 %. Los pacientes con cálculos pélvicos renales pequeños uréter proximal. Los cálculos que miden <4 a 5 mm con frecuencia se
(<1,5 cm) tienen una tasa libre de cálculos de aproximadamente el 90 % en eliminan intactos. Las cestas de nitinol son menos traumáticas que las
comparación con aquellos con cálculos similares en el cáliz medio antiguas cestas de piedra redondas o de alambre plano. La fuerza excesiva
(aproximadamente el 75 %) o en el cáliz inferior (aproximadamente el 50 %). con cualquier instrumento en el uréter puede provocar una lesión ureteral.
Las tasas inferiores libres de cálculos caliciales aumentan con una pequeña
carga de cálculos, un infundíbulo corto y ancho y un ángulo Se puede colocar una variedad de litotritos a través de un
infundibulopélvico no agudo. En general, aproximadamente ureteroscopio, incluidos electrohidráulicos, sólidos y de núcleo hueco.

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 ENFERMEDAD DE CÁLCULOS URINARIOS CAPÍTULO 17 283

sondas ultrasónicas, una variedad de sistemas láser y sistemas posibilidad de fragmentos de cálculos retenidos, y la facilidad y el éxito de
neumáticos como el litoclasto suizo. Los litotritos técnicas menos invasivas han hecho que estos procedimientos sean raros.
electrohidráulicos tienen ajustes de potencia de hasta 120 V que
dan como resultado una burbuja de cavitación, seguida del
colapso de esta burbuja, lo que provoca las ondas de choque H. Otros procedimientos renales
posteriores. Se debe tener cuidado de mantener la punta del
La nefrectomía parcial es apropiada con una gran carga de cálculos en
electrodo alejada del tejido circundante y de la punta del
un polo renal con adelgazamiento marcado del parénquima. Se debe
endoscopio. Los litotritos ultrasónicos tienen una fuente de
tener precaución con una nefrectomía simple, incluso con un riñón
energía piezocerámica que convierte la energía eléctrica en ondas
contralateral normal, ya que los cálculos se asocian con frecuencia con
ultrasónicas en el rango de 25 000 Hz. Esta acción vibratoria es
un defecto metabólico sistémico que puede reaparecer en el riñón
eficaz en la fragmentación de cálculos. Las sondas huecas pueden
contralateral. Lo que puede parecer prudente y simple hoy puede ser
succionar fragmentos de piedra y escombros simultáneamente.
lamentado mañana.
Los sistemas láser (especialmente el de holmio) se analizan en
Otros procedimientos inusuales incluyen la sustitución del uréter
otra parte de este libro, pero son los litotritos más comunes para
ileal realizada con la esperanza de disminuir el dolor con la expulsión
fragmentar cálculos.
frecuente de cálculos. El autotrasplante con pielocistostomía es otra
opción para los pacientes con cálculos malignos raros.
F. Nefrolitotomía percutánea
La extracción percutánea de cálculos renales y ureterales I. Ureterolitotomía
proximales es el tratamiento de elección para cálculos grandes Los cálculos ureterales de larga data, los inaccesibles con endoscopia y
(>2,0 cm); aquellos resistentes a SWL; seleccionar cálculos los resistentes a la LEOC, se pueden extraer con una ureterolitotomía.
caliciales del polo inferior con un infundíbulo estrecho y largo y un Una vez más, una radiografía preoperatoria documenta la ubicación del
ángulo infundibulopélvico agudo; e instancias con evidencia de cálculo y dirige una incisión apropiada. El uréter proximal puede
obstrucción; el método puede establecer rápidamente un estado abordarse con una lumbotomía dorsal. Una incisión lateral a los
libre de cálculos. La punción con aguja se dirige mediante músculos sacroespinosos permite la retracción medial del cuadrado
fluoroscopia, ecografía o ambas, y se coloca de forma rutinaria lumbar. El fascículo anterior de la fascia dorsal lumbar debe incidirse
desde la línea axilar posterior hasta el cáliz posterior. Puede ser para obtener una exposición adecuada a pesar de la apariencia de que
necesaria la punción del cálice superior y, en tales situaciones, se potencialmente se abre el peritoneo. Una vez que se identifica el
debe tener cuidado para evitar lesiones en la pleura, los uréter, se debe colocar un asa vascular o una pinza de Babcock
pulmones, el bazo y el hígado. La dilatación del tracto se realiza proximal al cálculo para evitar la frustrante migración del cálculo. La
mediante dilatadores plásticos secuenciales (sistema Amplatz), extensión de esta incisión está limitada superiormente por la 12ª
dilatadores metálicos telescópicos (Alken) o dilatación con balón. costilla e inferiormente por la cresta ilíaca. Una incisión longitudinal
sobre la piedra con una hoja en forma de gancho expone el cálculo. El
La extracción percutánea de cálculos requiere paciencia y gancho nervioso es excelente para ayudar a sacar el cálculo. Una
perseverancia. Los cálculos residuales se pueden recuperar con la incisión para dividir el músculo abdominal anterior o en el flanco brinda
ayuda de endoscopios flexibles, acceso de punción percutánea una excelente exposición a los cálculos ureterales medios y distales.
adicional, irrigaciones de seguimiento, LEOC o sesiones percutáneas
adicionales. Colocar a los pacientes en una posición supina modificada
permite la manipulación simultánea de cálculos percutáneos y
ureteroscópicos y limita la necesidad de punciones percutáneas
▶ Prevención
adicionales. Deben establecerse objetivos realistas. Se debe informar a En general, el 50% de los pacientes experimenta cálculos urinarios

los pacientes que los cálculos complejos con frecuencia requieren recurrentes dentro de los 5 años sin intervención profiláctica. La

numerosos procedimientos. educación adecuada y las medidas preventivas se instituyen mejor con

El mantenimiento de la temperatura corporal con mantas un paciente motivado después de la expulsión espontánea de cálculos

adecuadas durante el posicionamiento preoperatorio del paciente y el o la extracción quirúrgica de cálculos. Los factores de riesgo descritos

uso de irrigantes calientes durante el procedimiento ayuda a prevenir anteriormente deben identificarse y modificarse, si es posible.

la diátesis hemorrágica asociada con la hipotermia. Las tasas de Independientemente de la evaluación metabólica final y el análisis de

transfusión de sangre suelen ser <4 a 5%. Las punciones percutáneas cálculos, la ingesta de líquidos del paciente debe resultar en alrededor

múltiples se asocian con una mayor pérdida de sangre. En general, de 1,5 a 2,0 L de orina/24 horas. Los líquidos deben ser fomentados

tales procedimientos son seguros y efectivos. durante las comidas. Además, los líquidos deben aumentarse
aproximadamente 2 horas después de las comidas. El agua producida
como subproducto metabólico alcanza su punto más bajo en este
G. Cirugía a cielo abierto
momento y, por lo tanto, el cuerpo está relativamente deshidratado.
La cirugía con cálculos abiertos es la forma histórica de eliminar los También se debe alentar la ingestión de líquidos para forzar una
cálculos, pero hoy en día rara vez se usa. La morbilidad de la incisión, la diuresis nocturna adecuada para despertar al paciente para orinar.

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 284 UROLOGÍA GENERAL DE SMITH & TANAGHO

estasis urinaria y ofrecen la oportunidad de ingerir líquidos adicionales. Estos titulado siguiendo los niveles de calcio en orina de 24 horas. Los
cambios en el estilo de vida son difíciles de mantener y deben alentarse niveles de magnesio, calcio, oxalato y sodio en orina y la hormona
durante las visitas posteriores al consultorio. Los pacientes motivados que paratiroidea sérica deben controlarse 1 o 2 veces al año. Los
regresan regularmente a una clínica de cálculos urinarios tienen una tasa de suplementos de magnesio se requieren con frecuencia y deben
recurrencia de cálculos reducida que probablemente se deba a un mayor tomarse al menos 1 hora antes o después de ingerir el fosfato de
cumplimiento. celulosa. El fosfato de celulosa está asociado con una carga de
sodio y debe usarse con precaución en personas con insuficiencia
A. Evaluación metabólica cardíaca congestiva. Los efectos secundarios gastrointestinales
son poco frecuentes; incluyen dispepsia y heces sueltas.
Se debe instituir una evaluación metabólica sistemática después de que
un paciente se haya recuperado de la intervención de cálculos urinarios
El fosfato de celulosa puede ser un tratamiento subóptimo para las
o de la expulsión espontánea de cálculos. Se debe obtener un análisis
mujeres posmenopáusicas que tienen riesgo de enfermedad ósea. Un
de piedra para ayudar a dirigir el estudio. Una recolección de orina
tratamiento alternativo para estos pacientes serían las
ambulatoria durante las actividades típicas y la ingesta de líquidos
hidroclorotiazidas complementadas con citrato de potasio para
ayuda a desenmascarar anormalidades significativas. Una recolección
compensar la posible hipopotasemia e hipocitraturia.
inicial de orina de 24 horas para formadores de cálculos de calcio debe
incluir pruebas de calcio, ácido úrico, oxalato, citrato, fosfato, sulfato, 3. Suplementos de fosfato:La fuga renal de fosfato se trata
sodio, volumen y pH. Los valores de orina de veinticuatro horas ayudan mejor reemplazando el fosfato. La absorción de fosfato puede
a dirigir la terapia profiláctica adecuada. Un diálogo abierto con los verse inhibida en presencia de antiácidos que contienen
laboratorios locales ayuda a estandarizar las rutinas de recolección y aluminio, magnesio o calcio. Este tratamiento debe utilizarse
determinar si se prefiere un laboratorio externo. Los niveles séricos con precaución en pacientes digitalizados y en aquellos con
basales de nitrógeno ureico en sangre, creatinina, calcio (con o sin insuficiencia renal grave, enfermedad de Addison o disfunción
hormona paratiroidea), fósforo y ácido úrico son apropiados. hepática grave. Generalmente es bien tolerado. La
dosificación puede comenzar con 250 mg 3 o 4 veces al día y
puede duplicarse según los niveles de electrolitos, calcio y
B. Medicamentos orales fósforo séricos de seguimiento.

1. Agentes alcalinizantes de pH—El citrato de potasio es un agente 4. Diuréticos—Las tiazidas pueden corregir la pérdida de calcio
oral que eleva el pH urinario de manera efectiva en 0.7 a 0.8 unidades renal asociada con la hipercalciuria renal. Esto previene un estado
de pH. La dosificación típica es de 60 mEq en tres o cuatro dosis hiperparatiroideo secundario y su síntesis elevada de vitamina D
divididas al día. Está disponible en tabletas de matriz de cera de 10 o 15 asociada y la absorción intestinal de calcio. Se aprecia una rápida
mEq, preparaciones líquidas y cristales que deben mezclarse con disminución de la excreción urinaria de calcio y se mantiene a
líquidos. El efecto se mantiene durante muchos años. Se debe tener largo plazo (>10 años). Una dosis inicial de 25 mg puede titularse
cuidado en pacientes susceptibles a la hiperpotasemia, aquellos con sobre la base de los niveles de calcio en la orina. Los efectos
insuficiencia renal y aquellos que toman diuréticos ahorradores de secundarios suelen ser bien tolerados. Los niveles de potasio
potasio. Aunque el medicamento suele tolerarse bien, algunos deben ser monitoreados. La hipopotasemia induce un estado
pacientes pueden quejarse de molestias abdominales, especialmente hipocitratúrico; la reposición de potasio corrige la hipopotasemia
con las preparaciones en tabletas. Está indicado en aquellos con y la hipocitraturia asociada.
cálculos de oxalato de calcio secundarios a hipocitraturia (<450 mg/día), Las tiazidas provocan una disminución transitoria de la excreción
incluidos aquellos con acidosis tubular renal. El citrato de potasio urinaria de calcio en los hipercalciúricos por absorción. La excreción
también se puede usar de manera efectiva para tratar la litiasis de urinaria de calcio vuelve a los valores previos al tratamiento en 50% de
ácido úrico y formas más leves de nefrolitiasis de calcio estos pacientes después de 4 a 5 años de tratamiento. No se cree que
hiperuricosúrico. No existen agentes acidificantes urinarios efectivos a los cambios en la dieta sean responsables de este fenómeno. Las
largo plazo. tiazidas no restablecen la absorción intestinal normal de calcio.

2. Inhibidor de la absorción gastrointestinal—El fosfato de 5. Suplementos de calcio:La nefrolitiasis cálcica hiperoxalúrica

celulosa se une al calcio en el intestino y, por lo tanto, inhibe la entérica se trata eficazmente con suplementos de calcio. El gluconato
absorción de calcio y la excreción urinaria y es apropiado para de calcio y el citrato de calcio se absorben mejor y son más efectivos
pacientes con hipercalciuria de absorción tipo 1. Los pacientes para aumentar la disponibilidad de calcio sérico que otras formas de
deben tener valores normales de hormona paratiroidea y calcio calcio. El carbonato de calcio, el fosfato de calcio y las conchas de ostras
sérico y fosfato, sin evidencia de enfermedad ósea y evidencia de son formas de calcio que se absorben de manera menos eficiente;
aumento de la absorción intestinal de calcio. El medicamento permanecen en la luz intestinal, disponibles para unirse al oxalato,
disminuye la saturación urinaria de fosfato de calcio y oxalato de reduciendo así su absorción. Estas formas de calcio que se absorben de
calcio. Puede aumentar los niveles urinarios de oxalato y fosfato. manera menos eficiente son óptimas para tratar la nefrolitiasis cálcica
Una dosis inicial típica es de 5 g tres veces (3 veces) al día con las hiperoxalúrica entérica y deben administrarse con las comidas para
comidas; la dosis puede ser que sean eficaces.

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 ENFERMEDAD DE CÁLCULOS URINARIOS CAPÍTULO 17 285

6. Medicamentos para reducir el ácido úrico:El alopurinol se usa para La dosis debe titularse con valores repetidos de cistina en orina de 24 horas.
tratar la nefrolitiasis cálcica hiperuricosúrica con o sin hiperuricemia. A Una dosis inicial puede ser de 200 a 300 mg 3 veces al día, ya sea 1 hora
diferencia de los agentes uricosúricos que reducen los niveles séricos antes o 2 horas después de cada comida. Los efectos secundarios no son
de ácido úrico al aumentar la excreción urinaria de ácido úrico, el infrecuentes y pueden incluir fiebre por medicamentos; náuseas, vómitos y
alopurinol es un inhibidor de la xantina-oxidasa y reduce los niveles malestar gastrointestinal; sarpullido, arrugas o piel friable; síntomas
séricos y urinarios de ácido úrico. No tiene impacto en la biosíntesis de parecidos al lupus, disminución de la percepción del gusto; y una variedad de
purinas; más bien, actúa exclusivamente sobre el catabolismo de las trastornos hematológicos.
purinas. Los niveles elevados de xantina e hipoxantina en la orina
secundarios a alopurinol no se han asociado con nefrolitiasis. El PIEDRAS EN LA VEJIGA
alopurinol es un fármaco potencialmente peligroso y debe suspenderse
Los cálculos vesicales suelen ser una manifestación de una afección
ante la primera aparición de una erupción cutánea, que con poca
patológica subyacente, incluida la disfunción miccional o un cuerpo
frecuencia puede ser mortal. La terapia puede comenzar con 300 mg/
extraño. La disfunción miccional puede deberse a una estenosis uretral,
día. Se tolera mejor cuando se toma después de las comidas.
hiperplasia prostática benigna, contractura del cuello de la vejiga o
vejiga neurogénica flácida o espástica, todo lo cual da como resultado
7. Inhibidor de la ureasa:El ácido acetohidroxámico es un tratamiento orina estática. Los cuerpos extraños como los catéteres de Foley y los
complementario eficaz en pacientes con infecciones crónicas del tracto catéteres ureterales doble J olvidados pueden servir como nidos para
urinario asociadas con cálculos de estruvita. El ácido acetohidroxámico los cálculos (figura 17-22). La mayoría de los cálculos vesicales se
inhibe reversiblemente la ureasa bacteriana, disminuyendo los niveles observan en los hombres. En los países en desarrollo, se encuentran
de amoníaco en la orina y, posteriormente, acidificará la orina. Se con frecuencia en niños preadolescentes. El análisis de cálculos
utiliza mejor como profilaxis después de la extracción de cálculos de frecuentemente revela cálculos de urato de amonio, ácido úrico u
estruvita. También se puede usar después de intentos fallidos de oxalato de calcio. Los cálculos en la vejiga pueden ser solitarios o
eliminación quirúrgica curativa de cálculos o terapia con antibióticos numerosos (figura 17-23). Los pacientes presentan síntomas de micción
específicos para cultivos. Los pacientes con creatinina sérica >2,5 mg/dl irritativa, chorro urinario intermitente, infecciones del tracto urinario,
no pueden alcanzar niveles urinarios terapéuticos. El ácido hematuria o dolor pélvico. El examen físico no es revelador. Un gran
acetohidroxámico no es efectivo con bacterias no productoras de porcentaje de cálculos en la vejiga son radiolúcidos (ácido úrico). La
ureasa. Los datos a largo plazo (>7 años) no están disponibles. Un ecografía de la vejiga identifica el cálculo con su característico
número significativo de pacientes se queja de efectos secundarios, sombreado posacústico. La piedra se mueve con el cambio de posición
incluidos dolores de cabeza que suelen ser de corta duración y que del cuerpo.
responden a los compuestos de la aspirina. Otras quejas frecuentes Los cálculos dentro de un ureterocele no se mueven con la posición
incluyen náuseas, vómitos, anorexia, nerviosismo y depresión. Un del cuerpo (figura 17-24) como se observa en la ecografía. Con
régimen de dosificación típico es una tableta de 250 mg 3 o 4 veces al frecuencia no son obstructivos. La incisión endoscópica y la extracción
día (dosis diaria total: 10 a 15 mg/kg). de cálculos rara vez provocan reflujo vesicoureteral. El modo de
extracción de cálculos para otros cálculos en la vejiga debe estar
8. Prevención de cálculos de cistina—Las medidas
dirigido por la causa subyacente.
conservadoras, incluida la ingesta masiva de líquidos y la
Los primeros instrumentos utilizados para eliminar los cálculos
alcalinización urinaria, suelen ser inadecuadas para controlar
vesicales eran ingeniosos y extraños. Hoy en día todavía se utilizan
la formación de cálculos de cistina. La penicilamina, el mismo
dispositivos de trituración mecánicos simples. Los litotritos mecánicos
fármaco que se usa para quelar el exceso de cobre en el
deben usarse con precaución para evitar lesiones en la vejiga cuando
tratamiento de la enfermedad de Wilson, sufre un
las mandíbulas están cerradas. Asegurar una vejiga parcialmente llena
intercambio de tiol-disulfuro con cistina. Esto reduce la
y la visualización endoscópica del movimiento lateral sin restricciones
cantidad de cistina urinaria que es relativamente insoluble. La
antes de aplastar con fuerza los cálculos ayuda a reducir esta molesta
solubilidad de la cistina depende del pH (pH 5,0: 150–300 mg/
complicación. La cistolitolapaxia permite que la mayoría de los cálculos
L; pH 7,0: 200–400 mg/L; pH 7,5: 220–500 mg/L). La d-
se rompan y luego se extraigan a través de un cistoscopio. Los litotritos
penicilamina se asocia con numerosos y frecuentes efectos
electrohidráulicos, ultrasónicos, láser y neumáticos similares a los que
secundarios, que incluyen erupciones cutáneas y anomalías
se usan a través de un nefroscopio son efectivos. La cistolitotomía se
hematológicas, renales y hepáticas. Una dosis inicial de 250
puede realizar a través de una pequeña incisión abdominal.
mg al día en tres o cuatro dosis divididas puede ayudar a
reducir los efectos secundarios graves. Puede aumentarse
CÁLCULOS PROSTÁTICOS Y DE VESÍCULAS SEMINALES
gradualmente hasta 2 g/día. La dosis debe 6
titularse con
valores cuantitativos de cistina en orina. Los cálculos prostáticos se encuentran dentro de la glándula prostática per se
Los pacientes toleran mejor la mercaptopropionilglicina (Tiola) y se encuentran con poca frecuencia dentro de la uretra prostática. Se cree
que la penicilamina. La mercaptopropionilglicina, un agente que representan cuerpos amiláceos calcificados y rara vez se encuentran en
reductor, se une a la porción de sulfuro de la cistina, formando un niños. Por lo general, pequeños y numerosos, se observa que son de color
compuesto soluble en agua de disulfuro mixto (tiola-cisteína). gris tostado durante la resección transuretral de la próstata. Suelen estar
Puede retardar la tasa de formación de nuevos cálculos. situados en el margen de la

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- Figura 17-22.Génesis y síntomas y signos de cálculo vesical.

adenoma resecado quirúrgicamente y están compuestos de fosfato de Los cálculos de vesículas seminales son lisos y duros y son
calcio. Aunque por lo general no tienen importancia clínica, en extremadamente raros. Pueden estar asociados con
ocasiones se asocian con prostatitis crónica. Los cálculos prostáticos hematospermia. El examen físico revela una glándula dura como
grandes pueden malinterpretarse como un carcinoma. Sin embargo, la piedra, y cuando hay múltiples piedras, se puede notar una
próstata suele ser móvil y una radiografía o una ecografía transrectal sensación de crujido. Estos cálculos en ocasiones se confunden
ayudan a confirmar el diagnóstico. con tuberculosis de la vesícula seminal.

- Figura 17–23.A:Radiografía simple de abdomen que muestra dos cálculos vesicales.B:Imagen macroscópica de cálculos vesicales extraídos.
Obsérvese la forma característica de los jackstones típicamente compuestos de ácido úrico.

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- Figura 17-24.A:Exploración de radiografía abdominal que demuestra calcificación extraósea en la región de la vejiga. B:La pielografía
intravenosa demuestra que un cálculo está dentro de un ureterocele.

PIEDRAS URETRAS Y PREPUCIALES Los síntomas son similares a los de los cálculos vesicales: flujo
urinario intermitente, hematuria terminal e infección. Los cálculos
Los cálculos uretrales generalmente se originan en la vejiga y rara
pueden presentarse con goteo o durante la retención urinaria
vez en las vías superiores. La mayoría de los cálculos ureterales
aguda. El dolor puede ser intenso y, en los hombres, puede
que pasan espontáneamente a la vejiga pueden atravesar la
irradiarse a la punta del pene. El diagnóstico puede confirmarse
uretra sin obstáculos. Pueden desarrollarse cálculos uretrales
por palpación, visualización endoscópica o estudio radiográfico.
secundarios a estasis urinaria, secundarios a un divertículo
El tratamiento debe estar dirigido por la causa subyacente. Los
uretral, cerca de estenosis uretrales o en sitios de cirugía previa.
cálculos asociados con una estenosis uretral densa o divertículos
La mayoría de los cálculos uretrales en los hombres se presentan
complejos pueden eliminarse durante la reparación quirúrgica abierta
en las regiones prostática o bulbar y son solitarios. Se debe
definitiva. Los cálculos pequeños pueden agarrarse con éxito y
sospechar que los pacientes con cálculos uretrales pendulares
extraerse intactos. Más frecuentemente, necesitan ser fragmentados y
recurrentes sin evidencia de otras condiciones patológicas se
eliminados. Los cálculos grandes e impactados de larga data se
autointroducen tales cálculos mientras intentan obtener
eliminan mejor a través de una uretrotomía.
analgésicos o atención, como se ve en el síndrome de
Los cálculos prepuciales son raros y generalmente ocurren en adultos. Se
Munchausen.
desarrollan secundariamente a una fimosis obstructiva severa. Pueden
Las mujeres rara vez desarrollan cálculos uretrales debido a su uretra
ocurrir secundariamente a una higiene deficiente con esmegma espesado. El
corta y una menor incidencia de cálculos en la vejiga. La mayoría de los
diagnóstico se confirma por palpación. El tratamiento de la causa subyacente
cálculos uretrales que se encuentran en las mujeres están asociados con
con una incisión prepucial dorsal o una circuncisión formal previene los
divertículos uretrales.
cálculos recurrentes.

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