ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

El pericardio es una membrana serosa que está separada por una escasa cantidad de líquido (50 ml). Esta
evita la dilatación brusca de las cavidades durante el ejercicio y la hipervolemia. Facilita el llenado auricular
durante la sístole ventricular gracias a la presión negativa que existe en la serosa.
Restringe la posición del corazón evitando acodaduras de los grandes vasos. Limita procesos infecciosos
desde órganos vecinos hacia el corazón. A pesar de todo ello la ausencia total de pericardio no produce
enfermedad clínicamente evidente.
Las enfermedades del pericardio, independientemente de su etiología, suelen producir respuestas al daño
parecidas desde el punto de vista fisiopatogenico, por lo cual adoptan las formas clínicas de: pericarditis
aguda, derrame pericárdico aislado o con el taponamiento cardiaco y pericarditis crónica constrictiva,
según su intensidad y evolución.
La pericarditis es la inflamación de la serosa pericárdica y se clasifica:
 Aguda (<6 semanas)
 Subaguda (6 semanas a 6 meses)
 Crónica (>6 meses)

PERICARDITIS AGUDA:
Es el conjunto de síntomas y signos producidos como consecuencia de la inflamación aguda del
pericardio. Es un síndrome que puede cursar con o sin derrame y esta puede estar o no acompañado de
taponamiento.
ETIOLOGÍAS:
 Benigna viral (Coxsackie, Influenza y Adenovirus).
 Autoinmune (Fiebre Reumática Aguda,
Colagenopatías).
 Neoplásica (tumores metastásicos).
 Radiógena (por radioterapia mediastínica).
 Urémica (Insuficiencia Renal Crónica Grave).
 Purulenta bacteriana (Estafilococo, Estreptococo o
Neumococo).
 Pospericardioectomía
 Tóxica - medicamentosa (ingesta de procainamida o minoxidil)
 Epistenocárdica (secundaria a un IAM).
FISIOPATOLOGÍA: la inflamación aguda de la serosa pericárdica produce exudación de fibrina y
liberación de sustancias inflamatorias que provocan la fiebre y los síntomas generales. Se agregan el frote
pericárdico (por el roce de las hojas parietal y visceral de la serosa inflamada), y los cambios
electrocardiográficos por efecto sobre las aurículas y ventrículos subyacentes. Los agentes etiológicos
afectan el pericardio por vía hematógena, de continuidad o de acceso directo (punción o corte quirúrgico).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
 Dolor precordial: está presente en un 60% de los pacientes y se caracteriza por ser urente o
quemante (en ocasiones opresivo), intenso y de rápida instalación, localizado en la parte baja del
esternón pero irradiado a toda la cara anterior del tórax; aumenta con la inspiración profunda y se
alivia parcialmente al adoptar el decúbito genupectoral. Se prolonga generalmente hasta la
aparición del derrame pericárdico o hasta la resolución de la pericarditis séptica (48-72hs.).
 Síndrome Febril: se presenta en el 30% de los casos y, asociado con el dolor precordial, orienta
decididamente al diagnóstico. Puede ser leve y manifestarse únicamente por astenia y febrícula.
DIAGNOSTICO:
 ANAMNESIS: es importante preguntar sobre las particularidades del dolor precordial,
especialmente su característica de aumentar con la inspiración y la tos y calmar con la posición
genupectoral y el decúbito ventral. Asimismo, es importante el antecedente de un cuadro de las
vías aéreas superiores dentro de los últimos 10 – 15 días y la ausencia de factores de riesgo para
enfermedad coronaria.

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  EXAMEN FÍSICO:
Frote pericárdico: se presenta en casi el 90% de las pericarditis agudas en su periodo inicial. Es un ruido
rudo (frote de cuero nuevo), sistodiastólico, con un tercer componente presistolico que se ausculta mejor al
apretar la membrana del estetoscopio contra la pared torácica, y sobre todo en el mesocardio y base del
corazón, en la posición genupectoral y en el decúbito ventral. Suele desaparecer cuando se produce el
derrame y a veces reaparece, aunque más tenue, en la etapa de resolución del derrame.
Taquisfigmia: se presenta en el 50% de los casos y se caracteriza por ser exagerada para el nivel de
hipertermia o estar presente aún en normotermia.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
 ELECTROCARDIOGRAMA: resulta fundamental para el diagnóstico debido a que muestra cambios
bastante característicos y además evolutivos, por lo que su realización seriada confirma el
diagnóstico en casi el 90% de los casos.
- En la etapa aguda se detecta taquicardia sinusal, infradesnivel del segmento PR (por
inflamación auricular) y supradesnivel del ST cóncavo hacia arriba y onda T aguda simétrica
prominente; estos cambios son difusos pero más notorios en DII, DIII, V4, V5, V6.
- En la etapa subaguda el segmento PR se nivela, el segmento ST tiende a nivelarse y
tornarse convexo hacia arriba y la T disminuye su amplitud y se vuelve isoeléctrica.
- En el periodo tardío, el segmento ST se normaliza pero las ondas T se invierten en forma
difusa y son de poca amplitud.

Por último, en 2 a 3 semanas el ECG se normaliza totalmente, si se produce la curación.

 ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL: si bien suele ser normal en la etapa aguda, el hecho de
mostrar la función ventricular y la motilidad parietal ayuda a descartar otras causas de dolor
precordial y cambios del ST, como por ejemplo, la enfermedad coronaria. En la etapa subaguda y
crónica, la presencia de derrame pericárdico confirma el diagnostico.

DERRAME PERICARDICO Y TAPONAMIENTO CARDIACO:

DEFINICIÓN: es la presencia de más de 50ml de líquido en el espacio
pericárdico. Puede ser leve y con las características de trasudado en la
insuficiencia cardiaca, la hipoproteinemia y la anasarca, pero mucho más a
menudo es un exudado, por inflamación pericárdica y puede tener
características, volumen y evolutividad según su etiología.

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ETIOLOGÍA:
Las pericarditis que con mayor frecuencia presentan derrame pericárdico significativo y alto riesgo de
taponamiento cardiaco son:
- Pericarditis neoplásica
- Pericarditis urémica
- Hemopericardio traumático (por disección aórtica o ruptura cardiaca)
- Pericarditis tuberculosa
Características macroscópicas del líquido:
- Seroso (viral y autoinmune)
- Serohemático (TBC, neoplasia, radiaciones, idiopática)
- Hemático (disección aórtica con ruptura en el pericardio, traumatismos)
- Quiloso (ruptura del conducto torácico en el pericardio por traumatismos y tumores)
- Colesterínico (hipotiroidismo crónico grave)
FISIOPATOGENIA: los síntomas y signos son la expresión de un aumento de la
presión intrapericardica, la cual depende de la cantidad de líquido y de la rapidez con
la que este se produce. Cuando la presión intrapericardica es tan elevada que
dificulta el llenado ventricular derecho, produciendo aumento de la presión venosa y
caída de la TA y de la presión capilar pulmonar, se habla de taponamiento cardiaco.
En este existe una caída exagerada de la TA durante la inspiración profunda (pulso
paradójico) y en los casos más graves, shock cardiogenico. A medida que aumentan
las presiones diastólicas interventriculares derechas e izquierdas, disminuye la
tensión arterial. Debido a que el pericardio tiene un volumen de reserva, el aumento
de la presión depende de la velocidad de acumulación del derrame. Cuando es
agudo, solo 200-300 ml ya aparece taponamiento y cuando es crónico pueden
acumularse hasta 2000 ml, esto es gracias a la complacencia del pericardio.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Los derrames pericárdicos leves y moderados son asintomáticos, por lo cual suelen ser hallazgos de
exámenes complementarios. En los derrames pericárdicos graves los síntomas suelen ser tardíos y
expresar un taponamiento cardíaco, que siempre conlleva riesgo de vida: disnea de esfuerzo o de
reposo (disminución del volumen minuto pulmonar), astenia (disminución del volumen minuto a los
músculos) e hipotensión y shock (manifestaciones tardías más grave del taponamiento cardiaco y
siempre anuncia el riesgo de muerte inminente).
Por este motivo, siempre es importante buscar signos precoces que detecten riesgo inminente de
taponamiento cardiaco: ingurgitación venosa yugular (la ingurgitación yugular no disminuye o aumenta
con la inspiración profunda: signo de Kussmaul), pulso paradójico o de Kussmaul (consiste en la
disminución de la TA sistólica y la onda de pulso con la inspiración profunda). Cuando este es tan evidente
que se puede detectar con la palpación del pulso radial o carotídeo, ya suelen estar presente signos y
síntomas de shock cardiogénico, de manera que siempre hay que detectar el pulso paradójico precoz,
que se toma con el manguito de presión y consiste en una disminución de la TA sistólica de más de 10
mmHg durante la inspiración.
DIAGNÓSTICO:
 ANAMNESIS: ante un paciente con síntomas de bajo
volumen minuto cuya causa no está clara, es importante
interrogar sobre las posibles causas de derrame
pericárdico (enfermedades neoplásicas, insuficiencia
renal crónica, epidemiología de tuberculosis,
traumatismos precordiales, dolores anginosos previos,
antecedentes de irradiación del mediastino, etc).
 EXAMEN FÍSICO:
- Pulso paradojito precoz: ante la presunción de un posible derrame pericárdico con riesgo
de taponamiento cardíaco, se debe realizar búsqueda sistemática tomando la TA sistólica
basal y en inspiración profunda.
- Ingurgitación venosa (signo de Kussmaul).

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 - Taquicardia e hipotensión arterial: su presencia en un paciente con derrame pericárdico
es un signo de gravedad, ya que está indicando la pronta instalación de un shock
cardiogénico.
- Matidez anormal en el precordio (choque de la punta por dentro de la matidez)
- Ruidos cardiacos alejados o hipofonéticos

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
 ELECTROCARDIOGRAMA: es poco específico, solo se manifiesta microvoltaje difuso.
 RADIOGRAFÍA DE TORAX DE FRENTE Y PERFÍL: la presencia de cardiomegalia predominante
en la región baja (con ángulos cardiofrenicos agudos), asociados con pedículos vasculares chicos
(imagen en botellón), indica derrame pericárdico grave, pero es poco sensible para derrames de
menos de 300 ml de líquido pericárdico. La realización de una radiografía en posición de
Trendelenburg es útil para evidencia el desplazamiento del líquido hacia el pedículo vascular
(diferencia de la cardiomegalia de la insuficiencia).
 ECOCARDIOGRAMA BIDEMINESIONAL: es el método más sensible y específico para detectar un
derrame pericárdico y establecer su gravedad. A demás detecta signos característicos que indican
un taponamiento cardíaco en etapa subclínica: corazón oscilante y colapso inspiratorio del VD.
 PERICARDIOCENTESIS: la punción del pericardio con aguja fina por vía subxifoidea con control
de ECG y Ecocardiograma, es muy útil para confirmar la etiología del derrame.

PERICARDITIS CRONICA CONSTRICTIVA:

Es el síndrome clínico provocado por la inflamación crónica del pericardio, que produce inicialmente una
contractura fibroelástica de la capa visceral del pericardio asociada con derrame libre o loculado de escaso
volumen y, tardíamente, cicatrización fibrosa y calcificación de ambas hojas pericárdicas con obliteración
de la cavidad por adherencias.
Existen dos formas:
 PERICARDITIS CRÓNICA CONSTRICTIVA: resulta de la curación de una pericarditis fibrosa,
serofibrinosa o derrame crónico seguido de la obliteración de la cavidad pericárdica y formación de
tejido granuloso (50% calcificado). La causa en muchos casos se desconoce, otras veces es
posible relacionar a la pericarditis idiopática o viral, o por tuberculosis.
 PERICARDITIS CRÓNICA ADHESIVA: la curación en este caso origina una adherencia fibrosa del
pericardio al mediastino y al precordio. Clínicamente es similar al anterior, pero además suele
mostrar un signo de depresión precordial sistólica característica.
ETIOLOGÍA:
 Purulenta
 Posradiógena
 Autoinmune
 Urémica
 Poscirugía
 Idiopática

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FISIOPATOLOGÍA: la disminución de la elasticidad y/o rigidez del pericardio enfermo produce una
dificultad en el llenado diastólico ventricular, que se hace más manifiesto del lado derecho dada la menor
masa muscular de ese ventrículo, lo cual lleva a un aumento de la presión de fin de diástole, de la presión
venosa sistémica y por el mecanismo de Frank Starling, a una disminución del volumen sistólico de ambos
ventrículos y del volumen minuto.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Los pacientes suelen consultar por signos y síntomas de insuficiencia cardiaca derecha:
 Síntomas: disnea de esfuerzo, astenia, distensión abdominal, edema en miembros inferiores,
pérdida de peso (mala absorción) y palpitaciones.
 Signos: ingurgitación yugular y pulso yugular característico y se acentúa con la inspiración;
hepatomegalia, edemas, ascitis. Ruidos cardiacos disminuidos.
DIAGNÓSTICO:
 ANAMNESIS: es importante descartar antecedentes de enfermedad pericárdica previa y/o causas
potencialmente productoras de pericarditis crónica. Además, se debe interrogar en forma
exhaustiva sobre otras causas capaces de producir insuficiencia cardíaca derecha.
 EXAMEN FÍSICO:
 Ingurgitación yugular, con colapso “y” prominente (signo de Friedreich)
 Ascitis precoz
 Hepatomegalia congestiva
 Edemas periféricos
 Pulso paradójico de Kussmaul
 Desaparición del choque de la punta o choque cardiaco en espejo (por brusca
detención del llenado diastólico).
 Ruidos cardiacos disminuidos o abolidos y auscultación en la región paraesternal
izquierda y el mesocardio de knock o golpe pericárdico (ruido protodiastólico
agudo de corta duración producido por la brusca detención del llenado ventricular).
La hepatomegalia y ascitis precoces en ocasiones llevan a la consulta al gastroenterólogo, por eso a la
pericarditis constrictiva se la conoce como seudocirrosis o síndrome de Pick.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
 ELECTROCARDIOGRAMA: presenta con mayor frecuencia microvoltaje generalizado con cambios
difusos e inespecíficos en la repolarización ventricular (T aplanadas o negativas asimétricas). A
menudo se acompaña por FA crónica.
 RADIOGRAFÍA DE TORAX: los hallazgos más comunes son: silueta cardiaca pequeña con
campos pulmonares claros y signos indirectos de dilatación venosa sistémica (arco inferior
derecho aumentado y visualización del cayado de la ácigos en el tercio superior derecho).
 ECOCARDIOGRAMA: es muy sensible y especifico, ya que permite visualizar en forma directa las
hojas pericárdicas engrosadas y calcificadas, con movimiento sincrónico paralelo de ambas hojas
asociado con signos indirectos de sobrecarga derecha.
 TAC y RMN: permite visualizar mejor las adherencias y las calcificaciones.
 ESTUDIOS HEMODINAMICOS: muestran un aumento de la presión venosa, con igualación de
todas las presiones diastólicas.

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