Escuela Preparatoria Oficial Núm. 67 Turno Matutino C.C.T.

15EBH0134D
CÉDULA DE DATOS PERSONALES
REINSCRIPCIÓN 1
Solicito mi Reinscripción en esta Escuela Preparatoria Oficial Núm. 67 Turno Matutino al 6 to Semestre y declaro Bajo
Protesta de Decir Verdad, que los datos aquí asentados son verídicos y sujetos a ser verificados y me comprometo a conocer y cumplir
el reglamento.
Nota: Favor de firmar con AZUL. Ningún dato podrá quedar en blanco.
1. Datos del Alumno(a):
FACCINETTO SOSA BRENDA GEOVANNA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
14 / 07 / 004 ATIZAPAN DE ZARAGOZA MEXICANA O
Fecha de Nac. (DD/MM/AA) Entidad de Nacimiento Nacionalidad Grupo Sanguíneo
F A S B 0 4 0 7 1 4 M M C C S R A 4 8.4
CURP Promedio del Semestre Anterior
¿Tienes
Género Estado Civil ¿Dependen tus hijos de ti?
hijos?
Femenino Masculino Soltero Casado No No tengo De mis De mis De sus De otros
Si De mí
X X X hijos Padres Familiares Abuelos Tutores
No
Hablas otro idioma o lengua Si Especificar: __________________________ Trabajas Si No
X
Si
Dependes de alguien No En qué trabaja la persona de quién dependes: Es comerciante
X
No
Depende de algo más Si De qué depende: _____________________________________
X

26180407160 Institución
IMSS SEGURO
Número de Seguro Social X
ISSEMYM ISSSTE
POPULAR
PARTICULAR OTRO NINGUNA

¿Cuentas con alguna enfermedad? ¿Cuál?, (si no cuentas con alguna enfermedad ignora éste campo?
( ) Si ( X ) No

Alergias: PENICILINA Padecimiento:

AV. SIGNOS 100

DOMICILIO: Calle No. Interior No. Exterior

ESCORPIÓN CAPRICORNIO
Entre la Calle y la Calle
REJA BLANCA Y AMARILLA VALLE DE LA HACIENDA
Referencia de Domicilio Colonia o Fraccionamiento
CUAUTITLAN IZCALLI MEXICO 54715
Municipio o Delegación Entidad C.P.
5 5 6 2 7 9 5 4 8 0 5 5 3 9 7 6 6 4 8 2 brendita.facineti.sosita@gmail.com

Teléfono Fijo (Lada) Teléfono Celular Correo Electrónico

Brenda Faccinetto NO HAY

Facebook Twitter
2021 – 2022 Selecciona el semestre al que te inscribirás, automáticamente se asignará el grado
Ciclo Escolar Primero ( ) Segundo ( ) Tercero ( ) Cuarto ( ) Quinto ( ) Sexto ( x )

* Grupo: (Si no sabes tu grupo selecciona SIN ASIGNAR, si es

grupo único selecciona el grupo I)
( ) Sin Asignar ( ) I ( X ) II ( ) III
2. Datos del Padre o Tutor Legal:
SOSA BARRERA BRENDA LICENCIADO
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) Ocupación

15 / 10 / 76 CDMX MEXICANA
Fecha de Nac. (DD/MM/AA) Entidad de Nacimiento Nacionalidad Parentesco con el Tutor
El tutor tiene la custodia del alumno Género Estado Civil Clave del INE del Tutor
Femenino Soltero
SI ( X ) No ( ) Masculino Casado SSBRBR76101509M900
X X

AV. SIGNOS 100

DOMICILIO: Calle No. Interior No. Exterior

ESCORPIÓN CAPRICORNIO
Entre la Calle y la Calle
REJA BLANCA Y AMARILLA VALLE DE LA HACIENDA
Referencia de Domicilio Colonia o Fraccionamiento
CUAUTITLAN IZCALLI VALLE DE LA HACIENDA 54715
Municipio o Delegación Entidad C.P.
5 5 6 2 7 9 5 4 8 0 5 5 3 9 7 6 6 4 8 2 brendita.facineti.sosita@gmail.com

Teléfono Fijo (Lada) Teléfono Celular Correo Electrónico

S O B B 7 6 1 0 1 5 M D F S R R 0 1 brenda.sosa.barrera@hotmail.com
CURP Correo Electrónico
44 POSGRADO 5 5 1 3 3 1 2 6 8 2 5 5 6 2 7 9 5 4 8 0
Edad Grado de estudios Teléfono Fijo (Lada) Teléfono Celular
5 5 2 6 1 1 0 7 5 4 5 5 5 8 1 7 1 3 6 2
Teléfono de Trabajo (Lada) Teléfono en caso de Emergencia

Cuautitlán Izcalli, Estado de México a 31 de Enero del 2022.

FIRMAMOS DE CONFORMIDAD

_______________________________________________________ _________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO(A) NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE O TUTOR

SELLO
NOTA: La persona que firma como Padre o
Tutor, será a la única que se le
proporcionará información y/o
documentos del alumno.