ARTICLE IN PRESS

Enferm Intensiva. 2010;21(2):74–82

www.elsevier.es/ei

REVISIÓN

Manejo de las secreciones pulmonares en el paciente crı́tico

M.L. Gómez Grandea,, V. González Bellidob, G. Olguinc y H. Rodrı́guezd

a
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital General de Ciudad Real, Ciudad Real, España
b
Departamento de Investigación Fisioterapia Respiratoria, Universidad Francisco de Vitoria, Madrid, España
c
Servicio de Kinesiologı́a, Hospital de Pediatrı́a Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Buenos Aires, Argentina
d
Consejo Latino Americano para la Certificación Profesional en Terapia Respiratoria, Buenos Aires, Argentina

Recibido el 15 de septiembre de 2009; aceptado el 23 de octubre de 2009

Disponible en Internet el 24 de abril de 2010

PALABRAS CLAVE Resumen

Fisioterapia Las complicaciones pulmonares en el paciente crı́tico, derivadas de la enfermedad de
respiratoria; base, inmovilidad e infecciones nosocomiales, representan uno de los mayores problemas a
Cuidados crı́ticos; la hora de manejarlo. Los programas de fisioterapia respiratoria ayudan a resolver algunos
Limpieza de de estos problemas. Sin embargo, la evidencia disponible es escasa no solo en los pacientes
secreciones; crı́ticos, sino también en los crónicos ambulatorios. En los últimos años las técnicas de
Atelectasia; fisioterapia aplicadas en los pacientes crónicos están siendo utilizadas en pacientes
Neumonı́a asociada a crı́ticos, mejorando la oxigenación, compliance y limpieza de secreciones, aunque sin
VM efectos sobre la estancia media y la mortalidad. En este artı́culo se revisan las
recomendaciones de las sociedades cientı́ficas relacionadas con la fisioterapia en pacientes
crı́ticos y se exponen las diferentes técnicas.
& 2009 Elsevier España, S.L. y SEEIUC. Todos los derechos reservados.

Management of the pulmonary secretions in the critical patient

KEYWORDS
Chest physiotherapy;
Abstract
Critical care;
Pulmonary complications in critical patient, derived from the baseline disease, immobility
Clareance mucus;
and nosocomial infections, are one of the major problems in their management.
Atelectasis;
Respiratory physiotherapy programs help to solve some of these problems. However, the
Associated
available evidence is scarce both critical patients and chronic out-patients. In recent
mechanical
years, the physiotherapy techniques applied in chronic patients are being used in critical
ventilation
patients, improving oxygenation, compliance and aspiration of secretions, although
pneumoniae
without effects on mean stay and mortality. This article reviews the recommendations of
the scientific societies related with physiotherapy in critical patients and presents the
different techniques.
& 2009 Elsevier España, S.L. and SEEIUC. All rights reserved.

Autor para correspondencia.

Correo electrónico: mlgomezgrande2000@yahoo.es (M.L. Gómez Grande).

1130-2399/$ - see front matter & 2009 Elsevier España, S.L. y SEEIUC. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.enfi.2009.10.003
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Manejo de las secreciones pulmonares en el paciente crı́tico 75

Introducción rizar guı́as de práctica clı́nica, definiendo el perfil profesio-

nal de los fisioterapeutas en UCI.
El paciente crı́tico, crónico y agudo, presenta complicacio- El arsenal no farmacológico de terapias de limpieza de la
nes derivadas de la estancia prolongada en UCI, incluyendo vı́a aérea es amplio7. Sin embargo, son técnicas utilizadas
la pérdida de la forma fı́sica, debilidad muscular, disnea, exclusivamente en el paciente respiratorio crónico. Existen
depresión y ansiedad y reducción de la calidad de vida. La pocos estudios publicados y la mayorı́a en pacientes
rehabilitación precoz de estos pacientes debe ir dirigida a crónicos, principalmente con fibrosis quı́stica. En ellos, se
recuperar la forma fı́sica y sus complicaciones, tratar la evalúa el efecto a corto plazo sobre la limpieza de la vı́a
situación respiratoria y manejar los problemas emocionales aérea midiendo la calidad el esputo o las tasas de
y de comunicación1–3. El objetivo de esta revisión es la aclaramiento del aerosol radiomarcado. Sin embargo, estos
exposición de la utilización de las técnicas de fisioterapia en estudios tienen importantes limitaciones metodológicas. Por
el manejo respiratorio del paciente crı́tico. este motivo, el grado de evidencia y por tanto, de
recomendación es bastante bajo, no pudiendo ser extrapo-
lables a los pacientes crı́ticos.
Bases fisiopatológicas Sin embargo, la fisioterapia respiratoria en pacientes
crı́ticos ha sufrido un gran avance en Europa con la
Los mecanismos responsables de la insuficiencia respiratoria publicación de las recomendaciones de la European Respi-
aguda en el paciente crı́tico son: 1) alteraciones de la ratory Society and European Society of Intensive Care
oxigenación (hipoxemia) derivadas de una alteración del Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill
intercambio gaseoso y secundaria a neumonı́a, edema Patients5. Es el principio de lo que en unos años se
pulmonar cardiogénico, lesión inflamatoria no cardiogénica, convertirá en la base de la aplicación de técnicas mecánicas
etc., y/o 2) alteraciones en la ventilación4 (hipercapnia), de fisioterapia sobre estos pacientes.
derivados del fracaso de la bomba muscular respiratoria,
en pacientes con debilidad muscular crónica o aguda, y que
tras un proceso intercurrente pueden verse reagudizados
(infecciones, sepsis, sedación, cirugı́a, efectos de fármacos, Fisioterapia en el paciente crı́tico agudo
etc.). En ambos grupos, la existencia de secreciones
bronquiales abundantes, alteradas o no controladas, puede El objetivo de la fisioterapia respiratoria en la fase aguda de
complicar la evolución, originando atelectasias, secreciones la enfermedad respiratoria es evacuar el exudado inflama-
bronquiales con tapones de moco y sobreinfección, favore- torio en el paciente con afectación del intercambio gaseoso
ciendo la aparición de neumonı́a nosocomial, prolongación o daño de la vı́a aérea.
de la ventilación mecánica (VM)/ventilación mecánica no La fisioterapia respiratoria es un método aceptado para
invasiva (VMNI), fracaso del )weaning*, y realización de aumentar los volúmenes pulmonares, la limpieza de
traqueotomı́a. secreciones y reexpandir atelectasias pulmonares; otras
Las enfermedades que alteran el mecanismo de la tos, las observaciones sugieren mejorı́as de la oxigenación8–10,
caracterı́sticas del moco, la función mucociliar o los compliance, entrada de aire y lavado del dióxido de
defectos estructurales de la vı́a aérea contribuyen a carbono6,11–17 y prevención de la NAVM18,19.
mantener una limpieza de la vı́a aérea inadecuada, precaria La fisioterapia torácica en los cuidados crı́ticos incluye el
y deficiente. La VM, tanto VM como VMNI, se asocia con una drenaje postural, la percusión de la pared torácica,
disfunción del sistema mucociliar, como consecuencia de la vibración de la pared torácica y la hiperinsuflación pulmonar
utilización de gases medicinales sin humidificar y a bajas manual. Existen varias combinaciones de fisioterapia asisti-
temperaturas. Ello conduce a la aparición de secreciones da torácica en situaciones especı́ficas, como la reexpansión
espesas y a la formación de atelectasias, que a su vez de atelectasias pulmonares, además puede a corto plazo
condiciona una reducción de la capacidad residual funcio- mejorar la compliance tóracopulmonar y las tasas de flujo
nal, la aparición de neumonı́a y la presencia de hipoxemia5. espiratorio18.
Las alteraciones en el mecanismo de la tos tiene su origen Sin embargo, otros ensayos clı́nicos sugieren que la
en procesos agudos o crónicos que afectan a una o varias fisioterapia no ayuda en la fase aguda y no está exenta de
fases del acto tusı́geno. En los pacientes crı́ticos, la tos no complicaciones20–23. Unoki et al24 cuestionan la utilidad de
solo está afectada por la neuropatı́a y la miopatı́a la fisioterapia respiratoria. Los autores realizaron un ensayo
secundaria a la inmovilidad, fármacos, etc.; sino también clı́nico randomizado, cruzado, en pacientes que recibı́an VM
se añaden otros factores especı́ficos (el cierre de la glotis y comparaban la succión endotraqueal con o sin compresión
está impedido por el tubo orotraqueal, las aspiraciones torácica previa. Los resultados concluyen que la compresión
repetidas pueden dañar la vı́a aérea y producir hipoxia y costal previa a la succión endotraqueal no aumentó la
atelectasias, cambios clı́nicos rápidos en respuesta a la extracción de secreciones de la vı́a aérea, la oxigenación o
enfermedad y al tratamiento, etc.). Por lo tanto, el la ventilación tras la succión endotraqueal en estos
fisioterapeuta respiratorio debe reconocer la causa de la pacientes no seleccionados en VM. Si bien, es cierto que la
incapacidad para manejar las secreciones bronquiales, para muestra fue pequeña (n¼ 31), habı́a gran heterogeneidad en
poder elegir el programa de fisioterapia respiratoria más lo que se refiere a la patologı́a de base, luego diferente base
eficaz y adecuado a la situación clı́nica del paciente. fisiopatológica, además, solo se investigó el efecto a corto
Gosselink R et al6 inciden en la necesidad de definir el plazo sobre la oxigenación, ventilación, compliance o
papel del fisioterapeuta respiratorio en las unidades de limpieza de secreciones, no sobre duración de la VM,
cuidados crı́ticos, identificar los grupos de riesgo y estanda- estancia media o mortalidad.
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Tabla 1 Limpieza de secreciones en la vı́a aérea. European Respiratory Society and European Society of Intensive Care
Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients

Aumentar el volumen inspiratorio Aumentar la tasa de Oscilación Aumento del Aspiración de

flujo espiratorio volumen espiratorio secreciones

 Movilización  Cambios  Percusión  Cambios

 Cambios posturales posturales  Vibración posturales
 Ejercicios respiratorios  Estimular la tos/ manual o  CPAP
 Espirometrı́a incentivada sacudidas mecánica  PEP
 Insuflaciones con NIV  Tos asistida  HFO/IPV/
 Hiperinsuflación manual o mecánica  Exuflador flutter

CPAP: presión positiva contı́nua en la vı́a aérea; HFO: oscilación de alta frecuencia; IPPB: respiración con presión positiva intermitente;
IPV: ventilación percusiva intrapulmonar; NIV: ventilación no invasiva; PEP: presión positiva espiratoria.

En 2007, Templeton y Palazzo25 publicaron un estudio pacientes crı́ticos adultos (Anexo I) en función de la
randomizado en el que aplicaron fisioterapia respiratoria a evidencia disponible.
180 pacientes que necesitaron VM durante más de 48 h. El
grupo que recibió fisioterapia necesitó más dı́as de VM que el Fisioterapia en el paciente crı́tico crónico
grupo sin intervención. La fisioterapia no afectó a la
estancia en UCI, la mortalidad o el momento de la muerte.
La debilidad adquirida en UCI, de origen multifactorial
La incidencia de NAVM, riesgo de muerte basado en las
(respuesta inflamatoria sistémica, fármacos, corticoides,
escalas APACHE II y SAPS II y la distribución de los pacientes
bloqueantes musculares, control glucémico e inmovilidad),
neurológicos no tuvo diferencias en ambos grupos.
conduce a una dependencia del respirador y a estancias
Algunos autores26,27, han revisado la práctica de la
prolongadas en UCI29. La necesidad de corregir esta
fisioterapia respiratoria en pacientes en UCI, observando
situación conduce a la utilización de técnicas de fisioterapia
los riesgos hemodinámicos (principalmente, arritmias car-
respiratoria.
diacas) asociados a percusiones o drenaje postural.
Pese a la escasa evidencia, actualmente están empezando
Otros trabajos muestran la limitación de las técnicas de
a aparecer trabajos en los que todo el arsenal terapéutico
fisioterapia respiratoria en pacientes crı́ticos con patologı́a
no farmacológico utilizado en la fisioterapia de los pacientes
respiratoria. Sergysels28 en un editorial presenta una
crónicos, está siendo utilizado en las UCI con los pacientes
revisión bibliográfica, en la que autores como Anthonisen,
crı́ticos crónicos (tabla 1).
Campbel, Wollmer, Newton y Bevans presentan resultados
Algunos trabajos empiezan a comunicar buenos resulta-
negativos con la aplicación de técnicas de fisioterapia
dos. Malkoc et al30 evaluó el efecto de la fisioterapia sobre
respiratoria y concluye resaltando que la )toilette bron-
la dependencia del respirador y la estancia en UCI. El grupo
quial* es un arte donde fisioterapeuta y clı́nico deben
control recibió tratamiento habitual y el grupo de trata-
adaptarse a la situación clı́nica del paciente. Las técnicas de
miento se incluyó en un programa de fisioterapia.
fisioterapia que recogen la mayorı́a de los estudios realiza-
Se incluyeron 510 pacientes y se comparó el momento de
dos en el manejo de secreciones de los pacientes crı́ticos,
extubación y la estancia en ambos grupos. El grupo control
engloban los modelos de fisioterapia convencional (gold
presentó un periodo más largo de dependencia del respira-
standard) integrados por: clapping, drenaje postural o
dor que el grupo de intervención (po0,05), ası́ como menor
percusión. ¿Es justo decir que la fisioterapia respiratoria
estancia media (po0,05) pese a que los pacientes presen-
aporta resultados negativos, en base a técnicas que no
taban similares caracterı́sticas basales y diagnósticos.
optimizan el flujo aéreo? En nuestra experiencia, ciertas
Las recomendaciones de la European Respiratory Society
técnicas mal aplicadas o mal seleccionadas para estos casos
and European Society of Intensive Care Medicine Task Force
carecen de efectos positivos, incluso presentan efectos
on Physiotherapy for Critically Ill Patients5 para el manejo
adversos. Las técnicas actuales de fisioterapia respiratoria,
de secreciones se muestran en la tabla 2.
basadas en parámetros de mecánica ventilatoria, junto
con el uso de ayudas instrumentales, deben contribuir a
optimizar la VMNI y VM y, conjuntamente con los sistemas de Manejo de las secreciones bronquiales
humidificación, garantizar la permeabilidad de la vı́a aérea.
Por todo ello, en el momento actual, la fisioterapia en el Previo al inicio de la intervención, existe la obligación
paciente crı́tico agudo parece estar limitada a resolver de determinar cual/es son los mecanismos responsables de
atelectasias y manejar secreciones y aunque se ha visto la deficiente limpieza de las secreciones bronquiales. Los
mejorı́a en la oxigenación, compliance y prevención de la músculos inspiratorios de los pacientes crı́ticos son incapa-
neumonı́a asociada a VM, aún no se han demostrado cambios ces de realizar la inspiración profunda que antecede a la
en la estancia media o la mortalidad. La European tos y los espiratorios carecen de la fuerza necesaria
Respiratory Society and European Society of Intensive Care para provocar una salida explosiva de aire que arrastre
Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill las secreciones y asistan al trabajo de estos músculos
Patients5 publica las recomendaciones de la fisioterapia en debilitados.
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Manejo de las secreciones pulmonares en el paciente crı́tico 77

Tabla 2 Técnicas no farmacológicas de limpieza de la vı́a

aérea. accp evidence-based clinical practice guidelines

1. Técnicas asistidas
1. Fisioterapia torácica (percusión, drenaje postural,
vibración,)
2. Tos asistida manual

2. Técnicas no asistidas
1. Técnica espiratoria forzada
2. Drenaje autogénico
3. Entrenamiento muscular respiratorio

3. Dispositivos mecánicos
1. PEP
2. Dispositivos oscilatorios (flutter, percusión intrapulmonar,
oscilación de alta frecuencia de la pared torácica)
3. Insuflaciónexuflación mecánica
4. Estimulación eléctrica de los músculos respiratorios Figura 1 Exuflación insuflación mecánica. Cough Assist.

PEP: presión positiva espiratoria.

obtiene el resultado esperado, la alternativa más efectiva es
el uso de la insuflación exuflación mecánica.
El insuflador-exuflador mecánico (IEM) (Cough AssistTM,
Pacientes no intubados J.H. Emerson Co., Cambridge, MA) produce una insuflación
profunda (a una presión positiva de 30–50 cmH2O) seguida,
En estos pacientes se puede intervenir actuando sobre los inmediatamente, por una exuflación profunda (a una presión
flujos aéreos: negativa de 30–50 cmH2O). Las presiones y los tiempos de
aplicación se pueden ajustar de manera independiente. Con
un tiempo inspiratorio de 2 segundos y el espiratorio de 3
1. Aumentar el volumen inspiratorio con el fin de optimizar
segundos existe una buena correlación entre la presión
la compliance pulmonar, distensibilidad pulmonar y
utilizada y el flujo obtenido. El Cough AssistTM puede ser de
apertura de la ventilación colateral (nivel B). A través
ciclo automático o manual. El ciclo manual facilita la
de una inspiración lenta y profunda y colocando el
coordinación, entre el paciente (colaborador o no) y el
pulmón a tratar en supralateral, podemos alcanzar una
profesional, de la inspiración espiración con la insuflación
expansión regional pasiva de los espacios aéreos perifé-
exuflación, pero son necesarias más manos para hacer la
ricos colapsados y aumentar la distensibilidad pulmonar
compresión torácica, sujetar la mascarilla y regular la
de la región tratada. El uso simultáneo del incentivador
máquina. La técnica debe repetirse hasta que dejen de
volumétrico DHD Coachs permite controlar el flujo
salir secreciones y reviertan las desaturaciones provocadas
inspiratorio y evaluar de forma objetiva la evolución de
por los tapones de moco, por ello en las UCI se debe utilizar
la capacidad vital inspiratoria del paciente.
cada pocos minutos y a diario. Aunque no se suelen necesitar
2. Aumentar el flujo espiratorio de forma activa o de forma
fármacos para que el IEM sea eficaz, en pacientes con
pasiva con asistencia manual a la tos (nivel B). El
problemas neuromusculares, la fluidificación del esputo
movimiento abdominal paradójico durante la tos puede
mediante el tratamiento con aerosol puede mejorar la
ocurrir en pacientes con debilidad muscular o defectos
exuflación cuando las secreciones son espesas. Los pacientes
estructurales de la caja torácica, contribuyendo a una tos
suelen preferir la IEM a la succión convencional por
ineficaz. Existen diferentes técnicas para mejorar el flujo
comodidad, la efectividad y por parecerles menos cansada.
espiratorio (tos asistida manual, insuflador exuflador
TM La aspiración por succión es una técnica invasiva, que
mecánico o Cough Assist , percusión intrapulmonar)
aunque exista un tubo orotraqueal, en el 90% de los casos,
(fig. 1).
no llegan al bronquio principal izquierdo donde se alojan la
mayorı́a de los tapones mucosos y ocasionan graves
La tos asistida manual, realizada con un paciente desaturaciones e hiperrespuesta en la mucosa bronquial.
colaborador, comienza con una inspiración máxima seguida Las contraindicaciones de la IEM son el barotrauma, la
de una retención del aire cerrando la glotis, a continuación presencia de bullas, el enfisema o hiperreactividad bron-
se abre para permitir una o más insuflaciones con balón de quial. No hay comunicaciones que contradigan la eficacia o
ambú o ventilador volumétrico. Cuando alcanzamos la que describan las complicaciones importantes de la IEM. No
máxima capacidad de insuflación, el fisioterapeuta presiona se han descrito dehiscencia de suturas tras las cirugı́as de
con sus manos el tórax, el abdomen o ambos mediante un pared torácica.
golpe coordinado con la apertura final de la glotis y el En el campo de la pediatrı́a, la mayorı́a de las
máximo esfuerzo espiratorio. El flujo pico de tos puede publicaciones describen su eficacia en la patologı́a neuro-
aumentar de 14–100%. Cuando la tos asistida manual no muscular por fallo de la musculatura respiratoria, pero
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78 M.L. Gómez Grande et al

también obtiene resultados muy positivos en casos de no se produce prácticamente oscilación. La vibración
obstrucciones bronquiales por tapones de moco como mecánica se realiza con una frecuencia de hasta 40 Hz y se
ocurren en los casos de atelectasia o neumonı́a en un aplica durante el ciclo respiratorio completo o solo durante
sı́ndrome de insuficiencia respiratoria por causa obstructiva
(bronquiolitis) o restrictiva (neuromusculares).
Otro tipo de intervención radica en la oscilación del gas
en la vı́a aérea con objetivo de aumentar el aclaramiento de
moco. La oscilación de alta frecuencia puede aplicarse en la
boca o en la pared torácica provocando una vibración de la
vı́a aérea y movilizando las secreciones pulmonares. Esos
dispositivos pueden usarse con los pacientes sentados o en
supino. Los estudios disponibles han comunicado una
disminución de la incidencia de neumonı́a durante su
aplicación y la estancia en UCI.
La percusión intrapulmonar o ventilación por percusión
intrapulmonar (PercursionarieTM, Breas Medical, Inc) (fig. 2)
es un dispositivo que administra pequeñas cantidades de
aire a alta frecuencia (200–300 ciclos/min) y a baja presión,
produciendo broncodilatación por aumento de la presión de
la vı́a aérea, humidificación de la vı́a aérea, estimulo de la
tos, entre otros. Clini et al31 investigaron si la utilización de
la ventilación percusiva intrapulmonar entre las técnicas de
fisioterapia torácica mejoraba el intercambio de gases
y la mecánica pulmonar en pacientes traqueotomizados
durante el destete, demostrando que mejoraba el
intercambio de gases y la actividad muscular espiratoria,
reduciendo la incidencia de neumonı́a. Este método, es
una modalidad modificada de la ventilación positiva
intermitente, suministra un flujo de gas a alta frecuencia
(50–550 ciclos/min) que actúa sobre la propia respiración
del paciente, lo que produce un efecto global de percusión
interna en los pulmones y provoca la desobstrucción del
árbol bronquial periférico. Las percusiones (volúmenes
subtidales) se producen continuamente a través de un
circuito respiratorio abierto denominado Phasitron (fig. 2),
que funciona por aire comprimido a 20–40 psi (1,4–2,8 bar).
El sistema lleva incorporado un sistema de humidificación
que favorece la nebulización de sustancias terapéuticas
como suero fisiológico o salbutamol, optimizando ası́ su
depósito y mejorando la viscosidad y adherencia de las
secreciones y apertura de canales colaterales por el sistema
de presión espiratoria positiva. Este sistema se puede
realizar con boquilla, mascarilla e incluso con tubo
endotraqueal y traqueotomı́a. La principal contraindicación
es la presencia de hemorragia alveolar difusa con
inestabilidad hemodinámica. Otras contraindicaciones
relativas son: hemoptisis activa o reciente, embolismo
pulmonar, enfisema s.c., fı́stula broncopleural, cirugı́a Figura 2 Percusionaire. Phasitron.
esofágica, lesión medular reciente, raquianestesia o lesión
medular aguda, presencia de marcapasos s.c. o transvenoso,
presión intracraneal incrementada, HTA descontrolada,
sospecha de TB o TB confirmada, broncoespasmo, empiema
o derrame pleural y edema pulmonar cardiogénico agudo32.
La oscilación a alta frecuencia en la pared torácica (fig. 3)
se realiza con chalecos neumáticos que aplican pulsos de
aire a presión positiva y vibración externa de la pared
torácica o abdomen por medio de cambios oscilantes bruscos
en la presión del chaleco (ThAlRapy VestTM, American
Biosystems, Inc., St. Paul, MN) o de presiones oscilatorias
cı́clicas bajo la coraza torácica (HayekTM oscillator, Breasy
Medical Equipment Inc., Stanford, CN). El ThAlRapy VestTM
produce una oscilación de 5–25 Hz, por debajo de los 11 Hz Figura 3 Oscilacion de alta frecuencia de la pared torácica.
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Manejo de las secreciones pulmonares en el paciente crı́tico 79

la espiración. La relación inspiración espiración, ajustable

del oscilador Hayek, permite cambios de presión inspiratoria
y espiratoria asimétricos, lo que favorece una mayor
velocidad del flujo en la exuflación, mejorando la
movilización de las secreciones. El fisioterapeuta
respiratorio puede realizar las maniobras durante el
funcionamiento de los chalecos, o bien, tras acabar la
oscilación para aprovechar el desprendimiento de las
secreciones y provocar aumentos de flujo que permitan la
movilización y posterior evacuación de las mismas. El
chaleco debe cubrir todo el tórax cuando el paciente
está sentado derecho y en ocasiones si las caracterı́sticas
propias del paciente impiden su total colocación se puede
)arropar* por encima al paciente mientras permanece
en la cama. La presión se debe ajustar según el paciente.
El tiempo medio de cada sesión de tratamiento variará
según la tolerancia del paciente, la cantidad de las
secreciones y la fase en la que esté la enfermedad (aguda
o crónica). Se recomienda el uso simultáneo de fármacos o
solución salina por medio de aerosoles durante el
tratamiento, lo que humidifica el aire y contrarresta la
sequedad que produce el incremento del flujo. Las
contraindicaciones de la oscilación a alta frecuencia en Figura 4 Uniko Medipro PEPT (Temporatry Positive Expiratory
la pared torácica son prácticamente las mismas que las Pressure).
de la VPI, más: lesiones inestables en cabeza o cuello,
quemaduras, heridas abiertas, infecciones o injertos de piel
en tórax recientes, osteoporosis, osteomielitis, fractura de
cadera, contusión pulmonar, abdomen distendido y dolor en
la pared torácica.
Por último encontramos los dispositivos mecánicos basa-
dos en la presión espiratoria positiva (fig. 4) de 5–20 cm H2O
con mascarilla facial que mejoran el aclaramiento de
secreciones, tanto por aumento de la presión parcial de
gas detrás de las secreciones a través de la ventilación
colateral como al evitar el colapso de la vı́a aérea durante la
espiración. La mayorı́a de los estudios con este tipo de
dispositivos (Flutter, Thera-PEP) están basados en patologı́a
crónica, dejando paso al uso de la CPAP y los dispositivos
mencionados anteriormente, como principales herramientas
del paciente ventilado.
En resumen, recomendamos que los pacientes, que
reciben VMNI y que presentan cierto grado de debilidad
muscular, deben recibir un protocolo de tratamiento
activo de las secreciones bronquiales, siempre que manten-
gan un sistema de tos intacto y una buena capacidad Figura 5 Fisioterapeuta realizando técnicas de reclutamiento
ventilatoria. En los casos de aparición de atelectasia y aumento de flujo aéreo en paciente pediátrico en un primer
o neumonı́a como complicaciones en el transcurso de la momento para el desprendimiento de secreciones, y a conti-
ventilación, el fisioterapeuta debe conocer la fisiopato- nuación insuflaciónexuflación para la evacuación con tos
logı́a de la afección para plantear en 2 fases su trata- asistida.
miento de primera intención: durante las primeras horas
las técnicas irán destinadas a aumentar la disten-
sibilidad pulmonar y conseguir la entrada de aire en los Pacientes con intubación orotraqueal
espacios periféricos, mediante técnicas inspiratorias con-
troladas y uso del Cough Assists. A partir de las 12 h se En pacientes intubados los cambios posturales y movilización
recurrirá al uso de técnicas de aumento de flujo espiratorio del paciente (nivel C) resultan fundamentales para mejorar
junto o no con PercursionarieTM para garantizar el recluta- la movilización de las secreciones bronquiales y la oxigena-
miento de territorios pulmonares y fundamentalmente, ción y optimizar la relación V/Q. En cuanto a la posición del
desprendimiento de secreciones bronquiales hacia la paciente, la mayor desinsuflación del pulmón en decúbito y
orofaringe para ser expulsadas con el Cough Assists, una mayor ventilación hacen que los flujos espiratorios sean
aspiración o estimulación de la tos ejercida por el óptimos para la limpieza de las vı́as aéreas medias y distales
fisioterapeuta en caso de la disminución del reflejo de la y una herramienta de intervención muy válida para el
tos (figs. 5 y 6). fisioterapeuta.
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80 M.L. Gómez Grande et al

Anexo I. Recomendaciones de fisioterapia

respiratoria para los pacientes crı́ticos adultos
de la European Respiratory Society and
European Society of Intensive Care Medicine
Task Force on Physiotherapy

1. Retención de secreciones
a. Paciente no intubado
i. Las intervenciones para aumentar el volumen
inspiratorio deben ser usadas si la reducción del
volumen inspiratorio contribuye a una espiración
forzada inefectiva (nivel B)
ii. Las intervenciones para aumentar el flujo espira-
torio deben ser usadas para ayudar en la limpieza
de la vı́a aérea si la reducción de la fuerza
espiratoria contribuye a la espiración forzada
inefectiva (nivel B)
iii. Las técnicas manuales de tos asistida y/o la
Figura 6 Fisioterapeuta realizando técnicas de aumento de
inexsuflación deben ser aplicadas en el manejo
flujo espiratorio para optimizar el desprendimiento y moviliza-
de los pacientes no intubados con secreciones
ción de secreciones durante la terapia de oscilación con ayudas
retenidas secundariamente a debilidad de la
instrumentales.
musculatura respiratoria (nivel B)
iv. La succión oronasal debe ser usada únicamente
cuando han fallado otros métodos de limpieza de
Las hiperinsuflaciones manuales con ambú o ventilador secreciones (nivel D)
(nivel B), la presión espiratoria positiva de la ventilación y v. La succión nasal debe ser usada con precaución
los sistemas de aspiración son mecanismos para asistir a este extrema en pacientes con anticoagulación, lesio-
tipo de pacientes en la permeabilización de la vı́a aérea. En nes de huesos o tejidos blandos o cirugı́as
el caso de pacientes hemodinámicamente inestables o con recientes de la vı́a aérea superior (nivel D)
riesgo de barotrauma y volutrauma, las hiperinsuflaciones b. Paciente intubado
deben ser utilizadas con precaución (nivel B). i. La posición corporal y la movilización pueden ser
Marcia S et al33 en un trabajo experimental, basándose en usadas para mejorar la limpieza de secreciones
la existencia de un flujo continuo de gas en la vı́a aérea de la vı́a aérea (nivel C)
durante la VM, determinan que la variación de ese flujo con ii. La hiperinsuflación manual o con ventilador y la
los parámetros de ventilación puede favorecer el desprendi- succión están indicadas para la limpieza de
miento y desplazamiento de esas secreciones. Lo que resulta secreciones (nivel B)
más interesante de este estudio es la posibilidad que brinda iii. La MHI debe ser usada juiciosamente en pacien-
de validar técnicas fisioterapéuticas como son las maniobras tes con riesgo de barotrauma y volutrauma o con
de aceleración de flujo espiratorio, procedimiento funda- inestabilidad hemodinámica (nivel B)
mental en la optimización, no solo del manejo de iv. Evitar la sobre o infraventilación en pacientes
secreciones bronquiales sino del reclutamiento alveolar. con MHI (nivel B)
v. Las presiones de la vı́a aérea deben mantenerse
dentro de lı́mites seguros (ej. incorporar un
manómetro de presión en el circuito de MHI)
Conclusiones (nivel D)
vi. La sedoanalgesia y la preoxigenación deben
La fisioterapia respiratoria en el paciente crı́tico está usarse para minimizar los efectos deletéreos de
sufriendo un continuo cambio en los últimos años. La la succión de la vı́a aérea (nivel D)
incorporación de técnicas mecánicas de limpieza pulmonar vii. Los sistemas de succión abiertos pueden ser
puede suponer una revolución en el manejo del paciente usados en la mayorı́a de los pacientes ventilados
crı́tico crónico, con disminución de las complicaciones, la (nivel B)
carga de trabajo para enfermerı́a, la estancia media y viii. La succión o instilación de suero salino nunca
secundariamente el gasto sanitario. Futuros estudios han de debe ser realizada rutinariamente (nivel C)
demostrar estas afirmaciones y para ello disponer en las UCI 2. Insuficiencia respiratoria–evitar la intubación
de la figura del fisioterapeuta respiratorio. i. La posición del cuerpo debe ser usada para optimizar
los mecanismos de la bomba ventilatoria en pacientes
con insuficiencia respiratoria (nivel C)
ii. La CPAP y la NIV deben ser consideradas en el manejo
Conflicto de intereses del edema agudo de pulmón cardiogénico (nivel A)
iii. La NIV debe ser usada como primera lı́nea de
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. tratamiento en el fallo de bomba debida a COPD,
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Manejo de las secreciones pulmonares en el paciente crı́tico 81

siempre que no esté justificada la intubación inme- patients requiring 4or¼ 14 days ofmechanical ventilation. Crit
diata (nivel A) Care Med. 2003;1:1373–81.
iv. La NIV puede ser usada en pacientes seleccionados 2. Herridge MS, Cheung AM, Tansey CM, Matte-Martyn A, Diaz-
con fallo de bomba debido a complicaciones respira- Granados N, Al Saidi F, et al. One-year outcomes in survivors of
torias agudas por disfunción de la pared musculoes- the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med.
quelética del tórax o debilidad muscular (nivel A) 2003;348:683–93.
3. Montuclard L, Garrouste-Orgeas M, Timsit JF, Misset B, De
v. La NIV/CPAP puede ser usada en el fallo respiratorio
Jonghe B, Carlet J. Outcome, functional autonomy, and quality
agudo tipo I, ej. lesión por inhalación, traumatismos o of life of elderly patients with a long-term intensive care unit
algunas neumonı́as (nivel C) stay. Crit Care Med. 2000;28:3389–95.
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los intentos de respiración espontánea deben poner- 5. Van der Schans C, Bach J, Rubin BK. Chest Physical Therapy:
se en marcha dependiendo de la plantilla médica en mucus- mobilization Techniques. In: Bach JR, editore. Noninva-
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ii. Si existen protocolos de weaning dirigidos por 6. Gosselink R, Bott J, Johnson M, Dean E, Nava S, Norrenberg M, et al.
Physiotherapy for adult patients with critical illness: recommenda-
terapeutas de ser cumplidos (nivel A)
tions of the European Respiratory Society and European Society of
iii. En pacientes con debilidad muscular respiratoria y
Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill
fallo del weaning, deben considerarse el entrena- Patients. Intensive Care Med. 2008;34:1188–99.
miento muscular (nivel C) 7. McCool FD, Rosen MJ. Nonpharmacologic Airway Clearance
iv. La NIV de ser usada en una estrategia de weaning en Therapies ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.
poblaciones seleccionadas de pacientes hipercápni- Chest. 2006;129(Suppl 1):2505–95.
cos (nivel A) 8. Gormezano J, Branthwaite MA. Effects of physiotherapy during
v. Los pacientes con riesgo de fracaso ventilatorio intermittent positive pressure ventilation changes in arterial
postextubación deben ser identificados y considera- blood gas tensions. Anaesthesia. 1972;27:258–64.
dos para NIV (nivel B) 9. Mackenzie CF, Shin B, McAslan TC. Chest physiotherapy: the
effect on arterial oxygenation. Anesth Analg. 1978;57:28–30.
vi. Durante la fase postextubación precoz, las maniobras
10. Connors Jr AF, Hammon WE, Martin RJ, Rogers RM. Chest
de tos asistida o succión nasalendotraqueal deben ser
physical therapy. The immediate effect on oxygenation in
realizadas si son necesarias (nivel C) acutely ill patients. Chest. 1980;78(4):559–64.
vii. Los fisioterapeutas pueden asistir al manejo del 11. Hodgson C, Denehy L, Ntoumenopoulos G, Santamaria J, Carroll
paciente en maniobras postextubación (nivel D) S. An investigation of the early effects of manual lung
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B: basada en una categorı́a de evidencia II. Recomendación 15. Holody B, Goldberg HS. The effect of mechanical vibration
favorable physiotherapy on arterial oxygenation in acutely ill patients
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C: basada en una categorı́a de evidencia III. Recomendación
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favorable, pero no concluyente
16. Mackenzie CF, Shin B, Hadi F, Imle PC. Changes in total lung/
D: basada en una categorı́a de evidencia IV. Consenso de thorax compliance following chest physiotherapy. Anesth Analg.
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