1

Construyamos Un Plan De Auditoría

Javier Niño Carrillo

Mariluz Murillo Sanchez

Luis Alberto Gallego Gutierrez

Gina Paola Tijaro Contreras

Yuri Carmenza Goez David

Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte, Fundación Universitaria del Área Andina

Especialización Auditoria en Salud

Magister Rafael Leonardo Carvajal Hernández

2022
 2

Introducción
El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud (SOGCS), es el conjunto
de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemáticos
del sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de servicios de salud del
país. El SOGCS está integrado por cuatro componentes: Sistema Único de Habilitación
(SUH), Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC), Sistema
Único de Acreditación (SUA) y el Sistema de Información para la Calidad en Salud.

En el siguiente trabajo nos enfocaremos en el Programa de Auditoria para el

Mejoramiento de la Calidad (PAMEC); el cual podemos definir como un mecanismo
sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada respecto
de la calidad esperada de la atención de salud que reciben los usuarios. Proponemos
un plan de visita de auditoría para ser aplicado en una Entidad Promotora de Salud, la
cual se llamará para este ejercicio SALUD INMEDIATA EPS; donde verificaremos el
cumplimiento de las funciones de esta EPS, frente al Sistema Obligatorio de Garantía
de la Calidad, desde el rol de Entidad territorial.

Es importante recordar que las entidades territoriales de salud, deben velar por el
mejoramiento de la calidad de los servicios de salud en las instituciones de su
jurisdicción en el marco del aseguramiento en salud; y que las Entidades
Administradoras de Planes de Beneficios, incluyen a las Entidades Promotoras de
Salud del Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado, Entidades Adaptadas y
Empresas de Medicina Pre pagada, deben adoptar los criterios e indicadores que les
permita medir la calidad en sus procesos de atención, ya que al ser las entidades
responsables del aseguramiento en salud, deben garantizar la prestación de servicios
de calidad en su red prestadora.

Finalmente para la creación de este plan de auditoria se tuvo en cuenta las

Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud (2007),
sabiendo que el propósito de estas Pautas es el de orientar a los diferentes actores del
sistema hacia una adecuada manera de implementar dichos procesos y promover para
el país una nueva etapa en la gestión de los procesos de calidad, en la cual se asimilen
las experiencias nacionales e internacionales, superando las evaluaciones superficiales
 3

y convirtiendo a la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud

en una herramienta de gestión que impacte en el mejor desempeño del sistema y en la
salud de la población.
 4

1. Cuáles son las funciones que debe cumplir una EPS frente al Sistema Obligatorio de
Garantía de la Calidad en Salud, con el fin de definir el alcance del plan de auditoría.

Consideramos que las funciones que deben cumplir las EPS se basan en tres
categorías procesos dentro de los cuales se ejecutan los diferentes niveles de auditoria
para el programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad en una entidad. Como
lo son: procesos prioritarios, los problemas que se identifican que impactan en la
calidad en la prestación de servicios de salud a la población y la utilización de los
recursos, y los que defina cada EPS que considere fundamental para lograr la calidad
deseada en la prestación de servicios de salud. Dentro de los prioritarios definidos por
el sistema se relacionan:

*Con respecto a la red de prestadores:

*Tener una suficiencia de red de prestadores

*Contar con su sistema de Referencia y Contrarreferencia

*Que sus IPS cuenten con habilitación

*Con respecto a la atención al usuario

*Contar con un sistema que permita evaluar la satisfacción del usuario

*Realización de encuestas, entrevistas y análisis y gestión de las PQRs.

Con base en los procesos definidos por las EAPB; ellas deben evaluar las acciones de
auditoria en los diferentes niveles de auditoria, de autocontrol, interna; y así mismo las
acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales, las cuales les deben permitir
conocer su desempeño y cumplimiento de la calidad esperada para el sistema
obligatorio de garantía de calidad.

2. Se decide realizar visita de auditoría a la EAPB Salud Inmediata EPS

3. Plan de visita de auditoría:

a. Lugar y fecha.

Bogotá Colombia, 12 de agosto de 2022

 5

b. OBJETIVO GENERAL

Establecer un mecanismo de control para evaluar la gestión en la EPS salud Inmediata,

realizando una auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, teniendo

en cuenta los requisitos, normas aplicables dentro de la organización, tanto en la

implementación, mantenimiento y acciones de mejora. Frente al Sistema Obligatorio de

Garantía de la Calidad.

c. OBJETIVOS ESPECIFICOS

-Determinar los resultados que producen las acciones de mejora y el cumplimiento en la

calidad en la prestación de los servicios de salud.

-Efectuar las correcciones y sugerencias que permitan mejorar el control interno de la

entidad.

- Evaluar sistemáticamente los procesos de atención a los usuarios por parte de los

Prestadores de Servicios de Salud.

-verificar el cumplimiento en la selección de procesos identificando la gestión del riesgo

en los procesos prioritarios.

-Revisar los informes de autocontrol, auditoria interna y auditoria externa realizados

dentro de la organización.

verificar los Planes de acción y su respectivo seguimiento incluyendo las acciones

preventivas, de seguimiento y coyunturales.

d. Aspectos a verificar en la visita de auditoría (de acuerdo a las funciones de la EPS

frente al SOGC).

El decreto único Reglamentario del Sector Salud, describe en su artículo

2.5.2.1.1.2 Responsabilidades de las Entidades Promotoras de Salud, Las Entidades
Promotoras de Salud serán responsables de ejercer las siguientes funciones: 
 6

“… d) Organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud previstos en

el Plan Obligatorio de Salud, con el fin de obtener el mejor estado de salud de sus
afiliados … Con este propósito gestionarán y coordinarán la oferta de servicios de
salud, directamente o a través de la contratación con Instituciones Prestadoras y con
Profesionales de la Salud; implementarán sistemas de control de costos; informarán y
educarán a los usuarios para el uso racional del sistema; establecerán procedimientos
de garantía de calidad para la atención integral, eficiente y oportuna de los usuarios en
las instituciones prestadoras de salud…” (Decreto 780, 2016).

Con lo anterior corresponde a la EPS verificar la calidad de la prestación de

servicios entre las IPS y profesionales independientes que hacen parte de su red de
Prestadores.

Uno de los eventos que deberá auditar todo contratante de servicios de salud
está descrito en el “… Artículo 2.5.1.3.2.20 Responsabilidades para contratar. Para
efectos de contratar la prestación de servicios de salud el contratante verificará que el
prestador esté inscrito en el registro especial de prestadores de servicios de salud. Para
tal efecto la Entidad Departamental y Distrital establecerá los mecanismos para
suministrar esta información…” (Decreto 780, 2016). Con esto, la EPS debe auditar
todos los aspectos relevantes a la contratación adelantada con el contratista incluidos
los aspectos relevantes a la calidad de la prestación del servicio de salud.

De acuerdo con el decreto 780, las EPS deben adelantar auditorías para el
Mejoramiento de la calidad: “… Artículo 2.5.1.4.7 Procesos de auditoría externa de las
EAPB sobre los prestadores de servicios de salud. Las EAPB incorporarán en sus
Programas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud,
procesos de auditoría externa que les permitan evaluar sistemáticamente los procesos
de atención a los usuarios por parte de los Prestadores de Servicios de Salud. Esta
evaluación debe centrarse en aquellos procesos definidos como prioritarios y en los
criterios y métodos de evaluación previamente acordados entre la entidad y el prestador
y deben contemplar las características establecidas en el artículo 2.5.1.2.1 del presente
Título…” (Decreto 780, 2016). Con esto último la EAPB debe auditar las características
 7

de accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad con que el prestador

de servicios de salud atiende a los afiliados de la EPS.

El documento Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la

Atención en Salud (Minsalud, 2007) precisa que la auditoría realizada por las Empresas
Administradoras de Planes de Beneficios sobre los Prestadores de servicios de salud
“… es un control al sistema de auditoría de la institución…” que incluye el nivel de
autocontrol, con lo que son objeto de auditoría los siguientes aspectos de la auditoría
interna de la IPS.

- Revisa que la auditoría cumpla el ciclo PHVA, que tenga indicadores y eventos
trazadores, metas, resultados, acciones de mejora, mecanismos de
comunicación, auditoría (alertas, indicadores, oportunidad, acceso y adherencia).
- Valorar el grado de cumplimiento de la ruta crítica:
o selección de procesos a mejorar, priorización de procesos Identificación y
gestión del riesgo en los procesos prioritarios. Lo cual incluye:
Satisfacción del cliente (proceso prioritario): comunicación de las
expectativas de los usuarios, Acceso, Oportunidad. Trato de los
profesionales. Trato del personal de la institución. Oportunidad y calidad
de la información recibida por el equipo de salud.
o Seguridad del paciente
o definición de la calidad esperada
o medición inicial del desempeño de los procesos que incluya los niveles de
operación de auditoria: autocontrol, auditoría, auditoría interna.
o plan de acción para procesos seleccionados y seguimiento a la ejecución
de los mismos.
o ejecución del plan de acción, Implementar acciones coyunturales y de
seguimiento. Informes de auditoría.
o evaluación del mejoramiento,
o aprendizaje organizacional y autoevaluación. Incluidas las actividades de
capacitación.
o Informes de auditoría.
 8

o Planes de acción y su respectivo seguimiento que incluya acciones

preventivas, de seguimiento y coyunturales.
o Fijar el sistema de monitorización que alimenten indicadores.
- Grado de desarrollo de la Circular 12.

e. Se solicitan los siguientes soportes como documentales iniciales necesarios para la

visita de auditoría:

1. Informe de seguimiento al Plan de auditoria

2. PAMEC
3. Evaluación de la satisfacción del usuario.
4. Resultados de indicadores y sus reportes y comunicación - socialización
correspondientes
5. Planes de acciones de mejoramiento correspondientes
6. Evaluación de las acciones de control
7. Instauración de fase actuar según ciclo phva.
8. Plan de capacitación.
9. Documentos y gestión del plan de seguridad del paciente.
10. Verificación de documentación legal correspondiente como información
ambiental, registro de habilitación.
11. Nota técnica de los contratos de servicios de salud

f. Plan de actividades a desarrollar en la visita de auditoría (fecha, actividad a

realizar, responsable de la EPS, auditor a cargo, lugar, hora y observaciones. Así:

Fecha Actividad a Responsabl Auditor Lugar Hora Observaciones

realizar e de la EPS a
Cargo
12/08/2022 Auditoria a la Rafael Javier Bogotá, 08:00 Como primer
EAPB Salud Leonardo Niño Colombi medida,
Inmediata Carvajal Carrillo a solicitud de
EPS, en el soportes para
cumplimient dar inicio a la
o del SOGC visita.
 9

4. resultado del plan de auditoria formulado

La elaboración y ejecución de un plan de auditoría requiere definir grupos específicos

para la identificación de los riesgos, realizar entrevistas y encuestas, así como

involucrar a la alta dirección y tener en cuenta los informes sobre hallazgos derivados

de las auditorías anteriores. El plan de auditoría también implica, después de identificar

los riesgos, priorizarlos estableciendo la probabilidad de ocurrencia y la capacidad de

impacto negativo de cada uno de ellos, este debe ser un proceso continuo y periódico.

5. Conclusiones

Se define que las Entidades Prestadoras de Salud, creadas a través de la Ley

100 de 1993, son las encargadas de hacer la afiliación, el registro de los afiliados al

sistema general de seguridad social en salud y el recaudo de los aportes que

trabajadores y empleadores deben hacer por ley para acceder al servicio; tiene la

función de garantizar la atención en salud en todas sus fases, en la promoción de la

salud, la prevención de la enfermedad, el diagnostico, el tratamiento y la rehabilitación,

 10

lo cual hace necesario la evaluación continua de la calidad de acuerdo a los estándares

de calidad definidos.

Las auditorías médicas son procesos de evaluación sistemática de la calidad y la

gestión de recursos en la atención en salud, con el fin de identificar deficiencias, hacer

propuestas e inducir cambios y producir mejoras para el beneficio de la población.  Una

correcta auditoría médica puede mejorar de manera significativa la calidad del servicio

de salud, ya que, en primer lugar, se pueden identificar las áreas críticas y proponer

soluciones que favorezcan tanto al cuerpo médico como a los pacientes; y, en segundo

lugar, permite mejorar la calidad de la atención y de la práctica médica, reduciendo al

mínimo la incidencia de errores.  

Concluimos que la auditoría en las EAPB, se centra en los procesos

considerados como prioritarios para el sistema como lo son: Autoevaluación de la Red

de Prestadores; Las EAPB deberán definir, desarrollar y evaluar las acciones de

auditoría en los niveles de autocontrol y auditoría interna, además acciones preventivas,

de seguimiento y coyunturales que permitan a la organización conocer su desempeño y

contribuir al cumplimiento de calidad esperada para el sistema en relación con: • la

suficiencia de la red de prestadores de servicios de salud, • el sistema de referencia y

contra referencia y • el estado de habilitación de las IPS y profesionales independientes

que integran la red; y Atención al Usuario; motivo por el cual el establecer un

mecanismo explícito, deliberado y sistemático para evaluar la satisfacción del cliente

 11

con los procesos de atención en salud se convierte en imperativo del sistema. La

auditoría no debe tener como finalidad hacer seguimiento a todos los estándares de

todos los procesos de la institución, se debe centrar en la identificación de problemas

de calidad y en la información de los procesos administrativos y/o de apoyo en la

medida en que afectan directamente o indirectamente la atención del Usuario.

Finalmente, los conocimientos adquiridos en la materia Auditoria de la calidad,

fueron fundamentales para la aplicación del Plan de Auditoria para el Mejoramiento de

la Calidad, ya que nos ayudó a obtener una visión completa de la organización, al

brindarnos una visión de una manera integral a la organización y a cada uno de sus

componentes, lo cual fue decisivo para la selección y análisis de los procesos

prioritarios.
 12

BIBLIOGRAFÍA

Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad. [Ministerio de la Protección

Social]. Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención
en Salud. 2007.

Decreto 780 de 2016. [Ministerio de salud y protección social]. Por medio del

cual se expide el decreto único reglamentario del sector salud y protección social. 06 de

mayo de 2016.

Circular Externa 000012. [Superintendencia Nacional de Salud].

Instrucciones para el programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad
de la atención en salud. 04 de agosto de 2016.