A.

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO / PACIENTE

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO

FECHA CONDICIÓN EDAD (MARCAR)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO EDAD
NACIMIENTO
H D M A

B. SERVICIO Y PRIORIDAD DE ATENCIÓN

DIAGNÓSTICO CIE EMERGENCIA ESPECIALIDAD PRIORIDAD

1. SERVICIO CONSULTA EXTERNA SALA URGENTE

2. HOSPITALIZACIÓN CAMA RUTINA

TRATAMIENTO TERAPEUTICO (ESPECIFIQUE NOMBRE Y TIEMPO DE ADMINISTRACIÓN):

C. LISTADO DE EXÁMENES
HEMATOLOGÍA COAGULACIÓN Y HEMOSTASIA QUÍMICA SANGUÍNEA
FRAGILIDAD OSMÓTICA
BIOMETRIA HEMÁTICA TIEMPO DE PROTROMBINA (TP) GLUCOSA BASAL BILIRRUBINA DIRECTA
ERITROCITARIA

HEMATOCRITO (HCTO) METABISULFITO TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL (TTP) GLUCOSA POST PRANDIAL 2 HORAS BILIRRUBINA INDIRECTA

HEMOGLOBINA (HB) HEMATOZOOARIO TIEMPO DE TROMBINA (TT) GLUCOSA AL AZAR COLESTEROL TOTAL
LIPOPROTEÍNA DE ALTA DENSIDAD
PLAQUETAS INVESTIGACIÓN DE LEISHMANIA INR SOBRECARGA GLUCOSA 75 gramos
(HDL)
LIPOPROTEÍNA DE BAJA DENSIDAD
RETICULOCITOS EOSINÓFILO EN MOCO NASAL FACTOR COAGULACIÓN VIII TEST DE SULLIVAN (GLUCOSA 50 gramos)
(LDL)
VELOCIDAD DE FROTIS SANGRE PERIFERICA LIPOPROTEÍNA DE MUY BAJA
FACTOR COAGULACIÓN IX UREA
ERITROSEDIMENTACIÓN DENSIDAD (VLDL)
HIERRO SERICO ÁCIDO FÓLICO FACTOR VON WILLEBRAND CREATININA TRIGLICERIDOS
FIJACIÓN HIERRO VITAMINA B12 FIBRINOGENO ACIDO ÚRICO ALBUMINA
PORCENTAJE SATURACIÓN
DIMERO-D FOSFATASA ALCALINA PROTEÍNAS TOTALES
TRANSFERRINA
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
TRANSFERRINA IDENTIFICACION DE INHIBIDORES DESHIDROGENASA LACTICA (LDH)
(HBA1C)

FERRITINA ASPARTATO AMINOTRANSFERASA (AST/TGO) CPK TOTAL

ALANINA AMINOTRANSFERASA (ALT/TGP) FRUCTOSAMINA

INMUNOLOGÍA / INFECCIOSAS GAMMA-GLUTARIL TRANSFERASA (GGT) PCR CUANTITATIVO

ANTIGENO SUPERFICIE
COMPLEMENTO C3 ORINA AMILASA
HEPATITIS B (HBSAG)
ANTICUERPOS ANTICORE Ig-G
COMPLEMENTO C4 ELEMENTAL Y MICROSCOPICO (EMO) LIPASA
(HBcAG)
ANTICUERPOS ANTICORE Ig-M
IgA TOTAL GRAM GOTA FRESCA BILIRRUBINA TOTAL
(HBcAG)
IgE TOTAL HEPATITIS C: HVC OSMOLARIDAD URINARIA
IgG TOTAL VIH (1+2) CUALITATIVA SODIO EN ORINA PARCIAL HECES
IgM TOTAL VIH (1+2) CUANTITATIVA POTASIO EN ORINA PARCIAL COPROLÓGICO / COPROPARASITARIO CRIPTOSPORIDIUM

PROCALCITONINA HERPES 1 (IgG) CLORO EN ORINA PARCIAL COPROPARASITARIO POR CONCENTRACIÓN OXIUROS

IL-6 HERPES 1 (IgM) CALCIO URINARIO COPRO SERIADO GARDIA-LAMBLIA ANTÍGENO

INVESTIGACION DE POLIMORFONUCLEARES
ANA HERPES 2 (IgG) FOSFORO EN ORINA PARCIAL INVESTIGACIÓN DE GRASAS
(PMN)
ANCA-C HERPES 2 (IgM) MAGNESIO EN ORINA PARCIAL SANGRE OCULTA AZÚCARES REDUCTORES
ANCA-P RUBEOLA (IgG) GLUCOSA EN ORINA PARCIAL INVESTIGACIÓN DE pH HELICOBACTER PYLORI
ANTI-DNA RUBEOLA (IgM) UREA EN ORINA PARCIAL ROTAVIRUS
ANTI-CCP TOXOPLASMA (IgG) CREATINA EN ORINA PARCIAL ADENOVIRIS
ANTI-SM TOXOPLASMA (IgM) NITRÓGENO UREICO EN ORINA PARCIAL
ANTI-RO CITOMEGALOVIRUS (IgG) ÁCIDO ÚRICO EN ORINA PARCIAL MARCADORES TUMORALES
ANTI-LA CITOMEGALOVIRUS (IgM) PROTEINAS EN ORINA PARCIAL CEA PSA LIBRE HE4
ANTI CARDIOLIPINA IgG EPSTEIN BAR (IgG) FÓSFORO EN ORINA 24 HORAS AFP PSA TOTAL B-HCG LIBRE

ANTI CARDIOLIPINA IgM EPSTEIN BAR (IgM) POTASIO EN ORINA 24 HORAS CA 125 β2 -MICROGLOBULINA B-HCG CUANTITATIVA

ANTIFOSFOLIPIDOS IgG DENGUE (IgG) PROTEINAS EN ORINA 24 HORAS CA 15.3 ANTI-TPO

ANTIFOSFOLIPIDOS IgM DENGUE (IgM) DEPURACIÓN CREATININA (ORINA 24 HORAS) CA 19.9 ANTI-TG

FACTOR REUMATOIDEO (IgM) CLAMIDIA (IgA) ÁCIDO ÚRICO EN ORINA 24 HORAS CA 72.4 TIROGLOBULINA
SFLT1 (MARCADOR DE
CLAMIDIA (IgG) CALCIO EN ORINA 24 HORAS
PREECLAMPSIA)
PIGF (MARCADOR DE
PREECLAMPSIA)
FTA-ABS AMILASA EN ORINA 24 HORAS CITOQUÍMICO Y BACTERIOLÓGICO DE LÍQUIDOS
ANTICUERPOS ANTICORE Ig-G
COBRE EN ORINA 24 HORAS CEFALORRAQUIDEO PLEURAL
(HBcAG)

HEPATITIS A (IgM) AZÚCARES REDUCTORES ARTICULAR / SINOVIAL PERICÁRDICO

LÍQUIDO AMNIÓTICO
HEPATITIS A TOTAL DROGAS DE ABUSO EN ORINA ASCÍTICO / PERITONEAL

ALBUMINURIA

MARCADORES CARDIACOS/VASCULARES NIVELES DE FÁRMACOS TERAPÉUTICAS

CPK TOTAL TROPONINA T ÁCIDO VALPROICO
CK-MB NT-proBNP CARBAMAZEPINA VANCOMICINA
CPK-NAC MIOGLOBINA INMUNOSUPRESORES FENOBARBITAL AMIKACINA
TROPONINA I CYCLOSPORINA EVEROLIMUS DIGOXINA LITIO
SIROLIMUS FENITOÍNA SÓDICA

HORMONAS TACROLIMUS
T3 PROGESTERONA SEROLOGÍA
FT3 INSULINA GASES Y ELECTROLITOS AGLUTINACIONES FEBRILES PCR SEMICUANTITATIVA
T4 ACTH Na Mg ASTO MALARIA (PCR)
FT4 PROLACTINA K Li FR-LÁTEX SIFILIS (PCR)
GASOMETRÍA
TSH VITAMINA D Cl DENGUE (PCR) HELICOBACTER PYLORI
ARTERIAL
GASOMETRÍA
PTH ESTRADIOL (E2) Ca+ CHLAMYDIA (PCR)
VENOSA

FSH LH Ca PEPSINÓGENO

ANDROSTENEDIONA CORTISOL P VDRL

FACTOR DE CRECIMIENTO
TESTOSTERONA TOTAL
INSULINOIDE TIPO 1 (IGF-1)
FACTOR DE UNION DEL FACTOR DE
CRECIMIENTO T1 (IGFBP3)
TESTOSTERONA LIBRE MEDICINA TRANSFUSIONAL MICROBIOLOGÍA
B-HCG CUALITATIVA DHEA-S GRUPO Y FACTOR MUESTRA:

B-HCG CUANTITATIVA COOMBS DIRECTO SITIO ANATÓMICO:

CULTIVO Y
HORMONA DE CRECIMIENTO COOMBS INDIRECTO CRISTALOGRAFIA GRAM FRESCO
ANTIBIOGRAMA
ESTUDIO MICOLÓGICO (KOH) DE:

BIOLOGÍA MOLECULAR Y GENÉTICA CULTIVO MICÓTICO DE:

1.
2.
3.
INVESTIGACIÓN PARAGONIMUS SPP COLORACIÓN ZHIEL-NIELSSEN
INVESTIGACIÓN HISTOPLASMA SPP

D. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

HORA GENERACIÓN DEL PEDIDO
FECHA GENERACIÓN PEDIDO (aaaa-mm-dd) PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
(hh:mm)

NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA SELLO

FECHA DE TOMA DE MUESTRA (aaaa-mm-

HORA DE TOMA DE MUESTRA (hh:mm) NOMBRE Y APELLIDO DE LA PERSONA QUE TOMA LA MUESTRA FIRMA
dd)

SNS-MSP/HCU-form.010A/2021 LABORATORIO CLÍNICO - SOLICITUD (1)

A. VIH / ITS
Prueba Rápida Elisa Automatizada CLIA IFI Carga Viral
CD4 Tamizaje de Sífilis VDRL Hepatitis B (HBs-Ag)

B. TUBERCULOSIS
Tipo de afectado

Nuevo Recaída Fracaso Pérdida en el seguimiento PVV PPL Niño < 5 años

Sospecha de Meningitis TB Alta sospecha clínica y/o radiológica BK (-) Comorbilidad

Contacto TBR
Sospecha de TB EP Talento humano en salud Irregularidad en la toma del Tto Reversión

Embarazo BK (+) al 2do. mes Condiciones especiales Otros

Antecedentes de tuberculosis Tipo de muestra

TIPO DE RESISTENCIA
TB sensible TB resistente Esputo Otro

Solicitud para diagnóstico

Ada Baciloscopia Diagnóstico No. Cultivo medio sólido (OK) Diagnóstico No.

Control No. Mes Control No. Mes

PCR tiempo real Nitrato reductasa Cultivo medio líquido Genotipificación Tipificación
(Xpert/MTB/RIF) (GRIESS)* (MGIT)

PSD 1ra. Línea PSD 1ra. Línea PSD 2da. Línea PSD 2da. Línea
(Proporciones-Medio sólido) (MGIT-Medio líquido) (Proporciones-Medio sólido) (MGIT-Medio líquido)

C. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

FECHA GENERACIÓN PEDIDO (aaaa-mm- HORA GENERACIÓN DEL PEDIDO
PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
dd) (hh:mm)

NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA SELLO

FECHA DE TOMA DE MUESTRA (aaaa-

HORA DE TOMA DE MUESTRA (hh:mm) NOMBRE Y APELLIDO DE LA PERSONA QUE TOMA LA MUESTRA FIRMA
mm-dd)

SNS-MSP/HCU-form.010A/2021 LABORATORIO CLÍNICO - SOLICITUD (2)