FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA

INFORME SEMANA N°13:

CASO CLÍNICO DE DELIRIUM

DOCENTE:

DRA. LUZ ISOLINA SANDOVAL CRUZ

ESTUDIANTE:

PALPA DIAZ, JOSSELLYN FIORELLA

TRUJILLO-PERU

2022

CASO CLÍNICO: DELIRIUM

Mujer de 77 años. Acude a urgencias por presentar desorientación y comportamientos
anómalos intermitentes en los últimos 4 días. Estos síntomas coinciden con el inicio del
tratamiento antibiótico por sobreinfección de lesiones en el abdomen (quemaduras tras
aplicación local de hielo). También presenta fiebre, sin clínica a otro nivel. La familia refiere
que en los últimos meses presenta alteración del comportamiento con olvidos frecuentes por
lo que tiene cita pendiente en neurología.

ANTECEDENTES:

HTA, fumadora, probable bronquitis crónica sin estudiar, ureterolitotomía, seguimiento por la
unidad del dolor en su hospital de referencia por pubalgia desde hace más de 15 años.

Tratamiento habitual: bromazepam, metadona, oxicodona, valsartan y

Exploración

Consciente, desorientada, algo agitada, boca seca. Auscultación cardiaca rítmica con soplo
sistólico en punta. Auscultación pulmonar: runcus bilaterales.

Abdomen globuloso, depresible: Lesiones en hipogastrio ulceradas con exudado.

Analítica

Leucocitos 10.70×1000/microl. granulocitos 78.4%.

Glucosa, transaminasas, función renal e iones normales.

Rx de tórax:

infiltrado intersticial bilateral

TAC craneal:

Encefalomalacia córtico-subcortical occipital derecha, en relación con ictus isquémico

antiguo, lesión calcificada en convexidad parietal izquierda, sugestiva de meningioma
calcificado. Genera efecto expansivo local sin efecto expansivo global.
Evolución:

Dado que la paciente está en tratamiento con muchos fármacos (pautados por la Unidad del
dolor) y presenta un cuadro febril sin claro foco (podría ser respiratorio), a la vista de la Rx,
se decide ingreso en Medicina Interna y se extraen muestras para urocultivo y hemocultivo
Se inicia tratamiento antimicrobiano endovenoso con tazocel durante 4 días.

La evolución en planta es buena permaneciendo afebril y sin episodios de desorientación.

Como medida analgésica ha tomado solo targin con buena evolución del dolor. Ante esto y la
negatividad de los hemocultivos y urocultivos, se decide dar el alta a la paciente.

Diagnóstico tras ingreso en Medicina Interna:

Infección en úlceras en piel de abdomen tras quemadura, síndrome confusional en relación

con infección y psicofármacos, meningioma parietal, síndrome de dependencia a opioides.

Posteriormente, a los 10 días, la paciente es estudiada por el servicio de Neurología:

Historia actual: cuadro progresivo de alteración de la memoria de un año de evolución: Mayor

dificultad para el recuerdo reciente, lenguaje más repetitivo. Le supervisan la toma de
medicación. Últimamente cierta tendencia a desorientarse (coincidiendo con el síndrome
confusional). Previamente se orientaba bien. Maneja el dinero correctamente. Ya no cocina
desde hace 2 ó 3 meses. Maneja el mando de la televisión y el teléfono. Animo bajo, sin
iniciativa, apática, sin obsesiones ni delirios, más retraída, en parte también por la hipoacusia.
Duerme bien (mucho), tanto por el día como por la noche. No incontinencia.

Exploración física: Test de Minimental (MMSE) 26/30.

Pupilas isocóricas y normorreactivas, motores oculares normal, no alteraciones en la

campimetría, resto de pares craneales normal, fuerza y sensibilidad conservada sin
asimetrías. Temblor mandibular leve, leve temblor postural en extremidades superiores. No
hay rigidez ni hipocinesia clara. Marcha lenta, muy cautelosa a pasos cortos, braceo
disminuido.

I. DESARROLLO DEL CASO:

1. CUADRO CLÍNICO DE LA PACIENTE:

 ANTECEDENTES

· Antec: Tto. antibiótico por sobreinfección de lesiones en el abdomen

(quemaduras tras aplicación local de hielo)
· Fiebre
· Antec: Ureterolitotomia
· Antec: Pubalgia (hace más de 15 años)
· Antec: Tto: Bromazepam, metadona, oxicodona
· Test de Minimental (MMSE) 26/30.

HALLAZGOS CLÍNICOS

FV: · Fiebre

PIEL Y MUCOSAS · Boca seca

· Lesiones en hipogastrio ulceradas con exudado

S. OSTEOMUSCULAR ● Temblor mandibular leve

● Leve temblor postural en extremidades
superiores.

S. NERVIOSO · TAC: Encefalomalacia córtico-subcortical occipital

derecha, en relación con ictus isquémico antiguo
· TAC: lesión calcificada en convexidad parietal
izquierda, sugestiva de meningioma calcificado.
Genera efecto expansivo local sin efecto
expansivo global.
·
S. RESPIRATORIO · Runcus bilaterales
· Rx toráx: infiltrado intersticial bilateral

S. CARDIOVASCULAR · Soplo sistólico en punta

S. · Abdomen globoso
GASTROINTESTINAL

FUNCIONES · Hipersomnia
BIOLÓGICAS:

HALLAZGOS DE LABORATORIO

· Leucocitos 10.70×1000/microl.
· Granulocitos ↑: 78.4%.

FACTORES DE RIESGO

● Sexo: Femenino
● Edad: 77 años
● Antec: Tabaquismo d/c bronquitis crónica
● Antec: HTA (tto: Valsartán)
● Adulto mayor geriátrico
● Uso de opioides c/dependencia
● Polifarmacia
● Dolor crónico
● Lesiones neurológicas presentes
● Antec: lesión cerebrovascular isquémico
● Presencia de infección
 DIAGNÓSTICOS ACTUALES

· Dx1: Infección en úlceras en piel de abdomen tras quemadura

· Dx2: síndrome confusional en relación con infección y psicofármacos
· Dx3: meningioma parietal
· Dx4: síndrome de dependencia a opioides.
TRATAMIENTO:
· Tto: tazocel por 4d
· Tto del dolor: Targin

TRASTORNOS PSÍQUICOS

COMPORTAMIENTO · Comportamientos anómalos intermitentes (Hace 4

días)
· Leve agitación
· Alteración del comportamiento
· Retraimiento social asoc. A hipoacusia
· Déficit para realizar tareas cotidianas (No cocina
desde hace 2 ó 3 meses)

ORIENTACIÓN · Desorientación
· Conciente por momentos
MEMORIA · Olvidos frecuentes
· Alteración de la memoria (1 año de evolución)
· Alteración de la memoria anterógrada

AFECTO · Ánimo bajo

· Pérdida de la iniciativa
·

ACTITUD · Apática

LENGUAJE · Alteración del lenguaje (Repetitivo)

2. FUNCIONES COGNITIVAS AFECTADAS:

FUNCIONES COGNITIVAS AFECTADAS:

● Comportamiento y actitud
 ● Memoria
● Conciencia
● Lenguaje
● Afecto

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PRESENTES EN LA PACIENTE:

● Presencia de múltiples déficit cognitivos:
○ Deterioro de la memoria anterógrada
○ Alteración del lenguaje: afasia
● Trastorno del comportamiento (depresión, apatía)
● Deterioro funcional presente
● El trastorno interfiere en actividades cotidianas.
● El déficit se presentó previo al síndrome confusional
● Alteración del nivel de conciencia intermitente
● Las deficiencias duran más de 6 meses

DIAGNÓSTICO:
● Demencia secundaria
● Trastorno neurocognitivo mayor
● Depresión

3. ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD

DEMENCIAS CEREBRALES O ● Son degenerativas, presentando procesos

PRIMARIAS atrofiantes del encéfalo: disminución del
tamaño y destrucción de las células nerviosas.
● Son demencias degenerativas las
enfermedades de Pick, Alzheimer, Huntington,
Parkinson, Fahr, Wilson, la demencia senil, la
parálisis supranuclear, la leucodistrofia
metacromática, la esclerosis múltiple.

DEMENCIAS SISTÉMICAS O SECUNDARIAS

Causadas por: infarto único cerebral, infartos

múltiples, infartos lacunares, arritmias cardíacas,
Demencias vasculares anoxias, hipoxias, vasculitis (lupus eritematoso) o
la enfermedad de Binswanger.

Se originan por el alcohol etílico, los metales

Demencias tóxicas pesados o el monóxido de carbono.
 Severas carencias avitaminósicas de tiamina, cianocobalamina, ácido fólico o de
ácido nicotínico

Demencias medicamentosas Originadas por: antineoplásicos, psicofármacos o

el empleo de quimioterápicos.

Demencias traumáticas Se cuentan las contusiones, los hematomas

subdurales, y la actividad pugilística.

Demencia por tumores cerebrales Primarios o secundarios

La tuberculosis, el VIH y la sífilis; esta última

origina dos variantes: la paralítica (PGP) y la no
Demencia por infecciones paralítica. La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
actualmente se considera causada por priones,
(glucoproteínas infecciosas carentes de ácido
nucleico).

Demencia por enfermedad de epilepsia Epilépticos institucionalizados.

Demencia por hidrocefalias de Hakim

normotensivas

Demencias por enfermedades La diálisis renal, el síndrome portocava y los

generales o por endocrinopatías. trastornos metabólicos.

Las enfermedades de Cushing, de Adisson, la

diabetes mellitus y las disfunciones tiroideas.

4. ETIOLOGÍA DEL CASO

● Demencia secundaria o sistémica: demencia por infección, demencia por
tumor, demencia medicamentosa.
● Síndrome confusional en relación con infección y psicofármacos, meningioma
parietal, síndrome de dependencia a opioides.

5. PROPUESTA DE TRATAMIENTO
A. Antipsicóticos típicos (primera generación)
El uso de antipsicóticos típicos o convencionales está disminuyendo en la
práctica clínica debido a una mayor tendencia a inducir efectos secundarios
MECANISMO DE ACCIÓN:
● Bloqueo de los receptores postsinápticos de dopamina D2 en la vía
mesolímbica → alivio de los síntomas psicóticos
● Bloqueo en las vías mesocortical, nigroestriatal y tuberoinfundibular →
efectos secundarios
● Los agentes de baja potencia tienen una mayor afinidad por:
■ Receptores alfa-adrenérgicos
■ Receptores histaminérgicos
■ Receptores muscarínicos
B. Antipsicóticos atípicos (segunda generación)
Este grupo de fármacos ha mejorado claramente el perfil de seguridad y
tolerabilidad respecto a los convencionales y son en este momento los
fármacos de elección en el tratamiento de los síntomas psicóticos y
conductuales de los pacientes ancianos con demencia.

❖ Gran eficacia en el control de síntomas psicóticos, pero que

presenta importantes efectos secundarios que pueden
Clozapina afectar en un mayor porcentaje a la población anciana.
❖ La dosis máxima en población anciana no debe superar los
200 mg/día.

❖ Ejerce su acción como antagonista de receptores

dopaminérgicos D2 y, gracias a su componente ritanserina,
Risperidona posee también acción como antagonista de receptores 5-
HT2.
❖ No tiene efectos anticolinérgicos.
❖ Dosis de 0,5-2 mg/día.

❖ Bloqueador de los diferentes receptores dopaminérgicos D2

y de los serotoninérgicos 5HT2.
Olanzapina ❖ Dosis recomendadas en pacientes con demencia son bajas.
❖ La dosis por encima de 10 mg son menos eficaces y no se
han distinguido significativamente del placebo

❖ Tiene una baja afinidad por los receptores D1, D2 y 5HT2 y

moderada por los receptores alfa-1 y alfa-2 adrenérgicos.
Quetiapina ❖ Acción bastante específica por el sistema mesolímbico, no
aumentando los niveles de prolactina sérica ni induciendo
efectos adversos extrapiramidales en dosis bajas.

❖ Bajo perfil de efectos secundarios.

Ziprasidona ❖ Su farmacocinética no varía en función del sexo o de la
edad.
❖ El rango de dosis adecuado es de 40-120 mg/día.

❖ En dosis inferiores a 300 mg/día tiene gran afinidad por los

receptores autoinhibitorios D4, produciéndo una liberación
de dopamina al espacio sináptico.
❖ En dosis más altas bloquea los receptores postsinápticos
Amisulpride D2 con cierta selectividad por las zonas límbicas en lugar
de las estriatales, lo que se traduce en una menor presencia
de efectos extrapiramidales.
❖ El principal efecto secundario es la elevación de prolactina.

C. Ansiolíticos
 ➢ El uso de ansiolíticos puede ser útil en pacientes con demencia y síntomas
de ansiedad.
➢ Otros síntomas que pueden mejorar son el insomnio, determinadas
situaciones de inquietud y agitación y algunas alteraciones conductuales
de menor gravedad.
➢ Se deben recomendar durante un período de cuatro a seis semanas y se
recomienda una suspensión gradual.
➢ Aunque estos fármacos son útiles se han vinculado a un empeoramiento
del rendimiento cognitivo, algo a evitar en la demencia siempre que sea
posible.
D. Antidepresivos
❖ La indicación fundamental de los antidepresivos en la demencia es el
tratamiento de los trastornos depresivos que pueden aparecer en
cualquier momento evolutivo de la enfermedad.
❖ Los efectos favorables de los inhibidores selectivos de recaptación de
serotonina (ISRS) sobre la impulsividad y la conducta compulsiva
observados en otras circunstancias clínicas pueden ser utilizados con
relativo éxito para tratar estados de agitación y agresividad, así como para
determinadas conductas reiterativas.
❖ Los ISRS, especialmente el citalopram, sertralina y escitalopram, por su
eficacia clínica y por su perfil de seguridad se consideran los fármacos de
elección en el tratamiento de la depresión en pacientes con demencia.

Antidepresivos

ANTIDEPRESIVOS Dosis Inicio mgr/dia Mantenimiento mgr/día

● Sertralina 25 50-200
● Paroxetina 10 10-40
● Fluvoxamina 25 50-200
● Citalopram 10 10-40
● Escitalopram 10 10-40
● Venlaflaxina 37,5 75-150
● Trazodona 50 50-100

ESTIMULANTES Dosis Inicio mgr/dia Mantenimiento mgr/día

● Metilfenidato 2,5 2,5-60

● d-anfetamina 2,5 2,5-60

BENZODIAZEPINAS Dosis Inicio mgr/dia Mantenimiento mgr/día

● Lorazepan 0,5O 0,5-4

● Oxazepan 10 10-90
Alprazolam 0,25 0,25-2
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1) Gil G. P. Sánchez J. M. Tratado de geriatría para residentes. DEMENCIA

[Internet]. 2018 [citado el 28 de junio de 2022];17. pp: 181-186. Disponible en:
https://www.segg.es/download.asp?file=/tratadogeriatria/PDF/S35-
05%2017_II.pdf