HEPATITIS

La hepatitis aguda vírica es una enfermedad sistémica que afecta, de forma

preferente, al hígado y que está causada por varios virus que tienen un especial
tropismo hepático. La infección por estos virus tiene muchos rasgos comunes en
cuanto a las manifestaciones clínicas a las que dan lugar, hallazgos histológicos y
tratamiento.

Signos y síntomas
Algunas manifestaciones de la hepatitis aguda son específicos del virus , pero en
general, la infección aguda tiende a desarrollarse en fases predecibles:

★ Periodo de incubación: el virus se multiplica y se propaga sin causar

síntomas

★ Fase prodrómica o preictérica: se presentan síntomas inespecíficos que

incluyen anorexia intensa, malestar general, náuseas y vómitos, aversión a
los cigarrillos de aparición reciente (en fumadores) y, con frecuencia, fiebre
o dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen. En ocasiones, los
pacientes experimentan urticaria y artralgias, en especial en caso de
infección por HBV.

★ Fase ictérica: después de 3 a 10 días, la orina se oscurece y se desarrolla

ictericia . Los síntomas sistémicos a menudo desaparecen y los pacientes se
sienten mejor a pesar del empeoramiento de la ictericia. El hígado suele
estar aumentado de tamaño y con sensibilidad aumentada a la palpación,
pero su borde permanece blando y liso. En el 15 al 20% de los pacientes se
identifica esplenomegalia leve. La ictericia suele alcanzar su pico máximo
dentro de 1 a 2 semanas.

★ Fase de recuperación: durante este período de 2 a 4 semanas, la ictericia

desaparece.

En general, el apetito retorna después de la primera semana de síntomas.

La hepatitis viral aguda suele resolverse en forma espontánea entre 4 y 8
semanas después del establecimiento de los síntomas.

En cuanto al cuadro bioquímico se caracteriza por un aumento de las

transaminasas y la bilirrubina. La elevación de transaminasas predominará sobre
los parámetros de colestasis (Flujo de la bilis reducido u obstruido), sobre todo en
la Hepatitis A en evolución. Puede observarse neutropenia, linfopenia o
linfocitosis, incluso con linfocitos atípicos.
El tratamiento de las hepatitis agudas debe ser sintomático y debe haber un
control para vigilar la posible evolución a forma fulminante (Encefalopatía y
disminución de la actividad de la protrombina, más frecuente en hepatitis B y
estos pacientes deben remitirse a un centro de trasplantes para darle tratamiento
intensivo)

Hepatitis A
El virus de la hepatitis A (HAV) es un picornavirus monocatenario de RNA.
Es la causa más común de hepatitis viral aguda y es particularmente común entre
los niños y los adultos jóvenes, Se disemina por contacto fecal-oral. A menudo, la
ingestión de mariscos crudos contaminados es responsable de la enfermedad.
También pueden producirse casos esporádicos, en general como resultado del
contacto interpersonal.

un periodo de incubación de unos 28 días. Se excreta en heces desde antes del

inicio de la clínica(y, por tanto, siendo ya contagioso) hasta unos 5-10 días del
inicio de los síntomas. Los anticuerpos frente a VHA aparecen precozmente.
No causa hepatitis crónica ni cirrosis.

Particularidades clínicas: Una de las características de esta hepatitis es la

presencia de diarrea durante el periodo de incubación, la mayoría de los casos en
los niños será subclínico mientras que en adultos es más probable que sea
sintomática, a veces puede puede haber un empeoramiento tras una mejoría
previa También se puede ocasionar cuadros de colestasis

Signos y síntomas

-En niños < 6 años, el 70% de las infecciones por hepatitis A son asintomáticas
-La mayoría de los niños mayores y los adultos tienen manifestaciones típicas de la
hepatitis viral , incluyendo anorexia, malestar general, fiebre, náuseas y vómitos;
la ictericia ocurre en más del 70%.

Las manifestaciones normalmente desaparecen después de unos 2 meses, pero en

algunos pacientes, los síntomas continúan o se repiten durante un máximo de 6
meses. Algunos pacientes tienen colestasis prolongada (hepatitis colestásica)
debido a hepatitis A; la hepatitis colestásica se caracteriza por ictericia marcada
con prurito, fiebre continua, pérdida de peso, diarrea y malestar general.

Diagnóstico
Pruebas serológicas
Anticuerpo IgM contra HAV (IgM anti-HAV)
Si la prueba de IgM anti-HAV es positiva, se diagnostica una hepatitis A aguda.
En forma típica, el anticuerpo IgM aparece en un período temprano de la infección
y alcanza concentraciones máximas entre 1 y 2 semanas después del desarrollo de
la ictericia. Su valor disminuye tras varias semanas y a continuación aparece el
anticuerpo IgG protector, que suele persistir durante toda la vida del paciente.
En consecuencia, el anticuerpo IgM es marcador de la infección aguda, mientras
que IgG anti-HAV sólo indica una exposición previa e inmunidad contra la infección
recurrente.

Vacunación
-La vacuna contra la hepatitis A se recomienda para todos los niños a partir del
año, con una segunda dosis de 6 a 18 meses después de la primera

Infección por el VHB

La hepatitis B contiene una nucleocápside que va a contener una molécula de ADN
como material genético, también tiene una envoltura que a su vez también va a
estar conformada por unas proteínas:

AgHBs: (HBsAg (antígeno de superficie del virus de la hepatitis B)

- Esta es la principal y la indicativa de la presencia del virus.
AgHBe: Es un marcador cualitativo de la replicación viral que se encuentra en el
suero del paciente
AgHBc: Se encuentra en el núcleo de los hepatocitos
ADNP: Se encarga de la replicación y de la reparación del ADN de este virus.

(AgHBs) HBsAg (antígeno de superficie del virus de la hepatitis B)

Este primer marcador eleva las transaminasas. Este marcador evoluciona de dos
formas:
Curación: Este marcador una vez que se negativiza, aparecerán unos anticuerpos
Anti-HBs que son protectores del paciente para que no se infecten
Cronificación: Tras la infección este marcador va a permanecer más de 6 meses y
se considera una infección crónica

Independientemente de cómo evolucione la infección ( curación o cronificación)

siempre va a aparecer de una a dos semanas de la proteína AgHBs los anticuerpos
Anti-HBc, indicando el contacto con el virus, durante los primeros 6 mese seran de
tipo IgM y posteriormente IgG

La IgM anti-HBc es un marcador imprescindible para hacer el diagnostico

de infección aguda por VHB.

Cuando la hepatitis aguda evoluciona a la curación el primer marcador que

desaparece es el AgHBs, y sus anticuerpos tardan un poco más en desarrollarse.

Periodo ventana: tiempo en el que tanto el AgHBs como los anti-HBs son
negativos y la IgM anti-HBc es positiva.

El AgHBe
Aparece poco después del AgHBs, en la curación cuando este desaparece
inmediatamente se crean anticuerpos Anti-HBe. Si este dura más de 8-10 semanas
se sospecha que la infección se va a cronificar. Estos anticuerpo pueden
desaprecer con los años.

El

ADN-VHB POSITIVO: Nos informa de forma directa la actividad replicativa del virus.
Se asocia a inflamación hepática
CEPAS MUTANTES: Se han descubierto dos cepas mutantes
● Precore:(AgHBe negativa) Aquí hay una mutación que impide la expresión
AgHBe en el suero, causando un falso negativo y puede coexistir con la cepa
salvaje del individuo.
● De escape: hay una mutación en la región que codifica la síntesis del AgHBs
y escapan de la acción neutralizante de los anticuerpos.

Epidemiología
Los mecanismos de transmisión son básicamente tres:

1. Percutánea o parenteral. Puede ser a través de transfusiones de sangre,

derivados sanguíneos o contacto con material contaminado.

2. Sexual.

3. Perinatal. Sobre todo durante el parto.

Signos y síntomas

La infección por hepatitis B causa una amplia variedad de hepatopatías, desde un

estado de portación subclínica hasta hepatitis grave o insuficiencia hepática
fulminante (hepatitis fulminante).
La mayoría de los pacientes tienen manifestaciones típicas de la hepatitis viral,
incluyendo anorexia, malestar general, fiebre, náuseas y vómitos, seguidos de
ictericia. Los síntomas persisten desde pocas semanas hasta 6 meses.

Entre el 5 y el 10% de todos los pacientes con infección aguda por HBV desarrollan
hepatitis B crónica . Cuanto menor es la edad en la que se produce la hepatitis B
aguda, mayor es el riesgo de desarrollar hepatitis B crónica.
Si la hepatitis B se vuelve crónica, puede desarrollarse cirrosis , y carcinoma
hepatocelular , incluso sin cirrosis previa.

Diagnóstico
Evolución y pronóstico

Estos pacientes con hepatopatías crónicas por VHB tienen riesgo de desarrollar
carcinoma hepatocelular relacionado con la integración del genoma vírico en los
hepatocitos. Este riesgo es mayor si la infección comienza a edad temprana.

Profilaxis
Se basa en tres pilares:

1. Medidas higiénicas generales. Tales como no compartir con un individuo

infectado útiles de aseo personal; usar preservativos en relaciones sexuales...

2. Inmunoprofilaxis pasiva. Se realiza con inmunoglobulina específica anti-VHB

(IgHB), que se debe administrar intramuscularmente en individuos susceptibles tras
una exposición al VHB; también a los recién nacidos de madres portadoras en las
primeras 12 horas tras el nacimiento.
3. Inmunoprofilaxis activa. Se realiza actualmente con vacunas recombinantes que
se administran en 3 dosis a los 0, 1 y 6 meses por vía intramuscular.

En caso de no respuesta, está indicado repetir la pauta de vacunación completa.

Estudios a largo plazo demuestran que la memoria inmunológica permanece al
menos 12 años después de la vacunación, brindando protección al sujeto

Infección crónica por el VHB

La infección crónica por VHB se diagnostica cuando el antígeno de superficie (AgHBs)
permanece en suero por más de 6 meses con anti-HBc IgG.

En la evolución de una hepatitis crónica, es posible encontrarse con diferentes fases:

-Infección crónica por el VHB. Se refiere a aquellas fases en las que el VHB, a pesar de
estar presente, no está produciendo daño hepático.
-Hepatitis crónica por el VHB. Fases en las que el virus está replicando
y produciendo a su vez daño hepático (transaminasas elevadas, con necroinflamación en
las biopsias y progresión de la fibrosis).

A su vez, cada una de éstas se diferencian según el estado del AgHBe.

Durante la evolución pueden haber dos fases de hepatitis:

1. Infección crónica AgHBe positivo (fase de inmunotolerancia): Pacientes que
adquirieron la enfermedad jovenes en el periodo perinatal tienen una
viremia elevada, tienen una nula necroinflamacion y la transaminasas
normales.
2. Hepatitis crónica AgHBe positivo (por la cepa salvaje): Esto es cuando hay
una respuesta del sistema inmunológico para controlar la infección, las
transaminasas se encuentran elevadas, presencia de neuroinflamación por el
intento de eliminar la infección.
Aqui pueden surgir dos infecciones:
Infección crónica AgHBe negativo (portador inactivo): La AgHBs y AgHBe se
encuentra negativa y el anticuerpo de la AcHBe, la viremia va a ser en
pequeña cantidad con la cantidad de -2000 U7ml y transaminasas normales.
Hepatitis crónica AgHBe negativo (mutación a la variante precore): Hay
una viremia elevada (+2000 U/ml) tiene el AgHBe negativo, hay daño
hepatico y hay riesgo de prevalencia a cirrosis.

La indicación de tratamiento es similar en los

pacientes AgHBe positivo y AgHBe negativo (mutante precore), y debe
basarse en la combinación de tres criterios:
• Valores de ALT.
• Niveles de ADN-VHB.
• Lesión hepática valorada por biopsia hepática y/o elastografía.
Debemos tener en cuenta la edad del paciente, gravedad de la lesión hepática , la
respuesta terapéutica, la gravedad de los efectos secundarios.
Hay dos tratamientos para estos pacientes:
-Interferón Pegilado: Se utiliza por 48 semanas si tiene una buena respuesta, se
caracteriza por una pérdida de AgHBs, es contraindicado en enfemerdades
neurológicas o psiquiátricas graves, enfermedades autoinmunitaria y cirrosis
hepatica descompensada.

Si presenta estos efectos adversos se van a utilizar estos dos fármacos

-Tenofovir : Análogo de nucleótidos con actividad contra este virus y el de VIH
- Entecavir: Inhibición de la replicación del virus
12 meses

Situaciones especiales:
Cirrosis hepática compensada: Tenofovir y Entecavir
Pacientes VIH: Tenofovir
Coinfección por VHD: Interferón pegilado
Hepatitis B aguda fulminante: Tenofovir y Entecavir

Infección por el VHC

Es un virus de ARN con 6 genotipos principales siendo el 1 el más frecuente.

● Su transmisión es principalmente parental
● El grupo más importante de pacientes infectados por VHC no tiene ningún
factor de riesgo conocido y se desconoce el mecanismo de transmisión.

Manifestaciones: Suelen ser más leves que los otros virus hepatotropos, la mayoría
de las veces son asintomáticos. cronificación. Entre las manifestaciones
extrahepáticas que surgen en la infección crónica destacan: crioglobulinemia tipo
II, glomerulonefritis membranosa y membranoproliferativa, porfiria hepatocutánea
tardía.

DIAGNÓSTICO
Diagnóstico de la infección crónica

Determinación de anticuerpos por la técnica ELISA y la determinación de ARN por

PCR en al menos dos ocasiones separadas por al menos 6 meses.

NOTA: el diagnóstico se hace en fase crónica ya que aquí es que se ve el

anticuerpo anti-VHC.

Diagnóstico histológico de la infección crónica por el VHC

● Biopsia hepática: En la histología se observan folículos linfoides en los

espacios porta, daño de ductos biliares, y presencia de cuerpos apoptóticos.

No se recomienda hacer profilaxis postexposición con inmunoglobulinas (Ig) tras

una exposición accidental, ni existe vacuna frente al VHC. Se deben recomendar
medidas para evitar la transmisión parenteral.

Recientemente han aparecido nuevos fármacos activos frente al VHC, los

antivirales de acción directa (AAD)

Tratamiento: Como norma general, ninguno de éstos se debe administrar en

monoterapia. Se han valorado diferentes combinaciones de ellos con resultados
muy favorables en cuanto a respuesta y en cuanto a tolerancia, presentando
efectos secundarios leves, de fácil control con tratamiento sintomático.

Los tratamientos actuales deben realizarse sin interferón ni ribavirina (esta

última solamente se plantea asociarla en casos de cirrosis descompensada,
si la toleran).
Infección por el VHD

Es un virus de ARN defectivo que necesita la colaboración del VHB para ser
infectante y patógeno

Los marcadores de los que se dispone para el estudio de la infección por

VHD son:
• HD-antígeno. En la infección aguda se puede encontrar durante un breve periodo
de tiempo en el suero de los pacientes infectados, pero nunca en la infección
crónica.
• ARN-VHD. Se puede encontrar en el suero de los pacientes infectados, siempre
que haya replicación tanto en infección aguda como en la crónica.
• Anticuerpos anti-HD. Se observan tanto en la infección aguda como en la crónica;
en la infección aguda son en títulos bajos y predominantemente de tipo IgM. En la
infección crónica se encuentra en títulos altos, y son tanto de tipo IgM (siempre
que haya replicación) como de tipo IgG.

Clínica: en la sobreinfección por D la probabilidad de daño hepatico grave

aumenta con alta mortalidad.

Diagnóstico: El diagnóstico de la infección por VHD se hace en relación al

estudio de los marcadores del virus B y virus D; en la coinfección se encontrará la
IgM anti-HBc y en la sobreinfección la IgG anti-HBc.
Profilaxis: La profilaxis se realiza vacunando a los individuos susceptibles frente
al virus B.
Infección crónica por el VHD

La infección crónica por VHD es más grave que la infección crónica sólo por VHB,
evolucionando a cirrosis hasta un 50% en 5-7 años. En cuanto al tratamiento, el
objetivo es la erradicación tanto del VHD como del VHB. El único fármaco
recomendado para el VHD es el interferón con baja tasa de respuesta.