Unidad Educativa "Angel Polibio Chaves"
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DATOS DEL
NOMBRES ESTUDIANTE
Y APELLIDOS: ____________________________________________________________
CEDULA:________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: _____________________________
EDAD: ____________________
DOMICILIO / REFERENCIA __________________________________________________________
(Barrio, calle, número) _____________________________________________________________________________
CON QUIEN VIVE EL ESTUDIANTE: _____________________________________________________
ETNIA: ______________________
DISCAPACIDAD: SI ( ) NO ( ) TIPO DE DISCAPACIDAD Y PORCENTAJE:
DATOS DE LA MADRE
NOMBRES Y APELLIDOS: _____________________________________________________________
CEDULA: _________________________
TELEFONO CEL / CONV._________________________________ OCUPACION ____________________
CORREO ELECTRONICO: ___________________________________
TIENE INTERNET
(SI) (NO) (SI) (NO) (SI) (NO)
FIJO:___ ___ RECARGAS: ___ ___ NO CUENTA CON INTERNET: __ ___