La Señora de Cepero

SECCIÓN 6
ATLAS DE CIRUGÍA GINECOLÓGICA
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1020 Atlas de cirugía ginecológica
CAPÍTULO 41
Cirugías para trastornos

ginecológicos benignos
41-1: Incisión vertical media . . . . . 1020 41-12: Histerectomía abdominal . . 1045 41-21: Incisión y drenaje
de un absceso vulvar . . . . . . . . . . 1068
41-2: Incisión de Pfannenstiel . . . . 1022 41-13: Histerectomía vaginal . . . . . 1051
41-22: Vestibulectomía . . . . . . . . . 1070
41-3: Incisión de Cherney . . . . . . . 1024 41-14: Cervicectomía uterina . . . . . 1055
41-23: Reducción de los labios
41-4: Incisión de Maylard . . . . . . . 1025 41-15: Dilatación y legrado
menores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1072
con instrumental cortante . . . . . . . 1057
41-5: Cistectomía ovárica . . . . . . . 1026
41-24: Ablación de tabique
41-16: Dilatación y legrado
41-6: Ooforectomía . . . . . . . . . . . . 1028 vaginal transverso . . . . . . . . . . . . 1073
por aspiración . . . . . . . . . . . . . . . 1059
41-7: Salpingectomía parcial 41-25: Operación de Mclndoe . . . . 1075
41-17: Himenectomía . . . . . . . . . . 1062
de intervalo . . . . . . . . . . . . . . . . . 1030
41-26: Tratamiento de las
41-18: Incisión y drenaje
41-8: Salpingectomía lesiones preinvasoras
del conducto de la glándula
y salpingostomía . . . . . . . . . . . . . 1033 ectocervicales . . . . . . . . . . . . . . . 1078
de Bartholin . . . . . . . . . . . . . . . . . 1063
41-9: Cornuostomía y resección 41-27: Conización cervicouterina . . 1083
41-19: Marsupialización
cornual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1035
del conducto de la glándula 41-28: Tratamiento de la
41-10: Miomectomía abdominal . . 1039 de Bartholin . . . . . . . . . . . . . . . . . 1065 neoplasia intraepitelial vulvar . . . . 1086
41-11: Miomectomía vaginal para 41-20: Cistectomía del conducto Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . 1090
leiomiomas prolapsados . . . . . . . . 1043 de la glándula de Bartholin . . . . . . 1066
se secciona ninguna estructura neurovascular la cavidad abdominal, en especial cuando se

41-1 importante. Por lo tanto, en las pacientes que encuentran adherencias extensas. Puede ocu-
utilizan anticoagulantes es preferible utilizar rrir infección de la herida quirúrgica después
Incisión vertical media esta incisión de cualquier incisión abdominal, lo que se
revisa en el capítulo 39.
El abordaje abdominal es el primer paso para
muchas operaciones ginecológicas. Para este PREOPERATORIO
fin se puede utilizar una incisión ya sea ver-
TRANSOPERATORIO
tical o transversal y cada una ofrece ciertas
■ Consentimiento
ventajas. Las incisiones verticales pueden ser
informado ETAPAS QUIRÚRGICAS
medias o paramedias, pero de las dos se elige No obstante estas ventajas, las incisiones en ➊ Anestesia y posición de la paciente.
más a menudo la primera. Dicha incisión la línea media se acompañan con mayor fre- Después de la administración de anestesia
ofrece acceso rápido, hemorragia mínima, cuencia de más dolor posoperatorio, resulta- regional o general adecuada, se coloca a la
mejor acceso a la parte alta del abdomen, dos estéticos más deficientes y mayor riesgo paciente en decúbito dorsal. Si se requiere,
espacio quirúrgico amplio y la flexibilidad para de causar una hernia incisional en compra- se corta el pelo que cubre la región donde se
fácil extensión de la herida si se necesita un ción con las incisiones transversas bajas. Hay planea realizar la incisión; se coloca una sonda
mayor espacio o acceso. En esta incisión no riesgo de lesión intestinal durante el acceso a de Foley y concluye la preparación abdominal.

Cirugías para trastornos ginecológicos benignos 1021
➋ Planos cutáneo y subcutáneo. Se dirección cefálica y caudal (fig. 41-1.2). Se superiores del separador ayudan a mantener las
hace una incisión media vertical desde 2 a 3 colocan los dedos por debajo del peritoneo, asas fuera de la pelvis y el campo quirúrgico.
cm por arriba de la sínfisis del pubis con exten- elevándolo, para evitar una lesión intestinal. Con los órganos pélvicos expuestos se puede
sión cefálica hasta 2 cm de la cicatriz umbili- Conforme se extiende la incisión en dirección proceder a la operación abdominal planeada.
CAPÍTULO 41
cal. En casos que requieren un mayor espacio caudal, se puede identificar la cúpula vesical
quirúrgico o acceso amplio a la parte alta del por la mayor vascularidad y grosor del peri- ➏ Cierre de la herida. Las aponeurosis se
abdomen, la incisión puede rodear el lado toneo. cierran de un extremo a otro utilizando un sur-
izquierdo de la cicatriz umbilical y continuar, Además muchas veces se observa el uraco, gete continuo con material de absorción tardía
según se requiera, hacia arriba. Se inciden los que es vestigio del alantoides, en forma de un de calibre 0. Si la capa subcutánea mide menos
planos subcutáneos de las fascias de Camper y cordón blanco que se extiende desde la cúpula de 2 cm de grosor, no se requiere cierre. Para el
Scarpa para alcanzar la aponeurosis del recto vesical hasta el ombligo en la línea media. cierre de heridas más profundas se usa material
mayor del abdomen. Durante el acceso abdominal, los planos de absorción tardía 4-0. La piel se cierra con
de tejido entre la fascia, peritoneo y vísceras puntos subdérmicos con material de absorción
➌ Aponeurosis. Las fibras tendinosas de pierden claridad en caso de una cirugía pre- tardía 4-0 u otro método adecuado (cap. 40,
los músculos de la pared abdominal ante- via. En esta situación es necesario realizar un p. 987).
rior se unen en la línea media para formar la acceso gradual en capas para evitar lesionar un
línea blanca, plano aponeurótico sobre el que órgano. En una técnica se utilizan tijeras de
se lleva a cabo una incisión cerca del punto Metzenbaum. Las puntas de la tijera se intro-
POSOPERATORIO
medio de la herida para evitar la posible lesión ducen entre las capas de los tejidos de manera Para casi todas las operaciones ginecológicas, la
de la vejiga. Este corte se extiende en dirección que se puedan observar antes de cortar. De esta recuperación de una incisión abdominal cons-
cefálica y caudal hasta alcanzar una longitud manera se reduce el riesgo de seccionar la por- tituye la porción más prolongada de la recupe-
parecida a la de la incisión cutánea. Durante ción más gruesa del intestino o la vejiga. ración posoperatoria. Las incisiones en la línea
este proceso se puede elevar la línea blanca con media causan dolor significativo con la ambu-
las puntas de los dedos o los extremos de una ➎ Campo quirúrgico. Después de ingresar lación, la tos y la respiración profunda. Como
pinza de Pean para disminuir al mínimo la a la cavidad abdominal se aplica un separador resultado, las mujeres sometidas a laparotomía
lesión de los tejidos subyacentes (fig. 41-1.1). de autorretención para separar los músculos de tienen mayor riesgo de complicaciones trom-
la pared abdominal, el intestino y el epiplón. bóticas y pulmonares posoperatorias. Por ese
➍ Peritoneo. Se identifica el peritoneo En la laparotomía húmeda se colocan espon- motivo, está indicada la prevención de dichas
entre los vientres del músculo recto mayor jas alrededor del intestino, que se orientan complicaciones como se describe en el capítulo
del abdomen, se sujeta con dos pinzas finas o con delicadeza en sentido cefálico. En algunos 39 (p. 948). Además, el restablecimiento a la
hemóstatos y se abre en forma cortante. De casos es necesario realizar una adherenciólisis función intestinal suele ser lento y deben vigi-
manera similar, esta incisión se extiende en para liberar el intestino y retraerlo. Las valvas larse los signos de íleo paralítico.
FIGURA 41-1.1 Incisión de la aponeurosis. FIGURA 41-1.2 Incisión del peritoneo.

lo general, son transitorias. Dos complicacio- Es importante señalar que la arteria y vena
41-2 nes de la cirugía abdominal son la infección de epigástricas inferiores, por lo general yacen
la herida y la tromboembolia venosa, que se por fuera del borde lateral del músculo recto
Incisión de Pfannenstiel describen en el capítulo 39. mayor del abdomen y por debajo de las apo-
SECCIÓN 6
neurosis fusionadas de los músculos oblicuo

Las incisiones de Pfannenstiel, Cherney y menor y transverso abdominal (figs. 38-2 y
Maylard son transversas, se usan para ope-
TRANSOPERATORIO 38-3, págs. 919-920). Por lo tanto, al prolon-
raciones ginecológicas en el abdomen. De gar la incisión en sentido más lateral, algunas
ellas, la de Pfannenstiel es la que se utiliza
ETAPAS QUIRÚRGICAS veces se seccionan estos vasos. Cuando es nece-
con myor frecuencia para las laparotomías en ➊ Anestesia y posición de la paciente. saria la extensión, se identifican y cauterizan o
Estados Unidos. Como se revisa en el capí- Después de la administración de una anes- ligan estos vasos. Así se evita una hemorragia y
tulo 38 (p. 919), dado que la incisión sigue tesia general o regional adecuada, se coloca la retracción de los vasos con una hemorragia
las líneas de Langer, de tensión en la piel, se a la paciente en decúbito dorsal. Cuando es ulterior. Además, también aumenta el riesgo
pueden lograr resultados estéticos excelentes. necesario, se corta el vello que cubre la región de lesionar los nervios iliohipogástrico e ilioin-
Además, se observan tasas menores de dolor donde se planea realizar la incisión; se coloca guinal al prolongar la incisión en sentido late-
posoperatorio, dehiscencia de la aponeurosis y una sonda de Foley; y se concluye la prepara- ral hasta los bordes del músculo recto mayor
hernia incisional. Sin embargo, con frecuen- ción abdominal. del abdomen (Ranh, 2010).
cia no se recomienda el empleo de la incisión El borde superior de la incisión en la apo-
de Pfannenstiel en aquellos casos en que es ➋ Planos cutáneo y subcutáneo. Dos a neurosis se sujeta con una pinza de Kocher a
indispensable un campo quirúrgico amplio o tres cm por arriba de la sínfisis del pubis se cada lado de la línea media. Se hace tracción
donde tal vez se requiera el acceso a la porción hace una incisión transversa de 8 a 10 cm con en dirección cefálica y ligeramente ascendente.
alta del abdomen. Finalmente, a causa de la sus bordes externos arqueados hacia arriba. La En la zona superior a la incisión inicial, en
disección de los planos aponeuróticos en los incisión se extiende profundamente con bisturí forma roma o cortante, se separa la vaina ante-
músculos oblicuos menores y mayores, existe electroquirúrgico a través de los planos subcu- rior del recto mayor del adomen del mismo
el riesgo de que se acumule líquido purulento táneos hasta alcanzar la aponeurosis anterior músculo que se encuentra subyacente. La apo-
en dichos planos. Por tanto, en casi todos los del músculo recto mayor del abdomen. neurosis se separa fácilmente de los vientres del
casos de absceso o peritonitis se requiere una músculo recto mayor del abdomen pero puede
incisión media. ➌ Aponeurosis. Se incide la hoja ante- estar densamente adherida en la línea media.
rior de la vaina del recto mayor del abdomen Varios nervios y vasos perforantes más peque-
en forma transversa en la línea media. En el ños atraviesan el espacio entre la vaina anterior
PREOPERATORIO punto de la incisión, la hoja anterior de la del recto mayor del abdomen y el músculo
vaina del recto mayor está constituida por lo como tal. Durante la disección se coagulan
■ Consentimiento informado general por dos planos visibles, las aponeurosis dichos vasos, sin lesionar los nervios. Sobre
Los riesgos generales vinculados con las incide los músculos oblicuos mayores y una capa esta disección se ha creado una zona semicircu-
siones transversas de la laparotomía son simi- fusionada que contiene las aponeurosis de los lar con un radio de casi 6 a 8 cm (fig. 41-2.2).
lares a los de las incisiones verticales (Sección oblicuos menores y el transverso abdominal Se hace una disección similar en la porción
41-1, p. 1020). Estas incisiones, no obstante, (fig. 38-2, p. 919). inferior de la incisión inicial.
también conllevan el riesgo de lesión de los Por lo tanto, la extensión lateral de la inci-
nervios abdominogenitales mayor y menor y sión en la vaina anterior del recto mayor del ➍ Músculo recto mayor del abdomen.
del crural (cap. 40, p. 982). Esas lesiones afec- abdomen requiere corte transversal individual Los vientres del músculo recto mayor del abdo-
tan más a menudo la actividad sensorial y, por de cada plano (fig. 41-2.1). men se separan en la línea media en forma
FIGURA 41-2.2 La vaina del músculo recto mayor del abdomen se

FIGURA 41-2.1 Incisión de la capa aponeurótica más profunda. separa del músculo en el fondo.

CAPÍTULO 41
FIGURA 41-2.3 Incisión del peritoneo. FIGURA 41-2.4 Cierre de la aponeurosis.
roma o cortante. Los músculos piramidales del través de la incisión vertical, se identifica la pacientes con una capa subcutánea de grosor
abdomen, localizados en un plano superficial cúpula vesical durante la sección del peritoneo mayor de 2 cm su cierre puede disminuir las
respecto al recto mayor del abdomen, suelen en sentido caudal para evitar una cistostomía. tasas de infección y dehiscencia de la herida
requerir corte en la línea media. Una vez que se tiene acceso a la cavidad abdo- quirúrgica. La piel puede cerrarse con grapas
minal, el cirujano puede llevar a cabo la ope- o sutura subcutánea con material de absorción
➎ Peritoneo. Al separar el músculo recto ración planeada. lenta 4-0 u otros apropiados para cerrar la piel.
mayor del abdomen, se identifica el perito-
neo como película delgada, se sujeta con dos ➏ Cierre de la herida. Al concluir la
hemóstatos y se realiza una incisión con ins- porción intraabdominal de la operación, se
POSOPERATORIO
trumento cortante. La incisión peritoneal se inicia el cierre de la incisión. No se requiere La evolución posoperatoria de las incisiones
extiende en dirección cefálica y caudal (fig. el cierre del peritoneo visceral o parietal (cap. transversas bajas es semejante a la descrita para
41-2.3). La elevación del peritoneo durante su 40, p. 986). El plano aponeurótico se cierra las incisiones medias (Sección 41-1, p. 1021).
incisión reduce el riesgo de lesionar el intestino suturando con surgete continuo con sutura
situado debajo. De manera similar al acceso a de absorción lenta calibre 0 (fig. 41-2.4). En

cefálica, se sujeta el peritoneo con dos hemós- de material de absorción lenta calibre 0 a la
41-3 tatos y se incide en forma cortante. Esta inci- cara interna de la hoja inferior de la aponeu-
sión se extiende en forma lateral. rosis (fig. 41-3.2). Para evitar una osteítis u
Incisión de Cherney Una vez que se accede a la cavidad abdo- osteomielitis del pubis, los tendones no deben
SECCIÓN 6
minal, se puede proceder a la operación pla- fijarse directamente a la sínfisis del pubis. Se
La incisión abdominal de Cherney es trans- neada. Sin embargo, es importante señalar que cierra la aponeurosis con surgete continuo con
versa, similar a la de Pfannenstiel en sus pri- el riesgo de lesionar un nervio, principalmente material de absorción lenta calibre 0. En las
meros pasos. Después de que se abre la vaina el femoral, aumenta cuando se utilizan retrac- pacientes con una capa subcutánea mayor de
anterior del recto mayor del abdomen se cortan tores de autorretención dentro de esta incisión 2 cm, el cierre de tal capa reduce la probabi-
en forma transversa los tendones del múscu- que por lo general es más amplia. Esto tam- lidad de infección y dehiscencia de la herida.
lo recto mayor del abdomen y el piramidal del bién aplica para la incisión de Maylard. Es La piel se cierra con grapas, sutura subcuticu-
abdomen 1 a 2 cm por arriba de la inserción en importante tener cuidado para cerciorarse de lar con material absorbible 4-0 o alguna otra
la sínfisis del pubis. Esos músculos se elevan que las hojas laterales penetran justo debajo de técnica.
en dirección cefálica para permitir el acceso al los bordes de la incisión.
peritoneo.
Esta incisión ofrece mayor espacio quirúr- ➌ Cierre de herida quirúrgica. Durante POSOPERATORIO
gico así como acceso al espacio de Retzius y, el cierre de la herida quirúrgica se fijan los La evolución posoperatoria de las incisiones
por tanto, puede ser una opción primaria en extremos cortados de los tendones del recto transversas bajas es igual a la descrita para las
casos donde se espera que esto sea necesario. mayor del abdomen con puntos separados incisiones medias (Sección 41-1, p. 1020).
Además, una incisión de Pfannenstiel puede
convertirse a la de Cherney cuando surge la
necesidad inesperada de espacio quirúrgico
adicional.
PREOPERATORIO
La preparación y el consentimiento informado
antes de una incisión de Cherney son similares
a los de una incisión de Pfannenstiel (Sección
41-2, p. 1022).
TRANSOPERATORIO
ETAPAS QUIRÚRGICAS
➊ Pasos iniciales. Los pasos iniciales son
similares a los de la incisión de Pfannenstiel
(Sección 41-2, pasos 1 al 3, p. 1022). De esta
manera, se realiza una incisión transversal en la
piel iniciando 2 o 3 cm por arriba de la sínfisis,
la fascia se secciona de manera transversal por
capas y la vaina del recto mayor del abdomen FIGURA 41-3.1 Corte transversal del tendón.
se diseca separándola de los vientres del mismo
músculo. Sin embargo, después de estos pasos,
las técnicas difieren.
➋ Aponeurosis. La incisión de la aponeu-

rosis expone al músculo recto mayor del abdo-
men y al piramidal que es más pequeño, de
forma triangular, y yace en una ubicación más
caudal y superficial. Se introducen los dedos
por arriba de la sínfisis del pubis debajo de los
tendones del recto mayor del abdomen hacia
el espacio de Retzius, conocido también como
espacio prevesical o espacio retropúbico. Esta
disección roma se inicia en la porción lateral
y se extiende hacia la línea media. Los dedos
dentro ejercen presión en sentido dorsal con-
tra la vejiga. De esta manera se separan los
tendones alejándolos de la vejiga para dismi-
nuir la probabilidad de una cistostomía acci-
dental durante la sección de los tendones. Se
cortan los tendones de ambos músculos de 1
a 2 cm por arriba de la sínfisis del pubis (fig.
41-3.1). Se elevan los músculos en dirección FIGURA 41-3.2 Cierre de la herida.

res a los de la de Pfannenstiel (Sección 41-2, calibre 0, 1 a 2 cm del borde cortado del múscu-
41-4 p. 1022). lo y aponeurosis para reforzar la inserción de
la vaina anterior al músculo recto mayor del
Incisión de Maylard abdomen. Este refuerzo se realiza en sentido
CAPÍTULO 41
TRANSOPERATORIO tanto cefálico como caudal del músculo sec-
La incisión de Maylard difiere principalmente cionado y mejora la reaproximación muscular
de las de Pfannenstiel y Cherney porque se
ETAPAS QUIRÚRGICAS durante el cierre de la incisión (fig. 41-4.2).
cortan en forma transversa los vientres del ➊ Pasos iniciales. Son similares a los de la
músculo recto mayor del abdomen. La prin- incisión de Pfannenstiel (Sección 41-2, pasos ➌ Peritoneo. El peritoneo se toma con dos
cipal ventaja de esta incisión es el mayor espa- 1 al 3, p. 1022). De esta manera, se realiza pinzas hemostáticas y se realiza una incisión
cio quirúrgico que ofrece. Por ello, a menudo una incisión transversal en la piel, iniciando 2 que se extiende en sentido lateral (fig. 41-4.2).
se elige en casos en que se requiere un mayor o 3 cm por arriba de la sínfisis del pubis y la Una vez que se logra el acceso a la cavidad
acceso a la pelvis. La incisión de Maylard es aponeurosis se secciona de manera transversal peritoneal, se procede con la cirugía planeada.
más difícil desde el punto de vista técnico por por capas. Sin embargo, después de estos pasos Como ya se mencionó respecto de la incisión
la necesidad de aislar y ligar las arterias epi- las técnicas difieren. de Cherney, es necesario combinar un retrac-
gástricas inferiores y tampoco se utiliza con La arteria y vena epigástricas yacen en tor de autorretención con una incisión de
mucha frecuencia por el temor a un mayor ubicación posterolateral respecto de los vien- Maylard para reducir el riesgo de compresión
dolor en el posoperatorio, menor fuerza de tres del recto mayor del abdomen. En ambos de los nervios femoral o genitofemoral.
la pared abdominal, tiempo quirúrgico más lados, se identifican, ligan y cortan esos vasos,
prolongado e incremento de la morbilidad paso que evita su lesión y hemorragia cuando ➍ Cierre de la herida. En el cierre de la
por fiebre. No obstante, en los estudios clí- se corta en forma transversal el músculo recto incisión, la aponeurosis se une con surgete
nicos aleatorizados no se han demostrado mayor del abdomen. continuo de material de absorción lenta, cali-
estos temores (Ayers, 1987; Giacalone, 2002). bre 0. El cierre de la aponeurosis reaproxima
La incisión de Maylard se debe evitar en las ➋ Músculo recto mayor del abdomen. adecuadamente las fibras musculares cortadas
pacientes con sección de los vasos epigástricos El músculo recto mayor del abdomen se diseca y, en consecuencia, los vientres musculares
superiores, puesto que el músculo recto mayor con técnica roma para separarlo de la aponeu- cortados no se suturan directamente para unir-
del abdomen queda con una irrigación insufi- rosis transversal y el peritoneo. Es impor- los. En las pacientes con una capa subcutánea
ciente. Asimismo, las pacientes con una vas- tante señalar que debajo del nivel de la línea mayor de 2 cm, el cierre de la misma reduce
culopatía periférica pronunciada muchas veces arqueada, no existe vaina del recto mayor del la frecuencia de infección y dehiscencia de la
sólo tienen las arterias epigástricas inferiores abdomen detrás del mismo (fig. 38-2, p. 919). herida. La piel se cierra con grapas, sutura sub-
como circulación colateral de las extremidades El cirujano desliza los dedos detrás de los vien- cutánea con material de absorción lenta 4-0 o
inferiores y su ligadura provoca claudicación tres del músculo recto mayor del abdomen y a alguna otra técnica.
(Salom, 2007). continuación los secciona con un bisturí elec-
troquirúrgico (fig. 41-4.1). A diferencia de la
incisión de Pfannenstiel, no se diseca la vaina
POSOPERATORIO
PREOPERATORIO anterior respecto del músculo subyacente. Por La evolución posoperatoria de las incisiones
La preparación y el consentimiento informado lo contrario, se colocan puntos separados o de transversas bajas es similar a la descrita para las
previos a una incisión de Maylard son simila- colchonero con material de absorción lenta, de línea media (Sección 41-1, p. 1021).
FIGURA 41-4.1 Corte transversal del músculo recto mayor del abdo- FIGURA 41-4.2 Colocación de material de sutura a través del músculo
men. recto mayor del abdomen y la aponeurosis, e incisión peritoneal.

hemorragia extensa o lesión del ovario, que incisión de Pfannenstiel. Los casos de quistes
41-5 requiera la ablación de la gónada. Además, en extremo grandes o aquellos donde hay gran
con la cistectomía ovárica se pierde un grado preocupación en cuanto al cáncer, pueden
Cistectomía ovárica variable de la reserva ovárica. Si se sospecha requerir una incisión vertical.
SECCIÓN 6
cáncer ovárico antes de la intervención quirúr- Las incisiones verticales permiten el acceso
La resección de quistes ováricos suele acele- gica, debe instruirse a las pacientes acerca de la adecuado a la parte superior del abdomen
rarse por síntomas o preocupación de un posi- posibilidad de una exploración quirúrgica, que cuando es necesario explorar un cáncer ová-
ble cáncer ovárico. En lugar de extirpar todo el incluya la necesidad de histerectomía, epiplec- rico, y ofrecen un amplio espacio quirúrgico
ovario, el retiro del quiste puede ofrecer a las tomía y ablación de ambos ovarios (cap. 35, intraabdominal.
mujeres con alteraciones patológicas posible- p. 868-869). En caso de encontrar un cáncer, el líquido
mente benignas la oportunidad de conservar la Muchas pacientes sometidas a una cistec- que se utiliza para el lavado de la pelvis y la
función hormonal y la capacidad reproductiva. tomía por patología ovárica padecen dolor. En porción superior del abdomen se recolecta y
Por eso los propósitos de la cistectomía ová- la mayor parte de los casos la cistectomía es guarda. Se exploran la porción superior del
rica incluyen manipulación suave de los teji- curativa, pero en otros el dolor persiste. Esto abdomen y la pelvis y se toma biopsia de
dos para limitar la formación posoperatoria de sucede principalmente en las mujeres con cualquier excrecencia o zona sospechosa, cuyo
adherencias y la reconstrucción de la anatomía endometriosis concomitante. Por lo tanto, material se envía para análisis en cortes con-
ovárica normal para ayudar a la transferencia es importante explicar a las pacientes que la gelados.
de óvulos a la trompa de Falopio. cistectomía no siempre alivia el dolor crónico. Se coloca un separador de autorretención
En algunas pacientes se puede hacer una en la incisión y se aíslan el intestino y el epi-
cistectomía por laparoscopia y no por laparo- plón del campo quirúrgico con compresas.
tomía (Sección 42-6, p. 1133). Varios estudios
■ Preparación de la paciente Se lleva a la vista el ovario con la colocación
respaldan el uso seguro y eficaz de la laparos- En general no se requieren antibióticos en de compresas de laparotomía húmedas en el
copia para este problema (Lin, 1995; Mais, el preoperatorio. Si se necesita histerectomía fondo del saco y debajo del ovario, lo que
1995; Pittaway, 1991; Yuen, 1997). Aunque durante la exploración ovárica, se pueden dar ayuda a disminuir al mínimo la contamina-
casi siempre se prefiere la laparoscopia, hay antibióticos en el transoperatorio. ción de la pelvis si se rompe el quiste durante
ciertos contextos donde su utilidad puede su ablación.
ser limitada. En general, cuando un quiste
es grande, las adherencias limitan el acceso y
TRANSOPERATORIO ➌ Incisión ovárica. El cirujano sostiene el
la movilidad, o cuando el riesgo de cáncer es ovario entre el pulgar y los dedos opuestos. A
grande, debe usarse en su lugar la laparotomía.
ETAPAS QUIRÚRGICAS continuación, con bisturí o con la punta de
Como se resume en el capítulo 9 (p. 263), se ➊ Anestesia y posición de la paciente. una aguja electroquirúrgica, se realiza una inci-
sospecha cáncer cuando los quistes rebasan Por la posibilidad de que se necesite una explo- sión en la cápsula ovárica que cubre la cúpula
10 cm de diámetro, hay ascitis concomitante ración de la parte superior del abdomen si se del quiste. Esta incisión se realiza sobre la
y elevación de los marcadores tumorales séri- encuentra cáncer, suele estar indicada la anes- superficie antimesentérica del ovario para evi-
cos preoperatorios, y el contenido del quiste tesia general para este procedimiento intrahos- tar disecar los vasos grandes de la base ovárica.
parece complejo o sus bordes son irregulares pitalario. Se coloca a la paciente en decúbito Con cuidado se extiende la incisión profunda-
en los estudios de imagenología. dorsal, se prepara quirúrgicamente el abdomen mente hasta el estroma ovárico al nivel de la
y se inserta una sonda de Foley. Por la posible pared del quiste pero sin ingresar a éste y rom-
necesidad de una histerectomía si se encuentra perlo (fig. 41-5.1). A continuación se colocan
PREOPERATORIO cáncer, debe incluirse a la vagina en el proceso pinzas de Allis sobre los bordes de la incisión
de preparación. de la cápsula ovárica.
■ Consentimiento informado
Además de los riesgos propios de la laparoto- ➋ Acceso abdominal. Casi todos los quis- ➍ Disección del quiste. Se usa disección
mía, el principal riesgo de la cistectomía es una tes ováricos pueden extirparse a través de una roma con la punta del dedo o el mango del bis-
FIGURA 41-5.1 Incisión en el ovario. FIGURA 41-5.2 Disección del quiste.

extremadamente adelgazadas, este tejido debe

conservarse siempre que sea posible.
➏ Cierre ovárico. Se cierra por planos el
CAPÍTULO 41
lecho ovárico utilizando material de sutura de
absorción lenta, 3-0 o 4-0, con lo que se une
el tejido gonadal que antes rodeaba el quiste a
ambos lados (fig. 41-5.3). En casos en los que
se ha adelgazado la superficie ovárica, no debe
hacerse pasar la punta de la aguja a través de
la cápsula porque la exposición resultante de la
superficie ovárica puede aumentar la forma-
ción de adherencias.
La incisión ovárica se cierra con puntos
subcorticales continuos (a semejanza de las
suturas subdérmicas) con material de absor-
ción lenta, 4-0 o 5-0.
➐ Cierre de la incisión. Se retiran las

FIGURA 41-5.3 Cierre del ovario.
compresas de laparotomía del fondo del saco y
se irriga la pelvis copiosamente con una solu-
ción isotónica, como la de Ringer con lactato.
La irrigación adquiere mayor importancia en
turí para alcanzar un plano de disección entre los dedos y la pared del quiste para permitir caso de rotura de un quiste ovárico. Por ejem-
la pared del quiste y el resto del estroma ová- una mejor tracción. plo, cuando se derrama líquido de un teratoma
rico (fig. 41-5.2). En ciertos casos, las adhe- quístico maduro (dermoide) y no se atiende,
rencias obliteran el plano de disección y puede ➎ Ablación del quiste. Una vez que se muchas veces causa una peritonitis química.
ser necesario hacerla en forma cortante con retira el quiste, se puede enviar el material Dependiendo de la preferencia del cirujano y
tijeras. Mientras un ayudante hace tracción al departamento de patología para su análisis la anatomía de la paciente, se puede colocar
suave en las pinzas de Allis en dirección contra- transoperatorio por cortes congelados. Se revisa una barrera alrededor del ovario. Se retiran las
ria a la pared del quiste, el cirujano coloca sus el lecho ovárico y se coagulan por electrociru- compresas restantes y el separador y se cierra la
dedos apenas arriba del plano de disección en gía los puntos sangrantes. En casos donde los incisión abdominal.
avance e impulsa el quiste en dirección opuesta quistes grandes han distendido y adelgazado la
a las pinzas de Allis. Tal acción de tracción y superficie del ovario, se puede retirar en forma
contratracción en el plano de disección ayuda cortante el exceso de la cápsula. Esta ablación
POSOPERATORIO
a lograrla. Como la superficie de la pared del se hace para restablecer la anatomía ovárica Después de la operación, los cuidados son
quiste puede ser lisa y resbalosa, el cirujano normal. Sin embargo, puesto que los folículos similares a los descritos para la laparotomía en
puede colocar una gasa delgada doblada entre ováricos están contenidos incluso en cápsulas general (Sección 41-1, p. 1021).

debe comentarse específicamente durante el la paciente en decúbito dorsal, se inserta una

41-6 proceso de consentimiento informado. sonda de Foley y se lleva a cabo la preparación
Los quistes ováricos son la indicación más quirúrgica del abdomen.
Ooforectomía frecuente de una ooforectomía. Puesto que es
➋ Acceso abdominal. Se puede usar una
SECCIÓN 6
posible encontrar un cáncer, es importante

La ablación de un ovario suele hacerse median- informar a las pacientes sobre los pasos de incisión transversa o vertical en el abdomen para
te laparoscopia. Sin embargo, está indicada la la estadificación quirúrgica del cáncer ová- la ooforectomía. Los factores clínicos como el
laparotomía cuando hay gran posibilidad de rico. Asimismo, cuando un quiste maligno tamaño del ovario y el riesgo de cáncer influ-
encontrar un cáncer, si el ovario es mayor de 8 a se rompe y derrama su contenido, la paciente yen en esta selección (Sección 41-1, p. 1020).
10 cm o se prevé encontrar adherencias sig- debe conocer sus posibles efectos negativos
nificativas. sobre el pronóstico. ➌ Exposición. Después del acceso al abdo-
En muchos de esos casos se hace una sal- Por último, muchas pacientes sometidas a men se coloca un separador de autorretención
pingooforectomía, como se presentó en la Sec- una ooforectomía por alguna patología ová- como el de O’Connor-O’Sullivan o el de
ción 41-12 (p. 1048). Pero, cuando se desea rica, padecen dolor concomitante. En la mayor Balfour. Se exploran la pelvis y el abdomen en
fecundidad futura, se conserva la trompa de parte de los casos, la extirpación del ovario es forma visual y manual y se aísla el intestino del
Falopio siempre que sea posible. curativa, pero en otros el dolor persiste no obs- campo quirúrgico con compresas. Los anexos
tante la cirugía. afectados se sujetan y elevan respecto de la pel-
vis. Si se encuentran adherencias extensas se
PREOPERATORIO restablecen las relaciones anatómicas normales.
■ Preparación de la paciente
■ Valoración de la paciente A menos que se identifique un absceso ová- ➍ Localización del uréter. Por la estre-
La ooforectomía se hace por lo general para rico, no es necesario administrar profilaxis cha proximidad del uréter con el ligamento
retirar alteraciones patológicas ováricas que se con antimicrobianos. El American College of infundibulopélvico, se identifica el primero
identificaron por ecografía transvaginal o trans- Obstetricians and Gynecologists (2009a) no antes que cualquier colocación de las pinzas.
abdominal. En pacientes con anatomía mal recomienda la profilaxis con antibióticos para En muchos casos, es posible observar el uréter
definida, las imágenes por resonancia mag- mujeres sometidas a una laparotomía explo- debajo del peritoneo de la pared abdominal
nética (MR) agregan información adicional. radora. Cuando se necesita una histerectomía posterior. En otros casos, el peritoneo se abre
Como se describió en los capítulos 35 y 36 durante la estadificación ovárica, se adminis- directamente para aislar el uréter.
(pp. 861 y 879), cuando se sospecha cáncer se tran antibióticos transoperatorios (cuadro
pueden cuantificar los marcadores tumorales 39-6, p. 959). ➎ Mesoovario. Los anexos se elevan res-
antes de la operación. pecto de la pelvis y se revisa visualmente. Si se
sospecha cáncer, se obtiene líquido por lavado
TRANSOPERATORIO pélvico y se conserva hasta concluir el análi-
■ Consentimiento informado sis de la muestra del ovario afectado en cortes
En general las complicaciones graves de la
ETAPAS QUIRÚRGICAS congelados. Se colocan dos pinzas de Babcock
ooforectomía son bajas y similares a las de ➊ Anestesia y posición de la paciente. en puntos equidistantes a lo largo de la trompa
otras operaciones intraabdominales e incluyen La ooforectomía realizada por laparotomía de Falopio y un ayudante las extiende y separa
lesión de órganos, hemorragia, infección de suele requerir anestesia general para permitir del ovario. Se eleva el ovario y aplica tensión
herida quirúrgica y las propias de la anestesia. la exploración de la porción superior del abdo- suave en dirección opuesta a la trompa (fig.
Además, es pequeño el riesgo de lesión de una men si se encuentra un cáncer. Después de 41-6.1), lo que extiende eficazmente el me-
trompa de Falopio o uréter adyacente, pero la administración de la anestesia, se coloca a soovario.
FIGURA 41-6.1 Pinzamiento del mesoovario. FIGURA 41-6.2 Ablación del ovario.

Se colocan pinzas de Pean o de otro tipo en mento ovárico, se pueden usar tijeras de Mayo POSOPERATORIO
pares, una para cerrar la pared ovárica y la otra curvas para cortar entre las pinzas y ovario. El
a través del mesoovario distal. El tejido entre ovario liberado se retira del campo quirúrgico La recuperación de la paciente por lo gene-
las pinzas se corta con tijera y se liga con sutura y se envía al departamento de patología para ral ocurre sin complicaciones y es similar a
CAPÍTULO 41
de absorción lenta 2-0 antes de colocar el su estudio. A continuación se ligan las pinzas la descrita para la laparatomía (Sección 41-1,
siguiente par de pinzas. Otro método, en espe- del mesoovario. En caso de sospecha de cáncer p. 1021). En mujeres de edad reproductiva,
cial ante quistes grandes, consiste en colocar se solicita un corte congelado transoperatorio. cuando sólo se extirpa un ovario se conserva
pinzas seriadas a través del mesoovario en una la función hormonal y reproductiva. No obs-
línea que se dirige al útero (fig. 41-6.2). Se ➏ Cierre de la herida quirúrgica. Se tante, cuando se retiran ambos, se presentará
toman pequeñas porciones de tejido para evitar retiran el separador y las compresas del abdo- la menopausia quirúrgica y puede considerarse
plegamientos de la trompa de Falopio. Una vez men y se cierra la incisión, como se describe la reposición hormonal, como se describe en el
que se coloca la pinza medial a través del liga- en la Sección 41-1 (p. 1020) o 41-2 (p. 1021). capítulo 22 (p. 585).

trual y se utiliza algún método anticonceptivo Después de la administración de la anestesia,

41-7 efectivo hasta el momento de la cirugía. se coloca a la paciente en decúbito dorsal o
en posición de litotomía dorsal baja, se lleva a
Salpingectomía parcial ■ Consentimiento informado cabo la preparación quirúrgica del abdomen y
SECCIÓN 6
se vacía la vejiga.
de intervalo Se puede alentar a las mujeres en el sentido
de que la salpingectomía parcial es un método ➋ Minilaparotomía. Para la mayoría de las
La salpingectomía parcial de intervalo es simi- eficaz de esterilización. Son comunes las tasas pacientes es suficiente una incisión de mini-
lar a la salpingectomía del segmento medio de embarazo menores de 2%. Los descuidos laparotomía de 3 a 5 cm al nivel del fondo
en el puerperio y difiere sobre todo en el pueden ser consecuencia de la recanalización uterino y se siguen los pasos descritos en la
momento en que se realiza el procedimiento tubaria o errores de la técnica, como la liga- Sección 41-2 (p. 1022) para el acceso abdo-
quirúrgico y el método de acceso abdominal. dura de una estructura equivocada. minal.
A diferencia de la esterilización puerperal, La esterilización tubaria es un procedi- Los separadores de Richardson o Army-
después del parto o aborto, la denominación miento quirúrgico seguro y las tasas de compli- Navy pequeños proveen visión adecuada en la
de intervalo señala su realización sin relación caciones son menores de 2% (Pati, 2000). De mayor parte de los casos. Cuando la paciente
temporal con el embarazo. En consecuencia, ellas, las complicaciones anestésicas, las lesio- se encuentra en posición de litotomía dor-
en la mayoría de las pacientes sometidas a este- nes de órganos y la infección, son las más fre- sal baja, se utiliza un manipulador uterino o
rilización de intervalo el útero es pequeño y cuentes. Además, si bien el embarazo es poco una barra con esponja vaginal para facilitar la
yace dentro de los confines de la pelvis. Así, frecuente después de la esterilización, cuando observación de las salpinges.
el acceso a las trompas de Falopio se lleva a ocurre es alto el riesgo de que sea ectópico, lo
cabo por vía laparoscópica o por una incisión que ocurre en casi 30% de los casos (Peterson, ➌ Identificación de las trompas de
transversa baja en la pared abdominal. 1996; Ryder, 1999). Sin embargo, puesto que Falopio. Un motivo frecuente de fracaso de
En general, la salpingectomía parcial de la esterilización tubaria es un método de anti- la esterilización es la ligadura de una estruc-
intervalo consiste en la ablación del segmento concepción muy eficaz, el riesgo global de em- tura equivocada, por lo general el ligamento
medio de la trompa de Falopio y los extremos barazo es bajo y, por tanto, también lo es el de redondo. Por tanto, se requieren la identifica-
cortados se sellan por fibrosis y reperitoniza- embarazo ectópico. ción y el aislamiento de la trompa de Falopio
ción. Los métodos más usados de esterilización Además de los riesgos físicos, un pequeño antes de la ligadura y el envío de los segmen-
de intervalo incluyen las técnicas de Parkland, porcentaje de mujeres experimenta arrepen- tos de trompa para confirmación por estudio
Pomeroy y Pomeroy modificada (American timiento después de la esterilización (cap. 5, histopatológico. En algunas mujeres, en espe-
College of Obstetricians and Gynecologists, p. 145). En varios estudios, las tasas de arre- cial aquellas con adherencias tubarias vincula-
2003). Rara vez se usan las técnicas de Irving pentimiento alcanzaron 15% (Hillis, 1999; das, este paso puede constituir un reto.
y Uchida. Las principales desventajas de estas Trussell, 2003). Por ese motivo, antes de la Al inicio se identifica el fondo uterino. Al
dos últimas técnicas son la mayor disección, el intervención quirúrgica se debe informar a la nivel de los cuernos, la inserción de la trompa
tiempo quirúrgico más prolongado y la posibi- mujer del riesgo de arrepentimiento, que el de Falopio yace detrás de la del ligamento
lidad de lesión del mesosalpinge. procedimiento es permanente y de los méto- redondo, orientación que puede guiar inicial-
De los métodos de esterilización tubaria, dos alternativos y eficaces de anticoncepción mente al cirujano a la estructura correcta. Se
rara vez se elige la salpingectomía parcial de a largo plazo. usa una primera pinza de Babcock para elevar
intervalo por laparotomía y en Estados Unidos la trompa de Falopio en ubicación proximal,
sólo 4% de las mujeres que decide esterilizarse en tanto con una segunda se sujeta la trompa
se somete a ese procedimiento (Peterson, TRANSOPERATORIO en su porción distal. Después se desplaza la
1996). Se emplean más a menudo técnicas primera pinza y se coloca en ubicación dis-
laparoscópicas, sobre todo por las ventajas ETAPAS QUIRÚRGICAS tal a la segunda. A continuación se retira la
posoperatorias vinculadas (Sección 42-1). En ➊ Anestesia y posición de la paciente. segunda y nuevamente se coloca en un sitio
consecuencia, se selecciona por lo general la La salpingectomía parcial de intervalo es, por distal respecto de la primera. De esta manera el
salpingectomía parcial de intervalo en casos en lo general, un procedimiento ambulatorio cirujano “avanza” a lo largo de la trompa para
que tal vez no esté indicada la laparoscopia, que se hace bajo anestesia general o regional. alcanzar la ampolla e identificar la fimbria.
como en mujeres con adherencias extensas,
aquellas con enfermedad pélvica concomi-
tante que dicta una laparotomía, o situaciones
donde se carece de equipo o destreza quirúr-
gica en laparoscopia.
PREOPERATORIO
■ Valoración de la paciente
Al igual que con cualquier técnica de esterili-
zación, es necesario excluir la posibilidad de
embarazo antes del procedimiento, cuantifi-
cando la gonadotropina coriónica humana β
(hCG-β) en orina o suero. Asimismo, para
limitar la posibilidad de un producto de la
concepción precoz durante la fase lútea que
no sea detectado, el procedimiento se lleva a FIGURA 41-7.1 Método de Parkland: se crea una abertura en
cabo durante la fase folicular del ciclo mens- el mesosalpinge.

➍ Método de Parkland de ligadura

tubaria. En el punto medio de la trompa de
Falopio se identifica un espacio avascular en el
mesosalpinge y se coloca un hemóstato direc-
CAPÍTULO 41
tamente debajo de la trompa. El sitio seleccio-
nado permitirá la resección de un segmento de
2 cm que no incluye la fimbria, cuya ligadura
lleva a un mayor riesgo de recanalización tuba-
ria y tasas de fracaso más altas.
Se hace avanzar de manera roma el hemós-
tato a través del mesosalpinge mientras se
aplica contratracción con el dedo índice. Otra
vez se hace avanzar a través del defecto, el he-
móstato se abre suavemente para expandir la
abertura (fig. 41-7.1). Se coloca el extremo de
una ligadura de catgut crómico 2-0 en la punta
del hemóstato y se hace pasar a través de la
abertura, lo que se repite. Se eleva la porción
distal del segmento medio y se anuda la sutu-
ra distal. Esa elevación permite obtener un seg-
mento tubario más grande y ayuda a mantener
los extremos cortados bastante separados. Se
anuda la segunda ligadura alrededor de la por- FIGURA 41-7.2 Método de Parkland: resección tubaria.
ción proximal de la trompa de Falopio.
➎ Ablación tubaria. Se inserta la punta de ➏ Método de Pomeroy. Esta técnica Pomeroy. En primer término, se liga la por-
una tijera de Metzenbaum a través del defecto implica sujetar y elevar un segmento interme- ción proximal de la trompa (fig. 41-7.4). Los
del mesosalpinge y se corta la porción proxi- dio de la trompa de 2 cm, ligar el asa con cat- extremos largos del material de sutura se anu-
mal de la trompa. Se deja un pedículo de 0.5 gut simple o crómico de 2-0 y después, cortar dan alrededor del asa de la trompa de Falopio,
cm para asegurar que la estructura no se des- la porción distal de la misma (fig. 41-7.3). La como en el método de Pomeroy (fig. 41-7.3).
lice a través de su ligadura (fig. 41-7.2). Se absorción rápida del material de sutura des- A continuación se corta el asa a 0.5 cm de la
diseca en forma cortante la cara inferior de la pués de la operación hace que los extremos ligadura.
trompa del mesosalpinge hacia la ligadura dis- ligados se separen, con un espacio resultante
tal, liberando a la trompa del mesosalpinge. El de 2 a 3 cm entre ambos. ❽ Método de Uchida. Primero se separa la
extremo distal se corta dejando un pedículo de serosa tubaria de la muscular por la inyección
0.5 cm y se obtiene un segmento adecuado de ❼ Método modificado de Pomeroy. Se subserosa de solución salina con adrenalina
unos 2 cm de salpinge. Se verifica la hemosta- han descrito muchas modificaciones de la téc- (1:100 000). Se hace una incisión longitudi-
sia de los pedículos y el mesosalpinge y poste- nica de Pomeroy. En una se crea un espacio nal en la serosa distendida sobre su superficie
riormente se repite el procedimiento en el otro avascular en el mesosalpinge a la mitad de la opuesta al mesosalpinge. Se sujeta la serosa
lado. Los segmentos tubarios se envían para su trompa. A través de ese espacio se pasa mate- peritoneal y se diseca de la muscular tubaria
evaluación histológica. rial de sutura, en forma similar al método de subyacente. Después de esta disección, se liga
FIGURA 41-7.3 Método de Pomeroy. FIGURA 41-7.4 Método de Pomeroy modificado.

SECCIÓN 6
FIGURA 41-7.5 Método de Uchida.
FIGURA 41-7.6 Método de Irving.
un segmento intermedio de trompa de Falopio nos se hace una incisión de 1 cm en la serosa ❿ Cierre de la herida quirúrgica. La
disecada de 5 cm y se aplican puntos en la zona uterina de la pared posterior (fig. 41-7.6). herida se cierra como en otras incisiones trans-
proximal y distal con catgut crómico o simple Desde esa incisión se utiliza un hemóstato para versas abdominales (Sección 41-2, p. 1023).
2-0 y después se extirpa dicho segmento. Los hacer un conducto dentro del miometrio, que
bordes de la serosa se unen con ocultamiento crea una bolsa de 1 a 2 cm que yace en la pro-
del extremo cortado proximal y la exterioriza- fundidad respecto de la serosa, pero paralela POSOPERATORIO
ción del extremo distal (fig. 41-7.5) (Zurawin, a ella. Los dos extremos libres de la ligadura
2011). del muñón proximal se montan en una aguja La recuperación después de una minilaparoto-
curva, que se introduce en el túnel miometrial mía por lo general es rápida y sin complica-
➒ Método de Irving. La técnica de Irving y sale hacia la serosa uterina. Se retira la aguja ciones, y las mujeres pueden reiniciar su dieta
se inicia de manera similar al método de y se hace tracción sobre la sutura, que jala el regular y las actividades según las toleren. La
Parkland. No obstante, después de que se hace muñón tubario proximal hacia el interior de esterilización es inmediata después de la ope-
el nudo en el segmento tubario proximal, se la bolsa. Se anuda el material de sutura por ración y se puede reiniciar el coito a criterio
dejan las hebras largas. El segmento distal se fuera de la serosa. La abertura del conducto se de la paciente. Además del arrepentimiento, el
liga y el segmento tubario intermedio se sec- cierra alrededor de la trompa mediante puntos riesgo de secuelas físicas o psicológicas a largo
ciona como ya se describió. Cerca de los cuer- separados con material absorbible 2-0. plazo es bajo.

Conservación de la fecundidad tratados por laparotomía se trata de un proce-

41-8 La mayor parte de los estudios, no todos, dimiento intrahospitalario y requiere anestesia
muestra una tasa de fecundidad subsiguiente general. La paciente se coloca en decúbito dor-
Salpingectomía comparable cuando se hace salpingectomía sal, se inserta la sonda de Foley y se prepara el
CAPÍTULO 41
y salpingostomía o salpingostomía para tratar embarazo ectó-
pico (Bangsgaard, 2003; Clausen, 1996; Mol,
abdomen para cirugía.
1998; Tulandi, 1999). Se puede encontrar una ➋ Acceso abdominal. Casi todas las ope-
La salpingectomía implica la ablación de la
exposición más amplia sobre la fecundidad y raciones de salpingectomía por laparotomía
trompa de Falopio con conservación del ova-
los resultados a largo plazo de estos procedi- se abordan con una incisión de Pfannenstiel
rio y se usa predominantemente en el trata-
mientos en el capítulo 7 (p. 211). En presen- (Sección 41-2, p. 1022).
miento del embarazo ectópico. Sin embargo,
cia de una trompa uterina contralateral sana,
esta intervención quirúrgica también puede
por tanto, la salpingectomía o salpingostomía ➌ Salpingectomía. Una vez que se tiene
emplearse como método de esterilización o
no ofrece ventaja con respecto a la fecundi- acceso a los órganos pélvicos, se eleva y valora
para ablación de hidrosalpinge a fin de mejo-
dad futura. Sin embargo, debe considerarse la el anexo. Se coloca una pinza de Babcock
rar las tasas de éxito de la fecundación in vitro
salpingostomía como opción de tratamiento rodeándola, lo que la separa del útero y del
(cap. 9, p. 273). La salpingostomía corresponde
primario en el embarazo tubario en presencia ovario, tal acción extiende el mesosalpinge
a una incisión lineal de la trompa de Falopio
de enfermedad de la trompa contralateral y (fig. 41-8.1).
que suele usarse para retirar el contenido del
deseo de fecundidad futura. Por desgracia, en Con inicio en el extremo distal o fimbria
embarazo ectópico.
algunos casos de rotura, la extensión del daño de la trompa, se coloca una pinza de Kelly en
La cirugía laparoscópica ofrece las ventajas
tubario o la hemorragia pueden limitar el res- un segmento de 2 cm de longitud del mesosal-
de hospitalizaciones más breves, recuperacio-
cate de la trompa y se requerirá salpingectomía. pinge, cerca de la trompa de Falopio. Se aplica
nes más rápidas y menor dolor posoperatorio
otra pinza de manera similar, pero cerca del
(Murphy, 1992; Vermesh, 1989). Por eso, en
ovario. Esas pinzas ocluyen vasos que atravie-
general se prefiere el tratamiento laparoscó- ■ Preparación de la paciente san el mesosalpinge. A continuación, se corta
pico del embarazo ectópico. Como resultado,
Cuando se lleva a cabo por un embarazo con tijeras el mesosalpinge interpuesto.
los métodos laparoscópicos para salpingecto-
tubario, cualquiera de estos procedimientos
mía y salpingostomía hoy sólo se reservan para
suele acompañarse de hemorragia abundante. ➍ Ligadura vascular. Se liga cada pedículo
pacientes con embarazos ectópicos rotos con
Se obtiene una biometría hemática completa vascular cerca del ovario con material de sutura
inestabilidad hemodinámica o en quienes hay
(BH) y se mide la gonadotropina coriónica de absorción lenta 2-0 o 3-0. Ese paso se repite
contraindicaciones para la laparoscopia. En esos
humana β (hCG-β). También se obtiene el en forma seriada y con cada pinzamiento se
casos la laparotomía ofrece un acceso más rá-
grupo sanguíneo y pruebas cruzadas cuando incorpora un segmento del mesosalpinge de
pido al abdomen para controlar la hemorragia.
menos para dos unidades de paquete globu- 2 cm de longitud. El avance se hace desde el
lar y otros productos hematológicos según sea extremo ampollar de la trompa hacia el útero.
PREOPERATORIO necesario. La salpingectomía y la salpingosto- La última pinza se coloca sobre el meso-
mía se vinculan con bajas tasas de infección y, salpinge y la parte proximal de la trompa de
■ Consentimiento informado por ello, no suelen requerirse antibióticos en el Falopio. Después, se corta el mesosalpinge con
preoperatorio. tijeras y se libera la trompa del útero. Se liga
Casi todas las complicaciones vinculadas con el pedículo con material de sutura de manera
la salpingectomía y salpingostomía ocurren en similar.
conjunción con el embarazo ectópico y el riesgo TRANSOPERATORIO
de hemorragia es notorio. Sin embargo, existe ➎ Cierre de la herida quirúrgica. Si el
el riesgo de lesión del ovario ipsolateral, inde- ETAPAS QUIRÚRGICAS cirujano así lo desea, los pedículos vasculares
pendientemente de la indicación. En ciertos ➊ Anestesia y posición de la paciente. expuestos pueden cubrirse con surgete con-
casos, cuando es grave, ese daño puede reque- En casi todos los casos de embarazo ectópico tinuo que une el peritoneo (fig. 41-8.2). Se
rir la ooforectomía concomitante. Además, la
extensión de la patología tubaria hacia el ova-
rio muchas veces requiere ooforectomía.
Tejido trofoblástico persistente

Después de cualquier tratamiento quirúrgico
del embarazo ectópico puede persistir el tejido
trofoblástico. Los implantes residuales suelen
afectar a la trompa de Falopio, pero se han
encontrado implantes trofoblásticos extratuba-
rios en el epiplón y las superficies peritoneales
pélvica y abdominal. Los implantes peritonea-
les suelen medir de 0.3 a 2.0 cm, con aspecto
de nódulos de color rojo oscuro (Doss, 1998).
El riesgo de persistencia del tejido trofoblás-
tico es menor con la salpingectomía comparada
con la salpingostomía. Además, puesto que la
fragmentación de la salpinge durante la salpin-
gectomía laparoscópica muchas veces deja tejido
trofoblástico, el riesgo es menor con la salpin-
gectomía por laparotomía (Farquhar, 2005). FIGURA 41-8.1 Salpingectomía.

de largo, varía según el tamaño del embarazo.

Los productos de la concepción se sujetan y
extraen con delicadeza. Posteriormente se rea-
liza la hemostasia electroquirúrgica correspon-
SECCIÓN 6
diente y la incisión tubaria se deja para que

cicatrice por segunda intención.
POSOPERATORIO
En las operaciones realizadas por embarazo
ectópico, la salpingectomía o salpingostomía
representa la interrupción del embarazo. Por
ese motivo, debe valorarse el estado en cuanto
al factor Rh de la paciente. La administración
de 50 o 300 μg (1 500 UI) de inmunoglobu-
lina Rh0 [D] por vía intramuscular en las 72 h
que siguen a la operación en mujeres Rh nega-
tivo puede aminorar el riesgo de isoinmuniza-
ción en embarazos futuros.
Dado el mayor riesgo de persistencia de
FIGURA 41-8.2 Cierre peritoneal.
tejido trofoblástico en pacientes que se some-
ten a salpingostomía, deben hacerse cuantifi-
caciones semanales seriadas de hCG-β hasta
alcanzar cifras indetectables. Durante ese
irriga la pelvis y se retiran los detritos sanguí- usadas en la salpingostomía laparoscópica y se periodo debe usarse anticoncepción para evi-
neos y de tejidos. Se cierra la incisión abdo- pueden revisar en la Sección 42-5 (p. 1131). tar la confusión entre un tejido trofoblástico
minal como se describe previamente en la Resumiendo, la salpinge dañada se levanta con persistente y un nuevo embarazo.
Sección 41-2 (p. 1023). pinzas de Babcock. A continuación se realiza El reinicio de las actividades y la dieta es
una incisión a lo largo de su borde antime- similar al de aquellas pacientes con laparoto-
➏ Salpingostomía. Las etapas quirúrgicas sentérico en el sitio del embarazo ectópico. La mía en general, como se revisa en la Sección
para la salpingostomía son semejantes a las incisión, que por lo general es de 1 o 2 cm 41-1 (p. 1021).

Aquí se describe una técnica por laparo- TRANSOPERATORIO

41-9 tomía. Sin embargo, los principios y pasos
quirúrgicos descritos, aplican también a la ETAPAS QUIRÚRGICAS
Cornuostomía vía laparoscópica con algunas modificaciones
CAPÍTULO 41
➊ Anestesia y posición de la paciente.
mínimas.
y resección cornual La resección cornual en cuña y la cornuosto-
mía por lo general se realizan bajo anestesia
El embarazo intersticial se forma en una por- PREOPERATORIO general, principalmente cuando se sospecha
ción elástica de la salpinge rodeada de miome- la posibilidad de rotura cornual. La paciente
trio (fig. 41-9.1). Esta ubicación permite que ■ Valoración de la paciente se coloca en decúbito dorsal y se introduce
el embarazo alcance un tamaño mucho mayor una sonda de Foley. El abdomen se limpia y
En algunos casos, principalmente cuando se
que el embarazo ectópico en otras ubicaciones. cubre con la técnica estéril habitual. Cuando
ha roto un embarazo intersticial y la paciente
Asimismo, la rotura del útero en el cuerno, se anticipa la posibilidad de una histerectomía
se encuentra inestable desde el punto de vista
donde se anastomosan las arterias uterinas y también se prepara la vagina.
hemodinámico, durante el preoperatorio se
ováricas, provoca una hemorragia abundante. administran líquidos y transfusiones de san-
Afortunadamente, la ecografía de alta resolu- ➋ Acceso abdominal. Se utiliza una inci-
gre. Además, puesto que existe el riesgo de
ción, la hCG-β y el uso de criterios diagnósti- una hemorragia abundante transoperatoria, se sión transversa o vertical, dependiendo de la
cos establecidos, han permitido diagnosticar el solicita el grupo de sangre y se hacen pruebas situación clínica, como se describe en la Sec-
embarazo intersticial en forma más oportuna. cruzadas cuando menos para dos unidades de ción 41-1 (p. 1020).
De esta manera es posible evitar la rotura en paquete globular y otros hemoderivados según
muchos casos, como sucede en el embarazo esté indicado. Es importante informar a la ➌ Exposición. En ausencia de rotura cor-
ectópico tubario que es aun mucho más fre- paciente sobre la posible necesidad de admi- nual y hemorragia activa, el intestino se separa
cuente. nistrar hemoderivados, lo que incluye inmu- con gasas para permitir la exposición adecuada
En ciertos casos, este tipo raro de embarazo noglobulina Rh0 (D) para las que tienen sangre de la pelvis. A continuación se coloca un
ectópico se somete a tratamiento no quirúr- Rh negativa. También se obtiene una BH y retractor de autorretención. En caso de encon-
gico pero por lo general es necesario realizar una hCG-β basales. trar un hemoperitoneo abundante al penetrar
alguna técnica quirúrgica. La cornuostomía Otra posibilidad es la extirpación de la salen el abdomen, el cirujano hará lo posible por
es análoga a la salpingostomía lineal para el pinge ipsolateral y/o el ovario y la posibilidad de extraer la sangre con succión y esponjas para
embarazo ectópico tubario (Sección 42-5, p. una histerectomía en caso de hemorragia incon- laparotomía. De lo contrario, puede elevar de
1131), mientras que en la resección cornual en trolable. Cuando la paciente ya ha cubierto su manera manual el útero hasta extraerlo de la
cuña se extrae el embarazo intersticial con su vida reproductiva o cuando ha fracasado una pelvis donde lo inspecciona en busca de rotura
miometrio circundante. La resección en cuña técnica previa de esterilización, se pueden y hemorragia. Muchas veces comprime el
se lleva a cabo por lo general a través de una ligar ambas salpinges, realizar una salpingec- útero entre los dedos con el pulgar en la cara
laparotomía y era el tratamiento ideal. Sin tomía bilateral o incluso una histerectomía. anterior y los demás dedos en la cara posterior
embargo, actualmente muchos casos de emba- para contener la hemorragia. También es útil
razo intersticial se tratan por vía laparoscópica comprimir la aorta cuando la hemorragia es
y algunos autores consideran que éste consti- ■ Preparación de la paciente abundante.
tuye el mejor tratamiento (Moawad, 2010). Además de mejorar la estabilidad hemodiná-
Algunos factores que se deben tomar en mica de la paciente y asegurar la disponibili- ➍ Inspección de la pelvis. Se identifica
consideración para seleccionar el acceso qui- dad de hemoderivados, no se necesita mayor la ubicación del embarazo ectópico. La infor-
rúrgico y la técnica específica son la edad ges- preparación especial. No suele ser necesario mación adicional comprende la presencia o
tacional, la presencia de rotura, la estabilidad administrar antibióticos profilácticos a menos ausencia de rotura, el tamaño del embarazo, la
hemodinámica, el deseo de la paciente de con- que se planee una histerectomía. En el caso de cantidad de sangre y el aspecto de los anexos
servar su fertilidad y las preferencias y habili- una histerectomía, se utilizan los antibióticos contralaterales (no dañados) antes de decidir la
dades del cirujano. descritos en el cuadro 39-6 (p. 959). técnica exacta que se va a realizar.
➎ Inyección de vasopresina. Para la

cornuostomía o la resección cornual en cuña,
se inyecta vasopresina diluida (20 U en 30 a
100 ml de solución fisiológica) en el miome-
trio que rodea al embarazo intersticial para
ayudar a la hemostasia. Es fundamental aspi-
rar con aguja antes de inyectar para evitar la
administración intravascular de este vasocons-
trictor tan potente. También es importante
avisar al anestesiólogo cuando se va a inyec-
tar la vasopresina, puesto que se puede elevar
repentinamente la presión arterial después de
la inyección. Frecuentemente el sitio donde se
aplica la inyección cambia de color.
➏ Cornuostomía: incisión. Se realiza una

incisión lineal a través de la serosa uterina y el
miometrio que cubre al embarazo intersticial
FIGURA 41-9.1 Embarazo intersticial. (fig. 41-9.2). Conforme la incisión se prolonga

SECCIÓN 6
FIGURA 41-9.3 Cornuostomía con extraccióin de los productos de la

FIGURA 41-9.2 Línea de incisión para la cornuostomía. concepción.
en sentido inferior, algunas veces salen algu- lo suficientemente fuerte como para evitar la liza la salpingectomía como se describe en la
nos productos de la concepción (fig. 41-9.3). rotura durante la aproximación de los múscu- Sección 41-8.1 (p. 1033). Resumiendo, el
Estos productos de la concepción se extraen los, casi siempre de 2-0 o 0. El cierre concluye mesosalpinge se pinza en serie y se liga a lo
por medio de disección roma o cortante, por con una capa de sutura o dos o tres capas para largo de su longitud (fig. 41-9.6). De esta
succión o por hidrodisección (fig. 41-9.4). No ayudar a la hemostasia y aproximar el miome- manera se separa la salpinge de su mesosal-
obstante la vasopresina, es frecuente observar trio. Algunos médicos prefieren una sutura pinge y ovario ipsolateral (fig. 41-9.7).
hemorragia del miometrio y el mejor método subserosa, similar a los puntos continuos sub-
para contenerla es por medio de electrocoa- cuticulares, como capa final. Teóricamente de ➒ Resección cornual en cuña: incisión
gulación o con sutura en “ocho” con material esta manera disminuye la cantidad de material miometrial. Después de inyectar vasopre-
absorbible 2-0 o material de absorción lenta. de sutura expuesto, limitando así la formación sina, se realiza una incisión en la serosa cornual
de adherencias. que rodea el embarazo con un bisturí electro-
❼ Cornuostomía: cierre de la incisión. quirúrgico (fig. 41-9.8). La incisión se angula
La incisión del miometrio por lo general se ❽ Resección cornual en cuña: salpin- mientras se profundiza. De esta manera se crea
cierra con material absorbible o de absorción gectomía. Con esta técnica, se extraen en la forma de cuña característica en el miometrio
lenta con puntos separados o continuos (fig. bloque el embarazo, el miometrio circundante (fig. 41-9.9) La hemostasia se logra por medio
41-9.5). Se selecciona un calibre de sutura y la salpinge ipsolateral. Al principio se rea- de electrocoagulación o con puntos de sutura.
FIGURA 41-9.4 Extracción por succión de los productos de la

concepción. FIGURA 41-9.5 Cierre de la incisión miometrial.

CAPÍTULO 41
FIGURA 41-9.6 Pinzamiento y ligadura en serie del mesosalpinge. FIGURA 41-9.7 Terminación de la salpingectomía.
FIGURA 41-9.8 Incisión miometrial.
FIGURA 41-9.9 Extracción en bloque de un embarazo intersticial.
FIGURA 41-9.10 Cierre de la incisión.

❿ Resección cornual en cuña: cierre POSOPERATORIO embarazo para reducir el riesgo de isoinmu-
de la incisión. La incisión del miometrio nización en los embarazos futuros. Es impor-
casi siempre se cierra en dos o tres capas con Al igual que en la salpingostomía para el tra- tante informarles que tienen mayor riesgo
material absorbible o de absorción lenta y pun- tamiento del embarazo tubario, existe mayor de tener un embarazo ectópico después de
SECCIÓN 6
tos separados o continuos. Al igual que en la riesgo de dejar tejido trofoblástico persistente un embarazo intersticial. Por último, como
cornuostomía, algunos médicos recomiendan después de una cornuostomía. Por lo tanto, sucede con otros tipos de operaciones uterinas
cerrar al final la capa subserosa. Sin embargo, en el posoperatorio se cuantifica la hCG-β de como la cesárea clásica o la miomectomía, es
dependiendo del grado de tensión de la herida forma seriada hasta que el resultado sea nega- mayor la frecuencia de rotura uterina en los
creada por el miometrio contraído, esta sutura tivo. En las mujeres con Rh negativo, se ad- embarazos ulteriores principalmente durante
muchas veces tracciona a través de la serosa y ministran de 50 a 300 μg (1 500 UI) de inmu- el trabajo de parto. Es por esta razón que por
se necesitan puntos separados o continuos para noglobulina Rh0 (D) por vía intramuscular en lo general se recomienda el parto por cesárea al
aproximar la serosa (fig. 41-9.10). las primeras 72 h después de interrumpir el término del embarazo.

■ Preparación de la paciente en todas las pacientes que se someten a mio-

41-10 mectomía. Se puede recomendar para uso en
Estado hematológico el preoperatorio de mujeres con úteros muy
Miomectomía abdominal La menorragia es una indicación frecuente de crecidos o anemia preoperatoria, así como
CAPÍTULO 41
miomectomía. Como resultado, muchas muje- en aquellas cuya disminución del volumen
La miomectomía implica la ablación quirúr- res que eligen someterse a esta operación presen- uterino permitiría un procedimiento menos
gica de leiomiomas del miometrio circundante. tan anemia. Además, es posible una hemorragia cruento para la ablación de los leiomiomas
Las indicaciones comprenden hemorragia ute- transoperatoria significativa durante la mio- (Broekmans, 1996; Lethaby, 2002).
rina, dolor pélvico, infertilidad y abortos recu- mectomía (Iverson, 1996, LaMorte, 1993;
rrentes. Por estos trastornos se hicieron casi Sawin, 2000). Donación autóloga de sangre. El riesgo
500 000 miomectomías en Estados Unidos Por esos motivos deben resolverse la ane- de la transfusión sanguínea varía entre los estu-
de 1979 a 2001. Aunque los cirujanos realiza- mia y hemorragia antes de la operación. Puede dios y va desde menos de 5% hasta casi 40%
ron histerectomías con casi una frecuencia 12 ser beneficioso el tratamiento con hierro oral y (Darwish, 2005; LaMorte, 1993; Sawin, 2000;
veces mayor en ese mismo periodo, las tasas agonistas de la hormona liberadora de gonado- Smith, 1990). Por ese motivo, en caso de úte-
de miomectomía casi se duplicaron (Burrows, tropinas (GnRH) (cap. 9, p. 254). Benagiano ros grandes, en especial aquellos con leiomio-
2005). Las causas sugeridas por este aumento et al. (1996) administraron tratamiento con mas múltiples, se puede considerar la donación
en la tasa de conservación del útero incluyen hierro oral solo o en combinación con agonis- autóloga de sangre. De manera similar, se han
un retraso en la edad de procrear y la preocu- tas de GnRH y encontraron que la combina- recomendado técnicas como las de recolección
pación acerca de la disfunción sexual después ción de los dos métodos era significativamente y conservación de células y métodos de reu-
de histerectomía (Sección 41-12, p. 1045). más eficaz para corregir la anemia preoperato- tilización de eritrocitos (Yamada, 1997). Las
La miomectomía por lo general requiere ria que el uso de cualquiera de ellos en forma indicaciones, beneficios y limitaciones de estas
laparotomía. Sin embargo, los médicos con la aislada. formas de transfusión se revisan más amplia-
destreza necesaria para realizar sutura y liga- mente en el capítulo 40 (p. 1002).
dura por vía laparoscópica pueden realizar el Agonistas de GnRH. Además de que ayu-
procedimiento con este método que se des- dan al control preoperatorio de la hemorragia Embolización preoperatoria de las
cribe en la Sección 42-9 (p. 1140). uterina anormal, estos fármacos reducen con- arterias uterinas (UAE). En algunos casos
siderablemente el volumen uterino después de de leiomiomas, la administración de un volu-
PREOPERATORIO utilizarlos durante varios meses (Benagiano, men adecuado de vasopresina para contener
1996; Friedman, 1991). Como resultado, la la hemorragia constituye un riesgo de hiper-
■ Valoración de la paciente disminución del tamaño uterino después del tensión peligrosa. Asimismo, los torniquetes
tratamiento puede permitir un procedimiento no siempre detienen la hemorragia. En estos
Debido a su impacto sobre la planeación
quirúrgico menos cruento. Por ejemplo, se casos, la embolización preoperatoria de la
preoperatoria y transoperatoria, deberán valo-
puede concluir la miomectomía a través de arteria uterina (UAE, uterine artery emboliza-
rarse el tamaño, número y localización de los
una incisión de laparotomía más pequeña, tion) la mañana de la cirugía, constituye una
leiomiomas antes de la intervención con eco-
por laparoscopia o histeroscopia (Crosignani, herramienta útil para contener la hemorra-
grafía, imágenes por resonancia magnética
1996; Lethaby, 2005; Mencaglia, 1993; gia. Además, a diferencia de los agonistas de
(MR) o histeroscopia, como se describe en el
Stovall, 1994). También se ha observado que GnRH, la UAE conserva los planos de los teji-
capítulo 9 (p. 252). Por ejemplo, los tumo-
estos fármacos disminuyen la vascularidad de dos (Chua, 2005; Ngeh, 2004; Ravina, 1995).
res submucosos se extirpan más fácilmente
los leiomiomas y el riego sanguíneo uterino Se han observado varias desventajas con
por histeroscopia (Sección 42-16, p. 1166),
(Matta, 1988; Reinsch, 1994). Un beneficio UAE que incluyen infarto colateral del tejido
en tanto los intramurales y subserosos por
final puede ser la prevención de adherencias. adyacente y complicaciones en embarazos sub-
lo general requieren laparotomía o laparos-
Imai et al. (2003) notaron tasas más bajas de siguientes (cap. 9, p. 256). Por esos motivos,
copia. Los leiomiomas pueden ser pequeños
formación de adherencias en la laparoscopia de tal vez sea mejor limitar la UAE preoperatoria
y estar incrustados en el interior del miome-
revisión en mujeres sometidas a miomectomía para mujeres con úteros grandes en quienes se
trio. Por tanto, la información precisa acerca
que recibieron tratamiento con agonistas de espera una hemorragia excesiva y en las que no
del número de leiomiomas y su localización
GnRH en el preoperatorio. pretenden un embarazo a futuro.
asegura su ablación completa. Por último,
El uso de agonistas de GnRH en el preope-
los tumores grandes y múltiples o los que se Profilaxis con antibióticos
ratorio también puede tener desventajas.
ubican en el ligamento ancho, se incrustan en
Dentro de los leiomiomas, los agonistas de Hay pocos estudios que valoren los beneficios
el orificio tubario o abarcan el cuello uterino,
GnRH pueden dar lugar a una degeneración del uso preoperatorio de antibióticos. Iverson
aumentan el riesgo de conversión a histerecto-
hialina o hidrópica, que quizá oblitere la inter- et al. (1996), en su análisis de 101 pacientes de
mía. Es importante informar esto a la paciente.
faz de tejido conjuntivo de la seudocápsula que miomectomía, encontraron que si bien 54%
se encuentra entre el tumor y el miometrio. de las pacientes recibió profilaxis, la morbili-
■ Consentimiento informado Tales planos de separación obliterados pueden dad infecciosa no fue menor en esas mujeres
La miomectomía conlleva varios riesgos que llevar a una enucleación difícil y prolongada que en aquellas en las que no se usaron anti-
incluyen hemorragia significativa y transfu- (Deligdish, 1997). Es más, se ha demostrado bióticos.
sión. Es más, una hemorragia no controlada en los estudios una mayor tasa de recurren- Se ha recomendado la profilaxis con anti-
o la lesión miometrial extensa durante el retiro cias de leiomiomas en mujeres tratadas con bióticos antes de la miomectomía realizada por
del tumor pueden hacer forzosa una histerec- agonistas de GnRH antes de la miomectomía infertilidad, por probables adherencias tubarias
tomía. Por fortuna, las tasas de conversión (Fedele, 1990; Vercellini, 2003). Los leiomio- vinculadas con infección pélvica (Marquard,
a histerectomía durante la miomectomía mas tratados con esos fármacos pueden dismi- 2008). Para pacientes en quienes se planea
son bajas y van de 1 a 2% (Iverson, 1996; nuir de volumen y pasarse por alto durante la la profilaxis, es apropiada la administración
LaMorte, 1993; Sawin, 2000); en el posopera- ablación quirúrgica. intravenosa de 1 g de una cefalosporina de
torio el riesgo de formación de adherencias es Por estos motivos no deben usarse de primera o segunda generación (Iverson, 1996;
significativo y los leiomiomas pueden recurrir. manera sistemática los agonistas de GnRH Periti, 1988; Sawin, 2000).

Preparación intestinal dura permanente de esos vasos y se demostró de las incisiones miometriales (Hutchins,
Por el bajo riesgo de lesión intestinal con esta que disminuye la hemorragia durante la mio- 1996).
operación, en general no se requiere prepara- mectomía (Liu, 2004; Taylor, 2005). Los principales riesgos vinculados con la
ción intestinal a menos que se espere hallar inyección local de vasopresina provienen de la
➎ Uso de vasopresina. La 8-arginina
SECCIÓN 6
adherencias amplias. Por el contrario, como infiltración intravascular inadvertida e inclu-

hay riesgo de cambio de miomectomía a histe- vasopresina es una solución acuosa estéril de yen aumentos transitorios de la presión arte-
rectomía, está indicada la preparación vaginal la vasopresina sintética. Es eficaz para limitar la rial, bradicardia, bloqueo auriculoventricular y
inmediatamente antes de la colocación de los hemorragia uterina durante la miomectomía edema pulmonar (Deschamps, 2005; Tulandi,
campos estériles. por su capacidad de producir espasmo y con- 1996). Por estos motivos, las pacientes con
tracción del músculo uterino. Se demostró antecedentes de angina de pecho, infarto
que en comparación con placebo, la inyección miocárdico, miocardiopatía, insuficiencia car-
TRANSOPERATORIO de vasopresina sintética disminuye de manera diaca congestiva, hipertensión no controlada,
significativa la hemorragia durante la mio- migraña, asma y enfermedad obstructiva cró-
ETAPAS QUIRÚRGICAS mectomía (Frederick, 1994). En comparación nica grave, tal vez no sean elegibles para el uso
con las técnicas de torniquete, la inyección de de vasopresina.
➊ Anestesia y posición de la paciente. vasopresina se ha vinculado con hemorragias
La miomectomía realizada a través de una comparables o menores en el transoperatorio ➏ Incisión en la serosa. Por los riesgos
incisión de laparotomía por lo general es un y una morbilidad equivalentemente baja en las de formación de adherencias en el posoperato-
procedimiento intrahospitalario que se hace pacientes (Fletcher, 1996; Ginsburg, 1993). rio, los cirujanos deben disminuir al mínimo
bajo anestesia general o regional. Se coloca a la Darwish et al. (2005) encontraron menores el número de incisiones en la serosa e intentar
paciente en decúbito dorsal, se realiza prepara- tasas de formación de hematoma miometrial ubicarlas en la pared uterina anterior. Tulandi
ción quirúrgica de la vagina y el abdomen y se en pacientes que usaron vasopresina en com- et al. (1993) encontraron que las incisiones de
inserta una sonda de Foley. paración con las que utilizaron torniquetes la pared posterior producen adherencias en
uterinos. 94% de los casos, en comparación con la tasa
➋ Acceso abdominal. La selección de la Cada ampolleta de vasopresina contiene de 55% de las incisiones anteriores.
incisión de Pfannenstiel suele ser apropiada una dosis estandarizada para contener 20 UI/ Para la mayoría de las pacientes, una inci-
para úteros con dimensiones correspondientes ml, y las dosis utilizadas para la miomectomía sión vertical media en el útero permite la abla-
a uno de 14 semanas de gestación o menores se inician con 20 unidades diluidas en 30 a 100 ción de un mayor número de leiomiomas a
(Sección 41-2, p. 1022). Los úteros más gran- ml de solución salina (Bieber, 1998; Fletcher, través del número más bajo de incisiones. La
des suelen requerir una incisión abdominal en 1996; Iverson, 1996). Por lo general se inyecta longitud debe ajustarse al diámetro aproxi-
la línea media. vasopresina a lo largo de las incisiones planea- mado del tumor más grande. La profundidad
das en la serosa. La vida media plasmática de de la incisión debe permitir el acceso a todos
➌ Identificación de los leiomiomas. este fármaco es de 10 a 20 min, motivo por el los leiomiomas (fig. 41-10.1). Para alcanzar
Después del acceso a la cavidad abdominal, el cual debe discontinuarse la inyección de vaso- tumores laterales, el cirujano puede hacer inci-
cirujano deberá revisar la superficie serosa para presina 20 min antes de la reparación uterina siones miometriales laterales dentro de la inci-
identificar los leiomiomas a extirpar. Además, para permitir la valoración de la hemorragia sión central inicial. No obstante, en ocasiones
la palpación del miometrio antes y durante la
operación ayudará a identificar leiomiomas
intramurales o submucosos
➍ Uso de un torniquete uterino. Se han

utilizado durante años los torniquetes uterinos
para ocluir de manera temporal el riego san-
guíneo en las arterias uterinas. Puesto que el
útero recibe riego sanguíneo colateral a través
de las arterias ováricas, algunas técnicas de tor-
niquete incluyen la oclusión de los vasos ute-
rinos y ováricos. Durante esos procedimientos
se crean espacios bilaterales en las hojas del
ligamento ancho al nivel del orificio interno
del cuello. Se introduce drenaje de Penrose o
una sonda de Foley a través de la abertura para
rodear el istmo del útero. Una vez en su lugar
se anuda el tubo de Penrose o se pinzan los
extremos de la sonda de Foley para comprimir
los vasos uterinos. Se ha descrito la compresión
de los ligamentos uteroováricos o infundibulo-
pélvicos con una pinza con punta de hule para
comprimir las arterias ováricas (Sapmaz, 2003;
Taylor, 2005).
Los úteros grandes o voluminosos, o aque-
llos con leiomiomas en el ligamento ancho
pueden limitar el uso de torniquetes en algu-
nas pacientes. Además de la oclusión temporal
de las arterias uterinas, se ha descrito la liga- FIGURA 41-10.1 Incisión uterina.

se puede requerir una incisión separada para

extirpar tumores de esas localizaciones. En
estos casos, la sección horizontal de la serosa
reduce el número de vasos que se seccionan.
CAPÍTULO 41
❼ Enucleación del tumor. El primer leio-
mioma se sujeta con una pinza de Lahey o de
un solo diente (fig. 41-10.2). Al traccionar el
leiomioma se favorece la formación de tejido
plano entre el miometrio y el leiomioma. Para
este fin también se puede utilizar un tornillo
para leiomiomas. La disección cortante y roma
de la seudocápsula que rodea a los leiomiomas
libera los tumores del miometrio adyacente.
❽ Hemorragia. Se presenta principalmente

durante la miomectomía en el momento de
la nucleación del tumor y tiene correlación
positiva con el tamaño uterino preoperatorio,
el peso total de los leiomiomas extirpados y el
tiempo quirúrgico (Ginsburg, 1993). Casi dos
a cuatro arterias principales irrigan cada leio-
mioma y llegan al tumor en sitios impredeci-
bles. Por ello, los cirujanos deben estar alerta
en cuanto a estos vasos, ligarlos antes del corte
transversal cuando sea posible, y estar listos para
sujetarlos de inmediato con hemóstatos para su
ligadura o fulguración si se lesionan durante
la ablación del tumor (fig. 41-10.3).
➒ Incisión miometrial. Pueden requerirse FIGURA 41-10.2 Enucleación del tumor.

incisiones internas más pequeñas en el miome-
trio para extirpar todos los leiomiomas. Si se
ingresa a la cavidad endometrial, debe cerrarse
con surgete continuo con material de absor-
ción lenta 4-0 o 5-0, como se muestra en la
aguja izquierda de la figura 41-10.4.
FIGURA 41-10.3 Ligadura de vasos sanguíneos. FIGURA 41-10.4 Cierre de la incisión uterina.

❿ Cierre de miometrio. Después de POSOPERATORIO durante la miomectomía, no lo es la infección

retirar todos los tumores, se puede extirpar pélvica. Por ejemplo, LaMorte et al. (1993)
Después de miomectomía abdominal los cui-
la serosa redundante. Como se observa en la notaron una tasa de sólo 2% de infecciones
dados posoperatorios son similares a los de
pared uterina izquierda de la figura 41-10.4, pélvicas en su análisis de 128 pacientes de mio-
cualquier operación abdominal mayor (cap.
SECCIÓN 6
primero se cierran las incisiones internas del mectomía.

39, p. 962). La hospitalización por lo general
miometrio más pequeñas con material de
varía de uno a cuatro días y el retorno de la
absorción lenta. Se cierra el miometrio por
planos para mejorar la hemostasia y prevenir
función intestinal normal y fiebre posoperato- ■ Embarazo subsiguiente
ria por lo general dictan ese ciclo. La actividad
la formación de hematomas. Se selecciona un No hay pautas claras en cuanto al momento
posoperatoria en general se puede individua-
calibre con la resistencia suficiente para preve- del embarazo después de la miomectomía.
lizar aunque debe retrasarse el ejercicio rigu-
nir la rotura durante la aproximación muscu- Darwish et al. (2005) hicieron estudios ultra-
roso hasta cuatro a seis semanas después de la
lar, por lo general de 2-0 o 0. sonográficos de 169 pacientes después de la
laparotomía.
miomectomía. De acuerdo con índices mio-
⓫ Cierre de la serosa. Para cerrar la inci- metriales, ellos concluyeron que la cicatriza-
sión de la serosa se utilizan puntos continuos ción de la herida en general finalizaba en tres
subserosos, de manera similar a los puntos
■ Fiebre meses. No existen estudios clínicos que investi-
continuos subcuticulares, para limitar la for- La fiebre posoperatoria mayor de 38°C es un guen la rotura uterina después de un embarazo
mación de adherencias. Para este fin se pre- suceso común después de la miomectomía y por lo tanto no se conoce el mejor método
fiere el monofilamento 4-0 o 5-0 de absorción (Darwish, 2005; Iverson, 1996; LaMorte, para concluir el embarazo después de una mio-
lenta. Además, las barreras absorbibles para 1993). Las causas señaladas incluyen la ate- mectomía (American College of Obstetricians
adherencias ayudan a reducir la frecuencia de lectasia, hematomas de las incisiones abdomi- and Gynecologists, 2008a). En estos casos lo
esta complicación después de la miomectomía nales y factores liberados por la destrucción más importante es la sensatez del médico e
(Ahmad, 2008). del miometrio. Aunque es frecuente la fiebre individualizar cada caso.

importante mejorar el estado hemodinámico

41-11 de la paciente cuando se encuentra sintomá-
tica, inestable o está siendo llevada al quirófano
Miomectomía vaginal para para el procedimiento. La anemia se corrige
CAPÍTULO 41
leiomiomas prolapsados con una transfusión de sangre, hierro oral o
ambas. Este tipo de reanimación varía según la
persona y la situación clínica y se describe con
El prolapso de un leiomioma submucoso
detalle en el capítulo 40 (p. 1006). En caso
pediculado es poco frecuente pero sucede. La
de fiebre o de sospecha de infección del leio-
miomectomía vaginal por lo general es un pro-
mioma prolapsado o de la parte baja del aparato
cedimiento sencillo y a menudo curativo para
genital, se instituyen antibióticos de amplio
la paciente. En algunos casos basta con torcer
espectro antes de la miomectomía vaginal.
el leiomioima en su base para extirparlo. El
Las mejores opciones se describen en el
diámetro del pedículo y el dolor en la paciente
cuadro 3-31 (p. 103).
son los que dictan si la extracción se puede lle-
var a cabo de forma segura y cómoda en forma
ambulatoria o en el quirófano. TRANSOPERATORIO
PREOPERATORIO ETAPAS QUIRÚRGICAS

■ Valoración de la paciente La paciente se coloca en posición de litoto-
En muchos casos el diagnóstico de un leio- mía dorsal. La miomectomía vaginal se lleva
mioma submucoso pediculado es evidente, así a cabo bajo anestesia general o regional, con
como el tamaño del leiomioma prolapsado. bloqueo intracervical o paracervical, sedación
Sin embargo, puesto que muchas de estas consciente o sin anestesia o analgesia. Para las
pacientes acuden con una hemorragia uterina mujeres que son trasladadas al quirófano en el FIGURA 41-11.1 Exposición de un leio-
anormal, vale la pena buscar otras causas de hospital de los autores se prefiere la anestesia mioma prolapsado y ligadura del pedículo.
este trastorno. En otros casos, el prolapso par- general por varias razones. En primer lugar, a
cial del leiomioma a través del cuello uterino menudo se realiza una histeroscopia después
impide evaluar el tamaño del leiomioma, y de la miomectomía vaginal para examinar la ➌ Extirpación del leiomioma. A conti-
en otros el tumor es de origen desconocido. cavidad uterina o el estado del pedículo. En nuación se corta el pedículo en un punto distal
Ciertos estudios imagenológicos como la segundo lugar, muchos de los leiomiomas son a la ligadura para evitar el deslizamiento de la
ecografía transvaginal o transabdominal ayu- voluminosos y requieren cierta manipulación misma (fig. 41-11.2). Una vez que se secciona
dan a proporcionar información adicional o retracción vaginal para ser extirpados. por completo el pedículo, el leiomioma pro-
de la exploración pélvica. De manera espe- Con la paciente relajada, se realiza un exa- lapsado se libera y el pedículo se retrae hacia la
cífica, ofrecen información sobre el tamaño men para evaluar el tamaño del leiomioma cavidad uterina (fig. 41-11.3). Otra opción es
del útero, su forma y el grado de patología prolapsado; su ubicación, longitud y espesor
por leiomiomas u otros problemas. También del pedículo y la anatomía pélvica general. A
se debe considerar la posibilidad de obtener continuación se prepara la vagina y se intro-
una biopsia en cualquier tumor de causa des- duce una sonda de Foley en la vejiga.
conocida. Para este fin se utiliza la pinza para
biopsia de Tischler (fig. 29-15, p. 750). En ➋ Ligadura del leiomioma. Se coloca
caso necesario, se aplica solución de Monsel un espejo vaginal con pesario de Auvard para
para detener la hemorragia en el sitio donde se retraer la pared vaginal posterior. A continua-
obtiene la biopsia de manera similar a la biop- ción se utilizan retractores de Heaney para
sia colposcópica. retraer las paredes laterales y la pared vaginal
anterior. El leiomioma prolapsado se sujeta
■ Consentimiento informado con una pinza de un solo diente. Se aplica
tracción al leiomioma para llegar al pedículo
El riesgo de complicaciones en una miomec-
(fig. 4-11.1). Es importante evitar la trac-
tomía vaginal es reducido. Es posible resecar
ción excesiva del leiomioma. La razón es que
la pared uterina y lesionar algunos órganos
es posible invertir la pared uterina en el sitio
intraabdominales. Otros riesgos son una
donde se fija el pedículo, con el peligro de rese-
hemorragia incontrolable y fracaso del pro-
car la pared uterina al seccionar el pedículo.
cedimiento. También es importante informar
Además, la tracción exagerada puede arrancar
antes a la paciente sobre la histerectomía y sus
el tumor antes de ligar el pedículo muscular,
consecuencias. El prolapso de leiomiomas rara
provocando una hemorragia.
vez recurre pero puede ocurrir cuando existen
El pedículo se liga con doble ligadura de
otros leiomiomas submucosos o bien se for-
absorción lenta. En esta situación funcionan
man dentro del útero.
bien las asas con un propulsor de nudos (como
el que se utiliza en las laparoscopias), puesto
■ Preparación de la paciente que desde el punto de vista técnico es difícil
En la mujer sana se necesita una preparación hacer nudos por el tamaño del leiomioma, la
mínima para la miomectomía vaginal. No obs- longitud del pedículo (o su ausencia) y el espa- FIGURA 41-11.2 Sutura del asa ceñida y
tante, en caso de anemia moderada o grave, es cio limitado en el que se debe trabajar. corte del pedículo.

cortar el pedículo por electrocirugía sin colo- POSOPERATORIO

car una ligadura, o bien torcer el leiomioma en
Después de una miomectomía vaginal por un
el pedículo cuando éste no es excesivamente
leiomioma prolapsado pediculado, no se nece-
grueso.
sitan cuidados especiales fuera de la vigilancia
SECCIÓN 6
Como ya se mencionó, en el hospital del

posoperatoria habitual. Las pacientes que son
autor por lo general se realiza una histeros-
llevadas al quirófano se someten a los mismos
copia después de extraer el leiomioma para
cuidados que cualquier paciente sometida a
evaluar la hemostasia y la cavidad uterina. Sin
una cirugía ambulatoria.
embargo, este paso se puede omitir.
FIGURA 41-11.3 Terminación de la escisión

del leiomioma.

La histerectomía abdominal brinda la peración de la paciente, la estancia hospitalaria

41-12 máxima capacidad de manipulación de órga- y la calificación posoperatoria del dolor son
nos pélvicos y por ello se prefiere si se anticipa comparables con las de la histerectomía vagi-
Histerectomía encontrar órganos pélvicos grandes o adheren- nal, este acceso permite una visión y acceso
CAPÍTULO 41
abdominal cias extensas. Un acceso abdominal permite el
acceso a los ovarios si se planea realizar oofo-
mayores al abdomen y pelvis. Esto pudiera
ser ventajoso cuando se planea una ooforec-
rectomía, al espacio de Retzius o espacio pre- tomía o si se encuentra hemorragia o adheren-
Es una de las operaciones ginecológicas reali-
sacro cuando se planea llevar a cabo en forma cias leves. Sin embargo, la laparoscopia por lo
zada con mayor frecuencia, con casi 600 000
simultánea procedimientos de uroginecología, general requiere tiempos quirúrgicos más pro-
pacientes sometidas al procedimiento cada año
o bien a la porción superior del abdomen para longados y equipo más costoso. Además, se ha
en Estados Unidos (Whiteman, 2008). Los
la clasificación por etapas del cáncer. La his- vinculado con mayores tasas de lesión ureteral
motivos para la histerectomía varían e inclu-
terectomía abdominal por lo general requiere (hasta de 14%) en comparación con las his-
yen tanto causas benignas como malignas. De
menos tiempo quirúrgico que la histerectomía terectomías abdominales (0.4%) o vaginales
las indicaciones por enfermedades benignas,
laparoscópica y no necesita instrumentos avan- (0.2%) (Harkki-Siren, 1997a,b). Puede con-
los leiomiomas sintomáticos y el prolapso de
zados o experiencia en laparoscopia (Falcone, siderarse la realización de histerectomía vagi-
órganos pélvicos son los más comunes, aun-
1999). nal asistida por laparoscopia en aquellos casos
que también son relativamente frecuentes la
No obstante, la histerectomía abdominal se donde uno o más factores son susceptibles
hemorragia anormal, la endometriosis, el dolor
vincula con una recuperación y estancia hos- de manipulación laparoscópica y así, una vez
pélvico crónico y las neoplasias premalignas.
pitalaria más prolongadas, aumento del dolor corregidos, permiten concluir la histerectomía
de la incisión y mayor riesgo de fiebre pos- por vía vaginal.
PREOPERATORIO operatoria e infección de la herida quirúrgica
Selección del acceso
(Johns, 1995; Marana, 1999; Nieboer, 2009).
En suma, si todos los factores son equivalen-
■ Valoración de la paciente En comparación con la vaginal, la histerecto-
tes, debe considerarse la histerectomía vagi-
mía abdominal se vincula con mayor riesgo de
Se pueden requerir diversas pruebas para lle- transfusiones y lesiones ureterales, pero menor nal (American College of Obstetricians and
gar al diagnóstico preoperatorio dependiendo riesgo de hemorragia posoperatoria y lesión Gynecologists, 2009b). No obstante, cuando
del contexto clínico, se revisan en los capítulos vesical (Harris, 1996). hay órganos pélvicos grandes, riesgo de cán-
respectivos de dichas enfermedades. Antes de cer, adherencias extensas o poco descenso del
la histerectomía todas las pacientes requieren Histerectomía vaginal útero, puede requerirse una histerectomía
detección sistemática con Papanicolaou y los Este acceso suelen elegirlo los cirujanos si los abdominal o laparoscópica. Es digno de men-
resultados anormales de valoración del cáncer órganos pélvicos son pequeños, si no se prevén ción que la experiencia quirúrgica participa en
cervicouterino antes de la intervención qui- adherencias extensas, no se espera enfermedad la toma de decisiones y dicta vehementemente
rúrgica (cap. 29, p. 745). De manera similar, significativa de los anexos y si hay prolapso el acceso seleccionado.
las mujeres con riesgo de cáncer endometrial de órganos pélvicos. Cuando se compara este
y cuya indicación incluye a la hemorragia
Histerectomía total en
acceso con la histerectomía abdominal, las
anormal, por lo general también son objeto de
comparación con la supracervical
mujeres se benefician más a menudo por una
detección sistemática antes de la intervención recuperación más rápida y disminución de los Antes de la histerectomía, suele discutirse con
quirúrgica (cap. 8, p. 223). días de estancia hospitalaria, de los costos y del las pacientes la decisión de extirpar en forma
dolor posoperatorio. simultánea el cuello uterino. La histerectomía
Acceso para histerectomía puede incluir ablación del cuerpo y el cuello,
Histerectomía por laparoscopia lo que se conoce como histerectomía total,
La histerectomía puede llevarse a cabo con un
acceso abdominal, vaginal, laparoscópico o Este acceso por lo general se elige para mujeres o quizá sólo del cuerpo uterino, lo que se
robótico, y la selección está influenciada por con órganos pélvicos pequeños, en las que no conoce como histerectomía supracervical (fig.
muchos factores. Por ejemplo, las propiedades se esperan adherencias extensas, en presencia 41-12.1). La denominación histerectomía sub-
físicas del útero y la pelvis, las indicaciones de descenso uterino escaso y cirujanos diestros total se refiere al tipo supracervical pero no es
quirúrgicas, presencia o ausencia de altera- en las técnicas laparoscópicas. Aunque la recu- el término preferido.
ción de los anexos, los riesgos quirúrgicos, los
costos, la hospitalización, la duración de la
recuperación, también se sopesan los recursos Trompa
hospitalarios, la destreza del cirujano y la cali- de Falopio
dad de vida prevista en el posoperatorio, una
vez que se planea la histerectomía. Cada uno
de estos métodos conlleva diversas ventajas y
desventajas.
Histerectomía abdominal Ovario

Cuerpo
Casi todas las histerectomías en Estados
del útero
Unidos se realizan a través de una incisión Histerectomía supracervical
abdominal (Farquhar, 2002). Se puede elegir
una incisión transversa o vertical, dependiendo Cuello
Histerectomía total
de la situación clínica (Secciones 41-1 y 41-2, del útero Histerectomía total con
pp. 1020 y 1022). En general, cuando el útero salpingooforectomía
es grande, se prefiere una incisión vertical en bilateral
la línea media para obtener un espacio quirúr-
gico suficiente. FIGURA 41-12.1 Clasificación de la histerectomía.

Durante la última mitad del siglo xx casi vida posoperatoria y un resultado psicológico Si bien esas cifras se tornaron casi equivalen-
siempre se llevaba a cabo la histerectomía mejores (Hartmann, 2004; Thakar, 2004). Sin tes en quienes decidieron hacerse ooforecto-
total. La técnica supracervical se reservaba embargo, se pueden lesionar órganos pélvicos mía y recibir ERT posoperatorio, ha habido
para pacientes en quienes la ablación del cuello durante la intervención quirúrgica. Las lesio- preocupaciones acerca del cumplimiento con
SECCIÓN 6
uterino aumentaba el riesgo de hemorragia, el nes más frecuentemente citadas son las vascu- este régimen terapéutico. Castelo Branco et
daño de órganos vecinos o un mayor tiempo lares, vesicales y ureterales. Por lo general se al. (1999) encontraron que después de cinco
quirúrgico. No obstante, la mejoría sugerida revisan los riesgos de hemorragia y transfusión años de vigilancia posterior a la histerectomía
en los síntomas urinarios y la conservación de con la paciente antes de su intervención qui- y ooforectomía, sólo 33% de las mujeres aún
la función sexual se atribuyen a la conservación rúrgica. continuaba con ERT. La mayoría lo interrum-
del cuello y ello dio origen a una tendencia pió por preocupaciones en cuanto al cáncer.
hacia la histerectomía supracervical desde el Ooforectomía bilateral Además de la pérdida de estrógenos, se
decenio de 1980 (Kilkku, 1983, 1985). Sus concomitante pierde la producción ovárica de andrógenos.
proponentes sugieren que el cuello uterino La histerectomía suele hacerse junto con otros Sin embargo, no se ha establecido por com-
provee un importante factor de estabilización procedimientos quirúrgicos. De los más fre- pleto su importancia en las etapas avanzadas
del soporte pélvico y que el plexo nervioso de cuentes son la reconstrucción pélvica y la sal- de la vida (Olive, 2005). El American College
Frankenhäuser puede alterarse durante la his- pingooforectomía bilateral. of Obstetricians and Gynecologists (2008b) reco-
terectomía total y producir disfunción vesical, En Estados Unidos (Asante, 2010) los ova- mienda contemplar la posibilidad de conservar
intestinal o sexual. Además, sus defensores rios se extirpan profilácticamente en casi 40% los ovarios sanos en las mujeres premenopáusi-
arguyen que este método disminuye la lesión de las pacientes sometidas a histerectomía por cas que no tienen un riesgo genético mayor de
de órganos pélvicos circundantes y los tiempos indicaciones benignas. En mujeres menores de padecer cáncer ovárico.
quirúrgicos, en especial en la histerectomía por 40 años por lo general se conservan los ovarios,
laparoscopia (Baggish, 2005). dado que es alto el número de años de produc-
Sin embargo, en los estudios con asig- ción hormonal esperado. En aquellas mayores
■ Preparación
de la paciente
nación al azar no se han podido encontrar de 50 años es común la ooforectomía bilate-
diferencias en la función sexual o urinaria ral. Sin embargo, en quienes se encuentran en En vista del riesgo de celulitis del muñón vagi-
después de la histerectomía total abdominal o su quinto decenio de la vida la decisión de la nal en el posoperatorio y de infecciones urina-
la supracervical (Gimbel, 2005a; Kupperman, ablación profiláctica de los ovarios es tema de rias después de la histerectomía, estas pacientes
2005; Roussis, 2004; Thakar, 2002). Además, controversia. reciben profilaxis antimicrobiana con una
Learman et al. (2003) no encontraron dife- Los proponentes de la ooforectomía profi- cefalosporina de primera o segunda genera-
rencias estadísticamente significativas entre láctica arguyen que el procedimiento elimina el ción. Estas y otras opciones adecuadas se des-
las dos en complicaciones quirúrgicas y resul- riesgo de cáncer ovárico futuro y se calcula que criben en el cuadro 39-6 (p. 959). El riesgo
tados clínicos durante dos años de vigilancia. previene 1 000 nuevos casos de cáncer ovárico de lesión intestinal durante la histerectomía
Por lo tanto, puede haber hemorragia crónica al año (American College of Obstetricians and es bajo. En consecuencia, para la mayoría de
después de la histerectomía supracervical. Diez Gynecologists, 2008b). Además, las mujeres que las mujeres es suficiente una enema adminis-
a 20% de las mujeres aun notará hemorragia conservan sus ovarios suelen requerir interven- trada antes de la intervención quirúrgica para
vaginal, supuestamente por retención de endo- ción quirúrgica futura por enfermedad ovárica evacuar el recto. Puede estar indicada la pre-
metrio ístmico después de la histerectomía. La benigna subsiguiente y ese riesgo va de 1 a 5% paración más amplia si se prevén adherencias
mayoría de estas pacientes termina en cervicec- (Bukovsky, 1988; Zalel, 1997). De manera pélvicas extensas. Asimismo, la profilaxis de la
tomía uterina (Gimbel, 2005b; Okaro, 2001). específica, las mujeres con endometriosis, en- tromboembolia venosa se describe en el cuadro
Los procedimientos de ablación o extracción fermedad pélvica inflamatoria y dolor pélvico 39-9 (p. 962)
del centro del conducto endocervical pueden crónico tienen mayor riesgo de ser sometidas
ayudar a prevenir esa complicación (Jenkins, a una nueva cirugía. Por último, la duración de
2004; Schmidt, 2011). una producción ovárica considerable de estró-
TRANSOPERATORIO
Los críticos de la histerectomía supracer- genos se acorta después de la histerectomía.
vical también han observado persistencia del Por ejemplo, Siddle et al. (1987) notaron que
ETAPAS QUIRÚRGICAS
riesgo de cáncer en el muñón de cuello uterino. la edad promedio de aparición de insuficiencia ➊ Anestesia y posición de la paciente.
Sin embargo, el riesgo de cáncer cervicoute- ovárica en un grupo sometido a histerectomía La histerectomía abdominal se realiza por lo
rino en esas mujeres es comparable con el de era de 45 años, significativamente antes que común bajo anestesia general. Se coloca a la
aquellas sin histerectomía y el pronóstico del la de 49 años en un grupo control que no se paciente en decúbito dorsal, se inserta una
cáncer del muñón del cuello uterino es similar sometió a intervención quirúrgica. sonda de Foley y se lleva a cabo la preparación
al de aquellas con útero completo (Hannoun- Es importante que en las mujeres que con- quirúrgica del abdomen y la vagina.
Levi, 1997; Hellstrom, 2001; Silva, 2004). servan sus ovarios, el riesgo de cáncer ovárico
➋ Acceso abdominal. Se puede usar una
En suma, la histerectomía supracervical disminuye de 40 a 50% con sólo la histerec-
incisión transversa o vertical para la histerecto-
abdominal no ofrece ventaja distintiva com- tomía (Chiaffarino, 2005; Green, 1997). Las
mía y los factores clínicos influyen en su selec-
parada con la total (American College of Obs- desventajas adicionales de la ooforectomía
ción (Sección 41-1, p. 1020).
tetricians and Gynecologists, 2007). Los riesgos incluyen los efectos a largo plazo del hipoes-
de hemorragia persistente después de la inter- trogenismo, como los riesgos de osteoporosis ➌ Exposición. Después del acceso a la cavi-
vención quirúrgica pueden desalentar a las y arteriopatía coronaria. Parker et al. (2005) dad abdominal se coloca un separador de auto-
pacientes y médicos acerca de su utilización. notaron un incremento en la tasa de super- retención como el de O’Connor-O’Sullivan
vivencia hasta los 80 años después de his- o el de Balfour. Se exploran la pelvis y el
terectomía en mujeres de 50 a 54 años con abdomen visualmente y en forma manual y
■ Consentimiento informado conservación de los ovarios (62%) en compa- se separa el intestino del campo quirúrgico
La histerectomía constituye un tratamiento ración con las que eligieron la ooforectomía por medio de compresas de vientre. Se sujeta
seguro y eficaz para la mayoría de las muje- sin tratamiento de reposición de estrógenos el útero y se eleva fuera de la pelvis. Si hay
res, que por lo general lleva a una calidad de (ERT, estrogen replacement therapy) (54%). adherencias extensas, se restablecen las relacio-

La histerectomía empieza seccionando en

la parte media uno de los ligamentos redon-
dos. De esta manera se penetra en el retroperi-
toneo para identificar al uréter y además para
CAPÍTULO 41
tener acceso a la arteria uterina y el ligamento
cardinal para cortarlos más adelante. Se coloca
un punto de sutura transfictivo con material de
absorción lenta calibre 0 casi 1 cm proximal, y
otro, 1 cm distal al sitio de corte planeado. Las
suturas se sujetan con hemóstatos y se dirigen
hacia arriba y afuera para crear tensión sobre el
segmento interpuesto del ligamento redondo.
Se corta el ligamento en sentido caudal en los
primeros 1 a 2 cm del ligamento ancho.
➎ Hojas del ligamento ancho. Con esta

acción se separa el ligamento ancho dando
origen a las hojas anterior y posterior. Entre
ellas se observa tejido conjuntivo areolar. Los
bordes internos y externos de la hoja anterior
se sujetan con pinzas atraumáticas sin dientes.
La tensión sobre esos bordes se dirige hacia
arriba y afuera. La hoja anterior elevada se
corta en una línea curva hacia abajo y hacia la
línea media hasta el nivel del pliegue vesico-
uterino (fig. 41-12.3). Los últimos dos pasos
se repiten en el lado contralateral. En este
FIGURA 41-12.2 Corte transversal de ligamento redondo. punto, es conveniente identificar los uréteres
en el espacio retroperitoneal. Lo mejor es hacer
esto antes de colocar las pinzas en los tejidos.
nes anatómicas normales para facilitar la inter- ➍ Corte transversal del ligamento Una vez que se identifican los uréteres, se abre
vención quirúrgica. La histerectomía puede ser redondo. Se colocan pinzas de Kelly curvas a la hoja posterior del ligamento ancho de cada
realizada por un cirujano, pero por lo general ambos lados a través de las trompas de Falopio lado. Una vez que se alejó el uréter del campo
están presentes dos, cada uno suele realizar la y ligamento uteroovárico, justo por fuera del quirúrgico, se hace una incisión en la hoja pos-
mitad de la intervención a cada lado del útero. útero (fig. 41-12.2). terior del ligamento ancho que se extiende en
sentido inferomedial hacia los ligamentos ute-
rosacros. La figura 41-12.4 muestra el aspecto
del ligamento ancho y los anexos después de
estos pasos.
➏ Conservación ovárica. Con las hojas

del ligamento ancho abiertas, si se van a con-
FIGURA 41-12.3 Abertura de la hoja anterior de ligamento ancho. FIGURA 41-12.4 Conservación del ovario.

servar los ovarios, el cirujano puede introducir cuando se abrió la hoja anterior del ligamento tejido circundante y permite la retracción de la
su dedo índice bajo la trompa de Falopio y el ancho. Hay sólo tejido conjuntivo areolar arteria uterina antes de ligarla.
ligamento uteroovárico. Ya se había colocado laxo uniendo la cara posterior de la vejiga y la Para esqueletonizar, el cirujano sujeta el
una pinza de Kelly al inicio de la intervención anterior del istmo uterino y el cuello. Existen tejido excesivo con una pinza lisa y fina y lo
SECCIÓN 6
a través de la trompa de Falopio y el ligamento varias técnicas para movilizar la vejiga aleján- retrae con delicadeza en sentido lateral ale-
uteroovárico y yace en ubicación proximal al dola del istmo y cuello uterino. En el hospital jándolo de los vasos. Este tejido se corta con
dedo del cirujano. Se colocan dos pinzas de del autor, el método preferido es la disección tijeras curvas de Metzenbaum cerca del útero,
Heaney y otras apropiadas al lado del dedo, cortante. El pliegue vesicouterino se sujeta y se empezando en la parte superior y procediendo
ambas dirigidas hacia el útero (fig. 41-12.4). eleva para crear tensión entre éste y el cuello en sentido inferior hacia los vasos.
Se retira el dedo del cirujano y se realiza uterino en el fondo. Al mismo tiempo, se crea Una vez que concluye la esqueletonización,
una incisión en el segmento interpuesto de contratracción, jalando en sentido superior las se colocan dos pinzas curvas de Heaney en los
la trompa de Falopio y el ligamento utero- pinzas de Kelly, colocadas previamente en el vasos uterinos por debajo del sitio en el que
ovárico entre la pinza de Heaney medial y la fondo. A continuación se cortan con tijeras se planea seccionar los vasos. Las puntas de
de Kelly (línea punteada). Se coloca sutura finas de Metzenbaum las bandas de tejido con- las pinzas se colocan horizontalmente atrave-
libre de absorción lenta, calibre 0 alrededor de juntivo dentro de este espacio vesicouterino. sando el eje vertical de los vasos uterinos (fig.
la más externa de las dos pinzas de Heaney. La incisión de estas bandas se mantiene cerca 41-12.6). Se coloca una tercera pinza curva
Conforme se anuda de manera segura el del cuello uterino para evitar una cistostomía. por arriba de la incisión planeada, cuya punta
material de sutura, se retiran las dos pinzas. La disección cortante es especialmente útil atraviesa los vasos en un ángulo de casi 45°.
Se coloca un punto transfictivo alrededor del para pacientes sometidas a cesáreas previas que A continuación se cortan transversalmente los
pedículo sostenido por la pinza de Heaney tienen tejido cicatrizal conectando la superficie vasos uterinos.
restante (fig. 40-38, p. 1004). Esta sutura se posterior de la vejiga con la superficie anterior Se aplica un punto con material de absor-
sitúa por arriba y distal respecto de la primera del útero. ción lenta calibre 0 bajo la punta de la pinza
ligadura. Conforme se aprieta el nudo en su Otra opción para movilizar la vejiga es más baja y con los extremos de la sutura se
lugar, se retira la pinza de Heaney. Se deja la envolver al útero con la mano y utilizar el dedo rodea el cuerpo de la pinza. Conforme se anuda
pinza Kelly en su lugar; ahora los anexos están pulgar para ejercer presión delicada bajo la el material de sutura, se abre la pinza intermedia
separados del útero. vejiga y contra el cuello uterino. Esta presión de las tres y se cierra de inmediato; a continua-
se dirige en sentido inferior hacia la vagina. De ción se retira la pinza más baja. Se coloca un
❼ Ooforectomía. Si se van a extirpar los la misma manera, se puede utilizar una barra punto por arriba de la primera sutura y bajo la
anexos, se sujetan la trompa de Falopio y el con esponja para crear esta presión. pinza intermedia. Conforme se aprieta el nudo,
ovario con una pinza de Babcock y se elevan se retira esa pinza. Se deja la pinza superior en
alejándose del ligamento infundibulopélvico ➒ Arterias uterinas. Luego se identifican su lugar para prevenir una hemorragia vascu-
(IP) (fig.41-12.5). Se incide el peritoneo por las arterias uterinas a lo largo de las caras late- lar proveniente de la rica circulación colateral
fuera de este ligamento y se extiende el corte en rales del útero a nivel del istmo. Del ligamento uterina.
dirección cefálica y lateral. El peritoneo medial ancho queda una cantidad variable de perito-
al ligamento IP se incidió antes como parte del neo posterior y tejido areolar laxo que rodea ❿ Amputación del fondo uterino. Des-
corte de la hoja posterior del ligamento ancho. los vasos uterinos. La incisión de este tejido pués de la ligadura bilateral de las arterias
Con el ligamento IP ahora aislado, se desde la parte que rodea a un vaso se denomina uterinas, si el útero es grande y voluminoso se
le pueden colocar pinzas de Heaney curvas esqueletonización. Esta estrategia finalmente separa en forma cortante del istmo y el cuello.
alrededor. Como con los ligamentos utero- crea un volumen más pequeño de tejido conte- Después de retirar el cuerpo, se colocan pinzas
ováricos, se colocan dos pinzas laterales al sitio nido en el pedículo vascular que se va a pinzar. de Kocher de un solo diente sobre las paredes
planeado de incisión y una medial. Se dirigen Cuando el pedículo es más grande, la presión anterior y posterior del istmo uterino para ele-
las curvaturas de esas pinzas hacia el sitio de la producida al hacer el nudo se desperdicia en el var el cuello.
incisión planeada.
Una vez que se han colocado las pinzas, se
corta el ligamento IP y se liga (línea punteada),
como en el paso 6, esto es, se coloca una sutura
de libre absorción lenta calibre 0 alrededor
de la más proximal de las pinzas de Heaney.
Conforme se anuda esta sutura con seguridad,
se retira la pinza proximal. Se aplica un punto
de sutura transfictivo alrededor de la pinza de
Heaney restante, arriba y distal respecto de
la primera sutura. Conforme se anuda el mate-
rial de sutura, se retira la pinza de Heaney
restante.
Ahora el anexo está libre de la pared pélvica
lateral y su mayor movilidad puede obstaculi-
zar la intervención quirúrgica. Por ese motivo,
los anexos suelen sujetarse con la pinza Kelly
localizada todavía en el ligamento uteroovárico
o simplemente se extirpan y retiran.
❽ Colgajo vesical. Se dirige la atención

a la vejiga. Se corta el peritoneo que une el
borde superior de la vejiga al istmo uterino FIGURA 41-12.5 Ooforectomía.

pinza se cierra lentamente, se aleja ligeramente

del eje vertical del útero. Con un bisturí se
secciona la porción del ligamento cardinal sos-
tenida por la pinza. A continuación se colocan
CAPÍTULO 41
puntos simples transfictivos con material de
absorción lenta calibre 0 debajo de la pinza,
se anuda y la pinza se retira. A continuación se
realiza el mismo corte del ligamento cardinal
del lado opuesto.
Puesto que el ligamento cardinal tiene una
longitud vertical y es muy vascularizado, en
ocasiones es necesario repetir el paso 11 varias
veces. De esta manera el ligamento cardinal se
liga desde la parte superior hasta la inferior y
hasta la cara lateral del cuello uterino.
⓬ Corte transversal del ligamento

uterosacro. En este punto, los ligamen-
tos uterosacros son las únicas estructuras de
soporte restantes aún adheridas al útero (fig.
41-12.8). Estos ligamentos se sienten y obser-
van mejor con tracción uterina en sentido
superior. Cada ligamento se sujeta con una
pinza de Heaney recta cerca de su inserción
uterina. Por la proximidad estrecha del uré-
ter, es importante que esas pinzas se coloquen
tan cerca del útero como sea posible. Se corta
FIGURA 41-12.6 Ligadura de la arteria uterina.
el ligamento en ubicación medial a la pinza,
se aplica un punto de sutura transfictivo y se
retira la pinza.
⓫ Incisión de los ligamentos cardi- sujetar el ligamento cardinal (fig. 41-12.7). ⓭ Acceso a la vagina. En este punto,
nales. Estos ligamentos yacen a los lados del Conforme se sujeta el ligamento con la pinza el cirujano puede hacer palpación manual a
útero y son inferiores con relación a los vasos de Heaney, se orienta ésta en forma paralela través de las paredes vaginales anterior y pos-
uterinos. Se usa una pinza de Heaney recta para al lado del útero que corresponda. Mientras la terior para identificar el nivel más bajo del cue-
FIGURA 41-12.7 Corte transversal del ligamento cardinal. FIGURA 41-12.8 Corte transversal del ligamento uterosacro.

SECCIÓN 6
FIGURA 41-12.10 Cierre de la cúpula vaginal.
FIGURA 41-12.9 Extirpación del útero.
llo uterino. Ahí se utilizan pinzas de Heaney puntos con forma de ocho o con puntos con- el coito hasta cuatro o seis semanas después de
curvas para sujetar juntas las paredes vaginales tinuos y anclados utilizando material de sutura la intervención para permitir la cicatrización
anterior y posterior en un punto apenas debajo calibre 0 de absorción lenta. El peritoneo que de la cúpula vaginal.
del cuello (fig. 41-12.9). cubre el borde vaginal posterior se debe incluir Es frecuente la fiebre posoperatoria des-
en esta sutura para reducir el riesgo de hemo- pués de la histerectomía abdominal y su fre-
⓮ Extracción del útero. Se incide el tejido rragia posoperatoria proveniente del muñón cuencia es mucho mayor a la observada con el
vaginal por arriba del nivel de las pinzas. Este vaginal. La línea del pedículo se inspecciona acceso vaginal o laparoscópico (Peipert, 2004).
procedimiento separa al útero de la pelvis. Se a ambos lados en busca de hemorragia. Por Con frecuencia la fiebre no tiene explicación,
colocan puntos transfictivos bajo las pinzas de último, se cortan los hilos laterales. pero son frecuentes las infecciones pélvicas.
Heaney, que posteriormente se retiran. Además, deben sospecharse infecciones de la
⓰ Cierre de la herida. La incisión abdo- herida quirúrgica abdominal, de vías urinarias
⓯ Cierre del muñón vaginal. Para sus- minal se cierra como se describe en las seccio- y neumonía y su evaluación se describe en el
pender la cúpula vaginal al pedículo del liga- nes 41-1 o 41-2 (p. 1021). capítulo 39 (p. 971). Por la elevada tasa de
mento uterosacro ipsolateral, se utiliza material fiebre inexplicable que se resuelve espontánea-
de absorción lenta calibre 0 (fig. 41-12.10). mente, es razonable la observación durante 24
Esta sutura incorpora las paredes vaginales
POSOPERATORIO a 48 h en casos de elevación leve de la tempe-
anterior y posterior con la porción distal del Después de la histerectomía abdominal se ratura. Otra opción es empezar el tratamiento
ligamento uterosacro y ayuda a prevenir el brindan los cuidados de cualquier operación con antibióticos. Se puede seleccionar una
prolapso del muñón después de la cirugía. abdominal mayor (cap. 39, p. 962). La hospi- cefalosporina de segunda generación y en el
Los hilos de sutura se dejan largos y se sos- talización varía por lo general de uno a cuatro cuadro 3-31 (p. 103) se describen otras opcio-
tienen con pinzas hemostáticas. Al traccionar días y el retorno de la función intestinal nor- nes adecuadas. Pueden estar indicadas pruebas
las pinzas hacia arriba y hacia un lado, se eleva mal y la fiebre posoperatoria suelen dictar su adicionales, que incluyen ecografía transvagi-
el muñón vaginal. Los bordes vaginal anterior y duración. La actividad posoperatoria en gene- nal o tomografía computarizada, si se sospecha
posterior seccionados se reaproximan con varios ral puede individualizarse, pero suele retrasarse un hematoma o absceso pélvico.

tipo a lo largo de la pared vaginal anterior y en los cuales esas bandas fibrosas cervicovesicales
41-13 la parte posterior se coloca un espejo vaginal son densas, puede requerirse disección cor-
con pesario de Auvard. tante para evitar la perforación vesical con el
Histerectomía vaginal dedo del cirujano (fig. 41-13.1).
CAPÍTULO 41
➋ Incisión de la pared vaginal. Se uti- En ese momento se puede observar el plie-
En general, la histerectomía vaginal ofrece una liza una pinza de Lahey para sujetar los labios gue vesicouterino como una línea transversa
recuperación más rápida de la paciente, tiempo anterior y posterior del cuello uterino y juntar- blanca que cruza la parte anterior del cuello.
quirúrgico y hospitalización más breves, así los. Se inyectan circunferencialmente bajo la Por palpación se detectan dos capas delgadas
como menor morbilidad quirúrgica. En forma mucosa entre 10 y 15 ml de solución salina con lisas de peritoneo que se deslizan entre sí (fig.
ideal se usa cuando los órganos pélvicos son vasopresina (20 U en 30 a 100 ml de solución) 41-13.2). Se sujeta el pliegue vesicouterino
pequeños, hay cierto grado de descenso ute- o lidocaína al 0.5% con adrenalina (dilución y se eleva para poner en tensión esta capa
rino y no se requiere acceso a la porción alta 1:200 000) por arriba de la unión cervicovagi- peritoneal, que se corta a continuación (fig.
del abdomen. Este acceso no suele elegirse para nal pero debajo del borde inferior de la vejiga. 41-13.3). Se explora la abertura con el dedo
pacientes con pelvis estrecha o adherencias pél- Se identifica el borde inferior de la vejiga como índice para confirmar el acceso a la cavidad
vicas significativas. un surco en el epitelio vaginal suprayacente y peritoneal y con el fin de palpar cualquier alte-
puede acentuarse por desplazamiento hacia ración patológica no prevista. Se coloca el sepa-
adentro y afuera del cuello (Sheth, 2005). La rador anterior con su parte distal en el interior
PREOPERATORIO inyección de sustancias vasoconstrictoras dis- de la cavidad peritoneal y elevando la vejiga.
La valoración, el consentimiento informado y minuye la hemorragia durante la disección y
la preparación de la paciente son similares a los ayuda a definir los planos hísticos. Se rodea la ➍ Acceso posterior. La pinza de Lahey y el
de la histerectomía abdominal (Sección 41-12, pared vaginal por arriba del cuello. Para evitar cuello se elevan hacia adelante para exponer el
p. 1045). la disección en el interior del cuello, la inci- fondo de saco vaginal posterior. Se coloca una
sión se mantiene superficial a la aponeurosis pinza de Allis en la pared vaginal posterior y en
pubocervical. el borde externo de la incisión circular previa-
TRANSOPERATORIO mente creada. Se tracciona hacia abajo la pinza
➌ Acceso peritoneal anterior. Se sujeta de Allis para crear tensión a través del perito-
ETAPAS QUIRÚRGICAS la pared vaginal anterior y se eleva con una neo posterior expuesto. Se corta la pared vagi-
➊ Anestesia y posición de la paciente. pinza de Allis. Se crea tensión por tracción nal posterior con tijeras de Mayo curvas y se
Después de administrar anestesia general o hacia afuera sobre la pinza de Lahey, acción que alcanza el fondo de saco posterior de Douglas
regional, la paciente se coloca en posición de revelará bandas fibrosas que unen a la vejiga y (fig. 41-13.4). Se fija en el centro el peritoneo
litotomía dorsal alta para evitar lesionar los ner- el cuello uterino. Con el dedo índice cubierto posterior a la incisión de la pared vaginal pos-
vios ciático, crural, o ciático poplíteo externo con una gasa, el cirujano empuja hacia abajo y terior con un solo punto de material de sutura
(fig. 40-6, p. 985). Se prepara quirúrgicamente arriba contra el cuello uterino para disecar en de absorción lenta. Este punto ayuda al cierre
la vagina y se vacía la vejiga. Algunos cirujanos forma roma esas fibras y desplazar la vejiga en del peritoneo al final del procedimiento. La
prefieren esperar hasta terminar la preparación dirección cefálica. El procedimiento continúa valva vaginal corta con peso se sustituye por
antes de introducir una sonda de Foley. Se hasta que se alcanza el pliegue vesicouterino. una con hoja más larga que alcanza el fondo
coloca un retractor de ángulo recto o de otro Alternativamente, y en particular para casos en de saco.
FIGURA 41-13.1 Disección cortante de la mucosa vaginal. FIGURA 41-13.2 Identificación del pliegue vesicouterino.

SECCIÓN 6
FIGURA 41-13.3 Incisión del pliegue vesicouterino. FIGURA 41-13.4 Acceso al fondo del saco de Douglas.
➎ Corte transversal de los ligamen- Heaney curva, se corta en forma transversal y tan y suturan los ligamentos cardinales (fig.
tos uterosacros y cardinales. La tracción liga con material de absorción lenta calibre 0 41-13.6).
hacia el exterior sobre la pinza de Lahey per- con un punto transfictivo (fig. 41-13.5). En Se pueden aislar, pinzar y ligar los liga-
mite observar los ligamentos que dan sostén este momento se liga el ligamento uterosacro mentos uterosacros y cardinales en forma
al útero. Dicha tracción sobre el cuello ayuda opuesto. individual o en combinación, dependiendo
a prevenir lesiones ureterales. Se identifica el Después de la ligadura de los ligamentos del tamaño de cada uno. Una vez que se aprie-
ligamento uterosacro, se coloca una pinza de uterosacros, de manera similar se pinzan, cortan los nudos de esos pedículos, no se cortan
FIGURA 41-13.5 Corte transversal del ligamento uterosacro. FIGURA 41-13.6 Corte transversal del ligamento cardinal.

los extremos del material de sutura, sino que

se colocan hemóstatos a manera de referencia,
para su unión posterior a la cúpula vaginal con
el único propósito de ayudar a su sostén a largo
CAPÍTULO 41
plazo.
➏ Arterias uterinas. Se identifica la arteria

uterina de un lado y se sujeta con una pinza de
Heaney curva. Se coloca una sutura simple con
material de absorción lenta calibre 0 detrás de
la pinza y se amarra antes de retirar la pinza.
A continuación se liga de la misma manera la
arteria uterina del lado opuesto.
❼ Ligamentos uteroovárico y redondo.

Cuando el útero es pequeño y su descenso es
adecuado, con dos pinzas curvas de Heaney
se pinza el ligamento uteroovárico, ligamento
redondo y las salpinges. Cada pedículo se liga
dos veces, primero con puntos simples proxi-
males y a continuación con puntos transficti-
vos distales.
Cuando el útero es más grande, el cuerpo
uterino se extrae a través de una incisión de
colpotomía anterior o posterior para exponer
los ligamentos uteroováricos, el ligamento
redondo y las salpinges (fig. 41-13.7). Para
extraer el fondo se usan los dedos o una pinza, a FIGURA 41-13.7 Corte transversal de los ligamentos utero-
ovárico y redondo.
fin de hacer tracción del mismo hacia la vagina.
❽ Fragmentación. En algunos casos el

fondo uterino es muy grande para su extrac-
ción y se requiere disminuir su volumen antes
de ligar las uniones de los cuernos uterinos,
lo que suele lograrse por enucleación de leio-
miomas individuales grandes o por un corte
central desde el cuello hasta el fondo con tije-
ras o bisturí.
Una vez que se ha disminuido el volumen
del útero, se pueden colocar pinzas de Heaney
alrededor del ligamento uteroovárico, encima
del ligamento y la trompa de Falopio como se
describe en el paso 7.
➒ Ooforectomía. Si se desea la ooforecto-

mía, se sujetan los anexos con una pinza de
Babcock y con ella se hace tracción hacia la
incisión. Se rodea con el dedo índice el liga-
mento infundibulopélvico (IP) para aislarlo
de las estructuras circundantes. Se pinza y liga
el ligamento IP de manera similar al pedículo
uteroovárico. Los extremos del material de
sutura de transfixión se refieren con un hemós-
tato (fig. 41-13.8).
❿ Valoración de la hemostasia. Des-

pués de extraer el útero se revisan los pedícu-
los quirúrgicos en busca de sangrado (fig.
41-13.9). Por lo general se controla la hemo-
rragia por coagulación o puntos de sutura en FIGURA 41-13.8 Ooforectomía.
ocho.
Si la hemostasia es adecuada se corta el
material de sutura del ligamento IP. Si se pla-
nea la reparación de un enterocele, se lleva a
cabo en este momento.

SECCIÓN 6
FIGURA 41-13.9 Inspección de los pedículos quirúrgicos. FIGURA 41-13.10 Cierre de la cúpula vaginal.
⓫ Cierre de la cúpula vaginal. Tal y de esa estructura. Por último, se cierra la inci- mal, una ambulación más fácil y disminución
como se muestra en la capa profunda de la sión de la pared vaginal de izquierda a derecha de los requerimientos de analgesia después de
figura 41-13.10, el peritoneo se cierra con con puntos separados o surgete continuo con la histerectomía vaginal en comparación con la
una jareta con material de absorción lenta material de absorción lenta calibre 0. abdominal. La valoración y el tratamiento de
calibre 2-0. A continuación se puede incluir las complicaciones posoperatorias son seme-
una sutura de suspensión, donde se unen los jantes a los de la histerectomía abdominal.
ligamentos cardinal, uterosacro, o ambos, a la
POSOPERATORIO
porción lateral de la cúpula vaginal a cada lado En general, las pacientes suelen tener un
para mejorar la suspensión y el sostén finales retorno más rápido a la función intestinal nor-

urinarias e intestino. De manera similar, las puesto que el muñón del cuello uterino yace
41-14 complicaciones de la cúpula vaginal en el fuera del peritoneo, no se requiere acceso a la
posoperatorio incluyen hematoma, absceso y cavidad peritoneal para la cervicectomía. De
Cervicectomía uterina celulitis. Por fortuna, las complicaciones son esta manera, una vez que concluye la separa-
CAPÍTULO 41
raras en la mayoría de las pacientes, aunque ción de la pared vaginal alrededor del cuello
Durante los decenios de 1920 a 1950 casi Pratt y Jeffries (1976) encontraron compli- uterino, la disección procede hacia el pliegue
todas las histerectomías abdominales eran caciones en 91 de 262 pacientes, las tasas de vesicouterino, pero sin penetrar en el perito-
supracervicales por la carencia de un banco complicaciones de varios grupos son inferiores neo.
de sangre adecuado o antibioticoterapia. Para a 10% (Riva, 1961; Welch, 1959). En muchos casos la vejiga tiene adheren-
muchas mujeres a quienes se hizo histerecto- cias firmes a la cara anterior del cuello uterino
mía supracervical estaba indicada la ablación ■ Preparación de la paciente y no se cuenta con los planos hísticos bien
quirúrgica del cuello (que se denomina cervi- definidos de la histerectomía vaginal. Es más,
Es común el acceso a la cavidad peritoneal
cectomía uterina) por manifestaciones de pro- si al concluir la histerectomía original se unió
durante la cervicectomía uterina. Por tanto,
lapso de la cúpula vaginal, hemorragia cíclica el peritoneo para cubrir el muñón cervical, la
al igual que en la histerectomía vaginal está
persistente o lesiones preinvasoras del cuello vejiga puede estar adherida sobre el vértice
indicada la profilaxis con antibióticos y para
uterino (Pasley, 1988). del muñón a causa de la cicatrización. Por ese
seleccionar los apropiados consúltense los esta-
El cuello se puede extirpar por vía vaginal motivo por lo general se prefiere la disección
blecidos en el cuadro 39-6 (p. 959).
o abdominal. Sin embargo, para la mayoría de cortante de la pared vaginal, vejiga y recto de
mujeres sin alteración pélvica concomitante se la superficie del cuello uterino, en lugar de
prefiere la cervicectomía uterina por vía vagi- TRANSOPERATORIO disección roma (fig. 41-14.1). Como en la
nal (Pratt, 1976). Con el resurgimiento de la histerectomía vaginal, la tracción hacia afuera
histerectomía supracervical, que ahora se hace ETAPAS QUIRÚRGICAS del cuello uterino en combinación con la con-
por laparoscopia, es de esperar que aumenten tratracción de la pared vaginal ayuda a la disec-
las tasas de cervicectomía uterina por causas ción. Para evitar la perforación vesical y rectal,
En la mayoría de las mujeres la cervicectomía
benignas. las hojas de las tijeras y la presión de disección
uterina se hace como procedimiento intrahos-
se dirigen hacia el cuello.
pitalario bajo anestesia general o regional. Se
PREOPERATORIO coloca a la paciente en posición de litotomía
➍ Corte transversal de los ligamentos
estándar o alta, se lleva a cabo la preparación
■ Valoración de la paciente quirúrgica de la vagina y se inserta una sonda
uterosacros y cardinales. Una vez que se
disecan de la pared vaginal, los ligamentos ute-
Al igual que en la histerectomía, las mujeres de Foley.
rosacros y cardinales se pinzan y ligan como en
requieren detección preoperatoria con estudio
de Papanicolaou para descartar cáncer cervi- ➋ Incisión en la pared vaginal. Los la histerectomía vaginal (fig. 41-14.2). Suelen
pasos iniciales de la cervicectomía uterina son pinzarse y ligarse las ramas cervicales de la arte-
couterino.
similares a los de la histerectomía vaginal (Sec- ria uterina dentro del ligamento cardinal.
Dependiendo de la longitud del cuello ute-
■ Consentimiento informado ción 41-13, paso 2, p. 1051).
rino, se continúa el corte transversal y la liga-
Al igual que en la histerectomía vaginal, las ➌ Disección extraperitoneal. No obs- dura seriada del ligamento cardinal hasta que
pacientes tienen riesgo de lesiones de vías tante, a diferencia de la histerectomía vaginal, se alcanza el vértice del muñón.
FIGURA 41-14.1 Disección extraperitoneal. FIGURA 41-14.2 Transección de ligamento cardinal y uterosacro.

➎ Ablación del muñón. Una vez que se

alcanza el vértice, la disección cortante a través
de la parte más alta del muñón lo liberará de
la vagina (fig. 41-14.3).
SECCIÓN 6
➏ Cierre de la incisión. La incorporación

de los ligamentos uterosacros y cardinales y el
cierre de las paredes vaginales son similares a
los de la histerectomía vaginal (p. 1054).
POSOPERATORIO
Como en la histerectomía, un número signi-
ficativo de mujeres tendrá fiebre inexplicable
después de la cervicectomía. Pasley (1988) en
su serie de 55 pacientes tuvo una tasa de 9%.
A semejanza de la histerectomía, las pacien-
tes con fiebre persistente o de un grado alto
requieren valoración y tratamiento con anti-
bióticos (cap. 39, p. 971).
FIGURA 41-14.3 Escisión del muñón.

doxiciclina, 100 mg cada 12 h durante 10 días vés del orificio cervical externo para definir la
41-15 (American College of Obstetricians and Gyne- trayectoria del conducto cervicouterino. La
cologists, 2009a). El riesgo de lesionar el intes- ecografía puede ser útil cuando se hace simul-
Dilatación y legrado tino con este procedimiento es mínimo y por táneamente con el D&C con instrumental
CAPÍTULO 41
con instrumental cortante lo tanto no es necesario realizar una enema pre-
operatoria.
cortante en estas situaciones. La visualización
por ecografía cuando se introducen los instru-
mentos puede ayudar a asegurar su colocación
Aunque usados para la valoración diagnóstica
apropiada (Christianson, 2008).
y el tratamiento de la hemorragia uterina anor- TRANSOPERATORIO Además, el tratamiento previo con el aná-
mal en los últimos 150 años, las indicaciones
logo de la prostaglandina E1, misoprostol,
para dilatación y legrado (D&C) con ins- ETAPAS QUIRÚRGICAS reblandece el cuello uterino para introducir
trumental cortante han reducido con la apa-
➊ Anestesia y posición de la paciente. el instrumento. Las opciones posológicas más
rición de métodos menos cruentos (cap. 8, pp.
Suele hacerse dilatación y legrado como proce- frecuentes son 200 o 400 μg por vía vaginal o
225-226). En la valoración de la hemorragia
dimiento ambulatorio bajo anestesia general o 400 μg por vía oral en una sola ocasión entre
uterina anormal se puede usar legrado con ins-
regional, o bloqueo nervioso local en combina- 12 y 24 h antes de la operación. Sus efectos
trumental cortante solo o, más a menudo, en
ción con sedación intravenosa. La paciente se secundarios más frecuentes son cólicos, hemo-
combinación con histeroscopia en mujeres con
coloca en una posición de litotomía, se lleva a rragia uterina o náuseas.
hemorragia persistente a pesar de resultados
cabo la preparación quirúrgica de la vagina y
normales en la ecografía y la biopsia endome-
se vacía la vejiga. ➌ Dilatación uterina. Después de la his-
trial. Además, algunas veces es necesario reali-
Se hace exploración bimanual para deter- terometría, se insertan dilatadores de calibre
zar dilatación cervical mecánica para penetrar
minar el tamaño y la posición del útero antes creciente secuencial para ampliar el conducto
en la cavidad uterina cuando el orificio cer-
de la introducción de instrumentos por vía endocervical y el orificio interno como se des-
vical estenótico impide la obtención de una
vaginal. La información que se obtiene con cribe en la Sección 41-16 (p. 1060). Se sostie-
muestra de endometrio en el consultorio. En
este examen ayuda al cirujano a evitar una ne un dilatador de Hegar, Hank o Pratt con
el tratamiento de la menorragia aguda abun-
perforación uterina. Al introducir los instru- el pulgar y los siguientes dos dedos mientras el
dante, la dilatación y legrado se utilizan para
mentos a lo largo del eje longitudinal del útero cuarto y quinto y el dorso de la mano se apo-
extraer el endometrio hipertrófico cuando es
es menor la probabilidad de lesión. yan en el perineo y la nalga. Cada dilatador
necesario detener la hemorragia de inmediato
se hace avanzar suavemente y en forma gra-
o cuando la hemorragia es rebelde al trata-
➋ Sondeo uterino. Se puede lograr una dual a través del orificio cervical interno. La
miento médico.
exposición vaginal adecuada con un espejo de dilatación seriada continúa hasta que el cuello
Aunque el legrado por aspiración se usa
Graves o separadores vaginales individuales. Se uterino permita el paso de la legra seleccionada
más a menudo para el retiro de productos del
sujeta el labio anterior del cuello uterino con (fig. 41-15.2).
embarazo en el primer trimestre, el D&C con
una pinza de un solo diente para estabilizar al Durante la histerometría o la dilatación
instrumental cortante también puede ser una
útero durante la dilatación y legrado. Se sujeta puede ocurrir una perforación uterina y se sos-
opción (cap. 6, p. 189). Finalmente, en caso
un histerómetro de Sims como un lápiz entre el pecha cuando el instrumento pasa más profun-
de sospecha de embarazo ectópico a veces se
pulgar y los primeros dos dedos (fig. 41-15.1). damente de la medida previa. Por el extremo
utiliza D&C con instrumental cortante para
El histerómetro se introduce lentamente a tra- romo y poco voluminoso de estos instrumen-
documentar la ausencia de tejido trofoblástico
vés del orificio cervicouterino hacia la cavidad tos, el riesgo de daño significativo uterino o de
intrauterino (cap. 7, p. 208).
del órgano y hasta su fondo. Es importante no órganos abdominales es bajo. En tales casos, en
forzar la introducción del instrumento porque ausencia de hemorragia notoria, es razonable
PREOPERATORIO aumenta el riesgo de perforación. revalorar la inclinación uterina y concluir la
Una vez que se encuentra resistencia suave D&C con instrumental cortante. También se
■ Consentimiento informado en el fondo, se mide la distancia entre éste y el puede interrumpir la operación y repetirse en
orificio externo por las marcas que tiene el his- una fecha posterior, lo que permite la cicatri-
Para la mayoría de las mujeres la dilatación y terómetro en su longitud. El conocimiento de zación miometrial.
el legrado con instrumental cortante conlleva la profundidad hasta la cual se pueden intro-
sólo un pequeño riesgo de complicaciones y las ducir con seguridad los dilatadores y legras dis- ➍ Legrado uterino. Antes del legrado
tasas en general son menores de 1% (Radman, minuye el riesgo de perforación uterina. se coloca una hoja de material no adherente
1963; Tabata, 2001). La infección y la perfo- En ocasiones una estenosis de cuello ute- (apósito) en la vagina bajo el cuello uterino. Se
ración uterina son de las complicaciones más rino puede impedir el paso y acceso al con- inserta la legra uterina y se hace avanzar hasta
frecuentes. ducto cervicouterino, en cuyo caso se pueden el fondo en dirección del eje longitudinal del
usar instrumentos de calibre más pequeño, cuerpo uterino. Al alcanzar el fondo, se coloca
■ Preparación de la paciente como una sonda de conducto lagrimal, a tra- la superficie cortante de la legra en contacto
Puesto que las indicaciones de D&C con ins-

trumental cortante son diversas, las pruebas
diagnósticas antes de la evacuación varían.
No suele ser necesario administrar antibió-
ticos profilácticos después de una dilatación
y legrado realizada por alguna indicación
ginecológica. Sin embargo, puesto que este
procedimiento se complica con infecciones
pélvicas ocasionales en los casos obstétricos,
casi siempre se prescriben antibióticos en el
posoperatorio y de éstos el más frecuente es la FIGURA 41-15.1 Histeroscopio de Sims. (Aportación fotográfica de Steven Willard.)

SECCIÓN 6
FIGURA 41-15.2 Legras uterinas.
con el endometrio adyacente (fig. 41-15.3).

Se ejerce presión contra el endometrio con-
forme se hace tracción de la legra hacia el ori-
ficio cervical interno.
Después de alcanzar dicho orificio se redi-
rige la legra hasta el fondo y se coloca inme-
diatamente adyacente a la vía del primer paso. FIGURA 41-15.3 Legrado uterino.
Después de varios pasos seriados, los tejidos
obtenidos en la región del istmo se extienden
sobre un apósito no adherente. De esta manera,
se raspa la cavidad uterina completa de manera cortante, es aconsejable la exploración uterina Por otro lado, la histeroscopia es un método
secuencial y circunferencial. El tejido obtenido con pinzas de cálculos renales de Randall en más preciso que la dilatación y el legrado para
se envía para su estudio patológico. mujeres sometidas a valoración de hemorragia diagnosticar y extraer lesiones focales como
Como sucede durante la dilatación, el anormal. Se introducen en la cavidad uterina pólipos. Sin embargo, estas técnicas se pueden
útero puede perforarse en el legrado. Sin las pinzas cerradas. Cerca del fondo, se abren realizar juntas.
embargo, la legra cortante tiene la posibilidad con apoyo en las paredes uterinas, se cierran
de lesionar el intestino, vasos sanguíneos y y después se extraen del endometrio. En esta
otros órganos abdominales. En consecuencia, forma se exploran las paredes anterior, pos-
POSOPERATORIO
se sugiere una laparoscopia diagnóstica para terior, proximal y distal de la cavidad. Si se La recuperación después de dilatación y legra-
valorar tales lesiones. captura un pólipo con las pinzas, se siente do con instrumental cortante suele ser rápida
resistencia contra la pinza cerrada al retirarla y sin complicaciones. Es de esperar una ligera
➎ Exploración uterina. Como se pueden de la pared uterina. La tracción firme por lo hemorragia o goteo de sangre y las pacientes
pasar por alto pólipos uterinos tanto grandes general libera el pólipo. El tejido extraído se pueden reiniciar sus actividades normales en
como pequeños en el legrado con instrumental envía para su estudio patológico. forma individual.

las legras para aspiración y las cortantes, que Además de los dilatadores higroscópicos,
41-16 pasan a través de la perforación uterina hacia la se han investigado diversas preparaciones de
cavidad peritoneal (Keegan, 1982). Puesto que prostaglandinas como “maduradores cervica-
Dilatación y legrado una lesión intestinal no detectada puede causar les” para la dilatación ulterior. Se ha usado
CAPÍTULO 41
por aspiración peritonitis grave y septicemia, casi siempre la
vía de acción más segura en estos casos es la
con eficacia el misoprostol para inducir la
evacuación uterina en pacientes bien seleccio-
laparoscopia o laparotomía para revisar el con- nadas. No obstante, los estudios de su utili-
La dilatación y legrado (D&C) por aspiración
tenido abdominal (Kambiss, 2000). zación preoperatoria para facilitar u obviar la
constituye el método que se usa más frecuen-
Rara vez, las mujeres presentan insuficien- dilatación del cuello uterino no han señalado
temente para retirar los productos de la con-
cia cervicouterina o adherencias intrauterinas que sea consistentemente eficaz en este con-
cepción del primer trimestre (cap. 6, p. 189).
después de la D&C. Aquellas que contemplan texto clínico (Bunnasathiansri, 2004; Sharma,
La aspiración por vacío, forma más frecuente
un aborto deben comprender la posibilidad de 2005).
de legrado por aspiración, requiere una cánula
estas raras pero graves complicaciones. Se proporciona profilaxis con antibióticos
rígida adherida a una fuente de vacío eléctrica.
en el momento del aborto quirúrgico transcer-
En la aspiración manual por vacío se utiliza
vical. Con base en su revisión de 11 estudios
una cánula similar que se acopla a una jeringa ■ Preparación de la paciente con asignación al azar, Sawaya et al. (1996)
de mano como fuente de vacío (MacIsaac,
Se puede hacer D&C por aspiración en casos concluyeron que los antibióticos en la etapa
2000; Masch, 2005).
de aborto incompleto o inevitable, y no perioperatoria disminuían el riesgo de infec-
requiere dilatación del cuello uterino para su ción en 40%. Si bien ningún esquema parece
realización. Sin embargo, en otros contextos se mejor que otros, uno conveniente, barato y
PREOPERATORIO
requiere la dilatación manual del cuello ute- eficaz es el de doxiciclina, 100 mg por vía oral
rino con dilatadores metálicos, un paso del dos veces al día durante 10 días. Otras alterna-
■ Valoración de la paciente procedimiento que tiene vínculo estrecho con tivas están establecidas en el cuadro 39-6 (p.
En casi todas las mujeres la D&C por aspira- perforación uterina y molestias de la paciente. 959).
ción es precedido por una ecografía transvagi- Por tanto, para obviar esa necesidad, se pueden
nal. Ese estudio de imagen ayuda a documentar colocar dilatadores higroscópicos en el con-
la no viabilidad del embarazo, su localización y ducto endocervical a nivel del orificio interno
TRANSOPERATORIO
tamaño. Además de la valoración ecográfica, se para lograr la dilatación del cuello.
hace tipificación sanguínea para conocer el Rh. Los dilatadores higroscópicos captan agua
■ Instrumentos
La administración de 50 o 300 μg (1 500 UI) de los tejidos del cuello uterino y se expan- La D&C por aspiración requiere un aspira-
de inmunoglobulina Rh0 [D] intramuscular en den, lo que dilata gradualmente esa estructura dor eléctrico; tubos de aspiración translúcidos
las 72 h que siguen a la interrupción del emba- anatómica. Un tipo de dilatador higroscópico estériles, de gran calibre, rígidos, y cánulas de
razo en mujeres Rh negativo puede aminorar proviene de los tallos de Laminaria digitata aspiración de Karman estériles (fig. 41-16.3).
el riesgo de isoimmunización en futuros emba- o Laminaria japonica, un alga marina parda. Se dispone de cánulas de plástico para aspi-
razos (cap. 6, p. 176). Los tallos se cortan, descortezan, estructuran, ración en diversos diámetros. La selección de
secan, esterilizan y empacan según su tamaño: la cánula de tamaño más apropiado equilibra
con diámetro pequeño de 3 a 5 mm, inter- diversos factores. Las pequeñas cánulas conlle-
■ Consentimiento informado medio, 6 a 8 mm, y grande, 8 a 10 mm (fig. van el riesgo de retención de tejidos intraute-
La D&C por aspiración es segura y eficaz 41-16.1). Los tallos de Laminaria, altamente rinos en el posoperatorio, en tanto las grandes
como método de evacuación uterina (Tuncalp, higroscópicos, supuestamente actúan extra- tienen riesgo de producir lesión cervicouterina
2010). Las tasas de complicaciones a corto yendo agua de los complejos de proteoglu-
plazo son bajas y se han citado de 1 a 5% canos del cuello uterino. Los complejos se
(Hakim-Elahi, 1990; Zhou, 2002). Las com- disocian y, por tanto, permiten que el cuello
plicaciones incluyen perforación uterina, se reblandezca y dilate.
retención de productos de la concepción, También existe un dilatador higroscópico
infección y hemorragia, y las tasas aumentan sintético elaborado con acrílico, Dilapan-S.
después del primer trimestre. En consecuencia, En 1995, el Dilapan fue retirado del mercado
la D&C con instrumental cortante o por aspi- estadounidense por el temor a que se frag-
ración debe hacerse en forma ideal antes de las mentara. Se introdujo de nuevo una vez que
14 a 15 semanas de gestación. la Food and Drug Administration autorizó un
La incidencia de perforación uterina vincu- diseño nuevo (Food and Drug Administration,
lada con el aborto programado varía. Factores 2009). A
de importancia son la destreza del médico, la Para la colocación de los dilatadores
posición y el tamaño uterino. Las tasas de per- higroscópicos se limpia el cuello uterino con
foración aumentan cuando el útero es grande o solución de yodopovidona y se sujeta en el
cuando se encuentra en retroversión y cuando labio anterior con una pinza unidentada. Se
el cirujano cuenta con poca experiencia. La inserta un tallo de Laminaria de tamaño apro-
perforación accidental del útero suele recono- piado con uso de una pinza uterina, de manera
cerse cuando el instrumento pasa sin resisten- que la punta se encuentre al nivel del orificio
cia al interior de la pelvis. La sola observación interno (fig. 41-16.2). Después de cuatro a
puede ser suficiente si la perforación uterina seis horas, los tallos de Laminaria se habrán
es pequeña, cuando se produce por un histe- hinchado hasta dilatar el cuello lo suficiente B
rómetro o un dilatador de poco calibre. No para permitir una D&C mecánica más fácil. A
obstante, puede ocurrir daño intraabdominal menudo ocurren cólicos con la expansión del FIGURA 41-16.1 Dilatadores higroscópicos, se-
considerable por instrumentos, en especial tallo de Laminaria. cos y expandidos. A. Laminaria. B. Dilapan-S.

SECCIÓN 6
A B C
FIGURA 41-16.2 A. Colocación correcta del tallo de Laminaria. B. Tallo de Laminaria expandido. C. Tallo de Laminaria insertado muy profunda-
mente, más allá del orificio cervical interno.
y mayores molestias. Para casi todas las evacua- mitir el acceso al cuello uterino. En casos de dio histopatológico. En algunas ocasiones la
ciones del primer trimestre es suficiente una aborto incompleto o inevitable el cuello ya cánula de Karman puede obstruirse con tejido
cánula de Karman de calibre 8 o 12. estará dilatado. Otro método consiste en la excesivo. Se apaga la unidad de aspiración
aplicación de dilatadores de Pratt, Hegar o antes del retiro de la cánula. Una vez que se
Hank (fig. 41-16.4) de diámetro creciente en despeja la abertura de la cánula del tejido que
ETAPAS QUIRÚRGICAS forma seriada a través de los orificios externo la obstruye, se puede volver a insertar y con-
➊ Anestesia y posición de la paciente. e interno para dilatar suavemente el cuello cluir el legrado.
En ausencia de enfermedad sistémica materna uterino. El útero es en especial vulnerable a la
los procedimientos de aborto no requieren hos- perforación durante este paso. Por ese motivo, ➎ Legrado con instrumental cortante.
pitalización. Cuando se realiza un aborto fuera el dilatador de metal debe sujetarse como un Aunque no se aspira más tejido, a continua-
del contexto hospitalario debe disponerse de lápiz. El dorso de la mano y el cuarto y quinto ción debe hacerse un legrado con instrumento
recursos para la reanimación cardiopulmonar dedos se apoyan en el perineo y la nalga. Se cortante para retirar cualquier residuo placen-
y el envío inmediato a un hospital. La anes- usa sólo la presión suave del pulgar y los dos tario o fragmento fetal como se describe con
tesia y analgesia pueden variar e incluyen dedos siguientes de la mano para impulsar el mayor detalle en la Sección 41-15 (p. 1057)
anestesia general, bloqueo paracervical más dilatador a través del orificio cervicouterino (fig. 41-16.9).
sedación intravenosa, o sólo sedación intrave- (fig. 41-16.5).
nosa. Después de la aplicación de anestesia o
analgesia se coloca a la paciente en posición de ➍ Evacuación uterina. La cánula se inserta POSOPERATORIO
litotomía, se vacía la vejiga y se lleva a cabo la en la cavidad endometrial a través del cuello La recuperación de la D&C por aspiración
preparación quirúrgica de la vulva y la vagina. uterino dilatado (fig. 41-16.6). Se activa la suele ser rápida y sin complicaciones. Las
unidad de aspiración y se retira el contenido pacientes pueden reiniciar sus actividades nor-
➋ Sondeo uterino. Se introduce un histe- uterino. Se desplaza la cánula de aspiración males, según lo deseen, pero se recomienda
rómetro de Sims (véase fig. 41-15.1, p. 1057) hacia el fondo y después se lleva hacia el orifi- la abstinencia del coito durante la primera
a través del orificio cervical interno en la cio interno y se gira en forma circunferencial semana posoperatoria.
cavidad uterina para medir su profundidad y hasta cubrir toda la superficie de la cavidad La ovulación puede iniciarse desde las dos
ángulo antes de la dilatación. uterina (fig. 41-16.7). De esta forma, se reti- semanas después de la culminación del emba-
ran los contenidos uterinos (fig. 41-16.8). razo temprano. Por tanto, si se desea anticon-
➌ Dilatación cervicouterina. Se coloca Se colecta el tejido en un recipiente en el cepción, deben iniciarse los métodos poco
un espejo de Graves en la vagina para per- extremo distal del tubo y se envía para estu- después del aborto.
FIGURA 41-16.3 Cánulas de Karman (calibres de 8 a 12 mm).

Recuadro: punta de la cánula. FIGURA 41-16.4 Dilatadores de Hank de diámetro creciente.

CAPÍTULO 41
FIGURA 41-16.5 Dilatación del cuello uterino.
FIGURA 41-16.6 La cánula de succión se
introduce en la cavidad y el saco amniótico.
FIGURA 41-16.7 Movimiento de la cánula FIGURA 41-16.8 Extracción del contenido FIGURA 41-16.9 Legrado cortante después
de succión durante el legrado. uterino. de la succión.

■ Preparación de la paciente vaginal para evitar la mayor cicatrización del

41-17 anillo.
Hay opiniones controvertidas en cuanto a la
necesidad de antibióticos profilácticos y pocas
Himenectomía pruebas para respaldar los puntos de vista
➌ Irrigación. La vagina se irriga abundante-
SECCIÓN 6
mente con solución fisiológica estéril mediante

(Adams-Hillard, 2005; Anania, 1994). Si se
Ocurre himen imperforado por falta de cana- una sonda de Nélaton o una jeringa con bulbo.
emplean, los antibióticos intravenosos con
lización de la estructura durante el periodo
espectro polimicrobiano se administran antes
perinatal. La mayor parte los hímenes imper- ➍ Sutura. Se suturan los bordes cortados
de la intervención quirúrgica.
forados suele diagnosticarse después que se han de las bases del anillo himenal mediante pun-
producido síntomas, por lo general en la ado- tos separados con material de absorción lenta
lescencia. Las indicaciones de la himenectomía 3-0 o 4-0, esto crea un anillo de sutura (fig.
TRANSOPERATORIO
pueden incluir amenorrea, dolor, tumoración 41-17.2). Se evita el surgete continuo anclado
abdominal y disfunción urinaria y defecatoria para disminuir al mínimo la estenosis circun-
(cap. 18, p. 492).
ETAPAS QUIRÚRGICAS ferencial del introito (Adams-Hillard, 2010).
Se puede encontrar un himen imperforado ➊ Anestesia y posición de la paciente. No se recomienda la valoración o manipu-
asintomático en etapas tempranas durante la La himenectomía por lo general se realiza lación transoperatoria de la porción superior
niñez. Si no hay mucocele vinculado, estas lesio- como procedimiento quirúrgico ambulatorio de la vagina, el cuello y el útero, ya que las
nes se pueden tratar de manera expectante. Se bajo anestesia general. Se coloca a la paciente paredes de estas estructuras pudieran haberse
realiza himenectomía programada durante la en posición de litotomía, se vacía la vejiga y adelgazado por el hematocolpos o hematóme-
pubertad cuando los tejidos son estrogenizados, se hace una preparación perineal con técnica tra y podría haber mayor riesgo de perforación.
antes de la menarquia para evitar la aparición estéril.
de hematómetra o hematocolpos. La presencia
de estimulación de estrógenos puede ayudar ➋ Incisión del himen. Para evitar la lesión POSOPERATORIO
a la reparación y cicatrización quirúrgicas. anterior de la uretra, y la del recto en la parte Después de la intervención quirúrgica la
posterior, el cirujano evita las incisiones ver- paciente puede usar anestésicos orales tópicos
ticales y horizontales puras. En su lugar, se como la jalea de lidocaína al 2%. Los cuidados
PREOPERATORIO hace una incisión anteroposterior en forma de locales de la herida quirúrgica incluyen baños
cruz de las 10 a 4 y de las 2 a 8 del cuadrante de asiento dos veces al día. Se informa a la
■ Consentimiento informado del reloj equivalente en la membrana himenal paciente que puede continuar el escurrimiento
La himenectomía es un procedimiento gine- (fig. 41-17.1). En caso de hematocolpos, se del líquido retenido del útero y la vagina
cológico simple y la mayoría de las pacientes obtiene de inmediato un escurrimiento de durante varios días después de la interven-
se recupera sin complicaciones a corto o largo sangre menstrual oscura o líquido mucoide en ción. Se revisa a la paciente una a dos semanas
plazo. Rara vez los bordes del himen se reepi- caso de mucocolpos. después de la operación, periodo en el cual se
telizan y puede requerirse un nuevo procedi- Se recortan los colgajos del anillo himenal, revisa el introito en cuanto a permeabilidad y
miento (Joki-Erkkilä, 2003; Liang. 2003). lo que no debe hacerse muy cerca del epitelio se valora su cicatrización.
FIGURA 41-17.1 Recorte de las láminas del himen. FIGURA 41-17.2 Sutura de las bases de las láminas de himen.

preferible, en la mayoría de las pacientes, repe- obtener una analgesia adecuada en la paciente,
41-18 tir dichos procedimientos, en lugar de llevar se debe realizar una dilatación y legrado en el
a cabo la ablación de la glándula. La bartho- quirófano. Se coloca a la paciente en posición
Incisión y drenaje del linectomía, como se revisa después, conlleva de litotomía y se limpia la región con una
CAPÍTULO 41
mucha más morbilidad que cualquiera de esos solución de yodopovidona u otro antiséptico
conducto de la glándula procedimientos menos cruentos. adecuado. La anestesia local es suficiente para
de Bartholin casi todos los casos y se puede lograr por infil-
tración de la piel sobre la incisión planeada,
Los quistes y los abscesos de la glándula de PREOPERATORIO con solución de lidocaína al 1%.
Bartholin forman con frecuencia tumoraciones
vulvares que suelen encontrarse en la consulta ■ Consentimiento informado ➋ Drenaje. Se hace una incisión de 1 cm
de ginecología (cap. 4, p. 123). Los quistes del No es rara la obstrucción repetida de la glán- con una hoja de bisturí núm. 11 para perforar
conducto de la glándula de Bartholin por lo dula de Bartholin después de la I&D inicial la piel y el quiste o la pared del absceso subya-
general miden de 1 a 4 cm de diámetro y en su durante las semanas y meses que siguen al dre- cente (fig. 41-18.2). La incisión debe hacerse
mayor parte son asintomáticos. Sin embargo, naje. Las pacientes deberán estar informadas a lo largo de la cara interna del quiste o abs-
las pacientes con quistes más grandes, pueden de la posible necesidad de repetir la operación ceso, por fuera del himen y paralelo a éste, a
manifestar compresión vaginal o dispareunia. si se vuelve a obstruir el conducto. Una secuela las cinco o siete según las manecillas del reloj
Por el contrario, aquellas con absceso de la posible a largo plazo es la dispareunia y es (dependiendo del lado involucrado). Esta posi-
glándula suelen acudir con manifestaciones de importante informar a las pacientes. ción simula la anatomía normal de la abertura
tumoración vulvar unilateral de crecimiento del conducto de la glándula y evita la creación
rápido y dolor significativo. Por lo general, se de un trayecto fistuloso hacia la cara externa
encuentra una masa fluctuante en un lado del TRANSOPERATORIO del labio mayor (Hill, 1998). Es posible obte-
introito, por fuera del anillo himenal, y en las ner cultivos de anaerobios y aerobios, además
porciones inferiores de la vulva. ■ Instrumentos de muestras para buscar Neisseria gonorrhoeae y
Los quistes o abscesos de la glándula de Chlamydia trachomatis en el pus que se expulsa
Como se señaló, el propósito de la I&D de la
Bartholin son producto de obstrucción de la espontáneamente. El pus que se obtiene de un
glándula de Bartholin es vaciar la cavidad del
abertura ductal seguida por acumulación de quiste de Bartholin no necesita someterse a
quiste y crear un nuevo conducto epitelizado
moco o pus en el conducto. Los abscesos del cultivo. Después del drenaje, algunos médicos
para el drenaje de la glándula. Para ese propó-
conducto de la glándula de Bartholin corres- prefieren explorar la cavidad con un hisopo
sito se usa una sonda de Word, la cual recibe
ponden a infecciones polimicrobianas, donde para abrir las posibles divisiones que contie-
el nombre del Dr. Buford Word (1964), y es
suelen encontrarse Bacteroides, Peptostrepto- nen pus o moco.
similar a una sonda de Foley de calibre 10F
coccus, Escherichia coli y Neisseria gonorrhoeae
pequeña. Las sondas de Word se fabrican con
en el cultivo del drenaje purulento. Con ➌ Colocación de la sonda de Word. Se
un tallo de tubo de látex de 2.54 cm con un
menor frecuencia se puede aislar Chlamydia coloca la punta de la sonda de Word desin-
globo inflable en un extremo y un sitio para
trachomatis (Bleker, 1990; Saul, 1988; Tanaka, flada dentro de la cavidad vacía del quiste. Se
inyección de solución salina en el otro (fig.
2005). usa una jeringuilla para inyectar de 2 a 3 ml
41-18.1). Por el contrario, el pus se filtra alre-
La incisión y drenaje (I&D) puede dar ali- de solución salina a través del orificio de la
dedor de la sonda en lugar de hacerlo a través
vio inmediato, aunque temporal. Con frecuen- sonda para inflar su globo. Se infla el globo
de la misma.
cia, a menos que se cree un nuevo orificio, los hasta alcanzar un diámetro que impida que la
bordes de la incisión se cierran y se reacumula sonda se desaloje a través de la incisión (fig.
moco o pus. Por tanto, el propósito quirúrgico
ETAPAS QUIRÚRGICAS 41-18.3).
después de I&D es crear un nuevo orificio. ➊ Analgesia y posición de la paciente. El conector de la aguja de la sonda de
Es frecuente la resolución permanente del Casi todos los procedimientos se hacen en Word se puede introducir en la vagina para
quiste o absceso después de la marsupialización forma externa en el consultorio o en la sala de evitar que salga con la tracción del movimiento
o I&D con colocación de una sonda de Word. urgencias. En raras ocasiones, cuando el abs- perineal. Esta medida permite el drenaje con
Sin embargo, si vuelve a ocurrir obstrucción es ceso es suficientemente grande o no es posible menos molestias para la paciente.
FIGURA 41-18.1 Sonda de Word. (Aportación fotográfica de Steven

Willard.)

SECCIÓN 6
FIGURA 41-18.2 Incisión del absceso o quiste. FIGURA 41-18.3 Sonda de Word colocada.
POSOPERATORIO por siete a 10 días. El drenaje de un quiste del de la sonda de Word. Idealmente, la sonda se
conducto de la glándula de Bartholin no re- deja en su lugar durante cuatro a seis semanas,
Los abscesos casi siempre se rodean de celulitis quiere antibióticos. sin embargo a menudo se puede retirar antes.
pronunciada y en muchos casos es necesario Se recomienda a las pacientes tomar baños No es necesario volver a colocar la sonda si se
administrar antibióticos. Las opciones más ade- de asiento dos veces al día en agua tibia. desplazó; los intentos de reinserción no suelen
cuadas por vía oral son trimetoprim-sulfame- Deberá evitarse el coito para comodidad de ser exitosos por el cierre de la cavidad.
toxazol, doxiciclina o cefalexina, que se recetan la paciente y para prevenir el desplazamiento

conducto de la glándula de Bartholin. Las vio a la dilatación y legrado. Posteriormente

41-19 pacientes deben conocer el riesgo de obstruc- se colocan pinzas de Allis en los bordes supe-
ción repetida del conducto de la glándula de rior, inferior, derecho y laterales derecho e
Marsupialización Bartholin después de la marsupialización. izquierdo.
CAPÍTULO 41
del conducto de la Además, deben estar al tanto de la posible
necesidad de repetir el procedimiento si recu-
Cada pinza debe sujetar y contener la
piel y los bordes de las paredes del quiste.
glándula de Bartholin rre la obstrucción del conducto. Una secuela Posteriormente las pinzas se abren. Después
a largo plazo es la dispareunia, por lo que la del drenaje, algunos médicos prefieren explo-
Hay elevadas tasas de recurrencias después de la paciente debe ser informada. rar la cavidad con la punta de un hisopo para
incisión y drenaje (I&D) simples de un quiste abrir las posibles cavitaciones que contienen
o absceso de la glándula de Bartholin. Como pus o moco.
se señaló antes, se debe crear un nuevo orificio
TRANSOPERATORIO
del conducto para prevenir que los bordes de ➍ Cierre de la herida. Se sutura el borde
incisión se cierren y permitan la reacumula-
ETAPAS QUIRÚRGICAS de la pared del quiste a la piel adyacente con
ción de moco o pus. Por ese motivo se ideó la ➊ Anestesia y posición de la paciente. puntos separados con material de absorción
marsupialización como medio de creación de La marsupialización es una operación externa lenta 2-0 o 3-0 (fig. 41-19.2).
una nueva vía accesoria para el drenaje de la que suele hacerse en la sala de operaciones bajo
glándula (Jacobson, 1950; Matthews, 1966). bloqueo unilateral del nervio pudendo o anes-
Sin embargo, con la introducción de la son- tesia general.
POSOPERATORIO
da de Word ha disminuido el uso de la mar- Algunos autores han descrito la realización La colocación de compresas frías durante las
supialización. La colocación de la sonda de de la operación en la sala de urgencias (Downs, primeras 24 h que siguen a la operación puede
Word después de I&D ofrece varias ventajas 1989). Se coloca a la paciente en posición de disminuir el dolor, el edema y la formación
respecto de la marsupialización, y las tasas de litotomía y se preparan quirúrgicamente la de hematomas. Se sugiere el uso de baños de
recurrencia son equivalentes (Blakely, 1966; vagina y la vulva. asiento en agua tibia una o dos veces al día para
Jacobson, 1960). La marsupialización requiere alivio del dolor y para higiene de la herida. El
una analgesia más profunda, una incisión más ➋ Incisión cutánea. Se hace una incisión coito se pospone hasta que cicatriza la incisión.
grande, la colocación de material de sutura y vertical de 2 a 3 cm con bisturí con hoja 10 Se puede citar a las pacientes en la primera
un tiempo quirúrgico más prolongado. Este o 15. La incisión se hace en el vestíbulo cerca semana de la operación para asegurar que los
método se prefiere cuando ya se ha colocado del borde medial del labio menor y casi 1 cm bordes del orificio no se han adherido (Novak,
un catéter de Word pero los quistes o abscesos por fuera del anillo himenal y paralelo a éste 1978).
recurren. (fig. 41-19.1). Se tiene cuidado de incidir la En dos a tres semanas, la herida presenta
piel pero sin puncionar la pared del quiste sub- una abertura del conducto de 5 mm o menos.
yacente. Las tasas de recurrencias después de la mar-
PREOPERATORIO supialización son bajas y Jacobson (1960)
➌ Incisión del quiste. Se incide la pared observó sólo cuatro en su grupo de 152
■ Consentimiento informado del quiste con el bisturí y se extiende el corte pacientes.
El consentimiento informado para la mar- con tijeras. Se pueden obtener cultivos del
supialización es semejante al de la I&D del material purulento como ya se describió pre-
FIGURA 41-19.1 Incisión cutánea. FIGURA 41-19.2 Sutura de la pared del quiste y conducto abierto.

p. 942). Además, la ablación de la glándula zas de Allis sobre el borde cutáneo medial y
41-20 puede vincularse con otras alteraciones, como se aplica tracción en dirección medial, hacia el
celulitis posoperatoria de la herida quirúrgica, labio contrario.
Cistectomía formación de hematoma e incapacidad para
➌ Disección del quiste. La estructura
SECCIÓN 6
del conducto de retirar toda la pared del quiste o el riesgo de

recurrencia y dolor, dispareunia, o ambos, por vascular más grande que riega estos quistes
la glándula de Bartholin la cicatrización posoperatoria. se localiza en la cara posterosuperior. Por ese
motivo, la disección debe iniciarse en el polo
La mayor parte de los quistes de la glándula inferior del quiste y dirigirse hacia arriba.
de Bartholin se corrige con incisión y drenaje, ■ Preparación de la paciente Se diseca la pared inferomedial del quiste en
colocación de un catéter de Word o marsupia- Estos quistes deben extirparse en ausencia de forma roma y cortante de todo tejido circun-
lización. No obstante, los quistes sintomáticos absceso concomitante o celulitis circundante. dante. Los planos de disección deben mante-
que recurren varias veces después de la escisión Por ello, en general no se requiere la adminis- nerse cerca de la pared del quiste para evitar la
y drenaje o marsupialización son candidatos tración de antibióticos. hemorragia del plexo venoso del bulbo vesti-
para realizar una incisión. Además, los quistes bular y la lesión del recto (fig. 41-20.1). Como
masivos, quistes multiloculados o aquellos con el polo más inferior del quiste del conducto
componentes sólidos se corrigen mejor por TRANSOPERATORIO de la glándula de Bartholin puede extenderse
medio de escisión. Los abscesos de la glándula hasta yacer junto al recto, éste se puede perfo-
de Bartholin no se deben someter a escisión y ETAPAS QUIRÚRGICAS rar en forma accidental durante la disección.
en su lugar se utiliza la incisión y drenaje como ➊ Analgesia y posición de la paciente. En ocasiones la colocación de un dedo dentro
se describe en las Secciones 41-18 (p. 1063) y La ablación de casi todos los quistes del con- del recto puede orientar al cirujano para preci-
41-19 (p. 1065). ducto de la glándula de Bartholin se hace como sar la relación espacial entre las dos estructuras.
Muchos previamente han sugerido reali- procedimiento ambulatorio en una sala de ope- La hemorragia del plexo venoso del bulbo ves-
zar ablación de todo quiste de la glándula de raciones y bajo anestesia general. La paciente tibular en ocasiones es problemática. La mayor
Bartholin en mujeres mayores de 40 años para se coloca en posición de litotomía y se hace parte de los casos se corrige ligando cada vaso
descartar cáncer. No obstante, en un estudio preparación quirúrgica de vagina y perineo. (cuando se logran identificar), colocando pun-
realizado por Visco y Del Priore (1996) se tos hemostáticos, cerrando el espacio muerto
sugirió que la morbilidad de la ablación de la ➋ Incisión cutánea. Se coloca una gasa o por medio de una combinación de estas téc-
glándula tal vez no se justifique para ese cán- sostenida con pinza de anillos dentro de la nicas.
cer raro (cap. 4, p. 123). En su lugar, ellos vagina y sujetada por un ayudante que hace Se colocan pinzas de Allis sobre los bordes
recomiendan I&D del quiste con biopsia de la presión hacia afuera sobre la cara posterior del cutáneos laterales, y se abren hacia afuera para
pared para dicho grupo de edad. quiste. Esto lleva todo el quiste hacia adelante. hacer disección cerca de la pared inferolateral
Los dedos del cirujano desplazan hacia afuera del quiste.
los labios menores para exponer la superficie
PREOPERATORIO ➍ Ligadura vascular. Conforme concluye
anterior del quiste.
■ Consentimiento informado Se hace una incisión lineal que se extiende la disección en la parte superior, se identifica
a todo lo largo del quiste en el vestíbulo, cerca el haz vascular principal del quiste y se sujeta
Debido al rico plexo venoso del bulbo vesti- del borde medial de los labios menores. Se con un hemóstato. Se corta y liga el haz con
bular puede haber hemorragia significativa tiene cuidado de incidir la piel sin puncionar material de sutura de absorción lenta 2-0 o 3-0
durante la bartholinectomía (véase fig. 38-26, la pared del quiste subyacente. Se colocan pin- o catgut crómico (fig. 41-20.2).
FIGURA 41-20.1 Disección del quiste. FIGURA 41-20.2 Se pinza el vaso antes de ligarlo.

➎ Cierre de la herida quirúrgica. Se cie- une con una sutura subdérmica continua con disminuir al mínimo el dolor, el edema y la
rra el lecho del quiste con puntos separados material de absorción lenta 4-0. formación de hematomas. Después, se sugie-
o surgete continuo con material de absorción ren baños de asiento tibios una o dos veces al
lenta 3-0. Por lo general, se requieren dos pla- día para alivio del dolor e higiene de la herida
CAPÍTULO 41
nos antes del cierre de la piel, pero en el caso
POSOPERATORIO quirúrgica. El coito se difiere varias semanas
de un gran lecho vascularizado tal vez se apli- La aplicación de compresas frías durante las para permitir la cicatrización y su reanudación
quen suturas en planos adicionales. La piel se primeras 24 h que siguen a la operación puede depende del dolor que se percibe.

encontraron diabetes mellitus, inmunodepre- TRANSOPERATORIO

41-21 sión, traumatismo vulvar, afeitado de labios y
embarazo como factores de riesgo asociados. ETAPAS QUIRÚRGICAS
Incisión y drenaje Estos investigadores encontraron que la dia-
SECCIÓN 6
de un absceso vulvar betes concomitante tiene una relación impor-

tante con las hospitalizaciones mayores de siete
La paciente se coloca en posición de litotomía
dorsal y se lava el área de la vulva con una
días, la necesidad de reintervención y el avance
La paciente con un absceso vulvar acude con solución de yodopovidona o algún otro anti-
a fascitis necrosante.
dolor, edema y eritema vulvar y un tumor fluc- séptico aceptable. Cuando el drenaje se lleva a
tuante que se debe distinguir del absceso de cabo con anestesia local, en la piel que cubre
la glándula de Bartholin que es más frecuente ■ Consentimiento informado el absceso se inyecta una solución de lidocaína
(fig. 41-21.1). Existe poca información en la Después de la primera incisión y drenaje, algu- al 1%. En otros casos es necesario recurrir a
literatura sobre el tratamiento de los abscesos nas veces el absceso persiste, principalmente la anestesia regional o general, como sucede
vulvares. En algunos casos, el absceso drena cuando éste contiene tabiques. Otras veces en los casos que se complican con un abs-
espontáneamente y el tratamiento consiste el absceso se forma de nuevo después de su ceso grande o cuando se sospecha una fascitis
en la administración de antibióticos para eli- drenaje. Aunque es raro, la infección se puede necrosante.
minar la celulitis. En otros casos, los abscesos complicar con fascitis necrosante.
pequeños que miden aproximadamente 1 cm ➋ Drenaje. Se hace una incisión de 1 a 2 cm
o menos, se tratan con compresas húmedas y con una hoja de bisturí núm. 11 en el área
calientes o baños calientes y antibióticos por
■ Preparación de la paciente del absceso más prominente. La incisión debe
vía oral. Los abscesos más grandes necesitan Durante el preoperatorio se administran penetrar en la cavidad del absceso y debe salir
incisión y drenaje para la resolución clínica de antibióticos por vía intravenosa y es impor- pus. En este momento se obtienen muestras
la infección. tante considerar la posibilidad de adminis- para cultivos anaerobios y aerobios. La cavidad
trar cobertura contra Staphylococcus aureus del absceso se explora con un dedo para reali-
resistente a la meticilina (MRSA). Thurman zar disección roma de los tabiques existentes
PREOPERATORIO (2008) y Kilpatrick (2010) et al. observaron (fig. 41-21.2). En el hospital de los autores,
que MRSA constituye un microorganismo se prefiere realizar una exploración digital que
■ Valoración de la paciente patógeno frecuente en los abscesos vulvares utilizar un instrumento quirúrgico, que puede
A muchas pacientes con abscesos pequeños se (43 y 64%, respectivamente). Thurman et al. lesionar las estructuras vasculares subyacentes.
les somete a incisión y drenaje en el consul- (2008) publicaron que en el hospital donde
torio. Sin embargo, para lograr una analge- trabajan utilizan con mayor frecuencia clin- ➌ Conclusión del procedimiento. De-
sia adecuada, los abscesos grandes necesitan damicina o vancomicina como tratamiento en pendiendo de la preferencia del cirujano, se
drenaje en el quirófano. Además, algunas las pacientes hospitalizadas y recomiendan el deja un drenaje en la cavidad del absceso que se
mujeres deben ser hospitalizadas para el tra- trimetoprim-sulfametoxazol como tratamiento extrae a través de otra incisión. A continuación
tamiento de otras enfermedades concomitan- de primera elección cuando se receta un anti- los bordes de la incisión primaria se aproximan
tes. Específicamente, Kilpatrick et al. (2010) biótico por vía oral. con material de absorción lenta (fig. 41-21.3).
FIGURA 41-21.1 Incisión de un absceso vulvar. FIGURA 41-21.2 Exploración digital y rotura roma de las tabicaciones del absceso.

Otra opción es introducir en el absceso una

gasa con yodoformo o dejar la incisión abierta
para que cicatrice espontáneamente. En algu-
nos casos también es recomendable realizar la
CAPÍTULO 41
marsupialización de la cavidad del absceso.
POSOPERATORIO
Las mujeres con abscesos vulvares a menudo
padecen otras enfermedades como diabetes e
inmunodepresión, por lo que es importante
tomar en consideración y tratar estas enfer-
medades. También se debe subrayar la higiene
perineal y evitar el afeitado de los labios. Los
antibióticos se prolongan durante varios días.
Cuando se deja una gasa, los baños tibios una
o dos veces al día ayudan a aliviar el dolor y a
limpiar la herida. Se debe programar una con-
sulta de seguimiento para cerciorarse de que la
infección se ha resuelto.
FIGURA 41-21.3 Colocación de un drenaje y cierre de la incisión.

se cortan en forma transversal. Después de hisopo para precisar las zonas dolorosas. Estas
41-22 la ablación, se diseca la mucosa vaginal y se zonas se marcan en forma permanente antes
hace tracción distal hasta cubrir el defecto. En de la operación para delinear la extensión de la
Vestibulectomía ciertos casos es suficiente una vestibulectomía ablación (Haefner, 2005). Es importante que
SECCIÓN 6
modificada y sólo se extiende parcialmente se extirpen todas las zonas sensibles, incluso las
Desde el punto de vista anatómico, el vestíbulo hacia la cara interna de los labios menores, bas- adyacentes a la uretra. Si no, pueden persistir
se extiende a lo largo de los labios menores tante lejos de la región periuretral (Haefner, focos que deben haberse extirpado como parte
desde el clítoris hasta la horquilla. Los bordes 2000; Lavy, 2005). de la operación primaria (Bornstein, 1999).
adicionales incluyen el anillo himenal y la línea La perineoplastia es la más amplia de las
de Hart que yace a lo largo del borde interno tres operaciones y se extiende desde la zona
de los labios menores y los límites entre piel que se encuentra justo debajo de la uretra hasta
y mucosa. En algunas mujeres, la inflamación el cuerpo perineal y que termina por arriba del La vestibulectomía y la perineoplastia son efi-
de esta región puede causar vulvodinia y dis- orificio anal (véase fig. 41-22.1). De manera caces para el tratamiento de la vulvodinia y en
pareunia. similar, después de la resección, se hace trac- 80 a 90% de las pacientes el dolor mejora o
La mayor parte de los casos de vulvodi- ción del epitelio vaginal para cubrir el defecto. se resuelve (Bornstein, 1999; McComarck,
nia se trata de manera conservadora, pero Aunque se usa más a menudo para tratar la 1999; Schneider, 2001). Las complicaciones
para aquellos resistentes al tratamiento se han vulvodinia, la perineoplastia también puede son raras pero pueden incluir hemorragia,
implementado tres intervenciones quirúrgicas, usarse para tratar las fisuras de la horquilla infección, dehiscencia de herida quirúrgica,
vestibuloplastia, vestibulectomía, y perineo- y el dolor producido por liquen escleroso formación de quiste del conducto de la glán-
plastia (cap. 4, p. 126) (Edwards, 2003). La (Kennedy 2005; Rouzier, 2002). dula de Bartholin, debilidad del esfínter anal,
vestibuloplastia implica la desnervación del vaginismo, estenosis vaginal y fracaso en el ali-
vestíbulo por incisión, disección y cierre de la vio del dolor (Haefner, 2000).
mucosa, pero sin ablación del epitelio dolo-
PREOPERATORIO
roso. En general, se ha visto que este procedi-
miento es ineficaz (Bornstein, 1995).
■ Valoración de la paciente TRANSOPERATORIO
Otro método es la vestibulectomía, que El factor más importante para el éxito quirúr-
incorpora la ablación del tejido vestibular (fig. gico en el tratamiento del dolor vulvar es iden-
ETAPAS QUIRÚRGICAS
41-22.1). Las incisiones se extienden a partir tificar a la paciente apropiada (cap. 4, p. 124). ➊ Anestesia y posición de la paciente.
de la región periuretral en forma descendente Por ejemplo, hay vaginismo en casi la mitad Antes de la anestesia se marcan las zonas sensi-
hasta el borde superior del perineo incluyendo de las pacientes con vulvodinia, y cuando se bles a extirpar. En casi todos los casos la vesti-
la horquilla. Las incisiones se hacen a los lados presenta este síntoma, se relaciona con tasas bulectomía es un procedimiento ambulatorio
sobre la línea de Hart y se incluye al himen en menores de alivio del dolor posoperatorio realizado bajo anestesia general o regional. Se
la línea media. En suma, se extirpan la mucosa, (Goldstein, 2005). coloca a la paciente en posición de litotomía
el himen y las glándulas vestibulares menores Antes de administrar la anestesia la y se prepara quirúrgicamente la región vulvo-
y los conductos de la glándula de Bartholin paciente debe someterse a pruebas con un vaginal.
FIGURA 41-22.1 Incisiones para vestibulectomía (línea roja) y peri-

neoplastia (línea azul). FIGURA 41-22.2 Avance de la mucosa vaginal.

➋ Ablación quirúrgica. La incisión pri- cortado de la mucosa vaginal de 1 a 2 cm en POSOPERATORIO

maria se hace hasta una profundidad de 2 a dirección cefálica y después se hace tracción
Se usan compresas frías para aliviar las moles-
4 mm sobre la línea de Hart. Se extiende en distal para cubrir el defecto (fig. 41-22.2).
tias inmediatas, en tanto se inician baños de
sentido inferior hasta el borde superior de la Para prevenir hematomas y la dehiscencia de la
CAPÍTULO 41
asiento después de las primeras 24 h. La recu-
horquilla. La incisión medial se coloca proxi- herida quirúrgica, debe lograrse la hemostasia
peración suele ser rápida y sin complicaciones,
mal al anillo del himen. La cantidad de tejido antes de la sutura final.
y la cicatrización de la herida requiere cuatro
extirpado en la porción anteroposterior varía
a ocho semanas. Las mujeres por lo general
según el mapa de sensibilidad, pero por lo ➍ Cierre de la herida quirúrgica. Se
deben acudir al cirujano durante ese periodo
general, se inicia en la región periuretral y se aproxima la pared vaginal a su nueva ubica-
y reciben instrucciones de reinicio gradual del
extiende desde las aberturas de los conductos ción que cubre el defecto vestibular mediante
coito de seis a ocho semanas después de la ope-
de Skene hasta la horquilla. Debe tenerse cui- un plano de cierre profundo con material de
ración (Bergeron, 2001).
dado de evitar lesión uretral. sutura de absorción lenta 3-0 en puntos sepa-
rados. La incisión superficial entre la piel y el
➌ Avance de la mucosa vaginal. Des- epitelio vaginal se cierra con puntos separados
pués de la ablación del tejido se socava el borde de material de absorción tardía 4-0.

41-23
Reducción
SECCIÓN 6
de los labios menores

En la mayor parte de los casos, con la tracción
los labios menores miden hasta 5 cm o menos
desde la base hasta su borde externo. En algu-
nas mujeres esa longitud puede ser mayor y
causar molestias desde el punto de vista esté-
tico, con el uso de ropas ajustadas, dolor con el
ejercicio y dispareunia. Como resultado, algu-
nas mujeres deciden la reducción quirúrgica de
los labios menores.
Los propósitos de la operación incluyen
disminuir el tamaño de los labios y conser-
var la anatomía vulvar normal. Los primeros
procedimientos de reducción de los labios
incluían una ablación anteroposterior en la
base de los labios con unión posterior de los
bordes quirúrgicos. Las desventajas de ese
acceso incluyen una notoria diferencia de
color en la línea de sutura, donde la superficie
FIGURA 41-23.1 Líneas de incisión.
externa oscura de los labios menores protruye
sobre la superficie interna, que es más clara. Es
más, se sustituye el borde labial por una línea
de sutura rígida. Para disminuir esos efectos se
res como procedimiento ambulatorio bajo rúrgica y es importante evitar la formación de
han incorporado técnicas alternas de resección
anestesia general o regional. Después de que se hematomas.
labial en cuña o de plastias en Z o W (Alter,
ha aplicado la anestesia, se coloca a la paciente
1998; Giraldo, 2004; Maas, 2000).
en posición de litotomía y se lleva a cabo la ➎ Cierre de la incisión. Los planos sub-
preparación quirúrgica de la vulva. cutáneos de los labios menores se unen a par-
PREOPERATORIO tir de su porción proximal en la punta de la
➋ Marcado de los labios. Debe evitarse cuña. Se colocan puntos separados de material
■ Consentimiento informado la ablación extensa de tejidos, porque la reduc- de absorción lenta 4-0 y después se continúan
ción excesiva puede llevar a una estenosis ante- hacia el exterior en dirección de la base para
Las operaciones de reducción de los labios roposterior y molestias posteriores a la paciente cerrar el resto de la herida. La piel se une
menores son seguras y eficaces como método durante el coito. Por ese motivo, durante el mediante sutura con material de absorción
de retiro del exceso de tejidos labiales. Como marcado quirúrgico el cirujano puede elegir lenta 5-0 en forma de surgete continuo sub-
en cualquier operación estética, las mujeres colocar varios dedos dentro de la vagina para dérmico o con puntos separados.
que buscan una corrección deben tener expec- distenderla. Los labios menores se extienden
tativas reales del tamaño, forma y color finales hacia los lados.
de los labios. Las complicaciones de la herida La extensión lateral deseada de los labios
POSOPERATORIO
quirúrgica, como hematoma, celulitis y dehis- variará entre mujeres, pero la mayor parte de Se utilizan compresas frías para aliviar la
cencia son raras, pero deben discutirse durante los cirujanos intenta crear un ancho de 1 a 2 molestia inmediata, empezando con baño de
el asesoramiento. De manera similar, la dis- cm. Es frecuente la asimetría entre los labios asiento después de las primeras 24 h. Se insiste
pareunia posoperatoria es poco común, pero y las marcas quirúrgicas ayudan a prevenir tal en la higiene perineal durante las semanas ini-
debe incluirse en el formato de consentimiento diferencia. Con un marcador quirúrgico, el ciales que siguen a la operación. El ejercicio
informado. cirujano hace un trazo con forma de V sobre y el coito pueden reiniciarse después de que
las caras ventral y dorsal de los labios meno- cicatriza la herida.
■ Preparación de la paciente res, que delimita el tejido para la ablación (fig.
41-23.1)
No se requieren antibióticos para prevención
de infecciones y tampoco una preparación ➌ Infiltración de la incisión. Los labios
preoperatoria especial de la paciente. menores tienen un rico riego sanguíneo. Para
disminuir la hemorragia puede infiltrarse el
sitio de incisión con una solución de lidocaína
TRANSOPERATORIO
al 1% con adrenalina en dilución 1:200 000.
ETAPAS QUIRÚRGICAS ➍ Resección en cuña. Se extirpa la cuña
➊ Anestesia y posición de la paciente. de tejido en forma cortante. Se puede lograr
Se puede hacer reducción de los labios meno- hemostasia mediante coagulación electroqui-

estenosis, y el cumplimiento con el esquema del perineo y la vagina. Una sonda de Foley
41-24 puede limitarse en niñas pequeñas. Por des- sirve como guía para evitar lesiones uretrales
gracia no en todos los casos se puede diferir el durante la ablación del tabique.
Ablación de tabique procedimiento. Las limitaciones comprenden
CAPÍTULO 41
➋ Incisión. Se colocan separadores para
vaginal transverso dolor crónico, hematocolpos o hematómetra,
acompañados de mayor riesgo de endometrio- mostrar la extensión superior de la vagina. En
sis. En el capítulo 18 (p. 493) se describe con tabiques de ubicación alta la aspiración con
La falta de regresión completa de la placa vagi-
mayor detalle el tratamiento conservador y las aguja ante la sospecha de hematocolpos puede
nal durante el desarrollo embrionario puede
indicaciones quirúrgicas. ayudar a localizar la porción alta de la vagina
causar la formación de tabiques transversos
para determinar la dirección de la disección
en diversos niveles de la vagina (fig. 18-12,
(fig. 41-24.1). Se incide la cúpula vaginal en
p. 494). Algunos tabiques pueden tener peque- ■ Consentimiento informado forma transversa para evitar laceraciones de la
ñas perforaciones que permiten la salida pro-
Los peligros de la escisión de un tabique uretra, vejiga o recto (fig. 41-24.2).
longada de sangre menstrual, en tanto otros tal
transversal son similares a los de la técnica de
vez no tengan aberturas. Esta última situación
McIndoe. Sin embargo, por lo general es posi- ➌ Disección. Dependiendo de su grosor, se
provoca en ocasiones acumulación de sangre
ble evitar los riesgos de un injerto de piel, con puede requerir disección roma y cortante para
menstrual y distensión en la parte superior
excepción de los casos en los que el tabique abrir el tabique. Puede requerirse sondeo del
del aparato reproductor. Algunos tabiques se
vaginal es muy largo. La estenosis vaginal des- tejido del tabique con un instrumento romo
pueden tratar en forma conservadora, en tanto
pués de la ablación es un riesgo significativo. para identificar la porción superior de la vagina
otros, relacionados con dolor, infecundidad o
En su pequeña serie, Joki-Erkkilä y Heinonen a fin de dirigir la disección. De manera similar,
hematometra, requieren ablación.
(2003) encontraron que dos o tres adolescen- una sonda de Foley o un dedo colocado en el
tes requirieron una nueva ablación de tejido recto pueden ayudar a la orientación.
cicatrizal después del retiro inicial del tabique.
PREOPERATORIO ➍ Ablación. Una vez que se corta el tabi-
que, se identifica el cuello uterino. Se extirpa
■ Selección de las pacientes TRANSOPERATORIO el tabique ampliamente en su base para dis-
A semejanza de la operación de McIndoe, ésta minuir al mínimo las estenosis posoperatorias
se hace mejor en una adolescente madura o
ETAPAS QUIRÚRGICAS (fig. 41-24.2, línea punteada).
una adulta joven y no en una niña. En primer ➊ Anestesia y posición de la paciente.
término, con la producción de estrógenos des- Después de la aplicación de anestesia general, ➎ Cierre de la herida quirúrgica. Se
pués de la pubertad puede mejorarse la cica- se administra una cefalosporina de segunda diseca la mucosa vaginal y se sutura el borde
trización. Es más, la ablación de los tabiques generación, como cefoxitina, 2 g por vía intra- cefálico al borde caudal opuesto. Se aplica un
vaginales transversos requiere algún grado de venosa. Se coloca a la paciente en posición de anillo circunferencial de puntos separados con
dilatación vaginal posoperatoria para evitar la litotomía y se realiza preparación quirúrgica material de absorción lenta 2-0 (fig. 41-24.3).
FIGURA 41-24.1 Aspiración diagnóstica con aguja para dirigir la disec-

ción. FIGURA 41-24.2 Incisión del tabique.

Se coloca una endoprótesis suave similar a la

usada en la operación de McIndoe dentro de
la vagina. Si el tabique vaginal es largo y no
se puede unir la mucosa, es posible tomar un
SECCIÓN 6
injerto de piel y aplicarse de manera similar a

lo realizado en la operación de McIndoe.
POSOPERATORIO
Se puede retirar la sonda de Foley en el primer
día posoperatorio. Los cuidados posoperato-
rios restantes son similares a los de la opera-
ción de McIndoe.
FIGURA 41-24.3 Sutura de la mucosa vaginal.

TRANSOPERATORIO puede obtener piel del muslo, cadera, o región

41-25 inguinal. Para tomar el injerto se debe elegir
■ Instrumentos un sitio con mínimo crecimiento piloso y poco
Operación de McIndoe visible desde el punto de vista estético. Puede
CAPÍTULO 41
Electrodermátomo
recurrirse a la ayuda de un cirujano plástico
La creación de una vagina funcional es el pro- Los injertos cutáneos usados para revestir la para obtener el injerto cutáneo.
pósito terapéutico para muchas mujeres con neovagina se obtienen de un sitio donador
agenesia congénita. Aunque se han utilizado con ayuda del electrodermátomo, con el que ➋ Injerto cutáneo. El cirujano marca la
varios métodos quirúrgicos y no quirúrgicos, se pueden obtener capas de tamaño y profun- piel del sitio donador, con un aumento de 3
la operación de McIndoe es la que se emplea didad diversos. Se han usado injertos cutáneos a 5%, tomando en consideración la retracción
más a menudo en Estados Unidos (cap. 18, p. de grosor completo y parcial en la operación de de la piel de injerto inmediatamente después de
497). Con esta técnica se forma un conducto McIndoe y se hacen ajustes al electrodermá- su ablación. El cirujano utiliza el dermátomo
entre la uretra y la vejiga en la cara anterior y tomo para obtener la profundidad deseada. para retirar una tira de piel que por lo general
el recto en la cara posterior (McIndoe, 1938). tiene 0.045 cm de grosor, 8 a 9 cm de ancho y
Molde vaginal
A continuación se rodea un molde suave con 18 a 20 cm de largo (fig. 41-25.1). También
Después de la obtención del injerto y la for- se pueden obtener dos tiras más pequeñas, de
un injerto cutáneo obtenido de la nalga, muslo
mación de la neovagina se requiere una endo- 5 × 10 cm, de cada nalga.
o la región inguinal de la paciente, y se coloca
prótesis para aplicar el injerto a las paredes Después de su ablación, se coloca el injerto
en la vagina de nueva creación para permitir
vaginales y mantenerlo en su lugar. Se han en un recipiente con solución salina estéril. El
la epitelización de la vagina recién creada.
usado formas blandas y rígidas. Los materia- sitio donante en los glúteos se rocía con algún
También se ha usado otro tipo de material
les rígidos para el molde han incluido madera hemostático tópico y se cubre con una cinta
para recubrir la neovagina, que incluye mem-
balsa, Pyrex, plástico, y los basados en silicona oclusiva (Tegaderm).
brana amniótica, colgajos cutáneos y miocu-
sintética (McIndoe, 1938; Ozek, 1999; Seccia,
táneos, barreras de adhesión absorbibles y
2002; Yu, 2004). Por desgracia, las endopró- ➌ Incisión perineal. Más tarde se coloca
mucosa bucal (Ashworth, 1986; Lin, 2003;
tesis rígidas y semirrígidas han ocasionado a la paciente en posición de litotomía, se hace
McCraw, 1976; Motoyama, 2003).
la pérdida del injerto, fibrosis, contractura y limpieza perineal y se inserta una sonda de
fístulas vesicales o rectales relacionadas con la Foley.
PREOPERATORIO presión. Se sujeta el borde inferior de cada labio
El uso de endoprótesis blandas ha dis- menor con pinzas de Allis y se extienden hacia
■ Selección de pacientes minuido el número de esas complicaciones. los lados. Se coloca una tercera pinza de Allis
Son ejemplo de ello las endoprótesis de hule en la piel vestibular debajo de la uretra y se
La estenosis vaginal puede ser una complica-
inflables o condones llenos con hule espuma u eleva. Por lo general se identifica una depre-
ción significativa después de la operación de
otro material blando compresible (Adamson, sión en el vestíbulo, debajo de la uretra. Se
McIndoe (Alessandrescu, 1996). Así, es indis-
2004; Barutcu, 1998; Concannon, 1993). El hace una incisión transversa de 2 a 3 cm, se
pensable el apego a un esquema posoperatorio
injerto vaginal produce exudados abundantes colocan las pinzas de Allis en los bordes supe-
de dilatación vaginal. Por ese motivo, la inter-
y secreción fétida que puede llevar a la mace- rior e inferior de esa incisión y se tracciona.
vención puede posponerse hasta que la paciente
ración del injerto, su esfacelación y despren-
haya alcanzado un grado de madurez suficien-
dimiento, por lo que se aplica aspiración a las ➍ Disección neovaginal. Para crear una
temente alto para cumplir con el esquema
endoprótesis blandas para ayudar al drenaje de vagina nueva, la meta es generar un canal limi-
(American College of Obstetricians and Gyne-
la neovagina. tado en su cara anterior por la fascia pubovesi-
cologists, 2002).
cal que sostiene la uretra y vejiga, en su cara
posterior por la aponeurosis rectovaginal y el
■ Consentimiento informado ETAPAS QUIRÚRGICAS recto, y en su cara lateral por los músculos
Antes de la operación debe informarse a las ➊ Anestesia y posición de la paciente. puborrectales. Inicialmente se crean dos cana-
pacientes de la tasa de éxito global con este Se administra anestesia general y se coloca a la les a cada lado del rafe medio, que es una agru-
procedimiento. En una serie de 225 pacientes paciente en decúbito ventral para la obtención pación de bandas de tejido conjuntivo denso
de la Clínica Mayo, la operación de McIndoe del injerto cutáneo de la nalga. También se sobre la línea media que se extiende entre
aportó una vagina funcional para permitir el
coito “satisfactorio” en 85% de ellas. En esa
revisión, la tasa acumulada de complicaciones
fue de 10% e incluyó estenosis vaginal, pro-
lapso de órganos pélvicos, fracaso del injerto,
hemorragia poscoital y fístulas que afecta-
ban a la vejiga o al recto (Klingele, 2003).
Adicionalmente, las complicaciones en el sitio
de obtención del injerto cutáneo incluyeron
formación de queloide, infección de la herida
quirúrgica y disestesias posoperatorias.
Se recomienda la administración intravenosa
de una cefalosporina de segunda generación,
como la cefoxitina, en una dosis preoperatoria
de 2 g. Se concluye la preparación intestinal
en la noche previa a la intervención quirúrgica. FIGURA 41-25.1 Obtención del injerto de piel.

se corta el rafe medio. El conducto único final

mide casi 10 a 12 cm de profundidad y tiene
el ancho de tres dedos.
➏ Hemostasia. Como las colecciones de

SECCIÓN 6
sangre pueden separar el injerto de piel del

lecho del conducto, se requiere hemostasia
antes de la inserción del molde.
❼ Preparación del molde. Ahora el

molde vaginal se cubre con la piel del sitio
donante. Un extremo del injerto se coloca con
la cara externa queratinizada viendo hacia la
base del molde. El eje longitudinal del injerto
se ubica en forma paralela al correspondiente
del molde. Después se cubre el molde con el
injerto rodeando su punta (fig. 41-25.3). Los
bordes laterales del injerto cutáneo se unen a
cada lado del molde con puntos separados de
catgut 3-0.
FIGURA 41-25.2 Disección de la neovagina.
❽ Ajuste del molde. Es indispensable el
ajuste del molde al tamaño de la neovagina
la uretra y la vejiga por arriba del recto (fig. nes. De manera similar, la sonda de Foley creada. Si el ancho de un molde es muy grande
41-25.2). Esos conductos se forman inicial- puede servir como recurso de orientación en puede causar necrosis por compresión o dre-
mente por disección al abrir la punta de unas la cara anterior. naje inadecuado, que como se señaló antes,
tijeras de punta roma. Después se introducen Para expandir el espacio se pueden colocar puede causar maceración del tejido. Es más,
los dedos en los conductos en formación. Se separadores en las paredes laterales de los con- en el momento del retiro del molde en el pos-
ejerce presión en dirección cefálica para productos en formación con tracción hacia afuera. operatorio, uno muy grande y muy apretado
fundizar cada conducto. Para ensanchar el Es más, la incisión de las fibras internas de los dentro de la neovagina puede aflojar el injerto.
conducto, se desplazan las yemas de los dedos músculos pubococcígeos puede brindar mayor Una vez que se ajusta el tamaño del molde y
hacia afuera y se aplica presión en dirección amplitud. Estos músculos se cortan sobre la se construye apropiadamente, se inserta (fig.
externa. Debe evitarse la compresión posterior, cara lateral de cada conducto y en un punto 41-25.4).
para evitar la perforación del recto. Cada canal medio de su longitud anteroposterior.
debe tener una profundidad de 10 a 12 cm. El conducto se extiende en direc-
También es importante evitar penetrar en el ción cefálica hasta 2 cm del fondo del
fondo de saco de Douglas. saco de Douglas, lo que deja un plano
Cabe hacer mención de varios aspectos de de tejido conjuntivo fijo al peritoneo.
la disección. Primero, con la disección caudal El injerto de piel se adhiere mejor a
inicial, el cirujano puede encontrar mayor este tejido conjuntivo que a una super-
resistencia que con los tejidos que se encuen- ficie peritoneal lisa. Con esta técnica
tran en sentido más cefálico. En segundo también es menor la frecuencia de un
término, puede ser difícil mantenerse dentro enterocele ulterior.
del plano de disección correcto. Un dedo del
cirujano puede colocarse dentro del recto para ➎ Corte del rafe medio. Al con-
identificar su localización y evitar perforacio- cluir los dos conductos más pequeños,
FIGURA 41-25.4 Injerto cutáneo y molde colocados

FIGURA 41-25.3 Elaboración del molde. en su lugar.

➒ Suturas perineales. Se unen los bordes ración. Para disminuir al mínimo el desalojo pequeño al principio y después sustituirse
del injerto cutáneo en el extremo distal del del molde y la contaminación de la herida se gradualmente con los de mayor tamaño, con-
molde de manera circunferencial hasta la aber- usan una dieta de poco residuo y loperamida, forme se distiende la neovagina.
tura distal de la neovagina con uso de material 2 mg cada 12 h por vía oral, para limitar la Durante las primeras seis semanas que
CAPÍTULO 41
de sutura 4-0 o 5-0 de absorción lenta. defecación. siguen a la operación se usa un dilatador en
Cuando son suficientemente largos, los El retiro del molde se lleva a cabo en qui- forma continua, excepto durante la defecación.
labios menores pueden suturarse juntos en la rófano, bajo anestesia general y en posición de En las seis semanas subsiguientes se usa
línea media con seda 2-0 para ayudar a soste- litotomía. Se cortan los puntos en los labios sólo por la noche. Después de estos tres meses
ner el molde en su lugar durante los primeros menores y se retira el molde. Para disminuir al iniciales se instruye a las pacientes a usar el
siete días del periodo posoperatorio. Se coloca mínimo el riesgo de avulsión del injerto, se usa dilatador por la noche o realizar el coito dos
un apósito de compresión elástico sobre el irrigación para disminuir la adherencia entre veces por semana.
perineo. injerto y molde.
Se han descrito varios esquemas de dilata-
ción posoperatoria. Por lo general, el tamaño
POSOPERATORIO del molde colocado durante la operación es
El molde blando y la sonda de Foley se dejan muy grande para su uso de mantenimiento.
colocados durante siete días después de la ope- Por tanto, se puede utilizar un molde más

(Creasman, 1984). Los estudios muestran que fracaso del tratamiento. Las tasas de estenosis
41-26 debe evitarse un solo periodo de congelación y PID son muy bajas. Los fracasos del trata-
por las altas tasas de recurrencia de la displa- miento para CIN II son de 6 a 10% (Benedet,
Tratamiento de las sia en el primer año posterior al tratamiento 1981, 1987; Jacob, 2005; Ostergard, 1980).
SECCIÓN 6
lesiones preinvasoras con este método (Creasman, 1984; Schantz,

1984).
Además, Jobson y Homesley (1984) repor-
taron retracción de la unión pavimentosa-
ectocervicales Las indicaciones específicas y las tasas de cilíndrica (zona de transición) en el conducto
éxito a largo plazo de la crioterapia se revi- endocervical después de la crioterapia en las
CRIOTERAPIA CERVICOUTERINA san en el capítulo 29 (p. 753). En general, pacientes. En su estudio, la vigilancia posope-
la crioterapia es apropiada para las neoplasias ratoria reveló que esa retracción produjo una
La crioterapia es un método de ablación uti- intraepiteliales cervicouterinas epidermoides tasa de 47% de estudio colposcópico anormal
lizado para eliminar las lesiones intraepitelia- (CIN, cervical intraepithelial neoplasia) que subsiguiente, que a menudo requirió valora-
les del cuello uterino. En este método se usa no se extienden más allá de 5 mm en el con- ción con métodos más cruentos. No se han
gas comprimido para alcanzar temperaturas ducto endocervical, que no abarcan más de dos vinculado complicaciones de infecundidad
extremadamente bajas que necrosan el epitelio cuadrantes de ectocérvix y no se vinculan con y del embarazo con esta modalidad de trata-
cervicouterino. En teoría, conforme el gas se una exploración insatisfactoria de colposcopia miento (Weed, 1978).
expande aleja el calor de su entorno. En este o un estudio de citología glandular anormal.
caso el calor se retira del epitelio cervicoute- Además, la criocirugía no es la preferida para el
rino. tratamiento del CIN 3 por la mayor frecuen-
La criosonda de plata o cobre está rodeada cia de persistencia del cáncer después del tra- En forma ideal la crioterapia se realiza después
por una funda, lo que permite la conducción tamiento y la falta de una muestra histológica de concluir la menstruación, lo que disminuye
del frío extremo a través de la superficie del para excluir la posibilidad de cáncer invasor la posibilidad de un embarazo y permite la
cuello uterino. Cuando se usa óxido nitroso oculto (Martin-Hirsch, 2010). Por último, cicatrización cervicouterina antes del siguiente
la temperatura de la sonda puede alcanzar la cirugía y otras técnicas de ablación no se periodo menstrual. Si se hace antes de la
–65°C. Ocurre la muerte celular a –20°C recomiendan para mujeres con CIN y virus menstruación, el edema posoperatorio puede
(Ferris, 1994; Gage, 1979). de inmunodeficiencia humana (VIH) por el bloquear el flujo menstrual e intensificar los
Conforme se enfría el epitelio cervicoute- índice tan elevado de fracaso (Spitzer, 1999). cólicos. Antes de la criocirugía deberá confir-
rino se forma una capa de hielo en expansión, marse por palpación bimanual que la anatomía
llamada zona de congelamiento, desde el tejido ginecológica sea normal. Si hay posibilidad
que está en contacto con la criosonda y crece
PREOPERATORIO de embarazo, las pruebas de cuantificación de
de manera circunferencial hacia afuera hasta hCG-β deben preceder al tratamiento.
rebasar sus bordes. La zona de congelamiento
donde las temperaturas disminuyen por debajo En Estados Unidos las mujeres son objeto de
de –20°C se denomina zona letal, que se valoración colposcópica e interpretación histo-
TRANSOPERATORIO
extiende desde el centro de la criosonda hasta patológica de biopsias cervicouterinas antes de
un punto 2 mm por fuera del borde externo de la crioterapia. Se analizó un método terapéu-
■ Instrumentos
la zona de congelamiento. Fuera de este punto tico de “ver y tratar” en el cual en lugar de La crioterapia por lo general requiere un tan-
de 2 mm, las temperaturas hísticas son más hacer una biopsia durante la colposcopia por que de gas refrigerante y un dispositivo para
altas y la necrosis puede ser incompleta. una citología cervicouterina anormal, se ini- crioterapia, un tubo conector, una válvula de
La zona de congelamiento en expansión cia tratamiento de inmediato (Dainty, 2005; presión y la criosonda. El óxido nitroso es el
aumenta en profundidad y en circunferencia Numnum, 2005). Sin embargo, este método, gas refrigerante de uso más frecuente, aunque
durante el tratamiento. Si bien no pueden en particular en el contexto de poca dispo- también se ha empleado dióxido de carbono.
observarse sus dimensiones, se calcula la pro- nibilidad de recursos, tiene utilidad máxima Un tanque de 10 kg es suficientemente grande
fundidad de la zona de congelamiento como cuando se vincula con procedimientos de para aportar gas bajo la presión necesaria de 10
equivalente a la dispersión lateral respecto del resección, no de ablación total. kg para enfriar los tejidos en forma adecuada.
borde de la criosonda. Para tratar la afectación Por el contrario, los tanques más pequeños tal
de las criptas glandulares endocervicales de casi vez no generen presiones sostenidas y pueden
todas las lesiones es suficiente una profundidad
■ Consentimiento informado ocultar información de una zona de conge-
de 5 mm (Anderson, 1980; Boonstra, 1990a). Aunque las complicaciones de la crioterapia lamiento suficientemente grande. El gas se
Por ese motivo, cuando se realiza crioterapia se son raras, deberá asesorarse a las mujeres en transporta a través de un tubo colector dentro
deja que la zona de congelamiento crezca hasta cuanto a los cambios posoperatorios y riesgos del cañón del dispositivo para crioterapia y
alcanzar la marca de 7 mm distal al borde de quirúrgicos esperados. Puede persistir una después hacia la punta de la criosonda. Surcos
la sonda, lo que asegurará la creación de una secreción vaginal acuosa y un goteo transva- circunferenciales dentro del tallo de la crio-
profundidad de congelación de 7 mm con una ginal hemático durante varias semanas des- sonda permiten que se ajuste de manera segura
zona letal de 5 mm y una de 2 mm de muerte pués del tratamiento. Por fortuna son raras en la posición al extremo del dispositivo para
hística indeterminada (Ferris, 1994). las hemorragias intensas (Denny, 2005). Los crioterapia.
Muchos cirujanos utilizan un método de cólicos abdominales son frecuentes, pero por Se individualiza la selección de la sonda
doble congelación para la crioterapia donde lo general desaparecen en las primeras 24 h. apropiada, pero debe cubrir la zona de trans-
el tiempo define el proceso más bien que las Rara vez las mujeres experimentan una reac- formación y la lesión. Por ese motivo, las
dimensiones de la zona de congelamiento. ción vasovagal durante el tratamiento y sólo se criosondas tienen diferentes tamaños y formas
Se administra gas refrigerante durante tres requieren medidas de sostén. (fig. 41-26.1). Por ejemplo, las sondas con
minutos para crear la zona de congelamiento. En la criocirugía puede haber efectos a corto frente plano se usan para lesiones localizadas
Más tarde se deja que el tejido se descongele y largo plazos. Los riesgos incluyen estenosis en el exocérvix. La ventaja de esta forma es
durante cinco minutos, momento en el que se del cuello uterino, enfermedad pélvica infla- que tiene menor tendencia a impulsar la unión
hace una segunda congelación de tres minutos matoria (PID, pelvic inflammatory disease) y pavimentosa-cilíndrica resultante hacia el con-

CAPÍTULO 41
FIGURA 41-26.1 Aparato de crioterapia y diversas
puntas de criosondas. (Reproducida con autoriza-
ción de CooperSurgical, Inc., Trumbull, CT.)
FIGURA 41-26.2 Colocación de la criosonda.
ducto endocervical y disminuye el riesgo de un 1% se han vinculado con menores calificacio- mente se entibia y puede retirarse del cuello
estudio colposcópico insatisfactorio después nes de dolor (Harper, 1997, 1998). uterino. Los intentos de retirar la sonda antes
del tratamiento (Stienstra, 1999). Se ha des- Se coloca a la paciente en posición de lito- de su completo descongelamiento pueden
alentado el uso de sondas planas más pequeñas tomía, y se inserta un espejo vaginal. No se causar molestias y hemorragia a la paciente. Se
(19 mm) porque algunos estudios indicaron requiere preparación o limpieza de la vagina. permite que la superficie del cuello uterino se
la producción de zonas letales insuficientes y La criosonda de tamaño apropiado se adapta descongele durante los siguientes 5 min.
destrucción dispar (Boonstra, 1990b; Ferris, al extremo del dispositivo para crioterapia.
1994). Las sondas cónicas y aquellas con pun- Se aplica una jalea lubricante hidrofílica en el ➎ Segundo ciclo. A continuación se repite
tas en forma de chupón permiten la extensión extremo de la criosonda para asegurar un con- el ciclo de congelamiento durante 3 min adi-
de la zona de congelamiento en el conducto tacto homogéneo con los tejidos. cionales. Al concluir el segundo ciclo se retira
endocervical. Tales puntas no deben medir la criosonda y después, el espejo vaginal.
➋ Aplicación de la criosonda. A conti-
más de 5 mm para disminuir al mínimo la Puesto que pueden ocurrir respuestas vaso-
estenosis del cuello uterino. nuación se presiona firmemente contra el cue- vagales con el procedimiento, se ayuda a las
Antes del tratamiento se abre la válvula del llo uterino (figs. 41-26.2 y 41-26.3A). Se jala pacientes a sentarse lentamente.
tanque de gas y la presión debe indicar una del gatillo del dispositivo para crioterapia y
presión de 0.908 kg. Se jala del gatillo del dis- suele escucharse un silbido suave, comienza
positivo para crioterapia para confirmar que entonces la formación de hielo sobre la sonda. POSOPERATORIO
la criosonda enfría adecuadamente y no hay La criosonda no debe entrar en contacto con Por la abundante secreción vaginal acuosa que
escape excesivo de gas en la unión de la crio- las paredes vaginales laterales. Si ocurre esto, ocurre después del tratamiento se requiere el
sonda y el dispositivo para crioterapia. Es de se interrumpe la administración del gas para uso de toallas sanitarias y no se recomiendan
esperar un silbido suave, pero si es de tono alto permitir que la sonda se entibie. Después, se los tampones. Aunque algunos autores reco-
y hay escape de gas, indica que el anillo de hule retira suavemente la sonda de la pared y a con- miendan la desbridación de la cicatriz necró-
entre las dos piezas debe remplazarse. tinuación se procede a concluir la operación. tica para disminuir la cantidad de la secreción,
➌ Formación de la zona de congela- Harper et al. (2000) comunicaron que no
había efecto sobre la cantidad o duración de la
ETAPAS QUIRÚRGICAS miento. Se mantiene oprimido el gatillo
secreción con tal desbridación. Es de esperar el
hasta que la zona de congelamiento se extiende
➊ Analgesia y posición de la paciente. 7 mm en dirección distal al borde externo de goteo transvaginal hemático y puede persistir
La crioterapia se puede hacer en un consul- la criosonda (fig. 41-26.3B). La congelación durante semanas. Durante los días que siguen
torio y no requiere analgesia significativa. Sin por lo general requiere tres minutos, periodo a la crioterapia las pacientes pueden manifestar
embargo, para ayudar a atenuar los cólicos ute- durante el cual puede formarse una capa de un dolor hipogástrico leve, difuso, o cólicos,
rinos vinculados, por lo general se administra a hielo que obstruya el tubo de gas. Por ese para los que por lo general los NSAID propor-
las mujeres un antiinflamatorio no esteroideo motivo muchos fabricantes recomiendan apre- cionan alivio. Rara vez ocurren dolor y cólicos
(NSAID), como el naproxeno sódico, 550 mg tar el botón de descongelación por menos de 1 s por la obstrucción del conducto endocervical
por vía oral de 30 a 60 min antes del trata- cada 20 s durante el congelamiento. por tejido necrótico, lo que se denomina sín-
miento. Aunque no se usan de manera siste- drome del tapón necrótico. El retiro de tejido
mática, el bloqueo paracervical y la inyección ➍ Primer descongelamiento. En este obstructivo por lo general resuelve los sínto-
subepitelial del cuello uterino con lidocaína al punto se libera el gatillo. La sonda rápida- mas.

extirpada (Alvarez, 1994; Gunasekera, 1990;

Mitchell, 1998). Se calcula que la estenosis
cervicouterina se complica en menos de 6%
de los casos y los factores de riesgo incluyen la
SECCIÓN 6
presencia de una lesión endocervical y la abla-

ción de un gran volumen de tejidos (Baldauf,
1996; Suh-Burgmann, 2000).
Los efectos de LEEP y los resultados obsté-
tricos no están bien definidos. Varios estudios
han mostrado que el embarazo no parece afec-
tado de manera adversa por LEEP, en tanto
otros han señalado mayor riesgo de trabajo
de parto prematuro y rotura prematura de
membranas (Crane, 2003; Ferenczy, 1995;
Kyrgiou, 2006; Tan, 2004; Werner, 2010).
TRANSOPERATORIO
A B
FIGURA 41-26.3 Fotografías de la crioterapia. A. Punta de la criosonda aplicada al cuello. B.

■ Instrumentos
Creación de una zona de congelamiento creciente. (Aportación fotográfica de la Dra. Claudia La ablación hística durante LEEP requiere
Werner.) una unidad electroquirúrgica, electrodos de
asa de alambre, un espejo vaginal aislado y un
Como una gran zona del cuello uterino bilidad de lesionar la vagina o vejiga al intro- sistema de evacuación de humo. Las unidades
queda denudada después de la crioterapia, hay ducir el electrodo. Por último, la ansiedad de electroquirúrgicas utilizadas por lo regular en
una posibilidad más elevada de infección y, la paciente y su incapacidad para permanecer LEEP generan una corriente eléctrica de alta
por tanto, las pacientes deben abstenerse del inmóvil cuando el procedimiento se realiza en frecuencia (350 a 1 200 kHz), y bajo voltaje
coito durante las cuatro semanas que siguen a el consultorio requiere una mayor sedación. (200 a 500 V). Debido al riesgo de quemadu-
la operación. Si no es factible la abstinencia, se ras eléctricas de las pacientes por dispersión de
recomienda el uso de condón. Dependiendo la corriente, se deben colocar placas a tierra en
de los síntomas de la paciente se puede rei-
PREOPERATORIO el tejido conjuntivo cercano al sitio quirúrgico
niciar el trabajo y ejercicio después del trata- (cap. 40, p. 999).
miento.
■ Valoración de la paciente De manera similar, se usa un espejo vaginal
Como en la crioterapia y la ablación con láser, aislado cuando se aplican los LEEP para limi-
las mujeres en Estados Unidos se someten a tar el riesgo de dispersión de corriente hacia
PROCEDIMIENTO colposcopia y revisión histopatológica de las la paciente. El espejo aislado deberá tener un
DE ABLACIÓN biopsias por colposcopia antes de someterse orificio para los tubos de evacuación de humo,
ELECTROQUIRÚRGICA a LEEP. La preparación preoperatoria de las lo que ayuda a eliminar el humo del campo
CON ASA pacientes es similar a la correspondiente para quirúrgico para mejorar la visión.
En el procedimiento de ablación electroqui- la crioterapia (p. 1078). El humo quirúrgico contiene monóxido
rúrgica con asa (LEEP), también conocido de carbono, hidrocarburos poliaromáticos y
como ablación de la zona de transformación diversos gases tóxicos en cantidades mínimas
con asa grande (LLETZ, large loop excision of
■ Consentimiento (National Institute for Occupational Safety and
informado
the transformation zone), se utiliza corriente Health, 1999). Aunque no ha habido demos-
eléctrica para generar ondas de energía a través Este procedimiento se vincula con baja mor- tración de la transmisión de enfermedades
de un electrodo de metal que corta o deseca bilidad y tasas de complicación globales de infecciosas a través del humo quirúrgico, existe
los tejidos cervicouterinos. Estos electrodos de casi 10% (Dunn, 2004). Las complicaciones la posibilidad de que se generen fragmentos
alambre delgado semicirculares permiten a los mayores son raras (0.5%) y pueden incluir víricos infectantes. Por esos motivos se reco-
médicos extirpar lesiones cervicouterinas en un lesión intestinal o vesical, y hemorragia miendan los sistemas locales de evacuación de
consultorio, con molestias, costo y complica- (Dunn, 2003; Kurata, 2003). Las complica- humo.
ciones mínimos para las pacientes. Además, el ciones a corto plazo, como dolor abdominal, La corriente eléctrica se dirige a los tejidos
LEEP permite el envío de tejido para valora- hemorragia transvaginal, compresión vaginal a través de un electrodo de alambre de acero
ción adicional. En Estados Unidos es común el y espasmo vesical se pueden tratar en forma inoxidable de 0.2 mm o tungsteno. Existen
tratamiento electroquirúrgico de la neoplasia sintomática. diversos tamaños para ajustar el tratamiento
intraepitelial cervical y a menudo se prefiere Las complicaciones a largo plazo inclu- a las dimensiones de la lesión (fig. 41-26.4).
sobre la crioterapia o la ablación con láser. yen fracaso del tratamiento de la lesión cer- Esos instrumentos son desechables y se elimi-
Si bien a menudo se lleva a cabo en un con- vicouterina completa y estenosis del cuello nan después de cada procedimiento.
sultorio, existen varios factores que inclinan la uterino. Por lo general, después de LEEP se
balanza hacia un quirófano. En primer lugar, observa enfermedad persistente en el frotis
con frecuencia es necesario retraer considera- de Papanicolaou inicial o en la prueba de
blemente las paredes vaginales muy relajadas detección de virus del papiloma humano. Sin
ETAPAS QUIRÚRGICAS
para ver mejor. En segundo lugar, cualquier embargo, tales tasas de fracaso del tratamiento ➊ Anestesia y posición de la paciente.
lesión o zona de transformación cerca de la son bajas (de casi 5%) y tienen correlación Se coloca a la paciente en posición de litoto-
periferia del cuello uterino aumenta la proba- positiva con el tamaño de la lesión inicial mía y la placa electroquirúrgica a tierra se

CAPÍTULO 41
FIGURA 41-26.4 Variedad de electrodos para el
procedimiento de ablación quirúrgica con asa (LEEP). FIGURA 41-26.5 Extirpación electroquirúrgica con asa de un solo paso.
ubica sobre la parte alta del muslo o la nalga. piezas quirúrgicas en formol para su estudio POSOPERATORIO
Se introduce el espejo aislado en la vagina y se histopatológico.
Después de la ablación, las pacientes por lo
conectan los tubos para evacuación de humo.
general experimentan goteo transvaginal hemá-
La aplicación de solución de Lugol permite ➌ Ablación en varias etapas. Con
tico leve y cólicos. La cicatrización posopera-
delinear los bordes de la lesión antes de iniciar menos frecuencia las lesiones voluminosas
toria y los cuidados de la paciente en general
el procedimiento (cap. 29, p. 749). pueden requerir varias etapas, con electrodos
son similares a los de la crioterapia (p. 1079).
Para anestesia en el consultorio, se pueden de asa de diversos tamaños (fig. 41-26.6).
usar soluciones vasoconstrictoras de vasopre-
sina y adrenalina al 1% (10 unidades de vaso- ➍ Control de los sitios de hemorra-
presina en 30 ml de lidocaína), o de lidocaína gia. A pesar del uso de vasoconstrictores, es
ABLACIÓN CERVICOUTERINA
y adrenalina al 1% (dilución 1:100 000). Se frecuente la hemorragia después de LEEP. Los
CON LÁSER DE DIÓXIDO
usa una aguja de calibre 25 a 27 para inyectar sitios de hemorragia activa pueden controlarse
DE CARBONO
en forma circunferencial de 5 a 10 ml de cual- utilizando un electrodo de punta redonda de El láser de dióxido de carbono (CO2) produce
quiera de las soluciones, con 1 o 2 cm de pro- 3 a 5 mm y con cambio de la unidad electro- un haz de luz infrarroja con 10.6 μm de longi-
fundidad en el cuello uterino por fuera de la quirúrgica al modo de coagulación. También tud de onda. En su punto focal la energía láser
zona a extirpar. Por lo general se observa blan- se puede aplicar solución de Monsel con com- produce calor suficiente para hervir el agua
queamiento del cuello uterino. presión directa de los sitios sangrantes. intracelular y evaporar el tejido.
➋ Ablación en un solo paso. En forma

ideal, la lesión debe extirparse en un solo paso
y se selecciona el asa de tamaño apropiado para
ese propósito. Si la colposcopia es satisfactoria,
el diámetro correcto del asa debe incorporar
todo el diámetro de la lesión hasta una profun-
didad de 5 a 8 mm. Se ajusta la unidad electro-
quirúrgica al modo de corte y por lo general se
usan 30 a 50 vatios, dependiendo del tamaño
del asa. Las asas más grandes requieren mayor
cantidad de vatios.
Para extirpar la lesión se coloca un asa de
3 a 5 mm por fuera del perímetro externo de
la lesión (fig. 41-26.5). Se activa la corriente
a través del asa antes del contacto con los teji-
dos, periodo durante el cual pueden obser-
varse chispas eléctricas en la punta del asa.
Se introduce el asa en el cuello uterino, en
un ángulo recto con respecto a su superficie.
El asa se mantiene paralela a la superficie y se
dirige hasta alcanzar un punto de 3 a 5 mm
por fuera del borde opuesto de la lesión. Se
retira el asa lentamente colocándola en ángulo
recto respecto a la superficie; se interrumpe la
corriente tan pronto como el asa se separa del
tejido. Después de la ablación se colocan las FIGURA 41-26.6 Procedimiento de extirpación en múltiples pasos.

Las indicaciones y tasas de éxito se revisan

más ampliamente en el capítulo 29 (p. 754).
En general, se puede usar la ablación con láser
cuando se observa la zona de transformación
SECCIÓN 6
completa durante una colposcopia satisfac-

toria. No debe haber indicios de afectación
microinvasora, invasora o glandular, y la cito-
logía y el estudio histopatológico deben tener
una correlación positiva.
Si bien la investigación ha mostrado que
la ablación con láser es un recurso eficaz para
tratar la CIN, su popularidad está disminu-
yendo. Las unidades láser son significativa-
mente más caras que las usadas para crioterapia
y LEEP. Además, las lesiones se destruyen por
la ablación, y a diferencia de LEEP, se pierde
la oportunidad de hacer un estudio histopa- FIGURA 41-26.7 Lecho del cuello uterino después de la ablación con
láser. (Aportación fotográfica del Dr. Eddie McCord.)
tológico adicional de los bordes quirúrgicos.
Por último, se debe capacitar al médico y al
personal, y es necesaria su certificación para el
uso seguro y eficaz de equipos láser.
PREOPERATORIO ETAPAS QUIRÚRGICAS ectocérvix para rodear toda la lesión. Estos

puntos sirven como referencia y se unen en
➊ Anestesia y posición de la paciente. un trayecto curvo para crear un círculo. Una
■ Consentimiento informado La ablación con láser es para muchas mujeres vez rodeado el círculo, se hace ablación de la
Como con cualquier tratamiento de la displasia un procedimiento ambulatorio que se hace en zona hasta una profundidad de 5 a 7 mm (fig.
cervicouterina, debe asesorarse a las pacientes el quirófano o consultorio, lo que depende de 41-26.7).
en cuanto a los riesgos de persistencia y recu- la ubicación del equipo y las características de la
rrencia de la enfermedad. Esos riesgos y com- paciente. En la mayor parte de los casos es ➍ Eversión endocervical. Para ayudar
plicaciones quirúrgicos son bajos y comparables suficiente la analgesia local, combinada con un a prevenir la retracción posoperatoria de la
con LEEP (Alvarez, 1994; Nuovo, 2000). vasoconstrictor y su administración es similar unión pavimentosa-cilíndrica en dirección
a la usada para LEEP (p. 1080). Se coloca a la cefálica dentro del conducto endocervical, el
paciente en posición de litotomía. Se inserta tejido inmediatamente circundante al endo-
TRANSOPERATORIO un espejo vaginal con superficie mate y se cérvix se somete a ablación menos profunda.
adaptan a su orificio los tubos de evacuación Esto permite una eversión aparente del reves-
■ Instrumentos de humo. La energía láser mal dirigida puede timiento endocervical y retención de la unión
Los láseres de dióxido de carbono adecuados quemar tejidos circundantes y encender las pavimentosa-cilíndrica en el ectocérvix.
para la ablación del cuello uterino son unida- sábanas desechables de papel. Por tanto, se
des móviles integradas. Los efectos sobre los colocan toallas húmedas fuera de la vulva para ➎ Hemostasia. Durante la vaporización
tejidos varían dependiendo del intervalo con absorber la energía que se fuga. Se aplica solu- con láser de CO2 es frecuente la hemorragia.
el que se liberan descargas de energía. Como ción de Lugol para poder delinear la zona de Un rayo de láser desenfocado y una poten-
resultado, se pueden aplicar ondas de energía ablación del cuello uterino. cia más reducida en una modalidad intensa
continua (de corte) o pulsátiles (coagulación). superpulsada, coagulan los vasos y ayudan a la
El láser se guía por medio de un dispositivo ➋ Ajustes del láser. El colposcopio unido hemostasia. La hemorragia al final de la cirugía
colposcópico de trineo. al láser se coloca en posición y se dirige sobre también se puede contener aplicando solución
Puesto que la luz láser se refleja, se requiere el ectocérvix. Se ajusta el láser para una densi- de Monsel.
protección con anteojos para la paciente y dad de potencia (PD, power density) de 600 a
todos los participantes y se coloca un letrero 1 200 W/cm2 en una modalidad de onda con-
en la puerta de la sala que informe que se está tinua. El cálculo de la densidad de la potencia
POSOPERATORIO
realizando un procedimiento con láser. Por ese se describe en la Sección 41-28 (p. 1089). Son frecuentes los cólicos después de la inter-
mismo motivo se requiere un espejo vaginal vención quirúrgica y puede persistir una ligera
con superficie mate. Como con el LEEP, se ➌ Ablación. Al inicio se hace ablación en hemorragia durante una semana. La atención
genera humo nocivo y se requiere un sistema cuatro puntos, a las 12, 3, 6 y 9 del cuadrante posoperatoria de la paciente es similar a la crio-
para su evacuación. según la carátula del reloj, en el perímetro del terapia.

La conización del cuello uterino para

41-27 tratamiento de la CIN se ha vinculado con
resultados adversos en embarazos subsiguien-
Conización cervicouterina tes, que incluyen parto prematuro, lactantes
CAPÍTULO 41
de bajo peso al nacer, insuficiencia istmico-
En la conización cervicouterina se retiran cervical y estenosis del cuello uterino (Crane,
lesiones ectocervicales y una porción del con- 2003; Kristensen, 1993a, 1993b; Raio, 1997;
ducto endocervical mediante una biopsia en Samson, 2005). Aunque no hay diferencia
forma de cono (fig. 41-27.1). Constituye un importante en los resultados obstétricos entre
medio seguro y eficaz para tratar la neoplasia las tres técnicas, se ha demostrado que el mayor
intraepitelial cervicouterina (CIN), el carci- tamaño de la biopsia en cono tiene correlación
noma in situ (CIS) y el adenocarcinoma in situ positiva con las tasas de parto prematuro y
(AIS). Además, la conizacion cervical es un rotura prematura de membranas (Mathevet,
tratamiento habitual en las mujeres con una 2003; Sadler, 2004). La conización con bis-
colposcopia insatisfactoria y una biopsia suges- turí en general retira más estroma del cuello
tiva de CIN de alto grado, las que tienen un uterino que los otros métodos con ablación.
legrado endocervical positivo o las que exhiben
hallazgos citológicos e histológicos discordan-
tes. La ablación se puede concluir con bisturí, CONIZACIÓN CON BISTURÍ
lo que se conoce como conización con bistu-
rí. Alternativamente, se puede hacer coniza-
ción con láser o con asa (LEEP). Se ha obser-
ETAPAS QUIRÚRGICAS
vado que las tasas de éxito de estos métodos ➊ Anestesia y posición de la paciente.
con ablación para el tratamiento de la CIN son Para la mayoría de las mujeres, la conización
equivalentes. Sin embargo, la conización por con bisturí es un procedimiento ambulatorio
LEEP ha ganado popularidad por su facilidad que se hace bajo anestesia general o regional.
de uso y rentabilidad. Las indicaciones y dife- Después de la administración de la anestesia,
rencias entre estas modalidades se revisan en el se coloca a la paciente en posición de litoto-
capítulo 29 (p. 754). mía. Se lleva a cabo la preparación quirúrgica FIGURA 41-27.1 Biopsias hísticas en cono.
de la vagina, se vacía la vejiga y se separan
las paredes vaginales laterales para mostrar el
PREOPERATORIO cuello uterino. Las zonas donde se planifica la doblez de 45° (fig. 41-27.2). Se realiza una
ablación se pueden identificar más fácilmente incisión circunferencial, con lo que se obtiene
■ Valoración de la paciente después de la aplicación de solución de Lugol y un borde de 2 a 3 mm alrededor de toda la
Antes de la conización las mujeres se someten con examinación colposcópica preoperatoria. lesión (fig. 41-27.3). El ángulo de 45° de
a estudio con colposcopia y estudio histopato- la hoja se dirige hacia el centro del cuello ute-
lógico del material de biopsia. Está indicada la ➋ Inyección de sustancias vasocons- rino y la cabeza de la paciente para extirpar la
medición de la fracción beta de la gonadotro- trictoras. La hemorragia durante la coniza- pieza quirúrgica de forma cónica. Se pueden
pina coriónica humana (hCG-β) antes de la ción con bisturí puede ser intensa y obstaculizar usar pinzas dentadas o ganchos para tejidos
conización si se sospecha embarazo. Si se con- la visión del campo quirúrgico, por lo que se con el fin de separar el ectocérvix durante la
firma la gestación y por colposcopia no se sospe- pueden tomar medidas preventivas antes y obtención del cono. Se pueden usar tijeras de
cha invasión, lo razonable es dar el tratamiento durante la operación. En primer término, se Mayo o bisturí para cortar la punta del cono y
en el puerperio. La conización durante el emba- inyectan de manera circunferencial en el cuello extraer la pieza quirúrgica. Se coloca un punto
razo conlleva gran morbilidad por el aumento uterino sustancias vasoconstrictoras como las de sutura en el punto de las 12:00, según la
de la vascularidad y la hemorragia. descritas para LEEP (Sección 41-26, paso 1, carátula del reloj con el fin de marcar esta posi-
p. 1080). Además, se pueden ligar las ramas ción en la muestra. La ubicación de esta sutura
cervicales descendentes de las arterias uterinas ayuda al patólogo a orientarse en la muestra y
■ Consentimiento informado con puntos de sutura en ocho utilizando mate- se anota en la solicitud de patología.
Los riesgos vinculados con la conización son rial absorbible en las caras laterales del cuello
semejantes a los de la ablación de lesiones ecto- uterino a las 3:00 y las 9:00 según la carátula ➍ Legrado endocervical. Después de
cervicales con LEEP. Sin embargo, la coni- del reloj. Después de anudar el material de retirar la pieza quirúrgica cónica se hace
zación con bisturí conlleva mayor riesgo de sutura, los extremos se dejan largos y se sujetan legrado endocervical para la detección sistemá-
hemorragia en comparación con la hecha con con hemóstatos. tica de afectación residual distal al vértice del
láser y LEEP. Es más, la conización con bis- cono extirpado (Husseinzadeh, 1989; Kobak,
turí y láser conlleva mayores riesgos de esteno- ➌ Conización. Se coloca una sonda uterina
sis cervicouterina en comparación con la que o un dilatador de pequeño calibre en el con-
se hace con LEEP (Baldauf, 1996; Houlard, ducto endocervical para orientar al cirujano en
2002). La edad avanzada de la paciente y la cuanto a la profundidad y dirección del con-
mayor profundidad de ablación endocervical ducto. Con el uso de una hoja de bisturí del
son factores significativos de riesgo de esteno- número 11 el cirujano inicia la incisión en el
sis cervicouterina. Penna et al. (2005) notaron labio inferior del cuello uterino. Si se empieza
un menor riesgo de estenosis en mujeres pos- aquí, se evita que la sangre se derrame hacia
menopáusicas que usaron tratamiento de sus- abajo obstaculizando la visión del campo qui-
titución de estrógenos, en comparación con las rúrgico. Otra alternativa es utilizar la hoja
que no lo hicieron. de Beaver que tiene forma triangular con un FIGURA 41-27.2 Hoja de Beaver.

PROCEDIMIENTO DE
CONIZACIÓN POR ABLACIÓN
ELECTROQUIRÚRGICA CON ASA
SECCIÓN 6
ETAPAS QUIRÚRGICAS
Las etapas quirúrgicas para este LEEP más
extenso son semejantes a las de la ablación de
lesiones ectocervicales (p. 1080). Sin embargo,
para retirar una parte del conducto endocer-
vical debe hacerse un paso más profundo a
través del estroma del cuello uterino, lo que
pudiese lograrse con un solo paso con un asa
más grande. En un esfuerzo por disminuir al
mínimo el volumen de tejido extirpado, se
puede usar una técnica seriada, también cono-
cida como técnica en copa de sombrero. Con este
método se hace un paso inicial para retirar las
lesiones ectocervicales, como se describió antes
(fig. 41-26.5, p. 1081). Para retirar el con-
ducto endocervical se hace pasar una segunda
FIGURA 41-27.3 Incisión de conización.
asa más pequeña a mayor profundidad den-
tro del estroma cervicouterino (fig. 41-27.4).
Como resultado, el tejido se extirpa en dos
fragmentos y ambos se envían a estudio histo-
1995). Ésta se envía como muestra separada Los puntos de Sturmdorf son continuos patológico. De manera similar a la conización
para su evaluación. y anclados, que cierran el lecho del cono por con bisturí, la muestra se marca con una sutura
plegamiento circunferencial del borde ectocer- señalando la posición de las 12:00 del reloj.
➎ Hemostasia. Con la extracción de la vical hacia el interior, en dirección del endo-
pieza quirúrgica es frecuente la hemorragia y cérvix. Esta técnica es poco favorecida por las
se puede controlar con puntos separados en los mayores tasas de dismenorrea posoperatoria, CONIZACIÓN CON LÁSER
vasos aislados, coagulación electroquirúrgica o estudio de Papanicolaou inadecuado para la
puntos de Sturmdorf. Además, se puede colo- vigilancia posoperatoria y preocupaciones de En la ablación de una muestra de tejido para
car una malla hemostática absorbible tópica en que el colgajo pudiese sellar una enfermedad biopsia en cono con láser se utilizan técnicas
el lecho del cono. residual (Kristensen, 1990; Trimbos, 1983). similares a las descritas para la ablación con
Proyección transversal
Proyección coronal
Lesión
A B C D
FIGURA 41-27.4 Conización cervical por medio de escisión con asa electroquirúgica (LEEP), proyecciones transversal
(fila superior) y coronal (fila inferior). A. Escisión de la porción ectocervical de la lesión. B. Aspecto del cuello uterino
después de la escisión ectocervical. C. Escisión de la porción endocervical de la lesión. D. Aspecto del cuello uteri-
no al terminar el procedimiento.

láser (Sección 41-26, p. 1081). Sin embargo, chos antirreflejantes para tejidos, para separar operaciones en el cuello uterino antes descritas
más que destruir el tejido afectado, la ener- el borde ectocervical lejos del trayecto del rayo (p. 1079). Las pacientes requieren vigilancia
gía láser se dirige al corte y la obtención de láser y para crear tensión sobre los tejidos en el posoperatoria para la identificación de persis-
una pieza de biopsia en cono. Se utiliza una plano de incisión. tencia o recurrencia de la enfermedad, que se
CAPÍTULO 41
densidad de mayor poder para crear un efecto describen con detalle en el capítulo 29 (p. 755).
cortante, por ejemplo, 25 vatios (W) con un
punto de 1 mm (PD = 2 500 W/cm2). Se
POSOPERATORIO
extirpa una pieza en forma de cono. Durante La recuperación después de todos los métodos
la ablación del tejido se pueden requerir gan- de ablación es rápida y similar a la de otras

o dehiscencia de la herida quirúrgica, vulvodi- ➌ Incisión. Se utiliza una hoja de bisturí

41-28 nia crónica, dispareunia y cicatrización o alte- núm. 15 para realizar la incisión en la lesión
ración del aspecto vulvar. Cualquier operación (fig. 41-28.1). Se prefiere una incisión elíptica
Tratamiento vulvar requiere asesoramiento preoperatorio que ayuda a aproximar los bordes de la herida.
SECCIÓN 6
de la neoplasia exhaustivo en cuanto a expectativas del resul-

tado anatómico y la función sexual.
Casi ninguna lesión de VIN se extiende más
allá de 2 mm sobre zonas sin vello, como los
intraepitelial vulvar labios menores. Sin embargo, en zonas vellu-
das de la vulva, la VIN puede extenderse a los
TRANSOPERATORIO folículos pilosos más profundos. En general,
ESCISIÓN LOCAL AMPLIA
en estas zonas la profundidad puede ser mayor
Los objetivos del tratamiento de la neoplasia ETAPAS QUIRÚRGICAS de 2 mm pero sin exceder los 4 mm, por lo que
intraepitelial vulvar (VIN, vulvar intraepithe- ➊ Anestesia y posición de la paciente. la profundidad de la incisión variará depen-
lial neoplasia) de alto grado incluyen la pre- La selección de anestesia o analgesia variará diendo de la localización de la lesión (Preti,
vención del cáncer vulvar invasor y, cuando dependiendo de la localización y el tamaño de 2005). Una vez creada la incisión, con una
es posible, la conservación de la anatomía y la lesión tratada. Las lesiones más pequeñas y pinza de Adson o un gancho, se eleva la piel,
función vulvar normales. Para una VIN más labiales o perineales se pueden extirpar fácil- traccionando a lo largo de la línea de la inci-
diseminada, basta la vulvectomía simple y se mente bajo anestesia local en un consultorio, sión. La incisión debajo de la lesión empieza
describe en la Sección 44-26 (p. 1335). Sin pero las lesiones más grandes o aquellas que en la periferia de la incisión y avanza hacia el
embargo, también se han estudiado métodos afectan a la uretra y el clítoris en general reque- centro y posteriormente hacia el borde opuesto
menos extensos como la escisión local amplia rirán anestesia general o regional. La paciente de la incisión.
de la lesión, los métodos de ablación y los se coloca en posición de litotomía dorsal, se La recurrencia de la enfermedad tiene
tratamientos médicos como otras alternativas corta el vello púbico en el sitio de la cirugía y relación con la presencia o ausencia de bor-
(cap. 29, p. 760) (Hillemanns, 2006). se realiza asepsia y antisepsia vulvar. des quirúrgicos sanos. Por lo tanto, se pueden
De éstas, la preferida por muchos es la esci- valorar cortes por congelación de los bordes
sión local amplia de las lesiones, la cual extrae ➋ Identificación de la lesión. Antes de de la pieza quirúrgica en el transoperatorio
las lesiones preinvasoras, ofrece una muestra de la incisión se debe marcar muy bien la zona (Friedrich, 1983).
tejido para excluir cáncer invasor y evaluar los de ablación. Para ello, el estudio colposcópico
bordes quirúrgicos y, frente a la vulvectomía después de la aplicación de ácido acético al 3 ➍ Excavación de los bordes. La aproxi-
simple, la morbilidad de la paciente es menor. a 5% en la vulva ayudará en la identificación mación sin tensión de los bordes de la herida
En aquellos casos en los cuales la ablación de los bordes de la lesión. La mayoría de los reduce el riesgo de separación superficial en el
incluye clítoris, uretra o ano, a veces es útil una autores recomienda un borde quirúrgico cir- posoperatorio. Es por esta razón que algunas
resección quirúrgica combinada con ablación cunferencial de 5 mm alrededor de la lesión veces el cirujano debe excavar los bordes de la
por láser. En esta técnica combinada se utiliza (Joura, 2002). Anteriormente se usaba azul herida con tijeras finas para movilizar la piel y
láser de dióxido de carbono (CO2) en sitios de toluidina para teñir la cromatina nuclear y el tejido subcutáneo subyacente.
donde la sola ablación podría causar disfunción así resaltar las lesiones vulvares. No obstante,
o malformación (Cardosi, 2001). el tejido normal también puede absorber el ➎ Cierre de la herida. Los bordes de la piel
colorante y distorsionar los bordes reales de la se unen nuevamente con puntos simples sepa-
enfermedad y por tanto no se recomienda. rados con material de absorción lenta 3-0 o 4-0.
PREOPERATORIO
■ Valoración
de la paciente
Antes de la ablación se hace una valoración
completa de la porción inferior del aparato
reproductor buscando datos de enfermedad
invasora, como se describe en el capítulo 29
(p. 747). Es importante señalar que durante
esta evaluación se obtienen biopsias vulvares, y
se debe excluir un cáncer invasor, que requiere
una escisión más extensa (cap. 31, p. 799).
La ablación local amplia de la VIN constituye
un tratamiento exitoso de la enfermedad y el
avance hacia el cáncer vulvar invasor es bajo
(3 a 5%) (Jones, 2005; Rodolakis, 2003).
No obstante, es frecuente la recurrencia de la
VIN; incluso en aquellas pacientes con bordes
negativos para la enfermedad, las recurrencias
van de 15 a 40% (Kuppers, 1997; Modesitt,
1998).
En la paciente con buena respuesta inmu-
nitaria son escasos los riesgos quirúrgicos y
posoperatorios y en general incluyen infección FIGURA 41-28.1 Incisión vulvar.

POSOPERATORIO es similar, esto es, el virus del papiloma hu-

mano (HPV).
Cuando no hay complicaciones, la recupera-
ción de la ablación local es rápida y las pacien-
CAPÍTULO 41
tes pueden realizar sus actividades normales, PREOPERATORIO
según lo deseen. Se recomiendan los baños
de asiento y analgésicos orales en la primera ■ Valoración de la paciente
semana que sigue a la operación. El coito se
Aplican los mismos principios que para la esci-
retrasa hasta que las heridas hayan cicatrizado
sión de la VIN. Específicamente, está indicado
por completo y ese periodo variará depen-
realizar una evaluación completa de la parte
diendo del tamaño y sitio de las heridas quirúr-
inferior del aparato genital para excluir la posi-
gicas. La herida se separa en la parte superficial
bilidad de un cáncer invasor. Si bien los condi-
con cierta frecuencia y estos sitios de separa-
lomas acuminados a menudo se diagnostican y
ción cicatrizan por segunda intención.
tratan dependiendo de su aspecto clínico, en el
El riesgo de que la VIN recurra es conside-
preoperatorio es importante llevar a cabo una
rable. Por lo tanto, es muy importante vigilar
evaluación completa de la porción inferior del
a la paciente por medio de un examen vulvar
aparato genital.
colposcópico cada seis meses durante un año y
cada año de ahí en adelante.
ASPIRACIÓN QUIRÚRGICA Los peligros de la cavitación para la VIN o los FIGURA 41-28.3 Pieza de mano de la CUSA.
CON CAVITACIÓN condilomas son escasos y similares a los de la
ULTRASÓNICA (CUSA) escisión local amplia. La cicatrización posope-
ratoria es por segunda intención y tarda varias
Las indicaciones para utilizar la aspiración qui- semanas. tejido depende de su contenido de agua. Por
rúrgica ultrasónica con cavitación y su meca- lo tanto, se necesita menos potencia para los
nismo de acción se describen con mayor detalle tejidos con un mayor contenido de agua como
en el capítulo 40 (p. 1002). Resumiendo, se
TRANSOPERATORIO la piel y los condilomas. La irrigación se utiliza
generan cambios de cavitación en el tejido, para contener el calor generado por la punta
lo que provoca fragmentación del tejido que
■ Instrumentos vibrante de titanio de la pieza de mano y para
posteriormente se aspira y recolecta. De esta El equipo de CUSA consta de una consola, suspender el tejido fragmentado. La punta
manera, el tejido, aunque fragmentado, se envía una pieza de mano y un pedal, con el que se tiene un diámetro hueco de 2 mm que elimina
para su evaluación histológica o citológica. activa el sistema (fig. 41-28.3). La consola tejido en un radio de 1 a 2 mm de la punta.
El tratamiento de la VIN de alto grado permite regular la amplitud o intensidad, irri- El tejido vaporizado y fragmentado se aspira a
con aspiración quirúrgica ultrasónica con cavi- gación y aspiración. La amplitud determina la través de la punta hueca de la pieza de mano
tación (CUSA, cavitational ultrasonic surgical cantidad relativa de fragmentación del tejido. y se recolecta en un recipiente para tejido. Los
aspiration) tiene resultados estéticos excelentes Si se programa en 1, se produce fragmenta- programas de la consola varían dependiendo
y son raras las complicaciones como cicatriza- ción celular hasta una profundidad de 30 μm, de las necesidades del operador.
ción y dispareunia. Sin embargo, el índice de mientras que si se programa a 10, produce
recurrencias es elevado, similar al que se obtiene fragmentación celular hasta una profundidad
con otros métodos de tratamiento. En general de 300 μm. La fragmentación de determinado
ETAPAS QUIRÚRGICAS
se reserva para la piel vulvar lampiña. Miller ➊ Anestesia y posición de la paciente.
(2002) encontró un mayor índice de recurren- La cavitación se lleva a cabo en el quirófano
cia de VIN utilizando CUSA en estas regiones bajo anestesia regional o general. La paciente
en comparación con las áreas con vello. Si bien se coloca en posición de litotomía dorsal. Se
el procedimiento permite examinar el tejido, realiza asepsia y antisepsia de la vulva y de la
la fragmentación impide un examen adecuado región perianal cuando la lesión se ha exten-
de todas las porciones de la muestra y su rela- dido.
ción. El costo es mayor que el de la escisión y
similar al del láser. Dependiendo del tamaño ➋ Identificación de la lesión. Las mis-
de la lesión, la CUSA es más tardada que la mas técnicas de identificación colposcópica
escisión o el láser. Sin embargo, frente al láser, utilizadas antes de una escisión local amplia
la CUSA no produce humo, el cual puede aplican para la CUSA (p. 1086). En la figura
tener materiales carcinógenos. Además evita el 41-28.4 se observan dos áreas de VIN antes de
riesgo de energía radiante como quemaduras, aplicar ácido acético al 3 a 5%. La mayor de
lesiones oculares e incendios. ambas se ubica en la porción media del labio
Además del tratamiento de la VIN, la cavi- menor derecho, y la menor es más anterior y
tación funciona bastante bien para los condilo- cercana al clítoris.
mas acuminados, principalmente los volumi-
nosos o multifocales o los condilomas que son ➌ Programación de la consola. Para el
rebeldes al tratamiento tópico (fig. 41-28.2). tratamiento de la VIN y los condilomas acu-
En esta sección se describe la cavitación para minados se programa una amplitud de 5 o 6
los condilomas acuminados por su similitud para producir fragmentación celular hasta una
con el tratamiento de la VIN. Además, la causa FIGURA 41-28.2 Condiloma voluminoso que profundidad hística de 150 a 180 μm, lo que
de fondo de los condilomas y la VIN a menudo abarca el labio menor derecho. permite la extirpación adecuada del tejido sin

SECCIÓN 6
FIGURA 41-28.4 VIN que abarca el labio menor derecho. FIGURA 41-28.5 Tratamiento de la VIN terminado.
producir un daño térmico importante. Sin esto se repite una o dos veces al día durante tardía, formación de cicatrices y un resultado
embargo, en algunos estudios se han utilizado un lapso corto. Los analgésicos orales y baños estético deficiente.
amplitudes de 6 a 8 para el tratamiento de la de asiento son útiles para reducir el dolor. La
VIN (Miller, 2002). La intensidad de irriga- paciente se cita para seguimiento entre dos y
ción y aspiración varían según la necesidad del cuatro semanas después de la cirugía. PREOPERATORIO
operador. Por ejemplo, cuando se desea ful-
gurar el tejido, una irrigación menos intensa
■ Consentimiento
permite producir más calor en la punta de la
VAPORIZACIÓN DE LA VIN informado
pieza de mano. La aerosolización se reduce
CON LÁSER DE DIÓXIDO Como sucede con otros métodos para el tra-
equilibrando la irrigación y la aspiración.
DE CARBONO tamiento de la VIN, es posible que la VIN
Teóricamente, el láser de CO2 es un método persista o recurra después de la vaporización
➍ Ablación. Al igual que con la escisión ideal para tratar la VIN. Cuando se utiliza con con láser de CO2. Esta frecuencia varía según
local amplia, la zona de tratamiento se debe el colposcopio, el láser permite erradicar con la duración del seguimiento de la paciente, el
extender cuando menos 5 mm más allá del precisión el cáncer conservando la estructura número de sesiones terapéuticas, el área espe-
borde de las lesiones identificadas. La punta y función del tejido sano. La hemorragia es cífica a tratar y el área total de enfermedad tra-
de la pieza de mano se desplaza sobre la vulva mínima, la recuperación rápida y la cicatri- tada. Es importante explicar a estas pacientes
una y otra vez. Únicamente es necesario tener zación suele ser excelente. La frecuencia de la importancia del seguimiento posoperatorio.
contacto directo con la piel de la vulva; no complicaciones importantes es baja. La vapo- Algunas complicaciones del tratamiento
es necesario hacer presión. Los movimientos rización con láser de CO2 se puede combinar son dolor, infección, fiebre, cambios de colo-
repetidos de la punta sobre la zona afectada con una escisión. Un ejemplo es cuando el ración de la piel, alopecia, cicatrices y dispa-
dictan la profundidad de tejido que se elimina. cáncer es multifocal y abarca regiones tanto reunia. La cicatrización concluye en cuatro a
Sin embargo, la profundidad de la destrucción con vello como lampiñas como el clítoris, seis semanas, pero a veces se prolonga cuando
a menudo es difícil de evaluar. Los haces de donde la escisión no es el método ideal. el tratamiento penetra en la dermis (Wright,
colágena y fibras elásticas son visibles en la Como sucede en los casos de otras técni- 1987).
dermis reticular (Reid, 1985). La destrucción cas destructivas, es importante excluir la posi- Asimismo, la vaporización con láser con-
del tejido más allá de este punto aumenta la bilidad de cáncer invasor antes de realizar la lleva el riesgo de inhalar la columna de humo
probabilidad de formar cicatrices. La profun- vaporización con láser. Puesto que la VIN a y al HPV en aerosol (Cardosi, 2001).
didad del tratamiento de la VIN varía de 1.5 a menudo es multifocal, se debe realizar un exa-
2.5 mm (Miller, 2002; Rader, 1991). Para los men detallado de la vulva y la parte inferior
condilomas acuminados, la profundidad del del aparato genital obteniendo una muestra TRANSOPERATORIO
tratamiento no se debe extender más allá de la para biopsia en caso de observar cualquier
membrana basal (Fereczy, 1983). La hemorra- área anormal. Después de la vaporización con ■ Instrumentos
gia, en caso de existir, casi siempre es mínima y láser de CO2 no habrá tejido disponible para En la Sección 41-26 (p. 1081) se describe el
se contiene con presión. En la figura 41-28.5 su análisis. láser de CO2. Las recomendaciones sobre su
se muestra el resultado final de la misma Reid et al. (1985) recomiendan que la aplicación en la ablación cervical de la CIN
paciente que se muestra en la figura 41-28.4. vaporización de la VIN con este método sólo la aplican al tratamiento de la VIN.
realicen cirujanos con experiencia con láser de
CO2. De hecho, literalmente existe un margen
POSOPERATORIO estrecho entre la profundidad del tratamiento
ETAPAS QUIRÚRGICAS
Inmediatamente después de la ablación, se necesario para erradicar la enfermedad y la ➊ Anestesia y posición de la paciente.
aplica crema de sulfadiazina de plata al 1% y profundidad que provoca una recuperación La ablación de la VIN con láser casi siempre se

lleva a cabo como procedimiento ambulatorio láser, incorporando un margen de 5 mm o tico al 3 a 5% en la vulva, que se examina de
en el consultorio o un quirófano, dependiendo 1 cm hacia arriba del tejido de aspecto normal nuevo con el colposcopio para confirmar la
de la disponibilidad del láser. El procedi- (Helmerhorst, 1990; Hoffman, 1992). ausencia de lesiones cancerosas.
miento se realiza con anestesia general, regio-
CAPÍTULO 41
nal o local. Ferenczy et al. (1994) utilizaron ➍ Ablación. La ubicación de la VIN deter-
una lesión mayor de 6 cm2 como criterio para mina la necesidad de profundizar la penetra-
POSOPERATORIO
utilizar anestesia general. La paciente se coloca ción del rayo láser para el tratamiento. Los Se debe tener cuidado de evitar la formación
en posición dorsal de litotomía. Para reducir folículos pilosos muchas veces contienen VIN de adherencias (coaptación de los labios) en las
el peligro de lesión al dirigir incorrectamente hasta una profundidad de 2.5 mm, por lo regiones tratadas. Se recomienda a la paciente
el láser hacia tejidos más allá de los que se van que en las áreas vellosas de la vulva, el láser que evite la ropa apretada y que se separen
a tratar, se colocan toallas húmedas alrededor debe penetrar hasta la dermis reticular (Mene, los labios por lo menos una vez al día. Los
del campo quirúrgico. Es importante evitar el 1985). Wright y Davies (1987) recomiendan baños de asiento dos o tres veces al día ayudan
papel por el peligro de incendio. Se introduce una profundidad de 3 mm para las regiones con a limpiar y proporcionan alivio temporal de
una esponja húmeda en el recto para evitar que pelo y consideran que esta profundidad corres- las molestias vulvares del posoperatorio. Otras
se enciendan los gases de los flatos. ponde con la destrucción hasta el tercer plano medidas útiles son la aplicación de crema de
quirúrgico descrito por Reid et al. (1985). sulfadiazina de plata al 1% dos o tres veces al
➋ Programación del láser. El láser se Además, Cardosi et al. (2001) no recomiendan día, analgésicos orales, anestésicos tópicos y el
conecta a un colposcopio y se enfoca hacia la el tratamiento con láser de la VIN que abarca secado de la vulva con aire frío.
vulva. La densidad de potencia (PD, power den- regiones con pelo por la probabilidad de des- La paciente deberá abstenerse de tener rela-
sity) que se utiliza es de 600 a 1 200 W/cm2 en truir tejido excesivamente profundo y la posiciones sexuales hasta que la cicatrización sea
modo continuo, pero Reid et al. (1985) advier- ble formación de cicatrices y desfiguración. Un completa.
ten que es difícil regular una PD mayor de 600 punto importante para recordar es que la zona La primera consulta del posoperatorio se
W/cm2 en la vulva. PD promedio = 100 × W/ de necrosis térmica se extiende más allá de la programa entre cuatro y seis semanas después
D2, donde D = diámetro del punto en milí- profundidad del cráter producido por el rayo de la vaporización con láser. Un programa
metros a 10 W y con pulsaciones de 0.1 s. Una láser. Las áreas lampiñas no contienen anexos aceptable de seguimiento para buscar per-
potencia de 10 W con un diámetro del punto y por lo tanto, cuando se utiliza el láser, no sistencia o recurrencia de la VIN es citar a
de 1 mm suministra una PD de 1 000 W/cm2. necesitan un tratamiento profundo. Basta con la paciente cada seis meses durante un año y
1 mm o menos de penetración del láser para posteriormente cada año. Este seguimiento es
➌ Exploración del área tratada. Después el tratamiento de la VIN en estas áreas, esto igual al de la escisión local amplia o CUSA.
de aplicar una solución de ácido acético de 3 a es, no más profundo que la membrana basal. Sin embargo, en algunos casos las citas debe-
5% en la vulva, la zona del tratamiento se exa- rán ser más frecuentes el primer año del trata-
mina por medio de colposcopio para delimitar ➎ Inspección. Los restos carbonizados se miento, dependiendo de las características de
el área de vaporización. Se marca con el rayo extraen y se aplica una solución de ácido acé- cada paciente.

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CAPÍTULO 42
SECCIÓN 6
Cirugía de mínima
invasión
42-1: Aspectos básicos 42-8: Perforación de ovarios . . . . . 1139 42-16: Miomectomía histeroscópica 1166
de la laparoscopia . . . . . . . . . . . . 1095
42-9: Miomectomía laparoscópica . 1140 42-17: Técnicas de ablación
42-2: Laparoscopia diagnóstica . . . 1121 endometrial . . . . . . . . . . . . . . . . 1169
42-10: Histerectomía laparoscópica 1145
42-3: Esterilización laparoscópica . . 1123 42-18: Esterilización transcervical . . 1172
42-11: Histerectomía supracervical
42-4: Salpingectomía laparoscópica . . . . . . . . . . . . . . . . 1149 42-19: Septoplastia histeroscópica . 1174
laparoscópica . . . . . . . . . . . . . . . . 1129
42-12: Histerectomía laparoscópica
42-5: Salpingostomía 42-20: Canulación histeroscópica
total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1152 del segmento proximal de las
laparoscópica . . . . . . . . . . . . . . . . 1131
42-13: Aspectos básicos trompas de Falopio . . . . . . . . . . . 1176
42-6: Cistectomía ovárica de la histeroscopia . . . . . . . . . . . . 1157
por laparoscopia . . . . . . . . . . . . . . 1133 42-21: Lisis de adherencias
42-14: Histeroscopia diagnóstica . . 1162 intrauterinas . . . . . . . . . . . . . . . . 1178
42-7: Salpingoovariectomía
por laparoscopia . . . . . . . . . . . . . . 1137 42-15: Polipectomía histeroscópica 1164 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . 1180
La cirugía de mínima invasión (MIS, minima- logía, instrumentación y técnicas quirúrgicas, enfermedades y trastornos intrauterinos. En
lly invasive surgery) se realiza de manera carac- la laparoscopia (utilizada inicialmente en téc- los últimos 20 años, la práctica y la utilidad de
terística a través de una pequeña incisión, o nicas diagnósticas y para esterilización), ahora la histeroscopia se han ampliado rápidamente
incluso sin ella, y la visualización se hace por permite realizar casi todos los procedimientos como consecuencia de la creación de instru-
medio de endoscopios. En esta categoría se ginecológicos intraabdominales mayores con mentos eficaces y endoscopios de tamaño y
incluye a la laparoscopia y a la histeroscopia. penetración mínima. Con los progresos en la diámetro menores.
Con la primera, por medio de pequeñas inci- tecnología robótica se siguen ampliando las Las indicaciones para practicar tal método
siones en el vientre se introducen un endosco- opciones, y con frecuencia cada vez mayor, varían e incluyen valoración y tratamiento de
pio e instrumentos quirúrgicos en su interior. los cirujanos podrán practicar métodos más la infecundidad, aborto repetitivo, sangrado
Para ampliar el espacio quirúrgico se crea un complejos. uterino anormal, amenorrea y cuerpos extra-
neumoperitoneo a través de una de las inci- Para la histeroscopia se utiliza un endos- ños retenidos. Como aspecto adicional, para
siones. La laparoscopia en sí misma constituye copio y un medio de distensión del útero mujeres que solicitan la esterilización, los dis-
una opción de invasión mínima para mujeres para lograr una visión interna de la cavidad positivos para oclusión tubaria constituyen
a quienes se practica cirugía ginecológica intra- endometrial; la técnica en cuestión permite medios eficaces y seguros para evitar la con-
abdominal. Gracias a los adelantos en tecno- el diagnóstico y el tratamiento operatorio de cepción.

Cirugía de mínima invasión 1095
trastornos clínicos que incluyen glaucoma Aspectos fisiológicos

42-1 agudo, hipertensión intracraneal y derivaciones de la laparoscopia
peritoneales. Por tal razón, el método endos- En comparación con la laparotomía abierta
Aspectos básicos cópico mencionado es adecuado para muchas
CAPÍTULO 42
tradicional, la laparoscopia genera algunos
de la laparoscopia pacientes, aunque pudieran estar justificadas
algunas modificaciones en diversas situaciones
cambios particulares en la fisiología cardiovas-
cular y pulmonar que son consecuencia prin-
clínicas. En los párrafos siguientes se tratarán cipalmente de: 1) absorción del dióxido de
algunas de ellas.
CONSIDERACIONES carbono utilizado para la insuflación a través
PREOPERATORIAS Operaciones previas
del peritoneo y de ahí a la circulación; 2) mayor
tensión intraabdominal creada por el neumo-
En el caso de la laparoscopia, las adherencias
■ Selección y comparación aumentan el peligro de lesión visceral durante
peritoneo, y 3) la posición de Trendelenburg
entre la laparoscopia con la cabeza en plano inferior. Las modifica-
la penetración del abdomen. Las adherencias ciones fisiológicas anteriores son toleradas sin
y la laparotomía
también se acompañan de una frecuencia problemas en mujeres cuya salud, en términos
Desde el punto de vista teórico, la cirugía lapa- mayor de conversión en laparotomía, porque generales, es satisfactoria, pero la tolerancia es
roscópica difiere de la que se hace por laparo- algunos cirujanos pueden completar la lisis de menor en las que tienen alteraciones cardio-
tomía, solamente por la vía de acceso al campo adherencias, que es una técnica larga y tediosa, vasculares pulmonares. Por esa razón, para
operatorio. Sin embargo, características inhe- con mayor rapidez si cuentan con disección mejorar la seguridad de la paciente y escoger
rentes pueden volver más difícil su realización. quirúrgica abierta. De este modo, durante la de manera apropiada a las más aptas para lapa-
Incluyen movimientos fuera de lo esperado; exploración física preoperatoria el cirujano roscopia, los cirujanos deben conocer en deta-
palpación indirecta de tejidos; número finito debe detectar el sitio de las cicatrices quirúr- lle los cambios fisiológicos mencionados.
de accesos abdominales; movimiento restrin- gicas previas y valorar el riesgo de que exista
gido de los instrumentos, y sustitución de la algún cuadro de adherencias intraabdomina- Cambios cardiovasculares. Durante la
visión tridimensional normal por imágenes de les (cuadro 42-1.1). En forma semejante, los laparoscopia se crea un neumoperitoneo, en
video bidimensionales. Sin embargo, las “com- antecedentes de endometriosis, enfermedad casi todos los casos, con dióxido de carbono
pensaciones” en pacientes escogidas de manera pélvica inflamatoria o radioterapia pueden (CO2). La absorción del gas a través del peri-
adecuada incluyen recuperación más rápida, predisponer a la aparición de adherencias. toneo puede hacer que a nivel sistémico se
mejor aspecto de la zona operada, menor dolor Conocer anticipadamente dicho riesgo y tam- acumule y ocasione hipercarbia; a su vez esta
posoperatorio, disminución en la formación bién el peligro de deformaciones anatómicas última estimula al sistema simpático, lo cual
de adherencias y cuando menos, resultados acompañantes es un factor útil para evitar eleva la resistencia vascular sistémica y pulmo-
quirúrgicos equivalentes (Ellström, 1998; Fal- daños en vasos y vísceras. Además, durante nar y aumenta la presión arterial. Si la hiper-
cone, 1999; Lundorff, 1991; Mais, 1996; Nie- la inserción del trócar hay que identificar y carbia no es normalizada por la ventilación
boer, 2009). La decisión de realizar un proce- “esquivar” hernias de la pared abdominal o compensadora surgirá acidemia, que deprimirá
dimiento laparoscópico se basa en algunos zonas de herniorrafia y las mallas de repara- directamente la contractilidad del miocardio
parámetros, y entre los más destacados están ción colocadas. y disminuirá el gasto cardiaco (Ho, 1995;
los que son propios de la paciente, contar con Si en la valoración preoperatoria se detec- Reynolds, 2003; Sharma, 1996). La hiper-
la instrumentación apropiada, y habilidad del tan los signos anormales mencionados, habrá carbia también puede ocasionar taquicardia
cirujano. que pensar en planes para identificar y selec- y arritmia. Durante la laparoscopia, en forma
cionar otro sitio de penetración (pág. 1114). típica se acelera la frecuencia cardiaca, pero
Antes de la operación se deben comentar con con menor frecuencia también surge bradicar-
■ Factores propios la paciente los riesgos de lesiones de vísceras y dia por estimulación vagal; también se puede
de la paciente
vasos y la posibilidad de que se necesite trans- presentar después de manipulación de órganos
La laparoscopia que se hace a través de neumo- formar la técnica laparoscópica en otra abierta del aparato reproductor, distensión del cuello
peritoneo está contraindicada en unos cuantos (laparotomía). uterino durante la colocación del manipulador
CUADRO 42-1.1 Frecuencia de adherencias umbilicales identificadas en la laparoscopia de mujeres clasificadas

según la operación abdominal previa que se les practicó
Antecedente quirúrgico
No se practicó Laparoscopia
Pacientes valoradas cirugía previa previa LT previa VML previa
Agarwala (2005) 918 sometidas a una operación previa — 16% 22% 62%
Audebert (2000) 814 fueron sometidas a laparoscopia 0.68% 1.6% 19.8% 51.7%
Brill (1995) En 360 se practicó laparotomía previa — — 27% En 55% la VML fue
infraumbilical
En 67% la VML fue
supraumbilical
Sepilian (2007) En 151 se hicieron solamente — 21% — —
laparoscopias
LT, incisión transversa baja; VML, incisión vertical en la línea media.

uterino, o distensión peritoneal al generar el Trendelenburg, porque disminuye el retorno quirúrgicos. Algunos estudios han destacado
neumoperitoneo. venoso y la reserva pulmonar. Durante la lapa- índices mayores de conversión de laparoscopia
La insuflación con cualquier gas aumentará roscopia se necesitan a menudo dichas técnicas en laparotomía, tiempos quirúrgicos más lar-
la presión intraabdominal, situación que hará para la visualización adecuada y la manipula- gos y hospitalizaciones más duraderas (Chopin,
SECCIÓN 6
que disminuya el flujo en la vena cava inferior, ción con instrumentos. Además, durante la 2009; Heinberg, 2004; Hsu, 2004; Thomas,
se acumule sangre en las piernas y aumente la laparoscopia se utiliza CO2 para distender la ca- 2006). Sin embargo, tales planteamientos no
resistencia venosa. En resumen, tal situación vidad abdominal. Como se observa, ese gas es han sido corroborados por todos los investiga-
hará que disminuya el retorno venoso al cora- absorbido por el peritoneo y de ahí pasa a la dores (Camanni, 2010b; O’Hanlan, 2003).
zón y en consecuencia se reduzca el gasto car- circulación, y puede surgir hipercarbia. Sobre
diaco. Además de la reducción de este último, tales bases, en personas con limitaciones pul- Embarazo
la mayor presión intraabdominal también ami- monares o cardiovasculares pudiera lograrse El tratamiento de trastornos no urgentes
norará directamente el flujo sanguíneo visceral. alguna ventaja al disminuir las presiones intra- que se identifican durante el embarazo se
abdominales y recuperar el nivel horizontal al puede diferir y corregir después del parto. Sin
Cambios pulmonares. Algunas característi- disminuir la posición de Trendelenburg. embargo, es posible practicar la laparoscopia
cas de la laparoscopia pueden disminuir la fun- En lo que toca a la paciente clínicamente en cualquier trimestre de la gestación. En con-
ción pulmonar en el transoperatorio. En primer estable que tiene hemoperitoneo, no está consecuencia, los cirujanos deben estar familiari-
lugar, la presión intraabdominal que proviene traindicada la laparoscopia; precisamente con zados con los cambios fisiológicos adicionales
del neumoperitoneo hace que el diafragma se dicha técnica se pueden tratar la rotura del que impone el embarazo, y entender la forma
desplace hacia arriba; lo anterior puede inten- embarazo ectópico o de quistes ováricos san- en que se pueden exacerbar durante la lapa-
sificarse por órganos que son desplazados hacia grantes. En épocas pasadas se consideró que la roscopia (O’Rourke, 2006; Reynolds, 2003).
arriba contra el diafragma durante la posición cirugía laparoscópica constituía una contrain- Para mejorar la seguridad de madre y feto
de Trendelenburg. Además, las presiones de dicación en pacientes inestables, pero muchos durante la laparoscopia hay que seguir algunas
insuflación hacen que el diafragma y la pared cirujanos expertos piensan que es posible pene- precauciones. En la fase perioperatoria, el des-
torácica queden tensos. En conjunto, los cam- trar de manera segura y rápida en el abdomen plazamiento del útero hacia la izquierda con
bios mencionados originan que las vías respira- por vía laparoscópica. un dispositivo cuneiforme, en el segundo o el
torias requieran mayores presiones para lograr La obstrucción intestinal concurrente y la tercer trimestre del embarazo, permite reducir
una ventilación mecánica adecuada. distensión intestinal que es consecuencia de el menor retorno venoso que es consecuencia
Conforme se desplaza hacia arriba el dia- ella pueden agravar los riesgos de lesión de in- del agrandamiento del útero y la compresión
fragma disminuyen el volumen pulmonar y testinos durante la penetración en el abdomen. de venas pélvicas y de la vena cava inferior.
la capacidad residual funcional, situación que En tales situaciones puede ser beneficiosa una Asimismo, durante el embarazo aumenta la
a su vez aminora el volumen de reserva para zona de penetración abierta para tener acceso frecuencia de tromboembolia venosa, por
oxigenación. Además, dicha reducción del inicial al interior del abdomen (pág. 1113). la hipercoagulabilidad gestacional, si bien
volumen pulmonar induce una tendencia pul- Además, es importante asegurar la descompre- tal riesgo puede disminuir con la colocación
monar a presentar colapso, y genera atelec- sión gástrica. seriada de medias compresivas. Hay que
tasia; ello a su vez origina una desigualdad emprender la contracción preoperatoria y
entre la ventilación y la perfusión y aumenta Obesidad posoperatoria y la vigilancia fetal seriada en
el gradiente alveoloarterial de oxígeno. Todos En el pasado se consideraba a la obesidad embarazos en etapas más avanzadas.
los factores en conjunto culminan en la oxige- como contraindicación relativa para la lapa- Durante la operación, las fases incluyen
nación deficiente. roscopia ginecológica. El exceso ponderal evitar la colocación del manipulador intracer-
complica la ventilación adecuada, entorpece la vical uterino, limitar las presiones de insufla-
Cambios renales. Por lo común durante penetración al abdomen y dificulta la mani- ción a 10 a 15 mmHg, conservar niveles de
la laparoscopia disminuye el gasto urinario, y pulación con instrumentos laparoscópicos. CO2 televentilatorios entre 32 y 34 mmHg,
ello puede ser resultado de la disminución del El epiplón muy graso suele obstruir el campo colocar el trócar en un punto adecuado en sen-
gasto cardiaco, del menor flujo sanguíneo vis- operatorio (Gomel, 1995). Puede ser útil con- tido cefálico para no puncionar el útero con el
ceral, de la compresión directa del parénquima tar con un acceso adicional para la manipula- feto, y limitar la manipulación uterina (Society
renal o de la liberación de renina, aldosterona ción adecuada del epiplón y del intestino fuera of American Gastrointestinal and Endoscopic
u hormona antidiurética (ADH, antidiuretic del campo operatorio. Además, es esencial Surgeons, 2008). Como punto por destacar,
hormone). En conjunto, los cambios anteriores la coordinación con los anestesiólogos para no se recomienda en estos casos el uso siste-
hacen que disminuya el flujo sanguíneo por encontrar un grado cómodo de la posición de mático de tocolíticos con fin profiláctico en la
riñones, la tasa de filtración glomerular y final- Trendelenburg, y así obtener buenos resulta- fase perioperatoria.
mente un menor gasto urinario. Como aspecto dos en la manipulación quirúrgica y una ven-
importante la función renal se normaliza una tilación adecuada. Enfermedades subyacentes
vez que cesa la compresión que impone el neu- Por todo lo expuesto, en el caso de un ciru- La planeación quirúrgica en el caso de masas
moperitoneo (Demyttenaere, 2007). jano experto y hábil, en realidad las obesas se en anexos, miomectomía e histerectomía
pueden beneficiar de una vía de acceso con supracervical comprende valorar la extracción
Condiciones de salud penetración mínima. De manera específica, los adecuada de la pieza operatoria. Como se
Algunos de los trastornos médicos coexisten- datos de investigación sugieren que las obesas expondrá adelante, entre las opciones están las
tes generan preocupación particular durante la sanas presentan menor dolor, su recuperación bolsas endoscópicas, fragmentación, colpos-
laparoscopia e incluyen cardiopatías y neumo- es más breve y tienen menos complicaciones tomía o incisiones de minilaparotomía. Para
patías, obstrucción intestinal, hemoperitoneo posoperatorias como infecciones de la herida e orientar en tal selección, se valora el tamaño
con inestabilidad hemodinámica y embarazo. íleo posoperatorio después de la laparoscopia, de la pieza operatoria y los riesgos de sembrar
Como se ha descrito, en personas con cardio- en comparación con la laparotomía (Eltabbakh, células cancerosas y de masas tumorales del
patía o neumopatía graves, las pacientes no 1999, 2000; Scribner, 2002). En las pacientes abdomen. Como aspecto importante, en el
toleran el aumento de la presión intraabdo- obesas a quienes se practica laparoscopia, se caso de masas en anexos de las cuales se sabe
minal y la posición demasiado inclinada de afectan de manera adversa algunos parámetros o se sospecha su carácter canceroso, será mejor

no utilizar la laparoscopia si los resultados pue- Prevención de la tromboembolia abdominales. Los factores de riesgo identifi-
den deteriorarse por la rotura de la pieza qui- venosa (VTE) cados incluyen adherencias intraabdominales,
rúrgica o su fragmentación, por la extirpación Los mismos principios utilizados en la trom- vaciamiento insuficiente del estómago, vejiga
incompleta, o asignación inexacta en estadios llena, neumoperitoneo insuficiente, relajación
CAPÍTULO 42
boprofilaxis en el caso de otras cirugías de
oncológicos. abdomen deben aplicarse a la realización de la muscular deficiente, complexión corporal del-
laparoscopia (American College of Obstetricians gada y un ángulo o fuerza inapropiada durante
■ Factores institucionales and Gynecologists, 2007c). Como un fac- la introducción del trócar. Como se expuso,
tor específico de este método, la tensión por algunos autores han recomendado el uso de
Además de los factores propios de la paciente, neumoperitoneo puede disminuir el retorno un método de penetración abierto como una
el cirujano también debe considerar los factores venoso desde las extremidades inferiores forma de disminuir la frecuencia de lesiones
ambientales. El hecho de contar con atención (Caprini, 1994; Ido, 1995). Por tal razón, para por perforación (Catarci, 2001; Hasson, 2000;
anestesiológica adecuada, personal quirúrgico personas en quienes se planea usar la profilaxis Long, 2008).
de enfermería y de apoyo, y la instrumenta- contra VTE habrá que emprender las medidas
ción apropiada, influyen en el método que se Lesiones intestinales
preventivas en forma temprana y antes de la
escoja. La laparoscopia quirúrgica avanzada es inducción de la anestesia. En el cuadro 39-9 La lesión más común de órganos durante la
un intento coordinado “en equipo” que exige (pág. 962) se incluye una lista completa de las laparoscopia es la de los intestinos. La frecuen-
la realización de múltiples actividades simultá- medidas profilácticas contra VTE y lineamien- cia con que aparece es de 0.6 y 1.6 por 1 000
neas, que debe coordinar y dirigir el cirujano. tos de su empleo. casos (Chapron, 1999; Harkki-Siren, 1997a).
En conjunto, la valoración precisa de los facto- Las mujeres a quienes se practicó laparoto-
res de la paciente y del entorno permite mejo- Selección de la anestesia mía previa muestran una mayor incidencia de
rar la planeación estratégica y los resultados de La laparoscopia se puede realizar por medio de adherencias intraabdominales y están expues-
la operación. anestesia regional o general. En muchos casos tas a un mayor riesgo de dicha complicación.
esta última, junto con la intubación endotra- Por desgracia, la lesión intestinal que se
■ Preparación de la paciente queal, se escoge por varias razones importantes presenta durante la laparoscopia no se identi-
que incluyen necesidades de: 1) comodidad fica en el momento de la operación. Por ejem-
Profilaxis contra infecciones suficiente para la mujer; 2) ventilación contro- plo, en el estudio por observación hecho por
Datos de investigaciones clínicas con asigna- lada para corregir la hipercarbia; 3) relajación Chandler et al. (2001) prácticamente la mitad
ción al azar han demostrado que los antibióticos muscular, 4) protección de vías respiratorias de las lesiones de intestino delgado y grueso
con fin profiláctico aminoran en grado signifi- contra la regurgitación por el aumento de la pasaron inadvertidas durante 24 h o más. El
cativo el riesgo de infecciones posoperatorias, presión intraabdominal, y 5) colocación de una cuadro inicial típico es de fiebre, dolor abdo-
como complicaciones después de histerectomía sonda orogástrica. Los datos de algunos estu- minal, náusea y vómito en término de 48 h de
abdominal o vaginal. Durante la histerecto- dios han sugerido que la inyección de anes- la operación (Li, 1997).
mía por laparoscopia, en forma similar, se abre tésico local en los sitios de acceso antes de la En caso de utilizar laparoscopia, la des-
la vagina para extirpar el útero. En consecuen- incisión pudiera aminorar el dolor posopera- compresión del estómago con una sonda oro-
cia, se recomienda administrar antibióticos en torio. gástrica antes de colocar la aguja de Veress
el preoperatorio y la selección se puede facilitar o el trócar principal ayuda a reducir el peli-
al conocer las directrices del American College gro de puncionar el estómago. Aún más, en
of Obstetricians and Gynecologists (2009a) que
■ Consentimiento informado mujeres en peligro de presentar enfermedad
se incluyen en el cuadro 39-6 (pág. 959). Los La laparoscopia por lo común ocasiona pocas por adherencias abdominales, algunas medi-
antibióticos por lo común se administran en complicaciones; entre las más importantes, la das preventivas evitan el daño de intestinos e
el momento de inducir la anestesia. En el caso más frecuente es el daño de órganos causado incluyen: 1) usar una técnica de penetración
de otros tipos de métodos laparoscópicos los por la punción o por instrumentos electroqui- abierta; 2) introducción de un microlaparos-
datos no apoyan la profilaxis con antibióticos rúrgicos, que se describirán más adelante. En copio en el ombligo para identificar adheren-
si las intervenciones quirúrgicas son limpias, caso de acaecer tal problema o si las maniobras cias; 3) ecografía periumbilical para descartar
es decir, las que no penetran en la vagina, los quirúrgicas son entorpecidas por hemorragia la adherencia del intestino a la pared anterior
intestinos o el aparato urinario (cap. 3, pág. o adherencias, puede ser necesario convertir del abdomen, y 4) penetración del trócar prin-
99) (American College of Obstetricians and la técnica en laparotomía. En general el riesgo cipal en el hipocondrio izquierdo y no en el
Gynecologists, 2009a; Kocak, 2005). de conversión es bajo, y como aspecto lógico ombligo.
su frecuencia disminuye con la experiencia que
Preparación intestinal acumule el cirujano. Lesiones vasculares
en el preoperatorio Las complicaciones de poca monta de la Son raras las lesiones de vasos de grueso cali-
En términos generales, se han debatido los laparoscopia surgen con mayor frecuencia. bre ocurridas durante la laparoscopia, y por lo
beneficios de la preparación intestinal mecá- Comprenden infección o hematoma de la general son consecuencia de la inserción del
nica sistemática y por ello típicamente se indi- herida, enfisema subcutáneo por infiltración trócar principal. Se informó que la frecuen-
vidualiza cada situación (cap. 39, pág. 958). de CO2, edema vulvar, e irritación perito- cia de lesión es de 0.09 a 5 por 1 000 casos,
Si se considera tal posibilidad, la preparación neal posoperatoria por el CO2 intraabdomi- y de manera característica se han circunscrito
intestinal antes de la laparoscopia permitirá nal retenido. De manera específica, parte del a la aorta terminal, la vena cava inferior y los
evacuar eficazmente el rectosigmoide y con CO2 instilado en el interior del abdomen es vasos iliacos (Bergqvist, 1987; Catarci, 2001;
ello mejorar la manipulación del colon y transformado en ácido carbónico, que irrita el Nordestgaard, 1995). En raras ocasiones,
visualizar la anatomía pélvica. Aún más, si es peritoneo. surge embolia aérea por el gas insuflado, des-
mayor el riesgo de daño intestinal y fuga de pués de perforación de un vaso.
excremento por las adherencias pélvicas o la Lesiones por punción Aunque es una situación poco común, un
endometriosis, la preparación intestinal podrá Durante la penetración del laparoscopio pue- número notable de fallecimientos es conse-
limitar la contaminación fecal en el sitio de la den utilizarse aguja de Veress y trócares, y en cuencia de lesión de un vaso de grueso cali-
operación. esa fase es posible perforar vasos y órganos bre (Baadsgaard, 1989; Munro, 2002). Las

Arteria epigástrica
inferior Nudo que se
exterioriza por
la piel
SECCIÓN 6
Piel
Cánula
Peritoneo Portaagujas
D
FIGURA 42-1.1 A. El material de sutura en
Aguja recta
una aguja de Keith recta es impulsado a
A través de la pared anterior del abdomen por
fuera y abajo del vaso sangrante; lo anterior
se realiza por medio de visualización lapa-
roscópica directa, para no lesionar órganos.
Una pinza portaagujas u otra atraumática
por laparoscopia sostiene el material de
sutura. La aguja y la pinza portaagujas son
situadas por arriba y por fuera de la cánula
contralateral. B. Se repite la misma maniobra
hacia abajo y adentro del vaso sangrante (se
Arteria señala por la sutura azul). C. Las agujas son
B
epigástrica seccionadas de los cabos de sutura y ambos
inferior son anudados fuera de la cavidad abdominal.
El nudo es retraído al interior de la cánula, y
E así se tiene un cabestrillo de la sutura, abajo
del punto sangrante. D. Los dos cabos del
material de sutura se anudan fuera del abdo-
men, sobre un apósito a presión, para ocluir
el segmento caudal del vaso epigástrico infe-
rior. E. Todo el proceso mencionado se repite
en sentido superior al vaso sangrante, lo
cual ejerce tensión en las suturas en sentido
C proximal y distal al sitio del desgarro vascular.
medidas preventivas pueden incluir el uso suturas a través de la superficie cutánea por la las fases operatorias equivalentes de los casos
de la técnica de penetración abierta o tener pared abdominal y el peritoneo hasta crear un de lesiones urinarias durante la histerectomía
conocimiento del ángulo y la fuerza de pene- arco debajo del punto sangrante y así permi- por vía abdominal.
tración del trócar. A pesar de las medidas en tir la ligadura directa del vaso (fig. 42-1.1).
cuestión, si se perfora un gran vaso, será mejor Lesión térmica
no extraer la aguja de Veress ni el trócar, por- Lesión neurológica Las complicaciones electroquirúrgicas pueden
que pueden actuar como un tapón vascular. En algunas técnicas las personas pueden ser originar quemaduras accidentales por el con-
En casi todos los casos, habrá que emprender colocadas por largo tiempo en posición de tacto directo del instrumento o una corriente
laparotomía, presión manual directa del vaso, litotomía dorsal con los brazos en abducción. eléctrica desviada. Por fortuna, es pequeño el
maniobras para reanimación hemodinámica y Como consecuencia de lo anterior es posible riesgo de tal complicación. Las medidas para
consulta con un cirujano vascular. que sufran daño en los nervios ciático poplí- evitar las lesiones mencionadas incluyen con-
A diferencia de lo comentado, en caso teo externo, crural, femorocutáneo, obturador, servar el extremo del instrumento dentro del
de lesionar la arteria epigástrica inferior, por ciático y cubital y también el plexo braquial campo visual cuando se aplique la corriente
medio de algunas técnicas sencillas se puede (Barnett, 2007). Las lesiones específicas y su eléctrica, maniobras estrictas de manteni-
cohibir la hemorragia. En primer lugar, en prevención se describen en el capítulo 40 (pág. miento del instrumento para identificar defec-
muchos casos basta la coagulación electroqui- 982). La atención que se preste a la posición tos de aislamiento; emplear la coagulación
rúrgica del sitio sangrante, y si no se logran del paciente y la duración de la operación bipolar o la energía armónica para hemostasia
buenos resultados en la hemostasia, se puede podrá evitar muchas de las complicaciones cuando sea factible y el uso de una corriente
introducir una sonda de Foley 14 F a través de mencionadas. de menor voltaje (de corte) siempre que sea
la cánula del trócar o a través del defecto creado posible, para aminorar el voltaje aplicado (Wu,
por tal instrumento. Después se infla el globo Lesión del aparato urinario 2000).
del extremo de la sonda y jala hacia arriba para La perforación de la vejiga es un riesgo poco
generar presión contra la cara posterior de la común de la laparoscopia. Con la descompre- Hernia incisional
pared anterior del abdomen. En la superficie sión de dicho órgano antes de la operación La hernia incisional se ha descrito como una
cutánea se coloca una pinza de Kelly en sentido y durante ella y la colocación cuidadosa de posible complicación a largo plazo de la lapa-
perpendicular a través de la sonda de Foley y trócares secundarios bajo visión directa, se roscopia. Su incidencia se acerca a 1%, pero
en sentido paralelo a la piel, para situar el globo podrán evitar muchos de los casos de daño. puede aumentar en lo futuro conforme se
firmemente en su sitio. Doce horas después Sin embargo, al aumentar la frecuencia con utilicen con mayor frecuencia trócares más
se podrán quitar el globo y la sonda. Como que se practica la histerectomía laparoscópica gruesos y grandes para laparoscopia operatoria
otra posibilidad, Chatzipapas y Magos (1997) han aumentado también los índices de lesión y técnicas de un solo acceso en el ombligo. En
describieron una maniobra en que se colocan de vejiga y uréteres, mismas que aparecen en promedio, 25% de las hernias de ese tipo es

umbilical, y el resto surge en los sitios en que El sitio en que está el equipo puede variar cirujanos deben estar de pie a una distancia y a
se coloca el trócar secundario (Lajer, 1997). según la preferencia del cirujano, pero se plan- una altura apropiadas, de modo que sus brazos
Un riesgo importante para que surja la tean algunas sugerencias para optimizar la estén en leve abducción; sus hombros girados
complicación mencionada es el uso de tróca- eficiencia y la seguridad quirúrgicas. La mesa un poco hacia adentro, y los codos extendi-
CAPÍTULO 42
res que midan 10 mm o más de diámetro. Por de operaciones debe estar en el centro de la dos de 90 a 120°, posición que permitirá una
tal razón, para aminorar la frecuencia con que sala, con las luces quirúrgicas directamente por fatiga mínima. El instrumentista y la mesa de
aparecen tales hernias se recomienda utilizar arriba del campo quirúrgico. Antes de la ope- Mayo por lo común están a un lado del ciru-
trócares de menor calibre cuando sea posible, y ración es importante revisar la mesa quirúrgica jano principal, cerca de las piernas de la mujer.
utilizar cierre con suturas en aponeurosis en los para asegurar que se desplaza hacia arriba y En ese sitio será fácil entregar los instrumentos
puntos de penetración de trócares más grue- abajo, y que también puede asumir la posición a los cirujanos. La mesa de Mayo se organiza
sos. Además, la incidencia mencionada dismi- de Trendelenburg pronunciada. En el caso de con instrumentos manuales que se utilizan fre-
nuye con el uso de trócares de punta cónica, las pacientes obesas, se puede necesitar una cuentemente.
a diferencia de los de punta piramidal (Leibl, mesa bariátrica de mayor tamaño. El gabinete especializado aloja la fuente
1999). Por último, habrá que cuidar que el Los monitores de video pueden estar fijos lumínica para el laparoscopio, el insuflador de
tejido peritoneal no sea arrastrado a las capas en el techo con brazos articulados o situados gas y el equipo para captura de imagen. Dicho
superficiales de la herida cuando se extraigan en soportes portátiles. Un monitor puede bas- gabinete está colocado en el lado contrario del
las cánulas (Boughey, 2003; Montz, 1994). tar para métodos sencillos, aunque los autores cirujano principal, de tal forma que tenga una
recomiendan contar como mínimo con dos vista sin obstrucciones del equipo que genera
Metástasis en el sitio para visión óptima del cirujano y su ayudante. imágenes de los paneles. Los tubos de insu-
de penetración del trócar Al operar la pelvis, el monitor debe estar colo- flación, las cámaras y los cables de energía
Los índices de metástasis cancerosas en el sitio cado directamente frente al cirujano. Deben eléctrica deben salir del campo operatorio en
de penetración del trócar son bajos, y compli- estar dispuestos en línea recta el cirujano, el la misma dirección y conectar con el gabinete
can la evolución clínica de aproximadamente eje del instrumento-antebrazo y el monitor de equipo. El equipo electroquirúrgico y los
1% de las mujeres en quienes se identificó un de video. Sobre tal base, el monitor de video pedales se organizan de tal forma que todos
cáncer ginecológico. Las metástasis en cues- en casi todas las operaciones ginecológicas los cables estén en una sola dirección para
tión son más frecuentes con el cáncer ovárico deben estar cerca de la mitad superior del llegar a un carrito separado en que están las
que con otras neoplasias y se identifican cifras muslo de la mujer (fig. 42-1.2). Para un unidades electroquirúrgicas. Los pedales se
mayores conforme la enfermedad está en fase mejor desempeño ergonómico del cirujano, los orientan de manera apropiada para el ciru-
más avanzada (Abu-Rustum, 2004; Childers, monitores deber estar a 10 a 20° por debajo jano principal para que los alcance de manera
1994; Zivanovic, 2008). Muchas de las metás- del nivel ocular, para evitar tensión excesiva de cómoda, sin ajustar el cuerpo ni separar sus
tasis en el punto de introducción del trócar los músculos del cuello (van Det, 2009). Los ojos del monitor.
se observan con los estadios avanzados de la
neoplasia, pero también han surgido metásta-
sis después de operaciones para tratar tumores
de poca capacidad maligna. Como consecuen-
cia, las fases de la propia laparoscopia han sido Anestesiólogo
valoradas como parte de un riesgo de propa-
gación de tumores en los sitios de penetración
del trócar (Ramirez, 2004). En la actualidad
ningún dato de consenso basado en pruebas
científicas se ocupa de las medidas preventivas
de dicha complicación.
CONSIDERACIONES
TRANSOPERATORIAS
Cirujano ayudante Cirujano principal
■ Organización del quirófano
Los buenos resultados de una técnica lapa- Instrumentista
roscópica se basan en que el quirófano y los
campos operatorios estén perfectamente orga-
nizados. Durante la laparoscopia el cirujano
tiene una mayor limitación de movimientos,
en comparación con los que tiene durante la
laparotomía, como consecuencia de restric-
ciones del ángulo del instrumento, y de acce-
sos fijos (Berguer, 2001). Por lo comentado,
es esencial la preparación muy minuciosa de Monitor de video
todo lo que se relacione con la organización en la zona superior
del quirófano, y prestar atención absoluta a a la torre para
la colocación del equipo antes de comenzar el equipo Cirujano ayudante
Monitor de video
el procedimiento. También antes de la opera-
ción habrá que revisar y probar todos los ins-
trumentos para confirmar que funcionan de
manera apropiada. FIGURA 42-1.2 Disposición del equipo y del personal quirúrgico para laparoscopia.

■ Posición de la paciente frente a los muslos, con buen acojinamiento y bisagra y la punta (fig. 42-1.3). La punta es
lejos de la zona móvil de la mesa (de los pies) el segmento que define la función del instru-
La atención preoperatoria para colocar a la
para impedir su amputación involuntaria. mento. Las bisagras pueden tener acción doble
paciente en posición idónea es otro com-
Durante la colocación del brazo en su posición o simple. Con la bisagra de acción simple un
ponente esencial de la laparoscopia segura.
SECCIÓN 6
es importante que no se muevan los monitores extremo queda fijo, en el mismo eje del tubo,
Después de inducir la anestesia se coloca a la
de oxígeno ni el acceso intravenoso. y permite mayor estabilidad durante el acto
persona en posición de litotomía dorsal baja,
Las abrazaderas de hombro son sopor- realizado. Las bisagras de doble acción tienen
con las extremidades pélvicas en estribos aco-
tes acojinados que se colocan en el extremo extremos que se desplazan de manera sin-
jinados de Allen (fig. 42-1.2). Para facilitar
cefálico de la mesa de operaciones y se sitúan crónica y con ello se obtiene un ángulo más
la colocación adecuada en alguna posición, a
alrededor del acromion de la persona; su fina- amplio para realizar su tarea. El diámetro del
nivel de las caderas de la mujer se colocan los
lidad es rodear al hombro e impedir que la extremo del instrumento concuerda típica-
soportes de los estribos. Para evitar la lesión
cabeza se deslice y salga de los límites de la mente con el diámetro del tubo y por un tubo
del nervio crural hay que colocar las caderas
mesa cuando se coloca a la persona en posición corriente pueden pasar cánulas de 5 o 10 mm.
de modo que no estén en flexión, abducción
de Trendelenburg. Si se necesitan abrazaderas Como aspecto adicional se cuenta con diáme-
o rotación externa excesivas. Las rodillas no
de hombro los autores recomiendan cubrir tros de 3, 8 y 15 mm en lo que toca a muchas
deben estar flexionadas más de 90°, para evitar
los brazos con sábanas para que queden muy puntas.
la distensión excesiva del nervio crural y se les
junto al cuerpo, además de utilizar abrazaderas Las características importantes del ins-
colocará de manera adecuada y se acojinan para
perfectamente acojinadas. Sin embargo, ante el trumento son la comodidad y la facilidad
evitar compresión del nervio ciático poplíteo
peligro de que algún nervio sea dañado, habrá de empleo, que dependen básicamente de la
externo (fig. 40-6, pág. 985). Para impedir que
que limitar el uso de las abrazaderas de hom- forma del mango, la longitud del instrumento
el cuerpo se deslice hacia abajo al estar la per-
bro. Específicamente, con los procedimientos y su capacidad de bloqueo. Muchos de los
sona en posición de Trendelenburg pronun-
laparoscópicos ginecológicos, en 0.16% de instrumentos laparoscópicos tienen 33 cm
ciada y llevar al mínimo la presión lumbar, se
los casos se presenta como complicación el de longitud, que es una medida estándar. En
puede colocar directamente a la persona sobre
daño del plexo braquial. Cuando se utilizan fecha reciente se han creado instrumentos más
un material antideslizante como el que se uti-
abrazaderas de hombro, la compresión del largos para usar en obesos; de manera especí-
liza en embalajes para huevos o un cojín de gel,
acromion puede ejercer presión que estire el fica, las agujas largas de Veress y los trócares,
de modo que la piel de la paciente esté en con-
plexo braquial. Además, la compresión por las instrumentos con un tubo más largo, permi-
tacto directo (Klauschie, 2010; Lamvu, 2004).
abrazaderas en ambos lados puede comprimir ten mejorar la manipulación a través de la
Si se necesita manipulación del útero habrá
el húmero contra dicho plexo, ambas situacio- capa muy gruesa de grasa. Los instrumentos
que colocar los glúteos un poco por fuera del
nes predisponen al daño en dicha estructura más largos, a pesar de que permiten un mejor
borde de la mesa.
nerviosa (Romanowski, 1993). acceso, son más difíciles de manipular porque
Los brazos de la paciente se colocan muy
cambian sus ángulos de operación a causa de
junto al cuerpo en posición militar y de este
modo se mejora el acceso a la zona que se ■ Instrumentos su mayor longitud.
intervendrá y se evita la hiperextensión de la para laparoscopia La capacidad de fijación autostática en
el mango permite al cirujano o al ayudante
extremidad superior que puede ocasionar daño Los buenos resultados de la cirugía laparoscó-
sostener el tejido sin la necesidad de ejercer
del plexo braquial. Los brazos se pueden jun- pica dependen en gran medida del empleo de
tensión constante en el mango, situación que
tar al cuerpo con una sábana común extendida instrumentos quirúrgicos apropiados. Muchos
disminuye la fatiga de la mano. Por último,
que se coloca debajo del cojín de gel; dicha de los cirujanos están conscientes de tal situa-
en la actualidad se prefieren instrumentos con
relación limita el deslizamiento del brazo ción en la cirugía tradicional y tienen prefe-
una punta capaz de girar 360°. Esta versatili-
durante la operación e impide la lesión por rencias particulares y propias por algunos tipos
dad permite el acceso a espacios anatómicos
presión excesiva en el plexo braquial. Incluso de instrumentos de sujeción, disección y corte.
adicionales y aminora la necesidad de que el
en obesas, el empleo de material antideslizante Muchos de éstos han sido adaptados y mejora-
cirujano adopte una posición incómoda de la
y la colocación de los brazos junto al cuerpo dos para usar en la cirugía laparoscópica. Aún
muñeca o del brazo.
es útil para impedir el deslizamiento cuando más, se han diseñado modelos nuevos que faci-
la paciente está largo tiempo en posición litan todavía más la retracción y la disección, lo Instrumentos desechables
de Trendelenburg pronunciada (Klauschie, cual amplía el número de métodos que pueden y no desechables
2010). Los brazos deben acojinarse para impe- realizarse por medio de laparoscopia.
Se cuenta con muchos instrumentos laparoscó-
dir la compresión de los nervios cubital y Los componentes de un instrumento lapa-
picos en versión desechable o no desechable y
mediano. Las yemas de los dedos se colocan roscópico son el mango, el tubo o camisa, la
cada uno posee sus propias ventajas. La ventaja
principal de los instrumentos no desechables
es la disminución de los gastos. Los análisis
de costo han señalado que los instrumentos
Conexión desechables incrementan notablemente el
electroquirúrgica
costo en comparación con los no desechables
(Campbell, 2003, Morrison, 2004). La ven-
Bisagra Vástago taja principal de los instrumentos desecha-
Punta
de doble Rotación bles es que siempre las agujas de Veress, los
acción de 360° trócares y tijeras para laparoscopia tienen un
filo satisfactorio y se evita la pérdida de par-
Mango tes del instrumento. Por ejemplo, Corson et
y anillos al. (1989) demostraron que con los trócares
no desechables, a pesar de que se les afila a
intervalos regulares, se requiere que el opera-
FIGURA 42-1.3 Partes del instrumento laparoscópico típico. dor ejerza el doble de fuerza para penetración

en comparación con los mismos instrumentos sondas desechables hechas de materiales no con fuerza. Además, por lo común se prefiere
pero desechables. Las tijeras desafiladas pue- conductores. un mango con capacidad de bloqueo para que
den prolongar el tiempo de operación y volver Las pinzas laparoscópicas de sujeción se queden fijos los tejidos que se han sujetado.
ineficaz la técnica operatoria. Como resultado, dividen en dos categorías principales, las atrau- Muchos de los instrumentos de esta categoría
CAPÍTULO 42
al escoger un instrumento no desechable o des- máticas y las que tienen extremos serrados o tienen bisagras de doble acción. Sin embargo,
echable, el cirujano debe comparar las ventajas con dientes. Las primeras se utilizan para la en situaciones en que se necesita mayor poten-
y desventajas de los mismos. exploración, tracción suave y manejo delicado cia de sujeción y de tensión, pudiera ser bene-
de tejidos. El diámetro de 5 mm está muy ficiosa una punta con una bisagra de acción
Pinzas para cirugía laparoscópica difundido, aunque también se cuenta con diá- única y capacidad de bloqueo.
Durante la cirugía laparoscópica, el operador metros de 3 y 10 mm. Muchos de los sujeta- Las pinzas laparoscópicas de sujeción den-
puede elevar, retraer o ejercer tensión en órga- dores tienen una bisagra de doble acción y el tadas tienen dientes en la punta; son mejores
nos abdominopélvicos (fig. 42-1.4). El diseño mecanismo del mango no es de bloqueo. La para manipular tejidos, pero es poca su utili-
de los instrumentos actuales ha incorporado punta curva cada vez más angosta permite la dad como sujetadores de sutura o de agujas.
aspectos de seguridad para llevar al mínimo separación de tejidos y la definición de planos Un ejemplo sería la pinza erina (tenáculo)
traumatismos a órganos y aún así permitir la y suele ser el instrumento preferido para disec- para laparoscopia. Es fácil contar con pinzas
manipulación eficaz. ción roma. tenáculo de uno y dos dientes que toman con
La pinza de Maryland es ejemplo de ins- eficacia y retraen tejido denso pesado. La pinza
Disectores. La sonda roma tiene un extremo trumento con punta roma y curva que se uti- tenáculo de un diente por lo común tiene una
que se modificó para aminorar el peligro de liza para disección y sujeción. Es similar a la bisagra de doble acción, en tanto que la de dos
perforación de los tejidos retraídos. Se uti- pinza de Pean y a la pinza hemostática que se dientes puede tener bisagra de una o doble
liza para exploración y retracción y es el ins- utiliza en cirugía abierta. Como aspecto adi- acción. Por lo regular cuentan con un mango
trumento preferido durante la laparoscopia cional, puede servir como portaagujas si no de bloqueo. Las pinzas tenáculo son muy trau-
diagnóstica. Muchas de las sondas romas están se cuenta con él. Desde el punto de vista téc- máticas para el tejido y por ello por lo regular
fabricadas de acero inoxidable y conducen la nico se le considera atraumático, pero la pinza se usan sólo en segmentos por extirpar o repa-
corriente eléctrica. Sin embargo, se cuenta con mencionada puede dañar por aplastamiento rar. Un uso frecuente es tomar y extraer tejido
tejidos delicados como la trompa de Falopio durante las maniobras de fragmentación.
o el intestino. El sujetador cobra es un instrumento den-
La pinza de cocodrilo es un sujetador romo tado con bisagra de doble acción. Sus dientes
con una punta larga y ancha que permite son cortos en cada lado, y es excelente para
A. Maryland manipular tejidos delicados con riesgo mínimo retracción de tejido, por su gran potencia de
de aplastamiento. Se le utiliza para manipu- sujeción. Se le considera un instrumento trau-
lar asas intestinales, vasos de grueso calibre, mático y no debe utilizarse en tejidos delica-
órganos de la reproducción o para explorar dos como las asas intestinales o las trompas de
compartimientos vasculares que pueden ser Falopio.
lesionados fácilmente. Sin embargo, es poca Algunos de los instrumentos dentados se
B. Romo su capacidad para retraer tejidos a tensión, por han diseñado con dientes menos traumáticos
sus características atraumáticas. y se les usa cuando se busca menor aplasta-
La pinza de Babcock es otro instrumento miento de tejido. Por ejemplo, la pinza para
con extremo atraumático con el cual se pueden biopsia de ovarios permite la retracción ade-
manejar tejidos delicados con mínima posibi- cuada con mínimo aplastamiento de tejido.
lidad de aplastamiento. El uso de este instru-
mento en laparoscopia es semejante al que se
C. Cocodrilo hace en técnicas abiertas. Sin embargo, como
aspecto similar al de la pinza de cocodrilo, es
poca su capacidad de retraer o tomar tejidos a
tensión por la facilidad con que se desliza el
D. Disector en ángulo recto
segmento tomado.
En circunstancias óptimas todas las pinzas A. Aserrado
anteriores se incluyen en una bandeja qui-
rúrgica para laparoscopia general, que se usa
en casi todos los métodos quirúrgicos de esta
índole. En la figura 42-1.4 se incluyen otras
puntas o extremos con características simila-
res. Como se observa, algunos extremos tie-
B. Cobra
E. Babcock nen aberturas en ventana y se describen como
fenestradas, que son útiles para elevar o retraer
tejidos o para pasar material de sutura durante
la ligadura de vasos.
Sujetadores atraumáticos. Los sujeta-

dores con puntas aserradas o con dientes se
F. Fenestrada C. Pinza para toma de material de biopsia
utilizan en procedimientos que incluyen la
FIGURA 42-1.4 Sujetadores laparoscópicos resección y la aproximación de tejidos (fig. FIGURA 42-1.5 Sujetadores laparoscópicos
atraumáticos. (Con autorización de Stryker 42-1.5). En términos generales, se colocan traumáticos. (Con autorización de Stryker
Endoscopy.) a tensión los tejidos y se necesita sostenerlos Endoscopy.)

del colorante a través del orificio cervical. En

el paso siguiente el extremo distal del mani-
pulador de Cohen se articula con el travesaño
que une los anillos del mango del tenáculo. A
SECCIÓN 6
pesar de su uso amplio, su intervalo de movi-

miento es entorpecido por su vástago recto.
De ese modo, es poca su capacidad de flexio-
nar de manera importante el útero, en sentido
anterior o posterior. El manipulador/cánula de
Rubin es semejante y con las mismas desven-
tajas. Los movilizadores uterinos de Hayden y
Valtchev permiten un grado mayor de flexión;
FIGURA 42-1.6 Manipulador uterino de Hulka. ambos tienen opciones en cuanto a la punta, es
decir, tienen sondas intrauterinas romas cóni-
Una situación adecuada para usarla incluye la de dicho riesgo, la sonda anterior puede ser cas o de mayor longitud que se conectan con
extirpación de un quiste ovárico, y más ade- muy útil cuando se manipulen leiomiomas o un dispositivo articulado en el extremo proxi-
lante, la reparación de dicha glándula. Una úteros voluminosos y sólidos. mal del vástago vaginal. Dicho dispositivo
pinza sujetadora de Allis tiene dientes menos articulado permite mejorar la anteflexión y la
cortantes para tomar y fijar tejido durante la Movilizadores uterinos. Los instrumentos retroflexión. Todos los movilizadores descritos
extirpación. Sin embargo su potencia de suje- de esta categoría fueron diseñados original- quedan fijos en el labio del cuello uterino y así
ción es menor que la pinza cobra. mente para manipular el útero y con ello crear éste queda estable. De todas maneras, a pesar
Las pinzas de sujeción aserradas se conside- tensión, ampliar el espacio operatorio o mejo- de que es pequeño el peligro de traumatismo
ran traumáticas, aunque con menor capacidad rar el acceso a partes específicas de la pelvis. cervicouterino, constituye una desventaja.
lesiva que las que tienen dientes. Con ellas es Los movilizadores uterinos de Hulka y Sargis Los movilizadores uterinos desechables
posible la toma segura con daño mínimo de son instrumentos de acero inoxidable reutiliza- como el Inyector/Manipulador Harris-Kronner
tejidos, y por lo regular se las utiliza en repa- bles que tienen las siguientes partes: una punta Uterino (HUMI, Harris-Kronner Uterine
raciones o aproximación de tejidos. Ante la rígida roma para introducción en el conducto Manipulator Injector) o el Inyector/Manipu-
variedad de pinzas el cirujano debe conocer en endocervical; una punta con dientes que se fija lador Uterino Zinnati (ZUMI, Zinnati Uterine
detalle sus capacidades de toma y los efectos en el labio del cuello uterino para estabiliza- Manipulator Injector) también tienen una cá-
en los tejidos, para escoger la que mejor con- ción, y un mango para colocar en la vagina nula para introducir material colorante para
cuerde con el método planeado. Las pinzas de (fig. 42-1.6). Para usar dichos instrumentos valorar el libre tránsito por el útero y las trom-
sujeción aserradas pueden ser fenestradas o no movilizadores el cuello uterino debe tener libre pas (fig. 42-1.8). Antes de introducir la cánula
fenestradas, poseer un dispositivo de bloqueo tránsito, al grado que permita la penetración por el orificio cervical y de ahí a la cavidad
o tener bisagras de una o doble acción. en la zona más baja de la cavidad uterina. endometrial, el cirujano introduce una sonda
La sonda con punta en sacacorchos se suele Los movilizadores uterinos se han vuelto en el útero para valorar la profundidad en que
utilizar para la retracción de masas más sólidas cada vez más polifacéticos y se encargan de deberá insertar de manera segura. En vez de
como los leiomiomas. Su fuerza de sujeción funciones adicionales. El manipulador/cánula fijar el dispositivo al cuello uterino se expande
y su potencia son mayores, pero tiene como de Cohen tiene un extremo cónico de cau- un globo intracavitario en el extremo uterino
limitación el traumatismo que genera cuando cho duro con una cánula por la que es posi- del manipulador en forma similar al globo de
ejerce su acción de sacacorcho en el tejido por ble inyectar colorante en el útero, para ser la sonda de Foley, una vez que el manipulador
fijar. Como aspecto adicional el cirujano debe captado por las trompas (fig. 42-1.7). En la quedó dentro de la cavidad. Esto evita que se
ser muy cuidadoso en seleccionar el sitio de la maniobra de colocación en el labio anterior desplace el dispositivo. Ante la longitud y la
punta cuando con ella penetre en los tejidos. del cuello uterino, se coloca una pinza erina de firmeza del material utilizado, los dispositivos
Ante la gran fuerza descendente necesaria para un diente. La punta cónica del manipulador brindan ventajas en caso de úteros grandes.
situar la punta del sacacorcho es posible perfo- comprime firmemente el cuello uterino y de Se cuenta ya con nuevos diseños de movi-
rar inadvertidamente tejidos vecinos. A pesar este modo lleva al mínimo la salida retrógrada lizadores para utilizar durante la histerectomía
A B
FIGURA 42-1.7 Cánula de Cohen. El instrumento se usa junto con una pinza erina separada, y esta última se coloca en sentido horizontal en la
parte anterior del labio del cuello uterino. A. El extremo angosto superior de la cánula se adapta de manera exacta al conducto endocervical. El
cabezal cónico comprime el orificio externo y limita la introducción a la cavidad endometrial. B. La porción inferior o caudal consiste en un trave-
saño en el cual se adapta el mango en forma de raqueta de la pinza erina para el cuello. En sentido caudal, el extremo con surcos permite adaptar
sondas para la introducción de un colorante para las trompas, si así se desea.

de líquidos o humo, debe existir un sistema de

aspiración e irrigación eficaz y eficiente (fig.
42-1.11). Los antiguos sistemas eran muy
lentos y por ello prolongaban el tiempo qui-
CAPÍTULO 42
rúrgico, o en caso de hemorragia activa no lim-
piaban de manera adecuada el campo, como
para dar por terminado el método quirúrgico.
Los nuevos sistemas motorizados permiten
irrigación y evacuación más rápidas, y los
motores por lo regular tienen dos velocidades
que se pueden ajustar en forma manual. Las
puntas de aspiración vienen en diámetros de
3, 5, y 10 mm y con ello es posible adaptar la
capacidad del instrumento a la situación clí-
FIGURA 42-1.8 Manipulador uterino con globo. El extremo desinflado del globo se introduce en
la cavidad endometrial. El globo es inflado para conservar en su sitio el manipulador rígido. La nica. Los sistemas de las últimas generaciones
guarda curva de plástico blanco torna más rígido al manipulador. Su cabezal (flecha) se adapta permiten también que se coloquen instrumen-
por compresión al orificio externo del cuello y limita la introducción en la cavidad endometrial. En tos adicionales a través de la punta hueca de
el extremo opuesto al globo, el portal blanco permite insuflar el balón en tanto que el extremo aspiración para realizar técnicas electroqui-
azul permite la conexión con el tubo para introducir colorante para las trompas, si así se desea. rúrgicas simultáneas. Entre otros, se unen a la
fuente de energía monopolar una espátula, una
aguja, un gancho y puntas romas.
laparoscópica (fig. 42-1.9); permiten la mani- llevar al mínimo el deslizamiento antes del Instrumentos de recuperación
pulación uterina adecuada, pero también con- corte. La hoja lisa se prefiere para disección de tejido
tienen una copa intravaginal que actúa como estricta como el caso de lisis de adherencias. Fragmentadores. Los instrumentos de esta
guía durante la colpotomía con histerectomía. Las tijeras rectas tienen hojas lisas o ase- categoría cortan el tejido extirpado en frag-
Además, estas copas de guía se acompañan de rradas; se utilizan más bien para cortar, y con mentos más pequeños que se pueden extraer
un globo de oclusión o copa para disminuir el menor frecuencia, para la disección. Muchas por medio de una cánula. Los fragmentadores
neumoperitoneo durante la colpotomía. de las tijeras rectas están diseñadas con una con que se cuenta utilizan finas hojas de corte
En ocasiones, un manipulador sencillo bisagra de acción única y algunos cirujanos o una energía cinética pulsátil. Los fragmenta-
y práctico para elevación e identificación de piensan que con ellas se tiene un mayor con- dores de hoja consisten en un tubo hueco de
estructuras del aparato genital es una vari- trol. Sin embargo, muchos de los instrumentos gran diámetro que contiene hojas similares a
lla esponja vaginal que el cirujano avanzado son seleccionados con base en la preferencia las usadas para rasurar, para cortar los tejidos
puede escoger si desea eliminar el manipulador del cirujano. en tiras finas (pág. 1151). Uno de los apara-
o usarla en casos en que no puede identificar Las tijeras en gancho tienen punta redon- tos de este tipo, que es el Storz Rotocut, no es
el fondo uterino. deada roma y hojas arqueadas en forma de desechable, pero puede albergar hojas desecha-
gancho. Cuando se aproximan inicialmente bles de acero inoxidable que son adecuadas
Tijeras las hojas rodean el tejido sin cortarlo, para
Los instrumentos de esta categoría consti- después cortarlo desde la punta hacia la bisa-
tuyen una parte importante de casi todas las gra; de este modo, se hace un corte controlado
técnicas laparoscópicas, y su punta varía con el y es útil para la sección parcial de tejido. Sin
tipo de disección o extirpación necesaria (fig. embargo, su diseño permite al cirujano confir-
42-1.10). Las tijeras preferidas para la disec- mar la colocación óptima antes del corte; este
ción suelen tener una punta curva mediana- tipo de tijeras se utiliza comúnmente para el
mente roma que disminuye de anchura como corte de material de sutura.
lo hacen las tijeras de Metzenbaum. La forma
de la punta permite al cirujano utilizar técnicas Dispositivos de aspiración A. En gancho
estándar para la separación y la extirpación de e irrigación
tejidos con traumatismo mínimo de las estruc- Para que la laparoscopia brinde resultados
turas vecinas (fig. 40-12, pág. 989). Las tijeras satisfactorios se necesita que el campo de visión
curvas pueden ser lisas o levemente aserradas. sea limpio; en consecuencia, como parte inte-
El extremo serrado tiende a sostener tejido y gral de métodos que requieren de la extracción
B. Curva
C. Recta
FIGURA 42-1.10 Tijeras laparoscópicas.

(Reproducida con autorización de Stryker
FIGURA 42-1.9 Manipulador uterino VCare. (Reproducida con autorización de ConMed Corp.) Endoscopy.)

manece en el exterior. Entre los dos anillos la

vaina de plástico abarca todo el espesor de la
pared abdominal. Para conservar el separador
colocado el cirujano evierte múltiples veces
SECCIÓN 6
el anillo exterior hasta que la vaina de plás-

tico tiene la suficiente tensión contra la piel y
capas subcutáneas, situación que origina una
retracción de 360°. Los separadores del tipo
mencionado llevan al máximo la magnitud
FIGURA 42-1.11 Aspirador-irrigador. Recuadro superior derecho: punta del irrigador. de la incisión, por su forma circular y por la
eliminación de las hojas metálicas gruesas
para cortar a través de músculo liso resistente cantes de instrumentos elaboran bolsas endos- de otros separadores dentro del orificio de la
o masas de tejido conjuntivo. Es un aparato cópicas para recuperación de tejidos y sus herida. Entre las marcas están Alexis y Mobius
más voluminoso y pesado que otros, pero tiene tamaños y resistencias del vinilo son variables. y sus tamaños varían desde extrapequeños a
la ventaja de ser más rápido y más eficaz. El Algunos son sacos independientes diseñados extragrandes. Además, los separadores prote-
Gynecare Morcellex, otro instrumento mecá- para la introducción manual en la cavidad gen la herida, y en algunos estudios se observó
nico con hojas cortantes, funciona con mayor abdominal a través de cánulas, y son los pre- que originan índices menores de infección
lentitud, pero es más ergonómico y es desecha- feridos en caso de masas de mayor tamaño y (Horiuchi, 2007; Reid, 2010).
ble. Cada fragmentador mecánico tiene ven- densidad. Otros tipos se fabrican en la forma En el caso de operaciones de invasión
tajas y el conocimiento detallado de los dos de bolsas unidas a brazos de apoyo en el mínima los aparatos en cuestión desempeñan
instrumentos permite escoger el más adecuado extremo del tubo laparoscópico, para generar varias funciones. En primer lugar, logran la
para eliminar estructuras anormales. una unidad autocontenida. Como se muestra retracción de incisiones de minilaparotomía
El tercer instrumento llamado Fragmenta- en la figura 42-1.12 los brazos de apoyo son para facilitar la extracción de grandes piezas
dor Bipolar PKS PlasmaSORD no tiene hojas los que abren el saco. Una vez que la masa está quirúrgicas. Aún más, es posible completar a
cortantes y utiliza energía cinética plasmática, dentro de la bolsa, los brazos y saco son retraí- través de tales incisiones algunas técnicas como
que es una forma de energía bipolar pulsátil. dos y extraídos por la cánula que después será la miomectomía laparoscópica (Sección 42-9,
Actúa satisfactoriamente en la fragmentación extraída, de modo que el saco se exterioriza pág. 1140).
de muestras de histerectomía y miomectomía. a través de la incisión (pág. 1134). Si no se
Sin embargo, la pluma de humo que genera es colapsa la pieza o es imposible extraerla, habrá
grande, lo cual aminora la visibilidad y prolon- que ampliar un poco la incisión.
■ Sistemas de energía en la
cirugía de mínima invasión
ga el tiempo quirúrgico. Por la razón anterior,
en los casos en que hubo que extraer grandes Separadores autostáticos Para la práctica segura de la laparoscopia es
piezas de tejido se necesitaron tiempos quirúr- Los separadores autostáticos no metálicos y esencial el conocimiento preciso de los prin-
gicos más largos con el uso de tal instrumento, desechables diseñados para complementar la cipios y el empleo exacto de los instrumentos
en comparación con instrumentos con hojas. cirugía de mínima invasión, consisten en dos electroquirúrgicos. Los mismos principios de
Sin embargo, no se han realizado estudios con anillos de plástico de igual tamaño unidos por la electrocirugía en operaciones abiertas son
asignación al azar que corroboren la superiori- una vaina cilíndrica de plástico. Un anillo se válidos en la laparoscopia (cap. 40, pág. 999).
dad de un aparato en relación con otro. colapsa para asumir la forma de canoa que Sin embargo, hay que hacer algunas consi-
puede ser introducida por la incisión, y de ahí deraciones especiales que son válidas para un
Bolsas para recuperación tisular en al abdomen. Dentro del abdomen recupera su entorno cerrado con penetración mínima. Por
endoscopia. En la actualidad, muchos fabri- forma circular original. El segundo anillo per- ejemplo, el instrumento en toda su longitud
puede rebasar el campo visual del cirujano y
con ello conllevar el peligro de quemaduras
electroquirúrgicas involuntarias. Por fortuna,
los progresos en la instrumentación han hecho
que los cirujanos mitiguen muchas de las res-
tricciones físicas inherentes en la cirugía de
mínima invasión. Sobre tal base, cabe utilizar
electrocirugía para corte y aprovechamiento
de sus propiedades disecantes, y con la misma
coagulación lograr hemostasia.
Electrocirugía monopolar
Los instrumentos monopolares pueden ser úti-
les para el corte, disección, vaporización y dese-
cación de tejidos. La aplicación de la energía
suele hacerse por medio de tijeras o el extremo
de una aguja puntiaguda. Otras puntas, como
se muestra en la figura 42-1.13, se pueden
utilizar para disección o hemostasia. Las tijeras
monopolares coagulan tejidos con sus bisagras
antes de la incisión, y de esta forma se les uti-
liza característicamente para tejidos delgados y
vasos finos. La energía monopolar expulsada
FIGURA 42-1.12 Saco del endoscopio. por la punta de una aguja puntiaguda se usa

lizarse durante cirugía abierta para la hemosta- Aparatos bipolares avanzados. En la

sia de vasos pequeños, como el caso en que el actualidad se cuenta en el comercio con algu-
extremo de la hoja electroquirúrgica es tocada nos aparatos electroquirúrgicos bipolares para
A. Punta en espátula por la pinza hemostática alrededor de un vaso sellar vasos, dispositivos que fueron fabrica-
CAPÍTULO 42
pequeño. Sin embargo, en la laparoscopia, el dos para generar una compresión mecánica
acoplamiento directo involuntario puede surgir uniforme y al mismo tiempo vigilar y ajustar
cuando un instrumento o un objeto metálico internamente la aplicación de energía a los teji-
(como una cánula metálica) entra en contacto dos. La energía se aplica para desnaturalizar la
B. Punta en L con un instrumento monopolar activo y así se colágena y la elastina en las paredes de los vasos
produce una vía alterna e indeseada para que y así sellar estas estructuras y lograr la hemos-
fluya corriente a vísceras vecinas. tasia. Al valorar estos aparatos, entre las con-
Otro peligro cuando se usan instrumentos sideraciones importantes de sus características
electroquirúrgicos monopolares es el de aco- están dispersión térmica, capacidad de alcanzar
C. Punta en J
plamiento capacitativo. Se define a un capa- los efectos deseados en los tejidos, constancia
citor como dos conductos separados por un de los resultados, lapso necesario para alcanzar
medio no conductor. Durante la laparosco- los resultados, la generación de “pluma” y el
pia se puede crear un “capacitor inadvertido” diámetro máximo del vaso que puede quedar
cuando un electrodo activo conductor (como sellado en forma segura (Lamberton, 2008;
una tijera monopolar) queda rodeada por un Newcomb, 2009).
D. Pinza con paletas
medio no conductor (aislamiento alrededor de Los aparatos bipolares avanzados de uso
las tijeras) y se coloca a través de otro medio actual como Ligasure, Plasmakinetic (PK)
conductor (una cánula metálica). Dicho capa- Gyrus y Enseal, son herramientas multifuncio-
citor genera un campo electrostático entre los nales que se usan para desecación y disección
dos conductores y cuando la corriente es acti- de tejidos. Cada uno de ellos utiliza un bajo
vada a través de uno de ellos, a su vez inducirá voltaje para aplicar energía a los tejidos y llevar
E. Pinzas fenestradas la corriente en el segundo conductor. El aco- la retroalimentación de impedancia a la uni-
plamiento capacitativo surge cuando el sistema dad electroquirúrgica, para regular localmente
FIGURA 42-1.13 Instrumentos laparoscópi-
descarga corriente en otro material conductor los efectos térmicos en los tejidos. Las adapta-
cos monopolares (A-C) y bipolares (D, E).
(Reproducida con autorización de Stryker vecino. En el caso de una cánula totalmente ciones permiten disminuir lesiones colaterales
Endoscopy.) metálica se puede disipar la corriente a través por la dispersión térmica, contar con un mejor
de la pared abdominal. En los sistemas híbri- sello tisular, menor generación de “pluma” y
dos de cánulas en que la cánula metálica está disminución de adherencias tisulares. Con
fijada por un manguito o un cuello de plás- Ligasure se expulsan ondas de radiofrecuencia
para funciones que varían desde perforaciones tico, el capacitor así creado no tiene sitio para bipolares continuas, en tanto que en el caso
en ovario hasta la creación de planos perito- descargar corriente. Las corrientes desviadas de PK la energía sigue una forma ondulatoria
neales durante la hidrodisección. saldrán al tejido vecino que esté en contacto pulsada. El sistema Enseal tiene un mecanismo
El riesgo principal del uso de este tipo de con el segmento metálico de la cánula y con de retroalimentación de control térmico en su
energía son las lesiones térmicas involuntarias. ello ocasionarán daño a vasos o vísceras cerca- punta que modula “localmente” la aplicación
Con los instrumentos monopolares, situa- nas. El riesgo anterior aminora al evitar el uso de energía.
ciones como defectos de aislamiento, acopla- de cánulas híbridas o al escoger instrumentos
miento directo o acoplamiento capacitativo bipolares. Aún más, la complicación anterior Energía ultrasónica
pueden ocasionar quemaduras electroquirúr- puede evitarse si se agrega un escudo integrado El bisturí armónico, conocido también como
gicas potencialmente graves e involuntarias. en el vástago del electrodo de algunos instru- escalpelo ultrasónico, utiliza este tipo de ener-
En primer lugar, los defectos de aislamiento mentos monopolares, que detecta las corrien- gía que es transformada en energía mecánica,
interrumpen el aislamiento de cada instru- tes desviadas. en una hoja activa. En la figura 42-1.14 se
mento, situación con la cual surge otra vía
observa la hoja activa inferior que vibra para
para el paso de la corriente. Cuando se activa
Energía bipolar emitir una fuerza de fricción generada por
un instrumento monopolar la corriente eléc-
ultrasonido de alta frecuencia, en tanto que
trica puede viajar del electrodo a través de la La energía bipolar se utiliza principalmente en
el brazo superior inactivo sostiene los tejidos
grieta del aislamiento y descargar en cualquier laparoscopia para desecar tejidos y hemostasia.
en aposición contra la hoja activa. Como
tejido que se ponga en contacto con tal grieta. Se cuenta con varios tipos de pinzas bipolares,
Este flujo de corriente puede ocasionar daño que corresponden a usos varios (fig. 42-1.13).
térmico a vísceras o vasos vecinos, sin que se La pinza de 3 mm de paleta se utiliza para
percate el cirujano. Por las razones anteriores, coagulación de trompas durante métodos de
antes de utilizar un instrumento electroquirúr- esterilización. Las pinzas de punta plana secan
gico la inspección sistemática debe excluir las vasos de mayor calibre y pedículos tisulares. Las
grietas del aislamiento o conexiones erróneas o pinzas de punta fina “microbipolares” coadyu-
laxitud del cable de corriente, y asegurar que se van en la hemostasia cerca de estructuras vul-
colocó con precisión en la paciente un cojín de nerables (o en ellas) como uréter, intestinos
conexión a tierra. y trompas de Falopio. Con el uso de energía
Otro efecto de la energía monopolar es bipolar no hay tanta preocupación por las que-
el acoplamiento directo que surge cuando maduras, porque en forma típica la corriente
un electrodo activado entra en contacto con utilizada es de menor intensidad. Además, en
otro objeto metálico de manera intencional o su mayor parte las corrientes quedan confina- FIGURA 42-1.14 Bisturí laparoscópico armóni-
involuntaria. La técnica mencionada suele uti- das entre los dos electrodos muy próximos. co. (Reproducida con autorización de Ethicon.)

otra posibilidad, se utiliza la hoja activa sola. no necesitan otro soporte estructural. Con las nal. Por ejemplo, si se coloca un laparoscopio
Se logra la desecación o la separación de los curvaturas y recubrimientos apropiados en los de visión angular en la pared lateral de la pel-
tejidos, y el equilibrio entre las dos acciones extremos de las varillas y la selección óptima vis y se orienta a la pared contraria, el cirujano
se genera al controlar algunos factores como de los tipos de cristal, la calidad de imagen es puede contar con un gran espacio quirúrgico
SECCIÓN 6
los niveles de energía eléctrica, la tensión tisu- excelente incluso con cilindros del laparosco- lateral en su visión. Las vistas angulares tam-
lar, el filo de la hoja y el tiempo que dura la pio que tengan sólo 1 mm de diámetro. bién son útiles en las caras laterales de órga-
aplicación. Un nivel alto de energía eléctrica, El laparoscopio, además del cilindro prin- nos. En el caso de grandes miomas del útero
mayor tensión tisular y el filo de la hoja per- cipal, contiene un ocular al cual se conecta una es difícil a veces identificar la arteria uterina y
mitirán una acción cortante. Los elementos cámara. El cilindro también tiene un adapta- los ligamentos cardinales. Con un laparoscopio
contrarios, es decir, menor energía eléctrica y dor en su exterior para conectar con el cable de de visión angular el cirujano puede “deslizarse”
tensión tisular y una hoja roma, harán que la fuente lumínica. por el borde lateral del útero hasta llegar a
capacidad cortante sea más lenta y sea mayor la Los diámetros del laparoscopio varían de dichos órganos. La ventaja de esta técnica tam-
hemostasia. Las limitaciones del bisturí armó- 0.8 a 15 mm. En términos generales, los diá- bién se confirma en espacios laterales o poste-
nico incluyen escasa capacidad de coagular metros mayores generan imágenes superiores, riores pequeños en la profundidad de la pelvis y
vasos que tengan más de 5 mm de diámetro, y pero para su introducción necesitan una inci- los espacios anteriores como el de Retzius.
el cirujano debe tener la capacidad de equili- sión de mayor tamaño. Esta compensación Sin duda, el laparoscopio de 0° es el más
brar los factores antes mencionados (Bubenik, recíproca es el sustento de la selección de un fácil de manipular y aprender a usar. Sin
2005; Lamberton, 2008). laparoscopio para un método particular. embargo, las ventajas en métodos avanzados
Además de los típicos endoscopios de tubo justifican el tiempo necesario para operar con
Energía láser derecho, los laparoscopios quirúrgicos dispo- una visión oblicua. Como dato importante,
En los decenios de 1980 y 1990 los láseres cons- nibles en el comercio tienen formas diferentes. cuando se orienta el laparoscopio con visión
tituyeron algunos de los tipos de energía más Los endoscopios operatorios tienen un ocular angular, el campo de visión se dirige hacia
utilizados en laparoscopia, al grado de coadyu- que está situado en un ángulo de 45 o 90° abajo y el cable de luz unido al endoscopio
var en la difusión de la cirugía laparoscópica. desde un conducto operatorio recto, lo cual debe colocarse en sentido superior. Por lo con-
Los tipos principales de tales modalidades uti- permite colocar los instrumentos a través del trario, si la visión se dirige hacia arriba, dicho
lizadas en cirugía laparoscópica en mujeres fue- conducto mencionado, que podrá ser visuali- cable debe ser colocado en sentido inferior.
ron los láseres de CO2, argón, fosfato de potasio zado por el endoscopio. Los instrumentos uti- Sea cual sea la orientación del laparoscopio, la
y titanilo (KTP) y el de neodimio:itrio-alumi- lizados suelen ser más largos que aquellos que posición de la cámara no puede ser cambiada
nio-granate (Nd-YAG). En términos generales se colocan típicamente en los accesos adiciona- por el cirujano y hay que manipular la relación
se utilizan a través de un conducto operatorio les y se acercan a 45 cm, lo cual se considera la del cable de luz con el laparoscopio. Las fases
en el laparoscopio o un portal suprapúbico. longitud bariátrica. A menudo se colocan los anteriores harán que se conserve la orientación
Los láseres mencionados seccionan, coagulan y láseres a través del acceso quirúrgico y permi- del cirujano en concordancia con la posición
vaporizan tejidos y suelen utilizarse para la lisis ten la aplicación precisa de energía. La falta de de la paciente y su anatomía.
de adherencias, cirugía de trompas y fulgura- triangulación o de articulación, a pesar de útil
ción o ablación de endometriosis. En manos de en cirugía de un solo acceso, suele limitar el Laparoscopios flexibles
cirujanos expertos, entre las ventajas del láser en empleo de los laparoscopios operatorios. Los laparoscopios especiales, que son los de tipo
laparoscopia están su precisión y control, con flexible, tienen la ventaja de lograr una visión
mínimo efecto en tejidos vecinos. Sobre tal base Ángulos de visión más extensa de la cavidad peritoneal, por la
se pueden utilizar cerca de estructuras sensibles Los laparoscopios tienen un ángulo de visión amplia diversidad de visión angular. El extremo
o sobre las mismas como intestinos, vejiga, uré- variable, característica semejante a la de los his- puede flexionarse en un grado mayor que el
teres y vasos. En las desventajas de tal modali- teroscopios y cistoscopios. Los más comunes de los endoscopios rígidos, y con ello llegar a
dad están el tiempo de aprendizaje, el costo del son los laparoscopios con ángulos de 0, 30 y espacios más pequeños o esquivar esquinas. Los
método, la imposibilidad de transportarlo y la 45° y con cada uno se obtiene una vista dife- laparoscopios tradicionales de fibra óptica están
producción de humo. rente de la cavidad peritoneal. Con el endos- compuestos de fibras en haces que transcurren
copio de 0° se tiene una vista anterógrada y a todo lo largo del aparato. Como otra posibili-
es el que prefieren muchos ginecólogos (fig. dad, los endoscopios flexibles nuevos tienen un
■ Óptica laparoscópica 42-13.1, pág. 1158); se le utiliza en muchos microprocesador o chip en el extremo (para una
métodos diagnósticos o cirugías sencillas en cámara) que transmite imágenes en la forma de
Estructura del laparoscopio una señal eléctrica; la técnica en cuestión per-
que se obtiene material de biopsia, la lisis sim-
Para obtener buenos resultados con la ciru- ple de adherencias o la extirpación de pequeñas mite menor distorsión y ha ampliado la opción
gía de mínima invasión se necesita excelente masas u órganos como el ovario o el apéndice. de tecnología de doble cámara para mejorar la
agudeza visual que se logra gracias a fuentes A diferencia de ello, los endoscopios con óptica y técnicas quirúrgicas más avanzadas.
luminosas de alta intensidad y laparoscopios visión angulada logran un campo más amplio La tecnología de doble cámara comprende la
con lentes enfocadas. Los sistemas actuales de de inspección. Por ejemplo, durante la disec- colocación de la cámara en el extremo del lapa-
lentes cilíndricas contienen una serie de lentes ción difícil en que están actuando múltiples roscopio, y en vez de un chip se colocan dos de
que son el diámetro del cilindro laparoscópico. instrumentos, con un laparoscopio de visión ellos, con lo cual las características ópticas son
En la periferia de cada lente hay pequeños sur- angular se tiene una vista panorámica a deter- superiores. Con algunos de los modelos nuevos
cos festoneados que permiten el paso de fibras minada distancia, y de este modo, el campo se obtiene una visión tridimensional y se uti-
que transportan luz hasta llegar al extremo del quirúrgico permite la identificación de todos lizan al usar laparoscopios con un solo portal
endoscopio. De ese modo, se logra una imagen los instrumentos que se utilizan. en que por costumbre disminuye la capaci-
nítida con distorsión mínima. Como caracte- Los endoscopios con visión angular tam- dad de maniobra (pág. 1115). Como aspecto
rística peculiar, el espacio entre las lentes está bién permiten la visión lateral, situación útil importante, los cirujanos deben seleccionar el
lleno de pequeñas varillas muy bien apiñadas durante casos con alteraciones más complejas laparoscopio que mejor satisfaga sus necesida-
de cristal las cuales están colocadas exacta- como la identificación de adherencias densas des en relación con alguna entidad patológica
mente de modo que quedan autoalineadas y que obstruyen la visión anterógrada tradicio- o técnica particulares.

Iluminación cen más calor que los de fibra óptica. Son más mensional que no es parte de la laparoscopia
La luz es transmitida a través del laparoscopio rígidos y su capacidad de maniobra disminuye, tradicional, permite lograr una profundidad
desde una fuente lumínica por medio de un situación que, junto con la dificultad para este- mayor de campo para disecar tejidos en áreas
rilizarlos, los tornan instrumentos menos uti- delicadas, con mayor precisión y menores
CAPÍTULO 42
cable. Originalmente la luz del endoscopio se
obtenía de bulbos incandescentes que generalizados. complicaciones; lo anterior se logra por medio
ban escasa luz pero transmitían intenso calor. Muchos de los laparoscopios alguna vez de tecnología de video avanzada dentro de un
En la actualidad se utiliza luz fría con lo cual adaptados a una cámara y fuente luminosa, laparoscopio de 8 mm que permite definición
se logra un resplandor más intenso. El término deben ser ajustados al “objetivo real” para alta y una imagen amplificada.
crioluminiscencia describe la disipación del así asegurar que son precisos los colores en el Una de las desventajas de este método con
calor a lo largo del cable. Las fuentes criolumí- campo de visión. Lo anterior ha sido denomi- la cirugía robótica es la falta de retroalimen-
nicas utilizan halógeno, xenón o haluros para nado equilibrio del objetivo y se realiza en el tación táctil, y el cirujano queda a merced de
las lámparas. A pesar de la disipación del calor, comienzo de cada sesión laparoscópica. las pistas visuales; se trata de una capacidad
la fuente luminosa crea un extremo caliente, aprendida que sigue una importante curva
en la punta del laparoscopio. En consecuen- de aprendizaje. A pesar de ello, los cirujanos
CIRUGÍA ROBÓTICA expertos en técnicas laparoscópicas avanzadas
cia, hay que evitar la exposición duradera del
extremo a los campos quirúrgicos, a la piel de Una estrategia actual para la cirugía de mínima se adaptan con mayor rapidez. Otras des-
la paciente o a órganos internos. La exposición invasión es el auxilio robótico, y muchos de ventajas incluyen el amplio tiempo inicial de
mencionada puede originar lesiones térmicas. los métodos de ginecología abdominal se montaje necesario para cada caso, los costos de
Los cables lumínicos conectan la fuente concluyen con tal técnica. La cirugía robó- capacitación del médico y los gastos que oca-
luminosa con el endoscopio. De ellos se cuenta tica, en forma similar a lo que ocurre con la sionan el robot y los instrumentos.
con dos tipos: fibrópticos y llenos de líquido. laparoscopia, utiliza accesos abdominales para
introducir instrumentos y también usa el neu-
El cable fibróptico contiene múltiples fibras
moperitoneo para expandir el campo operato-
■ Robot
de cuarzo coaxiales que transmiten luz, con
conducción calórica relativamente mínima. rio. Sin embargo, una diferencia la constituyen En la actualidad el único robot en el comercio
Sin embargo, el problema es que se rompen los extremos de instrumentos articulados y es el sistema DaVinci. Como se señala en la
las fibras y es necesario darles mantenimiento miniaturizados que permiten terminar fruc- figura 42-1.15, se utilizan una o dos consolas
frecuentemente. A diferencia de ello, los cables tíferamente métodos complejos en pequeños del cirujano para controlar el movimiento del
llenos de líquido transmiten más luz y condu- espacios quirúrgicos. Aún más, la visión tridi- brazo robótico. A un lado de la mesa operatoria
A B
FIGURA 42-1.15 Sistema operatorio DaVinci. A. Consola del operador. B. Los movimientos digitales del cirujano son traducidos en movimientos
de la punta del instrumento robótico. C. Los instrumentos con movilidad a nivel de la muñeca permiten movimientos muy amplios. D. Robot en
su tarea quirúrgica directa. (Reproducida con autorización de Intuitive Surgical, Inc. © 2011.)

está un carrito separado que sirve de base para la página 1110. Como aspecto importante, LAPAROSCOPIA SIN GAS
los cuatro brazos robóticos; de estos últimos, un anillo negro alrededor de la cánula señala
uno controla el laparoscopio, en tanto que los la profundidad en que se introduce el trócar. La variación recién mencionada de la lapa-
demás sostienen los instrumentos robóticos. Introducirlo hasta esta marca es esencial para roscopia tradicional se creó en reacción a las
SECCIÓN 6
Las técnicas se realizan con dos o tres de los que los brazos del robot cuenten con el ful- desventajas fisiológicas del neumoperitoneo
brazos instrumentales según las necesidades cro (punto de apoyo) preciso para actuar de con la insuflación de dióxido de carbono que
de cada técnica y la preferencia del cirujano. manera óptima, y para llevar al mínimo el se describió en la página 1095. Para afrontar
La segunda consola del cirujano suele usarse traumatismo tisular en el portal de entrada. estos problemas posibles se ha descrito la lapa-
para capacitación. Si se requieren más accesos roscopia sin gas. Entre sus ventajas adicionales
un cirujano asistente trabaja en la cabecera del están la visualización sostenida después de la
paciente, a través de uno o dos portales acce-
■ Selección de la paciente colpotomía y con la aspiración continua. A
para cirugía robótica pesar de algunos progresos, en la actualidad
sorios tradicionales para la laparoscopia, que
por lo común se sitúan en los cuadrantes supe- Cuando se escoge la técnica robótica, hay que su uso sistemático queda frenado por incon-
riores derecho o izquierdo. En forma típica se considerar las características de la paciente y venientes como el espacio quirúrgico en forma
usan trócares de 5 a 15 mm para los accesos del método por realizar. Las personas seleccio- de “tienda de campaña” y las incisiones y el
adicionales, según el número de instrumentos nadas para que se realice en ellas esta técnica tiempo adicionales necesarios para montar el
necesarios para un procedimiento en parti- deben ser capaces de soportar los cambios dispositivo arriba de la pared abdominal. Sin
cular. Los extremos de cada instrumento son fisiológicos convencionales que surgen con la embargo aún tiene alguna utilidad en mujeres
semejantes a los que se usan en cirugía abierta laparoscopia y que se expusieron en párrafos de alto riesgo que tienen enfermedades car-
y en la laparoscopia, e incluyen sujetadores, anteriores. diorrespiratorias (Cravello, 1999; Goldberg,
portaagujas e instrumentos cortantes. Al igual que ocurre con este último méto- 1997; Negrin Perez, 1999).
La situación de cada acceso para cirugía do, el índice de masa corporal elevado puede
robótica es peculiar porque hay que escogerlos ser un factor limitante para recurrir a la robó- ANATOMÍA
de modo que entre uno y otro haya una dis- tica, aunque no constituye una contraindica- LAPAROSCÓPICA
tancia mínima de 8 cm; de ese modo, se evita ción y en este sentido habrá que contar con
el choque de los brazos robóticos entre sí y con el concurso concertado del anestesiólogo. Los El conocimiento preciso de la anatomía es el
los accesos adicionales. El nivel de colocación métodos que se realizan de manera eficaz con elemento básico para una técnica quirúrgica
del portal inicial depende del método y de la la laparoscopia corriente no deben ser sustitui- sólida. Sin embargo, la visión laparoscópica de
complejidad del cuadro patológico o de opera- dos por técnicas robóticas, sino más bien esta la anatomía pélvica pudiera ser un poco dife-
ciones previas (fig. 42-1.16). modalidad debe ser una alternativa en vez de la rente a la imagen obtenida con laparotomía, y
Los trócares se introducen para penetrar laparotomía y brindar a la paciente una recu- ello se debe a los efectos del neumoperitoneo,
en el abdomen en forma similar a como se peración más rápida, y menor morbilidad en de la posición de Trendelenburg y el cambio
hace en la laparoscopia, que se describirá en el posoperatorio. de una realidad tridimensional a una imagen
bidimensional en el monitor.
■ Pared anterior
del abdomen
Al planear la penetración en el abdomen
hay que considerar algunas estructuras fun-
damentales de la pared anterior de esta zona
para evitar complicaciones neurovasculares.
Los puntos anatómicos fundamentales son
el ombligo, la espina iliaca anterosuperior y
la sínfisis del pubis. En obesas, en particular
entre quienes una gruesa capa de grasa puede
alterar las relaciones anatómicas, hay que utili-
zar los puntos óseos de referencia para seleccio-
nar el sitio en que se colocará el acceso seguro.
El ombligo por lo común está situado a
nivel de las vértebras L3-L4, aunque puede
estar por arriba o por debajo, según la com-
plexión corporal. En casi todas las pacientes
la aorta se bifurca a nivel de la unión de las
vértebras L4-L5 (Nezhat, 1998). Sin embargo,
en obesas el ombligo tiende a estar muy por
debajo de esta bifurcación aórtica. En perso-
nas de peso normal la vena iliaca primitiva
izquierda cruza la línea media 3 a 6 cm por
debajo del nivel del ombligo. Se deben consi-
derar tales estructuras durante la penetración
FIGURA 42-1.16 Sitios típicos para elaborar accesos para la cirugía robótica. El portal R1 es el inicial del trócar junto al ombligo, al situarlas
que albergará el laparoscopio. El sitio puede desplazarse en sentido superior según la magnitud a unos 6 cm en sentido profundo a la base del
de las tumoraciones pélvicas, como se ilustran en R1A-R1C. Otros portales para trabajo robótico ombligo en personas de talla normal en decú-
están señalados por R2, R3 y R4. A1 corresponde al acceso del cirujano ayudante. bito dorsal (Hurd, 1992).

Ligamento umbilical interno Vasos umbilicales ■ Anatomía de la pelvis

inferiores dentro
Ligamento del ligamento El conocimiento del sitio anatómico del uré-
umbilical umbilical externo ter pélvico y los vasos de la pared lateral de la
CAPÍTULO 42
interno pelvis es esencial en la cirugía laparoscópica.
A menudo, la movilidad y la amplificación
que se logran con la laparoscopia permiten
la visualización directa y fácil de tales estruc-
turas. Además, el operador debe identificar
sistemáticamente en todas las laparoscopias el
trayecto del uréter pélvico desde el borde pél-
vico, siguiendo la pared lateral de la pelvis y
por fuera del cuello uterino, para asegurar que
su peristaltismo y su calibre son normales. La
identificación y la reidentificación frecuentes
del trayecto del uréter se hacen al realizar ciru-
gía de anexos, histerectomía y en particular en
casos de enfermedad por adherencias, causada
FIGURA 42-1.17 Ligamentos umbilicales y su relación con la colocación del trócar. por endometriosis o infección (fig. 38-22, pág.
938).
Los accesos adicionales se sitúan por medio Por fuera de tal estructura están los plie-
de la visualización directa del trócar y de las gues umbilicales internos que cubren las arte-
ACCESO ABDOMINAL
estructuras anatómicas importantes, que inclu- rias umbilicales obliteradas. La identificación Desde que se pudo contar con el laparoscopio
yen la vejiga, las asas intestinales y los vasos del pliegue umbilical interno es esencial en no ha cesado el debate del método óptimo para
epigástricos inferiores (profundos) y superfi- casos de pelvis congelada y puede conducir penetrar en la cavidad abdominal. La selección
ciales. De estos últimos, la arteria epigástrica hasta la arteria iliaca interna. En tales casos, del sitio y el método de penetración reciben
inferior cruza por el tercio externo de la cara se identifica el curso de dicho pliegue debajo la influencia de factores como la talla corpo-
posterior del recto anterior del abdomen; se del ligamento redondo, a través del ligamento ral, cirugías previas, riesgo de que exista algún
le identifica fácilmente en plano intraperito- ancho, la arteria vesical superior y por último trastorno por adherencias, método planeado,
neal, y discurre en sentido lateral al ligamento la arteria iliaca interna. capacidad del cirujano, y el sitio, la magnitud
umbilical interno (fig. 38-2, pág. 919). La Por fuera de los pliegues umbilicales y el tipo de alteraciones o enfermedades. Las
arteria epigástrica superficial, rama de la femo- internos, y los ligamentos redondos están los complicaciones quirúrgicas más frecuentes y
ral, cursa en el tejido subcutáneo por fuera pliegues umbilicales laterales o externos (fig. notables durante la laparoscopia se producen
del recto anterior del abdomen en un trayecto 42-1.18), formados por el peritoneo que en la fase de penetración del abdomen. De
similar al de los vasos epigástricos inferiores. cubre los vasos epigástricos inferiores antes manera específica, casi la mitad de todas las
La arteria epigástrica superficial puede identifi- de que penetren en la vaina del recto anterior complicaciones con este método ocurren en la
carse por transiluminación de la pared anterior del abdomen. La visualización intraperitoneal fase de obtención del acceso y prácticamente
del abdomen, con el laparoscopio. Las ramas directa de los pliegues umbilicales laterales 25% de tales complicaciones se detecta sólo
nerviosas distribuidas en la pared anterior del impedirá la lesión de dichos vasos durante la en el periodo posoperatorio (Bhoyral, 2001;
abdomen, a pesar de que no se visualizan, tam- colocación del acceso. Chandler, 2001; Chapron, 1999; Jansen,
bién deben ser consideradas para no lesionarlas
con la colocación del trócar. Los nervios abdo-
minogenital mayor y menor pueden lesionarse
durante la colocación de un acceso adicional
(fig. 38-3, pág. 920). Adelante se describen
medidas para limitar la lesión de los vasos y
nervios mencionados.
■ Puntos de referencia
superficiales en las
estructuras retroperitoneales
Por medio del laparoscopio es posible visua-
lizar fácilmente cinco ligamentos notables en
la pared anterior del abdomen que están por
detrás de los pliegues peritoneales; estos pun-
tos anatómicos intraperitoneales superficiales
de referencia siguen un trayecto de arriba abajo
y pueden utilizarse para identificar estructuras
anatómicas básicas en el plano retroperitoneal FIGURA 42-1.18 Imagen laparoscópica del cuadrante inferior derecho del abdomen de la
(fig. 42-1.17). En la línea media, el ligamento paciente en que se identifica el ligamento redondo (flecha sola). Los vasos epigástricos inferiores
umbilical interno atraviesa del domo de la y el peritoneo que los cubre componen al ligamento umbilical lateral que transcurre tal como
cúpula vesical al ombligo y corresponde al lo señalan las cuatro flechas en el extremo superior izquierdo. El uraco (flecha horizontal sola
uraco obliterado. superior) es un remanente de la arteria umbilical obliterada y el peritoneo que la cubre.

2004). Por tal razón, la selección de la entrada penetración abdominal, el cirujano debe vaciar forma secundaria con un trócar la aponeurosis
se hará después de consideración minuciosa de la vejiga y confirmar con el anestesiólogo, que y el peritoneo.
las variables antes mencionadas. Cada uno de en el estómago vacío se ha colocado una sonda En el caso del método cerrado se ela-
los métodos que se expondrán adelante pueden orogástrica. La palpación en las zonas comenta- bora una incisión cutánea adecuada al cali-
SECCIÓN 6
ser beneficiosos en situaciones diferentes, pero das confirmará que se obtuvo descomprensión bre y tamaño del trócar, por lo común en el
todos tienen posibles complicaciones y no se adecuada. El operador también palpa el pro- ombligo. La incisión puede ser horizontal o
ha definido cuál de ellos es el más inocuo. montorio sacro y la aorta y tendrá que escoger vertical y estar situada dentro del ombligo en
una aguja de Veress de longitud suficiente para un punto central y se le puede realizar con una
llegar a la cavidad peritoneal. Por último, una hoja de bisturí núm. 11 o 15. Los ganchos o
■ Penetración a nivel vez revisado y conectado de manera precisa las pinzas de Allis facilitarán la eversión del
del ombligo
todo el equipo, el cirujano debe confirmar con ombligo.
El ombligo es el sitio anatómico más usado el anestesiólogo que se logró la parálisis mus- Durante la colocación de la aguja de Veress
para la penetración en el abdomen, aunque cular total para evitar movimientos involun- y el trócar, muchos cirujanos recomiendan
otros puntos incluyen el cuadrante superior tarios durante la penetración en el abdomen. elevar la pared abdominal ya sea de manera
izquierdo o la zona subxifoidea y con menor manual o con instrumentos como pinzas de
frecuencia la vía transuterina y transvaginal. Insuflación transumbilical con aguja campo (fig. 42-1.19). Los datos de un estudio
El ombligo es el área preferida para la colo- de Veress. El objetivo por alcanzar con en que se utilizaron imágenes de tomografía
cación del trócar primario, porque son muy esta técnica cerrada es crear en primer lugar computarizada indicaron que es posible agre-
delgadas sus capas subcutánea y preperitoneal un neumoperitoneo con una aguja de calibre gar incluso 8 cm entre la incisión y el retrope-
en el punto de fusión de la lámina umbilical. 14, mismo que servirá para distender el peri- ritoneo, por medio de la elevación con pinzas
De este modo, la vía de acceso transumbilical toneo y aumentar la distancia de las vísceras de campo (Shamiyeh, 2009). La elevación de
constituye la distancia más corta a la cavidad y estructuras retroperitoneales en relación con la pared abdominal también permite una con-
abdominal, incluso en personas obesas. Desde el punto de penetración del trócar en la pared tratensión controlada, que se opone al impulso
el punto de vista estético el hueco del ombligo abdominal, y con ello aminorar el riesgo de descendente de la aguja de Veress y más ade-
suele ocultar la cicatriz del acceso umbilical. daño por punción durante la introducción del lante del trócar durante la penetración.
La penetración por laparoscopia se realiza instrumento mencionado. En primer lugar se La aguja de Veress tiene calibre 14 y un
con las técnicas abierta o cerrada. Con esta introduce la punta de la aguja de Veress a tra- obturador con un resorte (fig. 42-1.20).
última se utilizan una aguja Veress de calibre vés de la aponeurosis del peritoneo, y de ahí a Conforme la aguja entra en contacto con la
14 o el trócar laparoscópico, para perforar la cavidad intraabdominal, para lograr la insu- aponeurosis, retrocede el obturador y la aguja
la aponeurosis y el peritoneo, y así penetrar flación de dicha estructura con CO2. Una vez perfora la aponeurosis y el peritoneo. En el
en el abdomen. Las técnicas cerradas permi- generado el neumoperitoneo se puncionan en momento en que la punta penetra en la cavi-
ten el acceso rápido a la cavidad abdominal
con riesgo pequeño de lesión (Bonjer, 1997;
Catarci, 2001).
Con la técnica de penetración abierta el
operador toma la aponeurosis con pinzas de
Allis o de Pean y hace una incisión. Hecho lo
anterior toma el peritoneo y lo abre. Algunos
autores recomiendan un método abierto de
penetración como una forma de disminuir los
índices de lesión por perforación o punción.
Sin embargo los datos de metaanálisis no han
señalado que cualquiera de las técnicas que se
señalarán sea mejor que las demás (Ahmad,
2008b; Vilos, 2007).
Penetración cerrada
Preparación de la paciente. Durante la A
penetración laparoscópica los cirujanos deben
valorar en forma apropiada la complexión
corporal de la paciente y la relación física
que guarda el cuerpo de los operadores, con
la talla de la persona en decúbito dorsal. Para
disminuir el impulso descendente que surge
al colocar la aguja de Veress y los trócares, el
cirujano debe ajustar la altura de la mesa, y si
es necesario, utilizar un banquito bajo de un
escalón. Por debajo del ombligo están la aorta
y su bifurcación. Para aprovechar al máximo la
distancia entre el instrumento punzante y los
vasos mencionados e impedir el daño a ellos,
es importante no colocar prematuramente a
B
la persona en posición de Trendelenburg y
dejarla en decúbito horizontal. Aún más, para FIGURA 42-1.19 Introducción del trócar primario. A. Con elevación de la pared anterior del
llevar al mínimo la punción visceral durante la abdomen. B. Sin elevación de la pared anterior del abdomen.

CAPÍTULO 42
A B
FIGURA 42-1.20 La aguja de Veress tiene un segmento afilado externo (A), en cuyo interior está un estilete de punta roma y con un resorte (B).
dad abdominal el obturador se retrae todavía que el trócar perfore dicha capa; en vez de ello, la aguja y revisar su libre tránsito interior. En
más para evitar que la aguja lesione vísceras el trócar todavía distiende más y desplaza el esta etapa será mejor no desplazar la aguja de
abdominales. peritoneo en sentido interno. Por fortuna, el un lado a otro, porque el movimiento de ese
La aguja de Veress debe ser revisada para problema mencionado suele ser resuelto en un tipo creará desgarros del epiplón o dañará el
corroborar el libre tránsito, al hacer pasar solu- segundo intento con la aguja por arriba del intestino.
ción salina por ella y después extraer el líquido. ombligo (fig. 42-1.23). Una vez que con los métodos menciona-
También hay que revisarla para asegurar que La introducción preperitoneal de la aguja dos se confirma que la aguja está en el sitio
funciona de manera apropiada el mecanismo de Veress constituye una complicación fre- preciso, los tubos para insuflar CO2 se unirán
del resorte. La paciente y la mesa operatoria cuente de la penetración en el abdomen y a la aguja. Se escoge un flujo bajo de CO2 y
están en plano horizontal y se eleva la pared puede hacer que el operador abandone la téc- los registros de la tensión intraabdominal ini-
anterior del abdomen. La aguja de Veress se nica laparoscópica; por esa razón, es de suma cial deben ser <8 mmHg en tanto la pared
introduce con un ángulo de 45 a 90° según importancia confirmar que la aguja esté situada abdominal se eleva de modo manual. Si la
la complexión de la paciente y el espesor de en un sitio preciso en la cavidad peritoneal. tensión aumenta habrá que extraer inmediata-
la pared abdominal. En personas con índice Para la confirmación se une una jeringa de mente la aguja. La tensión inicial es el índice
de masa corporal normal, angular la aguja 45° 10 ml con 5 ml de solución salina al conector más sensible de que se colocó en forma precisa
permite la penetración en el abdomen y lleva de la aguja insertada. Con la aspiración en el dentro del peritoneo la aguja de Veress (Vilos,
al mínimo el riesgo de daño de un gran vaso interior de la jeringa se identifican burbujas de 2007). Con la aguja en la posición precisa se
(fig. 42-1.21). Con la aguja de Veress angu- aire. Si se aspira sangre o contenido intestinal, puede aumentar la tensión y el flujo de gas.
lada hacia la concavidad de la pelvis en la línea hay que sospechar fuertemente la posibilidad Simultáneamente, el operador debe vigilar con
media se sentirán dos pequeños “tronidos” de penetración de vasos o vísceras y en estos gran cuidado los parámetros del insuflador
conforme la punta de la aguja penetra en la casos debe dejarse la aguja en su sitio para loca- electrónico y asegurar que el incremento de
aponeurosis y después el peritoneo. Como se lizar el punto de punción y que actúe como un la tensión es uniforme y el flujo continuo. Si la
muestra en la figura, en personas con sobre- tapón vascular. tensión intraperitoneal aumenta rápidamente
peso y obesas se necesitan ángulos menores de En circunstancias normales, después de la antes de insuflar 1.5 a 2 L de gas, el operador
introducción para la penetración satisfactoria aspiración debe inyectarse fácilmente solución debe sospechar que la insuflación fue prepe-
en la cavidad abdominal. salina sin topar con resistencia. El cirujano no ritoneal.
podrá aspirar de nuevo tal solución porque se Durante la insuflación hay que observar
Confirmación de la colocación intra- ha dispersado en la cavidad abdominal. En el abdomen en busca de distensión uniforme
peritoneal de la aguja y el trócar. El forma similar, cabe recurrir a la prueba de la y matidez a la percusión en el área hepática.
hecho de no poder introducir la aguja o el gota colgante y en esta técnica se colocan unas El volumen total necesario para insuflar de
trócar por lo común proviene de que se coloca cuantas gotas de solución salina en el extremo manera apropiada el abdomen varía con base
la punta de la aguja dentro del espacio pre- externo de la aguja de Veress, y si la punta en la complexión corporal de la paciente. Sobre
peritoneal (fig. 42-1.22). El flujo de gas por mencionada está en el sitio preciso, desapare- tal base, deberá utilizarse la tensión intraperi-
la aguja genera la inflación extraperitoneal y cerá el líquido, ante la tensión negativa dentro toneal y no el volumen total de gas para valo-
dicha disección gaseosa del peritoneo, que lo de la cavidad abdominal. Si se sospecha que la rar si la insuflación peritoneal fue adecuada.
aleja de la pared anterior del abdomen, impide penetración fue equivocada, habrá que extraer Durante la insuflación normal no se permitirá
Normal Sobrepeso Obesidad
FIGURA 42-1.21 Ángulos apropiados necesarios para que la aguja de Veress penetre en el abdomen sin lesionar la aorta. Varía con el espesor
del panículo de grasa anterior del abdomen.

SECCIÓN 6
Sentido
cefálico
FIGURA 42-1.22 Imagen sagital en que se observa la aguja de Veress FIGURA 42-1.23 Se coloca de nuevo la aguja de Veress por arriba
que distiende la capa peritoneal hacia abajo. del ombligo.
que las tensiones rebasen los 20 mmHg, pues Trócares. Una vez que se logra la insuflación similar al concepto en que se funda la aguja
tal incremento tensional originará alteraciones adecuada, se podrá introducir el trócar pri- de Veress, una vaina hueca de plástico retrác-
hemodinámicas y pulmonares. Una vez que se mario. Los trócares se utilizan para la pene- til cubre la punta del trócar antes y después
alcanza la tensión intraperitoneal de 20 mmHg tración en la cavidad abdominal. Los trócares de que el instrumento perfore la pared abdo-
se puede extraer la aguja de Veress, y el neu- de la primera generación consisten en cánulas minal. Por tal razón, el borde cortante queda
moperitoneo permitirá la introducción del huecas, largas y finas que tienen un obturador expuesto sólo durante el paso a través de la
trócar principal; dicho incremento transitorio interno. En forma típica, el diámetro de ellos aponeurosis. A pesar de las ventajas teóricas
de la tensión intraabdominal permite generar va de 5 a 12 mm y su punta puede ser pirami- concedidas a estos trócares con vaina para
una contratensión volumétrica para insertar dal, cónica o roma (fig. 42-1.24). evitar el daño de órganos, los estudios no han
el trócar principal. Sin embargo, una vez que Los trócares cónicos son lisos, salvo su señalado que sus resultados sean mejores con
se coloca dicho instrumento, la tensión de extremo en punta, y en consecuencia, no tie- su uso (Fuller, 2003).
insuflación debe disminuirse a <15 mmHg o nen bordes cortantes. Producen dehiscencia de
una tensión todavía menor, para visualizar de la aponeurosis y no la cortan, y por tal razón Colocación del trócar principal. En forma
manera adecuada y practicar en forma segura algunos cirujanos lo prefieren porque genera similar a como acaece con la introducción de
el método planeado. menos riesgos de que se formen hernias en el la aguja de Veress, la penetración inicial del
Los datos obtenidos de múltiples estudios posoperatorio y de que haya lesión de vasos trócar es una técnica a ciegas y se acompaña
son contradictorios, pero se ha planteado que (Hurd, 1995; Leibl, 1999). Sin embargo, con de complicaciones graves. Se completa con la
el uso de CO2 humidificado para la insufla- ellos se necesita una mayor fuerza para su persona en decúbito dorsal, en posición hori-
ción puede tener algunas ventajas, como penetración. A diferencia de lo mencionado, zontal. Se extrae la aguda de Veress y se coloca
disminución del dolor posoperatorio, mejor los trócares piramidales tienen bordes y punta el trócar en la incisión umbilical. El operador
visualización al disminuir el empañamiento cortantes, y como resultado, seccionan la apo- toma con la palma de su mano el extremo
de las lentes y en estudios en animales, dis- neurosis en el momento en que se les intro- superior (cabezal) del trócar y con los dedos
minución en la formación de adherencias de duce en el abdomen. el segmento longitudinal de la cánula para
novo (Farley, 2004; Ott, 1998; Peng, 2009; En el decenio de 1980 se introdujeron tener mayor control, y para impedir que el
Sammour, 2008). los trócares con vainas retráctiles. En forma instrumento sea introducido en plano dema-
siado profundo. El ángulo de inserción del
trócar es similar al de la aguja de Veress. El
operador eleva la pared anterior del abdomen.
Con control y mínima fuerza de impulsión
descendente el trócar punciona la aponeurosis
y el peritoneo subyacente y se introduce en la
cavidad abdominal. Una vez introducido se
retrae el obturador del trócar y puede avan-
zarse la cánula un poco, para asegurar que
esté colocado de modo preciso en la cavidad
peritoneal. En ese punto se puede introducir
el laparoscopio a través de la cánula umbilical
para confirmar visualmente que la penetración
fue segura y atraumática.
Sistema VersaStep. A semejanza del método

con la aguja de Veress el sistema VersaStep se
puede utilizar y consiste en una vaina o camisa
de nylon distensible sobre una aguja de Veress
FIGURA 42-1.24 Los trócares poseen una cánula externa y un obturador interno. El instrumento desechable (fig. 42-1.25). La primera fase de
se usa para penetrar en el abdomen. El obturador se extrae y la cánula sirve como conducto la introducción es idéntica a la que se hace
para introducir instrumentos. Los obturadores pueden tener extremo piramidal (superior), cónico con la aguja de Veress y también la insuflación
(medio) o romo (inferior). (Reproducida con autorización de Karl Storz America, Inc.) peritoneal. Terminada esta última se extrae

ción directa al avanzar la punta del trócar. Si

se utiliza una penetración transumbilical, las
capas visualizadas deben ser esencialmente: la
grasa subcutánea, la vaina o aponeurosis del
CAPÍTULO 42
recto anterior, la grasa preperitoneal y el peri-
toneo (fig. 38-2, pág. 919).
A pesar de que este tipo de trócar posee
cierta ventaja teórica se han señalado todavía
lesiones graves de órganos con los trócares con
acceso óptico. Aún más, no se han realizado
grandes estudios para corroborar su superiori-
dad clínica en comparación con otras técnicas
de penetración cerrada (Sharp, 2002).
Penetración directa del trócar. Ante el

número de introducciones fallidas que surgen
con la insuflación preperitoneal se valoró más
adelante un método de penetración directa del
trócar (Copeland, 1983; Dingfelder, 1978).
Aguja de Veress dentro
Incluye elevar la pared abdominal y después
de la vaina
perforar directamente la pared anterior del
A Cánula y obturador abdomen con un trócar, sin insuflación previa.
Los datos de estudios comparativos de técnicas
con aguja de Veress y otras con trócar directo
señalan cifras menores de penetraciones fallidas
con el método directo (Byron, 1993; Clayman,
2005; Gunenc, 2005). Además, los investiga-
dores de ese estudio identificaron índices de
complicaciones similares o menores, con el
método de penetración directa.
Penetración umbilical abierta

Ante los riesgos que conlleva la lesión por
punción en el caso de técnicas de penetra-
ción cerrada, Hasson (1971, 1974) describió
una técnica de penetración abierta; para ella
se necesita utilizar un trócar con un obturador
de punta roma que es cubierto por la cánula
exterior. Muchos cirujanos recomiendan su
uso en personas que fueron sometidas a ciru-
B C gía abdominal, en caso en que fuese imposi-
ble la penetración con una técnica cerrada, en
FIGURA 42-1.25 Sistema VersaStep. A. La aguja de Veress dentro de una vaina de nylon es
situaciones en que hay una gran masa quística
colocada como se haría con la aguja tradicional. Una vez dentro del abdomen la aguja se extrae
o para niños o mujeres en los comienzos del
y la sola vaina de nylon permanece dentro de la incisión abdominal. Como siguiente paso se
coloca dentro de la cánula negra un obturador blanco. B. Los dos, en la forma de trócar en con- embarazo (Madeb, 2004).
junto, son introducidos al interior del abdomen por medio de la vaina de nylon. C. Por último se Hasson et al. (2000), en una revisión
extrae el obturador. La cánula negra queda totalmente cubierta por el manguito de nylon, que retrospectiva de más de 5 000 métodos con
ha quedado dentro del abdomen. penetración abierta, señalaron que surgieron
complicaciones de riesgo pequeño y mediano
con una frecuencia de 0.5%. Aún más, en estu-
dios en que se compararon las técnicas abierta
la aguja de Veress y se deja in situ la vaina o Penetración del trócar con acceso ópti- y cerrada, con las técnicas abiertas se obtu-
camisa de nylon. Dentro de la vaina mencio- co. En los comienzos del decenio de 1990 se vieron cifras menores de penetración fallida
nada se introduce un trócar con su obturador crearon los trócares ópticos para disminuir el y lesiones de órganos (Bonjer, 1997; Merlin,
romo en la punta. En sentido descendente, la riesgo de lesionar al intestino en el momento 2003); sin embargo, la técnica mencionada
presión gradual continua en el trócar hace que de introducir el trócar principal. Los disposi- no es infalible y se han descrito casos de daño
la vaina de nylon se distienda y acomode el tivos en cuestión, en esencia, combinan en un de órganos, en particular lesiones intestinales
trócar conforme éste avanza. Hecho lo anterior solo instrumento el laparoscopio y el trócar. (Magrina, 2002). En forma típica, el método
se extrae el obturador cónico y quedan sólo la Como aspecto importante es necesario enfocar mencionado necesita para su realización más
vaina de nylon y la cánula, como el acceso qui- el laparoscopio una vez que se encuentra en el tiempo que el cerrado, y es difícil de conservar
rúrgico. El beneficio de este sistema es que se interior del trócar y antes de su introducción en algunos casos el neumoperitoneo, por la
usa un trócar romo y con ello aminoran poten- en la cavidad abdominal. Durante su empleo el fuga de aire alrededor de la cánula.
cialmente las lesiones traumáticas por una hoja trócar óptico transmite imágenes de las capas
cortante. También la dilatación cónica puede en la pared abdominal al monitor de televisión Fases quirúrgicas para la penetración
ocasionar un menor defecto en la aponeurosis. y son las capas que se perforan bajo visualiza- abierta. El operador hace una incisión

■ Otros sitios de penetración

Pared anterior del abdomen
En algunas situaciones es imposible utilizar el
SECCIÓN 6
ombligo para la penetración abdominal inicial

y el cirujano debe sentirse seguro y cómodo en
cuanto a lograrlo en otro sitio. Como aspecto
específico, si hay deformación de anatomía del
ombligo o si la penetración en tal sitio puede
ser muy difícil ante la sospecha de factores
como adherencias patológicas, una reparación
previa de hernia umbilical, una gran masa
abdominal, embarazo en fase avanzada o índi-
ces de masa corporal extremos, habrá que pen-
sar en la posibilidad de utilizar otros sitios. Hay
que sospechar la presencia de adherencias pato-
lógicas en mujeres que fueron sometidas pre-
viamente a cirugía intraabdominal, que tienen
infección, endometriosis o un cáncer (cuadro
42-1.1). En forma similar, la malla quirúrgica
colocada durante la herniorrafia umbilical tam-
bién ocasiona adherencias como complicación,
FIGURA 42-1.26 Incisión aponeurótica infraumbilical para la penetración abierta. y la penetración en ese sitio puede dificultar
la reparación de la hernia. La penetración
extraumbilical puede utilizarse para no trau-
transversa de 1 a 2 cm en el borde inferior abdominal del separador se utiliza para elevar matizar o romper inadvertidamente una gran
del ombligo, en tanto aplica tensión con una la pared del abdomen y proteger los órganos masa intraabdominal o el útero con el feto.
pinza de dientes finos en los bordes laterales. subyacentes mientras se coloca un punto de Se ha descrito en otros sitios la penetración
Los bordes de la piel se retraen hacia los lados sutura con material calibre 0 de absorción extraumbilical en la pared anterior del abdo-
para dejar al descubierto la línea blanca y se lenta, en sentido paralelo a un lado del orificio men. El punto escogido con mayor frecuen-
diseca la aponeurosis al liberarla de adheren- en la aponeurosis (fig. 42-1.27). cia es el cuadrante superior izquierdo, pero
cias y tejido adiposo. El material de sutura no se amarra; esta también se puede escoger una vía de acceso
El operador levanta la aponeurosis y la etapa de sutura se repite en el borde contrario subxifoidea; estos dos puntos de penetración
coloca en eversión ascendente con dos pinzas de la aponeurosis. tienen la ventaja de que pueden aportar acce-
de Allis (fig. 42-1.26). Hecho lo anterior sec- Hecho lo anterior, se introduce a través de sos operatorios una vez que se logró la pene-
ciona la aponeurosis con una incisión de 0.5 a la incisión el extremo romo distal del trócar. tración segura.
1 cm con bisturí o tijeras. Se reacomodan las Los puntos de sutura aplicados en la aponeu- La penetración en el cuadrante superior
pinzas de Allis, una en cada borde libre de la rosis se llevan firmemente hacia arriba y se izquierdo es sencilla, conlleva un riesgo bajo de
aponeurosis. anudan en los portasuturas, que se sitúan a complicaciones y por lo regular no se forman
Con una pinza hemostática o la yema del cada lado del extremo proximal de la cánula adherencias (Agarwala, 2005; Howard, 1997;
dedo se puede abrir en forma roma el perito- (fig. 42-1.28). Se extrae el obturador romo y Palmer, 1974). Puede obtenerse el acceso en
neo y en el interior del abdomen se coloca el a través de la cánula se introduce el laparos- el cuadrante superior izquierdo en el punto de
extremo de un separador en S. El segmento copio. Palmer o en el noveno espacio intercostal, pero
FIGURA 42-1.27 Penetración del peritoneo durante la introducción FIGURA 42-1.28 Colocación del trócar primario con la
abierta. penetración abierta.

la facilidad de acceso en el punto de Palmer de la histerectomía. Además, la vía transva- vez más rápida de las actividades normales con
lo tornan el más favorable. El punto en cues- ginal para la apendicectomía se ha señalado menos complicaciones propias del portal. La
tión está situado a 3 cm por debajo del borde como un método cómodo para realizar la cirugía a través de una sola incisión es técni-
costal izquierdo en la línea medioclavicular. apendicectomía incidental durante la histe- camente más difícil que la laparoscopia con-
CAPÍTULO 42
Los órganos muy cerca del punto son el estó- rectomía. Nezhat et al. (2009) describieron la vencional, porque en un solo acceso se apiñan
mago, el lóbulo izquierdo del hígado, el bazo apendicectomía realizada con un engrapador varios instrumentos, se pierde la triangulación
y estructuras retroperitoneales que pueden endoscópico introducido a través de la vagina del instrumento, y la visualización es limi-
estar a 1.5 cm de distancia (Giannios, 2009; para amputación y recuperación después de tada (Uppal, 2011). Sin embargo, la técnica
Tulikangas, 2000). histerectomía total por laparoscopia o histerec- ha tenido gran difusión con los avances en
Cuando la penetración laparoscópica se tomía vaginal auxiliada por laparoscopia. Ha los instrumentos articulados y el endoscopio
hace en el punto de Palmer, el operador debe constituido una vía preferida para apendicec- de punta flexible, que pueden ser útiles para
asegurar que el estómago está vacío y para ello tomía y colecistectomía en los estudios iniciales superar las limitaciones de trabajar en un solo
utilizará aspiración con una sonda orogástrica o de técnicas NOTES en pacientes sometidas a acceso con múltiples canales. Está en fase de
nasogástrica. La palpación de la zona asegurará técnicas extraginecológicas (Palanivelu, 2008; desarrollo la cirugía a través de una sola inci-
el vaciamiento adecuado y también permitirá Ramos, 2008; Zornig, 2008). sión con instrumentación robótica.
identificar una esplenomegalia incidental. En el
punto de Palmer se hace una incisión cutánea
adecuada para la introducción del trócar. Al
■ Laparoscopia con un solo ■ Selección de un acceso
acceso complementario
elevar la pared anterior del abdomen se intro-
duce una aguja de Veress en la incisión cutánea La cirugía en una sola incisión, conocida tam- Durante la laparoscopia, una vez que se logra
en un ángulo un poco menor de 90° y se dirige bién como cirugía laparoscópica de una sola el acceso abdominal principal, se necesitan
hacia abajo para evitar la lesión del hígado. La incisión (SILS, single-incision laparoscopic sur- otros accesos quirúrgicos para introducir los
tensión intraabdominal inicial <10 mmHg gery); la cirugía laparoendoscópica de un solo instrumentos necesarios. El número, sitio y
denota la colocación precisa en plano intrape- sitio (LESS, laparoendoscopic single-site surgery), tamaño de las cánulas variará con los instru-
ritoneal. Lograda la insuflación adecuada, se y la introducción por un solo acceso (SPA, mentos requeridos para la técnica laparoscó-
puede extraer la aguja de Veress e introducir single-port access) son métodos laparoscópicos pica. Si se necesitan más accesos, se coloca a
el trócar. Como otra posibilidad, se introduce en que se utiliza únicamente una incisión de la persona en posición de Trendelenburg para
directamente el trócar en el punto de Palmer. 2 o 3 cm para introducir múltiples instru- alejar las asas intestinales de la pelvis y lograr
Los autores se inclinan por utilizar un trócar mentos en la cavidad peritoneal y operar (fig. una visión libre de esta zona. Siempre se colo-
con acceso óptico en tal situación, y visualizar 42-1.29). Entre las supuestas ventajas de esta carán trócares complementarios bajo visión
cada capa de la pared anterior del abdomen técnica están la mejoría en el aspecto externo laparoscópica directa, para llevar al mínimo el
conforme es penetrada (Vellinga, 2009). Con al usar un solo portal, que por lo regular queda riesgo de perforación de vasos de la pared ante-
el trócar óptico se eleva la pared anterior del oculto en el ombligo, y una recuperación tal rior del abdomen o de vísceras abdominales.
abdomen y a través de la incisión cutánea se Por lo regular el primer ayudante se encargará
coloca el trócar con laparoscopio. El trócar de accionar la cámara o en algunos casos tal
se dirige al promontorio sacro con un ángulo tarea corresponderá al segundo ayudante para
90°. Durante la introducción el operador que el cirujano cuente con sus dos manos y así
observará en sucesión los siguientes órganos hacer las maniobras operatorias reales.
y planos: grasa subcutánea, capa aponeurótica
externa, capa muscular, capa aponeurótica in- Selección del sitio
terna, peritoneo y por último órganos intra- Un elemento clave para la planeación quirúr-
abdominales. El método anterior permite la gica es la selección adecuada de los sitios en
penetración controlada y para ello se utilizan que estarán los accesos complementarios. La
pistas visuales y táctiles. selección precisa permitirá a los instrumentos
generar fuerzas contrarias, situación llamada
Cirugía endoscópica transluminal triangulación, esencial para la retracción eficaz
por orificios naturales (NOTES) de tejidos, su disección y ablación. Los portales
Este método utiliza orificios naturales como la mal colocados pueden generar ángulos instru-
vagina, el estómago, la vejiga y el recto, para mentales que originen desplazamientos inefi-
penetrar en el peritoneo. Además, se ha des- caces, fatiguen al cirujano e incrementen el
crito una vía de penetración transuterina. En número de complicaciones yatrógenas. Como
la práctica actual se la utiliza poco, pero se ha sitio complementario, la línea media suprapú-
renovado el interés por el acceso laparoscó- bica es la más utilizada. Antes de introducir el
pico a través del fondo de saco posterior de la trócar se vacía la vejiga y se coloca el trócar una
vagina. Entre la supuesta ventaja del método vez identificados la vejiga y el uraco.
están un mejor acceso a órganos, mejores En el caso de laparoscopia operatoria, es
elementos estéticos para eliminar la cicatriz muy frecuente elaborar dos accesos en dos
externa, hospitalizaciones más breves y quizá cuadrantes inferiores, situados por fuera de
menor dolor posoperatorio y menos complica- los vasos epigástricos inferiores. La altura en la
ciones después de la operación. cual se sitúan debe individualizarse, y se basará
En la cirugía ginecológica, grandes masas en las características anatómicas y patológicas
que no pueden ser fragmentadas o extraídas FIGURA 42-1.29 Sistema de Acceso Avan- del paciente. En términos generales, cuanto
a través de un acceso abdominal pueden ser zado GelPOINT. (Reproducida con autorización más alto se coloque el acceso, será más fácil
removidas por vía transvaginal, con la creación de Applied Medical Resources Corporation. manipular grandes masas, como los quistes
de la colpotomía posterior, o en el momento © 2011.) grandes o miomas uterinos.

neumoperitoneo, se deben revisar de nuevo

dichos sitios y otros en que pueda haber hemo-
rragia. Como aspecto adicional, con la visua-
lización se evita la hernia de asa intestinal o
SECCIÓN 6
del epiplón a través del trayecto de la cánula y

de ahí a través de la pared abdominal anterior.
Una vez que se exteriorizaron todas las cánulas
secundarias, se podrá extraer el laparoscopio y
la cánula primaria.
Muchos cirujanos recomiendan reaproxi-
mar los defectos aponeuróticos en los sitios de
acceso, para evitar que se forme alguna hernia
en la pared anterior del abdomen. El cierre
del defecto aponeurótico no impide del todo
el riesgo de que se forme una hernia, pero en
términos generales, muchos cirujanos obturan
los accesos complementarios que tienen más
de 10 mm de diámetro. El uso de trócares sin
hojas puede aminorar dicho riesgo (Liu, 2000).
La aponeurosis se puede cerrar por visualiza-
ción directa con el auxilio de separadores en
S. La aponeurosis se toma con pinzas de Allis
FIGURA 42-1.30 Sitios de acceso en el abdomen. El sitio del acceso principal suele estar en y se aproximan sus bordes con puntos separa-
el ombligo. Los círculos azules menores señalan otros sitios accesorios usados frecuentemente dos con material de sutura de absorción lenta,
para el trócar. Como se señala en el esquema, están por fuera de la arteria epigástrica inferior calibre 0. También se cuenta con algunos apa-
que nace de la arteria iliaca externa, y se le sitúa por fuera de la arteria epigástrica superficial ratos laparoscópicos de cierre (sistema Carter-
que es una rama de la arteria femoral. Thomason y dispositivo EndoClose) y con ellos
se reaproximan los defectos aponeuróticos bajo
visualización laparoscópica directa.
Colocación del acceso De manera ideal, la colocación del acceso Las incisiones cutáneas se cierran con pun-
también reducirá al mínimo el riesgo del daño tos subcuticulares de material de absorción
Dentro de la pared anterior del abdomen de los nervios abdominogenitales mayor y lenta 4-0. Como otra posibilidad, se puede
las arterias epigástricas superficial e inferior menor. Es posible evitar muchas lesiones de cerrar la incisión de la piel con adhesivo de
transcurren en sentido paralelo a los músculos los nervios mencionados y de los vasos epigás- cianoacrilato para tejidos (Dermabond) o
rectos anteriores del abdomen (fig. 42-1.30). tricos inferiores al situar los accesos adicionales cinta para piel (Steri-Strip Elastic) y tintura de
La transiluminación de la pared anterior del por arriba de la espina iliaca anterosuperior y a benjuí (cap. 40, pág. 987).
abdomen es un recurso útil para no puncio- >6 cm de la línea media del abdomen (Rahn,
nar los vasos epigástricos superficiales. En esta 2010).
maniobra se coloca el laparoscopio dentro de
■ Cierre de la incisión abierta
la cavidad abdominal y se le dirige contra la Durante la extracción del trócar de Hasson, se
superficie peritoneal de la pared anterior del
■ Cierre del acceso desanuda de la cánula el material de sutura ori-
abdominal
abdomen; la luz se capta en el exterior como ginalmente colocado en la aponeurosis. Como
un resplandor circular rojo y se identifican las La tensión intraabdominal generada por paso siguiente, se llevan hasta la línea media de
arterias epigástricas superficiales como vasos el neumoperitoneo posee excelente efecto la incisión cada uno de los puntos de sutura y
oscuros que atraviesan dicha zona. hemostático. Por tal razón, al final de la sesión se realizan los nudos de cirujano para cerrar el
Por desgracia, las arterias epigástricas se valoran los sitios de posible hemorragia, bajo defecto aponeurótico. La piel se reaproxima en
inferiores están en plano profundo al mús- una situación de menor presión. Se permite la una forma semejante a la descrita en el cierre
culo recto anterior del abdomen y casi no se fuga de parte del gas del neumoperitoneo y se del orificio de penetración cerrado.
identifican en la transiluminación. A pesar de reajusta a 7 u 8 mmHg el barómetro que mide
ello, es posible identificar tales arterias por la la presión intraabdominal. Se identificarán así
visualización laparoscópica directa, en muchos los vasos que necesitan ser sellados y se hará
APROXIMACIÓN DE TEJIDOS
casos (Hurd, 2003). Es posible utilizar pun- el tratamiento antes de completar el método. Durante muchas operaciones ginecológicas se
tos de referencia anatómicos para aminorar los Una vez terminada la sesión quirúrgica, se necesita reaproximar los tejidos. Los principios
riesgos de perforación de vasos. Por ejemplo, interrumpe la insuflación de CO2 y se desco- básicos para tal maniobra son los mismos que
Epstein et al. (2004) observaron que el tronco nectan los tubos del gas de la cánula primaria. se siguen con la laparotomía, pero se modifi-
de la arteria epigástrica inferior podía quedar Se abren los accesos de gas en todas las cánu- can las técnicas para el cierre tisular, para adap-
indemne si se introducían los trócares dentro las para desinflar la cavidad abdominal. Para tarlas a las especificidades y limitaciones de la
del tercio lateral del tramo entre la línea media evitar la irritación diafragmática por CO2 rete- cirugía laparoscópica.
y la espina iliaca anterosuperior (ASIS). Rahn nido se ejerce presión manual en el abdomen
et al. (2010) advirtieron que los vasos epigás- para expulsar el gas residual. En esta maniobra
tricos inferiores estaban a una distancia de 3.7 se extraen las cánulas bajo visualización lapa-
■ Suturas
cm desde la línea media a nivel de ASIS y que roscópica; ello permite la valoración en busca Después de la extirpación de tejidos suele ser
estaban siempre por fuera del borde del recto de pérdida de sangre de vasos perforados que necesaria la reaproximación con puntos de
anterior del abdomen en un nivel 2 cm por pudieron quedar taponados por la cánula o sutura. Puede realizarse más adelante el ajuste
arriba de la sínfisis del pubis. el neumoperitoneo. Conforme disminuye el de los nudos y utilizar técnica intracorporal

segunda pinza portaagujas con la mano no En el caso de muchos de los métodos gine-
dominante; tal maniobra es útil para tomar cológicos por laparoscopia, se prefiere material
el tejido, recuperar la aguja o los puntos de en límites de 2-0 y 3-0 de diámetro, que per-
sutura de la mano dominante y ejercer contra- mite contar con potencia tensil adecuada para
CAPÍTULO 42
A. Recto
tracción cuanto sea necesaria. evitar que se rompan las suturas. Aun así, tiene
la delgadez suficiente para limitar las cicatri-
Material de sutura ces por reacciones de cuerpo extraño, y en su
Los materiales de sutura se subdividen en interior hay menos bacterias que en el material
B. Curvo términos generales en: 1) absorbibles, de ab- más grueso. Sin embargo, en el caso de algunos
FIGURA 42-1.31 Dispositivos portadores de sorción tardía o lenta y permanente; 2) monofi- métodos como el cierre del manguito vaginal,
aguja laparoscópicos. (Con autorización de lamento o trenzado, y 3) naturales o sintéticos. se necesita la mayor potencia tensil que brin-
Stryker Endoscopy.) Como ocurre en la cirugía ginecológica tradi- dan los materiales de calibre 0.
cional, el tipo de material de sutura escogido Los nuevos materiales de sutura con púas
para laparoscopia depende más bien de las poseen la capacidad peculiar de conservar la
o extracorporal. En el caso de las suturas y el características de los tejidos por aproximar y tensión prensil en el caso de sutura continua.
ajuste de nudos por laparoscopia, el aprendizaje de los objetivos funcionales de la reaproxima- Con este material sintético, están distribuidas
exige invertir tiempo no sólo en el quirófano ción como se expone en el capítulo 40 (pág. en forma igual en toda la superficie externa de
sino también en programas televisivos o simu- 996). Como dato importante, en comparación la hebra, múltiples púas que se aplanan con-
ladores para mejorar técnicas, tiempos opera- con la cirugía tradicional, el ajuste de nudos forme pasan por los tejidos que se aproximan
torios y resultados para la paciente. Muchos en laparoscopia origina mayor fricción y des- pero se enderezan cuando están en el otro lado.
dispositivos nuevos hacen que algunas de estas hilachamiento del material de sutura y es más Estas púas “erectas” evitan que el material se
fases esenciales de la cirugía sean menos difíci- largo el tiempo que media entre la práctica de deslice y retroceda por los tejidos aproxima-
les. Sobre tal base los cirujanos deben conocer dos hileras de nudos. De este modo, algunas dos; como consecuencia, los tejidos perma-
en detalle y contar con habilidad y experiencia de las características más útiles en el material necen juntos con una tensión distribuida de
con estas técnicas y dispositivos para realizar de en cuestión es que posea mayor potencia ten- manera uniforme (Greenberg, 2008). Gracias
manera segura métodos completos programa- sil y mayor memoria; por ejemplo, el mate- al diseño, el material de sutura evita la necesi-
dos. De manera típica, la selección se basa en rial sintético de absorción lenta o tardía posee dad de atar los nudos.
el método planeado, la preferencia del cirujano mayor potencia tensil, menor reactividad de Los productos con púas distribuidos en el
y los objetivos de la reaproximación. tejidos, fiabilidad del nudo y manipulación comercio incluyen Quill y V-Loc. En el caso
fácil para el ajuste de nudos intracorporales o de la laparoscopia pueden brindar ventajas
Pinzas portaagujas extracorporales. En las suturas de filamento, a para la reaproximación del miometrio durante
Se conocen muchos estilos de pinzas portaagu- pesar de que las de monofilamento pasan con la miomectomía o para cierre del manguito
jas y el cirujano preferirá algunas con base en mayor facilidad y uniformidad por los tejidos, vaginal durante la histerectomía total por
sus características ergonómicas y el método las trenzadas se ajustan con mayor facilidad y laparoscopia. Al terminar la colocación de la
quirúrgico por realizar. Las pinzas con que se se rompen con menor frecuencia. Por último, sutura continua, se corta el material. Está en
cuenta son curvas o rectas, y su superficie inte- el material absorbible de uso más común es el fase de valoración el empleo de material con
rior es lisa o con dientes finos (fig. 42-1.31). catgut. Sin embargo, en comparación con el ma- púas en el peritoneo, por el riesgo teórico de
Los extremos de las pinzas están ahusados para terial de absorción lenta, genera menor poten- lesionar el intestino por las púas terminales;
limitar el traumatismo a los tejidos. Pueden cia tensil y no hay tanta seguridad de que para tal empresa se necesitan más estudios
tener una bisagra de acción única para la toma resista los nudos. Sobre tal base, el catgut es antes de hacer recomendaciones definitivas
estable de la aguja, lo cual evita su rotación menos utilizado en cirugía laparoscópica, y en (fig. 42-1.32) (Murtha, 2006).
o el deslizamiento indeseable. Para facilitar la caso de usarlo, se prefiere el ajuste intracorpo-
acción de tomar y retomar la aguja durante la ral de nudos, por el deshilachamiento notable Agujas
colocación de material de sutura, algunas pun- que ocurre con este material durante los ajus- Para suturar se pasan agujas a través de los
tas de pinzas portaagujas están diseñadas para tes extracorporales. accesos y con ello el tipo de instrumento uti-
orientar la aguja en una posición precisa; tal
propiedad llamada orientación automática hace
que las pinzas en cuestión no sean tan adecua-
das para suturar dentro de espacios anatómi-
cos difíciles de alcanzar. En tales situaciones se
necesita a veces que la pinza tome la aguja con
un ángulo oblicuo para colocar el material de
sutura en el punto preciso. Otras característi-
cas de la pinza portaagujas incluyen un mango
coaxial (de rotación) en combinación con un
seguro que la bloquee. Las características ante-
riores suelen ser deseables porque fijan la aguja
a un solo sitio y hacen que la mano del ciru-
jano soporte menos tensión y fuerza durante la
colocación del material de sutura.
Al suturar, la pinza portaagujas se sostiene
en la mano dominante del operador, en tanto
que con la mano no dominante se sostiene
un sujetador de tejido. Como otra posibili- FIGURA 42-1.32 Material de sutura con púas. (Reimpresa con autorización de Angiotech
dad, algunos cirujanos prefieren utilizar una Pharmaceuticals, Inc. © 2010.)

SECCIÓN 6
FIGURA 42-1.33 Aguja en esquí.
lizado dependerá del diámetro de las cánulas Anudado

disponibles. La aguja en esquí tiene la capaci- Al terminar la colocación de un punto se hace
dad de ser introducida por una cánula angosta un nudo para asegurarla. Las maniobras para
(fig. 42-1.33). Sin embargo, su arco plano y hacer un nudo pueden ser intracorporales, es
ancho impide su uso en espacios anatómicos decir, dentro del cuerpo, o extracorporales,
muy ajustados en que se necesita una aguja fuera del mismo. De las dos, es más difícil y
con un radio menor. Es posible pasar fácil- lento el aprendizaje de las primeras, porque el
mente agujas de Keith rectas por cánulas de cirujano debe utilizar instrumentos laparoscó-
cualquier diámetro. La colocación de accesos picos y no sus dedos para anudar la sutura (fig.
de mayor diámetro en sitios óptimos permi-
42-1.34). Anudar nudos fuera del cuerpo es
tirá el empleo de agujas de formas y tamaño
más sencillo para muchos cirujanos, porque
convencionales.
el material se anuda con los dedos, como en
Técnica las técnicas tradicionales. Cada asa del nudo
se guía a través de una cánula laparoscópica y
En las maniobras de sutura, se toma el material
se tensa con un dispositivo, para hacer el nudo
de sutura y no la aguja a 1 cm aproximada-
(fig. 42-1.35). De los tipos de sutura se pre-
mente de la unión de la aguja con la sutura y se
fiere la del material trenzado más resistente si
pasa a través de una cánula de calibre adecuado.
se usa el dispositivo para hacer nudos, porque
La longitud del material de sutura dependerá
un efecto adverso de esta técnica es el deshila-
de la técnica propuesta de aproximación y de
chamiento de las hebras. Otra desventaja de las
anudado, y de la longitud del tramo tisular por
técnicas extracorporales en comparación con
reaproximar. En términos generales se necesi-
las intracorporales es que a menudo originan
tan 6 a 8 cm para el anudado intracorporal y
más tensión de los tejidos y pueden ocasionar
24 a 36 cm para el mismo procedimiento pero
su desgarro cuando se aproximan o ligan teji-
extracorporal. Se requieren tramos más largos
dos delicados.
en el caso de suturas continuas y para nudos
complejos, en comparación con los separados Otra posibilidad en vez de la técnica manual FIGURA 42-1.34 Anudado en el interior del
para hacer nudos es la colocación de clips des- cuerpo.
simples. Una vez terminada la aproximación
de tejidos se extrae la aguja y se anuda, por
técnicas intracorporal o extracorporal, para
después cortarlo.
La instrumentación actual ha evolucio-
nado para incluir dispositivos desechables para
suturar, que vuelven innecesarias las pinzas
portaagujas para la aproximación tisular. El
EndoStitch es un instrumento de 10 mm de
diámetro con una bisagra de doble acción. A
un extremo en ángulo recto se agrega una aguja
recta corta. Conforme se cierran los extremos del
instrumento la aguja pasa por el tejido deseado.
En este caso, con las puntas todavía cerradas
y con un pequeño giro en el mango se libera
la aguja del primer extremo y se vuelve a fijar
en ángulo recto al extremo contrario. Se cuenta
con instrumentos para material de absorción
lenta o no absorbible; también el dispositivo
LSI es un instrumento de 5 mm con un
extremo en gancho por el cual pasa una aguja
recta a través del tejido. Los dos instrumen-
tos de sutura tienen beneficios, pero tienen
también limitaciones, razón por la cual es
aconsejable contar con suficiente habilidad y
experiencia con ambos. FIGURA 42-1.35 Anudado fuera del cuerpo.

echables al terminar una línea de suturas, para cuando se cierran y son útiles para cerrar seccionadas (lisis) para recuperar la anatomía
así quedar éstas con la tensión exacta. De pedículos más gruesos. El engrapado permite normal y completar la operación planeada.
manera específica, el hemoclip es un clip en V la hemostasia y la manipulación suave de teji- En algunas situaciones se necesita la disección
de titanio con brazos que pueden comprimirse dos, lo cual debe originar un grado menor de cortante, en particular si es imposible la sepa-
CAPÍTULO 42
durante su aplicación. Los clips mencionados necrosis y permitir una mejor cicatrización. ración roma de las adherencias. Para el corte
fueron diseñados originalmente para compri- Los modelos más recientes tienen, como de adherencias finas se puede colocar la banda
mir vasos con fin hemostático y se les fabrica aspecto adicional, dispositivos de articulación tisular de modo que se distienda suavemente
en diversos tamaños. Al finalizar una línea de y rotación en la bisagra, atributos que permi- y para ello utilizar una engrapadora atraumá-
sutura continua se pueden colocar hemoclips ten engrapar en un ángulo y con ello mejorar tica o una sonda roma. A menudo se utilizan
en los extremos para evitar que se desbarate. la entrada a accesos quirúrgicos laparoscópi- las tijeras curvas con punta de disección o una
Si se utiliza con tal indicación conviene usar cos. Los modelos nuevos, a pesar de que por modalidad de energía (monopolar, bipolar o
dos clips. Entre los progresos más recientes costumbre se han utilizado en laparotomía armónica).
están las Lapra-Ty que es un clip de cierre o laparoscopia, también pueden ser usados Si se identifican adherencias todavía más
elaborado con un material de absorción lenta en técnicas vaginales como la histerectomía densas se les seccionará en capas para evitar el
similar al Vicryl. Entre sus ventajas están su vaginal. Casi todas las grapas son de titanio. daño a órganos vecinos adheridos. La tracción
facilidad para ser absorbido y su entrelazado, Sin embargo, las engrapadoras anguladas más y la contratracción son útiles para facilitar la
en tanto que una desventaja en algunas situa- recientes para el manguito vaginal utilizan identificación de planos tisulares. Conforme el
ciones puede ser la necesidad de contar con un material de absorción lenta como Polyglactina cirujano comienza a separar tejidos por medio
acceso de 11 a 12 mm. Asimismo, en Estados 910 para las grapas. Una limitación impor- de tensión, se identifica el plano de unión y
Unidos estos nudos han sido aprobados sólo tante del uso de una engrapadora suele ser el con los extremos de las tijeras se hace una
para fijar suturas con diámetros mayores de costo del aparato y sus cartuchos, que puede pequeña incisión. Como paso siguiente, se
4-0. Otra opción es el instrumento Ti-KNOT ser muy alto en comparación con la sutura. Sin abren las puntas entre las capas de tejidos y así
de 5 mm; por ser desechable, con él se puede embargo, si disminuye el tiempo quirúrgico, se realiza un orificio para abrir hacia afuera las
colocar un clip especial de titanio alrededor de tal situación puede tener menor importancia. hojas (fig. 40-12, pág. 989). La incisión ini-
una o dos hebras de material de sutura. Con cial conlleva el peligro de daño de vísceras o
cualquiera de las alternativas anteriores para vasos subyacentes y por ello debe ser lo más
realizar nudos durante laparoscopia el costo
■ Asas de sutura corta y superficial posible. Es mejor no utili-
puede estar justificado por el tiempo ahorrado Las asas preformadas de sutura como el zar energía en tales situaciones, por el tipo de
en el quirófano. Endoloop, también pueden usarse para ligar lesión que puede ocasionar. La energía térmica
pedículos tisulares (fig. 42-1.36). El instru- puede tener un efecto más amplio del que se
mento tiene una sutura larga dentro de una percibe a simple vista. Por lo contrario, es más
■ Colocación de grapas varilla rígida de 5 mm de diámetro, y un asa fácil identificar una incisión cortante y repa-
En cirugía ginecológica por lo general los vasos preanudada en el extremo. El asa es guiada alre- rarla durante la operación. Las tijeras utilizadas
se ligan primero, y después se realiza la extrac- dedor del pedículo por una varilla larga rígida, pueden ser curvas o rectas, según el contorno
ción. La ligadura se hace con los instrumentos para después ser ajustada en forma similar a de los órganos pélvicos. Una vez creado un
electroquirúrgicos descritos, con dispositivos como se hace con un lazo corredizo (pág. 1130). plano se utilizan movimientos más amplios y
de engrapado o asas de sutura. Las engrapa- Un extremo cilíndrico semejante al de un dedo profundos para completar la disección tisular.
doras lineales se usan más bien para lograr índice durante el anudado manual ayuda a
anastomosis como en la cirugía intestinal y no agregar tensión adicional para asegurarlo en su
se les utiliza a menudo en técnicas ginecoló- sitio. Se cuenta con asas de materiales absorbi-
■ Hidrodisección
gicas. Cuando se les escoge para estas últimas ble, de absorción lenta y permanentes. Otros Además de la disección cortante, otra técnica
en laparoscopia, se usan más bien para ligar tipos son las asas preformadas que incluyen las utilizada a menudo en la cirugía con penetra-
pedículos vasculares como el ligamento infun- de Roeder, Meltzer y Tayside; no tienen tanta ción mínima es la hidrodisección; en ella se
dibulopélvico. Una vez activada la engrapadora difusión como el nudo de cirujano. inyectan a presión solución salina normal u
coloca tres hileras dobles escalonadas de grapas, otro líquido para despegar planos tisulares. Por
en tanto secciona el tejido entre ellas. ejemplo, en casos de endometriosis peritoneal,
Las engrapadoras se fabrican con longitud
TÉCNICAS DE DISECCIÓN se pueden hacer maniobras de levantamiento y
de 35 o 45 cm y contienen un extremo lla-
LAPAROSCÓPICA extirpación con mayor facilidad y menor trau-
mado “yunque” en donde están los cartuchos matismo de las estructuras retroperitoneales.
con las grapas. Los cartuchos vasculares aplican
■ Disección cortante Otros usos comprenden extirpación de quis-
grapas de 1 mm de alto cuando se cierran; los Durante la laparoscopia es frecuente toparse tes del ovario; extracción de productos ectó-
cartuchos tisulares aplican grapas de 1.5 mm con adherencias pélvicas que necesitan ser picos de una trompa de Falopio o separación
de planos tisulares que podrían obstaculizar la
visión, o estar muy cerca de espacios vasculares
o de intestino. Como se muestra en la figura
42-1.37 se toma el tejido con un instrumento
atraumático y se levanta, para poder introducir
el extremo de una aguja, con el bisel alejado de
la estructura por proteger. El líquido de irri-
gación se inyecta y de esta forma se crea un
efecto de globo. Según el sitio, se instilan 5 a
30 ml de líquido. En estas situaciones a veces
es útil un sistema de aspiración/irrigación; con
él, una vez seccionado el peritoneo se intro-
FIGURA 42-1.36 Asa de sutura laparoscópica. duce en el orificio la punta del dispositivo de

SECCIÓN 6
A B
FIGURA 42-1.37 Hidrodisección. Introducción de la agua e instilación de líquido (A); como paso
siguiente se hace la extracción peritoneal del implante endometriósico, lejos del uréter (B).
aspiración. Se introduce con fuerza el líquido remeda al uso de la corriente directa en proce- Han tenido gran difusión los agentes he-
para que separe de manera suave los planos dimientos abiertos. En vasos de mayor calibre, mostáticos tópicos líquidos y se han adap-
tisulares (págs. 1132 y 1134). Es frecuente que se prefieren las técnicas bipolar o armónica. De tado para uso laparoscópico (cuadro 40-6,
la hidrodisección permita al cirujano identifi- las anteriores, el sujetador armónico coagula o pág. 1005). Cuando se utiliza un adaptador
car los planos naturales que en otras circuns- desnaturaliza el tejido vascular y sella vasos laparoscópico, parte de la matriz puede per-
tancias quedarían ocultos. incluso de 5 mm de diámetro. Las tecnologías manecer en la cánula del aplicador. De este
bipolares avanzadas permiten sellar vasos por modo, para evitar el desperdicio de sellante
desecamiento y sellan con eficacia los que tie- retenido, el cirujano puede “purgar” la cánula
HEMOSTASIA nen 5 a 7 mm de diámetro. Al seleccionar una después de aplicación inicial de la matriz. Por
modalidad, hay que considerar la propagación lo común, en el equipo de muchos sellantes
Al despegar los planos tisulares invariable- térmica del dispositivo. Por último, las ondas se incluye un émbolo. Como otra posibilidad,
mente surge hemorragia. Las exigencias para microbipolares y las monopolares con punta de cabe utilizar una jeringa llena de aire para
sellar vasos (hemostasia) son variables, por el aguja son útiles en tejidos delicados como el de impulsar la matriz a través de la cánula y de
diámetro diverso de los vasos. En vasos peque- las trompas de Falopio. La propagación térmica ahí al tejido deseado. Otra posibilidad es recu-
ños es adecuada la coagulación in situ y un ins- es mínima y los tamaños de la punta son ópti- rrir a una capa tejida de celulosa regenerada y
trumento monopolar es satisfactorio, porque mos para los vasos pequeños, salvo los friables. oxidada (Surgicel).

960). Además, en la mayor parte de los casos, se coloca el manipulador uterino para obtener
42-2 tampoco se hace preparación intestinal. Sin anteflexión o retroflexión durante la valora-
embargo, si se anticipa la posibilidad de hacer ción de la pelvis.
Laparoscopia diagnóstica lisis de adherencias extensas y aumenta con
CAPÍTULO 42
ello el riesgo de daño intestinal, puede estar ➋ Colocación del manipulador ute-
La laparoscopia diagnóstica constituye una indicada la preparación intestinal (cuadro rino. Para la colocación del manipulador ute-
opción de invasión mínima para la valora- 39-7, pág. 960). rino el cirujano tiene su bata quirúrgica puesta
ción minuciosa de la cavidad peritoneal y los y dobles guantes. Para observar el cuello de
órganos pélvicos. Por lo regular se la realiza la matriz se utilizan un espéculo de Graves o
TRANSOPERATORIO
para identificar causas del dolor pélvico o de separadores vaginales; para estabilizar el cuello
infecundidad, para diagnosticar endometrio- ■ Instrumentos se coloca una pinza erina de un diente en el
sis o para valorar la magnitud o extensión de labio cervical anterior. Después se introduce
enfermedades por adherencias, o incluso para Algunos instrumentos suelen ser especial- en el orificio externo el manipulador de Cohen
definir las características de alguna masa pél- mente útiles en la laparoscopia diagnóstica o un instrumento similar (Sección 42-1, pág.
vica. Como aspecto importante, en toda lapa- y también son parte del instrumental que se 1102). Como otra posibilidad, se puede intro-
roscopia con fin diagnóstico o quirúrgico, es usa en la laparoscopia estándar. Entre ellos, la ducir el extremo de un manipulador en la cavi-
necesario realizar la valoración sistemática de sonda roma y el sujetador atraumático son úti- dad endometrial y se infla el globo. El cirujano
la cavidad abdominal. les para la manipulación de órganos abdomi- se quita el par externo de guantes y se desplaza
nales, y con ella lograr la inspección completa. a uno u otro lado de la paciente.
También puede considerarse el uso de un
PREOPERATORIO manipulador uterino que permita la técnica de ➌ Penetración del trócar primario. La
introducción de colorante hasta las trompas, penetración en el abdomen se puede realizar
■ Consentimiento informado si la laparoscopia diagnóstica se realiza como por alguna de las cuatro técnicas básicas des-
parte de una valoración en caso de infecundi- critas en la Sección 42-1 (pág. 1110); incluyen
Durante la fase de consentimiento para la rea- dad. Si se planea el método anterior, es prefe- la penetración de aguja de Veress, la introduc-
lización de la laparoscopia diagnóstica, el ciru- rible el índigo carmín, como colorante, en vez ción directa del trócar, la introducción por
jano debe revisar los objetivos de tal técnica, de azul de metileno, porque rara vez induce acceso óptico, y métodos de penetración abier-
que incluyen el diagnóstico y posiblemente el metahemoglobinemia aguda, particularmente tos. Para la laparoscopia diagnóstica ninguno
tratamiento de alguna alteración identificada; en mujeres con deficiencia de glucosa-6-fos- es mejor que los demás. Por lo regular se selec-
lo anterior obliga a solicitar permiso para reali- fato deshidrogenasa. Se mezcla una ampolleta ciona al ombligo como sitio de penetración
zar procedimientos que a veces son necesarios, de 5 ml de índigo carmín con 50 a 100 ml de para la valoración diagnóstica. Sin embargo, si
con base en el cuadro patológico sospechado. solución salina estéril para inyectarlos a través los antecedentes personales sugieren la presen-
En consecuencia, suelen incluirse formas de de una cánula cervicouterina. cia de adherencias periumbilicales, se probará
consentimiento para emprender la lisis de
la penetración en el punto de Palmer. El portal
adherencias, obtención de tejido peritoneal ETAPAS QUIRÚRGICAS umbilical de 5 o 10 mm permite el paso de un
para biopsia y extirpación de endometriosis.
➊ Anestesia y posición de la paciente. laparoscopio idóneo para el estudio diagnós-
Como aspecto importante, la paciente debe
Casi todos los tipos de cirugía laparoscópica se tico. En términos generales, comenzar con una
saber que con la laparoscopia diagnóstica no
realizan en el quirófano y para ello se necesita incisión de 5 mm y un laparoscopio de igual
siempre se identifica algún trastorno aparente.
anestesia general. Sin embargo, algunos inves- diámetro, logrará la visualización adecuada de
De manera típica, la laparoscopia se acom-
tigadores han descrito la microlaparoscopia en la cavidad abdominopélvica por parte del ciru-
paña de pocas complicaciones; de ellas, las
el consultorio, y se valen de microlaparosco- jano. En caso de que se desee mejorar la vista
más importantes y comunes son las lesiones
pios de 2 a 3 mm para diversos usos como la general, se puede cambiar la incisión (y el lapa-
de órganos por perforación o por acción de
segunda valoración en el tratamiento de cán- roscopio) a otra de 10 mm de diámetro. Una
herramientas electroquirúrgicas, mismas que
cer, esterilización y estudios de dolor pélvico vez confirmada la penetración inicial segura se
se resumen en la Sección 42-1 (pág. 1097).
e infecundidad (Franchi, 2000; Kovacs, 1998; insufla el abdomen hasta llegar a una presión
También se orienta a las pacientes sobre la
Mazdisnian, 2002; Palter, 1999). intraabdominal de 15 mmHg.
posible necesidad de una valoración completa
En casi todos los casos, después de inducir
de tipo diagnóstico a través de la laparotomía.
la anestesia se coloca a la persona en posición ➍ Selección de un acceso adicional.
Las razones para la conversión de laparoscopia
de litotomía dorsal para poder manipular el Durante la laparoscopia diagnóstica se nece-
diagnóstica en laparotomía incluyen la imposi-
útero. Los brazos de la paciente se colocan a sitan cánulas quirúrgicas adicionales. Si se
bilidad de penetrar en el abdomen, el daño de
un lado del cuerpo. La posición precisa y ade- requiere mínima manipulación de tejidos
órganos durante la penetración o la presencia
cuada de la paciente es de máxima importan- puede bastar un acceso suprapúbico. Sin
de adherencias extensas. En forma general, es
cia para evitar daño de nervios, y se expuso en embargo, a veces se necesitan accesos en ambos
pequeño el riesgo de conversión en laparoto-
la Sección 42-1 (pág. 1100). La exploración cuadrantes inferiores del vientre (izquierdo y
mía y es de 5%, aproximadamente.
ginecológica bimanual se completa para valo- derecho) si se piensa realizar la lisis de las adhe-
rar la inclinación del útero, pues este elemento rencias o mejorar la manipulación tisular. La
■ Preparación de la paciente orientará en la posición en que se coloque el práctica de los accesos se hace bajo visualiza-
En términos generales, la laparoscopia conlleva manipulador uterino, si se utiliza. Se hace pre- ción laparoscópica directa como se describió
cifras menores de infección y tromboembolia paración preoperatoria de la vagina y el abdo- en la Sección 42-1 (pág. 1115).
venosa (VTE, venous thromboembolism) en el men y se drena la vejiga. Si se anticipa que la
posoperatorio que la laparotomía. En el caso técnica durará largo tiempo, a veces se necesita ➎ Valoración de la mitad superior del
de la laparoscopia diagnóstica, por lo regular colocar una sonda de Foley, porque la vejiga abdomen. Todas las técnicas laparoscópicas
no se necesitan antibióticos y se emprenden llena obstruye el campo operatorio y su visión, comienzan con una valoración diagnóstica sis-
medidas profilácticas contra VTE en perso- o agrava el peligro de lesión vesical. También temática y minuciosa de toda la cavidad peri-
nas con factores de riesgo (cuadro 39-8, pág. se descomprime el estómago. En muchos casos toneal, incluida la pelvis y la mitad superior

del abdomen. Una vez confirmada la pene- suficiente para detectar cánceres, adherencias mecanismo de taponamiento transoperatorio;
tración inicial segura, hay que valorar la zona o fibrosis. por esa razón, hay que inspeccionar de nuevo
directamente por debajo del trócar primario Como paso siguiente, el cirujano visualiza posibles sitios sangrantes conforme se elimina
en busca de hemorragia u otros signos de ambos uréteres en su transcurso desde el estre- el gas en esta fase. Una vez extraídas todas las
SECCIÓN 6
penetración traumática. Antes de cambiar a la cho pélvico superior, por la pared lateral de la cánulas secundarias se extrae la primaria, en
posición de Trendelenburg se valora la mitad pelvis y de ahí a un lado del cuello uterino; tanto se deja el laparoscopio en el abdomen,
superior del abdomen; se revisan específica- en ambos se identifican los movimientos peris- para ser retirado lentamente y visualizar toda
mente la superficie del hígado, la vejiga, el liga- tálticos y su calibre. Otro aspecto por valorar la zona y el sitio de penetración en busca de
mento falciforme, el estómago, el epiplón y los es el tamaño, la forma y la textura del útero. manifestaciones de hemorragia e impedir que
hemidiafragmas derecho e izquierdo. En esta Para explorar ambas trompas de Falopio y los las vísceras sean arrastradas hacia el sitio de
fase también se exploran los segmentos ascen- ovarios el cirujano puede introducir una sonda acceso.
dente, transverso y descendente del colon; al roma en el fondo de saco y rastrear el trayecto
inspeccionar el segmento ascendente también hacia adelante y hacia afuera. En tal manio- ➒ Cierre de la incisión. Las incisiones,
se identifica el apéndice. Después adoptar la bra se elevan las trompas y los ovarios desde el según su tamaño, pueden necesitar de algunos
posición de Trendelenburg, el intestino y el fondo de saco posterior o la fosa ovárica, para puntos de sutura aponeuróticos profundos.
epiplón se desplazan hacia la mitad superior ser inspeccionados. Para evitar la formación de una hernia quirúr-
del abdomen y dejan al descubierto estruc- gica o eventración, suele recomendarse el cie-
turas retroperitoneales. Una vez que se han ➐ Procedimientos laparoscópicos indi- rre de la aponeurosis siempre que se utilicen
desplazado los intestinos el cirujano explora cados. Después de valoración visual de las trócares que tengan 10 mm o más de diámetro
de nuevo la zona, exactamente por debajo del alteraciones identificadas, se realizan los méto- (Lajer, 1997). Los trócares sin hojas pueden
sitio de penetración inicial. A veces en esta dos indicados. En caso de detectar adheren- disminuir tal riesgo (Liu, 2000). Si se realizó
etapa se identifican traumatismos no detecta- cias, se pueden seccionar como se describió en la penetración abierta, se retira del trócar el
dos en la zona mencionada, producidos por la la Sección 42-1 (pág. 1119). material de sutura colocado originalmente
penetración abdominal inicial. en la aponeurosis y cada uno de estos puntos
➑ Desinflado del abdomen y extrac- de sutura es llevado hasta la línea media de la
➏ Exploración de la pelvis. Una vez va- ción de instrumentos. Una vez terminada incisión y se anudan los puntos de cirujano,
lorados los órganos de la zona superior del la laparoscopia se interrumpe la insuflación de tal manera que se cierre el defecto aponeu-
abdomen, se presta atención a la pelvis. En pri- con CO2 y se desconectan los tubos de gas que rótico.
mer lugar, se ejerce retroflexión del útero por van desde la cánula primaria. Los orificios de Las incisiones de la piel se cierran con
medio de un manipulador uterino, para tener todas las cánulas que introducen gas se abren puntos subcuticulares con material 4-0 de
una visión nítida del fondo de saco anterior. para desinflar la cavidad abdominal. Para evi- absorción lenta. Como otra posibilidad, la piel
Hecho lo anterior se gira el útero hacia arriba tar que el CO2 retenido irrite el diafragma, se cierra con adhesivo de cianoacrilato para
con el manipulador y a la derecha, para revisar se ejerce presión manual en el abdomen para tejidos (Adhesivo Tópico Dermabond para la
la pared lateral izquierda de la pelvis. Como completar la expulsión del gas residual. En piel) o una cinta para piel (Steri-Strips) (cap.
paso siguiente se coloca al útero en anteflexión esta fase se extraen las cánulas secundarias por 40, pág. 987).
para tener acceso al fondo de saco posterior. medio de visualización laparoscópica; ello per-
Por último, se gira el útero a la izquierda y se mite valorar la zona en busca de sangre prove-
inspecciona la pared lateral derecha de la pel- niente de vasos puncionados, que las cánulas
POSOPERATORIO
vis. Con tales maniobras se inspeccionan en hayan taponado. Como aspecto adicional, Según el método realizado es factible dar de
forma seriada y metódica las superficies peri- evita las hernias de intestino o epiplón a través alta a casi todas las mujeres para que regresen a
toneales. En esta etapa se buscan implantes del trayecto de la cánula y de ahí a la pared su hogar el mismo día en que se realizó la ciru-
de endometriosis, defectos o ventanas perito- anterior del abdomen. Como aspecto por des- gía. Con base en la comodidad de la persona,
neales, y se presionan algunas zonas en grado tacar, el neumoperitoneo también actúa como se reanudan las actividades físicas y la dieta.

fase avanzada y que desean ser esterilizadas, causa, la mujer que se someterá a tal técnica
42-3 pueden escoger la histerectomía y no la oclu- sabrá que se han cumplido sus deseos de este-
sión de trompas como una forma de lograr rilización permanente.
Esterilización ambos objetivos. Por la razón anterior, es Sin embargo, si la persona se embaraza,
CAPÍTULO 42
laparoscópica importante antes de la operación contar con
los resultados de la técnica de Papanicolaou
existe un mayor peligro de que la gestación
sea ectópica. La coagulación bipolar conlleva
actual. el máximo riesgo de tal complicación, en com-
En Estados Unidos cada año se practican, en
paración con la que ocasionan los clips o las
promedio, 700 000 métodos de esterilización
bandas (Peterson, 1996). Por la razón mencio-
tubaria y aproximadamente la mitad de ellos ■ Consentimiento informado nada, la amenorrea después de cualquier téc-
sigue al parto o la terminación del embarazo,
Durante el proceso de consentimiento infor- nica de esterilización será razón suficiente para
pero otros se realizan independientemente de
mado hay que orientar a la mujer sobre otros cuantificar β-hCG en suero, para así facilitar la
la gestación y por ello reciben el nombre de
métodos anticonceptivos reversibles; otros mé- identificación del embarazo ectópico.
esterilización de intervalo (Westhoff, 2000).
todos permanentes como la esterilización del
Casi todos los métodos en el intervalo se rea-
varón, y la posibilidad de un arrepentimiento
lizan por laparoscopia y muy a menudo com-
futuro (American College of Obstetricians and
■ Preparación
prenden la oclusión tubaria por coagulación de la paciente
Gynecologists, 2007d). La esterilización tubaria
electroquirúrgica, por la colocación de clips
es eficaz y la mujer tiene que pensar en ella Para la realización de métodos de esterilización
mecánicos o bandas de silástico o por puntos
como un método permanente. Es segura y son no se administran antibióticos ni se hace pre-
de transficción (sutura/ligadura) (Pati, 2000).
escasas sus complicaciones. En términos gene- paración intestinal. En las mujeres expuestas al
rales, los riesgos de la esterilización laparoscó- mayor riesgo de tromboembolia venosa se em-
PREOPERATORIO pica reflejan los de la laparoscopia, como se prenden medidas para evitarla, como se señala
expuso en la Sección 42-1 (pág. 1097). en el cuadro 39-8 (pág. 960).
■ Valoración de la paciente El uso sistemático de clips y bandas logra la
esterilización por la interrupción, al presentar
Embarazo concomitante los extremos ocluidos de las trompas necrosis
TRANSOPERATORIO
y fibrosis (fig. 42-3.1). Los clips en sitios ectó-
Por medio de algunas medidas preventivas se
picos son hallazgos fortuitos sin efectos noci-
ETAPAS QUIRÚRGICAS
puede impedir la esterilización de mujeres en
etapa temprana de un embarazo no diagnosti- vos para la mujer, pero en contadas ocasiones ➊ Anestesia y posición de la paciente.
cado. Métodos eficaces tempranos para impedir desencadenan reacciones locales de cuerpo Casi todos los métodos de esterilización tuba-
o detectar el embarazo son los anticonceptivos extraño. En situaciones ocasionales, en las ria por laparoscopia se realizan con la mujer
mucho antes de la operación, programar la publicaciones se citan casos de migración del bajo anestesia general, aunque algunos inves-
intervención operatoria en la fase folicular del clip a sitios como la vejiga, la cavidad uterina y tigadores han descrito la realización de méto-
ciclo menstrual y medir el nivel preoperatorio la pared anterior del abdomen (Gooden, 1993; dos microlaparoscópicos con anestesia local o
de gonadotropina coriónica humana β en suero Kesby, 1997; Tan, 2004). regional (Siegle, 2005; Tiras, 2001).
(β-hCG) (American College of Obstetricians and Además de los riesgos quirúrgicos, con las En personas sometidas a anestesia gene-
Gynecologists, 2003). pacientes hay que comentar situaciones como ral, los investigadores han valorado el empleo
la ineficacia de la técnica anticonceptiva y los complementario de técnicas de analgesia local.
Detección sistemática con método índices de embarazo propios de cada método Como un punto específico de las técnicas de
de Papanicolaou (cap. 5, pág. 145). En forma general, las cifras esterilización, se pueden administrar en goteo
Las mujeres que necesitan ser tratadas por son pequeñas y la esterilización tubaria consti- en la superficie serosa de la trompa antes de
anormalidades del epitelio cervicouterino en tuye un método anticonceptivo eficaz. Por esa ocluirla, 5 ml de la solución de bupivacaína
al 0.25 o 0.5% con una aguja y una jeringa
(Brennan, 2004; Wrigley, 2000). Los datos
de algunos estudios en que se compararon los
resultados de la técnica de esterilización con o
sin la adición de analgésico tópico han seña-
lado mejoría en las calificaciones del dolor en
el periodo posoperatorio inmediato (30 min a
1 h), pero no demostraron diferencias totales
en las calificaciones del dolor a intervalos ulte-
riores o en el consumo total de analgésicos.
Como otra posibilidad, se ha aplicado la
solución de bupivacaína por vía transcervi-
cal, a través de manipulaciones uterinas con
globo, al interior de la trompa de Falopio. Sin
embargo, en muchas valoraciones tal método
ha sido ineficaz para disminuir el dolor pos-
operatorio (Ng, 2002; Schytte, 2003).
Se coloca a la mujer en posición de litoto-
mía dorsal y los brazos se colocan al lado del
cuerpo, como se describió en la Sección 42-1
(pág. 1100). Se realiza una exploración gine-
FIGURA 42-3.1 El clip de Filshie se desprenderá después de la fibrosis de los cabos de la trompa cológica bimanual para conocer el tamaño y la
de Falopio. inclinación del útero. El tamaño será un factor

que influya en la colocación de un trócar clip es forzado a situarse detrás de la bisagra ➏ Colocación de un clip de Filshie. Una
accesorio, y la inclinación será el elemento inferior más larga y con ello queda asegurado vez abierto del todo el clip, se colocan éste y
que regirá la colocación del manipulador ute- alrededor de la trompa de Falopio. el aplicador de modo que una bisagra esté por
rino, en caso de usarlo. Se inicia la prepara- arriba y la otra por debajo de la trompa de
➍ Manipulación de la trompa de Fa-
SECCIÓN 6
ción preoperatoria de la vagina y el abdomen Falopio en un punto de la zona ístmica de la

y se drena la vejiga. Casi todas las técnicas de lopio. Para comenzar, se coloca a través del trompa y a 2 a 3 cm del cuerno uterino (fig.
esterilización son breves y rara vez se necesita acceso adicional una sonda roma o una pinza 42-3-2). La trompa en todo su diámetro debe
introducir una sonda de Foley. En muchos atraumática de sujeción. Para facilitar la colo- quedar acomodada en la base del clip. El ope-
casos se coloca un manipulador uterino o una cación del clip el cirujano rectifica la trompa rador debe identificar a través del mesosal-
pinza de anillos para obtener anteflexión o de Falopio en sentido horizontal y lateral. pinge el extremo ganchoso distal de la bisagra
retroflexión uterina durante la valoración de la Simultáneamente utiliza un manipulador ute- inferior.
pelvis (Sección 42-1, pág. 1102). rino para desplazar dicha víscera hacia afuera
y en la dirección contraria. En este punto se ➐ Aplicación del clip de Filshie. Una vez
➋ Penetración en el abdomen y acce- extrae la sonda roma del acceso único para corroborada la posición exacta del clip, el ciru-
sos adicionales. En lo que se refiere a todas introducir el aplicador de clip. jano con lentitud activa el mango con resorte
las técnicas de esterilización descritas, las fases de la barra digital hasta su límite total, y retro-
iniciales de la penetración laparoscópica del ➎ Introducción del aplicador. En el co- cede el mango. Con tal movimiento comprime
abdomen se realizan tal como se describieron mienzo de la aplicación del clip, se sostiene lentamente el borde superior del clip y lo fija
en la Sección 42-1 (pág. 1110). En muchos el clip de Filshie dentro del aplicador y se de modo que queda debajo del extremo gan-
casos se necesita un acceso adicional y se le introduce por la cánula accesoria al interior choso inferior del clip (fig. 42-3.3); tal manio-
sitúa en plano suprapúbico en la línea media del abdomen. Un cirujano cierra a medias la bra aplana toda la trompa dentro del clip (fig.
para brindar una distancia igual para las dos bisagra superior del aplicador para insertarlo, 42-3.4). Al abrir lentamente las bisagras del
trompas de Falopio. En el caso de un útero junto con el clip, a través de la cánula. Es aplicador el aplicador libera automáticamente
de tamaño normal dicho acceso se coloca a 2 importante no sujetar con demasiada fuerza el clip y queda fijado en toda la circunferencia
a 3 cm por arriba de la sínfisis del pubis. Sin el aplicador porque puede cerrarse anticipada- de la trompa. Las fases anteriores se repiten
embargo, si el útero tiene mayor tamaño, el mente y trabar el clip (Penfield, 2000). en la trompa contraria. Si surge alguna duda en
orificio en cuestión se realizará en un punto Una vez que emerge el clip de Filshie a cuanto a la colocación precisa del clip, se aplica
más alto, según se necesite, para tener acceso a través de la cánula, se abre lentamente el apli- otro con toda precisión en la misma trompa.
las dos trompas. Una vez realizados los accesos, cador. La bisagra de este instrumento tiene la En raras ocasiones el clip secciona la
habrá que completar la inspección del abdo- posibilidad de abrirse con mayor rapidez de lo trompa; esta situación por lo común surge en
men y la pelvis antes del método planeado. que ocurre con el clip, y como consecuencia, caso de una trompa grande, a la que se colocó
este último caerá del aplicador y de ahí al inte- el clip con demasiada rapidez. Para comple-
➌ Clip de Filshie. El operador aplicará el rior del abdomen. tar la esterilización se aplica el clip en ambos
clip de Filshie de titanio con el auxilio de un Es preferible recuperar los clips sueltos, extremos de la trompa seccionada.
aplicador metálico que tiene el clip dentro de pero si se pierde un clip abierto y queda escon-
su bisagra de acción única. Conforme se cie- dido por asas intestinales, no se necesita una ➑ Coagulación electroquirúrgica bipo-
rra la bisagra, el borde superior más corto del laparotomía para recuperarlo. lar. Para comenzar, se identifica la trompa de
FIGURA 42-3.2 Clip de Filshie abierto dentro del aplicador. FIGURA 42-3.3 Aplicación del clip alrededor de la trompa de Falopio.

CAPÍTULO 42
FIGURA 42-3.4 Clip cerrado alrededor de la trompa. FIGURA 42-3.5 Coagulación electroquirúrgica bipolar.
Falopio y se le toma en su región ístmica, a Hecho lo anterior se abre la pinza y se separa la lavado suave con líquido en la zona seca per-
2 a 3 cm por fuera del cuerno uterino (fig. trompa. mitirá separar el segmento del instrumento
42-3.5). La colocación en ese sitio es impor- El operador toma otro sitio por fuera y adherido.
tante porque la sangre menstrual retrógrada junto al primer segmento coagulado y aplica
que ejerce presión contra un cabo coagulado la misma técnica. Emprende la coagulación ❿ Anillo de Falope (banda de silás-
situado demasiado cerca del cuerno puede seriada de dos a tres sitios vecinos, con lo cual tico). El operador aplica el anillo de Falope de
agravar el peligro de recanalización del muñón se ocluye un total de 3 cm de la longitud de silástico por medio de un aplicador metálico
y con ello formarse una fístula. Dejar un seg- la trompa (fig. 42-3.5). La coagulación que se adecuado a la talla de la paciente. Para resumir
mento de 2 a 3 cm permite contar con sufi- hace en tramos más cortos en dicho órgano el proceso, con pinzas/aplicadores se toma una
ciente espacio para que se absorba el líquido permite a veces la recanalización y la ineficacia parte de la trompa y se lleva al interior de la
intrauterino sin generar demasiada presión del método anticonceptivo (Peterson, 1999). vaina interna, y con la vaina externa, separa
contra el muñón. El operador repite las maniobras mencionadas la banda de silástico de la vaina interna y la
en la trompa del otro lado. coloca sobre la trompa de Falopio.
➒ Electrocoagulación. Los segmentos En ocasiones después de la coagulación
coaguladores de la pinza bipolar deben abar- la trompa se adhiere al segmento bipolar, y ⓫ Carga del anillo. Antes de introducirlo
car todo el ancho de la trompa. Si la toma se para liberarla el cirujano necesita poco a poco en el abdomen, el operador estira el anillo de
extiende demasiado puede haber coagulación separar los dos segmentos del instrumento Falope alrededor del extremo distal de la vaina
parcial de la mesosalpinge y coagular en forma y con suavidad girar a la derecha y después interna del aplicador, por medio de un carga-
incompleta el diámetro de la trompa. a la izquierda. Como aspecto adicional, el dor especial y una guía de anillos (fig. 42-3.6).
Antes de aplicar la corriente se eleva un
poco la trompa y se le aleja de otras estructuras
cercanas, para evitar el daño térmico de ellas.
Conforme se aplica la corriente la trompa se
hincha y a menudo emite burbujas y ruidos,
por el tejido coagulado. Se aplica la corriente
hasta que está totalmente seca la trompa. Si
no se cumple con esta maniobra se presenta
un número mayor de casos de ineficacia anti-
conceptiva (Soderstrom, 1989). La inspección
visual de la trompa de manera típica no basta
para valorar la desecación completa, razón por
la cual se incorpora un amperímetro, dentro
de muchos generadores bipolares. El agua
conduce la corriente por los tejidos; el tejido
totalmente seco no puede conducirla, y por
esa razón se conserva la corriente durante la
coagulación hasta que el amperímetro señala FIGURA 42-3.6 Anillo de Falope (izquierda) y anillo distendido alrededor del car-
que no pasa corriente alguna por la zona. gador (derecha).

Vaina externa
SECCIÓN 6
Vaina externa
Vaina interna
Anillo Vaina interna
FIGURA 42-3.7 Colocación del aplicador del anillo de Falope. FIGURA 42-3.8 Trompa dirigida al interior de la vaina interna.
⓬ Colocación del anillo. Una vez intro-

ducido el aplicador a través del portal acceso-
rio, el operador abre sus tenazas y las coloca de
modo que rodeen completamente la trompa
de Falopio a unos 3 cm del cuerno uterino.
Abarcarán directamente la mesosalpinge en el
punto de unión con la trompa, para que así se
evite que el exceso de tal tejido quede dentro
de la vaina interna (fig. 42-3.7).
⓭ Aplicación del anillo. Un dispositivo

activador en el aplicador retrae las tenazas y
arrastra un asa de la trompa 1.5 cm dentro Vaina externa
de la vaina interna. El total de la trompa que
queda dentro de dicha vaina es de 3 cm (fig.
42-3.8).
Hecho lo anterior, se avanza la vaina
externa hacia la base del asa tubaria. Esta
vaina impulsará la banda de silástico de modo
que salga de la vaina interna y quede sobre la
base del asa tubaria (fig. 42-3.9). La base de
la trompa palidecerá por la isquemia una vez
colocada la banda (fig. 42-3.10). Las fases
mencionadas se repetirán en la otra trompa.
⓮ Circunstancias especiales. El corte de

la trompa es un hecho poco común, y se apli-
cará un anillo de Falope en cada uno de los seg-
mentos separados. En ocasiones se desgarran y
sangran los vasos de la mesosalpinge al arras-
trar las tenazas que sujetan la trompa, dentro
de la vaina interna. La banda de silástico, una
vez aplicada a la base de las asas de la trompa
cohibirá la hemorragia en casi todos los casos.
Por consiguiente, muy pocas veces se necesita
la electrocoagulación con fin hemostático.
⓯ Aplicación del clip de Hulka. El clip FIGURA 42-3.9 La vaina externa (recuadro) se deslizó sobre la vaina interna y hace que el anillo
de Hulka de plástico también se conoce gené- de Falope salga del tubo interno y rodee la trompa de Falopio.

CAPÍTULO 42
Varilla
externa
FIGURA 42-3.10 Anillo de Falope colocado.
ricamente como el clip con resorte, por el

resorte metálico externo que fija dicho disposi-
tivo en su sitio. El equipo necesario comprende
FIGURA 42-3.11 Aplicación del clip de Hulka.
los propios clips y un aplicador metálico a la
medida que sostiene al clip durante su apli-
cación.
⓰ Manipulación de la trompa de Fa- cierra. Como aspecto adicional, el operador grado la varilla externa del aplicador y cerrar
lopio. Para comenzar, el operador coloca a colocará el extremo distal del aplicador y el el clip alrededor de la trompa (fig. 42-3.12).
través del portal accesorio una sonda roma o clip de tal forma que cuando éste se cierre Como paso siguiente revisará la aplicación
una pinza atraumática de sujeción. Distiende el clip quedará incorporado en un segmento del clip para tener la seguridad de que abarcó
horizontalmente la trompa y hacia afuera para pequeño de la mesosalpinge vecina. completamente la trompa.
rectificarla y facilitar la aplicación del clip. Si al parecer la colocación fue precisa se
Junto con ello puede utilizar un manipulador ⓳ Cierre del clip. Una vez colocadas en la oprime totalmente el activador y tal maniobra
uterino que gira al útero hacia afuera y tam- posición precisa las bisagras del aplicador, el impulsará la varilla central del aplicador hacia
bién en la dirección contraria. operador con su pulgar comprime lentamente adelante contra la parte posterior del resorte
el activador para desplazar en sentido anteró- metálico del clip (fig. 42-3.13). La maniobra
⓱ Carga del clip. Antes de introducir el
aplicador y el clip a través del trócar acceso-
rio, el cirujano con su pulgar comprime con
suavidad el activador del aplicador; de ese
modo, hace que descienda el cilindro externo
del aplicador y que quede sobre el extremo del
clip. La maniobra anterior cierra las bisagras
del clip, hasta llegar a quedar a una distancia
mutua de 1 mm; la anterior es una posición Varilla
que todavía no está fija y que permite el mon- externa
taje del clip y el aplicador a través de la cánula
accesoria.
⓲ Aplicación del clip. Una vez dentro del

abdomen, se desplaza hacia atrás el activador
del aplicador, con lo cual se retrae la varilla
exterior y se vuelve a abrir la bisagra superior
del clip. El clip abierto, sostenido dentro de
las bisagras del aplicador, se coloca mediante
la porción ístmica angosta de la trompa de
Falopio, a 2 a 3 cm del cuerno uterino y en
sentido perpendicular al eje longitudinal de la
trompa (fig. 42-3.11). El operador coloca las
bisagras alrededor de la trompa de modo que
queden en plano profundo dentro del punto
de unión de las bisagras del clip, movimiento
que facilita la oclusión total de la trompa con-
forme es aplanada por la base del clip que se FIGURA 42-3.12 Cierre del clip de Hulka.

anterior desplaza el resorte hacia afuera y alre-

dedor del marco de plástico del clip para com-
primir y fijar en su sitio las bisagras superior
e inferior del clip. Se coloca un clip en cada
SECCIÓN 6
trompa; si la aplicación no fue adecuada, se

podrá colocar un segundo clip al lado externo
del primero.
⓴ Técnica de Pomeroy con asa endos-

cópica. La técnica en cuestión se utiliza como
método de esterilización, pero más a menudo
se usa para extraer un embarazo ectópico de la
trompa de Falopio.
En la Sección 42-4 (pág. 1130) se le des-
cribe y se incluyen figuras.
POSOPERATORIO
En el posoperatorio la mujer recibe instruccio-
nes semejantes a las que se le dan después de
laparoscopia diagnóstica. La esterilización es
inmediata y a discreción de la paciente puede
FIGURA 42-3.13 Fijación del resorte de Hulka. reanudar sus actividades sexuales.

una técnica de esterilización anterior, para el extraer la sangre del embarazo ectópico roto.
42-4 momento de la cirugía pudiera ser aceptable la Según el tamaño del embarazo ectópico o de
ligadura de la trompa contralateral o la salpin- la hidrosalpinge, se necesita a veces una bolsa
Salpingectomía gectomía de ambos lados. endoscópica para recuperación de tejido.
CAPÍTULO 42
laparoscópica Después de cualquier tratamiento qui-
rúrgico del embarazo ectópico puede per-
En el caso de la salpingectomía se necesita
ligadura y extirpación de la trompa de Falopio
En casi todas las pacientes la estrategia quirúr- sistir tejido trofoblástico. El riesgo de dicha y la mesosalpinge; lo anterior se puede lograr
gica preferida en caso de embarazo ectópico persistencia es menor con la salpingectomía, con instrumentos eléctricos bipolares, bisturí
es el tratamiento por laparoscopia; con él se en comparación con la salpingostomía y se armónico o un asa de sutura laparoscópica
logra una manipulación segura y eficaz en la expone en mayor detalle en la Sección 42-5 (Endoloop); es posible que no todos los qui-
trompa de Falopio afectada y al mismo tiempo (pág. 1131). rófanos cuenten con los elementos anteriores
la paciente en su recuperación aprovecha las y por ello hay que solicitarlos antes de la ope-
ración.
ventajas de la laparoscopia. En algunos casos ■ Preparación de la paciente
la salpingostomía laparoscópica es el método
deseado para tratar la trompa afectada y con- Se practican sistemáticamente estudios como ETAPAS QUIRÚRGICAS
la biometría hemática completa (CBC, com-
servar la fecundidad futura (Sección 42-5, pág. ➊ Anestesia y posición de la paciente.
1131). Sin embargo, la salpingectomía lapa- plete blood count) basal, la medición del nivel
La paciente prepara y se coloca para cirugía
roscópica es la técnica indicada si no importa de β-hCG y el estado de Rh. Si se practica
laparoscópica (Sección 42-1, pág. 1100).
el factor de la fecundidad, o cuando el daño o la salpingectomía en caso de un embarazo
la hemorragia tubarios no permiten salvar la ectópico, se puede anticipar la aparición de ➋ Penetración del abdomen. Se penetra
trompa de Falopio. hemorragia importante. Como estrategia anti- en el abdomen por medio de técnicas laparos-
Además, también se puede usar la salpin- cipatoria, se identifica el tipo sanguíneo y se cópicas y se agregan en forma típica dos o tres
gectomía para extirpar una hidrosalpinge en hacen pruebas cruzadas para usar concentra- sitios para trócares accesorios (Sección 42-1,
mujeres a quienes se practicará la fecundacion dos eritrocíticos y otros hemoderivados, según pág. 1110). Según el volumen del embarazo
in vitro (IVF, in vitro fertilization). Los estu- convenga. La salpingectomía se acompaña de ectópico, a veces se necesita, como mínimo,
dios han señalado mayores índices de emba- índices bajos de infección. Sobre tal base, por un acceso adicional de 10 mm o mayor para
razo si se extirpan estas trompas (cap. 9, pág. lo regular no se administran antibióticos en el extraer la pieza al final de la cirugía. Una vez
273). Con menor frecuencia cabe practicar la preoperatorio. En el caso de mujeres a quienes que los accesos están en su lugar, hay que com-
salpingectomía total como método de esteri- se practicará salpingectomía laparoscópica para pletar la inspección del interior del abdomen
lización; esta opción puede ser especialmente tratar un embarazo ectópico, está indicada típi- y la pelvis antes de iniciar la técnica planeada.
atractiva si ha sido ineficaz alguna técnica de camente la profilaxis contra la tromboembolia
venosa (VTE, venous thromboembolism) por la ➌ Incisión de la mesosalpinge. El ciru-
esterilización primaria.
hipercoagulabilidad que es propia del emba- jano elevará la trompa afectada y la sostendrá
razo (cuadros 39-8 y 39-9, pág. 960). Para la con un sujetador atraumático. Colocará en el
PREOPERATORIO profilaxis de VTE en mujeres con hemorragia segmento proximal de la trompa de Falopio
activa se prefieren dispositivos de compresión una pinza/electrodo bipolar de Kleppinger.
■ Consentimiento informado neumática intermitente. Por lo regular basta una corriente de corte
Los riesgos generales de la cirugía laparoscópica de 25 W (fig. 42-4.1). Cuando llega a cero
se exponen en la Sección 42-1 (pág. 1097). el amperaje de la corriente, con las tijeras se
Con la salpingectomía es posible lesionar el
TRANSOPERATORIO podrá seccionar la trompa seca y blanquecina.
ovario ipsolateral; de este modo, se expone a la Hecho esto, se avanzan las pinzas de
paciente a la posibilidad de ovariectomía que
■ Instrumentos Kleppinger en el segmento más proximal de la
afectará la fecundidad y la función hormonal. Casi todos los instrumentos necesarios para la mesosalpinge. Se aplica de nuevo corriente y se
Asimismo, antes de la operación hay que cono- salpingectomía están dentro del equipo para secciona el tejido desecado; el proceso anterior
cer los deseos de la mujer en cuanto a su fecun- la laparoscopia estándar. Sin embargo, por se repite seriadamente en el tramo que va de la
didad futura; en el caso que haya completado lo regular se necesita durante la salpingecto- zona proximal a la distal de la mesosalpinge,
su función reproductiva o haya sido ineficaz mía un sistema de irrigación/aspiración para debajo de la ampolla tubaria (fig. 42-4.2).
FIGURA 42-4.1 Desecación de la trompa de Falopio. FIGURA 42-4.2 Incisión de la mesosalpinge.

SECCIÓN 6
FIGURA 42-4.3 Ligadura de la asa endoscópica.
Como otra posibilidad se pueden conectar

a la corriente las propias tijeras monopolares.
En esta técnica en primer lugar se electrocoa-
gulan los vasos dentro de la mesosalpinge y
después se seccionan. Conforme se secciona FIGURA 42-4.4 Segmento acodado de la trompa, por extirpar.
la mesosalpinge distal quedará libre la trompa.
También se cuenta con otras fuentes de
energía y funcionan bien. Opciones idó- más pequeños; esta es una estrategia menos reanudar su alimentación y sus actividades
neas son las tecnologías bipolares avanzadas deseable, porque en teoría puede agravar el como las acostumbraba antes de la opera-
(Ligasure, EnSeal), energía de láser y el bis- riesgo de que persista el tejido trofoblástico. ción, con base en su comodidad, en cuestión
turí armónico. La selección de cada técnica de días.
depende de la experiencia que tenga con ella ➎ Irrigación. Para extraer todo el tejido
el cirujano. Una o más de ellas pueden ser las trofoblástico es necesario irrigar la pelvis y el ■ Fase después del embarazo
preferidas, con base en las alteraciones o adhe- abdomen y aspirar el líquido, para eliminar ectópico
rencias pélvicas vecinas. El punto de mayor sangre y restos tisulares; la situación anterior
Si se llevó a cabo la salpingectomía para tra-
preocupación con cualquiera de estos instru- adquiere gran importancia en caso de ser nece-
tar un embarazo ectópico, las mujeres Rh-ne-
mentos es el grado de propagación térmica a saria la fragmentación para extraer la pieza.
gativas recibirán por vía intramuscular 50 a
los tejidos vecinos. Cuando se utiliza el sistema de irrigación/
300 μg (1 500 UI) de concentrado inmuni-
aspiración el cirujano coloca todos los orifi-
tario Rh0(D) dentro de las primeras de 72 h
➍ Ligadura en asa por endoscopia. cios de aspiración dentro de la acumulación
(cap. 6, pág. 176).
Como otra posibilidad, se pueden ligar los de líquido por aspirar y así evita la extracción
Para identificar a las pacientes en quienes
vasos que llevan sangre a la trompa de Falopio inadvertida del gas de insuflación que colapsa-
puede persistir el tejido trofoblástico, hay que
y que se encuentran dentro de la mesosalpinge. ría el campo visual y operatorio. Como aspecto
medir de manera seriada los niveles séricos de
La figura 42-4.3 muestra una sutura endoscó- adicional, la sonda puede dañar las vísceras, en
β-hCG hasta que no se detecten más (Seifer,
pica que rodea un asa de la trompa de Falopio particular las delicadas como las fimbrias de
1997). Spandorfer et al. (1997) compararon las
que contiene el embarazo ectópico. Se cuenta las trompas y el epiplón intestinal. Para impe-
concentraciones séricas de β-hCG un día des-
con material de sutura absorbible y de absor- dir dicho daño habrá que utilizar aspiración
pués de la operación con las cifras anteriores, e
ción lenta y cualquiera de los dos es útil para cuando exista una distancia segura desde las
identificaron un porcentaje significativamente
las ligaduras. Se colocan en forma seriada dos estructuras vulnerables, y con el auxilio de otro
menor de tejido trofoblástico persistente si el
o tres vueltas de sutura y después se corta con instrumento para desplazar dichas estructuras
valor de β-hCG disminuyó más de 50%, y
las tijeras el segmento distal de la trompa (fig. y alejarlas de la punta del aspirador. El movi-
no detectaron casos si el nivel disminuyó más
42-4.4). Muchos de los embarazos ectópicos miento lento y sistemático de la mujer a partir
de 77%. Mientras se detecten los niveles de
en trompas son pequeños y distensibles. Por de la posición de Trendelenburg para adoptar
dicha hormona habrá que recurrir a técnicas
esa razón, es posible tomarlos con firmeza con la posición inversa puede ser útil para desalojar
anticonceptivas para evitar la confusión entre
pinzas de sujeción e introducirlos en algunas tejido y líquido dispersos que se deben aspirar
el tejido trofoblástico persistente y un nuevo
de las cánulas en sitios accesorios. Se extraen y eliminar de la cavidad peritoneal.
embarazo.
en conjunto la cánula, la pinza de sujeción y el
La ovulación puede reaparecer incluso dos
tejido ectópico. ➏ Cierre de la herida. Las fases para con-
semanas después de terminar el embarazo tem-
Los embarazos tubarios de mayor tamaño cluir la operación son muy similares a las que
prano. En consecuencia, si la paciente no desea
se pueden colocar en un saco para endosco- se siguen en la laparoscopia (Sección 42-1
concebir, habrá que emprender los métodos
pia para evitar que se fragmenten durante las pág. 1116).
anticonceptivos poco después de la operación.
maniobras de extracción por el acceso laparos-
Por último, hay que señalar a la persona el
cópico (fig. 42-1.12, pág. 1104). Como otra
posibilidad, los embarazos ectópicos de mayor
POSOPERATORIO mayor riesgo que existe de futuros embarazos
ectópicos.
tamaño se fraccionan con tijeras o un fragmen- Al igual que ocurre con casi todos las proce-
tador laparoscópico y se extraen los segmentos dimientos laparoscópicos, la persona puede

generalizados de la vasopresina será mejor rio practicar esta última (Sección 42-4, pág.
42-5 no usar la vía intravascular. Otra estrategia 1129).
es inyectar la solución en el segmento de la
Salpingostomía trompa por seccionar; lo anterior depende ETAPAS QUIRÚRGICAS
CAPÍTULO 42
laparoscópica de la preferencia del cirujano. En la Sección
42-9 (pág. 1141) se comentan las complica-
Se emprende la preparación preoperatoria y se
ciones y contraindicaciones adicionales del
Con el tratamiento quirúrgico del embarazo coloca a la paciente en la posición más idónea
uso de la vasopresina. Los beneficios incluyen
ectópico, los objetivos incluyen el apoyo para cirugía laparoscópica, como se describió
empleo menos frecuente de electrocirugía,
hemodinámico de la paciente, la extracción de en la Sección 42-1 (pág. 1100).
acortamiento del tiempo quirúrgico y meno-
todo el tejido trofoblástico, la reparación o la
res índices de conversión de laparoscopia en ➋ Penetración en el abdomen. El
extirpación de la trompa lesionada y la con-
laparotomía para terminar la operación. abdomen puede ser abordado con técnicas
servación de la fecundidad, si así lo desea la
Fedele et al. (1998) en un intento de evitar laparoscópicas y en particular se utilizan dos o
paciente. En caso de mujeres con embarazo
las complicaciones cardiovasculares de la vaso- tres accesos adicionales. Según el volumen del
ectópico, la salpingostomía lineal por lapa-
presina diluyeron 20 U de oxitocina en 20 ml embarazo ectópico puede ser necesario cuando
roscopia posee las ventajas operatorias de la
de solución salina y la inyectaron también en menos un acceso adicional de 10 mm o mayor
endoscopia y la oportunidad de conservar la
la mesosalpinge. Se supone que la oxitocina para extraer la pieza al terminar la operación.
fecundidad al no extirpar la trompa afectada
contrae las fibras de músculo liso de la trompa Una vez que estén colocadas las cánulas, habrá
(cap. 7, pág. 211). Sobre tal base, se considera
y constriñe los vasos de la mesosalpinge. Los que completar la inspección sistemática del
uno de los tratamientos operatorios de pri-
investigadores en cuestión observaron una abdomen y la pelvis antes del método pla-
mera línea en mujeres que tienen un emba-
enucleación más fácil del embarazo, menor neado.
razo ectópico ístmico o ampollar intacto y que
hemorragia y uso menos frecuente de la elec-
desean embarazarse en el futuro. Los buenos
resultados dependen en gran medida del grado
trocirugía. ➌ Salpingostomía. El operador toma y
de hemorragia, la capacidad de cohibirla y el sostiene la trompa de Falopio con una pinza
Tejido trofoblástico persistente
grado de daño tubario. atraumática. Por medio de una aguja de calibre
En el tratamiento del embarazo ectópico 22 a través de uno de los accesos adicionales u
puede persistir el tejido trofoblástico incluso otro sitio de punción de la aguja en la pared
PREOPERATORIO en 3 a 20% de los casos (cap. 7, pág. 212). abdominal se inyecta una solución de vasopre-
En forma típica, los implantes residuales se sina en la mesosalpinge por debajo del emba-
■ Consentimiento localizan en la trompa de Falopio, pero se razo ectópico. Antes de la inyección, se aspira
Los riesgos de la salpingostomía laparoscópica han identificado también implantes extratu- para confirmar que la aguja no está dentro de
son similares a los de la salpingectomía con barios en el epiplón y en superficies del peri- un vaso. Si se inyecta la capa serosa que cubre
la misma técnica (Sección 42-4, pág. 1097). toneo pélvico y abdominal. Por lo regular los el tejido ectópico se utiliza una aguja más
Como punto importante en el caso de la sal- implantes en peritoneo miden 0.3 a 2.0 cm pequeña de calibre 25.
pingostomía, la mujer debe saber la posible y tienen el aspecto de nódulos negros-rojizos Se escoge un voltaje de corte en un elec-
necesidad de que se realice salpingectomía si (Doss, 1998). La complicación más grave del trodo con aguja monopolar para crear una
hay daño irreparable de la trompa o es impo- tejido mencionado persistente es la hemorragia incisión longitudinal de 1 a 2 cm (fig. 42-5.1).
sible cohibir la hemorragia que mana de ella. posoperatoria intensa (Giuliani, 1998). La incisión debe estar en un punto contrario a
Asimismo, los índices de persistencia de la en- El riesgo de persistencia del tejido trofo- la mesosalpinge y en el segmento de máxima
fermedad trofoblástica son mayores con la sal- blástico alcanza su máximo después de salpin- distensión de la trompa que cubre el emba-
pingostomía, que con la extracción de todo el gostomía laparoscópica, en particular en casos razo. Se han utilizado también tijeras lapa-
segmento tubario afectado. en que se extraen embarazos tempranos y de roscópicas, láser de CO2, aguja bipolar y un
poco volumen. En esos casos, surge un plano bisturí armónico.
Hemorragia de separación menos definido entre el trofo-
Dada la vascularización extraordinaria del blasto invasor y la implantación en la trompa, ➍ Extracción del embarazo. Se utiliza
tejido placentario, la sección de sus vasos y ello puede hacer que la disección sea más una pinza atraumática para sostener un borde
durante la extracción del tejido ectópico puede difícil y sea imposible extraer del todo los pro- de la incisión en tanto que se introduce lenta-
ocasionar hemorragia intensa. Es mínima la ductos de la concepción. mente el extremo de la sonda de aspiración/
capacidad de la capa muscular de la trompa Entre las recomendaciones preventivas de irrigación en el plano hístico que está entre
para contraerse y por esa razón, la pérdida tal complicación se incluyen irrigación y aspi- la pared de la trompa y el embarazo ectópico
sanguínea durante la salpingostomía debe ser ración completa del abdomen, limitación de (fig. 42-5.2). La hidrodisección se realiza en
cohibida con modalidades externas como la la posición de Trendelenburg para impedir un lado de la trompa y después en el otro. Se
coagulación electroquirúrgica. Muchos dis- que la sangre y los tejidos se desplacen a la recurre a una combinación de hidrodisección a
positivos son apropiados y el microbipolar lo mitad superior del abdomen y el uso de bolsas alta presión y disección roma suave con el irri-
es para lograr hemostasia, con mínima propa- endoscópicas para extraer embarazos ectópicos gador/aspirador para extraer los productos de
gación térmica. En ocasiones, la hemorragia de mayor tamaño (Ben-Arie, 2001). la concepción por completo, y separarlos de la
puede ser extensa y persistente y obligar a la trompa. Como otra posibilidad, el embarazo o
salpingectomía parcial o total. sus fragmentos a veces se extraen con el auxilio
En un intento de mejorar la hemostasia se
TRANSOPERATORIO
de sujetadores lisos.
han valorado agentes vasoconstrictores como
la vasopresina. Son útiles las diluciones de 20
■ Instrumentos ➎ Hemostasia. Es posible cohibir los pun-
U de vasopresina en 30 a 100 ml de solución Los instrumentos específicos necesarios para la tos sangrantes con coagulación electroqui-
salina. Si se usa tal fármaco se infiltra la meso- salpingostomía son muy similares a los nece- rúrgica monopolar o bipolar (fig. 42-5.3).
salpinge con unos 10 ml de la solución. Ante sarios para la salpingectomía, y es importante La incisión en la trompa se deja abierta para
la posibilidad de los efectos vasoconstrictores contar con ellos en caso de que sea necesa- que cure por segunda intención. Tulandi y

SECCIÓN 6
FIGURA 42-5.1 Salpingostomía. FIGURA 42-5.2 Hidrodisección.
Guralnick (1991) no detectaron diferencias en pico para evitar que se fragmenten al pasar por realiza en la laparoscopia (Sección 42-1, pág.
el índice ulterior de fecundidad ni en la for- el sitio del trócar laparoscópico. 1116).
mación de adherencias entre la zona de salpin-
➐ Irrigación. Para evitar la persistencia
gotomía, con suturas tubarias o sin ellas. En
la actualidad se han utilizado en unos cuantos del tejido trofoblástico en el posoperatorio, POSOPERATORIO
estudios productos de fibrina para la hemosta- es importante irrigar la pelvis y el abdomen Al igual que ocurre con todas las operaciones
sia y es un tema que justifica más investigacio- y aspirar tal líquido para limpiar la zona de laparoscópicas, la paciente puede reanudar sus
nes con respecto a la evitación de adherencias sangre y restos tisulares. niveles de actividad y alimentación anteriores
y las consecuencias para futuros embarazos ➑ Prevención de adherencias. Se cuen- a la cirugía según su comodidad, y ello ocu-
(Mosesson, 1992). ta con algunos complementos que se usan rre típicamente en término de días. Como se
para evitar la formación de adherencias en el describe con mayor detalle en la Sección 42-4
➏ Extracción de la pieza. Casi todos los (pág. 1130), entre los temas del posoperato-
posoperatorio. Sin embargo, no hay pruebas
embarazos ectópicos son pequeños y distensi- de peso que corroboren que su empleo mejore rio que son específicos del embarazo ectópico
bles. Sobre tal base, es posible sostenerlos con la fecundidad, disminuya el dolor o evite la están la administración de concentrado inmu-
firmeza con un sujetador e introducirlos en obstrucción intestinal (American Society for noglobulínico Rh0(D) a mujeres Rh-negativas,
una de las cánulas accesorias. Se podrán extraer Reproductive Medicine, 2008). vigilancia para buscar enfermedad trofoblástica
en conjunto la cánula, el sujetador y el tejido persistente, emprender técnicas anticoncepti-
ectópico. Los embarazos de mayor volumen ➒ Cierre de la incisión. La terminación de vas, si así se desea, y aconsejar sobre futuros
pueden ser colocados dentro del saco endoscó- las fases de la operación es similar a la que se riesgos de embarazos ectópicos.
FIGURA 42-5.3 Coagulación en los bordes de la incisión.

son pequeñas y no se necesita en forma típica mínimo, un trócar accesorio de 10 mm o más,

42-6 la profilaxis con antibióticos. Tampoco se para permitir la extracción de la pieza al termi-
requiere la preparación intestinal preoperato- nar la operación. En forma típica se necesitan
Cistectomía ovárica ria, aunque muchos consideran practicarla en dos o tres trócares accesorios.
CAPÍTULO 42
por laparoscopia caso de posibles adherencias extensas. Para la
realización de la cistectomía por laparoscopia,
Una vez dentro del abdomen se realizará
laparoscopia diagnóstica en la cual se inspec-
tampoco se recomienda la profilaxis contra la cionará la pelvis y la parte superior del abdo-
Muchas investigaciones han corroborado la
tromboembolia venosa (VTE, venous throm- men en busca de signos de cáncer como ascitis
eficacia y la seguridad de la cistectomía lapa-
boembolism); sin embargo, las medidas ante- e implantes peritoneales (Sección 42-2, pág.
roscópica para tratar los quistes ováricos. Aún
riores pueden ser beneficiosas en personas que 1122). El líquido de lavado de las zonas en
más, ante los beneficios que conlleva en la
están expuestas a un mayor peligro de cáncer, cuestión se conservará para identificar célu-
recuperación, muchos especialistas recomien-
con riesgos de VTE o una mayor posibilidad las, hasta que después del análisis de cortes
dan la técnica laparoscópica como la preferida
de que la laparoscopia se transforme en lapa- por congelamiento se descarte la posibilidad
en mujeres con quistes ováricos y riesgo bajo
rotomía (cuadro 39-9, pág. 962). de cáncer. En forma similar, hay que obtener
de cáncer (cap. 9, pág. 263).
fragmentos de biopsia de los implantes peri-
toneales identificados, de zonas sospechosas, y
TRANSOPERATORIO se enviarán para análisis transoperatorio. Si los
PREOPERATORIO
estudios histopatológicos denotan la presencia
■ Instrumentos
■ Valoración de la paciente de cáncer se da por terminada la cistectomía y
Muchos de los instrumentos necesarios para la se prefiere la consulta transoperatoria con un
Ecografía cistectomía ovárica son parte del instrumental ginecólogo-oncólogo.
La ecografía es la principal técnica para diag- estándar de laparoscopia. Sin embargo, por lo
nosticar alteraciones del ovario, y las caracte- común se necesita un sistema de aspiración/ ➌ Incisión del ovario. Antes de la cistec-
rísticas ecográficas de un quiste son útiles para irrigación para extraer el contenido del quiste tomía ovárica hay que seccionar las adheren-
valorar en el preoperatorio el potencial cance- en caso de que se rompa. A menudo se utiliza cias para recuperar las relaciones anatómicas
roso de una lesión particular. Aunque es una una bolsa de recuperación endoscópica. Una apropiadas. Debajo del ligamento uteroová-
situación poco frecuente, en las mujeres con vez dentro de dicha bolsa, a veces se puede rico y en la cara posterior del ovario se intro-
quistes ováricos indeterminados después de descomprimir el quiste con una aguja de aspi- duce una sonda roma para elevar el ovario.
ecografía, la diferenciación puede mejorar por ración laparoscópica. Si se necesita extirpar el Como paso siguiente se sujeta el ovario con
medio de la resonancia magnética. ovario se liga el ligamento infundibulopélvico, una pinza atraumática, y se extrae la sonda
maniobra que se puede realizar con instru- roma (fig. 42-6.1). El operador utilizará un
Marcadores tumorales mento bipolar, bisturí armónico, asa de sutura electrodo en aguja monopolar, en el cual se
En forma típica antes de la operación se por laparoscopia o una engrapadora. Es posible seleccionó un voltaje de corte para seccionar la
miden las concentraciones séricas del antígeno que en los quirófanos no se cuente fácilmente cápsula ovárica que cubre el quiste. Otros apa-
125 del cáncer (CA-125) en las posmeno- con el instrumental recién mencionado y por ratos idóneos para la incisión son una hoja de
páusicas y en muchas mujeres cuyos tumores ello hay que solicitarlo antes de la operación. bisturí monopolar o un bisturí armónico; en
conllevan otros factores de riesgo para cáncer circunstancias óptimas dicha incisión se hará
del epitelio ovárico (cap. 2, pág. 41). Como en la superficie antimesentérica del ovario para
aspecto adicional se pueden medir en el suero
ETAPAS QUIRÚRGICAS llevar al mínimo la disección, en una zona de
las concentraciones de fetoproteína α (AFP), ➊ Anestesia y posición de la paciente. gran vascularización en la base del ovario. La
deshidrogenasa láctica (LDH), inhibina y de En primer lugar se hace la preparación preope- incisión se amplía al estroma del ovario a nivel
β-hCG para descartar la presencia de alguna ratoria y se coloca a la paciente en la posición de la pared del quiste, pero es importante no
neoplasia de células germinales o del estroma adecuada para cirugía laparoscópica (Sección romper este último.
ovárico/cordones sexuales en caso de sospecha 42-1, pág. 1100). Se realiza una exploración
(cap. 36, págs. 881 y 888). ginecológica bimanual para conocer el tamaño ➍ Disección del quiste. El operador, por
y la posición del ovario y la inclinación del medio de una pinza roma o tijeras de disección
■ Consentimiento informado útero. Los datos sobre el ovario son elemento (fig. 42-6.2), crea un espacio entre el ovario
básico para seleccionar los accesos adicionales, y la pared del quiste. Se utilizan sujetadores
Antes de la operación hay que señalar a la
y la inclinación uterina es un factor que orien- atraumáticos para sostener un borde de la inci-
paciente las complicaciones particulares pro-
tará la colocación del manipulador del útero, sión, en tanto se introduce lentamente la punta
pias de la laparoscopia (Sección 42-1, pág.
si se usa. Este manipulador puede ser útil en el de la sonda roma o de la sonda de aspiración/
1097). Habrá que exponer, como un aspecto
manejo del útero y los anexos. Como un ele- lavado dentro del plano tisular entre la cápsula
específico de la cistectomía ovárica, los riesgos
mento anticipatorio de una posible histerecto- ovárica y la pared del quiste (fig. 42-6.3).
de la ovariectomía por la hemorragia o por
mía, como parte de la estadificación de cáncer El operador emprende la disección roma o
daño extremo de dicho órgano. En muchos
ovárico hay que hacer preparación preopera- la hidrodisección en un lado del quiste y des-
casos se estudian los quistes y se extraen, ante
toria de la vagina y del abdomen, e introducir pués en el otro. Dependiendo la adherencia
la posibilidad de que pueda existir un cáncer.
una sonda de Foley en la vejiga. Hecho lo ante- del quiste al tejido ovárico vecino, en ocasiones
Sobre tal base, la mujer debe conocer en deta-
rior se colocan campos operatorios para tener para la cistectomía se necesita disección cor-
lle las fases que intervienen en la estadificación
un acceso estéril a la vagina y al abdomen. tante con tijeras. Una vez enucleado el quiste
quirúrgica del cáncer ovárico en caso de que se
se coagulan los puntos sangrantes o se pueden
detecte tal neoplasia.
➋ Penetración del abdomen. Los tró- tomar o coagular vasos aislados sangrantes (fig.
cares principal y secundario se colocan tal 42-6.4).
■ Preparación de la paciente como se describió en la Sección 42-1 (pág.
Las cifras de infección pélvica y de la herida 1110). Para la introducción de muchos de los ➎ Extracción del quiste. Una vez enu-
después de cistectomía ovárica y laparoscopia sacos endoscópicos se necesita a veces, como cleado el ovario se coloca el quiste en un saco

rior del saco (fig. 42-6.7). En esta maniobra

el líquido del quiste queda dentro del saco
endoscópico; hecho lo anterior, dicho saco y
el quiste descomprimido se extraen juntos
SECCIÓN 6
a través de la incisión (fig. 42-6.8). En la

maniobra de extracción se tendrá cuidado de
que no se puncione o rompa inadvertidamente
el saco endoscópico, y se recurre a todas las
medidas para que el contenido del quiste no
se desparrame en el abdomen o en el acceso
laparoscópico.
➏ Rotura del quiste. En las maniobras de

disección del quiste para separarlo del ovario,
puede romperse, situación que no es rara. En
esta situación habrá que extraer la pared del
quiste por una técnica de “denudación” (fig.
42-6.9). En tal situación se tomará la pared y
la cápsula del quiste cerca del plano de disec-
ción con pinzas atraumáticas. Con el uso de
tracción y contratracción se puede separar el
tejido conjuntivo que se encuentra entre las
FIGURA 42-6.1 Incisión en el ovario. dos capas, para avanzar en el plano de disec-
ción. Como consecuencia, el sujetador sepa-
rará la pared del quiste del estroma ovárico
de endoscopia (fig. 42-6.5). Se cierra el orifi- la incisión del trócar y se desliza hasta estar subyacente (Mahdavi, 2004). Para no dañar el
cio del saco y se exterioriza a través de la pared en la superficie de la piel. Los bordes abiertos ovario sano es indispensable definir con toda
anterior del abdomen (fig. 42-6.6). Según su del saco se llevan hacia arriba para alzar y pre- nitidez el plano de disección entre el quiste y el
volumen, es posible extraer el quiste y el saco sionar el quiste contra la incisión. Después se estroma, por tracción en cada lado, para evitar
endoscópico en su totalidad por alguna de las orienta dentro de la incisión la punta de una desgarros. La inyección de vasopresina diluida
incisiones accesorias. En dicha situación, en aguja para perforar el quiste dentro del saco a dicho espacio puede ser útil para definir el
primer lugar se extrae la cánula laparoscópica, de endoscopia. Se utiliza una jeringa unida plano mencionado y llevar al mínimo la hemo-
seguida del quiste que está dentro del saco. a la aguja para aspirar su contenido. Como rragia. Desde el punto de vista histológico
Como otra posibilidad y en el caso de otra posibilidad, se puede romper el quiste Muzii et al. (2002) demostraron que esta téc-
quistes de mayor tamaño, se extrae la cánula, con una pinza de Kocher dentada colocada a nica en el caso de lesiones no endometriósicas,
y también se extrae todo el saco, a través de través de la incisión cutánea y hacia el inte- permitía que el ovario quedara indemne y que
FIGURA 42-6.2 Comienzo de la disección. FIGURA 42-6.3 Hidrodisección.

CAPÍTULO 42
FIGURA 42-6.4 Después de enuclear el quiste se coagulan los bordes FIGURA 42-6.5 Se coloca el quiste dentro del saco endoscópico.
de la cápsula ovárica.
no se desprendiera el tejido ovárico normal y de adherencias, por dificultades técnicas, y por aplicar una barrera antiadhesiva, como sería la
sus folículos. el tiempo necesario para la sutura por laparos- celulosa oxidada y regenerada, para impedir
copia. Datos de algunos estudios han señalado que se formen adherencias (Franklin, 1995;
➐ Cierre del ovario. En términos genera- que dejar abierta la cápsula no incrementa Wiseman 1999). Sin embargo, no hay pruebas
les, no se sutura la cápsula ovárica después de la formación de adherencias (Marana, 1991; de peso que corroboren que su uso mejorará
extirpar el quiste, por el peligro de formación Wiskind, 1990). Se considera la posibilidad de la fecundidad, disminuirá el dolor o impedirá
FIGURA 42-6.6 Se cierra la boca del saco endoscópico y se exte- FIGURA 42-6.7 Quiste roto por una pinza de Kocher dentada, dentro
rioriza a través de la pared anterior del abdomen. del saco endoscópico.

SECCIÓN 6
FIGURA 42-6.8 El saco y el quiste colapsado se extraen juntos. FIGURA 42-6.9 Separación del quiste colapsado, de la cápsula del ovario.
la obstrucción intestinal (American Society for un cáncer habrá que emprender la estadifica- POSOPERATORIO
Reproductive Medicine, 2008). ción operatoria. Como aspecto por destacar si
Después de la cistectomía ovárica por laparos-
se extrajo una gran masa y si es posible que
copia, se cumplirán las instrucciones semejan-
➑ Cierre de la incisión. En casi todos los se haya ampliado el acceso durante la extrac-
tes a las que se hacen después de laparoscopia
casos se envía la pieza para el análisis inme- ción, el operador debe considerar el cierre de
diagnóstica (Sección 42-2, pág. 1122).
diato por cortes congelados. Si se identifican aponeurosis para evitar hernias en el sitio del
signos benignos, se comenzarán las medidas acceso. Las fases laparoscópicas finales se seña-
para el cierre quirúrgico, pero si se identifica lan en la Sección 42-1 (pág. 1116).

embargo, en términos generales, no se nece- nimo un acceso de 10 mm u otro accesorio de

42-7 sita dicha profilaxis en la práctica de la salpin- mayor tamaño para la extracción de la pieza al
goovariectomía por laparoscopia (American finalizar la operación.
Salpingoovariectomía College of Obstetricians and Gynecologists,
CAPÍTULO 42
➌ Inspección y lavado pélvicos. Una
por laparoscopia 2009a). Tampoco se necesita la preparación
intestinal, pero se la puede realizar si se sos- vez dentro del abdomen se realiza laparoscopia
pecha la presencia de adherencias extensas. En diagnóstica, se inspecciona la pelvis y la mitad
La laparoscopia se puede usar para la extracción
forma típica, la profilaxis contra tromboembo- superior del abdomen en busca de signos de
segura de anexos, y en diversos casos, permite
lia venosa no se recomienda para la extirpa- cáncer, como ascitis e implantes peritoneales
una recuperación más rápida y genera menor
ción de quistes en ovario por laparoscopia. Sin (Sección 42-2, pág. 1122). Hay que obtener
dolor en el posoperatorio, que la laparotomía.
embargo, las pacientes expuestas a un mayor material de lavado para el estudio de células de
Como se expuso en el capítulo 9 (pág. 261),
riesgo de cáncer, que tienen riesgo de VTE o tales zonas que se conservarán después de que
las indicaciones para la anexectomía son varia-
la mayor posibilidad de que se transforme la el análisis de cortes por congelación de la mues-
bles, pero pueden incluir torsión, rotura de
laparoscopia en laparotomía pueden benefi- tra haya descartado la presencia de cáncer. En
un quiste ovárico, sospecha de un cáncer en el
ciarse de las medidas antes señaladas (cuadro forma similar, habrá que extraer fragmentos de
ovario y restos ováricos sintomáticos. Además,
39-9, pág. 962). los implantes peritoneales identificados de tales
cabe considerar la ovariectomía profiláctica en
zonas y se enviarán para valoración transope-
mujeres con cánceres que afectan las mamas,
ratoria. Si el análisis histopatológico transopera-
los ovarios y el colon o que están expuestas al TRANSOPERATORIO torio indica la presencia de cáncer, se pre-
riesgo de tenerlos (cap. 35, pág. 857).
fiere la consulta quirúrgica con un ginecólogo
La laparoscopia es la técnica preferida ■ Instrumentos oncólogo para la estadificación quirúrgica de
cuando ello es posible, y se puede realizar de
Muchos de los instrumentos necesarios para la la neoplasia.
manera inocua en embarazadas, de preferencia
extirpación de quistes ováricos son parte del
en los comienzos del segundo trimestre de la
instrumental estándar para la laparoscopia. Sin ➍ Identificación del uréter. Antes de
gestación. Sin embargo, en las demás pacientes
embargo, a menudo se necesita un sistema de la anexectomía el cirujano debe seccionar las
surgen situaciones clínicas en que es preferible
aspiración/irrigación para extraer el contenido adherencias, para recuperar las relaciones ana-
la laparotomía; entre ellas están la fuerte sos-
del quiste en caso de que se rompa. También tómicas adecuadas. El uréter está cerca del
pecha de cáncer, la anticipación de que habrá
se usa a menudo una bolsa de recuperación ligamento infundibulopélvico (IP, infundibu-
adherencias extensas en la pelvis, y una gran
endoscópica. Durante la ovariectomía se liga lopelvic ligament) y hay que identificar su tra-
masa ovárica.
el ligamento infundibulopélvico, maniobra yecto. Si no hay certeza del sitio en que está el
que se hace con instrumentos bipolares, bis- uréter, se secciona el peritoneo y se concluye el
PREOPERATORIO turí armónico, asa de sutura por laparoscopia o aislamiento retroperitoneal ureteral.
engrapadora. No siempre se cuenta fácilmente
■ Valoración de la paciente con todos los instrumentos anteriores, y por ➎ Coagulación del ligamento infun-
En forma típica, la salpingoovariectomía se ello el cirujano debe solicitar los que desee, dibulopélvico. La ligadura de los vasos
realiza para extraer los ovarios enfermos, y el antes de la operación. ováricos dentro del ligamento IP se puede
método primario utilizado para el diagnóstico es completar por medio de suturas en asa por
endoscopia, un dispositivo de electrocoagu-
la ecografía. Si la anatomía de los órganos no es ETAPAS QUIRÚRGICAS lación electroquirúrgica, bisturí armónico o
precisa, se puede obtener información adicional
➊ Anestesia y posición de la paciente. una engrapadora, según las preferencias del
con la resonancia magnética. Como se expuso
en los capítulos 35 y 36, habrá que identificar Se hace la preparación preoperatoria y se coloca cirujano (fig. 42-7.1). Una vez ocluidos los
los marcadores tumorales en el suero antes de la a la paciente en la posición para la cirugía vasos se secciona en sentido distal el ligamento
operación, si se sospecha algún cáncer. laparoscópica, como se describió en la Sección infundibulopélvico.
42-1 (pág. 1100). El operador completa una
exploración ginecológica bimanual para cono- ➏ Abertura del ligamento ancho. Una
■ Consentimiento informado cer el tamaño del ovario y la posición e inclina- vez seccionado el IP el operador eleva con sua-
Antes de la operación habrá que informar a ción del útero. Los datos obtenidos del ovario vidad la trompa de Falopio y el ovario con una
la paciente de las complicaciones peculiares modificarán la selección y elaboración de los pinza atraumática. Después se extiende en sen-
que conlleva la laparoscopia (Sección 42-1, portales accesorios, y la inclinación del útero tido del útero la incisión de la capa posterior
pág. 1097). Como un aspecto específico de será un dato que oriente en la colocación del del ligamento ancho (fig. 42-7.2).
la salpingoovariectomía habrá que señalarle el manipulador uterino, en caso de que se use.
riesgo de lesión de uréteres. Además, en algu- Ante la posibilidad de que se haga histerecto- ➐ Coagulación del ligamento utero-
nos casos se puede necesitar la extirpación de mía como parte de la estadificación del cáncer ovárico. El operador identifica por detrás del
ambos anexos como un hecho imprevisto, y la ovárico, se necesita la preparación preoperato- ligamento redondo el ligamento uteroovárico
paciente debe estar consciente de su significado ria de la vagina y el abdomen. Se introduce y la zona proximal de la trompa de Falopio.
hormonal. Por último, se extraen muchos ane- una sonda de Foley en la vejiga. Se puede colo- Como se hace también con el IP, se pueden
xos ante la posibilidad de cáncer, y la paciente car un manipulador uterino que auxilie en la coagular, colocar grapas o ligar (fig. 42-7.3).
debe conocer las fases que intervienen en la manipulación del útero y los anexos. En sentido distal a la oclusión se seccionan el
estadificación quirúrgica del cáncer de ovario. ligamento uteroovárico y la trompa de Falopio
➋ Penetración en el abdomen. Se colo- y se liberan los anexos.
can los trócares principal y secundario, como
■ Preparación de la paciente se describió en la Sección 42-1 (pág. 1110). ➑ Extracción de los anexos. Para la eli-
Salvo que se identifique un absceso en ova- En forma típica, se necesitan dos o tres accesos minación de tejidos se cuenta con diversas bol-
rio, se emprende la profilaxis con antibióticos adicionales. Para la introducción de muchos sas endoscópicas (fig. 42-1.12, pág. 1104). Se
con base en la preferencia del cirujano. Sin sacos para endoscopia se necesita como mí- coloca la pieza operatoria dentro del saco, que

SECCIÓN 6
FIGURA 42-7.1 Coagulación del ligamento infundibulopélvico. FIGURA 42-7.2 Abertura del ligamento ancho.
se cierra, y es exteriorizado hasta la pared ante- primir el ovario contra la incisión. Se orienta posterior es seccionada con tijeras de Mayo
rior del abdomen. Según el tamaño de los ane- la punta de una aguja a través de la incisión curvas y se penetra en el fondo de saco de
xos y la bolsa endoscópica, puede ser extraída y hacia el saco. El ovario es perforado y se Douglas. Inmediatamente desaparece el neu-
en bloque a través de uno de los accesos adi- completa el drenaje por aspiración por medio moperitoneo. Si la pieza ya estaba tomada y
cionales. En tal situación en primer lugar se de una jeringa unida. Como otra posibilidad, sostenida por el instrumento laparoscópico, es
extrae la cánula laparoscópica seguida por la es posible romper el quiste con una pinza de posible extraerla a través de la colpotomía y de
pieza dentro del saco. Kocher con dientes colocada a través de la ahí fuera de la vagina. Después de extraer los
Como otra posibilidad en caso de ovarios incisión de la piel y de ahí al interior del saco. anexos se cierra la incisión vaginal con puntos
quísticos de mayor tamaño, se extrae la cánula De este modo, el saco de endoscopia retiene separados o una sutura continua con material
y se exterioriza a través de la incisión toda el líquido del quiste. El saco y la pared desde absorción lenta y calibre 0. Si se extrae la
bolsa, y de ahí a la superficie cutánea. Se jalan comprimida del quiste son extraídos juntos a pieza a través de la colpotomía se administra
bordes abiertos de la bolsa para elevar y com- través de la incisión. Durante la extracción se una sola dosis profiláctica de antibióticos. Los
cuida no puncionar ni rasgar inad- agentes más idóneos se incluyen en el cuadro
vertidamente la bolsa endoscópica, 39-6 (pág. 959).
y se recurrirá a todas las medidas
para evitar que se derrame el con- ❿ Cierre de la incisión. En caso de sos-
tenido del quiste en el interior del pechar la existencia de una neoplasia maligna
abdomen o en el acceso endos- se envía sin tardanza la pieza quirúrgica para
cópico. Como aspecto adicional, el análisis inmediato, por medio de corte por
para evitar la dispersión o si existen congelación. En caso de detectar signos benig-
grandes masas sólidas, el operador nos comenzarán las maniobras para el cierre
puede extraer los anexos a través de operatorio (Sección 42-1, pág. 1116), pero
una incisión de minilaparotomía u si se identifica un cáncer se emprenderán las
otra de colpotomía. medidas de estadificación quirúrgica. Como
aspecto por destacar, si se extrajo una gran
➒ Colpotomía. Para penetrar en masa y hubo necesidad de ampliar el acceso
el fondo de saco posterior se presta durante esa maniobra, se debe considerar el
atención a la vagina y se colocan cierre de la aponeurosis para impedir una her-
separadores manuales para dejar al nia en el acceso laparoscópico.
descubierto el cuello uterino y el
fondo de saco posterior. El mani-
pulador se desplaza hacia adelante
POSOPERATORIO
y se coloca una pinza de Allis en la Entre las ventajas de la laparoscopia están la
pared posterior de la vagina a 2 a normalización rápida de la alimentación y las
3 cm desde la unión cervicovaginal actividades, y son pequeñas las cifras de com-
posterior. El operador toma la pinza plicaciones posoperatorias. Si se extrajeron
FIGURA 42-7.3 Coagulación y corte de la trompa de de Allis y la lleva hacia abajo para ambos anexos se considerará la posibilidad de
Falopio y el ligamento uteroovárico para liberar la pieza generar tensión a través de la pared restitución hormonal en candidatas apropiadas
quirúrgica. posterior de la vagina; la bóveda (cap. 22, pág. 586).

PREOPERATORIO se practican de 4 a 40 punciones por cada ova-

42-8 rio, pero son escasos los estudios que han inves-
■ Consentimiento informado tigado el número óptimo de ellas (Farquhar,
Perforación de ovarios 2004). Por ejemplo, Malkawi y Qublan (2005)
CAPÍTULO 42
Al parecer son relativamente pocas las compli-
señalaron que cinco perforaciones por ovario
caciones que surgen inmediatamente después
Las perforaciones del ovario constituyen una en comparación con 10 producían mejores
de las perforaciones de ovarios. Pocas veces
técnica para puncionar la cápsula ovárica con un índices de embarazo por igual y también, en
aparecen hemorragia, infección y daño del
rayo láser o una aguja electroquirúrgica, durante forma semejante, cifras bajas de OHSS y ges-
intestino por calor. En forma semejante, es
la laparoscopia. El objetivo de la técnica, en tación multifetal después de dicha técnica.
rara la atrofia del ovario después de la perfo-
forma similar a lo que se busca con la ablación
ración, aunque se han señalado algunos casos
cuneiforme de ovario, es disminuir la cantidad
(Dabirashrafi, 1989).
ETAPAS QUIRÚRGICAS
de tejido productor de andrógeno en mujeres
A pesar de lo comentado, es frecuente que ➊ Anestesia y posición de la paciente.
con síndrome de ovario poliquístico (PCOS;
se formen adherencias después de este método. La colocación de la paciente en la posición
polycystic ovarian syndrome). Sin embargo, en la
Muchas de las adherencias en la nueva lapa- idónea y la anestesia son similares a las que
ablación cuneiforme se necesita una larga inci-
roscopia de revisión han sido clasificadas típi- se siguen en otros métodos laparoscópicos
sión capsular para extraer tal cantidad de tejido,
camente de mínimas o leves (Gürgan, 1991). (Sección 42-1, pág. 1100).
y como consecuencia, algunas de las situacio-
Aún más, los investigadores han descrito sólo
nes posoperatorias incluyen la infecundidad, ➋ Penetración en el abdomen. Para
un impacto mínimo (si es que ocurre) de las
que es secundaria a las adherencias (Buttram, esta técnica laparoscópica se realizan tres inci-
adherencias en la fecundidad (Gürgan, 1992;
1975; Toaff, 1976). Para llevar al mínimo siones; además de la incisión umbilical se prac-
Naether, 1993). A pesar de lo mencionado,
dicho riesgo y evitar la necesidad de laparo- tica en ambos lados una incisión en la mitad
hay que comentar con la paciente antes de la
tomía, en los comienzos del decenio de 1980 inferior del abdomen (Sección 42-1, pág.
operación el riesgo de infecundidad como con-
se empleó la técnica de perforaciones de ovario 1110). Estas incisiones constituyen un sitio de
secuencia de las adherencias.
a través de laparoscopia. penetración de la punta de la aguja electroqui-
Las perforaciones de ovario, en compara- rúrgica y del sujetador.
ción con las medidas médicas, generan índices
TRANSOPERATORIO
menores del síndrome de hiperestimulación ➌ Perforaciones del ovario. Se eleva el
ovárica (OHSS, ovarian hyperstimulation syn-
drome) y de gestación multifetal (Farquhar,
■ Instrumentos ovario con un sujetador romo. Se escoge la
corriente de corte de 30 a 60 W, para la sección
2007). Entre las desventajas están los riesgos El instrumental para las perforaciones de electroquirúrgica. Se utiliza una aguja mono-
quirúrgicos de la laparoscopia, los peligros de ovario ha incluido, según se describen, dispo- polar de electrocirugía para puncionar el ovario
formación de adherencias pélvicas, y aspec- sitivos para energía electroquirúrgica mono- en sentido perpendicular a la superficie capsu-
tos de duda en cuanto a los efectos a largo polar o bipolar, o los láseres de CO2, argón o lar, y para perforar los quistes foliculares que
plazo en la función ovárica (Donesky, 1995; Nd-YAG, con el objetivo de generar solución son característicos de PCOS. Se practican cua-
Farquhar, 2007). Por las razones anteriores, se de continuidad focal en el estroma y la cor- tro o cinco punciones en forma simétrica en
considera a las perforaciones de ovario como teza ovárica. No se han publicado estudios que la cara antimesentérica del ovario (fig. 42-8.1).
tratamiento de segunda línea. Puede ser útil confirmen la superioridad de una modalidad, En las caras laterales de los ovarios no se reali-
en mujeres que no ovulan con citrato de clo- en comparación con otra (Strowitzki, 2005). zan las perforaciones, para llevar al mínimo las
mifeno, en las que están en peligro de presen- adherencias en la pared lateral de la pelvis, y
tar OHSS o que desean llevar al mínimo su
riesgo de gestación multifetal. En el capítulo
■ Número de perforaciones es mejor no realizarlas en el hilio ovárico, para
disminuir los riesgos de hemorragia. La aguja
20 (pág. 539) se señalan comentarios adicio- Las perforaciones en la cápsula ovárica típica- se introduce 4 a 10 mm y se aplica la corriente
nales de las ventajas, desventajas e indicaciones mente tienen 2 a 4 mm de ancho y 4 a 10 mm eléctrica durante tres a cuatro segundos. La
de esta técnica. de profundidad. Se han descrito técnicas en que superficie del ovario puede ser irrigada con
solución salina o de Ringer con lactato, para
enfriar la superficie capsular (Strowitzki, 2005).
➍ Barreras contra adherencias. Ante

el riesgo de que se formen adherencias, algu-
nos investigadores han utilizado productos de
barrera después de realizar las perforaciones.
Sin embargo, Greenblatt y Casper (1993) se-
ñalaron que no se lograba mejoría contra las
adherencias después de este procedimiento con
la utilización de Interceed como barrera anti-
adherencia. No se han publicado otros estudios
que se ocupen de la eficacia de otros produc-
tos para evitar las adherencias.
POSOPERATORIO
En el posoperatorio las mujeres recibirán
orientación similar a la que se da después de
laparoscopia diagnóstica (Sección 42-2, pág.
FIGURA 42-8.1 Perforaciones en ovarios. 1122).

ancho, cerca de los cuernos uterinos o que de la hormona liberadora de gonadotropina

42-9 abarcan el cuello uterino, pueden aumentar (GnRH) o ambos recursos. En anticipación
el riesgo de transformación en histerectomía y de la pérdida hemática, se realiza una biome-
Miomectomía hay que señalarlo a la paciente. La experien- tría hemática completa, así como tipificación
SECCIÓN 6
laparoscópica cia y comodidad del cirujano pueden variar y

constituyen uno de los factores de gran impor-
y pruebas cruzadas para el uso de eritrocitos
concentrados. Puede considerarse la posibi-
tancia para escoger la vía de acceso para la lidad de donar sangre autóloga o reservorios
La miomectomía comprende la extracción
miomectomía. Sin embargo, datos de algunos sanguíneos, si se prevé que habrá una gran pér-
operatoria de leiomiomas del miometrio que
estudios han sugerido que aumenta el riesgo dida sanguínea. Además, se puede realizar en la
los rodea, y entre las indicaciones aceptadas
de complicaciones con los factores siguientes: mañana de la cirugía embolización de la arteria
están casos escogidos de metrorragia, dolor
presencia de más de tres leiomiomas, tamaño uterina en caso de que el útero sea lo suficien-
pélvico, infecundidad y abortos espontáneos
de la masa >5 cm y situación intraligamentosa temente grande, para así llevar al mínimo la
recurrentes. Anteriormente, en forma típica
(Sizzi, 2007). hemorragia. Sin embargo, el recurso anterior
la eliminación de los tumores de serosa e
se utiliza más a menudo antes de la laparoto-
intramurales obligaba a la laparotomía. Sin
mía en el caso del útero voluminoso.
embargo, los especialistas que tienen capacidad ■ Consentimiento informado Cabe pensar en el uso de agonistas de
avanzada en la realización de laparoscopia qui-
La miomectomía conlleva algunos riesgos que GnRH para disminuir el tamaño de los leio-
rúrgica y suturas por medio de tal técnica, pue-
incluyen hemorragia importante y la necesi- miomas, la pérdida transoperatoria de sangre
den valerse de ella para extirpar dichas masas
dad de transfusión. Además, la hemorragia y los índices de adherencia. Sin embargo, el
anormales. Se ha difundido la práctica de mio-
incoercible o la lesión extensa del miometrio precio es la desaparición de los planos de la
mectomía robótica y para muchos especialistas
durante la extracción del tumor obligan a veces seudocápsula alrededor de las tumoraciones
tal técnica facilita la disección, la enucleación
a la extirpación del útero. Las mujeres deben y el mayor riesgo de que reaparezcan porque
del leiomioma y la sutura de múltiples capas
recibir orientación respecto al riesgo de que no se extirparon leiomiomas pequeños. En
necesarias para el cierre de la histerotomía
se transforme la técnica laparoscópica en un la Sección 41-10 (pág. 1039) se expone un
(Visco, 2008).
método abierto, situación cuya frecuencia varía comentario de las mismas opciones preopera-
En términos generales, las miomectomías
de 2 a 8% (American College of Obstetricians torias, basado en pruebas científicas.
para extirpar leiomiomas subserosos e intra-
and Gynecologists, 2008).
murales son las más adecuadas para usar la vía
En el posoperatorio es notable el riesgo de
laparoscópica. Los leiomiomas submucosos se
que se formen adherencias y que reaparezcan los
■ Profilaxis con antibióticos
tratan mejor por extirpación histeroscópica, tal
leiomiomas. En algunas series el riesgo después Son pocos los estudios que se han ocupado
como se comenta en la Sección 42-16 (pág.
de miomectomía laparoscópica, en compara- de los beneficios del uso de antibióticos en el
1166). La decisión de escoger las vías abdo-
ción con la técnica convencional, al parecer fue preoperatorio. Iverson et al. (1996), en el aná-
minal o laparoscópica para la miomectomía
mayor (Dubuisson, 2000; Fauconnier, 2000). lisis de 101 casos de miomectomía con técnica
se basa en factores que incluyen el número,
Como una explicación, con la miomectomía abierta observaron que a pesar de que en 54%
el tamaño y el sitio de las masas anormales.
laparoscópica el operador quizá no identifique de las mujeres se hizo profilaxis, no disminu-
También son importantes la experiencia qui-
pequeños leiomiomas intramurales profundos, yeron las complicaciones infecciosas, en com-
rúrgica y la comodidad del operador con la
porque disminuye su percepción táctil. paración con casos en que no se utilizaron los
disección laparoscópica, fragmentación y
El uso de energía electroquirúrgica en el antibióticos. En las miomectomías realizadas
sutura. Conforme aumenta la experiencia
útero y las dificultades para el cierre de la histe- para tratar la infecundidad, ante la posibili-
de los cirujanos con la laparoscopia, muchos
rotomía en varias capas a través de laparoscopia dad de adherencias tubarias que surgen con la
completarán un mayor porcentaje de miomec-
también agravan las preocupaciones en cuanto infección del aparato genital y la pelvis suelen
tomías con una técnica de invasión mínima.
a la rotura uterina durante un nuevo emba- utilizarse antibióticos con fin profiláctico. Para
razo (Hurst 2005; Parker, 2010; Sizzi, 2007). casos en que se planea la profilaxis, conviene
PREOPERATORIO Es necesario orientar a toda mujer a quien se administrar 1 g de una cefalosporina de pri-
practica miomectomía y que planea embara- mera o segunda generación (Iverson, 1996;
■ Valoración de la paciente zarse en lo futuro, al señalarle la posibilidad de Periti, 1988; Sawin, 2000).
Dado el impacto que tienen en la planeación que se necesite la extracción del producto por
preoperatoria y transoperatoria factores como cesárea, con base en la magnitud de la altera-
tamaño, número y sitio del leiomioma se valo- ción del miometrio durante la miomectomía.
■ Otros preparativos
rarán antes de la operación, y para ello se uti- El riesgo de lesión de intestinos con esta técnica
lizan ecografía, resonancia magnética (MR) o es pequeño, y en forma típica no se necesita
histeroscopia, como se describió en el capítulo
PREPARACIÓN DE LA PACIENTE la preparación intestinal preoperatoria, salvo
9 (pág. 252). De manera específica, los leio- que se prevea la presencia de adherencias
miomas son pequeños y se encuentran dentro
■ Estado hematológico extensas. Ante el riesgo de que el método
y tamaño del tumor
de los planos miometriales. Por esa razón, la laparoscópico se transforme en una histerec-
obtención de información precisa respecto al Muchos de los aspectos preparatorios que es tomía, se realiza la preparación vaginal inme-
número y sitio de cada masa asegura su extir- necesario conocer antes de la miomectomía son diatamente antes de la colocación de campos
pación completa. Aún más, con las técnicas la anemia de la paciente, la pérdida hemática quirúrgicos. Con la cirugía ginecológica lapa-
laparoscópica o robótica puede disminuir la prevista durante la operación y el tamaño del roscópica, la decisión de emprender o no la
capacidad de palpar e identificar tumores pro- tumor. En primer lugar, muchas de las muje- profilaxis se hará con base en factores propios
fundos más pequeños. En tales casos, la reso- res a quienes se practicará dicha técnica tienen de la paciente y de la técnica para trombo-
nancia magnética en el preoperatorio puede anemia que es consecuencia de la menorragia embolia venosa (VTE) (Geerts, 2008). De ese
ser útil para definir el sitio del leiomioma y la propia de este cuadro. La corrección antes de la modo, si se prevé que el tiempo quirúrgico será
planeación quirúrgica. Por último, las grandes cirugía puede incluir la ingestión de productos más largo, se transformará en laparotomía o si
masas múltiples o las que están en el ligamento con hierro, la administración de un agonista existen desde antes riesgos de VTE, es razona-

ble emprender la profilaxis como se señala en

el cuadro 39-9 (pág. 962).
CAPÍTULO 42
TRANSOPERATORIO
■ Instrumentos
Muchos de los instrumentos necesarios para
la miomectomía laparoscópica son parte del
instrumental estándar de laparoscopia. Sin
embargo, a veces se necesita una aguja para
inyección laparoscópica para administrar
vasopresina y un sistema de aspiración/irriga-
ción para extraer sangre después de enuclear
la tumoración. Son útiles la pinza erina o el
tornillo de leiomioma para generar la tensión
hística y la contratensión necesaria para la enu-
cleación. Después de esta última maniobra y
para la extracción del leiomioma separado del
plano muscular suelen utilizarse fragmentado-
res eléctricos para disminuir el volumen del
tumor (Sección 42-1, pág. 1103). Los instru-
mentos anteriores posiblemente no se usen en
todos los quirófanos y por ello hay que solici-
tarlos antes de la operación.
ETAPAS QUIRÚRGICAS
FIGURA 42-9.1 Inyección de vasopresina debajo de la serosa.
Tal como ocurre en muchos de los métodos
laparoscópicos, hay que colocar a la paciente
en posición de litotomía dorsal después de una medida útil para tener una visión gene- Fletcher, 1996; Iverson, 1996). Por lo gene-
practicar la anestesia general adecuada; en ral del útero. De manera típica, se necesitan ral, se inyecta la vasopresina en la incisión
tal posición será factible la colocación de un como mínimo tres accesos adicionales como o incisiones planeadas en la serosa, entre el
manipulador uterino si se desea, y tener acceso se muestra en la figura 42-1.30 (pág. 1116). miometrio y la cápsula del leiomioma (fig.
al fondo de saco posterior para practicar la Como mínimo, una de las cánulas debe tener 42-9.1). Para la inyección conviene colocar
colpotomía, si se requiere. El operador reali- 12 mm para acomodar el fragmentador eléc- una aguja laparoscópica a través de uno de los
zará una exploración ginecológica bimanual trico si se le emplea. portales accesorios o una aguja para bloqueo
para conocer el tamaño del útero para guiar Después de la penetración abdominal raquídeo de calibre 22 directamente a través de
la colocación del acceso laparoscópico. Ante el segura se realiza laparoscopia diagnóstica y la pared abdominal. Es indispensable aspirar
riesgo de histerectomía y la posibilidad de que el operador debe revisar la superficie serosa con la aguja antes de inyectar la solución, para
se use la colpotomía para extraer el tumor, se del útero para identificar los leiomiomas por evitar la introducción de este vasoconstrictor
hace preparación preoperatoria de la vagina y extirpar (Sección 42-2, pág. 1121). Al corre- potente en algún vaso. Es necesario señalar al
el abdomen. Se introduce una sonda de Foley lacionar con los estudios imagenológicos reali- anestesiólogo que se inyectó vasopresina, por-
en la vejiga. También se puede colocar un zados antes de la operación, el cirujano escoge que después de tal maniobra puede haber un
manipulador uterino que incluya algún ins- la incisión uterina óptima, para reducir al incremento repentino en la presión arterial de
trumento que permita la introducción de un mínimo las perturbaciones del endometrio y la paciente. Es frecuente que se produzca pali-
colorante para delinear las trompas al final del extraer el número máximo de tumoraciones a dez en el sitio de la inyección. La vida media
método (Sección 42-1, pág. 1102). Para tal través de una incisión. plasmática del agente es de 10 a 20 min, y por
técnica se mezcla una ampolleta de 5 ml de tal razón hay que interrumpir la inyección de
índigo carmín con 50 a 100 ml de solución ➌ Uso de vasopresina. La pitresina (8-argi- vasopresina 20 min antes de la reparación del
salina estéril y se inyecta a través de la cánula nina vasopresina) es una solución acuosa estéril útero, para valorar la presencia de hemorragia
endocervical. de vasopresina sintética y es eficaz para limitar por las incisiones miometriales (Hutchins,
la pérdida de sangre durante la miomectomía, 1996).
➋ Colocación del trócar y del laparos- porque es capaz de lograr el espasmo vascular Los principales riesgos que conlleva la
copio. Los trócares principal y accesorio se y la contracción del miometrio. En compara- inyección local de vasopresina son consecuen-
sitúan como se describió en la Sección 42-1 ción con el placebo, se ha demostrado que la cia de la infiltración intravascular inadvertida
(pág. 1110). Se individualiza la ubicación inyección de vasopresina disminuye significati- e incluyen incremento transitorio de la pre-
del acceso de modo que sea adecuado para vamente la pérdida de sangre durante la mio- sión arterial, bradicardia, bloqueo auriculo-
la manipulación uterina, la extirpación del mectomía (Frederick, 1994). ventricular y edema pulmonar (Hobo, 2009;
leiomioma y la reparación de la histerotomía. Se ha estandarizado la pitresina de modo Tulandi, 1996). Por las razones anteriores,
Según la altura del útero, se necesita a veces un que cada ámpula contenga 20 unidades vaso- posiblemente no sean elegibles para utilizar
acceso principal en situación supraumbilical. constrictoras/ml, y las dosis utilizadas en la vasopresina mujeres con el antecedente clí-
En términos generales, la distancia de 3 a 4 miomectomía varían de 20 U diluidas en 30 nico de angina, infarto del miocardio, mio-
cm por arriba del nivel del fondo del útero es a 100 ml de solución salina (Bieber, 1998; cardiopatía, insuficiencia cardiaca congestiva,

hipertensión incontrolable, migraña, asma o disección roma de la seudocápsula que rodea vencionales, algún dispositivo para sutura, o
neumopatía obstructiva crónica grave. al leiomioma y se libera del miometrio vecino. un robot quirúrgico. En un método, cabe uti-
Las áreas en que se necesita la disección cor- lizar un portaagujas con sutura de calibre 0 de
➍ Incisión de la serosa. Ante los riesgos tante en relación con el miometrio pueden ser absorción lenta en una aguja CT-2 en sutura
SECCIÓN 6
de que en el posoperatorio se formen adheren- liberadas con cualquiera de los instrumentos continua para el cierre de planos profundos
cias, los cirujanos deben llevar al mínimo el electroquirúrgicos que se han utilizado para la del miometrio. En primer lugar, se cierran las
número de incisiones en la serosa y situarlas incisión uterina. pequeñas incisiones internas del miometrio.
en la pared anterior del útero. Tulandi et al. Hecho lo anterior se cierran las incisiones pri-
(1993) observaron que las incisiones en la ➏ Hemorragia. La hemorragia durante la marias en capas para mejorar la hemostasia y
pared posterior originaban un índice de 94% miomectomía surge más bien durante la enu- evitar que se formen hematomas (fig. 42-9.5).
de adherencias, en comparación con 55% en cleación de la tumoración, y guarda relación Se escoge un calibre de potencia suficiente
el caso de las incisiones en la pared anterior. directa con el tamaño del útero en el preopera- para que no se rompa durante la aproxima-
Después de instilar vasopresina se puede torio, el peso total de los leiomiomas extraídos ción de músculo (típicamente el calibre 0 o
realizar histerotomía con un bisturí armónico, y el tiempo operatorio. Cada leiomioma recibe 2-0). Como otra posibilidad es útil el mate-
un electrodo monopolar o láser. En casi todas sangre a través de dos o cuatro arterias impor- rial de sutura con púas (Quill o V-Loc) para
las enfermas, por medio de una incisión vertical tantes que penetran en él en sitios impredeci- el cierre de defectos endometriales durante
en la línea media de la pared anterior del útero bles. Por esa razón, es importante identificar la miomectomía laparoscópica (pág. 1117) y
es posible extraer el mayor número de leiomio- tales vasos, coagularlos antes del corte, en la con él no es necesario anudar el material de
mas, a través del menor número de incisiones. medida de lo posible, y fulgurar inmedia- sutura, y el margen de distensión es compati-
La longitud de la incisión debe ser suficiente tamente los vasos sangrantes restantes (fig. ble con la aposición de los bordes de la herida
para que en ella se acomode el diámetro 42-9.4). Para evitar el daño del miometrio, el (Einarsson, 2010; Greenberg, 2008).
aproximado del tumor más grande. La profun- cirujano debe aplicar energía electroquirúrgica
didad de la incisión debe permitir el acceso a sólo cuando sea necesaria. ➑ Cierre de la serosa. El cierre de la
todos los leiomiomas (fig. 42-9.2). incisión en la serosa por medio de sutura con-
➐ Cierre miometrial. Después de extraer tinua tipo pelota de béisbol con material de
➎ Enucleación del tumor. Una vez hecha todas las masas anormales se podrá extirpar monofilamento 4-0 o 5-0 de absorción lenta
la histerotomía, por lo regular se retraen los la serosa redundante. Durante la reaproxi- es útil para limitar la formación de adherencias
bordes del miometrio y es posible tomar el mación de los bordes de la incisión se utili- (fig. 42-9.6). Además, se ha demostrado que
primer leiomioma con una pinza erina de zan técnicas de sutura laparoscópica descritas la colocación de barreras absorbibles contra
un solo diente por laparoscopia. Como otra en la Sección 42-1 (pág. 1116). Los mismos adherencias disminuye la incidencia de for-
posibilidad, se puede utilizar un tornillo de principios generales del cierre del miometrio mación de tales bridas después de la miomec-
leiomioma para traccionar y crear tensión utilizados en la miomectomía por vía abdomi- tomía, y se pueden introducir a través de los
en los tejidos entre el miometrio y la tumo- nal se utilizan durante la miomectomía por vía accesos laparoscópicos (Ahmad, 2008a). Sin
ración (fig. 42-9.3). Con una sonda roma laparoscópica; la afirmación anterior es válida, embargo, ninguna prueba de peso corrobora
o la punta del aspirador/irrigador, se realiza se empleen los portaagujas laparoscópicos con- que el uso de una barrera a las adherencias
mejore la fecundidad, disminuya el dolor o
impida la obstrucción intestinal (American
Society for Reproductive Medicine, 2008).
FIGURA 42-9.2 Incisión de la serosa que cubre al leiomioma. FIGURA 42-9.3 Enucleación de la masa anormal.

pueden extraer los leiomiomas a través de una

incisión de colpotomía; ello constituye una
opción atractiva para múltiples tumoraciones
calcificadas, y si la fragmentación por el lapa-
CAPÍTULO 42
roscopio es difícil o muy lenta (Ou, 2002).
❿ Miomectomía asistida laparoscópi-

camente (LAM). Otra técnica con penetra-
ción mínima que permite a veces la miomecto-
mía segura y eficaz es la miomectomía asistida
laparoscópicamente (LAM, laparoscopically
assisted myomectomy). El método se comienza
como se describió en párrafos anteriores, y a
través del laparoscopio el operador hace una
valoración de la cavidad abdominal, revisa el
útero y secciona la serosa y el miometrio. Para
facilitar las fases laparoscópicamente difíciles
de la miomectomía, la LAM constituye un
procedimiento híbrido. De manera específica,
se completan la enucleación y fragmentación
del tumor y cierre uterino a través de una
incisión de minilaparotomía de 2 a 4 cm en
FIGURA 42-9.4 Coagulación de las estructuras vasculares que se establecen entre el leiomioma un punto suprapúbico. Al utilizar dicha vía
y el miometrio. se pierden el neumoperitoneo y la visualiza-
ción a través del laparoscopio. En vez de ello,
el sistema de retracción de la incisión, como el
➒ Extracción del leiomioma. La tarea de utilizarse una técnica de despegado y no de que se logra con los separadores de Alexis o
extraer la masa anormal de la cavidad abdomi- extracción de la zona central, para disminuir Mobius, permite el acceso visual a todo el
nal puede ser tan difícil, como ocurre con la el volumen de la tumoración y extraer los leio- campo quirúrgico (pág. 1104). El operador
sutura del miometrio y de la serosa. Los frag- miomas. Durante este proceso se pueden frag- acerca el útero y el leiomioma a la superficie
mentadores eléctricos permiten la extracción mentar los tejidos. Se han señalado casos de de la pared anterior del abdomen a través de la
eficiente del leiomioma desde el abdomen al diseminación yatrógena de tejido leiomioma- incisión de laparotomía. Como paso siguiente
rebanar en forma circunferencial la tumora- toso, endometriosis, hiperplasia endometrial y lo enuclea y fragmenta a través de la incisión
ción en pequeñas tiras que pueden extraerse sarcomas de estroma en la cavidad abdominal (fig. 42-9.7); la incisión abierta también per-
por el acceso laparoscópico. Para evitar lesio- (Della Badia, 2010; Kho, 2009; Kill, 2011; mite las técnicas convencionales de sutura y
nes siempre debe estar visible la hoja del frag- Nezhar, 2010; Sepilian, 2003). Por la razón es útil para suturar grandes defectos en que
mentador motorizado en el campo quirúrgico anterior, la prioridad en esta técnica es extraer se necesita el cierre de múltiples capas (fig.
y debe estar lejos de las estructuras vitales. El todos los fragmentos tisulares. 42-9.8). Entre sus ventajas están el acorta-
fragmentador permanece inmóvil, y es el tejido Como otra posibilidad, como se describió miento del tiempo operatorio, su sencillez
el que es llevado a la hoja (pág. 1151). Debe en la Sección 42-7, paso 9 (pág. 1138), se técnica, la mejoría de la percepción táctil para
FIGURA 42-9.5 Cierre del miometrio. FIGURA 42-9.6 Cierre de la serosa.

SECCIÓN 6
FIGURA 42-9.7 Enucleación del mioma durante la miomectomía asis- FIGURA 42-9.8 Cierre del miometrio durante la miomectomía asistida
tida por laparoscopia. por laparoscopia.
detectar leiomiomas intramurales profundos ■ Fiebre mujeres después de miomectomía abierta.

y una extracción más fácil de las masas muy Según los indicadores miometriales, conclu-
La fiebre mayor de 38.0°C como complica-
grandes (Prapas, 2009; Wen, 2010). Entre yeron que la cicatrización de la incisión por
ción es frecuente después de la miomecto-
sus desventajas están principalmente la mayor lo común se completa en término de 90 días.
mía (Iverson, 1996; LaMorte, 1993; Rybak,
incisión en la pared del abdomen. No se han hecho estudios clínicos que se ocu-
2008). Entre sus supuestas causas están ate-
pen del problema de la rotura uterina, y por
lectasia, hematomas en la incisión miometrial
ende, la vía de terminación en los embara-
POSOPERATORIO y los factores liberados durante la lisis del
zos que se producen después de la miomec-
miometrio. La fiebre es frecuente después de
Después de la miomectomía por vía abdomi- tomía (American College of Obstetricians and
la miomectomía, pero no lo es la infección
nal, la atención posoperatoria es similar a la Gynecologists, 2008). El tratamiento de tales
pélvica. Por ejemplo, LaMorte et al. (1993)
que se hace en cualquier cirugía laparoscópica casos obliga a criterios clínicos firmes e indi-
detectaron únicamente una cifra de 2% de
mayor. La hospitalización varía típicamente vidualización de la atención.
infección pélvica en su análisis de 128 casos de
de cero a un día, y los elementos que rigen
miomectomía abierta.
tal decisión son la normalización de la función
intestinal y la presencia de fiebre (Barakat,
2011). La actividad posoperatoria, en térmi-
■ Embarazos ulteriores
nos generales, se puede individualizar, aunque No se han planteado directrices claras en
se pide a la mujer que durante cuatro semanas cuanto al momento de intentar un embarazo
después de la cirugía no haga ejercicios ago- después de la miomectomía. Darwish et al.
tadores. (2005) realizaron estudios ecográficos en 169

PREOPERATORIO ginecológica por laparoscopia, la decisión de

42-10 emprender la profilaxis o no hacerla debe ser
■ Valoración de la paciente un factor de la paciente y los riesgos vinculados
Histerectomía con el método en cuanto a la tromboembolia
CAPÍTULO 42
Como se describió en párrafos anteriores, por
laparoscópica medio de la exploración ginecológica minu-
venosa (VTE) (Geerts, 2008). De ese modo, si
se prevé que los tiempos quirúrgicos son más
ciosa y la anamnesis se detectan factores que largos, si existe la posibilidad de conversión de
Con los progresos de la instrumentación y las permiten escoger la vía quirúrgica óptima para la técnica a laparotomía, o existen desde antes
técnicas quirúrgicas, ha surgido una tendencia una paciente. Son importantes factores como riesgos de VTE, es razonable hacer la profilaxis
a usar más ampliamente la cirugía de mínima el tamaño y la movilidad del útero. No hay como se muestra en el cuadro 39-9 (pág. 962).
invasión para la histerectomía. Se han creado consenso en cuanto al tamaño que impide la
algunas técnicas laparoscópicas para la extrac- práctica de LH. Sin embargo, el útero amplio
ción del útero y varían con el grado de disec- y voluminoso con muy poca movilidad difi- TRANSOPERATORIO
ción por esa vía, en comparación con la cirugía culta la visualización de estructuras vitales;
por vía vaginal necesaria para extraer el útero la manipulación uterina durante la cirugía, y ■ Instrumentos
(Garry, 1994); incluyen: su extracción por vía vaginal. Una vez que se Se han elaborado diversos instrumentos para
considera que la mujer es elegible para usar en facilitar la tarea del cirujano laparoscopista y
• Laparoscopia diagnóstica antes de histerec-
ella la vía laparoscópica, se siguen los mismos desempeñan funciones similares a las de los
tomía por vía vaginal (VH, vaginal hysterec-
pasos de la valoración preoperatoria que se usados en la laparotomía. Un componente
tomy).
hacen en la histerectomía por vía abdominal importante de cualquier histerectomía es la
• Histerectomía vaginal auxiliada por lapa-
(Sección 41-12, pág. 1045). oclusión de vasos, y para tal fin se utilizan ins-
roscopia, es decir, lisis de adherencias, extir-
pación de endometriosis o ambas técnicas, trumentos diferentes; incluyen instrumentos
antes de VH. ■ Consentimiento informado monopolares o bipolares, bisturí armónico,
• Histerectomía vaginal auxiliada por laparos- engrapadoras, suturas tradicionales y disposi-
copia (LAVH, laparoscopically assisted vagi- A semejanza de la vía abierta, entre los positivos para sutura. Algunos instrumentos son
nal hysterectomy); disección laparoscópica bles riesgos de esta técnica están mayor pérdida multifuncionales y se utilizan para disección y
hasta la sección de la arteria uterina (pero sanguínea y necesidad de transfusión; anexec- para hemostasia. El bisturí armónico suele uti-
sin incluirla), antes de la VH. tomía no planeada, y lesión a otros órganos lizarse porque es capaz de seccionar con la gene-
• Histerectomía por laparoscopia (LH, lapa- pélvicos, en particular vejiga, uréteres e intes- ración mínima de la pluma de humo y escaso
roscopic hysterectomy): disección laparos- tino. Los uréteres también están expuestos a daño térmico al tejido vecino, aunque debe
cópica que incluye la sección de la arteria un mayor riesgo durante LH en comparación utilizarse solamente para sellar vasos incluso
uterina, pero la histerectomía se completa con otras vías de histerectomía (Harkki-Siren, de 5 mm. Algunos aparatos bipolares avanza-
por vía vaginal. 1997b, 1998). Kuno et al. (1998) valoraron el dos también mejoran el sellado de los vasos.
• Histerectomía laparoscópica total (TLH, uso del sondeo ureteral para evitar las lesiones Con diversos instrumentos, es posible coagu-
total laparoscopic hysterectomy): extirpación mencionadas, pero no detectaron beneficio lar con mínima propagación térmica vasos que
completa del útero por laparoscopia. alguno. Las complicaciones que surgen espe- miden incluso 5 mm (Ligasure, Gyrus Plasma
cíficamente con la laparoscopia incluyen daño Kinetic) y 7 mm (Enseal) (Lamberton, 2008;
La técnica laparoscópica posee ventajas en de grandes vasos, de la vejiga, y de intestinos Landman, 2003; Smaldone, 2008).
comparación con la histerectomía abdominal durante la colocación del trócar (pág. 1097).
total tradicional (TAH, total abdominal hyste- Es necesario comentar con la paciente el
rectomy); incluye disminución notable de las riesgo de transformar una técnica laparoscó- ETAPAS QUIRÚRGICAS
necesidades de analgésicos, hospitalizaciones pica en otra abierta. En términos generales, se ➊ Anestesia y posición de la paciente.
más breves, recuperación rápida, mayor satis- necesita a veces tal situación, es decir, práctica En casi todas las pacientes los métodos de esta
facción de la paciente y cifras menores de infec- de laparotomía, si hay limitaciones para el des- índole se realizan estando hospitalizadas y bajo
ción de incisiones y formación de hematoma cubrimiento y la manipulación de órganos o si anestesia general. La persona se coloca en una
en ellas (Kluivers, 2007; Schindlbeck, 2008). surge hemorragia que no se puede cohibir por posición baja de litotomía dorsal y se com-
Entre sus desventajas están la prolongación del vía laparoscópica. pleta la exploración ginecológica bimanual
tiempo quirúrgico, aunque en este sentido la para conocer el tamaño y la forma del útero,
curva de aprendizaje pudiera intervenir en tal factor que determinará el tamaño y la forma
situación. La TLH brinda menos ventajas que
■ Preparación de la paciente del acceso laparoscópico. Se hace preparación
la VH; de este modo, en muchos casos en vez La muestra sanguínea se tipifica y se realizan preoperatoria del abdomen y de la vagina. Para
de TAH puede recurrirse a TLH (Johnson, pruebas cruzadas para una posible transfusión. no puncionar el estómago con el trócar durante
2009; Marana, 1999). También si se considera adecuada, la prepara- la penetración abdominal primaria, habrá que
Entre las mujeres poco elegibles para usar ción preoperatoria intestinal antes de la lapa- colocar una sonda orogástrica o nasogástrica
la vía vaginal están descenso insuficiente del roscopia puede ser útil con la manipulación para descomprimir. Con el fin de impedir una
útero, adherencias abdominales o pélvicas del colon y la visualización anatómica pélvica lesión similar de la vejiga se coloca una sonda
extensas, un gran útero en que es imposible la al evacuar el rectosigmoide. Como otra posibi- de Foley. Los movilizadores uterinos son úti-
fragmentación, alteraciones de anexos, bóveda lidad, para este objetivo pueden ser eficaces las les en la visualización, y su uso debe ser con-
vaginal con restricciones por cicatrices o radia- enemas preoperatorias. Se emprende la profi- siderado en casos en que se prevé distorsión
ción, o pelvis contraída. Las mujeres con los laxis con antibióticos en el lapso de 60 min anatómica o la persona tiene un gran útero.
factores anteriores por lo común pueden ser antes de seccionar la piel. Entre las opciones
sometidas a TAH y también en ellas se puede de antibióticos adecuados están los señalados ➋ Etapas iniciales. Las etapas introduc-
realizar TLH (Schindlbeck, 2008). en el cuadro 39-6 (pág. 959). Con la cirugía torias de LH son equivalentes a las de otros

métodos laparoscópicos (Sección 42-1, pág. el espacio operatorio disponible y permitir la de Falopio y del ligamento uteroovárico (figs.
1110). visualización de órganos pélvicos. 424-10.1 y 42-10.2). Con tal maniobra se
Puede variar el número de accesos y su separan del útero la trompa y el ovario y se les
calibre, pero en términos generales, para rea- ➍ Identificación de uréteres. Las solu- puede colocar en la fosa ovárica.
SECCIÓN 6
lizar LH se necesitan accesos de 5 a 12 mm a ciones de irrigación y el CO2 utilizado para la

nivel del ombligo y dos o tres más situados en insuflación, con el tiempo pueden ocasionar ➐ Ovariectomía. Si se desea extirpar los
la mitad inferior de la pared abdominal. De edema del peritoneo y entorpecer la visuali- ovarios se toma el ligamento infundibulopél-
manera específica, se sitúan dos accesos más zación de estructuras que están debajo. Por vico (IP), se tracciona hacia arriba y se separa
allá de los bordes externos del recto anterior la razón anterior, hay que identificar desde de las estructuras retroperitoneales. Se identi-
del abdomen, en tanto que el tercer acceso se el comienzo los uréteres; en muchos casos se fica la presencia y el trayecto del uréter. El paso
puede realizar en la zona central y por arriba visualizan sin gran dificultad debajo del peri- siguiente es aislar el ligamento IP y disecarlo
del fondo uterino. En caso de que se sospeche toneo pélvico. Sin embargo, a veces se nece- de modo que se aleje del trayecto del uréter.
la presencia de adherencias periumbilicales, sita abrir dicha capa para identificarlos. En las El pedículo es coagulado, secado o en él se
se considerará la penetración en el punto de situaciones mencionadas, el operador toma el colocan grapas para después seccionarlo (fig.
Palmer o en el cuadrante superior izquierdo. peritoneo que está por dentro del ligamento 42-10.3).
Si el útero tiene gran tamaño y su fondo está infundibulopélvico (IP, infundibulopelvic) y
cerca del nivel del ombligo o por arriba del tira de él con pinzas atraumáticas y lo secciona ➑ Incisión del ligamento ancho. Des-
mismo, el acceso óptico debe colocarse a unos con tijeras. Cabe utilizar también técnicas de pués de seccionar el ligamento redondo, que-
3 a 4 cm por arriba del fondo uterino, para hidrodisección (Sección 42-1, pág. 1119). dan abiertas las hojas del ligamento ancho y
una visualización óptima. Como paso siguiente se prolonga el orificio entre ambas se identifica el tejido conjuntivo
del peritoneo en sentido inferior y superior a laxo y fino. Se hace incisión cortante de la hoja
➌ Valoración pélvica. Una vez elabo- lo largo del uréter, y por medio de esta ven- anterior, misma que se prolonga hacia abajo
rados los accesos y con la introducción del tana peritoneal se identifica y se corroboran y al centro hasta la línea media, por arriba
laparoscopio en la paciente en posición de los movimientos peristálticos que tiene (fig. del pliegue vesicouterino (fig. 42-10.4). Se
Trendelenburg, se puede facilitar la manipula- 42-10.1) (Parker, 2004). necesita seccionar la hoja posterior en sentido
ción de órganos con una sonda roma. El ope- caudal hasta el nivel del ligamento uterosa-
rador inspecciona la pelvis y el abdomen como ➎ Sección del ligamento redondo. El cro. También se diseca el tejido areolar laxo
se describió en la Sección 42-2 (pág. 1122). paso siguiente es la toma y sección del liga- que separa las hojas anterior y posterior. Por
En ese punto el operador decide si continúa mento redondo en su segmento proximal. último, al abrir el ligamento ancho se tiene
con LH o la transforma en laparotomía. Si es acceso a la anatomía lateral del útero, paso
necesario, se hará lisis de las adherencias para ➏ Conservación de ovarios. Si se pla- importante para la ligadura ulterior de la arte-
restaurar la anatomía normal. Los intestinos se nea conservar los ovarios también se secan y ria uterina.
desplazan de la pelvis al abdomen para ampliar seccionan las zonas proximales de la trompa
➒ Creación del colgajo vesical. Después
de seccionar en ambos lados los ligamen-
tos anchos, el operador toma con una pinza
atraumática el pliegue vesicouterino, lo eleva
y separa de la vejiga subyacente y lo secciona
(fig. 42-10.5); la maniobra anterior deja al
FIGURA 42-10.1 En primer lugar se identifica el uréter. Si se

desea conservar el ovario, se secciona el ligamento redondo y
como parte de la maniobra se fija la trompa de Falopio para su
sección. FIGURA 42-10.2 Sección del ligamento uteroovárico.

descubierto el tejido conjuntivo entre la vejiga

y el útero subyacente, en el espacio vesico-
uterino. Es posible seccionar en forma roma
las conexiones laxas, por el desplazamiento
CAPÍTULO 42
suave contra el cuello uterino y hacia abajo,
y así desplazar la vejiga en sentido caudal (fig.
42-10.6). Es mejor seccionar en forma cor-
tante el tejido más denso del espacio vesico-
uterino y con esta maniobra se eleva el tejido y
se conservan las tijeras cerca de la superficie del
cuello uterino para llevar al mínimo el riesgo
de cistotomía inadvertida. A medida que se
diseca dicho tejido se abre el espacio vesicoute-
rino. A veces se necesita electrocoagulación de
pequeños vasos sangrantes. La tracción ascen-
dente en el útero con el manipulador uterino
también es útil en la disección mencionada. La
creación de dicho espacio permite desplazar la
vejiga hacia abajo y alejarla de la mitad inferior
del útero y superior de la vagina; dicha movi-
lización de la vejiga es necesaria para la colpo- FIGURA 42-10.3 Sección del ligamento infundibulopélvico.
tomía final y la extracción del útero. Entre los
tipos de histerectomía las técnicas de invasión
mínima tienen el mayor riesgo de lesionar la
FIGURA 42-10.4 Sección en sentido inferior, de la hoja anterior del FIGURA 42-10.5 Sección del pliegue vesicouterino.
ligamento ancho.
vejiga, y el daño surge más a menudo en la

cúpula durante la disección cortante o roma
(Harkki, 2001). El riesgo anterior aumenta si
existen cicatrices de alguna cesárea previa o de
endometriosis.
❿ Sección de la arteria uterina. Una

vez identificadas las arterias uterinas, se toma,
se tensa y secciona el tejido conjuntivo areolar
que las rodea; este desnudamiento de los vasos
permite una mejor oclusión de la arteria y la
vena uterinas. Hecho lo anterior se coagulan
y seccionan las arterias (fig. 42-10.7). Como
otra opción, los cirujanos a veces deciden
terminar el segmento laparoscópico antes de
seccionar la arteria uterina y completar su liga-
dura desde la vía de acceso vaginal (LAVH). FIGURA 42-10.6 Desplazamiento de la vejiga en sentido inferior.

SECCIÓN 6
FIGURA 42-10.7 Coagulación de la arteria uterina.
⓫ Histerectomía por vía vaginal. En signos de hemorragia. Los cirujanos, antes de se observa en la histerectomía por vía vaginal.
el caso de LH una vez seccionadas las arterias volver al abdomen, deben cambiarse sus guan- En términos generales, las mujeres, en com-
uterinas, el método quirúrgico se transforma tes quirúrgicos. Se hace lavado con abundantes paración con las que se someten a histerecto-
en el necesario para la histerectomía por vía soluciones en la cavidad abdominopélvica y se mía abdominal, tienen una recuperación más
vaginal y se completa como se señaló en la confirma la hemostasia. Durante la inspección rápida de la función intestinal, ambulación
Sección 41-13 (pág. 1051). En dicha tran- se disminuyen las presiones intraabdominales más fácil y disminución de las dosis y nece-
sición se cambia la posición de la mujer, de para identificar mejor los puntos sangrantes. sidades de analgésicos. El día de la operación
litotomía dorsal baja, a las posiciones estándar El método laparoscópico se termina como se se puede administrar una dieta con líquidos
o altas de litotomía. señaló en la Sección 42-1 (pág. 1116). claros y progresar rápidamente, según lo tolere
la paciente. Las complicaciones posoperato-
⓬ Inspección abdominal. Una vez que se rias, en términos generales, son similares a
completó la fase vaginal de la histerectomía, el
POSOPERATORIO las que surgen en la histerectomía abdominal,
cirujano dirige su atención de nuevo a la ins- Después de la histerectomía laparoscópica la con excepción de que son menores las cifras
pección laparoscópica de la pelvis en busca de recuperación de la paciente es similar a la que de infección en sitios quirúrgicos superficiales.

■ Consentimiento informado roscópica, la decisión de emprender o no pro-

42-11 filaxis contra la tromboembolia venosa (VTE)
En forma similar a lo que ocurre con la téc-
debe constituir un factor de riesgo propio de la
nica abierta, entre los posibles riesgos de este
Histerectomía paciente y de la técnica (Geerts, 2008). De este
CAPÍTULO 42
procedimiento están la pérdida de sangre y la
supracervical necesidad de transfusión, la anexectomía no
modo, si se prevé que los tiempos quirúrgicos
serán largos, si persiste la posibilidad de con-
laparoscópica planeada y la lesión a otros órganos pélvicos,
en particular la vejiga, los uréteres y el intes-
versión de la técnica en laparotomía o se cono-
cen riesgos preexistentes de VTE, convendrá
tino. Entre las complicaciones vinculadas espe-
La técnica recién mencionada (LSH, laparos- la profilaxis tal como se señala en el cuadro
cíficamente con la laparoscopia están el daño
copic supracervical hysterectomy) difiere de la 39-9 (pág. 962).
de grandes vasos, de la vejiga y el intestino,
histerectomía laparoscópica total (TLH, total
durante la colocación del trócar (pág. 1097).
laparoscopic hysterectomy) en que se amputa el
En el posoperatorio en el caso de la his-
cuerpo del útero, pero se conserva el cuello.
terectomía supracervical, se puede conservar
TRANSOPERATORIO
Una vez libre el cuerpo, se extrae por una inci-
el endometrio dentro del segmento uterino
sión de colpotomía posterior, o con mayor fre-
inferior y como consecuencia posible, está el
■ Instrumentos
cuencia, es fragmentado y extraído a través de
riesgo de expulsión cíclica de sangre por largo Durante la amputación del cuello uterino,
portales laparoscópicos. Como un aspecto ven-
tiempo. Las cifras citadas en los primeros estu- para separar el cuerpo se pueden utilizar tijeras
tajoso se conservan los ligamentos uterosacros
dios llegaron a 24%, pero son menores en romas, bisturí armónico, láser, aguja monopo-
y cardinales que son importantes para el sos-
investigaciones más recientes y varían de 5 a lar o tijeras. La oclusión de vasos es un compo-
tén pélvico. La LSH constituye también una
10% (Okaro, 2001; Sarmini, 2005; Schmidt, nente importante de cualquier histerectomía y
alternativa excelente en casos complicados por
2011; van der Stege, 1999). Al parecer las téc- para lograrla se han utilizado diferentes instru-
cicatrices extensas. De manera específica, pue-
nicas que eliminan más del segmento uterino mentos que incluyen los de tipo monopolar
den dificultar la extracción del cuello uterino
inferior y el tejido endocervical proximal dis- o bipolar, bisturí armónico, engrapadoras,
las adherencias entre la vejiga y el segmento
minuyen dicho riesgo de hemorragia a largo material de sutura tradicional o dispositivos
uterino inferior en el espacio vesicouterino o
plazo (Schmidt, 2011; Wenger, 2006). para sutura. Una vez liberado el cuerpo habrá
las que están en el fondo de saco. En relación
En algunos casos se necesita más adelante que extraerlo del abdomen. En etapas previas
con tal factor, los índices de lesión de uréte-
la extirpación secundaria del muñón cervico- se utilizaba la colpotomía; sin embargo, con
res y vejiga disminuyen si se evita la disección
uterino, la llamada traquelectomía, que pudie- la creación de dispositivos eléctricos para la
difícil.
ra estar indicada si la hemorragia es refracta- fragmentación, cada vez se necesita menos la
Antes de practicar la histerectomía supra-
ria o acaece por largo tiempo, o si surge en el extracción de la pieza por la vagina (Sección
cervical es necesario descartar algunas con-
posoperatorio una notable neoplasia cervico- 42-1, pág. 1103). Es posible que en todos
traindicaciones para conservar el cuello de
uterina ulterior. La traquelectomía tiene la in- los quirófanos no se disponga fácilmente de
la matriz; entre ellos están signos de células
dicación adicional para infección persistente y dichos instrumentos, y por ello el cirujano
glandulares anormales en la extensión de
residual, aunque es una indicación más espo- debe solicitarlos antes de la operación.
Papanicolaou o displasia de alto grado que
rádica y no se le cita con incidencia constante.
sugiera una neoplasia endocervical; hiperplasia
endometrial con atipias celulares o cáncer de
Los índices generales de traquelectomía al pare- ETAPAS QUIRÚRGICAS
cer remedan las cifras de hemorragia mencio- ➊ Fases iniciales. Las fases quirúrgicas
endometrio o una persona que posiblemente
nadas y presentan una tendencia descendente.
no cumpla satisfactoriamente con el pro- iniciales de LSH son similares a las necesarias
También hay que comentar con la paciente
grama de detección sistemática por medio de para LH, e incluyen coagulación de los vasos
el riesgo de transformar una técnica laparoscó-
Papanicolaou. uterinos como se describe en la Sección 42-10,
pica en otra abierta. En términos generales, la
pasos 1 a 10 (pág. 1145).
conversión a laparotomía puede ser necesaria si
PREOPERATORIO son limitadas la exposición y la manipulación ➋ Amputación del útero. El cirujano
de órganos o si surge hemorragia imposible
amputa el cuerpo y lo separa del cuello del
■ Valoración de la paciente de cohibir con los instrumentos y las técnicas
útero en un punto exactamente por debajo
laparoscópicas.
Como se describió, la exploración gineco- del orificio cervical interno y por arriba de los
lógica minuciosa y la anamnesis permiten ligamentos uterosacros (fig. 42-11.1). Para
detectar factores que a su vez auxiliarán en la limitar la posibilidad de endometrio residual,
selección de la vía quirúrgica óptima para la
■ Preparación de la paciente la incisión es cónica y se lleva hasta abajo al
paciente (Sección 42-1, pág. 1095). Entre ellos En primer lugar hay que definir el tipo de san- interior del cuello uterino (figs. 42-11.2 a
están el tamaño y la movilidad del útero. No gre de una muestra y hacer pruebas cruzadas, 42-11.4). Después de la amputación también
existe algún tamaño especificado que impida ante la posibilidad de una transfusión. Si se se puede realizar enucleación complementaria
la práctica de LSH. Sin embargo, puede ser considera, la preparación intestinal antes de la o ablación del conducto endocervical, para dis-
difícil de manipular adecuadamente un útero laparoscopia puede ser útil en caso de manipu- minuir el riesgo de hemorragia posoperatoria a
grande y voluminoso con mínima movilidad, lación del colon y visualización de la anatomía largo plazo (fig. 42-11.5).
pues puede limitar su descubrimiento durante pélvica al evacuar el rectosigmoide. Como otra
la operación y exigir mucho tiempo su frag- posibilidad pueden tener la misma eficacia ➌ Fragmentación. Para realizar esta
mentación. Una vez que se considera que la para lograr tal objetivo las enemas preoperato- maniobra el tejido se fija con seguridad por
paciente es elegible para usar en ella la vía rias. La profilaxis con antibióticos se emprende medio de un instrumento con dientes como
laparoscópica, es válida la misma valoración en término de los 60 minutos antes de la la pinza erina. Ante la posibilidad de dañar
preoperatoria que se hace en el caso de una his- incisión de la piel y las opciones de antibió- órganos vecinos es importante que los ins-
terectomía por vía abdominal (Sección 41-12, ticos adecuados se incluyen en el cuadro 39-6 trumentos de fragmentación no sean despla-
pág. 1045). (pág. 959). Con la cirugía ginecológica lapa- zados hacia el tejido fijado, sino más bien

SECCIÓN 6
FIGURA 42-11.1 La incisión comienza por arriba de los ligamentos

uterosacros.
FIGURA 42-11.2 La incisión se extiende en sentido posterior.
FIGURA 42-11.3 La incisión cónica se extiende hacia adelante. FIGURA 42-11.4 Extirpación terminada.

Por lo común se advierte una mejoría en la

acción cortante con esta etapa y por lo regu-
lar se cuenta con suficiente vida útil de la hoja
para completar el procedimiento.
CAPÍTULO 42
El acercamiento del tejido al instrumento
de fragmentación puede evitar la microfrag-
mentación excesiva del mismo. Después de la
fragmentación habrá que extraer por completo
cualquier fragmento restante del útero. Para
facilitar tal maniobra, la irrigación copiosa
de la cavidad abdominal permitirá desalojar y
hacer que floten estas piezas para su extracción
más fácil. Señalamientos de casos han descrito
el implante peritoneal de fragmentos, leiomio-
matosis e incluso aparición de endometriosis y
sarcoma del estroma endometrial después de
la fragmentación (Kho, 2009; Nezhat, 2010;
Sinha, 2007; Takeda, 2007).
➍ Hemostasia. El cirujano coagula los

puntos sangrantes y puede escoger la reaproxi-
FIGURA 42-11.5 Coagulación del conducto endocervical. mación del peritoneo del fondo de saco poste-
rior y el vesical anterior para cubrir el muñón
cervical, y para ello se utilizan puntos de sutura
de absorción lenta, calibre 2-0. Como otra
posibilidad, se colocan barreras absorbibles
contra las adherencias (Interceed, Seprafilm)
los tejidos en cuestión sean acercados a ellos en el sitio quirúrgico hemostático.
(fig. 42-11.6) (Milad, 2003). Como aspecto
importante, el extremo del fragmentador debe ➎ Etapas finales de la laparoscopia. La
siempre estar dentro del campo de visión del terminación de la técnica es similar a la que
laparoscopio. Se utiliza una técnica de descor- se hace para métodos laparoscópicos generales
ticación y no de extracción de material central, (Sección 42-1, pág. 1116).
para disminuir el volumen de la tumoración.
Durante tal maniobra, la pinza erina que fija
el cuerpo es llevada al interior del cilindro del
POSOPERATORIO
instrumento de fragmentación, de modo que Entre las ventajas de la laparoscopia están la re-
rebase el borde de la hoja de este último y cuperación normal de las actividades y la ali-
así se evitará el contacto de metal con metal mentación. En el caso de la histerectomía su-
hace que la hoja pierda filo. En caso de frag- pracervical no existe manguito vaginal que
mentación duradera como ocurre con grandes obligue a una etapa duradera de cicatrización.
leiomiomas, la hoja puede estar desafilada. Sin embargo, se difiere la actividad sexual
Contra tal situación el generador permite una durante dos semanas después de la operación,
inversión en la dirección rotatoria de la hoja. para permitir la curación interna adecuada.
FIGURA 42-11.6 Fragmentación del cuerpo

uterino.

cil la manipulación adecuada del útero ancho PREOPERATORIO

42-12 y voluminoso con mínima movilidad, ya que
puede limitar el descubrimiento durante la ■ Instrumentos
Histerectomía operación y a veces obliga a dedicar impor-
Los mismos instrumentos utilizados en LH o
SECCIÓN 6
laparoscópica total tante tiempo para su fragmentación. Una vez

que se considera que la paciente es elegible
LSH se pueden usar para este procedimiento
(pág. 1145). Además, es útil para la colpotomía
para usar la técnica laparoscópica, es válida la
La histerectomía laparoscópica total (TLH, y también para la extracción final de tejido, un
misma valoración preoperatoria que se realiza
total laparoscopic hysterectomy) es similar a manipulador uterino que posea un dispositivo
en la histerectomía abdominal (Sección 42-12,
LAVH, LACH y LH, con la excepción de que en copa para definir la unión cervicovaginal. Si
pág. 1045).
se completa totalmente por la vía de acceso no se cuenta con él, una alternativa rentable de
laparoscópica. La técnica se puede realizar en poco costo es utilizar un separador en ángulo
plano extraaponeurótico (histerectomía radical ■ Consentimiento informado recto para definir los fondos de saco anterior y
tipo II o III) o intraaponeurótico (histerecto- posterior para la colpotomía.
En forma similar a como se hace en la vía
mía simple, tipo I). La pieza quirúrgica, una
abierta, entre los posibles riesgos de este método
vez desprendida, se extrae por vía vaginal o se
están mayor pérdida sanguínea y la necesidad
ETAPAS QUIRÚRGICAS
fragmenta si es demasiado grande para utilizar
de transfusión, anexectomía no planeada y la ➊ Anestesia y posición de la paciente.
tal vía de extracción.
lesión de otros órganos pélvicos, en particular En casi todas las pacientes la TLH se realiza
Si todos los factores son iguales, habrá que
la vejiga, los uréteres y el intestino. Las com- como un método intrahospitalario, bajo anes-
considerar la práctica de histerectomía vaginal
plicaciones propias de la laparoscopia incluyen tesia general. La mujer se coloca en posición
en mujeres a quienes se practica la extracción
lesión de grandes vasos, vejiga e intestinos, de litotomía dorsal baja y se completa una
uterina. Las elegibles ideales para TLH son
en la penetración con instrumentos (Sección exploración ginecológica bimanual para cono-
mujeres en quienes no conviene la histerecto-
42-1, pág. 1097). Los uréteres también están cer el tamaño y la forma del útero, dato que
mía por vía vaginal (VH) (American College of
expuestos a un mayor riesgo durante la histe- será útil para el acceso laparoscópico. Se hace
Obstetricians and Gynecologists, 2009b). Como
rectomía laparoscópica, en comparación con preparación preoperatoria del abdomen y la
aspecto específico, la histerectomía vaginal
otras técnicas similares (Harkki-Siren, 1998). vagina. Para evitar la punción del estómago
realizada de manera óptima puede tener como
Kuno et al. (1998) valoraron el uso del sondeo por el trócar durante la penetración primaria
elementos limitantes el acceso vaginal defi-
ureteral para evitar dicha lesión, pero no detec- del abdomen, se coloca una sonda orogástrica
ciente, el descenso vaginal mínimo, ángulos
taron beneficio alguno. o nasogástrica para descomprimir. Para impe-
pélvicos angostos, enfermedad adhesiva pél-
También hay que comentar con la paciente dir en forma similar la lesión de la vejiga se
vica extensa y agrandamiento extraordinario
el riesgo de transformar la técnica laparoscó- introduce una sonda de Foley.
de anexos o de útero. La TLH brinda la ven-
pica en una técnica abierta. En términos
taja adicional de visualización excelente para
generales, se necesita a veces la conversión a ➋ Manipulador uterino. Se coloca por vía
realizar plicatura uterosacra o culdoplastia de
la laparotomía si hay limitación del descubri- vaginal un manipulador uterino con su cúpula
McCall para evitar prolapso futuro.
miento y la manipulación de órganos o si surge cervical (VCare o Copa KOH con el manipu-
Se considera a la TLH como una alterna-
hemorragia que no se puede cohibir con los lador RUMI) para facilitar la manipulación
tiva de menor invasión que la histerectomía
instrumentos y las técnicas laparoscópicas. del útero y definir la unión cervicovaginal para
abdominal total (TAH, total abdominal hys-
colpotomía. En las maniobras de colocación se
terectomy). En comparación con esta última
valoran el diámetro cervicouterino y su espe-
técnica, la TLH tiene como beneficios la ■ Preparación de la paciente sor. A partir de tales datos, se escoge el tamaño
recuperación rápida, hospitalizaciones más
En primer lugar hay que obtener una muestra de la cúpula de colpotomía del manipula-
breves, menos complicaciones de la incisión o
de sangre para tipificación y pruebas cruzadas, dor, que tiene tamaños pequeño, mediano o
de poca monta en la pared abdominal, y pér-
ante la posibilidad de una transfusión. Si así grande. Para permitir la colocación del mani-
dida sanguínea menor (Johnson, 2009; Walsh,
se considera, la preparación del intestino antes pulador se dilata el orificio cervical de modo
2009). Los beneficios anteriores dependen del
de la laparoscopia puede ser útil en caso de que por él pase un dilatador cervical núm. 8.
periodo de preparación y adiestramiento del ci-
manipulación del colon y para la visualización También se sondea el útero para valorar la pro-
rujano y a veces no se advierten fácilmente
de la anatomía pélvica, al evacuar el rectosig- fundidad de su cavidad y así colocar de manera
(Schindlbeck, 2008). Además, entre los facto-
moide. Como otra posibilidad, para este obje- precisa el manipulador. El cirujano valora el
res negativos en la balanza están tiempos qui-
tivo pueden tener la misma eficacia las enemas globo del extremo del manipulador en cuanto
rúrgicos más largos y cifras mayores de lesiones
preoperatorias. a su libre tránsito, al llenarlo con aire a través
del aparato urinario.
La profilaxis con antibióticos se realiza en de un portal en el extremo opuesto. Una vez
término de 60 min antes de la incisión de la desinflado, de nuevo se pasa por el orificio cer-
piel y en el cuadro 39-6 (pág. 959) se señalan vical hasta el fondo del útero para inflarlo otra
PREOPERATORIO las opciones adecuadas de antibióticos. En la vez y sostener el manipulador (fig. 42-12.1A).
cirugía ginecológica por laparoscopia, la deci- En los puntos que corresponden a las 6 y 12
■ Valoración de la paciente sión de emprender profilaxis o no hacerla debe horas de la carátula del reloj o a las 3 y 9 h,
Como se describió, la exploración ginecológica ser un riesgo relacionado con la paciente y la según la preferencia del cirujano, se colocan
y la anamnesis minuciosas permiten detectar técnica utilizada, de que surja tromboembolia dos puntos de fijación de material de sutura
factores que a su vez auxiliarán en la selección venosa (VTE) (Geerts, 2008). En consecuen- de absorción lenta, calibre 0. Para fijar con
de la vía quirúrgica óptima para la paciente cia, si se prevé que los tiempos operatorios exactitud la cúpula de colpotomía y el cuello
(Sección 42-1, pág. 1095). Son importantes serán largos o surge la posibilidad de conver- uterino, los puntos penetran el ectocérvix y
el tamaño y la movilidad del útero. No hay sión a laparotomía o están presentes ya los ries- salen exactamente por fuera del endocérvix.
consenso en cuanto al tamaño que impida la gos de VTE preexistentes, está indicada dicha Cada extremo del material de sutura se pasa
práctica de TLH. Sin embargo, puede ser difí- profilaxis. a través de los orificios en la base de la cúpula

rior del abdomen y un tercer trócar se puede

colocar en sentido central y superior respecto
al fondo uterino (fig. 42-1.30, pág. 1116). Se
considera usar el acceso en el cuadrante supe-
CAPÍTULO 42
rior izquierdo o el punto de Palmer en casos
en que se sospeche la presencia de adherencias
periumbilicales.
➍ Valoración pélvica. Con las cánulas

y el laparoscopio introducidos y la paciente
en posición de Trendelenburg, la introducción
de una sonda roma facilita el desplazamiento de
A
órganos y asas intestinales. El cirujano revisa
la pelvis y el abdomen como se describió en la
Sección 42-2 (pág. 1121). En este punto deci-
dirá si continúa con TLH o transforma el
procedimiento en una laparotomía. Si es nece-
sario, seccionará las adherencias para recuperar
la anatomía normal.
➎ Identificación de uréteres. Las fases

quirúrgicas iniciales de TLH son similares a
B las que se realizan en LH, como se describie-
ron en la Sección 42-10, etapas 1 a 10 (pág.
1146). Las soluciones de irrigación y el CO2
utilizado para la insuflación, con el tiempo
pueden desencadenar edema del peritoneo y
entorpecer la visualización de las estructuras
que se encuentran debajo. Por tal razón, es
importante identificar desde el comienzo los
uréteres. En muchos casos es posible iden-
tificarlos sin problemas debajo del peritoneo
pélvico. Sin embargo, a veces se necesita abrir
C el peritoneo para su identificación. En tales
situaciones, se toma y distiende con una pinza
atraumática el peritoneo que está en la zona
medial al ligamento infundibulopélvico (IP) y
se secciona con tijeras. Se utiliza una sonda de
irrigación para introducir agua a presión por
debajo del peritoneo y elevarlo, para facilitar la
incisión. En este punto se amplía el orificio del
peritoneo un tramo corto hacia abajo y hacia
arriba a todo lo largo del uréter, y a través de la
ventana peritoneal se identifica dicho órgano
D tubular (fig. 42-10.1) (Parker, 2004).
FIGURA 42-12.1 Colocación del manipulador uterino. A. Se introduce el extremo del manipu-
lador en la cavidad uterina. B. Se infla el extremo en globo (izquierda). El capuchón de colpo- ➏ Sección del ligamento redondo. El
tomía se sutura al cuello uterino (derecha). C. Capuchón de colpotomía suturado. D. La copa de paso siguiente es tomar y seccionar la zona
oclusión del neumoperitoneo se avanza y se fija en su sitio. proximal del ligamento redondo.
➐ Conservación del ovario. Si se planea

(fig. 42-12.1B). El paso siguiente es anudarlos oclusión del neumoperitoneo por detrás de la conservar los ovarios, habrá que desecar y sec-
firmemente al cuello uterino en la cara externa cúpula de colpotomía. cionar los segmentos proximales de la trompa
de la cúpula (fig. 42-12.1C). Una vez colo- de Falopio y el ligamento uteroovárico (figs.
cados, el borde proximal de la cúpula de col- ➌ Fases laparoscópicas iniciales. Las 42-10.1 y 42-10.2). Con esta maniobra se
potomía permitirá delinear la unión cervico- fases introductorias de LH son similares a las de separan la trompa y el ovario del útero y se
vaginal. otros métodos laparoscópicos (Sección 42-1, pueden colocar dentro de la fosa ovárica.
Con el uso de VCare, se introduce en este pág. 1110). El número de trócares y su cali-
momento la cúpula vaginal azul para unirse a bre pueden variar pero, en términos generales, ➑ Ovariectomía. Si se desea extraer los
la cúpula de colpotomía y se conserva en su para la TLH se necesita un acceso óptico de ovarios, se toma y eleva el ligamento infundi-
sitio con un nudo de fijación en el extremo 5 a 12 mm, por lo común en el ombligo, y dos bulopélvico (IP, infundibulopelvic) y se le aleja
distal del manipulador (fig. 42-12.1D); esta o tres accesos adicionales, a través de la pared de las estructuras retroperitoneales. Se identi-
segunda cúpula facilitará la conservación del abdominal en su zona inferior. De manera fica el trayecto del uréter. El operador aísla y
neumoperitoneo durante la colpotomía. Si se específica se colocan dos trócares más allá de diseca el ligamento IP, lejos del trayecto del
usa la cúpula KOH, se colocará el globo de los bordes externos del músculo recto ante- uréter. El pedículo es coagulado, desecado o

SECCIÓN 6
FIGURA 42-12.2 Incisión del ligamento cardinal. FIGURA 42-12.3 Colpotomía posterior.
en él se colocan grapas para después ser seccio- secciona mejor con instrumentos cortantes. los medios de fijación uterosacros se realiza en
nado (fig. 42-10.3). Para este fin se eleva el tejido y las tijeras se ambos lados (fig. 42-12.2).
conservan muy cerca de la superficie del cuello
➒ Incisión del ligamento ancho. Des- uterino para llevar al mínimo la posibilidad ⓭ Colpotomía. La incisión en la unión
pués de seccionar el ligamento redondo se de cistotomía inadvertida. Conforme se diseca cervicovaginal se puede realizar con un bisturí
abren las hojas del ligamento ancho y entre dicho tejido, se abre el espacio vesicouterino. armónico, tijeras monopolares, gancho mono-
ambas se identifica tejido conjuntivo laxo fino. A veces se necesita la electrocirugía para coa- polar o una aguja cinética plasmática. Antes de
La hoja anterior se secciona con instrumento gular vasos sangrantes pequeños. También es la incisión se desplaza hacia arriba el manipu-
cortante; dicha incisión se dirige hacia abajo y útil en la disección la tracción ascendente en lador uterino, para permitir que la cúpula de
al centro hasta la línea media, por arriba del el útero, con el manipulador uterino. La crea- colpotomía desplace los uréteres hacia afuera
pliegue vesicouterino (fig. 42-10.4). La hoja ción de este espacio permite el desplazamiento y descubra el sitio óptimo para la colpotomía.
posterior obliga a hacer una incisión en sen- de la vejiga hacia abajo y su separación del Como aspecto adicional, la disección dentro
tido inferior hasta los ligamentos uterosacros. segmento inferior del útero y superior de la del espacio vesicouterino debe bastar para la
También se diseca el tejido areolar laxo que vagina; dicha movilización es necesaria para movilización de la vejiga hacia abajo y así ale-
separa las hojas anterior y posterior. El orifi- la colpotomía final y la extracción del útero. jarla del sitio planeado de colpotomía.
cio del ligamento ancho permite penetrar por De los tipos de histerectomía las técnicas de Una vez terminadas estas etapas prepara-
fuera de la anatomía del útero, punto impor- invasión mínima tienen el mayor riesgo de da- torias, se comienza la colpotomía al colocar el
tante para la ligadura ulterior de la arteria ñar la vejiga y la lesión surge más a menudo en instrumento cortante en la unión cervicova-
uterina, el corte del ligamento cardinal y la la cúpula durante la disección cortante o roma ginal posterior, que es definida por la cúpula
identificación del uréter. (Harkki, 2001); el riesgo anterior aumenta en cervical. Si no se utiliza dicha copa, se puede
caso de cicatrices de una cesárea previa o si usar un instrumento sencillo como un separa-
❿ Creación del colgajo vesical. Después existe endometriosis. dor en ángulo recto o una torunda en una vari-
de seccionar en ambos lados los ligamentos lla colocada en sentido vaginal en el fondo de
anchos, se toma el pliegue vesicouterino con ⓫ Sección de la arteria uterina. Una saco posterior, para facilitar la definición de la
una pinza atraumática, se eleva alejándolo de vez identificadas las arterias uterinas se toma, unión cervicovaginal. En primer lugar se abre
la vejiga subyacente y se secciona (fig. 42-10.5) somete a tensión y secciona el tejido conjun- la pared vaginal posterior (fig. 42-12.3) y al
y esta maniobra deja al descubierto el tejido tivo areolar que las rodea; este desnudamiento ampliar dicha incisión en segundo lugar se
conjuntivo entre la vejiga y el útero subya- de los vasos permite una mejor oclusión de la secciona el ligamento uterosacro. Como paso
cente, dentro del espacio vesicouterino. Es arteria y la vena uterinas. Como paso siguiente siguiente se secciona el ligamento uterosacro
posible seccionar en forma roma las conexio- se coagulan y seccionan las arterias (fig. del lado contrario, cerca del cuello uterino
nes laxas al desplazarlas suavemente contra 42-10.7). (fig. 42-12.4). Por último, se realiza la inci-
el cuello uterino y en sentido caudal, y así se sión de colpotomía anterior (fig. 42-12.5).
desplaza la vejiga hacia abajo (fig. 42-10.6). El ⓬ Sección del ligamento cardinal. La Para llevar al mínimo la posibilidad de torce-
tejido más denso del espacio vesicouterino se sección de los ligamentos cardinales a nivel de dura y desorientación de la pieza, se seccionan

CAPÍTULO 42
FIGURA 42-12.5 Colpotomía anterior.
FIGURA 42-12.4 Sección del ligamento uterosacro derecho y se

amplía la colpotomía hacia la izquierda.
al final los puntos del manguito vaginal lateral los puntos entre los tejidos aproximados del dirección original del cierre, para así conservar
(fig. 42-12.6). La hemostasia por lo común manguito. Aún más, si se utiliza material de la tensión de los tejidos. Por ejemplo, si el cie-
se conserva si se usa esta técnica. Para impe- sutura con púas se recomienda colocar cuando rre se hace de derecha a izquierda, el cirujano
dir el daño térmico a los tejidos vaginales y la menos dos puntos como complemento del cie- llegará al punto más lejano de la izquierda y
dehiscencia ulterior del manguito los cirujanos rre del manguito en la dirección contraria a la después colocará dos puntos adicionales de
deben utilizar la mínima cantidad de energía
para seccionar los tejidos.
⓮ Extracción del útero. El útero se

extrae intacto a través de la bóveda vaginal y
para ello se utiliza el manipulador, salvo que
el tamaño de la víscera impida tal maniobra
(fig. 42-12.7). Si el útero tiene gran tamaño
se extrae por medio de un dispositivo de frag-
mentación como se describió con la técnica de
LSH (Sección 42-11, pág. 1149). La víscera
también puede ser enucleada en su centro, sec-
cionada en forma bivalva o fragmentada por
vía vaginal.
⓯ Reparación del manguito vaginal.

El manguito se cierra por vía laparoscópica
con sutura continua de material absorbible,
y con puntos separados en forma de ocho o
con un dispositivo para sutura. En este sen-
tido se prefiere el material de absorción lenta.
Para apoyo del manguito vaginal por largo
tiempo, se incorpora dentro del cierre el liga-
mento uterosacro (fig. 42-12.8). Si se utiliza
la sutura tradicional, el operador debe conser-
var la tensión para cerrar en grado suficiente el
espacio. En caso de utilizar sutura con púas,
el método se modifica según las recomenda-
ciones del fabricante, para aflojar la tensión de FIGURA 42-12.6 Unión de las incisiones de colpotomía anterior y posterior.

SECCIÓN 6
FIGURA 42-12.7 Extracción del útero y el manipulador.
izquierda a derecha antes de cortar la línea final

del material de sutura. Es recomendable cortar
el material a ras con el tejido, para disminuir
el riesgo de daño intestinal por el material de
sutura con púas. Se necesita la confirmación
del cierre de todas las capas, para evitar más FIGURA 42-12.8 Cierre del manguito vaginal.
adelante la dehiscencia del manguito. Como
otra posibilidad, en el caso del operador no
muy experto en la colocación de suturas lapa-
roscópicas, se puede cerrar el manguito por vía pueda caminar pronto. Se administran a muy evisceración. El tratamiento comprende el des-
vaginal después de extraer el útero. corto plazo analgésicos por vía oral en vez de bridamiento de los bordes del manguito vagi-
Después del cierre del manguito se irriga la los parenterales. Se cumplen las precauciones nal, la reaproximación con material de sutura
zona y se confirma la hemostasia. Las tensio- usuales que corresponden a la histerectomía de absorción lenta y profilaxis con antibióti-
nes intraabdominales se disminuyen durante la por vía abdominal en lo que toca a la limi- cos. Sin embargo, a veces las asas intestinales
inspección, para identificar mejor los puntos tación de grandes tensiones de la cavidad afectadas obligan a la reparación quirúrgica
sangrantes. abdominal, al levantar objetos pesados. Diferir extensa.
la actividad sexual es una medida que corres- Como elemento preventivo, se procurará
⓰ Fases finales de la laparoscopia. Las ponde a la histerectomía por vía abdominal y que la técnica quirúrgica inicial sea la más
maniobras para completar la operación son es típicamente durante seis semanas. sensata, para llevar al mínimo el daño por el
similares a las que se siguen en los métodos La dehiscencia del manguito vaginal es una calor durante la colpotomía y limitar la dese-
laparoscópicos generales (Sección 42-1, pág. complicación posoperatoria grave que surge cación excesiva del manguito vaginal. Hay que
1116). con mayor frecuencia después de técnicas de asegurar la aproximación de todos los planos
histerectomía laparoscópica, en comparación hísticos, en particular el cierre de todos ellos
con VH o TAH (Agdi, 2009; Walsh, 2007). en la pared vaginal. La reaproximación debe
POSOPERATORIO En casi todos los casos el hecho desencade- incluir una cantidad adecuada de tejido via-
Las ventajas de la técnica laparoscópica inclu- nante es la actividad sexual en una mujer ble que esté libre del efecto térmico. Además,
yen la normalización rápida de la alimentación premenopáusica, y aumento de la presión el cierre en dos capas o hileras puede ser más
y de las actividades. En términos generales, la intraabdominal, sumados a una vagina atrófica ventajoso que el cierre de una capa en forma
noche de la cirugía se extrae la sonda de Foley y débil en las posmenopáusicas (Lee, 2009). de ocho (Jeung, 2010).
y se pasa a la dieta general para que la mujer El cuadro inicial incluye hemorragia vaginal o

en algunos casos, un dispositivo intrauterino Dilatación cervicouterina

42-13 (IUD, intrauterine device) o algún hueso Para la histeroscopia operatoria, de manera
fetal retenido han perforado la pared del úte- típica se necesita dilatar el cuello uterino para
Aspectos básicos ro y permanecido más bien fuera de ese
CAPÍTULO 42
introducir un histeroscopio o un resectoscopio
de la histeroscopia órgano, y por ende, se les extrae mejor por
laparoscopia.
de 8 a 10 mm. Para llevar al mínimo el riesgo
de hemorragia que puede disimular y entorpe-
La histeroscopia permite la visión endoscópica cer el campo y la visión quirúrgica y para llevar
de la cavidad endometrial y los orificios de las ■ Consentimiento informado al mínimo el riesgo de perforación uterina se
trompas para el diagnóstico y el tratamiento pueden introducir tallos de Laminaria el día
El riesgo de complicaciones en mujeres a anterior a la operación, tal como se describió
quirúrgico de alteraciones intrauterinas. En
quienes se practica histeroscopia es pequeño, en la Sección 41-16 (pág. 1059). Como otra
los últimos 20 años se ha ampliado rápida-
y según se ha señalado, menor de 1 a 3% posibilidad se puede administrar por vía oral
mente la participación de la histeroscopia en
(Hulka, 1993; Jansen, 2000; Propst, 2000). misoprostol, un análogo sintético de la pros-
la ginecología moderna gracias a la creación
Las complicaciones son similares a las que taglandina E1 la noche anterior a la operación,
de instrumentos histeroscópicos más eficaces y
conlleva la dilatación y el legrado e incluyen y si se desea, la misma mañana, para facilitar
endoscopios de menor tamaño.
perforación uterina, imposibilidad para dilatar el reblandecimiento del cuello uterino. Las
Las indicaciones para realizar histeroscopia
en grado suficiente el cuello uterino, hemo- opciones más utilizadas de dosificación inclu-
varían e incluyen la valoración, y en algunos
rragia, desgarro cervicouterino y endometritis yen 200 o 400 μg por vía vaginal o 400 μg
casos, el tratamiento de entidades como infe-
posoperatoria. Además, dado que se necesita por vía oral una dosis 12 a 24 h antes de la
cundidad, abortos espontáneos repetitivos,
gas o medio líquido para distender la cavidad operación. Entre los efectos adversos frecuen-
menorragia anormal, amenorrea y cuerpos
endometrial durante la histeroscopia, entre tes están cólicos, expulsión de sangre uterina
extraños retenidos. Por las técnicas histeros-
los riesgos de su uso están la embolia venosa o náusea. De ese modo, hay que comparar la
cópicas es posible tratar la metrorragia con
gaseosa y la absorción excesiva de líquido por necesidad del reblandecimiento cervical contra
ablación endometrial, polipectomía o mio-
los vasos, que se exponen en párrafos siguien- los efectos adversos, en particular la hemorra-
mectomía submucosa. La infecundidad puede
tes. En términos generales, el riesgo de com- gia, que podrían limitar la visualización endos-
mejorar con la incisión de adherencias o de
plicaciones aumenta conforme se prolonga la cópica.
tabiques intrauterinos. Como aspecto adicio-
etapa transoperatoria y es mayor la compleji- Si durante la operación se identifica este-
nal, es posible eliminar el bloqueo o dilatar los
dad del método planificado. nosis cervicouterina, se ha demostrado que con
orificios obstruidos de las trompas. Otra posi-
En caso de perforación uterina durante el uso de vasopresina diluida por vía intracervi-
bilidad en el caso de mujeres que desean ser
la histeroscopia, puede estar indicada la lapa- cal es menor la fuerza necesaria para dilatar el
esterilizadas, son los dispositivos de oclusión
roscopia diagnóstica para valorar los órganos cuello del útero (Phillips, 1997). El comienzo
tubaria que actúan como elementos anticon-
pélvicos vecinos. En anticipación de tal hecho, de acción de la vasopresina intracervical es
ceptivos eficaces e inocuos.
habrá que obtener el consentimiento adicional rápido, efecto que es especialmente útil si no se
por parte de la paciente y señalarle la posibili- había previsto la posibilidad de estenosis antes
dad de que se necesite laparoscopia. de la operación. También es posible introdu-
CONSIDERACIONES
PREOPERATORIAS cir en el orificio cervical externo una sonda de
■ Preparación de la paciente menor calibre como la que se usa para con-
■ Valoración de la paciente Son raras las complicaciones infecciosas y la
ductos lagrimales y así definir la vía interna.
En tales situaciones, la ecografía puede ser útil
Las indicaciones para hacer histeroscopia son tromboembolia venosa (VTE, venous throm- si se realiza simultáneamente con la dilata-
variables, y por esa razón, la valoración de la boembolism) después de cirugía histeroscópica. ción, para así asegurar la colocación apropiada
paciente en busca de trastornos específicos se Sobre tal base, en forma típica no se necesita (Christianson, 2008).
expone en los capítulos correspondientes. Sin en el preoperatorio la profilaxis con antibióti-
embargo, el embarazo es una contraindicación cos ni la que se hace contra VTE (American
absoluta para la práctica de histeroscopia, y College of Obstetricians and Gynecologists, TRANSOPERATORIO
es importante descartarlo con la medición de 2007c, 2009a).
β-hCG en suero u orina antes de la operación.
Además, antes de la histeroscopia hay que tra- Espesor del endometrio ■ Instrumentos
tar la cervicitis o la infección pélvica y también En las premenopáusicas, en circunstancias La histeroscopia para ser realizada, necesita de
identificar Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia óptimas se realiza histeroscopia en la fase pro- un histeroscopio, una fuente luminosa, un me-
trachomatis con los métodos de detección ini- liferativa inicial del ciclo menstrual en que el dio líquido o gaseoso para distender el útero y
cial, en mujeres expuestas al riesgo de tener endometrio es relativamente delgado; ello per- en muchos casos un sistema de cámaras de video.
tales patógenos (cuadro 1-2, pág. 11). En mu- mite la identificación de masas pequeñas y su
jeres con metrorragia o con riesgo notable de extracción fácil. Como otra posibilidad, se han Histeroscopio rígido
mostrar cáncer endometrial, es razonable en el administrado en forma individual antes de una Casi todos los instrumentos de este tipo con-
preoperatorio la obtención de muestras endo- cirugía prevista agentes que inducen la atrofia sisten en un endoscopio de 3 a 4 mm de diá-
metriales con Pipelle, porque después de la endometrial como progestágenos, anticoncep- metro, rodeado de una vaina o tubo externo.
histeroscopia se ha observado siembra de célu- tivos orales combinados, danazol y agonistas Se han elaborado instrumentos de menor diá-
las cancerosas en la cavidad peritoneal (cap. 8, de la hormona liberadora de gonadotropina metro, aunque su empleo tiene como limita-
pág. 225). (GnRH). Los recursos anteriores adelgazan ción la disminución del campo visual y una
Si se planea realizar la histeroscopia diag- eficazmente el endometrio, pero muchos de menor intensidad de la luz. Los histeroscopios
nóstica para localizar y extraer un cuerpo los agentes usados tienen desventajas como su se clasifican, en términos generales, en los que
extraño, se recomienda antes de la operación costo, reacciones adversas y retraso quirúrgico se usan para diagnóstico o para cirugía. Los
realizar métodos imagenológicos, como la eco- hasta la fecha en que aparece la atrofia (cap. primeros tienen un diámetro pequeño, con el
grafía transvaginal, comúnmente. Por ejemplo, 9, pág. 254). que se obtiene una visión adecuada de la cavi-

SECCIÓN 6
FIGURA 42-13.2 Flujo del medio de distensión a través del resec-

toscopio.
campo operatorio para mejor visualización y

B facilita el cálculo del déficit del volumen de
líquido. El tipo de tubos unidos a la vaina del
histeroscopio depende del sistema de entrada y
salida de líquido. En el caso de la histeroscopia
diagnóstica, con tubos sencillos como los caté-
teres intravenosos se puede manejar solamente
líquidos de entrada.
La vaina operatoria también permite usar
instrumentos semirrígidos, rígidos y flexibles.
El instrumental básico que suele ser suficiente
C en muchos casos, incluye pinzas para tomar el
material de biopsia, sujetadores y tijeras. De las
FIGURA 42-13.1 A. Diferencias entre un histeroscopio con ángulo de
visión de 0° (izquierda) y otro de 30° (derecha). Vistas intracavitarias, anteriores las primeras se utilizan para obtener
abajo. B. El endoscopio con ángulo de visión de 30° tiene un extremo muestras de tejido; son moderadamente cor-
angulado. C. Imágenes del conducto endocervical (punto negro) tantes y en forma de copa. Las pinzas lapa-
durante la introducción del histeroscopio. roscópicas de sujeción permiten extracción
de tejidos o cuerpos extraños y pueden tener
dientes. Por último, con las tijeras se puede
dad endometrial, pero aún así, necesitan dila- Fuente luminosa. En términos generales, realizar la lisis de adherencias, cortar masas o
tación mínima del cuello cervical, cuando la el sistema luminoso que se utiliza en la histe- seccionar un tabique intrauterino. Los instru-
requieren. Los segundos o quirúrgicos con su roscopia es el mismo que se usa en la laparos- mentos anteriores, que por lo común tienen
vaina o camisa adicional, amplían el diámetro copia. Sin embargo, típicamente su intensidad 5 F de diámetro y 34 a 40 cm de largo, tie-
total y necesitan en muchos casos la dilatación es menor que la necesaria para muchos méto- nen un tamaño mucho menor que el de ins-
cervicouterina. Por lo expuesto, las situaciones dos laparoscópicos. En el ensamblado del trumentos utilizados con el resectoscopio. De
en que se necesita usar el instrumento con fin histeroscopio en el comienzo de la sesión, la ellos, ninguno necesita un medio especial de
operatorio se tratan mejor bajo anestesia gene- fuente lumínica se conecta directamente con distensión o de energía. Los electrodos flexi-
ral o regional en el quirófano, para comodidad el endoscopio. bles utilizados para vaporizar tejido también
y seguridad de la paciente. pueden penetrar por dicha vaina.
Vaina externa. La camisa o vaina externa
Lentes de histeroscopio. Los endosco- rodea el endoscopio y dirige el líquido y en Histeroscopio de Bettochi
pios individuales tienen ángulos específicos de algunos casos los instrumentos hasta la cavi- Uno de los histeroscopios quirúrgicos de
visión. Se dispone de ángulos que van de 0 a dad endometrial. Al dirigir el flujo de líquido, menor diámetro es el de Bettochi; es un instru-
70° (0, 12, 25, 30 y 70°), pero los de 0 o 12° las vainas se diseñan de modo que permitan mento de 4 mm que tiene un conducto quirúr-
son los que permiten una orientación más fácil el flujo unidireccional o bidireccional del gico 5 F (1.67 mm) por el cual se pueden hacer
dentro de la cavidad uterina en casi todos los medio de distensión. En casos en que se espera maniobras diagnósticas y quirúrgicas. Como
procedimientos (fig. 42-13.1). Con los ángu- hemorragia o grandes déficit de volúmenes aspecto adicional, el histeroscopio tiene una
los de 12, 25, 30 y 70° se obtiene visión lateral de líquido (fig. 42-13.2), son útiles las vai- forma ovalada y no redonda, lo cual se adapta
más amplia que a menudo es necesaria en téc- nas que permiten el flujo continuo, es decir, mejor a la configuración del conducto cervi-
nicas quirúrgicas más complejas. También se el bidireccional de entrada y salida, del medio couterino (Bradley, 2009). A través del con-
cuenta con aparatos con ángulo de visión de de distensión; la circulación del líquido, como ducto operatorio del histeroscopio en cuestión
90 a 110°, aunque se les usa poco. se menciona, permite eliminar la sangre del se pueden pasar pinzas para toma de material

de biopsia, tijeras electroquirúrgicas monopo-

lares y bipolares, el extremo de la aguja bipolar
y dispositivos de entrada para la esterilización
transcervical. La vaina para flujo continuo de
CAPÍTULO 42
3.5 mm de tipo diagnóstico tiene un diámetro
menor y aún así, permite la entrada de flujo
suficiente para no disminuir la calidad óptica.
Histeroscopio flexible
Los histeroscopios de este tipo tienen un
extremo que les permite la deflexión en un arco
de 120 a 160°. La visión con ellos es menos
clara que con los histeroscopios rígidos, pero
los cirujanos pueden maniobrar con mayor
facilidad dentro de cavidades endometriales
de forma irregular, y son útiles si se necesita
el acceso a las trompas o durante la lisis de
adherencias. Como aspecto adicional, se ha
demostrado que los histeroscopios flexibles
originan menor dolor transoperatorio que los
rígidos (Unfried, 2001); este es un elemento
por considerar en mujeres sometidas a técnicas
en el consultorio.
Resectoscopio
Si se planea la resección o extirpación de teji-
dos intrauterinos suele utilizarse el resectos-
copio (fig. 42-13.2); el instrumento consiste FIGURA 42-13.3 El flujo del medio para distensión varía según la presión intrauterina.
en dos vainas, una interna y otra externa. La
vaina interna es la que alberga al endoscopio
de 3 a 4 mm y también un conducto para la ■ Medios de distensión res a 1 000 ml/min, y por ello será mejor no
penetración de líquido. La vaina externa de 8 a Las paredes anterior y posterior del útero están utilizarlos en la histeroscopia.
10 mm contiene un asa de ablación electroqui- en aposición, situación que obliga a usar un Entre las desventajas del CO2 están su ten-
rúrgica y también permite la salida de líquido medio que distienda y expanda la cavidad dencia, cuando se mezcla con sangre o moco,
del interior del útero a través de una serie de endometrial y mejore la visión. Los medios a generar burbujas gaseosas que obstruyen la
pequeños orificios en el extremo distal de tal utilizados incluyen CO2, solución salina y visión. Por esa razón, antes de introducir el
dispositivo. Por medio de un mecanismo de líquidos poco viscosos como sorbitol, mani- histeroscopio hay que eliminar del orificio cer-
resorte se puede extender el asa de ablación y tol y soluciones de glicina. Cada grupo posee vical con un aplicador seco, la sangre y el moco
después de retraerla para cortar la superficie de ventajas y propiedades peculiares. Para ampliar existentes (Sutton, 2006). En forma similar,
los tejidos en contacto. la cavidad las tensiones intrauterinas con los será mejor no utilizar CO2 con alguna fuente
Los instrumentos de mayor tamaño fun- medios mencionados deben alcanzar 45 a 80 de energía térmica, porque la generación de
cionan con energía para extirpar las anor- mmHg (Tulandi, 1999). En contadas ocasio- humo impedirá la visualización adecuada.
malidades intrauterinas y se pasan a través nes se necesitan más de 100 mmHg. Además, Por las limitaciones anteriores, se usa mejor el
de la cánula central; incluyen barra rodante, dado que en muchas mujeres la tensión arterial dióxido de carbono en casos en que se prevé
cojinete rodante, electrodos de vaporización media se acerca a 100 mmHg, las tensiones mínima pérdida hemática como en la histeros-
(monopolares, bipolares y de láser), bisturí más altas pueden intensificar la intravasación copia diagnóstica o la extirpación operatoria
térmico y fragmentadores motorizados. de medios a la circulación de la paciente, y simple (Bieber, 2003). La complicación más
surgir sobrecarga volumétrica (fig. 42-13.3). grave con el uso de CO2 es la embolia gaseosa
Fragmentador histeroscópico en venas, que se expone en la página 1161.
Se puede usar el fragmentador histeroscópico Dióxido de carbono
para la ablación de pólipos o leiomiomas sub- El dióxido de carbono es un medio de disten- Medios líquidos
mucosos. El aparato para usar por histerosco- sión muy usado y si se le introduce a tensión, Es frecuente la pérdida hemática en técnicas
pia tiene extremos diferentes, según el tipo de tiende a aplanar el endometrio, y con ello se histeroscópicas operatorias, y para esos casos
tejido por fragmentar. Para la ablación de un logra una excelente visibilidad. Se necesita se escogen por lo regular medios líquidos, por
pólipo se utiliza una punta similar a un rastri- flujo continuo para sustituir cualquier gas que su claridad óptica y la posibilidad de que se
llo, y para tejido más firme como un fibroma o se pierda a través de las trompas de Falopio, mezclen con sangre.
un tabique se escoge la punta cortante. Los dos y son adecuadas por lo regular velocidades de A pesar de lo señalado, el riesgo principal
extremos contienen una hoja giratoria meca- flujo de 40 a 50 ml/min. Estas velocidades que conlleva el uso de medios líquidos para
nizada que fragmenta los tejidos. La punta es mayores de 100 ml/min se acompañan de ma- distensión es la mayor absorción de ellos y la
una extensión de una cánula hueca por la que yores riesgos de embolia gaseosa y es mejor sobrecarga del volumen circulatorio. Puede
se evacuan los fragmentos y para ello se uti- no usarlas. Habrá que recurrir a aparatos surgir esta última situación con cualquiera
liza aspiración, hasta llegar a un receptáculo de histeroscópicos especializados que limiten las de los medios mencionados y es consecuen-
reunión. El fragmentador se ajusta al conducto velocidades máximas de flujo. Como aspecto cia de mecanismos diversos. Por ejemplo, se
operatorio de una cánula histeroscópica qui- importante, los aparatos de insuflación lapa- han sugerido mecanismos como la absorción
rúrgica de 9 mm. roscópica permiten velocidades de flujo mayo- a través del endometrio, la intravasación por

CUADRO 42-13.1 Medios usados en la histeroscopia

Clase Medio Propiedades Indicaciones Riesgos Medidas de seguridad
Gas Dióxido de Gas incoloro Diagnóstico Embolia gaseosa Se evitará colocar a la paciente
SECCIÓN 6
carbono en posición de Trendelenburg

Conservar el flujo a razón de
<100 ml/min
Presión intrauterina
<100 mmHg
Solución de Solución al 0.9% Isotónica con 380 Diagnóstico Sobrecarga Si el déficit llega a 750 ml planear
electrólitos mosm/kg de Operatoria con volumétrica la terminación del método
H2O instrumentos Si el déficit es de 2.5 litros,
bipolares interrumpir el procedimiento
Solución de Ringer Isotónica, 273 Diagnóstica Sobrecarga Igual que la anterior

con lactato mosm/kg de Operatoria, con volumétrica
H2O instrumentos
bipolares
Líquidos con Sorbitol al 3% Hipoosmolar, 178 Operatoria, con Sobrecarga Al llegar al déficit de 750 ml,
pocos mosm/kg de instrumentos volumétrica planear la terminación del
electrólitos H2O monopolares Hiponatremia procedimiento
Hipoosmolalidad Al llegar el déficit a 1.5 L,
Hiperglucemia interrumpir el procedimiento
Manitol al 5% Isoosmolar, 280 Operatoria, con Sobrecarga Igual que las indicaciones
mosm/kg de instrumentos volumétrica anteriores
H2O monopolares Hiponatremia
Glicina al 1.5% Hipoosmolar, 200 Operatoria, con Sobrecarga Igual que las anteriores
mosm/kg de instrumentos volumétrica
H2O monopolares Hiponatremia
Hipoosmolalidad
Hiperamonemia
Con autorización de Cooper, 2000; Loffer, 2000.
los conductos venosos recién abiertos o la energía, y anulan la utilidad de cualquier instru- carbonos y se metaboliza después de su absor-
dispersión desde las trompas de Falopio, con mento. ción; ello hace que eficazmente quede agua libre
absorción por el peritoneo. Sobre tal base, las Las soluciones isotónicas con electrólitos dentro del espacio intravascular. La natremia
situaciones clínicas en que los procedimientos tienen menores riesgos de hiponatremia en normal es de 135 a 145 meq/L, y los niveles
son prolongados, en que se utilizan mayores comparación con las hipoosmolares que se por debajo de tales cifras pueden ocasionar con-
presiones de distensión o en las que hay que describirán en la sección siguiente. Aún así, la vulsiones seguidas de paro respiratorio. Ade-
extirpar grandes áreas de tejido, conllevan un absorción rápida puede ocasionar edema pul- más, también pueden surgir simultáneamente
mayor riesgo. monar. En términos generales, al usar medios hipopotasemia e hipocalcemia. La solución de
Los medios líquidos para distensión se isotónicos en una mujer sana, el cirujano debe manitol al 5%, que también es un azúcar de seis
dividen con base en su viscosidad y estado considerar concluir el método si el déficit de carbonos, es isoosmolar, y por ello tiene pro-
electrolítico. En términos generales, en la his- líquidos se acerca a 2 l. piedades diuréticas y no ocasiona cambios en
teroscopia moderna se utilizan líquidos poco la osmolalidad del suero (Loffer, 2000).
viscosos. Se escoge un medio adecuado según Soluciones con pocos electrólitos y baja En casos en que se calcula que se produ-
su compatibilidad con la instrumentación viscosidad. De los demás medios disponi- cirá un gran déficit volumétrico de líquidos,
electroquirúrgica. bles, los líquidos poco viscosos y con escasos está justificada la medición de los niveles de
electrólitos son la glicina al 1.5%, el sorbitol al electrólitos en suero. Si se alcanza un nivel de
Soluciones de electrólitos de baja vis- 3% y el manitol al 5%. Son soluciones que no natremia menor de 125 meq/L, habrá que con-
cosidad. Las soluciones salina normal y de conducen electricidad y se utilizan para elec- tinuar la atención posoperatoria en una unidad
Ringer con lactato son líquidos isotónicos con trocirugía con instrumentos monopolares. Por de atención intensiva. El tratamiento incluye
electrólitos. Se les obtiene fácilmente en cual- desgracia, las soluciones en cuestión pueden diuréticos como la furosemida, a razón de 20 a
quier quirófano y se les utiliza a menudo en la ocasionar sobrecarga volumétrica, con la apari- 40 mg por vía intravenosa, y la corrección de la
histeroscopia diagnóstica. Sin embargo, dichas ción concomitante de hiponatremia e hipoos- hiponatremia con cloruro de sodio al 3%, con
soluciones no se pueden usar en la electroci- molalidad y la posibilidad de edema cerebral y la administración de 1 a 1.5 meq/L/h. Con el
rugía con aparatos monopolares. En forma muerte (American College of Obstetricians and tratamiento anterior se busca alcanzar un nivel
específica, las soluciones mencionadas con- Gynecologists, 2007b). Desde el punto de vista de sodio sérico de 135 meq/L, en término de
ducen corriente, y de esta manera disipan la mecanicístico el sorbitol es un azúcar de seis 24 h. Se evita la corrección excesiva para no

producir efectos adicionales en el cerebro de extirpación en asa, electrodos vaporizadores La embolia puede ocasionar colapso cardio-
(Baggish, 2005). con múltiples bordes, extremos en cojinete, vascular rápido, y entre sus signos y síntomas
Como un elemento útil para el cálculo resorte y mixtos que se pueden emplear para están dolor retroesternal, disnea, desaturación,
del volumen de líquidos muchos histerosco- vaporización, desecación y corte. hipotensión o un soplo en “rueda de molino”.
CAPÍTULO 42
pios operatorios contienen sistemas de flujo Para tratar dicha situación de emergencia se
continuo con los cuales se calcula el déficit de coloca a la mujer en decúbito lateral izquierdo,
líquido. El cálculo del déficit debe realizarse
■ Complicaciones quirúrgicas con la cabeza flexionada hacia adelante; tal
cada 15 min durante los procedimientos, y Perforación del útero posición facilita el desplazamiento de aire
en caso de que surja la posibilidad de déficit Además de la sobrecarga con líquidos, otras del infundíbulo derecho a la punta del ven-
mayores también está justificada la colocación complicaciones de la histeroscopia son la per- trículo del mismo lado (American College of
de una sonda de Foley para la medición seriada foración o la hemorragia uterinas. El útero Obstetricians and Gynecologists, 2007b).
del gasto urinario. Aún más, es prudente que puede ser perforado durante la introducción Los cirujanos pueden llevar al mínimo
haya una comunicación constante con el per- de sondas, dilatación cervical y métodos his- el peligro de embolia gaseosa al cuidar que
sonal de anestesia, en lo que toca a grandes teroscópicos (Cooper, 2000). Las perforacio- no se coloque a la paciente en posición de
déficit de líquido. La American Association of nes del fondo uterino causadas por las sondas, Trendelenburg durante la histeroscopia, al
Gynecologic Laparoscopists recomienda que los dilatadores o los histeroscopios se pueden asegurar que las burbujas de aire se expulsan
si la diferencia de líquidos llega a 750 ml el tratar con medidas conservadoras, porque de de todo el sistema de catéteres o tubos antes
cirujano debe pensar en dar por terminada la manera típica, el miometrio se contraerá y de introducir el histeroscopio en el útero, y al
intervención. Si los déficit de líquido llegan a obturará tales defectos. A diferencia de ello, la conservar las tensiones intrauterinas en nive-
1 500 ml de una solución no electrolítica o perforación lateral puede atravesar el ligamento les <100 mmHg. Otras medidas preventivas
2 500 ml de solución salina normal, habrá que ancho y lesionar grandes vasos pélvicos; la per- incluyen llevar al mínimo el esfuerzo necesa-
terminar inmediatamente el procedimiento, foración posterior puede dañar el recto y las rio para la dilatación del cuello uterino, no
medir electrólitos y administrar diuréticos causadas por instrumentos electroquirúrgicos hacer miomectomías profundas y minimizar
según estén indicados (Loffer, 2000). Al final pueden desgarrar o quemar algún órgano. En las extracciones y recolocaciones múltiples del
de todos los métodos histeroscópicos se calcula tales casos está indicada la laparoscopia diag- histeroscopio, de la cavidad uterina.
el déficit absoluto y tal cifra se registra en el nóstica. En forma similar, las perforaciones
expediente. Hemorragia
de la pared anterior deben obligar inmediata-
mente a la práctica de cistoscopia para iden- La hemorragia profusa surge a veces durante o
después de las técnicas de extirpación. A pesar
■ Electrocirugía histeroscópica tificar alguna lesión coexistente de la vejiga.
de que pueden usar los electrodos electroqui-
Muchas técnicas de extirpación histológica o Embolización gaseosa rúrgicos en la histeroscopia para establecer
desecación por histeroscopia utilizan energía Si durante la dilatación cervical o la disten- contacto y coagular vasos pequeños, tal proce-
monopolar. Ante el hecho de que la corriente sión endometrial hay rotura de vasos, el gas dimiento puede ser menos eficaz en los vasos
eléctrica se disipa y es ineficaz dentro de solu- a presión puede pasar al interior del árbol de mayor calibre.
ciones con electrólitos, en forma típica las téc- vascular; ello por lo común surge con el uso Si la hemorragia es profusa y no cede
nicas en cuestión obligan a usar soluciones no de gas o de medios líquidos. Cualquier frac- con la coagulación electroquirúrgica, cabe la
electrolíticas como sorbitol, manitol y glicina. ción no disuelta llega a los pulmones. El CO2 posibilidad de que el cirujano dé por termi-
Sin embargo, como se comentó, los medios en tiene una solubilidad muchas veces mayor en nado el método. Puede colocar en la cavidad
cuestión pueden ocasionar hiponatremia en el plasma que el aire ambiental, y en forma endometrial un globo de la sonda de Foley e
caso de surgir sobrecarga volumétrica. típica, se disuelve en grado suficiente durante inflarlo paulatinamente con incremento de
Como otra posibilidad, el sistema elec- su tránsito desde la pelvis (Corson, 1988). 5 a 10 ml de solución salina hasta que se
troquirúrgico bipolar (Versapoint Bipolar Como resultado, es rara la embolia pulmonar. percibe moderada resistencia a la tensión
Electrosurgery System), permite utilizar los En una revisión de casos hecha por Brandner de la sonda. Se puede utilizar una bolsa
instrumentos histeroscópicos tradicionales den- et al. (1999), la embolia grave como complica- recolectora para corroborar la pérdida de san-
tro de solución salina. El sistema Versapoint ción abarcó sólo 0.03% de casi 4 000 histeros- gre y la hemostasia y en este punto se puede
tiene aditamentos que incluyen un electrodo copias diagnósticas con uso de CO2. extraer el catéter.

➌ Introducción del histeroscopio. En izquierda y a la derecha para revisar los orifi-

42-14 casi todos los métodos histeroscópicos diag- cios tubarios (fig. 42-14.1). Si se utiliza una
nósticos se necesita dilatación cervical para lente angulada, el aparato puede estar exacta-
Histeroscopia que se introduzca el histeroscopio de 4 a 5 mm mente por detrás del orificio cervical interno
SECCIÓN 6
diagnóstica de diámetro. Tampoco muchos ginecólogos

recomiendan la introducción de sondas en el
y el cordón para energía luminosa desplazado
en un arco de rotación de 180° para tener una
útero, porque la visualización directa durante valoración global de la cavidad endometrial.
La histeroscopia logra la visión endoscópica
la introducción del histeroscopio aporta los Algunos cirujanos también recomiendan con-
de la cavidad endometrial y los orificios tuba-
datos en cuanto a profundidad uterina e incli- servar el instrumento dentro de la cavidad,
rios. Sus indicaciones son diversas e incluyen
nación de su cavidad. Aún más, la sonda puede evacuar el medio para distensión y revisar la
valoración de metrorragia, infecundidad o una
distorsionar el endometrio y con ello alterar la cavidad en esta fase sin descompresión, manio-
masa en la cavidad uterina identificada por
anatomía del tal capa antes de la inspección, y bra que permite identificar lesiones que tal vez
ecografía.
de esa forma, ocultar la hemorragia. quedaron obliteradas o aplanadas por la mayor
El histeroscopio equipado para fines diag- tensión del medio para distensión.
PREOPERATORIO nósticos cuenta con una lente con visión
oblicua anterógrada de 0, 12 o 30°, como la ➎ Procedimientos específicos. Después
■ Consentimiento informado disposición más idónea. Se coloca una pinza de la revisión completa de la cavidad, si se
erina de un solo diente en el labio cervical identifican lesiones específicas, en forma típica
Los riesgos que conlleva la histeroscopia diag- anterior, se comienza la introducción del se extraen muestras de biopsia bajo visión
nóstica son más bien raros e incluyen los des- medio de distensión y se introduce el histeros- directa, con la pinza histeroscópica. Si se
critos en la Sección 42-13 (pág. 1157). copio en el conducto endocervical. La presión intenta extraer un dispositivo intrauterino, se
que ejerce el medio abre el conducto mencio- le toma con la cuerda o vástago con una pinza
■ Preparación nado y permite la entrada del instrumento. Si histeroscópica para ese fin y se le extrae fácil-
de la paciente se utiliza una lente angulada el cirujano debe mente conforme se retira todo el instrumento
recordar que no es correcta la imagen panorá- (fig. 42-14.2). Sin embargo, en ocasiones si
Las complicaciones infecciosas y la trombo- mica con un orificio oscuro directamente en la los dispositivos están incrustados o fragmen-
embolia venosa (VTE) después de cirugía mitad de la imagen. La imagen buscada debe tados puede ser necesario extraerlos en partes.
histeroscópica son raras. Sobre tal base, no se tener el conducto cervical en la parte baja del En tales situaciones, el operador toma con
necesita la profilaxis con antibióticos ni con- monitor si se dirige en sentido descendente fuerza la porción ruesa del dispositivo y ejerce
tra VTE en el preoperatorio (American College el cordón de energía lumínica, y ello denota tracción con la pinza en dirección a la vagina.
of Obstetricians and Gynecologists, 2007c, que de hecho el histeroscopio está en el centro Si el dispositivo penetró en plano profundo del
2009a). del conducto endocervical (fig. 42-13.1, pág. miometrio por medio de laparoscopia se puede
1158). identificar la perforación del útero y decidir si
se le extrae mejor por histeroscopia o laparos-
TRANSOPERATORIO ➍ Valoración por histeroscopio. Con- copia.
ETAPAS QUIRÚRGICAS forme se introduce el histeroscopio, el explo-
rador revisa el conducto endocervical en busca ➏ Terminación del procedimiento. Al
➊ Anestesia y posición de la paciente. de anormalidades. Al penetrar en la cavidad finalizar el procedimiento se interrumpe la
La histeroscopia con fin diagnóstico se realiza se sostiene el histeroscopio en la porción dis- introducción del medio de distensión y se
de manera ambulatoria, con anestesia local, tal de la cavidad, para hacer una valoración extraen el histeroscopio y la pinza erina. Una fase
y sedación intravenosa o sin ella. Como otra panorámica. De manera sistemática, el aparato importantísima en este momento y en toda
posibilidad se puede recurrir al centro de ciru- se desplaza al fondo del útero y después a la la sesión es llevar un registro del volumen del
gía ambulatoria y anestesia general.
Se coloca a la paciente en posición de
litotomía dorsal, se hace preparación preope-
ratoria de la vagina y se evacua la vejiga. La
histeroscopia diagnóstica es una técnica breve
con escasa pérdida sanguínea (si es que la hay)
y por ello se escoge en forma típica para la dis-
tensión del útero, CO2 o solución salina. Es
importante no colocar a la paciente en posi-
ción de Trendelenburg, para evitar la embolia
gaseosa.
➋ Ensamblado del histeroscopio. Du-

rante el ensamblado se coloca el histeroscopio
dentro de su vaina externa y se le deja fijo en
su sitio. Hecho lo anterior se coloca la fuente
luminosa al endoscopio. Por costumbre,
durante la introducción del histeroscopio se
procura que la fuente luminosa se dirija hacia
el suelo. Se conecta el acceso de los tubos con el
medio para distensión a otro acceso que está tí-
picamente a 180° de la conexión para la fuente FIGURA 42-14.1 Fotografía por histeroscopio, de los orificios tubarios normales. (Reproducida
de luz. con autorización del Dr. Kevin Doody.)

líquido de distensión utilizado y la cantidad

recuperada, cifras que se utilizan para calcular
el déficit final de líquido que debe incluirse en
la notificación operatoria.
CAPÍTULO 42
POSOPERATORIO
En forma típica la recuperación de la paciente
es rápida y sin complicaciones, y es muy simi-
lar a la que se observa después de dilatación y
legrado. La dieta y las actividades se reanuda-
rán según lo desee la paciente. En ocasiones
se observan manchas pequeñas de sangre o
A B menorragia mínima que cesan típicamente en
cuestión de días.
FIGURA 42-14.2 Fotografía por histeroscopia de un dispositivo intrauterino retenido (de cobre)
(IUD) antes de su extracción por endoscopia. A. Se observan las espiras de cobre alrededor del
cuerpo del dispositivo y la barra transversal blanda. B. En esta fotografía, se identifican dos
cuerdas blancas y un extremo blanco distal esférico del cuerpo del dispositivo. (Con autorización
de la Dra. Karen Bradshaw.)

útil el resectoscopio con un electrodo en asa ➌ Dilatación del cuello uterino. A causa
42-15 de 90°. Como otra posibilidad, también se del diámetro de un resectoscopio o un frag-
pueden extirpar neoplasias pequeñas o grandes mentador (8 a 10 mm) se necesita dilatación
Polipectomía histeroscópica rápidamente con un fragmentador intraute- con instrumentos de 9 mm de Pratt o similares
SECCIÓN 6
rino con una cánula hueca unida a un meca- (Sección 41-16, pág. 1060).
Entre las indicaciones para la extirpación de nismo de aspiración. En el caso de pólipos de
pólipos endometriales están metrorragia, infe- menor tamaño, cabe también usar una pinza ➍ Extirpación. El operador comienza la
cundidad y riesgo de transformación cancerosa para pólipos a través de un conducto 5 F del introducción del medio líquido e introduce el
(cap. 8, pág. 230). La extirpación de tales neo- acceso operatorio. resectoscopio en el conducto endocervical bajo
plasias por histeroscopia se puede completar al visualización histeroscópica. Una vez dentro
seccionar la base del pólipo con tijeras propias de la cavidad se hace una revisión panorámica
para esta técnica o un asa de resectoscopio,
ETAPAS QUIRÚRGICAS para identificar el sitio y el número de los
avulsión del pólipo con pinzas histeroscópicas ➊ Anestesia y posición de la paciente. pólipos. Hecho lo anterior se extiende el asa
o fragmentación. De todas ellas, las que mejor Se ha descrito la realización de técnicas de del resectoscopio para llegar en un plano por
se adaptan para tratar las lesiones grandes o polipectomía simple en el consultorio, pero detrás del pólipo. Se aplica corriente electro-
pequeñas son las que se realizan con el resec- casi todos los casos son ambulatorios y se quirúrgica en la medida en que se retrae el asa
toscopio y el fragmentador. realizan bajo anestesia general o regional. La hacia el cuello uterino hasta seccionar la base
complejidad de la selección de medios, en par- del pólipo. Hecho lo anterior se toma el pólipo
ticular con el uso de soluciones hipotónicas, libre y se extrae a través del orificio cervical.
PREOPERATORIO se describe en la Sección 42-13 (pág. 1159) y En casos en que el pólipo es grande, para
justifica la seguridad que debe procurarse en el su extracción completa se necesitará dar varias
■ Valoración de la paciente quirófano o sala operatoria. Después de reali- vueltas con el electrodo en asa, que se comen-
En muchas de las mujeres a quienes se practicará zar la anestesia adecuada se coloca a la mujer zarán en la punta del pólipo y seguirán hasta
polipectomía, se realiza en el preoperatorio la en posición de litotomía dorsal, se hace pre- llegar a la base. Para conservar la visualización
ecografía transvaginal o con solución salina en paración preoperatoria de tipo quirúrgico en del pólipo y llevar al mínimo los riesgos que
goteo. Hay que revisar antes de la técnica ope- la vagina y se introduce una sonda de Foley. conllevan las múltiples introducciones y rein-
ratoria los datos sobre el tamaño, el número y troducciones de instrumentos en la cavidad,
el sitio de los pólipos. En algunos casos pudiera ➋ Selección de medios. La fragmentación no se vacía el útero después de cada vuelta
convenir la práctica de resonancia magnética por histeroscopia se realiza a veces con solución sino más bien se permite que floten los seg-
para diferenciar plenamente un supuesto pólipo, salina fisiológica. Si se utiliza el resectoscopio mentos sueltos, dentro de la cavidad y no se
de un leiomioma submucoso. La resonancia monopolar se necesita una solución no elec- interrumpe la resección. Una vez extirpado
también es útil para anticipar los buenos resul- trolítica. Ante los riesgos de que surja hipo- todo el pólipo se reúnen los fragmentos en
tados de esta técnica, si en vez de ella se nece- natremia con el sorbitol y la glicina, muchos una hoja de Telfa en el momento en que salen
sita miomectomía (Sección 42-16, pág. 1166). operadores prefieren el manitol al 5%. Como de la cavidad junto con el medio de disten-
otra posibilidad, el uso del sistema de resección sión. En el caso de pólipos de mayor tamaño
■ Consentimiento informado bipolar (Versapoint) permite las maniobras es importante llevar un registro del número de
dentro del medio isotónico. Al igual que ocurre fragmentos flotantes; en este caso habrá nece-
Los índices de complicaciones con este método con cualquier técnica histeroscópica, se calcu- sidad de vaciar la cavidad antes de la resección
son bajos y similares a los que se observan lan los déficit de volumen de soluciones y se completa para tener una visión cabal durante
con la histeroscopia, en términos generales registran regularmente durante la intervención. la extirpación.
(Sección 42-13, pág. 1157).
Al igual que se hace en casi todos los méto-
dos histeroscópicos, la polipectomía se prac-
tica en circunstancias óptimas durante la fase
folicular del ciclo menstrual en que alcanza su
expresión mínima el endometrio y es factible
identificar con facilidad los pólipos. La toma
de material de biopsia de endometrio en fase
preoperatoria es opcional, pero, en términos
generales, se le considera como parte de la
valoración de metrorragia para personas que
tienen el riesgo de cáncer endometrial (cap. 8,
pág. 225). Por lo regular no se necesitan anti-
bióticos ni profilaxis contra VTE en el preope-
ratorio (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2007c, 2009a).
TRANSOPERATORIO
■ Instrumentos
Como se describió en la Sección 42-13 (pág.
1158), para la extirpación de pólipos es muy FIGURA 42-15.1 Polipectomía con histeroscopio.

➎ Fragmentación. Al igual que se hace ➏ Hemostasia. Los sitios sangrantes pue- del volumen de líquido de distensión utili-
con la extirpación con asa se comienza la den ser coagulados con la misma asa de extir- zado y recuperado, para calcular el déficit de
introducción del medio de distensión y se pación y para ello se utiliza una corriente líquido; tal cifra se señala en la notificación en
inserta la unidad de fragmentación. Durante coagulante. Como otra posibilidad, si la el expediente operatorio.
CAPÍTULO 42
esta maniobra es importante actuar desde la hemorragia es copiosa se puede inflar un globo
punta del pólipo hasta su base (fig. 42-15.1). de la sonda de Foley como se describió en la
Además, la tumoración debe conservarse entre Sección 42-13 (pág. 1161).
POSOPERATORIO
el orificio del fragmentador y el sistema óptico La recuperación después de la polipectomía
de la cámara. ➐ Extracción del instrumento. El opera- es rápida y sin complicaciones y es similar a
El fragmentador también tiene función de dor extrae el resectoscopio o el fragmentador la observada en otras técnicas histeroscópicas
aspiración y se puede utilizar, además de sus y envía la muestra operatoria para valoración (Sección 42-14, pág. 1163).
efectos cortantes, para eliminar sangre, restos histopatológica. Al final de la técnica se inte-
tisulares y coágulos durante la extirpación de rrumpe la introducción del medio de disten-
grandes tumoraciones. Dos de las ventajas de sión y se extraen el histeroscopio y la pinza
esta técnica son una mayor precisión visual y la erina. Un elemento crítico en este momento
recuperación ininterrumpida de tejido. y durante todo el procedimiento es llevar nota

Por medio de los criterios anteriores es señalar a la paciente que puede ser necesaria
42-16 posible anticipar si el leiomioma de la paciente una segunda operación para terminar las extir-
puede ser elegible para extirpación por his- paciones en estos casos. Por fortuna, gracias a
Miomectomía teroscopia, con base en sus características. los nuevos aparatos de fragmentación a través
SECCIÓN 6
histeroscópica Lasmar et al. (2005, 2011), también han plan-

teado una clasificación más reciente. En forma
de histeroscopia, han disminuido los tiempos
quirúrgicos y los déficit de líquido incluso con
En el caso de mujeres con leiomiomas submu- similar a lo que señala el sistema ESGE, su grandes tumoraciones. Como aspecto adi-
cosos sintomáticos, la extirpación de tales masas valoración permite clasificar el grado de pene- cional, a pesar de que la miomectomía es un
por histeroscopia permite aliviar las manifes- tración tumoral en el miometrio. Además, no tratamiento eficaz, 15 a 20% de las pacientes
taciones en muchos de los casos. Las muje- obstante, se conceden calificaciones mayores terminarán por necesitar otra operación, ya sea
res elegibles pueden incluir las que muestran a factores como un tumor de mayor tamaño, histerectomía o repetir la extirpación histeros-
metrorragia, dismenorrea o las infecundas en una masa de base más amplia, masas en la por- cópica en una fecha ulterior, a causa de mani-
quienes se sospecha la contribución de los leio- ción superior de la cavidad y las que se sitúan festaciones persistentes o repetitivas (Derman,
miomas a tal problema. Las masas escogidas para en la pared lateral del útero. En el caso de que 1991; Hart, 1999).
extirpación deben ser submucosas o intramu- la calificación sea alta las técnicas no histeros-
cópicas posiblemente sean las más seguras y
rales con un componente submucoso impor-
más fructíferas.
tante. Durante la operación se pueden extirpar
los leiomiomas submucosos pediculados en Las masas grandes o predominantemente Como se expuso en el capítulo 9 (pág. 254), en
forma similar a como se hace con los pólipos, intramurales disminuyen los índices de bue- el preoperatorio con los agonistas de GnRH se
como se describió en la Sección 42-15 (pág. nos resultados clínicos, agravan los riesgos puede disminuir el volumen de los leiomiomas
1164). Sin embargo, las masas con un com- quirúrgicos e incrementan la necesidad de para así extirpar los de gran tamaño o permi-
ponente intramural obligan a extirparlas con que se requiera más de una sesión operatoria tir a la paciente recuperar su masa eritrocítica
un resectoscopio, un fragmentador o con láser. para completar la extirpación. Por las razo- antes de la operación. Sin embargo, entre las
nes comentadas muchos especialistas deciden desventajas del uso de dichos agonistas están
extirpar solamente masas de tipo 0 o I o las los bochornos en el preoperatorio, la dificul-
PREOPERATORIO que miden menos de 3 cm (Vercellini, 1999; tad para la dilatación cervicouterina, el mayor
Wamsteker, 1993). Estudios más recientes riesgo de desgarros o perforaciones y la dismi-
■ Valoración de la paciente han señalado la extirpación de leiomiomas de nución del volumen intracavitario, factor que
La miomectomía histeroscópica es una opción mayor tamaño, aunque en muchos casos se limita la movilidad de los instrumentos. Por
segura y eficaz para muchas mujeres. Sin necesita un método en dos sesiones y con ellos lo expuesto, las ventajas y desventajas de tales
embargo, entre las contraindicaciones para la recuperación tarda más tiempo (Camanni, fármacos obligan a individualizar su empleo.
realizarla están embarazo, posible cáncer 2010a). Para facilitar la dilatación cervicouterina
endometrial, infección coexistente del aparato y la introducción del resectoscopio se pueden
reproductor de la mujer, y cualquier cuadro colocar tallos de Laminaria la noche anterior
médico que sea sensible a la sobrecarga volu-
■ Consentimiento informado a la operación (Sección 41-16, pág. 1059).
métrica de líquidos. Las cifras de complicaciones con esta técnica Como otra posibilidad, se ha demostrado que
Las características específicas de los leio- son similares a las que genera la histeroscopia, el misoprostol facilita la dilatación en algunos
miomas, como mayor tamaño, número en términos generales. Se han señalado índi- de los estudios (no en todos), y las posmeno-
importante y grado de penetración intramural ces de 2 a 3% (Sección 42-13, pág. 1157). La páusicas posiblemente obtengan un beneficio
pueden aumentar las dificultades técnicas, la miomectomía histeroscópica se acompaña de menor con tal tratamiento previo (Ngai, 1997,
cifra de complicaciones y el índice de inefi- un mayor peligro de perforación del útero; 2001; Oppegaard, 2008; Preutthipan, 2000).
cacia clínica del método (Di Spiezio Sardo, dicha complicación puede aparecer después Entre las opciones posológicas más usadas
2008). Por tal razón, antes de la miomecto- de la dilatación cervicouterina, pero más a están 200 a 400 μg por vía vaginal o 400 μg
mía la paciente debe ser sometida a ecografía menudo es consecuencia de la extirpación ingeridos una vez cada 12 a 24 h antes de la
transvaginal, ecografía con solución salina en demasiado intensa, que daña el miometrio. operación. Las reacciones adversas frecuentes
infusión (SIS, saline infusion sonography) o his- Ante este riesgo habrá que pedir a la paciente incluyen cólicos, metrorragia o náusea. Otra
teroscopia, para valorar las características del también su autorización para la laparoscopia, alternativa para la preparación cervical antes de
leiomioma. Como otra posibilidad, la reso- y así valorar y tratar este problema en caso de la dilatación es el uso de vasopresina diluida
nancia magnética (MR) también puede corro- aparecer. (0.05 unidades/ml), dosis de la cual se inyecta-
borar con precisión la anatomía del útero, pero Como aspecto adicional, las pacientes que rán 20 ml en fracciones por vía intracervical en
su uso sistemático está limitado por su costo desean embarazarse en lo futuro deben saber las cuatro y las ocho horas correspondientes a
elevado y el hecho de que no se le practica en la posibilidad de que se formen adherencias la carátula del reloj. El método anterior tiene la
muchas instituciones. intrauterinas después de la extirpación y tam- ventaja de actuar rápidamente en el momento
Durante la valoración por medio de SIS bién en raras ocasiones que el útero se rompa de la operación si no se preveía la necesi-
o histeroscopia, es posible agrupar los leio- durante embarazos subsiguientes (Batra, 2004; dad de preparación preoperatoria (Phillips,
miomas con base en los criterios creados por Howe, 1993). 1997).
Wamsteker et al. (1993) y adoptados por la Durante la miomectomía histeroscópica Es bajo el riesgo de infección posoperato-
European Society of Gynecological Endoscopy el medio para distensión se absorbe en las ria, pero las infecciones del aparato genital de
(ESGE): venas abiertas en el miometrio y también a la mujer (pélvicas) tienen un efecto devasta-
Tipo 0: situación submucosa completa través del peritoneo conforme el líquido fluye dor en la fecundidad futura, razón por la cual
Tipo I: componente submucoso mayor de en dirección retrógrada a través de las trom- muchos especialistas requieren emprender la
50% pas de Falopio. Por tal razón, a veces se inte- profilaxis con antibióticos antes de las extirpa-
Tipo II: moderada afectación submucosa rrumpe la extirpación de los tumores tipo I ciones histeroscópicas extensas como la mio-
pero un componente miometrial mayor de o II o de grandes leiomiomas a causa de los mectomía. En el cuadro 39-6 (pág. 959) se
50%. déficit volumétricos en aumento. Hay que señalan agentes adecuados.

■ Ablación coexistente asa y no cuando se le extiende. Con el contacto fragmentado a través del cilindro del aparato
el electrodo en asa se retrae hacia el resectosco- y ello permite reunir ese material para análisis
En mujeres con menorragia y que no desean
pio (fig. 42-16.1). Para asegurar que el corte histopatológico.
embarazarse en lo futuro, puede realizarse
fue limpio y hubo extirpación total de la franja En las comparaciones retrospectivas, la
CAPÍTULO 42
simultáneamente la ablación endometrial
seccionada, no se interrumpe la corriente hasta fragmentación histeroscópica ha sido más rá-
(Sección 42-17, pág. 1169) (Loffer, 2005).
que se ha retraído toda el asa. La franja seccio- pida que la resectoscopia y al parecer más fácil
Dado que la extirpación del leiomioma sola
nada de músculo de fibra lisa flota dentro de la de realizar. Se acompaña de menos complica-
corrige la metrorragia en muchas mujeres, los
cavidad endometrial. ciones por la solución de distensión y tiene
autores no realizan sistemáticamente la abla-
El proceso de rasurado se repite en forma una curva de aprendizaje más corta, en com-
ción endometrial concomitante, salvo que la
seriada hacia la base del leiomioma hasta que paración con la resectoscopia convencional
mujer desee que se le provoque hipomenorrea.
se extirpa toda la masa. Es posible extirpar las (Emanuel, 2005).
franjas desde la cavidad después de cada pase,
TRANSOPERATORIO aunque tal maniobra hace que se pierda en ➐ Leiomiomas intramurales. Durante la
forma repetitiva la distensión del útero. La extracción de leiomiomas con un componente
■ Instrumentos extracción y la reintroducción repetidas del intramural, aumentan los riesgos de perfora-
resectoscopio aumentan el peligro de perfora- ción del útero si la extirpación va más allá del
La miomectomía histeroscópica se realiza por
ción, de embolia aérea y de intravasación de nivel del miometrio normal. Por esa razón,
medio de un resectoscopio o un fragmenta-
líquidos; ante tal situación en muchos casos, cuando la extirpación llega a dicho nivel el
dor por histeroscopia. Se describirán los dos
desplazar las franjas seccionadas hacia el fondo cirujano debe interrumpir su tarea y esperar
métodos.
uterino permitirá despejar de manera adecuada que se contraiga el miometrio aledaño alrede-
el campo operatorio. Sin embargo, en caso de dor del nuevo tumor más pequeño, y de este
ETAPAS QUIRÚRGICAS obstrucción de la visión a veces se necesita modo pasarán segmentos más profundos del
➊ Anestesia y posición de la paciente hacer una pausa en las maniobras de resección leiomioma a la cavidad uterina. La disminu-
en posición idónea. En la mayor parte de para extraer las franjas. ción de tensión intrauterina al reducir la ten-
los casos la miomectomía histeroscópica se sión de penetración de la solución, también es
practica como procedimiento ambulatorio, ➏ Fragmentación. Los fragmentadores útil para desplazar el leiomioma.
bajo anestesia general. Se coloca a la paciente disponibles incluyen los sistemas Hologic’s
en posición de litotomía dorsal, se hace pre- Myosure y Smith & Nephew’s Truclear. En ➑ Déficit del volumen de líquido. Ante
paración preoperatoria de la vagina y se intro- términos generales, las hojas cortantes móvi- el riesgo de hipervolemia durante la miomec-
duce una sonda de Foley en la vejiga. les están dentro de un tubo rígido hueco. Por tomía histeroscópica, hay que cuantificar con
medio de una fuente de vacío unida al tubo gran cuidado el déficit de volumen de solu-
➋ Selección del medio de distensión. mencionado se aspira el tejido al orificio de la ciones durante todo el procedimiento, como
El medio de distensión que se escoja depende ventana en la punta del dispositivo y la hoja se expuso en la Sección 42-13 (pág. 1159). El
del instrumento de extirpación utilizado. en movimiento corta el tejido (fig. 42-16.2). operador calcula el déficit final y lo señala en la
La extirpación con un fragmentador, un asa Con la aspiración también se extrae el tejido notificación operatoria en el expediente.
electroquirúrgica bipolar o un láser se puede
realizar con solución salina. Como otra posi-
bilidad, los casos en que se utilice el asa elec-
troquirúrgica monopolar obligan a usar una
solución sin electrólitos (Sección 42-13, pág.
1159).
➌ Dilatación cervical. El cirujano dilata el

cuello uterino con el dilatador de Pratt u otro
instrumento adecuado, como se describió en la
Sección 41-16 (pág. 1060).
➍ Introducción del instrumento. El

paso siguiente es comenzar el flujo del medio
de distensión y se introduce el resectoscopio o
el fragmentador en el conducto endocervical
bajo visualización directa. Al llegar a la cavi-
dad endometrial, lo primero que se hace es una
revisión panorámica para identificar y valorar
los leiomiomas.
➎ Extirpación. El operador ajusta la unidad

electroquirúrgica para que actúe en la modali-
dad de onda continua (corte). El asa del resec-
toscopio se avanza de modo que quede detrás
del leiomioma y se aplica corriente eléctrica
antes de que el asa se ponga en contacto con el
tejido. Para llevar al mínimo la lesión térmica y
la perforación se aplicará la corriente eléctrica
solamente en el momento en que se retrae el FIGURA 42-16.1 Resección histeroscópica.

SECCIÓN 6
FIGURA 42-16.2 Fragmentador histeroscópico. A. Aparato con la hoja retraída. La aspiración

arrastra tejido en el orificio terminal. B. Hoja con avance parcial. La hoja rota rápidamente con-
forme se le avanza y se la retrae. C. La hoja está totalmente avanzada y arrastra rebanadas de
tejido al interior del orificio.
➒ Hemostasia. La hemorragia es frecuente la hemorragia no se cohíbe con instrumental nas desde la operación, la mujer puede expul-
durante la miomectomía y a menudo cesa electroquirúrgico y en tales casos, se necesita sar gotas de sangre o un líquido sanguinolento.
cuando las fibras del miometrio se contraen a veces aplicar presión mecánica a los vasos Las pacientes que desean embarazarse
al disminuir el volumen de la cavidad ute- sangrantes con un globo de la sonda de Foley pueden intentar concebir en el siguiente ciclo
rina. Es posible coagular los vasos que sangran inflada con 5 a 10 ml de solución salina (pág. menstrual después de la extirpación, salvo que
activamente, y para ello usar el borde del asa 1161). el leiomioma tuviera base ancha o un compo-
cortante y fijar el mando de la unidad electro- nente intramural importante. En ellas, durante
quirúrgica de modo que expulse una corriente tres ciclos se recomienda el uso de técnicas
moduladora (coagulante). En ocasiones se POSOPERATORIO anticonceptivas de barrera. En mujeres que no
necesita un electrodo esférico para incrementar conciben o en quienes persiste la metrorragia
la superficie por la cual se expulsa la corriente. La recuperación después de la miomectomía normal después de la extirpación, se reco-
La ablación endometrial total obliga a realizar es rápida y sin complicaciones. La paciente mienda la histerosalpingografía o la histeros-
un tratamiento similar en caso de múltiples reanuda su alimentación y sus actividades, copia posoperatoria para valorar la situación
sitios de hemorragia. En contadas ocasiones según las tolere. En el lapso de una a dos sema- en busca de sinequias.

segunda generación necesitan que la cavidad ■ Preparación de la paciente

42-17 endometrial sea normal y ante la posibilidad
Durante las operaciones histeroscópicas pue-
de que si se identifican alteraciones endome-
den penetrar bacterias de la vagina al segmento
Técnicas de ablación triales puedan ser tratadas conjuntamente por
CAPÍTULO 42
superior del aparato reproductor y la cavidad
endometrial varios de los métodos de ablación, se prefiere
para la valoración preoperatoria SIS o histe-
abdominal. Sin embargo, rara vez surge alguna
infección después de la ablación, y en términos
roscopia. Además, algunas técnicas de segunda
Ablación endometrial es el término que des- generales, no están indicados los antibióticos
generación no son apropiadas para grandes
cribe de manera amplia un grupo de técnicas con fin profiláctico en el preoperatorio. El
cavidades endometriales; de este modo, tam-
histeroscópicas en las que se destruye o extirpa endometrio se engruesa unos milímetros en la
bién en el preoperatorio se valora la profundi-
el endometrio y que tienen como finalidad fase proliferativa temprana, a más de 10 mm
dad del útero por sondeo o ecografía uterina.
recuperar la eumenorrea. En el caso de muchas en la fase secretora, razón por la cual todas las
El adelgazamiento del miometrio causado
mujeres la ablación constituye un tratamiento técnicas de primera generación y algunas de la
por una operación anterior puede aumentar el
eficaz con invasión mínima para la metrorra- segunda deben realizarse en la fase prolifera-
riesgo de daño de vísceras aledañas durante la
gia. Dentro del grupo de las ablaciones se defi- tiva temprana. Por lo demás, se pueden utilizar
ablación. Por esa razón, hay que valorar a toda
nen las técnicas como de primera o segunda durante uno o dos meses antes de la opera-
mujer en quien se hizo cirugía transmural del
generación, según su introducción cronológica ción medicamentos que inducen la atrofia
útero, en busca del tipo y sitio de la cicatriz
en la práctica y la necesidad de adiestramiento endometrial como los agonistas de la hormona
uterina. Cabe considerar como contraindica-
histeroscópico. Los instrumentos de primera liberadora de gonadotropina (GnRH, gonado-
ción relativa para la ablación el antecedente de
generación requieren conocimientos histeros- tropin-releasing hormone), anticonceptivos ora-
cesárea clásica o de miomectomía abdominal o
cópicos y tiempos operatorios más largos y a les combinados o progestágenos. Como otra
laparoscópica. Algunos expertos recomiendan
veces se acompañan de complicaciones por el posibilidad se puede realizar legrado inmedia-
la valoración ecográfica del espesor del mio-
medio de distensión, como sobrecarga volu- tamente antes de la cirugía.
metrio para saber si la mujer es elegible para la
métrica. Las técnicas en cuestión comprenden
ablación, aunque no se ha definido un espesor
la vaporización endometrial con el láser de
neodimio:itrio-aluminio-granate (Nd-YAG),
específico de dicha capa (American College of TRANSOPERATORIO
Obstetricians and Gynecologists, 2007a).
la desecación electroquirúrgica con esfera
rodante y la extirpación endometrial por resec-
ETAPAS QUIRÚRGICAS
toscopio. ■ Consentimiento informado ➊ Anestesia y posición de la paciente.
Al parecer, los tres métodos de la primera En forma típica, la ablación endometrial es
Las mujeres que escogen la ablación deben
generación generan resultados similares en una operación ambulatoria y se realiza bajo
saber los índices de buenos resultados en rela-
términos de hemorragia y satisfacción de la anestesia general. Datos de algunos estudios
ción con otras opciones terapéuticas contra la
paciente. Sin embargo, los métodos de extirpa- indican que es posible realizar satisfactoria-
metrorragia, tal como se exponen en el capí-
ción se han vinculado con más complicaciones mente las técnicas de segunda generación en
tulo 8 (pág. 237). En términos generales, los
operatorias y por esta razón a veces se prefieren un medio ambulatorio (extrahospitalario) y
índices de disminución del flujo menstrual
las técnicas de desecación en mujeres sin lesio- para ello usar sedación intravenosa, bloqueo
varían de 70 a 80% y de amenorrea, de 15 a
nes intracavitarias (Lethaby, 2002; Overton, anestésico local o ambas técnicas (Sambrook,
35%. El objetivo del tratamiento es la eume-
1997). 2010; Varma, 2010). Se coloca a la persona
norrea y no la amenorrea. Por esta razón, será
Para disminuir los riesgos y la preparación en posición de litotomía dorsal y se hace pre-
mejor que la paciente no se someta a la abla-
especializada necesaria para el uso de esos pri- paración preoperatoria del perineo y la vagina.
ción si desea tener amenorrea garantizada.
meros instrumentos de ablación, en los últimos
Además, la ablación endometrial destruye ➋ Selección del medio para disten-
10 años se introdujeron métodos de la segunda
eficazmente esta capa, y constituye una contra- sión. En el caso de los métodos de primera
generación diferentes de los resectoscopios;
indicación para mujeres que desean procrear generación se necesita un medio para disten-
utilizaron varias modalidades para extirpar el
en lo futuro. sión y se escoge con base en la energía para
endometrio pero no necesitaron orientación
El tejido endometrial tiene extraordinarias lisis utilizada tal como se describió en la
histeroscópica directa. Entre las modalidades
capacidades de regeneración. Por esa razón, Sección 42-13 (pág. 1159). En términos gene-
están las que usan energía térmica, la criociru-
hay que orientar a las premenopáusicas antes rales, cabe utilizar solución salina si se emplea
gía, la electrocirugía y las microondas.
de la operación al señalarles la necesidad de corriente eléctrica bipolar o láser, en tanto que
un método anticonceptivo adecuado en el los instrumentos monopolares necesitan solu-
posoperatorio. En caso de que la mujer se
PREOPERATORIO ciones no electrolíticas.
embarace, entre las complicaciones que surgen
después de la ablación pueden estar aborto ➌ Láser de neodimio:itrio-aluminio-
■ Valoración de la paciente espontáneo, premadurez, placenta anormal granate (Nd:YAG). El láser recién mencio-
Antes de la ablación, hay que realizar una y complicaciones perinatales. Por las razones nado, introducido en la práctica en el decenio
valoración completa de la metrorragia. Sobre anteriores, muchos profesionales recomien- de 1980, fue el primer instrumento usado
tal base, hay que descartar las posibilidades de dan al mismo tiempo realizar la esterilización para ablación. Bajo observación histeroscópica
embarazo, hiperplasia o cáncer de endometrio tubaria y la ablación endometrial (American directa y distensión del útero con solución
e infección pélvica activa. Durante la valora- College of Obstetricians and Gynecologists, salina, la fibra de láser Nd:YAG toca el endo-
ción de la hemorragia se pueden utilizar solos 2007a). metrio y el operador la arrastra por la superfi-
o en combinación métodos como la ecografía Las complicaciones propias de la ablación cie endometrial, lo cual genera surcos de tejido
transvaginal (TVS, transvaginal sonography); son similares a las de la histeroscopia operato- fotocoagulado de 5 a 6 mm de profundidad
la ecografía con infusión de solución salina ria, aunque con los instrumentos de segunda (Garry, 1995; Goldrath, 1981).
(SIS, saline infusion sonography), y la histeros- generación por lo regular no surge el riesgo de
copia (cap. 8, pág. 223). Sin embargo, ante el sobrecarga volumétrica de soluciones (Sección ➍ Extirpación transcervical del endo-
hecho de que muchas técnicas de ablación de 42-13, pág. 1157). metrio. En los intentos de disminuir los cos-

tos que genera el equipo caro de láser, se creó originalmente en los comienzos del decenio de miento mecánico de dicha capa con dilatación
más adelante la extirpación transcervical del 1990. En la actualidad se usan a nivel mun- y legrado antes de la ablación térmica.
endometrio (TCRE, transcervical resection of dial varios sistemas de ablación con globo
the endometrium) (DeCherney, 1983, 1987). térmico (fig. 42-17.1). De ellos, en Estados ➐ Ablación térmica histeroscópica. Al-
SECCIÓN 6
Además de ser menos cara, la TCRE, por el Unidos se ha aprobado únicamente el llamado gunos métodos de ablación de segunda gene-
diámetro mayor de su asa, puede realizarse ThermaChoice III (Sistema de Tratamiento ración necesitan que la cavidad uterina sea
con mayor rapidez que la ablación con fibra de con Globo Uterino). Fuera de Estados Unidos, normal. Sin embargo, el sistema HydroTherm-
láser y con ello aminorar el riesgo de absorción otros sistemas de globo incluyen el llamado Ablator (HTA) (Boston Scientific) permite
excesiva de los medios de distensión, a causa Cavaterm Plus y el Thermablate Endometrial tratar el endometrio simultáneamente con los
de la duración larga del método. Ablation System. leiomiomas submucosos, los pólipos o con
El procedimiento en cuestión utiliza un El sistema ThermaChoice III es un dis- rasgos anatómicos anormales del útero. Otra
resectoscopio con corriente eléctrica mono- positivo controlado por programas de com- ventaja del sistema es que se realiza bajo visua-
polar o bipolar para extirpar franjas de endo- putación diseñados para eliminar tejido lización histeroscópica directa y el cirujano
metrio. La técnica de extirpación es semejante endometrial con energía térmica. Después de puede observar el endometrio que busca des-
a la de miomectomía histeroscópica descrita dilatar hasta 5.5 mm el diámetro del cuello truir. Sin embargo, el riesgo de quemaduras
en la Sección 42-16 (pág. 1167). Las franjas uterino se introduce en la cavidad del útero externas por agua caliente circulante al parecer
extirpadas de tejido se envían para valoración el aparato ThermaChoice. Una vez en la es mayor con este método, que en otros de
histopatológica. En caso de que coexistan cavidad se instilan solución glucosada al 5% segunda generación (Della Badia, 2007).
otras alteraciones intrauterinas como pólipos y solución acuosa en un globo desechable de El instrumento anterior está diseñado para
endometriales o leiomiomas submucosos con silicona transparente en la punta, calentado la eliminación del endometrio uterino al calen-
TCRE se puede extirpar las lesiones mencio- para coagular el endometrio. Durante el tratar una solución salina no contenida, a tem-
nadas además del endometrio. tamiento, se hace circular el líquido dentro peratura de 90°C y recircular la solución por
Sin embargo, la TCRE ha ocasionado del globo para conservar una temperatura de todo el útero durante 10 min (fig. 42-17.2).
cifras más altas de perforación, en particular 87°C durante ocho minutos. El globo se puede Se evita el derrame por las trompas de Falopio
en las zonas de los cuernos del útero, en que es introducir sin auxilio histeroscópico en la cavi- al procurar que la tensión hidrostática durante
más delgado el miometrio. Por la causa ante- dad uterina y cuando está inflado se adapta al el método sea menor de 55 mmHg, cifra que es
rior, muchos operadores utilizan el electrodo contorno de la misma. mucho menor de las presiones necesarias para
electroquirúrgico rodante (esférico) en combi- Todos los aparatos con globo y líquido abrir las trompas y llegar a la cavidad perito-
nación con TCRE, y la esfera rodante se utiliza caliente no necesitan capacitación avanzada en neal. En forma similar, el sello hídrico creado
en los cuernos del útero (Oehler, 2003). histeroscopia, y los índices de complicaciones entre el histeroscopio y el orificio cervical
son bajos (Gurtcheff, 2003; Vilos, 2004). Las interno impide la salida de líquido y su paso a
➎ Esfera rodante. El electrodo electro- desventajas incluyen la condición de que la la vagina. Por tal causa, habrá que tener gran
quirúrgico en forma de esfera o de barril de cavidad uterina sea anatómicamente normal y cuidado de no dilatar el cuello uterino a un
2 a 4 mm puede ser desplazado sobre el endo- que antes de la ablación térmica se tenga que diámetro mayor de 8 mm. Como aspecto adi-
metrio como una forma eficaz de vaporizarlo adelgazar el endometrio con fármacos. Sin cional, no se recomienda antes de la operación
(Vancaillie, 1989). Las ventajas de la abla- embargo, algunos estudios han demostrado usar tallos de Laminaria.
ción con esfera rodante en comparación con el uso satisfactorio en mujeres con peque- En el comienzo, se introduce un histeros-
la TCRE incluyen acortamiento del tiempo ños leiomiomas submucosos (Soysal, 2001). copio con una vaina de HTA desechable de
operatorio, menor absorción de líquidos y una Como otra posibilidad, es posible el adelgaza- 7.8 mm de diámetro; tal combinación se intro-
menor cifra de perforaciones. Por desgracia,
no tiene tanta eficacia en el tratamiento de
lesiones intracavitarias y con esta técnica no se
obtienen piezas patológicas.
➏ Ablación con balón térmico. El pri-

mer sistema con estas características se utilizó
FIGURA 42-17.1 Sistema de tratamiento con globo uterino

ThermaChoice III. (Reproducida con autorización de © Ethicon, Inc.) FIGURA 42-17.2 Termoablación histeroscópica.

CAPÍTULO 42
FIGURA 42-17.3 Electrocoagulación controlada por impedancia. FIGURA 42-17.4 Crioablación.
duce en la cavidad endometrial para visualizar 2001. En forma similar a los principios físicos extremo llega al fondo uterino. La punta de
si se instila la solución salina a temperatura de la crioterapia cervicouterina, los gases com- la sonda, una vez en su sitio, se conserva con
ambiente en la cavidad uterina. En este caso primidos a presión con esta unidad pueden una temperatura de 75 a 80°C y se desplaza
poco a poco se le calienta y se le hace circular generar temperaturas de –100 a –120°C en la lentamente de un lado al otro. La energía
para tratar el endometrio. Al terminar la fase punta de la criosonda para producir una esfera de este tipo se propaga con una penetración
de tratamiento en vez de líquido caliente se usa de hielo. Al aumentar de volumen esta última máxima de 6 mm en toda la superficie de la
solución salina fría y se extrae el instrumento su borde frontal avanza a través del tejido y cavidad uterina. Uno de los aspectos ventajo-
(Glasser, 2003). aparece crionecrosis en los tejidos en que las sos es la rapidez, pues todo el tratamiento se
temperaturas son menores de –20°C (Sección completa en cuestión de dos a tres minutos
➑ Electrocoagulación controlada por 41-26, pág. 1078). (Cooper, 1999). Ante las complicaciones de
impedancia. En Estados Unidos se aprobó El sistema de crioablación Her Option quemaduras intestinales en mujeres sin signos
el sistema de ablación endometrial NovaSure contiene una sonda metálica cubierta por una de perforación uterina, los fabricantes del sis-
para ser comercializado en 2001. El sistema criosonda desechable de 5.5 mm. Después de tema MEA, para obtener la aprobación de la
consiste en un generador electroquirúrgico dilatado el cuello uterino se coloca la punta FDA en Estados Unidos, recomiendan valorar
bipolar de alta frecuencia (radiofrecuencia) y criógena de 1.4 pulgadas de la criosonda antes de la operación el espesor del miometrio
un dispositivo en forma de abanico metálico contra un lado de la cavidad endometrial y para corroborar que tiene 10 mm de grueso
para usar una vez, hecho de un material similar se introduce hasta llegar a un cuerno uterino en todo el útero (Glasser, 2009; Iliodromiti,
a malla. El abanico de malla está diseñado para (fig. 42-17.4). Se necesita al mismo tiempo la 2011). En 2003 el método MEA recibió la
adaptarse a la forma de la cavidad endometrial. ecografía transabdominal para asegurar que la aprobación de la FDA en Estados Unidos. Sin
Durante el tratamiento, con un dispositivo se punta criógena está en el sitio adecuado y tam- embargo, la empresa Microsulis interrumpió
aspira de modo que arrastre el endometrio y el bién vigilar el diámetro cada vez mayor de la las ventas a nivel mundial de tal dispositivo en
miometrio contra el electrodo de malla, para esfera de hielo que se advierte como una zona 2011 (McIntyre, 2011).
mejorar el contacto entre ellos y eliminar el hipoecoica cada vez mayor. La primera conge-
vapor generado (fig. 42-17.3). El tiempo de lación se termina después de cuatro minutos
tratamiento de dos minutos ocasiona deseca- o antes si la esfera de hielo que avanza queda
POSOPERATORIO
ción del endometrio. Una ventaja del sistema en una franja de 5 mm de la serosa uterina. Las ventajas de la ablación endometrial inclu-
es que no necesita preparación preoperatoria Se permite el calentamiento de la punta crió- yen la recuperación rápida de la paciente y la
de dicha capa. A pesar de que los estudios de gena, se la extrae desde los cuernos uterinos y pequeña incidencia de complicaciones. La per-
aprobación de la FDA valoraron dicho sistema se reorienta al cuerno contralateral. Se realiza sona puede reanudar su alimentación y acti-
en cavidades uterinas normales, se le ha uti- una segunda congelación durante seis minutos vidades normales según las tolere. Se puede
lizado con buenos resultados en mujeres con o antes, al igual que se hizo con la primera. esperar la expulsión de líquido sanguinolento
pequeños leiomiomas submucosos y pólipos o gotas de sangre en los primeros días del
(Sabbah, 2006). ❿ Ablación con microondas. La técnica posoperatorio, conforme es expulsado el tejido
de Ablación Endometrial con Microondas endometrial necrótico.
➒ Crioablación. Además de la lisis térmica (MEA, Microwave Endometrial Ablation) uti- Durante una semana se expulsa material
se puede lograr la ablación endometrial con liza la energía de microondas para destruir el serosanguinolento, para ser sustituido por otro
frío extremo. El sistema de crioablación Her endometrio. En tal procedimiento se intro- material profuso y acuoso, durante una o dos
Option fue aprobado en Estados Unidos desde duce una sonda de microondas hasta que su semanas más.

esterilizadas. Entre las contraindicaciones están plicaciones son clínicamente insignificantes

42-18 el embarazo o la terminación del mismo en el (Cooper, 2003; Kerin, 2003). A veces se nece-
lapso de las seis últimas semanas, infección sita extraer de la cavidad peritoneal un inserto
Esterilización transcervical pélvica reciente, oclusión tubaria identificada Essure que perforó ambas vísceras, para evitar
SECCIÓN 6
o alergia al medio de contraste radiográfico. En complicaciones. También se ha observado a

La esterilización histeroscópica es un método fecha reciente en Estados Unidos la FDA hizo veces erosión o migración del inserto.
transcervical con invasión mínima, para conse- menos exigentes las recomendaciones para el
guir la esterilidad operatoria. En la actualidad en uso de Essure, en cuanto a las mujeres con
Estados Unidos la FDA (2009a,b) ha aprobado alergia al níquel. La información de la ficha
dos formas de esterilización transcervical que técnica destaca aun que “las personas alérgicas Elementos como la expulsión de sangre mens-
son: el sistema anticonceptivo permanente Essure al níquel pueden mostrar una reacción alérgica trual y el endometrio grueso pueden dificultar
y el sistema anticonceptivo permanente Adiana al dispositivo, en particular las que tienen el la identificación de los orificios tubarios; por
(cap. 5, pág. 147). antecedente de alergias a metales”, pero es muy esa razón, el método señalado se realiza típi-
El sistema Essure posee un dispositivo pequeño el riesgo de una reacción de ese tipo camente durante la fase proliferativa temprana
en espiral denominado microinserto que se a la aleación de nitinol (Yu, 2011; Zurawin, del ciclo menstrual, precaución que también
introduce por medio de una técnica histe- 2011). disminuye la posibilidad de un embarazo no
roscópica en la sección proximal de cada identificado que ocurra en la fase luteínica.
trompa de Falopio. El dispositivo, una vez Cabe considerar la analgesia en el preoperato-
en su sitio y separado del catéter que lo trans-
PREOPERATORIO rio y consiste, por lo regular, en un antiinfla-
porta, se expande para autofijarse dentro de matorio no esteroide que se administra 30 a
la trompa de Falopio (fig. 42-18.1). Con el
■ Valoración de la paciente 60 min antes del procedimiento. No se necesi-
paso del tiempo, las fibras sintéticas dentro del Antes de la esterilización es importante des- tan para esta intervención antibióticos con fin
microinserto inducen una respuesta inflamato- cartar la existencia de embarazo y para ello profiláctico.
ria crónica y la penetración local de tejido de la se practicará medición de β-hCG en suero u
trompa que lo rodea. Dicha penetración hace orina.
que se ocluya del todo el diámetro interior de
TRANSOPERATORIO
la trompa, situación corroborada por histero-
salpingografía (HSG) a los 90 días de realizada
■ Consentimiento informado ■ Instrumentos
la intervención. Para muchas mujeres la esterilización histeros- Los sistemas Essure y Adiana son desechables
El sistema Adiana fue introducido en cópica es un método anticonceptivo seguro y y poseen una envoltura individual. El primero
2009 y consiste en un proceso bifásico. Por eficaz. Los índices de eficacia son similares a los incluye un mango, un catéter para transporte y
un histeroscopio se introduce un catéter en actuales de esterilización laparoscópica, aun- otro para expulsión, un alambre de transporte
el orificio tubario y emite energía de radiofre-que son escasos los datos a largo plazo (Magos, y microinsertos. Cada uno de estos últimos
cuencia bipolar durante un minuto, estímulo 2004). Al parecer el sistema Essure tiene una está unido al extremo del alambre de trans-
que origina una lesión superficial en el seg- eficacia anticonceptiva similar o mayor en porte que está dentro del catéter de liberación.
mento proximal del interior de la trompa. En comparación con otros métodos de esteriliza- A su vez este último catéter está rodeado del
segundo lugar se coloca una matriz de silicona ción (Levy, 2007). A los 12 meses, el sistema catéter de transporte. El sistema Adiana con-
no absorbible de 3.5 mm dentro de la trompa Adiana genera un índice de eficacia anticoncep- siste en un catéter de transporte con un dispo-
para ocluirla en forma similar a como lo hace tiva un poco mayor que el de otros métodos, sitivo bipolar y una matriz implantable en su
el sistema Essure (fig. 42-18.2). Al igual que con la excepción de la esterilización con clip extremo, una vaina introductora hendida con
se observa con el sistema Essure, es necesario de resorte (Vancaillie, 2008). Sin embargo, un obturador y un generador de radiofrecuencia
utilizar una técnica anticonceptiva fiable mien-análisis de datos publicados en un estudio de (RF, radiofrequency).
tras se confirma la oclusión de las trompas por vigilancia quinquenal sugirió una cifra mayor
medio de HSG, a los 90 días. de embarazos ulteriores (Basinski, 2010). ETAPAS QUIRÚRGICAS
Al igual que ocurre con cualquier método Es posible que no todos los casos de oclu-
anticonceptivo permanente, las personas elegi- sión de ambas trompas o colocación del inserto
La esterilización transcervical se puede realizar
bles deben estar seguras de su decisión de ser sean eficaces en todas las mujeres, a causa de
en un entorno ambulatorio, con analgesia local
la estenosis o del espasmo del orificio
y sedación intravenosa o sin ella. Como otra
tubario, o de la imposibilidad de visua-
posibilidad, se realiza en el entorno de cirugía
lizarlo (Cooper, 2003; Gariepy, 2011).
Los índices de colocación exitosa son
de 88 a 95%, en promedio (Kerin,
2003; Ubeda, 2004).
En términos generales, las compli-
caciones de la esterilización transcervi-
cal son similares a las observadas con la
histeroscopia. Sin embargo, son peque-
ñas las cifras de sobrecarga del volumen
de soluciones, porque en muchos casos
la realización de la técnica es breve (15
a 30 min) y es mínima la posibilidad
de abrir los conductos vasculares del
endometrio. Se ha señalado perfora-
FIGURA 42-18.1 Colocación del microinserto Essure ción uterina o tubaria; las cifras van de FIGURA 42-18.2 Matriz Adiana®. (Con auto-
y penetración de tejido en él. 1 a 2%, y en muchos casos tales com- rización de Hologic, Inc. y asociados.)

de un día, con anestesia general. Se coloca a primido, en el orificio. Hecho lo anterior 24 horas de haber realizado la operación. Los
la paciente en posición de litotomía dorsal y se retrae el catéter de transporte y se coloca cólicos son frecuentes en los primeros días,
se hace preparación preoperatoria de la vagina. dentro del mango del dispositivo Essure. En y durante la semana que sigue a la interven-
este momento se observa una cánula interna ción surgen unas cuantas manchas de sangre o
CAPÍTULO 42
➋ Selección de medios de distensión. que es la del catéter de liberación; conforme material hemorrágico.
En el caso del sistema Essure no se necesita se retrae dicho catéter comienza a expandirse Para corroborar la oclusión completa de las
electrocirugía, y por esta razón, suele utilizarse el microinserto. Si está en el sitio preciso en trompas se practica HSG a los 90 días después
solución salina al 0.9% para no aumentar los circunstancias óptimas, dentro de la cavidad de la inserción (fig. 42-18.4). Mientras llega
gastos ni afrontar el riesgo de hiponatremia endometrial quedan cuatro a ocho espiras tal fecha, es importante recurrir a otro método
que conlleva el uso de soluciones no electro- del microinserto (fig. 42-18.3). Como etapa anticonceptivo. En contadas ocasiones, con
líticas. En el caso del sistema Adiana se reco- final, se desprende y retrae un alambre guía una colocación exacta, es probable que en 90
mienda un medio de distensión histeroscópica que estaba unido al extremo distal del microin- días no se complete la oclusión de la trompa y
no iónico como el de glicina al 1.5% o sorbitol serto. Las fases anteriores se repiten en el ori- a veces se necesita repetir HSG a los seis meses,
al 3%. Al igual que ocurre con cualquier téc- ficio contrario. para corroborar la esterilización. Como aspecto
nica histeroscópica, es esencial el cálculo pre- por destacar, a pesar de que en la fluorosco-
ciso de los déficit de volumen de soluciones ➏ Colocación de la matriz Adiana. Al pia son radiopacos los microinsertos Essure,
durante la técnica (Sección 42-13, pág. 1159). usar este sistema se incorpora el catéter de no es visible el implante de silicona Adiana,
El déficit final se registra en la nota operatoria transporte a través de la vaina del introduc- situación que ha originado interpretaciones
del expediente clínico. tor y después se coloca a través del conducto equívocas de HSG y embarazos ulteriores en
operatorio del histeroscopio. Una vez dentro investigaciones básicas de Adiana (Basinski,
➌ Introducción del histeroscopio. Por del conducto operatorio se separa la vaina del 2010). Los microinsertos pueden ser expulsa-
medio de un separador vaginal o un espéculo introductor. El mango del catéter se utiliza dos, y de ese modo, si se usó el sistema Essure y
se puede llegar al cuello uterino y se utiliza una para orientar la punta del catéter de transporte si no se identifica el dispositivo durante HSG,
pinza erina para la tracción adecuada de dicho al orificio tubario. El extremo del catéter se o dentro de la cavidad uterina se identifican
órgano e introducir el histeroscopio. Según el introduce hasta que se observa en la unión 18 de sus espiras o más, habrá que devolver a
diámetro del histeroscopio se necesita a veces uterotubaria la marca negra de la posición. su sitio el microinserto o utilizar otro método
la dilatación estándar del cuello, como se des- En este momento el generador de RF auto- anticonceptivo (Magos, 2004).
cribió en la sección 41-16 (pág. 1060). Se pre- máticamente percibirá la posición del catéter Los microinsertos Essure conducen energía
fiere un histeroscopio con ángulo de 12 a 30° en la trompa de Falopio. Cuando se ponen en eléctrica y por esa razón se recomienda que se
para la visualización fácil de los cuernos del contacto con la trompa los cuatro sistemas de logre por histeroscopia o laparoscopia la visua-
útero, y un conducto operatorio de calibre 5 F. detección en la punta del catéter, se descarga la lización directa de los insertos o de los cuernos
energía de RF durante 60 s. En este momento uterinos antes de cualquier método electroqui-
➍ Identificación de los orificios. Para el operador comprime el botón de liberación rúrgico ulterior cerca de los insertos. A dife-
terminar el método es importante visualizar de la matriz, en el catéter, y de ese modo queda rencia de Essure, después de situar la matriz
los dos orificios tubarios. alojada en el interior de la trompa. Como fase de silicona Adiana, no queda objeto alguno
final se extrae el catéter del histeroscopio y en la cavidad endometrial; lo anterior puede
➎ Aplicación del microinserto Essure. estas maniobras se repiten en el orificio tubario ser importante para mujeres que más adelante
El operador a través del conducto operato- del lado opuesto. deciden someterse a alguna técnica como abla-
rio del histeroscopio introduce el catéter más ción endometrial o fecundación in vitro (Di
externo del sistema que es el de transporte, y Spiezio Sardo, 2010).
ya dentro de la cavidad introduce su punta
POSOPERATORIO
en el orificio tubario; a través de él se coloca Por lo regular la paciente reanuda su dieta y
un inserto colapsado y perfectamente com- actividad normales en término de las primeras
FIGURA 42-18.3 Fotografía a través del histeroscopio de las espirales FIGURA 42-18.4 Histerosalpingografía en que se observa la coloca-
del microinserto Essure dentro del orificio tubario. (Con autorización de ción precisa del microinserto Essure. (Con autorización de © 2011
© 2011 Conceptus, Inc.) Conceptus, Inc.)

coexistencia frecuente de anomalías renales y Laminaria o misoprostol para facilitar la dila-

42-19 de conductos de Müller, también se realiza tación cervicouterina (Sección 42-13, pág.
pielografía intravenosa. Por último, a pesar 1157).
Septoplastia de que el útero tabicado se acompaña de infe-
SECCIÓN 6
histeroscópica cundidad y pérdida de embarazos, hay que

completar la búsqueda de otras causas de los TRANSOPERATORIO
dos trastornos mencionados antes de extirpar
La presencia de un tabique intrauterino es
el tabique. Entre las contraindicaciones de ■ Instrumentos
consecuencia típica de la regresión incompleta
del segmento medial o interno de los conduc- la septoplastia están el embarazo e infección La sección o extirpación del tabique se com-
tos de Müller durante su fusión (fig. 42-19.1) activa del aparato reproductor y es necesario pleta con tijeras histeroscópicas, asa del
(cap. 18, pág. 500). Dichos tabiques ocasio- descartarlas. resectoscopio, láser de neodimio:itrio-alu-
nan deficientes presentaciones fetales y cifras minio-granate (Nd:YAG) o fragmentadores
mayores de aborto espontáneo en el primer y ■ Consentimiento informado mecánicos. La selección de cada modalidad
el segundo trimestres. Las pérdidas repetitivas se hace según la preferencia y experiencia del
del embarazo constituyen la indicación princi- La septoplastia histeroscópica es un trata- cirujano.
pal para realizar la septoplastia. miento inocuo y eficaz para la pérdida repe-
Antes de la gran aceptación de la histeros- titiva del embarazo, y en el posoperatorio el ETAPAS QUIRÚRGICAS
copia operatoria, la septoplastia se realizaba índice de productos vivos es de 85% (Fayez,
1987). En términos generales, las complica- ➊ Anestesia y posición de la paciente.
por vía abdominal y con una incisión de his-
ciones son similares a las que ocurren en la La septoplastia histeroscópica por lo regular es
terotomía. Por fortuna la septoplastia histe-
histeroscopia operatoria, aunque al parecer un método de cirugía de un día que se realiza
roscópica constituye una técnica de invasión
aumenta el riesgo de perforación uterina. Por bajo anestesia general. La paciente se coloca en
mínima, y disminución de las complicaciones
la razón mencionada, se recomienda realizar posición de litotomía dorsal. Se recomienda
para la paciente y el útero. El término septo-
simultáneamente laparoscopia y septoplastia practicar simultáneamente laparoscopia, y por
plastia denota el corte central del tabique en
para que el cirujano cuente con información esa razón se hace preparación preoperatoria del
dirección cefalocaudal o superior/inferior, por
de la proximidad de la serosa del útero. Al abdomen y la vagina. Se coloca una sonda de
lo común con el uso de tijeras histeroscópicas.
acercarse el histeroscopio a la serosa del fondo Foley en la vejiga.
Es muy poca la hemorragia, por la avasculari-
dad relativa del tejido fibroelástico del tabique uterino, la transiluminación con la luz histe-
roscópica denotará la posibilidad de perfora- ➋ Selección del medio de distensión.
que muestra retracción al ser seccionado. La
extirpación del tabique se realiza en el caso de ción del útero. Sobre tal base, la paciente debe El medio de distensión escogido depende de
tabiques más anchos y grandes con bases más dar su consentimiento para que también se los instrumentos para la sección requeridos.
amplias. Para esta técnica se prefiere a veces el realice laparoscopia diagnóstica como se señaló La incisión con tijera, láser de Nd:YAG o ins-
resectoscopio de asa o el fragmentador. en la Sección 42-1 (pág. 1097). trumento bipolar suele ser la maniobra esco-
gida más a menudo y se realiza con cualquier
medio líquido. Para la tecnología monopolar
PREOPERATORIO ■ Preparación de la paciente se requerirá un medio hipotónico no conduc-
Las complicaciones infecciosas y la tromboem- tor (Sección 42-13, pág. 1159).
■ Valoración de la paciente bolia venosa (VTE) después de cirugía histeros-
La valoración diagnóstica de la mujer con el cópica son raras. Por esa razón, por lo común ➌ Laparoscopia simultánea. Ante el ma-
útero tabicado sigue las directrices señaladas no se necesitan los antibióticos ni la profilaxis yor riesgo de perforación uterina se justifica la
en el capítulo 18 y suele incluir histerosalpin- de VTE en el preoperatorio (American College práctica simultánea de laparoscopia. La coloca-
gografía, ecografía con infusión de solución of Obstetricians and Gynecologists, 2007c). ción del laparoscopio se hace según las etapas
salina (SIS) y ecografía transvaginal. Ante la Antes de la operación cabe utilizar tallos de descritas en la Sección 42-1 (pág. 1110).
FIGURA 42-19.1 Fotografía histeroscópica de un tabique uterino. FIGURA 42-19.2 Incisión del tabique.

➍ Dilatación cervicouterina. El operador Durante la septoplastia, por lo común POSOPERATORIO

coloca una pinza erina en el labio anterior del basta la incisión y no la ablación completa del
De manera característica la recuperación des-
cuello. Con el dilatador de Pratt u otro ins- tabique. Los muñones del tabique se retraen al
pués de la septoplastia es rápida y sin complica-
trumento adecuado el operador dilata el cuello interior del miometrio conforme dicho tejido
CAPÍTULO 42
ciones. La expulsión de material sanguinolento
en la forma estándar como se describió en la es seccionado. En muchos casos el tabique
o manchas de sangre puede durar una semana
Sección 41-16 (pág. 1060). es relativamente avascular y ocasiona escasa
o más. La paciente puede reanudar su alimen-
hemorragia el corte en su punto medio. Entre
tación y actividades normales, según lo desee.
➎ Introducción del instrumento. Se los signos que señalan que el corte fue com-
Después de la extirpación del tabique, dismi-
comienza la introducción del medio de disten- pleto están la mayor vascularidad del tejido,
nuyen enormemente manifestaciones como la
sión y se introduce un histeroscopio operatorio transiluminación de la serosa con el histerosco-
dismenorrea.
dentro del conducto endocervical bajo visuali- pio en el fondo del útero y llegar a un nivel que
Para estimular la proliferación endometrial
zación directa. Una vez dentro de la cavidad concuerde con los orificios tubarios.
y evitar la reaparición de adherencias ha sido
endometrial, en primer lugar el cirujano hace
eficaz la administración de estrógenos orales.
una revisión panorámica para identificar el ➐ Extirpación del tabique. En algunos
Cabe utilizar algunos regímenes, pero los auto-
tabique. casos el tabique es ancho, y difícil de seccionar
res administran 2 mg de estradiol ingerido
de modo sencillo; por esta razón, para remo-
durante 30 días.
➏ Incisión del tabique. El cirujano, al delar la cavidad uterina buscada el cirujano
Será mejor que los intentos para concebir
utilizar las tijeras, intentará que la línea de debe extirpar del todo o eliminar el tabique.
se difieran durante dos o tres meses después
incisión corresponda a la línea media ante- En términos generales, pueden utilizarse tije-
de la operación. Si en el momento de la ope-
roposterior. El corte o sección comienza en ras para ese fin, pero en algunos casos son más
ración pareció que la extirpación del tabique
sentido caudal en el extremo del tabique y útiles electrodos de vaporización o de asa, o los
fue incompleta o si surge aborto espontáneo o
continúa en sentido ascendente hacia el fondo fragmentadores. Los instrumentos se escogen
amenorrea repetitivas, habrá que realizar HSG
uterino. Los cortes con la tijera se hacen en con base en la experiencia y preferencias del
o una segunda histeroscopia. Puede ser necesa-
ambos lados y se orientan hacia la línea media cirujano.
ria la extirpación completa del tabique o la lisis
horizontal (fig. 42-19.2). Durante la incisión
de adherencias (Sección 42-21, pág. 1178). En
del tabique, es frecuente que la incisión se ➑ Terminación del método. Después
el nuevo embarazo, si no se perforó el miome-
separe un poco de la línea media vertical. Las de la incisión se extraen el histeroscopio y la
trio, se necesitará el parto por cesárea sólo por
incisiones por lo común se desvían en sentido pinza erina. El déficit final de soluciones debe
indicaciones obstétricas.
posterior en el útero en anteversión y en sen- calcularse y se le señalará por escrito en la noti-
tido anterior en el que está en retroversión. Por ficación operatoria. La terminación de la lapa-
esta razón, será mejor que el cirujano detenga roscopia sigue las fases señaladas en la Sección
sus maniobras y se reoriente periódicamente. 42-1 (pág. 1116).

42-20
Canulación
SECCIÓN 6
histeroscópica
del segmento proximal
de las trompas de Falopio
La obstrucción de la zona proximal de la
trompa de Falopio puede ser consecuencia
de enfermedad pélvica inflamatoria (PID,
pelvic inflammatory disease), restos intratu-
barios, malformaciones congénitas, espasmo
de las trompas, endometriosis, pólipos en las
trompas o salpingitis ístmica nudosa (SIN, sal-
pingitis isthmica nodosa). Por lo regular se le
identifica durante la valoración de las pacientes
por infecundidad, cuando se busca corroborar FIGURA 42-20.1 Fotografía de un catéter para canulación histeroscópica.
el libre tránsito por las trompas. Las opcio-
nes terapéuticas tienen como objetivo llevar a
buen final el embarazo. Por esa razón, entre
las estrategias para corregir la oclusión en este siguiente, es más fácil identificar los orificios TRANSOPERATORIO
segmento de las trompas están la canulación de tubarios y se evita cualquier perturbación de
dicho órgano, la anastomosis quirúrgica entre un embarazo que acaeció en la fase luteínica ■ Instrumentos
la trompa y el cuerno uterino y la fecundación temprana.
Las trompas de Falopio se pueden canular con
in vitro (IVF) (Kodaman, 2004). Durante la un sistema de sondas o catéteres que se señala
canulación se hacen intentos de lavar con ■ Consentimiento informado en la figura 42-20.1; contiene una cánula
líquido los restos celulares del interior de las externa, otra interna y una guía de alambre
trompas e introducir colorante a través de ellas. Además de las complicaciones generales que
interna. La flexión previa de la cánula externa
La canulación en el segmento proximal de surgen con la histeroscopia y la laparoscopia,
facilita su colocación en la cánula interna y la
la trompa de Falopio se puede utilizar para tra- hay que informar a la paciente a quien se
guía de alambre en el orificio tubario. Una vez
tar incluso 85% de las obstrucciones tubarias practicará canulación del segmento proximal
que se ha introducido la cánula interna en el
proximales, pero dicha oclusión puede reapa- de la trompa, del riesgo pequeño de perfora-
segmento proximal de las trompas de Falopio,
recer después de la operación. Puede realizarse ción tubaria. Por fortuna, las guías de alambre
se extrae la guía de alambre. Se puede utilizar
como una técnica radiológica ambulatoria con miden sólo 0.5 mm de diámetro y por esta
la cánula interna, de la que se ha separado el
empleo de fluoroscopia (Papaioannou, 2003). razón, rara vez es importante la lesión de la
alambre guía, para eliminar restos de la trompa
Como otra posibilidad, puede completarse trompa y se le puede identificar por la revisión
de Falopio y permitir la introducción de colo-
la colocación de una cánula bajo orientación laparoscópica simultánea de la trompa perfo-
rante en dicho órgano, que se visualiza en la
histeroscópica (Confino, 2003). Si se escoge rada.
laparoscopia (fig. 19-10, pág. 520).
la estrategia histeroscópica en forma típica se En casi todos los casos, las pacientes con
una combinación de afectación de los seg-
utiliza de manera simultánea la laparoscopia;
mentos proximal y distal de las trompas se
ETAPAS QUIRÚRGICAS
ello permitirá la valoración y el tratamiento de
tratan mejor con fecundación in vitro. Como ➊ Anestesia y posición de la paciente.
la afectación de la zona proximal y la distal
de la trompa y también se tendrá una imagen de se expuso en el capítulo 9 (pág. 273), cuando En forma típica la canulación de trompas por
la perforación tubaria por el alambre guía de ca- están presentes, las hidrosalpinges pueden dis- histeroscopia con laparoscopia simultánea es
nulación en caso de que esto ocurra. minuir los índices de buenos resultados de IVF un método ambulatorio que se realiza bajo
y habrá que extirparlas. Sobre tal base, los pla- anestesia general. Se coloca a la persona en
nes de canulación del segmento proximal de posición de litotomía dorsal y se hace prepa-
la trompa se acompañarán del consentimiento ración preoperatoria del abdomen y la vagina
PREOPERATORIO de la mujer para que se le practique salpingec- y también se introduce una sonda de Foley en
tomía si se planea la laparoscopia simultánea. la vejiga.
En forma típica la oclusión del segmento ➋ Selección del medio de distensión.
proximal de la trompa se identifica por medio
■ Preparación de la paciente Para la canulación tubaria no se necesita elec-
de HSG durante la valoración de la mujer para El riesgo de infección del aparato reproductor trocirugía y por ello el medio preferido para
tratar la infecundidad. Para no perturbar un es bajo. Sin embargo, las adherencias después de distensión es la solución salina (Sección 42-13,
embarazo en su fase temprana está justificada las infecciones pueden tener efectos lesivos en pág. 1159).
la medición de β-hCG en el preoperatorio la fisiología de la trompa de Falopio y por ello,
antes de la canulación tubaria por histeros- será mejor administrar a la paciente una cefa- ➌ Laparoscopia. El histeroscopio se intro-
copia en casi todas las pacientes. El método losporina de primera o de segunda generación duce como se describió en la Sección 42-1
anterior puede realizarse en cualquier fecha antes de la operación. Además, en el preope- (pág. 1110).
durante el ciclo menstrual, pero la fase pro- ratorio se pueden utilizar tallos de Laminaria
liferativa temprana tiene la ventaja de que en o misoprostol para facilitar la introducción ➍ Dilatación cervicouterina. Para la
ella el endometrio es más delgado y por con- del histeroscopio (Sección 42-13, pág. 1157). canulación tubaria se necesita un histerosco-

preferible usar el índigo carmín en vez del

azul de metileno, porque este último ocasio-
nalmente induce metahemoglobinemia aguda,
en particular en mujeres con deficiencia de
CAPÍTULO 42
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Se mezcla
una ampolleta de índigo carmín de 5 ml con
50 a 100 ml de solución salina estéril, para ser
inyectada. Es importante colocar el laparosco-
pio de modo que se pueda revisar la zona distal
de la trompa para percibir si el colorante se
derramó o no.
➑ Procedimientos concurrentes. Si se
identifican adherencias en la zona distal de la
trompa el operador realizará simultáneamente
FIGURA 42-20.2 Canulación de la trompa. lisis laparoscópica de tales anomalías.
➒ Terminación del procedimiento. Des-

pués de la canulación se extraen el histerosco-
pio operatorio de menor diámetro, razón por ➏ Canulación tubaria. El operador intro- pio y la pinza erina en el cuello uterino. La
la cual no se necesitará dilatar el cuello uterino; duce el sistema de catéteres a través del portal histeroscopia se completa como se describe en
en caso de ser necesaria la dilatación, se rea- quirúrgico del histeroscopio. Bajo orientación la Sección 42-1 (pág. 1116).
lizará como se describió en la Sección 41-16 visual directa avanza el catéter externo y lo
(pág. 1060). sitúa en uno de los orificios tubarios. Hecho
lo anterior introduce el catéter interno a unos
POSOPERATORIO
➎ Introducción del histeroscopio. El 2 cm en el interior del segmento proximal de La recuperación después de la canulación his-
operador comienza la introducción de solu- la trompa de Falopio (fig. 42-20.2), y extraerá teroscópica de las trompas y la laparoscopia
ción salina e inserta un histeroscopio con la guía de alambre. por lo regular es rápida y sin complicaciones.
ángulo de 0 o 30°. Procurará hacer una revi- La paciente puede reanudar su alimentación,
sión panorámica de toda la cavidad e identifi- ➐ Lavado de la trompa. El interior del actividad e intentos de concebir, según lo
cará los orificios tubarios. catéter se lava con colorante hidrosoluble. Es desee.

comienzo se prefiere a la HSG porque permite Como aspecto adicional, antes de la operación
42-21 la valoración simultánea del libre tránsito por se pueden usar tallos de Laminaria, vasopre-
las trompas. Sin embargo, después de identifi- sina intracervical o misoprostol para facilitar la
Lisis de adherencias car las adherencias se recomienda la histerosco- dilatación del cuello uterino (Sección 42-13,
SECCIÓN 6
intrauterinas pia diagnóstica para cuantificar el espesor y la

densidad de tales bandas (Fayez, 1987). Como
pág. 1157).
aspecto adicional, también se recomienda

Las adherencias intrauterinas, llamadas también
antes de la operación terminar la valoración de
TRANSOPERATORIO
sinequias, pueden aparecer después de legrado
fecundidad, que incluye el análisis de semen
del útero (fig. 42-21.1). Con menor frecuen-
y el estudio de la ovulación, para así predecir
ETAPAS QUIRÚRGICAS
cia pueden ser consecuencia de radiación
las posibilidades de concepción después de tal ➊ Anestesia y posición de la paciente.
pélvica, endometritis tuberculosa o ablación
procedimiento. La lisis de adherencias por histeroscopia en
endometrial. La presencia de dichas adheren-
forma típica es un método de cirugía de un
cias recibe también el nombre de síndrome de
día que se realiza bajo anestesia general. Se
Asherman, y puede ocasionar hipomenorrea, ■ Consentimiento informado coloca a la paciente en posición de litotomía
amenorrea, dolor pélvico, e infecundidad o
En términos generales, la lisis de adherencias dorsal, se hace preparación preoperatoria de la
pérdida de embarazos (cap. 16, pág. 444).
por histeroscopia es un medio eficaz para vagina y se introduce una sonda de Foley en la
Los objetivos del tratamiento comprenden
corregir trastornos menstruales y mejorar la vejiga. Si se planea la laparoscopia simultánea,
la remodelación quirúrgica de la anatomía in-
fecundidad de mujeres que tienen tales com- también se hace la preparación preoperatoria
trauterina normal y medidas para evitar que se
plicaciones en el interior del útero (Valle, del abdomen.
formen de nuevo las adherencias. La cirugía
comprende la sección histeroscópica y no la 2003). Los índices acumulativos totales de par- ➋ Selección del medio de distensión.
extirpación de las adherencias. Sobre tal base, las tos en mujeres sin otros factores de fecundidad
El medio de distensión que se escoja depende
adherencias delgadas por lo común se someten a varían de 60 a 70%, pero por lo común cifras
de los instrumentos utilizados. Se pueden rea-
lisis y para ello se usa sólo una fuerza suave roma menores son propias de formas más graves de
lizar en cualquier medio líquido maniobras de
con la vaina del histeroscopio. Sin embargo, la enfermedad (Pabuccu, 1997; Zikopoulos,
sección con tijeras, láser de neodimio:itrio-
las adherencias densas por lo regular requieren 2004). Además, el embarazo después de la
aluminio-granate (Nd:YAG) o un instrumento
corte por histeroscopia con tijeras o láser. cirugía puede ser complicado por anormalida-
bipolar. Sin embargo, las adherencias gruesas
Resultados que indican que se lograron los des en la implantación placentaria o por parto
obligan a veces a la extirpación y no al corte
objetivos quirúrgicos son el embarazo después pretérmino (Dmowski, 1969; Pabuccu, 2008).
y son seccionadas cerca del miometrio. Por
de la cirugía y los índices de nacimiento de Las complicaciones en estos casos son
la razón anterior, es grande la posibilidad de
productos vivos, y tales cifras varían con el similares a las observadas con la histeroscopia
crear grandes zonas denudadas y la intravasa-
espesor de las adherencias y la magnitud de operatoria. A pesar de ello, puede haber un
ción de líquidos. Según muchos cirujanos, es
la obliteración de la cavidad. Por las razones incremento en el riesgo de perforación ute-
preferible la solución salina al 0.9% porque
anteriores, algunos sistemas de clasificación rina. Por tal razón, también hay que obtener
con ella se evita la hiponatremia en caso de
son útiles para anticipar los buenos resultados la autorización de la mujer para la práctica de
que surja la sobrecarga de líquidos (Sección
de la lisis de adherencias en una mujer particu- laparoscopia diagnóstica.
42-1, pág. 1159).
lar (Al-Inany, 2001).
➌ Laparoscopia concomitante. Ante el
■ Preparación de la paciente mayor riesgo de perforación uterina en casos
PREOPERATORIO Las complicaciones infecciosas y la trombo- en que hay obliteración más intensa de la cavi-
embolia venosa (VTE) después de cirugía dad, la laparoscopia complementaria puede
■ Valoración de la paciente histeroscópica son raras. Sobre tal base, no se orientar a los cirujanos en cuanto a la proxi-
Con la histeroscopia y la ecografía con infu- necesita la profilaxis preoperatoria con anti- midad del instrumento a la serosa uterina. El
sión de solución salina (SIS) es posible identi- bióticos o contra VTE (American College of cirujano individualiza la decisión de utilizar un
ficar con precisión las adherencias, pero en el Obstetricians and Gynecologists, 2007c, 2009a). laparoscopio y su colocación se hace según las
fases descritas en la Sección 42-1 (pág. 1110).
➍ Dilatación cervicouterina. El cirujano
dilata el cuello uterino en la forma conven-
cional por medio de dilatadores de Pratt u
otros que sean adecuados (Sección 41-16, pág.
1060).
➎ Introducción de instrumentos. Como

paso siguiente comienza la introducción del
medio de distensión y se inserta el histeros-
copio operatorio en el conducto endocervical
bajo visualización directa. Una vez dentro de
la cavidad endometrial, en primer lugar se
hace una revisión panorámica para identificar
adherencias.
➏ Técnicas para la lisis. En términos

FIGURA 42-21.1 Fotografía histeroscópica de adherencias intrauterinas. (Fotografía reproducida generales, la estrategia sistemática para la lisis
con la autorización del Dr. Kevin Doody.) de las adherencias comienza con la rotura cor-

tante o roma de las más centrales, para despla- ción de estos órganos como se describió en la actividades y su alimentación normal, según
zarse poco a poco y llegar a las más laterales. Sección 42-20 (pág. 1176). las toleren.
Pueden variar el diámetro y las características Para estimular la proliferación endometrial
de las adherencias. Las endometriales finas por ➑ Distensión mecánica uterina. La dis- y evitar que se formen de nuevo adherencias
CAPÍTULO 42
lo común se pueden romper con fuerza roma tensión mecánica de la cavidad endometrial se ha sido eficaz la ingestión de estrógenos. Cabe
pequeña, con la sola vaina del histeroscopio. ha utilizado para evitar que las áreas tratadas el uso de varios regímenes con tales productos,
Más a menudo, las adherencias miofibrosas y presenten adherencias después de la cirugía. pero los autores administran 2 mg de estradiol
fibrosas son más densas y obligan a veces a la Se puede escoger la colocación de un dispo- ingeridos durante 30 días después de la lisis
extirpación completa. sitivo intrauterino de cobre durante 90 días o de adherencias. También se puede usar estró-
La lisis de adherencias se continúa hasta un globo de la sonda de Foley 8F (para niños) geno equino conjugado en dosis de 1.25 mg.
que se devuelve a sus características normales que se utilizará durante 10 días. Orhue et al. Después de la colocación de un dispositivo
a la cavidad endometrial y se identifican los (2003), en la comparación de los dos proce- intrauterino, la administración complementa-
orificios tubarios. Como aspecto importante, dimientos, observaron que surgía un número ria de estrógeno ingerido se realiza durante seis
en caso de que se produzcan déficit notables menor de nuevas adherencias e índices mayo- a ocho semanas.
en el volumen del líquido, puede ser necesario res de embarazos en mujeres que habían sido Después de la lisis de adherencias se pue-
dar por terminado el método. tratadas con el globo. Si se coloca el globo de la den formar otras nuevas. En sus fases incipien-
sonda de Foley, se recomienda la profilaxis con tes tales bandas son más delgadas y es más fácil
➐ Introducción de colorante en las antibióticos como doxiciclina a razón de 100 su extirpación plena. Por la razón anterior, en
trompas. Al terminar la lisis de adherencias mg ingeridos dos veces al día, u otros antibió- forma típica a los 90 días de haber hecho la
se realiza la introducción transcervical de colo- ticos apropiados. extirpación inicial se realiza otra histeroscopia
rante en las trompas, para corroborar el libre o HSG. Si se identifican nuevas adherencias
tránsito por ellas. La técnica con el colorante importantes se planea una nueva lisis operato-
se puede realizar al inyectarlo en la cavidad POSOPERATORIO ria. Para permitir la curación uterina adecuada
uterina con un manipulador uterino durante habrá que diferir dos o tres meses los intentos
la laparoscopia simultáneamente. Como otra La recuperación después de la extirpación por de la mujer por embarazarse.
posibilidad, es factible realizar, para corrobo- histeroscopia es rápida y típicamente sin com-
rar el libre tránsito por las trompas, la canula- plicaciones. Las pacientes pueden reanudar sus

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1185
CAPÍTULO 43
Cirugías para trastornos

del piso pélvico
43-1: Cistoscopia y uretroscopia 43-10: Fístula vesicovaginal: 43-20: Suspensión

diagnósticas y quirúrgicas . . . . . . . 1185 técnica de Latzko . . . . . . . . . . . . . 1206 en los ligamentos uterosacros
por vía vaginal . . . . . . . . . . . . . . . 1236
43-2: Colposuspensión 43-11: Colgajo de cojinete adiposo
de Burch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1189 bulbocavernoso de Martius . . . . . . 1210 43-21: Fijación al ligamento
43-3: Cinta vaginal libre sacrociático menor . . . . . . . . . . . . 1238
43-12: Neurorregulación sacra . . . . 1212
de tensión . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1191 43-22: Culdoplastia de McCall . . . . 1242
43-13: Colporrafia anterior . . . . . . 1214
43-4: Cabestrillo transobturatriz 43-23: Procedimientos de
con cinta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1194 43-14: Reparación del defecto
paravaginal por vía abdominal . . . 1217 culdoplastia por vía abdominal . . . 1244
43-5: Cabestrillo pubovaginal . . . . 1196
43-15: Colporrafia posterior . . . . . . 1219 43-24: Colpocleisis parcial
43-6: Inyecciones uretrales de LeFort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1246
para aumento de volumen . . . . . . 1198 43-16: Perineorrafia . . . . . . . . . . . 1223
43-25: Colpocleisis completa . . . . . 1250
43-7: Uretrólisis . . . . . . . . . . . . . . 1200 43-17: Sacrocolpopexia abdominal . 1225
43-26: Esfinteroplastia anal . . . . . . 1252
43-8: Liberación de cabestrillo 43-18: Sacrocolpopexia
mediouretral . . . . . . . . . . . . . . . . 1202 de mínima invasión . . . . . . . . . . . 1230 43-27: Reparación de fístula
rectovaginal . . . . . . . . . . . . . . . . . 1255
43-9: Reparación del divertículo 43-19: Suspensión en los ligamentos
uretral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1203 uterosacros por vía abdominal . . . . 1234 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . 1257
cabestrillo en el uréter para determinar la per- y en algunos casos con un meato uretral estre-
43-1 meabilidad de la estructura anatómica después cho se coloca un obturador en su interior, que
de la intervención quirúrgica ginecológica o sirve para introducir suavemente la vaina y
Cistoscopia y uretroscopia para delinear su trayectoria en pacientes con
anatomía pélvica anormal.
pueda ser removida al insertar el endoscopio.
El puente se une a la vaina proximal y permite
diagnósticas y quirúrgicas Se dispone de cistoscopios rígidos y flexi- el acoplamiento entre el endoscopio y la vaina.
bles, pero en ginecología por lo general se Se dispone de varios ángulos de observa-
Durante las operaciones ginecológicas, la por- usa un instrumento rígido. El cistoscopio ción que incluyen imágenes ópticas a 0, 30
ción baja del aparato urinario puede lesionarse. está constituido por una vaina, un puente y y 70° (fig. 43-1.1). Los endoscopios de 0° se
Por tanto, suele estar indicada la cistoscopia un endoscopio. La vaina contiene un orificio usan para la uretroscopia. Para la cistoscopia es
diagnóstica después de intervenciones quirúr- para inyección de líquido y un segundo para mejor un endoscopio de 70°, que provee una
gicas donde se han puesto es riesgo la vejiga su salida. Para la cistoscopia en el consultorio vista más amplia de las paredes laterales, ante-
y los uréteres. Adicionalmente, la cistoscopia una vaina de calibre 17F brinda más comodi- rior y posterior; el trígono y los orificios urete-
permite la introducción de endoprótesis urete- dad, en tanto para procedimientos quirúrgicos rales. Para lograr una imagen comparable, un
rales, la toma de muestras para biopsia a partir se prefiere un cistoscopio de diámetro 21F o endoscopio con ángulo de 30° requiere mani-
de lesiones y el retiro de cuerpos extraños. De más ancho para permitir la inyección rápida pulación adicional. Sin embargo, un endosco-
ellos, puede estar indicada la colocación de un de líquidos. El extremo de la vaina es cortante pio de estos ofrece la ventaja de permitir a los

cirujanos mayor flexibilidad, porque se puede

usar tanto para uretroscopia como para cistos-
copia en una paciente dada. Para la cistoscopia
quirúrgica, donde se introduce el instrumento
SECCIÓN 6
a través de la vaina, se debe usar un endoscopio

de 30°, porque los instrumentos de 0 y 70° se
encuentran fuera del campo de observación.
PREOPERATORIO
Hay una incidencia significativa de bacteriuria
después de la cistoscopia, por lo que se debe
descartar una infección urinaria antes de la
intervención.
■ Consentimiento informado 0 grados 30 grados 70 grados
Cuando se realiza de manera apropiada, las FIGURA 43-1.1 Vistas ópticas por cistoscopia.
complicaciones de la cistoscopia diagnóstica
son poco comunes, de éstas, la infección es la
más frecuente. trar la permeabilidad ureteral, se administra una burbuja de aire en la cúpula, que permite
media a una ampolleta de indigotindisulfonato orientarse durante el resto de la exploración
sódico antes de la intervención. cistoscópica. El instrumento se retira en direc-
■ Preparación de la paciente ción del cuello vesical y se angula hacia abajo
Aunque no hay datos basados en pruebas para ➍ Cistoscopia. La pared uretral anterior es para proveer una vista del trígono y ambos
su uso, por lo general se administran antibióti- muy sensible y el borde cortante biselado de orificios ureterales. Si se pretende identificar
cos profilácticos en el posoperatorio para cubrir la vaina cuando se dirige hacia adelante puede la permeabilidad ureteral, debe observarse
patógenos frecuentes en las vías urinarias. causar mayor molestia. Por tanto, se inserta un un flujo claro de indigotindisulfonato sódico
cistoscopio en el meato uretral con el bisel diri- desde cada orificio. El peristaltismo del orifi-
gido hacia atrás. Inmediatamente después de cio uretral solo, sin flujo, es insuficiente para
TRANSOPERATORIO su inserción en el meato, se inicia el flujo del demostrar la permeabilidad. Es más, un flujo
medio líquido. Se hace avanzar el cistoscopio escaso puede indicar obstrucción ureteral par-
ETAPAS QUIRÚRGICAS hasta la vejiga bajo visión directa. Durante el cial. Se revisan las paredes vesicales rotando el
➊ Anestesia y posición de la paciente. procedimiento, el cistoscopio se mantiene fijo, cistoscopio hasta que se han valorado todas.
La cistoscopia se lleva a cabo en cualquier sosteniendo con una mano la porción cercana Durante la inspección es útil la elevación digi-
posición de litotomía, colocando las piernas al meato uretral (fig. 43-1.2). tal de la pared vaginal anterior si hay prolapso
en estribos. Para la cistoscopia en el consul- de órganos pélvicos.
torio, se introduce jalea de lidocaína al 2% en ➎ Inspección vesical. En el interior de la
la uretra entre 5 y 10 min antes de introducir vejiga, el cistoscopio es retirado lentamente ➏ Cistoscopia quirúrgica. El instrumento
el cistoscopio. Para las operaciones, se intro- hasta que se identifica el cuello vesical. A quirúrgico (pinzas de biopsia o sujeción, o tije-
ducen 50 ml de solución de lidocaína al 4% continuación se avanza y rota el cistoscopio ras) se introduce a través del acceso quirúrgico
en la vejiga. Se realiza asepsia y antisepsia del 180°. Para mantener la orientación durante hasta que se observa en el extremo del cistos-
perineo y meato uretral. la rotación, la cámara se sostiene en la misma copio. Antes de la inserción del instrumento
posición mientras se rotan el cordón de la luz se coloca un tapón de hule adaptado sobre el
➋ Medio de distensión. La vejiga debe y el cistoscopio (fig. 43-1.3). Se observará acceso quirúrgico para crear un sello hermético
distenderse adecuadamente para lograr la
visión completa de todas las superficies y con
fines diagnósticos se puede usar solución salina
o agua estéril. Para asegurar un flujo adecuado
del medio, la bolsa de solución debe elevarse
por arriba del nivel de la sínfisis del pubis.
El volumen necesario variará, pero se alcanza
cuando las paredes de la vejiga no están colap-
sadas. Es importante evitar la distensión exce-
siva de la vejiga, puesto que provoca retención
urinaria temporal. Si la vejiga se distiende más
allá de su capacidad, el exceso de líquido escu-
rrirá a través del meato uretral y alrededor del
cistoscopio, en lugar de producir una rotura
vesical, que es rara.
➌ Indigotindisulfonato sódico. Si se
hace histeroscopia transoperatoria para mos- FIGURA 43-1.2 Cistoscopio sujetado durante el procedimiento.

Cirugías para trastornos del piso pélvico 1187
❿ Endoprótesis ureteral. En pacientes en

quienes se requiere una endoprótesis ureteral
en el posoperatorio se usa el de doble espiral
o cola de cerdo. Las asas proximal y distal de
CAPÍTULO 43
esta endoprótesis impiden la lesión de la pelvis
renal y aseguran la colocación intravesical.
Para la colocación, primero se introduce
un alambre guía al orificio ureteral y se hace
avanzar hasta la pelvis renal. Se coloca la
endoprótesis de espiral o cola de cerdo sobre
el alambre guía y se hace avanzar por un dis-
positivo de avance hasta que su extremo distal
entra a la vejiga. Se retira el alambre guía, lo
que permite que los extremos espirales se enro-
llen en la pelvis renal y la vejiga.
FIGURA 43-1.3 La orientación durante la cistoscopia se mantiene sosteniendo la cámara
mientras se rotan simultáneamente el cable de la luz y el cistoscopio. ⓫ Biopsia. Las lesiones de la mucosa pue-
den ser objeto de biopsia, con riesgo y moles-
tias mínimos para la paciente. Se introduce un
instrumento de biopsia por el acceso operato-
con dicho instrumento. Una vez en observa- un orificio. Una vez que se coloca la endopró- rio del cistoscopio y se lleva hasta el campo
ción, ambos dispositivos se desplazan juntos tesis dentro del orificio se hace avanzar más quirúrgico. Con el instrumento directamente
hacia la región de interés. allá del nivel de obstrucción que se sospecha. en el campo de observación, el cistoscopio se
Si la endoprótesis pasa fácilmente, se descarta desplaza en forma directa hacia la lesión. Se
➐ Endoprótesis ureterales. Se pueden la obstrucción. En casi todas las operaciones toma el material para la biopsia y se retiran el
colocar endoprótesis ureterales en varias unio- ginecológicas esto no ocurre más allá del borde cistoscopio y el instrumento juntos a través de
nes durante la intervención quirúrgica. Quizá pélvico. Cuando se introduce un cabestrillo se la uretra. De esa forma no se impulsa a través
se coloquen al inicio de la operación y se dejen evita la presión indebida durante su avance de la vaina una pieza de biopsia, con su posible
durante ésta para definir la anatomía de la para impedir una perforación ureteral. pérdida. La hemorragia suele ser menor y se
paciente en quien hay riesgo de lesión quirúr- detendrá sola. Si ocurre una hemorragia brusca,
gica del uréter. Se pueden colocar durante el ➒ Para delinear la anatomía. Para este se puede usar coagulación electroquirúrgica si
transoperatorio para demostrar la permeabi- propósito la endoprótesis se hace avanzar hasta seleccionó una solución no electrolítica como
lidad del uréter y descartar una lesión del que se encuentra resistencia, lo que indica que medio de distensión. Como ya se describió
mismo. Por último, las endoprótesis ureterales se ha llegado a la pelvis renal. Se anuda la en la Sección 42-12 (págs. 1159-1160), no es
se pueden colocar y dejar en su sitio al con- endoprótesis con seguridad a la sonda trans- posible utilizar soluciones electrolíticas como
cluir la intervención quirúrgica si se sospecha uretral y se hace drenar hacia la bolsa de reco- solución fisiológica con la electrocirugía mono-
o identifica lesión ureteral. La duración de la lección de orina. polar. Estas soluciones conducen la corrien-
endoprótesis en el posoperatorio es variable y Al concluir la intervención quirúrgica se te, disipando de esta manera la energía e inuti-
se basa en las indicaciones clínicas. retira la endoprótesis. lizando el instrumento.
Se dispone de endoprótesis ureterales en
diversos tamaños, y aquellas que van de 5 a
7F son las utilizadas con mayor frecuencia. Las
endoprótesis varían en longitud de 12 a 30 cm
y es apropiada la de 24 cm para la mayoría
de los adultos. En general, se usan endopróte-
sis de extremo abierto o punta de silbato para
delinear la anatomía de pacientes en quienes
el uréter está en riesgo quirúrgico o para des-
cartar su obstrucción. Se usan endoprótesis
dobles o de una sola espiral o cola de cerdo en
situaciones donde se requiere drenaje ureteral
prolongado.
➑ Para descartar obstrucción urete-

ral. Se introduce una endoprótesis de extremo
abierto o punta de silbato a través del conducto
quirúrgico de un cistoscopio de 30° hacia el
campo de observación. Mediante el avance de
la endoprótesis y el cistoscopio a través del ori-
ficio, se hace pasar la endoprótesis por el orifi-
cio ureteral. Después de que la endoprótesis ha
entrado a través del orificio, se le hace avanzar
en forma manual. Se puede usar un puente
de Albarrán, vaina especializada que permite
la deflexión y guía de una endoprótesis hacia FIGURA 43-1.4 Teloscopia suprapúbica.

⓬ Retiro de cuerpos extraños. Los cuer- punto de sutura amplio en jareta con material la vejiga para permitir su visualización directa.
pos extraños, como los cálculos, se retiran con absorbible 2-0 en la cúpula vesical, con puntos Al concluir la teloscopia, se retira el cistoscopio
el uso de la misma técnica que para la biopsia. en el interior de la capa muscular de la vejiga y se anuda la sutura en jareta con cierre de la
Se usa el instrumento para sujetar el cuerpo (fig. 43-1.4). Los dos extremos del material cistotomía.
SECCIÓN 6
extraño y después se retira junto con el cis- de sutura se elevan pero se mantienen sin ten-
toscopio. sión. Se hace una pequeña incisión puntiforme
en el centro y se introduce el cistoscopio a la
POSOPERATORIO
⓭ Teloscopia suprapúbica. Es una téc- vejiga. Para la teloscopia suprapúbica es más La cistoscopia de consultorio no requiere trata-
nica que se usa para visualizar la vejiga a través eficaz un cistoscopio de 30°. Los dos extremos miento posoperatorio específico, excepto anti-
de una vía de acceso abdominal. Los autores del material de sutura se elevan y sujetan fuer- bióticos profilácticos. Durante la cistoscopia
consideran que es de utilidad cuando se nece- temente para prevenir escapes del líquido de quirúrgica puede ocurrir hematuria, que en
sita explorar los uréteres durante una cesárea distensión. Para permitir la visión del trígono general desaparece en unos cuantos días y se
difícil o una laparotomía en que la mujer no y los orificios uretrales se desinfla el globo de considera significativa sólo cuando se relaciona
se ha colocado de manera adecuada para faci- la sonda de Foley, pero se deja en su lugar. Se con anemia sintomática. Con la endoprótesis
litar la introducción del cistoscopio a la uretra. administra indigotindisulfonato sódico, de ser ureteral a largo plazo las complicaciones adi-
Se distiende la vejiga a través de una sonda necesario, para demostrar la salida de líquido cionales pueden incluir espasmo ureteral, que
de Foley transuretral administrando solución por los uréteres. Si aún no se pueden observar por lo general suele presentarse como dolor
hasta que se tensa la pared vesical. Se coloca un los orificios ureterales, se amplía la incisión de dorsal.

infección de vías urinarias o de herida qui- las piernas en estribos de Allen, en posición de
43-2 rúrgica, disfunción miccional, urgencia uri- litotomía (fig. 40-6, p. 985). Se lleva a cabo
naria de novo y prolapso de órganos pélvicos, la preparación quirúrgica del abdomen y la
Colposuspensión de Burch sobre todo enterocele (Alcalay, 1995; Demirci, vagina y se inserta una sonda de Foley.
CAPÍTULO 43
2000, 2001; Norton, 2006). La sobrecorrec-
Las operaciones contra la incontinencia urina- ción del ángulo uretrovesical se ha sugerido ➋ Incisión abdominal. Se hace una inci-
ria con acceso abdominal pretenden corregir la como causa de esas complicaciones urinarias y sión de Pfannenstiel o Cherney baja (Sección
incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI, stress de prolapsos a largo plazo. 41-2, p. 1022). La operación en el espacio
urinary incontinence) mediante la estabiliza- de Retzius es más fácil de lograr si la incisión
ción de la pared vaginal anterior y la unión transversa se coloca en la porción baja del
uretrovesical en localización retropúbica. En
■ Preparación de la paciente abdomen casi 1 cm por arriba del borde supe-
específico, en la operación de Burch, también El American College of Obstetricians and rior de la sínfisis del pubis. Si se planea hacer
conocida como uretropexia retropúbica, se hace Gynecologists (2009), recomienda administrar histerectomía, culdoplastia u otro procedi-
uso de la fortaleza del ligamento iliopectíneo profilaxis antimicrobiana antes de la operación miento intraperitoneal, se penetra a la cavidad
(de Cooper) para estabilizar la pared vaginal uroginecológica y las mejores opciones son si- peritoneal y se concluye la operación antes de
anterior y anclarla a la estructura musculoes- milares a las que se utilizan en la histrectomía y iniciar la colposuspensión.
quelética de la pelvis (fig. 38-24, p. 940). se presentan en el cuadro 39-6 (p. 959). Bhatia
La colposuspensión de Burch se hace por lo (1989) demostró una morbilidad febril mucho ➌ Acceso al espacio de Retzius. Cuan-
general a través de una incisión de Pfannenstiel menor en las mujeres que recibían 1 g de cefa- do se cierra el peritoneo, debe exponerse el
o Cherney. En fechas recientes algunos ciruja- zolina por vía intravenosa antes, durante y ocho plano avascular entre el pubis y el tejido areo-
nos introdujeron accesos laparoscópicos donde horas después de la colposuspensión frente a las lar laxo, es decir, el espacio de Retzius. Para
se hace uso de material de sutura o malla para mujeres que no recibían profilaxis. También entrar a este espacio se diseca con suavidad
fijar los tejidos paravaginales al ligamento de se recomienda administrar tromboprofilaxis con los dedos de una mano sobre la superfi-
Cooper (Ankardal, 2004; Zullo, 2004). No en toda mujer sometida a una operación gine- cie cefálica del pubis. También se puede usar
obstante, en comparación con la colposuspen- cológica mayor. Tanto la profilaxis mecánica disección suave con gasa para abrir este espa-
sión abierta de Burch, los accesos laparoscópi- como la heparina son adecuadas, como se cio (fig. 43-2.1). El tejido areolar laxo que se
cos han mostrado menos eficacia (el Toukhy, resume en el cuadro 39-9 (p. 962). encuentra por detrás de la sínfisis del pubis se
2001; Moehrer, 2002). separa con facilidad del hueso. Sin embargo,
si se ingresa en el plano equivocado ocurrirá
TRANSOPERATORIO hemorragia. La exposición directa del dorso
PREOPERATORIO del pubis asegura que se tiene acceso al espa-
ETAPAS QUIRÚRGICAS cio correcto. Se separan suavemente la vejiga y
■ Valoración de la paciente ➊ Anestesia y posición de la paciente. uretra hacia abajo, lejos del pubis, y se abre el
Antes de la cirugía, las pacientes se someten a Se coloca a la paciente en decúbito dorsal con espacio de Retzius.
valoración uroginecológica completa. Se reco-
miendan pruebas urodinámicas para diferen-
ciar la incontinencia urinaria de esfuerzo y la de
urgencia, así como valorar la capacidad vesical
y los patrones miccionales (cap. 23, p. 621).
Muchas mujeres con SUI también pueden
tener prolapso de órganos pélvicos. Por ese
motivo, la colposuspensión de Burch suele rea-
lizarse junto con operaciones reconstructivas
pélvicas cuando está indicado. En mujeres que
requieren histerectomía, ésta no parece mejorar
o empeorar las tasas de éxito de la colposuspen-
sión de Burch (Bai, 2004; Meltomaa, 2001).
Para casi todas las mujeres con SUI, la colpo-
suspensión de Burch ofrece un tratamiento de
la incontinencia seguro y eficaz a largo plazo.
Las tasas de éxito varían dependiendo del
modo en que se les defina, pero en general se
cree que la operación brinda curación sinto-
mática a casi 85% de las pacientes. Los ries-
gos quirúrgicos se comparan con los de otras
operaciones por SUI (Green, 2005; Lapitan,
2003). Las complicaciones transoperatorias
son raras y pueden incluir lesión ureteral,
perforación vesical y hemorragia (Galloway,
1987; Ladwig, 2004).
No obstante, las complicaciones no son
raras en el posoperatorio y quizá incluyan FIGURA 43-2.1 Acceso al espacio de Retzius.

En aquellas pacientes con operaciones pre-

vias puede requerirse disección cortante, que
se inicia con las puntas curvas de la tijera de
Metzenbaum directamente sobre el pubis y
SECCIÓN 6
se avanza en dirección dorsal hasta exponer el

espacio. Se pueden usar grapas y material de
sutura para controlar los vasos sangrantes.
Durante la disección del espacio de Retzius
debe identificarse el conducto obturador en
etapas iniciales del procedimiento para evitar
la lesión de los vasos y nervios obturatrices.
Conforme se abre este espacio, se identifica el
ligamento iliopectíneo (o de Cooper).
➍ Exposición de la pared vaginal an-

terior. Después del acceso a este espacio, se
colocan los dedos índice y medio de la mano
no dominante del cirujano dentro de la vagina.
Con uno a cada lado, se rodea a la uretra con
las yemas de los dedos y se impulsa la vagina
en dirección ventral. Esta sola maniobra eli-
minará mucha de la grasa ubicada fuera de la
FIGURA 43-2.2 Colocación del material de sutura.
pared vaginal anterior.
En caso que sea necesario, el cirujano utili-
zará una esponja de Kitner (cacahuate), gasa o
esponja con barra para mover el tejido conjun- doble hebra calibre 2-0 a ambos lados de la un medio para descartar una lesión ureteral
tivo graso hacia los lados de la uretra. La pre- uretra. El cirujano eleva su dedo en el interior transoperatoria.
sión ascendente de los dedos en la vagina y la de la vagina para exponer la región apropiada
lateral descendente durante la disección roma y dirige la punta de la aguja hacia ese dedo. Se ➑ Sondeo. Al concluir la colposuspensión
remueve el tejido grasoso y revela la pared puede usar un dedal para evitar lesiones con la puede dejarse la sonda de Foley para drenar
vaginal anterior, de aspecto blanco y brillante. punta de la aguja. Se coloca un primer punto la vejiga; también se puede colocar una sonda
Para proteger la delicada musculatura uretral de sutura 2 cm por fuera de la unión uretro- suprapúbica. En los estudios, los investigadores
es importante que esa disección se mantenga a vesical y un segundo punto 2 cm por fuera del han comparado los dos métodos y no encon-
los lados de la uretra. tercio proximal de la uretra. Para esta sutura se traron diferencias en cuanto a la tasa de éxito
La disección puede causar laceración de usa un punto de sutura en 8 para incorporar de operaciones para la incontinencia, duración
los vasos del plexo de Santorini, de venas un borde de tejido con fines del sostén (fig. de la hospitalización o tasas de infección. El
paravaginales, con riesgo de hemorragia signi- 43-2.2). Se colocan puntos idénticos en el sondeo uretral se vinculó con una duración
ficativa (fig. 38-24, p. 940). Esto se controla lado opuesto de la uretra. más breve de su utilización, pero también con
fácilmente con compresión ascendente con los Ambos extremos del material de sutura se mayores molestias para las pacientes (Dunn,
dedos colocados en la vagina. Los vasos iden- colocan a continuación a través del punto más 2005; Theofrastous, 2002).
tificados se pueden sellar por coagulación elec- cercano del ligamento iliopectíneo ipsolateral.
troquirúrgica, ligadura o colocación de grapas Se retira la aguja de cada sutura y se anuda por ➒ Cierre de la incisión. La aponeurosis de
vasculares. arriba del ligamento. la pared abdominal se cierra con surgete con-
Una vez hecho el nudo, invariablemente se tinuo con material de absorción tardía calibre
➎ Identificación de la unión uretro- forman puentes con sutura y éstos estabilizan 0. La piel se cierra mediante sutura subdérmica
vesical. Se identifica la unión uretrovesical pero no elevan la pared vaginal anterior y la con material de absorción lenta 4-0 u otro
para ayudar a la colocación correcta del mate- unión uretrovesical. método adecuado de cierre cutáneo (cap. 40,
rial de sutura. Este sitio se puede encontrar con p. 987).
el uso de la mano del cirujano en la vagina para ➐ Cistoscopia. Después de la ligadura del
ubicar el globo de la sonda de Foley en el cue- material de sutura, se administra por vía intra-
llo vesical, lo que debe hacerse sin jalarla. La venosa la mitad o una ampolleta completa de
POSOPERATORIO
tensión pudiese llevar la vejiga al campo qui- indigotindisulfonato sódico y se hace cistosco- En general, la recuperación es similar a la de
rúrgico y aumentar el riesgo de que el material pia, lo que permite la identificación y el retiro una laparotomía y varía dependiendo de las
de sutura penetre en ella. de cualquier punto de sutura que pudiese operaciones concomitantes y el tamaño de
haber atravesado la mucosa vesical. Es más, la incisión. En el capítulo 39 se describe un
➏ Colocación del material de sutura. permite al cirujano revisar los orificios uretera- intento de micción (p. 966), que se lleva a
Se aplica material de sutura no absorbible de les y demostrar el flujo a través de ellos como cabo antes del alta hospitalaria.

dinámica y debe documentarse cualquier fuga se describe en el cuadro 39-9 (p. 962). La pre-
43-3 de orina con el aumento de la presión intra- paración intestinal depende de la preferencia
abdominal en ausencia de contracciones del de cada cirujano y las operaciones simultáneas
Cinta vaginal libre detrusor (cap. 23, p. 621). En algunas mujeres, que se han planeado.
CAPÍTULO 43
de tensión los síntomas no se correlacionan con hallazgos
objetivos y en ellas no debe hacerse un proce-
La operación de cinta vaginal libre de tensión
dimiento quirúrgico. En tales casos, la inconti- TRANSOPERATORIO
nencia de esfuerzo tal vez no esté presente y la
(TVT) es la intervención quirúrgica más fre-
cuente en todo el mundo para la incontinencia
operación fracasaría en cuanto a mejoría de los ETAPAS QUIRÚRGICAS
síntomas y tal vez los agrave. Una excepción es
urinaria de esfuerzo y es una de las más estu- ➊ Anestesia y posición de la paciente.
la mujer con prolapso de órganos pélvicos con
diadas para ese proceso patológico, con tasas El procedimiento se describió inicialmente
obstrucción de la uretra. En ella, el prolapso
de curación a 10 años de casi 80% (Holmgren, como ambulatorio bajo anestesia local; sin
debe eliminarse durante las pruebas urodiná-
2005; Nilsson, 2008; Song, 2009). Esta opera- embargo, también se puede hacer bajo anes-
micas para intentar demostrar la incontinencia
ción también se ha vuelto el prototipo de otras tesia regional o general. El motivo para reali-
de esfuerzo latente o potencial.
múltiples contra la incontinencia, las cuales zar anestesia local es que se puede hacer una
incluyen TOT (cinta transobturatriz), TVT-O
(cinta vaginal libre de tensión), y otras. Todas
■ Consentimiento informado prueba de esfuerzo por tos después de colo-
car la cinta para permitir el ajuste apropiado
se basan en el concepto de que es vital el sostén Antes del procedimiento quirúrgico, el proceso de su tensión. Si se realiza sin otros proce-
de la porción media de la uretra para el trata- de consentimiento informado de TVT debe dimientos, la TVT en casi todos los casos es
miento de la incontinencia. incluir un análisis amplio de los resultados. una operación ambulatoria. El procedimiento
La colocación de la cinta vaginal libre de En el mejor de los casos, la tasa de curación se hace en la posición de litotomía (fig. 40-6,
tensión está indicada para la incontinencia a cinco años es de 85%, con mejoría notoria p. 985). Se lleva a cabo la preparación qui-
urinaria de esfuerzo (SUI) secundaria a hiper- en otro 10% de las pacientes. Sin embargo, rúrgica de la vagina y se inserta una sonda de
movilidad uretral o deficiencia intrínseca del algunas presentarán incontinencia de urgencia Foley 18F para ayudar a la localización de la
esfínter (cap. 23, p. 615). Se usa para casos posoperatoria, y otras, una disfunción mic- uretra durante el paso de la aguja.
primarios así como para aquellas pacientes que cional molesta. Además, con el tiempo y el
han sido sometidas antes a operaciones contra envejecimiento la incontinencia puede recurrir ➋ Incisiones abdominales. Se hacen dos
la incontinencia. como consecuencia de factores no vinculados incisiones cutáneas abdominales de medio
Durante la TVT se coloca material de con el sostén uretral. centímetro, un centímetro por arriba de la sín-
cabestrillo permanente bajo la porción media Las complicaciones del procedimiento fisis del pubis y por fuera de la línea media.
de la uretra y se lleva detrás del pubis a través a corto plazo incluyen un vaciamiento vesi- Aunque muchos cirujanos inciden la piel más
del espacio de Retzius en dirección de la pared cal incompleto que requiere drenaje con una lateralmente, los autores creen que las incisio-
abdominal anterior. Una vez en posición, el sonda de Foley o sondeo intermitente rea- nes en la línea media disminuyen el riesgo de
crecimiento del tejido finalmente sostendrá la lizado por la propia paciente durante varios una lesión de un vaso importante y no aumen-
red en su lugar. Para su colocación, la aguja de días. Un pequeño porcentaje de pacientes tan la posibilidad de perforación vesical.
TVT se coloca en forma ciega a través del espa- presentará retención urinaria a largo plazo,
cio de Retzius y puede ocurrir una hemorragia que requiere reintervención quirúrgica para el ➌ Incisiones vaginales. Se hace una inci-
significativa. Una modificación de la TVT, la retiro de la cinta (Sección 43-8, p. 1202). En sión media en el epitelio vaginal comenzando
TOT (Sección 43-4, p. 1194), se perfeccionó pacientes que requieren el retiro de una parte en la región proximal a 1 cm de distancia del
para evitar la hemorragia en ese espacio. Sin de la cinta, las tasas de incontinencia disminu- meato uretral, que se extiende 2 cm en direc-
embargo, la TVT sigue siendo la operación yen. El procedimiento de TVT se vincula con ción cefálica. Se colocan pinzas de Allis en los
estándar primaria para la SUI. una curva de aprendizaje y las tasas de reten- bordes de la incisión vaginal para tracción.
El sistema de TVT consta de una malla ción urinaria descienden conforme el médico Con tijeras de Metzenbaum se crean conduc-
de polipropileno permanente cubierta con opera a un mayor número de pacientes. En el tos submucosos bilaterales bajo el epitelio vagi-
una vaina de plástico que se retira después posoperatorio, puede ocurrir erosión vaginal nal a cada lado de la uretra. Esos conductos se
de colocar la primera. Se cree que la vaina de por la malla como complicación temprana o extienden varios centímetros en dirección de
plástico evita la contaminación bacteriana de tardía, lo cual se trata con el simple retiro del las ramas púbicas ipsolaterales para permitir la
la malla a su paso por la vagina y la protege pedazo de la cinta que la causó. colocación de la aguja de TVT.
de daños durante ese procedimiento. La malla Las complicaciones transoperatorias inclu-
está unida a una aguja de metal desechable yen hemorragia, perforación vesical y lesión ➍ Colocación de la guía del catéter. Se
que se conecta con un introductor metálico intestinal. Se lesionan los vasos mayores en coloca una guía rígida a través de la sonda de
reutilizable durante la operación. Se usa una menos del 1% de las pacientes. Foley. Durante el paso de las agujas de TVT,
guía metálica para desplazar la uretra lejos de
un ayudante utiliza el catéter guía para desviar
la aguja durante el procedimiento. ■ Preparación de la paciente la uretra hacia el lado contralateral a fin de no
El American College of Obstetricians and lesionarla.
Gynecologists (2009) recomienda administrar
PREOPERATORIO ➎ Colocación de la malla. Se adap-
profilaxis antimicrobiana antes de cualquier
procedimiento uroginecológico y las mejores tan la aguja y malla de TVT al introductor.
■ Valoración de la paciente opciones son similares a las que se utilizan en La aguja se introduce a través del conducto
Antes de hacer una operación de TVT se hace la histerectomía y se presentan en cuadro 39-6 submucoso de manera que su punta toque
el diagnóstico de SUI. La mujer debe presentar (p. 959). También se recomienda administrar la cara frontal de la rama púbica ipsolateral
síntomas molestos de fuga de orina con la tos, tromboprofilaxis a cualquier paciente sometida (fig. 43-3.1). Con una mano colocada en la
estornudos, actividad o aumento de la presión a una operación ginecológica mayor. Se puede vagina se guía cuidadosamente la aguja alrede-
intraabdominal. Se hará una valoración uro- utilizar profilaxis mecánica o heparina como dor del dorso de las ramas y hacia la incisión

SECCIÓN 6
FIGURA 43-3.1 Colocación de la aguja a través del conducto submucoso.
abdominal ipsolateral. La aguja siempre debe vejiga si se aplica presión excesiva y si la aguja y se concluye la inspección en busca de per-
dirigirse detrás del pubis. Se aplica presión al tiene dirección cefálica y no hacia la pared foraciones. En general, una perforación será
mango del introductor con la otra mano, pero abdominal (fig. 43-3.3). Los pequeños cam- obvia y se observará la aguja de TVT entrando
la colocada en la vagina siempre controla la bios de posición de la mano que aplica pre- y saliendo de la vejiga. En esos casos, se retira
dirección de la aguja. El mango del introduc- sión al mango pueden llevar a una perforación la aguja y se vuelve a colocar.
tor debe mantenerse paralelo al piso en todo vesical. Después de la cistoscopia se desensambla
momento para evitar el desplazamiento en el introductor de la aguja y ésta se pasa a tra-
dirección externa, hacia los vasos sanguíneos ➏ Cistoscopia. Después de que la aguja vés de la pared abdominal. Se corta la aguja
(fig. 43-3.2). Después de que se hace pasar la perfora la pared abdominal, se retiran la sonda de la malla y ésta se sujeta con un hemóstato.
aguja alrededor de las ramas del pubis y detrás de Foley y la guía de catéter. Se hace cistosco- A continuación, la otra aguja TVT se fija al
de la sínfisis, su punta siempre debe dirigirse pia con un instrumento de 70°, para lo cual se introductor y se coloca en el otro lado de la
hacia la pared abdominal. Pudiese perforarse la distiende la vejiga con 200 a 300 ml de líquido uretra, igual que en el paso 5. Se repite la cis-
toscopia. A continuación la segunda aguja se
corta de la malla.
➐ Ajuste de la tensión de la malla. Se

coloca un hemóstato y se abre entre la uretra y
la malla para actuar como espaciador y lograr
una distancia entre ambas (fig. 43-3.4). Ese
espaciado evita la elevación excesiva de la ure-
tra y aminora el riesgo de retención urinaria
posoperatoria.
➑ Retiro de la vaina. Un ayudante retira

la cubierta plástica de la malla mientras el ciru-
jano la sujeta a la distancia deseada de la ure-
tra con un hemóstato. La cubierta de plástico
debe retirarse con mínima tensión para evitar
distender la malla. Se recorta la malla en el
A B
sitio de incisión abdominal (fig. 43-3.5).
FIGURA 43-3.2 Posición correcta e incorrecta del introductor. A. Introductor oscuro, posición
correcta. La punta se dirige en la línea media a una posición detrás del pubis. El mango se ➒ Cierre de la herida. La incisión vaginal
encuentra paralelo al piso. B. Introductor blanco, posición incorrecta. La punta está dirigida a se cierra con surgete continuo con material
un lado. absorbible calibre 2-0. Las incisiones abdo-

CAPÍTULO 43
FIGURA 43-3.3 Posición correcta (introductor oscuro) e incorrecta (introductor blanco)
de la mano y el introductor.
minales suelen cerrarse con adhesivo cutáneo en esta prueba, se deja colocada la sonda de El coito debe retrasarse hasta que cicatrice la
o puntos separados de material de absorción Foley. Se puede repetir un segundo intento incisión vaginal. El tiempo hasta el reinicio
lenta 4-0 en la piel. de micción unos cuantos días después o a cri- del ejercicio y la actividad física extenuante es
terio del cirujano. También se puede enseñar a motivo de controversia. Una recomendación
la mujer a efectuar el sondeo, que se continúa estándar ha sido retrasarla al menos dos meses,
POSOPERATORIO hasta que el volumen de orina residual posmic- aunque no hay datos que respalden ese punto
Antes de dar de alta a la paciente de la unidad cional es inferior a 100 ml. de vista. Sin embargo, la lógica sugiere que ése
de cirugía ambulatoria, se hace una prueba de Se puede reiniciar la dieta y la actividad es un tiempo razonable para permitir la cica-
micción activa (cap. 39, p. 966). Si se fracasa normal en los días siguientes a la operación. trización adecuada.
FIGURA 43-3.4 Ajuste de la tensión de la malla. FIGURA 43-3.5 Retiro de la vaina y recorte de la banda.

la micción, ya que presentan más bien pujo ETAPAS QUIRÚRGICAS

43-4 abdominal que contracción del detrusor y rela-
jación uretral. Casi todos los procedimientos
Si se hace sin otras operaciones, un procedi-
Cabestrillo transobturatriz para la incontinencia evitan la fuga de orina
miento de TOT en casi todos los casos es de
SECCIÓN 6
con cinta mediante el cierre de la uretra durante la tos o

la maniobra de Valsalva. Por tanto, esas ope-
tipo ambulatorio. Se realiza en posición de
litotomía bajo anestesia general o local. Se
raciones cuando se realizan en mujeres que
La operación de cabestrillo transobturatriz con lleva a cabo la preparación quirúrgica de la
dependen de la maniobra de Valsalva para
cinta (TOT) es una variación de los procedi- vagina y se coloca una sonda de Foley para
lograr la micción a menudo producen disfun-
mientos de cabestrillo mediouretrales que se ayudar a establecer la localización uretral.
ción miccional.
iniciaron con la cinta vaginal libre de tensión
(TVT) (Sección 43-3, p. 1191). Esta opera- ➋ Incisiones vaginales. Se hace una inci-
ción está ganando aceptación, aunque aún no ■ Consentimiento informado sión media en el epitelio vaginal iniciando en
se dispone de datos acerca de su tasa de éxito un sitio aproximadamente 1 cm proximal al
Como con otras operaciones para la inconti-
a largo plazo. El procedimiento tiene varias meato uretral y se extiende de 2 a 3 cm en
nencia, los principales riesgos de este proce-
diferencias importantes respecto de TVT y dirección cefálica. Se colocan pinzas de Allis en
dimiento son la aparición de incontinencia
también hay varias modificaciones respecto al los bordes de la incisión vaginal para tracción.
de urgencia, disfunción miccional, retención
procedimiento de TOT. Con las tijeras de Metzenbaum y disección
urinaria y fracaso en la corrección de la incon-
En general, la TOT está indicada para la digital roma se crean conductos submucosos
tinencia de esfuerzo. El dolor de ingles parece
incontinencia urinaria de esfuerzo primaria bilaterales bajo el epitelio vaginal a cada lado
ser otro problema posoperatorio potencial. Las
(SUI) por hipermovilidad uretral (cap. 23, p. de la uretra. Esos conductos se extienden hacia
complicaciones a largo plazo pueden vincularse
615). En la actualidad no se sabe si la TOT arriba y atrás de las ramas iliopúbicas.
con la malla de sostén e incluyen su erosión.
será de utilidad en pacientes con SUI secun-
Antes de la operación las pacientes deben
daria a una deficiencia intrínseca del esfínter.
tener expectativas reales e información de índi- ➌ Incisiones en el muslo. Se hace en
Durante las operaciones de TOT se coloca ambos lados una incisión de 0.5 a 1 cm en
ces de éxito en las publicaciones así como las
material no absorbible de cabestrillo a ambos la piel del muslo (pliegue genitocrural), en un
del cirujano en particular. Es más, la definición
lados a través de la aponeurosis obturatriz y punto de 4 a 6 cm por fuera del clítoris, y a
de resultado exitoso varía de una mujer a otra.
se extiende debajo de la porción media de la ambos lados en el punto donde sea posible pal-
Por ejemplo, en una paciente con incontinen-
uretra. El punto de ingreso cubre al tendón par la inserción del músculo aductor mediano.
cia importante y 20 episodios de fuga de orina
proximal del músculo aductor mediano. Por
se considera exitoso un procedimiento cuando
medio de este acceso, no se ingresa el espacio ➍ Colocación de la malla. Se sujeta la
presenta una crisis de fuga urinaria cada tercer
de Retzius, cuya hemorragia es una de las prin- aguja de TOT y se coloca su punta en una
día. Sin embargo, en una mujer con pérdida
cipales complicaciones de la TVT, y su evita- de las incisiones del muslo (fig. 43-4.1). Se
ocasional pudiese ser más difícil lograr un
ción es una característica atractiva de la TOT. inserta en dirección cefálica hasta que se per-
resultado que se considere satisfactorio. Por lo
Además, en pacientes que se han sometido a fora la membrana obturatriz y se percibe una
tanto, deben analizarse las expectativas de la
operaciones previas contra la incontinencia, sensación “crepitante”. Se coloca un dedo den-
paciente antes de la intervención quirúrgica.
con cicatrización del espacio de Retzius, se tro de la vagina en el conducto ipsolateral hasta
En el transoperatorio hay algún riesgo de
puede prevenir la perforación vesical al evitar la rama iliopúbica y detrás de ella. Utilizando
perforación vesical aunque se cree que es signi-
la disección de ese espacio. la curva de la aguja TOT el cirujano dirige la
ficativamente menor que con TVT. También
Varias compañías producen equipos que punta hasta el final de su dedo y la hace pasar
puede haber riesgo de perforación uretral.
contienen la malla y agujas para la colocación hacia la vagina (fig. 43-4.2). A continuación
Finalmente, la colocación inapropiada de un
de TOT y cada una tiene sus propias modifi- la malla TOT se fija al extremo de la aguja, la
trócar de TOT puede llevar a hemorragia sig-
caciones. Los dos principales tipos de opera- aguja se introduce una y otra vez por la inci-
nificativa si se laceran vasos pélvicos mayores.
ciones de TOT se definen porque la aguja se sión del muslo y de esta manera la malla se
coloca inicialmente dentro de la vagina y se coloca en su posición. Posteriormente se retira
dirige hacia afuera, el llamado acceso de dentro ■ Preparación de la paciente la malla de la aguja. Este procedimiento se
afuera, o se inicie afuera y se dirija hacia el inte- repite en el otro lado (fig. 43-4.3).
Se administran antibióticos y tromboprofilaxis
rior, el llamado acceso de fuera adentro. En la
como se resume en los cuadros 39-6 y 39-9.
actualidad, la técnica de fuera adentro se hace ➎ Ajuste de la tensión de la malla. Se
La preparación intestinal depende de la pre-
más a menudo y se describe a continuación.
ferencia de cada cirujano y de las operaciones coloca un hemóstato y se abre entre la uretra
simultáneas planificadas. y la malla para actuar como espaciador y esta-
blecer una distancia entre la malla y la uretra
PREOPERATORIO (fig. 43-4.4).
TRANSOPERATORIO Ese espaciamiento evita la elevación exce-
■ Valoración de la paciente siva de la uretra y aminora el riesgo de reten-
Antes de la intervención quirúrgica se somete a
■ Instrumentos ción urinaria posoperatoria.
las pacientes a una valoración uroginecológica Un equipo de TOT contiene dos agujas y una
completa. Se recomiendan pruebas urodiná- cinta de malla sintética. La aguja de TOT está ➏ Retiro de la vaina. Un ayudante retira
micas para diferenciar entre las incontinencias diseñada para atravesar la vía desde el punto de la cubierta de plástico de la malla a través de
de esfuerzo y de urgencia. Muchas pacientes ingreso alrededor de las ramas del pubis y hasta la incisión del muslo. En forma simultánea, el
tienen incontinencia mixta y aquellas en quie- el epitelio medio uretral. Una vaina de plástico cirujano sujeta la malla a la distancia deseada
nes predominan los síntomas de esfuerzo son rodea a la cinta de malla y permite jalarla a su desde la uretra con el uso del hemóstato. La
elegibles para el procedimiento. posición con suavidad. Sin embargo, una vez cubierta plástica debe retirarse con una trac-
Debe tenerse precaución en pacientes que se retiran las vainas de plástico la malla se ción mínima para evitar distender la malla. Se
en quienes la maniobra de Valsalva produce mantiene fija en su posición. recorta la malla en las incisiones del muslo.

CAPÍTULO 43
FIGURA 43-4.1 Introducción de la aguja.
FIGURA 43-4.2 Paso de la aguja.
➐ Cierre de la herida. La incisión vaginal POSOPERATORIO Se pueden reiniciar la actividad y dieta nor-
se cierra con surgete continuo con material de males en los primeros días de posoperatorio.
absorción lenta 2-0. Las incisiones del muslo Antes de dar de alta a la paciente de la unidad El coito debe retrasarse hasta que cicatrice la
pueden cerrarse sólo con un punto subcutáneo de cirugía ambulatoria se hace una prueba de incisión vaginal. El tiempo transcurrido hasta
de material absorbible 4-0 u otro método de micción activa (cap. 39, p. 966). Si la paciente el reinicio del ejercicio y la actividad física
cierre cutáneo adecuado (cap. 40, p. 987). fracasa en esa prueba, se deja colocada la sonda extenuantes es motivo de controversia. Una
de Foley. Se puede repetir un segundo intento recomendación estándar ha sido retrasarlo al
➑ Cistoscopia. El procedimiento se comer- miccional en unos cuantos días a criterio del menos dos meses, si bien no hay datos para
cializa como uno en el que no se requiere cis- cirujano. respaldar esto. Sin embargo, la lógica sugiere
toscopia. Sin embargo, como pueden ocurrir Una alternativa es instruir a la propia que ese es un tiempo razonable para permitir
lesiones vesicales y uretrales, los autores reco- paciente para que ella se realice el sondeo, y se una cicatrización adecuada.
miendan la cistoscopia después de este proce- continúa hasta que la orina residual desciende
dimiento. por debajo de 100 ml.
FIGURA 43-4.3 Colocación de la banda. FIGURA 43-4.4 Ajuste de la tensión de la malla.

cia intrínseca del esfínter. Además, la SUI a para permitir la obtención de una banda de
43-5 menudo se acompaña del prolapso de órganos aponeurosis que mida como mínimo 2 × 6
pélvicos. Así, debe valorarse la necesidad de cm. La incisión se realiza a través del tejido
Cabestrillo pubovaginal reparación concomitante del prolapso vincu- subcutáneo hasta la aponeurosis.
SECCIÓN 6
lado antes de la intervención quirúrgica (cap. La aponeurosis a obtener se marca y des-

El cabestrillo pubovaginal constituye un pro- 24, p. 641). pués se realiza disección cortante y se retira.
cedimiento estándar para la incontinencia uri- Después de su obtención, se retira la grasa y
naria de esfuerzo (SUI). Por lo general se ha el tejido areolar de la banda. Se coloca después
usado para la SUI secundaria a una deficiencia
■ Consentimiento informado un punto helicoidal con sutura de polipro-
intrínseca del esfínter. Esta condición especí- Además de los riesgos quirúrgicos generales, pileno de calibre 0 en sentido contrario a las
fica se caracteriza por uretra inmóvil, presión debe asesorarse a las pacientes en cuanto al fibras de la aponeurosis en cada extremo de la
máxima de cierre uretral baja y punto bajo de riesgo de incontinencia recurrente y retención banda. No se anudan las suturas. Se cierra la
presión de pérdida urinaria con la maniobra urinaria posoperatoria. incisión de la aponeurosis con surgete conti-
de Valsalva (cap. 23, págs. 616 y 617). nuo con material de absorción lenta calibre 0.
Además, esta operación también puede estar
indicada para pacientes con fracaso previo de
■ Preparación de la paciente ➌ Incisión vaginal. Se hace una incisión
operaciones contra la incontinencia. En gene- Se administran antibióticos y tromboprofilaxis vertical media en la pared vaginal anterior, 2
ral no se emplea en una mujer como primera como se resume en los cuadros 39-6 (p. 959) cm con respecto al meato uretral, de 5 a 6 cm
operación contra la incontinencia. y 39-9 (p. 962). La preparación intestinal de- de longitud. Se usa disección cortante y roma
Anteriormente se habían usado diferentes pende de la preferencia de cada cirujano y las para elevar el epitelio vaginal y separarlo de
materiales para el cabestrillo. Sin embargo, en operaciones simultáneas que se planea realizar. la capa fibromuscular subyacente. Se entra al
la actualidad se prefiere la aponeurosis autó- espacio de Retzius en forma roma o cortante,
loga. En general, ésta se obtiene de la vaina a ambos lados, para penetrar la membrana
de los rectos anteriores, aunque se pueda usar
TRANSOPERATORIO perineal (fig. 38-27, p. 943) (fig. 43-5.1).
la fascia lata del muslo. En esta operación se El cirujano debe palpar con el dedo el hueso
coloca una banda de aponeurosis en el cuello
ETAPAS QUIRÚRGICAS púbico en el espacio de Retzius (fig. 43-5.2).
vesical a través del espacio de Retzius, cuyos ➊ Anestesia y posición de la paciente. Se puede encontrar hemorragia, que se trata
extremos se anudan por arriba del músculo El cabestrillo pubovaginal se puede colocar por compresión o sutura.
recto anterior del abdomen. bajo anestesia general o regional como pro-
cedimiento intrahospitalario. Se coloca a la ➍ Colocación de la aponeurosis. Se
paciente en posición de litotomía y se sujetan usa una pinza larga o un portaagujas desde
PREOPERATORIO las piernas con estribos. Se lleva a cabo la pre- arriba para perforar la vaina del recto anterior
paración quirúrgica del abdomen y la vagina y del abdomen por debajo de la incisión previa
■ Valoración de la paciente se inserta una sonda de Foley. hecha para obtener el injerto. Se coloca el ins-
Como con otras operaciones contra la incon- trumento contra el dorso del pubis y se avanza
tinencia, las pacientes requieren valoración ➋ Obtención del injerto. Se hace una hacia la vagina. En forma simultánea, el ciru-
uroginecológica que incluya pruebas urodi- incisión cutánea transversa 2 a 4 cm por arriba jano guía el instrumento hacia su dedo dentro
námicas para confirmar SUI y la deficien- de la sínfisis del pubis, suficientemente grande del espacio de Retzius (fig. 43-5.3).
FIGURA 43-5.1 Ingreso al espacio de Retzius. FIGURA 43-5.2 Palpación del pubis.

CAPÍTULO 43
FIGURA 43-5.4 Sutura del cabestrillo de aponeurosis en su sitio.
FIGURA 43-5.3 Colocación de la banda de aponeurosis.
El material de sutura en un extremo de la el anudado se deja un espacio de cuatro a seis tensión de cabestrillo, el riesgo de retención
banda de aponeurosis se sujeta con las pinzas centímetros entre el nudo y la aponeurosis para urinaria prolongada disminuye y, por tanto,
perforadoras y se introduce por la incisión evitar la obstrucción del cuello vesical y una ya no suele requerirse el drenaje suprapúbico.
abdominal en un lado de la uretra. Se hace un retención urinaria. Después de que se aprieta
procedimiento similar en el lado opuesto de el nudo, no debe haber angulación ascendente ➑ Incisión abdominal. El resto de la inci-
la uretra con el otro extremo del cabestrillo. de la uretra o del cuello vesical sión abdominal se cierra como se describe en
Como resultado, el cabestrillo aponeurótico se la Sección 41-2 (p. 1023).
ubica debajo del cuello vesical (fig. 43-5.4). Se ➏ Cistoscopia. Se realiza cistoscopia para
usan tres o cuatro puntos de sutura de material descartar una perforación vesical u obstruc-
de absorción lenta 2-0 para fijar el cabestrillo ción uretral.
POSOPERATORIO
detrás del cuello vesical a fin de evitar su des- En general, la recuperación es similar a la de la
plazamiento. ➐ Incisión vaginal. La incisión vaginal se laparotomía y depende sobre todo del tamaño
cierra con material de absorción lenta 2-0 con de la incisión. Se hace una prueba miccional
➎ Ajuste de la tensión del cabestrillo. surgete continuo. Se deja colocada una sonda como la descrita en el capítulo 39 (p. 966)
El material de sutura colocado en los extremos de Foley. Anteriormente era práctica común antes del alta hospitalaria.
del cabestrillo se anuda por arriba de la vaina insertar una sonda suprapúbica. Sin embargo,
de los rectos anteriores del abdomen. Durante con una tendencia hacia la disminución de la

movilidad uretral con una prueba de hisopo o ETAPAS QUIRÚRGICAS

43-6 una similar (fig. 23-13, p. 618).
Inyecciones uretrales ■ Consentimiento informado Se puede hacer la inyección uretral en la mayo-
SECCIÓN 6
para aumento de volumen Se informa a las pacientes de la eficacia del

ría de las pacientes en el consultorio con recur-
sos para cistoscopia. Se coloca a la paciente en
procedimiento. Si bien las tasas de éxito son posición de litotomía, se lleva a cabo la pre-
Las inyecciones de agentes de aumento de
en general menores que las de las interven- paración quirúrgica de la vulva y se vacía la
volumen en la submucosa uretral constituyen
ciones quirúrgicas, las de curación o mejoría vejiga. Se inyecta jalea de lidocaína al 2% en
un método disponible para tratar la inconti-
de SUI a un año van de 60 a 80% (Bent, la uretra 10 min antes de la operación. De ser
nencia urinaria de esfuerzo (SUI) que depende
2001; Corcos, 2005; Lightner, 2002; Monga, necesario, se usa benzocaína tópica al 20%
de la deficiencia intrínseca del esfínter (ISD,
1995). Las tasas de continencia disminuyen como analgésico en la vulva y se pueden inyec-
intrinsic sphincter deficiency) (cap. 23, p. 616).
con el tiempo, lo que se puede intuir por la tar 4 ml de lidocaína al 1% en dosis divididas
Aunque los mecanismos no son por completo
degradación de colágena y grasa. Sin embargo, en las posiciones de las 3 y 9 del cuadrante
claros, puede haber eficacia por la expan-
Chrouser (2004) encontró tasas similares de del reloj correspondiente con las zonas de la
sión de las paredes uretrales, que les permite
declinación con el tiempo, incluso cuando se uretra.
aproximarse mejor o coaptarse (Kershen,
comparó el material sintético con la colágena.
2002). Como resultado, aumenta la resis-
En consecuencia, estas inyecciones deben con- ➋ Acceso transuretral: colocación de
tencia intraluminal al flujo y se restablece la
siderarse un tratamiento no permanente de la la aguja. Se coloca un cistoscopio dentro
continencia (Winters, 1995). Otra opción es
SUI, con observación de continencia sostenida de la uretra distal, de manera que se observen
aplicar inyecciones que son efectivas al alargar
en sólo 25% de las pacientes después de cinco simultáneamente la porción media de la ure-
la uretra funcional. De esta manera se permite
años de la inyección (Gorton, 1999). tra, la uretra proximal y el cuello vesical. Se
una distribución más uniforme de la presión
Una ventaja importante de la inyección introduce aguja raquídea de calibre 22 adap-
abdominal a través del tercio proximal de la
uretral es su bajo riesgo de complicaciones. tada a una jeringa con el agente de aumento
uretra para evitar que se abra al aplicar tensión
Los efectos secundarios de la inyección de de volumen a través de la vaina del cistoscopio.
(Monga, 1997).
colágena en general son transitorios y pueden La aguja se dirige en un ángulo de 45° con
Los agentes de aumento de volumen por
incluir vaginitis, cistitis aguda y síntomas de respecto a la luz uretral y se inserta en la posi-
lo general son recomendados sólo para tra-
disfunción miccional. De ellas, la retención ción de las 9 del cuadrante correspondiente
tamiento de la SUI por ISD. Sin embargo,
urinaria durante unos cuantos días después de a la carátula del reloj en la pared de la parte
algunas pruebas sugieren que pueden también
la operación es la más frecuente. La retención media de la uretra.
usarse para tratar la SUI resultante de una
a largo plazo no constituye un riesgo significa- Después de que la punta de la aguja pene-
combinación de ISD e hipermovilidad uretral
tivo. Una complicación más grave es la urgen- tra la pared uretral y ya no se observa el bisel,
(Bent, 2001; Herschorn, 1997; Steele, 2000).
cia persistente o nueva, que pudiese aparecer se hace avanzar de 1 a 2 cm en forma paralela
La inyección uretral ofrece un tratamiento
en incluso 10% de las mujeres después de la a la luz uretral. Esto ubica a la aguja en el nivel
de la SUI con mínima invasión, asistido por
inyección (Corcos, 1999, 2005). de la uretra proximal.
cistoscopia. Se puede hacer en el consultorio
bajo anestesia local y se acompaña de un bajo
riesgo de complicaciones. Por esos motivos, ■ Preparación de la paciente ➌ Inyección. Se inyecta el agente de
a menudo se elige para mujeres que desean aumento de volumen bajo presión constante y
Puede haber una infección de vías urinarias
evitar la intervención quirúrgica o que no son empieza a elevarse el revestimiento submucoso
después de la inyección uretral, por lo que se
elegibles por otros motivos de salud. Las inyec- (fig. 43-6.1). Se retira la aguja lentamente para
administra un antibiótico adecuado por vía
ciones uretrales se pueden hacer alrededor de aumentar el volumen de la uretra en sus par-
oral después de concluir el procedimiento. No
la uretra o atravesándola. El acceso transuretral tes proximal y media. Se administra el agente
suele ser necesario administrar tromboprofi-
se usa más a menudo y permite una coloca- de aumento de volumen hasta que se presenta
laxis para este procedimiento de consultorio.
ción más adecuada del agente de aumento de coaptación de la mucosa (fig. 43-6.2).
volumen (Faerber, 1998; Schulz, 2004). Los En general se utilizan una o dos jeringas de
agentes disponibles en la actualidad en Estados TRANSOPERATORIO colágena (2.5 a 5 ml) por procedimiento. Estos
Unidos y que se han aprobado para uso inclu- pasos se repiten después en la posición de las
yen colágena bovina, grasa autóloga y varios ■ Selección del agente 3 correspondiente al cuadrante de la carátula
agentes sintéticos. Hasta hace poco tiempo, en de aumento de volumen del reloj.
Estados Unidos existía un producto a base de En forma ideal, el número de punciones
En Estados Unidos se dispone en la actualidad
colágena de bovino que era el más utilizado. realizadas en la pared uretral por aguja debe
de varios agentes para inyección uretral: grasa
autóloga, microesferas sintéticas cubiertas por disminuirse al mínimo para evitar el escurri-
miento de los agentes de aumento de volumen
PREOPERATORIO carbón, partículas de hidroxiapatita cálcica,
a través de ellas. Por tanto, si se requiere una
copolímero de alcohol etilenvinílico y polidi-
segunda jeringa de agente para lograr la coap-
■ Valoración de la paciente metilsiloxano. De éstos, la grasa autóloga tiene
tación, se mantiene en su lugar la aguja ori-
un éxito limitado en el tratamiento de la SUI
Deben hacerse pruebas urodinámicas comple- por su degradación tan rápida y reabsorción. ginalmente colocada y se adapta una segunda
jas con valoración de la estructura y función Por lo tanto, no se utiliza mucho para este fin jeringa con el agente.
uretrales. Se valora específicamente la presión (Haab, 1997; Lee, 2001). Existen sustancias
máxima de cierre uretral o punto de pérdida sintéticas que son efectivas, pero necesitan ➍ Retiro del cistoscopio. Una vez que se
urinaria (cap. 23, p. 623). Debe valorarse la estudios comparativos a largo plazo. logra la coaptación de la mucosa, a medida que

se retira el cistoscopio debe tenerse cuidado de

no hacerla avanzar en ubicación proximal al sitio
de inyección. Esto evita la compresión forza-
da del agente depositado y pérdida de coap-
CAPÍTULO 43
tación.
POSOPERATORIO
Se da el alta después de su primera micción
consecutiva a la inyección y se recomienda la
profilaxis con antibióticos orales. Las pacientes
deben abstenerse del coito durante 10 días des-
pués de la inyección, pero reanudarán sus otras
actividades usuales.
FIGURA 43-6.1 Inyección del agente de aumento de volumen. Si aparece retención urinaria se inicia el
sondeo por la propia paciente (ISC) y se con-
tinúa hasta que se resuelve la retención. Si una
mujer no puede realizar un ISC, se coloca
una sonda de Foley en forma temporal. Sin
embargo, la aplicación de la sonda puede com-
primir la colágena de aumento de volumen y
disminuir la coaptación uretral.
Dos semanas después de la inyección, es
práctica de los autores valorar el éxito del tra-
tamiento. Si las pacientes no pueden alcanzar
grados deseables de continencia, se planean
inyecciones adicionales para mejorar la coap-
tación de la uretra.
FIGURA 43-6.2 Imágenes cistoscópicas correspondientes de la coaptación uretral conforme se
inyecta el agente de aumento de volumen, como se muestra en la figura 43-6.1.

trucción. La obstrucción puede ser producto de ral o regional. La paciente se coloca en posi-
43-7 oclusión del cuello vesical o prolapso de órga- ción de litotomía alta con estribos. Se lleva a
nos pélvicos. Así, deberá incluirse una explora- cabo la preparación quirúrgica de la vagina y
Uretrólisis ción exhaustiva en busca de posibles prolapsos. se inserta una sonda de Foley con globo de 30
SECCIÓN 6
ml en la vejiga.
La uretrólisis es la liberación de una repara- ■ Consentimiento informado ➋ Incisión vaginal. Se hace tracción sobre
ción de suspensión uretral previa, que se usa en
mujeres con síntomas de obstrucción uretral Además de los riesgos quirúrgicos habituales, la sonda de Foley para identificar el cuello
que incluyen retención urinaria y disfunción la hemorragia puede ser una complicación vesical y valorar el grado de cicatrización. Se
miccional después de una suspensión. Se puede significativa por la vascularidad del espacio de hace una incisión media vertical o en forma
hacer por vía abdominal o vaginal. Se utiliza Retzius. La disección de cicatrices densas alrede U en la pared vaginal anterior, al nivel de
predominantemente la vía vaginal y así puede dedor de la uretra y la vejiga puede ubicar a la uretra proximal y la vejiga (fig. 43-7.1). Se
desplazarse la uretra y el cuello vesical. Un esas estructuras en riesgo de laceración. usa disección cortante para separar el epitelio
acceso abdominal pudiese dar una mejor opor- Debido a la nueva formación de tejido vaginal de los tejidos subyacentes y se extiende
tunidad de desplazar la vejiga de la sínfisis del cicatricial la uretrólisis tal vez no alivie los a ambos lados, hacia el borde inferior de cada
pubis y también se puede elegir en casos donde síntomas. Por el contrario, se puede presentar rama púbica.
la operación inicial se hizo por laparotomía. incontinencia posoperatoria por la eliminación La disección libera la uretra al cortar el
Hay controversia en cuanto a la necesi- de un sostén previo contra la incontinencia. tejido cicatricial o el material de cabestrillo
dad de una operación concomitante contra la previo entre ésta y las ramas del pubis (fig.
incontinencia para compensar la pérdida del ■ Preparación de la paciente 43-7.2). Si se identifica material de cabestri-
sostén uretral por la uretrólisis. Sin embargo, llo previo, puede cortarse o extirparse, según
en muchos casos la cicatrización residual Se individualiza la preparación intestinal antes se requiera.
impide la incontinencia de esfuerzo y a criterio de la uretrólisis. Se administra profilaxis con Se encuentra hemorragia a menudo y se
de los autores se evita repetir un procedimiento antibióticos antes de la intervención quirúrgica puede controlar por compresión directa o liga-
potencialmente obstructivo. En consecuencia, para disminuir el riesgo de infección posopera- dura vascular.
esta decisión debe ser individualizada. toria de la herida quirúrgica y de vías urinarias Después de esa disección lateral, la mem-
(cuadro 39-6, p. 959). La tromboprofilaxis se brana perineal es perforada, como se describe
administra según se indica en el cuadro 39-9 en la Sección 43-5, paso 3 (p. 1196), y se entra
PREOPERATORIO (p. 962). al espacio de Retzius. La disección roma cui-
dadosa dentro de este espacio y en el dorso de
■ Valoración de la paciente la sínfisis del pubis ayudará adicionalmente a
TRANSOPERATORIO
En mujeres con obstrucción del cuello vesical movilizar la uretra proximal.
hay una relación temporal entre la intervención
quirúrgica y los síntomas. Se hace valoración
ETAPAS QUIRÚRGICAS: ➌ Cierre de la incisión. Después de la
objetiva con pruebas urodinámicas para deter- ACCESO VAGINAL movilización adecuada de la uretra, la incisión
minar la causa de la disfunción miccional y ➊ Anestesia y posición de la paciente. vaginal se cierra con material de absorción
diferenciar entre una vejiga hipotónica y la obs- Se puede hacer uretrólisis bajo anestesia gene- lenta 2-0 con surgete continuo.
FIGURA 43-7.1 Incisión vaginal. FIGURA 43-7.2 Disección uretral.

CAPÍTULO 43
FIGURA 43-7.3 Disección en el espacio de Retzius.
FIGURA 43-7.4 Cistotomía intencional para ayudar a la disección de

vejiga y uretra.
ETAPAS QUIRÚRGICAS: tamente detrás del pubis. Si se ingresa el plano ➎ Cierre abdominal. El abdomen se cie-
ACCESO ABDOMINAL correcto, este espacio virtual se abre fácil- rra de forma acostumbrada (Sección 41-2, p.
mente. Sin embargo, las mujeres que requieren 1023).
➊ Anestesia y posición de la paciente. uretrólisis por lo general han sido intervenidas
Como con el acceso vaginal, se puede concluir quirúrgicamente antes en ese espacio. Como
la uretrólisis bajo anestesia general o regional. resultado, puede haber tejido muy adherido y
POSOPERATORIO
Para un acceso abdominal se prefiere usar la quizás se requiera disección cortante descen- Se hace una prueba vesical activa después del
posición de litotomía estándar y estribos de dente sobre el borde posterior de la sínfisis del retiro de la sonda. Si se encuentra un gran
Allen, lo que permite el acceso vaginal a los pubis (fig. 43-7.3). volumen residual, se requiere sondeo inter-
cirujanos durante la disección. Se lleva a cabo mitente por la propia paciente o la colocación
la preparación quirúrgica del abdomen y la ➍ Disección vesical y uretrólisis. La de la sonda de Foley. Si se hizo cistotomía, la
vagina y se inserta una sonda de Foley con vejiga también por lo general está densamente duración del sondeo depende del tamaño de la
globo de 30 ml en la vejiga. adherida al dorso de la sínfisis. La disección cistotomía y la ubicación. Por ejemplo, las cis-
➋ Incisión abdominal. Se prefiere una in- curva con la superficie cóncava de las tijeras totomías pequeñas en la cúpula vaginal requie-
cisión transversa baja para este procedimiento frente a la sínfisis se dirige hacia ella para ren drenaje durante siete días o menos. Sin
a fin de permitir el fácil acceso al espacio disminuir el riesgo de laceración vesical al embargo, para una cistostomía más grande en
de Retzius. Por lo general se elige la incisión de mínimo. En ocasiones se puede requerir una la base de la vejiga, se necesita drenaje durante
Pfannenstiel o una Cherney (Secciones 41-2 cistotomía intencional para que se coloque un varias semanas. No es necesario suprimir los
[p. 1022] y 41-3, p. 1024). dedo dentro de la vejiga y ayude a la disección antibióticos al utilizar este catéter.
(fig. 43-7.4). La paciente reanuda su alimentación y
➌ Ingreso al espacio de Retzius. El Se continúa la disección cortante hacia actividad normal durante los primeros días del
plano correcto de disección para entrar al abajo y a los lados hasta la cara interna de la posoperatorio. Sin embargo, el coito se pos-
espacio de Retzius yace directamente detrás del sínfisis para liberar la vejiga, y en un momento pone hasta que cicatrice la incisión vaginal.
pubis. Se diseca suavemente el tejido areolar dado, también la uretra proximal. La hemorra-
laxo hacia abajo y en dirección medial a lateral gia es frecuente durante la disección y se puede
con los dedos o una gasa, iniciando inmedia- controlar con material de sutura o grapas.

43-8
Liberación de cabestrillo
SECCIÓN 6
mediouretral
Pueden aparecer síntomas de obstrucción
después de las operaciones de colocación de
cabestrillo uretral, específicamente la de cinta
vaginal libre de tensión (TVT) y la del cabes-
trillo transobturatriz con cinta (TOT). Esta
complicación aparece en 4 a 6% de las pacien-
tes después de TVT y, en general, se identi-
fica días a semanas después de la intervención.
Cuando se diagnostica obstrucción está indi-
cada la liberación quirúrgica e implica el sim-
ple corte del material del cabestrillo.
PREOPERATORIO
La imposibilidad de vaciar por completo la
vejiga puede deberse a obstrucción uretral o
una vejiga hipotónica. La retención urinaria
de reciente inicio después de una operación de
FIGURA 43-8.1 Corte transversal de la malla a través de una incisión vaginal. Parte superior:
cabestrillo mediouretral (TVT o TOT) por lo
corte de la malla y retracción. Parte inferior: escisión de la malla.
general se debe a lo apretado del cabestrillo.
Sin embargo, puede haber otros factores invo-
lucrados, como una hipotonía vesical previa o
reciente. Por tanto, antes de la uretrólisis de
una TVT es prudente hacer pruebas urodi-
námicas para comprobar que los síntomas se local, regional o general, en forma externa. Se material del cabestrillo. En general, la incisión
deben a obstrucción y no a una hipotonía vesi- coloca a la paciente en posición de litotomía causa la retracción inmediata de los extremos
cal. Además, la cinta puede erosionar la vejiga alta con estribos simples o de Allen. Se lleva a del cabestrillo (fig. 43-8.1, parte superior). Si
o la uretra en casos de obstrucción y la cistos- cabo la preparación quirúrgica de la vagina y no ocurre retracción, debe extirparse un seg-
copia permite descartar esa complicación. se inserta una sonda de Foley. mento de 1 cm del material (fig. 43-8.1, parte
inferior).
■ Consentimiento informado ➋ Incisión vaginal e identificación de
la cinta. Se hace un corte suburetral en la ➍ Cierre de la incisión. Después de una
En el consentimiento informado deben consi- línea media que sigue la incisión quirúrgica irrigación vigorosa, se cierra el epitelio vaginal
derarse el riesgo de recurrencia de la inconti- primaria previa. Se usa disección cuidadosa con surgete continuo con material de sutura de
nencia, fracaso para remediar adecuadamente para exponer el material del cabestrillo y defi- absorción lenta 2-0.
la retención y la lesión vesical o uretral trans- nir los bordes de la uretra.
operatoria relacionados con la liberación de A menudo, por la mayor tensión del cabes-
cabestrillo mediouretral. trillo, el material se estira y mide sólo la mitad
POSOPERATORIO
del ancho esperado. Adicionalmente, suele Antes del alta se hace una prueba miccional
■ Preparación de la paciente haber crecimiento extenso de tejidos hacia el activa. Si se tiene que dejar la sonda de Foley
material del cabestrillo y eso dificulta la iden- se puede repetir un segundo intento de mic-
Este es un procedimiento quirúrgico menor y tificación y disección. En ocasiones un cabes- ción unos cuantos días después, o a criterio
no se requiere preparación específica. trillo puede migrar a la uretra proximal, y en del cirujano. Si el sondeo lo realiza la propia
esos casos, la incisión vaginal requiere una paciente, éste se continúa hasta que el volu-
extensión más cefálica. men de orina residual se encuentre por debajo
TRANSOPERATORIO de 100 ml. La paciente reanuda su alimenta-
➌ Incisión del material del cabestrillo. ción y actividad normal durante los primeros
ETAPAS QUIRÚRGICAS Después de la liberación del material, se abre días del posoperatorio. Sin embargo, el coito se
➊ Anestesia y posición de la paciente. un hemóstato entre el cabestrillo y la uretra. debe posponer hasta que cicatriza totalmente
Esta operación se puede hacer bajo anestesia Se usan tijeras de Metzenbaum para cortar el la incisión vaginal.

pia es útil para localizar aberturas saculares a lo los como procedimiento intrahospitalario
43-9 largo de la uretra (fig. 26-7, p. 687). bajo anestesia general o regional. Se coloca a
la paciente en posición de litotomía alta con
Reparación del divertículo estribos para dar una máxima exposición ope-
CAPÍTULO 43
uretral En la reparación de divertículos el daño a los
ratoria. Se lleva a cabo la preparación quirúr-
gica de la vagina y se inserta en la vejiga una
mecanismos de la continencia uretral puede lle- sonda de Foley con globo de 10 ml para ayu-
El acceso para la reparación del divertículo
var a una incontinencia posoperatoria. Puede dar a identificar el cuello vesical.
uretral varía y depende de la localización, el
ocurrir estrechez o estenosis uretral o retención
tamaño y la configuración del saco del diver-
urinaria, dependiendo de la extensión y locali- ➋ Cistouretroscopia. Este procedimiento
tículo. Para aquellos cercanos al cuello vesical
zación de la intervención quirúrgica. Además se hace al inicio para localizar la abertura diver-
se elige a menudo la ablación parcial a fin de
tal vez ocurran fístulas uretrovaginales y lesio- ticular y descartar otras anomalías.
evitar el daño del cuello vesical y el meca-
nes vesicales. Si se elige el procedimiento de
nismo de la continencia. Para el divertículo
Spence, por lo general se altera la anatomía del ➌ Incisión vaginal. Se hace una incisión
uretral medio por lo general está indicada la
meato uretral y puede presentarse un patrón en la línea media sobre la pared vaginal ante-
diverticulectomía simple. Para aquellos loca-
de dispersión en la micción. rior que cubre al divertículo y se diseca en
lizados en el meato uretral se puede elegir el
forma cortante el epitelio de la vagina sepa-
procedimiento de Spence, técnica en la que se
rándolo de la capa fibromuscular vaginal (fig.
abren un divertículo distal y el meato uretral ■ Preparación de la paciente 43-9.1). Se libera un amplio margen de epite-
juntos para formar un solo meato. Finalmente,
Los antibióticos y la tromboprofilaxis se admi- lio para permitir la exposición adecuada y la
en aquellas personas con divertículo complejo
nistran según se indica en los cuadros 39-6 y unión de los tejidos sin tensión excesiva.
que tal vez rodee a la uretra se puede requerir
una combinación de técnicas. 39-9.
En la institución de los autores, se reco- ➍ Exposición del divertículo. Se hace
mienda la preparación intestinal antes de la una incisión longitudinal a través de la capa
reparación del divertículo para descomprimir fibromuscular hasta alcanzar el saco del divertí-
PREOPERATORIO culo. A continuación se usa disección cortante
el rectosigmoides, aunque no es obligatoria.
para separar y exponer por completo el saco
■ Valoración de la paciente diverticular y el cuello vesical (fig. 43-9.2).
Es indispensable la información precisa acerca TRANSOPERATORIO Durante la disección se puede ingresar inad-
de la anatomía del divertículo para la pla- vertidamente o de manera intencional al saco
neación quirúrgica y el asesoramiento de la ETAPAS QUIRÚRGICAS: del divertículo. Si esto ocurre, se sujetan las
paciente. Las imágenes por resonancia mag- paredes del divertículo con pinzas de Allis y se
nética (MR) constituyen un estudio superior
DIVERTICULECTOMÍA continúa la disección. Es indispensable la pre-
en la delineación de la configuración del diver- ➊ Anestesia y posición de la paciente. caución y el conocimiento de la localización de
tículo (fig. 26-6, p. 685). Además, la cistosco- Por lo general, se hace ablación de divertícu- la uretra para evitar lesionarla.
Epitelio vaginal
Capa fibromuscular
FIGURA 43-9.1 Incisión vaginal. FIGURA 43-9.2 Disección del saco diverticular.

SECCIÓN 6
Epitelio vaginal
Capa fibromuscular
FIGURA 43-9.3 Escisión del divertículo. FIGURA 43-9.4 Cierre del defecto uretral.
➎ Ablación del divertículo. Éste se sepa- se identifica su comunicación con la uretra. imbricado utilizando la muscular vaginal con
ra de la uretra en su cuello (fig. 43-9.3). Para evitar lesionar la uretra proximal y el cue- una sutura similar. Se extirpa el epitelio vagi-
llo vesical, se extirpa en forma cortante el saco nal excesivo que antes cubría al divertículo. Se
➏ Cierre de la uretra. El defecto por la del divertículo, no así su cuello. Se retira la cierra el epitelio vaginal con surgete continuo
incisión uretral se cierra con puntos separados mayor parte del saco a la que se pueda tener con material 2-0 de absorción lenta.
con material de absorción lenta 4-0 sobre la acceso.
sonda de Foley (fig. 43-9.4). Las capas fibro-
musculares se unen sin tensión en dos o más ➌ Cierre del saco. Se sutura la base del saco
ETAPAS QUIRÚRGICAS:
planos, con sutura imbricada de Mayo (vest- en forma laterolateral con material de absor- MARSUPIALIZACIÓN DE SPENCE
over-pants), con material de sutura de absor- ción lenta 2-0 para cubrir el defecto uretral. ➊ Incisión del meato. Se insertan las pun-
ción lenta 2-0 (fig. 43-9.5). El epitelio vaginal Se crea un segundo o tal vez un tercer plano, tas de unas tijeras de Metzenbaum en el meato
redundante se recorta y se cierra con surgete
continuo con un material de absorción lenta
2-0.
ABLACIÓN PARCIAL
DEL DIVERTÍCULO
➊ Incisión vaginal. Se hace una incisión
en la línea media de la pared vaginal anterior
sobre el divertículo y se diseca en forma cor-
tante el epitelio de la capa fibromuscular de
la pared de la vagina. Se libera el suficiente
epitelio para permitir la exposición adecuada
y el cierre posterior del defecto sin tensión. Se
pueden colocar la sonda de Foley y su globo
bajo tensión suave, para ayudar a identificar la
vejiga y evitar el daño de su cuello.
➋ Exposición del divertículo. Se hace

una incisión longitudinal a través de la capa
fibromuscular del saco del divertículo. Se uti-
liza disección cortante para liberar y exponer
por completo el saco. Se abre el divertículo y FIGURA 43-9.5 Reaproximación del plano fibromuscular.

uretral y la vagina. Se hace una incisión que al POSOPERATORIO catéter. La paciente reanuda su alimentación
mismo tiempo corte la pared uretral posterior, y actividad normal durante los primeros días
el espesor completo del divertículo y la pared Los cuidados de la sonda son la parte más del posoperatorio. Sin embargo, el coito se
vaginal anterior distal. importante de la atención posoperatoria. Si pospone hasta que cicatrice bien la incisión
CAPÍTULO 43
bien no hay pautas consensadas, casi todos vaginal.
➋ Marsupialización. Se usa un surgete los expertos recomiendan colocar una sonda
continuo con material de absorción lenta 4-0 durante cinco a siete días. Las operaciones
circunferencial alrededor del meato crecido con mayor complejidad pueden requerir una
para unir los bordes de la herida del epitelio duración más prolongada de la sonda. No es
vaginal y el uretral. necesario administrar antibióticos con este

los uréteres, que ingresan a la vejiga al nivel de (Sección 43-1, p. 1187). Se requiere cistosco-
43-10 la mitad de la vagina. pia durante el procedimiento para documentar
El que se haga o no intervención quirúr- la permeabilidad ureteral y valorar la integri-
Fístula vesicovaginal: gica por vía vaginal depende de la capacidad dad de la vejiga.
SECCIÓN 6
técnica de Latzko de obtener una exposición adecuada de la fís-

tula. Por tanto, durante la exploración física ➋ Delineación de un trayecto fistu-
los cirujanos deben valorar si se puede llevar la loso. Se debe identificar la trayectoria de una
Las fístulas vesicovaginales se pueden reparar
fístula hasta el campo quirúrgico y si la pelvis vía fistulosa. Si el defecto es suficientemente
por vía vaginal o abdominal (cap. 26, p. 682).
de la paciente brinda suficiente espacio para la grande para permitir la inserción de una sonda
Se prefiere un acceso vaginal para casi todas las
operación vaginal. pediátrica, se introduce ésta a través de la aber-
fístulas en Estados Unidos, que corresponden a
Es de utilidad la presencia de algún grado tura fistulosa y se infla el globo dentro de la
fístulas apicales poshisterectomía. Se elige este
de prolapso del vértice vaginal para la repara- vejiga. Si no se puede delinear una trayectoria
acceso por sus mejores tasas de éxito, menor
ción de la fístula por vía vaginal. de esta manera, se pueden usar sondas de con-
morbilidad, y recuperación más rápida de la
Además, debe descartarse la infección e ducto lagrimal u otros dilatadores estrechos
paciente. La operación vaginal de uso más fre-
inflamación de los tejidos. En caso de identi- adecuados para trazar la trayectoria y dirección
cuente es la técnica de Latzko, una colpocleisis
ficarlas, se retrasará la reparación de la fístula del defecto. Posteriormente se deben hacer
parcial que oblitera la porción superior de la
hasta su resolución. Si se detecta una fístula en intentos por dilatar el trayecto y colocar una
vagina 2 a 3 cm alrededor de la fístula.
los días que siguen a una histerectomía puede sonda pediátrica.
Puede requerirse un acceso vaginal para
repararse de inmediato, antes de que ocurra una
casos en los cuales no se puede tener acceso
respuesta inflamatoria brusca. No obstante, ➌ Exposición. Se debe llevar la fístula hacia
a la fístula por vía vaginal o en mujeres con
si no se hace la reparación quirúrgica en los el campo quirúrgico. Si se puede sondear el
reparaciones vaginales previas sin éxito. En el
pocos días que siguen a la operación inicial, se trayecto fistuloso, la tensión sobre el catéter
acceso abdominal se puede desplazar epiplón o
recomienda un retraso de cuatro a seis semanas lo permitirá. Una alternativa es colocar cuatro
peritoneo e interponerse entre vejiga y vagina
para disminuir la inflamación de los tejidos. suturas en la pared vaginal que circunda a la fís-
para prevenir recurrencias.
tula y usarse para traccionarla hacia el campo
Un principio de la reparación de la fístula
quirúrgico (fig. 43-10.1). Algunos autores
dicta que debe hacerse en tejidos no infectados ■ Consentimiento informado recomiendan hacer una episiotomía mediola-
o inflamados. Un segundo principio establece
Hay una tasa significativa de recurrencias con teral para lograr la exposición, si bien ésta no
que los tejidos deben unirse sin tensión exce-
la reparación de las fístulas y las pacientes es la práctica de los autores.
siva. Cuando se siguen esas pautas, las tasas de
deben saber que la intervención quirúrgica
éxito por lo general son buenas y van desde
adicional tal vez no sea curativa. Con la opera- ➍ Incisión vaginal. Se hace una incisión
67 hasta 100%. En Estados Unidos casi todas
ción de Latzko, la vagina se acorta de manera vaginal circunferencial de 1 a 2 cm alrededor
las fístulas son consecutivas a histerectomías
moderada en casi todos los casos, por lo que del trayecto fistuloso (fig. 43-10.2). Después
por causas benignas y se vinculan con elevadas
debe incluirse en el consentimiento informado se diseca la mucosa vaginal que rodea a la fís-
tasas de curación.
el riesgo de dispareunia posoperatoria. tula y se extirpa con tijeras de Metzenbaum.
Las fístulas vinculadas con el cáncer gine-
cológico y radioterapia pueden necesitar pro-
➎ Resección del trayecto fistuloso. El
cedimientos quirúrgicos adyuvantes, como los ■ Preparación de la paciente trayecto fistuloso puede o no extirparse. En
colgajos vascularizados. Estos colgajos propor-
Se hace preparación intestinal en la noche pre- el primer caso, los cirujanos deberán estar al
cionan irrigación a estos defectos que forman
via a la intervención quirúrgica, con la que se tanto de que habrá un defecto más grande
tejido poco vascularizado o fibrótico. Incluso
descomprime el rectosigmoides y disminuye que reparar. Sin embargo, en circunstancias
con estas medidas, el éxito es reducido.
al mínimo la contaminación fecal del campo donde el trayecto está indurado, está indicada
quirúrgico. En general, inmediatamente antes su resección.
de la operación se administra profilaxis con
PREOPERATORIO ➏ Cierre de la fístula. Si se extirpa la
antibióticos por vía intravenosa para disminuir
el riesgo posoperatorio de infección de herida trayectoria de la fístula, se une nuevamente
■ Valoración de la paciente quirúrgica (cuadro 39-6, p. 959). La trombo- la mucosa vesical con material de absorción
Antes de la reparación deberá definirse bien la profilaxis se administra según se indica en el lenta 3-0. Ya sea que el trayecto fistuloso se
fístula y se deben identificar aquellas fístulas cuadro 39-9 (p. 962). extirpe o no, posteriormente las capas fibro-
complejas con múltiples trayectorias o las ure- musculares vaginales anterior y posterior se
terovaginales. Para ello, la preparación apro- aproximan sobre el sitio de la fístula. Se utili-
piada debe incluir una pielografía intravenosa TRANSOPERATORIO zan puntos separados de material de absorción
(IVP, intravenous pyelography) y una cistosco- lenta 3-0 (fig. 43-10.3). Después de colocar
pia (fig. 26-1, p. 681). Las fístulas ureterovagi- ETAPAS QUIRÚRGICAS: la primera línea de sutura a través de la capa
nales por lo general se vinculan con anomalías REPARACIÓN VAGINAL fibromuscular, se hace una segunda y tal vez
de la porción superior del aparato urinario una tercera hilera de puntos sobre la primera
como hidrouréter e hidronefrosis. Por tanto,
DE LATZKO (fig. 43-10.4). Después de ese cierre debe
los hallazgos normales de una IVP alentarán al ➊ Anestesia y posición de la paciente. llenarse la vejiga con 100 ml de líquido para
cirujano en el sentido de que no hay afección En casi todos los casos se hace reparación con documentar una reparación hermética. Si ésta
ureteral. Además, esta prueba permite al ciru- anestesia general o regional y se individualiza no se logra, se pueden colocar puntos de sutura
jano identificar la proximidad de los uréteres la necesidad de hospitalización posoperatoria. de refuerzo adicionales.
en relación con las fístulas para la planeación La paciente es colocada en posición de lito- Después de que se cierran las capas fibro-
quirúrgica. En general, aparecen fístulas vesi- tomía dorsal con preparación quirúrgica de musculares de la pared vaginal, se hace lo pro-
covaginales poshisterectomía en forma siste- la vagina. Si los uréteres yacen cerca de una pio con el epitelio mediante surgete continuo
mática en el vértice vaginal y bastante lejos de fístula, deben colocarse endoprótesis ureterales con material de absorción lenta 3-0.

CAPÍTULO 43
FIGURA 43-10.1 Las suturas de fijación en la pared vaginal mejo- FIGURA 43-10.2 Incisión del epitelio vaginal.
ran el acceso a la fístula.
FIGURA 43-10.4 Segundo plano fibromuscular de cierre

FIGURA 43-10.3 Primer plano de sutura sobre la fístula. sobre la fístula y reaproximación del epitelio vaginal.

SECCIÓN 6
FIGURA 43-10.5 Incisión vesical.
➐ Cistoscopia. Se hace cistoscopia para

demostrar la permeabilidad ureteral e inspec-
cionar el sitio de incisión.
FIGURA 43-10.6 Separación de vejiga y vagina.
REPARACIÓN ABDOMINAL Pfannenstiel o una abdominal en la línea media. vertical extraperitoneal en la cúpula vesical. Se
➊ Anestesia y posición de la paciente. Si se prevé el desplazamiento del epiplón, una ayuda a la realización correcta de la incisión
En casi todos los casos se hace la reparación incisión en la línea media puede dar mayor mediante la tracción del globo de la sonda de
abdominal bajo anestesia general. Se coloca a acceso a esta estructura anatómica. Se puede Foley hacia la cúpula o el llenado de la vejiga
la paciente en posición de litotomía baja con seleccionar una incisión de Maylard o Cherney con líquido.
uso de estribos de Allen. Con los muslos de la (Secciones 41-3, p. 1024 y 41-4, p. 1025).
Después de ingresar al peritoneo y explorar la ➌ Delineación y ablación del trayecto
paciente paralelos al piso y las piernas separa-
das se obtiene el máximo acceso a la vagina. parte alta del abdomen, se empaqueta el intes- fistuloso. La fístula y los orificios ureterales se
Se lleva a cabo la preparación quirúrgica del tino lejos del campo quirúrgico y se coloca un visualizan desde adentro de la vejiga. Si la tra-
abdomen y la vagina. separador con mecanismo de autorretención yectoria de la fístula está cerca de los orificios,
en la pared abdominal. Se abre el espacio de se colocan endoprótesis ureterales. La incisión
➋ Incisión abdominal e ingreso a Retzius con la técnica descrita en la Sección se extiende sobre la cúpula y dorso de la vejiga
la vejiga. Se puede usar una incisión de 43-2, paso 3 (p. 1189) y se hace una incisión hacia el trayecto fistuloso (fig. 43-10.5). Se
puede colocar una sonda lagrimal dentro del
trayecto fistuloso para delinear su dirección, y
después se extirpa.
➍ Separación de vejiga y vagina. Se

usa disección cortante para separar la vagina
de la vejiga en la zona de la fístula (fig. 43-
10.6). La cicatrización puede ser extensa y
debe usarse disección cortante y no roma. Para
ayudar a la disección se puede colocar un cali-
brador EEA en la vagina para su manipulación
(fig. 43-17.5, p. 1228). La vagina debe sepa-
rarse ampliamente de la vejiga para permitir la
colocación de epiplón entre las dos.
➎ Cierre de la vagina. La vagina se cie-

rra en dos planos con material de sutura de
absorción lenta 2-0 (fig. 43-10.7). El calibra-
dor de anastomosis terminoterminal (EEA) o
la manipulación digital de la vagina ayudarán
a este cierre.
➏ Cierre de la vejiga. La vejiga se cierra

en dos planos utilizando surgete continuo
FIGURA 43-10.7 Cierre de la vagina. con material absorbible 3-0 (fig. 43-10.8). El

CAPÍTULO 43
FIGURA 43-10.8 Primer plano de cierre de la vejiga. FIGURA 43-10.9 Segundo plano de cierre de la vejiga.
segundo plano de sutura debe imbricarse sobre puede mejorar la cicatrización hística. Si no POSOPERATORIO
el primero, de manera que lo cubra y se libere se puede disecar el epiplón, se puede incorpo-
la tensión (fig. 43-10.9). rar peritoneo entre la vejiga y la vagina (fig. La vejiga debe drenarse en el posoperatorio
43-10.11). para prevenir su sobredistensión y la dehis-
➐ Interposición de peritoneo o epi- cencia de la línea de sutura. La colocación de
plón. Como ya se describió en la Sección ➑ Cistoscopia. Se hace cistoscopia para una sonda transuretral o suprapúbica asegura
44-16 (p. 1313), el epiplón se puede movi- demostrar la permeabilidad ureteral e inspec- la evacuación adecuada durante el periodo
lizar para crear un colgajo en J. Se diseca el cionar el sitio de incisión. posperatorio inmediato. En el hospital de los
epiplón y se sutura a la pared vaginal anterior autores, por lo general se deja la sonda cuando
para cubrir la línea de incisión (fig. 43-10.10), ➒ Cierre de la incisión. Se cierra la inci- menos durante tres semanas después de repa-
lo que provee un plano hístico entre vagina sión abdominal como se describe en las Seccio- rar una fístula vesicovaginal. No es necesario
y vejiga, aumenta el riego vascular a la zona y nes 41-1 a 41-4 (págs. 1020 a 1025). administrar antibióticos para esta sonda.
FIGURA 43-10.10 Interposición epiploica. FIGURA 43-10.11 Interposición de peritoneo.

tiples. Para practicar este procedimiento una injerto con colgajo de Martius y la reparación
43-11 mujer debe tener adecuada grasa labial y esto de la fístula bajo anestesia general o regional y
se valorará antes de la intervención quirúrgica. suele individualizarse la necesidad de hospita-
Colgajo de cojinete lización posoperatoria. Se coloca a la paciente
SECCIÓN 6
adiposo bulbocavernoso ■ Consentimiento informado en posición de litotomía, se realiza la prepara-

ción quirúrgica de la vagina y se inserta una
de Martius El proceso de consentimiento informado para sonda de Foley.
esta operación incluye el de la reparación de
El colgajo de cojinete adiposo bulbocavernoso la fístula primaria. Además, se informa a las ➋ Reparación de la fístula. Las fístulas
de Martius es un injerto vascularizado que se mujeres de la posibilidad de que se presente rectovaginales o vesicovaginales se reparan
usa por lo general en las reparaciones comple- disestesia vulvar posoperatoria, dolor o hema- como se describe en las Secciones 43-10 y
jas de fístulas rectovaginales o vesicovaginales tomas. 43-27 (pp. 1206 y 1255).
complicadas por la presencia de tejido avascu-
lar o fibroso. Específicamente puede ser nece- ➌ Incisión labial. Después de concluida la
sario este injerto en los tejidos vaginales antes ■ Preparación de la paciente reparación de la fístula, se efectúa una incisión
radiados. Está indicada la preparación intestinal preope- en el borde lateral de uno de los labios mayo-
Durante la colocación del injerto se diseca ratoria antes del uso de un colgajo de Martius res (fig. 43-11.1). Se ajusta la longitud de la
primero el cojinete adiposo bulbocavernoso para reparar fístulas rectovaginales. Los pro- incisión a la anatomía específica del labio y el
y se lleva después hacia la fístula a través de tocolos de preparación varían según la pre- tamaño necesario del injerto. En casi todos los
una incisión vaginal. Mediante este injerto ferencia del cirujano y pueden incluir la casos se hace una incisión de 6 a 8 cm por
los planos de reparación de la fístula reciben administración de catárticos orales, laxantes o debajo del clítoris y se extiende hacia abajo.
irrigación adicional para aumentar las tasas de enemas (cuadro 39-7, p. 960). Por el riesgo de
cicatrización exitosa. mala cicatrización de la herida en estas fístu- ➍ Movilización del cojinete adiposo.
las complicadas, está indicada la profilaxis con Los bordes de la incisión se separan a los
antibióticos, con una cefalosporina de primera lados y se hace disección cortante del cojinete
PREOPERATORIO
o segunda generación u otros que se presentan adiposo bulbocavernoso (fig. 43-11.2). Este
■ Valoración de la paciente en el cuadro 39-6 (p. 959). La tromboprofi- tejido es vascular y lo ideal es que los vasos se
laxis se administra según se indica en el cuadro liguen antes de su corte transversal. Se deja una
En casi todos los casos se prevé la colocación 39-9 (p. 962). base amplia en la parte baja y se desinserta el
de un injerto en aquellas pacientes sometidas cojinete adiposo en la parte alta.
previamente a radiación o con recurrencia de
fístula. Por tanto, la planeación preoperatoria TRANSOPERATORIO ➎ Colocación del injerto. Después de la
incluye la valoración de la irrigación del tejido, movilización, se crea un conducto por disec-
la fortaleza del tejido conjuntivo y la capacidad ETAPAS QUIRÚRGICAS ción roma con un hemóstato desde la incisión
de desplazar el tejido vaginal adecuadamente ➊ Anestesia y posición de la paciente. vulvar bajo el epitelio vaginal hasta el sitio de
para crear un cierre de la fístula en planos múl- En casi todos los casos se puede hacer un la fístula. El conducto debe ser de un ancho
FIGURA 43-11.1 Incisión labial. FIGURA 43-11.2 Desplazamiento del cojinete adiposo.

CAPÍTULO 43
FIGURA 43-11.3 Colocación del injerto. FIGURA 43-11.4 Fijación del injerto.
suficiente para impedir la compresión vascular separados con material de absorción lenta 3-0 POSOPERATORIO
y la necrosis resultante del injerto. Se coloca (fig. 43-11.4).
una sutura en la punta del injerto y se usa para Los cuidados posteriores a la intervención
llevarlo a través del conducto en dirección a la ➐ Cierre de la incisión. La incisión vulvar quirúrgica están dictados predominantemente
vagina (fig. 43-11.3). se cierra en toda su longitud mediante puntos por la reparación de la fístula vinculada. Sin
separados con material de absorción lenta 3-0. embargo, por lo general se deben agregar
➏ Fijación del injerto. El injerto se fija La mucosa vaginal que cubre la fístula se cierra baños de asiento dos veces al día para aliviar el
a la capa muscular de la vagina que cubre la con surgete continuo con material de sutura de dolor y mejorar la cicatrización de la incisión
reparación de la fístula mediante varios puntos absorción lenta 3-0. vulvar.

■ Preparación de la paciente vios S3 provoca contracción de los músculos

43-12 elevadores del ano, que se observa como un
No se necesita una preparación especial. Tam-
movimiento similar al de un fuelle y provoca
poco es necesario administrar antibióticos,
Neurorregulación sacra tromboprofilaxis ni preparar el intestino.
dorsiflexión del primer ortejo. Se revisan los
SECCIÓN 6
reflejos del piso pélvico y cuando se obtienen

La neurorregulación sacra es una técnica de respuestas apropiadas de S3 (movimientos de
estimulación eléctrica del plexo pélvico y los fuelle y del primer ortejo) se inicia la coloca-
nervios pudendos. El aparato tiene autori-
TRANSOPERATORIO ción del electrodo.
zación de la Food and Drug Administration
(FDA) para el tratamiento del síndrome de
ETAPAS QUIRÚRGICAS ➍ Colocación del electrodo. Se coloca un
urgencia-frecuencia urinaria, incontinencia ➊ Anestesia y posición de la paciente. alambre guía bajo la aguja en el agujero por
urinaria de urgencia, de la retención urinaria Se necesita anestesia general para proteger las guía radioscópica. Se retira la aguja y se hace
no obstructiva e incontinencia fecal. Aunque vías respiratorias, pero el bloqueo neuromus- una pequeña incisión punzante en el punto
no está aprobada para el dolor pélvico y la cisti- cular está contraindicado puesto que impide donde el alambre guía ingresa a la piel. A con-
tis intersticial por la FDA, a veces se utiliza con la evaluación de los estímulos neuromuscula- tinuación se introduce un trócar afilado sobre
esas indicaciones si se relacionan con urgencia, res. Se coloca a la paciente en decúbito ventral el alambre guía hasta el agujero, de nuevo bajo
polaquiuria o retención urinaria. Esta opera- sobre un armazón de Wilson o una almohada guía radioscópica. El alambre guía se retira del
ción por lo general se hace en mujeres que no bajo el abdomen y las rodillas. Se separan las trócar. Con radioscopia continua, se hace pasar
han tenido mejoría adecuada con múltiples nalgas para permitir la visión del ano y peri- la punta del conductor por el trócar hacia la
tratamientos quirúrgicos conservadores. El neo. Se lleva a cabo la preparación quirúrgica posición apropiada en los agujeros S3. Se prue-
mecanismo de acción no es claro, pero se cree del sacro y la región perianal. Por lo general no ban los cuatro electrodos sobre el conductor en
que regula las vías reflejas. se requiere una sonda de Foley por la brevedad cuanto a reflejos del piso pélvico en la región
La neurorregulación sacra en general se de la intervención quirúrgica. inervada por S3 y después se coloca el con-
concluye en dos pasos. En el primero se coloca ductor correctamente y se retira el trócar. Las
un electrodo en el sacro y se conecta con un ➋ Identificación de los agujeros S3. puntas se aseguran en su posición dentro de los
generador de estímulos externo temporal a tra- Estos puntos de referencia son sitios de colo- agujeros cuando se retira el trócar. Por tanto,
vés de un dispositivo de extensión, lo que es cación de electrodos y se ubican casi 9 cm por después de este punto no puede cambiarse la
seguido por un periodo de estimulación de casi arriba del cóccix y 1 a 2 cm por fuera de la posición del conductor.
dos semanas. Si los síntomas disminuyen 50% línea media. Se delinean los agujeros con un
en las siguientes semanas, se coloca un genera- marcador quirúrgico. Se coloca una aguja ➎ Incisión para el generador de pul-
dor de pulsos implantable (IPG, implantable horizontalmente en el nivel calculado de S3 y sos y paso del conductor. Se hace una
pulse generator) permanente en la grasa de la se obtiene una imagen radioscópica de confir- incisión de 4 a 6 cm en la parte lateral de la
parte superior de la nalga, en un segundo pro- mación. nalga. Se usa disección cortante y roma para
cedimiento quirúrgico. crear una bolsa profunda que pueda alojar el
➌ Inserción de la aguja en el agujero. dispositivo de extensión para el generador de
Se inserta la aguja a través de la piel por arriba pulsos externo temporal y, en un momento
PREOPERATORIO de los agujeros y se guía en dirección caudal dado, el IPG permanente. La bolsa debe man-
en un ángulo de 60° hacia su abertura (fig. tenerse en ubicación suficientemente profunda
■ Valoración de la paciente 43-12.1). De ser posible, se coloca el electrodo en el tejido subcutáneo para que no haga mar-
Antes de la operación deberá haberse con- en concordancia con la mano dominante de cas en la piel, pero no debe alojarse directa-
cluido una valoración completa de la mujer la paciente. El estímulo con aguja de los ner- mente por arriba del músculo.
con pruebas urodinámicas, diario miccional,
cistoscopia y otros estudios seleccionados.
Después del primer procedimiento, se con-
sidera signo de éxito la disminución o mejo-
ría de 50% en los síntomas. Casi 75% de las
pacientes que alcanza ese grado de mejoría es
elegible para la colocación de IPG. Las com-
plicaciones frecuentes después de la etapa 1
incluyen la falta de respuesta clínica o la infec-
ción. De aquellas pacientes a quienes se hace
la segunda etapa de la implantación, casi 80%
alcanza el punto de referencia de mejoría y
presenta disminución de 50% de los síntomas.
Después del segundo periodo, el dolor en
el sitio de colocación de IPG, la infección y
la falta de respuesta clínica son complicacio-
nes frecuentes. Después de la neurorregula-
ción sacra están contraindicadas las imágenes
de resonancia magnética (MR) y el paso por
arcos de seguridad en puntos de revisión de
los aeropuertos. FIGURA 43-12.1 Introducción de la aguja en el agujero.

CAPÍTULO 43
FIGURA 43-12.2 Incisión para el generador de pulsos e introducción del conductor.
Después de que se crea la bolsa, se usa un lenta 2-0 con surgete continuo. Se cierra la piel ventral y por lo general bajo anestesia general
dispositivo de tunelización para introducir el con puntos subdérmicos de material de absor- para el control de las vías respiratorias. La in-
conductor en sentido lateral, de la incisión en ción lenta 4-0 y Dermabond. El alambre de cisión del glúteo se abre hasta el sitio de la
la línea media hacia la bolsa (fig. 43-12.2). extensión se conecta a un generador de pul- conexión entre el conductor y el alambre de
sos externo temporal, que se usa una a cuatro extensión externa y se abre de nuevo la bolsa
➏ Colocación del dispositivo de exten- semanas para valorar la eficacia de la neuro- previamente creada. Se retira el alambre de
sión (primera etapa). Dentro de la bolsa, regulación. extensión externa y el IPG permanente se
el conductor se conecta a un alambre de exten- conecta al conductor (fig. 43-12.3). La inci-
sión externa. A continuación se realiza otra ➐ Colocación del generador de pul- sión se cierra igual que en el paso 6.
incisión a un lado de la bolsa y el tunelizador sos implantable (segunda etapa). Si
se utiliza para guiar el alambre de extensión a se obtiene alivio significativo de los síntomas,
través de la bolsa saliendo por esta incisión. Se colocar el IPG permanente una a cuatro sema-
POSOPERATORIO
cierra el tejido subcutáneo sobre el conector nas después de la operación inicial. La inter- El dolor o eritema en el sitio de la incisión
con puntos de material de sutura de absorción vención se realiza con la paciente en decúbito sugiere celulitis, absceso o seroma, manifesta-
ciones que deben tratarse tan pronto como sea
posible, y los antibióticos son instituidos de ser
necesario. El dolor inusual también debe valo-
rarse de inmediato, porque pudiese sugerir una
disfunción del conductor. La paciente puede
apagar el aparato si es necesario.
Se verifican continuamente los síntomas en
el posoperatorio y se reprograma el IPG según
se requiera. La reprogramación del dispositivo
o el cambio de conductores a menudo pueden
mejorar síntomas resistentes al tratamiento.
FIGURA 43-12.3 Colocación del generador de pulsos implantable.

periodo preoperatorio. Durante dicho estudio secutivas a ella. Se puede hacer la colporrafia
43-13 se reduce el prolapso hasta su posición pos- anterior con el útero en su lugar, o puede con-
operatoria prevista para simular la dinámica cluirse después de la histerectomía.
Colporrafia anterior del piso pélvico después de la intervención
➌ Incisión vaginal. Se coloca una pinza
SECCIÓN 6
quirúrgica (Chaikin, 2000; Yamada, 2001). La

La colporrafia anterior es una de las operacio- decisión de realizar una operación profiláctica de Allis 1 a 2 cm distal al vértice vaginal a
nes ginecológicas que se realizan con mayor concomitante contra la incontinencia depende cada lado de la pared vaginal anterior (fig. 43-
frecuencia. Aunque aún se utiliza como opción de los resultados del estudio urodinámico. 13.1). Se hace tracción suave de esas pinzas
primaria para la reparación del prolapso de la a los lados para crear tensión y se realiza una
pared vaginal anterior (cistocele), los estudios incisión transversal en la pared vaginal entre
con asignación al azar sugieren que se obtiene
■ Consentimiento informado ellas. Después de la incisión, se coloca una ter-
la curación anatómica en 50% o menos de las Para casi todas las mujeres, la colporrafia ante- cera pinza en la línea media 3 a 4 cm distal a
pacientes (Weber, 2001). Por tanto, se usan rior conlleva tasas bajas de complicaciones. ella. Las tres pinzas se sujetan haciendo tensión
varias técnicas para aumentar la colporrafia De ellas, la recurrencia del defecto de la pared ascendente suave.
anterior usual, que incluyen la reparación vaginal anterior es una de las más frecuentes.
paravaginal y el reforzamiento con malla sin- Se ha visto que varios factores aumentan ese ➍ Disección de los planos hísticos. Se
tética o biológica. riesgo e incluyen un gran defecto original y un introducen las puntas de las tijeras de Met-
Durante la colporrafia anterior acostum- mayor número de otros prolapsos de comparti- zenbaum curvas debajo de la mucosa vaginal.
brada (plegamiento en la línea media), la apo- mientos pélvicos. Además de la recurrencia del Las hojas de la tijera se abren y cierran mien-
neurosis adelgazada entre la vagina y la vejiga prolapso, se ha observado dispareunia posope- tras el cirujano ejerce presión anterógrada deli-
se une y refuerza utilizando suturas de plega- ratoria. Con menor frecuencia, la hemorragia cada que es paralela al plano subyacente a la
miento. Este reforzamiento longitudinal en grave o la cistotomía pueden complicar este mucosa vaginal. Esta técnica permite separar
la vagina pretende elevar la vejiga y la uretra procedimiento. la mucosa de la capa fibromuscular. Esta disec-
hasta una posición más anterior, anatómica- Para la reparación del prolapso transvagi- ción se continúa distalmente hasta alcanzar la
mente normal. Con la reparación paravaginal nal de los órganos pélvicos, es controvertido pinza de Allis de la línea media. La pared vagi-
se pretende mejorar el sostén lateral de la pared el uso de malla sintética y recientemente la nal debilitada se incide en forma longitudinal.
vaginal anterior, mientras que se pueden usar FDA (2011) publicó un comunicado de segu- Se colocan pinzas de Allis adicionales una
las operaciones de refuerzo con malla para rea- ridad. Presentaron los riesgos conocidos que a cada lado de la mucosa liberada. Se desplaza
firmar los tejidos y proveer sostén lateral y en comprenden erosión, infección, dolor crónico, la pinza central de Allis más distal alejándola 3
la línea media. dispareunia, perforación de órganos y proble- a 4 cm. Se repiten los pasos de la disección de
En estudios observacionales las tasas de mas urinarios. Además, advirtieron que antes la pared vaginal. Este proceso continúa hasta
éxito para el refuerzo con malla van de 93 a de que el paciente firme el consentimiento se que la pared se ha dividido y disecado hasta 2
100% después de dos años (Julian, 1996; le debe informar sobre estos riesgos, la posible a 3 cm del meato uretral (fig. 43-13.2). Este
Mage, 1999; Migliari, 1999). No obstante, necesidad de otra operación por complicacio- extremo corresponde al punto medio de la
en estudios aleatorizados la reparación con nes a causa de la malla y el carácter potencial- longitud de la uretra.
malla frente a la colporrafia tradicional, ofrece mente irreversible de estas complicaciones en Se separan a continuación las uniones late-
sólo un modesto índice de mejoría entre 15 unas cuantas pacientes. rales de la pared vaginal con la capa fibromus-
y 23% mayor (Altman, 2011; Sand, 2001; cular subyacente (fig. 43-13.3). Con un dedo
Weber, 2001). Además, los riesgos vinculados
por la erosión e infección de la malla deben
considerarse en cualquier decisión de agregar Para descomprimir el recto y, por tanto,
el refuerzo con malla (Cervigni, 2001). Se aumentar el espacio quirúrgico dentro de la
han usado de manera similar aponeurosis de vagina, por lo general se efectúa preparación
cadáver. Gandhi et al. (2005) no encontraron intestinal la noche previa a la intervención
mejores tasas de éxito quirúrgico utilizando ese quirúrgica. Los antibióticos convenientes para
tipo de material. profilaxis están comprendidos en el cuadro
En mujeres con cistocele otros puntos 39-6 (p. 959). La tromboprofilaxis se adminis-
de sostén pélvico pueden también requerir tra según se indica en el cuadro 39-9 (p. 962).
reparación concomitante. En consecuencia, a
menudo se hace colporrafia anterior en com-
binación con operaciones correctivas de ente-
TRANSOPERATORIO
rocele, rectocele y prolapso del vértice vaginal.
ETAPAS QUIRÚRGICAS
PREOPERATORIO Después de que se administra anestesia general
o regional adecuada, se coloca a la paciente en
■ Valoración de la paciente posición de litotomía dorsal, se lleva a cabo la
Las mujeres con prolapso de la pared vaginal preparación quirúrgica de la vagina y se inserta
anterior por lo general sufren incontinencia una sonda de Foley. Se coloca un espejo con
urinaria de esfuerzo (SUI, stress urinary incon- peso de Auvard para hacer tracción de la pared
tinence) asociada (Borstad, 1989). Incluso las vaginal posterior.
pacientes continentes pueden tener manifes-
taciones de SUI después de la corrección del ➋ Operación concomitante. Si se requie-
prolapso de la pared vaginal anterior. Por ello, ren otras operaciones reconstructivas, pueden
se recomienda la valoración urodinámica en el preceder a la colporrafia anterior o ser con- FIGURA 43-13.1 Disección del plano hístico.

CAPÍTULO 43
FIGURA 43-13.2 Incisión vaginal. FIGURA 43-13.3 Separación de la mucosa y la capa fibromuscular.
detrás de una de las paredes vaginales cortadas plegamiento de la capa fibromuscular. Se apli- Conforme se anuda el material de sutura, se
se mantienen las tijeras en forma paralela a la can puntos separados con material no absorbi- impulsa la vejiga hacia arriba suavemente y
pared y se diseca en forma cortante la capa ble o de absorción lenta 2-0 con una aguja SH se aleja de la línea de la incisión. Se coloca un
epitelial de la capa fibromuscular. Se usa una en la línea media a lo largo de toda la extensión segundo plano de suturas de plegamiento con
combinación de disección cortante y roma y de la pared vaginal (fig. 43-13.4). El plega- inicio lateral respecto del primero, de ser nece-
una vez que se ingresa al plano hístico apro- miento de la aponeurosis crea un plano doble sario (fig. 43-13.4).
piado se separan fácilmente las capas. Esta de aponeurosis para sostener la vejiga y la ure-
disección se extiende a los lados y casi alcanza tra. La tensión de la aponeurosis debe crear ➏ Reparación paravaginal. Si la repa-
las ramas púbicas. una plataforma firme por arriba de la vejiga. ración paravaginal se hace, la disección lateral
Se evita la tensión extrema para que el material avanza a lo largo de las ramas isquiopúbicas,
➎ Colporrafia anterior tradicional (ple- de sutura no estire la aponeurosis o reduzca desde la sínfisis del pubis hasta la espina ciática.
gamiento en la línea media). Se inicia el de manera excesiva el calibre de la vagina. Se usa disección roma para entrar al espacio de
FIGURA 43-13.4 Plegamiento en la línea media FIGURA 43-13.5 Reparación del defecto paravaginal.

SECCIÓN 6
FIGURA 43-13.7 Segundo plano de plegamiento y recorte

FIGURA 43-13.6 Colocación final de la malla. del exceso de mucosa.
Retzius. Si hay un defecto paravaginal, se tiene tendinoso de la aponeurosis pélvica con cuatro requirieron el retiro del material de sutura y
acceso al espacio con facilidad. Se observa el puntos de material no absorbible 2-0 a cada su recolocación. En consecuencia, puede estar
arco tendinoso de la aponeurosis pélvica como lado (fig. 43-13.6). Se puede usar malla sólo indicada una cistoscopia para demostrar la
una línea blanca que va de la espina ciática a para reforzar el defecto de la pared anterior integridad de los orificios uretrales, la vejiga y
la sínfisis del pubis. La visión se facilita con el o después del plegamiento en la línea media, la luz uretral.
uso de separadores de Breisky-Navratil y sepa- como se describió antes en el paso 3.
radores con iluminación.
Se aplica una serie de cuatro a seis puntos ➑ Cierre de la incisión. Dependiendo del POSOPERATORIO
de sutura no absorbible con material calibre 0 tamaño del cistocele original, quizá exista algo La recuperación después de la colporrafia ante-
en el arco tendinoso de la aponeurosis obtura- de la pared vaginal redundante y se requiera rior en la mayoría de las mujeres es rápida y
triz y se unen al borde de la capa fibromuscular recortar (fig. 43-13.7). El recorte liberal se relaciona con pocas complicaciones. Sin
de la vagina (fig. 43-13.5). Se repite el proce- puede poner a la incisión de la pared vaginal embargo, son frecuentes la retención urinaria
dimiento en el otro lado. De ser necesario, se en tensión excesiva, afectar la cicatrización de y la infección de vías urinarias. En anticipación
puede hacer un plegamiento en la línea media la herida y causar estenosis de la vagina. Por a la retención, muchos cirujanos recomiendan
después de anudar las suturas paravaginales. tanto, deberá tenerse cuidado de disminuir el drenaje vesical hasta que la orina residual se
Sin embargo, no debe ponerse en tensión la al mínimo la resección de tejidos. La mucosa encuentra por debajo de 200 ml.
pared vaginal. vaginal se une utilizando un surgete continuo Como con otras operaciones vaginales, se
con material de absorción lenta 2-0. puede avanzar en la dieta y en las actividades
➐ Aumento por malla. Para el procedi- según se toleren. Sin embargo, las pacientes
miento de aumento con malla, la disección ➒ Cistoscopia. Kwon et al. (2002) hicie- deben abstenerse del coito hasta la cicatriza-
avanza de manera similar a la que se realiza ron cistoscopia a las pacientes después de 346 ción completa de la herida quirúrgica, por lo
para la reparación paravaginal. Se corta la operaciones de colporrafia anterior y encontra- general de seis a ocho semanas después de la
malla en forma trapezoidal y se une al arco ron lesiones inesperadas en 2% de ellas, que reparación.

disminuyen con el tiempo. El procedimiento abdomen y la vagina y se inserta una sonda de

43-14 implica intervención en el espacio de Retzius, Foley con globo de 10 ml.
que conlleva el potencial de una hemorragia
Reparación del defecto significativa. En particular, las pacientes que se ➋ Incisión abdominal. Una incisión
CAPÍTULO 43
paravaginal por vía han sometido a operaciones en este espacio tie-
nen mayor riesgo de hemorragia significativa.
transversa baja, 1 cm por arriba de la sínfisis
del pubis, brinda la mejor exposición del espa-
abdominal La colocación imprecisa del material de sutura cio de Retzius (Sección 41-2, p. 1022). No es
puede causar lesiones vesicales, de uréteres, o necesario el acceso a la cavidad peritoneal. Sin
La reparación del defecto paravaginal (PVDR, ambas, aunque esto es raro. Las complicacio- embargo, pudiese ayudar a la colocación de un
paravaginal defect repair) es un procedimiento nes adicionales incluyen incontinencia urina- separador de autorretención.
quirúrgico para el prolapso que corrige los ria o retención urinaria.
defectos laterales en la pared vaginal anterior. ➌ Acceso al espacio de Retzius. Después
La operación implica unir la pared vaginal late- de la incisión de la aponeurosis se separan los
ral al arco tendinoso de la aponeurosis pélvica ■ Preparación de la paciente músculos rectos anteriores del abdomen de la
(fig. 38-15, p. 931). En los últimos 20 años, la Como en la mayor parte de las operaciones línea media y se usan separadores para mante-
PVDR ha adquirido popularidad, puesto que uroginecológicas abdominales, se adminis- nerlos en aposición. La disección cuidadosa de
ya se conocen mejor los defectos laterales de tra profilaxis antimicrobiana para prevenir la este espacio disminuye el riesgo de hemorragia
la pared vaginal anterior y su relación con la infección de la herida (cuadro 39-6, p. 959). y crea planos hísticos precisos para la coloca-
fisiopatología del prolapso. La reparación del Es práctica de los autores recomendar la pre- ción de material de sutura. El plano correcto
defecto paravaginal a menudo se lleva a cabo paración intestinal antes de la PVDR para de disección para abrir el espacio de Retzius
simultáneamente con la técnica de Burch con- descomprimir el intestino, si bien no es obli- está directamente detrás del pubis. Se diseca
tra la incontinencia. Con esta combinación, gatoria (cuadro 39-7, p. 960). Sin embargo, el tejido areolar laxo suavemente en forma
la reparación del defecto paravaginal provee cuando este procedimiento se hace en combi- mediolateral con los dedos o una gasa, ini-
sostén a las porciones media y superior de la nación con operaciones de reconstrucción pél- ciando inmediatamente detrás del pubis (fig.
vagina, en tanto la operación de Burch provee vica más extensas, está indicada la evacuación 43-14.1). Si se penetra al plano correcto, este
sostén medio y distal. intestinal exhaustiva. La tromboprofilaxis se espacio avascular potencial se abre fácilmente
La reparación del defecto paravaginal es administra según se indica en el cuadro 39-9 y sin hemorragia significativa. Si se presenta
principalmente una operación para el prolapso (p. 962). hemorragia, es posible que se haya penetrado a
y no se ha demostrado que constituya un trata- un plano hístico equivocado.
miento eficaz para la incontinencia urinaria de Después de abrir la porción medial del
esfuerzo (SUI). Este procedimiento se puede TRANSOPERATORIO espacio de Retzius se debe palpar el conducto
hacer solo o en combinación con otras opera- obturatriz a ambos lados, de manera que se
ciones para el prolapso. ETAPAS QUIRÚRGICAS eviten los vasos y nervios de esas regiones. A
La reparación del defecto paravaginal ➊ Anestesia y posición de la paciente. continuación se palpa la espina ciática, 4 o 5
también se puede hacer por laparoscopia por Esta operación por lo general se hace como cm directamente debajo del conducto obtu-
aquellos cirujanos con destrezas laparoscópi- procedimiento intrahospitalario bajo anestesia ratriz. Se abre el resto del espacio paravaginal
cas avanzadas. Si se pueden colocar las suturas general o regional. Después de la adminis- mediante disección digital suave o la inserción
igual que en el acceso vaginal es de esperar que tración de la anestesia, deberá colocarse a la de gasas de 10 × 10 cm en los espacios para-
los resultados sean equivalentes. paciente en posición de litotomía con estribos vaginales laterales. Esto se ayuda al impulsar
de Allen. Es vital la exposición adecuada de la hacia arriba con la mano que se encuentra
vagina, porque se usa una mano en su interior dentro de la vagina hacia el espacio de Retzius.
PREOPERATORIO para elevar y disecar el espacio paravaginal. Se observan los grandes vasos sanguíneos
Se lleva a cabo la preparación quirúrgica del paravaginales a lo largo de la pared vaginal
Se requiere la demostración de defectos de
la pared vaginal lateral a la exploración física
antes de la intervención quirúrgica como
se describe en el capítulo 24 (p. 645). Si se
identifica un prolapso significativo de la pared
vaginal anterior deberá hacerse la valoración
en busca de SUI o un caso potencial. En muje-
res con un defecto paravaginal aislado existe
riesgo de otros defectos de sostén pélvico,
como el prolapso vaginal posterior o el apical.
Así, los intentos por identificar estos defectos
potenciales deben preceder a la intervención
quirúrgica. En algunos casos está indicada la
reparación profiláctica de defectos potenciales.
La reparación del defecto paravaginal pro-
vee sostén eficaz a las paredes laterales de la
vagina, pero como con otras operaciones para
el prolapso, las tasas de éxito a largo plazo FIGURA 43-14.1 Disección en el espacio de Retzius.

SECCIÓN 6
FIGURA 43-14.2 Colocación del material de sutura paravaginal. FIGURA 43-14.3 Sutura concluida.
lateral. La hemorragia de esos vasos se con- contra la pared vaginal lateral y se coloca una colocado como una depresión en la pared vesi-
trola fácilmente por presión ascendente con la sutura en ocho con material permanente 2-0 cal. En caso de encontrarse, debe retirarse y
mano colocada en la vagina, mientras se apli- alrededor de los vasos paravaginales, teniendo aplicarse nuevamente en forma propia.
can puntos de sutura para hemostasia. cuidado de evitar penetrar en la luz vaginal.
Si ocurre hemorragia, se anuda el material de ➐ Cierre de la incisión. Después de la
➍ Identificación del arco tendinoso de sutura para comprimir los vasos involucrados. irrigación vigorosa del espacio de Retzius, se
la aponeurosis pélvica. El arco tendinoso Después, se coloca un punto de sutura a través cierra el abdomen de la forma acostumbrada
de la aponeurosis pélvica transcurre entre la del arco tendinoso de la aponeurosis pélvica en (Sección 41-2, p. 1023). Si se abrió el perito-
sínfisis del pubis y la espina ciática (fig. 38-24, un punto 1 a 2 cm distal respecto de la espina neo, se recomienda su cierre para evitar adhe-
p. 940). Se observa en esa localización junto ciática. El material de sutura no se anuda hasta rencias del intestino delgado en el espacio de
con la pared lateral, como una condensación que se hayan colocado todos los puntos para- Retzius.
de tejido conjuntivo blanquecino. En aquellas vaginales. Durante la colocación del mismo
pacientes con defectos puede estar perdida debe visualizarse el conducto obturatriz y el ➑ Procedimientos concomitantes. En
su continuidad en la parte media o presentar haz neurovascular con el fin de evitarlo. Se pacientes que sufren de incontinencia urinaria
avulsión completa respecto de la pared lateral. colocan de tres a cinco puntos paravaginales de esfuerzo se puede hacer una operación de
adicionales a intervalos de 1 cm hasta que se Burch después de colocar las suturas paravagi-
➎ Colocación de material de sutura alcanza el nivel del cuello vesical. Después de nales. En ese caso la cistoscopia se retrasa hasta
paravaginal. Con compresión ascendente que se colocan todas las suturas, se anudan, y después de que haya concluido la operación de
con la mano que se encuentra dentro de la se repite el procedimiento en el otro lado de la Burch.
vagina hacia el espacio paravaginal, se usa un vagina (fig. 43-14.3).
separador moldeable de tamaño mediano para
retraer la vejiga de la línea media y protegerla ➏ Cistoscopia. Se administra la mitad POSOPERATORIO
de la colocación inadvertida de material de o una ampolleta de indigotindisulfonato En general, la recuperación es parecida a la
sutura. sódico intravenoso y se hace cistoscopia. Debe consecutiva a la laparotomía y varía depen-
El punto de sutura más cefálico es el pri- observarse su salida a través de ambos orifi- diendo de las operaciones concomitantes y el
mero en colocarse (fig. 43-14.2). Con un cios uretrales. Además, se hará inspección de tamaño de la incisión. Se hace un intento de
dedo cubierto con un dedal, dentro de la las superficies vesicales en busca de suturas. micción, como se describe en el capítulo 39
vagina, se ejerce presión en sentido superior, Pudiese observarse un punto de sutura mal (p. 966), antes del alta hospitalaria.

tante, puede estar indicado el tratamiento no la posible necesidad de otra operación por
43-15 quirúrgico (cuadro 11-8, p. 323). Los sínto- complicaciones relacionadas con la malla y la
mas que con mayor probabilidad se resolverán naturaleza potencialmente irreversible de estas
Colporrafia posterior con este procedimiento incluyen la necesidad complicaciones en unas cuantas pacientes.
CAPÍTULO 43
de descompresión digital de la válvula rectal y
La colporrafia posterior se usa por lo general la sensación de protrusión vaginal.
para reparar el prolapso de la pared vaginal El prolapso de la pared vaginal posterior
posterior (rectocele). Específicamente, las téc- suele acompañar a otros defectos de sostén y Está indicada una preparación intestinal
nicas de colporrafia posterior pretenden refor- las mujeres deberán ser objeto de una explo- exhaustiva para prevenir la contaminación
zar la capa de tejido fibromuscular entre la ración completa de órganos pélvicos, como fecal durante la intervención quirúrgica (cua-
vagina y el recto para prevenir el prolapso de se describe en el capítulo 24 (p. 644). Si hay dro 39-7, p. 960). En forma ideal, el retraso
este último hacia la luz de la vagina. prolapso concomitante de la pared anterior o de la defecación en el posoperatorio inmediato
Por muchas circunstancias, el vértice de la el vértice vaginal, también deberán repararse. puede ser beneficioso para comodidad de la
pared vaginal posterior también debe suspen- paciente y se logra con una dieta de líquidos
derse para lograr una reparación exitosa. Así, claros o baja en residuos. Los antibióticos y
si no se da atención al descenso del vértice
■ Consentimiento informado la tromboprofilaxis se administran según se
vaginal puede haber un prolapso recurrente. Además de los estudios quirúrgicos estándar, indica en los cuadros 39-6 y 39-9 (p. 959).
Además, suele hacerse perineorrafia junto con esta operación puede vincularse con la falta de
la colporrafia posterior. corrección de los síntomas o de la anatomía.
Las variaciones de la colporrafia posterior Por tanto, paciente y cirujano deberán iden-
TRANSOPERATORIO
se han perfeccionado para mejorar las tasas tificar los propósitos del tratamiento y anali-
de éxito. Los métodos actuales incluyen ple- zar las expectativas. En los pocos estudios con
ETAPAS QUIRÚRGICAS
gamiento en la línea media, reparación diri- asignación al azar que se han hecho, las técni- ➊ Anestesia y posición de la paciente.
gida del defecto y colocación de materiales de cas actuales proveen una reparación anatómica La colporrafia posterior por lo general es un
refuerzo. Las pruebas no indican que alguno menos óptima y las tasas de éxito se aproximan procedimiento intrahospitalario, se hace bajo
de ellos sea más eficaz. a 70%. Un riesgo común adicional posopera- anestesia general o regional. Se coloca a la
torio es el de dispareunia. Las lesiones rectales paciente en posición de litotomía alta con
son raras. estribos a criterio del cirujano y se lleva a cabo
PREOPERATORIO Para la reparación del prolapso transvagi- la preparación quirúrgica de la vagina. No se
nal de los órganos pélvicos, es controvertido requiere insertar una sonda de Foley, a menos
■ Valoración de la paciente el uso de la malla sintética y recientemente la que se realicen en forma simultánea otros pro-
Antes de la colporrafia se debe obtener una U.S. FDA (2011) publicó un comunicado de cedimientos quirúrgicos.
descripción detallada de los síntomas con las seguridad. Se presentaron los riesgos conoci-
pacientes. A menudo ellas vinculan todos sus dos, que comprenden erosión, infección, dolor ➋ Incisión y disección vaginales. Se
síntomas intestinales con la presencia de una crónico, dispareunia, perforación de órganos sujetan los ángulos del introito con pinzas de
protrusión de la pared vaginal posterior, pero y problemas urinarios. Además, advirtió que Allis. Se coloca una tercera pinza de Allis en la
quizá no haya tal relación. Específicamente, si antes de que la paciente firme el consenti- línea media vaginal, en el vértice proximal de
el estreñimiento es una manifestación impor- miento se le debe informar sobre estos riesgos, la protrusión. En el perineo se hace una inci-
sión horizontal que se extiende entre las pinzas
de Allis colocadas en el introito.
Se usan tijeras de Metzenbaum para llevar
a cabo la disección por debajo de la mucosa
vaginal (fig. 43-15.1). Por la fusión de la capa
fibromuscular dentro del cuerpo perineal así
como la posible cicatrización de una episio-
tomía previa, no hay planos hísticos nítidos.
Así, en la zona inmediatamente adyacente al
cuerpo perineal se requiere disección cortante.
Una vez que se alcanza la mucosa vaginal se
encuentran planos hísticos bien definidos y se
puede combinar la disección cortante con la
roma.
Durante la disección debe tenerse cuidado
de mantenerse en el plano hístico correcto. La
punta de la tijera se coloca profundamente y
paralela a la mucosa vaginal. La disección pro-
funda puede ocasionar perforación del recto,
en tanto la superficial puede crear defectos en
la mucosa vaginal, a menudo llamados “ori-
ficios en ojal”. La disección debe extenderse
en dirección cefálica hasta el nivel de la pinza
de Allis proximal colocada en el vértice de la
incisión.
FIGURA 43-15.1 Incisión y disección vagi- Se hace una incisión media vertical desde
nales. FIGURA 43-15.2 Exploración rectal. la base de la incisión perineal hasta el vértice

SECCIÓN 6
FIGURA 43-15.3 Defecto en la línea media. FIGURA 43-15.4 Plegamiento en la línea media.
con tijeras de Metzenbaum. Los bordes de la ➍ Plegamiento en la línea media. Se Debe tenerse cuidado de evitar la coloca-
incisión en la línea media se sujetan con pinzas usa una serie de puntos separados de material ción de material de sutura en un plano muy
de Allis. Se requiere por lo general disección de absorción lenta o no absorbible 2-0 para ple- externo, porque favorece la formación de un
cortante y roma bilateral adicional para sepa- gar la capa muscular vaginal en la línea media puente hístico en la pared vaginal posterior
rar aún más la capa fibromuscular del epitelio y se extiende la línea de sutura desde el vértice con dispareunia como complicación. Además,
vaginal a los lados. de la incisión hasta el perineo (figs. 43-15.3 y no deben colocarse suturas en los músculos
43-15.4). Se pliega con una segunda capa de elevadores del ano porque esto pudiese produ-
➌ Exploración rectal. Se hace un tacto puntos separados la muscular que yace a los cir dispareunia y dolor crónico. Deberá hacerse
rectal para identificar la capa fibromuscular así lados de la primera capa de sutura. Estos pun- exploración rectal después de que se colocan
como la pared rectal y los músculos elevadores tos de sutura se fijan en la línea media sobre la todos los puntos de sutura para descartar su
del ano (fig. 43-15.2). primera capa. aplicación inadvertida dentro del recto.
FIGURA 43-15.5 Defecto lateral. FIGURA 43-15.6 Reparación dirigida al defecto.

CAPÍTULO 43
FIGURA 43-15.7 Defecto proximal. FIGURA 43-15.8 Reparación dirigida al defecto.
El reforzamiento de la cara apical de la de la disección inicial. Los defectos pueden ser fibromuscular, se puede usar material sintético
pared vaginal posterior a menudo es benefi- laterales, en línea media, apicales o perineales o biológico para aumento (fig. 43-15.11).
cioso. Si se identifican los ligamentos uterosa- (figs. 43-15.5 a 43-15.10). En esas circuns- La disección epitelial inicial se continúa a los
cros en los ángulos laterales del vértice, se usan tancias el plegamiento de la línea media tal vez lados y en dirección del vértice. El material a
puntos separados para unir estos ligamentos no sea eficaz y debe hacerse una reparación del usar se corta a un tamaño, de manera que se
a la capa fibromuscular de la pared posterior defecto. Se usan puntos separados de material acomode en forma plana. Después se sutura
superior. de absorción lenta o no absorbible 2-0 para con puntos separados de material de absor-
cerrar el defecto, lo que se hace en un plano. ción lenta 2-0 al vértice vaginal así como a los
➎ Reparación dirigida del defecto. En bordes distal y lateral de la capa fibromuscular
algunos casos se identifica un defecto bien defi- ➏ Aumento con malla. En situaciones en (fig. 43-15.12). Si se usa una malla perma-
nido en la capa fibromuscular posterior después las que no puede identificarse un buen tejido nente, debe mantenerse al menos 2 cm de dis-
FIGURA 43-15.9 Defecto distal. FIGURA 43-15.10 Reparación dirigida al defecto.

SECCIÓN 6
FIGURA 43-15.11 Gran defecto de la pared posterior. FIGURA 43-15.12 Refuerzo con malla.
tancia del cuerpo perineal. El riesgo de erosión estenosis de la vagina y colocar la incisión de la (Sección 43-16, p. 1223). Si se realiza, se
por la malla aumenta si se coloca más cerca pared vaginal bajo tensión excesiva con altera- convierte en una técnica similar al cierre de la
del cuerpo perineal. Finalmente si se prevé la ción resultante de la cicatrización de la herida. incisión vaginal.
necesidad de aumento de la malla, se hace la Se reaproxima la mucosa vaginal en forma
disección inicial en un plano hístico más pro- continua con material de sutura de absorción
fundo para crear una mayor distancia entre la lenta 2-0. Debe tenerse cuidado de evitar la
POSOPERATORIO
malla y la luz vaginal. Es de esperar que esto colocación de puntos de sutura muy separa- Se instruye a las pacientes para usar baños
disminuya la posibilidad de erosión por la dos, ya que esto causa una acumulación del de asiento dos veces al día, reblandecedores
malla hacia la vagina. epitelio vaginal en forma de acordeón y acorde heces y dieta rica en fibra. Debe evitarse
tamiento posterior de la vagina cuando se anu- meticulosamente el estreñimiento. El coito se
➐ Cierre de la incisión. Después del ple- dan al final. retrasa hasta la valoración un mes después de
gamiento, se tiene una pared vaginal redun- la operación.
dante que requiere recorte. Sin embargo, ➑ Perineorrafia. A menudo se hace peri-
cuando dicho recorte es liberal se puede causar neorrafia junto con la reparación posterior

se hace preparación del intestino y se adminis- intervención quirúrgica, por tanto es prudente
43-16 tra profilaxis con antibióticos antes de la ope- dejar un hiato genital más amplio en lugar de
ración (cuadros 39-6, p. 959 y 39-7, p. 960). uno reducido. Aunque cada caso se individua-
Perineorrafia La tromboprofilaxis se administra según se liza, en general el introito debe permitir el paso
CAPÍTULO 43
indica en el cuadro 39-9 (p. 962). de tres dedos al término de la intervención
El cuerpo perineal sirve como soporte central quirúrgica. Se hace una incisión romboidal
de la porción distal de la vagina, el recto y el con la punta cefálica extendida 2 a 3 cm en el
piso pélvico. Por tanto, un cuerpo perineal
TRANSOPERATORIO interior de la vagina y la caudal hasta un punto
dañado o debilitado puede contribuir al pro- casi 2 cm por arriba del ano.
lapso distal. El reforzamiento de esta estruc-
ETAPAS QUIRÚRGICAS
tura, esto es, la perineorrafia, a menudo se hace ➊ Anestesia y posición de la paciente. ➍ Resección de piel y mucosa. Para
junto con procedimientos de reconstrucción, Por lo general se hace perineorrafia bajo aneste- la tracción, se coloca una pinza de Allis en el
como la reparación posterior. Como resultado sia general o regional y esa elección suele estar labio más inferior del rombo. Se usan tijeras
de esta operación, se elonga un cuerpo perineal dictada por las operaciones concomitantes que de Metzenbaum para extirpar la piel perineal
acortado y se reduce el hiato genital, junto con se planean. Se coloca a la paciente en posición y la mucosa vaginal dentro del romboide, res-
el restablecimiento del sostén distal. de litotomía dorsal. Se hace una exploración pecto de los tejidos subyacentes. Durante la
El grado al que se alarga el cuerpo peri- vaginal y rectal bajo anestesia para valorar el disección, las puntas de las tijeras se mantie-
neal se puede adaptar según las metas de ciru- tamaño del cuerpo perineal y los defectos de nen paralelas a los tejidos vaginal y perineal,
jano. En una perineorrafia alta, las incisiones la pared vaginal posterior que también pueden respectivamente.
se sitúan para crear un cuerpo perineal más requerir reparación. Se lleva a cabo la prepa- Debe hacerse disección cortante sobre el
largo y un hiato genital más estrecho. Esta téc- ración quirúrgica de la vagina y se inserta una cuerpo perineal, región que contiene una con-
nica es un complemento útil de la colpocleisis sonda de Foley. densación normal de tejido y tal vez presente
(Secciones 43-24, p. 1246 y 43-25, p. 1250). cicatrización adicional. Como resultado, tal
Con la perineorrafia baja, el alargamiento del ➋ Operación concomitante. Si se han vez no siempre sea posible lograr planos hís-
cuerpo perineal es mínimo para crear un hiato incluido operaciones concomitantes, en la ticos adecuados. En consecuencia, tal vez se
genital lo suficientemente amplio como para mayor parte de los casos la perineorrafia es la requiera exploración rectal frecuente para pre-
tener relaciones sexuales placenteras. última que se realiza. venir el ingreso al recto.
➌ Incisión. Para determinar el aspecto ➎ Colocación del material de sutura.

PREOPERATORIO
aproximado de la reparación final, se colocan En un punto, un centímetro distal con res-
■ Valoración de la paciente pinzas de Allis en los ángulos del introito a las pecto al anillo himenal, se usa una sutura
3 y 9 con respecto a la carátula del reloj, que de absorción lenta calibre 0 en aguja CT-1
Se mide la longitud del hiato genital en cen- se desplazan hasta unirse en la línea media. para aproximar los músculos perineales. En
tímetros, tanto en reposo como durante la Con esta técnica el cirujano puede juzgar el la sutura de esos músculos se toma un punto
maniobra de Valsalva, desde el meato uretral, tamaño final previsto del introito y el cuerpo amplio en dirección externa y se dirige la
en la posición de las 12 con base en la carátula perineal al concluir el procedimiento. Puede sutura primero en dirección de adentro hacia
del reloj hasta el anillo himenal en la posición haber cicatrización y retracción después de la afuera y después, de afuera hacia adentro
de las 6. El cuerpo perineal se mide del anillo
himenal en la posición de las 6 hasta el ano.
No hay datos preestablecidos para estas lon-
gitudes. Por tanto, la decisión de hacer peri-
neorrafia debe incluir una valoración total de
los síntomas de la paciente, las manifestaciones
clínicas y la anatomía.
La perineorrafia también se hace a veces por
la laxitud del introito con el propósito de redu-
cir el hiato genital. Sin embargo, debe tenerse
cuidado de no disminuir el calibre hasta el
grado de que ocurra dispareunia. Es más, en
mujeres con actividad sexual en la posmeno-
pausia, cuyos compañeros tienen disminución
del tono eréctil, puede dificultarse la penetra-
ción a la vagina si el introito es muy pequeño.
Se informa a la paciente programada para peri-
neorrafia de las posibles complicaciones como
dispareunia posoperatoria, recurrencia del pro-
lapso o complicaciones de la herida quirúrgica,
como los abscesos en los puntos de sutura.
Por la proximidad del sitio quirúrgico con el
ano y porque es posible una lesión intestinal, FIGURA 43-16.1 Colocación del material de sutura.

(fig. 43-16.1). Esta técnica de sutura oculta con espacios muy separados durante el cierre
eficazmente los nudos debajo de los músculos de la mucosa se puede acortar la vagina.
plegados; el primer punto no se anuda y se El surgete continuo une nuevamente el
refiere con un hemóstato. anillo himenal y después se lleva hacia la
SECCIÓN 6
Se hace tracción descendente y se coloca región perineal. Se utiliza a continuación el

un segundo punto de sutura casi 1 cm en mismo material de sutura con puntos de col-
dirección cefálica. Como la primera, la sutura chonero para unir el tejido subcutáneo al final
no se anuda. Se puede aplicar un tercer punto de la incisión, cerca del ano. Se usan puntos
de sutura 1 cm en dirección más cefálica a la de sutura separados con material de absorción
segunda de ser necesario. En forma similar, lenta 3-0 para cerrar la piel del perineo.
se colocan uno o dos puntos con 1 cm de
separación y caudales a la primera sutura. Se
anudan las suturas de manera progresiva a par-
POSOPERATORIO
tir de la más baja. En algunos casos se coloca Se instruye a las pacientes para usar baños
un segundo plano de surgete continuo en los de asiento dos veces al día, reblandecedores
músculos perineales superficiales para sostén de heces y dieta rica en fibra. Debe evitarse
adicional. meticulosamente el estreñimiento. El coito se
retrasa hasta la valoración posoperatoria un
➏ Cierre perineal y vaginal. A partir del mes después. Se ha visto que la perineorrafia
vértice vaginal, la mucosa se cierra en forma y la reparación posterior se pueden vincular
continua con material de sutura de absorción con una retención urinaria breve, que se cree
lenta calibre 2-0 (fig. 43-16.2). El cirujano es producto de espasmo de los músculos ele-
deberá estar al tanto de que cuando las suturas vadores del ano. Por tanto, se recomienda un
crean una línea continua en la vagina deben intento de micción en el posoperatorio, con
colocarse muy cercanas. Si se colocan puntos valoración del volumen residual posmiccional.
FIGURA 43-16.2 Cierre de la herida quirúr-

gica.

Un cirujano con experiencia en cirugía de ciones de 10 a 15%, así como de sus propias
43-17 invasión mínima, puede llevar a cabo la sacro- tasas personales de recurrencia. Aunque es infre-
colpopexia de mínima invasión por vía laparos- cuente la recurrencia del prolapso del vértice
Sacrocolpopexia cópica o robótica (Sección 43-18, p. 1230). Si vaginal, el prolapso de la pared vaginal anterior
CAPÍTULO 43
se hace la operación de invasión mínima de la y posterior es recurrente.
abdominal misma forma que la abierta, es de esperar tener La erosión por la malla es otra complicación
resultados similares. que se presenta en 2 a 5% de los casos. Puede
Desde su introducción a principios del decenio ocurrir poco después de la operación o años
de 1960, la sacrocolpopexia se ha convertido en más tarde. La erosión por la malla en general
la operación transabdominal ampliamente acep-
PREOPERATORIO se encuentra en el vértice y es más frecuente
tada para suspender la cúpula vaginal en el sacro cuando la colpopexia se hace en forma simul-
utilizando injertos naturales o sintéticos (Lane,
■ Valoración de la paciente tánea con una histerectomía.
1962). Esta operación se hace principalmente Antes de la sacrocolpopexia las pacientes con
para corregir de nuevo un prolapso del vértice síntomas de incontinencia urinaria deben
vaginal. Las indicaciones secundarias incluyen someterse a pruebas urodinámicas simples o
reparación de un descenso del segmento apical complejas, para establecer la necesidad de una Por el riesgo de lesión intestinal durante la
de la pared vaginal anterior (cistocele) y el des- operación contra la incontinencia (cap. 23, disección del colon sigmoide y el recto, se reco-
censo del segmento apical de la pared vaginal p. 621). De manera similar, las mujeres sin mienda la preparación de colon la noche pre-
posterior (enterocele y rectocele). Se usa una incontinencia también deben someterse a prue- via a la intervención quirúrgica (cuadro 39-7,
modificación del procedimiento, la sacrocol- bas de reducción del prolapso para valorar si la p. 960). Los antibióticos y la tromboprofilaxis
poperineopexia, para reparar el descenso del reparación desenmascarará una incontinencia. se administran según se indica en los cuadros
perineo (Weidner, 1997). El prolapso del vértice vaginal a menudo 39-6 (p. 959) y 39-9 (p. 962).
La sacrocolpopexia es una de las varias ope- coexiste con el prolapso de otros sitios a lo De manera sistemática se ha recomendado
raciones primarias elegidas para la suspensión largo de la cúpula vaginal. Por ese motivo debe el uso de crema vaginal de estrógenos durante
del vértice vaginal por su capacidad de mantener hacerse una valoración preoperatoria cuidadosa seis a ocho semanas antes de la intervención
la anatomía vaginal normal y por su durabili- e identificar en forma simultánea el prolapso quirúrgica. Se cree que el tratamiento con estró-
dad. Las tasas de éxito a largo plazo se acercan de las paredes vaginales anterior o posterior, genos aumenta la vascularidad para promover la
a 90%. Puede usarse como procedimiento pri- como se describe en el capítulo 24 (p. 644). De cicatrización y aumentar la fuerza de los tejidos.
mario, o como un procedimiento secundario en ser necesario, se puede hacer sacrocolpopexia Aunque esta es una práctica común y parece
pacientes con recurrencias después del fracaso concomitante para la reparación del defecto lógica, no hay datos que sugieran que la crema
de otras reparaciones del prolapso. Además, es paravaginal, reparación posterior u otros pro- de estrógenos vaginales en el preoperatorio pro-
ideal para aquellas pacientes que se conside- cedimientos para el prolapso. Además, se puede duzca beneficio.
ran en alto riesgo de recurrencia. Por ejemplo hacer una operación conocida como sacrocolpo-
incluye a quienes presentan aumento crónico perineopexia para corregir el descenso perineal.
de la presión intraabdominal. Tales pacientes Beer y Kuhn (2005) encontraron que casi 70%
TRANSOPERATORIO
pueden incluir a aquellas con enfermedad pul- de las operaciones de sacrocolpopexia abdomi-
monar obstructiva o estreñimiento crónicos, nal se hacían junto con otras intervenciones de
■ Instrumentos y materiales
enfermedades del tejido conjuntivo, antece- reconstrucción pélvica. Con la técnica que se La parte alta de la vagina y su vértice deben ele-
dente o recurrencia de hernia u obesidad. En describe se reparará un enterocele concomitante varse y distenderse con una endoprótesis vaginal
ellas, la malla provee refuerzo a los tejidos propor medio de colpopexia, por ello son innecesa- para permitir la disección adecuada para delimi-
pios de la paciente. rias las reparaciones del enterocele tipo Halban tar las capas fibromusculares del órgano y para la
Aunque el vértice vaginal también se puede o Moschcowitz. No se ha demostrado que esas colocación de la malla. Como endoprótesis vagi-
suspender con éxito con procedimientos con dos reparaciones cerca del fondo del saco de nal puede utilizarse un calibrador EEA grande
acceso vaginal, como la fijación en el liga- Douglas disminuyan la recurrencia de prolapso, (para equipos de anastomosis terminoterminal),
mento sacrociático menor y la suspensión en y pudiesen alterar la función defecatoria. que se encuentra en casi todos los quirófanos,
el ligamento uterosacro, la sacrocolpopexia En pacientes con incontinencia urinaria de o un cilindro de metilmetacrilato.
ofrece algunas ventajas distintivas. La sacro- esfuerzo real o potencial se hace un procedi- El material de injerto ideal para este procedi-
colpopexia mantiene la vagina o la elonga, a miento quirúrgico para la incontinencia. En el miento es de tipo permanente, no antigénico, de
diferencia de los procedimientos vaginales que estudio CARE (colpopexia después de intentos corte sencillo, ajustable y fácilmente disponible.
tienden a acortarla. En segundo término, el uso de reducción [colpopexy after reduction efforts]) Aunque se han usado materiales autólogos y de
de una malla permanente con múltiples sitios se encontró que las pacientes sin síntomas de cadáver, no son tan eficaces como una malla
de unión a la vagina tiene muy bajo riesgo de incontinencia urinaria sometidas a sacrocolpo- sintética y se desalienta su uso. La malla ideal
fracaso. Finalmente, a diferencia de los acce- pexia por prolapso de la pared vaginal anterior tiene un tamaño de poro grande para permi-
sos vaginales, el vértice vaginal por lo general hasta 1 cm del himen, presentaban incontinen- tir el crecimiento de tejido en su interior, es
se mantiene móvil, lo que quizá disminuya el cia urinaria molesta en 24% de los casos. Sólo monofilamentosa para disminuir la adherencia
riesgo de dispareunia. 6% de aquellas a quienes se hizo una operación de bacterias y fácil de manipular.
La sacrocolpopexia provee sostén duradero de Burch concomitante presentó incontinencia
al unir el vértice vaginal y las paredes vagina- molesta (Brubaker, 2006).
les anterior y posterior al ligamento vertebral
ETAPAS QUIRÚRGICAS
común anterior al nivel del sacro. Aunque se ➊ Anestesia y posición de la paciente.
pueden usar injertos autólogos, de cadáver o
■ Consentimiento informado Después de la administración de anestesia gene-
sintéticos, la malla permanente (sintética) tiene Como en cualquier reparación de prolapso, el ral se coloca a la paciente en decúbito dorsal
la mejor tasa de éxito y debe utilizarse, a menos riesgo más importante a largo plazo es el pro- con estribos de Allen. La posición correcta se
que tenga alguna contraindicación desde otros lapso recurrente. El cirujano debe conocer las lleva a cabo sin presión sobre la pantorrilla o el
puntos de vista (Culligan, 2005). tasas de recurrencia señaladas en las publica- muslo y con este último paralelo al piso, lo que

disminuye el riesgo de una lesión nerviosa. Es La colocación de puntos de sutura en los calibre con frecuencia empeora durante la liga-
más, esta posición permite un excelente acceso a cuerpos vertebrales S3 o S4 aumenta el riesgo dura. Además, conforme los vasos se retraen en
la vagina y la colocación apropiada de un sepa- de lesión del plexo venoso presacro, mientras el interior del hueso, se dificulta su aislamiento
rador abdominal de autorretención. que la colocación de material de sutura en S1 o y ligadura. Las grapas quirúrgicas estériles dirigi-
SECCIÓN 6
Las nalgas se colocan en el borde de la mesa el promontorio sacro conlleva al riesgo de lesión das a través de los vasos lesionados e impulsadas
o ligeramente distales a ella para lograr una de los vasos sacros medios o la vena iliaca primi- hacia el sacro pueden comprimir con eficacia
amplia capacidad de manipulación de la endo- tiva izquierda (Wieslander, 2006). Sin embargo, tales vasos. Por desgracia, no se encuentran de
prótesis vaginal. Se realiza preparación quirúr- en S1 los vasos sacros medios son fácilmente manera sistemática en muchos quirófanos.
gica de la vagina y el abdomen y se inserta una visibles y se pueden aislar y evitar con facilidad. También se han usado varios agentes
sonda de Foley. Además, en S1 el ligamento vertebral común hemostáticos locales para controlar la hemo-
anterior es más grueso y fuerte. La fijación de rragia resistente al tratamiento inicial (cuadro
➋ Incisión. Se puede usar una incisión abdo- material de sutura a esta porción más gruesa 40-6, p. 1005). Aunque no se ha comparado en
minal vertical o transversa, como las descritas en del ligamento disminuye al mínimo el riesgo estudios a los agentes en procedimientos urogi-
las Secciones 41-1 (p. 1020) y 41-2 (p. 1022). de desgarro de las mismas. Muchos cirujanos necológicos, los estudios en animales y de tipo
La selección de la incisión se basa en la comen la actualidad eligen colocar las suturas en vascular han demostrado que la matriz de gela-
plexión de la mujer y la operación concomi- S1 o al nivel del promontorio sacro (Nygaard, tina de origen bovino es muy eficaz (Kheirabadi,
tante planeada. En general, una incisión de 2004). Se han publicado unos cuantos casos de 2002: Oz, 2000; Weaver, 2002). Es más, la
Pfannenstiel provee acceso adecuado al sacro discitis por colocar la sutura en el promontorio naturaleza granular de dicha matriz le permite
y la parte profunda de la pelvis. sacro. Cuando una sutura se coloca en este sitio, adaptarse a heridas irregulares, lo que es una
Antes de la incisión cutánea, debe palparse es importante suturar únicamente el ligamento ventaja en el tratamiento de las hemorragias
el promontorio sacro a través de la pared abdo- longitudinal anterior y por lo tanto evitar las comunes de la sacrocolpopexia.
minal en la ubicación profunda a la cicatriz suturas profundas en el disco.
umbilical. La incisión se hace a un nivel que ➑ Colocación del material de sutura en
permita el acceso al vértice vaginal y el pro- ➐ Complicaciones hemorrágicas. Du- el sacro. Se usa una compresa de Kitner para
montorio. Si se planea una colposuspensión de rante la disección y colocación de las suturas disecar suavemente y retirar grasa y tejido a lo
Burch, una reparación de defecto paravaginal en el ligamento longitudinal anterior, algunas largo del sacro. Detrás de esos tejidos se observa
u otra operación en el espacio de Retzius, se veces se provoca una hemorragia considerable. un ligamento longitudinal anterior blanco bri-
prefiere una incisión de Pfannenstiel, más cerca Es fundamental conocer la anatomía de la pelvis llante que cubre al hueso en la línea media.
de la sínfisis. para prevenir y contener este tipo de hemo- Como se señaló antes, se pueden aplicar puntos
rragia. Los vasos que con mayor frecuencia se de sutura desde S1 hasta S4. Se usan tres puntos
➌ Empaquetamiento intestinal. Se colo-
laceran durante la sacrocolpopexia son el plexo de material de sutura no absorbible 2-0, cada
ca un separador de autorretención, preferen- venoso presacro y los vasos sacros medios (fig. uno armado doble con aguja SH (fig. 43-17.1).
temente de tipo Balfour o Bookwalter y se aís- 38-23, p. 939). La aguja se dirige en forma horizontal o vertical
la el intestino hacia afuera y arriba de la pel- En presencia de hemorragia, varios pasos a través del ligamento vertebral común anterior.
vis con compresas de laparotomía (cap. 40, pueden ser decisivos para controlarla. En primer La colocación del material de sutura depende de
p. 991). Debe intentarse el empaquetamiento término, se aplica presión de inmediato y se la anatomía de cada paciente y la facilidad de su
del intestino para desviar el colon sigmoide a la mantiene durante varios minutos. Esto puede aplicación. No hay datos que sugieran que una
izquierda de la paciente y así permitir el acceso ser en particular eficaz para la hemorragia colocación horizontal sea superior a la vertical
al sacro. venosa. Los puntos de sutura y grapas pueden o viceversa. En algunos casos se puede evitar el
➍ Identificación de estructuras ana- ser útiles pero la lesión de venas de pequeño daño a los vasos sacros medios por la colocación
tómicas. Se identifica la bifurcación aórtica
en los vasos iliacos y se palpan los vasos sacros
medios, ventrales al promontorio sacro, en la
línea media. Además, el seguimiento de la tra-
yectoria de ambos uréteres ayuda a evitar su
lesión. Específicamente, el uréter derecho está
más en riesgo que el izquierdo durante la colo-
cación del material de sutura en el sacro.
➎ Incisión peritoneal. El peritoneo que

cubre al promontorio sacro en la línea media
se eleva con pinzas y se incide con instrumento
cortante con extensión del corte en sentido cau-
dal hacia el fondo del saco de Douglas. Esto crea
el túnel peritoneal que recibirá a la malla. El
cierre de esta incisión al término de la operación
permite que la malla se ubique bajo el peritoneo
y esto pudiese aminorar el riesgo de adherencias
futuras del intestino a la malla.
➏ Selección del sitio de la sutura

sacra. Para anclar la malla en la porción proxi-
mal, se colocan puntos a través del ligamento
longitudinal anterior y hasta las vértebras sacras
más altas o bajas. FIGURA 43-17.1 Colocación del material de sutura en sacro.

y después cerrarse con punto de sutura en dos

planos imbricados con material de absorción
lenta 2-0 o 3-0.
CAPÍTULO 43
❿ Disección de la pared vaginal poste-
rior. Se sujeta el vértice vaginal con pinzas de
Allis, se libera la presión en el calibrador de EEA
y se abre el peritoneo que cubre la pared vaginal
posterior. Se identifica el espacio rectovaginal y
se ingresa a él. Mediante disección roma se abre
más este espacio hasta el nivel de la reflexión
rectal. Si se planea una sacrocolpoperineopexia,
la disección se continúa más allá de la reflexión
rectal, hasta el nivel del cuerpo perineal.
⓫ Colocación de la malla posterior. Se

cortan dos piezas rectangulares de malla, del
ancho de las superficies disecadas de las paredes
vaginales anterior y posterior. Se dejan largos
para permitir su fijación al sacro más tarde
durante este procedimiento. Para la fijación de
la malla se recomienda un material de sutura
no absorbible 2-0.
FIGURA 43-17.2 Disección de la pared vaginal anterior. El calibrador EEA vaginal se empuja de
nuevo en sentido superior y se colocan seis
puntos en los bordes de la malla para fijarla a la
horizontal del material de sutura alrededor de de la pared vaginal anterior (fig. 43-17.2). Esta capa fibromuscular de la pared vaginal posterior
los vasos. En forma ideal, cada sutura se aplica disección anterior se extiende aproximadamente (fig. 43-17.3). Los autores prefieren colocar dos
a una distancia de medio centímetro de otra. 5 a 6 cm en dirección caudal para crear una filas de tres puntos cada una y la fila inferior se
El material de sutura montado en las agujas superficie extensa para la fijación de la malla. La ubica en el borde distal de la malla.
se sujeta con un hemóstato hasta etapas más disección debe continuar por arriba de la capa Se tiene cuidado de evitar colocar suturas
avanzadas de la operación. fibromuscular de la pared vaginal. El acceso en el vértice vaginal porque esta es la región
en el plano apropiado por arriba de esa capa menos vascularizada y, por tanto, susceptible a
➒ Disección de la pared vaginal ante- disminuirá el riesgo de lesión incidental de la la erosión por el material de sutura y la malla. Se
rior. Se coloca un cabestrillo en la vagina para vagina. La abertura accidental de la pared vagi- evita penetrar el epitelio vaginal con el material
elevar su vértice y se incide transversalmente el nal aumenta el riesgo de erosión futura por la de sutura. Sin embargo, si la capa fibromuscular
peritoneo que lo cubre. Se usa disección cor- malla por la exposición a bacterias. Si se abre es delgada esto no será posible y se incorporará
tante y roma para separar el peritoneo y la vejiga la pared vaginal, debe irrigarse copiosamente el epitelio.
Esas suturas vaginales en general se epiteli-
zarán durante el posoperatorio.
⓬ Colocación de la malla anterior. Con

la endoprótesis vaginal como soporte, se sutura
la malla a la pared vaginal anterior exactamente
en la misma forma como se hizo en la pared
vaginal posterior (fig. 43-17.4). En general,
la longitud de la malla utilizada en la pared
vaginal anterior es más corta que la de la pa-
red vaginal posterior.
⓭ Paso de la malla hacia el conducto

peritoneal. Después de que se aseguran las
mallas anterior y posterior, ambas se pasan a
través del conducto peritoneal hacia las suturas
sacras.
⓮ Cierre peritoneal vaginal. Se cierra el

peritoneo sobre el vértice vaginal con material
de absorción lenta 2-0 con surgete continuo.
⓯ Tamaño de la malla e inserción al

sacro. Se retira la endoprótesis vaginal y se hace
tacto vaginal. La longitud de la malla necesaria
FIGURA 43-17.3 Se fija la malla posterior y se cubre hacia adelante. para un soporte adecuado se calcula sosteniendo
En el fondo se observan las primeras suturas sacras. la malla hasta el sacro con la mano que está en

SECCIÓN 6
FIGURA 43-17.5 Fijación de la malla al sacro.

FIGURA 43-17.4 Mallas anterior y posterior en su sitio.
el abdomen mientras se palpa por vía vaginal pares de suturas para asegurar la malla al liga- ⓲ Cierre abdominal. El abdomen se cie-
qué tanto mejora el prolapso. La suspensión mento longitudinal anterior (fig. 43-17.6). rra en la forma acostumbrada (Sección 41-1,
apical debe disminuir el prolapso del vértice p. 1020 o 41-2, p. 1022).
así como los segmentos apicales de las paredes ⓰ Cierre peritoneal. Se cierra el peritoneo
anterior y posterior de la vagina. De ser posible, sobre la malla al nivel del promontorio sacro,
debe colocarse la malla sin tensión y después lo que oculta por completo la malla detrás del POSOPERATORIO
cortarse a la longitud apropiada. Las seis agujas peritoneo (fig. 43-17.7).
de las dos hileras del material de sutura colo-
cado sobre el sacro se hacen pasar a través del ⓱ Cistoscopia. Se hace cistoscopia para ■ Cuidados de la paciente
extremo proximal de la malla (fig. 43-17.5). asegurar la integridad de los uréteres (Sección El tratamiento posoperatorio intrahospitalario
Se anuda a continuación cada uno de los tres 43-1, p. 1185). es similar al de otras operaciones intraabdomi-
FIGURA 43-17.6 Colocación final de la malla. FIGURA 43-17.7 Cierre peritoneal.

nales. El manejo de la sonda de Foley depende ■ Complicaciones sujeta la malla, se coloca en tensión y se extirpa
de que se haya hecho o no una operación con- tanta longitud como sea posible. Los bordes
tra la incontinencia. A falta de tales procedi- Después de la sacrocolpopexia el material de de la mucosa que limitan el sitio de erosión se
mientos, la sonda puede retirarse en el primer injerto o las suturas que lo sujetan pueden disecan lejos de la malla y se vuelven a unir.
CAPÍTULO 43
día posoperatorio. Se prescribirá un reblande- erosionar a través de la muscular de la vagina El fracaso de la cicatrización de esas heridas
cedor de heces tan pronto como se tolere una y después, de la mucosa. Esto es una compli- debe interpretarse como signo de infección del
dieta normal y se tendrá cuidado de evitar el cación que se cita frecuentemente en el pro- injerto y retirarse el material por completo por
estreñimiento después del alta hospitalaria. cedimiento, pero por fortuna es rara y ocurre vía vaginal o abdominal (Mattox, 2004). De
En las consultas posoperatorias sistemáti- en 2 a 5% de los casos (Beer, 2005, Nygaard; manera similar, la erosión por material de sutura
cas debe hacerse valoración de recurrencias del 2004). En promedio, aparecen síntomas 14 puede tratarse mediante su retiro en el consul-
prolapso y erosiones por la malla o sutura. Los meses después de la operación y suelen constar torio. La aparición de tejido de granulación en
síntomas de disfunción del piso pélvico tam- de hemorragia y secreción vaginales (Kohli, forma recurrente, sin erosión visible, con toda
bién deben buscarse en todas las consultas pos- 1998). El diagnóstico es directo porque se seguridad representa una erosión de la mucosa
operatorias. El éxito anatómico no siempre se pueden observar la malla o las suturas directa- no detectable a simple vista, con exposición de
correlaciona con el éxito funcional y viceversa. mente a la exploración con espejo. la malla o del material de sutura. Por fortuna,
Por tanto, es importante valorar de manera La erosión por la malla a través de la mucosa el retiro del material de sutura y la malla que
continua los resultados de la operación con vaginal se puede tratar con un ciclo de seis producen erosión no comprometen la repara-
base en la anatomía así como las manifestacio- semanas de crema de estrógenos por vía vagi- ción del prolapso, como en la mayor parte de
nes, como la incontinencia urinaria, disfunción nal. Para pacientes en quienes el epitelio no los casos, la cicatrización posoperatoria conti-
defecatoria, dolor pélvico y disfunción sexual. cubre la malla, ésta se retira por vía vaginal. Se núa dando sostén al vértice vaginal.

(cuadro 39-7, p. 960). Se administran antibió- can un acceso de 5 mm en la parte superior

43-18 ticos y tromboprofilaxis como se describe en del abdomen y dos accesos de 10 mm en el
los cuadros 39-6 (p. 959) y 39-9 (p. 962). lado derecho e izquierdo de la parte inferior
Sacrocolpopexia Se recomienda utilizar crema vaginal de del abdomen (fig. 43-18.1).
SECCIÓN 6
de mínima invasión estrógenos durante seis a ocho semanas previas

a la operación. Se cree que el tratamiento con ➌ Identificación de las estructuras
estrógenos aumenta la vascularidad para facili- anatómicas. La mesa se coloca en posición
La sacrocolpopexia se puede llevar a cabo por
tar la cicatrización e incrementa la fuerza de los de Trendelenburg y el intestino se desplaza
medio de una técnica de invasión mínima uti-
tejidos. Si bien esta práctica tan común parece con delicadeza fuera de la pelvis y por arriba
lizando laparoscopia o cirugía robótica. Los
lógica, no existe información que sugiera que del reborde pélvico. Se identifica la bifurcación
pasos básicos del procedimiento son los mis-
la aplicación vaginal de crema de estrógenos en de la aorta y los vasos iliacos y el promontorio
mos y difieren principalmente por el método
el preoperatorio sea favorable. del saco se observa y palpa en la línea media.
utilizado para penetrar en el abdomen. No ha
Además, el hecho de trazar el trayecto de
sido estudiada de manera tan extensa como
ambos uréteres ayuda a reducir al mínimo la
la sacrocolpopexia abdominal, pero supuesta-
mente la sacrocolpopexia de invasión mínima
TRANSOPERATORIO posibilidad de lesionarlos. De manera especí-
fica, el uréter derecho se encuentra en mayor
obtiene resultados similares. En general, los
estudios demuestran que las técnicas de inva-
■ Instrumentos y materiales riesgo que el izquierdo durante la sutura en el
sacro.
sión mínima se acompañan de una estancia Es necesario elevar y distender el tercio supe-
hospitalaria más corta pero un tiempo quirúr- rior de la vagina y la cúpula vaginal colocando
➍ Incisión peritoneal. El peritoneo que
gico más prolongado y un mayor costo (Judd, una endoprótesis. De esta manera se facilita la
cubre al promontorio del sacro en la línea
2010). disección y la delineación de las capas fibro-
media se eleva con pinzas y se hace una inci-
musculares de la pared vaginal y la colocación
sión (fig. 43-18.2). Esta incisión se extiende
de la malla. La endoprótesis vaginal puede ser
en sentido caudal hasta el fondo de saco de
PREOPERATORIO un calibrador EEA grande (anastomosis termi-
Douglas (fig. 43-18.3). De esta manera se
noterminal), que existe en la mayor parte de
crea el túnel peritoneal que aloja a la malla. El
■ Valoración de la paciente los quirófanos, o bien una barra cilíndrica de
cierre de esta incisión al final de la operación
Lucite.
Las candidatas a una sacrocolpopexia de permite que la malla quede debajo del perito-
El material ideal para crear el puente en
mínima invasión se someten a la misma eva- neo, lo que reduce el peligro de que se adhiera
esta técnica debe ser permanente, no antigé-
luación del prolapso e incontinencia que para el intestino a la malla en el futuro.
nico, cortarse o construirse fácilmente según
la sacrocolpopexia abdominal (Sección 43-17,
los requisitos y fácil de conseguir. A pesar de
p. 1225). Como ya se describió en el capítulo ➎ Disección de la pared vaginal ante-
que se ha utilizado material tanto autólogo
42 (p. 1095), algunos de los factores que influ- rior. Se coloca una endoprótesis vaginal para
como de cadáver, no es tan efectivo como la
yen en las decisiones respecto a la vía de acceso elevar la cúpula vaginal y el peritoneo que
malla sintética, por lo que no se recomienda.
son salud general de la paciente, su constitu- la cubre se corta en sentido transversal. Por
La malla ideal debe tener un poro grande para
ción física, la presencia de adherencias intraab- medio de disección cortante y roma se separa
permitir el crecimiento del tejido hospeda-
dominales y la habilidad del cirujano. el peritoneo y la vejiga de la pared vaginal
dor, que sea de monofilamento para reducir
anterior (fig. 43-18.4). Esta disección ante-
la adherencia bacteriana y se manipule fácil-
rior se extiende aproximadamente 5 o 6 cm
■ Consentimiento informado mente.
en sentido caudal para crear una superficie
Las consideraciones relacionadas con el con- extensa para fijar la malla. La disección avanza
sentimiento son similares a las de la sacrocol-
ETAPAS QUIRÚRGICAS hasta una profundidad por arriba de la capa
popexia abdominal. Además, con la técnica de ➊ Anestesia y posición de la paciente. fibromuscular de la pared vaginal. Si se pene-
mínima invasión, las pacientes se informan y Después de administrar anestesia general, la
firman un consentimiento para realizar una paciente se coloca en decúbito supino con
laparotomía en caso de que no sea posible estribos de Allen en posición de litotomía baja.
terminar la operación por vía laparoscópica. La posición correcta reduce el riesgo de lesio-
También es importante explicar las compli- nar nervios. Además, esta posición permite
caciones más frecuentes de la laparoscopia un acceso excelente a la vagina y la rotación
(Sección 42-1, p. 1097). Éstas comprenden completa de los instrumentos laparoscópicos.
punción de ciertos órganos y vasos al penetrar Los glúteos se colocan en el borde de la mesa
en el abdomen y quemaduras de órganos con o ligeramente distales para permitir el movi-
los instrumentos electroquirúrgicos. miento completo al manipular la endoprótesis
vaginal. Se realiza asepsia y antisepsia de vagina
y abdomen y se introduce una sonda de Foley.
Puesto que existe riesgo de lesionar el intestino ➋ Incisión y colocación del trócar. Se
durante la disección del colon sigmoide y el realiza una incisión de 10 mm en el ombligo y
recto, se recomienda vaciarlo con una enema se introduce un trócar de 10 mm para penetrar
antes de la cirugía. Además, algunos ciruja- en el abdomen tal y como se describe en la
nos consideran que la preparación intestinal Sección 42-1 (p. 1110). Después de penetrar
completa con polietilenglicol descomprime el en el abdomen, se lleva a cabo una laparos-
intestino, reduce el riesgo de lesionar con los copia diagnóstica (Sección 42-2, p. 1121). A
instrumentos laparoscópicos y facilita el despla- continuación se crean tres vías accesorias bajo
zamiento dentro del intestino fuera de la pelvis visión laparoscópica directa. Los autores colo- FIGURA 43-18.1 Colocación de los accesos.

CAPÍTULO 43
FIGURA 43-18.2 Incisión peritoneal cubriendo el sacro. FIGURA 43-18.3 Incisión peritoneal extendida en sentido caudal.
tra en el plano adecuado por arriba de la capa rior se abre (fig. 43-18.5). Por medio de disec- sacro posteriormente. Otra opción es utilizar
fibromuscular disminuye el riesgo de penetrar ción, se identifica el espacio rectovaginal y se una malla prefabricada con forma de Y. La
de manera accidental en la vagina. Si se abre penetra en él. Por medio de disección roma malla se introduce en la cavidad peritoneal a
accidentalmente la pared vaginal, aumenta el se abre aún más este espacio hasta el nivel del través de la cánula inferior derecha de 10 mm
riesgo de erosión de la malla en el futuro, por repliegue rectal. En caso de planear una sacro- y es guiada hasta su lugar con pinzas a través
el contacto con bacterias. Si la pared vaginal colpoperineopexia, la disección se extiende del acceso adicional. Para fijar la malla se reco-
se abre, se debe irrigar abdundantemente y más allá del repliegue rectal hasta el nivel del mienda utilizar material de sutura permanente
cerrarse en dos capas con material de absorción cuerpo perineal. calibre 2-0. Presionando en sentido anteró-
lenta 2-0 o 3-0. grado sobre el calibrador EEA, se colocan seis
➐ Colocación de la malla posterior. A puntos en los bordes de la malla para fijarla a la
➏ Disección de la pared vaginal pos- continuación se cortan dos trozos rectangula- capa fibromuscular de la pared vaginal poste-
terior. A continuación la cúpula vaginal se res de malla con el espesor de las superficies rior (fig. 43-18.6). Los autores prefieren dejar
dirige hacia la pared abdominal anterior y el de las paredes anterior y posterior vaginales dos filas de tres puntos cada una, donde la fila
peritoneo que cubre a la pared vaginal poste- disecadas. Se dejan largas para poder fijarlas al de final se coloca en el borde distal de la malla.
FIGURA 43-18.4 Disección de la pared vaginal anterior. FIGURA 43-18.5 Disección de la pared vaginal posterior.

el peligro de lacerar los vasos sacros medios o

la vena iliaca común izquierda (Wieslander,
2006). Sin embargo, a nivel de S1 los vasos
sacros medios se observan fácilmente y es posi-
SECCIÓN 6
ble aislarlos y evitarlos. Además, a nivel de

S1 el ligamento longitudinal anterior es más
grueso y fuerte. El hecho de sujetar los puntos
en esta porción gruesa del ligamento reduce el
riesgo de avulsión de la sutura. Es por estas
razones que muchos cirujanos en la actualidad
prefieren colocar los puntos a nivel de S1 o el
promontorio del sacro (Nygaard, 2004).
❿ Complicaciones hemorrágicas. Du-

rante la disección y sutura del ligamento lon-
gitudinal anterior muchas veces se produce
una hemorragia considerable. Es fundamental
conocer la anatomía de la pelvis para prevenir
y contener este tipo de hemorragia. Los vasos
que con más frecuencia se laceran durante la
sacrocolpopexia son el plexo venoso presacro
y los vasos sacros medios (fig. 38-23, p. 939).
FIGURA 43-18.6 Colocación de la malla posterior. Durante una hemorragia es importante
seguir varios pasos para contenerla. En primer
lugar, se aplica presión inmediatamente y se
Es importante evitar suturar el vértice vaginal, mente de la misma manera que en la pared sostiene durante varios minutos. Esta medida
puesto que esta es la región menos vasculari- vaginal posterior (figs. 43-18.7 y 43-18.8). es especialmente efectiva en el caso de una
zada y por lo tanto es propensa a la erosión de En general, la longitud de la malla utilizada en hemorragia venosa. También son útiles las
la sutura y la malla. Durante la sutura, tam- la pared vaginal anterior es menor que la de la suturas y grapas, pero la lesión de las venas
bién se debe evitar suturar el epitelio vaginal. pared vaginal posterior. pequeñas a menudo empeora con la sutura.
Sin embargo, cuando la capa fibromuscular Asimismo, conforme los vasos se retraen hacia
es delgada, no siempre es posible incorporar ➒ Selección del sitio para la sutura el hueso, es más difícil aislarlos y ligarlos.
el epitelio. Los puntos vaginales casi siempre sacra. Para sujetar la malla en la porción También se han utilizado diversas sus-
epitelizan en el posoperatorio. Se hacen nudos proximal, se colocan puntos a través del liga- tancias hemostáticas locales para contener la
quirúrgicos por vía laparoscópica como se ilus- mento longitudinal anterior a nivel de una hemorragia que no cede con estos pasos inicia-
tra en las figuras 42-1.34 y 42-1.35 (p. 1118). vértebra sacra más alta o más baja. Cuando los les (cuadro 40-6, p. 1005). A pesar de que no
puntos se colocan en los cuerpos vertebrales existen estudios que comparen estas sustancias
➑ Colocación de la malla anterior. Con de S3 o S4, es mayor el riesgo de lesionar el en los procedimientos uroginecológicos, los
la endoprótesis vaginal como soporte, la malla plexo venoso presacro, mientras que si se colo- estudios en animales y estudios vasculares
se sutura a la pared vaginal anterior exacta- can en S1 o el promontorio del sacro, existe han demostrado que la matriz de gránulos
FIGURA 43-18.7 Colocación de la malla anterior. FIGURA 43-18.8 Sutura de la malla anterior.

de gelatina de origen bovino es muy efectiva el prolapso de la cúpula y los segmentos apica- antiincontinencia simultáneo. En ausencia de
(Kheirabadi, 2002; Oz, 2000; Weaver, 2002). les de las paredes vaginales anterior y posterior. este tipo de procedimiento, la sonda se extrae
Además, la naturaleza granulada de matriz de Siempre que sea posible, no se debe colocar la el primer día del posoperatorio. Es importante
gránulos de gelatina de origen bovino permite malla con tensión y luego se corta con la longi- recetar algún ablandador de heces fecales en
CAPÍTULO 43
su conformación a heridas irregulares, lo que tud adecuada. A continuación las seis agujas de cuanto la paciente tolere una alimentación
constituye una ventaja definitiva en el trata- las tres suturas sacras dobles se pasan a través normal y se debe evitar el estreñimiento una
miento de la hemorragia típica de la sacrocol- del extremo proximal de la malla. Cada uno de vez que es dada de alta.
popexia. estos pares de suturas se anuda con la técnica Durante las consultas posoperatorias sis-
quirúrgica laparoscópica (fig. 43-18.9). temáticas, se busca recurrencia del prolapso
⓫ Colocación de las suturas sacras. y erosión de la malla o las suturas. También
Por medio de disección delicada con pinzas e ⓭ Cierre vaginal del peritoneo. El se deben buscar síntomas de disfunción del
instrumentos romos, se elimina la grasa y el peritoneo se sutura sobre la cúpula vaginal piso pélvico en todas las consultas. El éxito
tejido areolar del sacro. Debajo de estos tejidos con material de absorción lenta calibre 2-0 en anatómico no siempre se correlaciona con el
se observa el ligamento longitudinal anterior forma continua (fig. 43-18.10). éxito funcional y viceversa. Por lo tanto, es
de color blanco brillante cubriendo al hueso muy importante valorar de manera continua
en la línea media. Como ya se mencionó, se ⓮ Cierre del peritoneo. A continuación los resultados de la operación con base en la
colocan puntos entre S1 y S4. Se aplican tres el peritoneo se cierra sobre la malla hasta el anatomía y los síntomas como incontinencia
puntos de material permanente calibre 2-0, nivel del promontorio del sacro, enterrando urinaria, disfunción de la defecación, dolor
cada uno montado en agujas SH. La aguja se completamente la malla en la región retroperi- pélvico y disfunción sexual.
desliza en sentido horizontal o vertical a través toneal (fig. 43-18.10).
del ligamento longitudinal anterior. La colo-
cación de los puntos depende de la anatomía ⓯ Cistoscopia. Se lleva a cabo una cistos- ■ Complicaciones
de cada paciente y la facilidad para colocarlos. copia para cerciorarse de la integridad ureteral Después de la sacrocolpopexia, el material del
No existe evidencia que sugiera que los puntos (Sección 43-1, p. 1185). injerto o sus suturas, erosionan en ocasiones a
horizontales sean mejores que los verticales o través de la capa muscular vaginal y la mucosa.
viceversa. En ciertas situaciones es posible evi- ⓰ Cierre de la herida. Los siguientes Esta es una complicación frecuente del pro-
tar la lesión de los vasos sacros medios colo- pasos quirúrgicos corresponden a los de la cedimiento pero afortunadamente es rara y
cando puntos horizontales alrededor de los laparoscopia (Sección 42-1, p. 1116). sólo se observa en 2 a 5% de los casos (Beer,
vasos. Los puntos se deben colocar aproxima- 2005; Nygaard, 2004). Los síntomas aparecen
damente a 0.5 cm de distancia. aproximadamente 14 meses después de la ope-
POSOPERATORIO ración y constan típicamente de hemorragia y
⓬ Cálculo del tamaño de la malla y secreción vaginal (Kohli, 1998). El diagnóstico
fijación al sacro. Se extrae la endoprótesis
■ Cuidados de la paciente es sencillo, puesto que es posible ver directa-
vaginal y se realiza una exploración digital de Estas pacientes casi siempre se dan de alta mente la malla o los puntos durante la explora-
la vagina. La longitud de la malla necesaria hospitalaria el primer día del posoperatorio. ción con espejo. Como se describió con mayor
para un soporte adecuado se calcula soste- La conducta terapéutica en el posoperatorio es detalle en la Sección 43-17 (p. 1229), algunas
niendo la malla sobre el sacro con una pinza y similar a la de otras cirugías laparoscópicas. El opciones terapéuticas son la crema intravaginal
palpando qué tanto mejora el prolapso a través momento en el que se retira la sonda de Foley de estrógenos o la escisión parcial o completa
de la vagina. La suspensión apical debe reducir depende de la realización de un procedimiento del injerto.
FIGURA 43-18.9 Fijación de la malla al sacro. FIGURA 43-18.10 Cierre del peritoneo.

minales, así como los específicos relacionados las piernas de la paciente en estribos de Allen
43-19 con el procedimiento. Como con cualquier en posición de litotomía baja con los muslos
reparación de prolapso, el riesgo más impor- paralelos al piso (fig. 40-6, p. 985). Se lleva a
Suspensión en los tante a largo plazo es la recurrencia. Así, los cabo la preparación de la vagina y abdomen y
SECCIÓN 6
ligamentos uterosacros cirujanos deben conocer la tasa de recurrencia

señalada en las publicaciones, de 10 a 15%,
se inserta una sonda de Foley.
por vía abdominal así como sus tasas de recurrencia personales. Si ➋ Incisión. Esta operación se puede hacer
bien la recurrencia del prolapso del vértice vagi- a través de una incisión transversa baja o de
La suspensión del vértice vaginal se puede hacer nal es rara, es frecuente el prolapso posterior Pfannenstiel. Después de abrir el abdomen
eficazmente con una diversidad de operaciones de las paredes vaginales anterior y posterior. se coloca un separador de autorretención y
vaginales o abdominales y las tasas de éxito se La incontinencia urinaria también puede el intestino se aísla del campo quirúrgico con
acercan a 90%. La selección del acceso quirúr- aparecer después de la USLS si no se hace una la colocación de compresas. En casi todos los
gico se basa en una valoración amplia de los operación para la incontinencia. Por tanto, es casos, se hace la USLS al concluir la histerec-
síntomas y la anatomía de la mujer, así como indispensable la discusión preoperatoria de la tomía abdominal.
en la preferencia del cirujano. Para las pacien- función vesical posterior a la cirugía. La sus-
tes que se someten a operaciones abdominales pensión en los ligamentos uterosacros tiene ➌ Identificación de los uréteres. Los
existen dos opciones, suspensión abdominal en potencial de acortamiento y fijación de la por- uréteres se identifican a ambos lados por su
los ligamentos uterosacros (USLS) y sacro- ción alta de la vagina. Como resultado, la dis- mayor riesgo de lesión mientras se suturan los
colpopexia abdominal (ASC) (Sección 43-17, pareunia es un posible riesgo posoperatorio y ligamentos uterosacros.
p. 1225). La USLS puede hacerse en pacien- debe discutirse. Además, se ha comunicado
tes con ligamentos uterosacros bien definidos. lesión nerviosa con neuropatía subsiguiente. ➍ Identificación de los ligamentos
Además, se suele preferir la USLS para aque- uterosacros. Antes de iniciar la histerec-
llas que se someten a histerectomía porque la tomía, los cirujanos deben identificar los
sacrocolpopexia abdominal conlleva un mayor ■ Preparación de la paciente ligamentos uterosacros con la aplicación de
riesgo de erosión por la malla que se aplica Durante la USLS, se puede colocar un cali- tracción ascendente contralateral al fondo
durante una histerectomía. brador de anastomosis terminoterminal (EEA) uterino. Con esa técnica los ligamentos ute-
Durante la USLS estos ligamentos se sutu- para la manipulación del rectosigmoides. Por rosacros se colocan en tensión y se pueden
ran a las paredes vaginales anterior y posterior ese motivo y por el pequeño riesgo de lesión identificar. Como su nombre lo indica, estos
en el vértice. Sin embargo, con esta suspensión, intestinal, se recomienda preparar el intestino ligamentos se originan a partir de la superficie
los enteroceles se cierran eficazmente. Así, no (cuadro 39-7, p. 960). Además, los antibióti- uterina inferior y posterior y se extienden hasta
se requieren las operaciones de culdoplastia de cos y la tromboprofilaxis se administran según el sacro. También yacen mediales y posteriores
Halban o Moschcowitz para corregirlos. se indica en los cuadros 39-6 (p. 959) y 39-9 a las espinas isquiáticas.
(p. 962). Se colocan tres puntos de sutura doble-
mente armados, de material no absorbible 2-0
PREOPERATORIO con 1 cm de distancia entre sí en los ligamentos
TRANSOPERATORIO uterosacros y se sostienen (fig. 43-19.1). Este
■ Valoración de la paciente es el paso de mayor riesgo para los uréteres.
Antes de la USLS, las pacientes con síntomas
ETAPAS QUIRÚRGICAS Sin embargo, debe recalcarse que las suturas se
de incontinencia urinaria deben ser objeto de ➊ Anestesia y posición de la paciente. colocan en ubicación medial y posterior a las
pruebas urodinámicas simples o complejas Este procedimiento intrahospitalario se hace espinas ciáticas para que los uréteres no estén
para establecer la necesidad de una operación bajo anestesia general o regional. Se colocan en riesgo. Por ese motivo, se puede colocar un
contra la incontinencia (cap. 23, p. 621). Las
pacientes sin incontinencia también deben
someterse a pruebas con disminución de su
prolapso para valorar si la reparación ocasio-
nará incontinencia.
El prolapso del vértice vaginal a menudo
ocurre en combinación con prolapso en otros
sitios de la cúpula vaginal. Por ese motivo,
debe hacerse una valoración preoperatoria cui-
dadosa e identificar el prolapso de las paredes
vaginales anterior o posterior, como se des-
cribe en el capítulo 24 (p. 644). De ser nece-
sario, se puede hacer la USLS con reparación
del defecto paravaginal, colporrafia posterior u
otras operaciones para el prolapso. En pacien-
tes con incontinencia urinaria de esfuerzo real
o potencial, se hace una operación concomi-
tante para la incontinencia.
El proceso de consentimiento informado para
USLS debe incluir la discusión de los riesgos
generales vinculados con las operaciones abdo- FIGURA 43-19.1 Colocación del material de sutura en los ligamentos uterosacros.

2 6 5
CAPÍTULO 43
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FIGURA 43-19.2 Colocación de material de sutura en el manguito FIGURA 43-19.3 Todas las suturas anudadas.
vaginal.
calibrador de EES en el recto para identificar la ras angulares (suturas 5 y 6) en los extremos de vaginal contra la incontinencia, se realizará
pared rectal lateral. Esto permite colocar sutu- la cúpula a través de las capas fibromusculares después del cierre de la incisión.
ras lo más medial posible para evitar el uréter, de las paredes vaginales anterior y posterior.
aunque también lo más lateral posible como En este punto se anuda iniciando con las
para evitar la pared rectal. suturas más mediales (suturas 1 y 2) y termi-
POSOPERATORIO
nando con las más laterales (suturas 5 y 6). Después de la USLS, los cuidados posoperato-
➎ Histerectomía. Si se planea una histe- Este orden de anudado evita dejar puentes en rios son similares a los de cualquier operación
rectomía, ésta se concluye pero se deja abierto las suturas laterales. Debe tenerse cuidado de abdominal mayor. La hospitalización varía por
el manguito. Se coloca un punto de sutura en asegurar firmemente los nudos y confirmar lo general de dos a cuatro días y el retorno a
jareta con material de absorción lenta 2-0 a que la pared vaginal se une directamente a los la función intestinal normal así como la pre-
una distancia de 1.5 cm del borde del man- ligamentos uterosacros (fig. 43-19.3). sencia de fiebre posoperatoria suelen dictar
guito en el epitelio vaginal para cerrar el vér- la evolución. La actividad posoperatoria en
tice. Este paso evitará muchos casos de erosión ➐ Cistoscopia. Se hace cistoscopia des- general puede individualizarse, si bien el coito
por suturas permanentes de USLS a través del pués de la administración intravenosa de suele retrasarse hasta después de la valoración
epitelio vaginal. indigotindisulfonato sódico para demostrar la del manguito vaginal, cuatro a seis semanas
permeabilidad de los uréteres. Después de la después de la operación. El mantenimiento de
➏ Aplicación del material de sutura. cistoscopia se puede hacer exploración vaginal la sonda colocada variará y depende de que se
Se colocan seis puntos de sutura equidistantes para determinar la necesidad de agregar una haya realizado o no una operación contra la
a través del eje horizontal del manguito vagi- reparación del prolapso de las paredes vagina- incontinencia.
nal. Este material de sutura se aplica a través de les anterior y posterior. La erosión por el material de sutura con
la pared fibromuscular de la vagina, por arriba aparición de tejido de granulación puede ser
del punto en bolsa de tabaco antes colocado ➑ Cierre de la incisión. Se cierra el abdo- una complicación a corto o largo plazo. Como
(fig. 43-19.2). A ambos lados, los puntos de men en la forma acostumbrada (Sección 41-1, se analizó en la Sección 43-17 (p. 1229), las
sutura más cefálicos se aplican a través del p. 1020 o 41-2, p. 1022). pacientes acudirán con la presencia asinto-
punto medio horizontal del manguito vaginal mática de material de sutura no absorbible o
(suturas 1 y 2). Una rama de cada sutura se ➒ Procedimientos concomitantes. De tejido de granulación en el vértice vaginal. En
aplica a través de la capa fibromuscular poste- ser necesario, antes del cierre de la incisión general el material de sutura se puede retirar
rior de la pared vaginal, en tanto la otra en la se hace la reparación de un defecto paravagi- en el consultorio.
pared anterior. A continuación se aplican de nal (Sección 43-14, p. 1217), o una opera- Sin embargo, cuando no producen sínto-
manera similar las suturas de la línea media ción abdominal contra la incontinencia. Si se mas y son difíciles de retirar, deben permane-
(suturas 3 y 4). Finalmente, se aplican las sutu- requiere colporrafia posterior o una operación cer en su sitio.

del prolapso del vértice vaginal es infrecuente, puede hacer una incisión en la línea media de
43-20 el prolapso de las paredes vaginales anterior y la pared vaginal posterior con inicio al nivel
posterior es común. del perineo y disección en dirección cefálica
Suspensión en los También puede presentarse incontinencia hacia el vértice vaginal. Con esta técnica se
SECCIÓN 6
ligamentos uterosacros urinaria después de la USLS si no se hace un

procedimiento en contra de la incontinencia.
diseca el epitelio vaginal de la pared vaginal.
Se identifica el saco de enterocele y se abre.
por vía vaginal Por tanto, es indispensable el análisis preopera- Se puede hacer una incisión elíptica sobre
torio de la función vesical después de la inter- el saco del enterocele en el vértice vaginal. Se
La suspensión en los ligamentos uterosacros vención quirúrgica. Además, la suspensión en extirpa el epitelio vaginal en esa región y se
(USLS) por vía vaginal, también llamada los ligamentos uterosacros conlleva el riesgo de identifica y abre el saco del enterocele.
suspensión alta de la cúpula en los ligamentos acortar y fijar la parte superior de la vagina.
uterosacros, constituye un método muy utili- Por ello, las mujeres deben estar al tanto de la ➌ Empaquetamiento y retracción. Un
zado para la suspensión del vértice vaginal en posibilidad de presentar dispareunia posopera- paso clave en este procedimiento requiere sepa-
mujeres con prolapso sintomático. Además, toria. Además, se ha comunicado lesión neu- rar el intestino mediante empaquetamiento
esta operación es eficaz para la reparación de rológica y neuropatía subsiguiente después de adecuado, de manera que se pueda colocar el
enteroceles apicales. la USLS, lo que debe informarse a la paciente. material de sutura en el ligamento uterosacro
Durante una USLS vaginal, las caras ante- Los uréteres están en riesgo durante la sin lesionarlo. Se colocan varias compresas de
rior y posterior de la cúpula vaginal se unen colocación del material de sutura para la sus- laparotomía húmedas en el fondo del saco
a los ligamentos uterosacros. Como resultado, pensión en los ligamentos uterosacros. En de Douglas y en la concavidad del sacro para
se restablece la continuidad de las paredes las publicaciones el riesgo varía y en algunos elevar el intestino y llevarlo fuera del campo
vaginales anterior y posterior y se resuspende grupos se ha comunicado en incluso 25% de quirúrgico. Además, se colocan dos separado-
el vértice. las pacientes. Esta complicación parece rela- res de Breisky-Navratil. Uno rechaza el recto
El prolapso del vértice suele presentarse en cionarse con la experiencia del cirujano. El hacia el lado contralateral del ligamento que
forma simultánea con prolapso de los com- conocimiento de la anatomía y la colocación se sutura. El segundo se usa para rechazar el
partimientos anterior y posterior. En conse- correcta del material de sutura deben dismi- intestino restante. En ocasiones es necesario
cuencia, suele hacerse USLS por vía vaginal nuir al mínimo ese riesgo. usar un tercero para despejar adecuadamente
junto con otras operaciones para corregir esos Se recomienda la colocación de material de el campo quirúrgico.
defectos, como una histerectomía vaginal, la sutura no absorbible para la suspensión api-
colporrafia anterior y posterior, las operacio- cal. Como resultado, a menudo puede ocurrir ➍ Identificación de los ligamentos
nes contra la incontinencia y la perineorrafia. erosión por la sutura y aparición de tejido de uterosacros. Inicialmente se palpan las espi-
granulación que no cicatriza. Por ello, deben nas ciáticas y se encuentran los ligamentos
hacerse esfuerzos por evitar el paso del material uterosacros en ubicación medial y posterior
PREOPERATORIO de sutura a través del epitelio vaginal. respecto de ellas y lateral con respecto al recto.
Además, se pueden colocar pinzas de Allis en
■ Valoración de la paciente la pared vaginal posterior al nivel del vértice.
Antes de esta operación, las pacientes con
■ Preparación de la paciente Si se aplica tracción, se tensan los ligamentos
síntomas de incontinencia urinaria deben ser Se recomienda la preparación intestinal y la uterosacros y se identifican más fácilmente por
objeto de pruebas urodinámicas simples o evacuación del recto la noche previa a la inter- su estructura acordonada.
complejas para establecer la necesidad de una vención quirúrgica (cuadro 39-7, p. 960). Los
intervención quirúrgica contra la incontinen- antibióticos y la tromboprofilaxis se admi- ➎ Colocación de material de sutura
cia (cap. 23, p. 621). Las pacientes sin inconti- nistran según se indica en los cuadros 39-6 en el ligamento uterosacro. Con inicio al
nencia también deben someterse a pruebas de (p. 959) y 39-9 (p. 962). nivel de las espinas ciáticas y avance en direc-
reducción del prolapso para valorar si la sus- ción cefálica, el cirujano coloca tres puntos de
pensión del vértice desenmascarará una incon- material de sutura permanente 2-0 con aguja
tinencia. En pacientes con incontinencia de
TRANSOPERATORIO doble armada con casi 1 cm de separación
esfuerzo real o potencial se hace una operación en cada ligamento uterosacro (figs. 43-20.1
simultánea contra la incontinencia.
ETAPAS QUIRÚRGICAS y 43-20.2). Siguiendo la trayectoria normal
El prolapso del vértice vaginal a menudo ➊ Anestesia y posición de la paciente. de esos ligamentos, los puntos de sutura más
ocurre en combinación con prolapso en otros Suele hacerse la USLS vaginal bajo anestesia caudales serán las más mediales. Para evitar la
sitios de la vagina. Por ese motivo debe hacerse general o regional. Se coloca a la paciente en lesión de los uréteres es de vital importancia
una valoración preoperatoria cuidadosa, como posición de litotomía dorsal usando estribos. que las suturas se coloquen en posición medial
se describe en el capítulo 24 (p. 644). Si se Se explora bajo anestesia para valorar el grado y posterior respecto de las espinas ciáticas.
identifica, el prolapso de las paredes vaginales de prolapso y confirmar la necesidad de las Además, se evita lesionar los uréteres al diri-
anterior y posterior se puede reparar según se intervenciones quirúrgicas planeadas. Se rea- gir las agujas hacia la línea media mientras se
requiera, al mismo tiempo que la USLS. liza preparación quirúrgica de la vagina y el sutura. Aunque esto ubicará las suturas cerca
abdomen y se inserta una sonda de Foley. del borde lateral del recto, se evita la lesión
intestinal por la separación con un instru-
■ Consentimiento informado ➋ Incisión. La incisión inicial se puede mento de Breisky-Navratil.
El proceso de consentimiento informado para hacer en varias formas. Si en el contexto de En algunos casos los ligamentos uterosa-
la USLS debe incluir el análisis de los riesgos una histerectomía vaginal ya está abierto el cros están atenuados y es difícil identificarlos
generales vinculados con las operaciones vagi- manguito, simplemente se identifican los de manera precisa. En esas circunstancias, las
nales, así como los específicos relacionados con ligamentos uterosacros. No obstante si el pro- suturas se pueden colocar en la región anató-
esta operación. Como con cualquier reparación cedimiento se realiza en una mujer a la que mica esperada de ubicación de esos ligamentos.
de prolapso, el riesgo más importante a largo antes se hizo histerectomía, se puede efectuar En ocasiones se forman hematomas des-
plazo es su recurrencia. Si bien la recurrencia una incisión vaginal en una de dos formas. Se pués de la laceración inadvertida de las venas

CAPÍTULO 43
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FIGURA 43-20.1 Vista vaginal del material de sutura colo- FIGURA 43-20.2 Vista lateral del material de sutura colocado en el ligamento
cado en los ligamentos uterosacros. uterosacro izquierdo.
hemorroidales, en cuyo caso la aplicación de y 5) inmediatamente cefálicos a los más cau- ➑ Cierre del manguito vaginal. La
presión con una compresa por lo general con- dales se colocan más mediales. Por último, la cúpula vaginal se cierra con surgete continuo
trolará la hemorragia. sutura más cefálica (suturas 3 y 4) se coloca con material de absorción lenta 2-0.
en la línea media de las capas fibromusculares
➏ Cistoscopia. Después de colocar los seis
anterior y posterior. Es frecuente que el mate-
puntos y anudarlos se inyecta indigotindisulfo-
rial de sutura se enrede. Por tanto, se pueden
POSOPERATORIO
nato sódico por vía intravenosa. Se hace cistos-
colocar hemóstatos a manera de referencia o Después de la USLS los cuidados posope-
copia para descartar lesiones ureterales antes de
bien numerar y unir a cintas quirúrgicas. ratorios son los de cualquier operación vagi-
proceder con las etapas quirúrgicas restantes.
Se retira el empaquetamiento vaginal y se nal. La actividad posoperatoria en general se
➐ Colocación del material de sutura anuda el material de sutura, empezando con la puede individualizar, aunque el coito suele
en la pared vaginal. Con una sutura sutura más cefálica (suturas 3 y 4). Conforme retrasarse hasta después de la valoración del
doblemente armada, el punto de suspensión se aprietan los nudos, las paredes vaginales manguito vaginal, pasadas cuatro a seis sema-
más distal en cada lado (puntos 1 y 6) se sutura deben dirigirse a entrar en contacto inmediato nas de la intervención quirúrgica. El manteni-
a la porción más lateral de las capas fibromus- con los ligamentos uterosacros para evitar su miento de la sonda dependerá de que se hayan
culares anterior y posterior en la esquina de estiramiento a manera de cuerdas de un arco, hecho o no procedimientos contra la incon-
los vértices vaginales. Los puntos (suturas 2 lo que puede causar obstrucción intestinal. tinencia.

mento sacrociático menor o sacroespinoso Como con otras operaciones reconstruc-

43-21 deben realizarse pruebas de urodinamia para tivas pélvicas, puede haber riesgo de nuevos
establecer la necesidad de un procedimiento defectos de sostén pélvico después de la fija-
Fijación al ligamento coadyuvante para la incontinencia (cap. 23, ción en el ligamento sacrociático menor y las
SECCIÓN 6
sacrociático menor p. 621). Las pacientes sin incontinencia tam-

bién deben someterse a pruebas con reducción
tasas de aparición de cualquier defecto de sos-
tén van de 15 a 40% (Paraiso, 1996; Shull,
de prolapso para valorar si la suspensión en 1992). Durante la fijación, el eje longitudinal
El prolapso de la cúpula vaginal puede corre-
el vértice podría enmascarar incontinencia. de la vagina se dirige hacia atrás. Conforme
girse por varias operaciones. En una de acceso
En mujeres con este problema por esfuerzo ese eje desciende, el compartimiento anterior
vaginal denominada fijación al ligamento sacro-
potencial o real, está indicada la operación de la pelvis se ensancha y es vulnerable a la
ciático menor (o ligamento sacroespinoso), se
para incontinencia. mayor presión intraabdominal. En consecuen-
aprovecha la fortaleza de ese ligamento para
El prolapso en el vértice de la vagina a cia, se desarrollan cistoceles en el posoperato-
resuspender el vértice. Con extensión desde la
menudo se desarrolla con prolapso en otros rio en 10 a 40% de los casos (Lantzsch, 2001;
espina ciática hasta la cara lateral de la con-
sitios de la bóveda vaginal. Por tanto, debe rea- Paraiso, 1996). Como resultado, también pue-
cavidad sacra interna, este ligamento es una
lizarse una valoración preoperatoria cuidadosa den observarse mayores tasas de incontinencia
aponeurosis fibrosa rígida que yace dentro del
como se describe en el capítulo 24 (p. 644). urinaria de esfuerzo.
cuerpo del músculo coccígeo (fig. 43-21.1). El
Si se identifica prolapso de las paredes poste- A menudo se expresa preocupación en
gran tamaño y fuerza tensil de este ligamento
rior o anterior de la vagina puede repararse al cuanto al acortamiento de la longitud fun-
le permiten servir como excelente sostén para
mismo tiempo con la fijación del ligamento cional de la vagina por esta operación y la
las operaciones de suspensión.
sacroespinoso. longitud posoperatoria es cercana a los 8 cm
Aunque eficaz para corregir el prolapso
(Given, 1993). A pesar de la longitud vaginal
del vértice vaginal, la fijación al ligamento
más breve resultante en comparación con un
sacrociático menor se compara menos favo- ■ Consentimiento informado acceso vaginal para la suspensión, es rara la dis-
rablemente con la sacrocolpopexia abdominal
Para la mayoría de las mujeres la fijación en pareunia nueva. De hecho, para muchas muje-
(Benson, 1996, Maher, 2004). Sin embargo, la
el ligamento sacrociático menor es eficaz res la colocación de la vagina en otra posición
fijación al ligamento sacrociático menor evita
para prevenir el prolapso apical recurrente, y hacia una localización más anatómica lleva a
la cirugía abdominal y se relaciona con tiem-
las tasas de éxito van de 70 hasta casi 100% una mayor satisfacción con el coito después de
pos quirúrgicos más breves y una recuperación
(Cruikshank, 2003; Lantzsch, 2001, Maher, la operación (Maher, 2004).
más rápida. Por esos motivos, a menudo es
2004). El procedimiento es seguro y se vincula
una mejor opción para mujeres con otros pro-
con bajas tasas de complicaciones graves. Es
blemas de salud.
rara la hemorragia significativa que requiere
El éxito es muy similar al de otras técni-
transfusión y, por lo general, producto de No es rara la lesión rectal transoperatoria
cas vaginales para las suspensión de la cúpula
una lesión de los vasos pudendos, isquiáticos durante la fijación en el ligamento sacrociático
(Maher, 2001).
o hemorroidales inferiores. Las tasas de lesión menor. Por ese motivo se hace preparación
neurológica a largo plazo son bajas y por lo intestinal la noche previa a la intervención qui-
general afectan a los nervios pudendos inter- rúrgica (cuadro 39-7, p. 960). Como con casi
PREOPERATORIO
nos o ciáticos menores (Sagsoz, 2002). Rara todas las operaciones vaginales, por el riesgo de
vez pueden ocurrir infecciones que ponen en celulitis posoperatoria de la herida quirúrgica
■ Valoración de la paciente riesgo la vida, como la fascitis necrosante y el y absceso, a causa de la flora vaginal normal,
En pacientes con síntomas de incontinencia absceso de la fosa isquiorrectal (Hibner, 2005; están indicados los antibióticos en el preope-
urinaria, antes de realizar la fijación del liga- Silva-Filho, 2005). ratorio. Los fármacos habituales están estable-
Vasos iliacos comunes
Vasos iliacos externos Vasos iliacos internos
Vasos y nervio obturador Nervio pudendo

Arteria pudenda interna
Músculo obturador interno
Nervio del músculo elevador del ano
Arco tendinoso de la aponeurosis pélvica
Músculo coccígeo/complejo del
Músculo iliococcígeo ligamento sacroespinoso
FIGURA 43-21.1 Complejo del ligamento sacroespinoso y anatomía pélvica circundante.

cidos en el cuadro 39-6 (p. 959). Además, la con respecto a la unilateral y se han señalado juntivo laxo que cubre la porción interna del
tromboprofilaxis se administra según se indica mayores tasas de prolapso posoperatorio del ligamento.
en el cuadro 39-9 (p. 962). compartimiento anterior después de la fijación Durante la disección dentro del espacio
bilateral (Pohl, 1997). pararrectal o separación del recto se pueden
CAPÍTULO 43
lesionar los vasos en la región e incluyen más
TRANSOPERATORIO ➌ Acceso a los ligamentos sacrociáti- frecuentemente ramas de los vasos hemorroi-
cos menores. El acceso al ligamento sacro- dales inferiores. La hemorragia en esta zona se
■ Instrumentos quirúrgicos ciático menor se realiza a través del espacio trata mejor con empaquetamiento con com-
La colocación de material de sutura en el pararrectal. El ingreso al espacio pararrectal presa y aplicación de presión.
ligamento sacrociático mayor se puede hacer permite una proximidad cercana al ligamento
con una diversidad de agujas con mango, lo con mínima disección. ➐ Colocación de ligaduras. Después de
que incluye la aguja de Deschamps, el gan- la disección, el ligamento se sujeta con una
cho de Miya, aguja de Capio y material de ➍ Acceso al espacio pararrectal. Con el pinza de Babcock en un punto casi 2.5 cm
sutura para cirugía laparoscópica. Utilizando uso de un acceso pararrectal, el cirujano realiza medial respecto de la espina isquiática, lo que
la aguja de Deschamps, el cirujano enhebra la una incisión sobre la pared vaginal posterior y transforma el ligamento plano en una estruc-
sutura a través del ojo de la aguja. Los arcos la separa del recto subyacente, como se describe tura más redonda y gruesa, y a menudo per-
y las curvas del instrumento ayudan a colocar en la Sección 43-15 (p. 1219). Estos pasos mite retirar el tercer separador inferior para
la sutura en el ligamento. Las desventajas de revelan la aponeurosis perirrectal y se observan mejor visión y movilidad de la aguja.
este dispositivo incluyen el grosor relativo de los pilares del recto a cada lado del órgano. Se Se monta el material de sutura no absorbi-
la punta de la aguja, que dificulta la perfora- ingresa al pilar rectal derecho por disección ble de calibre 0 en la aguja. Aunque se ha obser-
ción del ligamento. Miyazaki (1987) describió cortante, colocando y abriendo un hemóstato vado erosión del material de sutura a través del
74 casos con uso del gancho de Miya, disposi- en la espina isquiática (fig. 43-21.2). La disec- vértice vaginal en el posoperatorio, el uso de
tivo que ayuda al paso a través del ligamento. ción roma permite el acceso bien definido al material de sutura no absorbible aumenta la
Sin embargo, hay menos control de la aguja espacio pararrectal (fig. 38-18, p. 934). durabilidad de la reparación (Chapin, 1997).
y la sutura porque el dispositivo tiene partes Además, se ha recomendado el uso de suturas
móviles. Estas primeras dos opciones ofrecen ➎ Posición del separador. Se colocan monofilamentosas para disminuir los riesgos
ventajas de costos adicionales porque son separadores de Breisky-Navratil dentro del de infección en este procedimiento quirúrgico
reutilizables. Con la exposición adecuada, se espacio pararrectal. El primero, colocado en (Hibner, 2005). El hilo se pasa a través del ojo
puede usar otro dispositivo reutilizable. la parte anterior eleva el contenido pélvico de la aguja en la porción media. Como resul-
También han ganado aceptación los dis- alejándolo del sitio quirúrgico. El segundo es tado, las hebras a ambos lados del ojo son de
positivos desechables, en particular la aguja colocado a la izquierda de la paciente y retrae la misma longitud.
de Capio, instrumento más fácil de manipular el recto. El último se sujeta en la parte inferior Los vasos y nervios pudendos e isquiáticos
que el gancho de Miya, cuya aguja está bien y paralelo al ligamento. yacen detrás del ligamento sacrociático menor
controlada en todo momento. y pueden lesionarse durante la fijación. Por ese
➏ Disección del ligamento. Después de motivo, las suturas se deberán colocar 2.5 a
ingresar al espacio pararrectal derecho, se loca- 3 cm en sentido medial a la espina isquiática
ETAPAS QUIRÚRGICAS liza en forma digital la espina ciática y se traza y no por completo a través del grosor total del
➊ Anestesia y posición de la paciente. la trayectoria del ligamento sacrociático menor ligamento (Sagsoz, 2002; Verdeja, 1995).
Después de que se ha administrado anestesia en dirección medial. Por disección roma con Si se lesiona un vaso sanguíneo y no es posi-
general se coloca a la paciente en posición de la punta de los dedos se retira el tejido con- ble su aislamiento y ligadura inmediatos, se
litotomía dorsal, se lleva a cabo la preparación
quirúrgica de la vagina y se inserta una sonda
de Foley. Al inicio, se reduce el prolapso de
la cúpula vaginal para colocar la vagina en
una posición anatómica normal. Si se planean
reparaciones de enterocele y cistocele, deben
preceder a la fijación en el ligamento sacrociá-
tico menor.
➋ Fijación unilateral o bilateral. Algu-

nos cirujanos prefieren suturar la cúpula vaginal
a uno o ambos ligamentos sacroespinosos. En
la mayor parte de los casos la fijación unilateral
da suficiente sostén. Se prefiere el ligamento
derecho porque casi todos los cirujanos son
diestros. Además, la fijación en el lado derecho
evita dificultades anatómicas por la interposi-
ción del recto.
Se ha recomendado la fijación bilateral
como método para mantener el vértice vagi-
nal en el plano de la línea media y proveerle
mayor durabilidad, por el sostén adicional que
brindan los dos ligamentos (Cespedes, 2000).
Sin embargo, no se han precisado en estudios
clínicos beneficios claros de la fijación bilateral FIGURA 43-21.2 Ingreso al espacio pararrectal.

SECCIÓN 6
FIGURA 43-21.4 Puntos de polea (izquierda) o nudos cuadrados simples (derecha) colocados
en el vértice vaginal.
FIGURA 43-21.3 Colocación de la ligadura.
puede empaquetar la zona de hemorragia con se lleva hacia la vagina. Se corta el asa dejando Este material de sutura se usa después para
compresas de laparotomía y mantener la com- así dos puntos de sutura separados dentro del unir las paredes vaginales anterior y posterior
presión durante varios minutos. Conforme ligamento, lo que permite colocarlos con sólo a los ligamentos sacrociáticos menores (fig.
se retiran las compresas en forma gradual, se un paso del instrumento y así disminuye al 43-21.6).
pueden identificar los sitios de laceración y mínimo el daño de los tejidos adyacentes.
cohibir la hemorragia con grapas vasculares o Ambas suturas se utilizan para crear dos pun- ➒ Cierre de la pared vaginal posterior
ligaduras. tos de polea (un punto por cada sutura) en la y el espacio pararrectal. La pared vaginal
El cirujano sujeta la aguja de Deschamps cúpula vaginal (fig. 43-21.4, izquierda). Tal posterior se une en su parte proximal con sur-
con la mano derecha y coloca la punta del ins- y como se muestra en el lado derecho de esta gete continuo con material de absorción len-
trumento hacia el borde inferior del ligamento imagen, se pueden utilizar nudos cuadrados ta 2-0.
(fig. 43-21.3). La punta perfora el ligamen- simples para fijar la cúpula vaginal al ligamen-
to con un movimiento del instrumento en to sacroespinoso. ❿ Resuspensión de la cúpula. Se aprie-
dirección de las manecillas del reloj. Con la modificación de Michigan de esta tan los puntos en polea, lo que lleva el vértice
operación, se colocan dos puntos de sutura a vaginal directamente hacia el ligamento. El
➑ Sutura del vértice vaginal. El asa de través del ligamento. Esto permite cuatro sutu- resto de la pared vaginal se cierra con surgete
sutura se sujeta con un gancho para nervios y ras con dos pases al ligamento (fig. 43-21.5). continuo con material de absorción lenta 2-0.
FIGURA 43-21.5 Modificación de Michigan. FIGURA 43-21.6 Aproximación del vértice vaginal al ligamento.

POSOPERATORIO encontraron una tasa de 8% en su serie. Los del espacio pararrectal y retiro del material de
fármacos antiinflamatorios no esteroideos pue- sutura que causan el trastorno.
Después de la operación las pacientes pueden den ser de utilidad en tales casos. La actividad posoperatoria en general se
ambular en el primer día posoperatorio y se En ocasiones una paciente puede quejarse individualiza, pero el coito se difiere hasta des-
CAPÍTULO 43
avanza en la dieta según se tolere. Puede haber de dolor intenso y presentar síntomas neuroló- pués de valorar el manguito vaginal entre cua-
ligero dolor de nalga después de la interven- gicos sensoriales, motores, o de ambos tipos. Si tro y seis semanas después de la operación. La
ción quirúrgica, que se resuelve por lo general hay síntomas motores, la posibilidad de atra- conservación o no de la sonda depende de la
en días a meses. Tal neuralgia es frecuente des- pamiento del nervio ciático o sus ramas es alta. realización simultánea de algún procedimiento
pués de las operaciones. Lantzsch et al. (2001) Esas mujeres deben ser objeto de exploración contra la incontinencia.

■ Preparación evitar el descenso del intestino o el epiplón

43-22 de la paciente hacia el campo quirúrgico.
Puede haber celulitis en la cúpula vaginal e
Culdoplastia de McCall infección de vías urinarias durante el posope-
➌ Identificación de los ligamentos
SECCIÓN 6
uterosacros, el recto y los uréteres. Los

ratorio de la histerectomía y las pacientes por
La culdoplastia de McCall se realiza en el ligamentos uterosacros, que se refirieron antes
lo general reciben profilaxis con antibióticos,
momento de la histerectomía vaginal para durante la histerectomía vaginal, se colocan
con una cefalosporina de primera generación.
cerrar el fondo del saco posterior, añadir sostén bajo tracción lateral para definir su trayectoria
Otros autorizados están comprendidos en el
al vértice vaginal posterior y tal vez prevenir la hacia el sacro. El uréter siempre yace lateral
cuadro 39-6 (p. 959). La tromboprofilaxis se
formación de un enterocele. Con la culdoplas- con respecto al ligamento uterosacro y aun-
administra según se indica en el cuadro 39-9
tia de McCall se colocan filas horizontales de que pudiese no visualizarse, la colocación de
(p. 962). Sin embargo, el riesgo de lesión intes-
puntos. Cada fila inicia suturando en un liga- los puntos de sutura en posición medial res-
tinal es bajo, se recomienda la preparación
mento uterosacro, posteriormente se incorpora pecto del ligamento evitará su lesión. Además,
intestinal antes de la intervención quirúrgica
la serosa del colon con puntos intercalados y la exploración rectal debe delinear los bordes
para evacuar el recto y así disminuir la conta-
terminando en el ligamento uterosacro del laterales del recto para evitar punciones por
minación en caso de que ocurriese lesión del
lado contralateral. aguja en el intestino.
recto (cuadro 39-7, p. 960).
Las primeras filas empiezan en posición
más caudal y se agregan filas en dirección ➍ Colocación de la sutura. La primera
cefálica. Por medio de este procedimiento fila de puntos de sutura se coloca en posición
básicamente se cierra la pared vaginal poste-
TRANSOPERATORIO caudal. La tracción en estos puntos más cauda-
rior contra la serosa del colon y el ligamento les ayuda a identificar los ligamentos. Después
uterosacro. De esta manera se agrega soporte
ETAPAS QUIRÚRGICAS las filas se colocan de manera progresiva en
apical al manguito vaginal y se oblitera una ➊ Anestesia y posición de la paciente. dirección cefálica. El primer punto con mate-
zona potencial de hernia de intestino delgado Por lo general se hace una culdoplastia de rial permanente calibre 2-0 se coloca en un
hacia la vagina, esto es, enterocele. McCall bajo anestesia general, aunque tam- ligamento uterosacro. Al hacerlo, la aguja se
La principal diferencia entre este procedi- bién pueden ser apropiados los métodos epi- dirige hacia la línea media para evitar lesionar
miento y las operaciones de culdoplastia de durales o raquídeos regionales. Se coloca a la el uréter. Posteriormente se colocan otros pun-
Halban y Moschcowitz yace en su acceso vagi- paciente en una posición de litotomía alta con tos a intervalos de 1 cm a lo largo de la serosa
nal. No hay datos que respalden una mayor el empleo de estribos. Se lleva a cabo la prepa- del recto sigmoideo hasta alcanzar y penetrar
eficacia de alguno de estos tres procedimientos ración quirúrgica de la vagina y se inserta una en el ligamento uterosacro opuesto. El hilo se
quirúrgicos cuando se comparan. Por tanto, la sonda de Foley. Se concluye la histerectomía deja sin anudar. Se agregan más filas de puntos
selección de un procedimiento debe basarse en vaginal, como se describe en la Sección 41-13 en dirección caudal y con espacio de 1 cm. Por
el acceso planeado para la histerectomía y otras (p. 1051), pero se deja abierto el manguito lo tanto, dependiendo del tamaño y profundi-
operaciones concomitantes. vaginal para concluir la culdoplastia. dad del fondo de saco, el número de filas varía.
Se sugiere la culdoplastia para prevenir la Después de concluir las hileras de sutura
formación de un enterocele y el prolapso de ➋ Empaquetamiento. Después de la his- internas, se coloca una hilera externa con uso
la cúpula vaginal. Sin embargo, cuando ya hay terectomía vaginal se coloca una compresa de material de absorción lenta 2-0 que incor-
un prolapso significativo del vértice vaginal o húmeda en el fondo del saco posterior para pora la pared vaginal posterior. La figura
enterocele, se prefiere la fijación de la cúpula
vaginal en el ligamento sacrociático menor o
su suspensión en el ligamento uterosacro.
PREOPERATORIO
La culdoplastia de McCall en general se hace
después de la histerectomía vaginal en muje-
res con enterocele, o de manera preventiva en
aquellas que no lo presentan. Como el grado
de prolapso de los órganos pélvicos dictará la
cirugía de reconstrucción planeada, se hará
una valoración exhaustiva del prolapso, como
se describe en el capítulo 24 (p. 644).
■ Consentimiento
informado
Como con cualquier operación de reconstruc-
ción pélvica para corregir el prolapso, debe
discutirse el riesgo de formación o recurrencia
de enterocele. Los riesgos de lesión ureteral e
intestinal, si bien bajos, deben incluirse en el
proceso de consentimiento informado. FIGURA 43-22.1 Colocación de material de sutura en los ligamentos uterosacros.

CAPÍTULO 43
FIGURA 43-22.2 La sutura reingresa a la vagina antes de ser anudada.
43-22.1 muestra como esta sutura se coloca zando por la más proximal y con avance en POSOPERATORIO
inicialmente a través del grosor total de la pared dirección caudal.
vaginal posterior y en el ligamento uterosacro. Después de la histerectomía vaginal y la culdo-
Se hacen tomas progresivas a la izquierda y ➏ Cistoscopia. Por la proximidad de la plastia de McCall, los cuidados son los de casi
derecha en forma seriada a través de la serosa colocación del material de sutura con respecto todas las operaciones vaginales. La hospitali-
del rectosigmoides para alcanzar el ligamento a los uréteres, debe considerarse la cistoscopia zación por lo general varía de uno a tres días
uterosacro opuesto. Por último, la sutura para demostrar la permeabilidad ureteral. y el restablecimiento de la función intestinal
ingresa al ligamento uterosacro opuesto y sale y vesical normales suele dictar esa evolución.
a través de todo el grosor de la pared de la ➐ Cierre del manguito vaginal. Al con- La actividad posoperatoria en general se puede
vagina para reingresar a ella (fig. 43-22.2). cluir la culdoplastia de McCall, se seguirán individualizar. El coito suele retrasarse de cua-
los pasos restantes de la histerectomía vagi- tro a seis semanas después de la primera con-
➎ Anudado del material de sutura. Las nal, como se describe en la Sección 41-13 sulta posoperatoria para permitir la inspección
suturas se anudan en forma secuencial, empe- (p. 1054). de la cicatrización del manguito vaginal.

técnica para hacer una colonoscopia después ➌ Consideraciones especiales. Después

43-23 de estas operaciones. de concluir las operaciones iniciales, se expone
el fondo de saco y se valora la colocación del
Procedimientos ■ Preparación de la paciente material de sutura. Además, se puede aplicar
SECCIÓN 6
de culdoplastia Por la posibilidad de lesión intestinal, se hace

un calibrador EEA en la vagina o recto para
identificar los bordes y permitir la colocación
por vía abdominal la preparación del colon en la noche previa a correcta del material de sutura. Antes de la
la operación (cuadro 39-7, p. 960). Los anti- culdoplastia deben identificarse otra vez ambos
Se usan técnicas de culdoplastia para ocluir el bióticos y la tromboprofilaxis se administran uréteres.
fondo del saco de Douglas y evitar la hernia- según se indica en los cuadros 39-6 (p. 959) Con anterioridad, estas operaciones se diri-
ción de intestino delgado hacia la pared vagi- y 39-9 (p. 962). gían a la sutura de las superficies peritoneales
nal. Se ha considerado a estos procedimientos y serosas. Sin embargo, un acceso más eficaz
por lo general apropiados para la reparación incorpora puntos profundos en la capa muscu-
y prevención de enteroceles. Sin embargo, TRANSOPERATORIO lar de la vagina y el sigmoides mientras se tiene
los estudios clínicos no han demostrado esos cuidado de evitar la luz del intestino y vagina.
beneficios y los conceptos actuales de la repa- ETAPAS QUIRÚRGICAS Durante la colocación del material de sutura
ración de los defectos de sostén pélvico espe- ➊ Anestesia y posición de la paciente. en el rectosigmoides debe hacerse el intento
cíficos han disminuido la popularidad de la Por lo general se hace culdoplastia abdominal de evitar venas rectosigmoideas adyacentes,
culdoplastia. No obstante, esta operación aún bajo anestesia general, aunque también se porque por lo general se forman hematomas.
se hace y pudiese ser de utilidad cuando se han usado técnicas regionales. Se coloca a la Si aparece hemorragia la compresión vascular
realiza en combinación con otras operaciones paciente en posición de litotomía baja con las directa provee control eficaz en casi todos los
para el prolapso. piernas en estribos de Allen y los muslos para- casos.
Se incluyen en este grupo las operaciones lelos al piso. Esa posición permite el acceso a
de Moschcowitz y Halban. Por lo general, en la vagina así como una exposición normal para ➍ Culdoplastia de Halban. Se colocan
ellas se utiliza material de sutura no absor- laparotomía abdominal. Se inserta una sonda varios puntos de sutura permanente de calibre
bible para cerrar el fondo del saco posterior de Foley y se lleva a cabo la preparación qui- 2-0 longitudinales a través de la serosa y mus-
y los procedimientos varían con base en la rúrgica del abdomen y la vagina. cular del sigmoides (fig. 43-23.1). Se colocan
orientación del material de sutura. Se pueden filas a intervalos de 1 a 2 cm, evitando penetrar
seleccionar los procedimientos de Halban o ➋ Incisión quirúrgica. Se puede usar una en la luz.
Moschcowitz y la decisión se basa en la pre- incisión transversa o vertical para la culdo- El material de sutura se hace avanzar a tra-
ferencia del cirujano y las alteraciones patoló- plastia. La selección de la incisión depende vés del peritoneo del fondo del saco y hacia
gicas abdominales o vaginales concomitantes. de las operaciones concomitantes planeadas arriba en dirección del vértice de la pared vagi-
No se han concluido estudios de comparación (Secciones 41-1, p. 1020 y 41-2, p. 1022). Se nal posterior. Debe obliterarse tanto como sea
de estas técnicas. coloca un separador de autorretención, como posible del fondo de saco, pero para evitar la
el de O’Connor-O’Sullivan o el de Balfour, y lesión uretral el material de sutura nunca se
se hacen las operaciones concomitantes, como coloca en ubicación lateral respecto a los liga-
PREOPERATORIO la histerectomía. mentos uterosacros.
Las operaciones de culdoplastia por lo general
se hacen junto con otras intervenciones qui-
rúrgicas para el prolapso. Así, debe hacerse una
valoración exhaustiva del prolapso de órganos
pélvicos, como se describe en el capítulo 24
(p. 644). Todos los sitios de prolapso deben
considerarse cuando se planea la corrección
quirúrgica. Dependiendo del tipo de pro-
lapso, algunas veces también está indicado lle-
var a cabo pruebas urodinámicas para excluir
la posibilidad de incontinencia urinaria de
esfuerzo originada una vez que se corrige el
prolapso.
Como con cualquier operación de reconstruc-
ción pélvica para corregir un prolapso, debe
discutirse el riesgo de recurrencia del enterocele
después de culdoplastia abdominal. Además,
se incluirán en el proceso de consentimiento
informado los riesgos de lesión uretral e intes-
tinal. Durante las culdoplastias de Halban y
Moschcowitz se pliega el rectosigmoides a la
pared vaginal posterior. En consecuencia, se
ha reportado dificultad defecatoria y dificultad FIGURA 43-23.1 Culdoplastia de Halban.

CAPÍTULO 43
FIGURA 43-23.2 Culdoplastia de Moschcowitz.
➎ Culdoplastia de Moschcowitz. Se co- ➏ Cistoscopia. Debe considerarse la rea- administrarse reblandecedores de heces porque
locan suturas concéntricas permanentes calibre lización de cistoscopia después de anudar las puede ocurrir disfunción defecatoria por un
2-0 en el fondo de saco a partir de su base y suturas, por el posible riesgo de lesión ureteral cambio en el ángulo del rectosigmoides y se
se dirigen hacia arriba casi al nivel del vértice con los procedimientos de culdoplastia. continuarán según sea necesario para mante-
vaginal (fig. 43-23.2). Durante su coloca- ner el funcionamiento intestinal normal.
ción las suturas se aplican a través de la pared ➐ Cierre de la incisión. La incisión abdo-
vaginal posterior y después se hacen avanzar minal se cierra como se describe en la sección
a través del ligamento uterosacro derecho, la 41-1 (p. 1020) o 41-2 (p. 1022).
muscular del colon sigmoide y, finalmente, el
ligamento uterosacro izquierdo. El número de
anillos concéntricos requeridos depende de la
POSOPERATORIO
profundidad del fondo de saco y, por lo gene- Después de la culdoplastia los cuidados son los
ral, son suficientes de tres a cuatro. Se colocan de cualquier operación abdominal mayor. La
anillos a intervalos de 1 a 2 cm. Con este pro- hospitalización por lo general varía de dos a
cedimiento debe evitarse el repliegue ureteral cuatro días y el retorno de la función intesti-
durante el anudado del material de sutura. nal normal suele indicar su evolución. Deben

en mujeres añosas que no tienen deseo futuro durante la cistoscopia realizada al final del pro-
43-24 de coito. Por la incidencia elevada de inconti- cedimiento.
nencia urinaria de esfuerzo (SUI) después de
Colpocleisis parcial la colpocleisis parcial de LeFort, deben con-
SECCIÓN 6
de LeFort siderarse operaciones concomitantes contra

la incontinencia. Además, se recomienda la Las mujeres en quienes se considera esta ope-
perineorrafia alta para disminuir el riesgo de ración deberán estar informadas por completo
Hay dos accesos básicos para la reparación del
prolapso recurrente (Sección 43-16, p. 1223). de que no será posible el coito futuro por la
prolapso de la cúpula vaginal: obliterativo y
vagina. Además, la decisión de realizar esta
reconstructivo. Aunque el acceso reconstruc-
operación deberá incluir a su compañero. Las
tivo crea una vagina funcional, el obliterativo PREOPERATORIO pacientes que expresan duda deben descartarse
alcanza tasas de éxito de casi 100% en la cura-
como elegibles para la intervención.
ción del prolapso.
La colpocleisis parcial de LeFort es una
■ Valoración de la paciente Los riesgos de la operación incluyen incon-
tinencia urinaria, retención urinaria, obstruc-
operación vaginal obliterante en la que se unen Como no es posible el acceso al cuello ute-
ción ureteral y prolapso recurrente. Además,
las paredes vaginales anterior y posterior. Esta rino y la cavidad endometrial después de esta
en la rara situación de que ocurriese cáncer de
operación reubica la cúpula vaginal prolapsada operación, deben descartarse lesiones prein-
cuello uterino o de endometrio después de la
hacia la cavidad abdominal en mujeres con y vasoras. En consecuencia, se documentará un
colpocleisis parcial de LeFort podría retrasarse
sin útero (fig. 43-24.1). La operación se hace frotis de Papanicolaou antes de la intervención
el diagnóstico.
en mujeres con prolapso significativo más allá quirúrgica, y se recomienda la valoración del
del himen del útero, vagina y las paredes vagi- endometrio por biopsia o ecografía.
nales anterior y posterior. El prolapso de los compartimientos ante- ■ Preparación de la paciente
En contraposición a la colpocleisis com- rior, posterior y apical debe documentarse
Se hace preparación intestinal en la noche pre-
pleta, en la colpocleisis parcial de LeFort la antes de la operación (cap. 24, p. 644). Además,
via a la operación para vaciar y descomprimir
mucosa vaginal no se extirpa en su totalidad. se hacen pruebas urodinámicas antes de la
eficazmente el recto (cuadro 39-7, p. 960).
Más bien se disecan secciones rectangulares de intervención quirúrgica para valorar SUI po-
Esto disminuye al mínimo la contaminación
mucosa vaginal de las paredes vaginales ante- tencial (cap. 23, p. 621). Incluso sin SUI
fecal del campo quirúrgico. Se administra
rior y posterior, y se suturan los planos fibro- demostrada, debe considerarse una operación
profilaxis con antibióticos sistémicos para
musculares denudados, para cerrar la cúpula adyuvante contra la incontinencia para preve-
disminuir las tasas de infección posoperatoria
vaginal. Con los trayectos laterales restantes de nir su aparición en el posoperatorio. Además,
de la herida quirúrgica (cuadro 39-6, p. 959).
epitelio vaginal se crean conductos de drenaje en pacientes que se someten a colpocleisis
Además, la tromboprofilaxis se administra
a cada lado de la vagina cerrada. parcial de Lefort y tienen un gran prolapso
según se indica en el cuadro 39-9 (p. 962).
La operación se puede hacer con rapidez total está indicada la pielografía intravenosa o
bajo anestesia general, regional o local. La cistoscopia para valorar la obstrucción uretral
hemorragia es mínima y las tasas de éxito, antes de la operación. La obstrucción conocida TRANSOPERATORIO
elevadas. El procedimiento está indicado sólo ayudará con la interpretación de los hallazgos
ETAPAS QUIRÚRGICAS
Se prefiere la anestesia general o regional,
aunque la colpocleisis parcial de LeFort se
puede hacer bajo anestesia local. Se coloca a la
paciente en posición de litotomía alta, se lleva
a cabo la preparación quirúrgica de la vagina
y se inserta una sonda de Foley. Aunque se
puede hacer la colpocleisis parcial de LeFort
en mujeres con o sin útero, la siguiente des-
cripción incluye los pasos en mujeres sin histe-
rectomía previa.
➋ Marcado vaginal. Se delinean las super-

ficies rectangulares de mucosa vaginal en las
paredes anterior y posterior con un marcador
quirúrgico o una hoja electroquirúrgica. El
tamaño de los cortes rectangulares a retirar
depende de la longitud de la pared vaginal.
La incisión transversa distal debe colocarse 1 o
2 cm por arriba del orificio externo del cuello
uterino. La incisión transversa proximal debe
yacer 2 a 3 cm por debajo del meato uretral.
El ancho de la incisión estará determinado
por el tamaño del útero, el cuello uterino y la
pared vaginal, y debe ser casi tan amplio como
el prolapso.
Esto permite aplicar múltiples puntos de
FIGURA 43-24.1 Corrección del prolapso después de la colocación de suturas en serie. sutura durante el cierre.

inyección de vasopresina, puesto que algunas

veces provoca elevación repentina de la presión
arterial. A menudo se acompaña de palidez en
el sitio de la inyección.
CAPÍTULO 43
En vista de sus efectos vasoconstrictores,
no todas las pacientes son candidatas para reci-
bir vasopresina. Entre ellas están las que tienen
antecedentes de angina, infarto del miocardio,
miocardiopatía, insuficiencia cardiaca con-
gestiva, hipertensión no controlada, migraña,
asma o enfermedad pulmonar obstructiva cró-
nica grave.
➍ Incisiones vaginales. Las zonas antes

marcadas se inciden hasta la capa fibromus-
cular.
➎ Disección vaginal. Se usa una combi-

nación de disección cortante y roma para ele-
var la mucosa lejos de la capa fibromuscular
(figs. 43-24.2 y 43-24.3). La disección en el
plano correcto evitará la perforación inadver-
tida de la vejiga o el intestino. La técnica para
disección incluye colocar un dedo detrás de la
pared de la vagina y su disección con tijeras de
Metzenbaum en forma paralela a su eje. Tras
FIGURA 43-24.2 Incisión en la pared vaginal anterior. ingresar al plano correcto, la disección roma
con una gasa permitirá la obtención rápida de
este amplio espacio avascular.
➌ Infiltración vaginal. Se infiltran exhaus- pequeños durante la disección. Este procedi-
tivamente las zonas rectangulares de pared miento debe extenderse más allá de los límites ➏ Colocación del material de sutura.
vaginal a extirpar con 50 ml de una solución previstos de la incisión. Después de retirar los rectángulos se coloca
hemostática diluida (20 unidades de vasopre- Es necesario aspirar con aguja antes de una hilera de puntos separados con material de
sina sintética en 60 ml de solución salina). inyectar para evitar la administración intravas- sutura no absorbible de calibre 2-0, del borde
Sin esa infiltración puede ocurrir hemorragia cular de este vasoconstrictor tan potente. Es transverso distal anterior al correspondiente
significativa por la rotura de múltiples vasos importante informar al anestesiólogo sobre la posterior (fig. 43-24.4). Esto cerrará eficaz-
FIGURA 43-24.3 Incisión en la pared vaginal posterior. FIGURA 43-24.4 Aplicación del material de sutura inicial.

SECCIÓN 6
FIGURA 43-24.6 Segunda hilera de suturas.
FIGURA 43-24.5 Aproximación de las caras laterales de las capas

fibromusculares anterior y posterior.
mente la capa fibromuscular sobre el cuello de los rectángulos. Esta hilera lateral de sutura tos separados para unir las capas fibromuscu-
uterino. se inicia distalmente y avanza en forma proxi- lares anterior y posterior a todo lo ancho de
Después, se crean los conductos de drenaje mal hacia la incisión transversa proximal origi- la incisión (fig. 43-24-6). Se colocan hileras
vaginal laterales a la derecha e izquierda de la nal (fig. 43-23.5). Se crea un conducto para transversas sucesivas de puntos de sutura hasta
incisión. Éstos permiten la salida de la secre- drenaje en el lado opuesto de manera similar. que se alcanza la incisión transversa proximal
ción endometrial fisiológica y las secreciones Para elevar y colocar en su sitio el útero (fig. 43-24.7). Estas hileras crean un tabi-
cervicales hacia la vagina. En el primer lado, se dentro de la cavidad pélvica, el cirujano coloca que hístico que eleva y sostiene al útero (fig.
unen con suturas los bordes superior e inferior hileras progresivamente más caudales de pun- 43-24.1).
FIGURA 43-24.7 Hileras de suturas subsiguientes. FIGURA 43-24.8 Cierre de la mucosa vaginal.

➐ Operaciones contra la incontinencia. ❿ Cistoscopia. Debe hacerse cistoscopia al chado ligero. Como con cualquier operación
En este punto, se puede llevar a cabo la opera- término de la operación para descartar lesiones de prolapso, debe evitarse el estreñimiento y se
ción contra la incontinencia. de vías urinarias y documentar la permeabili- recomienda usar reblandecedores de heces. Se
dad ureteral (Sección 43-1, p. 1185). alienta el reinicio de las actividades normales,
CAPÍTULO 43
➑ Cierre de la mucosa vaginal. Se cie- con excepción del levantamiento de objetos
rra la mucosa vaginal con surgete continuo con pesados durante varias semanas.
material de absorción lenta 2-0, tomando pun-
POSOPERATORIO
tos amplios a través del epitelio vaginal (fig. La función vesical posoperatoria dependerá de
43-24.8). qué operación contra la incontinencia se haga.
En general, la recuperación de la colpocleisis
➒ Perineorrafia. Después del cierre de la parcial de LeFort es rápida y, por lo general,
mucosa vaginal, se hace perineorrafia como se sin complicaciones. No se espera el drenaje en
describe en la Sección 43-16 (p. 1223). el periodo posoperatorio, excepto por man-

43-25
Las mujeres deben carecer en absoluto de
intención o deseo de coito en el futuro. En
Colpocleisis caso de haber una pareja, ésta se incluye
SECCIÓN 6
completa durante la toma de decisiones y el consenti-

miento. Las mujeres que expresan cualquier
La colpocleisis completa, también llamada rechazo o duda deben descartarse como elegi-
colpectomía, es un procedimiento oblitera- bles de la intervención. La incontinencia uri-
tivo usado para aquellos prolapsos totales que naria de esfuerzo posterior constituye un riesgo
aparecen después de la histerectomía en aque- definitivo de esta operación. Si las pacientes no
llas pacientes que no desean mayor actividad aceptan las operaciones contra la incontinen-
sexual a futuro. Si tienen útero, se hace la histe- cia, deben saber el riesgo significativo de pre-
rectomía vaginal total y el cierre del peritoneo sentarla en el posoperatorio.
en forma simultánea, antes de la colpocleisis. Como con cualquier operación de pro-
A diferencia de la colpocleisis parcial de lapso, el proceso de consentimiento infor-
LeFort, en la colpocleisis completa se extirpa mado debe incluir un análisis del riesgo de
totalmente la pared vaginal. Durante la col- recurrencia del prolapso, si bien es bajo con la
pocleisis completa se extirpan desde las capas colpocleisis completa. Además, también se ha
epitelial y de lámina propia hasta la capa fi- descrito la lesión ureteral en esta operación y
bromuscular. En la operación se une la capa debe incluirse en los documentos de consenti-
fibromuscular anterior a la posterior, con cie- miento informado.
rre eficaz del tubo vaginal y su colocación nue-
vamente dentro de la cavidad abdominal.
La operación oblitera eficazmente la vagina,
lo que elimina cualquier posibilidad de coito Se hace preparación intestinal en la noche
posterior. Por tanto, la operación en general se previa a la intervención quirúrgica para el
hace en mujeres ancianas. También se puede vaciamiento y la descompresión eficaces del FIGURA 43-25.1 Incisión en la pared vaginal
considerar en aquellas con elevado riesgo qui- recto (cuadro 39-7, p. 960). Esto disminuye anterior.
rúrgico, porque se puede realizar con rapidez al mínimo la contaminación del campo qui-
bajo anestesia local o regional y una mínima rúrgico con heces. Se administra profilaxis con
presina se indica más detalladamente en la
hemorragia. La colpocleisis completa debe antibióticos para reducir las tasas de infección
Sección 43-24 (p. 1247).
hacerse en conjunción con una perineorrafia posoperatoria de la herida quirúrgica (cuadro
alta para disminuir el riesgo de recurrencias. 39-6, p. 959). Además, la tromboprofilaxis se
➌ Incisión vaginal. Se hace una incisión
También debe considerarse la realización de administra según se indica en el cuadro 39-9
circunferencial de 1 cm por dentro del anillo
una operación profiláctica contra la inconti- (p. 962).
himenal alrededor de la base del tubo vaginal
nencia urinaria, incluso en aquellas mujeres sin
prolapsado. La incisión debe iniciarse casi
síntomas, por el riesgo elevado de incontinen-
3 cm por debajo del meato uretral, para per-
cia urinaria de esfuerzo posoperatoria. TRANSOPERATORIO mitir las operaciones concomitantes contra la
incontinencia.
ETAPAS QUIRÚRGICAS
PREOPERATORIO ➊ Anestesia y posición de la paciente. ➍ Disección vaginal. Se usa una combina-
ción de disección cortante y roma para elevar
■ Valoración de la paciente Se prefiere la anestesia general o regional, aun-
el epitelio vaginal y la lámina propia lejos de la
que se puede hacer colpocleisis completa bajo
Esta operación se usa en pacientes con ever- anestesia local. Luego de la administración de capa fibromuscular (figs. 43-25.1 y 43-25.2).
sión completa de las paredes vaginales anterior la anestesia, se coloca a la mujer en posición La disección en este plano correcto evitará la
y posterior y el vértice vaginal. Las mujeres con de litotomía alta, se lleva a cabo la prepara- lesión inadvertida de la vejiga o el intestino.
este grado intenso de prolapso a menudo no ción quirúrgica de la vagina y se inserta una La técnica para la disección incluye colocar un
tienen incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI) sonda de Foley. dedo detrás de la pared vaginal y disecar con
porque la uretra presenta pliegues secundaria- tijeras de Metzenbaum en forma paralela a su
mente al prolapso de órganos. Sin embargo, al ➋ Infiltración vaginal. Una vez que se eje. Después del ingreso en el plano correcto, la
corregir el prolapso muchas pacientes presen- sustituye el tubo vaginal prolapsado, se colocan disección roma con una gasa puede permitir la
tan SUI posoperatoria. Por ello, suelen hacerse pinzas de Allis a los lados, en las posiciones de obtención más rápida y amplia de ese espacio
pruebas urodinámicas antes de esta operación, las 3 y 9 correspondientes a la carátula del reloj avascular. Hay zonas donde la disección puede
y se recomiendan las operaciones contra la dentro del anillo himenal y se jalan hacia la ser difícil. Por ejemplo, al acercarse al vértice
incontinencia para las pacientes que presentan línea media sin tensión. Esa maniobra permite vaginal y los muñones de los ligamentos utero-
SUI latente. al cirujano valorar la cantidad de pared vaginal sacros puede encontrarse cicatrización extensa
Con frecuencia, las mujeres con prolapso a extirpar. Con el prolapso del tubo vaginal, se que requiere disección cortante. Se retira todo
total tienen algún grado de obstrucción urete- infiltra exhaustivamente la pared vaginal con el epitelio vaginal del tubo vaginal prolapsado.
ral, por lo que debe solicitarse una pielografía 50 ml de una solución hemostática diluida
intravenosa preoperatoria (IVP) o hacer una (20 unidades de vasopresina sintética en 60 ml ➎ Colocación del material de sutura.
cistoscopia para documentar la permeabilidad de solución salina). Sin esa infiltración puede Para plegar las paredes vaginales anterior y
uretral. Si no se confirma, debe considerarse la ocurrir hemorragia significativa por la rotura posterior juntas y regresar el tubo vaginal a la
colocación preoperatoria de una endoprótesis de múltiples vasos pequeños durante la disec- cavidad abdominal, el cirujano hace una serie
(sección 43-1, p. 1187). ción. La administración cuidadosa de la vaso- de suturas circunferenciales en jareta alrededor

➏ Operaciones contra la incontinen-

cia. En este punto se puede hacer la operación
para la incontinencia urinaria.
CAPÍTULO 43
➐ Cierre de la mucosa vaginal. A con-
tinuación se cierra la mucosa vaginal con
una técnica de surgete continuo y material
de absorción lenta 2-0, con toma de puntos
amplios a través del epitelio vaginal. La inci-
sión completa yace casi 2 a 3 cm por arriba del
anillo himenal.
➑ Perineorrafia. En este punto se hace la

perineorrafia, como se describe en la Sección
43-16 (p. 1223).
➒ Cistoscopia. Debe hacerse cistoscopia al

concluir el procedimiento, y documentar la
permeabilidad ureteral (Sección 43-1, p. 1185).
POSOPERATORIO
El funcionamiento vesical posoperatorio
dependerá de qué operación se haya hecho
contra la incontinencia. En general, la recu-
peración de la colpocleisis es rápida y suele
FIGURA 43-25.2 Incisión en la pared vaginal FIGURA 43-25.3 Sutura circunferencial. carecer de complicaciones. No debe preverse
posterior. un drenaje posoperatorio, excepto un ligero
manchado. Como con otras operaciones para
prolapsos, debe evitarse el estreñimiento y se
del tubo vaginal, dentro de la capa fibromus- segunda sutura, el cirujano presiona el hemós- recomienda la administración de reblandece-
cular, con uso del material de sutura perma- tato hacia el vértice del tubo vaginal. Esto dores de heces. Se alienta el reinicio de acti-
nente 2-0 (fig. 43-25.3). pliega el tubo en sentido cefálico y hacia la vidades normales, con excepción de levantar
El primer punto se aplica a las 12 en rela- cavidad abdominal (fig. 43-25.4A). Después, cosas pesadas durante varios meses.
ción con la carátula del reloj en el extremo se aprieta el nudo sobre el hemóstato, lo que
distal del tubo vaginal prolapsado. Se colocan así disminuye de manera eficaz esta sección de
puntos alrededor del tubo vaginal en forma tubo vaginal prolapsado. Se retira el hemóstato
circunferencial y se anuda en la posición de las y se coloca un segundo punto de sutura arriba
12, donde quedó el punto inicial. Se coloca un del nudo, con repetición del procedimiento.
hemóstato 1 cm por arriba del nudo y se cor- Dependiendo del tamaño del prolapso, se
tan sus extremos. La siguiente sutura circun- necesitarán casi seis a ocho anillos de sutura
ferencial se coloca 1 cm proximal respecto de para invertir por completo el tubo vaginal pro-
la primera. Antes de asegurar el nudo en esta lapsado (fig. 43-25.4B).
FIGURA 43-25.4 Compresión en dirección cefálica contra el tubo vaginal plegado conforme se
anuda la serie de suturas (izquierda). Inversión completa del tubo vaginal (derecha).

■ Consentimiento informado al mínimo la infección de la herida quirúrgica

43-26 después de la contaminación por flora vaginal
Aunque un número significativo de mujeres
y rectal. Los autores utilizan una combinación
puede presentar mejoría de la incontinencia
Esfinteroplastia anal inmediatamente después de una esfinteroplas-
de ciprofloxacina y metronidazol para obtener
SECCIÓN 6
un amplio espectro antimicrobiano. Además,

tia anal, los datos de la durabilidad de esta repa-
En la esfinteroplastia anal se unen nueva- se hace preparación intestinal la noche antes de
ración son poco alentadores. Por ejemplo, de
mente las fibras de músculo estriado separadas la operación (cuadro 39-7, p. 960). La trom-
tres a cinco años después de la reparación, sólo
del esfínter anal externo (EAS, external anal boprofilaxis se administra según se indica en el
10% de las mujeres tiene incontinencia com-
sphincter) y las fibras de músculo liso alte- cuadro 39-9 (p. 962).
pleta de heces sólidas y líquidas (Halverson,
rado del esfínter anal interno (IAS, internal
2002; Malouf, 2000). Las causas del deterioro
anal sphincter). Se puede lograr la unión por
aproximación directa de los extremos de las
a largo plazo en la función son inciertas, pero TRANSOPERATORIO
se han sugerido los efectos del envejecimiento,
fibras rotas en la llamada esfinteroplastia termi-
noterminal. Los extremos rotos pueden super-
la cicatrización posoperatoria y la neuropatía ETAPAS QUIRÚRGICAS
pudenda interna progresiva (Madoff, 2004).
ponerse y después suturarse, en la llamada ➊ Anestesia y posición de la paciente.
Además, se cree que la reparación del músculo
esfinteroplastia de superposición. Después de la administración de anestesia
estriado tiene poco éxito, porque el tono del
Ambas técnicas se pueden usar para reparar general o regional, se coloca a la paciente en
músculo en reposo pone a las líneas de incisión
una laceración de tercer o cuarto grado inme- posición de litotomía, se lleva a cabo la prepa-
en constante tensión. Por ello, en el asesora-
diatamente después del parto o en un contexto ración quirúrgica de la vagina y el perineo, y se
miento preoperatorio debe informarse que la
no obstétrico para tratar la incontinencia anal. inserta una sonda de Foley en la vejiga.
mayoría de los individuos mejorará después
Aunque la incontinencia secundaria a la rotura
del procedimiento, que la continencia rara vez
del esfínter es una indicación clara, la correc- ➋ Incisión y disección. Se hace una inci-
es perfecta y que su deterioro por lo general
ción quirúrgica también puede beneficiar a la sión curva de concavidad inferior entre la hor-
aumenta con el tiempo.
paciente con incontinencia de otros orígenes, quilla y el ano, y se conecta con otra en la línea
Además de la incontinencia persistente,
incluyendo la neuropatía pudenda. En el capí- media de la vagina (fig. 43-26.1). Los bordes
la esfinteroplastia se vincula con otros riesgos
tulo 25 (p. 659) se hace una amplia discusión de la incisión se ponen en tensión con pinzas
quirúrgicos. Las complicaciones graves más
sobre incontinencia anal. de Allis. Se usan tijeras de Metzenbaum para
frecuentes incluyen dehiscencia de la herida
disecar los extremos rotos del EAS de los teji-
quirúrgica y formación de fístulas. Por ejem-
dos circundantes y cicatriciales interpuestos.
PREOPERATORIO plo, Ha et al. (2001) notaron en 12% de los
Por la cicatrización extensa que se encuentra
casos complicaciones de la herida quirúrgica y
a menudo alrededor de estos músculos, sus
■ Valoración de la paciente en 4%, formación de fístula.
fibras pueden ser difíciles de aislar. Es de utili-
Algunas causas de incontinencia anal son dad un estimulador nervioso o una hoja elec-
más susceptibles de corrección quirúrgica que troquirúrgica con punta de aguja para delinear
otras. Por ese motivo, en la valoración preope-
■ Preparación de la paciente las fibras. El tejido cicatricial en la línea media
ratoria cuidadosa se debe tratar de distinguir Por el elevado riesgo vinculado de complica- puede cortarse, pero no extirparse, porque se
causas subyacentes. La valoración de alteracio- ciones de la herida quirúrgica, está indicada usa en la reparación para ayudar a reforzar el
nes patológicas estructurales gastrointestina- la profilaxis con antibióticos para disminuir cierre del músculo.
les (GI) por lo general incluye colonoscopia,
enema de bario, o ambas. Además, los estudios
de tránsito intestinal por radiografía se pueden
usar para diagnosticar un tiempo de tránsito
lento, que pudiese tener relación con los sínto-
mas de disfunción defecatoria.
Específica del anorrecto, la ecografía
endoanal puede definir con precisión altera-
ciones estructurales de EAS e IAS (fig. 25-7,
p. 667). La manometría anal y los estudios
de conducción del nervio pudendo interno
pueden identificar una disfunción fisiológica,
como una neuropatía (Martinez Hernandez,
2003).
Los clínicos han intentado mejorar las tasas
de éxito al seleccionar sólo a aquellas mujeres
que pueden beneficiarse más de la operación.
En las investigaciones se han valorado la edad
de la paciente, las lecturas de manometría anal
preoperatorias y la función motora del ner-
vio pudendo interno, como posibles factores
de predicción de resultados. Sin embargo, los
resultados de los estudios han sido controverti-
dos y no se ha demostrado que alguno de esos
factores sea índice consistente de éxito (Bravo
Gutierrez, 2004; Buie, 2001; Gearhart, 2005;
Gilliland, 1998). FIGURA 43-26.1 Disección vaginal.

CAPÍTULO 43
FIGURA 43-26.3 Después de reaproximar el esfínter anal interno, se
FIGURA 43-26.2 Identificación del esfínter anal interno. identifica y sujeta el esfínter anal externo.
El esfínter anal interno contribuye en ➌ Aplicación del material de sutura IAS se auxilian con la introducción de un dedo
mucho al tono en reposo del conducto anal dentro del esfínter anal interno. Se en el recto.
y debe incluirse el cierre de ese músculo en la usan puntos separados de material de absor-
reparación. ción lenta 3-0 para llevar los bordes del esfín- ➍ Plegamiento del músculo eleva-
En la figura 43-26.2 se muestra la suje- ter anal interno a unirse en la línea media dor del ano. Para obtener sostén adicional,
ción, el IAS se identifica como una hoja lisa (fig. 43-26.3). Se colocan suturas con espa- se puede plegar el músculo elevador del ano
blanquecina de tejido, de localización pro- ciamiento de 0.5 cm y puede colocarse una mediante puntos separados con material de
funda con respecto al esfínter externo y super- segunda hilera después de concluir la primera. absorción lenta 2-0, lo que se hace después del
ficial a la pared del recto. La aplicación de suturas y la exposición del cierre del IAS pero antes del cierre del EAS.
FIGURA 43-26.4 Esfinteroplastia terminoterminal. FIGURA 43-26.5 Esfinteroplastia de superposición.

➎ Colocación del material de sutura pinzas de Allis y se llevan hacia la línea media, por dolor, inflamación y espasmo del mús-
para la esfinteroplastia anal externa donde se superponen. Se suturan los extremos culo elevador del ano. Para limitar los trau-
terminoterminal. Se identifica cada extre- superpuestos mediante puntos separados con matismos de la reparación en cicatrización se
mo del EAS roto y se sujeta con una pinza material de absorción lenta 2-0 en dos hileras, intenta retrasar la defecación por varios días.
SECCIÓN 6
de Allis (fig. 43-26.3). Se hace tracción hacia cada una de dos a tres puntos (fig. 43-26.5). Las pacientes no comen o beben durante el
la línea media y se aplica una serie de pun- primer día y después avanzan a líquidos cla-
tos separados para su unión (fig. 43-26.4). ➐ Cierre de la incisión. Puede requerirse ros durante tres a cuatro días. Se administran
Aunque muchos cirujanos prefieren la dura- extirpar la piel redundante del perineo antes de reblandecedores de heces cuando se inicia una
bilidad del material de sutura no absorbible cerrar la incisión. La piel perineal y la mucosa dieta sólida y se continúa durante al menos seis
para casi todas las operaciones de reconstruc- vaginal se cierran con surgete continuo con semanas. Por el alto riesgo de dehiscencia de la
ción pélvica, su uso en la esfinteroplastia se ha material de absorción lenta de calibre 2-0. herida quirúrgica e infección, se administran
vinculado con las elevadas tasas de erosión por ciprofloxacina y metronidazol orales durante
la sutura y dehiscencia de la herida quirúrgica 10 días después del procedimiento. Los cui-
(Luck, 2005). Por ese motivo, se usa material
POSOPERATORIO dados locales de la herida quirúrgica incluyen
de sutura de absorción lenta 2-0. El dolor es variable en el posoperatorio y algu- baños de asiento dos veces al día y lavado pe-
nas mujeres se pueden enviar a casa al siguiente rineal con agua embotellada a presión después
➏ Colocación del material de sutura día en tanto otras requieren hospitalización de la micción o defecación. Se alienta la ambu-
para la esfinteroplastia anal externa más prolongada. La sonda de Foley se retira lación pero se retrasan el ejercicio físico y el
de superposición. En la esfinteroplastia en el primer o segundo días posoperatorios. Se coito por ocho semanas. La primera consulta
de superposición se diseca al menos 1 cm del hace una prueba activa de micción y algunas posoperatoria por lo general se programa cua-
EAS a cada lado. Los extremos se sujetan con mujeres pueden tener dificultad para lograrla tro semanas después de la cirugía.

43-27
Reparación de fístula
CAPÍTULO 43
rectovaginal
En general, las fístulas rectovaginales que
atienden los ginecólogos incluyen aquellas
que complican a las laceraciones obstétricas
de cuarto grado. Menos a menudo, las fístulas
son resultado de operaciones ginecológicas o
radioterapia.
Si se identifica una fístula en el momento
o poco después de la lesión, se debe hacer su
reparación inmediata. Sin embargo, no deben
repararse las fístulas en casos con inflamación,
induración o infección. Además, aquellas que
se vinculan con la radioterapia y las recurrentes
suelen requerir interposición de un colgajo vas-
cularizado, como el injerto de cojinete adiposo
bulbocavernoso de Martius, por la mala vascu-
laridad de los tejidos (Sección 43-11, p. 1210).
Los accesos de reparación de la fístula
incluyen perineoproctotomía o técnicas trans-
vaginal, transperineal o transrectal. El acceso
preferido de los ginecólogos es el transvaginal,
FIGURA 43-27.1 Incisión vaginal.
que se describe a continuación. No se reco-
mienda la perineoproctotomía, a menos de
que las fístulas incluyan el esfínter anal. Esa
oral de una solución de polietilenglicol y elec- tula (fig. 43-27.1) y debe ser suficientemente
técnica implica la sección del esfínter anal para
trólitos en el día previo a la operación. Si aún amplia para permitir la ablación del conducto
tener acceso a la fístula y, como resultado,
hay heces en el recto al iniciar la operación, fistuloso y permitir la movilización suficiente
aumenta el riesgo de incontinencia anal en el
tal vez se requiera una irrigación con yodo- de los tejidos circundantes para cerrar el
posoperatorio.
povidona y drenaje de Malecot. La profilaxis efecto sin tensión excesiva de los tejidos (fig.
con antibióticos se administra al momento 43-27.2). A continuación, se extirpa todo el
PREOPERATORIO de la intervención quirúrgica; sin embargo, trayecto fistuloso (fig. 43-27.3).
no están indicadas dosis adicionales durante
■ Valoración de la paciente los días previos a la operación. Los autores ➍ Cierre de la pared rectal. Con mate-
utilizan una combinación de ciprofloxacina rial de absorción lenta 3-0 se coloca un punto
Se requiere una valoración exhaustiva para
y metronidazol para obtener una cobertura de sutura en jareta alrededor del defecto a unos
delinear la extensión total de una fístula. Si hay
antibacteriana amplia. Además, se administran cuantos milímetros del borde de la mucosa.
dudas en cuanto a la complejidad o al número
tromboprofilácticos como se describe en el Esta sutura se anuda e invierte los bordes del
de fístulas, tal vez se requieran estudios de
cuadro 39-9 (p. 962). defecto hacia la luz intestinal. Se pueden colo-
imagenología, como se revisa en el capítulo 25
car uno o dos puntos adicionales en jareta en la
(p. 674). En ocasiones las fístulas puntiformes
capa muscular de la pared rectal para reforzar
son difíciles de identificar y pueden requerir TRANSOPERATORIO el cierre. El defecto se puede cerrar con varios
exploración con una sonda de conducto lagri-
puntos separados colocados dentro de la capa
mal bajo anestesia. ETAPAS QUIRÚRGICAS muscular de la pared rectal (fig. 43-27.4).
■ Consentimiento informado La reparación de una fístula rectovaginal por lo ➎ Cierre de la capa fibromuscular. Se
Además de los riesgos quirúrgicos generales, general es un procedimiento intrahospitalario une la capa fibromuscular entre la vagina y el
los específicos después de la reparación de una que se hace bajo anestesia general o regional. recto mediante puntos separados con material
fístula rectovaginal son recurrencia de la fís- Se coloca a la paciente en posición de litoto- de absorción lenta 2-0 (fig. 43-27.5). De ser
tula, dispareunia y estenosis o acortamiento mía, con estribos a criterio del cirujano. Se posible, se concluye el cierre en dos planos
vaginales. Puede ocurrir incontinencia fecal en lleva a cabo la preparación quirúrgica de la para disminuir al mínimo la tensión en la inci-
algunos casos si se pierde la continuidad del vagina y se inserta una sonda de Foley. sión y reforzar la reparación.
esfínter anal durante la operación, como en la
perineoproctotomía. ➋ Identificación de la fístula. Se identi- ➏ Injerto de cojinete adiposo bulbo-
fica la fístula y se sigue su trayecto con el uso cavernoso de Martius. En casos donde el
de una sonda o dilatador. Las fístulas pequeñas tejido vascular o fibroso es extenso, se puede
■ Preparación de la paciente pueden dilatarse para mejorar la identificación colocar un injerto de Martius entre la capa
Se requiere una preparación intestinal rigurosa de su trayectoria. fibromuscular y el epitelio de la vagina.
para limpiar de heces toda la ampolla rectal.
En consecuencia, se recomienda una dieta de ➌ Incisión vaginal. Se hace una incisión ➐ Cierre de la pared vaginal. Se recorta
3.78 L de líquidos claros y la administración circular en el epitelio vaginal que rodea la fís- el exceso de mucosa vaginal y se cierra la

SECCIÓN 6
FIGURA 43-27.3 Escisión del trayecto fistuloso.

FIGURA 43-27.2 Movilización de la mucosa vaginal circundante.
estructura con surgete continuo con material debe retrasarse al menos un mes o hasta que la tran reblandecedores de heces cuando se inicia
absorbible o de absorción lenta 3-0. incisión vaginal haya cicatrizado. la dieta sólida y se continúan durante al menos
Para limitar el traumatismo de la repara- seis semanas. Debe evitarse el estreñimiento.
ción en cicatrización, se intenta retrasar la Los cuidados locales de la herida implican
defecación varios días. Las pacientes no comen baños de asiento dos veces al día y limpieza
POSOPERATORIO o beben en el primer día posoperatorio y des- perineal con agua embotellada a presión des-
Se puede reiniciar la actividad normal durante pués avanzan en forma gradual hasta líquidos pués de la micción o defecación.
los primeros días del posoperatorio. El coito claros durante tres a cuatro días. Se adminis-
FIGURA 43-27.4 Cierre de la pared rectal. FIGURA 43-27.5 Cierre de la capa fibromuscular.

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1259
CAPÍTULO 44
Cirugía para cánceres

ginecológicos
44-1: Histerectomía radical 44-10: Reconstrucción vaginal . . . . 1292 44-21: Ileostomía . . . . . . . . . . . . . 1324
abdominal (tipo III) . . . . . . . . . . . 1259
44-11: Linfadenectomía pélvica . . . 1296 44-22: Resección de intestino
44-2: Histerectomía radical
44-12: Linfadenectomía
delgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1325
modificada abdominal (tipo II) . . . . 1265
paraaórtica . . . . . . . . . . . . . . . . . 1299 44-23: Resección anterior baja . . . . 1327
44-3: Histerectomía radical 44-13: Estadificación quirúrgica
laparoscópica . . . . . . . . . . . . . . . . 1267 44-24: Derivación intestinal . . . . . . 1331
laparoscópica para tumores
44-4: Histerectomía radical ginecológicos malignos . . . . . . . . . 1302 44-25: Apendicectomía . . . . . . . . . 1333
robótica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1272 44-14: Estadificación quirúrgica 44-26: Vulvectomía subcutánea . . . 1335
robótica para tumores
44-5: Exenteración pélvica total . . . 1276 44-27: Vulvectomía radical
ginecológicos malignos . . . . . . . . . 1306
parcial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1337
44-6: Exenteración pélvica 44-15: Resección pélvica
anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1282 en bloque . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1309 44-28: Vulvectomía radical
completa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1340
44-7: Exenteración pélvica 44-16: Omentectomía . . . . . . . . . . 1313
posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1283 44-29: Linfadenectomía
44-17: Esplenectomía . . . . . . . . . . 1315 inguinofemoral . . . . . . . . . . . . . . 1343
44-8: Conducto urinario
incontinente . . . . . . . . . . . . . . . . 1284 44-18: Cirugía diafragmática . . . . . 1317 44-30: Injertos y colgajos
44-19: Colostomía . . . . . . . . . . . . 1319 para reconstrucción . . . . . . . . . . . . 1346
44-9: Conducto urinario
continente . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1288 44-20: Resección de colon . . . . . . . 1322 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . 1348
ellos, la histerectomía tipo III (radical) está principio el campo de la oncología ginecoló-
44-1 indicada para el cáncer cervicouterino en eta- gica. La familiaridad con sus conceptos todavía
pas IB1 a IIA o para el cáncer endometrial de es crucial para generar la pericia en la interven-
Histerectomía radical etapa clínica II cuando el tumor se ha exten- ción quirúrgica pélvica compleja.
dido al cuello uterino (Greer, 2011a,b).
abdominal (tipo III) Cada vez se utiliza más a menudo el acceso
laparoscópico para la histerectomía radical
PREOPERATORIO
La histerectomía radical difiere de la histe- tipo III (Secciones 44-3 y 44-4, págs. 1267 y
rectomía simple en que se extirpan tejidos 1272). En estas técnicas, se aplican los princi-
blandos circundantes adicionales para obtener pios de la intervención quirúrgica abdominal. La histerectomía radical no es apropiada para
bordes sin tumor. El procedimiento implica La histerectomía radical es un método diná- las mujeres con cáncer en etapa avanzada. Por
la ablación radical amplia de los tejidos de los mico que siempre requiere toma de decisiones consiguiente, la estadificación clínica precisa es
parametrios y paravaginales, además de los gan- sustanciales durante el procedimiento. Cada crucial antes de elegir este procedimiento. No es
glios linfáticos pélvicos. paso necesita una valoración quirúrgica enfo- obligatoria la exploración pélvica con anestesia
Los cinco tipos de histerectomía ampliada cada y congruente. De muchas maneras, la mediante cistoscopia y proctoscopia para los
se revisan en el capítulo 30 (pág. 783). De histerectomía abdominal radical definió en un cánceres cervicouterinos pequeños, pero debe

completarse la estadificación clínica descrita col. La lesión intestinal inadvertida debe ser ventajas posquirúrgicas de las incisiones trans-
en el capítulo 30 (pág. 777) antes de proceder rara, a menos que se identifiquen circunstan- versas y permite el acceso a la región lateral de
a la intervención quirúrgica. Para la mayoría cias atenuantes. Sin embargo, tal vez sea útil la pelvis (Secciones 41-3, pág. 1024 y 41-4,
de las pacientes con tumores macroscópicos, vaciar el colon para limitar el derrame fecal si pág. 1025). Sin embargo, tal vez los ganglios
SECCIÓN 6
están indicadas una tomografía computarizada se anticipan adherencias pélvicas extensas por paraaórticos superiores no sean accesibles por
(CT, computed tomography) abdominopélvica, infección previa, endometriosis o radioterapia. esta incisión. Las incisiones de Pfannenstiel
imagen por resonancia magnética (MR, mag- Se administran dos dosis perioperatorias de ofrecen exposición limitada y deben utilizarse
netic resonance) o tomografía por emisión de antibiótico profiláctico de una cefalosporina sólo en pacientes selectas (Orr, 1995).
positrones (PET, positron emission tomogra- de tercera generación a intervalos espaciados.
phy) para identificar las metástasis evidentes Esto es suficiente para prevenir la mayoría ➌ Exploración. Después del acceso a la
o la extensión tumoral local no detectada de las infecciones en el sitio quirúrgico. La cavidad abdominal, el cirujano debe explorar
hasta entonces (Greer, 2011a). Por desgra- pérdida de un volumen grande de sangre es primero el abdomen de forma exhaustiva en
cia, hay limitaciones en lo que puede detec- la causa principal de la eliminación rápida de busca de enfermedad metastásica obvia. Deben
tarse antes del procedimiento (Chou, 2006). los antibióticos del sitio quirúrgico durante la extirparse los ganglios linfáticos sospecho-
histerectomía radical, a diferencia de la histe- sos y cualquier otra lesión o efectuar biopsia.
rectomía extrafascial, por lo cual requiere dosis La confirmación de enfermedad metastásica
■ Consentimiento informado adicionales (Bouma, 1993; Sevin, 1991). o extensión del tumor pélvico debe llevar al
La histerectomía radical puede causar morbi- cirujano a decidir si proceder con la interven-
lidad importante y complicaciones no previs- ción quirúrgica o interrumpirla con base en los
tas a corto y largo plazos. Éstas ocurren más
■ Cirugía concurrente datos transoperatorios globales y las circuns-
a menudo en mujeres con obesidad, antece- El cáncer cervicouterino en etapa temprana a tancias clínicas (Leath, 2004).
dente de infecciones pélvicas e intervenciones menudo se disemina por vía linfática. Por consi-
quirúrgicas abdominales que puedan añadir guiente, es preciso extirpar los ganglios linfáticos ❹ Acceso al espacio retroperitoneal.
dificultad a la realización de la histerectomía para evitar esta posibilidad. La linfadenectomía Se coloca el útero bajo tracción con unas pin-
radical (Cohn, 2000). Además, hay diferen- pélvica suele concluirse poco antes o inmedia- zas de Kelly en los cuernos de las trompas de
cias en las tasas de morbilidad de las pacientes tamente después de la histerectomía radical. Falopio. Se sutura el ligamento redondo con
entre los cirujanos y pueden ser de magnitud También puede estar indicada la linfadenec- material de absorción tardía de calibre 0 en
notable (Covens, 1993). tomía paraaórtica en algunos casos (Secciones dirección tan externa como sea posible, se
De las complicaciones transoperatorias 44-11, pág. 1296 y 44-12, pág. 1299) (Angioli, refiere el material de sutura y se aplica tensión
potenciales, la más frecuente es hemorragia 1999). para facilitar el acceso al espacio retroperito-
aguda. La hemorragia es en promedio de 500 Puesto que la extensión a los anexos es neal. El corte del ligamento redondo en un
a 1 000 ml y las tasas de transfusión son varia- mucho menos frecuente que a través de los punto más lateral de su extensión ayuda a la
bles pero elevadas (Estape, 2009; Naik, 2010). linfáticos, su ablación dependerá de la edad de escisión ulterior del parametrio para separarlo
Las complicaciones posoperatorias subagu- la mujer y la posibilidad de sufrir metástasis de la pared lateral pélvica. Se corta el liga-
das pueden incluir fístulas ureterovaginales o (Shimada, 2006). En las jóvenes susceptibles mento redondo de forma transversa y se separa
vesicovaginales (1 a 2%), formación del lin- de conservación de los ovarios, puede conside- el ligamento ancho entre sus hojas anterior y
foquiste (3 a 5%) y disfunción posoperatoria rarse la transposición de las gónadas fuera de posterior, junto con el tejido areolar laxo inter-
importante de la vejiga o el intestino (20%) la pelvis cuando se prevé la radiación posope- puesto.
(Franchi, 2007; Hazewinkel, 2010; Likic, ratoria. Sin embargo, los quistes perianexiales Se coloca la hoja anterior del ligamento
2008). Además, se deben revisar de manera sintomáticos son frecuentes en los ovarios con ancho bajo tracción y se diseca de forma cor-
franca los efectos a largo plazo sobre la función transposición y tal vez no haya una función tante hasta el pliegue vesicouterino. La hoja
sexual, la pérdida de fecundidad y otras fun- sostenida de esas gónadas (Buekers, 2001). posterior del ligamento ancho se coloca bajo
ciones corporales (Jensen, 2004; Serati, 2009). tracción y se realiza disección cortante de la
El proceso de consentimiento informado pared pélvica lateral, en dirección paralela al
debe reflejar la extensión de la operación
TRANSOPERATORIO ligamento infundibulopélvico (IP).
requerida para tener la esperanza de curar o
al menos iniciar el tratamiento del cáncer. Es
ETAPAS QUIRÚRGICAS ❺ Aislamiento del uréter. Se realiza
importante informar a la paciente que el pro- ❶ Anestesia y posición de la pacien- disección roma del tejido conjuntivo areo-
cedimiento puede interrumpirse si se encuen- te. Es indispensable la anestesia general, pero lar laxo del espacio retroperitoneal en el área
tra enfermedad metastásica o extensión pélvica el bloqueo epidural puede ayudar al control lateral del ligamento IP hasta palpar la arteria
del tumor (Leath, 2004). eficaz del dolor posoperatorio y a disminuir iliaca externa apenas por dentro del músculo
la duración del íleo posoperatorio (Leon- psoas mayor. Se colocan los dedos índice y
Casasola, 1996). Se debe hacer exploración medio a cada lado de la arteria y se realiza
■ Preparación de la paciente bimanual en el quirófano antes del lavado disección roma del tejido areolar con un movi-
Se llevan a cabo tipificación y pruebas cruza- quirúrgico de manos para reorientar al ciru- miento “de avance y retroceso” hacia la cabeza
das de una muestra sanguínea para una posible jano en cuanto a la anatomía de la paciente. de la paciente.
transfusión. Los dispositivos de compresión El decúbito dorsal es apropiado en la mayor La hoja interna del ligamento ancho se
neumática, la administración subcutánea de parte de los casos. eleva y se coloca bajo tracción para permitir
heparina o ambos son de particular importan- la identificación directa de la bifurcación de
cia por la duración prolongada prevista de la ❷ Acceso abdominal. El acceso más fre- la arteria iliaca primitiva y los orígenes de las
intervención quirúrgica así como la recupera- cuente es a través de una incisión media vertical arterias iliacas interna y externa (fig. 44-1.1).
ción posoperatoria, también prolongada (cua- en el abdomen, el cual provee exposición exce- La disección roma con un dedo o la punta
dro 39-9, pág. 962) (Martino, 2006). lente, pero por lo general prolonga la estancia de la sonda de aspiración se hace a manera
Casi no se utiliza la preparación intestinal hospitalaria y aumenta el dolor posoperatorio. de barrido de arriba hacia abajo sobre la hoja
con una solución electrolítica de polietilengli- Una incisión de Cherney o Maylard ofrece las peritoneal medial para identificar y efectuar la

Cirugía para cánceres ginecológicos 1261
arteria uterina, el cirujano diseca de forma cor-

tante sus inserciones parametriales y el tejido
conjuntivo areolar interpuesto a partir de la
arteria iliaca interna y con continuación caudal
CAPÍTULO 44
hasta la arteria vesical superior. El origen de
las arterias uterinas yace entre esos dos vasos.
Se lleva a cabo disección roma de los teji-
dos inmediatamente proximales y distales a la
arteria uterina y se coloca una pinza de ángulo
recto debajo para hacer avanzar una hebra de
seda calibre 2-0. Se coloca la ligadura de la
arteria uterina tan cerca como sea posible de
su origen respecto de la arteria iliaca interna.
El proceso se repite para colocar una sutura
de seda suficientemente separada en dirección
interna para permitir el corte transversal del
vaso (fig. 44-1.3). Las suturas de seda ayudan
a identificar las porciones proximal y distal de
la arteria uterina durante el resto del procedi-
miento. También puede colocarse una grapa
vascular pequeña en ubicación lateral respecto
de la ligadura con seda en la porción proximal
FIGURA 44-1.1 Localización del uréter. de la arteria uterina para seguridad adicional de
la hemostasia. Se corta la arteria uterina. La
vena uterina subyacente puede también ais-
movilización suficiente de la superficie lateral se sujeta después con una pinza de Babcock y larse, engraparse o ligarse y cortarse.
del uréter en ese punto. En ese sitio, el uréter se aplica tracción. Se introduce una pinza de
cruza por arriba de la bifurcación de la iliaca ángulo recto por debajo para crear un espa- ❽ Unión de los espacios paravesical
primitiva. cio suficientemente grande para dar cabida a y pararrectal. Los tejidos parametriales se
Se usa una pinza Babcock para sujetar el un separador de Deaver curvo estrecho (fig. desplazan para la disección de los espacios
uréter y una pinza Mixter en ángulo recto para 44-1.3). Esta maniobra coloca a la arteria vesi- paravesical y pararrectal. Se puede hacer la
“pasar” por el espacio avascular subyacente, cal superior bajo tracción, impide su ligadura resección parametrial para unir estos espacios
donde el uréter todavía se encuentra unido en inadvertida y ayuda a la localización de la arte- por varios métodos: 1) pinzamiento, corte y
la parte medial con el peritoneo. Se hace pasar ria uterina. sutura (fig. 44-1.4); 2) empleo de una engra-
un tubo de Penrose de 6 mm a través de ese El cirujano inserta la mano izquierda en la padora para anastomosis gastrointestinal;
espacio para aislar el uréter y facilitar su iden- pelvis con el dedo medio colocado en el espa- 3) disección de la porción alta de la pared
tificación durante el resto de la intervención cio vesical, el índice en el espacio pararrectal y pélvica lateral con bisturí electroquirúrgico,
quirúrgica. el útero con las pinzas de Kelly colocadas en la utilizando una pinza de ángulo recto para ele-
palma. Sujeta el útero con tracción firme para var y aislar los tejidos parametriales, y 4) uso
❻ Creación de espacios. El parametrio exponer la pared pélvica lateral. Para ver la de un coagulador bipolar electrotérmico. La
que se extraerá con las piezas de la histerecto-
mía se encuentra entre el espacio paravesical y
el pararrectal (fig. 38-18, pág. 934). Por tanto,
es necesario crear estos espacios para aislar el
parametrio y poder realizar la disección. Se
crea el espacio pararrectal por colocación del
dedo índice derecho entre la arteria iliaca
interna y el uréter y su desplazamiento de
forma suave en un ángulo de 45 grados hacia
abajo, por la línea media en dirección del cóc-
cix (fig. 44-1.2).
Más tarde, se forma el espacio paravesical,
al sujetar el material de sutura lateral del liga-
mento redondo y al realizar disección roma
de la arteria iliaca externa hasta los huesos de
la pelvis. El cirujano desliza los dedos índice,
medio y anular de la mano derecha horizontal-
mente hacia la línea media.
❼ Ligadura de la arteria uterina. La

reflexión del pliegue peritoneal externo de la
hoja anterior del ligamento ancho apenas dis-
tal al ligamento redondo debe revelar la arteria
vesical superior. Se realiza disección roma de
este vaso para definir mejor su localización, FIGURA 44-1.2 Obtención del espacio pararrectal.

SECCIÓN 6
FIGURA 44-1.3 Ligadura de la arteria uterina. FIGURA 44-1.4 Unión de los espacios de resección parametrial.
disección se continúa hasta que se desplaza media conforme el uréter entra en ese tejido ⓫ Eliminación del techo del conducto
el parametrio que se encuentra cubriendo al (fig. 44-1.5). ureteral. Se pone el útero en tracción late-
uréter. A menudo se requiere disección parame- ral y se sujeta el uréter proximal por tracción
trial adicional para asegurar que la arteria mediante estiramiento suave del tubo de
❾ Disección del uréter. En esta misma uterina y los tejidos blandos circundantes se Penrose. Debe palparse de manera concu-
área de la pelvis, se colocan las puntas de una hayan elevado en la línea media sobre el uréter. rrente la abertura del conducto e insertar una
pinza de ángulo recto perpendiculares y ape- pinza de ángulo recto con las puntas dirigidas
nas arriba respecto del uréter para separarlo ❿ Disección vesical. Se hace disección hacia arriba mientras se observa de manera
de la hoja medial del peritoneo. La abertura electroquirúrgica para liberar la vejiga en direc- directa el uréter subyacente. Las puntas se
de las pinzas paralela al uréter crea un plano ción distal al cuello uterino y a la parte alta de dirigen hacia la línea media y el cuello uterino
que permite su disección roma que lo aleja del la vagina. Quizá sea necesario repetir la manio- y se hacen avanzar a través del tejido paracervi-
peritoneo. El uréter se coloca bajo tracción bra en varias ocasiones, ya que el conducto se cal por disección roma. Se coloca una segunda
suave con un dren de Penrose colocado antes abre de forma progresiva en la parte alta y el pinza a través de la abertura. Se puede realizar
con la mano izquierda. El dedo índice derecho uréter es visible de manera más directa. La disección roma del uréter y se rechaza hacia
recorre cuidadosamente el uréter hacia abajo y vejiga en un momento dado necesitará disec- atrás, en dirección al piso del conducto. Debe
afuera hasta que se puede palpar un conducto ción varios centímetros distales al cuello ute- ser visible antes de cortar el tejido paracervical
a través del tejido paracervical hacia la línea rino hacia la porción alta de la vagina. suprayacente (fig. 44-1.6). Se usan ligaduras
FIGURA 44-1.5 Disección del uréter. FIGURA 44-1.6 Descubrimiento del conducto ureteral.

de sutura con absorción tardía calibre 3-0 para para exponer por completo el espacio rectova- vejiga se sujeta firmemente y, en la parte ante-
asegurar los pedículos de tejido paracervical ginal. Los ligamentos uterosacros expuestos se rior, en una localización extraperitoneal distal.
que se mantienen con las pinzas de ángulo pueden ver, palpar y pinzar en el sacro cercano Se lleva a cabo una incisión transversa de 5 mm
recto, pero es frecuente la hemorragia consi- a nivel de recto. Se cortan y ligan con material a través de la cúpula de la mucosa vesical con
CAPÍTULO 44
derable durante estos pasos. Se puede repetir de absorción tardía de calibre 0 (fig. 44-1.7). un bisturí eléctrico ajustada en modo de corte.
el mismo procedimiento varias veces para des- Tal vez sea necesario repetir este procedi- Se observa directamente el globo de la sonda
cubrir por completo el conducto y exponer miento para concluir el corte transversal de los de Foley y se sujetan los bordes de la mucosa
de manera total el uréter. La disección debe ligamentos uterosacros y los tejidos de sostén vesical con dos pinzas de Allis. Se inserta la
proceder en dirección proximal a distal con adyacentes. punta de la segunda sonda de Foley en la
visión directa del uréter en todo momento vejiga y se infla el globo. Se coloca una sutura
para prevenir su lesión. El uso de los nuevos ⓭ Resección vaginal. En este punto del en jareta ajustada, pero no demasiado, con
recursos tecnológicos, como el bisturí armó- procedimiento, la pieza quirúrgica de la his- sutura crómica 3-0 alrededor del defecto vesi-
nico, disminuye cada vez más el tiempo qui- terectomía radical permanece fija sólo por el cal y se anuda. Se utiliza sutura de absorción
rúrgico y la hemorragia. Después de descubrir paracolpio y la vagina. Se continúa la disec- tardía con técnica corrediza para “enterrar” la
el uréter, se le separa hacia arriba y se cortan las ción roma y cortante de vejiga y uréteres hasta sonda de Foley visible en un túnel del perito-
adherencias delgadas entre el uréter y el lecho que se incluyen al menos 3 cm de la porción neo suprayacente hasta su salida en la pared
del conducto. alta de la vagina en la resección. Se colocan abdominal anterolateral. Debe fijarse la sonda
pinzas curvas en el paracolpio lateral con el de Foley en la piel con sutura permanente que
⓬ Resección de los ligamentos utero- uréter a un lado, bajo visión directa. Se corta no la obstruya. Dicha sonda uretral se puede
sacros. La disección radical posterior suele el paracolpio y se liga con material de sutura retirar en el posoperatorio cuando se observa
hacerse de la mejor forma cerca del final de de absorción tardía calibre 0. La porción alta de drenaje de orina desde la sonda suprapúbica.
la intervención quirúrgica, porque los tejidos la vagina puede ser: 1) pinzada, cortada y Se puede colocar una sola sonda de Foley
retroperitoneales expuestos por lo general san- ligada con sutura; 2) engrapada o 3) seccionada con drenaje continuo hasta que los volúme-
gran en capa hasta que se cierra la cúpula va- con un bisturí electroquirúrgico y ligada con nes residuales posmiccionales sean menores
ginal. sutura (fig. 44-1.8). Debe revisarse de forma de 100 ml.
Se palpa el orificio cervical externo y se usa cuidadosa la pieza quirúrgica para asegurar que
un bisturí electroquirúrgico para “marcar” el se obtuvo un segmento adecuado de la porción ⓯ Transposición ovárica. De manera
peritoneo entre los ligamentos uterosacros. alta de la vagina y sin evidencia macroscópica opcional, en quienes se desea la conservación
Se obtiene un plano por compresión suave de afectación de los bordes quirúrgicos. de la porción ovárica, se puede efectuar trans-
con un dedo a través de la pared vaginal sin posición de los anexos. Se sujeta una porción
atravesar la cúpula. Este plano rectovaginal ⓮ Colocación de sonda suprapúbica. distal del anexo con una pinza de Babcock
debe obtenerse por compresión suave en direc- La colocación de una sonda suprapúbica puede y se hace tracción. Se diseca para liberar el
ción del sacro y ampliación a los lados hasta ayudar a los intentos de micción posoperato- ligamento IP, de manera que se pueda llevar
que se puedan insertar fácilmente tres dedos. ria en pacientes elegidas y motivadas (Pikaart, el anexo hacia la parte alta del abdomen. Se
Esta maniobra libera el recto sigmoideo de los 2007). A través de una incisión cortante en la coloca una grapa vascular grande en el ovario,
ligamentos uterosacros e impide una lesión pared abdominal lateral, se dirige la punta de en el muñón residual del ligamento uteroová-
intestinal inadvertida. Se realiza disección cor- una segunda sonda de Foley hacia el interior rico, lo cual permite la ubicación posoperato-
tante de las inserciones peritoneales restantes del abdomen. La que ya estaba colocada en la ria del ovario por radiografía o CT. Además,
FIGURA 44-1.7 Resección del ligamento uterosacro. FIGURA 44-1.8 Resección vaginal.

se coloca un punto de seda de calibre 0 en el de la laparotomía. La ambulación temprana ria (Raspagliesi, 2006). Sin embargo, muchas
muñón y se anuda. Su aguja se deja en el sitio. después de la histerectomía radical es en espe- pacientes tienen resultados anormales en estu-
Se usa un separador abdominal manual cial importante para prevenir complicaciones dios urodinámicos previos, que simplemente
para exponer la región del peritoneo lateral tromboembólicas (Stentella, 1997). La ali- se exacerban con la histerectomía radical (Lin,
SECCIÓN 6
posterior tan alto como sea posible en el abdo- mentación temprana, incluido el inicio rápido 1998, 2004). En 3% de las mujeres que pre-
men. Luego se hace pasar la aguja del material de una dieta de líquidos claros, también puede sentan hipotonía o atonía vesical a largo plazo,
de sutura de seda a través del peritoneo, se eleva abreviar la estancia hospitalaria (Kraus, 2000). se prefiere el sondeo intermitente en lugar
el anexo por este “punto de polea” y se anuda. El tenesmo, el estreñimiento y la incontinencia del permanente (Chamberlain, 1991; Naik,
Ese defecto se cierra con surgete continuo con son síntomas inmediatos frecuentes que deben 2005).
material de sutura de absorción tardía calibre mejorar de manera notable meses o años des- Aunque las pacientes supervivientes de
0 para prevenir una hernia interna. Se revisan pués (Butler-Manuel, 1999; Sood, 2002). cáncer cervicouterino tratadas por histerecto-
los ovarios antes del cierre abdominal para des- El tono vesical se restablece con lentitud y mía radical tienen un funcionamiento sexual
cartar afectación vascular por la transposición. se cree que su causa principal es la desnerva- mucho mejor que quienes reciben radiotera-
ción simpática y parasimpática parcial durante pia, más de 50% de las pacientes quirúrgicas
⓰ Etapas finales. Debe controlarse la señala una peor vida sexual en el posoperatorio
la disección radical (Chen, 2002). Por tanto,
hemorragia activa de inmediato, cuando se ha (Butler-Manuel, 1999). Pueden aparecer pro-
retirado la pieza quirúrgica de la histerecto- suele continuarse el drenaje con sonda de
blemas graves de tipo orgásmico y molestias
mía radical. Puede sujetarse una compresa de Foley hasta que la paciente empieza a expulsar
durante el coito por disminución del tamaño
laparotomía seca firmemente en la profundi- flatos porque la mejoría de la porción intesti-
de la vagina y dispareunia grave, pero estas alte-
dad de la pelvis durante varios minutos para nal por lo general acompaña a la resolución
raciones suelen desaparecer en seis a 12 meses.
el taponamiento de superficies cruentas. Con de la hipotonía vesical. El retiro de la sonda
Sin embargo, la falta de interés y la lubrica-
la hemorragia controlada, el cirujano debe o el pinzado de la sonda suprapúbica deben
ción sexual pueden persistir a largo plazo o
valorar la irrigación del uréter y otras estruc- ser seguidos por un intento de micción exi- tornarse permanentes (Jensen, 2004). Los
turas de la pared lateral. Para las estructuras tosa (cap. 39, pág. 966). Se puede hacer un trastornos del riego sanguíneo vaginal durante
que parecen en particular desvascularizadas, intento de micción antes del alta hospitalaria la respuesta de estimulación sexual pueden
un colgajo de epiplón en J puede proveer o en la primera consulta posoperatoria. Ha de contribuir a gran parte de los múltiples sínto-
riego sanguíneo adicional (Sección 44-16, pág. instruirse a las pacientes con micción adecuada mas señalados (Maas, 2004). En un momento
1314) (Fujiwara, 2003; Patsner, 1997). No se para presionar con suavidad la región supra- dado, las pacientes que reciben sólo trata-
requiere la colocación sistemática de drenes púbica durante varios días después a fin de miento quirúrgico pueden esperar una calidad
pélvicos por aspiración o cierre del peritoneo ayudar al vaciamiento completo de la vejiga de vida y una función sexual global semejante
(Charoenkwan, 2010; Franchi, 2007). y para prevenir la retención urinaria. Quizá a las de mujeres de edad similar sin antece-
transcurran varias semanas para que se logre dente de cáncer (Frumovitz, 2005).
una micción exitosa.
POSOPERATORIO
La histerectomía radical con conservación
Los cuidados posoperatorios inmediatos de la de nervios es un nuevo método que demues-
histerectomía radical en general simulan los tra mejoría de la función vesical posoperato-

se puede hacer una variante de esta técnica ❸ Disección retroperitoneal. Los pasos
44-2 cuando se requiere disección más extensa por iniciales de una histerectomía radical modifi-
una enfermedad benigna conocida. Los puntos cada (tipo II) son semejantes a los del procedi-
Histerectomía radical de referencia anatómicos que distinguen a una miento tipo III. Se abre el retroperitoneo para
CAPÍTULO 44
histerectomía de tipo II son algo vagos y, por identificar estructuras, se diseca el uréter y se
modificada abdominal tanto, permiten al cirujano adaptar el procedi- obtienen los espacios paravesical y pararrec-
(tipo II) miento a la situación específica de la paciente tal para descartar la posibilidad de extensión
(Fedele, 2005). Como sucede con el procedi- parametrial del tumor antes de proceder con
Cuatro diferencias del procedimiento distin- miento radical tipo III, la histerectomía radical la cirugía menos radical (Sección 44-1, etapas
guen una histerectomía radical modificada modificada se realiza cada vez más a menudo 3 a 6, págs. 1260-1261) (Scambia, 2001).
(tipo II) de la intervención quirúrgica tipo con una técnica de mínima invasión.
III, más radical (Sección 44-1, pág. 1259). ❹ Ligadura de las arterias uterinas.
Primero, la arteria uterina se corta donde cruza En este punto, la histerectomía de tipo II
el uréter (en lugar de hacerlo en su origen de la PREOPERATORIO empieza a diferir del procedimiento radical de
arteria iliaca interna). Segundo, se extirpa sólo tipo III. No es necesario identificar la arteria
La preparación para la intervención quirúrgica
la mitad medial del ligamento cardinal (en vesical superior y tampoco se requiere dise-
debe proceder con el mismo cuidado y discre-
lugar de cortarlo en la pared lateral). Además, car la totalidad de la arteria iliaca interna del
ción esenciales para el éxito de la histerectomía
el ligamento uterosacro se corta a la mitad tejido areolar laxo que la rodea. Debe palparse
radical (tipo III).
de su trayectoria entre el útero y el sacro (en la abertura del conducto ureteral y cortar los
lugar de hacerlo en el sacro cerca del nivel del vasos uterinos en esa localización (fig. 44-2.1).
recto) y, por último, se retira un borde más TRANSOPERATORIO La ligadura de la arteria uterina en el punto
pequeño de la porción alta de la vagina. Esas donde cruza el uréter permite la conservación
modificaciones sirven para disminuir el tiempo ETAPAS QUIRÚRGICAS del riego sanguíneo ureteral distal.
quirúrgico y la morbilidad vinculada, en tanto
aún permiten la resección completa de tumo- ❶ Anestesia y posición de la pacien- ❺ Resección del ligamento cardinal.
res cervicouterinos más pequeños (Cai, 2009; te. Se lleva a cabo histerectomía radical modi- La vejiga se diseca en sentido distal al cuello
Landoni, 2001). ficada con anestesia general con la paciente uterino y la porción alta de la vagina. No es
Las indicaciones claras de la histerectomía en decúbito dorsal. Siempre debe efectuarse necesario disecar el tejido parametrial en la
radical modificada son pocas y controverti- exploración bimanual en el quirófano antes pared lateral sobre el uréter (como en la his-
das (Rose, 2001). El cáncer cervicouterino en del lavado quirúrgico de manos para orientar terectomía de tipo III). Las inserciones poste-
etapa IA2 es el diagnóstico de presentación más al cirujano con respecto a la anatomía de la riores del uréter se mantienen intactas y sólo
frecuente (Orlandi, 1995). En ocasiones tam- paciente. Se lleva a cabo la preparación qui- se extirpa la mitad interna de los ligamentos
bién se lleva a cabo histerectomía tipo II por: rúrgica del abdomen y se introduce una sonda cardinales por pinzamiento, corte y ligadura
1) enfermedad preinvasora o microinvasora, de Foley. con puntos de sutura sucesivos en el tejido
cuando es imposible descartar lesiones con paracervical medial al uréter. A diferencia de
mayor invasión; 2) enfermedad en etapa IB1 ❷ Acceso abdominal. Se puede hacer la la histerectomía tipo III, no se diseca el uréter
con lesiones <2 cm, y 3) pequeñas recurren- histerectomía radical modificada con seguri- fuera del lecho del conducto, sino que se rota
cias centrales después de radiación (Cai, 2009; dad a través de una incisión media vertical o en sentido lateral para exponer la parte medial
Coleman, 1994; Eisenkop, 2005). Además, una transversa (Fagotti, 2004). del ligamento cardinal (fig. 44-2.2).
FIGURA 44-2.1 Ligadura de la arteria uterina. FIGURA 44-2.2 Resección del ligamento cardinal.

❼ Resección vaginal. En este punto del

procedimiento, la pieza quirúrgica de la histe-
rectomía radical modificada debe mantenerse
en su sitio sólo por el paracolpio y la vagina. Se
SECCIÓN 6
realiza disección roma y cortante de la vejiga y

uréteres hasta que se incluyen al menos 2 cm
de la parte alta de la vagina en la pieza quirúr-
gica (en lugar de 3 a 4 cm). Se colocan pinzas
curvas en el paracolpio lateral, se corta y se liga
con sutura. La porción alta de la vagina puede
cerrarse con surgete continuo con material de
absorción tardía de calibre 0. La pieza quirúr-
gica debe revisarse de manera cuidadosa para
asegurar un segmento vaginal superior ade-
cuado y bordes macroscópicamente negativos.
POSOPERATORIO
En general, los cuidados posoperatorios son
similares a los de la histerectomía radical, pero
con una menor incidencia de complicacio-
nes (Cai, 2009). La desnervación simpática y
parasimpática parcial debe ser mucho menos
extensa en una histerectomía radical modifi-
cada. Así, se reduce en gran medida la probabi-
FIGURA 44-2.3 Resección de los ligamentos uterosacros. lidad de disfunción vesical que después de una
histerectomía radical tipo III y la micción exi-
tosa se presenta mucho más pronto (Landoni,
2001; Yang, 1999). Puede retirarse la sonda de
❻ Resección uterosacra. La disección sacro, cerca del recto) y se cortan (fig. 44-2.3). Foley en el segundo día posoperatorio, después
posterior también se modifica. Los ligamentos Pueden elevarse el útero y el parametrio adya- de un intento de micción (cap. 39, pág. 966).
uterosacros sólo se pinzan a la mitad de la dis- cente fuera de la pelvis y cualquier tejido adi- Además, la disfunción intestinal y sexual tam-
tancia del sacro (en lugar de efectuarlo “en” el cional también se pinza, corta y liga. bién es menos pronunciada.

determinarse la extensión de la enfermedad dimiento abierto. Chi et al. (2004) revisaron

44-3 y la diseminación del cáncer a otros órganos más de 1 400 procedimientos laparoscópicos
antes de proceder con la laparoscopia. realizados en un servicio de oncología gineco-
Histerectomía radical Por último, como se describe en el capí- lógica durante un periodo de 10 años y publi-
CAPÍTULO 44
laparoscópica tulo 42 (pág. 1095), la laparoscopia produce
cambios fisiológicos cardiopulmonares únicos
caron una tasa general de complicaciones del
9%. Los factores de riesgo que contribuyeron
derivados de la hipercarbia y cambios en la dis- a todas las complicaciones incluyeron edad
Nezhat et al. describieron la primera histerec-
tensibilidad pulmonar. Por tanto, es probable avanzada, procedimiento abdominal previo y
tomía radical laparoscópica en 1992. Desde
que las pacientes con cardiopatía o neumopa- radiación anterior.
entonces, múltiples series han publicado
tía sustancial no toleren una técnica laparos- Las complicaciones específicas de la lapa-
datos quirúrgicos favorables y resultados que
cópica. roscopia se describen en el capítulo 42 (pág.
no afectan el pronóstico oncológico (Abu-
En suma, estos factores pueden hacer que la 1097) e incluyen lesión por perforación de
Rustum, 2003; Ramirez, 2006; Spirtos, 1996;
laparoscopia sea una mala elección para algunas vasos grandes, vejiga, uréteres e intestino.
Yan, 2011). Además, las series de casos señalan
pacientes. Sin embargo, en las que son elegi- Además, debe discutirse el riesgo de conver-
ventajas distintivas con la histerectomía radical
bles, los beneficios incluyen estancia más corta sión al procedimiento abierto. En general, la
laparoscópica con respecto al procedimiento
en el hospital, menor tiempo de recuperación, conversión a laparotomía es necesaria cuando
abierto que incluyen menor hemorragia trans-
dolor posoperatorio menos intenso y tasas están limitadas la exposición y la manipulación
operatoria y estancia breve en el hospital. Sin
reducidas de infección en el sitio quirúrgico. de los órganos.
embargo, el tiempo quirúrgico casi siempre se
En la Sección 44-1 (pág. 1259), se des- La metástasis o recurrencia en el sitio del
prolonga (Frumovitz, 2007a; Malzoni, 2009). criben las etapas de la histerectomía radical puerto es otra complicación potencial descrita
Ya sea que se realice por técnica lapa- abierta (tipo III) y los principios quirúrgicos para los procedimientos de penetración cor-
roscópica o abierta, las indicaciones para la de la histerectomía radical laparoscópica son poral mínima. Los posibles orígenes incluyen
histerectomía radical con linfadenectomía los mismos. Aunque las etapas son muy pare- diseminación intraperitoneal de células tumo-
pélvica son las mismas. Por tanto, son pros- cidas a las de la histerectomía laparoscópica rales por el neumoperitoneo o contaminación
pectos adecuados las pacientes con cáncer cer- simple (tipo I), la disección es más extensa e de la incisión durante la extracción de la pieza
vicouterino etapa IB1 a IIA, con recurrencias incluye abertura de los espacios paravesical y (Wang, 1999). La incidencia general infor-
centrales pequeñas después de la radioterapia pararrectal, descubrimiento y disección com- mada en la bibliografía varía, pero es baja.
o con cáncer endometrial en etapa clínica II pleta del uréter y corte lateral de la arteria Además, también hay informes de casos de
cuando el tumor se extendió al cuello uterino. uterina para permitir la extirpación de todo recurrencia en incisiones de laparotomía. Por
De igual manera, las mujeres que son elegibles el tejido parametrial, que se extiende hasta la tanto, el riesgo de recurrencia en la incisión
para histerectomía radical modificada (tipo II) pared lateral de la pelvis (Ramirez, 2006). quirúrgica no es exclusivo de la laparoscopia o
también pueden beneficiarse de una técnica de los procedimientos robóticos.
mínima invasión.
La elección de las pacientes adecuadas es PREOPERATORIO
crucial para el éxito de la técnica laparoscópica. ■ Preparación de la paciente
Los factores negativos incluyen un índice de ■ Valoración de la paciente Deben realizarse pruebas de tipo sanguíneo y
masa corporal (BMI, body mass index) elevado, Como se describió antes, la anamnesis y la compatibilidad cruzada como anticipación a
antecedente de intervención quirúrgica previa, exploración pélvica minuciosas revelan fac- una posible transfusión. Los dispositivos de
enfermedad extensa o voluminosa y trastorno tores que ayudan a determinar la vía quirúr- compresión neumática, la heparina subcutá-
cardiopulmonar concomitante. De estos facto- gica óptima para una paciente. El tamaño y nea o ambos son muy importantes para pre-
res, la obesidad puede dificultar la ventilación la movilidad del útero son importantes. No venir un episodio trombótico venoso, debido
adecuada y limita el movimiento de los ins- existe acuerdo sobre el tamaño que impide la a la prolongada duración anticipada del pro-
trumentos. Sin embargo, la laparoscopia quizá histerectomía laparoscópica total (TLH, total cedimiento y la estasis venosa producida por
sea una opción exitosa para muchas pacientes laparoscopic hysterectomy). Sin embargo, un el aumento de la presión intraabdominal con-
obesas, con tasas más bajas de infección pos- útero ancho y voluminoso (anchura >8 cm) secutivo al neumoperitoneo y la posición. La
operatoria, que a menudo es una complica- con movilidad mínima es difícil de extraer profilaxis antibiótica es la misma que para la
ción mayor después de la laparotomía en estas por vía vaginal. Una vez que se decide que la histerectomía simple; las opciones antimicro-
mujeres (Eltabbakh, 2000; Obermair, 2005). paciente es elegible para una técnica laparoscó- bianas adecuadas se listan en el cuadro 39-6
Asimismo, el antecedente de procedimien- pica, se aplica la misma valoración preoperato- (pág. 959). Los beneficios de la preparación
tos abdominales extensos, con la formación de ria que para un procedimiento abierto (Sección intestinal mecánica sistemática son causa de
adherencias densas que limitan la exposición y 44-1, pág. 1260). debate, por lo cual la preparación intestinal
la observación, a veces obliga la conversión a casi siempre se lleva a cabo de forma indivi-
laparotomía. En tales casos, la lisis inadecuada dualizada (cap. 39, pág. 958). Si se considera,
de adherencias limita el acceso a los espacios ■ Consentimiento informado la preparación intestinal previa a la laparosco-
necesarios para la histerectomía radical y la Como sucede con la técnica abierta, los posi- pia puede evacuar el recto y colon sigmoide
lisis extensa de adherencias puede prolongar bles riesgos de este procedimiento incluyen para hacer posible una mejor manipulación del
mucho el tiempo quirúrgico. mayor hemorragia, necesidad de transfusión y colon y la observación de la anatomía pélvica.
El tamaño del útero y del tumor de igual disfunción vesical e intestinal. La fístula vesi-
modo influye en la técnica quirúrgica. En par- covaginal o ureterovaginal es una complica-
ticular, el útero voluminoso dificulta la mani- ción conocida de la histerectomía radical y las
■ Cirugía concurrente
pulación, puede obstruir la visión y a veces tasas posoperatorias parecen comparables entre La linfadenectomía pélvica casi siempre se
es demasiado grande para extraerlo por vía las técnicas abierta y laparoscópica (Likic, realiza inmediatamente antes o después de la
vaginal. Es importante señalar que debe evi- 2008; Pikaart, 2007; Uccella, 2007; Xu, 2007; histerectomía radical y, en algunas circunstan-
tarse la morcelación cuando se trata un tumor Yan, 2009). La tasa de complicaciones con la cias, también está indicada la linfadenectomía
ginecológico maligno. Al mismo tiempo, debe laparoscopia no es mayor que para el proce- paraaórtica. En la Sección 44-13 (pág. 1302),

se describe una técnica laparoscópica para la Se realiza una exploración bimanual en el abdominal mientras hace las incisiones. Una
linfadenectomía en estas zonas. quirófano antes del lavado para que el cirujano vez que se penetra la aponeurosis, se sujeta el
La diseminación a los anexos es mucho pueda delinear de nuevo los rasgos anatómicos peritoneo con pinzas de hemostasia y se corta.
menos frecuente que la diseminación linfática. individuales de la paciente. Luego se procede a Los márgenes de la aponeurosis se marcan con
SECCIÓN 6
Por tanto, la extirpación de los anexos depende la preparación quirúrgica del abdomen, el peri- suturas calibre 0 de absorción lenta. Después
de la edad de la paciente y la posibilidad de neo y la vagina y se aplica la sonda de Foley. se coloca un trócar de 10 o 12 mm con obtura-
metástasis (Shimada, 2006). Si se opta por la Por lo general, la manipulación uterina dor romo en la cavidad abdominal y se fija en
conservación de los ovarios, es posible efectuar eficaz es crucial durante la histerectomía lapa- su sitio con las suturas aponeuróticas.
la transposición laparoscópica de los anexos, roscópica radical debido a la disección delicada La insuflación abdominal puede iniciarse a
según las características del cuadro clínico. que se requiere. Además, debe tenerse cuidado través de este puerto umbilical si se conecta la
de colocar un dispositivo que facilite la obten- manguera de dióxido de carbono (CO2) con
ción de un margen vaginal adecuado. Un el trócar. Es adecuado el flujo elevado para la
TRANSOPERATORIO método muy eficaz es dilatar primero el cue- insuflación, la presión intraabdominal debe
llo uterino y conectar la punta de 10 mm del mantenerse a 15 mmHg. Luego se coloca el
■ Instrumentos manipulador RUMI. Se coloca el anillo KOH laparoscopio de 10 mm a través del trócar. Se
La laparoscopia exitosa comienza con la posi- más grande, seguido de la instalación del realiza una inspección minuciosa del abdomen
ción adecuada de los monitores de video. A KOH mediano en la punta y dentro del anillo y la pelvis para valorar la extensión de la enfer-
continuación se posicionan el carrito o la torre grande. Los dos anillos KOH se atan juntos y medad y las adherencias. En este momento,
que contiene la fuente de luz laparoscópica y el la punta se introduce en el útero. Con esta téc- la confirmación de metástasis o de extensión
dispositivo de insuflación de manera que per- nica, se logra la manipulación uterina adecuada tumoral pélvica obliga al cirujano a decidir si
mita ver con facilidad los monitores de estos y es posible obtener un margen vaginal ancho. procede o suspende el procedimiento con base
instrumentos y se evite la obstrucción de las Como alternativa, puede usarse un dispositivo en los datos transquirúrgicos generales y la
pantallas de video. VCare como se describe en la Sección 42-12, situación clínica. Además se toma la decisión
Los instrumentos laparoscópicos impor- paso 2 (pág. 1152). Sin embargo, en casos de continuar por vía laparoscópica o convertir
tantes incluyen trócares de 5 y 12 mm, un con cáncer cervicouterino, si la lesión es volu- el procedimiento a laparotomía abierta.
instrumento electroquirúrgico monopolar, un minosa, a veces sólo puede introducirse una Los demás trócares se sitúan bajo visión
dispositivo para coagulación o sellado vascu- sonda vaginal roma en el fondo de saco vaginal. laparoscópica directa. En caso de procedi-
lar, una sonda vaginal, dispositivos para sutura Para procedimientos pélvicos, el cirujano mientos ginecológicos laparoscópicos comple-
laparoscópica y un instrumento para irriga- principal se ubica de pie a la izquierda de la jos, es preferible usar cuatro accesos. El trócar
ción y aspiración. Existen varios dispositivos paciente; el primer ayudante, a la derecha y, inicial se coloca en la cicatriz umbilical o por
adecuados para sellado vascular electroquirúr- el segundo ayudante, entre las piernas de la arriba de ésta y es en éste donde casi siempre
gico o activados por energía ultrasónica; éstos paciente. Lo ideal es que cada cirujano tenga se coloca el laparoscopio. Se usan dos accesos
incluyen el coagulador con haz de argón (ABC, una pantalla de video enfrente (fig. 42-1, pág. laterales de 5 mm y uno suprapúbico de 12
argon beam coagulator), el bisturí armónico y el 1098). mm para introducir instrumentos quirúrgicos
dispositivo coagulador bipolar electrotérmico Se valoran las referencias anatómicas que (fig. 44-3.1). El cirujano puede colocar tróca-
(Frumovitz, 2007b). ayudan a guiar la colocación del puerto lapa- res adicionales si así lo prefiere.
roscópico. Como se describe en el capítulo 42
ETAPAS QUIRÚRGICAS (pág. 1108), el conocimiento de la relación ❸ Acceso al retroperitoneo y aber-
entre las referencias anatómicas y los vasos tura de espacios. El ingreso al retroperi-
❶ Anestesia y posición de la pacien- sanguíneos grandes ayuda a prevenir lesio- toneo es el paso inicial para abrir los espacios
te. En un principio, la paciente se coloca en nes por punción vascular durante el acceso al
decúbito dorsal para inducir la anestesia. Antes abdomen.
de la inducción, se colocan dispositivos para
compresión de las extremidades inferiores con ❷ Colocación de accesos para lapa-
el propósito de prevenir la trombosis venosa. roscopia. Hay varios métodos para lograr el
Se administra anestesia endotraqueal general. acceso a la cavidad abdominal, los cuales inclu-
Para evitar la punción gástrica con el trócar yen técnica abierta, inserción directa del trócar
durante el primer ingreso al abdomen, se o inserción transumbilical de una aguja de
coloca una sonda bucogástrica o nasogástrica Veress (cap. 42, pág. 1110). Es preferible un
para descomprimir el estómago. Con objeto de sitio umbilical o supraumbilical para el acceso
evitar una lesión similar en la vejiga, se coloca primario. En procedimientos de oncología P1
una sonda de Foley. ginecológica, a menudo se utiliza la técnica
A continuación, las extremidades inferio- abierta, ya que conlleva menos complicaciones
res se colocan en posición de litotomía baja vasculares e intestinales.
en estribos de Allen para permitir el acceso Se efectúa una incisión de 1 a 2 cm arriba P2 P2
perineal adecuado. La paciente se coloca del ombligo. La incisión también puede lle-
en la mesa de manera que, de ser necesario, varse a cabo dentro del ombligo. Si se opta P2
un manipulador uterino transvaginal pueda por la situación supraumbilical, pueden usarse
moverse en todas direcciones. Como se des- separadores en forma de S para realizar disec-
cribe en el capítulo 42 (pág. 1100), la posición ción roma a través del tejido subcutáneo hasta
apropiada de las piernas en los estribos y de la aponeurosis. Ésta se sujeta con pinzas de
las extremidades superiores a los lados es cru- Allis, se eleva y se ingresa con técnica cortante
cial para disminuir el riesgo de lesión nerviosa, mediante bisturí o tijeras. Para mantener el FIGURA 44-3.1 Un ejemplo de colocación
debido a la posibilidad de que el tiempo qui- intestino lejos de la zona donde se corta, el de trócares para histerectomía radical lapa-
rúrgico sea prolongado. cirujano debe conservar la elevación de la pared roscópica.

etapas hasta el punto donde se insertan en la

vejiga. Esto permite elevar el tejido parame-
trial y separarlo del uréter, lo cual es necesa-
rio para hacer la escisión parametrial amplia
CAPÍTULO 44
característica de la histerectomía radical. Los
uréteres se aíslan mediante disección roma del
tejido que los rodea y coagulación bipolar, de
preferencia. La movilización de la vejiga, que
se describe a continuación, también ayuda a
desplazar los uréteres en sentido lateral, lejos
de los parametrios.
❺ Movilización vesical. La vejiga se

diseca y desplaza hacia abajo para separarla
de la parte anterior de la vagina con objeto de
exponer la vagina y permitir el corte. Al prin-
cipio se crea un colgajo vesical, para lo cual
se sujeta y eleva el pliegue vesicouterino con
un sujetador romo. Este peritoneo se corta, lo
que permite ingresar al espacio vesicouterino.
Se continúa la disección, cortante y roma, en
este plano entre la parte posterior de la vejiga
y el útero y la vagina. Conforme la vejiga se
empuja hacia abajo, queda expuesta la parte
anterior de la vagina. Es indispensable hacer
la movilización adecuada de la vejiga porque
puede cortarse un margen vaginal de hasta 3
cm con la pieza, según el tipo de histerectomía
radical que se realice.
FIGURA 44-3.2 Incisión peritoneal para el acceso retroperitoneal (izquierda) y espacios para-
vesical y pararrectal abiertos (derecha). ❻ Anexectomía o conservación ová-
rica. Se cortan el ligamento IP o el ligamento
uteroovárico, según vayan a conservarse o
paravesical y pararrectal de ambos lados. La extiende hacia abajo de forma paralela al liga- extirparse los anexos. Para esto se elabora una
abertura y la creación de estos espacios permiten mento umbilical medial. Esto permite ingresar ventana en la parte posterior del ligamento
aislar el tejido parametrial y, por consiguiente, al espacio paravesical. El espacio se abre con ancho, debajo del ligamento IP. El uréter debe
facilitan su resección (fig. 38-18, pág. 934). disección roma mediante dos instrumentos identificarse con certeza para evitar lesionarlo.
Primero, el útero se moviliza a un lado (dispositivo de coagulación y sujetador romo) La ventana puede crearse con técnica roma o
mediante el desplazamiento del manipulador (fig. 44-3.2, superior derecha). Esta disección con un instrumento electroquirúrgico y luego
uterino o de un sujetador romo intraperito- moviliza la vejiga y expone más los vasos iliacos se amplía. En este momento, se cortan el liga-
neal para inmovilizar uno de los cuernos, o de externos. Con la disección apropiada de este mento IP o el ligamento uterosacro con un
ambos instrumentos. Como se muestra en el espacio avascular también se expone la rama coagulador bipolar electrotérmico, un bisturí
lado izquierdo de la figura 44-3.2, el perito- del pubis. Los límites del espacio paravesical armónico o una engrapadora endoscópica.
neo pélvico sobre el músculo psoas mayor se son los siguientes: la vejiga y el ligamento Los ovarios pueden trasponerse por vía
eleva y se corta para abrir el espacio retrope- umbilical obliterado hacia la parte medial; laparoscópica si se elige conservarlos. Para
ritoneal. La incisión peritoneal se hace para- los vasos iliacos externos en sentido lateral; la esto, se amplía la disección del ligamento IP
lela al ligamento infundibulopélvico (IP) y sínfisis del pubis hacia adelante y el ligamento en sentido cefálico mediante la extensión de
luego se extiende en sentido superior, hacia cardinal en sentido posterior. la incisión peritoneal a ambos lados, medial y
el borde pélvico y, en sentido inferior, hacia el A continuación, se abre el espacio pararrec- lateral, del ligamento IP. Esto moviliza los ane-
ligamento redondo. Cuando se muestra en la tal mediante disección roma debajo del liga- xos, cuyo muñón del ligamento uteroovárico
parte inferior derecha con el ABC, esto expone mento IP y se ingresa al plano avascular entre se sutura al peritoneo lateral en la parte supe-
los vasos iliacos y brinda acceso al uréter. el uréter y los vasos iliacos internos. Los límites rior del abdomen. Un elemento importante
El ligamento redondo se divide cerca de la del espacio pararrectal son: el recto y el uré- es que después de la trasposición, la trompa
pared lateral de la pelvis. Este ligamento puede ter en la parte medial; la arteria iliaca interna de Falopio y el ovario deben inspeccionarse
cortarse con el ABC, el bisturí armónico, las hacia la parte lateral; el ligamento cardinal en para confirmar que el riego sanguíneo sea ade-
tijeras monopolares, el dispositivo para coagu- sentido anterior y el sacro en sentido posterior. cuado. Puede colocarse una grapa en el nuevo
lación bipolar o las grapas y las tijeras. Cuando Una vez que se abren los espacios paravesical sitio del ovario para señalarlo en los estudios
se usa el ABC, se ajusta a 70 W de energía, y pararrectal, se aísla el parametrio entre estos de imagen futuros.
con un flujo de gas de 2 a 4 L/min y debe dos espacios y así puede valorarse en busca de
introducirse por el puerto de 12 mm. Aunque enfermedad. ❼ Ligadura de la arteria uterina y
el ABC sirve como coagulador, debido a su disección parametrial. Después de crear
punta roma también puede usarse para la di- ❹ Aislamiento ureteral. Los uréteres se los espacios paravesical y pararrectal, se expo-
sección roma suave y para separar. encuentran en la parte medial del ligamento nen los vasos pélvicos. Si el cirujano avanza
El peritoneo lateral al ligamento umbi- ancho en ambos lados. Durante un procedi- sobre la arteria iliaca primitiva, identificará
lical medial también se corta y la incisión se miento radical, los uréteres se descubren por la arteria iliaca interna y su relación espacial

SECCIÓN 6
FIGURA 44-3.3 Coagulación y corte de la arteria uterina.
con el uréter. La arteria uterina se ramifica en

un punto medial a la arteria iliaca interna y
cruza sobre el uréter. La arteria uterina se aísla
mediante disección roma y se liga lo más cerca
posible de su origen en la arteria iliaca interna
con un coagulador bipolar electrotérmico (fig.
44-3.3). Como alternativa, también pueden FIGURA 44.3.4 Descubrimiento del uréter.
colocarse grapas vasculares sobre la arteria
uterina, que luego se corta entre dos grapas.
Una vez que esta arteria está ligada, es posible 44-3.5). También puede usarse una engrapa- fáciles de identificar las partes anterior y poste-
llevar a cabo la disección adicional y el descu- dora endoscópica o un bisturí armónico para rior de la vagina. La pieza de la histerectomía
brimiento completo del uréter. Por lo general, cortar estos ligamentos. radical se mantiene en su sitio sólo unida por
el uréter se mantiene a tracción mientras se usa el paracolpio y la vagina. Se corta la parte supe-
un sujetador para abrir el túnel (fig. 44-3.4). ❾ Resección vaginal. Con la moviliza- rior de la pared vaginal en la parte distal para
El tejido se desplaza en sentido anterior para ción completa de la vejiga y el recto, deben ser permitir la resección de la parte proximal de
separarlo del útero subyacente y se divide en
segmentos cortos. Se tira de la arteria uterina y
el tejido parametrial en sentido medial, mien-
tras se disecan de la pared lateral para refle-
jarse sobre el uréter. Al final, se identifica la
inserción del uréter en la vejiga. Los pilares de
la vejiga se aíslan y cortan con un coagulador
bipolar electrotérmico para completar la resec-
ción del tejido parametrial.
❽ Sección del ligamento uterosacro.

Después de disecar el uréter y desplazarlo
en sentido lateral y de crear el espacio para-
rectal, pueden aislarse los ligamentos utero-
sacros. Primero, el útero se retrae en sentido
anterior y se corta el peritoneo entre los liga-
mentos uterosacros aislados con un coagulador
bipolar electrotérmico a la altura del orificio
externo. Se crea el espacio rectovaginal con un
disector romo para aislar mejor los ligamentos
uterosacros y movilizar el recto hacia abajo. El
uréter debe separarse en sentido lateral antes de
cortar el ligamento uterosacro. Los ligamentos
uterosacros, que ya quedaron aislados, pueden
ligarse cerca del sacro con un coagulador bipo-
lar electrotérmico, casi al nivel del recto (fig. FIGURA 44.3.5 Coagulación y corte del ligamento uterosacro.

pág. 1054). Después de cerrar el manguito, se

inicia la linfadenectomía, descrita en la Sección
44-13 (pág. 1302).
CAPÍTULO 44
⓫ Retiro del puerto y cierre de apo-
neurosis. Una vez que se completan los pro-
cedimientos, se realiza una inspección para
confirmar la hemostasia. Se retiran los trócares
bajo visión directa. Todos los defectos apo-
neuróticos mayores de 10 mm deben cerrarse
con sutura calibre 0 de absorción tardía para
evitar la formación de una hernia en ese sitio.
Hay varios métodos para cerrar la piel, como
la sutura subdérmica, el adhesivo cutáneo y las
tiras de cinta quirúrgica más tintura de benjuí.
POSOPERATORIO
En general, la atención posoperatoria inme-
diata luego de la histerectomía radical laparos-
cópica es igual a la de otros procedimientos de
penetración corporal mínima. El progreso de
la dieta puede conseguirse con más rapidez que
después de intervenciones quirúrgicas abiertas;
la mayoría de las pacientes tolera una dieta
regular el primer día luego de la intervención
FIGURA 44-3.6 Colpotomía anterior. quirúrgica; a menudo, ellas salen del hospital
uno o dos días después del procedimiento, ya
que el dolor está bien controlado. Se aplican
la vagina (fig. 44-3.6). El objetivo de la resec- 42-12.1, pág. 1153). A continuación se libe- los mismos principios para la permanencia de
ción en la histerectomía radical es eliminar ran el útero, el cuello uterino, el margen vagi- la sonda de Foley que para los procedimientos
unos 3 cm de la parte superior de la vagina. Se nal y el tejido parametrial. Esta pieza se sujeta radicales abiertos. Por tanto, muchas pacientes
realiza una colpotomía anterior y la incisión con un instrumento y se retira intacto por la regresan a casa con la sonda de Foley y retor-
se extiende a toda la circunferencia del cue- vagina. La pieza final se etiqueta “pieza de his- nan a la clínica para una prueba de micción.
llo uterino hasta su parte posterior. Un paso terectomía radical” e incluye cuello uterino, Después de la histerectomía radical, se
alternativo es hacer una incisión en el fondo de útero, margen vaginal y tejido parametrial. eleva el riesgo de dehiscencia del manguito
saco posterior, antes de la colpotomía anterior, vaginal. En una serie de 417 pacientes, la tasa
para ayudar a crear el tabique rectovaginal. Es ❿ Cierre del manguito vaginal. El cie- fue del 1.7%, similar a la del procedimiento
conveniente tener un delineador en la vagina rre laparoscópico del manguito vaginal puede laparoscópico y a la de la técnica robótica
para ayudar a dirigir la colpotomía. Como se elaborarse por varios métodos que se describen (Nick, 2011). Esta tasa es más alta que con
describió antes, puede usarse un manipulador con detalle en la Sección 42-12 (pág. 1155). el método abierto; el daño térmico durante
vaginal con una copa cervical, como el VCare Otra opción a considerar es el cierre del man- la colpotomía y la técnica de cierre vaginal se
Uterine Manipulator o KOH Colpotomizer, guito desde la vagina, como se hace durante la sugieren como causas de este incremento en
si el tumor cervicouterino es pequeño (fig. histerectomía vaginal simple (Sección 41-13, dicha tasa (Kho, 2009).

Es importante señalar que la morcelación debe mejor manipulación del colon y visualización
44-4 evitarse cuando se trate de neoplasias malignas de la anatomía pélvica.
uterinas o en los anexos. Por estas razones, la
Histerectomía radical exploración pélvica y la anamnesis minuciosas
■ Cirugía concurrente
SECCIÓN 6
robótica descubren factores que ayudan a determinar

la vía quirúrgica óptima para una paciente Por lo general, la linfadenectomía pélvica se
Las técnicas de mínima invasión para la ciru- particular. Una vez que la mujer se considere realiza justo antes o después de la histerec-
gía radical ofrecen ventajas específicas para la elegible para la técnica robótica, se aplica la tomía radical y, en algunas circunstancias,
recuperación. Sin embargo, la histerectomía misma valoración preoperatoria que para la también está indicada la linfadenectomía para-
radical laparoscópica, descrita en la Sección histerectomía radical abierta (Sección 44-1, aórtica. La técnica robótica para la linfadenec-
44-3 (pág. 1267), requiere un tiempo quirúr- pág. 1267). tomía en estas zonas se describe en la Sección
gico más prolongado y una curva de aprendi- 44-14 (pág. 1306).
La extensión a los anexos es mucho menos
zaje más pronunciada, ya que se requiere una ■ Consentimiento informado frecuente que la diseminación linfática. Por
disección meticulosa. En contraste, la histe-
rectomía radical robótica casi siempre permite Cualquiera que sea la técnica, los riesgos inhe- tanto, la extirpación de los anexos depende
una adquisición más rápida de habilidades en rentes al procedimiento incluyen hemorragia de la edad de la paciente y la posibilidad de
comparación con la laparoscopia. abundante, necesidad de transfusión, disfun- metástasis (Shimada, 2006). Como sucede con
Además, en comparación con una técnica ción vesical e intestinal y formación de fístula. la laparoscopia, mediante la técnica robótica es
abierta para histerectomía radical, un método Como se describe en la Sección 44-3, después posible llevar a cabo la transposición ovárica.
robótico ofrece una hospitalización más corta y de una histerectomía radical de mínima inva-
un número igual o mayor de ganglios linfáticos sión, las pacientes tienen un riesgo más alto
obtenidos durante la linfadenectomía (Estape, de dehiscencia del manguito vaginal. Esta tasa TRANSOPERATORIO
2009; Ko, 2008; Lowe, 2009). Además, un es mayor que con la técnica abierta y las cau-
estudio reciente mostró tasas de superviven- sas sugeridas son el daño térmico quirúrgico ■ Instrumentos
cia sin progresión y general similares a los tres durante la colpotomía y la técnica de cierre Hay algunas diferencias fundamentales entre
años luego de la histerectomía radical robótica vaginal (Kho, 2009; Nick, 2011). el procedimiento con asistencia robótica y la
y de la histerectomía radical abierta (Cantrell, Las complicaciones relacionadas con la laparoscopia. Hoy día, el único sistema robó-
2010). Sin embargo, se necesitan más datos de cirugía robótica se describen en el capítulo 42 tico disponible en el mercado es el daVinci
largo plazo sobre los resultados oncológicos. (pág. 1097) e incluyen lesión por penetración Surgical. Los aspectos específicos de este sis-
Por tanto, esta técnica se ha convertido en una a vasos grandes, vejiga, uréteres e intestino. tema y las bases de la cirugía robótica se descri-
alternativa para muchos cirujanos oncólogos Además, debe discutirse el riesgo de conver- ben con detalle en el capítulo 42 (pág. 1107).
ginecológicos y el uso de la cirugía robótica se sión a un procedimiento abierto. El cambio a Los instrumentos robóticos importantes
ha tornado frecuente, sobre todo para el trata- laparotomía es necesario cuando la exposición para la histerectomía radical incluyen las tije-
miento quirúrgico de los cánceres endometrial y la manipulación de los órganos son limita- ras monopolares EndoWrist y el sujetador
y cervicouterino. das. Por último, la metástasis en el sitio del Maryland bipolar EndoWrist. Las pinzas para
Las indicaciones para la técnica robótica puerto es una complicación infrecuente, pero disección PK son un cauterio bipolar alterna-
en la histerectomía radical son iguales a las de posible, como se describe en la Sección 42-1 tivo para el robot. Existen distintos sujetado-
los procedimientos laparoscópico y abierto. La (pág. 1099). res y separadores más que pueden usarse en el
histerectomía radical (tipo III) está indicada cuarto brazo robótico, según amerite el pro-
sobre todo para cáncer cervicouterino IB1 y ■ Preparación de la paciente cedimiento. El asistente quirúrgico utiliza ins-
IIA o para pequeñas recurrencias centrales trumentos laparoscópicos usuales a través del
después de la radioterapia o para cáncer endo- Debe obtenerse una muestra sanguínea para puerto de 12 mm para el asistente. Se instala
metrial en etapa clínica II, cuando el tumor se tipificación y pruebas de compatibilidad cru- un sistema de irrigación y aspiración al prin-
extendió al cuello uterino. De igual manera, en zada, por la posibilidad de transfusión. Son cipio del procedimiento y el asistente puede
las mujeres que son elegibles para la histerec- muy importantes los dispositivos de com- usarlo en caso necesario.
tomía radical modificada (tipo II), la interven- presión neumática, la heparina subcutánea o
ambos para prevenir fenómenos trombóticos
ción quirúrgica también puede llevarse a cabo
debido a la prolongada duración del proce-
ETAPAS QUIRÚRGICAS
con una técnica robótica.
dimiento y la estasis venosa causada por el ❶ Anestesia y posición de la pa-
aumento de la presión intraabdominal conse- ciente. En un principio, la paciente se coloca
PREOPERATORIO cutivo al neumoperitoneo (cap. 39, pág. 962). en decúbito dorsal para inducir la anestesia
Debido a la menor hemorragia durante la general. Antes de la inducción, se colocan dis-
■ Valoración de la paciente histerectomía radical robótica, se usa una sola positivos para compresión de las extremidades
Se aplican los mismos principios para elegir dosis de antibiótico profiláctico, igual al utili- inferiores con objeto de prevenir la trombosis
a una paciente apta para cirugía robótica que zado en la histerectomía simple. Las opciones venosa. Para evitar la punción gástrica con el
para laparoscopia. Como se explicó en la Sec- antibióticas apropiadas se listan en el cuadro trócar durante el primer ingreso al abdomen,
ción 44-3 (pág. 1267), las mujeres con enfer- 39-6 (pág. 959). Los beneficios de la prepara- se coloca una sonda orogástrica o nasogástrica
medad cardiopulmonar importante, aquellas ción intestinal sistemática son tema de debate, para descomprimir el estómago. Con el propó-
con sospecha de adherencias extensas o las por lo cual los planes para la preparación intes- sito de evitar una lesión similar en la vejiga, se
que tienen un útero voluminoso no son bue- tinal casi siempre son individualizados (cap. coloca una sonda de Foley.
nos prospectos para una cirugía de mínima 39, pág 958). Las extremidades inferiores deben colocarse
invasión. En particular, el útero voluminoso Si se considera, la preparación intestinal en posición de litotomía baja en los estribos de
(mayor de 8 cm) con movilidad mínima previa al procedimiento genera el vaciamiento Alles para permitir el acceso perineal adecuado.
puede ser difícil de extirpar por vía vaginal. eficaz del recto sigmoides para permitir una La paciente se coloca en la mesa de manera

que, de ser necesario, un manipulador uteri- el intestino fuera de la pelvis. El robot se ubica
no transvaginal pueda moverse en todas direc- en posición entre las extremidades inferiores
ciones. Como se describe en la Sección 42-1 de la paciente y los brazos robóticos se conec-
(pág. 1100), la posición apropiada de las tan en los trócares.
CAPÍTULO 44
extremidades inferiores en los estribos y de
los brazos a los lados es crucial para disminuir A1 ❹ Colocación de instrumentos. El ciru-
el riesgo de lesión nerviosa. Las extremidades R1 jano se lava para colocar los trócares y conec-
15° 8-10 cm
superiores de la paciente se juntan bien al tar los brazos robóticos a estos accesos. Puede
cuerpo para brindar al cirujano más espacio R2 R3 usarse un laparoscopio de cero grados mientras
para moverse y operar. Cuando se coloquen >8 cm se opera en la pelvis, aunque también existe
los brazos de la paciente, debe tenerse cuidado R4 un laparoscopio con sistema de lentes a 30
de no desprender los catéteres de acceso intra- grados. Es importante señalar que la fuente
venoso y los monitores digitales de saturación de de luz de la cámara robótica emite más calor
oxígeno. que el laparoscopio habitual. Por consiguiente,
La paciente debe estar segura sobre la la punta del laparoscopio no debe tener con-
mesa, ya que se colocará en posición de tacto con los órganos adyacentes, como el
Trendelenburg muy inclinada. Los brazos intestino.
robóticos no se mueven de manera indepen- Pueden usarse varias combinaciones de ins-
diente y permanecen fijos en su posición. Por trumentos en el brazo robótico. Se recomienda
tanto, si la paciente se desliza, los trócares FIGURA 44-4.1 Colocación de trócares para colocar las tijeras monopolares en el brazo
pueden causar desgarros musculares y hemo- histerectomía radical robótica. derecho y unas pinzas de sujeción Maryland
rragia indeseable. Además, el deslizamiento bipolares en el izquierdo. Otra opción bipolar
limita la movilidad del manipulador uterino adecuada para el robot es la pinza de disec-
y dificulta la extracción vaginal de la pieza. ción con radiofrecuencia PK. Puede colocarse
Por tanto, después de colocar en posición de sínfisis del pubis, en la línea media o un poco un sujetador romo en el cuarto brazo para
litotomía dorsal y antes de preparar y vestir a fuera de la línea media, según el procedimiento ayudar durante la retracción. Al final de la
la paciente es necesario colocarle en posición planeado. Se coloca con la técnica de acceso intervención quirúrgica, estos instrumentos
de Trendelenburg inclinada para confirmar la abdominal abierta descrita en la Sección 44-3, se cambiarán por portaagujas para cerrar el
colocación segura en la mesa. Un saco pesado etapa 2 (pág. 1268). Una vez que está ubicado manguito vaginal. Una vez que el robot se fija
en la mesa o el acojinamiento con adhesivo el puerto supraumbilical, es posible situar y los instrumentos se colocan, el cirujano sale
ayudan a mantener a la paciente en la posición otros accesos con visión laparoscópica directa. del campo estéril y se traslada a la consola del
adecuada. Los dos accesos robóticos principales de 8 mm robot para iniciar el procedimiento.
Se realiza la exploración bimanual en el se colocan 8 a 10 cm laterales al trócar don-
quirófano antes del aseo para que el cirujano de se sitúa el laparoscopio de la línea media y ❺ Acceso al peritoneo y abertura de
reconozca los rasgos anatómicos individuales 15 grados hacia abajo (fig. 44-4.1). Es impor- espacios. Las etapas de la histerectomía
de la paciente. Luego se procede a la prepara- tante señalar que todos los accesos robóticos radical robótica son los mismos que para los
ción quirúrgica del abdomen, el perineo y la deben situarse a 8 cm como mínimo unos de procedimientos abierto y laparoscópico. La
vagina y se coloca la sonda de Foley. otros para permitir la amplitud de movimiento técnica comienza con la abertura de los espa-
Es posible colocar un manipulador ute- apropiada del brazo robótico y evitar colisiones cios paravesical y pararrectal para permitir el
rino, el mismo que se usa para la laparotomía, entre los brazos. Si el sistema robótico tiene aislamiento y la valoración del tejido parame-
para el procedimiento robótico; éste ayuda a un cuarto brazo, casi siempre se sitúa en el trial.
mover el útero (Sección 44-3, etapa 1, pág. cuadrante inferior, a unos 2 cm por arriba de Al principio, el útero se manipula hacia un
1268). Si existe una tumoración cervicoute- la espina iliaca anterosuperior y al menos a 8 lado. Esto puede hacerse con la ayuda de un
rina grande, puede usarse una sonda roma en cm de los demás accesos. Puede colocarse en el sujetador en el cuarto brazo robótico. El peri-
la vagina como alternativa. cuadrante inferior derecho o izquierdo, según toneo pélvico contralateral superior al músculo
el sitio donde vaya a ubicarse el asistente. Un psoas mayor se sujeta y corta con tijeras mono-
❷ Exploración abdominal. Se lleva a quinto sitio, el puerto del asistente, se coloca polares en modo combinado. Este peritoneo se
cabo una inspección minuciosa del abdo- en la parte superior del abdomen y en el lado abre hacia arriba, en dirección del borde pél-
men y la pelvis para valorar la extensión de la opuesto al cuarto brazo. Este puerto aloja ins- vico y hacia abajo, en dirección al ligamento
enfermedad y la presencia de adherencias. En trumentos que manipula el cirujano asistente, redondo. Esto expone los vasos iliacos externos
este momento, la confirmación de metástasis no el robot. A menudo se usa un puerto de 12 y brinda acceso al uréter. El ligamento redondo
o extensión pélvica del tumor puede llevar al mm como el puerto del asistente y se coloca puede cortarse en ese momento con los suje-
cirujano a proceder o suspender el procedi- entre el puerto del laparoscopio y uno de tadores bipolares para coagular el ligamento y
miento, según los datos transoperatorios gene- los brazos robóticos principales. Todos estos con las tijeras monopolares para cortarlo.
rales y la situación clínica. Además, se toma la trócares se colocan bajo visión laparoscópica El peritoneo se abre aún más en sentido
decisión de proceder con la técnica robótica o directa antes de ensamblar los brazos robóti- lateral, hacia el ligamento umbilical medial
convertir en laparotomía. cos. Los trócares se introducen hasta el nivel para abrir el espacio paravesical. Al desplazar
de la línea negra gruesa de la cánula. Esta línea el laparoscopio hacia adentro y usar los ins-
❸ Colocación de accesos. La colocación es el punto de apoyo de la cánula del trócar trumentos de los brazos derecho e izquierdo,
de los accesos abdominales es distinta a la que y permite la amplitud de movimiento óptima el cirujano abre con técnica roma el espacio
se usa en la laparoscopia. En la cirugía robó- para el brazo robótico. paravesical hasta los músculos elevadores. A
tica, el puerto inicial, que es el del laparosco- Una vez que se colocan los trócares, continuación, se abre el espacio pararrectal con
pio, se coloca por arriba del ombligo. El sitio la paciente se coloca en posición de Trendelen- disección roma del espacio avascular entre el
deseado está a unos 20 o 25 cm por arriba de la burg muy inclinada para ayudar a desplazar uréter y los vasos iliacos internos hacia el sacro.

En ese momento, el parametrio queda aislado tos uterosacros para poder obtener un margen vaginal. Se coloca un portaagujas y un segundo
entre esos dos espacios avasculares. vaginal adecuado. El peritoneo rectovaginal portaagujas en los brazos derecho e izquierdo.
se corta con tijeras monopolares ajustadas en Se utilizan para reaproximar las paredes vagi-
❻ Aislamiento ureteral. El uréter, que modo combinado y se crea el espacio recto- nales con sutura en el cuerpo y el anudado. Se
SECCIÓN 6
se encuentra en la parte medial del ligamento vaginal con disección roma. Los ligamentos pasa una sutura de absorción tardía calibre 0 a
ancho, puede disecarse con una pinza bipolar. uterosacros se coagulan cerca del sacro, a la través del puerto de 12 mm del asistente y se
El tejido que rodea al uréter se diseca para per- altura del recto, con las pinzas de Maryland coloca en uno de los portaagujas. El manguito
mitir el desplazamiento medial del uréter con bipolares. Se cortan los ligamentos con tijeras puede cerrarse con técnica corrediza anclada o
el fin de alejarlo de los vasos iliacos. El uréter monopolares. con puntadas separadas en ocho. Para iniciar
se descubre hasta el punto de su inserción en el cierre, la aguja se introduce por la pared
la vejiga. Esto también permite la separación ⓫ Resección vaginal. Por último, puede vaginal anterior y luego por la pared posterior.
del tejido parametrial de los uréteres y la pared hacerse la colpotomía en la parte superior de la La articulación de los instrumentos robóticos
lateral de la pelvis, con objeto de retirar la vagina con tijeras monopolares en modo com- facilita la sutura y la formación de los nudos
pieza final. binado. Es posible utilizar distintos tipos de con respecto a la laparoscopia habitual. Sin
Esta disección se facilita con la articulación manipuladores uterinos para la histerectomía embargo, con el procedimiento robótico no se
de 360 grados de los instrumentos robóticos laparoscópica. El sistema KOH Colpotomizer tiene la retroalimentación táctil, por lo que es
con muñeca. y el VCare Uterine Manipulator son dos preciso ser cauteloso para atar los nudos ajus-
opciones (Sección 42-12, pág. 1152). Estos tados, pero sin romper la sutura.
❼ Movilización de la vejiga. Cuando instrumentos delinean la vagina y facilitan la Cuando el manguito vaginal está cerrado,
se desea exponer la pared vaginal anterior para colpotomía. Si existe una lesión cervicouterina se retira la aguja por el puerto de 12 mm del
la resección, la vejiga se moviliza hacia abajo. grande, el útero puede manipularse mediante asistente. Por lo general, se sujeta la sutura
Primero se sujeta el pliegue vesicouterino y se el cuarto brazo y el instrumento del asistente adyacente a la aguja y no la aguja misma con
corta, el colgajo vesical se extiende en sentido y es posible colocar una sonda vaginal. En un portaagujas en el puerto del asistente. Esto
lateral con tijeras monopolares y se ingresa cualquier caso, se sitúa un globo oclusivo neu- permite extraer la aguja de manera segura sin
al espacio vesicouterino. A continuación, se mático en la vagina y se infla para ayudar a perderla dentro de la cavidad peritoneal. En
moviliza la vejiga mediante disección caudal mantener el neumoperitoneo durante la col- ese momento, se retiran los portaagujas de los
en este espacio. Como se hace en la laparos- potomía. Si se utiliza un colpotomizador, la brazos robóticos. El asistente coloca de nuevo
copia, la disección se lleva a cabo con una incisión de colpotomía se efectúa unos 3 cm los instrumentos originales en los brazos para
combinación de disección aguda y roma para debajo del anillo y se continúa en toda la cir- completar la linfadenectomía y otros procedi-
empujar la vejiga hacia abajo, separada de la cunferencia con las tijeras monopolares. mientos adicionales.
parte anterior de la vagina. Luego se retira la pieza completa a través
de la vagina con tracción sobre el manipulador ⓭ Retiro de trócares y cierre de la
❽ Anexectomía o conservación ová- uterino o por extracción con pinzas de anillos. aponeurosis. Luego de completar los pro-
rica. Se cortan el ligamento IP o el ligamento Después de sacar la pieza, se coloca de nuevo cedimientos, se retiran los instrumentos de
uteroovárico, según vayan a conservarse o el globo oclusivo neumático en la vagina. Esto los brazos robóticos y éstos se desprenden de
extirparse los anexos. Se hace una ventana en permite la insuflación suficiente para el cierre los trócares. Una vez que se desensamblan los
la parte posterior del ligamento ancho debajo del manguito vaginal. La pieza final se etiqueta brazos, el robot puede alejarse de la paciente.
del ligamento IP con tijeras monopolares. El “pieza de histerectomía radical” e incluye cue- En ese momento, se maneja el laparoscopio y
uréter debe identificarse con certeza para evitar llo uterino, útero, parte proximal de la vagina los trócares se retiran bajo visión laparoscó-
lesionarlo. En este momento, se cortan el liga- y tejido parametrial (fig. 44-4.2). pica directa. Todos los defectos aponeuróticos
mento IP o el ligamento uterosacro mediante mayores de 10 mm se cierran con sutura cali-
coagulación bipolar y se corta con tijeras ⓬ Cierre del manguito vaginal. El bre 0 de absorción tardía para evitar la forma-
monopolares. cirujano asistente cambia los instrumentos ción de una hernia en ese sitio (Sección 42-1,
robóticos para realizar el cierre del manguito pág. 1116). Hay varios métodos para cerrar
❾ Ligadura de la arteria uterina y
disección parametrial. Después de abrir
los espacios paravesical y pararrectal y disecar
el uréter, se aísla la arteria uterina cerca de su
origen en la arteria iliaca interna. Después, la
arteria uterina se coagula con el instrumento
bipolar cerca de su origen y se corta con las
tijeras monopolares. El tejido parametrial
puede disecarse más del uréter y movilizarse
en sentido medial. La disección de los pilares
vesicales se efectúa con electrocauterio bipolar
y, al final, la disección del tejido parametrial
está completa.
❿ Sección de ligamentos uterosacros.

A continuación, se aíslan los ligamentos utero-
sacros. Con el útero separado hacia adelante,
se continúa la incisión del ligamento ancho
posterior hacia el ligamento uterosacro con la
ayuda de las tijeras monopolares. Esta incisión FIGURA 44-4.2 Vista anterior de una pieza de histerectomía radical que incluye útero, cuello
se lleva a cabo en la parte baja de los ligamen- uterino, parte de la vagina y parametrios.

la piel, como la sutura subdérmica, adhesivo tica es la misma que para la histerectomía dieta regular y mantienen un control adecuado
cutáneo y tiras de cinta quirúrgica más tintura radical laparoscópica. La dieta de la paciente del dolor. Es usual que las pacientes regresen a
de benjuí. puede evolucionar hacia la dieta regular el día casa con la sonda de Foley y se atienden en la
del procedimiento o al siguiente. A menudo, el clínica cinco a siete días después de la interven-
CAPÍTULO 44
dolor se controla bien con fármacos orales y los ción quirúrgica para una prueba de micción.
POSOPERATORIO opioides intravenosos son innecesarios. Por lo
En general, la atención posoperatoria inme- general, las pacientes salen del hospital el día
diata después de la histerectomía radical robó- 1 o 2 del posoperatorio, una vez que toleran la

44-5 CUADRO 44-5.1 Diferencias entre las exenteraciones pélvicas tipo I

(por arriba de los elevadores del ano), tipo II (por debajo
de los elevadores del ano) y tipo III (con vulvectomía)
Exenteración pélvica
SECCIÓN 6
Grado de resección
total
Estructura pélvica Tipo I Tipo II Tipo III
La extirpación de vejiga, recto, útero (cuando Vísceras Por arriba de Por debajo de Por debajo de
aún está presente) y los tejidos circundantes los elevadores los elevadores los elevadores
es el procedimiento aislado que técnicamente del ano del ano del ano
constituye el mayor reto en la oncología gine-
Músculos elevadores del ano Ninguno Limitado Completo
cológica. La exenteración pélvica total está
indicada más a menudo para el cáncer cervi- Diafragma urogenital Ninguno Limitado Completo
couterino con persistencia o recurrencia cen- Tejidos vulvoperineales Ninguno Ninguno Completo
tral después de radioterapia. Las indicaciones Tomado con autorización de Magrina, 1997.
menos frecuentes incluyen algunos casos de
adenocarcinoma endometrial recurrente, sar-
coma uterino o cáncer vulvar; carcinoma local
avanzado de cuello uterino, vagina o endome- PREOPERATORIO la mortalidad por el cáncer progresivo no tra-
trio, cuando la radiación está contraindicada, tado es de 100%. Las pacientes deben pre-
cuando hay antecedente de radioterapia o fís- ■ Valoración de la paciente pararse para el internamiento en una unidad
tula maligna y melanoma de la vagina o la ure- de cuidados intensivos (ICU, intensive care
Al inicio, debe confirmarse la recurrencia de la
tra (Berek, 2005; Goldberg, 2006; Maggioni, unit) en el posoperatorio. La fiebre ulterior a
enfermedad invasora por biopsia. Ante la con-
2009). la intervención quirúrgica, la dehiscencia de
firmación, el reto único más importante en el
La exenteración pélvica total está indicada la herida quirúrgica, la obstrucción intesti-
preoperatorio es buscar enfermedad metastásica,
en general para situaciones con intención cura- nal y los episodios tromboembólicos venosos
cuya presencia elimina los planes de interven-
tiva, como cuando se ha agotado la interven- son complicaciones frecuentes a corto plazo.
ción quirúrgica. Es indispensable una radiogra-
ción quirúrgica radical, la quimioterapia o las Además, pueden aparecer fístulas intestina-
fía de tórax. También está indicada de manera
opciones de radioterapia. En algunos casos, les, dehiscencia de anastomosis o estenosis
sistemática la tomografía computarizada (CT)
la radioterapia transoperatoria es útil como de las mismas. Casi todas las mujeres experi-
abdominopélvica, pero puede ser de particular
adyuvante del procedimiento cuando el mar- mentan morbilidad notable y complicaciones
utilidad una tomografía por emisión de posi-
gen de la resección tiene rasgos sospechosos o no previstas (Berek, 2005; Goldberg, 2006;
trones (PET) (Chung, 2006; Husain, 2007).
claramente positivos (Greer, 2011a; Sharma, Maggioni, 2009; Marnitz, 2006). Quizá se
El hidrouréter y la hidronefrosis no son contra-
2005). Sin embargo, la exenteración palia- requiera una nueva intervención quirúrgica.
indicaciones absolutas, a menos que se deban a
tiva puede ser beneficiosa en raras ocasiones, Los efectos a largo plazo sobre la función
una alteración de la pared pélvica lateral obvia.
cuando las pacientes tienen síntomas intensos sexual y otras corporales deben revisarse de
Las pacientes a menudo rechazan inicial-
que no desaparecen (Guimarães, 2011). Como manera franca. Las pacientes con dos estomas
mente esta intervención quirúrgica en su con-
la exenteración por lo general es consecutiva tienen una menor calidad de vida y mala ima-
texto completo, incluso cuando enfrentan el
a la radioterapia, el útero y el cuello uterino gen corporal. Sin embargo, según informes,
conocimiento de que representa su única posi-
pierden su estructura hística distintiva y sus en aquellas que mantienen la capacidad vagi-
bilidad de curación. La asesoría es indispensa-
límites. Como resultado, casi nunca se pueden nal, se puede mejorar la calidad de vida y la
ble. La superación de la negación quizá requiera
lograr las etapas y la identificación de puntos función sexual. Por tanto, la asesoría sobre la
varias consultas. De manera independiente, no
de referencia anatómicos habituales de la his- reconstrucción debe ser parte de la discusión
todas las mujeres elegibles desearán que se haga.
terectomía. preoperatoria (Sección 44-10, pág. 1292). Una
Las enfermedades previas, la obesidad
Hay algunos informes de procedimientos revisión detallada del consentimiento infor-
patológica y la desnutrición aumentan la mor-
para exenteración con mínima invasión corpo- mado puede ayudar a resolver muchos de esos
bilidad potencial de esta exenteración. Así,
ral pueden estar indicados en raros casos de dilemas y alcanzar el equilibrio ideal para una
un cirujano debe tomar todos esos factores
pacientes muy bien elegidas (Martinez, 2011; paciente individual (Hawighorst, 2004; Roos,
en consideración y analizar todas las posibles
Puntambekar, 2006). 2004). En general, la calidad de vida pos-
alternativas antes de proceder a la planificación
Las exenteraciones pélvicas se subclasifican operatoria de una mujer se afecta más por sus
de la intervención quirúrgica.
con base en la extensión de la resección de los preocupaciones en cuanto al avance del tumor
músculos del piso pélvico y la vulva (cuadro (Hawighorst-Knapstein, 1997). Por lo tanto,
44-5.1) (Magrina, 1997). La exenteración ■ Consentimiento informado debe informarse a las pacientes que hasta en
(tipo I) por arriba de los elevadores del ano El proceso de dicho consentimiento constituye 50% de los casos habrá enfermedad recurrente
puede estar indicada cuando una lesión es rela- el momento ideal para concluir los planes del a pesar de la exenteración pélvica (Berek,
tivamente pequeña y no afecta la mitad infe- tipo y la localización del conducto urinario, de 2005; Goldberg, 2006; Sharma, 2005).
rior de la vagina. Las exenteraciones pélvicas la colostomía o la anastomosis rectal baja y la
totales en su mayor parte serán por abajo de los necesidad de reconstrucción vaginal u otros
elevadores del ano (tipo II), que se seleccionan procedimientos auxiliares. También debe
cuando hay estenosis vaginal, antecedente de informarse a la paciente que el procedimiento Las pacientes requieren asesoría y preparación
histerectomía o imposibilidad de lograr bordes tal vez necesite interrumpirse con base en los previas a la intervención quirúrgica meticulo-
adecuados desde otros puntos de vista. Rara datos transoperatorios. sas; a veces es necesario hospitalizarlas el día
vez la extensión del tumor indica una exente- En aquellas que se someten a exentera- anterior al procedimiento. Se marcan los sitios
ración por abajo de los elevadores del ano con ción, la mortalidad perioperatoria alcanza 5% de los estomas, se revisa el consentimiento
vulvectomía (tipo III). (Marnitz, 2006; Sharma, 2005). Sin embargo, informado y se elaboran las preguntas finales.

Para disminuir la contaminación fecal ❸ Exploración. El motivo más frecuente que está libre de enfermedad desde el punto de
durante la resección intestinal es indispensa- por el que se interrumpe la exenteración es la vista clínico al insertar un dedo en el espacio
ble su preparación intensiva con una solución presencia de la enfermedad peritoneal metastá- paravesical y otro en el pararrectal y palpar el
de polietilenglicol con electrólitos. El íleo es sica (Miller, 1993). Así, después de colocar el tejido interpuesto hasta el plano de los eleva-
CAPÍTULO 44
frecuente después de la exenteración y las nece- separador de autorretención en el abdomen, el dores del ano. Debe haber un margen nega-
sidades nutricionales aumentan. Así, puede cirujano debe realizar una exploración exhaustivo desde el punto de vista macroscópico en la
iniciarse la nutrición parenteral total. Además, tiva en busca de enfermedad diseminada, que pared pélvica lateral para que el procedimiento
se ha demostrado que la profilaxis sistemática casi nunca se detecta en el preoperatorio. Por continúe. A menudo es difícil saber con cer-
con antibióticos disminuye las complicaciones lo general, también se cortan numerosas adhe- teza absoluta si los márgenes están limpios por
infecciosas (Goldberg, 1998). En particular rencias para la inspección y la palpación del la variabilidad de la fibrosis retroperitoneal que
son importantes los dispositivos de compre- contenido abdominal. Toda lesión sospechosa se encuentra.
sión neumática o la heparina subcutánea, por debe extirparse o efectuar biopsia.
la duración prevista del procedimiento y la ❻ Disección vesical. Se retira la valva
prolongada recuperación posoperatoria. Debe ❹ Disección de ganglios linfáticos. vesical del separador de autorretención para
llevarse a cabo tipificación y pruebas cruza- Una cantidad importante de las exenteracio- permitir el acceso al espacio de Retzius y la
das de sangre de las pacientes para una posi- nes se interrumpe en el transoperatorio por la disección roma de la vejiga desde atrás de la
ble transfusión de concentrado eritrocítico. identificación de metástasis a ganglios linfáti- sínfisis del pubis. La tracción descendente
Quizás esté indicada la interconsulta con el cos (Miller, 1993). Por esto, se obtienen biop- sobre la vejiga y la uretra expone inserciones
equipo de cuidados intensivos y se solicitará sias de ganglios pélvicos y paraaórticos para delgadas, que pueden cortarse con bisturí
una cama en la ICU. descartar la afectación metastásica antes de eléctrico (fig. 44-5.1). Los ligamentos falsos
continuar con la intervención quirúrgica (Sec- laterales de la vejiga se dividen entre pinzas o
ciones 44-11, pág. 1296 y 44-12, pág. 1299). se cortan con un coagulador bipolar electro-
TRANSOPERATORIO Asimismo, la disección retroperitoneal pro- térmico.
porciona al cirujano una sensación del grado Esto une los espacios retropúbico y para-
■ Instrumentos de fibrosis de la pared lateral pélvica, lo cual vesical (fig. 38-18, pág. 934). La vejiga debe
puede hacer que los vasos, los uréteres y otras estar laxa en el interior de la pelvis por su pér-
Para preparar las resecciones complejas, el
estructuras importantes sean indistinguibles dida de inserciones de sostén y liberación com-
cirujano debe tener acceso a todos los tipos y
del tejido blando circundante. pleta anterior. Sin embargo, aún está unida la
los tamaños de engrapadoras intestinales, que
uretra a la vejiga.
incluyen la de anastomosis terminoterminal
❺ Exploración de la pared pélvica
(EEA, end-to-end anastomosis), la de anasto-
lateral. Como se indica en la Sección 44-1, ❼ Disección rectal. Después de disecar la
mosis gastrointestinal (GIA, gastrointestinal
etapas 4 a 6 (pág. 1269), se ingresa al retro- vejiga, se sujetan los uréteres a los lados y se
anastomosis) y la de anastomosis transversa
peritoneo y se realiza la disección roma de las corta el peritoneo suprayacente en el borde
(TA, transverse anastomosis). Además, un coa-
arterias iliacas externa e interna para liberarlas pélvico en dirección medial hacia el mesen-
gulador bipolar electrotérmico puede acelerar
del tejido areolar que las cubre. Se coloca un terio del colon sigmoide. Por inserción de un
la ligadura del pedículo al tiempo que dismi-
dren de Penrose al uréter para identificarlo. Se dedo en el espacio pararrectal y su desplaza-
nuye la pérdida de sangre (Slomovitz, 2006).
crean los espacios paravesical y pararrectal. miento medial, debe ser posible obtener un
La extensión parametrial del tumor es el plano avascular entre el recto sigmoideo y el
tercer motivo más frecuente de interrumpir sacro (espacio retrorrectal).
ETAPAS QUIRÚRGICAS una exenteración (Miller, 1993). Así, debe Los cirujanos deben confiar en que no hay
❶ Anestesia y posición de la pa- revisarse la pared pélvica lateral para verificar invasión tumoral del sacro y que serán capaces
ciente. Es indispensable la anestesia general,
con o sin bloqueo epidural para el tratamiento
del dolor posoperatorio. Por lo general, se
agrega vigilancia con penetración corporal
como precaución necesaria. Debe hacerse
exploración bimanual para orientar al cirujano
con respecto a la anatomía específica de la
paciente. Se lleva a cabo la preparación qui-
rúrgica del abdomen, el perineo y la vagina y se
inserta una sonda de Foley. Las extremidades
inferiores deben colocarse en una posición de
litotomía en estribos de Allen para permitir el
acceso adecuado al perineo.
❷ Acceso abdominal. El tipo de acceso

abdominal depende de la pretensión de obte-
ner un colgajo de recto abdominal anterior,
pero desde otros puntos de vista es ideal una
incisión vertical media. Una opción usada con
menos frecuencia es la de valorar inicialmente
a las pacientes por laparoscopia. Este acceso de
penetración corporal mínima puede evitar una
laparotomía innecesaria hasta en 50% de estas
pacientes (Kohler, 2002; Plante, 1998). FIGURA 44-5.1 Disección de la vejiga.

SECCIÓN 6
FIGURA 44-5.2 Disección del recto.

FIGURA 44-5.3 Corte de los ligamentos cardinales.
de elevar el recto sigmoideo fuera de la pelvis nerse de grapas vasculares para el caso en que los uréteres a menudo se encuentran dentro
para alcanzar el borde posterior que está libre ocurriese desplazamiento de tejidos o hemo- del tejido fibroso y son relativamente indistin-
de tumor. Esta es la última decisión a tomar rragia inadvertida. guibles. Por tanto, han de aplicarse pinzas o
antes de cortar el intestino e iniciar las etapas el coagulador bipolar electrotérmico alrededor
irreversibles de la intervención quirúrgica. ❾ Corte de los vasos iliacos internos de los pedículos más pequeños para minimi-
Una vez que se ha valorado la circunferen- y el uréter. Conforme continúa la disección zar la posibilidad de hemorragia inadvertida.
cia total del tumor, la exenteración avanza por de la pared pélvica lateral en dirección poste- Como mínimo, debe localizarse el uréter, ais-
corte del sigmoides con una engrapadora de rior junto con los músculos elevadores del ano, larse y cortarse en el punto más distal posible
anastomosis gastrointestinal (GIA) y el corte de modo ideal se localizan las ramas anterio- para proporcionar un segmento adicional que
del tejido mesentérico interpuesto (Sección res de la arteria iliaca interna, las venas y la alcance el conducto. Más tarde, puede corre-
44-23, etapas 5 y 6, pág. 1327). Esta engra- porción distal del uréter y se ligan de forma girse cualquier daño en la punta distal según se
padora coloca dos hileras de grapas y corta el individual, para optimizar la hemostasia (fig. requiera a fin de contar con tejido sano para la
intestino interpuesto. Se empaca el sigmoides 44-5.4). No obstante, los vasos sanguíneos y creación del conducto urinario. Se coloca una
proximal en la parte alta del abdomen. El recto
sigmoideo distal se sujeta ventralmente y en
dirección cefálica mientras se inserta una mano
en la parte posterior para la disección roma del
tejido adventicio entre el recto y el sacro en
la línea media (fig. 44-5.2). Esta maniobra se
continúa en sentido distal hasta el cóccix para
obtener el espacio retrorrectal y aislar las aletas
del recto, de localización lateral.
❽ Corte de los ligamentos cardina-

les. La vejiga y la porción distal del recto con
el útero (cuando está presente) disecados, se
sujetan bajo tracción contralateral a las pin-
zas que ingresan mientras el cirujano coloca
la mano con un dedo en el espacio paravesi-
cal y otro en el pararrectal a fin de aislar las
inserciones pélvicas laterales. Casi nunca son
distinguibles los ligamentos cardinales, los
vasos iliacos internos y el uréter en un campo
previamente radiado, pero yacen dentro de esa
masa de tejido. Con inicio anterior, se dividen
las inserciones fibrosas de forma seriada en la
pared pélvica lateral (fig. 44-5.3). Debe dispo- FIGURA 44-5.4 Corte de los vasos hipogástricos y el uréter.

CAPÍTULO 44
FIGURA 44-5.5 Corte de las aletas del recto.
FIGURA 44-5.6 Exenteración por arriba de los elevadores del ano:
corte de la uretra.
grapa vascular grande en el extremo proximal 44-5.5). Esta maniobra se continúa en direc- Se usa un bisturí eléctrico para cortar la ure-
del uréter para ampliar la luz y ayudar a la ción distal para exponer todo el piso pélvico tra distal (fig. 44-5.6). La abertura distal no
anastomosis ulterior en el conducto planeado. posterior. A continuación, se revisa la pieza requiere cierre y puede servir para drenaje en
A continuación, se repite la disección en el quirúrgica de exenteración de forma circun- el posoperatorio. Se corta la vagina transversal-
lado contrario y se divide cualquier inserción ferencial y se hace disección adicional para mente y se cierra el orificio natural con sutura
lateral remanente en los músculos elevadores liberarlo por completo de todas las inserciones calibre 0 de absorción tardía con surgete con-
del ano a lo largo de la curvatura del piso pél- a través de los músculos elevadores del ano. tinuo. Se coloca la TA o la engrapadora cor-
vico hacia el perineo. tante curva sobre la parte distal del recto y se
⓫ Exenteración por arriba de los ele- dispara (fig. 44-5.7). Esto concluye la extrac-
❿ Corte de las aletas del recto. La pieza vadores del ano: etapas finales. La ción de la pieza quirúrgica, que incluye vejiga,
quirúrgica de exenteración está ahora sujeta extracción de la pieza quirúrgica por arriba de útero, recto y tejidos circundantes. Se valora
sobre todo por las aletas rectales y las insercio- los músculos elevadores del ano se inicia bajo cuidadosamente el suelo pélvico para identifi-
nes mesentéricas distales en la parte posterior, tracción posterior sobre la vejiga. La sonda de car puntos sangrantes (fig. 44-5.8). Se empa-
que pueden aislarse con una pinza de ángulo Foley debe ser palpable dentro de la uretra y ya queta la pelvis con compresas de laparotomía
recto y cortarse junto con el piso pélvico (fig. se habrá disecado todo el tejido circundante. para taponamiento de cualquier superficie con
FIGURA 44-5.7 Exenteración por arriba de los elevadores del ano: FIGURA 44-5.8 Exenteración por arriba de los elevadores del ano:
corte del recto. aspecto del piso pélvico.

SECCIÓN 6
FIGURA 44-5.9 Exenteración inferior al elevador: incisiones de la fase perineal sin vulvectomía (izquierda) y con vulvectomía (derecha).
hemorragia en capa, mientras se revisa la pieza subcutáneos que rodean la uretra, la abertura retrorrectal. Es útil que el cirujano abdomi-
quirúrgica de exenteración para confirmar que vaginal y el ano. nal coloque una mano profundamente en la
tenga bordes macroscópicamente negativos. pelvis para guiar la disección electroquirúrgica
⓭ Exenteración por debajo de los que realiza el grupo que trabaja por vía peri-
⓬ Exenteración por debajo de los elevadores del ano: resección par- neal (fig. 44-5.11). Deben identificarse cinco
elevadores del ano: fase perineal. cial de los músculos elevadores del pedículos que separan esos espacios avascula-
Una vez que la disección abdominal alcanza ano. Dentro del abdomen, el grupo quirúr- res: dos pubouretrales, dos de aletas rectales y
los músculos elevadores del ano, un segundo gico primario aplica tracción sobre la pieza el anococcígeo posterior en la línea media. La
grupo quirúrgico inicia la fase perineal. La quirúrgica. Se usa disección con bisturí elec- disección electroquirúrgica guiada por el dedo
participación de dos grupos quirúrgicos por troquirúrgico para incidir de modo circunfe- del cirujano abdominal se hace para abrir los
lo general abrevia el tiempo del procedimiento rencial los músculos elevadores del ano hacia espacios intermedios. Desde abajo se cortan
y disminuye la hemorragia. Se define la resec- afuera de la zona de extensión del tumor (fig. y ligan los cinco pedículos vasculares con un
ción perineal planeada para incluir el tumor. 44-5.10). coagulador bipolar electrotérmico.
Como se muestra en la figura 44-5.9, la resec- La disección avanza distalmente hacia el
ción quizá requiera exenteración por debajo de perineo. ⓯ Exenteración por debajo de los
los elevadores con vulvectomía o sin ella. elevadores del ano: extracción de la
De modo ideal, la incisión perineal se ini- ⓮ Exenteración por debajo de los ele- pieza quirúrgica. La disección circunferen-
cia de manera simultánea con el corte de los vadores del ano: conexión de los espacial produce separación completa de la pieza
músculos elevadores por parte del grupo abdo- cios perineal y abdominal. Después de quirúrgica, que puede extraerse por vía vaginal
minal. En el perineo, se lleva a cabo primero que la incisión perineal ha alcanzado el plano o abdominal (fig. 44-5.12). Después se lleva
una incisión en la piel, seguida del uso de una aponeurótico, se obtienen cuatro espacios: a cabo hemostasia con varias suturas, grapas
hoja electroquirúrgica para disecar los tejidos subpúbico, vaginales izquierdo y derecho y vasculares o grapas y ligaduras. Se revisa con
FIGURA 44-5.10 Exenteración por abajo de los elevadores del ano: FIGURA 44-5.11 Exenteración por abajo de los elevadores del ano:
resección parcial de los músculos elevadores del ano. conexión de los espacios perineal y abdominal.

CAPÍTULO 44
FIGURA 44-5.12 Exenteración por abajo de los elevadores del ano:
retiro de la pieza quirúrgica.
FIGURA 44-5.13 Exenteración por abajo de los elevadores del ano:

piso pélvico.
cuidado el piso pélvico y los sitios de los pedícu- ria (Maggioni, 2009). Sin embargo, a dife- servador, pero quizá requieran el inicio de la
los (fig. 44-5.13). rencia de lo que sucedía hace decenios, pocas nutrición parenteral total. Por semanas, las fís-
instituciones realizan este procedimiento con tulas intestinales son más frecuentes cuando se
⓰ Exenteración por debajo de los regularidad. usa malla para cubrir el piso pélvico o cuando
elevadores del ano: cierre simple. La Las preocupaciones que ponen en riesgo la se hacen anastomosis rectales bajas. Los injer-
forma más rápida y directa de cerrar el perineo vida a corto plazo incluyen hemorragia masiva, tos epiploicos pediculados y los colgajos mio-
es que el segundo equipo quirúrgico haga un síndrome de insuficiencia respiratoria del cutáneos del recto anterior del abdomen o
cierre por planos de los tejidos profundos con adulto, embolia pulmonar e infarto del mio- recto interno pueden prevenir tales complica-
material de sutura calibre 0 de absorción tardía cardio (Fotopoulou, 2010). Debe fomentarse ciones (Sección 44-10, pág. 1292). El absceso
(fig. 44-5.14). La piel perineal se cierra con el la ambulación temprana tan pronto como se pélvico y la septicemia son complicaciones
mismo material de sutura de absorción tardía estabilice la paciente. Un íleo paralítico pro- agudas adicionales que ocurren con frecuen-
con surgete continuo. longado o la obstrucción del intestino delgado cia (Berek, 2005; Goldberg, 2006; Maggioni,
por lo general responden al tratamiento con- 2009; Marnitz, 2006; Sharma, 2005).
⓱ Etapas finales. Puede mantenerse un
apósito de laparotomía presionado con firmeza
en la pelvis como taponamiento para la super-
ficie que exude mientras se realizan el conducto
urinario, la colostomía o la anastomosis intesti-
nal, otros procedimientos quirúrgicos, recons-
trucción vaginal o radioterapia transoperatoria.
Un colgajo epiploico en J provee riego sanguí-
neo adicional al piso pélvico radiado y denu-
dado (Sección 44-16, pág. 1314). El tipo de
drenaje posoperatorio por aspiración depende
de los procedimientos adicionales, pero debe
usarse de manera juiciosa (Goldberg, 2006).
POSOPERATORIO
La morbilidad de la exenteración pélvica total
depende de diversos factores: éstos incluyen la
salud preoperatoria de la paciente, los acon-
tecimientos transoperatorios, la extensión del
procedimiento, las técnicas adicionales y la
vigilancia ulterior a la intervención quirúr-
gica. En los hospitales donde se trata un alto
volumen de tales pacientes, se señalan menores FIGURA 44-5.14 Exenteración por abajo de los elevadores: cierre
tasas de mortalidad quirúrgica intrahospitala- perineal simple.

44-6
SECCIÓN 6
anterior
Se pretende que la extirpación de útero,
vagina, vejiga, uretra, porción distal de los uré-
teres y tejidos parametriales con conservación
del recto sea un procedimiento con menos
morbilidad que la exenteración pélvica total
(Sección 44-5, pág. 1276). Es necesario selec-
cionar muy cuidadosamente a las pacientes
para este procedimiento más limitado y aun
lograr bordes negativos. Por ese motivo, las
mujeres a quienes se realizó con anterioridad
una histerectomía no suelen ser elegibles para
dicha técnica. Las indicaciones más frecuentes
incluyen recurrencias pequeñas confinadas al
cuello uterino o la pared vaginal anterior des-
pués de la radiación pélvica. En la oncología
ginecológica, más de 50% de las exenteracio-
FIGURA 44-6.1 Retiro de la pieza quirúrgica.
nes es anterior (Berek, 2005; Maggioni, 2009).
PREOPERATORIO cación medial para ayudar al aislamiento de los pequeña; por tanto, no se requiere una fase
La valoración preoperatoria es similar a la des- ligamentos cardinales, los vasos iliacos inter- perineal. Por esta razón, la colocación de un
crita para la exenteración pélvica total. Aunque nos y el uréter. Estas estructuras se dividen colgajo miocutáneo para la reconstrucción
se planea la conservación del recto, debe infor- una después de otra con el coagulador bipolar vaginal puede ser más problemática en estas
marse a las pacientes durante el proceso de electrotérmico o se pinzan, cortan y ligan de pacientes por el espacio limitado en la pelvis.
consentimiento informado que existe la posi- manera individual.
bilidad de circunstancias clínicas imprevistas POSOPERATORIO
que pueden dictar la resección del intestino ❹ Extracción de la pieza. Después de
y una colostomía o anastomosis rectal baja. movilizar por completo la pieza de exentera- La morbilidad de la exenteración pélvica
Como consecuencia, es indispensable una pre- ción pélvica, se dividen la uretra y la vagina anterior es comparable con la de la exentera-
paración adecuada del colon. (fig. 44-6.1). La uretra se deja abierta y el ción pélvica total (Sharma, 2005). De forma
manguito vaginal se cierra con sutura calibre 0 ideal, la intervención quirúrgica es más breve
de absorción tardía con técnica corrediza (fig. y el restablecimiento de la función intestinal,
TRANSOPERATORIO
44-6.2). más rápido. Algunas pacientes experimentan
tenesmo o síntomas rectales a largo plazo, que
ETAPAS QUIRÚRGICAS ❺ Etapas finales. Por lo general, la lesión tal vez surjan de la interrupción del sistema
❶ Etapas iniciales. La exenteración pél- yace por arriba de los elevadores del ano y es nervioso autónomo en el tejido circundante.
vica anterior es técnicamente similar a la
total descrita antes. Se coloca a la paciente en
estribos de Allen, se hace la incisión cutánea
apropiada, se explora el abdomen, se extirpan
los ganglios linfáticos y se obtienen los espa-
cios para descartar enfermedad metastásica o
irresecable. El procedimiento cambia después
de disecar la vejiga. El cirujano decide dejar el
recto íntegro y proceder con la exenteración
pélvica anterior.
❷ Creación del espacio rectovaginal.

En lugar de disecar el recto y cortar el sigmoi-
des, se diseca el espacio rectovaginal de manera
muy similar a lo que se hace en la histerecto-
mía radical de tipo III. Se corta el ligamento
uterosacro y las aletas rectales en toda su lon-
gitud para liberar la parte posterior de la pieza
quirúrgica de la exenteración (fig. 44-1.7, pág.
1263).
❸ Inserciones pélvicas laterales. La

vejiga y el útero disecados se sostienen en ubi- FIGURA 44-6.2 Aspecto del piso pélvico antes del cierre del manguito vaginal.

44-7
CAPÍTULO 44
posterior
Recibe esta denominación la extracción de
útero, vagina, recto y tejidos parametriales,
con conservación de los uréteres y la vejiga,
una intervención quirúrgica con menos mor-
bilidad que la exenteración pélvica total tipo I
(Sección 44-5, pág. 1276). Deben seleccionarse
de forma cuidadosa las pacientes para este pro-
cedimiento más limitado con el logro de bor-
des negativos. Por ese motivo, las mujeres que
antes se sometieron a histerectomía casi nunca
son elegibles para esta técnica. La indicación
más frecuente incluye recurrencias pequeñas
después de la radiación que afectan sobre todo
la pared vaginal posterior o que coexisten con
una fístula rectovaginal. En la oncología gine-
cológica, menos del 10% de las exenteraciones
es posterior (Berek, 2005; Maggioni, 2009). FIGURA 44-7.1 Incisión de los músculos elevadores del ano.
PREOPERATORIO
❷ Disección ureteral. Como sucede con para ayudar a colocar la engrapadora para
La valoración preoperatoria es en gran parte
la histerectomía radical tipo III, se ingresa al anastomosis transversal (TA) o la engrapadora
idéntica a la descrita para la exenteración
retroperitoneo, se movilizan los uréteres, se cortadora curva, con lo cual se divide el recto.
pélvica total. El juicio y la experiencia del
ligan las arterias uterinas en el origen de la El recto se corta por debajo del tumor para
cirujano son críticos para tomar la decisión
arteria iliaca interna y el tejido parametrial se obtener márgenes macroscópicos negativos y
de realizar un procedimiento más limitado.
divide en la pared lateral de la pelvis. A conse extrae la pieza.
Aunque se planee la conservación de la vejiga,
tinuación, se diseca la vejiga en sentido dis-
durante la intervención quirúrgica se advierte
tal para ayudar a descubrir los uréteres de los ❺ Pasos finales. Por lo general, las lesiones
a las pacientes para obtener el consentimiento
túneles paracervicales. Las inserciones laterales yacen por arriba de los músculos elevadores del
que circunstancias clínicas imprevistas pueden
ya se habrán dividido en todo el trayecto hasta ano y son pequeñas. Así, no se requiere una
obligar a la resección de los uréteres y la vejiga,
los músculos elevadores del ano (fig. 44-7.1). fase perineal. La colocación de un colgajo mio-
con formación de un conducto urinario.
Sin embargo, por lo general estas etapas son cutáneo para la reconstrucción vaginal puede
más tediosas en un campo antes radiado, por ser más problemática en estas pacientes por el
TRANSOPERATORIO la presencia de fibrosis y cicatrización hísticas. espacio limitado en la pelvis.
❸ Disección del recto. Se corta el sig-

ETAPAS QUIRÚRGICAS moides con el mesenterio y las inserciones
POSOPERATORIO
❶ Etapas iniciales. La exenteración pélvi- peritoneales, como se describió antes para la La morbilidad de la exenteración pélvica pos-
ca posterior es técnicamente similar a la his- exenteración pélvica total (Sección 44-5, etapa terior es comparable con la de la exentera-
terectomía radical de tipo III, pero con la 7, pág. 1277). Se realiza disección roma del ción pélvica total (Sección 44-5, pág. 1281)
adición de una vaginectomía más amplia y espacio retrorrectal para separar el recto y per- (Sharma, 2005). De forma ideal, la interven-
la resección rectosigmoidea (Sección 44-1, mitir el corte transversal de sus aletas. ción quirúrgica es más breve y las complicacio-
pág. 1259). El procedimiento se inicia como nes urinarias menos frecuentes. No obstante,
la exenteración pélvica total. La paciente se ❹ Extracción de la pieza quirúrgica. la exenteración posterior en una paciente con
coloca en estribos de Allen, se efectúa la inci- La disección se continúa de forma circunferen- radiación previa a menudo produce reducción
sión cutánea apropiada, se explora el abdomen, cial para rodear el tumor hasta (o a través de) de la capacidad vesical e incontinencia urinaria
se extirpan los ganglios linfáticos y se crean los músculos elevadores del ano. La parte distal intratable.
espacios para descartar enfermedad metastásica de la vagina se corta y sutura con material de
o irresecable. El cirujano decide si deja la vejiga absorción tardía calibre 0, con técnica corre-
íntegra y proceder a la exenteración posterior. diza. Se ejerce tracción sobre la pieza completa

anastomosis. En cuarto término, la creación de por lo general son dictados por la intervención
44-8 un conducto recto a través de la pared abdomi- quirúrgica precedente.
nal evita la obstrucción.
Conducto urinario ❷ Exploración. Debe revisarse de forma
incontinente
SECCIÓN 6
cuidadosa el segmento intestinal que se pla-

PREOPERATORIO nea usar como conducto. Aquél ha de tener
La extirpación de la vejiga durante la exente- aspecto sano, sin desviaciones de la pared y
ración pélvica total o anterior es la principal
■ Valoración de la paciente estar al alcance de la porción distal del uréter.
indicación para crear un conducto urinario La valoración preoperatoria por lo general Se toma la decisión final acerca de qué tipo
incontinente. Menos a menudo, una fístula depende del procedimiento de exenteración de conducto incontinente es el mejor para las
vesicovaginal irreparable posradiación puede precedente. La decisión específica es planificar circunstancias. Si el íleon distal tiene el aspecto
ser la indicación para derivación urinaria. un conducto urinario incontinente o conti- correoso, pálido y moteado por la radiación,
Después de la cistectomía, se usa como nuevo nente. Debe asesorarse a las pacientes amplia- es necesario preparar el conducto a partir del
reservorio un segmento de intestino extirpado, mente en cuanto a las diferencias. El tipo de colon transverso. El ignorar la importancia de
que conserva sus conexiones mesentérica y vas- conducto seleccionado debe considerarse per- esta decisión puede llevar a diversas compli-
cular. Se forma un estoma con un extremo del manente, aunque son posibles las conversiones caciones prevenibles durante la intervención
segmento intestinal y una abertura en la pared posteriores (Benezra, 2004). quirúrgica y después de ella.
abdominal anterior. Los uréteres se implantan
de nuevo en el extremo opuesto de este seg- ■ Consentimiento informado ❸ Conducto ileal: preparación del
mento intestinal aislado. segmento intestinal. Se localiza la unión
Se dispone de varias técnicas de derivación Debe informarse a las pacientes que los datos ileocecal y se eleva el íleon en la parte proxi-
para crear tales conductos urinarios y se cla- transoperatorios dictarán la revisión de un mal. Se identifica una sección intestinal con
sifican como derivaciones incontinentes. Una plan quirúrgico original. En el posoperato- movilidad suficiente para alcanzar el lado dere-
derivación incontinente es la más simple de rio, son frecuentes las infecciones urinarias cho de la pared abdominal donde se localizará
crear, pero en el posoperatorio la paciente con o sin pielonefritis con cualquier tipo de la boca anastomótica. De modo ideal, esta sec-
debe usar de forma ininterrumpida una bolsa conducto. Las fugas anastomóticas son menos ción se inicia 25 a 30 cm de distancia de la vál-
de recolección. Estos conductos a menudo son frecuentes cuando la colocación de endopró- vula ileocecal en el sitio seleccionado. Se marca
preferibles para pacientes con múltiples enfer- tesis ureteral es una medida sistemática, pero el mesenterio con un bisturí eléctrico a cada
medades, de edad avanzada y cualquiera con esto contribuye al íleo prolongado, necesidad lado en este punto para facilitar la inserción de
una expectativa de vida breve. Se puede crear de drenaje guiado por CT o, quizá, una nueva un hemóstato directamente bajo la serosa ileal.
un reservorio urinario continente que lo vacía exploración quirúrgica para revisión. Tal vez Se pasa un dren de Penrose a través para mar-
por sondeo intermitente la propia paciente a haya episodios de obstrucción del intestino car este sitio proximal en el íleon que al final
través de la boca anastomótica intestinal. delgado, a menudo en el sitio de donde se se convertirá en la parte distal del conducto y
De las derivaciones incontinentes, desde obtuvo el segmento intestinal y donde se unie- formará el estoma en la pared abdominal.
el pasado un conducto ileal ha sido la deri- ron los extremos intestinales remanentes. Con La longitud del conducto depende de la
vación de tipo urinario más frecuentemente el tiempo, los estrechamientos y la estenosis profundidad del tejido subcutáneo y la movi-
usada en la oncología ginecológica (Goldberg, ureteral pueden afectar los riñones. Rara vez lidad del íleon, pero debe medir alrededor de
2006). Sin embargo, este segmento intesti- se necesita una nueva intervención quirúrgica 15 cm. El extremo grueso del conducto alo-
nal y la parte distal de los uréteres siempre se por complicaciones que no responden al tra- jará las anastomosis ureterales; para elegirlo
encuentran dentro de un campo sometido a tamiento conservador (Houvenaeghel, 2004). se mide el íleon distal al dren de Penrose y el
la radiación. La construcción de un conducto mesenterio se marca de nuevo. A continua-
con intestino dañado por radiación conlleva ■ Preparación de la paciente ción, la engrapadora para anastomosis gas-
tasas más altas de estenosis o fuga en los sitios trointestinal (GIA) se introduce para dividir
La preparación intestinal es indispensable,
de anastomosis ureteral (Pycha, 2008). En el segmento intestinal distal (fig. 44-8.1). El
pero por lo general depende de la exenteración
fechas recientes, se demostró que el conducto punto de división ideal está al menos a 12 cm
realizada con anterioridad (Sección 44-5, pág.
de colon transverso es una alternativa muy útil de la válvula ileocecal.
1276). Lo ideal es disponer de un terapeuta de
para pacientes con antecedente de radiación El conducto se mide de nuevo antes de
enterostomías para marcar el sitio de ubicación
(Segreti, 1996b; Soper, 1989). Los conductos dividir la parte distal del íleon para considerar
de la boca anastomótica intestinal, de forma
sigmoideos son, en general, menos deseables el posible encogimiento del segmento interme-
habitual el lado derecho de la paciente. Ese
por el daño previo de radiación y la proximi- dio y asegurar la longitud suficiente.
sitio no debe obstruirse en decúbito, posición
dad al sitio de la colostomía. El conducto yeyu- Se divide con mucho cuidado el mesente-
sentada ni en bipedestación.
nal es otra opción raramente usada fuera del rio del conducto a ambos lados. Esta división
campo de radiación. del tejido se angula hacia adentro y en direc-
Los principios básicos de la construcción TRANSOPERATORIO ción a la base del mesenterio, en su inserción
de un conducto urinario incontinente son los en la pared abdominal posterior. Esto permite
mismos, de manera independiente del seg- la movilidad adecuada. La vasculatura puede
mento intestinal usado. En primer término, un
ETAPAS QUIRÚRGICAS afectarse si se dividiera una cantidad excesiva
segmento intestinal de aspecto sano con buen ❶ Pasos iniciales. Se construye el con- de mesenterio, mientras que la división insufi-
riego sanguíneo. En segundo término, son ducto urinario incontinente como el último ciente causaría tensión en el conducto; es nece-
indispensables las anastomosis ureterointesti- procedimiento intraabdominal mayor durante sario lograr el equilibrio perfecto. Cuando sea
nales y endoprótesis para disminuir al mínimo la técnica de exenteración para evitar la trac- conveniente, se restablece la continuidad intes-
el riesgo de estenosis. En tercer lugar, la movi- ción innecesaria sobre la anastomosis. Debe tinal, salvo por el segmento cortado, anterior al
lidad suficiente de los uréteres y el segmento lograrse la hemostasia antes de iniciar la cons- conducto mediante una anastomosis funcional
intestinal es importante para prevenir cualquier trucción del conducto. La anestesia, la posi- terminoterminal con las engrapadoras de GIA
tensión que pudiese llevar a fugas a través de la ción de la paciente y las incisiones cutáneas y TA (fig. 44-22.2, pág. 1326).

el espesor a través de la pared ureteral y la

mucosa intestinal (fig. 44-8.4). Se colocan
dos o tres suturas adyacentes que unan mucosa
con mucosa. Luego se aplica una endoprótesis
CAPÍTULO 44
ureteral calibre 7 F a través del extremo del
estoma del conducto y se avanza por la anasto-
mosis hacia la pelvis renal izquierda. Se man-
tiene contra la pared de la región intermedia
del conducto con una mano y se asegura con
sutura de catgut crómico 3-0 o 4-0 a través
de la pared intestinal completa alrededor de la
endoprótesis para conservarlo en su sitio. Esta
anastomosis ureteral izquierda se completa con
más suturas circunferenciales con el propósito
de obtener un cierre hermético.
Se elige el sitio de anastomosis para el uréter
derecho al menos 2 a 3 cm distal del izquierdo
sobre el conducto. Se repite el procedimiento
completo. Se usa solución salina con azul de
FIGURA 44-8.1 Conducto ileal: preparación del segmento intestinal. metileno para llenar el conducto y confirmar
la integridad hermética. Cualquier fuga en la
anastomosis debe reforzarse con más sutura
❹ Conducto ileal: preparación de los del conducto proximal en el lado anterior de y se prueba de nuevo. Si la fuga persiste o si
uréteres. Se extirpa la línea de grapas del la cara antimesentérica. En ese sitio, se lleva a hay duda sobre la aposición entre las mucosas,
extremo de la boca del conducto y se irriga éste. a cabo un corte pequeño de todo el espesor de tiene que repetirse la anastomosis completa.
Los uréteres deben estar ingurgitados por las la pared intestinal con tijeras de Metzenbaum A continuación, este extremo proximal o
pinzas colocadas antes durante la exenteración. (fig. 44-8.2). Es indispensable observar con mayor del conducto se asegura al promontorio
El extremo distal de los uréteres debe tener una facilidad la mucosa ileal. sacro, el músculo iliopsoas o el peritoneo pos-
sutura para tracción, nunca se sujeta directa- La punta distal del uréter izquierdo se corta terior con dos o tres suturas de absorción tardía
mente con pinzas ni se maneja con rudeza para en un ángulo de 45 grados, justo detrás de la a través de la capa seromuscular del conducto.
prevenir la necrosis focal que puede impedir la grapa vascular colocada durante la exente- Esta forma de estabilización del conducto pre-
anastomosis exitosa. Se liberan de sus insercio- ración. Si el uréter distal muestra fibrosis, se viene la tensión excesiva en las anastomosis
nes retroperitoneales para que puedan llegar de recorta hasta alcanzar tejido sano. La orina
manera sobrada al punto de anastomosis pla- drenará en el interior del abdomen mientras se
neada en el conducto. El uréter izquierdo se coloca una sutura de absorción tardía 4-0 para
pasa bajo la arteria mesentérica inferior (IMA, referencia, desde afuera a través de la punta
inferior mesenteric artery) para impedir que se distal del uréter. La aguja se deja en este punto
forme un ángulo agudo. Al final, el uréter sale de tracción porque permitirá la sutura final de
por debajo de la base del mesenterio sigmoideo la anastomosis. Se usan tijeras de punta fina
para llegar al conducto. para formar una espátula que mida cerca de
1 cm en el uréter, pero esta longitud se adapta
❺ Conducto ileal: anastomosis ure- según el diámetro de la luz ureteral (fig.
trales. Se usan pinzas de Adson para sujetar 44-8.3). Esta maniobra disminuye la posibi-
una pequeña sección de la serosa ileal donde lidad de una estenosis futura.
llegará el uréter izquierdo, de forma ideal en Se coloca la primera sutura en el vértice
ubicación proximal a casi 2 cm del extremo de la última abertura con una toma de todo
FIGURA 44-8.3 Conducto ileal: corte longi-

tudinal en el ángulo distal del corte oblicuo
FIGURA 44-8.2 Conducto ileal: incisión en el íleon. del uréter.

SECCIÓN 6
FIGURA 44-8.4 Conducto ileal: sutura del uréter al segmento ileal. FIGURA 44-8.5 Conducto ileal: creación de la boca anastomótica.
ureterales cuando la paciente está en posición modo de corte con el propósito de extirpar un abertura con disección roma hasta que permita
vertical y la gravedad permite que los intesti- pequeño círculo de piel. Se separa la grasa sub- con facilidad el paso de dos dedos.
nos se deslicen hacia la pelvis. cutánea por disección roma hasta que pueda El estoma y las endoprótesis proximales se
observarse la aponeurosis. Se efectúa una ponen en tracción de manera cuidadosa a tra-
❻ Conducto ileal: creación de la boca incisión en cruz con un bisturí eléctrico (fig. vés de la incisión hasta que protruyan al menos
anastomótica. La piel en el sitio de estoma 44-8.5). Se divide longitudinalmente el mús- 2 cm de íleon a través de la piel (fig. 44-8.6).
propuesto se eleva en una pinza de Kocher. culo recto anterior del abdomen y se crea otra Tal vez sea necesario recortar el mesenterio o
Se usa un bisturí eléctrico con el aparato en incisión en cruz en el peritoneo. Se amplía la realizar disección adicional de la abertura de la
pared abdominal para dar cabida al conducto.
Se evierte el borde de la mucosa. Se concluye la
boca anastomótica con puntos de material de
absorción tardía 3-0, que incorporan la mucosa
ileal, la serosa intestinal correspondiente y la
dermis cutánea (fig. 44-8.7). Se colocan pun-
FIGURA 44-8.6 Conducto ileal: se hace tracción cuidadosa de la boca

anastomótica con las endoprótesis a través de la incisión. FIGURA 44-8.7 Conducto ileal: sutura de la boca anastomótica.

CAPÍTULO 44
FIGURA 44-8.8 Conducto de colon transverso: preparación del seg-
mento intestinal.
FIGURA 44-8.9 Conducto de colon transverso: aspecto final.
tos de sutura circunferenciales. Ambas endo- izquierdo pase sobre la aorta proximal a la IMA POSOPERATORIO
prótesis se reducen para ajustarlas a la bolsa (a diferencia del conducto ileal). A continua-
del estoma. Con objeto de permitir la identifi- ción se completan las anastomosis ureterales, Debe revisarse la boca anastomótica con regu-
cación posoperatoria correcta, la endoprótesis de manera ideal en las tenias colónicas, sobre laridad en cuanto a su viabilidad durante el
ureteral derecha se corta en ángulo “recto”. Las la endoprótesis. Para prevenir el deslizamiento periodo de recuperación posoperatoria inme-
suturas de seda individuales colocadas a través posoperatorio y la tensión sobre las anastomo- diata. Ambas endoprótesis deben estar funcio-
de cada endoprótesis pueden asegurarse en la sis, el extremo grueso del conducto se fija al nando. Un cabestrillo seco que no responde a
piel para prevenir el desalojo de la endoprótesis sacro, al músculo iliopsoas o al peritoneo pos- la irrigación debe llevar a un estudio de ima-
los primeros días posoperatorios. terior con puntadas separadas de material de gen para descartar su obstrucción. Son raras
absorción tardía. Se restablece la continuidad las fístulas y las obstrucciones urinarias, pero
❼ Conducto de colon transverso. Para intestinal anterior al conducto mediante una pueden poner en riesgo la vida si no se tratan
este tipo de conducto, en general se deben anastomosis terminoterminal con engrapado- con drenaje subcutáneo o reintervención qui-
disecar los ángulos hepático y esplénico del ras para EEA y TA. El estoma puede formarse rúrgica. La disfunción intestinal prolongada
colon transverso. Además, se separa el lado en el sitio ya seleccionado, pero es posible puede indicar fuga de orina en la anastomosis
derecho del epiplón. Se marcan puntos de cambiarlo de sitio a casi cualquier punto al o la obstrucción del intestino delgado.
división con tubos de Penrose y se cortan cual el conducto llegue de manera cómoda. El Las pacientes a menudo reingresan unas
de forma transversal (fig. 44-8.8). Luego se extremo de la boca anastomótica del conducto semanas después del procedimiento por obs-
divide el mesocolon transverso, como se indica se pasa a través de la pared abdominal y se ase- trucción parcial del intestino delgado, infec-
con las líneas punteadas, para brindar la movi- gura (fig. 44-8.9). ción urinaria, dehiscencia de herida quirúrgica
lidad suficiente al tiempo que se conserva la u otras complicaciones de la exenteración, que
arteria cólica media. Cuando se realiza en la si- ❽ Etapas finales. Los defectos mesentéri- por lo general se resuelven con tratamiento
tuación usual de una exenteración con colos- cos requieren cierre para evitar hernias inter- específico. Las complicaciones a largo plazo
tomía en el cuadrante inferior izquierdo, el nas, pero no tan estrecho como para afectar incluyen estenosis uretral y pérdida renal. La
segmento intestinal debe medir alrededor de el riego sanguíneo. Se puede dejar un dren de función renal puede deteriorarse por la presen-
20 cm para alcanzar el cuadrante inferior dere- aspiración si hay preocupación en cuanto a la cia de infección y reflujo. Cuando es impo-
cho. A menudo para esto es necesario incor- integridad de la anastomosis. Si el estoma tiene sible tratar a las pacientes de otra manera, a
porar el ángulo hepático en el conducto y color violáceo, tal vez el conducto en la pared veces se necesitan sondas de nefrostomía per-
mantener una orientación antiperistáltica. Por abdominal sea muy estrecho, el mesenterio cutánea por tiempo prolongado, endoprótesis
tanto, el segmento intestinal proximal (el más quizá se encuentre torcido o bajo demasiada permanentes o una nueva intervención qui-
cercano al ciego) será el extremo del conducto tensión o acaso el riego sanguíneo sea insufi- rúrgica con revisión del conducto o el estoma.
que al final se exteriorice por la pared abdo- ciente. La peor circunstancia es la última, que De manera predecible, la morbilidad global
minal. casi siempre requiere reducción del extremo de la creación de un conducto incontinente
Los uréteres se movilizan lo suficiente en el distal del intestino o a veces es preciso rehacer es mucho mayor en pacientes con radiación
espacio retroperitoneal y ambos se exteriorizan todo el conducto. Cualquier opción es prefe- previa (Houvenaeghel, 2004). La calidad y
a través de una abertura amplia para alcan- rible para evitar los problemas por retracción, la movilidad de los tejidos son especialmente
zar el conducto. Será necesario que el uréter estrechamiento o necrosis. importantes en esas pacientes.

ducto continente sin exteriorización a través TRANSOPERATORIO

44-9 de la pared abdominal. El sondeo puede ser
más problemático en pacientes muy obesas.
Conducto urinario Además, algunas mujeres con antecedente de
ETAPAS QUIRÚRGICAS
SECCIÓN 6
continente radiación a dosis altas o enfermedad intesti- Se construye un conducto urinario continente
nal crónica tampoco son buenos prospectos como el último procedimiento intraabdomi-
La ablación de la vejiga durante la exentera- debido a la mala calidad del tejido y aumento nal mayor durante la intervención quirúrgica
ción total o anterior es la principal indicación en el riesgo de fugas por la anastomosis, el de exenteración, para evitar la tracción inne-
para crear un conducto urinario continente. estrechamiento ureteral o la fístula. cesaria sobre la anastomosis. Antes de iniciar
Las fístulas vesicovaginales y la incontinencia la obtención del conducto, debe lograrse la
incapacitante después de la radioterapia son hemostasia. Los requerimientos de aneste-
otros motivos menos frecuentes (Lentz, 1995).
■ Consentimiento informado sia, la posición de la paciente y las incisiones
Después de la cistectomía, se desvía la orina a Debe informarse a las pacientes que los datos cutáneas por lo general dependen del procedi-
un reservorio creado a partir de un segmento transoperatorios, como un mal aspecto del miento precedente.
intestinal extirpado. Dependiendo de su cons- intestino y la presencia de adherencias densas,
trucción, estas derivaciones pueden dejar a una pueden indicar el cambio de los planes quirúr- ❶ Exploración. Es necesario llevar a cabo
mujer continente o incontinente. Un reservo- gicos originales. Además, las complicaciones inspección cuidadosa del segmento intestinal
rio de conducto incontinente drena de forma son frecuentes y deben revisarse. En centros en el sitio planeado del conducto. Aquél debe
crónica hacia una bolsa de recolección, en hospitalarios con experiencia, la mitad de las tener aspecto sano sin lesión grave por radia-
tanto un conducto continente no escurre orina. pacientes genera una o más complicaciones ción. En este punto, se toma la decisión de pro-
Las pacientes vacían el reservorio por sondeo. tempranas relacionadas con la bolsa: esteno- ceder con la creación de una bolsa de Miami.
Los conductos continentes tal vez no sean sis uretral con obstrucción, dehiscencia de la
apropiados para todas las mujeres. La inter- anastomosis, fístula, dificultad para el sondeo, ❷ Preparación del segmento intesti-
vención quirúrgica es más compleja que la de pielonefritis o septicemia. Casi 33% presenta nal. Se libera el colon derecho del ciego alre-
una derivación incontinente y quizá lleve a complicaciones tardías después de seis sema- dedor del ángulo hepático hacia el colon trans-
más complicaciones posoperatorias (Karsenty, nas. Alrededor de 10% de las pacientes requiere verso proximal, a lo largo de la línea blanca
2005). También requieren una paciente alta- intervención quirúrgica para revisar la bolsa de Toldt. El conducto requiere 25 a 30 cm de
mente motivada capaz de realizar el sondeo ella de Miami (Penalver, 1998). Como resultado, colon y al menos 10 cm de íleon. Con esas
misma a largo plazo. La paciente elegible para muchas enfermas no elegirían de nuevo un con- medidas en mente, el cirujano selecciona los
el conducto continente es una mujer joven, sin ducto urinario continente (Goldberg, 2006). sitios para los cortes del intestino.
enfermedades adicionales ni colostomía. Se marca el mesenterio con un bisturí eléc-
Hay varios métodos de derivación conti- trico y se coloca un tubo de Penrose alrede-
nente y, en oncología ginecológica, la opción
■ Preparación de la paciente dor de cada sitio donde se planean los cortes.
más utilizada ha sido el reservorio urinario La preparación intestinal obviamente es indis- Dentro del mesenterio, se revisa la vasculatura
ileocólico continente (bolsa de Miami) (Salom, pensable, pero en general depende del proce- subyacente a fin de asegurar un aporte sanguí-
2004). La elaboración de esta bolsa es sencilla dimiento de exenteración previo. De modo neo suficiente para el conducto. Se usa una
desde el punto de vista técnico y en ella se uti- ideal, debe contarse con un terapeuta en ente- engrapadora para GIA con el propósito de
lizan tejidos que de manera característica yacen rostomías para marcar el sitio de abertura del cortar el intestino en ambos sitios marcados
en zonas no radiadas (Penalver, 1998). conducto en el lado derecho bajo del abdo- con los tubos de Penrose (fig. 44-9.1).
Una bolsa de Miami incluye un segmento men. Dicho sitio no debe obstruirse en decú- Se incide el mesenterio hasta las zonas avas-
de íleon distal, colon ascendente y una porción bito dorsal, sentada o en bipedestación. culares del peritoneo posterior. En ese punto,
del colon transverso. Los pasos básicos inclu-
yen la abertura del segmento de colon a lo
largo de la tenia y plegamiento sobre sí mismo.
Las paredes del colon ascendente y transverso
se unen con puntos de sutura para obtener un
reservorio con poca presión intraluminal. El
segmento de íleon se punciona y se colocan
suturas en bolsa de tabaco al nivel de la válvula
ileocecal para alcanzar la continencia. Después
se exterioriza el segmento ileal como boca
anastomótica para permitir la introducción de
sondas (Penalver, 1989).
PREOPERATORIO
La valoración preoperatoria depende del pro-
cedimiento de exenteración previo. La decisión
específica es planificar un conducto urinario
continente o incontinente. Debe informarse
con detalle a las pacientes acerca de las diferen-
cias. La presencia de una colostomía perma-
nente elimina la ventaja aparente de un con- FIGURA 44-9.1 Preparación del segmento intestinal.

CAPÍTULO 44
FIGURA 44-9.2 Eliminación de la estructura tubular del intestino.
FIGURA 44-9.3 Creación del reservorio.
se restablece la continuidad intestinal por una su borde antimesentérico sobre la sonda (fig. de absorción tardía calibre 4-0 en la punta
enterocolostomía funcional terminoterminal 44-9.4). Se hace una abertura en el cuadrante para evitar la lesión por aplastamiento y la
ileotransversa mediante engrapadoras para inferior derecho de la pared abdominal ante- necrosis consecuente. Como en el conducto
GIA y TA. El defecto mesentérico se cierra con rior, de modo que el segmento ileal del con- de colon transverso, el uréter izquierdo debe
material de sutura de absorción tardía calibre 0 ducto pueda llevarse a través de dicha pared pasarse sobre la aorta y arriba del origen de la
con surgete continuo. para alcanzar casi su posición final (fig. 44-8.5, arteria mesentérica inferior (IMA). Los sitios
pág. 1286). de anastomosis ureterales en el saco se eligen
❸ Eliminación de la estructura tubu- según la longitud ureteral y su capacidad para
lar del intestino. Se retiran las líneas de gra- ❻ Anastomosis ureterales. Ambos uré- conservar un trayecto recto a la bolsa.
pas del conducto con tijeras de Metzenbaum teres se movilizan de sus inserciones retro- Por lo general, se lleva un uréter a través
y se irriga el intestino dentro de un lebrillo. peritoneales y se colocan en posición bajo el de cada lado de la línea de sutura posterior de
De ese segmento intestinal, se abre la porción mesocolon ascendente con sutura de fijación la bolsa. Los uréteres se recortan y se les forma
completa de colon con un bisturí eléctrico a
lo largo de las tenias sobre el borde antime-
sentérico para “eliminar su estructura tubular”
que se extiende de manera distal para retirar el
apéndice cecal (fig. 44-9.2).
❹ Creación de la bolsa. El segmento de

colon se pliega a la mitad y se colocan cuatro
puntos de fijación con material de absorción
tardía en los ángulos para iniciar la creación de
la bolsa. Se cierra un borde lateral en dos pla-
nos con material de sutura de absorción tardía
2-0 y 3-0 con surgete continuo (fig. 44-9.3).
❺ Aplanamiento del íleon. Se inserta

una sonda de hule rojo 14 F a través del seg-
mento terminal del íleon en el interior de la
bolsa. Se colocan dos suturas de absorción tar-
día en bolsa de tabaco a 1 cm de distancia de
la unión ileocecal. Se eleva el íleon con pinzas
de Babcock y se usa una engrapadora para GIA
con objeto de aplanar el íleon terminal sobre FIGURA 44-9.4 Aplanamiento del íleon.

SECCIÓN 6
FIGURA 44-9.5 Anastomosis ureteral. FIGURA 44-9.6 Cierre del reservorio.
un borde en bisel (fig. 44-8.3, pág. 1285). En 250 a 300 ml de solución salina, se retira el más suturas en jareta en la válvula ileocecal. La
la creación de los orificios para los uréteres, se catéter y se comprime con suavidad la bolsa. Si bolsa terminada (fig. 44-9.7) ya está lista para
incide la mucosa intestinal, alejándola de la se demuestra incontinencia, pueden colocarse llevarse a la pared abdominal.
línea de sutura. Se introduce un hemóstato a
través de la pared intestinal para llevar 2 cm
de cada uréter en el interior de la bolsa por
tracción sobre la línea de sutura (fig. 44-8.4,
pág. 1286).
Cada uréter se fija a la mucosa intesti-
nal con puntadas separadas de sutura 4-0 de
absorción tardía (fig. 44-9.5). Se introducen
endoprótesis ureterales (7 F) en J y se suturan a
la pared intestinal con sutura crómica 3-0 para
estabilizar su colocación. A fin de permitir la
identificación posoperatoria correcta, la endo-
prótesis ureteral derecha se corta en ángulo
“recto”.
❼ Cierre de la bolsa. Se lleva un catéter

de Malecot grande hacia la bolsa, lejos de la
válvula ileocecal. Las endoprótesis ureterales
se hacen pasar por la bolsa cerca del catéter
de Malecot (fig. 44-9.6). Se coloca un punto
de sutura con catgut simple 3-0 en bolsa de
tabaco hermética en el sitio donde los catéteres
salen de la bolsa. Se utiliza sutura absorbible
para esta jareta, ya que el catéter de Malecot se
retira dos o tres semanas después de la inter-
vención quirúrgica.
Los bordes restantes de la bolsa se cierran
con dos capas de sutura de absorción tardía 2-0
y 3-0 con técnica corrediza. Se puede probar la
continencia si se introduce un catéter de hule
rojo por el íleo plegado, se llena la bolsa con FIGURA 44-9.7 Etapas finales.

❽ Etapas finales. Las dos endoprótesis y POSOPERATORIO nas hasta finalmente requerirse sólo cada seis
el drenaje de Malecot se exteriorizan por una horas durante el día y ninguna por la noche.
herida penetrante separada, alejada del estoma. La bolsa de Miami inicialmente requiere más Además, la bolsa requiere irrigación periódica
El drenaje de Malecot se fija de manera indi- cuidado que un conducto urinario inconti- para retirar el moco. Se obtiene una IVP, una
CAPÍTULO 44
vidual en la piel con sutura de nailon. La for- nente. El segmento de colon produce moco. radiografía de la bolsa y determinaciones de
mación del estoma es igual a la del conducto Por ello, debe irrigarse la sonda de Malecot electrólitos séricos y creatinina a los tres meses
incontinente (Sección 44-8, etapa 6, pág. después de algunas horas para permitir el dre- de posoperatorio y después cada seis meses
1286). Primero se corta la pared abdomi- naje de orina. Por el contrario, las endoprótesis para valoración de la bolsa, la función renal y
nal para formar el estoma. El segmento ileal uretrales se irrigan sólo si una de las sondas se las vías urinarias altas.
se extrae por la pared abdominal y quizá sea obstruye. Dos a tres semanas después del pro- Más de 50% de las pacientes genera com-
necesario reducirlo para que quede al nivel. La cedimiento, deben obtenerse un pielograma plicaciones relacionadas con el conducto en
bolsa se estabiliza mediante suturas a la super- intravenoso (IVP, intravenous pyelogram) y una el posoperatorio. Por fortuna, la mayor parte
ficie interna de la pared abdominal y se crea el radiografía de la bolsa por gravedad. Si esos puede tratarse con éxito de manera conserva-
estoma con puntadas separadas de sutura 3-0 estudios son normales, pueden retirarse las dora sin necesidad de nueva intervención qui-
de absorción tardía entre la dermis y la mucosa sondas uretrales, la sonda de Malecot y el tubo rúrgica (Ramirez, 2002). Las complicaciones
ileal. En caso de un conducto continente, JP para drenaje por aspiración. El orificio en el urinarias más frecuentes son estenosis u obs-
debe introducirse y retirarse un catéter de hule conducto que alojaba estos tubos cicatriza por trucción ureteral, sondeo difícil y pielonefritis
rojo para asegurar que el acceso a la bolsa sea segunda intención. (Angioli, 1998; Goldberg, 2006). La tasa de
fácil. Luego se coloca un dren de Jackson- Se puede enseñar el sondeo por la propia complicaciones gastrointestinales atribuidas a
Pratt (JP) cerca de la bolsa y se exterioriza paciente con una sonda de hule rojo 18 o 22 F la bolsa de Miami es menor de 10% e incluye
por una herida punzante separada, alejada del y técnica antiséptica. Los sondeos pueden fístulas (Mirhashemi, 2004).
estoma. espaciarse de forma progresiva durante sema-

cipal suministro sanguíneo para este tipo de ■ Preparación de la paciente

44-10 colgajo.
La exenteración pélvica quirúrgica previa casi
Independientemente de la técnica de re-
siempre dicta la preparación antes del proce-
Reconstrucción vaginal construcción, el ajuste sexual suele alterarse
dimiento. Quizá se necesiten modificaciones,
SECCIÓN 6
muy poco en las mujeres después de la exen-

según sea el tipo de reconstrucción neovagi-
Las pacientes sometidas a exenteraciones sue- teración pélvica (Hockel, 2008; Ratliff, 1996).
nal. Por ejemplo, tal vez deba llevarse a cabo
len ser elegibles para la creación de una nueva Otras técnicas se usan con menos frecuencia y
la preparación quirúrgica de las extremidades
vagina; otras indicaciones menos frecuentes no se revisan en esta sección.
inferiores más allá de las rodillas (colgajo de
incluyen ausencia congénita de vagina, este-
recto interno) o quizá sea necesario identificar
nosis posradiación y vaginectomía total. Hay
un sitio donador aceptable de STSG.
varias formas de realizar el procedimiento y el PREOPERATORIO
tipo de reconstrucción por lo general depende
de la experiencia personal del cirujano y las cir- ■ Valoración de la paciente TRANSOPERATORIO
cunstancias clínicas de la mujer (Fowler, 2009).
El cirujano debe comentar ampliamente con
La reconstrucción vaginal en el momento
de la exenteración corresponde a una elección
la paciente los riesgos y los beneficios de la ETAPAS QUIRÚRGICAS
reconstrucción vaginal. Algunas mujeres pue-
muy personal. No toda mujer desea una nueva ❶ Colgajo cutáneo aponeurótico
den tener expectativas irreales, que es impor-
vagina y otras no están a gusto con el resultado pudendo y del muslo. Desde un acceso
tante aclarar en el preoperatorio. Otras, tal vez
funcional (Gleeson, 1994b). La reconstruc- perineal, se marcan las incisiones planeadas en
no deseen arriesgarse a la morbilidad adicional.
ción prolonga de forma notable una interven- la piel en las zonas lampiñas apenas por fuera
La paciente también debe estar al tanto de que
ción quirúrgica ya de suyo duradera y puede de los labios mayores. Los colgajos deben ser
las complicaciones transoperatorias pueden
llevar a una morbilidad perioperatoria adicio- de 15 × 6 cm y ha de nivelarse el borde cutá-
dictar un cambio de planes y la necesidad de
nal (Mirhashemi, 2002). Sin embargo, quienes neo inferior con la parte más baja del defecto
interrumpir la reconstrucción.
la apoyan sugieren que llenar el gran defecto perineal. La incisión cutánea se inicia en el
pélvico y obtener una nueva fuente de riego borde del colgajo superior y se prolonga hasta
sanguíneo puede prevenir la formación de incluir el tejido subcutáneo subyacente y la
fístulas o abscesos posoperatorios (Goldberg,
■ Consentimiento informado fascia lata (fig. 44-10.1). La arteria pudenda
2006; Jurado, 2000). Las pacientes motivadas para la creación de una externa inferior provee el riego sanguíneo (fig.
Para crear una neovagina funcional, se nueva vagina deben ser asesoradas de manera 38-28, pág. 944).
realiza uno de los siguientes procedimientos: muy cuidadosa. Son de esperar las preocupa- Los bordes del colgajo se aproximan con una
1) se movilizan la piel y el tejido subcutáneo ciones posoperatorias e incluyen la autocon- línea de sutura subdérmica continua con su-
circundantes y se colocan en el defecto (colgajo ciencia en cuanto a ser observadas desnudas tura 4-0 de absorción tardía y la neovagina se
cutáneo); 2) se obtiene piel de otra parte del por su compañero, resequedad vaginal y secre- inserta en el defecto perineal. Los sitios de in-
cuerpo y se transfiere para reponer la mucosa ción vaginal (Ratliff, 1996). La morbilidad cisión se cierran con puntadas separadas de
vaginal (injerto cutáneo de espesor parcial), potencial de la neovagina depende del tipo de material 3-0 de absorción tardía y se colo-
o 3) se movilizan piel y tejido subyacente reconstrucción. La necrosis del colgajo, el pro- can drenajes bilaterales de Jackson Pratt (JP)
externos al campo radiado sobre una sección lapso, la dehiscencia de la herida quirúrgica u debajo de estas líneas de sutura. El defecto peri-
unida de músculo que conserve su principal otras complicaciones tal vez requieran nueva neal requiere reconstrucción de los pliegues de
riego sanguíneo (colgajo miocutáneo). De las intervención, produzcan resultado insatisfac- tejido y sutura para obtener un resultado final
tres opciones para la reconstrucción vaginal, torio final o ambas cosas. funcional (fig. 44-10.2). Puede suturarse el
los colgajos cutáneos, como los colgajos rom-
boideos, los colgajos pudendos cutaneoaponeuró-
ticos del muslo y los colgajos por avance o por
rotación son los más fáciles de realizar, desde el
punto de vista técnico (Burke, 1994; Gleeson,
1994a; Lee, 2006). Los injertos cutáneos de
espesor parcial (STSG, split-thickness skin gra-
fts) brindan la capacidad de cubrir grandes
superficies cuando el cierre primario es impo-
sible. Sin embargo, requieren la conservación
de la mayor parte del tejido subcutáneo en el
sitio de la neovagina, además de meses con un
molde vaginal a manera de férula para prevenir
el estrechamiento (Kusiak, 1996). Los colgajos
miocutáneos del recto abdominal (RAM, rectus
abdominis myocutaneous) y los colgajos miocu-
táneos del recto interno requieren una técnica
más difícil y más tiempo para su realización,
pero producen los resultados funcionales más
satisfactorios (Lacey, 1988; Smith, 1998). Es
importante señalar que los colgajos RAM no
son apropiados para pacientes a las que se
practicó una incisión de Maynard o cualquier
otro procedimiento que derivara en la ligadura
de la arteria epigástrica inferior, que es el prin- FIGURA 44-10.1 Obtención de los colgajos perineales.

La resección casi siempre procede de derecha

a izquierda, hasta que llegue con facilidad a la
pelvis en forma de un colgajo en J (Sección
44-16, pág. 1313). Sólo se dividen tres cuar-
CAPÍTULO 44
tas partes del epiplón para conservar la arteria
gastroepiploica izquierda. La parte distal del
epiplón se enrolla en un cilindro y se sutura
con puntadas separadas de material 3-0 de
absorción lenta (fig. 44-10.3).
El extremo proximal puede cerrarse por vía
abdominal con puntadas separadas o con la
engrapadora de anastomosis transversal (TA)
sin dividirlo del todo. Por el lado perineal, el
cilindro de epiplón se sutura al introito vagi-
nal.
A continuación, se obtiene el STSG del
sitio donador y se sutura sobre un molde
vaginal con material 4-0 de absorción tardía,
como se hace en el procedimiento de McIndoe
FIGURA 44-10.2 Cierre del colgajo perineal.
descrito en la Sección 41-25 (pág. 1075). El
molde se coloca en el espacio neovaginal y se
sutura en su sitio en el introito (fig. 44-10.4).
vértice de la neovagina por vía abdominal a la posterior y laterales, para una nueva vagina.
concavidad del sacro y cubrirse con un colgajo En pacientes delgadas con epiplón atenuado, ❸ Colgajo miocutáneo de recto in-
epiploico en J para proveer neovascularización es probable que este epiplón delgado y poco terno. Con un acceso perineal, se traza una
adicional. vascularizado no sea la mejor opción para crear línea de referencia en la parte medial del muslo,
una neovagina porque quizá no haya tejido desde la espina del pubis hasta la meseta tibial
❷ Colgajo epiploico en J con injerto suficiente para formar un cilindro y cubrir el interna; la línea continúa la trayectoria del
cutáneo de grosor parcial. La modifica- molde. músculo aductor mediano. Por detrás de esta
ción del colgajo epiploico que normalmente se Con un acceso abdominal, el epiplón se línea, se obtiene un segmento de piel, tejido
usa para cerrar el plano de entrada de la pel- desprende del estómago con un dispositivo de subcutáneo vinculado y músculo recto interno
vis después de la exenteración puede crear un ligadura-corte-engrapado (LDS, ligate-divide- para el colgajo. Se marca la incisión elíptica
cilindro que dé origen a las paredes anterior, staple) o un coagulador bipolar electrotérmico. planeada y se hace una incisión cutánea de
FIGURA 44-10.4 Inserción del injerto cutáneo de espesor parcial

FIGURA 44-10.3 Elevación del colgajo epiploico en J. (STSG).

Luego se hace la disección roma del músculo

recto para separarlo de su vaina posterior hasta
llegar a la línea arqueada. A continuación, se
corta el peritoneo posterior en la parte infe-
SECCIÓN 6
rior, a todo lo largo de la incisión medial,

más allá del colgajo. Así, el colgajo de RAM
se desprende del todo, pero debe movilizarse
aún más sobre su pedículo vascular para poder
girarse hacia la pelvis. En la parte distal de la
isla de piel, se lleva a cabo disección roma del
músculo recto hacia abajo, desde la vaina ante-
rior hasta su inserción en el pubis.
El colgajo, compuesto por piel, tejido sub-
cutáneo, vaina anterior y el vientre del múscu-
lo recto, se enreda alrededor de una jeringa
para formar un tubo (fig. 44-10.6). Los bor-
des cutáneos se unen con material de sutura
de absorción tardía 4-0. Se retira la jeringa
FIGURA 44-10.5 Colgajo miocutáneo de recto interno (GMC, gracilis myocutaneous flap). y se coloca el tubo en la pelvis, con cierre de
su extremo pélvico. El colgajo de RAM debe
colocarse dentro de la pelvis sin tensión para
prevenir la oclusión del riego vascular predo-
espesor total a través de la línea de referencia, de piel de cualquier localización de la pared minante de la arteria epigástrica.
que continúa por medio de la grasa subcutánea abdominal, en tanto su base se encuentre en la El extremo abierto de la neovagina se lleva
y la fascia lata. Se aísla el vientre del músculo cicatriz umbilical. Por lo general, se marca una al exterior bajo la sínfisis del pubis hacia el
recto interno en su borde distal y se corta. El isla cutánea de 10 × 15 cm. En el borde supe- perineo, donde se une al defecto vulvar uti-
resto de la incisión concluye alrededor del rior de la isla, que al final formará la abertura lizando puntos de colchonero verticales sepa-
borde de piel marcado. Se realiza disección vaginal, se cortan la piel, el tejido subcutáneo rados con material de calibre 0 de absorción
roma y cortante de la totalidad del músculo y la vaina anterior del músculo recto. Se libera tardía. También puede prepararse un colgajo
recto interno en dirección distal a proximal. un vientre del músculo recto abdominal ante- epiploico en J para proveer riego sanguíneo
Esto conserva el pedículo vascular predo- rior con disección roma respecto de la vaina adicional.
minante, una rama de la arteria circunfleja posterior. El vientre se corta en ubicación
interna o posterior. Ese vaso entra en el vientre proximal y se ligan los vasos anastomóticos que
anterior profundo del músculo a casi 6 a 8 cm lo conectan con la arteria epigástrica superior.
POSOPERATORIO
de distancia respecto de la espina del pubis. Los bordes restantes del fragmento de piel Para muchas mujeres, la presencia de vagina
A través del sitio quirúrgico se forma un se inciden a través de la vaina del recto anterior mejora de modo importante su calidad de vida
conducto subaponeurótico, de forma roma, del abdomen hasta la línea arqueada y se diseca y disminuye los problemas sexuales después de
en localización interna con respecto al defecto la grasa subcutánea en los bordes interno y la exenteración (Hawighorst-Knapstein, 1997).
perineal abierto. Se rota el colgajo de músculo externo del vientre del músculo recto anterior. La reconstrucción vaginal puede ser bene-
recto interno en el sentido de las manecillas
del reloj sobre el muslo, por ejemplo, primero
en dirección posterior y después en dirección
interna. Se coloca a través del conducto y se
deja colgar libremente entre las extremidades
inferiores de la paciente. El colgajo derecho se
rota en contra de las manecillas del reloj y se
ubica de manera parecida (fig. 44-10.5).
A partir de la punta distal, se construye la
neovagina tubular de recto interno mediante
sutura de los bordes cutáneos a las porciones
derecha e izquierda de piel con puntos sepa-
rados con material de absorción tardía 4-0. La
abertura proximal debe permitir el paso de dos
o tres dedos. La neovagina se rota en sentido
cefálico en la pelvis y se fija en la parte poste-
rior a la placa del elevador por vía abdominal
con puntadas separadas de material calibre 0
de absorción lenta a fin de prevenir el prolapso
vaginal. La piel redundante del colgajo se re-
duce y la parte proximal de la piel se sutura al
introito con puntadas separadas de sutura 3-0
de absorción tardía.
❹ Colgajo del recto abdominal ante-

rior (RAM). Se puede obtener un fragmento FIGURA 44-10.6 Colgajo miocutáneo de recto abdominal anterior.

ficiosa para la autoimagen de una paciente. cedimiento, las pacientes deben mantenerse Los colgajos del músculo recto anterior
El saber que es posible el coito quizá sea alen- inmóviles para favorecer la cicatrización y es del abdomen son tal vez la mejor opción para
tador incluso si decide no tener actividad necesario el uso de un molde vaginal durante la reconstrucción vaginal en el momento de
sexual posoperatoria. La morbilidad del pro- meses a fin de prevenir la estenosis o la con- la exenteración pélvica (Jurado, 2009). De
CAPÍTULO 44
cedimiento depende en gran parte del tipo de tractura (Fowler, 2009). forma ideal, llenan el espacio muerto pélvico,
neovagina. Los colgajos miocutáneos de recto interno disminuyen el riesgo de fístulas y permiten
Los colgajos pudendos del muslo son los pueden ser difíciles de llevar hacia la pelvis una actividad sexual satisfactoria (Goldberg,
más fáciles de hacer pero con toda probabili- durante la intervención quirúrgica y existe el 2006). No obstante, el sitio donador puede
dad no serán funcionales. Las secuelas a largo riesgo de pérdida de tejidos, parcial o completa ser difícil de cerrar de manera primaria o lleva
plazo incluyen dolor vulvar, secreción vaginal por necrosis debido a la disminución del riego a una hernia posoperatoria o dehiscencia. El
crónica, crecimiento piloso y protrusión de los sanguíneo (Cain, 1989). La pérdida del col- tiempo quirúrgico también es mayor porque,
colgajos. Esos síntomas pueden desalentar a gajo es más frecuente si es realizada de forma a diferencia del colgajo de recto interno, en el
las pacientes y a sus compañeros el intentar la simultánea con la anastomosis rectosigmoidea que el grupo abdominal puede proceder con
actividad sexual (Gleeson, 1994a). durante la exenteración (Soper, 1995). A largo la exenteración mientras el grupo perineal
Cuando se forma una neovagina de STSG, plazo, el prolapso es otro problema relativa- comienza la reconstrucción, es imposible que
tal vez ocurra infección en el sitio donador mente frecuente. La cicatrización residual de trabajen dos grupos quirúrgicos cuando se
o en el receptor. Otras complicaciones son las extremidades inferiores es una manifesta- forma un colgajo RAM. La necrosis del col-
el desprendimiento por afectación vascular o ción común, aunque relativamente menor en gajo, las fístulas y la estenosis vaginal son otras
la aparición de un seroma. Después del pro- el posoperatorio. complicaciones frecuentes (Soper, 2005).

tes con cáncer endometrial y cervicouterino decúbito dorsal. Se inserta una sonda de Foley
44-11 (Havrilesky, 2005; Kupets, 2002). No obs- y se lleva a cabo la preparación quirúrgica del
tante, hay controversia en cuanto a si el retiro abdomen. También se prepara la vagina si se
Linfadenectomía pélvica sistemático de los ganglios pélvicos confiere planea la histerectomía concurrente.
SECCIÓN 6
un beneficio real para la supervivencia o tan

La ablación de los ganglios linfáticos pélvicos
sólo provee información para una clasificación ❷ Acceso abdominal. Son apropiadas
es uno de los puntos de referencia para la cla-
por etapas más precisa en pacientes “subeta- para este procedimiento una incisión media
sificación quirúrgica por etapas y está indicada
pificadas” desde otros puntos de vista (Panici, vertical o una abdominal transversa que per-
en general en pacientes con cáncer uterino,
2005). mita visión adecuada. Deben ajustarse los
ovárico y cervicouterino. La linfadenectomía
La linfadenectomía pélvica puede llevarse separadores de autorretención para exponer la
pélvica implica la ablación completa de todo
a cabo durante la laparotomía o mediante una arteria iliaca externa en su totalidad.
tejido ganglionar dentro de una zona limitada
técnica de mínima invasión (Secciones 44-13
por referencias anatómicas bien definidas que
y 44-14, págs. 1302 y 1306). La linfadenecto- ❸ Exploración abdominal. Deben pal-
incluyen la porción media de la arteria iliaca
mía pélvica extraperitoneal no es un procedi- parse los ganglios linfáticos pélvicos de forma
primitiva (proximal), la vena circunfleja ilia-
miento frecuente (Larciprete, 2006). Además, sistemática durante la exploración abdominal
ca (distal), la porción media del músculo psoas inicial. Los ganglios macroscópicamente posi-
no en todas las instituciones es posible la iden-
iliaco mayor (lateral), el uréter (medial) y el tivos inesperados pueden indicar que debe
tificación preoperatoria de ganglios pélvicos
nervio obturador (posterior) (Whitney, 2010). revisarse el plan quirúrgico propuesto o aban-
sospechosos durante el mapeo linfático y la
La indicación principal para la linfadenec- donarse (p. ej., histerectomía radical para el
identificación del ganglio centinela.
tomía pélvica es su papel como parte de la cáncer cervicouterino) (Whitney, 2000).
intervención quirúrgica para estadificación del
cáncer. Sin embargo, en pacientes con afecta- PREOPERATORIO ❹ Exploración retroperitoneal. Por lo
ción ganglionar evidente, este procedimiento general, ya se ha abierto el espacio retroperi-
puede servir para hacer una reducción óptima ■ Valoración de la paciente toneal a través del ligamento redondo durante
del volumen tumoral. Según la situación, los estudios de imagen, los procedimientos quirúrgicos precedentes.
A menudo se usan definiciones adiciona- como la tomografía computarizada, la imagen Sin embargo, para mejorar la visibilidad del
les en relación con la linfadenectomía. Por por resonancia magnética o la tomografía por cirujano quizá se extiendan las aberturas en las
ejemplo, el “muestreo” de ganglios linfáticos emisión de positrones (PET) pueden sugerir la hojas anterior y posterior del ligamento ancho.
pélvicos es un procedimiento más limitado presencia de linfadenopatía pélvica y guían al La palpación de la arteria iliaca externa
dentro de los mismos límites anatómicos y su cirujano hacia las áreas más sospechosas. Sin apenas medial al músculo psoas mayor debe
objetivo es extirpar cualquier ganglio linfático embargo, la capacidad para detectar las metás- ser el punto de inicio y su identificación per-
crecido o sospechoso (Whitney, 2010). El tasis ganglionares menos evidentes antes del mite a los cirujanos localizar puntos de refe-
muestreo se limita a las regiones ganglionares procedimiento es limitada. rencia anatómicos importantes. Después se
de fácil acceso y no considera todos los grupos efectúa disección roma para ver la bifurca-
ganglionares (Cibula, 2010). La “disección” ción de las arterias iliacas primitivas externa e
ganglionar linfática pélvica es un término vago ■ Consentimiento informado interna. El uréter se aísla, como se describió
que varía desde el muestreo hasta la linfade- La linfadenectomía pélvica debe ser un pro- antes (Sección 44-1, etapa 5, pág. 1260). Las
nectomía. cedimiento directo con pocas complicaciones, estructuras restantes de la pared pélvica lateral
El objetivo de la linfadenectomía es reti- pero son posibles la hemorragia aguda, los están cubiertas con tejido adiposo (que con-
rar todo el tejido linfático adiposo de las áreas linfoquistes y la linfedemia posoperatorios y tiene ganglios linfáticos) y no son fácilmente
en las que se anticipa una elevada incidencia las lesiones del nervio obturador. La obesi- visibles. Para retirar una pieza en bloque, la
de metástasis ganglionar (Cibula, 2010). Lo dad, la radiación previa, las infecciones pélvi- disección se inicia a lo largo de la arteria iliaca
ideal es que el procedimiento genere nume- cas, el antecedente de intervención quirúrgica externa, se avanza en sentido distal para llegar
rosos ganglios linfáticos de múltiples sitios abdominal y otros factores que causan fibrosis al anillo inguinal, se refleja en sentido medial
en los límites descritos antes (Huang, 2010). retroperitoneal, pueden agregar dificultades a sobre la vena iliaca externa hacia el espacio
Sin embargo, la extirpación de más ganglios la disección. Todos ellos destruyen los planos del obturador y se termina en la arteria iliaca
aumenta el riesgo de complicaciones posope- hísticos y pueden llevar a un mayor riesgo de interna. En una maniobra separada, pueden
ratorias (Franchi, 2001). La extracción de al complicaciones. incluirse los ganglios que están a lo largo de la
menos cuatro ganglios linfáticos de cada lado parte distal de la arteria iliaca primitiva.
(derecho e izquierdo) es el requerimiento
mínimo para validar que la linfadenectomía ■ Preparación de la paciente ❺ Disección lateral. Se coloca un dedo
fue “adecuada” (Whitney, 2010). En gene- No se requiere preparación sistemática del índice lateral a la bifurcación de la iliaca pri-
ral, la extensión de la linfadenectomía pélvica intestino y profilaxis con antibióticos para la mitiva y con él se lleva a cabo la disección
depende de las circunstancias clínicas y varía linfadenectomía, pero puede estar indicada roma paralela a la arteria iliaca externa, en
con el médico. Es más, lo completo de la lin- para otras operaciones concomitantes. Se sentido caudal a lo largo del músculo psoas
fadenectomía también depende de la destreza administra profilaxis antitrombótica, como se mayor (fig. 44-11.1). La ausencia general de
diagnóstica del patólogo que realiza la inter- indica en el cuadro 39-9 (pág. 962). ramas arteriales y venosas de los vasos iliacos
pretación. externos permite hacer una disección roma
Quizá se requiera la ablación de los gan- amplia, a menos que haya fibrosis notable. En
glios pélvicos crecidos para alcanzar una dismi- TRANSOPERATORIO esta maniobra se separa la grasa preperitoneal
nución óptima de volumen del cáncer ovárico. lateral del tejido adiposo que cubre los vasos en
Además, la reducción de volumen de los gan- ETAPAS QUIRÚRGICAS su borde interno.
glios linfáticos pélvicos afectados de forma ❶ Anestesia y posición de la pacien- El tejido ganglionar se moviliza a continua-
macroscópica también puede conseguir un te. Se puede hacer linfadenectomía con anes- ción hacia la línea media para revelar la arteria
beneficio de supervivencia en algunas pacien- tesia general o regional con la paciente en iliaca externa en su totalidad. Por lo general,

CAPÍTULO 44
FIGURA 44-11.1 Disección de tejidos ganglionares laterales. FIGURA 44-11.2 Disección medial sobre la vena.
se requiere tracción con pinzas y corte electro- el paquete de tejido ganglionar que cubre la Se avanza la disección roma de forma des-
quirúrgico para elevar todo tejido adventicio vena iliaca externa. Se lleva a cabo disección cendente hasta la fosa obturatriz. Quizá sea
sobre la arteria y mantener el plano correcto de alternativa, electroquirúrgica y roma, para necesario engrapar y cortar las ramas venosas
disección. La vena iliaca circunfleja profunda reflejar el tejido ganglionar hacia la línea media y arteriales laterales. El tejido ganglionar se
se origina en la vena iliaca externa distal y sirve hasta que se observa la vena iliaca externa (fig. puede identificar detrás de los vasos iliacos
como límite caudal para este grupo ganglio- 44-11.2). La disección se continúa en sentido externos y añadirse a la pieza quirúrgica.
nar. La vena iliaca circunfleja profunda debe proximal a distal por arriba de los vasos iliacos Se usa un separador venoso para elevar la
ser visible a su cruce en sentido lateral sobre la internos. El tejido ganglionar se puede cortar vena iliaca externa y exponer la fosa obtura-
parte distal de la arteria iliaca externa antes de de forma transversal por disección roma y con triz (fig. 44-11.3). Se pueden usar las pun-
proceder. El nervio genitocrural, que es visible bisturí eléctrico a lo largo de la pared infero- tas de una pinza de DeBakey para disecar el
paralelo a la arteria y sobre el músculo psoas medial de la vena iliaca externa. El extremo tejido ganglionar por abajo, desde la parte
mayor, debe conservarse intacto siempre que distal del haz suele ser rechazado hacia la pared más declive de la vena. Es posible identificar y
sea posible. lateral. El tejido ganglionar puede extirparse al engrapar las ramas venosas accesorias. A con-
La hemorragia es un problema común de la colocar una grapa vascular y al cortar la inser- tinuación, se retira el separador venoso y se
linfadenectomía pélvica que puede exacerbarse ción del colgajo. El tejido linfático adiposo inserta una mano con el pulgar directamente
por la fibrosis retroperitoneal. Por lo general, adicional casi nunca se observa dentro de los detrás de la vena. Se hace avanzar la punta del
la hemorragia venosa o la avulsión de pequeñas límites anatómicos. Esos ganglios pueden estar pulgar a los lados y se excava el haz ganglionar
ramas vasculares se puede controlar con rapi- más adheridos al vaso y se pueden retirar por con las puntas de los dedos. Este paquete gan-
dez mediante grapas vasculares. Por lo regular, separado y agregarse a la pieza quirúrgica. glionar puede retirarse por sujeción suave a lo
se encuentran anomalías vasculares y pueden largo de la pared pélvica lateral.
causar hemorragia inadvertida si no se identi- ❽ Ganglios de la fosa obturatriz. Se El nervio obturador puede ser palpable y la
fican bien con anterioridad. inserta con suavidad el dedo índice entre el disección mantenerse por arriba a propósito.
músculo psoas mayor y la arteria iliaca externa. Se pueden disecar las inserciones fibrosas por
❻ Retiro de ganglios distales. Tal vez
se necesite retirar una valva distal del separador
de autorretención temporalmente para extir-
par todos los ganglios pélvicos en dirección
del conducto inguinal. La ligadura distal del
ligamento redondo se eleva con una mano. El
pulgar de la otra debe hacerse avanzar directa-
mente debajo del ligamento redondo y seguirlo
hasta el arco crural. La aposición de la punta
del pulgar en la línea media y las puntas de los
dedos adjuntos permite la palpación, la suje-
ción distal y el retiro de tejido ganglionar sin
corte, pinzamiento o hemorragia importantes.
A continuación, se puede volver a colocar la
valva del separador retirada.
❼ Disección sobre la vena iliaca ex-

terna. El uréter debe mantenerse en tensión
medial con un tubo de Penrose para permitir
la visión de la pared pélvica lateral. Se utili-
zan pinzas para ejercer tracción medial sobre FIGURA 44-11.3 Disección de la fosa obturatriz.

electrocirugía bajo visión directa. El separador

venoso se coloca otra vez y debe ser visible el
nervio obturador. Se pueden observar regiones
adicionales de tejido linfoide adiposo. Se con-
SECCIÓN 6
tinúa la disección roma adicional hasta que se

vacía la porción completa de la fosa obturatriz
que yace por delante del nervio. El tejido gan-
glionar por debajo del nervio obturador no se
retira de manera sistemática porque la arteria
y la vena obturatrices atraviesan la zona. La
laceración de cualquiera de esos vasos puede
causar retracción de los vasos y una hemorragia
catastrófica difícil de controlar.
❾ Disección de ganglios linfáticos de

la porción distal de la iliaca primitiva.
Se reajusta la valva del separador superior para
permitir una mayor visibilidad de la mitad FIGURA 44-11.4 Disección distal de la arteria iliaca primitiva.
distal de la arteria iliaca primitiva. Tal vez se
requiera disección del colon por electrociru-
gía a lo largo de la línea de Toldt. Después se
separa el intestino lo suficiente para permitir el
acceso a los ganglios iliacos primitivos. realizan los procedimientos adicionales. No con marsupialización como última opción
Es factible extirpar el tejido adiposo por hay beneficio del cierre del espacio retroperi- (Karcaaltincaba, 2005; Liu, 2005).
sujeción con pinzas de DeBakey y el uso de toneal o el uso sistemático de drenaje por aspi- Las lesiones neurológicas que afectan los
disección electroquirúrgica para establecer ración pélvica (Charoenkwan, 2010). nervios obturador, ilioinguinal, iliohipo-
un plano quirúrgico. Después se puede hacer gástrico, genitocrural o femoral pueden ser
disección roma en dirección proximal para consecuencia directa del traumatismo quirúr-
separar de modo adicional el tejido ganglionar
POSOPERATORIO gico, lesión por estiramiento, atrapamiento
desde la arteria. Se pueden usar coagulación Las técnicas de disección roma disminuyen el con sutura o por la colocación del separador
electroquirúrgica o grapas para desprender los riesgo de lesión inadvertida de vasos o nervios, (Cardosi, 2002). Sin embargo, lo ideal es que
ganglios (fig. 44-11.4). Debe tenerse precau- pero tal vez incrementen la posibilidad de la la sección del nervio obturador se note de
ción en el lado derecho por la proximidad de las formación posoperatoria de un linfoquiste. inmediato durante la operación y se realice
venas iliacas primitivas y externas subyacentes y También conocidos como linfoceles, estos una reparación epineural (Vasilev, 1994). La
la vena cava inferior (IVC, inferior vena cava). quistes suelen ser acumulaciones transitorias mejor forma de corregir las deficiencias moto-
de la linfa asintomáticas. Los linfoquistes sin- ras es la fisioterapia y casi siempre involucio-
❿ Etapas finales. Se pueden abrir gasas y tomáticos o grandes por lo general responden a nan con el tiempo. Los cambios sensitivos,
empaquetarse la fosa obturatriz en dirección la aspiración percutánea, con o sin colocación como el dolor, a veces ameritan tratamiento
medial a la vena iliaca externa para taponar de un catéter de drenaje. Rara vez se requiere farmacológico prolongado o intervención qui-
cualquier hemorragia superficial mientras se su esclerosis. Debe considerarse la laparotomía rúrgica (Cardosi, 2002).

■ Preparación de la paciente ticos paraaórticos durante la exploración ab-

44-12 dominal inicial. Se coloca una mano bajo el
Casi nunca se requiere preparación intestinal
mesenterio del intestino delgado para palpar
Linfadenectomía sistemática ni profilaxis con antibióticos. Sin
la aorta. Se usan los dedos índice y medio para
CAPÍTULO 44
embargo, otras intervenciones quirúrgicas con-
paraaórtica comitantes quizá dicten su uso. Se administra
montarse sobre la aorta y se palpa en busca de
linfadenopatías. Los ganglios paraaórticos sos-
profilaxis antitrombótica como se indica en el
Ésta implica una ablación completa de todo pechosos o macroscópicamente positivos por
cuadro 39-9 (pág. 962).
tejido ganglionar desde una zona con lími- lo general deben extirparse como uno de los
tes anatómicos bien definidos que incluyen pasos iniciales en el procedimiento abdominal.
la arteria mesentérica inferior (en la parte Hallar el dato inesperado de ganglios positivos
TRANSOPERATORIO puede indicar el abandono del plan quirúrgico
proximal), la arteria iliaca primitiva en su por-
propuesto o su revisión (Whitney, 2000). En
ción media (en la parte distal), el uréter (de ETAPAS QUIRÚRGICAS la mayor parte de los casos, cuando no hay
localización lateral) y la aorta (de ubicación
medial). Lo completo del procedimiento varía ❶ Anestesia y posición de la pacien- adenopatía, la disección debe efectuarse por
de acuerdo con el cirujano, pero una disección te. Se puede llevar a cabo linfadenectomía con lo general al final, debido a la posibilidad de
adecuada requiere que se demuestre tejido lin- anestesia general o regional y la paciente en desencadenar una hemorragia importante que,
fático al menos desde el punto de vista histopa- decúbito dorsal. Se coloca una sonda de Foley desde otros puntos de vista, limitaría la conti-
tológico de ambos lados, derecho e izquierdo y se lleva a cabo la preparación quirúrgica del nuación de la intervención quirúrgica.
(Whitney, 2010). abdomen. También se prepara la vagina si se
La extirpación de ganglios linfáticos para- planea la histerectomía concurrente. ❹ Visión. La exposición y la colocación
aórticos está indicada de manera sistemática apropiada del separador son tal vez las partes
para la clasificación quirúrgica por etapas de ❷ Acceso abdominal. Una incisión verti- más importantes de la operación. Así, se coloca
mujeres con cáncer ovárico y uterino, por sus cal media abdominal que se extiende alrede- un separador de autorretención para permitir
patrones impredecibles de diseminación lin- dor y por arriba de la cicatriz umbilical provee el acceso a la aorta. Debe retraerse con cuidado
fática (Burke, 1996; Negishi, 2004). Es más, exposición óptima. También se puede hacer la el colon sigmoides en una dirección inferior
quizá se requiera la ablación de los ganglios linfadenectomía paraaórtica a través de la inci- izquierda, en tanto se empaquetan el intes-
paraaórticos crecidos para lograr una dismi- sión de Cherney o Maylard (Secciones 41-3, tino delgado y el colon transverso con com-
nución óptima de volumen del cáncer ovárico pág. 1024 y 41-4, pág. 1025) (Helmkamp, presas de laparotomía hacia la parte alta del
y también puede conferir un beneficio en la 1990). Una incisión de Pfannenstiel, por el abdomen. Colocar a la paciente en posición
supervivencia en pacientes seleccionadas con contrario, provee exposición limitada y tal de Trendelenburg modificada también es útil
cáncer endometrial y cervicouterino (Cosin, vez no brinde suficiente acceso abdominal si para retirar el intestino del campo quirúrgico.
1998; Havrilesky, 2005). se presenta una hemorragia (Horowitz, 2003). Quizá sea necesaria la disección cortante a lo
La linfadenectomía paraaórtica puede reali- largo de la corredera parietocólica derecha para
zarse durante la laparotomía o con una técnica ❸ Exploración abdominal. Deben pal- movilizar lo suficiente el ciego del plano de
de penetración corporal mínima (Secciones parse de manera sistemática los ganglios linfá- disección. Una vez que el intestino se ha reti-
44-13 y 44-14). Cualquiera que sea la técnica,
la disección sólo se extiende hasta la arteria
mesentérica inferior (IMA), a menos que haya
indicaciones para una linfadenectomía “alta”
hasta la vena renal (Whitney, 2010).
PREOPERATORIO
Como se describe en la Sección 44-1 (pág.
1296), los estudios de imágenes guían al ciru-
jano hacia las zonas más sospechosas, pero
no son confiables del todo para identificar las
metástasis ganglionares.
En todo el mundo, no se efectúa de manera
sistemática la linfadenectomía paraaórtica,
por la dificultad del procedimiento y el riesgo
de complicaciones (Fujita, 2005). De ellas,
la hemorragia aguda y el íleo posoperatorio
son los más frecuentes; son infrecuentes otras
complicaciones. Sin embargo, en la mujer con
obesidad, la visibilidad de la zona de disección
disminuye y, por tanto, aumenta la comple-
jidad de la realización de este delicado pro-
cedimiento. El tiempo quirúrgico también se
prolonga de modo considerable. FIGURA 44-12.1 Abertura del espacio retroperitoneal.

rado del campo, debe ser visible el peritoneo inicia por fuera de la porción media de la arte- colocación de grandes grapas vasculares en su
que cubre la aorta y la arteria iliaca primitiva ria iliaca primitiva derecha. El uréter se sujeta extremo proximal y su corte transversal.
derecha. Ambos vasos deben palparse antes de en dirección medial por tracción del tubo de
continuar. Penrose, en tanto que el haz ganglionar se ❽ Reparación de las venas sangran-
SECCIÓN 6
eleva y se hace disección roma y con pinzas tes. El cirujano debe prepararse para tratar
❺ Abertura del espacio retroperito- para ver mejor su inserción fibrosa a la porción pequeñas laceraciones en la pared de la IVC o
neal. Como se describe en la Sección 44-1 distal de la arteria. las venas iliacas primitivas por avulsión inad-
(etapa 5, pág. 1260), se aísla el uréter y se Se coloca una pinza de ángulo recto bajo vertida de las tributarias venosas perforantes.
mantiene en ubicación lateral con un tubo de esas fibras y se usa corte electroquirúrgico La hemorragia puede ser copiosa e inmediata.
Penrose. Se usa una pinza de ángulo recto para para dividirla. Mediante disección roma, se Al inicio, se aplica compresión en una gasa
guiar la disección con bisturí eléctrico del peri- demuestra la vena iliaca primitiva derecha en montada o el dedo. En segundo término, se
toneo posterior en sentido medial y hacia la el punto donde cruza detrás de la arteria. La valora la exposición. Se aspira la sangre de la
cabeza sobre la arteria iliaca primitiva derecha vaina adventicia que rodea la vena iliaca primi- cavidad abdominal, se vuelven a colocar los
y la aorta (fig. 44-12.1). El mantenerse por tiva se corta y extiende hacia arriba mediante separadores y se extiende la incisión, de ser
arriba de esas arterias es una ubicación segura, corte electroquirúrgico; se sigue la dirección de necesario.
porque ninguna estructura vital atraviesa esos la arteria hasta la altura de la IMA para liberar Por último, se emplean instrumentos vas-
vasos en ubicación medial respecto del uréter. el paquete hacia la línea media. El borde lateral culares apropiados. La hemorragia venosa lace-
El cirujano se detiene de manera intermitente se establece de nuevo con la sujeción lateral del rada por lo general se puede reparar simple-
para palpar la trayectoria de la arteria antes de uréter y disección roma a lo largo del músculo mente con grapas vasculares (fig. 44-12.3).
continuar la disección en dirección cefálica psoas en sentido cefálico para separar el margen
hacia el pliegue duodenal inferior. Se hace lateral derecho de la vena cava inferior (IVC) de ❾ Ablación de los ganglios linfáti-
disección roma para separar el duodeno y se la grasa retroperitoneal. La valva superior dere- cos paraaórticos izquierdos. Se cambia
vuelve a colocar la valva cefálica del separador cha del separador abdominal tal vez requiera la posición de la valva superior izquierda del
de autorretención para separar ese intestino. cambio de posición para mejorar la visibilidad. separador abdominal al borde peritoneal pos-
En este punto se ha disecado gran parte terior para lograr acceso al lado izquierdo de
❻ Exposición de la aorta y la vena del haz ganglionar paraaórtico en ubicación la aorta. Se realiza disección electroquirúrgica
cava inferior. El cirujano retorna a la región medial, distal y lateral. Los ganglios linfáticos para incidir la vaina adventicia de la aorta en
cercana al uréter derecho, donde se inicia la se toman en ubicación distal con pinzas de ubicación distal al punto medio de la arteria
disección peritoneal posterior. Se utiliza corte DeBakey y se elevan en dirección proximal. iliaca primitiva izquierda. La disección roma
electroquirúrgico para incidir la vaina areolar La delicada naturaleza de las ramas arteria- lateral al nivel de la bifurcación debe demos-
en la parte alta de la arteria iliaca primitiva les y venosas a lo largo de la aorta y la IVC trar el uréter izquierdo y establecer ese límite
derecha y se continúa la disección en sentido obligan a la disección meticulosa para dismi- lateral. La disección roma posterior se hace
proximal más allá de la bifurcación aórtica nuir las hemorragias. De forma sistemática, directamente junto al lado izquierdo de la
hasta la IMA. Se pueden encontrar pequeños se encuentra la “vena asociada” cerca del nivel aorta para obtener el plano interno entre el
vasos perforantes, que se coagulan. de la bifurcación aórtica, y debe ocluirse con haz ganglionar y el vaso. Esta disección se con-
una grapa vascular para conseguir la hemos- tinúa hasta los cuerpos vertebrales y después se
❼ Ablación de los ganglios para- tasia (fig. 44-12.2). Hasta alcanzar el nivel de extiende distalmente hasta la porción media de
aórticos derechos. La linfadenectomía se la IMA, se puede retirar el haz ganglionar por la arteria iliaca primitiva izquierda.
FIGURA 44-12.2 Ablación de los ganglios paraaórticos derechos. FIGURA 44-12.3 Reparación de una hemorragia venosa.

CAPÍTULO 44
FIGURA 44-12.4 Ablación de ganglios paraaórticos izquierdos. FIGURA 44-12.5 Linfadenectomía paraaórtica alta.
Se sujeta el haz ganglionar bajo tracción ción hasta las venas renales. Lo más frecuente el haz y se corta de manera transversal (fig.
para ayudar a la colocación de grapas vascu- es que esta maniobra se realice durante la 44-12.5).
lares y el corte transversal distal, a menos que estadificación del cáncer ovárico o en casos de
ya se hayan liberado por disección proximal cáncer endometrial de alto riesgo (Mariani, ⓬ Linfadenectomía retroaórtica. Esta
durante una linfadenectomía pélvica previa. 2008; Morice, 2003). Los límites anatómicos disección más amplia es opcional y se inicia
El tejido ganglionar se eleva de forma pro- se inician en sentido distal a la IMA y alcan- después de que se ha concluido la linfadenec-
gresiva y proximal mientras se hace disección zan el sitio proximal en el nivel de ingreso de tomía paraaórtica izquierda. Las arterias lum-
alterna, roma y electroquirúrgica, para dividir las venas ovárica derecha y renal izquierda bares izquierdas se pueden ver en su punto de
cualquier inserción posterior restante (fig. (Whitney, 2010). nacimiento directo de la aorta. Esos vasos se
44-12.4). La disección se continúa en direc- Se lleva a cabo la incisión peritoneal media pueden engrapar y cortar para permitir la rota-
ción cefálica hacia la IMA, donde se engrapa el en una ubicación más hacia la cara y se diseca ción manual de la aorta de izquierda a derecha
haz ganglionar y se corta de forma transversa. de forma roma el asa duodenal respecto de la y el acceso a la cadena ganglionar retroaórtica.
aorta y la IVC. La colocación de la valva del Por lo general, este procedimiento se hace
❿ Retiro de los ganglios linfáticos separador para retracción de esa asa ayuda a la cuando los estudios de imagen han demos-
interiliacos. De manera opcional, es factible exposición. Se sujeta el paquete ganglionar trado ganglios sospechosos en la región.
extirpar varios ganglios linfáticos adicionales paraaórtico derecho con pinzas de DeBakey
por ablación del tejido adiposo interiliaco, y se continúa la disección en sentido cefálico ⓭ Etapas finales. Se pueden colocar gasas
entre los vasos iliacos comunes. Se sujeta el hasta poder colocar una grapa en la vena ovárica con suavidad en la zona de disección ganglio-
peritoneo posterior de la bifurcación aórtica derecha para cortarla e incorporarla en la pieza. nar para taponamiento de cualquier hemorra-
y se hace disección electroquirúrgica sobre Cuando se llega al nivel de la vena renal izquier- gia en capa. No hay beneficios del cierre del
el lado interno de ambas arterias iliacas pri- da, se aplica una grapa al paquete y se corta. espacio retroperitoneal o el uso sistemático de
mitivas. La vena iliaca primitiva izquierda La disección del lado izquierdo comienza drenaje por aspiración (Morice, 2001).
que cruza es visible directamente por detrás. con la identificación, la oclusión y el corte
Una vez que se refleja el peritoneo, se sujeta de la IMA entre ligaduras. La circulación
y ejerce tensión sobre el tejido adiposo infe- mesentérica tiene una amplia red colateral que
POSOPERATORIO
rior. Se hace disección roma a lo largo de la hace posible la ligadura de la IMA sin causar La evolución posoperatoria después de la lin-
superficie de la vena, porque por lo general hay isquemia intestinal. El corte de la IMA per- fadenectomía paraaórtica en general se parece
pocos vasos perforantes pequeños. Se puede mite el acceso al tejido ganglionar superior. a la de la laparotomía. Sin embargo, la inci-
usar disección electroquirúrgica de derecha a Se establece el límite proximal por disección dencia de íleo posoperatorio aumenta por el
izquierda después de disecar una zona triangu- roma para observar la vena renal izquierda. La mayor tiempo quirúrgico, la manipulación
lar de tejido linfoide adiposo entre las arterias ablación de los ganglios paraaórticos izquier- intestinal más intensa, la extensión de la inci-
iliacas primitivas. dos incluye la elevación del haz ganglionar sión y la hemorragia adicional. En casi todas
distal, la disección roma para aislar y coagular las circunstancias aquél será leve, pero son de
⓫ Linfadenectomía paraaórtica alta. por electrocirugía las inserciones linfáticas y el esperar estancias hospitalarias más prolongadas
El cirujano puede optar por ampliar la disec- avance hacia la vena renal, donde se engrapa (Fujita, 2005).

prospectos las mujeres con sospecha de adhe- ETAPAS QUIRÚRGICAS

44-13 rencias extensas ni aquellas con enfermedad ❶ Anestesia y colocación de la pacien-
cardiopulmonar de consideración. Cualquiera te. La linfadenectomía laparoscópica se realiza
Estadificación quirúrgica que sea la vía, los estudios de imagen previos a
con anestesia general. Por lo regular, se elige
SECCIÓN 6
laparoscópica para la linfadenectomía guían al cirujano a las zonas

sospechosas de afectación ganglionar.
la posición de litotomía dorsal debido a la his-
tumores ginecológicos terectomía concurrente, aunque la posición en
decúbito dorsal es adecuada para un procedi-
malignos ■ Consentimiento informado miento de estadificación repetida. Como se
describe a detalle en el capítulo 42 (pág. 1100),
La estadificación laparoscópica puede lle- Las complicaciones generales de la interven-
la posición es crucial para cualquier procedi-
varse a cabo en algunas pacientes con tumo- ción quirúrgica laparoscópica se describen en
miento de penetración corporal mínima. Por
res malignos ginecológicos en supuesta etapa el capítulo 42 (pág. 1097) e incluyen lesión
consiguiente, la paciente se asegura en la mesa
temprana. La estadificación incluye disección por perforación de vasos grandes, vejiga, uré-
mediante un cojín de gel o una bolsa de semi-
de ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos, a teres e intestino. La hemorragia aguda es la
llas con el acojinamiento protector adecuado.
veces omentectomía y biopsia peritoneal. Estos complicación más frecuente específica de la
linfadenectomía pélvica y paraaórtica laparos- Esto evita que la paciente se deslice cuando
procedimientos también pueden efectuarse se coloque en posición de Trendelenburg muy
por vía laparoscópica en algunas pacientes que cópica. Además son posibles la lesión ureteral,
la formación de un linfoquiste después del pro- inclinada. Las extremidades superiores se cu-
no se sometieron a estadificación quirúrgica bren con acojinamiento y se ajustan a los cos-
exhaustiva al momento de la operación inicial. cedimiento y lesiones nerviosas, en particular
en los nervios obturador y genitocrural. Como tados para permitir un movimiento amplio del
La linfadenectomía paraaórtica se refiere a la cirujano durante el procedimiento.
extirpación completa de todo el tejido ganglio- prevención, es obligada la disección cuidadosa
y la identificación de la anatomía retroperito- Para evitar la punción del estómago con un
nar de una región con límites anatómicos bien
neal antes de proceder con cualquier resección. trócar durante el acceso inicial al abdomen, se
definidos: arteria mesentérica inferior (límite
Para ambas formas de linfadenectomía, la obe- coloca una sonda bucogástrica o nasogástrica
proximal), parte intermedia de la arteria
sidad, la radioterapia previa y el antecedente de con objeto de descomprimir el estómago.
iliaca primitiva (distal), uréter (lateral) y aorta
infecciones pélvicas y de alguna intervención También se instala una sonda de Foley para
(medial). Se extirpan los ganglios linfáticos
quirúrgica abdominal dificultan la disección evitar una lesión similar en la vejiga. Después
situados dentro de estos límites, del lado dere-
y pueden causar muestreo ganglionar incom- se procede a la preparación quirúrgica del
cho y el izquierdo. Las indicaciones específicas
pleto o limitado. abdomen. Si se planea la histerectomía concu-
para la linfadenectomía paraaórtica inclu-
Siempre debe discutirse el riesgo de conver- rrente, también se prepara la vagina.
yen estadificación quirúrgica de las pacien-
tes con cáncer uterino y ovárico. Además, sión a un procedimiento abierto. En ocasiones,
es necesaria la conversión a laparotomía cuando ❷ Colocación de trócares. Como se des-
a veces es necesaria la extirpación de grandes cribe en la Sección 44-3, etapa 2 (pág. 1268),
ganglios paraaórticos a fin de lograr la reduc- la exposición y la manipulación de los órganos
son limitadas o cuando es imposible controlar se coloca el trócar principal de 10 a 12 mm
ción óptima del volumen en el cáncer ovárico
la hemorragia aguda por vía laparoscópica. Por a 1 o 2 cm aproximadamente por arriba de
y es probable que confiera un beneficio en la
último, la metástasis en el sitio del puerto es una la cicatriz umbilical con el método de acceso
supervivencia porque ayuda a la radioterapia
complicación infrecuente, pero posible, como abdominal abierto. El laparoscopio de 10 mm
enfocada en algunas pacientes con cáncer
se describe en la Sección 42-1 (pág. 1099). y cero grados permite una mejor visión que el
endometrial y cervicouterino.
de 5 mm de diámetro y debe utilizarse. Los
La linfadenectomía pélvica implica la extir-
accesos secundarios incluyen dos trócares de
pación quirúrgica de todo el tejido ganglionar ■ Preparación de la paciente 5 mm en los cuadrantes inferiores izquierdo
dentro de una región limitada por referencias
No siempre se requieren preparación intes- y derecho y un trócar de 12 mm en la línea
anatómicas bien definidas: porción intermedia
tinal sistemática y profilaxis antibiótica. Sin media sobre la sínfisis del pubis.
de la arteria iliaca primitiva (proximal), vena
embargo, otros procedimientos concomitantes Durante la exploración abdominal inicial,
iliaca circunfleja profunda (distal), porción inter-
media del músculo psoas mayor (lateral), uréter tal vez obliguen a su utilización. Se administra deben valorarse los ganglios linfáticos. Los
(medial) y nervio obturador (posterior). Se profilaxis antitrombótica como se indica en el ganglios positivos inesperados quizá modifi-
extraen todos los ganglios cercanos a los vasos cuadro 39-9 (pág. 962). quen el plan quirúrgico propuesto y tal vez
iliacos externos, iliacos internos y obturadores ameriten cambiar a un procedimiento abierto.
dentro de estos límites. La principal indicación TRANSOPERATORIO ❸ Linfadenectomía paraaórtica: po-
para la linfadenectomía pélvica es que forma
sición. La linfadenectomía paraaórtica trans-
parte de la intervención quirúrgica para estadi- ■ Instrumentos peritoneal casi siempre se realiza primero, ya
ficación del cáncer. Sin embargo, en pacientes
Para la estadificación quirúrgica laparoscópica, que es la parte más difícil de la intervención
con afectación ganglionar macroscópica, este
se requiere algún tipo de dispositivo eléctrico, quirúrgica. La exposición y la posición apro-
procedimiento puede servir para llevar a cabo
como el coagulador de haz de argón (ABC), piadas son indispensables para la disección
la reducción óptima del volumen tumoral.
bisturí armónico o tijeras monopolares. exitosa. Una opción es mover los monitores de
Además se necesitan sujetadores romos y las video hacia los hombros de la paciente. Cada
PREOPERATORIO pinzas de Maryland son útiles para la disec- monitor de video debe ubicarse en una posi-
ción más fina. Los ganglios linfáticos pueden ción cómoda para que lo vea el cirujano. El
■ Valoración de la paciente extirparse de varias maneras, como el uso de cirujano principal se coloca de pie a la dere-
La exploración pélvica y la anamnesis minucio- la bolsa para pieza endoscópica o sujetadores cha, a la altura de las caderas y de frente a la
sas revelan factores que ayudan a determinar la laparoscópicos en cuchara. Dado que es posi- cabeza de la paciente. El laparoscopio se sitúa
vía quirúrgica óptima para una paciente particu- ble la aparición de hemorragia, debe mante- en el puerto suprapúbico y se dirige hacia la
lar. Al considerar la intervención quirúrgica de nerse disponible un irrigador con aspiración, parte superior del abdomen con objeto de ver
penetración corporal mínima, no son buenos así como grapas vasculares laparoscópicas. la aorta y la vena cava inferior (IVC).

❹ Linfadenectomía paraaórtica: aber-

tura del espacio retroperitoneal. Con la
paciente en posición de Trendelenburg muy
inclinada, se eleva con suavidad el intestino
CAPÍTULO 44
delgado hacia ambos cuadrantes superiores. La
primera referencia por identificar es la bifur-
cación de la aorta y la arteria iliaca primitiva
derecha. Se sujeta el peritoneo que cubre esta
última arteria, se eleva y se corta con el ABC,
que se colocó en el puerto supraumbilical de
12 mm o con otro tipo de dispositivo o tijeras
eléctricos. Esta incisión peritoneal se extiende
hacia arriba sobre la cara lateral de la aorta
y se continúa hasta el duodeno. Después de
ingresar al espacio retroperitoneal, el cirujano
asistente mantiene el peritoneo hacia adelante
y arriba con un sujetador a través del trócar del
cuadrante inferior derecho. El cirujano lleva a
cabo la disección roma y cortante para movili-
zar el duodeno en sentido cefálico y exponer la
aorta hasta llegar a la arteria mesentérica infe-
rior (IMA) en su nacimiento a la izquierda. El
asistente toma de nuevo el pliegue peritoneal FIGURA 44-13.1 Disección de los ganglios linfáticos paraaórticos.
por arriba de la arteria iliaca primitiva derecha
y el cirujano se dirige a la región lateral hasta
localizar el uréter derecho. El cirujano asis- ción en los pedículos con vasos más grandes. cos identificados, la punta inferior del paquete
tente libera el peritoneo para elevar el uréter Además, puede colocarse una pequeña esponja ganglionar se diseca y divide en la porción
hacia adelante y al lado mediante suave trac- de forma profiláctica a través del trócar media de la arteria iliaca primitiva izquierda
ción roma. El cirujano continúa la disección periumbilical en el abdomen, en caso que se después de verificar de nuevo la localización
en sentido lateral a lo largo de la arteria iliaca requiera un taponamiento rápido para contro- del uréter. Se usa el sujetador para elevar el
primitiva, bajo el uréter, hasta identificar el lar la hemorragia. La disección avanza en sen- paquete conforme avanza la disección en sen-
músculo psoas mayor. Se crea un plano con tido proximal a lo largo de la IVC para llegar tido proximal hasta llegar a la IMA. Luego el
técnica roma entre la parte lateral de la IVC y a la altura de la IMA. Los ganglios linfáticos paquete se desprende y extirpa.
el músculo psoas y se extiende en sentido cefá- se retiran intactos en una bolsa endoscópica
lico hasta un nivel paralelo a la IMA. Una vez o con un instrumento en cuchara a través del ❼ Linfadenectomía paraaórtica alta.
identificados los límites anatómicos, pueden puerto supraumbilical de 12 mm. En algunos casos, el cirujano puede optar por
extirparse los paquetes ganglionares. la disección laparoscópica extendida (Sección
❻ Linfadenectomía paraaórtica: ex- 44-12, etapa 11, pág. 1301). Los límites
❺ Linfadenectomía paraaórtica: extir- tirpación de ganglios paraaórticos anatómicos de una linfadenectomía paraaór-
pación de los ganglios sobre la vena izquierdos. A continuación, se realiza la tica alta son la parte distal en la IMA en su
cava inferior. El cirujano comienza la disec- disección ganglionar paraaórtica y el cirujano extremo distal y el nivel de la entrada de la
ción en la parte derecha distal de la arteria y el asistente intercambian sitios. El asistente vena ovárica derecha y la vena renal izquierda,
iliaca primitiva, donde se une con el músculo separa el mesenterio del colon sigmoides en en su extremo proximal (Whitney, 2010). Por
psoas mayor. Se usa el sujetador para abrir con sentido anterior y lateral, para lo cual sujeta lo general, este procedimiento transperitoneal
técnica roma pequeños espacios a fin de crear y separa el borde peritoneal izquierdo a tra- sólo es posible en algunas pacientes con rasgos
pedículos fibrosos que pueden cortarse o coa- vés del trócar del cuadrante inferior izquierdo. anatómicos favorables, como hábito corporal
gularse y dividirse. Esto se continúa hasta que Una alternativa es colocar por vía laparoscó- delgado, ya que de lo contrario la exposición
la punta del paquete ganglionar puede elevarse pica una sutura calibre 0 de absorción tardía es difícil. Otras maniobras incluyen el contar
y moverse en sentido cefálico. La disección se para fijar una parte de epiplón sigmoideo a la con un segundo asistente y colocar trócares de
prolonga en sentido medial hasta el cruce con pared abdominal lateral izquierda. La IMA se 5 mm adicionales en la parte media de los cua-
la vena cava inferior y llegar a la parte inferior identifica de nuevo a su salida de la aorta. Se drantes derecho e izquierdo.
de la aorta. Los ganglios linfáticos que cubren busca el músculo psoas mayor mediante disec- El peritoneo que cubre la aorta al nivel de la
la IVC se toman con un sujetador romo y se ción roma bajo la IMA y lateral a la aorta. IMA se sujeta y eleva en sentido anterior para
elevan con suavidad (fig. 44-13.1). Este tejido También se expone el uréter izquierdo, que desplazar al intestino delgado hacia la parte
ganglionar se separa de la vena subyacente transcurre en un plano profundo y lateral a superior del abdomen mientras se expone la
con disección roma en dirección proximal, la aorta. Una vez identificado, el asistente aorta. Si un sujetador es insuficiente, el asis-
con lo cual se crean pequeños pedículos que a puede separarlo hacia adelante y al lado des- tente usa los dos accesos derechos, mientras
menudo contienen pequeños vasos. Los múl- pués de librar el peritoneo. Se crea un plano un segundo asistente sujeta el laparoscopio. El
tiples vasos perforantes se aíslan uno después con disección roma medial al uréter, desde la cirujano lleva a cabo la disección retroperito-
de otro, se ocluyen con grapas o se coagulan y IMA hasta la arteria iliaca primitiva izquierda. neal en sentido proximal a lo largo de la aorta
luego se cortan. Por lo general, esta es la parte Los ganglios linfáticos adyacentes a la aorta para movilizar más el duodeno. A menudo es
más difícil de la disección porque estos vasos se desprenden mediante sujeción con pinzas necesario que el asistente introduzca un sepa-
pueden desgarrarse de forma inadvertida, lo laparoscópicas y disección lateral. Los pedícu- rador laparoscópico en abanico a través del
cual causa hemorragia intensa. Como medida los fibrosos y los vasos perforantes se aíslan, puerto periumbilical y que lo coloque en el
preventiva, es posible usar grapas o coagula- coagulan y dividen. Con los límites anatómi- espacio retroperitoneal para exponer la parte

superior de la aorta. Se continúa la disección

de manera delicada hasta ver la vena renal
izquierda en su cruce con la aorta.
Se identifica el uréter derecho y el asis-
SECCIÓN 6
tente lo eleva de nuevo por el puerto derecho.

Después el cirujano sujeta el paquete ganglio-
nar suprayacente a la IVC y lo mantiene con
tracción lateral para disecar y dividir las unio-
nes fibrosas con la aorta. La parte lateral del
paquete ganglionar se separa con técnica roma
del músculo psoas mayor en sentido proximal.
Durante la disección, el cirujano encuentra
la vena gonadal, que debe ligarse de manera
individual con un dispositivo de coagulación
bipolar. El borde proximal del paquete gan-
glionar se desprende al nivel de la vena renal y
se extirpa como se describió antes.
La disección del lado izquierdo comienza
con el cambio de lugares entre el cirujano y
el asistente. Después se colocan las grapas
laparoscópicas en la IMA y se divide entre
ellas con un dispositivo de coagulación bipo-
lar. El uréter izquierdo se identifica de nuevo FIGURA 44-13.2 Disección de ganglios linfáticos pélvicos sobre los vasos iliacos externos.
y el asistente lo mantiene a un lado a través
del puerto izquierdo. Con ambos trócares
derechos, el cirujano realiza la disección roma
con coagulación intermitente y división de los por identificar incluyen uréter, músculo psoas, lesionarla. El paquete ganglionar se refleja en
pedículos fibrosos o vasculares para desprender nervios genitocrural y obturador y vasos iliacos sentido medial, se ejerce tracción mientras se
el paquete ganglionar en sentido proximal. La externos e internos (fig. 38-16, pág. 932). realiza la disección roma, con división de los
vena gonadal se observa en algún momento y pedículos fibrosos. Las referencias anatómicas
la disección continúa paralela a ella hasta lle- ❿ Linfadenectomía pélvica: extirpa- y la extensión de la disección son las mismas
gar a la vena renal izquierda, donde se corta y ción de ganglios superiores a los vasos que las usadas en la técnica abierta.
retira el paquete. iliacos externos. La extirpación del tejido
linfático comienza sobre la arteria iliaca pri- ⓫ Linfadenectomía pélvica: extirpa-
❽ Linfadenectomía pélvica: posición. mitiva y se extiende adyacente a la arteria ción del grupo ganglionar obturador.
Una vez que se completa la disección para- iliaca externa mediante la formación de un Enseguida se extirpan los ganglios linfáticos
aórtica, puede efectuarse la linfadenectomía plano entre el tejido linfoide medial y la grasa del obturador y los de la iliaca interna (o hipo-
pélvica. Los cirujanos se sitúan de frente a la preperitoneal lateral por arriba del músculo gástrica), que se sitúan cerca del origen de la
pelvis y las pantallas de video se mueven hasta psoas mayor. El grupo ganglionar linfático se arteria uterina. Mientras el cirujano asistente
cerca del nivel de los muslos de la paciente. El sujeta con un instrumento romo y se eleva. ejerce tracción medial sobre la arteria vesical
laparoscopio se coloca en el puerto supraum- Un disector romo ayudará a crear pedículos, superior, se expone la fosa del obturador. La
bilical. El cirujano principal opera del lado que luego se coagulan. Puede usarse un ins- disección del espacio del obturador puede
izquierdo a través de los accesos lateral y supra- trumento electroquirúrgico para conseguir iniciarse en la parte medial a la arteria iliaca
púbico, mientras que el asistente se coloca de la hemostasia mientras se hace la disección externa y al músculo psoas mayor. Después se
pie a la derecha y sujeta el laparoscopio y el roma del paquete de ganglios linfáticos (fig. separan los vasos iliacos externos en sentido
instrumento en el trócar inferior derecho. 44-13.2). En particular puede usarse el ABC, lateral y puede ingresarse al espacio del obtu-
tanto para la coagulación como para la disec- rador.
❾ Linfadenectomía pélvica: acceso ción. Con pequeños golpes de energía es posi- Se identifica el nervio obturador mediante
retroperitoneal. De preferencia, los espa- ble conseguir la hemostasia con diseminación disección roma; debe encontrarse antes de
cios retroperitoneales se habrán abierto si se mínima de la energía térmica. A continuación, dividir cualquier pedículo hístico. Los vasos
realizó primero la histerectomía. De lo contra- puede usarse un instrumento, como una sonda obturadores transcurren debajo de este nervio.
rio, se corta el ligamento redondo y se sujeta el roma, para continuar la disección hasta llegar a La disección roma suave expone el músculo
peritoneo posterior, se eleva y diseca en sentido la vena iliaca circunfleja profunda en su cruce obturador interno. El nervio se desplaza sin
paralelo al ligamento infundibulopélvico. A con la arteria iliaca externa (fig. 44-13.2). Una dañarlo en sentido lateral mientras se sujetan
continuación, se aplica tracción anterior suave alternativa es usar el bisturí armónico, que y elevan los ganglios. Los ganglios linfáticos
en el ligamento redondo cortado para abrir el tiene la misma función. El nervio genitocrural entre la vena iliaca externa y el nervio obtura-
ligamento ancho. La tracción medial sobre el li- transcurre arriba del músculo psoas mayor, se dor se extirpan con la misma técnica cuidadosa
gamento umbilical medial permite exponer el identifica y protege durante esta disección. de disección hística descrita antes. O sea, los
espacio paravesical y luego el espacio del obtu- Conforme avanza la disección en sen- ganglios se sujetan suavemente con un instru-
rador y los ganglios linfáticos. El objetivo antes tido medial sobre la arteria, se observa la mento romo y se usa el ABC o el bisturí armó-
de la extirpación de los ganglios linfáticos pél- vena iliaca externa. A diferencia de la ciru- nico para la disección y la coagulación a fin
vicos es abrir y crear por completo los espacios gía abierta, el neumoperitoneo y la posición de liberar el paquete ganglionar (fig. 44-13.3).
pararrectales y paravesicales, lo cual se describe de Trendelenburg, que se utilizan durante la Los ganglios linfáticos localizados en la
en la Sección 44-3, etapa 3 (pág. 1268). En laparoscopia, generan colapso de la vena. Por bifurcación de los vasos iliacos internos y
el retroperitoneo, las estructuras importantes tanto, ésta es más difícil de distinguir y es fácil externos se denominan ganglios linfáticos ilia-

lesión ureteral diagnosticada se describen en el

capítulo 40 (pág. 1013). En ocasiones, la repa-
ración ureteral requiere laparotomía, según la
pericia laparoscópica del cirujano.
CAPÍTULO 44
Las lesiones vesicales pequeñas pueden
tratarse con drenaje continuo mediante una
sonda de Foley, los defectos más grandes
requieren reparación. Las lesiones en el domo
vesical o superiores al trígono pueden repararse
por cierre primario por vía laparoscópica en
capas con sutura de absorción tardía.
⓮ Retiro de trócares y cierre de la

aponeurosis. Una vez que se completan los
procedimientos laparoscópicos, se efectúa una
inspección en busca de hemorragia. Pueden
usarse agentes hemostáticos tópicos, que se lis-
tan en el cuadro 40-6 (pág. 1005). Cuando se
logra la hemostasia, se retiran los trócares y se
cierran los sitios de acceso. Los defectos apo-
neuróticos mayores de 10 mm se suturan para
disminuir el riesgo de hernia en esos sitios. Se
usan puntadas separadas con sutura calibre 0
de absorción tardía para reaproximar la apo-
neurosis. Como alternativa puede utilizarse un
FIGURA 44-13.3. Extirpación de ganglio linfático del obturador.
dispositivo específico para cierre del sitio de
un trócar. Cualquiera que sea la técnica, debe
palparse el defecto para confirmar el cierre ade-
cos internos o hipogástricos. Por lo general, ventanas avasculares en la parte proximal del cuado. Las incisiones en la piel se cierran como
son los más difíciles de extirpar como paso epiplón. Las uniones vasculares que se encuen- se describe en el capítulo 40 (pág. 987).
final. Deben confirmarse las referencias anató- tren se ligan con uno de los instrumentos
micas, incluida la ubicación ureteral, antes que siguientes: coagulador bipolar electrotérmico,
los movimientos suaves en sentido medial y la bisturí armónico o engrapadora endoscópica.
POSOPERATORIO
disección electroquirúrgica permitan despren- Una vez que se complete la disección, el epi- En general, la evolución posoperatoria des-
der de manera segura el paquete completo de plón se coloca en una bolsa endoscópica y se pués de la linfadenectomía para estadificación
ganglios linfáticos pélvicos en bloque. Luego retira a través de un puerto transabdominal de laparoscópica es la misma que con cualquier
se extraen los ganglios en una bolsa endoscó- 12 mm. Sin embargo, el epiplón casi siempre cirugía laparoscópica mayor. Las pacientes
pica o con pinzas en cuchara laparoscópicas. es demasiado grande y, por tanto, se extrae por casi siempre toleran pronto los líquidos claros,
Se lleva a cabo un procedimiento idéntico del la vagina si se lleva a cabo una histerectomía luego continúan con la dieta regular y salen del
lado contrario. laparoscópica. Todas las piezas deben mani- hospital un día después de la operación. Por
pularse lo menos posible y deben retirarse lo general, el dolor se controla con analgésico
⓬ Culminación de la estadificación por una bolsa endoscópica o un instrumento oral, las pacientes deambulan pronto.
laparoscópica y omentectomía. El pro- cerrado, como las pinzas de cuchara laparoscó- Las complicaciones posoperatorias incluyen
cedimiento de estadificación para cáncer ová- picas, para disminuir el riesgo de implantación formación de linfoquiste pélvico, lesiones neu-
rico incluye la obtención de múltiples biopsias tumoral en el sitio del puerto. rológicas y hernia en el sitio de un trócar. Una
peritoneales del fondo de saco, paredes latera- posible complicación a largo plazo de la linfade-
les de la pelvis y correderas pélvicas, así como ⓭ Cistoscopia. Al realizar estos procedi- nectomía pélvica es el linfedema. Se desconoce
de ambos lados del diafragma. Esto puede mientos es posible lesionar los uréteres y la veji- la incidencia exacta, pero el riesgo aumenta si se
hacerse con un sujetador romo y tijeras laparos- ga. Para disminuir la tasa de lesiones ocultas, extirpa un mayor número de ganglios linfáticos
cópicas, con o sin coagulación electroquirúr- los uréteres se identifican y se siguen desde o cuando se administra radiación pélvica des-
gica. La estadificación quirúrgica para cáncer arriba del borde pélvico hasta la vejiga. Si se pués de la intervención quirúrgica. Los trata-
ovárico y para ciertos subtipos histológicos de sospecha alguna lesión, la cistoscopia al final mientos, que pueden o no ser exitosos, incluyen
cáncer endometrial (carcinoma seroso papilar del procedimiento ayuda a detectarla. Se admi- medias compresivas, envoltura de extremidades
y de células claras) también incluye extirpación nistran carmín índigo y azul de metileno por inferiores y masaje terapéutico para manipular
del epiplón. vía intravenosa. Durante la cistoscopia, los los conductos linfáticos. Aunque en general no
La omentectomía laparoscópica se realiza chorros del azul de metileno que salen por los conlleva resultados adversos, esta complicación
mediante la identificación y la elevación del orificios ureterales confirman la permeabilidad puede disminuir mucho la calidad de vida de la
epiplón sobre el colon transverso. Se crean de los uréteres. Las opciones para reparar una paciente después de la operación.

cuando la exposición y la manipulación de superior derecho. Un dato importante es que

44-14 órganos son limitadas. Al final, la metástasis los accesos robóticos no deben estar a menos
en el sitio de un puerto es una complicación de 8 cm de distancia para evitar la colisión de
Estadificación quirúrgica infrecuente, pero posible, como se describe en los brazos robóticos. Además, el puerto para el
SECCIÓN 6
robótica para tumores la Sección 42-1 (pág. 1099). laparoscopio debe colocarse en un sitio lo bas-
tante proximal sobre el ombligo para permitir
ginecológicos malignos ■ Preparación de la paciente la visión de la parte inferior de la aorta.
La disección paraaórtica es más fácil de
La articulación similar a la muñeca de los ins- En general, no son necesarias la preparación realizar con el laparoscopio a 30 grados hacia
trumentos robóticos permite la disección fina y intestinal sistemática ni la profilaxis antibió- abajo colocado en el puerto supraumbilical
meticulosa. Por consiguiente, el procedimiento tica. Sin embargo, es posible que otros pro- medial. En ese sitio, el laparoscopio queda
robótico para disección de ganglios linfáticos cedimientos concurrentes indiquen su uso. Se cerca de la región paraaórtica y el sistema de
se ha vuelto frecuente. El robot se utiliza para administra profilaxis antitrombótica, tal como lente 30 grados abajo permite la inspección
realizar histerectomías simples y radicales con se describe en el cuadro 39-9 (pág. 962). directa de los ganglios linfáticos y los vasos.
disección ganglionar pélvica y paraaórtica en Las tijeras monopolares se colocan en un brazo
el tratamiento de los cánceres endometrial, TRANSOPERATORIO robótico y las pinzas Maryland bipolares o
ovárico y cervicouterino. Como se describe en unas pinzas PK para disección se sitúan en el
la Sección 44-13 (pág. 1302), para la cirugía ■ Instrumentos otro brazo para la disección. El cuarto brazo
robótica, se aplican los mismos principios de robótico puede manejar un sujetador romo,
selección y preparación de pacientes que en Los instrumentos eléctricos robóticos impor-
que ayuda a la separación.
la laparoscópica. Los pasos del procedimiento tantes para la histerectomía radical incluyen
Los ganglios linfáticos deben valorarse du-
también son los mismos en lo referente a refe- tijeras monopolares para cirugía de mínima
rante la exploración abdominal inicial. Los gan-
rencias anatómicas y campos de disección. invasión y el sujetador Maryland bipolar. Las
glios positivos inesperados modifican el plan
pinzas para disección PK son una fuente elec-
quirúrgico propuesto en ciertos casos, sobre
troquirúrgica bipolar alternativa para el robot.
todo en el cáncer cervicouterino. Además, se
PREOPERATORIO Hay otros sujetadores romos y separadores
toma la decisión para proceder con el procedi-
que pueden usarse en el cuarto brazo robótico,
■ Valoración de la paciente según el procedimiento planeado. El ciru-
miento robótico o cambiar a laparotomía.
jano asistente puede operar con instrumentos
La exploración pélvica minuciosa y la anamne- ❸ Linfadenectomía paraaórtica ro-
laparoscópicos usuales a través de un puerto
sis revelan factores que ayudan a decidir la vía bótica: abertura del espacio retrope-
auxiliar de 12 mm. Los instrumentos usados
quirúrgica óptima para una paciente. Cuando ritoneal. Con la paciente en posición de
se considera una técnica de mínima invasión, por el asistente incluyen sujetadores laparos-
Trendelenburg muy inclinada, el intestino
no son buenos prospectos las pacientes con cópicos romos, pinzas en cuchara e irrigador
delgado se eleva hacia los cuadrantes superio-
sospecha de adherencias extensas ni aquellas con aspiración.
res derecho e izquierdo. La dirección de acceso
con enfermedad cardiopulmonar sustancial. en la intervención quirúrgica robótica es única
Cualquiera que sea el acceso, los estudios de ETAPAS QUIRÚRGICAS para la disección ganglionar paraaórtica por-
imagen previos a la linfadenectomía guían al ❶ Anestesia y posición de la pacien- que el laparoscopio permanece en el trócar
cirujano a las zonas sospechosas de afectación te. La linfadenectomía robótica se realiza bajo supraumbilical. Como resultado, el cirujano
ganglionar. anestesia general con la paciente en posición observa de manera directa la aorta y la vena
de litotomía dorsal baja. Como se describe en cava inferior. Esto difiere de la disección para-
aórtica laparoscópica, ya que el laparoscopio se
■ Consentimiento informado la Sección 44-4, etapa 1 (pág. 1272), la posi-
coloca en el puerto subrapúbico.
ción de la paciente debe evitar que ésta se des-
Las complicaciones más frecuentes de la lin- lice cuando ella se encuentre en posición de Como en todas las disecciones de ganglios
fadenectomía paraaórtica son la hemorragia Trendelenburg muy inclinada. Las extremida- linfáticos paraaórticos, el primer paso, ya sea por
aguda y el íleo posoperatorio. En cuanto a la des superiores se colocan junto al tronco con técnica abierta o de mínima invasión, es abrir
linfadenectomía pélvica, son posibles hemo- acojinamiento para prevenir lesiones. el peritoneo arriba de la arteria iliaca primitiva
rragia, linfoquiste posoperatorio y lesión del Con objeto de evitar la punción del estó- derecha. Se identifica esta arteria y su origen
nervio obturador. La lesión ureteral es otra mago con un trócar durante el acceso abdomi- en la aorta. Se sujeta el peritoneo por arriba
complicación potencial durante la disección nal inicial, se coloca una sonda bucogástrica de la arteria iliaca primitiva derecha, se eleva
de ganglios linfáticos paraaórticos y pélvicos. o nasogástrica para descomprimir el estómago. y se corta con tijeras monopolares. Esta inci-
Por consiguiente, siempre deben identificarse Para impedir una lesión similar en la vejiga, sión se prolonga después hacia arriba sobre la
los uréteres y retirarse del campo de disección. se aplica una sonda de Foley. Después se hace aorta hasta exponer y movilizar el duodeno.
Para estos dos procedimientos de linfadenec- la preparación quirúrgica del abdomen y tam- Debe verse la arteria mesentérica inferior (IMA)
tomía, la obesidad, la radioterapia previa, el bién de la vagina si se planea la histerectomía a su salida hacia la izquierda, ya que este es el
antecedente de infecciones pélvicas y la inter- concurrente. margen cefálico de la linfadenectomía planeada.
vención quirúrgica abdominal previa dificul- Puede introducirse una esponja de manera pro-
tan la disección y favorecen el muestreo incom- ❷ Colocación de los trócares. Ésta se filáctica por el puerto del asistente para taponar
pleto o limitado de los ganglios linfáticos. describe con detalle en la Sección 44-4 (pág. el exudado superficial o para ejercer presión en
Las complicaciones generales del proce- 1273). La intervención quirúrgica robótica cualquier sitio con hemorragia activa.
dimiento laparoscópico se describen en el para estadificación casi siempre emplea cinco
capítulo 42 (pág. 1097) e incluyen lesión por sitios para acceso. Uno supraumbilical, dos ❹ Linfadenectomía paraaórtica: ex-
perforación de vasos mayores, vejiga, uréteres laterales y un trócar arriba de la espina iliaca tirpación de ganglios paraaórticos
e intestino. Además, debe discutirse el riesgo anterosuperior se acoplan con los brazos robó- derechos. La disección peritoneal conti-
de conversión a un procedimiento abierto. ticos. El quinto sitio, un acceso para el cirujano núa con la arteria iliaca primitiva derecha
A veces es necesario cambiar a laparotomía asistente, se sitúa a menudo en el cuadrante a un lado. Una vez que se identifica el uré-

ganglios linfáticos pueden situarse en una bolsa

endoscópica o en unas pinzas de cuchara para
luego extraerlos por el puerto del asistente.
Por lo general, la linfadenectomía paraaór-
CAPÍTULO 44
tica robótica termina en el nivel de la IMA. La
técnica para la disección paraaórtica alta hasta
donde se encuentra la vena renal es difícil y
pocas veces se realiza debido a la observación
deficiente, limitaciones para cubrir la distancia
con los brazos robóticos y por la incapacidad
para girar a la paciente sin desacoplar y colocar
más trócares para acceso.
❻ Linfadenectomía pélvica robótica.

Después de completar la disección ganglionar
paraaórtica, el laparoscopio puede cambiarse a
un laparoscopio recto a cero grados para proce-
der con la disección de ganglios linfáticos pél-
vicos. Los cero grados proporcionan una vista
anatómica normal más amplia de la pelvis. Las
referencias anatómicas para esta disección son
las siguientes: parte media del músculo psoas
FIGURA 44-14.1 Disección robótica de ganglio linfático paraaórtico derecho.
mayor y nervio genitocrural (laterales), el uré-
ter (medial), vena iliaca circunfleja profunda
(distal) y la parte media de la arteria iliaca pri-
ter derecho, un sujetador romo en el cuarto lateral a la aorta y que es adyacente al músculo mitiva (proximal). Se realizan las mismas eta-
brazo robótico puede separar el peritoneo con psoas mayor, se identifica mediante disección pas para la resección de los ganglios linfáticos
suavidad, lo cual desplaza al uréter a un lado roma y se separa en sentido lateral con una pélvicos descritas en la técnica laparoscópica
(fig. 44-14.1). El cirujano asistente sujeta la sonda roma que maneja el asistente. Se crea (Sección 44-13, etapas 9 a 11, pág. 1304). Sin
porción cefálica del peritoneo para favorecer un plano con disección roma entre el músculo embargo, con el movimiento de 360 grados los
la exposición e impedir que las asas del intes- psoas mayor y el paquete ganglionar medial. instrumentos robóticos ayudan a la resección,
tino delgado obstruyan la visualización. El Se sujetan y elevan los ganglios linfáticos situa- al tiempo que se evitan nervios y vasos, con lo
músculo psoas mayor se identifica en la zona dos laterales a la aorta y debajo de la IMA. Las cual se previene la lesión y la hemorragia. Al
lateral y se crea un plano en el borde lateral tijeras monopolares pueden crear pedículos y mismo tiempo, las imágenes tridimensionales
de la vena cava inferior (IVC). La punta distal coagularlos para movilizar el paquete ganglio- hacen posible delinear con claridad los peque-
del haz ganglionar se aísla en la convergencia nar desde la aorta a la línea media. Se utiliza ños vasos y nervios que así pueden no afectarse
de la arteria iliaca primitiva y el músculo psoas la coagulación bipolar para los pequeños vasos durante la disección.
mayor mediante disección roma y electro- perforantes. Es importante evitar los vasos En general, la disección comienza sobre
quirúrgica. En este momento, se sujetan los lumbares, en lo posible. La punta distal del la arteria iliaca externa y avanza en sentido
ganglios linfáticos paraaórticos derechos con paquete ganglionar se aísla en la parte media cefálico. Como alternativa, algunos cirujanos
las pinzas y se desplazan hacia arriba para de la arteria iliaca primitiva izquierda, se corta comienzan en la bifurcación de la arteria iliaca
comenzar la disección. Las tijeras monopola- y moviliza en sentido cefálico hasta la IMA. primitiva y avanzan en sentido caudal, como
res pueden crear pedículos y coagularlos para De nuevo, una vez cortados por completo, los se muestra en la figura 44-14.2. En cualquier
movilizar más los ganglios; esto se hace paso
a paso, se comienza en la aorta y se avanza en
sentido lateral a lo largo y encima de la IVC
(fig. 44-14.1). Una vez que se completa la
disección hasta el borde proximal de la IMA,
el paquete ganglionar puede colocarse en una
bolsa endoscópica o en unas pinzas de cuchara
para retirarlo a través del puerto del asistente.
❺ Linfadenectomía paraaórtica: ex-

tirpación de los ganglios paraaórticos
izquierdos. Por lo general, la técnica para la
disección de los ganglios linfáticos paraaórti-
cos izquierdos es más difícil. El cuarto brazo se
usa para sujetar el lado izquierdo del peritoneo
abierto sobre la bifurcación aórtica y elevarlo
hacia un lado a fin de separar el hemicolon
izquierdo. Es posible ver la IMA y la parte dis-
tal de la aorta y el cirujano asistente ayuda a
la exposición con la sonda de aspiración, un
separador en abanico o una sonda roma. El
uréter, que se encuentra en un sitio profundo y FIGURA 44-14.2 Disección robótica de ganglio linfático sobre los vasos iliacos externos.

caso, los ganglios se separan de los vasos iliacos del diafragma. Esto puede hacerse con un de los trócares. Cuando se separaron todos los
externos. Como se describió antes en la Sec- sujetador romo, tijeras y coagulación electro- brazos, el personal de enfermería puede alejar
ción 44-13, etapa 11 (pág. 1304), la disección quirúrgica. La estadificación quirúrgica para el el robot de la paciente. En ese momento, se
continúa en un plano profundo a la vena iliaca cáncer ovárico y para ciertos subtipos histoló- maneja el laparoscopio y los trócares se reti-
SECCIÓN 6
externa para extirpar los ganglios obturadores gicos de cáncer endometrial (carcinoma papi- ran bajo visión laparoscópica directa. Todos
e hipogástricos (iliacos internos). Durante esta lar seroso y de células claras) también incluye los defectos aponeuróticos mayores de 10 mm
disección, los vasos iliacos externos pueden extirpación del epiplón. deben cerrarse con sutura calibre 0 de absor-
separarse en sentido medial o lateral, según el La omentectomía con técnica robótica ción lenta para evitar la aparición de hernias en
individuo, de manera que puedan extirparse incluye los mismos pasos fundamentales que esos sitios. Hay varios métodos de cierre para
los ganglios linfáticos que están detrás de estos la laparoscopia (Sección 44-13, etapa 12, pág. la piel, como la sutura subdérmica, un adhe-
vasos en el espacio obturador. Mientras se 1305). La parte distal del epiplón puede dete- sivo cutáneo o tiras adhesivas quirúrgicas más
realiza la disección de los ganglios linfáticos nerse con sujetadores romos, casi siempre con tintura de benjuí.
pélvicos, el cirujano aísla el nervio obturador instrumentos en el cuarto brazo y el puerto del
y lo mantiene a la vista para no lesionarlo. El asistente. Esto permite colocar el epiplón en el
nervio obturador se mantiene expuesto por campo de visión. A continuación, el epiplón
POSOPERATORIO
completo al final de la resección ganglionar. se separa del colon transverso mediante la for- En general, la evolución posoperatoria después
El uréter transcurre en la región medial a la mación de ventanas avasculares. Las uniones de la linfadenectomía paraaórtica es la misma
disección en el espacio obturador y también vasculares intercaladas se ligan con un dispo- que para otro procedimiento mayor laparoscó-
debe conservarse a la vista mientras se separa sitivo de coagulación bipolar y se cortan con pico. Como en otros casos, los beneficios de
en sentido medial para prevenir la lesión. tijeras. Una vez disecado, el epiplón se sitúa en la intervención quirúrgica de penetración cor-
Debido a la falta de sensibilidad táctil cuando una bolsa endoscópica y se extrae a través del poral mínima incluyen el dolor posoperatorio
se usan brazos robóticos, es preciso ser muy puerto abdominal de 12 mm. Sin embargo, el leve. Por tanto, casi siempre sólo se necesita
cauteloso cuando se separan estructuras retro- epiplón casi siempre es demasiado grande, por un analgésico oral para controlar el dolor y la
peritoneales para lograr la exposición. Una vez lo que se saca a través de la vagina si se practica paciente puede deambular sin dificultad. Las
que se completa la resección, los ganglios se histerectomía. enfermas toleran pronto los líquidos claros
colocan en una bolsa endoscópica o en pin- Todas las piezas deben manipularse lo y por lo general pueden cambiar a una dieta
zas de cuchara y luego se extraen a través del mínimo posible y extraerse en una bolsa endos- regular al día siguiente del procedimiento.
puerto del asistente. cópica o un instrumento cerrado, como unas Una vez que se cumplen los objetivos posope-
pinzas de cuchara, para disminuir el riesgo de ratorios, la mayoría de las pacientes regresa a
❼ Culminación de la estadificación y implantación tumoral en el sitio del puerto. su casa el segundo día posoperatorio.
omentectomía robótica. El procedimiento Algunas de las complicaciones después de
de estadificación para cáncer ovárico incluye la ❽ Retiro de trócares y cierre de la la linfadenectomía pélvica son linfedema, for-
obtención de múltiples biopsias peritoneales aponeurosis. Una vez que se completan los mación de linfoquiste y lesiones neurológicas,
del fondo de saco, paredes laterales de la pelvis procedimientos, se retiran los instrumentos de como se describe en la Sección 44-11 (pág.
y correderas pélvicas, así como de ambos lados los brazos robóticos y los brazos se desacoplan 1298).

bloque. Quizá se requiera una o más reseccio- al peritoneo es crucial en cualquier momento
44-15 nes intestinales para alcanzar la disminución en que se pueda requerir la aplicación de un
de volumen óptima y, a menudo, no es fácil aparato de EEA en el recto. La paciente se
Resección pélvica establecer antes de la intervención quirúrgica coloca en la posición correcta para evitar la
CAPÍTULO 44
en bloque la localización exacta de la infiltración por
tumor. La combinación de los dispositivos de
lesión nerviosa con los estribos (cap. 40, pág.
984). Se lleva a cabo la preparación estéril de
El cáncer ovárico con inclusión de los órganos compresión neumática y la heparina subcutá- abdomen, perineo y vagina y se inserta una
reproductivos contiguos, el peritoneo pélvico nea es muy importante por la larga duración sonda de Foley.
del fondo del saco y el colon sigmoides, cons- anticipada del procedimiento, el aumento de
tituye la principal indicación para la resección la coagulabilidad por algunos tumores ováricos ❷ Acceso abdominal. Por lo general, se
pélvica en bloque, que también se conoce malignos y por la posibilidad de recuperación elige una incisión vertical para la interven-
como ooforectomía radical. Esta eficaz técnica posoperatoria prolongada. Además, siempre ción quirúrgica reductora de volumen en el
ayuda a obtener la máxima citorreducción deben hacerse pruebas de tipo sanguíneo y cáncer ovárico, ya que es imposible anticipar
quirúrgica. Como resultado, el retiro de todo compatibilidad cruzada para la sustitución con la extensión precisa de la enfermedad y quizá
tumor peritoneal microscópico e infiltrativo concentrados de eritrocitos, ya que a menudo se extienda hasta el diafragma. Al principio,
de la pelvis mejora la supervivencia en mujeres está indicada la transfusión (Bristow, 2003). la incisión debe abarcar hasta el ombligo.
con cáncer ovárico epitelial avanzado que se Después de la exploración y de conocer la
puede diagnosticar (Aletti, 2006b). Es más, posibilidad para extirpar el tumor, es posible
las tasas de recurrencia pélvica son muy bajas, TRANSOPERATORIO ampliarla en caso necesario.
lo cual refleja lo completo de la erradicación
pélvica del tumor (Hertel, 2001). Muchos de ■ Instrumentos ❸ Exploración. Se explora de forma
los principios de la resección pélvica en bloque La resección pélvica en bloque requiere acceso exhaustiva el abdomen para establecer si toda
se parecen a los de otros procedimientos en la a múltiples sitios y engrapadoras intestinales afección macroscópica se puede retirar con
oncología ginecológica. de varios tamaños que incluyan la de anasto- seguridad. Por ejemplo, un tumor en la por-
mosis gastrointestinal (GIA), la de anastomosis ción alta del abdomen, no susceptible de resec-
transversa (TA) y la de anastomosis termino- ción hace menos atractiva la expectativa de un
PREOPERATORIO terminal (EEA). Además, es posible utilizar un procedimiento pélvico radical.
dispositivo de ligadura-corte-engrapado (LDS) A menudo durante la exploración es difícil
■ Valoración de la paciente para cortar los pedículos hísticos vascularizados. distinguir entre útero, anexos y tumores adya-
La exploración ginecológica puede mostrar centes. En la figura 44-15.1 ambos ovarios
están muy crecidos por el tumor y fijos de
una tumoración relativamente fija y el estudio ETAPAS QUIRÚRGICAS forma densa al fondo del saco posterior, con
por tomografía computarizada (CT) abdomi-
nopélvica por lo general muestra una tumo- ❶ Anestesia y posición de la pa- afectación contigua del útero, el recto sigmoi-
ración pélvica y ascitis. Con el diagnóstico ciente. Es en especial importante la explo- des y las paredes pélvicas laterales. Es más, hay
presuncional de cáncer ovárico avanzado, se ración bimanual bajo anestesia general para implantes superficiales que cubren la trompas
prepara a las pacientes para un procedimiento confirmar la necesidad de colocar las extremi- de Falopio, el pliegue vesicouterino y gran
de citorreducción programado. Sin embargo, dades inferiores en estribos de Allen. El acceso parte del peritoneo pélvico circundante. La
la necesidad de resección en bloque depende
de los datos transoperatorios más que de las
pruebas prequirúrgicas.
En general, las mujeres con cáncer ovárico
avanzado que son objeto de intervenciones
quirúrgicas de citorreducción tienen riesgo
importante de complicaciones y deben reci-
bir una asesoría apropiada. Son frecuentes las
complicaciones posoperatorias, como la celuli-
tis en la incisión, la dehiscencia superficial de
la herida, la infección urinaria o el íleo. Las
complicaciones posoperatorias mayores de
la resección en bloque que deben discutirse
incluyen las fugas por la anastomosis y las fís-
tulas (Bristow, 2003; Park, 2006).
La anastomosis primaria sin colostomía es lo
usual para la mayoría de las pacientes. Por
tanto, es indispensable la preparación intesti-
nal para cualquier tipo de método de citorre-
ducción del cáncer ovárico, pero sobre todo
si hay la posibilidad de resección pélvica en FIGURA 44-15.1 Cáncer ovárico extenso.

tumor vesicouterino peritoneal en la pieza, la

vejiga puede avanzarse en sentido distal como
suele hacerse para la histerectomía simple. Los
uréteres se sujetan a los lados, en tanto se libe-
SECCIÓN 6
ran los vasos uterinos del tejido conjuntivo

circundante (disección), se pinzan, se cortan
y ligan.
❻ Corte del sigmoides. Los uréteres se

mantienen a los lados, en tanto con una pinza
de ángulo recto se guía la disección del peri-
toneo posterior hacia el mesenterio sigmoideo
con bisturí eléctrico. El segmento de sigmoides
que yace en ubicación proximal al tumor se
secciona y se incide el mesenterio subyacente
de forma superficial con un bisturí eléctrico a
cada lado. Se inserta una engrapadora de GIA
para cortar el intestino. El resto del mesente-
rio se marca de manera superficial con la hoja
electroquirúrgica y se corta con el instrumento
de LDS (pedículos pequeños) o el coagu-
lador bipolar electrotérmico. Los pedículos
más grandes, como los que incluyen los vasos
FIGURA 44-15.2 Disección pélvica lateral. mesentéricos inferiores, deben ocluirse con
pinzas, cortarse y ligarse por separado. Como
durante la exenteración pélvica total, el espacio
resección pélvica en bloque permite la ablación al bisturí eléctrico (fig. 44-15.3). El peritoneo retrorrectal avascular entre el recto y el sacro
de toda anomalía macroscópica. por lo general está edematoso y engrosado. puede disecarse con técnica roma para movi-
La ablación en bloque de los implantes del lizar por completo el recto sigmoides hasta el
❹ Disección pélvica lateral. Se sujeta tumor dentro del pliegue vesicouterino requiere cuello uterino (fig. 44-15.4).
el peritoneo lateral con una pinza de Allis y una ablación amplia del peritoneo sobre la
se usa un bisturí eléctrico para tener acceso al cúpula vesical. Por tanto, el extremo proximal ❼ Histerectomía retrógrada. La vejiga
espacio retroperitoneal cuando no se pueden del pliegue vesicouterino se puede mantener se diseca en sentido distal de forma cortante
localizar con certeza los ligamentos redondos. en tracción y se diseca con bisturí eléctrico en hacia la porción superior de la vagina con
Se realiza disección roma del tejido conjun- dirección caudal al cuello uterino, en tanto se bisturí eléctrico. La pared vaginal anterior
tivo areolar laxo de ese espacio. El peritoneo incluye el tumor. Casi nunca se ingresa a la distal se sujeta con una pinza de Kocher. A
suprayacente se corta para crear una abertura mucosa vesical, pero puede repararse de forma continuación, se incide la pared vaginal ante-
donde se puede palpar la arteria iliaca externa. simple si ocurre una cistotomía inadvertida rior a las 12 del cuadrante en un bisturí eléc-
Se sigue el trayecto de la misma con disección (cap. 40, pág. 1011). Después de incorporar el trico y se extiende el corte hacia la derecha y
roma en el sitio de bifurcación de la arte-
ria iliaca interna. Se eleva la hoja peritoneal
medial del ligamento ancho para identificar el
uréter, alrededor del cual se hace pasar un tubo
de 11 mm de Penrose (fig. 44-15.2).
El ligamento infundibulopélvico (IP) en
general no se distingue por completo dada la
induración y distorsión anatómica generadas
por el tumor. Se abre un espacio de forma
roma apenas por arriba del uréter en su cruce
sobre el borde pélvico para aislar un pedícu-
lo hístico que debe incluir el ligamento IP.
Se aísla, pinza, corta y liga el ligamento con
material de sutura de absorción tardía cali-
bre 0 antes de repetir toda la secuencia en el
lado opuesto. Es posible disecar el uréter en
dirección distal y se efectúa una incisión en la
porción anterior del ligamento ancho en direc-
ción del pliegue vesicouterino con el uso de
un bisturí eléctrico. Se identifica el ligamento
redondo durante esta disección y se corta de
forma separada.
❺ Disección vesicouterina. La disec-

ción anterior del ligamento ancho se conti-
núa con una pinza de ángulo recto que guía FIGURA 44-15.3 Disección vesicouterina.

punto más allá del borde más avanzado del

tumor. Los tumores más pequeños pueden
disecarse en sentido proximal en el tabique
rectovaginal, lo cual provee una longitud rectal
CAPÍTULO 44
adicional distal al tumor y permite la creación
de una anastomosis más alta. Por último, se
pinza el resto de los ligamentos uterosacros
y cardinales, como se hace en la histerecto-
mía radical (Sección 44-1, pág. 1259), pero
de forma retrógrada, mientras se confirma la
posición lateral de los uréteres (fig. 44-15.5).
❽ Corte rectal distal. La mucosa del seg-

mento rectal distal al tumor se diseca de forma
circunferencial de las inserciones mesenté-
ricas y las aletas del recto por tracción cons-
tante sobre la pieza quirúrgica en bloque (fig.
44-15.6). Se introduce la engrapadora TA o
para corte de contorno en la pelvis y se acti-
va para cortar el recto. Luego se levanta fuera
de la pelvis la pieza que contiene el útero, los
anexos, el recto sigmoides y el peritoneo cir-
cundante. La abertura vaginal se cierra con una
sutura corrediza calibre 0 de absorción tardía.
FIGURA 44-15.4 Corte del recto sigmoides. La figura 44-15.7 muestra la apariencia final,
con la anastomosis rectosigmoidea comple-
tada; ésta se describe en la Sección 44-23 (pág.
la izquierda. Se sujeta el cuello uterino con de la pieza en bloque a fin de ejercer tracción 1327).
una pinza de Kocher y se hace tracción para caudal y ayudar a la disección. Se aplica una
exponer la pared vaginal posterior. Se usa un mano detrás del recto para valorar si el tumor ❾ Etapas finales. El cirujano realiza proce-
bisturí eléctrico con el propósito de incidir se extiende hacia el tabique rectovaginal más dimientos adicionales si se requieren para con-
de forma transversa esta pared y entrar en el allá del cuello uterino. En presencia de gran- cluir la técnica de citorreducción del cáncer
espacio rectovaginal. Se utiliza una pinza de des tumores, quizá se requiera disección distal ovárico. Una colostomía o la anastomosis del
Allis para sujetar el lado de la vagina superior hacia el tabique rectovaginal para alcanzar un recto sigmoides necesita disección del ángulo
FIGURA 44-15.5 Histerectomía retrógrada. FIGURA 44-15.6 Resección del rectosigmoides.

esplénico y se hace cerca del término de la ope-

ración. Se pueden colocar drenes posoperato-
rios a discreción del cirujano. En ocasiones, la
vejiga tal vez también requiera la realización de
SECCIÓN 6
pruebas para descartar una lesión inadvertida

durante la disección vesicouterina. Todos los
pedículos se revisan en cuanto a la hemostasia.
POSOPERATORIO
La resección pélvica en bloque por cáncer
ovárico primario o recurrente permite una ele-
vada tasa de citorreducción, con tasas de mor-
bilidad y mortalidad aceptables (Park, 2006).
Son sucesos relativamente comunes después
de intervenciones quirúrgicas abdominales
mayores por cáncer ovárico, las infecciones
de vías urinarias, neumonía, trombosis venosa
profunda, celulitis de la herida quirúrgica e
íleo posoperatorio. Debe ser rara una nueva
intervención quirúrgica por dehiscencia de
la anastomosis o hemorragia posoperatoria
específica de la resección pélvica en bloque
FIGURA 44-15.7 Aspecto final. (Bristow, 2003; Clayton, 2002).

ral se realiza junto con otros procedimientos plastrón epiploico y sospecha de cáncer ová-
44-16 ginecológicos que son indicación para profi- rico. Por lo general, el epiplón se puede retirar
laxis con antibióticos. Se administra la pro- con rapidez y enviar a análisis en cortes por
Omentectomía filaxis antitrombótica, como se describe en el congelación, mientras el cirujano coloca un
CAPÍTULO 44
cuadro 39-9 (pág. 962). separador de autorretención y procede con el
El epiplón por lo general se extirpa por dos resto del procedimiento planeado.
motivos: citorreducción o estadificación del cán-
cer. Las pacientes que acuden con un cáncer
TRANSOPERATORIO ❹ Visión. El cirujano sujeta con suavidad
ovárico avanzado casi de modo invariable pre- el epiplón infracólico y hace tracción de éste
sentan metástasis en el epiplón. La extensión de
ETAPAS QUIRÚRGICAS fuera del abdomen a través de la incisión. Se
este “plastrón epiploico” suele ser difícil de apre- ❶ Anestesia y posición de la pacien- pueden observar o palpar de manera directa
ciar en estudios de imagen y un tumor puede te. La omentectomía se efectúa casi siempre los bordes de cualquier plastrón epiploico.
ser masivo y afectar el epiplón gastrocólico, la como procedimiento intrahospitalario con anes- Después se decide la extensión de la resección.
pared abdominal anterior, el hilio esplénico y el tesia general. Se coloca a la paciente en decúbito De ser necesario, se extiende la incisión en la
colon transverso (fig. 35-16, pág. 868). Así, el dorsal, se inserta una sonda de Foley y se lleva pared abdominal.
cirujano debe estar preparado para incluir todo a cabo la preparación quirúrgica en el abdo-
el tumor en una resección adecuada. men. Si se planea la histerectomía concurrente, ❺ Acceso a la bolsa epiploica. La hoja
La omentectomía también está indicada también se realiza la preparación de la vagina. posterior del epiplón está unida al colon trans-
de manera sistemática para la clasificación verso principalmente por tejido laxo con algu-
por etapas de pacientes con cáncer ovárico o ❷ Acceso abdominal. Es posible hacer nos pequeños vasos tributarios interpuestos.
con carcinoma seroso papilar uterino que no una omentectomía infracólica a través de cual- Las uniones delgadas pueden cortarse con un
tienen enfermedad metastásica obvia (Boruta, quier tipo de incisión. Sin embargo, por la instrumento electroquirúrgico y los vasos se
2009; Greer, 2011b; Whitney, 2010). La extensión incierta de la afectación que acom- dividen con un dispositivo de ligadura-corte-
omentectomía infracólica (por debajo del paña a estos casos, lo más frecuente es que se engrapado (LDS) o un coagulador bipolar
colon transverso) es suficiente para casi todas haga una incisión vertical media. Si sólo es electrotérmico a fin de entrar en la transca-
las circunstancias clínicas, pero puede estar necesario extirpar una parte del epiplón con vidad de los epiplones (fig. 44-16.1) Por lo
indicada la omentectomía supracólica (total) fines de estadificación, no es necesario extender general, la disección comienza lo más lejos
ante un gran plastrón epiploico. la incisión arriba del ombligo, ya que el epi- posible a la derecha y continúa lo que más se
plón a menudo es accesible. En todas las demás pueda hacia la izquierda. Se abre una pinza
situaciones, la incisión debe extenderse hacia en ángulo recto bajo el epiplón para guiar la
PREOPERATORIO arriba para obtener la exposición suficiente. dirección de la hoja electroquirúrgica.
El acceso a la bolsa epiploica requiere disec-
■ Valoración de la paciente ❸ Exploración. La palpación del epiplón ción del colon y provee acceso al epiplón gas-
Los estudios de imagen tal vez sugieran la pre- es a menudo el primer paso en la exploración trocólico sin tumor. A continuación, el epiplón
sencia de un plastrón epiploico, pero su exten- del abdomen. Este órgano se encuentra direc- se levanta y se mantiene bajo tracción distal.
sión es difícil de precisar hasta que se lleva a tamente detrás de una incisión vertical en la
cabo la exploración en el quirófano. línea media y debe ser fácilmente visible. La ❻ Corte del epiplón gastrocólico. La
omentectomía por lo general es el primer pro- disección por lo general se inicia nuevamente
cedimiento que se efectúa en mujeres con un a la derecha en la ubicación más distal. Se pue-
Aunque puede ocurrir hemorragia después de
la ligadura inadecuada de los vasos, son raras las
complicaciones de la omentectomía. No obs-
tante, la obesidad y la enfermedad por adhe-
rencias intraabdominales pueden aumentar
esos riesgos. La obesidad da lugar a un epiplón
mucho más grueso y los pedículos vasculares
más gruesos de manera correspondiente, que
pueden desplazarse de las pinzas o ligaduras.
Además, el antecedente de procedimientos
abdominales altos, en particular la derivación
gástrica, puede originar adherencias y dificul-
tar la resección. Además de esos riesgos, las
mujeres con un plastrón epiploico deben ser
informadas de la posible necesidad de resec-
ción intestinal, esplenectomía u otro método
de citorreducción para retirar todo el tumor.
Debe efectuarse preparación intestinal cuando
se encuentra un plastrón epiploico por la
posibilidad de resección de colon. El riesgo
de infección después de una omentectomía es
bajo. No obstante, esta operación por lo gene- FIGURA 44-16.1 Disección posterior para ingresar a la bolsa epiploica.

tectomía supracólica (total). El procedimiento

requiere una incisión vertical en la línea media
para proveer mejor exposición de la parte alta
del abdomen. La resección simplemente puede
SECCIÓN 6
incluir el corte transversal de epiplón en un

nivel más alto del epiplón gastrocólico. Los
límites de la resección tal vez requieran su
extensión hacia el ángulo hepático, el estó-
mago y el ángulo esplénico para abarcar todo
el tumor.
La disección avanza nuevamente de derecha
a izquierda. Puede ser necesaria la disección del
colon ascendente cerca del ángulo hepático. Se
liga la arteria gastroepiploica derecha con un
instrumento de LDS y se continúa la disección
a la izquierda por corte de los vasos cortos del
estómago hasta que se alcanza la porción más
lateral del tumor. Tal vez se necesiten la disec-
ción del colon descendente y la movilización
del ángulo esplénico si el tumor se extiende
hasta esta referencia anatómica. El epiplón se
extirpa del colon transverso por ligadura con
un instrumento de LDS a través del epiplón
gastrocólico residual.
❽ Cierre de la incisión. Debe revisarse

FIGURA 44-16.2 Ligadura anterior del epiplón gastrocólico. el epiplón al concluir la intervención quirúr-
gica antes de cerrar el abdomen. En ocasiones,
se necesita colocar ligaduras adicionales en
den observar numerosos vasos de trayectoria pleta, sólo se dividen tres cuartos del epiplón pequeños vasos sangrantes o un hematoma. La
vertical, pero otros están cubiertos por tejido de derecha a izquierda para conservar la arteria incisión abdominal se cierra, como se describe
adiposo y son difíciles de apreciar. Se utiliza gastroepiploica izquierda. La punta distal del en la Sección 41-1 (pág. 1021).
una pinza en ángulo recto para “pasar” a través colgajo se atrae a la pelvis y se fija al perito-
de una porción avascular del epiplón gastro- neo adyacente con sutura 2-0 o 3-0 de absor-
cólico cercana al colon, pero a una distancia ción tardía para proporcionar riego sanguíneo POSOPERATORIO
segura. La pinza se abre en dirección vertical adicional al sitio que se desee. Ya sea que se
(paralela a los vasos) y se mantiene en su sitio extirpe el epiplón infracólico o se forme un Se requiere la colocación de una sonda naso-
para guiar el instrumento de LDS o el coagula- colgajo en J, será necesario rotarlo a un lado y gástrica sólo si se ha realizado una omentec-
dor bipolar electrotérmico durante la división al otro de manera intermitente para confirmar tomía total. La descompresión del estómago
segura y rápida del tejido (fig. 44-16.2). que la disección se mantiene alejada del colon. durante 48 h evita la hemorragia a través de los
Este procedimiento se continúa en todo el vasos gástricos ligados por dilatación gástrica.
ligamento gastrocólico y se moviliza la pieza ❼ Omentectomía total. En pacientes en La evolución posoperatoria es similar a la de la
epiploica. Sin embargo, si se forma un colgajo quienes el plastrón epiploico se ha extendido laparotomía o de otras intervenciones quirúr-
en J en lugar de la resección epiploica comen dirección proximal, está indicada la omen- gicas concomitantes específicas que se realizan.

TRANSOPERATORIO 44-17.1). La porción interpuesta de epiplón a

44-17 menudo está afectada por el tumor.
ETAPAS QUIRÚRGICAS
Esplenectomía ❹ Disección del bazo. Se sujeta y eleva el
CAPÍTULO 44
❶ Anestesia y posición de la pacien-
bazo y se aplica tracción medial para exponer
te. La esplenectomía se hace con anestesia
En la oncología ginecológica, en ocasiones se el ligamento frenoesplénico. El cirujano utiliza
general y con la paciente en decúbito dorsal.
requiere la ablación del bazo para lograr una bisturí eléctrico y la disección digital roma
Como en otras operaciones intraabdominales
citorreducción quirúrgica óptima del cáncer alternante para separar el bazo. Después se
mayores, se lleva a cabo la preparación quirúr-
ovárico metastásico (Magtibay, 2006). Con efectúa disección roma y cortante adicional de
gica del abdomen y se inserta una sonda de
frecuencia máxima se encuentra que el tumor manera circunferencial para liberar el bazo del
Foley. También se prepara la vagina si se pla-
se extiende directamente desde el epiplón hacia epiplón gastroesplénico y el ligamento esple-
nea la histerectomía concurrente.
el hilio esplénico durante un procedimiento de nocólico. Para evitar la lesión pancreática, es
citorreducción. La esplenectomía y otras técni- ❷ Acceso y exploración abdominales. importante revisar los parámetros anatómicos
cas de resección extensa en la parte superior del Durante la laparotomía, la esplenectomía en de forma constante.
abdomen mejoran la supervivencia con morbi- general requiere una incisión vertical para
lidad aceptable (Chi, 2010; Eisenhauer, 2006). la exposición adecuada. Después del acceso ❺ Ligadura de los vasos esplénicos. Se
Sin embargo, el número de pacientes a las que quirúrgico, el cirujano debe valorar de modo eleva el bazo hacia la incisión y se incide con
en realidad se extirpa el bazo durante la ope- cuidadoso todo el abdomen y la pelvis para cuidado el peritoneo que cubre su hilio. Para
ración inicial varía entre 1 y 14% (Eisenkop, confirmar la capacidad de resección de todo facilitar este acceso, se mantiene el dedo índice
2006; Goff, 2006). tejido macroscópico. De forma ideal, se lleva a izquierdo apoyado contra el bazo. La cola del
La esplenectomía también está indicada cabo esplenectomía sólo si se puede lograr una páncreas yace en estrecha proximidad con el
para las pacientes seleccionadas con recurren- disminución óptima de volumen del tumor. Se hilio esplénico, casi siempre a 1 cm.
cias parenquimatosas aisladas para ayudar a la sujeta el bazo para determinar su movilidad, el La disección roma paralela a la trayectoria
citorreducción quirúrgica secundaria óptima grado de afectación por el tumor y la posible esperada de la arteria y vena esplénicas ayuda a
del cáncer ovárico (Manci, 2006). En algunos dificultad de su ablación. identificar esos vasos. Deben ligarse de forma
casos es posible un acceso laparoscópico o con individual la arteria, la vena y las tributarias
asistencia manual (Chi, 2006). Por último, el ❸ Ingreso a la transcavidad de los vasculares. Se aísla la arteria en primer término
traumatismo esplénico transoperatorio es la epiplones. Se abre el ligamento gastrocó- para prevenir la ingurgitación esplénica (fig.
indicación menos frecuente y a menudo impre- lico a la izquierda de la línea media mediante 44-17.2). Se coloca una pinza de ángulo recto
vista (Magtibay, 2006). el corte de los pedículos vasculares, como se detrás de la arteria y se rodea con una hebra de
describe en la Sección 44-16 (pág. 1313). La seda 2-0 que se anuda. Se aplica una segunda
disección se continúa en dos direcciones: 1) a ligadura de seda más distal, directamente en
PREOPERATORIO lo largo del borde superior del colon transverso el hilio. El extremo proximal de la arteria se
con movilización de todo el ángulo esplénico liga nuevamente o se ocluye con una grapa
■ Valoración de la paciente para llegar al ligamento esplenocólico, y 2) vascular.
hacia arriba hasta la curvatura mayor del estó- Se corta la arteria y se repite el procedi-
El diagnóstico preoperatorio de afectación
mago, hacia el ligamento gastroesplénico (fig. miento con la vena esplénica. Las tributarias
esplénica suele ser difícil de predecir con cer-
teza, antes de la citorreducción primaria. Por
lo general, en tales casos se observa un plastrón
epiploico en la CT, pero es difícil precisar su
proximidad con el bazo. La anomalía esplénica
con frecuencia se diagnostica al momento de la
citorreducción secundaria. De forma ideal, las
pacientes con recurrencias presentan enferme-
dad aislada y una supervivencia sin avance de
al menos 12 meses de duración antes de que
esté indicada la esplenectomía.
Debe asesorarse a las pacientes con supuesto
cáncer ovárico avanzado en cuanto a una
posible esplenectomía y obtenerse su consen-
timiento informado, si bien la toma de deci-
sión de hacer el procedimiento concluye sólo
durante el transoperatorio. La ablación del bazo
da lugar a un tiempo quirúrgico y una estancia
hospitalaria más prolongados, así como mayor
hemorragia, pero al final puede determinar si
se reduce el volumen de un tumor de forma
óptima o no (Eisenkop, 2006).
Las posibles complicaciones son hemorra-
gia, infección y pancreatitis. FIGURA 44-17.1 Disección del bazo.

La complicación posoperatoria más fre-

cuente es la atelectasia del lóbulo pulmonar
inferior izquierdo, que por lo general se eli-
mina con la deambulación, la fisioterapia pul-
SECCIÓN 6
monar y el tiempo.
El surgimiento de un absceso intraabdo-
minal después de la cirugía casi siempre es
resultado de una lesión inadvertida del estó-
mago, el ángulo esplénico o la porción distal
del páncreas.
La manipulación excesiva del páncreas o
su laceración pueden llevar a la inflamación
o la fuga del páncreas. Cuando es necesaria
la pancreatectomía distal por adherencia de
un tumor o lesión, casi 25% de las pacien-
tes desarrolla una fuga pancreática. Según un
conjunto de criterios, esta fuga se define por
la acumulación de líquido en el cuadrante
superior izquierdo en las imágenes después del
tercer día posoperatorio; este líquido contiene
una concentración de amilasa tres veces mayor
de la del suero. Si se colocó un drenaje, puede
enviarse una muestra de líquido al laboratorio
cuando se sospecha esta complicación. Por lo
general, la fuga pancreática se manifiesta en el
periodo posquirúrgico temprano y puede tra-
tarse de forma conservadora con drenaje per-
FIGURA 44-17.2 Ligadura de los vasos. cutáneo (Kehoe, 2009).
Las pacientes que se someten a esple-
nectomía quedan de por vida con riesgo de
vasculares deben dividirse de forma similar. coloca una sonda nasogástrica para descompri- infecciones abrumadoras. Por consiguiente, se
Las inserciones peritoneales restantes se inci- mir el estómago y evitar el desplazamiento de recomiendan las vacunas contra neumococo y
den con un bisturí eléctrico para extraer el las grapas de los vasos gástricos. meningococo; después de la intervención qui-
bazo. rúrgica, también debe considerarse la vacuna
contra Haemophilus influenzae tipo b (Centers
❻ Etapas finales. Debe revisarse la porción
POSOPERATORIO for Disease Control and Prevention, 2010). Un
distal del páncreas de manera cuidadosa para La hemorragia es la complicación inmediata dato importante es que estas vacunas pueden
descartar lesiones. También deben revisarse los más grave y, por lo general, se origina en los aplicarse juntas, pero no antes de 14 días des-
vasos esplénicos antes de cerrar el abdomen. vasos gástricos cortos o esplénicos. La hemo- pués de la esplenectomía. Además, debe ins-
La sospecha de traumatismo o hemorragia rragia de otro sitio puede ser profusa y poten- truirse a las pacientes para buscar atención
debe llevar a la colocación rápida de un tubo cialmente muy dañina. Por tanto, las primeras médica inmediata ante una fiebre que puede
de aspiración en el lecho esplénico. De otra 12 a 24 h del posoperatorio requieren vigilan- avanzar con rapidez hasta convertirse en una
manera, no se requiere drenaje sistemático. Se cia (Magtibay, 2006). enfermedad grave.

una incisión hasta el esternón y se inserta una plano mediante disección roma hasta separar
44-18 sonda de Foley. Si se planifica la histerectomía el peritoneo de las fibras musculares subya-
concurrente, también se prepara la vagina. centes del diafragma. Esta incisión se extiende
Cirugía diafragmática hacia la línea media y en dirección lateral para
CAPÍTULO 44
❷ Acceso abdominal. En la cirugía dia- abarcar los implantes (fig. 44-18.1). La pieza
Las pacientes con cáncer ovárico avanzado fragmática, se requiere una incisión vertical quirúrgica termina por tornarse lo suficien-
a menudo presentan implantes tumorales o media que se extienda hasta el esternón, con temente grande para sujetarla con la mano
placas confluentes que afectan el diafragma. paso a la derecha del apéndice xifoides para izquierda a fin de ayudar a la disección del
El hemidiafragma derecho se encuentra alte- lograr la máxima exposición. Después del peritoneo respecto del diafragma. La disección
rado con más frecuencia. Por lo regular, los acceso abdominal, el cirujano debe acceder electroquirúrgica con asa avanza en dirección
implantes son superficiales, pero puede haber con cuidado a todo el abdomen y la pelvis dorsal hasta que todos los implantes se contie-
invasión a través del peritoneo al músculo sub- para confirmar la capacidad de extirpar toda nen dentro de la pieza quirúrgica peritoneal,
yacente. Como consecuencia, los ginecólogos afectación macroscópica. De forma ideal, el en cuyo momento puede separarse del dia-
oncólogos deben estar preparados para realizar procedimiento diafragmático se hace sólo si se fragma.
la ablación, la disección (peritonectomía) o puede obtener una citorreducción óptima.
la resección de todo el espesor del diafragma. ❺ Resección diafragmática. En ocasio-
Esos procedimientos quirúrgicos aumentan ❸ Ablación diafragmática. Unos cuan- nes, el tumor ya penetró el peritoneo y no
la tasa de citorreducción óptima y se correla- tos implantes tumorales pequeños dispersos se puede obtener un plano para la disección
cionan con una mejor tasa de supervivencia en la superficie del hemidiafragma derecho o del diafragma, circunstancias en las cuales se
(Aletti, 2006a; Tsolakidis, 2010). izquierdo se pueden someter a ablación con requiere la resección de todo el espesor de este
facilidad mediante CUSA o ABC. Esa técnica último. Se coloca un separador de autorre-
simple quizá sea todo lo que se requiere. tención y se desplaza el hígado. Se hace una
PREOPERATORIO incisión peritoneal transversa sobre la placa
❹ Disección diafragmática. Las placas tumoral y en ese punto se decide si la disec-
■ Valoración de la paciente tumorales confluentes o los implantes intensos ción es adecuada.
Los estudios de imagen pueden sugerir nodu- indican la necesidad de extirpar el peritoneo. Se apaga el respirador temporalmente para
laridad diafragmática, pero resulta difícil cono- Se hace tracción en el lado derecho de la caja evitar una lesión del parénquima pulmonar y se
cer su extensión hasta que se hace la exploración torácica anterior hacia arriba de forma aguda. usa un bisturí eléctrico para cortar a través del
en el quirófano. Se retrae el hígado de manera manual hacia músculo diafragmático hacia la cavidad pleural
abajo y medialmente para ayudar al corte del por arriba del tumor. La ventilación puede re-
ligamento falciforme o suspensorio del hígado iniciarse mientras se colocan pinzas de Allis
■ Consentimiento informado con bisturí eléctrico, el dispositivo de ligadura- para separar la pieza quirúrgica dentro de la
Las pacientes con sospecha de cáncer ovárico corte-engrapado (LDS) o el coagulador bipo- cavidad peritoneal. Las superficies pleural y
avanzado deben ser informadas de la posible lar térmico. Esta maniobra permite disecar peritoneal deben ser visibles para ayudar a con-
necesidad de una operación abdominal alta de modo importante el hígado y sujetarlo en cluir la resección de la afectación. Se realiza el
extensa para lograr la citorreducción óptima. dirección medial, lejos del diafragma. cierre masivo primario del defecto diafragmá-
Las complicaciones pulmonares son las más fre- Se usan pinzas de Allis para sujetar el peri- tico con surgete continuo con sutura calibre 0
cuentes después del uso de técnicas quirúrgicas toneo por arriba de la placa tumoral y ponerlo PDS o puntos separados con seda.
diafragmáticas e incluyen atelectasia, empiema, en tensión. Se crea una incisión peritoneal Para evacuar el neumotórax, se coloca un
absceso subfrénico, derrames pleurales y neu- transversa con bisturí eléctrico y se obtiene un tubo de hule rojo a través del defecto hacia
motórax (Chereau, 2011; Cliby, 2004).
TRANSOPERATORIO
■ Instrumentos
En general es aconsejable disponer de un sis-
tema de aspiración quirúrgica ultrasónica de
cavidades (CUSA, cavitational ultrasonic surgi-
cal aspiration), un coagulador de haz de argón
(ABC) o ambos, para los procedimientos de
citorreducción del cáncer ovárico, porque uno
o los dos quizá sean útiles para erradicar la
afectación diafragmática. Esos instrumentos se
describen con mayor detalle en el capítulo 40
(pág. 1001).
ETAPAS QUIRÚRGICAS
❶ Anestesia y posición de la pa-
ciente. Como ocurre con otras operaciones
intraabdominales mayores, las diafragmáti-
cas requieren anestesia general. Se coloca a la
paciente en decúbito dorsal, se lleva a cabo la
preparación quirúrgica en el abdomen para FIGURA 44-18.1 Disección del diafragma.

el espacio pleural, antes de anudar el último y se busca fuga de aire, conforme se ventila a diafragmática se acompaña de aumento en
punto. Se apaga el respirador al término de la la paciente. La presencia de burbujas de aire la incidencia de derrame pleural, sobre todo
inspiración para inflar al máximo los pulmo- indica la necesidad de reintroducir la sonda cuando se ingresa al espacio pleural. Por for-
nes mientras se sitúa el catéter bajo aspiración. de hule rojo a través del orificio, resuturar el tuna, la mayoría de los casos se resuelve por
SECCIÓN 6
Se retira el catéter cuando se anuda el último defecto y repetir la prueba del cierre. No se sí sola y sólo unas cuantas pacientes requie-
punto y se reinicia la ventilación mecánica requieren sondas torácicas de manera sistemá- ren toracocentesis después de la intervención
(Bashir, 2010). Casi nunca se requieren injer- tica. quirúrgica (Dowdy, 2008). Las mujeres con
tos, incluso ante grandes defectos (Silver, 2004). resección diafragmática de espesor total deben
vigilarse con cuidado mediante radiografías
❻ Etapas finales. Debe colocarse a la
POSOPERATORIO torácicas para buscar evidencia de neumotórax
paciente en posición de Trendelenburg al con- Son frecuentes las atelectasias con cualquier o hemotórax. Los pocos casos que no se resuel-
cluir la disección o resección para verificar la cirugía diafragmática; por ello, son apropiadas ven con medidas de apoyo necesitan drenaje
integridad del cierre diafragmático. Se llena la las técnicas de expansión respiratoria posope- con sonda torácica para ayudar a la reexpan-
porción alta del abdomen con solución salina ratoria (cap. 39, pág. 950). La desepitelización sión pulmonar (Bashir, 2010).

■ Consentimiento informado ❸ Colostomía terminal. Este tipo de de-

44-19 rivación se usa por lo general para fístulas rec-
Las preocupaciones acerca de cambios posope-
tovaginales y proctosigmoiditis grave después
ratorios de la calidad de vida son frecuentes
Colostomía de la radiación. De forma ideal, se utiliza
CAPÍTULO 44
en estos procedimientos y un cirujano debe
un sitio más distal del colon porque el conte-
describir de forma cuidadosa el propósito
En una colostomía se crea una anastomosis nido intestinal se hace cada vez más sólido y
médico de una colostomía y su duración espe-
quirúrgica entre las aberturas elaboradas en menos voluminoso conforme se desplaza del
rada, temporal o permanente. Gran parte del
el colon y la pared abdominal anterior, para ciego al recto. Como resultado, no es necesa-
temor relacionado con el “uso de una bolsa”
derivar el contenido intestinal hacia una bolsa rio cambiar la bolsa para el estoma con tanta
puede mitigarse con asesoría compasiva y edu-
de recolección externa. Las colostomías tienen frecuencia y se reduce el riesgo de deshidrata-
cación preoperatorias. En muchas ocasiones,
varios propósitos y pueden usarse para: 1) ción o alteraciones electrolíticas. Es más, si se
los resultados posoperatorios son preferibles
proteger una reparación distal del intestino de hace una colostomía sigmoidea terminal, sim-
a los síntomas actuales de la paciente y su cali-
la dehiscencia y la contaminación por heces; plemente se puede engrapar el intestino distal
dad de vida.
2) descomprimir un colon obstruido, y 3) eva- para cerrarlo y se deja en la pelvis (bolsa de
Las complicaciones perioperatorias pue-
cuar heces cuando se extirpa el colon distal o el Hartmann). Por el contrario, una colostomía
den incluir contaminación fecal del abdomen
terminal más proximal requiere que también
recto. En la oncología ginecológica, hay innu- o retracción del estoma. Las complicaciones
se lleve la porción distal del intestino hacia la
merables indicaciones específicas para hacer a largo plazo abarcan hernia paraestomática,
pared abdominal y se abra para servir como
una colostomía. Algunas de las más frecuentes estenosis y la posible necesidad de una revi-
“fístula mucosa” a fin de evitar la obstrucción
incluyen fístula rectovaginal, proctosigmoidi- sión quirúrgica.
de asa cerrada y perforación subsiguiente del
tis grave por radiación, perforación intestinal
colon.
y resección del recto sigmoides en la que una ■ Preparación de la paciente El sitio del estoma para una colostomía
nueva anastomosis es imposible. sigmoidea se selecciona con base en una línea
La colostomía puede ser temporal o per- Para disminuir al mínimo la contaminación
fecal durante la incisión del colon, está indi- imaginaria que se traza desde la cicatriz umbi-
manente y su duración depende de las cir- lical hasta la espina iliaca anterosuperior del
cada la preparación intestinal, como la que
cunstancias clínicas. Por ejemplo, el cáncer lado izquierdo. El sitio debe ser lo bastante
se hace con una solución de polietilenglicol y
cervicouterino en etapa terminal, recurrente lateral para permitir la colocación del dis-
electrólitos en el día previo a la intervención
con obstrucción puede garantizar una colos- positivo para el estoma. Se usa una pinza de
quirúrgica, a menos que haya contraindica-
tomía permanente. Por el contrario, sólo se Kocher para elevar la piel y se utiliza un bis-
ción, como obstrucción o perforación intes-
requiere derivación temporal para permitir la tinal. Se administran antibióticos de amplio turí eléctrico con ajuste a modo de corte para
cicatrización de una lesión intestinal transope- espectro en el periodo perioperatorio por la retirar un círculo de 3 cm de piel. Se expone
ratoria que ocurrió durante un procedimiento posibilidad de contaminación fecal del sitio la aponeurosis por disección roma. En pacien-
ginecológico por un proceso benigno. quirúrgico. Además se proporciona profilaxis tes con obesidad, puede necesitarse extirpar
Además, la localización de la abertura y la antitrombótica, como se describe en el cuadro un cono de grasa subcutánea para prevenir la
decisión de efectuar una colostomía terminal o 39-9 (pág. 962). compresión del intestino. Se hace una incisión
de asa también tienen bases clínicas. Se elabora cruzada en la hoja anterior de la vaina de los
una colostomía en asa al crear una abertura en rectos. Se separan las fibras del músculo recto
TRANSOPERATORIO abdominal anterior con disección roma y se
el asa de colon y llevar ambos extremos a tra-
vés de la abertura. Una colostomía terminal lleva a cabo otra incisión cruzada en la vaina
ETAPAS QUIRÚRGICAS posterior. La abertura del estoma se expande
contiene sólo el extremo proximal del colon
cortado. El extremo distal se engrapa y se deja ❶ Anestesia y posición de la pa- de manera roma para permitir el paso de dos
dentro del abdomen. ciente. Se hace colostomía con anestesia a tres dedos.
De manera independiente de las circuns- general con la paciente en decúbito dorsal. Después de dividir el colon, como se
tancias, se aplican los mismos principios Antes de la intervención se lleva a cabo la pre- describe en la Sección 44-23, etapa 5 (pág.
paración quirúrgica del abdomen y se inserta 1327), la parte proximal del intestino debe
quirúrgicos durante la colostomía: disección
una sonda de Foley. Si se planea la histerecto- movilizarse mediante la incisión del perito-
adecuada del intestino, riego sanguíneo sufi-
mía concurrente, también se prepara la vagina. neo hacia el ángulo esplénico sobre la línea
ciente y un conducto sin tensión a través de la
blanca de Toldt, que es el pliegue del peri-
pared abdominal sin compresión del intestino.
❷ Acceso y exploración abdominales. toneo parietal abdominal posterior sobre el
La atención estricta a estos pasos al parecer
Aunque la cirugía concurrente puede deter- mesenterio del colon descendente. Se coloca
directos, asegura el mejor resultado posible; en minar el acceso, casi siempre se prefiere una después una pinza de Babcock a través de la
algunas circunstancias, puede llevarse a cabo la incisión vertical medial por la mejor exposi- abertura cutánea para sujetar el extremo engra-
colostomía laparoscópica (Jandial 2008). ción que permite, cuando existe la posibilidad pado del intestino y elevarlo a través de ella
de colostomía. Se elige el segmento intestinal (fig. 44-19.1). El intestino debe tener aspecto
PREOPERATORIO más distal posible. Se procede a la disección rosado y sin torsiones mesentéricas. A conti-
y la separación de adherencias en caso nece- nuación, se cierra la incisión vertical primaria
■ Valoración de la paciente sario para movilizar el intestino y obtener la en el abdomen.
longitud suficiente antes de crear la abertura El estoma se “madura”, para lo cual pri-
Un terapeuta de enterostomías marca el sitio para el estoma en la pared abdominal. El colon mero se inclina la mesa a la izquierda con
de colostomía antes del procedimiento, la cual se eleva para asegurar que llegue sin tensión al objeto de minimizar el derrame intestinal y la
de manera normal se realiza del lado izquierdo sitio elegido para el estoma. Si el intestino no contaminación fecal del sitio de incisión para
para asegurar que la abertura posoperatoria al llega al lugar seleccionado sin tensión a pesar luego cortar la línea de engrapado intestinal.
exterior se encuentre en una zona fácilmente de la movilización máxima, se cambia el sitio Se colocan puntos separados circunferenciales
accesible con la paciente en posición de pie y propuesto para el estoma a fin de adaptarse a con material de absorción tardía 3-0 y 4-0 a
sentada. la longitud intestinal disponible. través de la mucosa intestinal y la dermis cutá-

SECCIÓN 6
FIGURA 44-19.1 Colostomía sigmoidea terminal: se hace tracción del FIGURA 44-19.2 Colostomía sigmoidea terminal: la mucosa intestinal
intestino a través de la incisión en la pared abdominal. se sutura a la piel.
nea (fig. 44-19.2). Puede colocarse el disposi- dimiento temporal o paliativo. Es más fácil de en el cuadrante superior izquierdo mediante
tivo de bolsa de recolección externa. cerrar, a menudo más simple en su realización y incisión transversal de 5 cm sobre el múscu-
no necesariamente requiere la identificación del lo recto anterior del abdomen a la mitad de
❹ Colostomía de asa. La indicación usual asa distal y proximal. Sin embargo, en ocasio- la distancia entre el borde costal y la cicatriz
para ese tipo de procedimiento incluye la pro- nes pasa materia fecal hacia el segmento distal umbilical. Las aponeurosis anterior y poste-
tección de una anastomosis distal, alivio de y, como resultado, ese tipo de colostomía no rior, el músculo recto abdominal y el peritoneo
una obstrucción del colon y tratamiento de una es una solución permanente para una fístula o se abren de forma longitudinal por disección
perforación del colon. Como consecuencia, se para proctosigmoiditis. cortante y roma. El epiplón se separa del colon
puede hacer colostomía en asa en cualquier sitio transverso subyacente en la longitud suficiente
del colon, cuando está indicada. Una colosto- ❺ Colostomía de asa transversa. Se para que sea posible pasar el segmento intes-
mía en asa en general pretende ser un proce- hace una colostomía en asa de colon transverso tinal por la incisión sin que lleve epiplón. A
continuación, se coloca un drenaje de Penrose
de 0.6 mm a través del mesocolon para ejercer
tracción y el asa intestinal se extrae por la inci-
sión (fig. 44-19.3). Se hace pasar un puente
de Hollister o un dispositivo similar a través de
la abertura en el mesenterio en lugar del tubo
de Penrose y se cierra la incisión alrededor del
asa intestinal sin comprimirla.
FIGURA 44-19.3 Colostomía en asa de colon transverso: elevación del FIGURA 44-19.4 Colostomía en asa de colon transverso: abertura del
segmento intestinal. intestino.

Después se “madura” el intestino por la de la abertura en la pared abdominal puede complicaciones pueden ser inmediatas o no
abertura con un bisturí eléctrico en el borde mejorar por ensanchamiento de la incisión evidentes durante varios meses. Las compli-
antimesentérico sobre las tenias, dejando un de la aponeurosis o el retiro de grasa subcu- caciones frecuentes específicas de una colos-
margen de 1 cm a cada lado (fig. 44-19.4). tánea adicional. En ocasiones, el extremo de tomía pueden incluir infección de la herida
CAPÍTULO 44
Los bordes de la colostomía se suturan a la piel una colostomía terminal tal vez requiera un quirúrgica, necrosis, obstrucción intestinal,
con puntos separados con material de absor- corte transversal más distal para alcanzar un hematoma, retracción, fístula, perforación,
ción tardía 3-0. segmento intestinal viable. Todos estos pasos septicemia, estenosis y hernia paraestomática
son problemáticos, pero mucho más fáciles de e infección (Hoffman, 1992). Muchas de estas
❻ Etapas finales. Debe hacerse inspec- realizar durante la intervención quirúrgica que complicaciones son tratables con medidas de
ción cuidadosa de la abertura al exterior, que en el posoperatorio, una vez que se han hecho apoyo y locales. Los síntomas notorios son
de manera ideal es rosada y está en una ubi- obvias las complicaciones. raros, pero quizá necesiten revisión quirúrgica.
cación cómoda. La coloración violácea indica La atención cuidadosa durante el procedi-
isquemia intestinal, que puede llevar al esfa- miento inicial previene casi todas estas com-
celo, necrosis y retracción. La tensión sobre el
POSOPERATORIO plicaciones.
intestino puede mejorar con mayor disección. La morbilidad es comparable para las colosto-
La constricción de la colostomía en asa dentro mías terminal y de asa (Segreti, 1996a). Las

■ Preparación de la paciente ETAPAS QUIRÚRGICAS

44-20
Para disminuir al mínimo la contaminación ❶ Anestesia y posición de la pa-
fecal durante la incisión del colon, muchos ciente. Es indispensable la exploración rec-
Resección de colon cirujanos siguen recomendando una prepara- tovaginal con anestesia antes de colocar a
SECCIÓN 6
ción intestinal intensiva, con la administración cualquier paciente en la mesa quirúrgica para
La colectomía parcial se hace más a menudo
de una solución de polietilenglicol con electró- un procedimiento abdominal por cáncer gine-
como parte de un método de citorreducción
litos en el día previo al procedimiento, a menos cológico. Una tumoración palpable con com-
por cáncer ovárico. Otras indicaciones inclu-
que esté contraindicada, como en presencia presión del recto y un tabique rectovaginal
yen lesión por radiación y fístulas de colon.
de obstrucción o perforación intestinal. Sin indican la necesidad de la posición de litoto-
Los principios quirúrgicos son similares, ya sea
embargo, no hay evidencia de que los pacien- mía con las extremidades inferiores colocadas
que se retire un segmento intestinal de colon
tes se beneficien de esta práctica y es factible de forma cómoda en estribos de Allen, en pre-
ascendente, transverso o descendente. La resec-
que la preparación intestinal no disminuya paración para una posible resección anterior
ción del rectosigmoides (anterior baja) es algo
el riesgo de complicaciones posoperatorias baja y anastomosis. De otra manera, es apro-
más compleja y se revisa en la Sección 44-23
(Guenaga, 2009; Zhu, 2010). No obstante, si piado el decúbito dorsal. Se concluye la prepa-
(pág. 1327). De forma ideal, durante la colec-
hay obstrucción intestinal, una opción secun- ración estéril de abdomen, perineo y vagina y
tomía un cirujano debe lograr la hemostasia
daria es la limpieza del extremo distal del colon se inserta una sonda de Foley.
meticulosa, extirpar el segmento más pequeño
con enemas. Debe marcarse la posición de la
requerido de colon, confirmar la continuidad ❷ Acceso abdominal. Es preferible una
colostomía, si existe esa posibilidad. Es más,
intestinal, evitar la contaminación fecal y des- incisión vertical media si se prevé una colec-
si se prevé una resección complicada o una
cartar una obstrucción intestinal proximal o tomía parcial para proveer acceso a todo el
recuperación prolongada, debe considerarse
distal. Además, el intestino debe disecarse lo abdomen. La necesidad de disección, lisis de
la administración de nutrición parenteral total
suficiente para crear una anastomosis sin ten- adherencias y otros datos no previstos tal vez
(TPN, total parental nutrition). Puede iniciarse
sión, de buen calibre y con riego sanguíneo haga inadecuada la exposición con una inci-
la profilaxis con antibióticos antes de hacer la
adecuado. sión transversa.
incisión abdominal. También se administra
Es importante la familiaridad general con el
profilaxis antitrombótica como se describe en
riego sanguíneo del colon para la realización de ❸ Exploración. El cirujano debe explorar
el cuadro 39-9 (pág. 962).
una colectomía parcial. Los segmentos ascen- todo el abdomen en primer término para la
dente y transverso del colon reciben sangre de lisis de adherencias, para “recorrer” intestino
la arteria mesentérica superior a través de las y valorar su aspecto desde el duodeno hasta el
TRANSOPERATORIO
ramas cólica media, cólica derecha superior e recto, con el objeto de descartar otros posibles
sitios de obstrucción y decidir la extensión de
ileocólica. El colon descendente y el sigmoides
■ Instrumentos la resección intestinal. El riego sanguíneo en el
obtienen el riego de las ramas cólicas superior
e inferior izquierdas de la arteria mesentérica En preparación para resecciones complejas, el ángulo esplénico, el ángulo hepático y la vál-
inferior. Como resultado, estos vasos forman cirujano debe tener acceso a todos los tipos y vula ileocecal puede estar disminuido. Como
una red vascular anastomótica eficaz que per- los tamaños de engrapadoras intestinales, que resultado, los límites de resección deben yacer
mite la resección del colon en casi cualquier incluyen las de anastomosis terminoterminal fuera de esas zonas, de ser posible. Por ejem-
segmento. (EEA), anastomosis gastrointestinal (GIA) plo, en la figura 44-20.1, por el riego sanguí-
y anastomosis transversa (TA). Además, se neo limitado en el ángulo hepático, la línea
puede usar un dispositivo de ligadura-corte- proximal de corte transversal incluye varios
PREOPERATORIO engrapado (LDS) o el coagulador electrotér- centímetros del colon transverso. De manera
mico bipolar, para los vasos sanguíneos. similar, la línea distal de corte transversal
La necesidad de una colectomía parcial durante
el procedimiento de citorreducción por cáncer
ovárico suele decidirse en el transoperatorio y
se basa en las circunstancias clínicas. Por ejem-
plo, aunque un estudio preoperatorio de CT
quizá sugiera tumor en sitios múltiples cerca
del colon, esas lesiones a menudo son superfi-
ciales y pueden extirparse sin colectomía. Por
lo general, la necesidad de colectomía es más
obvia en el preoperatorio de aquellas pacien-
tes con daño por radiación o fístulas, pero
la extensión de la resección casi siempre será
indefinida hasta que se inicie la intervención
quirúrgica.
Debe informarse a las pacientes por completo
del potencial de una colostomía, fuga anasto-
mótica y la formación de abscesos. También
debe preverse un íleo ulterior a la intervención
quirúrgica. FIGURA 44-20.1 Se muestra la zona de resección, que incluye al tumor.

incluye 8 a 10 cm del íleon terminal porque se

sacrifica la arteria ileocólica.
Se abren los espacios proximal y distal a
la lesión en el mesocolon. Se pasa un tubo de
CAPÍTULO 44
Penrose de 8 mm a través de cada abertura
para proveer tracción.
❹ Disección del colon. A continuación, se

diseca el intestino mediante la incisión del peri-
toneo a lo largo de la línea de Toldt, los ángulos
hepático o esplénico o los tres, dependiendo del
sitio de resección. Se penetra al espacio retro-
peritoneal izquierdo o derecho detrás del tubo
de Penrose distal mediante la creación de una
abertura con bisturí eléctrico apenas lateral al
colon. Ese espacio se amplía por disección roma
y la disección electroquirúrgica se dirige hacia la
cabeza, más allá del tubo de Penrose proximal
mientras se aplica contratracción al colon. Se
realiza disección roma del segmento intestinal
hacia la línea media, según sea necesario. Quizá
se requiera omentectomía para resecciones que
incluyen el colon transverso.
FIGURA 44-20.2 Con la engrapadora de anastomosis gastrointestinal (GIA) se hace una anasto-
❺ Resección. Se inserta una engrapadora mosis laterolateral de los bordes antimesentéricos de íleon y colon transverso. Recuadro: se cie-
de GIA en sustitución de un tubo de Penrose rra el extremo distal de la anastomosis por una línea de grapas con anastomosis transversa (TA).
alrededor de la totalidad del colon y se acciona.
Esta engrapadora aplica dos hileras de grapas y
corta el intestino entre ellas. Luego se repite el Allis con el propósito de prevenir el derrame obstrucción, cáncer, obesidad, daño por radia-
engrapado y la sección en el otro sitio con dre- fecal. Es posible colocar una o dos suturas ción e infección previos. Además, las pacien-
naje de Penrose. El segmento intestinal puede seromusculares de seda para fijación en la tes que se someten a múltiples resecciones
desprenderse del mesenterio subyacente con parte distal de cada extremo del intestino a fin intestinales pierden más sangre y su estancia
un dispositivo de LDS, un coagulador bipo- de obtener la posición correcta y prevenir el en el hospital es más larga (Salani, 2007). Los
lar electrotérmico o unas pinzas individuales deslizamiento. Una rama de la engrapadora de escurrimientos de la anastomosis son la com-
y se liga con sutura de absorción tardía calibre GIA se inserta tan profundamente como sea plicación más específica y suelen presentarse
0. Durante este proceso, ha de conservarse la posible en una de las luces intestinales (fig. como absceso, fístula o peritonitis en días o
mayor cantidad de mesenterio posible para 44-20.2). Los segmentos intestinales se aco- semanas después de una intervención quirúr-
mantener un riego sanguíneo adecuado a la plan en aposición y se acciona el disposi- gica. Algunos escurrimientos localizados se
anastomosis. Después se retira la pieza. tivo a lo largo de las superficies mesentéricas pueden tratar con el inicio de TPN, drenaje
para después retirarlo. Esta engrapadora coloca guiado por CT, administración de antibióticos
❻ Anastomosis laterolateral. Los ex- dos hileras de grapas de titanio y corta de y reposo intestinal. No obstante, por un par de
tremos proximal y distal del intestino se suje- forma simultánea el tejido entre ellas. semanas, está indicada la reintervención qui-
tan juntos para calcular su posición después Debe revisarse el interior del intestino en rúrgica urgente por perforación intraperitoneal
de la anastomosis. Por lo general, se requiere cuanto a sitios de hemorragia, que se coagulan y la peritonitis resultante, que por lo general
disección adicional del intestino por corte de con el equipo de electrocirugía. La abertura requerirán colostomía (Kingham, 2009).
adherencias y peritoneo con el uso de una restante puede engraparse con un instrumento Asimismo pueden aparecer abscesos pél-
combinación de bisturí eléctrico y disección de TA. Se extirpan los tejidos residuales intesti- vicos por contaminación fecal transoperatoria
roma. Los dos segmentos deben unirse en sus nales sobre la línea de grapas de TA. El defecto o por hematomas infectados. Por lo general,
bordes antimesentéricos sin tensión. Para las mesentérico se une con puntos separados o sur- éstos se eliminan con drenaje guiado por CT y
resecciones más grandes es necesario disecar gete continuo con material de absorción tardía antibióticos. La hemorragia del tubo digestivo
el mesenterio de cada segmento para obtener calibre 0 para prevenir una hernia interna. debe ser rara con el procedimiento de engra-
la movilidad suficiente. Se limpian de tejido pado. Además, las estenosis sintomáticas de la
adiposo los extremos intestinales proximal y ❼ Etapas finales. Se irriga el abdomen anastomosis son infrecuentes y a menudo se
distal engrapados para crear una anastomosis con solución salina tibia de forma copiosa al presentan con obstrucción del colon. Algunas
con contacto máximo entre las mucosas. Para concluir la resección intestinal, en especial si estenosis se pueden tratar con dilatadores
lograrlo, se eleva la línea proximal de grapas hubo contaminación fecal durante el proce- endoscópicos, pero a menudo requieren nueva
con dos pinzas de Allis en sus bordes laterales. dimiento. No se requiere la colocación siste- intervención quirúrgica. Las obstrucciones del
Con las pinzas de DeBakey se pone en tensión mática de drenes, los cuales podrían alterar la intestino delgado o grueso también pueden
el tejido adiposo circundante y se usa bisturí cicatrización. originarse de las adherencias posoperatorias o
eléctrico para disecarlo fuera de la serosa intes- el avance del tumor. Por último, tal vez surja
tinal. Después se hace la disección en el seg- un íleo prolongado con muy lenta curación.
mento distal de forma similar.
POSOPERATORIO Casi todas estas complicaciones dependen
La punta antimesentérica de cada línea La morbilidad después de una resección de principalmente de la nutrición subyacente de
de grapas se corta con tijeras y el intestino se colon aumenta de modo notable por una la enferma y las circunstancias clínicas que die-
mantiene en posición vertical con pinzas de diversidad de factores, pero en especial por ron lugar a la intervención primaria.

44-21
Ileostomía
SECCIÓN 6
Relativamente pocas pacientes necesitan ileos-

tomía para el tratamiento de un cáncer gine-
cológico. En ellas, la ileostomía en asa suele ser
un procedimiento temporal que se lleva a cabo
para proteger una anastomosis distal (Nunoo-
Mensah, 2004). Además, la derivación de una
fístula de colon o la paliación de la obstrucción
del colon quizá sean otras indicaciones (Tsai,
2006). En ocasiones, el cáncer ovárico afecta
todo el colon y requerirá colectomía con ileos-
tomía terminal permanente y la creación de
una bolsa de Hartmann (Song, 2009).
FIGURA 44-21.1 Se ha exteriorizado por tracción un asa de íleon a través de la pared abdominal
y se ha abierto con cauterio.
PREOPERATORIO
■ Valoración de la paciente cortar las adherencias, recorrer “todo el intes- rio dividir la parte distal del íleon en lugar de
tino” para identificar sitios de obstrucción y exteriorizarlo como asa. Se elige el segmento,
Es en particular importante la colocación de
establecer la necesidad de una ileostomía. Se se realiza una mesenterotomía y se activa la
la abertura para la ileostomía, porque el mate-
selecciona un asa de íleon que llegue hasta engrapadora de GIA. Se identifica un sitio
rial expulsado es más corrosivo que el de una
varios centímetros por arriba de la piel. adecuado para el estoma y, con unas cuantas
colostomía. De forma ideal, un terapeuta de
Además, para disminuir el volumen de secre- modificaciones, se madura la ileostomía termi-
enterostomías marca el sitio en el preoperatorio.
ción, el asa seleccionada debe localizarse tan nal de forma similar a la colostomía (Sección
distal en el intestino como sea posible. En oca- 44-19, pág. 1319). Por lo general, la abertura
■ Consentimiento informado siones, la afectación del intestino delgado por en la pared intestinal tiene un diámetro menor.
En general, muchas de las complicaciones de la carcinomatosis o una lesión por radiación A menos que haya obstrucción colónica distal
esta técnica se semejan a las de la colostomía: disminuyen de forma importante su movilidad que requiera la creación de una fístula mucosa,
retracción, estenosis, obstrucción y hernia. y se requerirá una derivación más proximal. el segmento intestinal distal puede dejarse en la
Debe informarse a las pacientes que las ileos- cavidad peritoneal o bajo la aponeurosis. Debe
tomías de asa temporales pueden cerrarse des- ❹ Ileostomía en asa. Se coloca un tubo intentarse la eversión del estoma individual,
pués sin laparotomía. de Penrose de 8 mm a través de una abertura para lo cual se voltea la pared intestinal sobre
en el mesenterio, en el vértice del asa seleccio- sí misma con pinzas de Allis. Se coloca sutura
■ Preparación de la paciente nada. Después, se puede aproximar el asa al 3-0 de absorción tardía en cada cuadrante del
sitio de la abertura que se crea para permitir estoma, la cual debe cruzar la dermis, la capa
Se prefiere la preparación intestinal siempre el acceso de dos dedos, como se describe para seromuscular del intestino al nivel de la piel
que haya posibilidad de una resección del un conducto ileal (Sección 44-8, etapa 6, pág. y un fragmento de espesor total en el margen
intestino. Sin embargo, la práctica de la ileos- 1286). Se hace tracción a través de la abertura cortado del intestino evertido.
tomía es segura sin limpieza en casi todas las de la pared abdominal sobre el asa, de manera
circunstancias. que protruya varios centímetros por arriba de
la superficie cutánea. El tubo de Penrose se
POSOPERATORIO
TRANSOPERATORIO retira y se sustituye con el extremo cortado de El estoma debe revisarse de manera cuidadosa
una sonda de hule rojo u otro dispositivo que en el posoperatorio en cuanto a su aspecto y
pueda suturarse a la piel para elevar el asa. El función. El tubo de apoyo se puede retirar
ETAPAS QUIRÚRGICAS asa debe quedar sin tensión y estar permeable. en una a dos semanas, pero quizás antes si
❶ Anestesia y posición de la pa- Su extremo proximal se coloca más abajo para el estoma tiene color violáceo o el asa parece
ciente. Se hace ileostomía con anestesia gene- disminuir el flujo fecal hacia el intestino distal. comprimida u obstruida.
ral. Las pacientes casi siempre se encuentran La pared abdominal se cierra alrededor de la La ileostomía se puede vincular con com-
en decúbito dorsal, pero es aceptable la posi- abertura. plicaciones posoperatorias notables. El gasto
ción de litotomía u otra, con acceso a la pared La ileostomía se “madura” por incisión alto del estoma también puede causar anoma-
abdominal. Se completa la preparación estéril longitudinal del asa intestinal y eversión de sus lías electrolíticas difíciles de corregir. Además,
del abdomen y se coloca una sonda de Foley. paredes con pinzas de Allis. Se colocan pun- casi 10% de las pacientes requerirá reinter-
Si se planea una histerectomía concurrente, tos separados circunferenciales con material de vención quirúrgica temprana por obstrucción
también se prepara la vagina. absorción tardía 3-0 y 4-0 a través de la der- del intestino delgado o absceso intraabdomi-
mis y la mucosa del intestino (fig. 44-21.1). nal (Hallbook, 2002). De manera específica,
❷ Acceso abdominal. Es preferible una Después, se puede aplicar una bolsa de reco- si hay indicación de ileostomía en asa para
incisión vertical media para casi todas las cir- lección externa. proteger una anastomosis anterior baja, se
cunstancias en las que se considera una ileos- vincula más a menudo con obstrucción e íleo
tomía. ❺ Ileostomía terminal. Si se realiza colec- intestinales que la colostomía en asa (Law,
tomía total o si el intestino está demasiado 2002). Asimismo tal vez haya complicaciones
❸ Exploración. Después del acceso abdo- fijo o la paciente es demasiado obesa para que a largo plazo, como una hernia periestomática
minal, el cirujano debe explorar el abdomen, un asa llegue a la pared intestinal, es necesa- y retracción.

con obstrucción. Debe iniciarse la profilaxis tar una adherencia para aliviar una obstrucción
44-22 antibiótica. También se puede administrar pro- y evitar por completo la resección del intestino
filaxis antitrombótica, como se describe en el delgado. Más a menudo se descubre una zona
Resección de intestino cuadro 39-9 (pág. 962). Si se encuentra una fís- que es indicación para resección. Además, es
CAPÍTULO 44
delgado tula compleja o se prevé una resección amplia
por daño con radiación, tal vez sea aconsejable
importante revisar el resto del intestino para
descartar otros sitios de obstrucción.
Hay numerosas indicaciones para la resección la nutrición parenteral total (TPN). El peritoneo y las adherencias en la por-
del intestino delgado en la oncología gineco- ción afectada del intestino delgado se disecan
lógica, que incluyen obstrucción, afección por para liberar el intestino. El intestino delgado
el cáncer, perforación, lesión transoperatoria, TRANSOPERATORIO es fácil de dañar con el manejo rudo y la disec-
fístulas y daño por radiación. A diferencia del ción roma extensa, sobre todo si el intestino
colon, donde se requiere mayor atención para ■ Instrumentos está edematoso, tiene múltiples adherencias o
asegurar un riego sanguíneo adecuado del sitio se administró radioterapia. Es preciso minimi-
de anastomosis, el intestino delgado tiene una El cirujano debe tener acceso a todos los tipos zar el traumatismo para reducir el derrame del
red de vasos anastomóticos que surge de la arte- y los tamaños de engrapadoras intestinales, contenido intestinal por enterotomía inadver-
ria mesentérica superior. Sin embargo, circuns- como la de anastomosis terminoterminal tida. De forma ideal, se identifica una serosa
tancias exclusivas, como el daño por radiación, (EEA), anastomosis gastrointestinal (GIA) y de aspecto sano para las anastomosis tanto
la dilatación por obstrucción y el edema, pue- anastomosis transversa (TA) en preparación proximal como distal a la lesión, en tanto se
den afectar esa vasculatura de forma notoria. para las resecciones complejas. conserva la mayor cantidad del órgano.
En esas circunstancias, es de especial impor-
tancia la disección meticulosa para prevenir ❹ Corte del intestino delgado. Se ex-
el retiro inadvertido de la serosa intestinal, las
ETAPAS QUIRÚRGICAS terioriza el intestino a través de una incisión
enterotomías y el daño al intestino que alteren ❶ Anestesia y posición de la pa- abdominal. Se hace pasar un tubo de Penrose
la cicatrización de la anastomosis. En general, ciente. Se hace resección del intestino del- de 8 mm a través de una incisión del mesen-
los principios quirúrgicos de este procedimiento gado con anestesia general. Por lo regular, las terio en los sitios proximal y distal. Se inserta
casi son los mismos que aquellos para la resec- pacientes se colocan en decúbito dorsal, pero una engrapadora de GIA en lugar del tubo de
ción del colon (Sección 44-20, pág. 1322). es aceptable la posición de litotomía u otra con Penrose, se acciona y se repite el procedimiento
acceso a la pared abdominal. Se completa la en el otro sitio (fig. 44-22.1). Esas líneas de
preparación estéril del abdomen y se aplica una grapas disminuyen al mínimo la contamina-
PREOPERATORIO
sonda de Foley. Si se planea una histerectomía ción del abdomen por el contenido intestinal.
■ Valoración de la paciente concurrente, también se prepara la vagina. Después se “marca” una cuña de mesen-
terio por la creación de una V superficial con
La obstrucción del intestino delgado (SBO, ❷ Acceso abdominal. Es preferible una bisturí eléctrico. Se corta el mesenterio con
small bowel obstruction) que no se elimina con incisión vertical media para casi todas las cir- un dispositivo de LDS, grapas o ambos o el
descompresión por aspiración nasogástrica y cunstancias en las que se considera una resec- coagulador electrotérmico bipolar y se liga con
reposo intestinal puede ser resultado de adhe- ción del intestino delgado. material de absorción tardía. La hemostasia
rencias posoperatorias o avance del tumor. Las será más difícil en presencia de un tejido infla-
pacientes con cáncer ginecológico recurrente, ❸ Exploración. El cirujano debe explorar mado o edematoso y, por tanto, deben cortarse
en particular aquellas con cáncer ovárico, deben todo el abdomen primero para identificar la pedículos más pequeños. Se retira la pieza qui-
valorarse con una serie esofagogastroduodenal y obstrucción. Rara vez se puede localizar y cor- rúrgica intestinal.
estudios de vigilancia del intestino delgado en el
preoperatorio. Con ellos se pueden identificar
numerosos sitios de obstrucción que señalarían a
una mujer con enfermedad en etapa terminal, la
cual puede atenderse mejor con tratamiento palia-
tivo con gastrostomía percutánea. Las pacien-
tes con una obstrucción de intestino delgado
después de la radiación pélvica casi de manera
invariable generan estenosis del íleon terminal.
Según sean las circunstancias, debe asesorarse
a las enfermas acerca del proceso de toma de
decisiones transoperatorias para realización
de anastomosis, derivación o ileostomía. La
dehiscencia de anastomosis, la formación de
fístula o ambas son posibles complicaciones.
Los resultados menos frecuentes incluyen
recurrencia de la obstrucción, síndrome de
intestino corto y deficiencia de vitamina B12.
A menudo está contraindicada la preparación
intestinal intensiva, sobre todo en pacientes FIGURA 44-22.1 Identificación de los sitios proximal y distal.

SECCIÓN 6
FIGURA 44-22.2 Anastomosis laterolateral. FIGURA 44-22.3 Cierre de la enterotomía.
❺ Realización de una anastomosis con material de absorción tardía calibre 0 para Primero, la resección quizá sea seguida del
laterolateral. Los segmentos proximal y prevenir hernias internas, es decir, la hernia- síndrome de intestino corto. Con la resección,
distal del intestino se levantan con pinzas de ción del intestino o el epiplón a través del es posible retirar más de la mitad del intestino
Allis y se emparejan por sus bordes antimesen- defecto mesentérico. delgado sin alterar la absorción de nutrimen-
téricos. Se coloca un punto de referencia con tos, en tanto el segmento residual sea fun-
seda a través del borde antimesentérico de cada ❻ Etapas finales. Debe hacerse irrigación cional. Como consecuencia, es más probable
segmento más allá de la punta donde llegará la copiosa con solución salina tibia al concluir que se presente ese síndrome por el daño de
rama de la engrapadora de GIA. Se extirpa el cualquier resección del intestino, pero en la radiación extensa que por la resección. Los
ángulo antimesentérico de cada segmento con particular si se nota exudado de su contenido síntomas incluyen diarrea y deshidratación.
una profundidad apenas suficiente para tener durante el procedimiento. No se requiere Con frecuencia ocurren dispepsia, malabsor-
acceso a la luz intestinal y se amplía para per- drenaje de manera sistemática y puede alte- ción, deficiencias nutricionales y desequilibrio
mitir el paso de una rama de la engrapadora de rar la cicatrización. En general, es prudente electrolítico. Como resultado, tal vez se nece-
GIA. Es factible descomprimir el intestino con la colocación de una sonda nasogástrica para site nutrición parenteral en casa para algunas
distensión masiva por obstrucción, al introdu- descomprimir el estómago durante el posope- pacientes (King, 1993).
cir la punta de una cánula de aspiración en el ratorio hasta que se haya recuperado la función Una segunda complicación, la deficiencia
extremo proximal. intestinal. La palpación del estómago confirma de B12 es resultado de la absorción inadecuada
Se cambian las pinzas de Allis del borde la colocación correcta o puede dirigirse al anes- y reducción de las reservas disponibles. La vita-
de cada abertura en el intestino. Estas pinzas tesiólogo para que avance y retroceda la sonda mina B12 y las sales biliares se absorben úni-
y los puntos de referencia con seda ayudan a en caso necesario. Si esto se pasa por alto, la camente en los 100 cm distales del íleon. La
la inserción de una rama de la engrapadora localización correcta sólo puede confirmarse absorción deficiente en ese segmento puede ser
de GIA en cada segmento y a establecer la de manera confiable después de la intervención consecuencia de radioterapia o resección intes-
posición del intestino (fig. 44-22.2). Se gira quirúrgica con una radiografía torácica. tinal (Bandy, 1984). Si se sospecha deficiencia
el intestino para llevar los bordes antimesenté- de vitamina B12, se obtienen una biometría
ricos en contacto, uno con otro. Se retiran las hemática completa, frotis de sangre periférica
pinzas de Allis y se cierra y acciona la engra-
POSOPERATORIO y concentración sérica de cobalamina (B12)
padora de GIA. La salud general y el diagnóstico de la paciente como parte de una valoración de laboratorio
La enterotomía restante se sujeta nueva- así como las indicaciones de la resección inicial.
mente con tres pinzas de Allis para su cierre. de intestino delgado dictan gran parte de la Las concentraciones inferiores aceptadas
Se coloca la engrapadora de TA alrededor del morbilidad posoperatoria. Las complicaciones de vitamina B12 sérica en adultos varían entre
intestino bajo las pinzas de Allis y se cierra menores frecuentes incluyen infección de la 170 y 250 ng/L, pero se considera que hay
(fig. 44-22.3). Dichas pinzas elevan la entero- herida quirúrgica e íleo paralítico. La formación deficiencia si la concentración es <75 ng/L.
tomía y ayudan a la colocación correcta de la de fístulas, la dehiscencia de anastomosis y la Una opción para la reposición es 1 mg por
engrapadora de TA. Se acciona esta última, se obstrucción son problemas más graves que tal vía intramuscular cada semana durante ocho
recorta el exceso de tejido y se abre y retira el vez requieran nueva intervención. Dos compli- semanas, seguido de inyecciones mensuales
instrumento. A continuación, se puede cerrar caciones específicas son exclusivas de los propor largo plazo (Centers for Disease Control and
el defecto mesentérico con surgete continuo cedimientos extensos en el intestino delgado. Prevention, 2009).

obstante, la resección anterior baja prolonga por completo dentro de la pelvis. Después de
44-23 de modo importante el tiempo quirúrgico y colocar a la paciente en la posición adecuada,
la hemorragia acompañante puede contribuir se realiza la preparación estéril del abdomen
Resección anterior baja a la necesidad de una transfusión sanguínea y se coloca una sonda de Foley. Si se planea
CAPÍTULO 44
(Tebes, 2006). histerectomía concurrente, también se prepara
La resección del recto sigmoides, también En general, ocurren tasas de complica- la vagina.
conocida como resección anterior baja, se usa ciones paulatinamente mayores y deterioro
principalmente en la oncología ginecológica progresivo de la función intestinal a largo ❷ Acceso abdominal. Una incisión verti-
para lograr una citorreducción óptima del cán- plazo después de las anastomosis distales en cal media provee espacio quirúrgico amplio y
cer ovárico primario o recurrente (Mourton, comparación con el acceso en el margen anal. acceso abdominal alto. Es preferible si se prevé
2005). Este procedimiento se distingue de otros Sin embargo, la intervención quirúrgica que una anastomosis rectal baja, porque quizá se
tipos de resección del colon porque requiere está diseñada para incluir al tumor y una requiera disecar el colon descendente alrede-
disección del recto y su corte transversal distal colostomía sigmoidea terminal con bolsa de dor y más allá del ángulo esplénico. Por el
por debajo de la reflexión peritoneal. Después Hartmann constituye otra opción para las contrario, las incisiones transversas casi nunca
de la resección del segmento rectosigmoideo resecciones muy bajas, si bien menos atractiva. proveen suficiente exposición.
afectado, por lo general se pueden anastomo- Casi nunca se requiere una colostomía pro-
sar los extremos proximal y distal del intestino. ❸ Exploración. El cirujano debe explorar
tectora o una ileostomía, pero debe asesorarse a
La resección anterior baja es el procedi- primero todo el abdomen para determinar si
las pacientes en cuanto a esa posibilidad. Se pre-
miento intestinal más frecuente para la cito- la afectación es susceptible de resección. De
senta pérdida de material por la anastomosis en
reducción primaria (Hoffman, 2005). Por lo contrario, se revalora el beneficio del pro-
menos de 5% de las pacientes (Mourton, 2005).
ejemplo, la resección pélvica en bloque del cedimiento. A veces una obstrucción intestinal
tumor combina resección anterior baja con inminente, infección u otra circunstancia clí-
histerectomía, salpingooforectomía bilateral y
■ Preparación de la paciente nica obligan a resección, independientemente
ablación del peritoneo circundante (Sección del tumor residual. Se palpan la pelvis y el
Para disminuir al mínimo la contaminación
44-15, pág. 1309) (Aletti, 2006b). Además, recto sigmoides para planificar la resección y
fecal durante la resección es indispensable la
las exenteraciones pélvicas total y posterior decidir si está indicada la resección pélvica en
preparación intestinal, como la que se hace
incorporan muchos de los mismos principios bloque o un procedimiento de exenteración.
con solución de polietilenglicol y electrólitos
de disección hística para retirar el cáncer cer- antes de la intervención quirúrgica. La profi- ❹ Visión. Se empaca el intestino en la parte
vicouterino recurrente central con márgenes laxis antibiótica puede iniciarse en el quirófano alta del abdomen y se colocan separadores
negativos amplios de tejido blando. Otras y las opciones adecuadas se presentan en el de valva para permitir el acceso a la pelvis
indicaciones menos frecuentes de la resec- cuadro 39-6 (pág. 959). También se adminis- profunda y todo el colon rectosigmoides. Se
ción anterior baja son proctosigmoiditis por tra profilaxis antitrombótica como se describe identifican los uréteres en el borde pélvico y
radiación y endometriosis intestinal (Urbach, en el cuadro 39-9 (pág. 962). se sujetan a los lados con tubos de Penrose
1998). A veces se llevan a cabo resecciones
para exponer el peritoneo y el mesenterio, que
adicionales de intestino delgado y colon junto
se disecan son seguridad a continuación.
con la resección anterior baja (Salani, 2007). TRANSOPERATORIO
❺ Corte proximal del sigmoides. El
PREOPERATORIO ■ Instrumentos colon sigmoides se mantiene bajo tracción
proximal al tumor y en una región cercana a
Debe disponerse de todo tipo y tamaño de
■ Valoración de la paciente engrapadoras intestinales, como la de anasto-
donde se cortará. Se localiza el uréter y se usa
una pinza de ángulo recto para guiar la disec-
mosis terminoterminal (EEA), la de anastomo-
Los síntomas intestinales pueden o no estar ción superficial del peritoneo y el mesenterio
sis gastrointestinal (GIA) y la de anastomosis
presentes en mujeres con afectación rectosig- hasta la serosa intestinal con bisturí eléctrico.
transversa (TA). Además, se puede usar un
moidea por cáncer ovárico; sin embargo, el Luego se hace disección roma para definir toda
dispositivo de ligadura-corte-engrapado (LDS)
cirujano debe tener muy en cuenta la elevada la circunferencia del sigmoides. El tejido adi-
para los vasos sanguíneos.
posibilidad de hallar esta anomalía cuando la poso epiploico y el adyacente se sujetan con
paciente señala hemorragia rectal o estreñi-
miento progresivo. Una exploración rectovagi-
ETAPAS QUIRÚRGICAS pinzas de DeBakey y se alejan con bisturí eléc-
trico en la región propuesta de corte transver-
nal puede ayudar a predecir la necesidad de una ❶ Anestesia y posición de la pa- sal. Se coloca la engrapadora de GIA a través
resección anterior baja. Además, la CT tal vez ciente. La resección anterior baja por lo gene- del sigmoides, se acciona y retira (fig. 44-23.1).
sugiera invasión tumoral del recto sigmoides. ral requiere anestesia general. Es indispensable
No obstante, es difícil establecer el pronóstico la exploración rectovaginal con anestesia antes ❻ Corte del mesenterio. En ocasiones, el
antes de la intervención quirúrgica. Muchos de colocar a la paciente para un procedimiento tumor es pequeño y superficial y sólo requiere
cánceres ováricos pueden retirarse del intestino abdominal por cáncer ginecológico. Una una resección en cuña del mesenterio sub-
con facilidad en el transoperatorio y los tumo- tumoración palpable con compresión del recto yacente para retirarlo con el segmento intes-
res superficiales se pueden extraer sin resección. o del tabique rectovaginal es indicación para tinal. Es más frecuente que deba disecarse el
la posición de litotomía con las extremidades mesenterio completo para obtener acceso al
inferiores de la paciente situadas en estribos de plano avascular entre el recto sigmoides y el sacro
■ Consentimiento informado Allen, que permite el acceso al recto cuando (espacio retrorrectal). Se lleva a cabo disección
Debe prepararse a las pacientes para la posibili- se requiere la inserción de una engrapadora roma suave debajo del sigmoides cortado para
dad de una resección anterior baja siempre que de EEA para la anastomosis. Quizá sea apro- definir mejor el tejido adiposo subyacente y los
se discuta un procedimiento de citorreducción piado el decúbito dorsal si no se palpa alguna vasos pequeños. Se coloca una pinza de ángulo
ovárica. El beneficio para la supervivencia del tumoración en la exploración rectovaginal. En recto a través del corte en el mesenterio y
logro de una enfermedad residual mínima tales casos, si se localiza una masa más proxi- se divide el tejido con el dispositivo de LDS.
garantiza los riesgos del procedimiento. No mal se puede efectuar anastomosis rectal baja La disección se continúa de forma anteropos-

SECCIÓN 6
FIGURA 44-23.1 Corte del extremo proximal. FIGURA 44-23.2 Corte del extremo distal.
terior a través de casi 66% del mesenterio (fig. la exposición de esas inserciones. Las uniones cualquier tejido lateral se separan para man-
44-23.2). Por lo general, uno o más pedícu- se cortan mediante la alternancia de disec- tenerlos seguros, se activa la engrapadora y se
los tendrán un vaso sanguíneo que se desliza ción con hoja electroquirúrgica y división de extrae la pieza de resección anterior inferior.
y se necesita su obtención con una pinza de pedículos avasculares y colocación de pinza Se irriga la pelvis y se deja una compresa de
ángulo recto y ligadura con material de sutura en ángulo recto y corte, o ambos. Se conti- laparotomía para taponamiento de cualquier
de absorción tardía. núa la división de forma circunferencial hasta hemorragia superficial en capa.
Se hace disección roma en la línea media ver toda la serosa rectal. La engrapadora cor-
de la pelvis para identificar los grandes vasos tadora curva a menudo es buena opción para ❽ Disección. Ahora se toma la decisión de
hemorroidales superiores (ramas de la arteria el espacio limitado que hay en la profundidad hacer la anastomosis en lugar de una colosto-
mesentérica inferior [IMA]). La arteria y la de la pelvis. Se mantiene la tracción en el recto mía sigmoidea terminal. Se retiran los separa-
vena hemorroidales superiores son grandes y sigmoides, mientras se introduce la engrapa- dores abdominales altos y se libera la porción
se pinzan por separado de forma doble y cor- dora con suavidad en la pelvis alrededor del proximal del colon sigmoides por incisión del
tan y ligan con material de absorción tardía. segmento rectal (fig. 44-23.2). Los uréteres y peritoneo a lo largo de la línea de Toldt hacia
La disección se continúa en el otro lado de la
pelvis hasta que no hay tejido visible entre los
uréteres. Se observará con facilidad la bifurca-
ción de las arterias iliacas primitivas y el sacro.
❼ Corte del recto. El sigmoides proximal

y su mesenterio se empaquetan hacia la parte
alta del abdomen para mejorar la exposición
pélvica. El rectosigmoides se sostiene por
arriba y se hace disección roma en la parte
posterior dentro del espacio retrorrectal, para
liberar el intestino distal más allá del tumor
a fin de definir la localización de la resección
planeada. Se sigue la trayectoria de los uréte-
res en la pared pélvica lateral. Se lleva a cabo
disección roma lateral para liberar más el recto
sigmoides. Se aíslan las inserciones mesenté-
ricas laterales y se cortan con un dispositivo
de LDS con el coagulador bipolar térmico o
se sujetan entre pinzas de Pean y se cortan y
ligan. Quizá se requiera el cambio de posición
de las valvas del separador de autorretención
conforme la disección avanza en sentido distal.
La serosa del intestino anterior en gene-
ral es visible en su trayectoria más allá de la
reflexión peritoneal y en los músculos elevado-
res. Los bordes intestinales lateral y posterior
están rodeados por tejido adiposo, mesenterio
y las aletas rectales. El recto distal más allá del
tumor se sujeta y se hace rotar para ayudar a FIGURA 44-23.3 Disección del colon descendente.

el ángulo esplénico. Por lo general, se usa una utilizar instrumentos de tamaño adecuado una tuerca en mariposa situada en el mango
combinación de bisturí eléctrico y disección para decidir cuál tipo de EEA es el mejor. El del dispositivo, lo cual extiende el cuerpo y la
roma. El colon sigmoides proximal se coloca dispositivo EEA contiene un yunque que se punta. El cirujano abdominal guía esta manio-
de manera discontinua en la parte profunda de coloca en la parte proximal del intestino y una bra para que la punta salga justo posterior a
CAPÍTULO 44
la pelvis para valorar la extensión de la disec- engrapadora que se sitúa en la parte distal. La la línea medial de grapas. Con una mano en
ción adicional necesaria con objeto de conse- articulación del yunque y la cabeza de la engra- el abdomen, la contratracción suave contra
guir una anastomosis sin tensión. De forma padora permiten disparar un anillo de grapas el intestino puede ayudar mientras la punta
ideal, la parte proximal del colon sigmoides en este sitio de la articulación para formar la aguda perfora todo el espesor intestinal. Luego
se ubica en la parte distal alta del recto. Para anastomosis. se observa el cuerpo y se retira la punta.
lograr la disección a veces se incluye el ángulo Primero se desprende el yunque de la en-
esplénico (fig. 44-23.3). En ocasiones tal vez grapadora, se lubrica y se introduce con suavi- ⓬ Engrapado. El cirujano abdominal des-
se necesite disecar también el ángulo hepático. dad mediante rotación en el segmento proxi- ciende la parte proximal del sigmoides hasta la
Es crítica la disección suficiente para asegurar mal del sigmoides. Su superficie cóncava debe parte distal del recto y conecta la punta hueca
una anastomosis sin tensión. dirigirse en sentido proximal, al lado contra- del yunque en el cuerpo metálico de la EEA.
rio del sitio anticipado de anastomosis (fig. Debe escucharse un “clic” que confirma la
❾ Preparación de los sitios anasto- 44-23.4, inserto). El cirujano agrega puntadas articulación. La punta de la EEA se mantiene
móticos. Los extremos intestinales proximal secuenciales que perforen la serosa, la muscu- inmóvil mientras la tuerca en mariposa se gira
y distal engrapados ahora pueden liberarse de lar y la mucosa del intestino para crear una de nuevo para separar y retraer el cuerpo de
cualquier tejido adiposo o epiploico para per- sutura en jareta alrededor del yunque. Se colo- nuevo hacia la EEA hasta que el indicador
mitir un contacto suficiente entre las mucosas can esos puntos continuos con Prolene 2-0 del mango esté en la posición correcta (fig.
durante la anastomosis. Se sujeta la línea de entre 5 y 7 mm de distancia del borde de la 44-23.4). Esto ubica al yunque en aposición
grapas en el sigmoides proximal con dos pin- mucosa. La bolsa de tabaco se inicia y termina con la cabeza de la engrapadora. Se libera el
zas de Allis en los bordes laterales y se elevan. en el exterior de la serosa intestinal alrededor seguro y el instrumento se dispara, para lo cual
Se usan pinzas de Adson para poner cuidado- de la espiga del cabezal y después se anuda de se oprime y deprimen los mangos por com-
samente en tracción cualquier tejido adiposo forma segura. Se retiran las pinzas de Allis. Una pleto. La compresión incompleta puede hacer
circundante y se usa un bisturí eléctrico para alternativa más rápida es usar un dispositivo de que el engrapado no se termine. Después se
disecarlo lejos de la serosa intestinal. Esto sutura en jareta con engrapadora. Si ha habido gira la tuerca de mariposa a la posición especi-
puede ser difícil en pacientes con diverticu- contaminación con contenido intestinal, se ficada para liberar la línea de grapas. La EEA
losis notoria. Quizá también se requiera una puede llevar a cabo irrigación. con su cabezal acoplado se hace girar y se retira
disección similar en el segmento rectal distal. lentamente del recto. El cirujano abdominal
⓫ Colocación de la engrapadora. Se debe observar la anastomosis durante el pro-
❿ Colocación del cabezal. Por lo regu- revisa nuevamente el muñón rectal distal para ceso. La retracción distal de la anastomosis o la
lar, debe usarse la engrapadora circular más asegurarse de que se haya disecado todo tejido incapacidad de retirar la EEA sugieren que la
grande posible de tipo EEA para ajustarse a los adiposo circundante. El equipo quirúrgico engrapadora no se accionó por completo. Esta
segmentos intestinales, los cuales casi siempre revisa los detalles del uso de un instrumento situación puede evitarse por tracción suave de
son de 31 o 34 mm. Esto provee una anasto- de EEA. Es útil la aplicación de un fantasma. la EEA a través del ano y el corte dentro de la
mosis cómoda que disminuye las posibilidades Después de esto, el cuerpo de la engrapadora línea de grapas para liberar la anastomosis. Se
de estenosis rectal sintomática. El colon sig- se extiende y se conecta la punta. El cuerpo retira el cabezal del instrumento de EEA y se
moides proximal se sujeta nuevamente con y la punta se retraen dentro del instrumento. revisa para confirmar que hay dos “círculos”
pinzas de Allis y se usan tijeras para retirar toda La EEA se lubrica y se introduce con suavidad completamente intactos de tejido rectal.
la línea de grapas. Se cambian las pinzas de en el ano hasta que el borde circular sea visi-
Allis para sujetar la mucosa-serosa y se man- ble y se observe que presiona con suavidad la ⓭ Insuflación rectal. Se irriga la pelvis
tiene abierto el sigmoides proximal. Se pueden línea de grapas rectales. Se gira con delicadeza con solución salina tibia. Ahora se puede revi-
A B Cabezal Cuerpo Engrapadora
FIGURA 44-23.4. Realización de una anastomosis terminoterminal (EEA). Inserto: cabeza del dispositivo engrapador de EEA.

POSOPERATORIO
SECCIÓN 6
Las complicaciones posoperatorias tempra-

nas más frecuentes son similares a las de
otras intervenciones quirúrgicas abdomina-
les mayores e incluyen fiebre, íleo paralítico,
dehiscencia de la herida y anemia que requiere
transfusión. Rara vez surgen complicaciones
graves, como una obstrucción y una fístula
intestinales (Gillette-Cloven, 2001). A largo
plazo muchas pacientes tendrán un mal resul-
tado funcional, que incluye incontinencia fecal
o estreñimiento crónico (Rasmussen, 2003).
La anastomosis rectal baja tiene tasas de
dehiscencia mucho mayores que las anasto-
mosis de colon intraperitoneales. La fuga fecal
causa fiebre, leucocitosis, dolor abdominal
inferior e íleo. Cualquier conjunto sospechoso
FIGURA 44-23.5 Prueba de la anastomosis. de estos signos y síntomas obliga a obtener una
tomografía computarizada (CT) del abdomen
y la pelvis con medio de contraste oral. Cuando
sar la integridad de la anastomosis por inser- fuga, la parte distal del recto debe dividirse de existe una fuga, ésta puede manifestarse por un
ción suave de un proctoscopio o una sonda nuevo y se elabora otra vez la anastomosis. En absceso pélvico; a veces se demuestra la extra-
de hule rojo a través del ano, pero distal a la algunas situaciones, puede intentarse reforzar vasación del contraste hacia la acumulación
anastomosis e insuflación de aire en el intes- las suturas separadas para cerrar la fuga de de líquido. En ocasiones, esta complicación
tino. El cirujano de abdomen debe palpar aire, pero esto es más arriesgado. También es puede corregirse con drenaje percutáneo del
con suavidad el sigmoides para cerciorarse de posible considerar la colostomía de derivación absceso, reposo intestinal y antibióticos de
que está entrando aire en ubicación proximal si no puede corregirse el problema de otra amplio espectro. De lo contrario, quizá sea
al sitio de anastomosis. No deben observarse manera. necesaria una ileostomía o colostomía de asa
burbujas cuando la anastomosis es hermé- para derivación temporal (Mourton, 2005).
tica (fig. 44-23.5). La aparición de burbujas ⓮ Pasos finales. Todos los sitios de Los factores de riesgo para la fuga posquirúr-
sugiere una pérdida, pero debe revisarse de pedículos deben revisarse para confirmar la gica incluyen radiación pélvica previa, diabe-
forma doble en cuanto a su autenticidad. En hemostasia; la pelvis se irriga. No siempre es tes mellitus, albúmina sérica preoperatoria
ocasiones, el aire se bombea de manera errónea necesaria la aspiración nasogástrica. Además, el baja, procedimiento quirúrgico prolongado
a la vagina en lugar de hacerlo hacia el recto drenaje profiláctico con aspiración de la pelvis y anastomosis bajas (≤6 cm desde el borde
por la colocación incorrecta del catéter de no mejora el resultado ni influye en la grave- anal) (Matthiessen, 2004; Mirhashemi, 2000;
hule rojo. Si hay sospechas válidas de alguna dad de las complicaciones (Merad, 1999). Richardson, 2006).

ileostomía, resección de colon o colostomía de ❷ Acceso y exploración abdomina-

44-24 derivación. Muchos riesgos son similares a los les. La derivación intestinal en general re-
de otros procedimientos quirúrgicos intesti- quiere una incisión vertical en la línea media
Derivación intestinal nales e incluyen dehiscencia de anastomosis, para la exposición adecuada. El cirujano debe
CAPÍTULO 44
obstrucción, formación de abscesos y fístulas. explorar todo el abdomen en primer término
En este procedimiento de anastomosis intesti-
El síndrome de asa ciega, que se describe más para identificar lesiones intestinales y, además,
nal, por lo general se une un segmento de íleon
adelante, es una complicación a largo plazo revisar el intestino restante con objeto de des-
al colon ascendente o transverso y, por tanto,
característica del procedimiento de derivación. cartar otros sitios de obstrucción. Se selecciona
se desfuncionaliza una porción de intestino
enfermo. Después de la anastomosis, persiste el intestino de aspecto normal, proximal y dis-
el segmento intestinal desfuncionalizado. ■ Preparación de la paciente tal a la lesión, con el intento de conservar la
Hay relativamente pocas indicaciones para cantidad máxima del órgano. Por lo general, la
Por lo regular, está contraindicada la prepa- derivación incluye la conexión de una sección
la derivación intestinal en la oncología gineco- ración intestinal intensiva con sustancias por
lógica y este procedimiento constituye sólo 5% del íleon al colon ascendente o transverso.
vía oral debido a obstrucción intestinal u otras
de todas las intervenciones quirúrgicas intes- circunstancias muy graves. Se administran
tinales realizadas por esos cánceres (Barnhill, ❸ Alineación del intestino. Los dos
antibióticos de amplio espectro en el periodo
1991; Winter, 2003). En todo caso, es preferi- segmentos intestinales seleccionados para la
perioperatorio por la posibilidad de contami-
ble el retiro del intestino enfermo y una anasto- anastomosis se alinean con disposición latero-
nación fecal. Además, se utiliza profilaxis anti-
mosis terminoterminal. No obstante, algunas trombótica como se describe en el cuadro 39-9 lateral sin tensión o giros. El ángulo hepático
pacientes tendrán un tumor no susceptible de (pág. 962). Si se anticipa una recuperación pro- o esplénico del colon transverso quizá requiera
resección, adherencias densas, lesión extensa longada, debe considerarse la nutrición parente- disección de sus inserciones peritoneales para
por radiación u otros factores que impiden su ral total después del procedimiento quirúrgico. lograr una anastomosis sin tensión. Los bordes
extirpación. En ellas, la decisión errónea de antimesentéricos de los segmentos intestina-
hacer una disección aguda quizá sea causa de les se mantienen en posición con suturas de
numerosas enterotomías, hemorragia u otras TRANSOPERATORIO fijación de seda 2-0 que se colocan a unos 6
críticas acciones transoperatorias, con secuelas cm de distancia entre sí a todo lo largo de los
importantes después de la intervención quirúr- ■ Instrumentos segmentos intestinales alineados. Se usan dos
gica. En su lugar, es factible llevar a cabo una pinzas de Adson para sujetar la serosa del intes-
En la preparación para resecciones compli-
derivación intestinal con rapidez y morbilidad tino delgado a los lados y de forma transversa
cadas, hay que disponer de todas las engra-
mínima. En muchas ocasiones, se selecciona bajo tracción. Se usa un bisturí eléctrico para
padoras intestinales, como la de anastomosis
una derivación porque es la maniobra paliativa incidir la pared intestinal en su superficie anti-
terminoterminal (EEA), la de anastomosis gas-
más fácil para un paciente con enfermedad ter- mesentérica (fig. 44-24.1). Se hace la misma
trointestinal (GIA) y la de anastomosis trans-
minal. El principal propósito es restablecer una maniobra sobre las tenias del colon para abrir
versa (TA).
comunicación intestinal adecuada para aliviar este último.
una obstrucción y recuperar la capacidad de
ingerir alimentos. ETAPAS QUIRÚRGICAS ❹ Realización de la anastomosis la-
❶ Anestesia y posición de la pacien- terolateral. Se inserta una rama de la engra-
PREOPERATORIO te. Se hace la derivación con anestesia general padora GIA en cada segmento de intestino. De
con la paciente en decúbito dorsal. Antes de ser necesario, dicho órgano se ajusta para ubicar
■ Valoración de la paciente la intervención quirúrgica, se prepara el abdo- las superficies antimesentéricas entre las pro-
Debe valorarse el tubo digestivo de forma men y se inserta una sonda de Foley. yecciones de la engrapadora. Después se cierra
cuidadosa con una serie esofagogastroduode-
nal con vigilancia del intestino delgado, una
tomografía computarizada (CT) o ambas. De
modo invariable, las lesiones por radiación en
la pelvis se localizan en el íleon terminal, pero
puede haber fístulas complejas o sitios múlti-
ples de obstrucción que corregir. En casi todas
las circunstancias donde se considera una deri-
vación, el cirujano debe prever las limitaciones
de la exploración adecuada del abdomen en
el transoperatorio. Un análisis cuidadoso de
los datos previos a la intervención quirúrgica
ayuda a asegurar que la derivación incluya toda
la lesión y no deje una obstrucción distal.
Las pacientes por lo general tienen una cali-
dad de vida miserable cuando se considera
una derivación y el propósito principal de la
intervención quirúrgica es mejorar sus sínto-
mas. En el proceso de asesoría, se debe insistir
en que el juicio transoperatorio dicta si está
indicado hacer resección de intestino delgado, FIGURA 44-24.1 Alineación del intestino.

de una intervención de derivación dicta gran

parte de la evolución clínica. Las complicacio-
nes relativamente menores, como la fiebre y
la infección o la dehiscencia de la herida qui-
SECCIÓN 6
rúrgica, son frecuentes. Fístulas, obstrucción,

dehiscencia de anastomosis, abscesos, peritoni-
tis y perforación son más difíciles de tratar y a
menudo llevan a una evolución posoperatoria
prolongada o la muerte.
El síndrome de asa ciega es un trastorno
de malabsorción de vitamina B12, esteatorrea
y proliferación bacteriana en el intestino del-
gado. El escenario habitual es un procedi-
miento de derivación que deja un segmento
de intestino intensamente radiado no funcio-
nal. La estasis del contenido intestinal lleva a
la dilatación y la inflamación de la mucosa.
Los síntomas simulan a los de una obstrucción
FIGURA 44-24.2 Realización de la anastomosis laterolateral. parcial del intestino delgado e incluyen náusea,
vómito, diarrea, distensión abdominal y dolor.
Es posible la perforación intestinal. Los anti-
bióticos a menudo alivian el trastorno, pero
ésta y se activa (fig. 44-24.2). Con el engra- de que la unión es hermética y no hay tensión son frecuentes la nueva colonización y el re-
pado, las aberturas intestinales iniciales que se sobre la anastomosis. inicio del síndrome de asa ciega (Swan, 1974).
cortaron para deslizar las puntas de la engra- El único tratamiento definitivo de las crisis
padora se fusionan en un solo defecto abierto. recurrentes es la exploración con resección del
Esta abertura se cierra con la engrapadora TA
POSOPERATORIO segmento afectado. Para evitar este síndrome,
y se recorta el exceso de intestino. La recuperación después de un procedimiento durante el procedimiento un cirujano puede
de derivación debe ser rápida, en comparación cortar el intestino en el sitio proximal o distal
❺ Etapas finales. En ocasiones, se coagu- con la que sigue a una resección grande con a la lesión y elaborar una anastomosis latero-
larán los pequeños sitios de hemorragia en la anastomosis. En general, un íleo posoperatorio lateral.
línea de grapas. También se palpa la anasto- se resuelve en varios días y las pacientes pue- El asa cerrada es susceptible de reparar por
mosis para verificar una luz adecuada. Se den iniciar la alimentación oral. La situación medio de la creación de una fístula mucosa en
explorará de nuevo el intestino para asegurarse clínica subyacente que lleva a la necesidad la pared abdominal.

2003). La formación de un hematoma en el apendicular suele ser muy difícil de distin-

44-25 mesoapéndice puede causar íleo u obstrucción guir de manera confiable por el abundante
parcial del intestino delgado. Es rara la per- tejido adiposo circundante. Por tanto, se usan
Apendicectomía foración del muñón y casi siempre es conse- hemóstatos curvos para pinzar el mesoapén-
CAPÍTULO 44
cutiva a la aplicación inadecuada del material dice y sus vasos de forma sucesiva hasta alcan-
de sutura. zar la base apendicular (fig. 44-25.1).
Quizás esté indicada la ablación del apéndice
El primer hemóstato se coloca de manera
durante los procedimientos ginecológicos por
horizontal, dirigido hacia la base del apéndice.
diversos motivos. La necesidad no suele reco- TRANSOPERATORIO El segundo se coloca en un ángulo de 30 gra-
nocerse hasta que ya está en proceso la interven-
dos, de manera que se unan sus puntas, pero
ción porque los signos y los síntomas de varios ETAPAS QUIRÚRGICAS con espacio para que las tijeras de Metzenbaum
trastornos ginecológicos benignos pueden
❶ Anestesia y posición de la pacien- corten entre las dos. Se liga el pedículo del
ser similares a los de la apendicitis (Bowling,
te. La apendicectomía se hace con anestesia mesoapéndice con material de absorción tar-
2006; Fayez, 1995; Stefanidis, 1999). Además,
general en decúbito dorsal. La hospitalización día 3-0, paso que por lo general se repite una
el cáncer puede afectar el apéndice. El cáncer
posoperatoria se individualiza y depende de los o dos veces hasta alcanzar la base del apéndice.
ovárico a menudo envía metástasis al apéndice
procedimientos concomitantes y los síntomas Una alternativa es usar un coagulador bipolar
y, por tanto, es indicación para su ablación
clínicos vinculados. electrotérmico para dividir el mesoapéndice.
(Ayhan, 2005). Los tumores primarios del
apéndice son raros, pero por lo general envían
❷ Acceso abdominal. La apendicectomía ❺ Ligadura del apéndice. En este punto,
metástasis a los ovarios. Por tanto, la interven-
es factible casi a través de cualquier incisión. el apéndice se ha aislado por completo del
ción quirúrgica inicial a menudo la realiza un
Por lo general, se selecciona un acceso laparos- mesoapéndice y aún se sujeta en sentido ver-
oncólogo ginecológico (Dietrich, 2007). El
cópico o una incisión oblicua de McBurney tical por medio de una pinza de Babcock. Se
seudomixoma peritoneal es el tipo clásico de
en el cuadrante inferior derecho del abdo- coloca un hemóstato en la base del apéndice
tumor mucinoso de origen apendicular que se
men para la apendicectomía. Sin embargo, en y una segunda pinza por arriba de la misma
disemina a los ovarios y puede implantarse en
pacientes ginecológicas la necesidad de opera- (fig. 44-25.2). Se coloca una tercera pinza con
todo el abdomen (Prayson, 1994).
ciones concomitantes planeadas por lo general unos cuantos milímetros de tejido interpuesto
La apendicectomía incidental programada
dicta la selección de la incisión. para permitir el paso de la hoja del bisturí. Se
se define como el retiro del apéndice en el
corta entre la segunda y la tercera pinzas y se
momento de otro procedimiento quirúrgico
❸ Localización del apéndice. El apén- extirpa el apéndice. El bisturí contaminado y
no relacionado y alteración patológica apre-
dice se halla al sujetar primero el ciego y al el apéndice se retiran del campo quirúrgico.
ciable del apéndice. Los posibles beneficios
elevarlo con suavidad hacia la incisión. La Se coloca una hebra de seda 2-0 bajo el pri-
incluyen la prevención de una apendicectomía
inserción del íleon terminal debe ser visible y, mer hemóstato, el cual se retira. Se aplica una
de urgencia futura y descartar la apendicitis en
en ese punto, el apéndice suele ser obvio. Rara sutura separada bajo el segundo hemóstato
pacientes con dolor pélvico crónico o endome-
vez este último es retrocecal o se encuentra en para seguridad adicional del muñón apendi-
triosis. Otros grupos que se pueden beneficiar
una posición difícil de identificar. En esas circular. También puede llevarse a cabo coagu-
incluyen mujeres en quienes se prevé la radia-
cunstancias, se puede seguir la convergencia de lación electroquirúrgica suave en la superficie
ción pélvica o abdominal o quimioterapia,
las tres tenias del colon para localizar la base del muñón.
aquellas que se someten a operaciones pélvicas
del apéndice.
o abdominales extensas donde se esperan adhe-
❻ Pasos finales. No hay necesidad de in-
rencias mayores en el posoperatorio y las que
❹ Corte del mesoapéndice. Se eleva la vertir el muñón o colocar una sutura en bolsa
presentan trastornos del desarrollo, en quienes
punta del apéndice con una pinza de Babcock de tabaco a su alrededor. El ciego puede retor-
hacer el diagnóstico de apendicitis puede ser
y se sujeta el ciego a un lado para poner el narse al abdomen y se concluyen los procedi-
difícil por su capacidad disminuida de perci-
mesoapéndice bajo tracción suave. La arteria mientos concomitantes que falten.
bir o comunicar síntomas (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2009).
PREOPERATORIO
Las pruebas o las preparaciones preoperato-
rias específicas no se requieren antes de una
apendicectomía. En general, el proceso de
consentimiento informado de intervención
quirúrgica ginecológica debe incluir el análisis
de “otros posibles procedimientos indicados”,
como la apendicectomía, cuando son inciertos
los datos transoperatorios y la posibilidad de
efectuar esa intervención.
La mayoría de los estudios sugiere que
cuanto más, existe un pequeño aumento en el
riesgo de complicaciones no letales relaciona-
das con la apendicectomía coincidente electiva
al momento de un procedimiento gineco-
lógico, ya sea que se realice durante laparo-
tomía o laparoscopia (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2009; Salom, FIGURA 44-25.1 Pinzamiento del mesoapéndice.

POSOPERATORIO
Los cuidados posoperatorios de la paciente
dependen de las demás operaciones realiza-
das. No se requiere retraso del inicio de la ali-
SECCIÓN 6
mentación por vía oral o la administración de

antibióticos adicionales tan sólo para la apen-
dicectomía.
FIGURA 44-25.2 Ligadura del apéndice.

■ Preparación de la paciente Para comenzar, si se conserva el clítoris,

44-26 la incisión externa se inicia en un lado de la
Está indicada la preparación intestinal com-
vulva, en el margen anterolateral del clítoris,
pleta sólo si se extirpará la piel perianal. En
Vulvectomía subcutánea y se continúa hacia abajo a todo lo largo de
CAPÍTULO 44
estos casos, la preparación intestinal minimiza
los labios mayores, al menos hasta la mitad del
la contaminación fecal y también hace posi-
La denominación vulvectomía subcutánea cuerpo perineal. La incisión interna del mismo
ble la cicatrización inicial de la herida antes
implica una resección superficial amplia que lado de la vulva también se efectúa en todo el
de la primera evacuación. De lo contrario, las
incluye ambos lados de la vulva, esto es, una espesor de la piel hasta el mismo punto inter-
enemas son suficientes. Casi siempre se admi-
vulvectomía simple completa. Un procedi- medio inferior. La incisión cutánea por etapas
nistra profilaxis antibiótica. También se utiliza
miento unilateral menos extenso se deno- reduce el sangrado.
profilaxis antitrombótica, como se describe
mina de mejor manera ablación local amplia en el cuadro 39-9 (pág. 962). Por lo gene-
o vulvectomía simple parcial (Sección 41-28, ❸ Inicio de la disección. El borde de
ral, los injertos se toman de la parte superior
pág. 1086). Las indicaciones usuales de la la pieza quirúrgica puede reflejarse con una
del muslo; la selección del sitio donador para
vulvectomía subcutánea son una mujer con pinza de Allis para proveer tracción conforme
STSG se describe en la Sección 44-30.
se diseca el plano avascular bajo la piel, desde
neoplasia intraepitelial vulvar (VIN, vulvar
el tejido adiposo subcutáneo (fig. 44-26.2).
intraepithelial neoplasia) bilateral confluente
Cuando el borde cutáneo anterior es suficien-
de tipo 2 o 3 que no es elegible para abla- TRANSOPERATORIO temente grande, se coloca una mano detrás
ción dirigida con láser de dióxido de carbono
para movilizar la pieza quirúrgica con firmeza
(CO2) o para aspiración quirúrgica ultrasónica ETAPAS QUIRÚRGICAS y guiar la disección hacia abajo. La incisión
(CUSA). Por fortuna, las pacientes con VIN
❶ Anestesia y posición de la pacien- cutánea se extiende hacia abajo por los bor-
tan extensa son raras. La enfermedad de Paget
te. Suele necesitarse anestesia regional o des externo e interno en dirección del cuerpo
sin adenocarcinoma subyacente y las distrofias
general. Se coloca la paciente en posición de perineal. Se usa coagulación electroquirúrgica
vulvares resistentes al tratamiento estándar son litotomía y se hacen ajustes para proveer acceso para alcanzar la hemostasia antes de repetir el
otras infrecuentes indicaciones (Ayhan, 1998; a toda la lesión. Debe rasurarse el vello vulvar. proceso en el sitio contralateral.
Curtin, 1990; Rettenmaier, 1985). Tal vez se requiera vulvoscopia transoperatoria
El procedimiento quirúrgico es directo y para delinear los bordes de la lesión de la VIN. ❹ Retiro de la pieza quirúrgica. Se
elimina toda la lesión con bordes negativos. unen las incisiones cutáneas externas izquierda
Se distingue de una vulvectomía radical com- ❷ Incisión cutánea. Se trazan las líneas de y derecha en la línea media, superficial al
pleta por la ablación de sólo la superficie cutá- incisión interna y externa para incluir la afec- cuerpo perineal. Se sujeta el tejido vulvar
nea, con conservación de la grasa subcutánea tación con bordes de al menos unos cuantos posterior con una pinza de Allis para proveer
y los tejidos más profundos. Sin embargo, el milímetros (fig. 44-26.1). En general, una tracción en la disección descendente hacia la
resultado desfigurante puede ser devastador vez que se hacen las marcas finales, se diseca incisión interna. Esta porción de la vulvecto-
desde el punto de vista psicológico. Además, la piel de un lado de la vulva. La piel del lado mía subcutánea por lo general se hace al final
el defecto a menudo es grande y no puede contrario se diseca después y el puente cutáneo porque no hay un plano avascular superficial
cerrarse de forma primaria sin un injerto cutá- que queda sobre el cuerpo perineal se corta al al tejido subcutáneo y la hemorragia tal vez
neo de espesor parcial (STSG) u otro tipo de final. Durante esta maniobra, en muchos casos sea abundante. La pieza quirúrgica puede reti-
colgajo (Sección 44-30, pág. 1346). puede no afectarse el clítoris con una incisión rarse después de su desinserción de la incisión
en herradura (como se muestra). interna posterior.
PREOPERATORIO
Es necesaria la colposcopia con biopsia diag-
nóstica dirigida para descartar una lesión epi-
dermoide con invasión, lo cual requiere un
procedimiento más radical. La familiaridad
con una variedad de posibles STSG o colgajos
es crucial para planificar la cirugía en caso de
que no sea posible el cierre primario.
Debe informarse a las pacientes que se han
agotado otras opciones terapéuticas más limi-
tadas o son inapropiadas. El procedimiento
puede causar cambios sexuales considerables,
que tal vez sean permanentes. Como conse-
cuencia, el cirujano debe insistir que se hará
todo esfuerzo por restablecer una vulva funcio-
nal de aspecto normal. Por fortuna, casi todas
las complicaciones físicas son menores, como
celulitis o dehiscencia parcial de la herida qui-
rúrgica. FIGURA 44-26.1 Trazo de las incisiones.

SECCIÓN 6
FIGURA 44-26.2 Disección.

FIGURA 44-26.3 Cierre primario.
La vulvectomía subcutánea debe revisarse culosa de los vasos. Se irriga y valora el sitio que se encuentran fuera del campo quirúrgico.
de manera cuidadosa para determinar de forma quirúrgico. Esto se describe en la Sección 41-28 (pág.
macroscópica sus bordes. En ocasiones, está Si el ancho de los defectos es suficiente- 1088).
indicado el estudio de un corte congelado si se mente reducido para permitir el cierre pri-
sospechan márgenes estrechos de la VIN para mario, se desplaza el tejido circundante. La
determinar si es necesario extirpar más tejido. disección lateral puede ser particularmente útil
POSOPERATORIO
Sin embargo, los márgenes de la enfermedad para un cierre sin tensión. De manera habitual, Si se lleva a cabo un cierre primario, los cui-
de Paget no pueden valorarse de manera conse utiliza sutura de absorción retrasada calibre 0 dados posquirúrgicos son esencialmente los
fiable con el examen visual ni el análisis de un o 2-0, se colocan después puntos de colchonero mismos descritos para pacientes sometidas a
corte congelado (Fishman, 1995). Debe colo- verticales con material de absorción tardía en vulvectomía radical parcial (Sección 44-27).
carse una puntada en la pieza para orientar al forma circunferencial y se elaboran los nudos en Es indispensable la vigilancia a largo plazo,
patólogo. ubicación lateral (fig. 44-26.3). Sin embargo, independientemente del estado de los bordes,
si es necesario un injerto cutáneo de espesor para identificar sitios recurrentes o nuevos de
❺ Cierre del defecto. Se sujeta una com- parcial, el injerto se obtiene y coloca como enfermedad preinvasora. La sonda de Foley
presa seca de laparotomía contra el defecto se describe en la Sección 44-30, pág. 1346). puede retirarse sin importar que haya derrame
vulvar y se enrolla lentamente hacia abajo de orina, a menos que se coloque un injerto o
para detener la hemorragia superficial y ayu- ❻ Etapas finales. Se puede usar un láser la paciente esté inmovilizada por alguna otra
dar a la coagulación electroquirúrgica meti- de CO2 para evaporar lesiones multifocales razón.

PREOPERATORIO TRANSOPERATORIO
44-27
■ Valoración de la paciente ETAPAS QUIRÚRGICAS
Vulvectomía radical
CAPÍTULO 44
La confirmación del cáncer invasor por biopsia ❶ Anestesia y colocación de la pa-
parcial es una necesidad obvia. En caso de una lesión ciente. Se ha realizado vulvectomía parcial
epidermoide aislada con invasión menor de radical con anestesia local combinada con
1 mm (microinvasión) es adecuado el trata- sedación en pacientes con enfermedades adi-
En caso de cáncer vulvar, para reducir la ele-
miento con sólo escisión local amplia (Sección cionales (Manahan, 1997). Sin embargo, suele
vada morbilidad relacionada con la vulvecto-
41-28, pág. 1086). La presencia de múltiples requerirse anestesia regional o general.
mía completa radical sin sacrificar la curación,
lesiones microinvasoras requiere vulvectomía La linfadenectomía inguinal (Sección
puede realizarse una resección menos extensa.
por desepitelización (Sección 44-26, pág. 44-29, pág. 1343) se lleva a cabo por lo general
Las pacientes con lesiones invasoras en etapa
1335). En general, las pacientes que son objeto antes de la resección vulvar. Puede cambiarse
clínica I, unifocales y bien localizadas son los
de vulvectomía radical parcial no deben nece- la posición de la paciente para proveer exposi-
prospectos ideales (Stehman, 1992). La vul-
sitar injertos o colgajos de reconstrucción para ción completa de la vulva, en la cual se realiza
vectomía radical parcial es un procedimiento
cubrir defectos quirúrgicos. preparación quirúrgica.
con definición algo ambigua que casi siempre
se refiere a la extirpación completa de la parte
❷ Variaciones de la vulvectomía
de la vulva que contiene el tumor, siempre que ■ Consentimiento informado
esté circunscrita, con márgenes cutáneos de radical parcial. La superficie hística a reti-
1 a 2 cm y que la escisión se lleve a cabo hasta La morbilidad después de la vulvectomía radi- rar cuando se hace una ablación radical de
la membrana perineal (fig. 38-26, pág. 942) cal es frecuente. A menudo ocurre dehiscencia un cáncer pequeño depende del tamaño y la
(Whitney, 2010). La hemivulvectomía radical de la herida quirúrgica o celulitis. Los cambios ubicación del tumor (fig. 44-27.1). La línea
se refiere a una resección más grande que puede a largo plazo pueden incluir desviación del punteada indica una incisión cutánea planeada
ser anterior, posterior, derecha o izquierda. Por chorro de la orina, dispareunia, dolor vulvar para: un tumor de 1 cm en el labio mayor
lo general, la vulvectomía se realiza al mismo y disfunción sexual. Los cirujanos deben ser derecho y bordes quirúrgicos preconcebidos
tiempo que la linfadenectomía inguinal para muy sensibles a esas posibles secuelas y asesorar de 2 cm (imagen izquierda); un tumor pericli-
agregar información pronóstica. Sin embargo, a la paciente de forma apropiada, con énfasis torídeo de 2.5 cm que requiere una hemivul-
la linfadenectomía no es necesaria en las en el intento de curación y el alcance limitado vectomía anterior (imagen central) y un tumor
pacientes con enfermedad microinvasora que de la intervención quirúrgica. en la línea media de la horquilla de 2.5 cm
se someten a escisión local o vulvectomía con que necesita hemivulvectomía posterior (ima-
desepitelización. gen derecha).
La principal preocupación de una inter-
vención menos amplia por cáncer vulvar es Quizás esté indicada la preparación intestinal ❸ Hemivulvectomía derecha: incisión
la posibilidad de mayor riesgo de recurrencia en las resecciones de localización posterior. En lateral. La ablación planeada se traza en la
local por afectación multifocal. No obstante, la estos casos, la preparación intestinal minimiza vulva con un marcador quirúrgico para pro-
supervivencia después de vulvectomía radical la contaminación fecal y también permite la porcionar márgenes de 2 cm (fig. 44-27.2).
parcial o completa es comparable si se obtienen cicatrización inicial de la herida antes de la pri- La creación de una incisión ahusada facilita el
bordes negativos (Chan, 2007; Landrum, 2007; mera evacuación. cierre sin tensión. La incisión cutánea lateral se
Scheistroen, 2002; Tankipalakorn, 2009). Des- Casi siempre se administran antibióticos hace con un bisturí (hoja núm. 15) a través de
pués de una resección quirúrgica menos inten- profilácticos, como una dosis única de cefazo- la piel y la grasa subcutánea. Se utilizan pinzas
siva, 10% de las pacientes presenta recurrencia lina, antes de la incisión inicial. Se usa pro- para poner en tracción los bordes cutáneos y
ipsolateral en la vulva, que se trata con una filaxis antitrombótica como se describe en el ayudar a la disección electroquirúrgica des-
nueva resección (Desimone, 2007). cuadro 39-9 (pág. 962). cendente y lateral hasta alcanzar la membrana
FIGURA 44-27.1 Vulvectomía radical parcial: variaciones.

SECCIÓN 6
FIGURA 44-27.3 Hemivulvectomía derecha: disección lateral hasta la

FIGURA 44-27.2 Hemivulvectomía derecha: trazo de la incisión fascia lata.
cutánea.
perineal (fig. 44-27.3). Se puede usar el dedo una dirección anteroposterior (fig. 44-27.4). para permitir el cierre primario. Se usan pun-
índice para obtener el plano de disección entre La pieza quirúrgica se marca a las 12 según tos separados de material de absorción tardía
el cojinete adiposo de los labios mayores y el la carátula del reloj y se revisa para asegurar calibre 0 para cerrar por planos los tejidos pro-
tejido subcutáneo de la cara interna del muslo. bordes adecuados. fundos. Se usan puntos separados verticales de
colchonero con frecuencia alternando los cali-
❹ Hemivulvectomía derecha: con- ❺ Hemivulvectomía derecha: cierre bres 0 y 2-0 con los nudos en dirección lateral
clusión de la resección. El plano lateral del defecto. Se puede colocar un apósito de para cerrar la piel (fig. 44-27.6).
que se ha formado se extiende en dirección gasa firmemente dentro de la cavidad y enro-
medial de forma roma y por disección elec- llarse hacia abajo para guiar el bisturí eléctrico ❻ Hemivulvectomía anterior. Esta
troquirúrgica sobre la membrana perineal. en el logro de la hemostasia. La herida quirúr- variación requiere ablación del clítoris y resec-
Después se coloca el borde cutáneo de la pieza gica puede irrigarse y valorarse para establecer ción parcial de labios menores, labios mayo-
quirúrgica bajo tracción lateral y se amplía la si es posible el cierre sin tensión, en tanto se res y monte de Venus. Se inicia en la porción
incisión medial (mucosa vaginal), de adelante disminuye al mínimo la distorsión anatómica más anterior de la incisión sobre el monte de
atrás. Se corta de manera transversa el cojinete (fig. 44-27.5). Son visibles varios pedículos, Venus y se extiende hasta la aponeurosis sobre
adiposo de los labios y se hace tracción sobre en particular en el borde vaginal, donde se la sínfisis del pubis. Se moviliza la pieza qui-
toda la pieza quirúrgica de la hemivulvecto- pinzaron y anudaron los vasos. En general, la rúrgica hacia atrás para guiar la disección. En
mía radical derecha para ayudar a la disección disección del tejido subcutáneo en dirección la línea media, los vasos del clítoris se pinzan
final junto con la incisión de la mucosa en lateral provee suficiente movilidad de la piel y cortan por separado y se ligan con sutura
FIGURA 44-27.5 Hemivulvectomía derecha: valoración del

FIGURA 44-27.4 Hemivulvectomía derecha: retiro de la pieza quirúrgica. defecto quirúrgico.

y promover un sitio quirúrgico limpio y seco

en el periodo posoperatorio inmediato.
CAPÍTULO 44
POSOPERATORIO
Es indispensable el cuidado meticuloso de la
herida vulvar para prevenir complicaciones.
Debe mantenerse seca la vulva mediante un
ventilador o secador de aire. En unos días,
los baños de asiento breves o la irrigación al
lado de la cama, seguidos por secado con aire
ayudarán a mantener limpia la incisión. Debe
instruirse a las pacientes para que no utilicen
ropa interior ajustada cuando salgan del hos-
pital. Además, es necesario alentar las instruc-
ciones para usar batas holgadas que favorezcan
la cicatrización y los esfuerzos para minimizar
la tensión en la herida. En caso de defectos
posteriores cercanos al ano, una dieta baja en
FIGURA 44-27.6 Hemivulvectomía derecha: cierre de la anomalía quirúrgica. residuo y los ablandadores fecales previenen el
pujo y la posibilidad de abertura de las incisio-
nes perineales.
calibre 0. Se hace una incisión posterior por otra manera, la vulvectomía parcial radical se Por lo general, la sonda de Foley se retira
arriba del meato uretral, con atención cuida- concluye casi por completo. La uretra puede el primer día posoperatorio, a menos que se
dosa a la localización de la sonda de Foley para cortarse en cualquier punto distal al arco realice uretrectomía distal o disección peri-
evitar lesiones uretrales. Se cierra por planos púbico. La longitud de la resección se mide uretral extensa. En estas circunstancias, el
con puntos de sutura separados con material primero con respecto a la sonda de Foley. catéter se retira en unos cuantos días, cuando
de absorción tardía. Por lo general, la zona que Se sujeta el meato con una pinza de Allis y desaparezca la inflamación del tejido y ya no
circunda al meato uretral cicatriza por segunda se coloca la pieza quirúrgica en tracción. Se haya preocupación por la retención urinaria
intención. incide la uretra posterior con un bisturí y se consecutiva a obstrucción. El retiro temprano
sutura la mucosa adyacente con material de previene una infección urinaria ascendente.
absorción tardía 4-0 en la posición de las seis Cuando la paciente se inmoviliza para favo-
❼ Hemivulvectomía posterior. Esta
según la carátula del reloj. Se extiende la inci- recer la cicatrización de un injerto o colgajo
variación incluye el retiro de una porción de
sión uretral a los lados con puntos de sutura reconstructivos, el momento para el retiro
los labios mayores, las glándulas de Bartholin y
adicionales a las tres y las nueve del cuadrante, del catéter es una decisión individualizada.
la parte superior del cuerpo perineal. En gene-
hasta que se pueda cortar transversalmente Además, la orina que entra en contacto con la
ral, es necesario abarcar el borde profundo de
la porción proximal de la sonda de Foley y incisión vulvar durante la micción normal no
esta resección por la proximidad del esfínter
pueda retirarse de la vejiga. Se concluye el es motivo de preocupación.
anal y el recto. Primero se incide la piel en la
corte transversal y se coloca un punto final a La dehiscencia de la herida quirúrgica es
parte posterior y se coloca un dedo dentro del
las 12 del cuadrante. Luego se repone la sonda la complicación posoperatoria más frecuente
recto para guiar la disección proximal. Se aplica
de Foley. Como alternativa, el cirujano puede y a menudo afecta sólo una porción de la
tracción a la pieza quirúrgica hacia arriba de
omitir la colocación de puntadas y permitir incisión (Burke, 1995). Debe desbridarse de
forma gradual, lejos del esfínter. La disección
que el meato cicatrice por segunda intención. ser necesario y continuar los esfuerzos por
procede lateralmente hasta que se puede inci-
Aunque el plegamiento uretral está indicado mantener la región limpia y seca. Al final, el
dir el borde anterior del introito para concluir
en algunos casos, la resección de 1 a 1.5 cm tejido de granulación permite la cicatrización
la resección. Se necesitará reforzar el cuerpo
en la parte distal de la uretra no produce un por segunda intención, pero la recuperación
perineal con puntos separados con material de
aumento importante de la incontinencia uri- se prolonga mucho. Aunque la aplicación de
absorción tardía calibre 0 para proveer volu-
naria (de Mooij, 2007). presión negativa en la herida (cierre de herida
men y permitir la unión de los bordes cutáneos
asistido por vacío) puede ser práctica en algu-
en un cierre sin tensión. Debe hacerse explora-
❾ Pasos finales. Casi nunca se requiere nos casos raros, la localización de la mayoría
ción rectal al término del procedimiento para
drenaje con la aspiración, pero debe al menos de los defectos impide la colocación eficaz del
confirmar la ausencia de puntos y estenosis
considerarse en algunas circunstancias. Está dispositivo.
palpables. Puede ocurrir incontinencia de fla-
indicada la irrigación copiosa en varias ocasio- La disfunción sexual puede relacionarse
tos y heces en el posoperatorio, a pesar de los
nes durante el cierre del defecto para dismi- con una sensación de desfiguración. La cica-
esfuerzos por conservar el esfínter.
nuir al mínimo la infección posoperatoria. No trización también puede causar molestias o
se aplican apósitos formales al término de la alteración de la percepción, que afecta la satis-
❽ Resección uretral parcial (opcio- intervención quirúrgica. Sin embargo, puede facción sexual de la mujer. La sensibilidad a
nal). Si una lesión anterior afecta al meato colocarse una gasa abierta en el perineo y suje- estas preocupaciones permite tener un diálogo
uretral, tal vez se requiera una uretrectomía tarse en su lugar con una malla bajo la ropa, que pueda llevar a posibles opciones terapéuti-
distal para alcanzar un borde sin cáncer. De para taponar cualquier hemorragia subcutánea cas (Janda, 2004).

problemática y quizá se requieran semanas de posible obtención de injerto también se pre-

44-28 de cuidados hospitalarios para favorecer la paran como se describe en la Sección 44-30.
cicatrización secundaria. El alta hospitalaria
Vulvectomía radical prematura puede causar un mal cuidado de la ❷ Planificación de la incisión cutánea.
completa
SECCIÓN 6
herida en el domicilio de la paciente. La necro- Se trazan las incisiones medial y lateral para
sis hística resultante a menudo necesita nueva incluir el tumor y proveer un borde de 1 a 2
Si los cánceres son tan extensos que no hay hospitalización y desbridación quirúrgica. Por cm a su alrededor. De ser necesario, se incluye
una porción notable de la vulva que se pueda tanto, es crucial la atención meticulosa al sitio el clítoris. El aplanamiento de las incisiones
conservar, está indicada la vulvectomía radi- de la herida mientras la paciente permanezca anterior y posterior también ayuda a lograr un
cal completa respecto del procedimiento más en el hospital, así como las visitas frecuentes cierre sin tensión (fig. 44-28.1).
limitado, la vulvectomía radical parcial (Sec- al consultorio.
ción 44-27, pág. 1337). Por lo general, la Los cambios a largo plazo pueden incluir ❸ Disección anterior. La incisión cutá-
intervención quirúrgica se realiza al mismo desviación del chorro urinario, dispareunia, nea se inicia en la parte anterior con bisturí
tiempo que la linfadenectomía inguinal bila- dolor vulvar y disfunción sexual. Como con- (hoja núm. 15) hasta la grasa subcutánea. Se
teral (Sección 44-29, pág. 1343). Con la téc- secuencia, los cirujanos deben estar al tanto de extiende la incisión hacia abajo, hasta casi 75%
nica de vulvectomía completa radical actual, las posibles secuelas y dar una asesoría apro- de su longitud. El resto de la incisión posterior
se dejan puentes de piel intacta entre estas tres piada. Se hace énfasis en el intento curativo se concluye después para disminuir la hemo-
incisiones (la incisión de vulvectomía y dos de del procedimiento y la necesidad de obtener rragia. Gran parte de la disección posterior se
linfadenectomía) para ayudar a la cicatrización bordes adecuados sin tumor para disminuir al describe en la sección precedente sobre la vul-
de la herida. La incisión en bloque, coloquial- mínimo los riesgos de recurrencia local. vectomía radical parcial (Sección 44-27, etapa
mente llamada incisión “en alas de mariposa”, 6, pág. 1338). Sin embargo, el uso del bisturí
se usó casi siempre para retirar estos bordes armónico en esta resección más extensa puede
cutáneos y los conductos linfáticos subya- ■ Preparación de la paciente disminuir el tiempo quirúrgico y la hemorra-
centes que potencialmente portaban émbolos Puede estar indicada la preparación intesti- gia en comparación con el bisturí electroqui-
tumorales “en tránsito” (fig. 31-7A, pág. 800) nal en las lesiones de localización posterior. rúrgico convencional (Pellegrino, 2008). En
(Gleeson, 1994c). Sin embargo, tales recurren- Además se realiza la valoración de los posi- breve, la incisión se lleva hasta la aponeurosis
cias son raras y la técnica en bloque casi se ha bles sitios donadores del injerto. Casi siem- del pubis. Se refleja la pieza quirúrgica hacia
abandonado (Rose, 1999). Así, se prefiere el pre se administran antibióticos profilácticos, abajo, aplicando tracción para guiar la disec-
procedimiento de tres incisiones porque las como una dosis única de cefazolina, antes de ción. La base vascular del clítoris se pinza en la
tasas de supervivencia son equivalentes y la la incisión inicial. Se proporciona profilaxis línea media, se corta de manera transversa y se
tasa de complicaciones mayores disminuye de antitrombótica, como se describe en el cuadro liga por sutura con material de absorción tardía
manera notoria (Helm, 1992). 39-9 (pág. 962). (fig. 44-28.2). Procede después la disección
La extirpación de una lesión vulvar extensa electroquirúrgica dorsal, alejándose del pubis
con un margen adecuado y resección hasta la o con bisturí armónico, hasta que se alcanza la
membrana perineal casi siempre produce un TRANSOPERATORIO línea media de la incisión en la parte anterior.
defecto quirúrgico grande. En algunos casos, Se lleva a cabo la incisión media por arriba del
los bordes de la herida se pueden cerrar de ETAPAS QUIRÚRGICAS meato uretral para evitar la lesión de la uretra, a
forma primaria sin tensión por disección y ❶ Anestesia y posición de la pa- menos que se requiera una uretrectomía distal
desplazamiento de tejidos adyacentes. En otras ciente. Se requiere anestesia regional o (Sección 44-27, etapa 8, pág. 1339).
ocasiones, está indicado un injerto cutáneo de general y se hace primero la linfadenectomía
espesor parcial, la transposición de piel lateral, inguinal. Se coloca a la paciente en posición ❹ Disección lateral. Se hace disección
un colgajo romboidal u otro procedimiento de de litotomía. Debe planearse la exposición y digital roma para obtener un plano lateral a
reconstrucción, para disminuir la posibilidad la preparación quirúrgica del campo para ajus- los cojinetes adiposos labiales a lo largo de la
de dehiscencia de la herida quirúrgica. tarse a la resección y reconstrucción. Los sitios membrana perineal. La pieza quirúrgica de
PREOPERATORIO
La confirmación del cáncer invasor por biop-
sia debe preceder a la intervención quirúrgica.
Según la localización del tumor, también es
una opción la modificación de la vulvectomía
radical completa con conservación del clítoris
(Chan, 2204). Con frecuencia las pacientes
son añosas, tienen obesidad o enfermedades
concomitantes que deben tomarse en consi-
deración.
Son frecuentes las complicaciones mayores
un poco después de una vulvectomía radical
completa y suele ocurrir dehiscencia parcial o
celulitis de la herida quirúrgica. La dehiscen-
cia completa de la herida quirúrgica es más FIGURA 44-28.1 Incisiones.

CAPÍTULO 44
FIGURA 44-28.2 Disección anterior. FIGURA 44-28.3 Disección medial.
vulvectomía se pone bajo tracción para guiar tracción. La disección electroquirúrgica en el estrecha y pequeña que el defecto. Sin embargo,
la disección en dirección medial hasta alcanzar plano de la fascia profunda extiende las inci- debe revisarse cuidadosamente para valorar sus
la pared vaginal. Es necesario dividir el tejido siones exteriores hacia la línea media. La disec- bordes. Se pueden enviar por separado los bor-
vascular del vestíbulo a los lados de la vagina ción se continúa en sentido anterior, al lado des medial o lateral de tejidos adicionales, de
con el bisturí armónico o se pinzan, cortan y contrario del ano, hasta que pueda hacerse la ser necesario. Es posible pedir un análisis en
ligan con sutura calibre 0 de absorción tardía incisión medial. Esto completa el desprendi- cortes por congelación para precisar si el borde
para reducir la hemorragia (fig. 44-28.3). miento de toda la pieza de vulvectomía radical contiene tejido tumoral, cuando existe la duda.
completa (fig. 44-28.4).
❺ Disección posterior. La incisión cutá- ❼ Cierre del defecto. Se irriga copiosa-
nea externa se concluye con bisturí conforme ❻ Valoración de la pieza. Se coloca una mente la herida y se logra la hemostasia con
la vulvectomía avanza hacia atrás en dirección puntada en la posición de las 12 en la pieza una combinación de coagulación electroqui-
al cuerpo perineal. Se coloca un dedo dentro para orientar al patólogo y esto se registra en la rúrgica, pinzamiento y sutura. Después se
del recto para prevenir la lesión inadvertida y solicitud de análisis histopatológico. La retrac- valora el defecto para decidir el mejor método
la pieza quirúrgica y se lleva hacia arriba bajo ción cutánea en la muestra hace que se vea más de cierre (fig. 44-28.5). La disección de los
FIGURA 44-28.4 Disección posterior. FIGURA 44-28.5 Defecto quirúrgico.

cicatrización secundaria de la zona por granu-

lación. Si es necesario un injerto o colgajo
cutáneo de espesor parcial para cerrar la inci-
sión, el injerto se obtiene en ese momento y se
SECCIÓN 6
coloca como se describe en la Sección 44-30,

página 1346.
❽ Etapas finales. Los drenes con aspira-

ción no impiden la infección o la dehiscencia
de la herida quirúrgica, pero pueden conside-
rarse en algunos casos si hay una gran anoma-
lía (Hopkins, 1993). Si se elabora un cierre
primario, es posible colocar gasa en el perineo
y sujetarse con ropa interior de malla para
mantener el sitio quirúrgico limpio y seco en
el periodo posoperatorio inmediato.
POSOPERATORIO
FIGURA 44-28.6 Cierre simple. Si se hace el cierre primario, los cuidados
posoperatorios son esencialmente los mismos
descritos para pacientes que han sido objeto
de vulvectomía radical parcial (Sección 44-27,
tejidos laterales ayuda a lograr un cierre prima- cales con la utilización de material de absor- pág. 1339). Por un defecto quirúrgico más
rio sin tensión. Primero se unen los tejidos más ción tardía calibre 0 o de manera alternada 2-0 grande, la posibilidad de morbilidad aumenta
profundos con puntos separados con material (fig. 44-28.6). No se colocan puntos entre la de manera paralela. En la Sección 44-30 (pág.
de absorción tardía calibre 0. Después se cierra piel y la uretra si esto la desplaza o crea tensión 1347) se revisa el tratamiento de los injertos y
la piel vulvar con puntos de colchonero verti- en ella. En lugar de eso, puede permitirse la colgajos para reconstrucción.

PREOPERATORIO Se lleva a cabo linfadenectomía inguinal antes

44-29 de una vulvectomía radical parcial o completa
■ Valoración de la paciente (Secciones 44-27, pág. 1337 y 44-28, pág.
Linfadenectomía 1340). Se colocan las piernas en estribos de
CAPÍTULO 44
La palpación clínica no es un medio adecuado
Allen en posición de litotomía con abducción
inguinofemoral para valorar los ganglios inguinales (Homesley,
de casi 30 grados y flexión mínima de la cadera
1993). Las imágenes por resonancia magnética
para aplanar la ingle. La rotación del muslo unos
La principal indicación para resección de los (MR) y la tomografía por emisión de positro-
grados hacia afuera abre el triángulo femoral.
ganglios inguinales es la intervención quirúr- nes (PET) también son relativamente insensi-
gica de clasificación por etapas del cáncer vul- bles (Bipat, 2006; Cohn, 2002; Gaarenstroom, ❷ Incisión cutánea. Se realiza una inci-
var. Las metástasis inguinales constituyen el 2003). Las metástasis inguinales clínicamente sión en la ingle, 2 cm por debajo y de forma
obvias, grandes y fijas, que parecen no sus- paralela al ligamento inguinal, con inicio a 3
factor pronóstico más importante del cáncer
ceptibles de resección, deben tratarse en el cm distal y medial con respecto a la espina
epidermoide vulvar y su detección requiere
preoperatorio por radiación antes de intentar iliaca anterosuperior, en dirección del tendón
tratamiento adicional (cap. 31, pág. 801)
su ablación. del músculo aductor mediano (fig. 44-29.1).
(Homesley, 1991). Sin embargo, la utilidad
La incisión es de 8 a 10 cm de longitud y se
de esta disección es más controvertida en el
■ Consentimiento informado efectúa en todo el espesor de la piel y 3 a 4 mm
tratamiento del melanoma maligno vulvar y
la presencia de ganglios positivos en general Las pacientes deben comprender la necesidad dentro del plano subcutáneo.
es sólo de valor pronóstico. En ocasiones, la de disección inguinal unilateral o bilateral y su
relación con el tratamiento del cáncer. Han ❸ Obtención del colgajo superior.
sospecha de metástasis inguinales obliga a su Mediante pinzas de Adson con dientes, se
extirpación temprana en pacientes con cáncer de prepararse para una posible recuperación
de varias semanas, donde son frecuentes las eleva la superficie de la dermis y se hace trac-
ovárico o uterino. ción de la piel superior, mientras se abre un
La extensión apropiada de la linfadenecto- complicaciones posoperatorias quizás inclu-
yan celulitis, dehiscencia de herida quirúrgica, hemóstato por debajo para iniciar la disección,
mía inguinal por cáncer vulvar es motivo de que continúa a través de la grasa subcutánea y
linfedema y formación de linfoquistes. Estos
controversia y varía ampliamente. La termi- la fascia de Scarpa, con la pretensión de alcan-
sucesos pueden presentarse en unos cuantos
nología también es inconsistente. Con base zar una posición en la línea media de la inci-
días, varios meses o incluso años después. Por
en una encuesta de oncólogos ginecólogos, el sión 3 cm por arriba del ligamento inguinal.
el contrario, las complicaciones transoperato-
procedimiento más frecuente es una linfade- La disección avanza hacia abajo hasta identifi-
rias son menos frecuentes y rara vez aparece
nectomía inguinal superficial (por arriba de la hemorragia de los vasos femorales. car la aponeurosis blanca brillante del múscu-
fascia cribiforme) con retiro (40%) o sin retiro lo oblicuo mayor. Se cambian de posición las
(34%) de algunos ganglios más profundos, ■ Preparación de la paciente pinzas de Adson por ganchos cutáneos para
mediales respecto de la vena femoral. Hoy proveer mejor tracción.
pocos médicos (22%) extirpan todos los gan- Cuando se disecan ambas ingles es ideal contar Se enrolla un semicírculo de tejido adiposo
glios profundos más allá de la fascia cribiforme con un doble equipo para disminuir el tiempo por debajo y afuera a lo largo de la aponeurosis
(Levenback, 1996). quirúrgico. Se puede administrar profilaxis con mediante disección electroquirúrgica y roma
En general, el drenaje linfático de la vulva antibióticos, pero no se ha demostrado que esto intermitentes. Durante la disección, los vasos
prevenga las complicaciones (Gould, 2001). iliacos circunflejos superficiales se dividen con
rara vez evita el paso por los ganglios super-
Se proporciona profilaxis antitrombótica, como un bisturí armónico o se pinzan y ligan (fig.
ficiales. Por consiguiente, casi siempre se
se describe en el cuadro 39-9 (pág. 962). 38-29, pág. 945). Además, se pinzan y ligan
recomienda la disección de los ganglios super-
los vasos epigástricos superficiales y pudendos
ficiales, con o sin extirpación selectiva de gan-
TRANSOPERATORIO externos superficiales en cuanto se encuentran.
glios profundos de la fosa oval (DeSimone,
La disección avanza hasta exponer el borde
2007; Kirby, 2005). Es mejor evitar el descu-
ETAPAS QUIRÚRGICAS inferior del ligamento inguinal (fig. 44-29.2).
brimiento de la fascia cribiforme para extirpar
los ganglios profundos por los riesgos inacep- ❶ Anestesia y posición de la pacien- ❹ Obtención del colgajo inferior. El
tables de morbilidad mayor, como la erosión te. Puede usarse anestesia general o regional. colgajo cutáneo posterior se eleva de forma
posoperatoria hacia los vasos femorales aisla-
dos por la abertura del colgajo cutáneo que los
cubre (Bell, 2000). Además, la linfadenecto-
mía ipsolateral es suficiente para las pacientes
con lesiones unilaterales distantes de la línea
media (Gonzalez Bosquet, 2007).
El mapeo del ganglio linfático centinela se
describe en el capítulo 31 (pág. 800); es una
modalidad prometedora que demostró un
gran potencial para disminuir la radicalidad de
las medidas para detectar metástasis inguina-
les (van der Zee, 2008). La implementación
de esta estrategia de mínima invasión surge
como un estándar de atención para el futuro
en la estadificación del cáncer vulvar. Hoy día,
dicha estrategia todavía está en investigación,
pero casi siempre se considera una opción
experimental. FIGURA 44-29.1 Incisiones.

SECCIÓN 6
FIGURA 44-29.3 Disección del colgajo inferior y ablación de los gan-

FIGURA 44-29.2 Disección del colgajo superior. glios superficiales.
similar al colgajo superior. La disección avanza (fig. 44-29.3). El extremo proximal de la vena ganglionar femoral profundo residual por
a través de la grasa subcutánea hacia la apo- safena debe ligarse por separado, a menos que retiro de cualquier tejido adiposo en las caras
neurosis profunda del muslo, con intención de el vaso se haya conservado y pueda disecarse anterior y medial de la vena femoral por arriba
llegar hasta 6 cm del ligamento inguinal hacia del paquete ganglionar. Las inserciones dis- del límite inferior de la fosa oval. La vaina cru-
el vértice del triángulo femoral o de Scarpa. tantes se disecan de la fascia cribiforme y se ral y la fascia cribiforme deben mantenerse tan
Como se muestra en la figura 44-29.1, el trián- pinzan y cortan para retirar la pieza quirúrgica. intactas como sea posible.
gulo femoral está delimitado por el ligamento Si desde otros puntos de vista no puede
inguinal hacia arriba, por el músculo sartorio ❻ Retiro de los ganglios profundos. alcanzarse un ganglio profundo positivo por
en sentido lateral y por el músculo aductor La vena femoral debe ser visible dentro de la clínica, se puede abrir el techo de la fascia cribi-
largo por la zona medial. La disección digital fosa oval. Los ganglios inguinales profundos se forme mediante una incisión longitudinal distal
roma en la porción interna del sartorio y el localizan de manera uniforme apenas media- a lo largo de la vaina crural suprayacente (fig.
aductor mediano ayuda a alcanzar los límites les y paralelos a este vaso. De ellos, el ganglio 44-29.4). Se muestran siete u ocho ganglios
inferiores del colgajo. La disección se hace cada de Cloquet es el más alto. Se extirpa el tejido inguinales profundos subyacentes y éstos por lo
vez más profunda en el tejido subcutáneo del
muslo, pero se mantiene superficial con res-
pecto a la fascia lata. En el vértice del triángulo
femoral o de Scarpa, el tejido convergente se
corta. La disección se continúa de forma cir-
cunferencial hacia la fosa oval (fig. 38-29, pág.
945). Se sujeta el tejido portador de ganglios
bajo tracción para ayudar a su disección. Se
ligan las tributarias venosas conforme se en-
cuentran.
❺ Retiro de los ganglios superficiales.

Los ganglios linfáticos superficiales yacen den-
tro del tejido adiposo en varias localizaciones a
lo largo de las venas safena, pudenda externa,
circunfleja iliaca y la epigástrica superficial. La
vena safena se encuentra durante la disección
de la porción interna del cojinete adiposo. El
extremo distal debe cortarse transversalmente
de forma individual y ligarse con sutura per-
manente para su identificación. Si se desea, se
puede salvar por disección respecto del coji-
nete adiposo. A continuación, se lleva a cabo
la disección circunferencial para aislar y retirar
el haz ganglionar conforme sale de la fosa oval FIGURA 44-29.4 Descubrimiento de la fascia cribiforme para retirar los ganglios profundos.

CAPÍTULO 44
FIGURA 44-29.5 Transposición del músculo sartorio. FIGURA 44-29.6 Cierre de la herida quirúrgica.
general se localizan de una forma más ordenada la hemostasia e irrigar. La ingle se cierra por en particular la celulitis y la dehiscencia de
que los superficiales; se diseca el tejido linfoide planos con material de sutura de absorción tar- herida quirúrgica. La radiación preoperato-
adiposo de las caras anterior y medial de la vena día y se coloca un drenaje de Blake o Jackson- ria y el retiro de ganglios voluminosos fijos
femoral. Después del retiro de los ganglios, los Pratt superolateral sujeto con material de aumentan el riesgo de dichas complicaciones.
bordes de la vaina crural pueden unirse con sutura no absorbible (fig. 44-29.6). Se unen El descubrimiento de la aponeurosis profunda
el uso de material de sutura de absorción tardía los bordes cutáneos con grapas. también puede exponer de manera innecesaria
3-0 y cubrirse con el músculo sartorio. los vasos femorales a la erosión o hemorragia
súbita.
❼ Transposición del músculo sartorio
POSOPERATORIO Una transposición protectora del músculo
(opcional). Se incide la fascia lata para per- El drenaje por aspiración permite cicatrizar sartorio quizás esté especialmente indicada en
mitir la disección roma del músculo sartorio la incisión y obliterar el espacio subyacente. estas situaciones seleccionadas para prevenir
(fig. 44-29.5). Se corta transversalmente la Los tubos de drenaje deben evacuarse manual- morbilidad (Judson, 2004; Paley, 1997).
porción proximal del músculo sartorio en su mente o recorrerse de forma regular con el El linfedema crónico es otra complica-
inserción en la espina iliaca anterosuperior. dedo índice y el pulgar hacia el dispositivo ción frecuente de la linfadenectomía inguinal.
Se rodea con un dedo la parte superior del de aspiración para prevenir su obstrucción. En casi todos los informes, se ha visto que la
músculo para ayudar al corte con bisturí eléctri- Los drenajes pueden retirarse cuando el gasto conservación de la vena safena disminuye su
co directamente por fuera de la espina. El corte declina hasta 20 a 25 ml/día, lo cual suele incidencia (Dardarian, 2006; Gaarenstroom,
debe ser tan alto como sea posible con cuidado necesitar casi dos semanas (Gould, 2001). Su 2003). De modo independiente, este tras-
de evitar el nervio femorocutáneo. Después se retiro prematuro puede causar un linfoquiste torno en lo general es mucho más problemá-
diseca el músculo para cubrir los vasos femora- sintomático que demanda reinserción de los tico por la adición de radiación inguinal. El
les y se sutura el ligamento inguinal con mate- tubos de drenaje o aspiración con aguja de tratamiento de apoyo pretende disminuir al
rial de absorción tardía calibre 2-0. forma externa. mínimo el edema y evitar el avance de los sín-
La incisión inguinal debe dejarse descu- tomas. La elevación de los pies, las tobilleras de
❽ Cierre de la herida. Debe revisarse de bierta y revisarse de manera regular. Las com- compresión y, en ocasiones, el tratamiento con
manera cuidadosa el defecto quirúrgico, lograr plicaciones posoperatorias son muy comunes, diuréticos, pueden ser útiles.

intención son complicaciones frecuentes. Tam- donador de STSG, lo cual requerirá cambios
44-30 bién debe informarse a las pacientes que su de posición adicionales.
enfermedad puede recurrir dentro de un injerto
Injertos y colgajos o colgajo (DiSaia, 1995). ❷ Valoración del defecto quirúrgico.
SECCIÓN 6
para reconstrucción Una vez que se concluye la resección vulvar

y se logra la hemostasia, se revisa la herida
■ Preparación de la paciente quirúrgica para confirmar que es imposible el
Casi nunca se recomienda el cierre primario
En general, está indicada la preparación intes- cierre primario (fig. 44-30.1). Se determina
de una herida vulvar si hay un defecto grande
tinal completa para casi todas las reconstruc- el mejor colgajo o injerto que cubra de modo
que crea tensión excesiva en la incisión u otros
ciones. Puesto que la paciente puede hallarse adecuado el defecto.
factores presentes. En estos casos, se prefiere la
relativamente inmóvil en el posoperatorio y
colocación de un colgajo cutáneo o injerto de
la necesidad de evitar la contaminación de la ❸ Injerto cutáneo de espesor parcial
reconstrucción al permitir que el defecto cierre
herida es absoluta, las enemas suelen ser insu- (STSG). Se necesita un dermátomo eléctrico
por segunda intención. En general, se elige el
ficientes. Además, casi siempre se administran para obtener el injerto del sitio donador
procedimiento más simple que logre el mejor
antibióticos profilácticos. La deambulación cuando se elabora un STSG. Con ajustes
resultado funcional.
temprana puede ser nociva para la cicatriza- de 18/1 000 a 22/1 000 mm de espesor, se
La decisión de hacer un injerto cutáneo
ción del injerto o el colgajo. Por tanto, con obtiene epitelio normal del sitio donador (fig.
de espesor parcial (STSG), una transposición
objeto de prevenir trombosis venosas está indi- 41-25.1, pág. 1075). Se coloca el STSG en un
cutánea lateral o un colgajo cutáneo romboi-
cado el uso de un dispositivo de compresión cuenco y se humedece con solución salina. El
dal, depende de las circunstancias clínicas y
neumática o la heparina subcutánea (cuadro sitio donador se rocía después con trombina
de la experiencia del cirujano. Las variaciones
39-9, pág. 962). (cuadro 40-6, pág. 1005) y se cubre con un
de esas técnicas se usan con frecuencia en la
En pacientes que se someten a STSG, apósito transparente y se envuelve firmemente
oncología ginecológica (Burke, 1994; Dainty,
deben explorarse de manera cuidadosa la con gasa.
2005; Saito, 2009). Las pacientes que suelen
cadera, la nalga y la cara interna del muslo. Los El sitio receptor se riega con solución de
ser elegibles para un injerto o colgajo cutá-
sitios donadores seleccionados deben tener piel antibiótico y la hemostasia debe ser absoluta. El
neo se han sometido antes a una ablación
sana, estar ocultos por la ropa de la paciente injerto se sujeta sobre el defecto y se corta para
local amplia grande, vulvectomía subcutánea
en el posoperatorio y ser accesibles en el qui- ajustarlo, de manera que haya alguna superpo-
o vulvectomía parcial o completa. Los colga-
rófano. Por lo regular, un injerto se toma de la sición. Se requiere gran cuidado para alisar las
jos miocutáneos, obtenidos más a menudo
parte alta del muslo. arrugas del injerto y evitar la tensión. Los bor-
de los músculos recto abdominal anterior y
des se suturan a la piel con puntos separados de
recto interno, se usan sobre todo en pacientes
nylon 3-0 (fig. 44-30.2). Se colocan gasas o
con radiación previa, defectos muy grandes o TRANSOPERATORIO torundas de algodón húmedas sobre el injerto
necesidad de reconstrucción vaginal (Sección
y se cubren con gasas cuadradas y abiertas para
44-10, pág. 1292), pero está fuera del alcance ETAPAS QUIRÚRGICAS proveer una ligera compresión. Con el fin de
de esta sección una descripción compleja de ❶ Anestesia y posición de la pa- crear un apósito estable, se colocan unas cuan-
los innumerables tipos de colgajos locales. ciente. Se requiere anestesia general o regio- tas ligaduras a través del apósito y por fuera
nal. Será necesario colocarla en posición de del sitio del injerto. Una alternativa es usar
PREOPERATORIO litotomía con acceso completo a la vulva, la adhesivos hísticos de fibrina o dispositivos de
parte alta de los muslos y el monte de Venus. cierre con aspiración para mejorar la adheren-
■ Valoración de la paciente Se lleva a cabo preparación estéril de la parte cia y la viabilidad del injerto (Dainty, 2005).
inferior del abdomen, el perineo, los muslos y
Por fortuna, hay una amplia variedad de la vagina y se inserta una sonda de Foley. Rara ❹ Transposición cutánea lateral. En
procedimientos quirúrgicos, cada uno con vez se selecciona la nalga o la cadera como sitio algunos casos, se realiza una socavación extensa
sus ventajas y desventajas (Weikel, 2005). El
tamaño de la lesión y la anomalía posoperato-
ria prevista dictan en gran parte las opciones
de reconstrucción. En algunos casos compli-
cados, tal vez esté indicada la valoración por
parte del cirujano plástico.
Se altera de manera importante la imagen
corporal de muchas mujeres después de una
intervención quirúrgica vulvar extensa y puede
ser problemática la disfunción sexual (Green,
2000). Cuando se revisan estos efectos, las res-
puestas de las pacientes varían mucho. Algunas
expresan preocupación mínima, en tanto otras
se ven devastadas por la imagen de un resul-
tado que las desfigure. Como consecuencia, la
asesoría se individualiza con atención especí-
fica a las preocupaciones de la paciente.
Además, la dehiscencia de la herida quirúr-
gica, la infección y la cicatrización por segunda FIGURA 44-30.1 Gran defecto quirúrgico vulvar.

CAPÍTULO 44
FIGURA 44-30.2 Injerto cutáneo de espesor parcial. FIGURA 44-30.3 Transposición lateral de piel.
de la piel lateral al defecto quirúrgico, pero adyacente, se usa un marcador para dibujar puntadas verticales de colchonero de sutura
aun así no cubre la anomalía amplia ni llega al todos los lados de la misma longitud que el calibre 0 de reabsorción tardía (fig. 44-30.6).
borde cutáneo medial. Para llevar a cabo una eje corto del defecto (fig. 44-30.4, A-C). Esto Por lo general, el exceso de tejido que se pliega
transposición cutánea lateral, el cirujano hace disminuye al mínimo la tensión en la herida en los vértices requiere ajustes sustanciales o
incisiones curvilíneas separadas relajadoras en e impide la necrosis. Se continúa la diagonal socavación para obtener un contorno liso razo-
la parte superior de ambos muslos. Se socava la A-C en una línea recta hacia la piel vulvar nable y es necesario para ayudar a cerrar los
piel debajo de las incisiones de relajación como adyacente (lateral a la anomalía) y se marca defectos restantes arriba y debajo del colgajo.
se muestra en la línea punteada de la figura de manera que la longitud de A-C sea igual a Por último, se coloca un drenaje para aspira-
44-30.3. La movilidad resultante del puente CE. Los sitios restantes del rombo se trazan en ción en el sitio donador para prevenir la for-
de piel vulvar intermedio debe permitir un sentido paralelo. mación de seromas causados por la disección
cierre primario sin tensión mediante puntadas Se hacen incisiones a través de la piel y la hística excesiva, que de otra manera podrían
separadas verticales de colchonero. Por último, grasa subcutánea. Se obtiene un colgajo que causar dehiscencia de la herida.
las incisiones relajantes se cierran con punta- incluya el tejido adiposo subyacente y se des-
das separadas con material de absorción tardía plaza hacia la línea media para cubrir el defecto
calibre 0. quirúrgico (fig. 44-30.5). Para cambiar de
POSOPERATORIO
posición el colgajo (como se muestra con la Debe dejarse a las pacientes relativamente
❺ Colgajos romboides. Un rombo es flecha), la línea CE se balancea en sentido inmóviles durante los primeros cinco a siete
un paralelogramo de cuatro lados con ángu- medial para aponerse a la línea AB y se asegura días posoperatorios para evitar tensión en la
los equivalentes en sus esquinas. Cuando se con suturas de fijación en las esquinas CA y reconstrucción. También se continúa el dre-
crea un colgajo romboide a partir del tejido EB. Los bordes del colgajo se reaproximan con naje por la sonda de Foley en estos primeros
A A
C C
E E
B B
FIGURA 44-30.4 Colgajo romboideo: incisiones. FIGURA 44-30.5 Colgajo romboideo: posición del colgajo.

Durante los primeros días del posoperato-

rio, debe revisarse con frecuencia la herida qui-
rúrgica para identificar signos de hematoma o
infección. Para el STSG, se puede retirar el
SECCIÓN 6
apósito transparente del sitio donador después

de casi siete días y aplicar un ungüento anti-
biótico. Para los colgajos cutáneos, quizá sean
D
útiles los cambios de posición o el retiro de
algunos puntos de sutura si se observa isque-
mia en los bordes. Se retiran los drenes cuando
CA
el gasto es menor de 30 ml en 24 h.
Las mujeres experimentan disfunción se-
xual notable después de la vulvectomía. Sin
embargo, la extensión del procedimiento y
la necesidad de reconstrucción son menos
EB
importantes que la depresión previa y la dis-
función sexual hipoactiva. Como consecuen-
cia, tal vez sean en particular útiles la asesoría
psicológica ulterior a la intervención quirúr-
FIGURA 44-30.6 Colgajo romboideo: cierre. gica y el tratamiento de la depresión (Green,
2000; Weijmar Schultz, 1990).
días ulteriores a la intervención quirúrgica. la defecación y al evitar el pujo (cuadro 25-6,

Una dieta de bajo residuo, el clorhidrato de pág. 669).
difenoxilato o el clorhidrato de loperamida en Debe continuarse la profilaxis de trombo-
tabletas ayuda a la cicatrización por retraso de embolias hasta que la paciente deambule.
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CAPÍTULO 44
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SECCIÓN 6
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ÍNDICE
ERRNVPHGLFRVRUJ
Nota: los números de página seguidos de f y c indican figura y cuadro, respectivamente.
A definición, 187 ACTH, prueba de estimulación con, 471

“ABCD”, sistema, para lesiones en la piel, 11 electivo, 187-188 Acticon Neosphincter, 671
Abdomen, distensión abdominal funcional, 322c incidencia, 187 Actinomyces israelii, infecciones, 107
dolor. Véase Abdominal, dolor legalidad, 188 penicilinas, 67
exploración, en dolor agudo, 307 técnicas, 188-191 Activella. Véase 17β-Estradiol, síntomas vasomo-
palpación, dolor agudo, 307 terapéutico, 187 tores menopáusicos
dolor pélvico crónico, 312 médico, 190-191, 191c Actividades cotidianas (ADL), 27
rebote, 307 reanudación de la ovulación, 192 Activina, 402
rígido, 307 recurrente, aborto espontáneo, 170, 179-186 Acupuntura, depresión en el embarazo, 368
Abdominal, dolor, después de administración de tasa, 187 dismenorrea, 319
metotrexato, 210 técnicas, 188-191, 189c síntomas vasomotores, 589
endometriosis de la pared abdominal, 287 técnicas quirúrgicas, 189 Acústica, sombra, 34, 34f
enfermedad celiaca, 321 aspiración, manual por vacío, 190 ventana, 34
enfermedad inflamatoria pélvica, 96 menstrual, 190 Acústico posterior, reforzamiento, 34, 34f
funcional, 322c dilatadores higroscópicos, 189-190 Adalimumab, psoriasis, 117
inferior, enfermedades que causan, 203c histerectomía, 190 Adapaleno, acné, 476, 477f
subagudo, tumores ováricos de células germi- mifepristona, 190 Adenocarcinoma, cuello uterino, 774, 775f
nales, 880 prostaglandinas, 190 de desviación mínima, 774
Abdominal, histerectomía, 1045-1050. Véase tam- Abortos, razón, 187 in situ (AIS), 730
bién Histerectomía Absceso, conducto de las glándulas de Bartholin, cuello uterino, 752
metroplastia, para útero tabicado, 501 106-107, 106f, 123 paraovárico, 273
presión, aumentada, riesgo de prolapso de órga- mama, 341-342 vaginal, 813
nos pélvicos, 635 ovárico, 103 Adenoescamoso(s), carcinoma(s), 775
sacrocolpopexia, 653, 1225-1229, 1226f-1228f pélvico, 103-104 Adenofibroma, trompas, 274
Abdominal, pared, anterior, anatomía, 918-922, tuboovárico, 43, 43f, 97, 97f, 274 Adenoma maligno, 774
920f cuadro clínico, 274 Adenomiosis, 259-261, 281
atrapamiento del nervio, 326-327, 327f ecografía, 274 anatomía, 259-260, 260f
capa subcutánea, 918, 919f rotura, 274 diagnóstico, 260-261
fascia transversal, 919f, 920 tratamiento, 274 CA125, 260
función, 918 vulvar, 106, 1068 ecografía, 260-261, 261f
inervación, 922 tratamiento quirúrgico, 1068-1069, 1068f, difusa, 259
irrigación sanguínea, 921-922 1069f ecografía, 39, 39f
peritoneo parietal, 920-921, 920f Acantosis nigricans, síndrome de ovarios poliquís- factores de riesgo, 260
piel, 918, 919f ticos, 466-467, 467f fisiopatología, 259-260
vaina del recto, 918-920, 919f tratamiento, 477 focal, 259, 261
hernia, 323-324, 324f Aceite de pescado para dismenorrea, 319 imágenes por resonancia magnética, 55-56, 56f
músculos, síndrome de dolor miofascial, 325- Aceleración del crecimiento, adolescente, 383 patogenia, 260
326 Acelerador lineal (Linac) para tratamiento del cán- síntomas, 260
Abortivo(s), 190, 191c cer, 713f, 714 tratamiento, intervencionista, 261
Aborto, antibióticos profilácticos, 959c Acetábulo, 922 médico, 261
capacitación de residentes en técnicas de, 188 Acetaminofén, eficacia, anticonceptivos hormona- Adenomucinosis peritoneal diseminada, 865
definiciones, 170 les, 154c Adenosis, 502
electivo, 187-188 Acetazolamida e incontinencia urinaria, 619c Adherencia(s), intrauterinas, 444, 444f, 542
asesoría antes del, 188 Acético, ácido, colposcopia, 749, 750f labial, paciente pediátrico, 386-387, 386f
consecuencias, 191-192 Acetilsalicílico, ácido, eficacia, anticonceptivos pélvica, dolor pélvico crónico, 311, 316-317
efectos en futuros embarazos, 192 hormonales y, 154c fertilidad, 543
tasa de mortalidad materna, 191-192 más heparina, por síndrome de anticuerpos Adiana, método anticonceptivo permanente, 147,
espontáneo, 170-178 antifosfolípidos, 184f 1172, 1172f. Véase también
amenaza, 175-176, 175c, 175f, 176f profilaxis de enfermedad cardiovascular, 570 Esterilización
aneuploide, 171-172 Acetoblancas (zonas blancas), 749, 750f Adolescente(s), aceleración del crecimiento, 383
anomalías cromosómicas, 171, 171c, 171f lesiones por HPV, 756, 756f acné, 465-466
clasificación clínica, 175-178 neoplasia intraepitelial anal, 762f, 781 actividad sexual, 396
completo, 177 Aciclovir, infección por virus del herpes simple, anticonceptivos, 396-397
euploide, 172 78, 78c cálculo del BMI, 13
factores, fetales, 171 Ácidos nucleicos, pruebas de amplificación de cambio fibroquístico mamario, 392
maternos, 172-175 (NAAT) crecimiento de mamas asimétricas, 391
paternos, 175 Chlamydia trachomatis, 87 fibroadenoma, 392
incidencia, 171 identificación gonocócica, 86 hipertrofia mamaria, 391
incompleto, 176-177 tricomonas, 64 mamas tuberosas, 391-392, 392f
inevitable, 176 Acidocina, 64 PCOS, diagnóstico, 473
retenido (pérdida del embarazo o gestación Acné vulgar, 465f percepciones de la actividad sexual, 396
anembrionaria), 177, 177f patogenia, 465-466 peso anormal, definiciones, 18c
séptico, 177-178 prevalencia, 465 primera cita con el ginecólogo, 2
tratamiento, 178, 178c síndrome de ovarios poliquísticos, 465-466 quistes, de mama, 392
farmacológico, y riesgo de embarazo ectópico, tratamiento, 476, 476c, 477c ováricos, 389-390
201 Acrocordones, 121 retraso de la pubertad, 395, 395c
inducido (provocado), 187-192 vulvares, 121, 121f sangrado uterino anormal, 220
clasificación, 187-188 Acrosómica, reacción, 524 sexo oral, 396 1353
45_Index_Hoffman_4R.indd 1353 06/09/13 22:37

1354 Índice
Adolescente(s) (cont.) antecedentes, familiares, 452 Ampicilina, 68c

sexualidad, 395-397 sociales, 452 infecciones posoperatorias, 103c
sexualmente activos, porcentajes, por edad, categorías, según las concentraciones de gona- Ampicilina-sulbactam, 68c
396c dotropinas y estrógenos, 442c enfermedad inflamatoria pélvica, 99c
situaciones “de emancipación médica”, 397 causada por ejercicio, 448, 449f infecciones posoperatorias, 103c
tumoraciones mamarias, 392-393 causas anatómicas, 441, 443f Amplia, ablación local, 1335
Adrenarquia, 394-395 adquirida, 443-444 AN. Véase Anorexia nerviosa (AN)
prematura, 395 heredada, 441 Anabólicos, 593
Aerobios, flora vaginal, 64, 65c criterios de diagnóstico, 440 Anaerobios, flora vaginal, 64, 65c
Afectivos, trastornos, 356-357 educación del paciente, 457 vaginosis bacteriana, 65
diagnóstico, 357 esquema de clasificación, 441, 442c Anal, esfinteroplastia, 670, 1252-1254, 1252f,
periodo perinatal, 368 estado normal, 440 1253f
prevalencia, 357 estrés, 448-449, 449f guiño, 664
Aftosas, úlceras, 119 eugonadotrópica, 451-452 reflejo 644
Agency for Healthcare Research and Quality exploración física, 452-453 rezumamiento mucoide, 659
(AHRQ), 960 hipertiroidismo, 234 Anal, incontinencia (AI), 659-672
Agonistas adrenérgicos α e incontinencia urinaria, hipotalámica, 448-450 definición, 659
619c hipotiroidismo, 234 diagnóstico, 662-669
Aguja, procedimientos de suspensión con, para nefropatía, 234 anamnesis, 663-664
SUI, 626, 626c prevalencia, 440 exploración física, 664-665, 665f, 666f
Agujero ciático mayor, 922 primaria, 440 pruebas de diagnóstico, 665-669
AI. Véase Anal, incontinencia (AI) causas, 441c epidemiología, 659-660
AIN. Véase Anal, neoplasia intraepitelial (AIN) pruebas y estudios, 453-455, 454c factores de riesgo, 662
AIS. Véase Andrógenos, síndrome de insensibili- requisitos de una menstruación normal, 440- fisiopatología, 660-662
dad (AIS) 441 acomodación y distensibilidad rectal, 661-
Albúmina en suero, valoración preoperatoria, secundaria, 440 662
950 causas, 441c complejo del esfínter anal, 660-661, 660f
Alcaloides de la vinca, cáncer, 702f, 703, 703c síndrome de ovarios poliquísticos, 463 sensación anorrectal, 661
Alcock, conducto, 944, 944f trastornos endocrinos, 444-452 tratamiento, 669-672
Alcohol, abuso de sustancias, 357 tratamiento, 456-457 no quirúrgico, 669-670
efecto sobre la fertilidad, 508c valoración, 452-456, 453c, 454f tratamiento médico, 669, 669c
incontinencia urinaria, 619c radiográfica, 454c, 455 quirúrgico, 670-672
infertilidad, 530 American Association of Clinical Endocrinologists desviación, 671, 671f
osteoporosis, 568c (AACE), 590-591 esfínteres anales artificiales, 671, 671f
riesgo de aborto, 174 American Cancer Society (ACS), 2, 742 esfinteroplastia anal, 670
Alefacept, psoriasis, 117 normas de detección del cáncer de mama de, reparación posanal del piso pélvico,
Alendronato, osteoporosis, 592c, 594 14c 670-671
Alérgica, dermatitis, vulvitis en niñas prepúberes, American College of Cardiology y la American Heart transposición para el músculo gracilis,
387 Association (ACC/AHA), guías, 951, 671
Alesse, 150c, 163c 952, 952f, 953f Anal, neoplasia intraepitelial (AIN), 761-763
Algoritmo de riesgo de cáncer ovárico (ROCA), American College of Obstetricians and Gynecologists anoscopia, 762
856 (ACOG), 2, 7 citología anal, 762
Alholva, semillas, y galactorrea, 341c guías de detección del cáncer cervicouterino, diagnóstico, 762
Alimentación, trastornos, 358, 360, 362, 364 743 factores de riesgo, 762
amenorrea por, 448, 449, 449f normas de detección del cáncer de mama, 14c fisiopatología, 761, 762f
frecuencia, 441c American Diabetes Association, detección de diabe- incidencia, 761
clasificación, 358 tes, 20 recomendaciones de detección, 762
diagnóstico, 360, 362 American Institute of Ultrasound in Medicine, guías tratamiento, 763
fisiopatología, 358, 360 para exploración ecográfica de la pel- Analgésicos, dolor pélvico crónico, 314
inespecífico, 358 vis femenina, 34 eficacia, anticonceptivos hormonales, 154c
padecimientos concomitantes, 362 American Psychiatric Association, 356 Anastrozol, cáncer de mama, 350
pérdida temprana del embarazo, 172 American Society for Reproductive Medicine endometriosis, 296
pronóstico, 362 (ASRM), clasificación de la endome- inducción de la ovulación, 535
tratamiento, 362, 364 triosis, 285, 285f ANC. Véase Neutrófilos, recuento absoluto (ANC)
Alimentos antes de la intervención quirúrgica, 960 American Society of Anesthesiologist (ASA), clasifica- Anchos, ligamentos, 484, 486f, 931
Alodinia, 311 ción, 950, 950c Androgen Excess and PCOS Society (AE-PCOS),
Aloinjertos, 655 Amidotrizoato de sodio, 970 461
Aloinmunitaria, teoría, aborto espontáneo recu- Amifostina, 709, 726 en PCOS, 461c
rrente, 184 Aminas, liberación, prueba, 66 Andrógeno(s), circulantes en la mujer, derivación,
Alopecia, fármacos quimioterapéuticos, 709 Aminofilina, eficacia, anticonceptivos hormonales, 404, 404f
síndrome de ovarios poliquísticos, 466 154c desarrollo del fenotipo masculino, 483-484
Alora. Véase 17β-Estradiol, síntomas vasomotores Aminoglucósidos, 70, 73-74 dismenorrea, 319
menopáusicos ácido 5-aminolevulínico (5-ALA), 761 endometriosis, 294-295
Alosetrón, IBS, 323 actividad antibacteriana, 70 exposición fetal, anormal, y ambigüedad genital,
Alprazolam, 366c aplicaciones clínicas, 70 488-489
eficacia, anticonceptivos hormonales, 154c dosis única diaria, 73-74, 74f excesiva, y ambigüedad genital, 488-489
galactorrea, 341c estructura, 70 insuficiente, y ambigüedad genital, 489
Alta densidad, lipoproteínas de (HDL), 23c múltiples dosis, 70, 73, leiomiomas y, 254
Alta malignidad, lesión intraepitelial escamosa de reacciones adversas, 70 metrorragia disfuncional, 239
(HSIL), 745c, 746c, 747 Amitriptilina, 366c síndrome de ovarios poliquísticos, 462-463
SIL de (HSIL), 731 cistitis intersticial, 321 Andrógenos, antagonistas de los receptores, hirsu-
Altamente activo, tratamiento antirretroviral, 764 incontinencia, fecal, 669, 669c tismo, 475
Altavera, 150c urinaria, 619c proteína transportadora, 522
Altretamina, 705 síndromes de dolor crónico, 315, 315c receptor, 405
Amastia, 392 Amoxicilina, 68c síndrome de insensibilidad (AIS), 406-407,
Ambiguos, genitales, 488-491 vulvovaginitis en niños, 389 443, 443c, 489
asignación de género, 491 Amoxicilina y ácido clavulánico, 68c amenorrea por, frecuencia, 441c
clasificación, 488c infecciones posoperatorias, 103c incidencia, 489
Amenorrea, 440-457 mastitis puerperal, 340 tratamiento de sustitución, deseo sexual hipoac-
anamnesis, 452 vulvovaginitis en niñas, 389 tivo, 597-598

Índice 1355
Androstenediona, concentraciones elevadas, sín- Antiálgica, marcha, 312 Antrales, recuento de folículos (AFC), 515
drome de ovarios poliquísticos, 463 Antiandrógenos, hirsutismo, 475 Anudado, 1118-1119, 1118f
sérica, límites de referencia, 409c Antiangiogénicos, 706-707 fuera del cuerpo, 1118, 1118f
Anecoicos, materiales, 33 Antibióticos, 67-76 interior del cuerpo, 1118, 1118f
Anemia, preoperatoria, 954 acné, 476 Anulares, pesarios, 648, 649
riesgo cardiaco, 952 eficacia de los anticonceptivos hormonales, Aparato reproductor, lesiones benignas de la por-
tratamiento perioperatorio, 954 155c ción inferior, 110-129
Anestésicos y galactorrea, 341c mastitis puerperal, 340 Apendicectomía, incidental programada, 1333
Aneuploide, aborto, 171-172 profilácticos, antes de histerectomía laparoscó- procedimiento, 1333-1334, 1333f, 1334f
Anexial, infección, después de histerectomía, 100f, pica, 1096-1097 Aplicador, prueba, 618, 620f
103 con miomectomía, 1039 Apnea obstructiva del sueño (OSA)
Anexos, torsión, 270-272 perioperatorios, 958, 959c complicaciones pulmonares, 949
tumor, originado probablemente de los conduc- Anticoagulantes, eficacia, anticonceptivos hormo- síndrome de ovarios poliquísticos, 467
tos de Wolff, 273 nales, 154c Aponeurosis, cierre, 1023, 1023f
valoración, dolor pélvico crónico, 313 orales, tratamiento posoperatorio, 954, 955c incisión, 1021, 1021f, 1022, 1022f, 1024,
Anexos, tumoraciones, embarazo ectópico, 205 tratamiento preoperatorio, 954, 955c, 956 1024f
imágenes por resonancia magnética, 57 Anticolinérgicos, efectos adversos, 629c Apoplejía, 24, 25c
torsión, 270-272 incontinencia urinaria, 619c Apoptosis, 717-718
anatomía, 270, 270f de urgencia, 628-629, 628c Apri, 150c
diagnóstico, 271, 271f náusea y vómito, 963c APS. Véase Antifosfolípidos, síndrome de anticuer-
distorsión de los anexos, 272 Anticoncepción, 7 pos (APS)
embarazo, 272 adolescentes, 135 Aranelle, 151c
fisiopatología, 270 criterios médicos de elegibilidad, 133-135, 135c Arco tendinoso, elevador del ano, 924f, 925
imágenes, 271, 271f embarazo no deseado, 132 fascia pélvica (pelviana), 639, 924f, 925
incidencia, 270 métodos, cuarto tipo, 133, 161-162 Arcuato, útero, 46, 47f, 501, 501f
signo del remolino, 271f eficacia, 133f Arginina y galactorrea, 341c
síntomas, 270-271 primer tipo, 132, 135-148 8-Arginina vasopresina, 1040
tratamiento, 271-272 segundo tipo, 132, 148-159 Armónica, imagen, en ecografía, 34
Anfetaminas y galactorrea, 341c tasa de embarazos no deseados, 134c Aromatasa, 334
Anfirregulina, 431 tasas de mortalidad, 133c inhibidores, cáncer de mama, 350
Angeliq. Véase 17β-Estradiol + drospirenona, sín- tercer tipo, 132-133, 159-161 endometriosis, 296
tomas vasomotores menopáusicos mujeres, en etapa de amamantamiento, 134- inducción de la ovulación, 535, 537f
Angiogénesis, 706 135, 136c Arqueada, línea, 919, 919f
Angiomiolipoma, trompas, 274 en transición menopáusica, 558-560 Arritmia y riesgo de complicaciones cardiacas, 951
Angiotensina, inhibidores de la enzima converti- perimenopáusicas, 135 ART. Véase Reproducción asistida, técnicas de
dora, e incontinencia urinaria, 619c riesgo de embarazo ectópico, 201 (ART)
Anillo de fuego, 43, 205, 205f, 265 urgencia, 162-164 Arteriovenosa, malformación (AVM), 232
Anís y galactorrea, 341c Anticonceptiva, esponja, 162, 162f expulsión anormal de sangre uterina, 232
Anococcígeo, rafe, 926 Anticonceptivas, píldoras (BCP), 149. Véase tam- Asa electroquirúrgica, procedimiento de extirpa-
Anocutáneo, reflejo, 618 bién Combinados, anticonceptivos ción (LEEP), 747, 1080-1081, 1081f
Anorexia nerviosa (AN), 358, 531. Véase también hormonales (CHC) complicaciones, 1080
Alimentación, trastornos Anticonceptivo, parche, 16 conización, 1084
amenorrea por, 448 sistema permanente, 146, 147f, 1172, 1172f. técnica en copa de sombrero, 1084f
criterios de diagnóstico, 363c Véase también Esterilización múltiples pasos, 1081, 1081f
diagnóstico, 360, 362 Anticonvulsivos, eficacia, anticonceptivos hormo- un solo paso, 1081, 1081f
tasa de aborto espontáneo, 173 nales, 154c, 155c Asa grande, extirpación con, zona de transforma-
Anormal, peso, definiciones, 18c Antidepresivos, 598 ción (LLETZ). Véase Asa electroqui-
Anorrectal, manometría, 665, 666f eficacia, anticonceptivos hormonales, 154c rúrgica, procedimiento de extirpación
Anovaginal, fístula, 673 galactorrea y, 341c (LEEP)
Anovulación, hipotiroidismo, 234 Antiepilépticos, síndromes de dolor crónico, 315c Asherman, síndrome, 45f, 542, 1178
menopausia, 558 Antiespasmódicos, IBS, 323 aborto espontáneo recurrente, 181
metrorragia disfuncional, 236 Antiespermatozoides, anticuerpos, 523-524, 524f amenorrea causada por, 444, 444f
síndrome de ovarios poliquísticos, 463 Antifosfolípidos, síndrome de anticuerpos (APS), infertilidad, 516
tratamiento, 474 174 Askenazi, población, mutaciones de “efecto funda-
Ansiedad, durante la menopausia, 369 aborto espontáneo recurrente, 182-184, dor”, 855
generalizada, trastorno, criterios para diagnós- 183c, 184f Asma y riesgo de complicaciones pulmonares, 950
tico, 362c Antihipertensivos y galactorrea, 341c Asoprisnil, endometriosis, 294
personas de edad avanzada, 369 Antihistamínicos, cistitis intersticial, 321 leiomiomas, 256
trastornos, 357, 362c incontinencia urinaria, 619c Aspermia, 544
tratamiento farmacológico, 366c náusea y vómito, 963c tratamiento, 544
tratamiento farmacológico, 366c Antiinflamatorios, eficacia, anticonceptivos hor- Astenospermia, 523, 545
Ansiolíticos y galactorrea, 341c monales y, 154c Ataxia-telangiectasia mutada, 347c
Antagonistas adrenérgicos α e incontinencia urina- Antimicótica, crema, cuidado de heridas, 974c Atelectasia, posoperatoria, 966-967
ria, 619c Antimicóticos y eficacia de anticonceptivos hor- Atenolol y galactorrea, 341c
Antecedentes familiares, incontinencia urinaria, monales, 155c Atípica, hiperplasia ductal (ADH), 343
608-609 Antimülleriana, hormona (AMH), función, 483 hiperplasia lobular (ALH), 343
Antenatal Psychosocial Health Assessment (ALPHA), indicador de la reserva ovárica, 515 Atípicas, células escamosas, importancia no preci-
374 Antiparkinsonianos, incontinencia urinaria, 619c sada (ASC-US), 745c, 746c, 747
Anterior, colporrafia, 1214 Antiprogestágenos, leiomiomas, 255-256 que no descartan HSIL de alto grado (ASC-
colocación final de la malla, 1216f Antipsicóticos, galactorrea, 341c H), 745c, 746c, 747
disección del plano hístico, 1214f incontinencia urinaria, 619c Atópico, eccema, 117
incisión vaginal, 1215f Antirresortivos, 593 Atorvastatina, hipolipemiante, 24c
plegamiento en la línea media, 1215f Antirretrovirales, eficacia, anticonceptivos hormo- Atrapamiento nervioso de la pared abdominal
procedimiento, 1214-1216, 1214f-1216f nales, 154c, 155c anterior, síndromes, 326-327, 327f
recorte de la pared vaginal, 1216f Antitiroideos, autoanticuerpos, riesgo de aborto Autoexploración mamaria (SBE), 3
reparación del defecto paravaginal, 1215f espontáneo, 173 Autoinmunitaria, teoría, abortos espontáneos recu-
separación de la mucosa y la capa fibromus- Antitrombina, deficiencia, 960-961 rrentes, 182-184
cular, 1215f Antituberculosos y eficacia de los anticonceptivos Autólogos, injertos, 655
Anterior, triángulo. Véase Urogenital, triángulo hormonales, 155c Autosómica, trisomía, 171, 171c
Anterosuperiores, espinas iliacas, 312 Antitumorales, antibióticos, 700-702, 701c Aversión al sexo, trastorno, 378c

1356 Índice
Aviane, 150c Bevacizumab, 706-707, 706f, 724 Burch, colposuspensión, 1189-1190

Ayuno, glucosa en, alteración, 21, 21c cáncer de mama, 350 Buspirona, 366c
Azitromicina, 73c Beyaz, 150c galactorrea, 341c
chancroide, 81c Bicloroacético, ácido, verrugas genitales externas, Butoconazol, candidosis, 85c
granuloma inguinal, 81c 88, 89c vulvovaginal, 85c
infección, clamidia, 87, 88c Bicorne, útero, 499-500, 500f BV. Véase Bacteriana, vaginosis (BV)
gonocócica, 87c Bífido, clítoris, 491
Azoospermia, 522, 525, 544 con extrofia vesical, 491 C
no obstructiva, 545 Bilateral, mastectomía profiláctica, carcinoma Cabergolina, 416, 421
obstructiva, 525, 544 lobular in situ, 343 hiperprolactinemia, 456
tratamiento, 544-545 salpingooforectomía (BSO), profiláctica, cáncer Cafeína, efecto sobre la fertilidad, 508c
Azoospérmico, factor (AZF), región, 525 ovárico, 857 eficacia, anticonceptivos hormonales, 154c
Aztreonam, 74 Biliares, ácidos, secuestrantes, como hipolipemian- incontinencia urinaria, 619c
tes, 24c infertilidad, 530
B Bimanual, exploración, 5-6, 5f, 6f riesgo de aborto, 174
Babcock, pinza, 1101, 1101f Biometría hemática, embarazo ectópico, 204 CAH. Véase Congénita, hiperplasia suprarrenal
Bacteriana, vaginosis (BV), 65 Biopsia, cervical, colposcópica, 751, 752f (CAH)
clindamicina, 74 ectocervical, 751, 751f Caídas, 596
diagnóstico, 66-67 endocervical, 752 factores de riesgo, 569
factores de riesgo, 66, 66c embrión, 549f precauciones, 569
metronidazol, 75 endometrial, fuera de fase, 513 prevención, 596
resultados adversos, 66-67 valoración de la infertilidad, 513 Cajal, células intersticiales, 201
tratamiento, 67, 67c valoración del sangrado uterino anormal, Calcio, alginato de, atención de heridas, 974c
Bacterias, flora vaginal normal, 64, 65c 558 antagonistas de los conductos, e incontinencia
infecciones urinarias, 91, 91c endometrio, sospecha de PID aguda, 96 urinaria, 619c
quistes del conducto de la glándula de trofoectodermo, 549f complementos, osteoporosis, 595
Bartholin, 123 vulva, 112-113, 112f excreción, aumento, y osteoporosis, 568c
Bacteriocinas, 64 Biopsicosocial, desarrollo, 356, 357c glicerofosfato de, 624
Bacteriuria, asintomática, 93 modelo, 356 gluconato de, intravenoso, toxicidad de los ami-
Bactrim DS. Véase Trimetoprim-sulfametoxazol Biorretroalimentación, terapia, 624 noglucósidos, 70
DS incontinencia anal, 669-670 hidroxiapatita de, partículas, aumento de volu-
Baden-Walker, sistema de media distancia, valora- Bipolares, trastornos, 357 men uretral, 1198
ción del prolapso de órgano pélvico, Bisacodilo, supositorios, 669 policarbófilo de, para IBS, 323c
636, 638c Bisfosfonatos, metástasis óseas, 350 síndrome premenstrual, 367
Baja, resección anterior. Véase Rectosigmoidea, osteoporosis, 592c, 593-594, 593f Calcipotrieno, 117
resección Bleomicina, 701c Calcitonina, 594-595
Baja densidad, lipoproteínas de (LDL), 23c administración, 701 de salmón, osteoporosis, 592c
Baja malignidad, lesiones intraepiteliales etopósido y cisplatino (BEP), tumores del saco Call-Exner, cuerpo, 889, 890f
escamosas de (LSIL), 730-731, 745c, vitelino, 814 Calor, tratamiento con, dismenorrea, 319
746c, 747 lesión por extravasación y, 696c Calymmatobacterium (Klebsiella) granulomatis,
Balanceada, translocación, de los padres, y riesgo mecanismo de acción, 700-701 granuloma inguinal, 81
de aborto espontáneo recurrente, toxicidad, 701 Camila, 151c
180, 180f Bloque, resección pélvica en, 1309-1312, Camper, fascia, 918, 919f
Balziva, 150c 1309f-1312f Cáncer, crecimiento, biología, 692-694
Baños de asiento, 387 BMI. Véase Índice de masa corporal (IMC) desarrollo de fármacos contra, 710
Bariátrica, cirugía, 16, 172 cálculo, 13 detección, 7, 10-11
Bario, enema, valoración de incontinencia anal, BN. Véase Bulimia nerviosa (BN) cervicouterino, 7
669 Bochornos, insomnio, 561, 563c colon, 10-11
Barrera, métodos, 159-161 transición menopáusica, 560-563 endometrial, 7
Bartholin, glándula(s), 941, 942 Botrioides, sarcoma, 813, 814f mamario, 10
carcinoma, 804 Botulínica A, toxina, incontinencia urinaria, ovárico, 7, 10
conducto, absceso, 106-107, 106f, 123, 1063 630 piel, 11
carcinoma, 123 Bravelle, inducción de la ovulación, 534c Cancer Gene, 346
cistectomía, 1066-1067, 1066f BRCA1/BRCA2, gen(es) Cancer Therapy Evaluation Program (CTEP), 707-
incisión y drenaje, 1063-1064, 1063f, 1064f cánceres de ovario, 854-855 708
marsupialización, 1065, 1065f riesgo de cáncer, 347, 347c Cáncer(es), amenorrea hipogonadotrópica, 450
quistes, 123, 123f, 1063 BRCAPRO, programa, 854 ginecológico, cirugía, 1259-1348
embriología, 482 Brenner, tumor maligno, 865 Candida albicans, 83
Basal, temperatura corporal (BBT), 512-513, 513f tumores, 269, 269f candidosis, 83-84, 85c
Basocelular, carcinoma (BCC), de vulva, 804 Brevicon, 150c no-albicans, 84
Bazedoxifeno, osteoporosis, 593 Bristol, escala de heces, 664, 665f preparación de hidróxido de potasio, 84f
BD SurePath, 741 Bromocriptina, 416, 421 Candidosis, vulvitis prepuberal, 388
Belergal, síntomas vasomotores, 589 hiperprolactinemia, 456, 532 vulvovaginal, 83-84, 83c, 85f
Benigno, teratoma quístico, 267 mastalgia, 342 clasificación, 83, 84c
Benignos, tumores mucinosos, 266, 268f Broncodilatadores, eficacia, anticonceptivos hor- complicada, 83
tumores serosos, 266, 268f monales y, 154c diagnóstico, 83
Benzamidas, náusea y vómito, 963c Brujas, leche de, 390 factores de riesgo, 83
Benzatínica, penicilina, sífilis, 80c Bubas, 80 sin complicaciones, 83
penicilina G, 68c Bulbocavernoso, reflejo, 618, 644 tratamiento, 83-84, 85c
Benzodiazepina, agonistas del receptor de, insom- Bulimia nerviosa (BN), 358, 531. Véase también Cannabinoides, receptor de (CB1), y disfunción
nio, 29c Alimentación, trastornos de las trompas de Falopio, 201
Benzodiazepinas, efectos adversos, 366c amenorrea por, 448 Cannabis, galactorrea, 341c
eficacia, anticonceptivos hormonales, 154c criterios de diagnóstico, 364c Capacitación, 521
indicaciones, 366c diagnóstico, 362 Captoprilo, incontinencia urinaria, 619c
insomnio, 29c tasa de aborto espontáneo, 173 Carbamazepina, eficacia de los anticonceptivos
náusea y vómito, 963c Bumetanida, incontinencia urinaria, 619c hormonales, 155c
Benzoílo, peróxido de, acné, 476 Bupropión, dejar de fumar, 28c, 29, 530 síndromes de dolor crónico, 315c
Benztropina, mesilato de, incontinencia urinaria, síndromes de dolor crónico, 315c vulvodinia, 127
619c SR, 366c Carbapenem, aplicaciones clínicas, 74
Betametasona, candidosis vulvovaginal, 85c XL, 366c estructura, 74, 74c

Índice 1357
infecciones posoperatorias, 103c Cefepima, 71c inmunosupresión, 740

reacciones adversas, 74 Cefixima, 71c médicos, 739
Carbógeno, 723 Cefoperazona, 71c paridad, 740
Carbohidratos, bebidas ricas, antes de la opera- Cefotaxima, 71c histerectomía, 755
ción, 960 infecciones posoperatorias, 103c historia natural, 738, 739c
Carbono, microesferas sintéticas recubiertas de, Cefotetán, 71c incidencia, 738
aumento de volumen uretral, 1198 enfermedad inflamatoria pélvica, 99c modalidades de tratamiento ablativo, 753
Carboplatino, 704-705 infecciones posoperatorias, 103c ablación con láser de dióxido de carbono,
administración, 704 Cefoxitina, 71c 754
lesión por extravasación, 696c enfermedad inflamatoria pélvica, 98c, 99c criocirugía, 753, 754c
mecanismo de acción, 704 infecciones posoperatorias, 103c modalidades de tratamiento por extirpación,
toxicidad, 704-705 Cefpodoxima, 71c 754
Carcinoembrionario, antígeno (CEA), cáncer de Cefprozilo, 71c conización con criobisturí, 755, 755c
ovario, 262 Ceftazidima, 71c conización con láser de dióxido de car-
tumores mucinosos, 861 Ceftizoxima, 71c bono, 755
Carcinosarcoma, vagina, 815 Ceftriaxona, 71c procedimiento de ablación electroquirúr-
Cardiaca, insuficiencia, y riesgo de complicaciones chancroide, 81c gica con asa, 754, 754c
cardiacas, 951 enfermedad inflamatoria pélvica, 98c tratamiento, 752-755
valoración, preoperatoria, 951-952 infección gonocócica, 87c ablativo, 753
pruebas y algoritmo de diagnóstico, 951-952 Cefuroxima, 71c por ablación, 754
ACC/AHA, guías, 952 axetilo, 71c vigilancia postratamiento, 755
índice de riesgo revisado cardiaco, 952 Celecoxib, incontinencia urinaria, 619c Cervicectomía uterina, 1055-1056
Cardiacas, complicaciones, factores de riesgo, Celiaca, enfermedad, 321 ablación del muñón, 1056, 1056f
951 amenorrea por, 451 corte transversal de los ligamentos uterosacros y
anemia, 952 pérdida temprana del embarazo y, 172 cardinales, 1055, 1055f
arritmias, 951 Celular, ciclo, 692, 693f incisión en la pared vaginal, 1055, 1055f
hipertensión, 951 generación, tiempo, 692 Cervicitis, sangrado uterino anormal y, 225
insuficiencia cardiaca, 951 moléculas de adherencia, endometrio, 433-434 supurativa, 86, 88
valvulopatía cardiaca, 951 Células claras, adenocarcinomas de, Cervicouterina, conización, 1083-1085
prevención, 952 ovario, 865 con bisturí, 1083-1084, 1083f, 1084f
preservación de la concentración de vagina, 813 con láser, 1084-1085
hemoglobina, 952 carcinoma, endometrio, 826-827, 828f con LEEP, 1084, 1084f
revascularización coronaria, 952 Células escamosas atípicas de importancia no pre- displasia, anticonceptivos orales, 157
uso perioperatorio de antagonistas β, 952 cisada-Atypical Squamous Cells of estenosis, 129
Cardinal, ligamento, 930 Undetermined Significance-Low Grade amenorrea por, 443
Cardiovasculares, enfermedades (CVD), 21, 22c, Intraepithelial Lesion Triage Study Cervicouterino, cáncer, detección. Véase también
570 (ALTS), 739, 745 Papanicolaou (Pap), prueba
anticonceptivos orales, 155 Células guía y vaginosis bacteriana, 66, 66f adolescentes, 747
cálculo del riesgo, 21 Células pequeñas, carcinoma ovárico, 866 directrices de la ACOG, 742-744
epidemiología, 21 tipo hipercalcémico, 866 histerectomía, 744
factores de riesgo, 570 tipo pulmonar, 866 inicio de la detección, 742
incidencia, 570 Celulina β, 431 interrupción de la detección, 743
menopausia y riesgo, 570-571 Celulitis, 340 intervalo de detección, 743
prevención, 22c, 570 Centers for Disease Control and Prevention (CDC), eficacia, 740
síndrome de ovarios poliquísticos, 468 2, 66, 67, 133, 145, 177, 198, 225, inadecuada, 740
tratamiento con ácido acetilsalicílico, 570 373, 397, 538, 560, 736, 763 perspectiva sobre, 744
Cardo bendito, y galactorrea, 341c Centinela, ganglio, biopsia de, cáncer vulvar, 801, prueba del HPV, 744
CARE (colpopexia después de los esfuerzos de 801f Cervicouterino, moco, anormal, tratamiento, 543,
reducción), estudio, 1225 ganglio linfático, mapeo, 1343 543f
CARE (Colpopexy and Urinary Reduction Efforts), Central, obesidad, cardiopatía coronaria, 570 infertilidad y, 520-521, 521f
estudio, 656 Cerebrovascular, enfermedad, anticonceptivos ora- Cervista, prueba para identificar HPV de tipo HR,
Cariotipo(s), anormal(es), amenorrea, frecuencia les, 155 736
de las causas, 441c Cervarix. Véase Papiloma humano, virus (HPV), Cesárea, embarazo en cicatriz de, 214, 215f
Carné, signo, 312 vacunas contra parto por, y trastornos del piso pélvico, 634
Carry v. Population Services International, 397 Cervical, agenesia, 496, 497f Cesio-137, 714c
Carter-Thomason, sistema de, 1116 embarazo, 213-214, 214f Cetrorelix por leiomiomas, 255
Catárticos para limpieza del colon, 960c Cervical, citología, 740-744. Véase también Cetuximab, 724
Cavaterm Plus, sistema, 1170 Papanicolaou (Pap), prueba radioterapia y, 724
Cavitario, ultrasonido, aspiración quirúrgica con a base de líquido, 742 Chancroide, 80-81
(CUSA), 761, 1087-1088 en comparación con corriente, 742 diagnóstico, 80-81
CBE. Véase Clínica, exploración de las mamas corriente, 742 Haemophilus ducreyi, 80
(CBE) dispositivos de recolección, 740-741, 741f pacientes infectados por VIH (sida), 81
CDC. Véase Centers for Disease Control and informe de resultados, adecuación de la síntomas, 80
Prevention (CDC) muestra, 745, 745c tratamiento, 81, 81c
CEE. Véase Conjugados, estrógenos equinos anormalidades de células epiteliales, 745c, Chancros, sífilis, 78, 79f
(CEE) 746 Cherney, incisión, 1022, 1024, 1024f
Cefaclor, 71c sistema Bethesda 2001, 745-746, 745c Child-Pugh, calificación, 953
Cefadroxilo, 71c práctica conjunta de métodos para detectar CHK2, 347c
Cefalexina, 71c HPV, 744 Chlamydia trachomatis, 87-88
mastitis puerperal, 340 prueba de Papanicolaou, 741 detección, 11c
Cefalosporinas, 69 Cervical(es), neoplasia(s) intraepitelial(es) (CIN), divertículo uretral, 684
aplicaciones clínicas, 69-70 738-755 factores de riesgo, 11c
clasificación, 71c diagnóstico diferencial y valoración, 740-752 infección, detección, 87
estructura, 69, 69f factores de riesgo, 738, 739c diagnóstico, 87
infecciones posoperatorias, 103c conductuales, 739 epidemiología, 87
reacciones adversas, 69 consumo de tabaco, 739 síntomas, 87
Cefazolina, 71c deficiencias en la dieta, 739 tratamiento, 87-88, 88c
profiláctica, perioperatorio, 959c detección inadecuada, 740 niños víctimas de abuso sexual, 389
Cefdinir, 71c edad, 738-739 quistes del conducto de la glándula de
Cefditorén, 71c hormonas exógenas, 739 Bartholin, 123

1358 Índice
Choque, estado, índice, embarazo ectópico roto, Cistometrías, canales múltiples, 621 Cobre T 380A, dispositivo intrauterino con, 137,
202 simple, 621 137f
Choque tóxico, síndrome, 105, 105c Cistometrografía, 621-623, 622f contraindicaciones, 137, 138c
Ciática, hernia, 312 Cistoscopia, cistitis intersticial, 320 inserción, técnica, 141, 142f
Cíclicos, progestágenos, irregularidades menstrua- diagnóstica y quirúrgica, técnicas, 1185-1188, mecanismo de acción, 137
les, 474 1186f, 1187f COC. Véase Combinados, anticonceptivos orales
Ciclobenzaprina, galactorrea, 341c Cistoscopio, 1185 (COC)
incontinencia urinaria, 619c Cistouretrocele, 635 Coccidinia, 313, 326
Ciclofosfamida, 699c Cistouretroscopia, 680, 681f Cóccix, 922
administración, 700 divertículo uretral, 686, 687f Cocodrilo, pinza de, 1101, 1101f
lesión por extravasación, 696c Citalopram, 366c Codeína, 965c
mecanismo de acción, 699-700 galactorrea, 341c dolor pélvico crónico, 314
quimioterapia del cáncer mamario, 350 Citocinas como marcadores de la receptividad ute- Cogwheel, signo de, 42
toxicidad, 700 rina, 514 Cohen, manipulador/cánula, 1102, 1102f
Ciclopentiazida, eficacia, anticonceptivos hormo- Citología, 731 Coitarquia, 396
nales, 154c sobre base líquida (LBC), pruebas, 742 “Cola de paloma”, signo, 664, 665f
Ciclosporina, eficacia, anticonceptivos hormona- Citológico, estudio, sangrado uterino anormal, 225 Colágena bovina, aumento de volumen uretral,
les, 154c Citometría automatizada de imagen, 902 1198
hipertricosis causada por, 464c Citorreducción quirúrgica, cáncer ovárico, enfer- Colágena tipo I
Cimetidina, galactorrea, 341c medad avanzada, 870-871 telopéptido C con enlace cruzado con, como
CIN. Véase Cervical(es), neoplasia(s) enfermedad residual y, 870 marcador de la resorción ósea, 577,
intraepitelial(es) (CIN) estrategia quirúrgica, 870-871 577c
Cinética celular, quimioterapia y, 694 de intervalo, 871 telopéptido N con enlace cruzado con colágena
Cinta adhesiva, prueba, 388 primaria, 870 tipo I, como marcador de la resorción
Cinta vaginal de libre tensión (TVT), 626c, 627, secundaria, 873 ósea, 577, 577c
1191 Climara Pro. Véase 17β-Estradiol + LNG, sínto- Colesevelam, hipolipemiantes, 24c
procedimiento, 1191-1193, 1192f, 1193f mas vasomotores menopáusicos Colesterol, estructura, 402f
Cintura pélvica, dolor, 326 Climara. Véase 17β-Estradiol, síntomas vasomoto- inhibidores de la absorción, hipolipemiantes, 24c
Ciprofloxacina, 76c res menopáusicos sérico, 23c
chancroide, 81c Clindamicina, 72c, 74 Colestipol, hipolipemiantes, 24c
eficacia de los anticonceptivos hormonales, absceso vulvar, 106 Colestiramina, hipolipemiantes, 24c
155c acné, 476 resina de, para IBS, 323c
granuloma inguinal, 81c crema, vaginosis bacteriana, 67c Colgajos, interposición, 682-683
liberación prolongada, 76c enfermedad inflamatoria pélvica, 99c para reconstrucción, 1346-1348, 1346f-1348f
Ciproterona, acetato, hirsutismo, 475 infecciones, complicadas por MRSA, 105 Collaborative Review of Sterilization (CREST), 145
Circunferencia abdominal, 13-14 no complicadas por MRSA, 105 Colles, fascia de, 940, 941f
medición, 14 posoperatorias, 103c Colon, diverticulosis, 321
Cirugía en una sola incisión, 1115 mastitis, embarazo, 340 limpieza preoperatoria, 960c
Cirugía/intervención quirúrgica, antibióticos pro- profiláctica, perioperatorio, 959c resección, 1322-1323, 1322f, 1323f
filácticos, 958, 959c vaginosis bacteriana, 67c transverso, conducto, 1284, 1287, 1287f
cáncer mamario, 350 Clínica, exploración de las mamas (CBE), 3, 4 Colon irritable, síndrome (IBS), 321-323
cánceres ginecológicos, 1259-1348 Clítoris, 486, 941, 942f definición, 321
consentimiento informado, 958 defectos, 491 diagnóstico, 322
diafragma, 1317-1318, 1317f duplicación, 491 diarrea, 321-323
dismenorrea, 319 Clitoromegalia, 491 dieta, 322
dolor crónico pélvico, 316 Cloaca, 482, 483f estreñimiento, 321-323
indicaciones posoperatorias, 962, 964c Clobetasol, propionato de, liquen escleroso, en fisiopatología, 322
liquen escleroso, 116 pacientes pediátricos, 387 heces, variedad mixta, 321
tabique vaginal, longitudinal, 494 Clomid. Véase Clomifeno, citrato de (CC) prevalencia, 321
transverso, 493-494 Clomifeno, citrato de (CC), 457, 515 terapia psicológica, 323
tumores con LPM, 858 administración, 533, 533f tratamiento, 322-323
útero, bicorne, 500, 500f estructura química, 410f fármacos, 322-323, 323c
tabicado, 501 inducción de la ovulación, 533-534 Colonias 1, factor estimulante de, indicador de la
vulvodinia, 127 prueba de exposición (CCCT), 515 receptividad uterina, 514
Cisaprida, galactorrea, 341c Clonazepam, 366c Colonografía por tomografía computarizada,
Cisplatino, 705 Clonidina, dejar de fumar, 28c (CTC), detección de cáncer colorrec-
administración, 705 síntomas vasomotores, 588, 588c tal, 15c
cáncer cervicouterino, 788, 788c Cloquet, ganglio de, 946 Colonoscopia, detección del cáncer colorrectal, 15c
lesión por extravasación, 696c Clorpromazina, galactorrea, 341c valoración de la incontinencia anal, 669
mecanismo de acción, 705 incontinencia urinaria, 619c Color, mapeo Doppler a, 35
toxicidad, 705 Clostridium sordellii, infección por, aborto médico, Colorrectal, cáncer, detección, 10-11
Cistadenofibroma de las trompas, 274 176 normas de detección, 15c
Cistectomía, quiste paraovárico, 272 Clotrimazol, candidosis, 85c Colostomía, 1319-1321, 1320f
quistes ováricos, 263 vulvovaginal, 85c de asa, 1319-1320
Cistitis. Véase también Intersticial, cistitis (IC) más betametasona, candidosis, 85c transversa, 1320-1321
bacteriana aguda no complicada, 91, 91c paquete combinado, candidosis, 85c final, 1319, 1320f
exclusiones, 92, 92c Coagulopatías, detección de laboratorio, 235 Colpectomía, 1250-1251, 1250f, 1251f
tratamiento, 92 sangrado anormal, 234-236 Colpocleisis, completa, 1250-1251, 1250f, 1251f
complicada, 92-93 deficiencias de factores de cascada de coagu- parcial de LeFort, 1246-1249, 1246f-1248f
recurrente, 92 lación, 236 Colporrafia, anterior, 1214
análisis de esterasa leucocítica, 92-93 enfermedad de von Willebrand, 235-236, procedimiento, 1214-1216, 1214f-1216f
diagnóstico, 91 235c posterior, procedimiento, 1219-1222,
examen microscópico, 92 tratamiento anticoagulante, 236 1219f-1222f
prueba de nitrito, 93 trombocitopenia, 235 Colposcopia, 748, 749f
tratamiento, 93, 94c tratamiento perioperatorio, 954 biopsia de cuello uterino, 751, 751f, 752f
urocultivo, 92 Cobalto, aparatos, tratamiento con haz externo, clasificación de las lesiones, 749, 750c
Cistocele, 635, 635f 714 márgenes de la lesión y color, 750, 751f
colporrafia anterior, 1214-1216, 1214f-1216f Cobalto-60, 714c patrones vasculares de la lesión, 750, 751f
sacrocolpopexia abdominal, 1225-1229, Cobra, pinza, 1101, 1101f colposcopio, 748, 749f
1226f-1228f Cobre, dispositivos intrauterinos con, 164 objetivo, 748

Índice 1359
preparación, 748 Condroma, trompas, 274 eficacia, anticonceptivos hormonales y, 154c

soluciones usadas, 749, 750f Conductos deferentes, ausencia congénita liquen escleroso, 114-115, 115c
Colposcopio, 748, 749f (CBAVD), 525 pacientes pediátricos, 387
Colposuspensión de Burch, 1189-1190, 1189f Congénita, ausencia de los conductos deferentes náusea y vómito, 963c
Combinados, anticonceptivos hormonales (CHC), (CBAVD), 544-545 tratamiento perioperatorio, 956, 958
148-157 Congénita, hiperplasia suprarrenal (CAH), 405, vulvovaginitis en niñas, 389
anillo transvaginal, 152-153 471 Corticotropina, hormona liberadora de (CRH),
anticonceptivos orales combinados, 149-152 amenorrea por, frecuencia, 441c 413, 416
administración, 152 fetal, 488 Cosmegen. Véase Dactinomicina
beneficios para la salud, 152c inicio tardío, 405 Cowden, síndrome, 347c
comienzo el domingo, 152 amenorrea por, frecuencia, 441c COX-2, inhibidores, e incontinencia urinaria,
dosis faltante, 152 recién nacidos, 405 619c
formulaciones, 150c-151c Conjugados, estrógenos equinos (CEE), 412c Coxal, hueso, 922, 922f
inicio rápido, 152 crema, para adherencia de los labios, 386 Craneofaringiomas, amenorrea por, 450
píldoras, bifásicas, 149 hemorragia uterina disfuncional, 238 Creatina cinasa, sérica, embarazo ectópico, 206
monofásicas, 149, 150c desarrollo de las mamas tuberosas, 392 Crecimiento, factores de, endometrio, 433, 434c
multifásicas, 149, 150c-151c menorragia, 237c Crecimiento, hormona de, hormona liberadora de
trifásicas, 149 metrorragia disfuncional, 238 la (GNRH), 416
aumento de peso, 154 síntomas vasomotores de las menopáusicas, CRH. Véase Corticotropina, hormona liberadora
ciclos extendidos, 153 587c de (CRH)
contraindicaciones, 149, 149c Consentimiento informado, intervención quirúr- Crianza, sexo, 395
farmacología, 148-149 gica, 958 Crioablación, 1171, 1171f
galactorrea, 341c Contacto, dermatitis por, vulvar, 116, 116c, 116f Criobisturí, conización con, 755, 755c, 1083-
interacciones farmacológicas, 153, 154c, 155c vulvitis prepuberal, 387 1084, 1083f, 1084f
intramuscular, 153 Continua, presión positiva, de las vías respiratorias Criosonda, 1078, 1079f
mecanismos de acción, 148 (CPAP), 951 Crioterapia, 1078
mujeres obesas y, 154 Contraste, ecografía con, 35 cervical, 1078-1080, 1079f, 1080f
riesgo de muerte, 153 Convulsivos, trastornos, anticonceptivos orales, dimensiones de la zona de congelamiento,
sangrado uterino anormal, 233 156 1078
sistema transdérmico, 152 Cooper, ligamento de, 923, 924f método de doble congelación, 1078
trastornos médicos, interacciones entre, 154- Cordones sexuales, tumores estromales (SCST), verrugas genitales externas, 89c
157 ováricos, 887-894 Cristales de Reinke, 892
cáncer, cervicouterino, 157 cirugía, 892 Criterios de elegibilidad médica de Estados
mamario, 157 clasificación, 888, 889c Unidos (US MEC), para uso de anti-
diabetes mellitus, 154-155 de la Organización Mundial de la Salud, conceptivos, 133-134
displasia cervicouterina, 157 889c Cromosoma X frágil, síndrome, 446
enfermedades, cardiovasculares, 155 diagnóstico, 887 Cromosómicas, anomalías, parentales, y aborto
cerebrovasculares, 155 participación del médico general, 888 espontáneo recurrente, 180-181,
neoplásicas, 156-157 durante el embarazo, 895 180f
hepatopatía, 156 epidemiología, 887 Cromosómico, análisis, amenorrea, 456
infecciones por VIH, 157 estadificación, 893f mosaicismo, 445
lupus eritematoso sistémico, 156 etapa y supervivencia, 890c Crónicas, enfermedades, amenorrea hipogonado-
neoplasia hepática, 157 gradación histológica, 889 trópica, 450-451
trastornos convulsivos, 156 hallazgos físicos, 888 Crotamitón, crema o bálsamo de, sarna, 90
tromboembolia venosa, 155-156 historia natural, 888 Cryselle, 150c
Combinados, anticonceptivos orales (COC), 149- imágenes, 888 CT. Véase Tomografía computarizada (CT)
152. Véase también Combinados, marcadores tumorales, 888c Cuantitativa, ecografía (QUS), 51
anticonceptivos hormonales (CHC) mutación en el gen FOXL2, 887 reacción en cadena de la polimerasa (qPCR),
adenomiosis, 261 no clasificados, 892 548
adolescentes, 396 origen, 880f, 887 tomografía computarizada (QCT), 50, 51
cáncer, cervicouterino, 739, 771 patología, 888-892 Cubicin. Véase Daptomicina
de endometrio, 818-819 patrones de crecimiento y diseminación, Cúbito valgo, 489
dismenorrea, 318 889 Cuello uterino, 929-930, 930f
dolor relacionado con la endometriosis, 292 presentación clínica, 887 divertículos, 261
hirsutismo, 475 procedimientos diagnósticos, 888 dolor con la movilización (CMT), en PID, 96
interrupción antes de la cirugía, 961 pronóstico, 887 imágenes por resonancia magnética, 54, 54f
irregularidades menstruales, 474 pruebas de laboratorio, 888 insuficiente, aborto espontáneo recurrente,
leiomiomas, 254 quimioterapia, 893 181
menorragia, 237c radioterapia, 894 Cuello uterino, cáncer, 769-789, 771f
metrorragia disfuncional, 238 recurrencia, 894 alteraciones genéticas, 772c
CombiPatch. Véase 17β-Estradiol + NETA, sínto- tomografía computarizada/CT, 888 anticonceptivos orales, 157
mas vasomotores menopáusicos tratamiento, 892-894 avanzado, embarazo, 789
Commit, 28c posoperatorio, 894f exenteración pélvica, 787
Common Terminology Crriteria for Adverse Events vigilancia, 893 quimiorradiación, 787
(CTCAE), 708 Cordones sexuales con túbulos anulares, tumores, radioterapia, 787
Comparativa, hibridación genómica (CGH), 548 892 síntomas, 769
Compazine. Véase Proclorperazina Coriocarcinoma, gestacional, 905-906, 906f tratamiento, 787
Complementaria y alternativa, medicina, dismeno- ovárico, 884 biopsia de cuello uterino, 777
rrea, 319 paraovárico, 273 colposcopia, 777
Completo, síndrome de insensibilidad a andróge- Cornual cuneiforme, resección, 1035-1038, cuidados paliativos, 789
nos (CAIS), 489 1035f-1037f detección, 7
Compresión, ecografía con, detección de DVT, Cornuostomía, 1035-1038, 1035f-1037f diagnóstico, 775-777
48, 49f cierre de la incisión del miometrio, 1036, 1036f disección de los ganglios linfáticos, 779
presión de, 661 con extracción de los productos de la concep- embarazo, 789
Compton, efecto de, 715, 715f ción, 1035-1036, 1036f enfermedad secundaria, 788
Concepción, asesoría previa, temas, 12c-13c línea de incisión, 1035, 1036f exenteración pélvica, 788
tiempo necesario, 507f Corpus albicans, 431 quimioterapia, 788, 788c
Concordante, triple, prueba, 337 Cort stim, prueba 455 radioterapia, 788
Condilomas, acuminados, 88, 88f Corticales, quistes de inclusión (CIC), 860 estadificación, clínica, 769, 777, 778c,
planos, 79, 79f Corticoesteroide(s), CAH para adultos, 457 779f

1360 Índice
Cuello uterino, cáncer (cont.) Cushing, enfermedad, frecuencia de amenorrea, riesgo, 367
etapa temprana del adenocarcinoma, trata- 441c tratamiento, 367-368
miento, 786-787 Cushing, síndrome, 471-472 mujeres, 357
etapas FIGO, 777, 778c, 779f CVD. Véase Cardiovasculares, enfermedades personas de edad avanzada, 369-370
etapa IA, 778c, 779f, 780, 782c, 783c (CVD) posparto, 368
etapa IA1, 778c, 779f, 781 Cyclafem 1/35, 150c depresión puerperal, 368
etapa IA2, 778c, 779f, 781 Cyclafem 7/7/7, 151c psicosis puerperal, 368
etapa IB, 778c, 779f, 784-785 Cyclessa, 150c tristeza puerperal, 368
etapa IB1, 778c, 779f Cymbalta. Véase Duloxetina transición menopáusica, 572
etapa IB2, 778c, 779f, 784f CYP11a, gen, y síndrome de ovarios poliquísticos, tratamiento, 598
etapa II, 778c, 779f, 784 461 farmacológico, 366c
etapa IIA, 778c, 779f, 784-785 Cytotec. Véase Misoprostol Depresivo mayor, trastorno, 356
etapa IIB, 778c, 779f criterios diagnósticos, 359c
etapa III, 778c, 779f D Dermatológica, exploración, pacientes menopáusi-
etapa IIIA, 778c, 779f D&C. Véase Dilatación y legrado (D&C) cas, 575
etapa IIIB, 778c, 779f Dactinomicina, 701c toxicidad, de quimioterapia, 708
etapa IV, 778c, 779f administración, 700 Dermatomas, mapas, 305f
etapa IVA, 778c, 779f GTN de bajo riesgo, 910 Dermoides, quistes, 41, 267, 879, 885, 885f.
etapa IVB, 778c, 779f GTN posmolar, 904 Véase también Ovárico, cáncer
exploración física, 776 lesión por extravasación, 696c DES. Véase Dietilestilbestrol (DES)
fisiopatología, 771-773 mecanismo de acción, 700 Desbridador enzimático para el cuidado de heri-
diseminación del tumor, 772-773 toxicidad, 700 das, 974c
oncogénesis, 771-772 Dalteparina, 969c Descamativa, vaginitis inflamatoria, 128
función del HPV, desarrollo, 771-772, 771f Danazol, adenomiosis, 261 Desensibilización, 407
ganglios linfáticos positivos, 785 endometriosis, 294 Deseo sexual, 376
histerectomía, 781-784, 783c exposición materna a, y genitales ambiguos, hipoactivo, 378c
adyuvante, y radioterapia, 785 488 Desipramina, 366c
radical, 782-783, 784, 784f, 785 galactorrea, 341c síndromes de dolor crónico, 315c
modificada, 782 hirsutismo por, 464c Desnutrición, amenorrea, 531
simple, 782 leiomiomas, 254 infecundidad, 531
imágenes para la valoración, 777-780 mastalgia, 342 Desogen, 150c
imágenes por resonancia magnética, 777- menorragia, 237c Desogestrel, 150c, 410
778 metrorragia disfuncional, 239 Desplazamiento, cistocele por, 640, 640f
tomografía computarizada, 778 síndrome premenstrual, 367 Desvenlafaxina, síntomas vasomotores, 588c
tomografía por emisión de positrones, Daptomicina, infecciones por MRSA complicadas, Determinante sexual del Y, región (SRY), 483
778-780 105 Detrusor, disinergia del esfínter del, 612
imágenes por resonancia magnética, 57 Darbepoyetina α, 709, 723 hiperactividad (DO), 606
incidencia, 769-770, 770c Darifenacina, incontinencia urinaria, 628c, 629 cistometrografía, 621-623, 622f
pronóstico, 780, 780c, 780f DCIS. Véase Ductal, carcinoma in situ (DCIS) músculo, 609, 935
prueba de frotis de Papanicolaou, 776, 776f DDT (diclorodifeniltricloroetano), riesgo de DEXA. Véase Doble energía, absorciometría radio-
pruebas para la valoración, 777c aborto espontáneo, 174 gráfica con (DEXA)
riesgo, 770-771 Deambulación, temprana, 950, 951 Dexametasona, náusea y vómito, 963c
actividad sexual, 771 “Dedos de zinc”, 406 prueba de supresión, 408, 472
comportamiento reproductivo, 771 Defecación, fisiopatología, 660-662 DHEA. Véase Dehidroepiandrosterona (DHEA)
infección por el virus del papiloma trastornos funcionales, 672-673 DHT. Véase Dihidrotestosterona (DHT)
humano, 770 Defecografía, 668 Diabetes mellitus, 20-21
predictores socioeconómicos bajos, 770 Dehidroepiandrosterona (DHEA), 404, 404f aborto espontáneo recurrente, 186
tabaquismo, 770 sérica, límites de referencia, 409c anticonceptivos orales, 154-155
riesgo de recurrencia, alto, 785-786 Dehidroepiandrosterona, sulfato (DHEAS), medi- complicaciones a largo plazo, 956
intermedio, 785 ción de concentraciones, 455 consecuencias, 20
síntomas, 775-776 sérica, límites de referencia, 409c criterios diagnósticos, 21c
tasas de supervivencia, 780c transición menopáusica, 556-557 detección, 20-21
tipos histológicos, 773-775, 774c Demencia, 27 diagnóstico, 472c
adenocarcinomas, 774-775, 775f definición, 599 factores de riesgo, 20c
carcinoma epidermoide, 773-774, 774f pacientes geriátricos, 27 pruebas de diagnóstico, antes de los procedi-
carcinomas cervicales mixtos, 775 primeros signos, 599 mientos quirúrgicos, 956
otros tumores malignos, 775 profilaxis, posmenopáusicas, 599 tipo 2, síndrome de ovarios poliquísticos, 467
tumores neuroendocrinos del cuello ute- Demerol. Véase Meperidina tratamiento, 21
rino, 775 Demulen 1/35, 150c perioperatorio, 956, 957c, 957f
tratamiento, 780-789, 782c Demulen 1/50, 150c Diabetes Prevention Program, 473-474
complicaciones, 785 Denosumab, osteoporosis, 591, 592c, 594 Diafragma, uso, con espermicida, 159-161, 160f,
sustitución hormonal, 787 Densitometría ósea, 50-51 161f
Cuentas de rosario, signo, 43f, 273 Deoxipiridinolina urinaria como marcador de Diafragmática, cirugía, 1317-1318, 1317f
Cuerpo extraño, interior de la vagina, 128 resorción ósea, 577, 577c Diagnóstico, lavado peritoneal (DPL), 44
Cuerpo lúteo, 441 Depilación, 475-476 Diagnóstico genético previo al implante (PGD),
quistes, 265. Véase también Ovárico(s), quiste(s) Depósito, acetato de medroxiprogesterona de 181, 548-549
características ecográficas, 265-266, 266f (DMPA), 16, 158-159 Diamond, medio de, 84
diferenciación de embarazo ectópico, 205 aumento de peso, 159 Diarrea funcional, 322c. Véase también Colon irri-
Cuestionario de salud personal 2 (PHQ2), 27 endometriosis, 293-294 table, síndrome (IBS)
Culdocentesis, embarazo ectópico, 205-206, 206f mujeres en la transición menopáusica, 559 Diazepam, 366c
Culdoplastia, 1244 pérdida de densidad ósea, 158 eficacia, anticonceptivos hormonales, 154c
de Halban, 1244, 1244f retorno de la fertilidad retrasada, 158 Diazóxido, hipertricosis por, 464c
de McCall, 1242-1243, 1242f, 1243f riesgos de cáncer, 158-159 Diciclomina, IBS, 323
de Moschcowitz, 1245, 1245f sangrado irregular, 158 incontinencia urinaria, 619c
procedimientos, 1244-1245 Depresión, 27 Dicloxacilina, 68c
Cultivos de material cervical, sangrado uterino dolor pélvico crónico, 311 mastitis puerperal, 340
anormal, 225 durante la menopausia, 369 Dicumarol, eficacia, anticonceptivos hormonales,
Cúpula vaginal, prolapso, procedimiento oblitera- embarazo, 367-368 154c
tivo para la reparación, 1246. Véase diagnóstico, 367 Didelfo, útero, 499, 499f
Colpocleisis, parcial de LeFort prevalencia, 367 imagen por resonancia magnética, 56, 56f

Índice 1361
Dienogest, 151c, 411c recurrente, 883 Doble energía, absorciometría radiográfica con
endometriosis, 294 tratamiento, 882 (DEXA), 13, 50-51, 565, 567f
Dieta, baja en grasas, dismenorrea, 319 Disinérgica, defecación, 672 Docetaxel, 702-703, 703c
cambios, por dismenorrea, 319 Dislipidemia, 23, 24c lesión por extravasación y, 696c
cáncer cervicouterino, 739 síndrome de ovarios poliquísticos, 467 Dolasetrón, náusea y vómito, 963c
incontinencia urinaria y, 624 Dismenorrea, 318-319 Dolor, 304
infertilidad, 531 adenomiosis, 260 abdominal, agudo, 306-309, 306c
osteoporosis y, 596 diagnóstico, 318 agudo, 306-309
reanudación, en posoperatorio, 969 fisiopatología, 318 análisis de laboratorio, 308
restricción, cistitis intersticial, 321 leiomiomas, 250-251 anamnesis, 306-307
sin gluten, en enfermedad celiaca, 321 primaria, 318 ecografía, 308
síndrome, de colon irritable, 322 factores de riesgo, 318 exploración física, 307
de ovarios poliquísticos, 473 relacionada con endometriosis, 286 imágenes, 308
Dietilentriaminopentaacético, ácido (Gd-DTPA), secundaria, 318 por resonancia magnética, 308
para imagen por MR, 53 tratamiento, 318-319 laparoscopia, 308
Dietilestilbestrol (DES), 502 Disopiramida, incontinencia urinaria, 619c radiografía, 308
adenosis vaginal y, 813 Dispareunia, 319-320, 378c tomografía computarizada, 308
anomalías del aparato reproductor por, 128, adenomiosis, 260 crónico, 309-310
502, 502f causas, 319 escalas, 310, 310f
mujeres, 502 endometriosis relacionada, 286-287 fisiopatología, 304-306
varones, 502 generalizada, 319 inflamatorio, 305
infertilidad y, 516 inserción, 319 neuropático, 306
Difenhidramina, incontinencia urinaria y, 619c pacientes menopáusicas, 573-574 pélvico. Véase Pélvico, dolor
náusea y vómito, 963c prevalencia, 319 señalamiento cartográfico, paciente consciente,
tratamiento del dolor, 964 primaria, 319 313-314
Difenilhidantoinato/fenitoína, eficacia de los anti- profunda, 319 somático, 304, 305f
conceptivos hormonales, 155c secundaria, 319 torsión en los anexos, 270
hipertricosis, 464c situacional, 319 visceral, 304-305
síndromes de dolor crónico, 315c tratamiento, 320, 596-597 Dolor pélvico, postura típica (TPPP), 311, 312f
Difenoxilato, clorhidrato de, incontinencia fecal, Displásicos, nevus, síndromes, 347c Dolor posoperatorio, tratamiento, 963-964, 965c
669, 669c Dispositivo bipolar, laparoscopia, 1105 fármacos no opioides, 963
para IBS, 323 Dispositivo(s) intrauterino(s) (IUD), 135-141, tratamiento con opioides, 963-964, 965c
Digene HC2, prueba de DNA para HPV de alto 137f Domperidona y galactorrea, 341c
riesgo, 736 cambios menstruales, 139 Donación, óvulos, 546-547
Dihidroergotamina (DHE 45), y galactorrea, de cobre, 137-138, 164 Dong Quai, 590
341c colocación después, del aborto, 139 Dopamina, 415-416
Dihidrotestosterona (DHT), 486 del parto, 139 agonistas, hiperprolactinemia, 532
diferenciación sexual masculina, 484 contraindicaciones, 138c Doppler, imágenes, leiomiomas, 253
en suero, límites de referencia, 409c ecografía 3-D para mostrar la posición, 47, 48f de poder, imagen, 35
Dilapan-S, 1059 embarazo, 140-141, 140c tecnología, 35
Dilatación y legrado (D&C) ectópico, 141 Dosimetría, 716
con instrumental cortante, 1057-1058 expulsión, 139 Dosis/volumen, histograma de (DVH), 720
legrado uterino, 1058f filamentos marcadores que no se palpan ni Douglas, fondo de saco, 937
legras uterinas, 1058f visualizan, 139-141 Doxazosina, incontinencia urinaria, 619c
sondeo uterino con histeroscopio/histeróme- diagnóstico, 139-140 Doxepina, 366c
tro de Sims, 1057, 1057f tratamiento, 140-141 incontinencia urinaria y, 619c
metrorragia disfuncional, 239 infección con, 137-139 Doxiciclina, 36, 72c, 1059
obtención de muestras de endometrio, 226 liberación de levonorgestrel, 137 absceso vulvar, 106
succión, 1059-1061 mujeres con VIH, 139 acné, 476
cánulas de Karman, 1060f nulíparas elegibles, 139 anomalías del moco cervical, 543
colocación del tallo de Laminaria, 1060f “perdidos”, SIS para, 41 eficacia de los anticonceptivos hormonales,
dilatación uterina, 1061f perforación uterina, 139 155c
dilatadores de Hank, 1060f procedimientos para inserción, 141 enfermedad inflamatoria pélvica, 98c, 99c
dilatadores higroscópicos, 1059f sangrado uterino anormal, 232-233 granuloma inguinal, 81c
eliminación del contenido uterino, 1061f de cobre, 232-233 infección gonocócica, 87c
inserción de la cánula de succión, 1061f LNG-IUS, 233 infección por clamidia, 88c
legrado cortante después de la succión, 1061f tratamiento del dolor relacionado con la inser- infecciones por MRSA no complicadas, 105
movimiento de la cánula de succión, 1061f ción, 141 linfogranuloma venéreo, 82
Dimenhidrinato e incontinencia urinaria, 619c Distal, obstrucción tubárica, 540 profiláctica perioperatoria, 959c
Dimetil sulfóxido (DMSO), cistitis intersticial, tratamiento, 541, 541f Doxorrubicina, 701c
321 Distensión, cistocele por, 640, 640f administración, 701
Dinámicas, imágenes, 57-58 Disuria, 320 leiomiosarcoma, 850
Dióxido de carbono, durante la laparoscopia, causas, 320 lesión por extravasación, 696c
1095 crónica, 320 mecanismo de acción, 701
láser, ablación cervical, 1081-1082, 1082f relacionada con endometriosis, 287 quimioterapia del cáncer mamario, 350
conización, 755 valoración, 320 toxicidad, 701
medio de distensión, 1159, 1160f Diuréticos, incontinencia urinaria, 619c Drospirenona, 148, 410, 411c
vaporización con láser de, de VIN, 1088-1089 Diverticulectomía, valoración de divertículo ure- DSD. Véase Trastornos del desarrollo sexual
Disforia premenstrual (PMD), 364 tral, 688-689 (DSD)
Disfuncional, sangrado uterino (DUB), 236-240 Diverticulosis del colon, 321 DSM-IV-TR, Manual diagnóstico y estadístico de
anovulatorios, 236 Divigel, síntomas vasomotores menopáusicos, trastornos mentales, Cuarta edición,
fisiopatología, 236-237 587c texto revisado, 356
ovulatoria, 237 DMPA. Véase Depósito, acetato de medroxipro- DUB. Véase Disfuncional, sangrado uterino
Disgerminoma(s), 882-883, 882f, 883f gesterona de (DMPA) (DUB)
compromiso bilateral, 882 DMPA, derivado, 158 Ductal, carcinoma in situ (DCIS), 343, 344-345
etapa de diagnóstico, y supervivencia, 883c DNA, fragmentación, infertilidad masculina, 524 detección mamográfica, 344
incidencia, 882 DO. Véase Detrusor, hiperactividad (DO) incidencia, 344
manifestaciones clínicas, 882 Doble contorno decidual, signo, 43, 44f supervivencia global o específica, 345f
marcadores tumorales, 881c Doble contraste, enema con bario (DCBE), detec- tipos morfológicos, 344, 344f
pronóstico, 883 ción del cáncer colorrectal, 15c tratamiento, 345

1362 Índice
Ductal, neoplasia intraepitelial (DIN), 343 Econazol, nitrato de, candidosis, 85c incontinencia urinaria, 607-608, 607f
Duloxetina, 366c vulvovaginal, 85c prolapso de órganos pélvicos, 634
incontinencia urinaria de esfuerzo, 625 Ecosalpingografía. Véase Histerosalpingoecografía, riesgo, complicaciones pulmonares, 949
DVT. Véase Profunda, trombosis venosa (DVT) con contraste (HyCoSy) fractura, 569
Ectópico, embarazo, 198-215 Edad ósea, radiográfica, 391
E agudo, 200 Edinburgh Postnatal Depresion Scale (EPDS), 367-
EC. Véase Urgencia, anticoncepción de (EC) bilateral, prevalencia, 198 368
E-cadherina, lugares de implantación del emba- biometría hemática, 204 Eflornitina, hidrocloruro de, hirsutismo, 475
razo ectópico tubario, 201 cervical, 213-214, 214f Ehlers-Danlos, síndrome y prolapso de órgano
Eco, tiempo de retraso, imágenes por resonancia concentraciones séricas de progesterona, 203 pélvico, 634
magnética, 52 crónico, 200 Ejercicio(s), 24-25
Ecógenos, materiales, definición, 33 culdocentesis, 205-206, 206f amenorrea por, 448
Ecografía, 33-48 daño tubario, 200 beneficios, 24
abscesos tuboováricos, 274 definición, 198 dismenorrea, 319
adenomiosis, 39, 39f diagnóstico, 203-206 fertilidad y, 531
anomalías endometriales, 39-41 diferencial, 202-203, 203c fortalecimiento del piso pélvico, incontinencia
aplicaciones clínicas, 38-46 embarazo en cicatriz de cesárea, 214, 215f urinaria, 623
cáncer ovárico, 861, 862f embarazo heterotópico, 214 osteoporosis, 596
compresión, 48 epidemiología, 198-199 recomendaciones, 24-25
cuantitativa, 51 esterilización tubaria y riesgo de, 146 respiración profunda, 950
detección, 348 factores de riesgo, 200-201, 200c síndrome de ovarios poliquísticos, 473-474
líquido libre, 43-44 fisiopatología, 201 Electrocoagulación de un segmento de trompa,
dolor pélvico crónico, 313 hallazgos ecográficos, 43, 44f, 204-205, 204f, 145
embarazo ectópico, 43, 44f, 204-205, 204f, 205f Electrodermátomo, 1075
205f histopatología, 201, 202f Electroeyaculación, 544
endometriosis, 46 inflamación, 201 Electromagnética, radiación, 712-713, 712f, 713f,
enfermedad, pélvica inflamatoria, 42-43, 43f intersticial, 212-213, 213f 715, 715f
trofoblástica gestacional, 44 inyección directa, glucosa hiperosmolar, 210 Electromiografía (EMG), valoración de AI, 668
esterilidad, 44-46 metotrexato, 210 Electroquirúrgico bipolar, sistema, 1161
física, 33 manifestaciones clínicas, 202 Elevador, placa del, 926, 926f
hallazgos normales, 36-38 mediciones de β-hCG sérica, 203, 206-207 Elevador del ano, espasmo. Véase Elevador del
endometrio, 37-38, 37f molar, 905 ano, síndrome
órganos del aparato reproductor, 36, 36f, 37f nuevos marcadores séricos, 206 músculo, 637
piso pélvico, 38 ovario, 212 cambios, 638-639
hematómetra, 259f persistente, 212 prolapso de órganos pélvicos, 637-639
hemorragia uterina anormal, 227-229 prevención, 214 síndrome, 326, 672
hidrosalpinge, 273, 273f quiste del cuerpo lúteo, diferenciación, 205 Embarazo, cervical, 213, 214f
histerosalpingografía con contraste, 46 rotura tubaria, 199-200 cicatriz de cesárea, 214, 215f
imágenes armónicas, 34 salpingectomía laparoscópica, 1129-1130, complicaciones, síndrome de poliquistosis ová-
infusión de solución salina, 35-36, 35f, 36f 1129f, 1130f rica, 469
valoración de anatomía pélvica, 518-519 salpingostomía laparoscópica, 1131-1132, después de la miomectomía, 1042, 1144
leiomiomas, 38, 39f, 253, 253f 1132f endocrinología, 434-435
líquido intraabdominal, 43-44 signos vitales, 202 heterotópico, 214
monitoreo de foliculogénesis, 46 síntomas, 201-202 incontinencia urinaria, 608
quiste ovárico, 263 sitios y frecuencia, 199f intersticial, 212-213, 213f
quistes ováricos funcionales, 265-266, 265f, tasa de mortalidad, 199-200 laparoscopia, 1096
266f tasa de mortalidad e incidencia, por año, mastitis puerperal, 340
signo, de collar de perlas, 43f 199f no planeado, 132
de decidua doble, contorno, 43, 44f por grupo étnico y edad, 200f ovárico, 212
síndrome de poliquistosis ovárica, 472-473, toma de muestras de endometrio, 206 pérdidas, síndrome de poliquistosis ovárica,
473f tratamiento, 207-212 468
técnicas de exploración, 34-36 expectante, 212 útero unicorne, 498
tecnología Doppler, 35 inmunoglobulina anti-D, 212 prevención, después de una agresión sexual,
terapia ultrasónica enfocada, 34-35 médico, 207, 209-211 371, 372c
teratoma quístico maduro, 269, 269f en comparación con quirúrgico, 211- riesgo de cáncer mamario, 346
torsión de los anexos, 271, 271f 212 secreción del pezón espontánea, 339
transabdominal, 34 metotrexato, 200 sexualidad, 376-377
transrectal, 34 quirúrgico, 211 trastornos psiquiátricos, 367-369
transvaginal, 34 tratamiento médico con metotrexato, 207, Embarazo con localización desconocida (PUL),
embarazo molar, 902, 902f 209-210, 209c 204
teratoma ovárico, 34f adición de la mifepristona, 210 Embolia arterial, aguda, anticoagulación para,
ovario premenopáusico, 34f contraindicaciones absolutas, 207 955c
tridimensional, 46-47 dosis única, 209c, 210 Embriología del aparato reproductor, 481-487
tumores, malignos de células germinales, 880 efectos adversos, 209 Embrionaria, regresión testicular, 490-491
mamarios, 336 oral, 210 Embrionario, carcinoma, 884
mujeres jóvenes, 392 pacientes elegibles, 207 rabdomiosarcoma, de vagina, 813-814, 814f
ováricos, 41-42, 42f predictores de éxito, 207 Embriones, criopreservación, 548
útero didelfo, 45, 45f protocolos de vigilancia, 210-211 transferencia, 213, 547f
valoración, divertículo uretral, 687, 688f tratamiento quirúrgico, laparoscopia, 211 Emergency Contraception Hotline, 162
ovulación, 514 laparotomía con laparoscopia, 211 EMX2, gen, expresión en la endometriosis, 284
sangrado anormal, 558 salpingectomía, 211 Enalaprilo, incontinencia urinaria, 619c
Ecografía focalizada y orientada por resonancia salpingostomía, 211 Encefalinasa, 433
magnética (MRgFUS), leiomiomas, valoración, algoritmo, 206, 208f Encuesta 13 del sujeto de edad avanzada vulnera-
257 laparoscopia, 206, 207f ble (VES-13), 26c, 27
Ecográfica, valoración enfocada para traumatismo Ectropión, 128 Endarteritis, 679
(FAST), valoración de líquido libre Edad, cáncer cervicouterino, 738-739 Endoanal, ecografía (EAUS), 666-667, 667f
intraperitoneal, 44 cáncer de endometrio, 818 Endoanales, imágenes por resonancia magnética,
Ecohisterografía. Véase también Infusión salina, disfunción ovulatoria, 514-515 668
ecografía con (SIS) esterilidad, 514-515, 514c Endocarditis, profilaxis perioperatoria, 958
hemorragia uterina anormal, 228-229, 228f fertilidad masculina, 522 Endocervical, legrado (ECC), 752

Índice 1363
Endocervicales, pólipos, 129 Endometrio, cáncer, 817-834 diferencial, 289c

sangrado uterino anormal y, 231-232, 231f cirugía profiláctica, 823 de laboratorio, 289
EndoClose, dispositivo, 1116 detección, 7, 823 diseminación vascular, 282
Endocrinas, anomalías, pérdida temprana del diagnóstico, 823-824 dismenorrea, 286
embarazo, 173 distribución, por etapa de FIGO, 831c dispareunia, 286-287
Endocrinología del embarazo, 434-435 epidemiología, 817 disuria, 287
Endocrinopatía, adenomas hipofisarios, 420 estadificación, laparoscópica, 830-831 dolor, 281, 286-287
tratamiento perioperatorio, 956-958 laparotomía, 829-830 no cíclico, 287
Endodérmico, seno, tumor(es), 814 quirúrgica, 829, 830c, 830f pélvico, 281, 286-287
amenorrea por, 449 estudios de imágenes, 824, 824f crónico, 310
Endógenos, opiáceos, 413 factores de riesgo, 817-819, 818c tratamiento médico, 292-296
Endoloop, 1119, 1119f ambientales, 818 tratamiento quirúrgico, 296-298
Endometrial, biopsia (EMB), 40 antecedentes familiares, 818 ecografía, 290, 290f
hiperplasia, 819, 819f combinación de anticonceptivos orales, efecto en la infertilidad, 542
atípica, 819, 820f, 822 818-819 tratamientos, 542-543, 542c
clasificación, 819, 820f edad avanzada, 818 endometriomas ováricos, 286, 286f
definición, 819 enfermedades médicas concomitantes, 818 estadificación, 285
manifestaciones clínicas, 821, 821f factores menstruales y reproductivos, 818 exploración, bimanual, 289
no atípica, 822 obesidad, 817 con espéculo, 289
tratamiento, 821-822 tamoxifeno, 818 física, 289
Endometriales, anomalías, ecografía para, 39-41 tratamiento estrogénico sin oposición, factores de riesgo, 284
pólipos, 40f, 230, 230f 817-818 fisiopatología, 282-284
factores de riesgo, 230 factores pronósticos, 833-834 foliculogénesis, 288
infertilidad, 230-231, 516, 541-542 grado histopatológico, 825, 825c genes elegibles, 284
instrumentos diagnósticos, 231 incidencia, 817 identificación con CT, 290, 290f
sangrado uterino anormal y, 230-231 índices de supervivencia, por etapa quirúr- imágenes, 290-291
TV-CDS de, 229, 229f gica, 833, 833c por resonancia magnética, 290-291, 291f
Endometrio, 432-434, 929 muestreo endometrial, 824 incidencia, 281
ablación, 1169 participación del ginecoobstetra, 824-825 infertilidad, 281, 287-288, 298
adenomiosis, 261 patogenia, 822-823, 823c inspección visual, 289
balón/globo térmico, 1170, 1170f patrones de diseminación, 827-829 laparoscopia en el diagnóstico, 291
crioablación, 1171, 1171f diseminación hematógena, 828 lesiones, 291, 291f
electrocoagulación controlada por impedan- invasión de vasos linfáticos, 828, 829c extirpación quirúrgica, 296-297
cia, 1170-1171, 1171f invasión del estroma endometrial, 827-828 marcadores séricos, 289-290
láser Nd:YAG, 1169 metástasis al sitio de entrada, 829 menstruación retrógrada, 282
leiomiomas, 258-259 transporte transtubario retrógrado, 829 metaplasia celómica, 282
microondas, 1171 prevención, 823 mujeres en edad reproductiva, 281
procedimientos, 1169-1171, 1170f, 1171f prueba de Papanicolaou, 823-824 obstrucción intestinal, 288-289
resección transcervical del endometrio, 1169- pruebas de laboratorio, 824 pared abdominal, 287, 287f
1170 quimioterapia, 831 patogenia, 283-284
sangrado uterino disfuncional, 239-240, radioterapia, 831-832 predisposición familiar, 284
240c adyuvante, 832 prevalencia, 281
térmica histeroscópica, 1170, 1170f primaria, 831 propagación linfática, 282
valoración de la metrorragia, 1169 recurrencia, 833 síntomas, 285-289
biopsia, embarazo ectópico, 206 signos y síntomas, 823 sistema inmunitario, 283-284
expulsión anormal de sangre, 225-227, 226f síndrome de ovarios poliquísticos, 468 sitios anatómicos, 281, 285-286, 285f
uterina, 225-227, 226f tipos histológicos, 825-827 teoría de la inducción, 282
fuera de fase, 513 adenocarcinoma endometrioide, 825-826, toxinas ambientales, 284
valoración de la infertilidad, 513 826f tratamiento, 291-298
valoración de sangrado uterino anormal, 558 carcinoma, células claras, 826-827, 828f algoritmo, 293f
cambios, en ciclo menstrual, 222 células transicionales, 827 expectante, 291-292
embarazo ectópico, 206 epidermoide, 827 tubo digestivo, 288
capa, basal, 222, 432 indiferenciado, 827 vías urinarias, 288-289
funcional, 222, 432 mixto, 827 Endometritis crónica, sangrado uterino anormal,
carcinoma, imágenes por resonancia magnética, mucinoso, 827, 828f 233-234
57 seroso, 826, 827f Endopélvica, fascia, 925
contractilidad del miometrio, regulación, 433 transición menopáusica, 558 Endorfinas, 412-413
defecto de la fase lútea, 434 tratamiento, 829-833 Endoscópicas, bolsas, para recuperación de tejidos,
degradación del tejido, regulación, 433 hormonal, 832 1104, 1104f
ecografía, datos normales, 37-38, 37f, 38f adyuvante, 832 Endoscopios con visión angulada, 1106
espesor, ciclo menstrual, 432 primario, 832 Endotelina-1, 430
estrato, basal, 37 tratamiento de sustitución estrogénica, Enemas, limpieza de colon, 960c
funcional, 37 832 valoración de incontinencia anal, 665
expresión de los receptores, de estrógeno, regu- para preservar la fertilidad, 833 Energía lineal, transferencia (LET), 715-716
lación, 433 vigilancia, 831 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
de progesterona, regulación, 433 Endometrioide, adenocarcinoma, 774, 863, 864f (COPD), complicaciones pulmonares
factores de crecimiento, 433, 434c Endometriomas, ováricos, 286, 286f posoperatorias, 949
fase, menstrual, 38, 38f resección, 297 prolapso de órganos pélvicos, 635
secretora, 37f, 432-433 Endometriosis, 281-298 Engel, George, 356
funciones, regulación, 433-434 adhesiólisis, 296-297 Engrapadoras, uso, 1119
hemorragia, regulación, 433 análisis histopatológico, 291, 292f Enmienda Hyde, 188
histología, en ciclo menstrual, 432-433 cambios endometriales, 288 Enoxaparina, 969c
imágenes por resonancia magnética, 54, 54f causas, 282 Enpresse, 151c
moléculas de adhesión celular, 433-434 cicatriz de la incisión de Pfannenstiel, 287f Enseal, 1105
posmenopáusica, 38, 38f clasificación, 285, 285f Enterobius vermicularis, 388
resección, sangrado uterino disfuncional, 239- defecación y dolor, 287 Enterocele, 635, 635f
240 defectos anatómicos, 284 definición, 653
transición menopáusica, 558, 559f definición, 281 reparación, 653
vasoconstricción, regulación, 433 dependencia hormonal, 282 sacrocolpopexia abdominal, 1225-1229,
ventana de implantación, 434 diagnóstico, 289-290 1226f-1228f

1364 Índice
Envejecimiento reproductivo, etapas, grupo de Espesor parcial, injertos cutáneos (STSG), 1292, posmenopáusica, 428
trabajo (STRAW), reporte, 1293, 1293f, 1295, 1346, 1347f pubertad, 428, 427f
nomenclatura del envejecimiento Espina iliaca posterosuperior, 311 teoría de dos células, 425, 427f
femenino, 555, 555f Espiral, CT, 51 trastorno clínico de hiperplasia suprarrenal con-
Enzimático, desbridador, para cuidado de heridas, Espirometría incentiva, 950 génita, 405
974c Espironolactona, hirsutismo, 475 Estimulación eléctrica, para incontinencia urinaria,
Enzimoinmunoanálisis de adsorción incontinencia urinaria, 619c 624
(ELISA), Chlamydia trachomatis, Esplenectomía, 1315-1316, 1315f, 1316f Estimulación, pruebas, 408
87 Espontáneo, aborto, PCOS, 468 Estradiol, 404
Eosinófilo, granuloma, amenorrea, 450 recurrente, 179-186 agonistas y antagonistas de los efectos estrogéni-
Epidérmico, factor de crecimiento (EGF), en anomalías cromosómicas parentales, 180 cos, 411c
endometrio, 434c causas, 179-180 concentración en la niñez, 383
Epidérmicos, quistes de inclusión. Véase evaluación de las parejas, 186, 187c estructura química, 410f
Epidermoides, quistes factores, aloinmunitarios, 184 límites de referencia, 409c
Epidermoide/epitelial, cáncer anatómicos, 181-182 sérico, indicador de la reserva ovárica, 514
cuello uterino, 771, 773, 774f. Véase también autoinmunitarios, 182-184 Estradiol, acetato de, síntomas vasomotores meno-
Cuello uterino, cáncer endocrinos, 185-186 páusicos, 587c
endometrio, 827 inmunitarios, 182-184 Estradiol, crema, adherencia de los labios, 386
ovárico, 865 primario, 179 17β-Estradiol, 412c, 597c
Epidermoides, quistes, 123-124, 124f secundario, 179 síntomas vasomotores menopáusicos, 587c
Epirregulina, 431 síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, 17β-Estradiol + drospirenona, síntomas vasomoto-
Episiotomía electiva, 634 182-184, 183c, 184f res menopáusicos, 587c
Epoóforo, 502 tratamiento, 186, 187c 17β-Estradiol + LNG, síntomas vasomotores
Epoyetina α, 709 Espuma, cuidado de heridas, 974c menopáusicos, 587c
Erikson, Erik, 356 Esquema pictórico de valoración hemática 17β-Estradiol + NETA, síntomas vasomotores
Eritrodisestesia palmar-plantar (PPE), 702 (PBAC), 220 menopáusicos, 587c
Eritromicina, acné, 476 Esquí, agujas en, 1118, 1118f Estreñimiento funcional, 322c. Véase también
mastitis puerperal, 340 Estado emocional y transición a la menopausia, Colon irritable, síndrome (IBS)
Eritromicina, etilsuccinato de, infección por cla- 572 Estreptomicina, hipertricosis por, 464c
midia, 88c Estado funcional, 27 Estrés, amenorrea, 448-449
Eritromicina base, chancroide, 81c valoración, 27 frecuencia, 441c
granuloma inguinal, 81c Estatinas, 24c manejo, esterilidad, 532
infección por clamidia, 88c Estazolam, insomnio, 29c Estría gonadal, 445f, 446, 489
linfogranuloma venéreo, 82 Esterilización, 143-148. Véase también Tubaria, Estriado, músculo, complejo esfintérico urogenital,
Erosión, definición, 76 esterilización 936, 936f
Errin, 151c femenina, 143-147 Estriol, 412c
Ertapenem, infecciones posoperatorias, 103c arrepentimiento del paciente, 145 Estrogel, síntomas vasomotores posmenopáusicos,
Escabiosis, 90 indicaciones, 145 587c
diagnóstico, 90 histerectomía, 146 Estrógeno(s), 409-410
etiología, 89 laparoscópica, 1123-1128 aparición de endometriosis, 282
tratamiento, 90 anillo de Falope colocado, 1127f circulantes en la mujer, derivación, 404, 404f
Escala de depresión geriátrica, 369 anillo de Falope y anillo distendido alrededor concentraciones, transición menopáusica, 575
Escalas cuantitativas de dolor (VDS), 310f del cargador, 1125f desarrollo de bochornos, 561, 562f
Escamocilíndrica, unión (SCJ), 128, 930 aplicación de clip, alrededor de la trompa de efectos sobre el remodelado óseo, 564-565
Escitalopram, 366c Falopio, 1124, 1124f fisiopatología del PMS, 364
Esclerosantes, tumores estromales, 891 de Filshie, 1124, 1124f formación del endometrio, 441
Escopolamina, incontinencia urinaria, 619c de Hulka, 1127, 1127f incontinencia urinaria y, 625
náusea y vómito, 963c cierre del clip de Hulka, 1127, 1127f natural(es), 409
Escroto, 486 clip cerrado alrededor de la trompa, 1125f no esteroideo(s), 409
Escudo, 464 coagulación electroquirúrgica bipolar, 1124, receptores, 405, 407f, 408f
Esfínter, deficiencia intrínseca del (ISD), 616, 1125f sangrado uterino disfuncional, 238
621, 1198 colocación del aplicador del anillo de Falope, síntesis, a partir de andrógenos, 405
incontinencia urinaria de esfuerzo, 1198 1126f sintéticos, 409
tratamiento quirúrgico, 625 detección sistemática con método de síntomas vasomotores menopáusicos, 587c
Esfínter anal, complejo, 660-661, 660f, 944 Papanicolaou, 1123 Estrógenos, tratamiento de sustitución, hipogona-
esfínter anal externo (EAS), 660f, 661 fijación del resorte de Hulka, 1128f dismo, 456
esfínter anal interno (IAS), 660-661 riesgos, 1123 posoperatorio, 965
músculo puborrectal, 661 trompa dirigida al interior de la vaina Estroma, células, 425
Esfínteres anales, artificiales, 671, 671f interna, 1126f Estromas, luteomas, 892
Esfinteroplastia, 1252-1254, 1252f, 1253f valoración del embarazo, 1123 Estrona en suero, límites de referencia, 409c
anal, 670, 1252-1254, 1252f, 1253f masculina, 147 Estrona, sulfonato de, en suero, límites de referen-
superposición, 1252, 1253f reversible, 540 cia, 409c
terminoterminal, 1252, 1253f transcervical, 146-147, 1172-1173, 1172f, 1173f Estroncio-89, 714c
Esfuerzo, incontinencia urinaria de (SUI), 606. Esteroide(s), gonadal, 440 Estrostep, 151c
Véase también Urinaria, incontinencia liberación, gestación, 382 Estuches para la limpieza de colon, 960c
Espantachinches (black cohosh), 590 límites de referencia, 409c Estudios de imagen, 33-58. Véanse también
Espejo vaginal, exploración, 4-5, 5f placentarios, 435 Ecografía; Histerosalpingografía
Espermática, cromatina, análisis de estructura suprarrenales, transición menopáusica, 557 (HSG); Imágenes por resonancia
(SCSA), 524 Esteroideas, células magnética (MRI); Intravenosa, pielo-
función, análisis de la, 524 no especificadas (NOS), 892 grafía (IVP); Positrones, tomografía
morfología, 523 tumores de, 892 por emisión de (PET); Radiografía;
anormal, 523 hormonas, anticonceptivos, dismenorrea, 318- Tomografía computarizada (CT)
motilidad, 523 319 ecografía, 33-48
penetración, análisis de la, 524 Esteroides, anabólicos, hirsutismo por, 464c MRI, 52-58
Espermático, recuento, 522 superfamilia de receptores, clasificación, 406 radiografías, 48-51
Espermatogénesis, 510f, 511, 521-522 estructura modular, 406, 407f tomografía computarizada, 51-52
Espermatozoides, estudio de DNA, 181 Esteroidógenas, enzimas, 403, 403c Eszopiclona, 366c
Espermicidas, 161-162 Esteroidogénesis, 403, 403f insomnio, 29c
Espermicidas y antibióticos, 162 ovárica, 425 Etamsilato, sangrado uterino disfuncional, 239
Espermiogénesis, 510f infancia, 425 Etanercept, psoriasis, 117

Índice 1365
Etapa terminal, enfermedad renal, amenorrea neuromodulación sacra, 672 Fluorescentes, absorción de anticuerpos treponé-
hipogonadotrópica, 450 técnica de Secca, 671 micos (FTA-ABS), 79
Etilenvinílico, copolímero de alcohol de, aumento tratamiento médico, 669c Fluoroquinolonas, 75, 76c
de volumen uretral, 1198 Fecundidad, 506 aplicaciones clínicas, 75
Etinilestradiol, 410, 412c consumo, alcohol, 508 reacciones adversas, 75
anomalías del moco cervical, 543 cafeína, 508 uso, 75
Etinilestradiol + NETA, síntomas vasomotores efecto de fumar, 508 5-Fluorouracilo, 698c
menopáusicos, 587c fechas de, métodos basados en el conocimiento, mecanismo de acción, 699
Etnia/raza, incontinencia urinaria, 608 161 toxicidad, 699
prolapso de los órganos pélvicos, 635 sustancias ilícitas, 508 Fluoxetina, 366c
Etonogestrel, 143, 411c Felodipina, incontinencia urinaria, 619c galactorrea, 341c
Etopósido (VP-16), 703c, 704, 911 Femcon Fe, 150c síntomas vasomotores, 588c
administración, 704 Femenina, excitación sexual, trastorno, 378c Flurazepam, insomnio, 29c
lesión por extravasación, 696c mutilación genital, 678 Flurbiprofeno, menorragia, 237c
mecanismo de acción, 704 Femenino, preservativo, 159, 160f Flutamida, hirsutismo, 475
toxicidad, 704 seudohermafroditismo, 488-489 Fluvastatina, hipolipemiante, 24c
Etosuximida y eficacia de anticonceptivos hormo- trastorno orgásmico, 378c Fluvoxamina, 366c
nales, 155c Feminine Forever, 582 FOBT, prueba, detección del cáncer colorrectal,
Eunucoide, hábito corporal, 445 Feminizante, genitoplastia, 489 15c
Euploide, aborto, 172 Femoral, conducto, 946 FOBT. Véase Sangre oculta en heces, pruebas
European Society of Gynaecological Endoscopy FemSoft, aparato, 625 (FOBT)
(ESGE), 1166 Fenazopiridina, cistitis, 93 Fólico, ácido, 531
European Surgey in Ectopic Pregnancy (ESEP), clorhidrato de, 681 Folicular, atresia, 425
211 Fenilpropanolamina, incontinencia urinaria de Foliculares, quistes, 265. Véase también Ovárico(s),
Evacuación, proctografía durante la, 668 esfuerzo, 625 quiste(s)
Everolimús (RAD001), 707 Fenobarbital, anticonceptivos orales, eficacia, 155c imagen ecográfica, 265, 265f
Eversión, 128 Fenofibrato, hipolipemiante, 24c Folículo(s), antral, 429
Excretora, urografía. Véase Intravenosa, pielografía Fenotiazinas, galactorrea, 341c desarrollo, 429-430
(IVP) hirsutismo por, 464c gonadotropinas, 429
Exemestano, cáncer mamario, 350 náusea y vómito, 963c intervalo de selección, 429
Exfoliante(s), definición, 696c Fentanilo, dolor pélvico crónico, 314 maduración, microambiente con predominio
lesión por extravasación, 696c dolor posoperatorio, 964, 965c estrogénico, 430
Expedito, tratamiento de la pareja (EPT), 87 Feocromocitoma, paraovárico, 272 primarios, 429
Extravasación, lesión por, 696, 696c Ferguson, reflejo, 417 secundarios, 429
Extrofia, vesical, 491 Feromonas, 415 terciarios, 429
Ezetimibe, 24c Ferriman-Gallwey, sistema de calificación de, hir- Foliculoestimulante, hormona (FSH), 401
y simvastatina, 24c sutismo, 464-465, 466f concentraciones, en la niñez, 383
Fertinex, inducción de la ovulación, 534c prenatal y posnatal, 382, 383f
F Fesoterodina, fumarato de, incontinencia urinaria, prueba, en amenorrea, 454-455
Factor V Leiden, mutación, 961 628-629, 628c secreción, in utero, 382
Falo, 486 Fetiformes, teratomas, 267 síndrome de ovarios poliquísticos, 461, 462f
Falope, anillo, para oclusión tubaria, 145 Fetoproteína α (AFP) sérica, 814 suero, indicador de la reserva ovárica, 514
Falopio, trompa(s) de, 202f, 483f, 485 cáncer de ovario, 262 transición menopáusica, 575
anatomía, 933 FI. Véase Fecal, incontinencia (FI) transición menopáusica, 556
anomalías, 502-503 Fíbrico, ácido, derivados, hipolipemiantes, 24c Folistatina, 402
canulación, 540 Fibrilación auricular, tratamiento perioperatorio, Follistim, inducción de la ovulación, 534c
carcinoma, 866, 866c, 867f 954 Fondo, 929
embarazo ectópico, 201, 202f Fibroadenomas, 337-338 Fosfatasa alcalina específica de los huesos como
histopatología, 273-274 Fibromas, 891 marcador de formación ósea, 577,
infección por clamidia, 201 vulvares, 122 577c
infertilidad, 515-516 Fibromuscular, capa, pared vaginal, 639 Fósforo-32, 714c
neoplasias benignas, 274 Fibronectina fetal, embarazos ectópicos, 206 Fotodinámica, terapia (PDT), neoplasia intraepite-
obstrucción, 540 Fiebre, 100 lial vulvar, 761
distal, 540, 541 después de miomectomía, 1042, 1144 Fotoeléctrico, efecto, 715, 715f
mesotubaria, 540 posoperatoria, 971-972 Fototermólisis selectiva, 475
proximal, 540-541 algoritmo para la valoración, 972f Fracción de crecimiento, 693
reanastomosis, 540, 541f causas, 971 Fraccionaria, excreción de sodio (FENa), 965
reconstrucción, 540 valoración clínica, 971-972 Fractura(s), caídas y, 569
Famciclovir, infección por virus del herpes simple, Filancia, 520 edad como factor de riesgo, 569
78, 78c Filgrastim, 709-710 fragilidad, y riesgo de fracturas osteoporóticas,
Famotidina, galactorrea, 341c Filshie, clip, para oclusión tubaria, 145 569
Farmacodependencia, criterios para el diagnóstico, Fimbria ovárica, 933 osteoporóticas, factores de riesgo, 569
363c Fina, aguja, aspiración con (FNA), 337 incidencia, 565
Fase lútea, defecto (LPD), 434, 513 Finasterida, hirsutismo, 475 morbilidad y mortalidad, 565
aborto espontáneo recurrente, 185-186 Física, exploración, paciente menopáusica, 575 Fracturas, instrumento de valoración del riesgo de
diagnóstico, 185 terapia, dismenorrea, 319 (FRAX), 568, 591
tratamiento, 185-186 Fisiológica, secreción, recién nacidos, 388 Fracture Intervention Trial (FIT), 594
Fatiga, prevención, 563c FIT. Véase Heces, prueba inmunoquímica (FIT) Fragmentador Bipolar PKS PlasmaSORD, 1104
Fecal, incontinencia (FI), 659. Véase también Fitoestrógenos, síntomas vasomotores, 589-590 Fragmentador histeroscópico, 1159
Anal, incontinencia (AI) Fitoprogestágenos, síntomas vasomotores, 590 Frambuesa, galactorrea, 341c
cuestionario sobre la calidad de vida, Fitz-Hugh-Curtis, síndrome, 96 Framingham, calificación del riesgo de enferme-
(QOL-FI), 664, 664c Flexible, legra, muestras endometriales, 226, dad cardiovascular a 10 años, 21
factores de riesgo, 662, 662c 226f Framingham Heart Study, 582
índice de gravedad (FISI), 663-664, 663c Flexible, sigmoidoscopia (FSIG), detección del Frankenhäuser, ganglio, 932
prevalencia, 659-660 cáncer colorrectal, 15c FREEDOM, estudio, 594
pruebas funcionales, 667c Flexibles, laparoscopios, 1106 FSH. Véase Foliculoestimulante, hormona (FSH)
técnicas de mínima invasión, 671-672 Fluconazol, 84 Fumar cigarrillos. Véase también Tabaquismo/
estimulación del nervio pudendo, 672 Flujo, citometría de, 902 fumar
estimulación del nervio tibial posterior, Flujo del medio de distensión, 1159-1160, 1160f aparición de quistes ováricos funcionales, 265
672 Fluorescente, hibridación in situ (FISH), 548 riesgo de aborto espontáneo, 173-174

1366 Índice
Funcional, dolor anorrectal, 672 fisiopatología, 677 diagnóstico, 472c

incontinencia fecal, 672 incidencia, 677 prueba de 2 h (2-h GTT), 472
Funcionales, trastornos anorrectales, 672-673, manifestaciones clínicas, 680 Gluten, intolerancia, 321
672c tratamiento conservador, 681-682 GnRH. Véase Gonadotropinas, hormona libera-
trastornos del tubo digestivo (FGID), 321-323, tratamiento quirúrgico, 682-683 dora de (GnRH)
322c acceso, transabdominal, 682-683 agonistas, adenomiosis, 261
Furosemida e incontinencia urinaria, 619c transvaginal, 682 endometriosis, 295
momento de la reparación, 682 leiomiomas, 254-255
G principios generales, 682 con terapéutica de “refuerzo”, 255
Gabapentina, 709 tasas de curación, 682 tratamiento de “refuerzo”, endometriosis,
síndromes de dolor crónico, 315c Gentamicina, 70, 72c 295-296, 296f
síntomas vasomotores, 588, 588c enfermedad inflamatoria pélvica, 99c antagonistas, endometriosis, 296
vulvodinia, 127 infecciones, pélvicas, 70 leiomiomas, 255
Gail, modelo, cálculo del riesgo de cáncer mama- posoperatorias, 103c prueba de estimulación, 408
rio, 346 pielonefritis, 70 GnRH-R, receptor de hormona liberadora de
Galactografía. Véase Mamaria, ductografía profiláctica, perioperatoria, 959c gonadotropina, 406
Galactorrea, 339 Geriátrica, detección, 25-27 Gónada(s), desarrollo, regulación, 483-484
causas, 340c desnutrición, 25, 27 diferenciación, 482-484
fármacos y hierbas relacionados, 341c deterioro cognitivo, 27, 27f Gonadal, disgenesia, causa, 489
Galactorrea-amenorrea, síndrome, 450 estado funcional, 26c, 27 genitales ambiguos, 489-490
Galactosemia, 446 Germinales, células, tumor(es), niñez, 390 insuficiencia ovárica prematura, 444-446
insuficiencia ovárica prematura y, 446 ováricos, 879-887 pura, 490
Galanina, 413 Germinativas, células primordiales, 481, 483 tratamiento hormonal, 490
Gametos, transferencia intratubaria de (GIFT), 548 Germinoma, amenorrea por, 449 insuficiencia, amenorrea por, frecuencia, 441c
Ganirelix, leiomiomas, 255 Gestacional, enfermedad trofoblástica, 898-912 Gonadales, esteroides, 440
Gartner, quistes del conducto, 128, 495 clasificación de la OMS, 898, 899c Gonadotropina, hormona liberadora de (GnRH),
Gasa para cuidado de heridas, 974c consecuencias psicológicas, 911 414-415, 414f, 440
Gástrica, banda, 16 ecografía, 44 deficiencia, amenorrea por, frecuencia, 441c
Gastrointestinal Quality of Life Index, 664 ectópica, 905 generador de impulsos, 382
Gastrointestinal, toxicidad, quimioterapia, 708 embarazo como resultado subsiguiente, 911 liberación en pulsos/pulsátil, 415, 415f
Gastrointestinales, enfermedades, 321-323 factores de riesgo, 899 neuronas, migración, 414-415
funcionales, 321-323. Véase también antecedentes obstétricos, 899 péptidos opioides, 415
Funcionales, trastornos del tubo edad materna, 899 secreción, in utero, 382
digestivo (FGID) otro, 899 síndrome de ovarios poliquísticos, 461, 462f
Gellhorn, pesario, 648, 650f uso de anticonceptivos orales, 899 Gonadotropina, hormona liberadora de,
GelPOINT, sistema de acceso avanzado, 1115, incidencia, 898-899 agonista(s)
1115f marcadores tumorales, 898 dismenorrea, 319
Gemcitabina, 698c medición de β-hCG falsas, 912 hirsutismo, 475
lesión por extravasación, 696c mola hidatiforme, 899-905 menorragia, 237c
mecanismo de acción, 699 neoplasia trofoblástica gestacional, 898, 905- preoperatoria, para miomectomía, 1039
toxicidad, 699 911 sangrado uterino disfuncional, 238
Gemelo-gemelo, síndrome de transfusión (TTTS), quiescente, 912 Gonadotropina(s), acción en el ovario, 440
538 Gestacional, neoplasia trofoblástica (GTN), 905- concentraciones al nacer, 382-383
Gemfibrozilo, hipolipemiante, 24c 911. Véase también Gestacional, desarrollo folicular, 429
Gemifloxacina, 76c enfermedad trofoblástica función lútea, 431
Genciana, violeta de, candidosis, 85c alto riesgo, quimioterapia, 911 inducción de la ovulación, 534-535, 534c
Género, asignación de, recién nacido, 491 bajo riesgo, quimioterapia, 910 protocolo descendente, 535, 536f
identidad, 395-396 cirugía, 909-910 receptores, 405
Genes, desarrollo gonadal, 483 clasificación histológica, 905-907 secreción, in utero, 382
morfogénesis del aparato reproductor, 487 coriocarcinomas gestacionales, 905-906, síndrome de ovarios poliquísticos, 461, 462f
Genética, perfil de expresión, 349 906f transición menopáusica, 575
Genital, aparato, anomalías y pérdida del emba- molas invasoras, 905 Gonal-f, inducción de la ovulación, 534c
razo, 174-175 diagnóstico, 907, 907c Gonorrea. Véase también Neisseria gonorrhoeae
embriología, 481-487 estadificación, 907, 908c, 908f diagnóstico, 86-87
herpes. Véase Herpes simple, virus (HSV), metastásica, 908-909, 909f factores de riesgo, 86
infección metástasis cerebrales, 911 síntomas, 86
traumatismo, en niños, 389, 390f no metastásica, 908 tratamiento, 87, 87c
tubérculo, 486, 487f posmolar, 904 Goserelina, endometriosis, 295
Genitales, exploración, amenorrea, 452 tratamiento, 909-911 leiomiomas, 254-255
prepuberal, 385, 385f tumor trofoblástico epitelioide, 907 GPR54, receptor 54 unido a la proteína-G, 450
externos, desarrollo, 486, 487f, 488f tumores trofoblásticos en el sitio placentario, Graciloplastia dinámica, 671, 671f
embriología, 486, 487f 906-907 Granisetrón, 708
masculinos, 509f valoración diagnóstica, 907 náusea y vómito, 963c
Genitografía, 492f vigilancia postratamiento, 911 Granuloma inguinal, 81
Genitoplastia feminizante, 489 Gestrinona, endometriosis, 294-295 diagnóstico, 81
Genitourinaria, fístula, 677-683 leiomiomas, 254 microorganismo causal, 81
adquirida, 678-680 sangrado uterino disfuncional, 239 síntomas, 81
clasificación, 677-678, 678c Ginandroblastomas, 892 tratamiento, 81, 81c
congénita, 678 Ginecológicos, cánceres, cirugía, 1259-1348 Granulosa, célula(s), 484
definición, 677 estadificación, laparoscópica, 1302-1305, tumores, 889-890, 889f
diagnóstico, 680-681, 681f 1303f-1305f adultos, 889, 890c
etiología, 678-680 quirúrgica robótica, 1306-1308, 1307f juveniles, 890
cáncer, 679-680 estudios de imagen por CT, 52 Grasa, distribución, menopausia, 570
cirugía pélvica, 679 FDG-PET para, 52 Gravídica, hipertrofia, 261
cuerpos extraños, 679 Glandulares, células, anomalías, 746c, 747 Gray (Gy), 716
infecciones, 680 Glioma(s), amenorrea por, 450 Gripe, vacuna, 8c
otras, 680 Glitazonas, 474 Gripe de virus vivos atenuados, vacunas (LAIV),
radioterapia, 679 Glucógeno en la mucosa vaginal, 65 8c
traumatismo, 679 Glucosa, tolerancia a la, anormal, 21, 21c Griseofulvina, eficacia de los anticonceptivos hor-
obstétrico, 678-679 síndrome de ovarios poliquísticos, 467 monales, 155c

Índice 1367
Gruesa, aguja, biopsia con, 337 cierre primario tardío, 974 17β-hidroxiesteroide de tipo 1, deshidrogenasa,
GTN. Véase Gestacional, neoplasia trofoblástica tratamiento de la herida con presión nega- 282
(GTN) tiva, 974 17β-hidroxiesteroide de tipo 2, deshidrogenasa,
Guaifenesina, anomalías del moco cervicouterino, Heridas, cicatrización, 972 282
543 cierre, mecanismos de vacío (Wound VAC), Hidroxiprolina, urinaria, marcador de resorción
Guiño anal, 664 104 ósea, 577, 577c
reflejo 644 clasificación, 99 Hierro, preparaciones intravenosas (IV), 954
Gynecare Morcellex, 1104 contaminadas, 99 tratamiento, sangrado uterino disfuncional,
Gynecologic Oncology Group (GOG), 710, 723, cuidado, productos, 974c 239
724, 774, 801, 812 limpias, 99 Hígado, valoración preoperatoria, 952
contaminadas, 99 Higroscópicos, dilatadores, 189-190
H posoperatorias, 972-975 Hiliares, células, 425
HAART, tratamiento antirretroviral altamente sucias, 99 Hilo, depilación con, 475
activo, 764 Hermafroditismo, verdadero, 490 Himen, 485, 486f, 492
Habitrol, 28c Hernia(s), femoral, 325f cribiforme, 492, 493f
Haemophilus influenzae, vulvovaginitis en prepú- incisional, 323 defectos, 492-493, 493f
beres, 389 inguinal indirecta, 323, 325f imperforado, 485, 492, 493f, 494f, 1062
Haloperidol, incontinencia urinaria, 619c inguinales directas, 323, 325f amenorrea por, 441c, 443
Hand-Schüller-Christian, enfermedad, amenorrea pared abdominal anterior, 323-324, 324f microperforado, 492, 493f
por, 450 de Spiegel, 323 quistes, 493
Harris-Krönner uterino, inyector/manipulador umbilical, 323 tabicado, 492, 493f
(HUMI), 1102, 1103f ventral, 323 tipos, 493f
Hart, línea, 795, 941 Herpes genital. Véase Herpes simple, virus (HSV), Himenectomía, 1062, 1062f
hCG. Véase Humana, gonadotropina coriónica infección Hinojo y galactorrea, 341c
(hCG, β-hCG) Herpes simple, virus (HSV), cáncer vulvar, 795 Hiosciamina, para IBS, 323
β-hCG. Véase Humana, gonadotropina coriónica infección, diagnóstico, 77 Hiperalgesia, 311
(hCG, β-hCG) epidemiología, 77 Hiperandrogénica, acantosis nigricans con resis-
Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study recurrencia, tratamiento episódico, 78, 78c tencia a la insulina (HAIRAN), sín-
(HERS), 583 signos y síntomas, 77, 77f drome, 461
Heather, 151c tratamiento, 77-78, 78c Hiperandrogenismo. Véase también Poliquistosis
Heces, DNA (sDNA), prueba de, 11 de supresión, 78, 78c ovárica, síndrome (PCOS)
detección de cáncer colorrectal, 15c niños víctimas de abuso sexual, 389 amenorrea por, frecuencia, 441c
prueba inmunoquímica (FIT), 10-11 tipo 1, 76, 77 síndrome de ovarios poliquísticos, 463-466
detección del cáncer colorrectal, 15c tipo 2, 76-77 Hipercapnia, 1095
sangre oculta en, pruebas (FOBT), 10 Herpes simple tipo 2, virus, 770 Hipercolesterolemia, 23
Hemangioma en trompas, 274 detección, 11c detección, 23
Hemática, pérdida (menorragia), en leiomiomas, factores de riesgo, 11c diagnóstico, 23, 23c
250, 251f, 252f Hesselbach, triángulo de, 921, 921f tratamiento, 23, 24c
Hematocolpos, 259 Heterotópico, embarazo, 201, 214 Hipercortisolismo y osteoporosis, 568c
Hematómetras, 259 Hexametilmelamina, 705 Hiperestimulación ovárica, síndrome (OHSS), 1139
diagnóstico, 259, 259f Híbrida, captura, método, 2, 744 clasificación y estadificación, 538c
patogenia, 259 Hidátide de Morgagni, 272, 272f diagnóstico, 535, 538f
tratamiento, 259 Hidatiforme, mola, 899-905, 899c fisiopatología, 535
Hematosalpinge, 259 completa, 900-901, 900f prevención, 537-538
Hemoclips, 1119 cariotipo, 900 tratamiento, 535, 537
Hemoperitoneo, valoración, 205, 206 histología, 900, 901f Hipergonadotrópico, hipogonadismo, 444-447.
Heparina, bajo peso molecular, 969c presentación clínica, 901 Véase también Prematura, insuficien-
cistitis intersticial, 321 diagnóstico, 901-903 cia ovárica (POF)
tratamiento, atención perioperatoria, 954, determinación de la ploidía, 902 Hiperparatiroidismo y osteoporosis, 568c
955c ecografía transvaginal, 902, 902f Hiperprolactinemia, amenorrea, 418, 451
Hepática, función, pruebas, 953 histopatología, 902 diagnóstico, 417-418
neoplasia, anticonceptivos orales, 157 inmunotinción, 902-903 concentraciones séricas de prolactina, 417-
valoración, preoperatoria, 952-953 medición de β-hCG, 902 418
Hepatitis, tratamiento perioperatorio, 952 ecografía para el diagnóstico, 44 radiografías, 418
Hepatitis A, vacuna, 8c feto coexistente, 905, 905f disfunción ovárica, 532
Hepatitis B, vacuna, 8c parcial, 901 etiología, 417
Hepatitis B, virus, detección, 11c quimioterapia profiláctica, 904-905 Hipersensibilidad, reacciones, tratamiento, 697c
factores de riesgo, 11c tratamiento, 903-904 Hipertensión, causas, 19c
Hepatitis C, virus, detección, 11c vigilancia posterior a embarazo(s) molar(es), clasificación y tratamiento, 19c
factores de riesgo, 11c 904 crónica, 16, 19-20
Hepatopatía, amenorrea hipogonadotrópica, 450 Hidradenitis supurativa, 118-119, 119f epidemiología, 16
anticonceptivos orales, 156 Hidroclorotiazida (HCTZ), incontinencia urina- pérdida temprana del embarazo, 172
expulsión anormal de sangre, 234 ria, 619c riesgos, 16
tratamiento perioperatorio, 952-953 Hidrocodona, 965c diagnóstico, 19-20
Her Option, sistema de crioablación, 1171 dolor pélvico crónico, 314 exploración física, 19
Her-2/neu en células de cáncer mamario, 349 Hidrocolpos/mucocolpos, 492 prehipertensión, 19, 19c, 20c
Herbolaria, medicina, dismenorrea, 319 Hidrocortisona, 958 pruebas de laboratorio, 19-20
Hereditario, cáncer colorrectal sin pólipos hipertricosis por, 464c riesgo de complicaciones cardiacas, 951
(HNPCC), 7, 818 Hidrogel, cuidado de heridas, 974c tratamiento, 20, 20c
cáncer de ovario, 854 Hidromorfona, dolor pélvico crónico, 314 Hipertiroidismo, osteoporosis, 568c
Herida, dehiscencia, 972 dolor posoperatorio, 964, 965c sangrado anormal, 234
aponeurótica, tratamiento, 974-975 Hidrópicos, abortos, 902 tratamiento perioperatorio, 956
clasificación, 972 Hidrosalpinge, 273-274 Hipertricosis, definición, 464
diagnóstico, 973 ecografía, 273, 273f fármacos que pueden causar, 464c
incidencia, 972 fecundación in vitro, 273-274 Hipertrigliceridemia, 23, 23c
infección, 973, 973c tratamiento, 273-274 Hipoactivo, deseo sexual, trastorno (HSDD),
prevención, 972 Hidroxicina, 366c 378c, 597
superficial, tratamiento, 973-974 náusea y vómito, 963c Hipoestrogenismo, nefropatía, 234
cambios de vendaje de húmedo a seco, Hidroxicina, clorhidrato de, prurito vulvar, en Hipofisaria, apoplejía, 420, 450
973-974 paciente pediátrico, 387 disfunción, amenorrea por, 441c, 450

1368 Índice
Hipofisario, adenilato ciclasa, péptido activador dismenorrea, 319 polipectomía, 1164-1165, 1164f
(PACAP), 413 factores, 1045 septoplastia, 1174-1175, 1174f
Hipofisario, adenoma, amenorrea, 450 selección, 1045 riesgo de complicaciones, 1157
características clínicas, 419c hiperplasia endometrial atípica, 822 sangrado uterino anormal, 229, 229f
clasificación, 418, 419c, 420f incontinencia urinaria, 609 sistema de electrocirugía, 1160-1161
efectos reproductivos, 420 indicaciones, 1045 útero tabicado, 501
embarazo, 420 laparoscópica, 1045, 1145-1148, 1146f-1148f valoración, anatomía pélvica, 520
monohormonal, 418 radical, 1267-1271, 1268f-1271f sangrado uterino anormal, 558
multihormonal, 418 total, 1152-1156, 1153f-1156f Histeroscópica, polipectomía, pacientes infértiles
tratamiento, 420-422 leiomiomas, 258 con pólipos endometriales, 542, 542c
Hipofisarios, tumores, amenorrea por, 441c, 450 neoplasia intraepitelial cervicouterina, 755 Hístico, plasminógeno activador (TPA), 433
Hipófisis, anterior, 450 ooforectomía bilateral concomitante, 1046 Histoselectivos, estrógeno, complejos de (TSEC),
anomalías, adquiridas, amenorrea, 450 radical, abdominal (tipo III), 1259-1264, 593
hereditarias, amenorrea, 450 1261f-1263f HMG CoA reductasa, inhibidores, hipolipemian-
hormonas, 413-414 robótica, procedimiento, 1272-1275, 1273f, tes, 24c
trastornos, amenorrea, 450 1274f Hombre rojo, síndrome, 75, 75c
posterior, 416-417 reparación del prolapso, 653 Homunculus, 267
Hipogonadismo, eugonadotrópico, amenorrea sangrado uterino disfuncional, 240 Hormona, receptor(es), 401
por, 451-452 subtotal, 1045 expresión y desensibilización, 407-408
hipergonadotrópico, amenorrea por, 444-447 supracervical, 1045 unidos a proteína G, 405
hipogonadotrópico, amenorrea por, 447-451 laparoscópica, 1149-1151, 1150f, 1151f Hormona(s), 400
Hipogonadotrópico, hipogonadismo, 447-451 tasa anual, en Estados Unidos, 1045 acción, 401-405
Hipomenorrea, 219 total, 1045 autocrina, 400, 401f
hipertiroidismo, 234 comparación con la supracervical, 1045-1046 endocrina, 400, 401f
Hipoosmótica, tumefacción, prueba, 523 tratamiento, dolor crónico, 316 paracrina, 400, 401f
Hipospermia, 544 de GTN, 909 ciclo menstrual normal, 440-441
Hipotalámicos, péptidos liberadores, 414 vaginal, 1045, 1051-1054 comunicación, tipos de, 400, 401f
Hipotálamo, anatomía, 413 antibióticos profilácticos, 959c esteroideas, 401
destrucción anatómica, amenorrea por, 450 cierre de la cúpula vaginal, 1054f acciones no genómicas, 407
Hipotálamo-hipófisis, eje, 413-417 corte transversal de ligamentos uteroovárico y clasificación, 402-403
anomalías, 417-423 redondo, 1053f estructura, 402f, 403
Hipotálamo-hipófisis-ovario, eje corte transversal del ligamento cardinal, inmunoanálisis, 408, 409c
desarrollo del aparato reproductor, 382-383, 1052f metabolismo, 404
383f disección cortante de la mucosa vaginal, nombres científicos, 403
regulación, función reproductiva, 400-401, 1051f potencia, 411-412
402f entrada en el fondo de saco de Douglas, receptores, 405-407
transición menopáusica, 555-556 1052f reproducción, 402-405
Hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, eje, e hipoten- identificación del pliegue vesicouterino, síntesis en la glándula suprarrenal, 404
sión perioperatoria, 956 1051f transporte en la circulación, 404-405
Hipotiroidismo, aborto espontáneo recurrente, 186 incisión del pliegue vesicouterino, 1052f hipófisis anterior, 413-414
amenorrea, 451, 452f inspección de los pedículos quirúrgicos, ováricas, 440
disfunción ovárica, 532 1054f péptidos, 401
sangrado anormal, 234 ooforectomía, 1053f inmunoanálisis, 409
tratamiento perioperatorio, 956 transección del ligamento uterosacro, 1052f reproducción, 401-402
Hipovolemia, periodo posoperatorio, 965 Histerectomía con salpingoovariectomía bilateral, receptores, 401
Hipovolémico, choque, 971 endometriosis, 297-298 Hormonal, supresión, dolor pélvico crónico, 314-
diagnóstico, 971 Histerosalpingoecografía, con contraste (HyCoSy), 315
tratamiento, 971 46 tratamiento, leiomiomas, 254
Hirsutismo, definición, 464 Histerosalpingografía (HSG), 50, 200 Hormonal, tratamiento (HT), contraindicaciones,
fisiopatología, 464 anomalías uterinas, 518, 519f 585, 586c
grupo étnico, 465 antibióticos profilácticos, 959c, controversias, 581-584
inducido por fármacos, 464c confirmar la oclusión tubaria, 147 indicaciones de uso actual, 585
síndrome de ovarios poliquísticos, 463-464 contraindicaciones, 50 perspectiva histórica, 581-584
sistema de calificación de Ferriman-Gallwey, leiomioma, 518, 518f riesgos y beneficios, 584-585
464-465, 466f obstrucción tubaria, 517-518 tratamiento, cíclico, 585
tendencia familiar, 465 patología uterina, 518, 518f continuo, 585
tratamiento, 474-476 pólipos endometriales, 518, 518f Hormonal, tratamiento de sustitución (HRT)
Histamina H2, antagonistas de los receptores de, y valoración de la anatomía pélvica, 516-518, posmenopáusico, VTE posoperatoria, 961
galactorrea, 341c 517f sangrado uterino anormal, 233
Histerectomía, abdominal, 1045-1050 Histeroscopia, 1094, 1157 Hormonas sexuales, globulina transportadora
abertura de la hoja anterior del ligamento adherencias intrauterinas, 444, 542 (SHBG), 405
ancho, 1047f complicaciones quirúrgicas, 1161 climaterio, 557
antibióticos profilácticos, 959c embolia gaseosa, 1161 diabetes mellitus gestacional, 463
cierre de la cúpula vaginal, 1050f hemorragia, 1161 síndrome de poliquistosis ovárica, 463
conservación de ovario, 1047f perforación uterina, 1161 Hox, genes, 487
corte transversal del ligamento cardinal, diagnóstico, 1162-1163, 1162f, 1163f HPV. Véase Papiloma humano, virus (HPV)
1049f dilatación cervical, 1157 vacuna contra, 397
extirpación del útero, 1050f embarazo, 1157 HSDD. Véase Hipoactivo, deseo sexual, trastorno
ligadura de la arteria uterina, 1049f endometrio delgado, 1157 (HSDD)
ooforectomía, 1048f indicaciones, 1157 HSG. Véase Histerosalpingografía (HSG)
transección del ligamento, redondo, 1047f instrumentos, 1157-1159, 1158f HSV. Véase Herpes simple, virus (HSV)
uterosacro, 1049f histeroscopio, de Bettochi, 1158 5-HT3, antagonistas de serotonina, náusea y
abdominal radical modificada (tipo II), procedi- flexible, 1158-1159 vómito, 963c
miento, 1265-1266, 1265f, 1266f rígido, 1157-1158, 1158f Hueso, cortical, 563, 563f
aborto, 190 leiomiomas, 258 formación, marcadores séricos y urinarios, 576-
adenomiosis, 261 medios de distensión, 1159-1160, 1160c 577, 577c
cambio en la flora vaginal, 65 procedimiento, adhesiólisis, 1178-1179, 1178f metabolismo, en la menopausia, 563-565
cáncer, cervicouterino, 781-784, 783c canulación proximal de la trompa de Falopio, remodelación, 563, 564f, 576
ovárico, 854 1176-1177, 1176f efectos del estrógeno sobre la, 564-565
clasificación, 1045, 1045f miomectomía, 1166-1168, 1167f fisiología, 563-564

Índice 1369
resorción, marcadores urinarios y séricos, 576- sarcoma uterino, 841 cultivo, 102
577, 577c seguridad, 53-54 datos físicos, 101-102
trabecular, 563, 563f tabique vaginal transverso, 493, 494f diagnóstico, 100-102
Huevo malogrado (embarazo anembriónico), 171 técnica, 53 factores de riesgo, 99, 99c
Hulka movilizador(es)/manipulador(es) uterino(s), tiempo, de repetición, 52 importancia clínica, 99
1102, 1102f de retraso del eco, 52 prevención, 7
Hulka-Clemens, clip con resorte, oclusión tubaria, tiempos de relajación, 52 región superior del aparato reproductor feme-
145 torsión de anexos, 271 nino, 93. Véase también Pélvica,
Humagon, inducción de la ovulación, 534c tumores de ovario, 57 enfermedad inflamatoria (PID)
Humana, gonadotropina coriónica (hCG, uroginecología, 57-58 síndrome de choque tóxico, 105, 105c
β-hCG), 203, 401, 483 útero sitio quirúrgico, clasificación, 100, 100f
cuerpo lúteo rescatado, en embarazo, 441 didelfo, 56, 56f criterios para la definición, 101c
embarazo, 435 tabicado, 56, 56f diagnóstico, 100-102
ectópico, 203, 206-207 unicorne, 56 dolor, 101
marcador tumoral, 435 ventajas, 54 incisional, 100
mediciones de las concentraciones, 435 vigilancia en cáncer, 54 órgano o espacio, 100
pruebas con, en el sangrado uterino anormal, Imipenem-cilastatina, infecciones posoperatorias, regímenes antibióticos profilácticos, 958, 959c
223 103c vías urinarias, 91-93, 94c
quistes ováricos, 262 Imipramina, clorhidrato, incontinencia urinaria, vulvitis prepuberal, 388
Hunner, úlceras, 320, 320f 628c vulvovaginitis prepuberal por, 389
Hyde, Enmienda, 188 eficacia, anticonceptivos hormonales, 154c Inferior, plexo hipogástrico. Véase Pélvico, plexo
HydroThermAblator (HTA), sistema, 1170 incontinencia urinaria, 619c Infertilidad/esterilidad, 506, 529
de urgencia, 628c causas, 507, 507c
I síndromes de dolor crónico, 315c anatómicas, corrección, 540-543
Ibandronato, osteoporosis, 592c, 594 Imiquimod, crema, verrugas genitales externas, 88, mujeres, 512-521
IBS. Véase Colon irritable, síndrome (IBS) 89c varones, 521-525
Ibuprofeno, dismenorrea por endometriosis, 293c Impedancia, electrocoagulación controlada por, definición, 506
menorragia, 237c 1170-1171, 1171f ecografía, 44-46
síndrome premenstrual, 367 Implanon, sistema (Organon), 143, 145f enfermedad celiaca, 321
IC. Véase Intersticial, cistitis (IC) Implantación, intervalo de, 434, 435f factor tubario, 515-516
Idiopático, hipogonadismo hipogonadotrópico Impronta de los genes, 549 tratamiento, 540-541
(IHH), 447 In vitro, fertilización (IVF), 46, 173, 181, 201, inexplicable, 545
Ifosfamida, 699c 288, 529, 542c, 546, 546f, 547f, leiomiomas, 251-252
administración, 700 551, 1176 mujer, anamnesis, 507-508
carcinosarcoma, 850 embarazo cervicouterino, 213 antecedentes, ginecológicos, 507
efectos adversos, 700 hidrosalpinge, 273-274 grupo étnico, 508
lesión por extravasación, 696c riesgo de embarazo ectópico, 201 médicos, 507
mecanismo de acción, 700 In vitro, maduración (IVM), 548 quirúrgicos, 507
paclitaxel, carcinosarcoma uterino avanzado, Incisión y drenaje, absceso vulvar, 1068-1069, sociales, 508
850 1068f, 1069f uso de fármacos, 507-508
IGF-1, proteína-1 transportadora de (IGFBP-1), conducto de la glándula de Bartholin, 1063- exploración, 511
en endometrio, 434c 1064, 1063f, 1064f nefropatía, 234
Ileal, conducto, 1284-1286, 1285f, 1286f Incisional, hernia, laparoscopia, 1098 prevalencia, 506
Íleo, posoperatorio, 969-970 Incisiones, aponeurosis, 1021, 1021f, 1022, 1022f primaria, 506
Ileostomía, 1324, 1324f Cherney, 1022, 1024, 1024f pruebas, 512c
Ilícitos, fármacos, efecto sobre la fertilidad, 508c línea media vertical, 1020-1021, 1021f relacionada con endometriosis, 287-288
Ilio, 922, 922f Maylard, 1022, 1025, 1025f secundaria, 506
Iliococcígeo, rafe, 926 peritoneal, 1021, 1021f, 1023, 1023f síndrome de ovarios poliquísticos, 468
Iliohipogástrico, nervio, 921f, 922 Pfannenstiel, 1022-1023, 1022f, 1023f tratamiento, 506, 529-551
Ilioinguinal, nervio, 921f, 922 transversa abdominal, 1022-1023, 1022f, cambios en el estilo de vida, 506, 529-532
Iliopectíneo, ligamento. Véase Cooper, ligamento 1023f, 1024, 1024f, 1025, 1025f valoración de la pareja, 506-526, 526f
de Índice de masa corporal (IMC), 13, 17c varón, anamnesis, 508-511
Imágenes por resonancia magnética (MRI), 52-58 cálculo, 13 exploración, 511-512
adenomiosis, 55-56, 56f Indigotindisulfonato sódico, 1186 pruebas genéticas, 525
anomalías del conducto de Müller, 56 Infantil, abuso sexual, 372-374 valoración hormonal, 525
anormalidades congénitas, 56, 56f indicadores para la valoración, 372 Inflamatorio, definición, 696c
aplicaciones clínicas de imágenes dinámicas, infecciones, 389 y extravasación, 696c
57-58 profilaxis de las STD, 373-374 Infliximab, psoriasis, 117
cáncer, 57 pruebas recomendadas, 373 Infundibulopélvico, ligamento, 932-933
cervicouterino, 57, 777-778 signos diagnósticos de contacto sexual, 373c Infusión salina, ecografía con (SIS), 35-36, 35f,
carcinoma endometrial, 57 transmisión de VIH, 374 36f, 558
contraindicaciones, 53-54 tratamiento, 373-374 anormalidades endometriales, 40-41, 40f
detección, 348 Infecciones, aborto, 172 catéter, 35, 36f
dolor pélvico crónico, 313 espontáneo recurrente, 186 cavidad endometrial sana, 35, 35f
endoanal, 668 absceso, ovárico, 103 complicaciones, 36
evaluación del divertículo uretral, 688 vulvar, 106 contraindicaciones, 36
física de, 52-53 abscesos del conducto de la glándula de defectos de la cavidad uterina, 45, 45f
ginecología, 54-58 Bartholin, 106-107, 106f hemorragia uterina anormal, 228-229, 228f
hallazgos normales, 54, 54f Actinomyces, 107 leiomioma submucoso, 253f
hematómetra, 259f anexos, 100f, 103 mujeres premenopáusicas, 36
imágenes celulitis, de cúpula vaginal, 100f, 102 pérdida de localización del IUD, 41
ponderadas T1, 52 pélvica, 100f, 102-103 soluciones para distensión, 35
ponderadas T2, 52-53 disuria, 320 tratamiento con tamoxifén, 41
indicaciones, 54 fascitis necrosante, 105-106 valoración de anatomía pélvica, 518-519
leiomiomas, 54-55, 55f, 253 gonocócica. Véanse Gonorrea; Neisseria gonorr- Infusión salina, ecografía con, muestreo endome-
lesiones del endometrio, 57 hoeae trial (SISES), 40, 41f
masas anexiales, 57 incisión abdominal, 104-105 Inguinofemoral, linfadenectomía, 794, 800, 801c,
medios de contraste, 53 mamarias, 340-342 1343-1345, 1343f-1345f
quiste de ovario, 263 posoperatorio, 99-106 Inhibina, 402
reconstrucción en 3-D, 57-58 clasificación de la herida, 99 función, 440

1370 Índice
Inhibina A, concentración de, sérica, embarazos Intestinal, derivación, 1331-1332, 1331f, 1332f L
ectópicos, 206 función, reanudación en el posoperatorio, 969 Labio(s), adherencias, 386-387, 386f
Inhibina B, indicador de la reserva ovárica, 514 lesión, laparoscopia, 1097 aglutinado, 386-387, 386f
Injertos, autólogos, 655 métodos de limpieza, 960c amenorrea por, 443f
y colgajos para reconstrucción, 1346-1348, preparación, antes de laparoscopia, 1097 fusión, amenorrea por, 443f
1346f-1348f preoperatoria, 958-960, 960c Labios mayores, embriología, 486
Inmaduro, teratoma, 267, 884-885, 884f Intestino delgado, obstrucción (SBO), 970 Labios menores, 941, 941f
Inmunitario, sistema, patogenia de la endometrio- tratamiento, 970 embriología, 486
sis, 283-284 resección, 1325-1326, 1325f, 1326f reducción quirúrgica, 1072, 1072f
Inmunoanálisis, 408 Intracitoplasmática, inyección de espermatozoides Lactacina, 64
Inmunodeficiencia humana, virus (VIH) (ICSI), 544, 544f, 546 Lactancia materna, mastitis puerperal, 340
después de una agresión sexual, 371 Intracrinología, 282 métodos anticonceptivos, uso de, 134-135,
infección, cáncer de cuello uterino, 739 Intraepitelial, neoplasia, 730 136c
citología anormal, 763 Intrauterina, inseminación (IUI), 545-546 Lactato deshidrogenasa (LDH), cáncer ovárico,
fisiopatología, 763 infecundidad, inexplicable, 545-546 262
HAART, efecto, 764 masculina, 544-545 Lactulosa, jarabe, para IBS, 323c
tratamiento, 763-764 moco cervicouterino anormal, 543, 543f Laminaria digitata y Laminaria japonica, 1059
profilaxis posterior a exposición (PEP) con- Intrauterinas, adherencias, lisis, 1178-1179, 1178f Lamotrigina, eficacia, anticonceptivos hormonales
tra, 371-372, 373c sinequias, 45 y, 154c
Inmunodepresión, cáncer vulvar, 795 Intrauterinos, anticonceptivos (IUC), 136-137, síndromes de dolor crónico, 315c
Inmunoquímica, prueba en heces (FIT), 10-11 137f Langer, líneas, 918, 919f
detección del cáncer colorrectal, 15c Intravenosa, leiomiomatosis, 250 Laparoendoscópica, cirugía de un solo sitio
Insomnio, 30 pielografía (IVP), 49, 681, 1250, 1291 (LESS), 1115
fármacos, 29c complicaciones, 49 Laparoscopia, 1094
transición menopáusica, 563c fístulas ureterovaginales, 1206 acceso umbilical, 1110
tratamiento, 30 preoperatoria, indicaciones, 49 abierta, 1113-1114, 1114f
Insulina, factores de crecimiento similares a, endo- técnica, 49 cerrada, 1110-1113, 1110f-1113f
metrio, 434c Introitoplastia, 387 anatomía relacionada, anatomía pélvica, 1109
recomendaciones, tratamiento perioperatorio, Introvale, 150c pared abdominal anterior, 1108-1109
956c, 957f IPV. Véase Pareja íntima, violencia contra la (IPV) puntos anatómicos intraperitoneales superfi-
resistencia, definición, 461 Iridio-192, 714c ciales de referencia, 1109, 1109f
síndrome de ovarios poliquísticos, 461-462, Irritante(s), definición, 696c asistencia robótica, uso, 1107-1108
466-467, 466f lesión por extravasación, 696c cambios, cardiovasculares, 1095-1096
sensibilizadores, PCOS, 534 ISD. Véase Esfínter, deficiencia intrínseca del pulmonares, 1096
síndrome de ovarios poliquísticos, 474 (ISD) renales, 1096
Insulinodependiente, diabetes, riesgo de aborto Isoflavonas. Véase Fitoestrógenos cierre, de acceso abdominal, 1116
espontáneo, 173 Isoniazida y galactorrea, 341c de incisión abierta, 1116
Integrinas Isosulfán, azul de, 801, 801f colocación de los accesos auxiliares, 1115-1116
marcadores de receptividad uterina, 514 Isotretinoína, acné, 476 colocación de acceso, 1116
receptividad uterina e, 434 Isquioanal, fosa, 944, 944f selección del sitio, 1115
Intercostales, nervios, atrapamiento, 326-327, 327f Isquion, 922, 922f colocación del paciente, 1100
Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS), 813 Isradipina, incontinencia urinaria, 619c complicaciones, 1097-1099
Interleucina-1, marcador de la receptividad ute- IUC. Véase Intrauterinos, anticonceptivos (IUC) consentimiento, 1097
rina, 514 IUD. Véase Dispositivo(s) intrauterino(s) (IUD) decisión, 1095-1096
Intermitente, respiración con presión positiva IUI. Véase Intrauterina, inseminación (IUI) cambios en la fisiología, 1095-1096
(IPPB), 951 IVF. Véase In vitro, fertilización (IVF) factores ambientales, 1096
Interna(s), arteria(s) iliaca(s), 927-928, 927f, 937- IVP. Véase Intravenosa, pielografía (IVP) factores del paciente, 1095
938 diagnóstico, 1121-1122
International Breast Cancer Intervention Study J disposición del equipo y el personal quirúrgico,
(IBIS), 854 Jadelle, 143 1099-1100, 1099f
International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Jarisch-Herxheimer, reacción, 80 dolor pélvico crónico, 313
Group, 42 Jenest, 151c embarazo, 1096
International Pelvic Pain Society, 310 Jolessa, 151c ectópico, 206, 207f, 211
International Society for the Study of Vulvar Disease Jolivette, 151c endometriomas, 297
(ISSVD), 758 Junel 1/20, 150c esterilización, en la mujer, 143
International Society for the Study of Vulvovaginal Junel 1.5/30, 150c tubaria, 1123-1128
Disease (ISSVD), 113 hemostasia y, 1120
Intersticial, cistitis (IC), 320-321 K hernia incisional después de, 1098
cuadro clínico, 320 Kallmann, síndrome, 447-448, 447f histerectomía, 1145-1148, 1146f-1148f
diagnóstico, 320 Kariva, 150c instrumentos, 1100-1104
epidemiología, 320 Kegel, ejercicios, 624 bolsas endoscópicas para recuperación de teji-
fisiopatología, 320 Kelnor, 150c dos, 1103-1104
hallazgos/fotografía cistoscópica(os), 320, Kenneth J. Ryan, Programa de Capacitación de desechables en comparación con no desecha-
320f Residencia, 188 bles, 1100-1101
poliuria/frecuencia urinaria, 617 Ketoprofeno, dismenorrea por endometriosis, dispositivos de succión e irrigación, 1103,
prevalencia, 320 293c 1104f
tratamiento, 321 Keyes, “sacabocados” desechable para piel, para fragmentadores, 1103-1104
Intersticial, embarazo, 212-213, 213f, 1035, biopsia vulvar, 112 manipulador(es), 1101-1103
1035f Kisspeptina, 413 uterinos, 1102-1103
cornuostomía, 1035-1038, 1035f-1037f Kisspeptina-1, 450 pinzas, atraumáticas, 1101, 1101f
resección cornual en cuña, 1035-1038, Klinefelter, síndrome, 490-491, 525 traumáticas, 1101-1102, 1101f
1035f-1037f y esterilidad masculina, 525 separadores autostáticos, 1104
Intersticiales, células, 521 “KOH, preparación con”, 82 tijeras, 1103, 1103f
InterStim, 629 K-ras, mutaciones oncógenas, cáncer ovárico epite- lesión, intestinal, 1097
Interstitial Cystitis Association, 321 lial, 859 nervio, 1097-1098
Intertrigo, 116-117 Kronos Early Estrogen Prevention Study (KEEPS), térmica, 1098
Intervalo, esterilización de, 1123. Véase también 584 vascular, 1097, 1098f
Laparoscopia Krukenberg, tumor, 867, 867f vías urinarias, 1098
salpingectomía parcial de, 1030-1032, KY Jelly, 597 lesiones por punción, 1097
1030f-1032f Kytril. Véase Granisetrón masas en anexos de carácter canceroso, 1096

Índice 1371
metástasis, sitio de penetración del trócar, 1099 Leena, 151c Levlite, 150c, 163c
método de penetración abierto, 1097 LEEP. Véase Asa electroquirúrgica, procedimiento Levofloxacina, 76c
miomectomía, 1140-1144 de extirpación (LEEP) infección por clamidia, 88c
obesidad, 1096 LeFort, colpocleisis parcial de, 1246-1249, infecciones posoperatorias, 103c
preparación del paciente, 1097 1246f-1248f Levonest, 151c
intestinal, 1097 Leiden, factor V, mutación, 961 Levonorgestrel, 410, 411c
profilaxis, de infección, 1097 Leiomioma submucoso pediculado, prolapso, 1043 sistema intrauterino de liberación de (LNG-
de VTE, 1097 miomectomía vaginal, 1043-1044, 1043f, IUS), 137, 141, 396
procedimiento, cistectomía ovárica, 1133-1136, 1044f adenomiosis, 261
1133f-1136f Leiomiomas, 247-259 contraindicaciones para el uso del, 137, 138c
salpingectomía, 1129-1130, 1129f, 1130f aborto espontáneo recurrente y, 181 desarrollo de quistes ováricos funcionales,
salpingoovariectomía, 1137-1138, 1138f citogenética, 247 265
salpingostomía, 1131-1132, 1132f clasificación, 250 dismenorrea, 319
quistes ováricos, 263 degeneración, 247 embarazo ectópico, 201
reaproximación de tejidos, 1116-1119 diagnóstico, 252-253 endometriosis, 294
asa de sutura, 1119, 1119f distribución arterial, 247, 248f mecanismo de acción, 137
engrapado/colocación de grapas, 1119 ecografía, 38-39, 39f, 253, 253f menorragia, 237c
sutura, 1116-1119 efecto de la progesterona, 249 metrorragia disfuncional, 238
relacionada con la óptica, 1106-1107 embolización de la arteria uterina, 256-257, técnica para colocación, 141, 144f
ángulo de visión, 1106 256f, 257c, 257f Levora, 150c, 163c
estructura del laparoscopio, 1106 estrógenos, efecto, 247-249 Levotiroxina, hipotiroidismo, 456
iluminación, 1107 estudios de imágenes, 253, 253c Leydig, células, 483, 521
laparoscopios flexibles, 1106 European Society of Hysteroscopy, 250 tumores, 892
reparación de fístula genitourinaria, 682 factores de riesgo, 249 LGV. Véase Linfogranuloma venéreo (LGV)
selección de anestesia, 1097 histopatología, 247, 248f LH. Véase Luteinizante, hormona (LH)
sin gas, 1108 imágenes por resonancia magnética, 54-55, 55f, LH esperado, pruebas de orina, 513
sistemas de energía, 1104-1106 253 LH/CG, receptor de, 406
electrocirugía monopolar, 1104-1105, 1105f incidencia, 247 Libido, 376, 597-598
energía, bipolar, 1105 infertilidad y, 516, 541 Li-Fraumeni, síndrome, 347c
láser, 1106 intramurales, 250 Ligamento longitudinal anterior, del sacro, 923
ultrasónica, 1105-1106, 1105f metástasis benigna, 250 Ligamentos, paredes pélvicas/pelvis, 922-923, 923f
sitios de acceso en el abdomen/abdominal, miomectomía histeroscópica, 1166-1168, 1167f Ligasure, 1105
1109-1116, 1116f MRgFUS para, 257 Limítrofes, tumores. Véase Potencial maligno bajo
cirugía endoscópica transluminal por orificios observación y vigilancia, 253-254 (LMP), tumores
naturales, 1115 paraovárico, 272 Linaza, síntomas vasomotores, 589
entrada umbilical, 1110-1114 parasitario, 250 Lindano, champú, tratamiento de piojos de la
extraumbilical, por la pared anterior del pedunculados, 250 región púbica, 91
abdomen, 1114-1115 sangrado uterino anormal, 230 crema, escabiosis, 90
sólo sitio de acceso, 1115 síntomas, 250-252 Línea media, incisión vertical en la, 1020-1021,
sutura laparoscópica, 1116-1119 dolor pélvico agudo, 251 1021f
agujas, 1117-1118, 1118f expulsión de sangre, 250, 251f, 252f Linezolida, infecciones por MRSA complicadas,
anudado, 1118-1119 infertilidad y pérdida del embarazo, 251-252 105
portaagujas, 1117, 1117f sensación compresiva y dismenorrea, 250- Linfadenectomía, inguinofemoral, 1343-1345,
suturas, 1117, 1117f 251 1343f-1345f
técnica, 1118 seudosíndrome de Meigs, 252 paraórtica, 1299-1301, 1300f, 1301f, 1302
técnicas de disección, 1119, 1120f síndrome de eritrocitosis miomatosa, 252 pélvica, 1296-1298, 1297f, 1298f
disección cortante, 1119 submucosos, 250 Linfáticos, ganglios, inguinales, exploración, 4
hidrodisección, 1119, 1120f subserosos, 250 valoración, 3
torsión de anexos, 271 tratamiento, 253-259 Linfogranuloma venéreo (LGV), 81-82
trastornos médicos coexistentes, 1096 con fármacos, 254-256 diagnóstico, 82
valoración de la anatomía pélvica, 520, 520f tratamiento quirúrgico, 258-259 microorganismo causal, 81
Laparoscópica, ablación del nervio uterino ablación endometrial, 258-259 “signo del surco”, 82, 82f
(LUNA) comparación entre miomectomía e histerec- síntomas, 82
dismenorrea, 319 tomía, 258 tratamiento, 82
dolor causado por endometriosis, 297 histerectomía, 258 Linfoma paraovárico, 273
tratamiento del dolor crónico, 316 histeroscopia, 258 Lipoma, 122
estadificación quirúrgica, tumores malignos miomectomía, 258 de trompas, 274
ginecológicos, 1302-1305, laparoscópica, 258 vulvar, 122
1303f-1305f técnicas en fase de investigación, 259 Liposómica, doxorrubicina, 701c
histerectomía radical, 1267-1271, 1268f-1271f tubarios, 274 administración, 702
histerectomía supracervical (LSH), 1149-1151, vulvares, 122 lesión por extravasación, 696c
1150f, 1151f Leiomiomatosis, 250 mecanismo de acción, 701
miomectomía, leiomiomas, 258 intravenosa, 250 toxicidad, 702
perforación ovárica, 539-540 peritoneal diseminada, 250 Liquen escleroso, 113
procedimiento, 1139, 1139f Leiomiosarcoma, 814-815 cáncer vulvar, 795
Laparotomía, endometriomas, 297 Leptina, 413, 449 incidencia, 113
quistes ováricos, 263 Lessina, 150c pacientes pediátricos, 387-388, 387f
torsión de anexos, 271 Letrozol, cáncer mamario, 350 vulvar, 113-116
Lapra-Ty, 1119 para inducir la ovulación, 535 cirugía, 116
Larga acción, anticonceptivos reversibles de Leucemia, factor inhibidor de (LIF), en endome- corticosteroides, 114-115, 115c
(LARC), 137 trio, 434c diagnóstico, 114, 114f
Láser, conización con, 1084-1085 marcador de la receptividad uterina, 514 educación del paciente acerca del, 114, 114c
tratamiento con, depilación, 475-476 Leucocítica, proteasa, inhibidor de, 64 factores de riesgo, 113
Láseres para cirugía laparoscópica, 1106 Leucocitospermia, verdadera, 523 fisiopatología, 113-114
Lasofoxifeno, 597 Leucovorina de rescate, 209, 699 incidencia, 113
Latzko, técnica de, reparación de fístula vesicova- Leuprolida, acetato, 407-408, 538 manifestaciones, 114
ginal, 1206 endometriosis, 295 riesgo de cáncer, 114
Lavado con presión bajo orientación ecográfica leiomiomas, 254-255 signos y síntomas, 114
(PLUG), 41 metrorragia disfuncional, 238 tratamiento, 114-116
Lea, escudo, 161 Levlen, 150c, 163c fotodinámico, 116

1372 Índice
Liquen plano, 117-118 Malabsorción, amenorrea hipogonadotrópica por, inflamatorio, 351, 351f
causas, 117 450 intervención quirúrgica, 350
diagnóstico, 117 Maligna, transformación de teratomas quísticos invasor, 348-351
diferencial, 118c maduros, 885, 885f carcinoma ductal infiltrante, 349
incidencia, 117 Maligno, tumor de Brenner, 865 carcinoma lobular, 349
tratamiento, vaginal, 118 Malla quirúrgica, cirugía pélvica reconstructiva, mortalidad relacionada, 348, 348f
vulvar, 117-118 654-655 prevención, 351-352
Liquen simple crónico, 113 indicaciones, 654-655 quimioterapia, 350
Lisinoprilo, incontinencia urinaria, 619c material, 655 síndrome de cáncer de mama-ovario heredi-
LNG-IUS. Véase Levonorgestrel, sistema intraute- sintética, 655 tario, 347
rino de liberación de (LNG-IUS) tipos, 655c, 655f tratamiento, 347
Lo Loestrin Fe, 150c Malvavisco (Althaea officinalis), galactorrea, 341c síndromes genéticos con riesgo de, 347c
Lo/Ovral, 150c, 163c Mama, autoexploración (BSE), 348 sitios metastásicos, 349
Lobular, carcinoma in situ (LCIS), 343 conservación, síndrome hereditario de cáncer de tratamiento, 349-350
neoplasia intraepitelial (LIN), 343 mama y ovario, 347 hormonal, 350
Loestrin 1/20, 150c exploración, valoración de la infertilidad, 511 tratamientos dirigidos, 350
Loestrin 1.5/30, 150c Mama y ovario, cáncer de, síndrome, tratamiento, vigilancia de las pacientes, 350
Loestrin 24 Fe, 150c 346-347, 347c Mamario, tejido ectópico, 122, 122f
Loperamida, clorhidrato de, incontinencia fecal, Mama(s), abscesos, 341-342 Mamario(s), tumor(es), biopsia, 336-337
669, 669c periféricos, 341 clasificación del BI-RADS, 336, 336c
para IBS, 323, 323c subareolares, 341 ecografía, 336
Lorazepam, náusea y vómito, 963c anatomía, 333-334, 334f, 335f exploración física, 334-336, 336f
Losartán e incontinencia urinaria, 619c drenaje linfático, 333, 335f fibroadenomas, 337-338
LoSeasonique, 151c sistemas de conductos, 333, 334f, 335f imágenes, 336
Lovastatina, hipolipemiante, 24c biopsia, 336-337 mamografía, 336
Low-Ogestrel, 150c, 163c cambios, fibroquísticos, 342-343 palpable, aspecto ecográfico, 338f
LPD. Véase Fase lútea, defecto (LPD) menopausia, 571 prueba triple, 337, 337c
LSH. Véase Laparoscópica, histerectomía supracer- cáncer en la población pediátrica, 392-393 quistes, 337
vical (LSH) carcinoma, ductal in situ, 344-345 tamaño, en el expediente, 335-336
Lubricantes hidrosolubles, 597 lobular in situ, 343 tumores filoides, 337-338
LUNA. Véase Laparoscópica, ablación del nervio desarrollo, 334, 383, 390 ubicación, en el expediente, 336f
uterino (LUNA) falta de, 392 valoración, 334-338
Lunelle, 153 dolor. Véase Mastalgia Mamas, exploración clínica (CBE), 3, 4
Luteínica, hiperreacción, 266 enfermedad, 333-352 Mamíferos, diana de inhibidores de rapamicina en
Luteinizado, folículo íntegro, síndrome (LUFS), proliferativa benigna, 342-343 (mTOR), 707
431 enfermedades, 333-352 Mamografía, detección, 347-348
Luteinizante, hormona (LH), 401 exploración, 3-4, 3f, 4f tumor en mama, 336
aumento de los niveles, síndrome de ovarios niñas prepúberes, 390 Manía, 357, 359c
poliquísticos, 461, 462f pacientes menopáusicas, 575 Manosa, análisis de fluorescencia, 524
concentración máxima para pronosticar la fibroadenomas, 337-338 Maprotilina, 366c
ovulación, 513 fisiología, 334 Marcha, valoración, 312
concentraciones, anormales, amenorrea por, ganglios linfáticos, valoración, 3, 3f síndrome, y prolapso de órganos pélvicos, 634
441 hiperplasia, ductal, 343 Marsupialización, conducto de la glándula de
neonatales, 382, 383f atípica, 343 Bartholin, 1065, 1065f
función en menstruaciones normales, 440- lobular, 343 Martius, colgajo de cojinete adiposo bulbocaver-
441 atípica, 343 noso, 1210-1211, 1210f, 1211f
menopausia, 556 hipertrofia, pacientes pediátricos, 391 Maryland, pinza, 1101, 1101f
niveles de la niñez, 383 infección(es), 3, 3f, 340-342 Masa ósea, determinación de la BMD, 566
secreción, en útero, 382 no puerperal, 340-342 menopausia, 565
Luteólisis, 432 puerperal, 340 pico, 564
“Lúteo-placentaria”, desviación, 435 maduración temprana, 391 Masculina, infertilidad, 544
Lutera, 150c neonatal, 390 corrección, 544-545
Lybrel, 151c pacientes pediátricos, 391 Masculino, seudohermafroditismo, 489
Lynch, síndrome, 818. Véase también Hereditario, palpación, 3-4, 4f Mastalgia, 342, 342f
cáncer colorrectal sin pólipos politelia, 390 cíclica, 342
(HNPCC) progresión histológica del tejido normal al cán- no cíclica, 342
cer en, 343f Mastectomía bilateral profiláctica para cáncer de
M quistes, 337, 338f mama, 351-352
Mackenrodt, ligamentos, 930 adolescentes, 392 Mastitis, 392-393
Macrófagos, factor estimulante de colonias complejos, 337 focal, 340
(MCSF), en endometrio, 434c complicados, 337 puerperal, 340
Madres sustitutas, 546 simples, 337 Mastopatía proliferativa benigna, 342-343
Maduración, índice, 575-576, 576f tuberosas, 391-392, 392f y riesgo de cáncer de mama, 346
Maduro, teratoma quístico, 267 tumores filoides, 338 Matriz, metaloproteinasas de (MMP), en endome-
bilateral, 267, 269 Mamaria, ductografía, para secreción patológica trio, 433
cariotipo, 267 del pezón, 339, 341f Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser, síndrome de.
complicaciones, 268 Mamario, cáncer, antecedentes familiares, 346 Véase Mülleriana, agenesia
diagnóstico, 269 anticonceptivos orales, 157 Maylard, incisión, 1022, 1025, 1025f
ecografía, 269, 269f características del tumor primario, 349 McCall, culdoplastia, 1242-1243, 1242f, 1243f
histopatología, 267 ciclos ovulatorios, 345-346 McCune-Albright, síndrome, 394
origen, 267-268 densidad mamográfica, 346, 346f McGill, cuestionario, de dolor y una forma breve
rotura, 268 detección, 10, 14c, 347-348 (MPQ, MPQ-SF), 310
torsión, 268 embarazo, 346 McIndoe, procedimiento, 1075-1077, 1075f,
transformación cancerosa, 267 estadificación, 349, 349c 1076f
tratamiento, 269 exploración clínica mamaria (CBE), 348 creación del molde, 1076f
Magnesio, dismenorrea, 319 factores de riesgo, 345-347 disección neovaginal, 1076f
síntomas premenstruales relacionados con ansie- modelo de Gail y, 346 estenosis vaginal, 1075
dad, 367 modelo de Tyrer-Cuzick, 346 injerto de piel, recolección, 1075f
Magnesio, hidróxido de, síndrome de colon irrita- genética, 346 injerto de piel y personalización del molde,
ble, 323c incidencia, 348, 348f 1076f

Índice 1373
McIndoe, vaginoplastia, 497 síntomas que acompañan a, 556c embarazo ectópico, 207, 209-210, 209c
Mebendazol, prurito prepuberal nocturno, 388 diagnóstico diferencial, 574 comparación con tratamiento quirúrgico,
Meclizina, náusea y vómito, 963c síntomas vasomotores, 560-563 211-212
Meclofenamato, menorragia, 237c SNC, 572 dosificación y administración, 209-219
Media de diámetro saco (MSD), 176 termorregulación central, 560-563 dosis múltiples, 209c, 210
Medios de contraste para obtener imágenes por trastornos menstruales, 558 dosis única, 209c, 210
resonancia magnética, 53 valoración del paciente, 574 oral, 210
Mediouretrales, cabestrillos, liberación, 1202, Menopáusicas, síntomas vasomotores, 587c GTN de bajo riesgo, 910
1202f Menopur, inducción de la ovulación, 534c inyección directa en embarazo ectópico, 210
para SUI, 626c, 627 Menor, agujero ciático, 922 lesión por extravasación, 696c
Medroxiprogesterona, acetato de (MPA), 411c Menorragia, 219, 223 mecanismo de acción, 698, 698f
cíclico, hiperplasia endometrial no atípica, adenomiosis, 260 neoplasia trofoblástica gestacional, 698
822 enfermedad de von Willebrand y, 235-236 terminación médica temprana del embarazo,
desarrollo de mama tuberosa, 392 hipertiroidismo, 234 190-191, 191c
endometriosis, 292-293 hipotiroidismo, 234 toxicidad, 698-699, 698c
irregularidades menstruales, 474 leiomiomas, 250, 251f vías de administración, 698, 698c
sangrado uterino disfuncional, 238 mujeres en edad reproductiva, 221 Metronidazol, 75
síntomas vasomotores menopáusicos, 587c Menostar. Véase 17β-Estradiol, síntomas vasomo- enfermedad inflamatoria pélvica, 98c
Medroxiprogesterona, anticonceptivo en inyeccio- tores menopáusicos gel, vaginosis bacteriana, 67c
nes, galactorrea, 341c Menstruación, inicio, 222 infección por tricomonas, 75
Médula ósea, toxicidad de la quimioterapia, 708 Menstrual, ciclo, 423-424, 424c infecciones posoperatorias, 103
Mefenámico, ácido, dismenorrea por endometrio- cambio en la flora vaginal, 65 profiláctico perioperatorio, 959c
sis, 293c fase, folicular, 430 reacciones adversas, 75
menorragia, 237c lútea, 431-432 tricomoniasis, 85-86, 86c
Mefenitoinato y eficacia de anticonceptivos hor- ovulación y pico de hormona luteinizante, vaginosis bacteriana, 67c, 75
monales, 155c 430-431 Metronizadol, 73c
Megestrol, acetato, 410, 706 péptidos gonadales, 428-429 Metroplastia abdominal, para útero tabicado, 501
hiperplasia endometrial no atípica, 822 factor de crecimiento similar a la insulina, Metrorragia, 219, 223
Meigs, seudosíndrome, 252 429 Miami, bolsa de, 1288
síndrome, 252, 891 sistema activina-inhibina-folistatina, Micción, estudios, posoperatorios, 966
Melanoma, vagina, 815 428 activa, 966
vulva, 803-804 requerimientos normales, 440-441 pasiva, 966
Melatonina, agonista del receptor de, insomnio, Menstrual, disfunción, en síndrome de ovario fisiología, 615f
29c poliquístico, 463 Miccional, cistouretrografía (VCUG), 49, 681,
Melbourne Womens Midlife Health Project, 557 Menstruales, anormalidades, en transición meno- 681f
Memoria, cambios relacionados con la edad, 572 páusica, 558 divertículo uretral, 687
cambios en la transición menopáusica, 572 antecedentes, valoración de la esterilidad, 512 Miconazol, candidosis, 85c
Menarquia, prematura, 395 calendarios, 220, 221f vulvovaginal, 85c
Meningococo, vacuna conjugada (MCV4), 9c Mentales, trastornos, pacientes de edad avanzada, paquete combinado, candidosis, 85c
vacuna de polisacárido (MPSV4), 9c 369 Micosis, vaginal, 83-84
Menometrorragia, 219 Meperidina, 963-964, 965c Microbicidas, 161-162
Menopausia, 554 eficacia y anticonceptivos hormonales, 154c Microcabestrillos/minicabestrillos, 628
definición, 581 Meropenem, infecciones posoperatorias, 103c Microductectomía, secreción patológica del pezón,
incontinencia urinaria, 608 Mesonéfrico, adenocarcinoma, 774 340
síntomas, 585 Mesonéfrico(s), conducto(s), 481 Microinsertos espirales, anticoncepción con, 48f
vasomotores, 587c Mesonefros, 483f Microinvasor, cáncer cervicouterino, 781, 781f.
Menopáusica, transición, 554-577 Mesotelioma, 274 Véase también Cervicouterino, cáncer
alteraciones del sueño, 572 Metabólico, síndrome, 23 Microinvasores, cánceres, 799-800
aumento de peso y distribución de grasa, 571 criterios de diagnóstico, 22c Micronizada, cánceres, 799-800
cardiovasculares, 570-571 de ovarios poliquísticos, 467-468, 468f irregularidades menstruales, 474
concentración, de lípidos, 571 diagnóstico, 23 síntomas vasomotores de las menopáusicas,
de HBG, 557 prevalencia, 23 587c
definición, 554-555 tratamiento, 23 Microondas, ablación endometrial con (MEA),
dentales, 571 Metadona, 965c 1171
dermatológicos, 571 dolor pélvico crónico, 314 Microsulis, 1171
diagnóstico, 574-575 Metanéfrico, conducto(s), 482 Mifepristona, 164, 256
disfunción sexual, 573-574 Metanefros, 482, 483f endometriosis, 294
dispareunia, 573-574 Metastásico, cáncer, y osteoporosis, 568c leiomiomas, 256
eje hipotálamo-hipófisis-ovario, 555-556 Metformina, 186, 457, 468 terminación médica temprana del embarazo,
endometriales, 558, 559f con citrato de clomifeno, 474 190-191, 191c
esteroides suprarrenales, 556-557 efectos adversos, 474 Mini píldora, 157-158
exploración física, 575 inducción de la ovulación, 534 contraindicaciones, 158
factores que afectan, 555 síndrome de ovario poliquístico, 474 desventajas, 158
fase tardía, 555 Meticilina, Staphylococcus aureus resistente a mecanismo de acción, 157-158
fertilidad potencial, 558-560 (MRSA), 74 Mini-Cog test, 27, 27f
función cognitiva, 572 infecciones, clindamicina 74 Minilaparotomía, esterilización femenina, 145
libido, 573 vancomicina, 74 quistes ováricos, 263
mamarios, 571 mastitis en el embarazo, 340 Mínima invasión, cirugía de (MIS), 1094. Véanse
óseos, 563-570 Metilcelulosa, IBS, 323c también Histeroscopia; Laparoscopia;
ováricos, 556, 556f incontinencia fecal, 669c Robótica, cirugía
porción inferior del aparato reproductor, 573 Metildopa, galactorrea, 341c Mini-Nutritional-Assessment Short Form
primera fase, 555 hirsutismo causado por, 464c (MNA-SF), 27
problemas urogenitales, 574 síntomas vasomotores, 589 Minociclina, acné, 476
pruebas de laboratorio, 575-577 Metoclopramida, galactorrea, 341c infecciones no complicadas por SARM, 105
psicosociales, 572-573 hirsutismo por, 464c Minoxidil, hipertricosis por, 464c
relacionados con la coagulación, 571 náusea y vómito, 963c Miocutáneo, colgajo, de recto interno, 1292,
sexualidad durante, 377 Metoprolol, eficacia, anticonceptivos hormonales, 1294f, 1295
síntomas afectivos durante, riesgos, 369 154c Miofascial, síndrome de dolor, 324-326
tratamiento, 369 Metotrexato (MTX), 910 diagnóstico, 325
valoración, 369 cáncer ginecológico, 698-699, 698c, 698f factores de riesgo, 324

1374 Índice
Miofascial, síndrome de dolor (cont.) cambios en la libido, 597-598 National Cholesterol Education Program Adult
fisiopatología, 324 cardiopatía vascular, prevención, 599 Treatment Panel III (ATPIII), 23
incidencia, 324 cuidados preventivos, 598-600 National Health and Nutrition Examination Survey
músculos implicados, 325-326 definición, 581 (NHANES III), 596
prevalencia, 324 depresión, tratamiento, 598 National Institute for Health and Clinical Excellence
tratamiento, 326 enfermedades uroginecológicas, prevención, (NICE), 958
Miomatosa, eritrocitosis, síndrome, 252 600 National Institutes of Health (NIH), 583
Miomectomía, 1140 envejecimiento de la piel, tratamiento, 598 definición de PCOS, 460, 461c
abdominal, 1039-1042 morbilidad, principales causas, 599c National Osteoporosis Foundation (NOF), 565,
histeroscópica, 1166-1168, 1167f mortalidad, principales causas, 598c 590-591
indicaciones, 1039, 1140 odontopatía y pérdida de dientes, prevención, National Osteoporosis Risk Assessment (NORA),
laparoscópica, 1140-1144 599-600 591
leiomiomas, 258, 1039 osteoporosis, tratamiento, 590-596 National Quality Forum, 960
procedimiento, 1039-1042, 1040f, 1041f prevención de la demencia, 599 National Veterans Administration Surgical Quality
cierre de la incisión uterina, 1041f problemas sexuales relacionados, tratamiento, Improvement Program, 950
enucleación del tumor, 1041f 596-597 Náusea y vómito, anticonceptivo de urgencia con
incisión uterina, 1040f síntomas vasomotores, tratamiento, 585-590 estrógeno y progestina, 163
ligadura de vasos, 1041f tratamiento hormonal, 581-586 fármacos, 963c
robótica, 1140 Müller, conducto(s), 482, 482f, 483f, 484-485, posoperatorio, 962
vaginal, 1043-1044, 1043f, 1044f 486f torsión anexial, 307
Miometrio, hipertrofia, 261 remanentes, 502 Navicular, fosa, 941
imagen por resonancia magnética conductos, aplasia. Véase Mülleriana, agenesia Nd-YAG. Véase Neodimio:itrio-aluminio, láser de
Mirena. Véase Levonorgestrel, sistema intrauterino sustancia inhibidora de conductos, 483 granate de (Nd-Yag)
de liberación de (LNG-IUS) tubérculo, 484, 485, 486f Necrosante, fascitis, 105-106
Mirtazapina, síntomas vasomotores, 588c Mülleriana, agenesia, 496-497 Necrosis tumoral, factor β (TNF-β), endometrio,
Misoprostol, 36, 558, 1059 amenorrea por, 443 434c
reblandecimiento del cuello uterino, 1157 frecuencia, 441c Necrótico, síndrome del tapón, 1079
terminación médica temprana del embarazo, tratamiento, 497 Nefazodona, 366c
190-191, 191c Müllerianas, anomalía(s), 495-502 Nefropatía, hemorragia uterina anormal, 234
Mittelschmerz, 512 agenesia, cervicouterina, 497 Nefrotoxicidad, aminoglucósidos, 70
MMMT. Véase Mülleriano, tumor maligno mixto conductos de Müller, 496-497 vancomicina, 75
(MMMT) agenesia/hipoplasia segmentaria de los con- Neisseria gonorrhoeae, 86-87. Véase también
MMR (sarampión, parotiditis, rubéola), 10c ductos de Müller, 495-497, 496c Gonorrea
Moclobemida y galactorrea, 341c atresia vaginal, 495-496, 497f detección, 11c
Modified Manchester Health Questionnaire, 664 clasificación, 496c divertículo uretral, 684
Modulador selectivo del receptor de progesterona imágenes por resonancia magnética, 56 factores de riesgo, 11c,
(SPRM), 164, 411 incidencia, 495 niños víctimas de abuso sexual, 389
endometriosis, 294 relacionadas con dietilestilbestrol, 496c, 502 quistes del conducto de la glándula de
leiomiomas, 255-256 útero, arqueado, 496c, 501, 501f Bartholin, 123
Moduladores selectivos de los receptores de estró- bicorne, 496c, 499-500, 500f resistente a las quinolonas, 87
genos (SERM), 410 didelfo, 496c, 499, 499f tricomoniasis, infección concomitante, 84
atrofia vaginal, 597 tabicado, 496c, 500-501, 501f Neodimio:itrio-aluminio, láser de granate de
leiomiomas, 255 unicorne, 496c, 497-499 (Nd-Yag), 1169
osteoporosis, 592-593 Mülleriano, tumor maligno mixto (MMMT), Neoplásicas, enfermedades, anticonceptivos orales,
Molar, embarazo. Véase Hidatiforme, mola 839, 864 156-157
ectópico, 905 Múltiple, embarazo, 538-539 Neosalpingostomía, tratamiento de oclusión distal,
Molusco contagioso, 88-89, 90f atención, 538-539 541, 541f
Monitores de video, sitio, durante laparoscopia, complicaciones, 538 Nervios, erectores, 946
1099 prevención, 539 lesiones, laparoscopia y, 1097-1098
Monobactámico, 74 reducción (MFPR), 538 Nervioso, sistema, 609
Monocitos 1, proteína quimiotáctica de (MCP-1), tendencias de la frecuencia, 539f divisiones, 611f
endometriosis, 283 MURCS, síndrome, 496 vías urinarias inferiores, 609
Monodérmico, teratoma, 267 Muscarínicos, receptores, antagonistas selectivos, NETA. Véase Noretindrona, acetato de
Monosomía X (45,X), 171 incontinencia urinaria de urgencia, Neumocócico, polisacárido, vacuna (PPSV), 8c
Monsel, solución de (subsulfato férrico), 232 629 Neumonía intrahospitalaria, 967, 967f
Monte de Venus, 940-941 receptores de la vejiga, 611-612 Neumoperitoneo, creación, durante laparoscopia,
MORE. Véase Resultados múltiples de raloxifeno, Músculo, relajantes del, incontinencia urinaria, 1095
valoración 619c Neuroendocrina, señalización, 400
Morfina, dolor pélvico crónico, 314 Músculo recto interno, transposición, 671 Neuroendocrinología reproductiva, 412-413
dolor posoperatorio, 964, 965c Muy baja densidad, lipoproteínas de (VLDL), 23 Neuroendocrinos, tumores, cuello uterino, 775
eficacia, anticonceptivos hormonales, 154c Neurólisis para tratamiento de dolor crónico, 316
Morgagni, hidátide, 272, 272f N Neuromodulación sacra, 629-630
Moxifloxacina, 76c NAAT, Véase Ácidos nucleicos, pruebas de ampli- Neuromuscular, bloqueo por aminoglucósidos, 70
MRI. Véase Imágenes por resonancia magnética ficación de (NAAT) Neuropéptido Y (NPY), 413
(MRI) Naboth, quiste, 128-129 Neuropéptidos en la reproducción, 412-413
mTOR. Véase Mamíferos, diana de inhibidores de Nafarelina, endometriosis, 295 galanina, 413
rapamicina en (mTOR) leiomiomas, 255 kisspeptina, 413
Mucinoso, tumor limítrofe, 858f Nafcilina sódica, 68c neuropéptido Y, 413
Mucinosos, adenocarcinomas, 774, 864-865, 865f Naloxona, 964 opioides endógenos, 413
cistoadenomas, 41, 266, 268f Naproxén, dismenorrea relacionada con endome- péptido activador de adenilato ciclasa hipofisa-
Muestra, 661 triosis, 293c ria, 413
Mujer, cuidados básicos, 2-30 menorragia, 237c Neurotoxicidad, quimioterapia, 708-709
anamnesis, 2-6 síndrome premenstrual, 367 Neurotransmisores, 400
cuidados preventivos, 6-30 Naproxén sódico, dismenorrea relacionada con clasificación, 412
exploración, física, 2-6 endometriosis, 293c participación en el desarrollo de bochornos, 561
mamaria, 3-4, 3f, 4f Narcóticos, analgésicos, incontinencia urinaria, Neutrófilos, recuento absoluto (ANC), 708
pélvica, 4-6 619c paciente en quimioterapia, 710
salud mental, 27-30 Nasogástrica, descompresión, 951 New England Journal of Medicine, 582
Mujer madura, 581-600. Véanse también National Cancer Institute (NCI), 708 Nicardipina, incontinencia urinaria, 619c
Menopausia; Menopáusica, transición sitio en Internet para dejar de fumar, 29 Nicoret. Véase Sustitutos de la nicotina

Índice 1375
Nicotina, agonistas, para dejar de fumar, 28c síndrome de ovario poliquístico, 467, 467f edad, 634
fármacos sustitutos de la, 28c, 29 tratamiento, 14, 16 etnia, 635
tratamiento sustitutivo, 530 cambios en el estilo de vida, 14 obstétricos relacionados, 634
Nicotinamida, 723 cirugía bariátrica, 16 parto vaginal, 634
Nicotínico, ácido, para reducir la concentración de fármacos, 16 presión intraabdominal elevada, 635
lípidos, 24c Obturador, agujero, 922 fisiopatología, 637-640
Nicotrol. Véase Sustitutos de la nicotina conducto del, 922 función del músculo elevador del ano,
Nifedipina, incontinencia urinaria, 619c hernia del, 312 637-638
Niña(s), exploración ginecológica, 384-386 Octreótido y galactorrea, 341c función del tejido conjuntivo, 639
posiciones, 385f Ocupacional, exposición, y riesgos de aborto, niveles del soporte vaginal, 640
quistes ováricos, 389-390 174 pared vaginal, 639
sangrado, uterino anormal, 220 Odanacatib, 593 imagen por resonancia magnética, 57
vaginal, 393, 393c Ofloxacina, 76c signos y síntomas, 633
traumatismo genital, 389, 390f eficacia de anticonceptivos hormonales, 155c síntomas relacionados, 641-643, 641c
tumores mamarios, 392-393 infección por clamidia, 88c abultamiento, 643
Nistatina, candidosis, 85c Ogestrel, 150c, 163c disfunción sexual, 643
vulvovaginal, 85c OHSS. Véase Hiperestimulación ovárica, síndrome dolor pélvico y de espalda, 643
Nitrógeno ureico sanguíneo, valoración preopera- (OHSS) gastrointestinales, 643
toria, 950 Olaparib (AZD2281), 707 urinarios, 643
No esteroideos, antiinflamatorios (NSAID), ade- Oligomenorrea, 219 sistema de estadificación por cuantificación
nomiosis, 261 síndrome de ovarios poliquísticos, 463 del prolapso de órgano pélvico, 636,
dismenorrea, 318 Oligoovulación, tratamiento, 474 636f, 637f
dolor, pélvico crónico, 314 Oligospermia, 522, 545 sistema de media distancia de Baden-Walker,
posoperatorio, 963 tratamiento, 545 636, 638c
relacionado con endometriosis, 292 Oliguria, intrarrenal, 965-966 teoría del defecto, 639-640
leiomiomas, 254 posoperatoria, 965-966 tratamiento, 647-648
menorragia, 237c posrenal, 966 no quirúrgico, 648-650, 651c
sangrado uterino disfuncional, 237 prerrenal, 965 ejercicios para músculos del piso pél-
Nocturno, prurito prepuberal, 388 Ollier, enfermedad, 887 vico, 649-650
Nomograma para cálculo de superficie corporal Omega, ácidos grasos, complementos, depresión uso de pesarios, 648-649, 651c
(BSA), 695, 695f en embarazo, 368 quirúrgico, 651-656
Noradrenalina y bochornos, 561 Omega-3, ácidos grasos, 24c acercamiento a laparoscopia y cirugía
Noretindrona, 410 Omentectomía, 1313-1314, 1313f, 1314f robótica, 652
exposición materna, y genitales ambiguos, 488 infracólica, 1313 compartimiento, anterior, 652
menorragia, 237c supracólica, 1313, 1314 posterior, 653-654
sangrado uterino disfuncional, 238 Oncoantígeno 19-9 (CA19-9) éxito, 656
Noretindrona, acetato de, endometriosis, 294 cáncer ovárico, 262 histerectomía, 653
Norfloxacina, 76c diagnóstico de endometriosis, 289 operación para incontinencia, 655-656
Norgestimato, 410, 411c tumores mucinosos, 861 periné, 654
Norgestrel, 410 Oncoantígeno-125 (CA125) plan, 652
Normeperidina, 964 adenomiosis, 260 procedimientos, oclusivos, 651
19-Nortestosterona, 148 cáncer ovárico, 856 reconstructivos, 651-652
North American Menopause Society (NAMS), 590- epitelial, 861 uso de malla y materiales, 654-655,
591 diagnóstico de endometriosis, 289 655c
Nortriptilina, 366c embarazo ectópico, 206 vértice vaginal, 652-653
incontinencia urinaria, 619c sarcoma uterino, 841 valoración, incontinencia urinaria, 618
para dejar de fumar, 28c valoración de quistes ováricos, 262 del paciente, 641-647
síndromes de dolor crónico, 315, 315c Ondansetrón, 708 Orgasmo, 376
NovaSure, sistema de ablación endometrial, 1170- náusea y vómito, 963c trastornos, 378c
1171 tratamiento del dolor, 964 Orificios naturales, cirugía endoscópica translumi-
NSAID. Véase No esteroideos, antiinflamatorios Onuf, núcleo somático, 609, 613f nal por (NOTES), 1115
(NSAID) Ooforectomía, 1028-1029, 1028f Orina, almacenamiento, 614f
Nuca, canal, 940 ablación de ovario, 1028-1029, 1028f análisis, evaluación de incontinencia urinaria,
Nucleares, receptores de hormonas, 406 bilateral profiláctica, cáncer de mama, 351 619
Nucleósidos, análogos, y radioterapia combinados, pinzamiento del mesoovario, 1028, 1028f Orlistat para obesidad, 16
724 quistes ováricos, 263 Oro-196, 714c
Nugent, calificación para vaginosis bacteriana, síndrome de ovarios poliquísticos, 477 Ortho Tri-Cyclen Lo. Véase Norgestimato
66 Ooforopexia, torsión anexial, 272 Ortiga y galactorrea, 341c
Nuliparidad y riesgo de cáncer de ovario, 854 Opiáceos, galactorrea, 341c OSA. Véase Apnea obstructiva del sueño (OSA)
Nurses Health Study, 582 incontinencia urinaria, 619c Ósea, densitometría, 50-51
Nutrición posoperatoria, 970-971, 970c Opioides, dolor pélvico crónico, 314 gammagrafía, 349
enteral en comparación con parenteral, 971 Orales, anticonceptivos (OC), 149. Véase también Ósea, densidad mineral (BMD), 565
NuvaRing, 153f Combinados, anticonceptivos hormo- calificación T, 566, 566c
nales (CHC) criterios para la interpretación, 566c
O píldoras anticonceptivas (OCP), 149. Véase influencia genética, 569
Obesidad, 13-16 también Combinados, anticoncepti- normal, 566c
cáncer de endometrio, 817 vos hormonales (CHC) riesgo de fractura y, 568, 569
diagnóstico, 13-14 ORDER, nemotecnia, 971 valoración, 566, 567f
efecto sobre la fertilidad, 508c Orfenadrina, incontinencia urinaria, 619c OSOM Trichomonas Rapid Test, 84
factores de riesgo comórbidos, 18c Órganos pélvicos, prolapso (POP), 633-656 Ospemifeno, 597
incontinencia urinaria, 608 características visuales, 635, 635f Osteoblastos, 563
infertilidad, 530-531 clasificación, 636-637 Osteocalcina en suero, marcador de formación de
laparoscopia, 1096 dispareunia, 319 hueso, 577, 577c
paciente en preparación para el cambio, etapas, epidemiología, 633 Osteoclastos, 563-564
18c exploración, física, 644-647 Osteomalacia, osteoporosis, 568c
prolapso de órganos pélvicos, 635 perineal, 644-645, 644f Osteonecrosis de la mandíbula (ONJ), 594
recomendaciones para el tratamiento, 18c vaginal, 645-647, 645f-647f Osteopenia, 565
riesgo, 14 factores de riesgo, 633-635, 634c incidencia, 565
de aborto espontáneo, 173 cesárea programada, 634 Osteopontina, marcador de receptividad uterina,
de complicaciones pulmonares, 950 conjuntivopatías, 634 514

1376 Índice
Osteoporosis, 13, 565 datos físicos, 880 recurrente, tratamiento, 873-874

calificación T, 566, 566c diagnóstico, 880-881 citorreducción quirúrgica secundaria,
calificación Z, 568 diferencial, 880 873
causas secundarias, 568c participación del ginecoobstetra, 881 quimioterapia de salvamento, 874
detección, 569 ecografía, 880 resistente al platino, 873
diagnóstico, 566-568 en embarazo, 887 sensible al platino, 873
factor genético, 569 epidemiología, 879-880 signos y síntomas, 860
factores de riesgo, 568 estadificación quirúrgica, después de resec- sistema de clasificación histológica, 863
fisiopatología, 565-566, 566f ción primaria, 886 tipo histológico, 863-869
glucocorticoides, tratamiento, 569 histogénesis, 882 adenocarcinomas de células claras, 865,
grave, 566 imágenes, 880-881 865f
grupo étnico y riesgo, 569 marcadores tumorales, 881c carcinoma, células pequeñas, 866
incidencia, 565 mixto, 884 células transicionales, 865
normas generales para profilaxis, mujeres pos- origen, 879, 880f epidermoide, 865
menopáusicas, 16c patología, 881-885 indiferenciado, 866
prevención, 568 pronóstico, 886 mixto, 866
primaria, 565 pruebas de laboratorio, 880 peritoneal primario, 866, 866c
secuelas, 565 quimioterapia, 886 trompas de Falopio, 866, 867c
secundaria, 565 radioterapia, 886 tumores, endometrioides, 863, 864f
tratamientos, 565, 590-596 recurrencia, 886 mucinosos, 864-865
farmacológico, 591-595 signos y síntomas, 880 secundarios, 867, 867f
indicaciones, 590-591 tomografía computarizada, 880, 881f serosos, 863, 864f
no farmacológico, 595-596 tratamiento, 885-886 tomografía computarizada, 861, 863f
Osteoprotegerina (OPG), 564, 565c participación del ginecoobstetra, 881 tumores de bajo potencial maligno, 857-
Ototoxicidad por aminoglucósidos, 70 para preservar la fertilidad, 885 859
OVA1, prueba, 265 vías de diferenciación, 882f del estroma del cordón sexual. Véase
cáncer de ovario, 861 vigilancia, 886 Cordones sexuales, tumores estroma-
OvaCheck, 857 cirugía profiláctica, 857 les (SCST)
Ovárica, hipertecosis, 461 detección, 7, 10, 856 uso de anticonceptivos orales, 857
tratamientos médicos, 446-447 mujeres de alto riesgo, 856 Ovárico(s), quiste(s), 262-265
reserva, corrección, disminuida, 540 población general, 856 adolescentes, 389-390
valoración, 514-515 diagnóstico, 860-862 angiogénesis, 262
torsión, 42 participación del ginecoobstetra general, diagnóstico, 262-263
Ovárica, cistectomía, laparoscópica, 1133-1136, 862 estudios imagenológicos, 263, 264c
1133f, 1136f ecografía, 861, 862f extirpación quirúrgica, 263, 1026-1027,
objetivos, 1026 epidemiología, 853 1026f, 1027f
procedimiento, 1026-1027, 1026f, 1027f estadificación, 868, 868c, 869f aspiración del quiste, 263
cierre ovárico, 1027, 1027f etapa temprana, atención, 868-870 cistectomía en comparación con ovariecto-
disección del quiste, 1026, 1026f estadificación quirúrgica, 868-869 mía, 263
incisión ovárica, 1026, 1026f preservación de la fertilidad, atención, laparoscopia, 263
Ovárica, insuficiencia, causas yatrógenas, 446 869-870 laparotomía, 263
prematura. Véase Prematura, insuficiencia quimioterapia complementaria, 869 minilaparotomía, 263
ovárica (POF) vigilancia, 870 fetal, 389-390
transición menopáusica, 556 etapa terminal, paliación, 874 funcional, 265-266
Ováricas, arterias, 928 exploración, física, 860-861 diagnóstico, 265-266
Ováricas, masa(s), 261-270, 262f pélvica, 857 factores de riesgo, 265
ecografía, 41-42, 42f factores de riesgo, 853-854, 854c tratamiento, 265-266
quistes, funcionales, 265-266 antecedentes familiares, 853, 854 guías para referir a oncólogo ginecólogo, 263,
ováricos neoplásicos benignos, 266-269 grupo étnico caucásico, 854 265, 265c
quística, 262-265 incremento por edad, 854 incidencia, 262
diagnóstico, 262-263 menarquia temprana, 854 neonatal, 390
estudios imagenológicos, 263 menopausia tardía, 854 neoplásico benigno, 266-269
patogenia, 262 nuliparidad, 854 patogenia, 262
síntomas, 262 factores pronósticos, 873, 873c prepuberal, 390
tratamiento, 263 hereditario, 854-856, 855c, 856f secretor de hormonas en niños, 390
referir al ginecólogo oncólogo, 265 detección genética, 854 síntomas, 262
sólida, 269 genes BRCA1 y genes BRCA2, 854-855, tratamiento, 263
Ovárico, absceso, 103 856f Ováricos, endometriomas, 286, 286f
cálculo del volumen, 36 pruebas genéticas, 855-856 Ováricos, tumores, 266-269
cistadenofibroma, 863, 864f imágenes, 861-862 clasificación histológica de la OMS, 267c
embarazo, 212 por resonancia magnética, 57 mucinosos benignos, 266
teratoma, 266-267 pacientes en remisión, atención, 872-873 serosos benignos, 266
inmaduro, 267 continuación de la quimioterpia, 872- teratoma, ovárico, 266-267
maduro, 267 873 quístico maduro, 267-269
monodérmico, 267 intervención quirúrgica de revisión, Ovario(s), 36
Ovárico, cáncer, 853 872 accesorio, 503
avanzado, tratamiento, 870-873 radioterapia, 873 anatomía, 932-933
citorreducción quirúrgica, 870-871 vigilancia, 872 anomalías, 503
quimioterapia, adyuvante, 871-872 paracentesis, 861-862 ausente, 503
intraperitoneal, 871-872 patogénesis, 859-860 biopsia de, pinza, 1101
intravenosa, 871 patrones de diseminación, 867-868 disfunción, corrección, 532-540
neoadyuvante y citorreducción epiploica, 867, 868f drenaje linfático, 933
quirúrgica de intervalo, 871 exfoliación, 867 embriología, 424-425, 484, 485f
biomarcadores, 856-857 extensión directa, 868 funciones, 424
células germinales, 879-887 hematógena, 868 imágenes por resonancia magnética, 54
anamnesis, 880 linfática, 867 inervación, 933
cánceres ováricos epiteliales, 879 prevención, 856-857 infancia, 383
cirugía, 885-886 proteómica, 857 morfología, 424, 424f
citorreducción quirúrgica, 885 pruebas de laboratorio, 861 perforación laparoscópica, síndrome de ovarios
clasificación de la OMS, 881c radiografía, 861 poliquísticos, 539-540

Índice 1377
perforaciones, 1139 infección, aspectos inmunológicos, 737 pruebas de laboratorio, 96

laparoscópicas, 1139, 1139f cáncer cervicouterino, 769, 770 signos y síntomas, 96
poliquísticos, 473 diagnóstico, 736-737 asintomática, 95
remanente, síndrome, 270 factores de riesgo, 736 crónica, 97
dolor pélvico crónico, 317 genital, 734, 735 hallazgos ecográficos, 43
suministran sangre, 932f, 933 historia natural, 736 diagnóstico, 95-97
supernumerario en paciente pediátrico, 503 intervenciones conductuales, 737 ecografía, 42-43, 43f
transición menopáusica, 556, 557f latente, 735 factores de riesgo, 95c
tumores, amenorrea por, 451 neoplásica, 736 indicaciones para la hospitalización, 98c
frecuencia, 441c prevalencia, 736 infección tuboovárica, hallazagos ecográficos,
OvaSure, prueba sanguínea, 857 prevención, 737-738 43
Ovcon-35. Véase Noretindrona productiva, 735-736 microbiología, 95
Ovocito(s), criopreservación, 548 resultado, 735, 735f patogenia, 95
fetal, 484 tratamiento, 737 secuelas, 93
meiosis, 425, 426f, 484 vacunas, 737-738 tratamiento, 98, 99c
número, al nacimiento, 382 niño víctima de abuso sexual, 389 oral, 98, 98c
en la pubertad, 383 tipos, 734 parenteral, 98, 99c
pérdida con el envejecimiento, 425 transmisión, 734 Pélvica, exenteración, anterior, 1282, 1282f
Ovocitos, inhibidor de la maduración (OMI), modos, 734-735 posterior, 1283, 1283f
425 vacunas contra, 7, 10c, 397, 737-738 total, 1276-1281, 1277f-1281f
Ovulación, 430 Paraaórtica, linfadenectomía, 1299-1301, 1300f, morbilidad, 1281
anomalías/disfunción, valoración en la esterili- 1301f, 1302 tipo I (por arriba de los elevadores), 1276,
dad, 512-514 Paracentesis, cáncer ovárico, 861 1276c, 1279f
equipos para pronosticar, 513 Paracetamol, dolor, pélvico crónico, 314 tipo II, 1276, 1276c, 1280f, 1281f
inducción, 532-535, 534c posoperatorio, 963 tipo III (con vulvectomía), 1276, 1276c
citrato de clomifeno, 533-534, 533f Paramesonéfrico, quiste, 272 Pélvica, exploración, 4-6
gonadotropinas, 534-535, 534c Paramesonéfricos, conductos, 482, 482f bimanual, 5-6, 6f
inhibidores de la aromatasa, 535 Parametrio, 930 dolor pélvico, 307
sensibilizadores a la insulina, 534 Paraóforo, 502 crónico, 313
Óvulos, donación, 546-547 Paraováricas, masa(s), 272-273 espejo, 4-5, 5f
Oxacilina sódica, 68c Paratubarios, quistes, 503 evaluación de infertilidad, 511
Oxcarbazepina y anticonceptivos hormonales, efi- Parauretrales, glándulas, 684, 684f rectovaginal, 6, 6f
cacia, 155c Paravaginal, cistocele, 639, 640f Pélvica, linfadenectomía, 1302
Oxibutinina, incontinencia urinaria, 628c Pared abdominal, hernias en, 920 indicación, 1296
de urgencia, 628-629, 628c Pareja íntima, violencia contra la (IPV), 374-375 objetivo, 1296
Oxicodona, dolor pélvico crónico, 314 diagnóstico, 375 procedimiento, 1296-1298, 1297f, 1298f
Oxicodona IR, 965c durante el embarazo, 374 Pélvicas, adherencias, 543
Oxicodona SR, 965c estadísticas, 374 Pélvicas, masas, 246-274
Oxígeno, proporción de intensificación por factores de riesgo, 374 adolescentes, 246
(OER), 717, 717f notificaciones, 375 afecciones de las trompas de Falopio, 273-
Oxitocina, 417 toxicomanías, 374 274
tratamiento, 375 agrandamiento del útero, 247-261
P Parietal, aponeurosis, pélvica, 925 factores demográficos, 246-247
p14ARF, 347c peritoneo, 920-921 masas, en ovarios, 261-270
p16INK4A, 347c, 748 Paroxetina, 366c, 367 paraováricas, 272-273
p53, gen, mutación, 860 galactorrea, 341c mujeres, en edad de reproducción, 247
p57KIP2, proteína, inmunotinción, 902-903, síntomas vasomotores, 588c posmenopáusicas, 247
903f Parte baja del aparato genital, lesiones preinvaso- niñas prepúberes, 246
Paclitaxel, 702, 703c ras, 730-763 torsión de masas en los anexos, 270-272
lesión por extravasación, 696c Parto, incontinencia urinaria, 608 valoración, 246
Paget, enfermedad, pezón, 345 programado con fórceps, 634 Pélvico, absceso, 103-104
vulva, 805, 805f PCOS. Véase Poliquistosis ovárica, síndrome diafragma, 924f, 925, 925f. Véase también
Palmar-plantar, eritrodisestesia (PPE), 702 (PCOS) Pélvico, piso
Palpación, vagina, 313 Pederson, espejo pediátrico, 5f hematoma infectado, 103-104, 104f
Pamelor. Véase Nortriptilina Pediátrica, ginecología, 382-397 plexo, 612f, 928
Pantorrilla, trombosis venosa de la, ecografía con problemas, 386-397 uréter, 938
compresión, 48 Pediculicidas, 90 Pélvico, dolor, agudo, 306-309, 306c
Papanicolaou (Pap), prueba, 396, 730, 741 Pediculosis, 90-91 cistitis intersticial, 320
cáncer endometrial, 823-824 diagnóstico, 90 crónico, 310-318
obtención de laminillas corrientes, 742 etiología, 90 adherencias, 311, 316-317
práctica, 741 síntomas, 90 analgésicos, 314
instrumentos para muestreo, 741, 741f tratamiento, 90-91 anamnesis, 310-311
preparación de la paciente, 741 Pegfilgrastim, 709, 710 antecedentes, obstétricos, 310
sitio de la unión escamocilíndrica, 741 Película para cuidado de heridas, 974c psicosociales, 311
prueba basada en líquidos, 742 Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI), 641, 642c quirúrgicos, 311
resultados, informe, 745-746, 745c Pelvic Floor Impact Questionnaire (PFIQ), 641, anticonvulsivos, 316
sensibilidad, 740 642c antidepresivos, 315, 315c
tricomonosis, 84 Pelvic Organ Support Study (POSST), 634 combinación de fármacos, 316
valoración, cáncer cervical, 776, 776f Pélvica, celulitis, 100f, 102-103 definición, 310
infertilidad, 511 cirugía, fístulas vesicovaginales, 679 depresión, 311
Papiloma humano, virus (HPV), 88 congestión, síndrome, 312 dispareunia, 319
agente causal en el cáncer, 733-734 resección, en bloque, 1309-1312, 1309f-1312f ecografía, 313
alto riesgo, 734 Pélvica, enfermedad inflamatoria (PID), 42-43, endometriosis, 314
bajo riesgo, 734 43f, 93, 95-99 endoscopia, 313
cáncer, cervicouterino, 733, 734 absceso tuboovárico, 97 enfermedades gastrointestinales, 321-323
vulvar, 795 aguda, 95-96 etiología, 310
carcinoma de células epidermoides de la biopsia endometrial, 96 neurológica, 326-328
vagina y, 809 criterios para el diagnóstico, 95-96 evaluación en posición sentada, 313
ciclo de vida, 734, 734f hallazgos ecográficos, 42-43, 43f, 96 exploración, física, 311-313
descripción, 734 laparoscopia, 96 posición de litotomía, 313

1378 Índice
Pélvico, dolor, crónico (cont.) irrigación, 945 Platino, compuestos, radioterapia combinada, 724
hernias, 312 linfático, 945-946 Plexo de Santorini, 939
imagen, 313 triángulo, anal, 944 Pliegues transversales, recto, 937, 937f
laparoscopia, 313 urogenital, 942-944 Ploidía, determinación, 902
orígenes musculoesqueléticos, 311c, 323 Perineoplastia, 1070, 1070f Población askenazi, mutaciones de “efecto funda-
postura y marcha, 311-312, 311c, 312f Perineorrafia, 654, 1223-1224, 1223f, 1224f dor”, 855
preguntas importantes, 310c Periodontal, enfermedad, riesgo de aborto espon- POF. Véase Prematura, insuficiencia ovárica
prueba de movilidad, 313, 312f táneo, 172 (POF)
síndrome, congestión pélvica, 317-318 Periparto, dolor pélvico, síndrome, 326 Poli-(ADP)-ribosa polimerasa (PARP), inhibido-
retención ovárica, 317 Peritoneal, enfermedad, infertilidad, 542-543 res, 707
vestigio ovárico, 317 lavado diagnóstico (DPL), 44 Poliembrioma, 884
supresión hormonal, 314 Peritoneo, incisión, 1021, 1021f, 1023, 1023f Polietilenglicol 3350, para IBS, 323c
tomografía computarizada (CT), 313 Persistente, hipertensión pulmonar, del recién Polifarmacia, dolor pélvico crónico, 316
tratamiento, 314-316 nacido (PPHN), 367 Polimerasa, reacción en cadena (PCR), prueba,
valoración en decúbito dorsal, 312-313 Personas de edad avanzada, abuso, 374-375 diagnóstico de infección por herpes
cuestionario, 310 Pesarios, complicaciones con el uso, 649, 652f simple, 77
hemorragia uterina anormal, 223 incontinencia, 625 Polipectomía histeroscópica, 1164-1165, 1164f
leiomiomas, 251 indicaciones, 648 Poliquistosis ovárica, síndrome (PCOS), 460
Pélvico, piso, anatomía, 924f-926f, 925-927 para llenar espacio, 648 aborto espontáneo recurrente, 186
ecografía, 38 prolapso de órganos pélvicos, 648-649, 651c amenorrea, 451
ejercicios de reforzamiento de los músculos soporte, 648, 649f frecuencia, 441c
incontinencia anal, 670 tipos, 648, 648f consecuencias, 463c
prevención y tratamiento del prolapso, úlceras, 649 definiciones, 460-461, 461c
649-650 valoración del paciente y colocación, 648-649, diagnóstico, 469-473
examinación de los músculos, 314f 650c, 651f concentración de DHEAS/dehidroepian-
imagen por resonancia magnética, 57 Peso, aumento, transición menopáusica, 571 drosterona, 471
inervación, 924f, 926 pérdida, edad avanzada, 25, 27 concentración de 17-hidroxiprogesterona,
músculos, 924f, 925 síndrome de poliquistosis ovárica, 473 471
aponeurosis visceral y parietal, 927c PET. Véase Positrones, tomografía por emisión de concentración de hormona estimulante del
elevador del ano, 924f, 925-926, 925f (PET) tiroides, 469
iliococcígeo, 924f-926f, 926 Petequias o hemorragias, 320 concentración de prolactina, 469-470
pubococcígeo, 924f, 925, 925f Peutz-Jegher, síndrome de (PJS), 347c, 887, 892 concentración de testosterona, 470-471
puborrectal, 924f-926f, 925 Pezón, enfermedad de Paget, 345 nivel de cortisol, 471-472
Pelvis, anatomía, 635f secreción, 338-340.Véase también Galactorrea etiología, 461
durante el desarrollo pediátrico, 383 algoritmo diagnóstico para evaluación, 339f falta de regulación del gen CYP11a, 461
valoración, 516-520, 517c ductografía, 341f fisiopatología, 461-463
espacios quirúrgicos retroperitoneales, 937- imágenes, 339 anovulación, 463
940 pacientes pediátricos, 392 concentración de andrógenos elevada,
exploración, pacientes menopáusicas, 575 patológica, 339 462
inervación, 928 Pfannenstiel, incisión, 1022-1023, 1022f, 1023f concentración de globulina transportadora
irrigación, 927-928, 928c Phthirus pubis, 91f de hormonas sexuales baja, 463
músculos, 326 PID. Véase Pélvica, enfermedad inflamatoria gonadotropinas, 461, 462f
pared, aberturas, 922, 923f (PID) resistencia a la insulina, 461-462
espacios retroperitoneales, 937-938, 938f Piel, cáncer, detección, 11 genética, 461
músculos y fascias, 923-925, 924f envejecimiento, tratamiento, 598 hipertecosis ovárica, 461
pelvis ósea y articulaciones pélvicas, 922-923 transición menopáusica, 571 incidencia, 460
piso pélvico, 925-927 Piel de naranja, cambio, 3 obesidad, 530
tejido conjuntivo, 639, 927 Pielonefritis aguda no complicada, 93 pérdida de peso, 473
espacios quirúrgicos, 934f Pierna en extensión, prueba, 313 resultados de la ecografía, 472-473, 473f
vísceras, 928-937 Pinópodos, 434 signos y síntomas, 463-469
Peniana, uretra, exploración, 511 Pinzas laparoscópicas de sujeción, dentadas, 1101 abortos, 468
Penicilamina, hipertricosis por, 464c Pioglitazona, 474 acantosis nigricans, 466-467, 467f
Penicilina G, 68c incontinencia urinaria, 619c acné, 465, 465f
Penicilina V, 68c Piojos, 90, 91f. Véase también Pediculosis alopecia, 466
Penicilinas, 67 Piperacilina, 69c amenorrea, 463
ácido clavulánico, 67, 68c infecciones posoperatorias, 103c apnea obstructiva del sueño, 467
alergia, 67 Piperacilina-tazobactam, 69c cáncer endometrial, 468
desensibilizar, 67 infecciones posoperatorias, 103c complicaciones durante el embarazo y neo-
aplicaciones clínicas, 67 Piramidal, síndrome, 328 natales, 469
clasificación, 68c-69c Piridinolina en orina, indicadores de resorción diabetes mellitus tipo 2, 467
eficacia de anticonceptivos hormonales, 155c ósea, 577, 577c disfunción menstrual, 463
estructura, 67, 67f Piridoxina, síndrome premenstrual, 367 dislipidemia, 467
infecciones por Actinomyces israelii, 67 Piriforme, músculo, 923 enfermedad cardiovascular, 467-468
inhibidores de la lactamasa β, 67 lesión por estiramiento, 925 esterilidad, 468
reacciones adversas, 67, 70c Pirógenos, 971 hiperandrogenismo, 464-466
sulbactam, 67 Piso pélvico, entrenamiento muscular (PFMT), hirsutismo, 464
Pentosano polifosfato sódico, cistitis intersticial, 624 intolerancia a la glucosa, 467
321 PJS. Véase Peutz-Jeghers, síndrome de (PJS) obesidad, 467, 467f
Periférica, sensibilización, 305 PKS PlasmaSORD, Fragmentador Bipolar, 1104 oligomenorrea, 463
Periféricos, nervios, compresión, 327 Placentaria, proteína sérica 14 (PP14), endome- problemas psicosociales, 469
Perinatal, muerte, 368 triosis, 290 resistencia a la insulina, 466-467, 466f
Perineal, cuerpo, 945 Placentarios, esteroides, 435 síndrome metabólico, 467-468, 468f
ecografía, piso pélvico, 38 Plan B, 163c síndrome de HAIRAN, 461
membrana, 943-944 de una fase, 163c tratamiento, 473-477
Perineo, 941f, 942-945 Planned Parenthood vs Casey, 188 dietas, 473
anatomía, 942-945 Plaquetaria, disfunción, hemorragia anormal, 235 ejercicio, 474
cuerpo perineal, 945 Plaquetas, factor de crecimiento derivado de las observación, 473
defectos, 491 (PDGF), endometrial, 434c pérdida de peso, 473
inervación, 946 Plasmakinetic (PK) Gyrus, 1105 quirúrgico, 477
inspección, 4 Plata, nitrato de, atención de heridas, 974c Politelia, 390

Índice 1379
PONV. Véase Posoperatorios, náusea y vómito hematológica, 954 Prolapso, úlceras por, 649
(PONV) hepática, 952-953 Prometazina, náusea y vómito, 963c
POP. Véase Órganos pélvicos, prolapso (POP) pulmonar, 949-951 Proopiomelanocortina, 413
Portaagujas, 1117 renal, 953 Propoxifeno, dolor pélvico crónico, 314
Portia, 150c Preoperatorias, pruebas, guía para, 958 Prostaglandina E2 (PGE2), rol en endometriosis,
Poscoital, sangrado, 223 Preparación húmeda, 66 282, 283f
Posembolización, síndrome, 256 sangrado uterino anormal, 225 Prostaglandinas, 431
Positrones, tomografía por emisión de (PET), 52, Presacra, neurectomía (PSN) Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO),
53f dismenorrea, 319 prueba, 856
cáncer cervical, 778-780 dolor relacionado con endometriosis, 297 Proteína C, deficiencia, 961
valoración del sarcoma uterino, 841 tratamiento del dolor pélvico crónico, 316 Proteína G, receptores unidos a, 405
Posmenopausia, 554 Presacro, espacio, 938-939, 939f Proteína S, deficiencia, 961
Posmenopáusicas, valoración y disminución de nervio, 928, 929f Protrombina, tiempo (PT), 953
riesgos con losofoxifeno (PEARL), Preservativos, 159 Provera. Véase Medroxiprogesterona, acetato de
estudio, 597 alergénico, 159 (MPA)
Posoperatorias, indicaciones, 962, 964c mujer, 159 Proximal, obstrucción tubaria, 540, 1176
Posoperatorio, íleo (POI), 970 personas sensibles al látex, 159 canulación tubaria, 1176. Véase también
Posoperatorios, náusea y vómito (PONV), 962 prevención de la infección por HPV, 737 Trompas de Falopio, segmento proxi-
prevención, 962, 963c varón, 159 mal, canulación histeroscópica
Posterior, colporrafia, 1219 Presión, flujometría con, 622 tratamiento, 540-541, 541f
procedimiento, 1219-1222, 1219f-1222f Presión positiva continua de las vías respiratorias Prurito, nocturno, 388
Posterior al coito, prueba, 520-521, 521f (CPAP), 951 patógenos, 89-91
Posterosuperior, espina iliaca, 311 Prevent Recurrence of Osteoporotic Fractures vulvar, pacientes pediátricos, 388
Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PROOF), estudio, 595 Psicoterapia, depresión durante el embarazo, 368
(PEPI), prueba, 571, 582 Prevesical, espacio, 939-940, 940f Psilio, incontinencia fecal, 669c
Postpartum Support International, 368 Previfem, 150c Psiquiátrica, valoración femenina, 356, 358c
Potencial maligno bajo (LMP), tumores, 857-859 Primario, carcinoma peritoneal, 866, 866c Psiquiátricos, trastornos, 356-357
histopatología, 857-858, 858f Primecrolimús, liquen escleroso, 116 durante el embarazo, 367-369
manifestaciones clínicas, 858 Primidona, eficacia de los anticonceptivos orales, durante la transición menopáusica, 369
pronóstico, 859, 859f 155c senectud, 369-370
tratamiento, 858-859 PRL. Véase Prolactina transición menopáusica, 572
PPA. Véase Fenilpropanolamina Proclorperazina, galactorrea, 341c PSN. Véase Presacra, neurectomía (PSN)
PPUG. Véase Uretrografía con presión positiva náusea y vómito, 963c Psoas iliaco, prueba, 313
(PPUG) Procolágena I, carboxiterminal de, indicadores de Psoralenos, hipertricosis, 464c
Pravastatina, bajos niveles de lípidos, 24c formación ósea, 577, 577c Psoriasis, 117, 117f
Prazosina, incontinencia urinaria, 619c Proctalgia fugaz, 672 Psyllium, cáscara, síndrome de colon irritable,
Precoz, adrenarquia, 395 Proctografía durante la evacuación, 668 323c
menarquia, 395 Profunda, trombosis venosa (DVT) PTEN, gen, rol en la endometriosis, 284
pubertad, 393-394 diagnóstico, 968 Púas, sutura con, 1117, 1117f
central, 393 factores de riesgo, 960c Pubarquia, 383, 394
definición, 393 incidencia, 960 Pubertad, cambios psicológicos, 383
etiología, 394c prevención perioperatoria, 960 etapas de Tanner, 383, 384f
evaluación, 394c probabilidad previa a la prueba de, 968c normal, variaciones, 394-395
heterosexual, 394 tratamiento, 968-969, 969c tardía, 395, 395c
periférica, 393-394 Profunda, vena iliaca circunfleja, 921, 922 Pubis, 922, 922f
Pregabalina, dolor crónico, síndromes, 315c Progestágenos, 410 Puborrectal, músculo, 944
Prehipertensión, 19, 19c, 20c. Véase también adenomiosis, 261 Pubouretral, ligamento, 943
Hipertensión desarrollo de quistes ováricos funcionales, 265 Pubovaginal, cabestrillo, 1196f, 1197, 1197f
Prematura, insuficiencia ovárica (POF), 554 dismenorrea, 319 SUI, 626c, 627
defectos cromosómicos, mosaicismo cromo- dolor relacionado con endometriosis, 292-294 Pudendo, colgajo cutáneo y aponeurótico del
sómico, 445-446 hirsutismo, 464c muslo, 1292
síndrome de Turner, 445 implantes, 143, 145f conducto, 944, 944f
definición, 444 inyectables, 158-159 nervio, latencia de las terminales motoras del
incidencia, 444 leiomiomas, 254 (PNTML), 668, 668f
mutación de genes, 446 orales, hemorragia uterina disfuncional, 238 neuralgia del, 327-328
trastornos autoinmunitarios, 446 Progestágenos solos, anticonceptivos, 157-159 Pulmonar, enfermedad, incontinencia urinaria,
tratamiento médico, 446-447 píldoras con progestágenos solos (minipíldo- 609
valoración, 456 ras), 157-158 expansión, modalidades, 950-951
Premenstrual progestágenos inyectables, 158-159 función, pruebas, preoperatoria, 950
disforia (PMD), 364 Progesterona, 411c toxicidad, por bleomicina, 701
síndrome (PMS), 364-367 acción, durante el embarazo, 441 valoración, anamnesis, 950
Premenstruales, trastornos, 364-367 estructura química, 410f exploración física, 950
diagnóstico, 365 prueba de supresión, 454 preoperatoria, 949-950
fisiopatología, 364 receptores, 405 pruebas diagnósticas, 950
esteroides sexuales, 364 sérica, embarazo ectópico, 203 Pulmonares, complicaciones
interacción del sistema nervioso central, límites de referencia, 409c factores de riesgo, 949-950
364 pruebas de ovulación, 513 quirúrgica (relacionada con el procedi-
serotonina, 364 Progesterona, antagonistas (PA), endometriosis, miento), 949
sistema renina-angiotensina-aldosterona, 294 relacionados con el paciente, 949-950
364 Progestinas/progestágenos, 410 posoperatorias, 966-969
tratamiento, 366-367 afinidad relativa de unión de los receptores, atelectasia, 966-967
farmacológico, 366-367, 366c 411c factores de riesgo, 966
Prempro, síntomas vasomotores de las menopáusi- natural, 410 neumonía, 967
cas, 587c sintéticos, 410 prevención, 950-951
Preoperatoria, valoración de la paciente, 948-958 Prolactina, 532 Punción, lesiones por, laparoscopia, 1097
cardiaca, 951-952 elevada, amenorrea, frecuencia, 441c, 450 Punto(s) desencadenante(s), 324
consulta médica, 948 niveles elevados, 532 palpación, 325, 325f
endocrina, 956-958 prueba, amenorrea, 455 síndrome del dolor mioaponeurótico, 324-326
funciones, 948 Prolactina, factor inhibidor de (PIF), 416 PVDR. Véase Vaginal, reparación del defecto
guías para pruebas diagnósticas, 958 Prolactinomas, 417 (PVDR)

1380 Índice
Q paratubáricos, 272, 272f, 503 rol, 713c

QCT. Véase Cuantitativa, tomografía computari- vaginal, 495 terapia con haz externo, 712, 720-721
zada (QCT) transfusión de sangre, 723
Quazepam, insomnio, 29c R tumores ováricos de células germinales, 886
Queratoacantoma, 122 Radiación, biología, 716-719 valoración del paciente, 719
Quick Inventory of Depressive Symptomatology-Self acciones directas e indirectas de la radiación, Rafe, anococcígeo, 926
Report (QIDS-SR), 357, 360c-361c 716-717, 717f iliococcígeo, 926
Químicos, productos, exposición, riesgo de aborto alfa/beta, 719 labial, 386
espontáneo, 174 cinco R, 719 Raloxifeno, cáncer mamario, 351
Quimioterapia, administración intravenosa, y curva de supervivencia celular, 719, 719f carcinoma lobular in situ, 343
extravasación, 696, 696c importancia del oxígeno, 717, 717f efectos estrogénicos agonistas/antagonistas, 411c
adyuvante, 694 molécula de DNA, 716 estructura química, 410f
agentes, específicos del ciclo celular, 694 muerte celular, 717 leiomiomas, 255
inespecíficos del ciclo celular, 694, 704-705 reparación celular, 718 osteoporosis, 592-593, 592c
alopecia por, 709 reparación del daño Ramelteón, 366c
ámbito clínico para parto, 694, 694c potencialmente letal, 718 insomnio, 29c
análisis de quimiosensibilidad y resistencia, subletal, 718 Ranitidina, galactorrea, 341c
710 Radiación, propiedades físicas, 712-716 RANTES, endometriosis, 283
biología del crecimiento canceroso, 692-694 curva de profundidad/dosis, 716 Reagina plasmática rápida (RPR), examen, sífilis,
cáncer, endometrial, 831 equipo de radiación, acelerador lineal (linac), 79
mama, adyuvante, 350 714 Receptor activador del factor nuclear kappa-B
neoadyuvante, 350 aparato de cobalto, 714 (RANK), vía del ligando, 564, 565c
ovario, complementaria, 869 radiación con partículas, 713-714 Reclipsen, 150c
en enfermedad recurrente, 873 radiación electromagnética, 712, 712f, 713f Recombinante, hormona paratiroidea, osteoporo-
intraperitoneal, 871-872, 872c transferencia de energía, 715, 715f sis, 595
intravenosa, 871 radionúclidos, 714, 714c Rectal, acomodación, 661-662
neoadyuvante, con procedimiento de transferencia de energía lineal, 715-716 exploración, dolor pélvico crónico, 313
intervalo, 871 unidad de radiación, 716 Rectal superior, arteria, 928
salvamento, 874 Radical, completa, vulvectomía, 1340-1342, Rectales, pilares, 934
sostén, 872-873 1340f-1342f Recto, 937
vaginal, 813 parcial, vulvectomía, 1337-1339, 1337f-1339f acomodación, 661-662
consolidación (o mantenimiento), 694 Radiografía, 48-49 elasticidad, 662
fármacos, 698-706 cáncer ovárico, 861 embriología, 482, 483f
alcaloides de la vinca, 703-704 Radionúclidos, 714, 714c vaina del, pared abdominal anterior, 918-920,
alcaloides vegetales, 702-704, 703c Radioterapia, 712-727 919f
alquilantes, 699-700, 699c biología de la radiación, 716-719 Recto abdominal miocutáneo (RAM), colgajos,
antiangiogénicos, 705-706 braquiterapia, 712, 721-722 1292, 1294, 1294f, 1295
antibióticos antitumorales, 700-702, 701c carga, manual, 722 Rectoanal, reflejo inhibitorio (RAIR), 661
antimetabolitos, 698-699, 698c remota, 722 Rectocele, 635, 635f
biológicos y tratamientos dirigidos, 706-707 dosis, altas, 722 reparación, 653
hormonales, 705-706 bajas, 722 sacrocolpopexia abdominal, 1225-1229,
inhibidores de la topoisomerasa, 704 equipo, 722 1226f-1228f
taxanos, 702-703 intersticial, 721 Rectosigmoidea, resección, 1327-1330,
inducción, 694 intracavitaria, 721 1328f-1330f
neoadyuvante, 694 permanente, 722 Rectouterino, saco, 937
objetivos terapéuticos, 695 temporal, 722 Rectovaginal, espacio, 934-935
principios farmacológicos, 695-698 carcinogénesis, 727, 727c exploración, 6, 6f
dosis de fármacos, 695-696, 696f cirugía, combinación, 725 fístula, 1255
excreción, 696 conformacional, 720 reparación, 1255-1256, 1255f, 1256f
intensidad de las dosis, 695 control de tumores, probabilidad, 722-723, 723c palpación, dolor pélvico crónico, 313
interacciones farmacológicas, 696 hipoxia tumoral, 723 Rectovaginales, fístulas (RVF), 673-675, 673f
reacción alérgica, 697 lapsos de tratamiento, 723 altas, 673
resistencia a fármacos, 697 radiosensibilidad intrínseca, 722, 723c anamnesis, 673
vía de administración, 695 efectos, culminación del embarazo, 726 bajas, 673
radioterapia, 724 epitelio y parénquima, 725 clasificación, 673
respuesta, completa, 697, 697c función ovárica, 726 definición, 673
parcial, 697c intestino delgado, 727 diagnóstico, 673
riesgo de aborto espontáneo, 173 piel, 726 exploración física, 673
salvamento (o paliativa), 694 rectosigmoide, 727 factores de riesgo, 674c
SCST ováricos, 893-894 riñones, 727 nivel medio, 673
toxicidad, 707-709 vagina, 726 pruebas diagnósticas, 674
dermatológica, 708 vejiga, 726 tratamiento, 674-675
gastrointestinal, 708 eritropoyetina humana recombinante, 723 Red ovárica, 484
médula ósea, 708 estereotáctica corporal, 721 Redondos, ligamentos, útero, 930-931, 930f
toxicidad neurológica, 709 fármacos biorreductores, 723 5α-Reductasa, 405
tratamiento, combinado, 694 física de la radiación, 712-716 inhibidores, hirsutismo, 475-476
multimodal, 694 fistulas genitourinarias, 679 REID, índice colposcópico de, 749, 750c
uso de los factores de crecimiento, 709-710 fraccionada, 720 Reinke, cristales, 892
valoración de la respuesta, 697-698, 697c fraccionamiento, alterado, 720 Relativa, eficacia biológica (RBE), 716, 716f
Quinolonas. Véase también Fluoroquinolonas estándar, 720 Reloj, prueba del dibujo de, 27
profilácticos, perioperatorios, 959c guiada por imagen, 721 Renal, valoración, preoperatoria, 953
Quinupristina/dalfopristina, infecciones por modulada por intensidad, 720, 721f Reprodución, endocrinología de, 400. Véase tam-
MRSA complicadas, 105 neoplasia intraepitelial vaginal, 757 bién Hormona(s)
Quiste(s), aspiración, ovárico, 263 oxígeno hiperbárico, 723 Reproducción asistida, técnicas (ART), 546.
conducto de la glándula de Bartholin, 123, posoperatoria, 725 Véanse también Embriones, transfe-
123f preoperatoria, 725 rencia; In vitro, fertilización (IVF)
himeneales, 493 quimioterapia combinada, 724 complicaciones 549-551, 550c, 551c
mamario, 337, 338f realización, 712 criopreservación
de Naboth, 129, 129f respuesta hística, 725-727 embriones, 548
paraováricos, 272, 272f riesgo de aborto espontáneo, 173 ovocitos, 548

Índice 1381
diagnóstico genético previo a implante/ Sacrocolpopexia, abdominal, 653, 1225-1229, uso de tamoxifeno, 233
implantación, 548-549, 549f, 550f 1226f-1228f valoración, 219-220
donación de óvulos, 546-547 técnica de mínima invasión, 1230-1233, Sangre autóloga, donación, 954, 1039
fertilización in vitro, 546, 547f 1230f-1232f Sangre oculta en heces, pruebas (FOBT), 10
infecundidad masculina, 544-545, 544f Sacroespinoso, ligamento, 922, 923 Santorini, plexo, 939
inyección intracitoplasmática de espermato- fijación (SSLF), 653, 1238-1241, Saracatinib, 593
zoides, 546 1238f-1240f Sarcoidosis, amenorrea por, 450
maduración in vitro, 548 Sacroiliaca, articulación, 922 Sarcoma botrioides, 813, 814f
otras técnicas, 546 Sacrotuberoso, ligamento, 922 Sarcomas, paraováricos, 273
transferencia intratubaria, cigoto, 548 Safyral, 150c vulvar, 804, 804f
gametos, 548 Salmón, calcitonina de, osteoporosis, 592c Sarcoptes scabiei, escabiosis, 89
transportador gestacional subrogado, 546 Salpingectomía, 1033 Sargis, movilizador uterino, 1102
Reproductive Risks for Incontinence Study at Kaiser embarazo ectópico, 211 Scarpa, fascia, 918, 919f
(RRISK), estudio, 634 laparoscópica, 1129-1130, 1129f, 1130f Schiller-Duval, cuerpos, 883, 883f
Reserpina, galactorrea, 341c desecación de la trompa de Falopio, 1129f SCST. Véase Cordones sexuales, tumores estroma-
hirsutismo por, 464c incisión de la mesosalpinge, 1129f les (SCST)
Resistente, síndrome de ovario, 446 ligadura de la asa endoscópica, 1130f Seasonale, 151c
Respiración profunda, ejercicios (DBE), 950 segmento acodado de la trompa por extirpar, Seasonique, 151c
Respiratoria, fisioterapia, 950 1130f Seborreica, queratosis, vulvar, 121
Resultados múltiples de raloxifeno, valoración, seguida por embarazo ectópico, 1130 Selectina L, ligando de, indicador de receptividad
592-593 parcial de intervalo uterina, 514
Retinoides tópicos, acné, 476, 477f indicaciones, 1030 Selectiva, salpingografía, 50
Retraso constitucional, 395 método, de Irving, 1032, 1032f Selectivos, moduladores de receptores de esteroi-
Retropúbica, uretropexia, 1189 modificado de Pomeroy, 1031, 1031f des, 410-411, 411c
SUI, 626, 626c de Parkland, 1030-1031, 1030f, 1031f Selectivos, moduladores del receptor de andróge-
Retropúbico, espacio. Véase Prevesical, espacio Pomeroy, 1031, 1031f nos (SARM), 411
Retzius, espacio. Véase Prevesical, espacio de Uchida, 1031, 1032f Semen, análisis, valoración de la fertilidad mascu-
Revised Cardiac Risk Index (RCRI), 952 procedimiento, 1030-1032, 1030f-1032f lina, 522
Rezumamiento mucoide anal, 659 procedimiento, 1033-1034, 1033f valores de referencia, 522c
Rifampicina, eficacia de los anticonceptivos hor- Salpingitis, aguda, 93. Véase también Pélvica, volumen, 522
monales, 155c enfermedad inflamatoria (PID) Seminífero(s), túbulo(s), 509f, 521
Rimantadina, galactorrea, 341c ístmica nudosa, 515 embriología, 483
Riñones, embriología, 482 Salpingooforectomía bilateral (BSO), profiláctica, Senectud, sexualidad durante la, 377
mesonéfrico, 482 cáncer ovárico, 857 Senil, demencia, tipo Alzheimer (SDAT), 599
valoración preoperatoria, 953 Salpingostosmía, 1033, 1034 Sensibilización central, 306
Risedronato, osteoporosis, 592c, 594 embarazo ectópico, 211 Separación, dolor por, 210
Robótica, cirugía, 1107-1108 Sangrado, aparición, 219 Septo-óptica, displasia, 450
selección de la paciente, 1108 Sangrado uterino anormal, 219-240 Septoplastia, 1174
sistema operatorio DaVinci, 1107-1108, adolescentes, 220 SERM. Véase Moduladores selectivos de los recep-
1107f anormalidades estructurales, 230-232 tores de estrógenos (SERM)
sitios de acceso, 1108, 1108f defectos de los conductos de Müller, 232 Seroso, carcinoma, 774, 863, 864f
estadificación, laparoscópica, cáncer endome- leiomiomas, 230 cistadenofibroma, 266
trial, 831 malformación arteriovenosa, 232 cistadenoma, 266, 268f
quirúrgica, neoplasias malignas ginecológicas, pólipos, endocervicales, 231-232, 231f Serotonina, bochornos, 561
1306-1308, 1307f endometriales, 230-231, 230f, 231f fisiopatología PMS, 364
histerectomía radical, 1272-1275, 1273f, 1274f anticonceptivos, hormonales combinados, 233 rol en IBS, 322
Roe vs Wade, 188 sólo con progestágenos, 233 síndrome por, 367
Rokitansky, protuberancia, teratoma quístico causas, externas, 232-233 Serotonina, inhibidores no adrenérgicos de la
maduro, 269 sistémicas, 234-236 recaptación (SNRI)
Roma III, criterios, trastornos gastrointestinales definiciones, 219-220 efectos adversos, 366c
funcionales, 672, 672c después de menopausia, 221-222 indicaciones, 366c
Romboides, colgajos, 1292, 1347, 1347f diagnóstico, 223-230 Serotonina, inhibidores selectivos de la recaptación
Rosiglitazona, 474 biopsia endometrial, 225-227, 226f de (SSRI)
endometriosis, 296 detección de trastornos de la coagulación, efectos adversos, 366c
incontinencia urinaria, 619c 223, 225 galactorrea, 341c
Rosuvastatina, niveles bajos de lípidos, 24c ecografía, 227-229 IBS, 323c
Rotación, colgajos por, 1292 estudio citológico, 225 indicaciones, 366c
Rotterdam, criterios, definición de PCOS, 460, exploración física, 223, 225c síndrome de dolor crónico, 315c
461c histeroscopia, 229, 229f uso en el embarazo, riesgo, 367-368
RVF. Véase Rectovaginales, fístulas (RVF) medición de β-hCG, 223 Serradas, pinzas, 1102
métodos hematológicos, 223 Sertoli, células, 483, 521
S preparación en fresco y cultivos cervicales, tumores, 891
Sacacorchos, sonda con punta de, 1102 225 Sertoli-Leydig, tumores de células, 891
Saco vitelino, tumor, 883-884 diagnóstico diferencial, 220c Sertralina, 366c
etapa de diagnóstico, y supervivencia, 883c fisiopatología, 222 galactorrea y, 341c
marcador tumoral, 881c incidencia, 220-222 Seudociesis, 449
quimioterapia, 883 infancia, 220 Seudogestacional, saco, 204, 205f
vagina, 814 infección, 233-234 Seudohermafroditismo, femenino, 488
Sacra, neurorregulación, 1212-1213, 1212f, 1213f mujeres en edad reproductiva, 221 masculino, 489
colocación del generador de pulsos implanta- perimenopáusicas, 221 Seudomixoma peritoneal, 865, 1333
ble, 1213f relacionado, con el IUD, 232-233 Sexo, aversión al, trastorno, 378c
incisión para el generador de pulsos e intro- con embarazo, 230 determinación, 482, 483
ducción del conductor, 1213f síntomas, 222-223 Sexual, abuso, 372. Véase también Infantil, abuso
introducción de la aguja, 1212f dolor pélvico, 223 sexual
Sacro, 922 menorragia, 223 dispareunia primaria, 319
nervio, estimulación (SNS) metrorragia, 223 dolor pélvico crónico, 311
estreñimiento intratable, 673 sangrado poscoital, 223 Sexual, agresión, 370-372
incontinencia fecal, 672 transición menopáusica, 558 cuidados subsecuentes, 372
plexo venoso, 939 valoración, 558 datos físicos, 370
Sacrocolpoperineopexia, 654 tratamiento de sustitución hormonal, 233 definición, 370

1382 Índice
Sexual, agresión (cont.) Skene, glándula(s), 123, 941 esterilidad, 530

documentación de la evidencia reunida, absceso, 123 farmacoterapia, 28c, 29
371 embriología, 482 incontinencia urinaria, 609
exploración física y recolección de evidencia, quiste, 123 prolapso de órganos pélvicos, 635
370-371, 371c SNC, fármacos, para dejar de fumar, 28c, 29 riesgo, complicaciones pulmonares, 949
profilaxis, de embarazo, 371, 372c SNS. Véase Sacro, nervio, estimulación (SNS) embarazo ectópico, 201
de enfermedades de transmisión sexual, Sólidos, tumores, paraováricos, 272-273 Tabicado, útero, 45f, 500-501, 501f
371-372, 372c Solifenacina, incontinencia urinaria de urgencia, Tabique, extirpación, 1174
respuesta psicológica, 372 628c, 629 “Tachuela”, células en, 865, 865f
secuelas psicológicas, 370 Solución salina, colposcopia con, 749 Tacrolimús, liquen escleroso, 116
tratamiento, 371 Solución yodada (Lugol) en colposcopia, 749, Tamoxifeno, 706
Sexual, desarrollo, anomalías, algoritmo para la 750f adenomiosis, 260
investigación, 492f Somatoformes, trastornos, 370 cáncer, endometrial, 818
deseo, 376 Somnífero, síntomas vasomotores, 589 mamario, 350, 351
hipoactivo, 378c Sonovaginografía, 35 carcinoma, ductal in situ, 345
determinante, región del Y (SRY), 483 Sorafenib, 724 lobular in situ, 343
excitación, 376 Sorbitol (70%), síndrome de colon irritable, 323c desarrollo de quistes ováricos funcionales, 265
trastornos, 378c Soya, productos, síntomas vasomotores, 589 efectos estrogénicos agonistas/antagonistas, 411c
infantilismo, 446 Spence, procedimiento, 689 estructura química, 410f
Sexual, disfunción, 377-378, 378c Spiegel, hernia, 920 hemorragia uterina anormal, 233
factores de riesgo, 377 Sprintec, 150c inducción de la ovulación, 533
frecuencia, 377 SPRM. Véáse Modulador selectivo del receptor de mastalgia, 342
paciente menopáusica, 573-574 progesterona (SPRM) mecanismo de acción, 706
tratamiento, 378 Sronyx, 150c toxicidad, 706
valoración, 377 SSLF. Véase Sacroespinoso, ligamento, fijación Tampón, prueba, 680
Sexuales, ciclo y respuesta, 375-376, 375f (SSLF) Tanner, etapas, 383, 384f
excitación, 376 SSRI. Véase Serotonina, inhibidores selectivos de TAS. Véase Transabdominal, ecografía (TAS)
impulso y deseo, 376 la recaptación de (SSRI) Taxanos, cáncer, 702-703, 702c, 703f
orgasmo, 376 St. Marks (Vaizey), puntuación de incontinencia, quimioterapia para cáncer mamario, 350
resolución, 376 663, 663c radioterapia, combinada, 724
Sexuales, hormonas, globulina transportadora. Staphylococcus aureus, síndrome de choque tóxico, Tazaroteno, acné, 476
Véase Hormonas sexuales, globulina 105c TCA. Véase Tricíclicos, antidepresivos (TCA)
transportadora (SHBG) vulvovaginitis prepuberal, 389 Td (Tétanos, difteria), vacuna, 9c
Sexualidad, 375-377 STOP-Bang, encuesta, 949 Tdap (Tétanos, difteria, pertussis), vacuna, 9c
climaterio, 377 Storz Rotocurt, 1104 Teca, células, 425
embarazo, 376-377 Strassman, metroplastia, útero bicorne, reparación, Tecaluteínicos, quistes, 44, 266
senectud, 377 500, 500f Tecomas, 891
SHBG. Véase Hormonas sexuales, globulina trans- Streptococcus pneumoniae por vulvovaginitis prepu- Tegaserod, colon irritable, síndrome, 322
portadora (SHBG) beral, 389 Tegretol. Véase Carbamazepina
Sheehan, síndrome, amenorrea por, frecuencia, Struma ovarii, 267 Tejido conjuntivo, trastornos, prolapso de órganos
441c, 450 STSG. Véase Espesor parcial, injertos cutáneos pélvicos, 634
Shigella, vulvovaginits prepuberal por, 389 (STSG) Tejidos, cultivo, diagnóstico de infección por her-
Sibutramina, 16 Subareolar, secreción del conducto, secreción pes simple, 77
Sífilis, 78-80 patológica del pezón, 339 Telarquia, 383, 390, 391
complicaciones del SNC, 79 Subcutánea, vulvectomía, 1335-1336, 1335f, precoz, 391, 391f, 394
diagnóstico, 79 1336f Telavancina, complicaciones de infecciones por
fisiopatología, 78 Subtabicado, 45f MRSA, 104
latente, 79 Sudores nocturnos, transición menopáusica, 560, Temazepam, eficacia, anticonceptivos hormonales,
precoz, 79 561 154c
tardía, 79 Sueño, respiración anormal durante el (SDB), 572 insomnio, 29c
primaria, 78, 79f Sueño deficiente, transición menopáusica, 561, Temsirolimús (CCI-779), 707
secundaria, 78, 79f 563c, 572 Teofilina, eficacia, anticonceptivos hormonales,
serorresistentes, 79 Sumatriptán, galactorrea, 341c 154c
terciaria, 79 Sunitinib, 706f, 707 Teratoma creciente, síndrome, 885
tratamiento, 80, 80c Superficial, arteria epigástrica, 920f, 921 Teratoma(s), 266-269
Treponema pallidum, 78, 78f arteria iliaca circunfleja, 920f, 921 fetiformes, 267
Sigmoideos, conductos, 1284 Superior, plexo hipogástrico. Véase Presacro, ner- inmaduros, 267
Sildenafilo, citrato de, 544 vio monodérmico, 267
Silla turca vacía, amenorrea, frecuencia, 441c Suprapúbica, telescopia, 1187f quístico maduro, 267-269, 268f, 269f. Véase
Sims-Huhner, prueba, 520 Suprarrenal, glándula, producción de hormonas, también Maduro, teratoma quístico
Simvastatina, 24c menopausia, 556-557 sólido maduro, 267
endometriosis, 296 Supresión, hemorragia por, 219 tejidos, 267
niveles bajos de lípidos, 24c pruebas, 408 Teratospermia, 523
Sinecatequina, ungüento, verrugas genitales exter- Supresor, tratamiento, infección por virus del her- Teratozoospermia, 545
nas, 88, 89c pes simple, 78, 78c Terazosina, incontinencia urinaria, 619c
Sinequias, 516, 542, 1178 Surco, signo, 82, 82f Terconazol, candidosis, 85c
Sínfisis del pubis, 922 Suspensorio, ligamento, del ovario, 933 vulvovaginal, 85c
Siringoma, 122 Sustancias, abuso de, 29, 357 Teriparatida, osteoporosis, 592c, 595
vulvar, 122, 122f criterios para el diagnóstico, 363c Térmica, lesión, laparoscopia, 1098
SIS. Véase Infusión salina, ecografía con (SIS) Sustitutos de la nicotina, 530 Térmico, ablación con valor, sistemas, 1170
Sistema de estadificación por cuantificación del Sutura, asas de, 1119, 1119f Terminal, desoxitransferasa, mediado por marcado
prolapso de órganos pélvicos, 636, Suturas, 1117-1119 de dUTP de extremo terminal
636f, 637f Swyer, síndrome, 446 (TUNEL), análisis, 524
Sistema de informes y registro de datos de imagen Termorregulación, transición menopáusica, 560-
de las mamas (BI-RADS), 336, T 563, 562f
336c Tabaquismo/fumar, 27, 29 Testicular, biopsia, 525
Sistémico, lupus eritematoso, anticonceptivos ora- cáncer, cervicouterino, 739, 770 extracción de espermatozoides (TESE), 545
les, 156 endometrial, 819 Testículos, 509f
Sitio quirúrgico, infección, intervenciones para dejar de, fármacos, 28c embriología, 483, 485f
prevenir, 973c efectos en la fertilidad, 508c funciones, 521

Índice 1383
Testosterona, estructura química, 410f mecanismos de acción, 704 Triazolam, insomnio, 29c
exposición de la mujer embarazada, genitales toxicidad, 704 Trichomonas vaginalis
ambiguos, 488 Torácica, fisioterapia, 951 niño abusado sexualmente, 389
hirsutismo, 464c Tórax, radiografías de, preoperatorias, 950 tricomonosis, 84-86
libre, medición, 405 Toremifeno, mastalgia, 342 Tricíclicos, antidepresivos (TCA)
niveles, elevados, síndrome de poliquistosis ová- Total, histerectomía laparoscópica (TLH), 1152- efectos adversos, 366c
rica, 463 1156, 1153f-1156f galactorrea, 341c
medición, 455 Tramadol, clorhidrato de, 314 incontinencia urinaria, 619c
rol en el desarrollo del fenotipo masculino, 483 Tranexámico, ácido, menorragia, 237c indicaciones, 366c
suero, límites de referencia, 409c sangrado uterino anormal, 239 síndrome de colon irritable, 323, 323c
Tetracíclicos, antidepresivos Tranquilizantes, eficacia, anticonceptivos hormo- síndromes de dolor crónico, 315c
efectos adversos, 366c nales, 154c vulvodinia, 127
indicaciones, 366c Transabdominal, ecografía (TAS), 34 Tricloroacético, ácido, verrugas genitales externas,
Tetraciclinas, 75-76 pélvica, tumoraciones ováricas prepuberales, 88, 89c
eficacia de los anticonceptivos hormonales, 390 Tricomonosis, diagnóstico, 84-85
155c quiste ovárico, 263 epidemiología, 84
espectro de acción, 75-76 Transanal, sonografía, 666-667, 667f tratamiento, 85-86, 86c
reacciones adversas, 76 Transcervical, esterilización, 1172-1173, 1172f, Tridimensional, ecografía, 46-47
2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina (TCDD), rol 1173f anomalías del conducto paramesonéfrico,
en endometriosis, 284 Transcutánea, estimulación nerviosa eléctrica 47
The National Domestic Safety Hotline, 27 (TENS), dismenorrea, 319 anatomía del piso pélvico, 38
The National Domestic Violence Hotline, 375 Transformante, factor de crecimiento β (TGF-β), confirmación de la esterilización transcervi-
The National Vulvodynia Association, 126 familia, endometrial, 434c cal, 47
Thermablate Endometrial Ablation System, 1170 Transicionales, células, tumores ováricos, 865 útero, tabicado, 45, 45f
ThermaChoice III, Globo Uterino, Sistema de Transmisión sexual, enfermedades (STD). Véanse unicorne, 45, 46f
Tratamiento con, 1170, 1171f también Chlamydia trachomatis; posición del IUD, 47, 48f
ThinPrep, 741 Gonorrea; Tricomonosis Tridimensional, ecografía con angiografía Doppler
Tiazolidinedionas, 474 detección, 7, 11c de poder (3D-PDA), 47
incontinencia urinaria, 619c profilaxis, después del asalto sexual, 371, Tridimensional, radioterapia conformacional (3D-
Tibolona, leiomiomas, 255 372c CRT), 720
Ticarcilina, 68c Transobturador, acceso (TOT), 626c, 627-628 Triglicéridos, 23c
Ticarcilina-ácido clavulánico, 68c cinta, 1194-1195, 1195f Trihexifenidilo, incontinencia urinaria, 619c
infecciones posoperatorias, 103c Transrectal, ecografía, 34 Tri-Legest, 151c
Tigeciclina, complicaciones por infecciones por esfínter anal, morfología después del parto, 38 Tri-Levlen, 151c
MRSA, 104 Transvaginal, acceso, fístulas genitourinarias, 682 Trimetobenzamida, náusea y vómito, 963c
5-mm Ti-KNOT, instrumento, 1119 técnica, clásica, 682 Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ),
Tilia Fe, 151c de Latzko, 682 absceso vulvar, 106
Tinidazol, 75 anillo, 152-153 mastitis durante el embarazo, 340
tricomonosis, 86, 86c Transvaginal, ecografía (TVS), 34, 38 vulvovaginitis en niños, 389
Tinzaparina, 969c adenomiosis, 39, 39f Trimetoprim-sulfametoxazol DS, granuloma
Tioconazol, candidosis, 85c anomalías endometriales, 39-40 inguinal, 81c
Tioridazina, incontinencia urinaria, 619c embarazo molar, 902 Trinessa, 151c
Tiroides, enfermedades, 25 leiomiomas, 38-39, 39f Tri-Norinyl, 151c
amenorrea, frecuencia, 441c, 451 quistes, ováricos, 263 Triphasil, 151c, 163c
pérdida temprana del embarazo, 173 paraováricos, 272 Triploidia, 172
sangrado uterino anormal, 234 sangrado uterino anormal, 227-228, 227f Tri-Previfem, 151c
Tiroides, hormona estimulante (TSH), 401, 416 Transvaginal, ecografía con Doppler a color Triptorelina, endometriosis, 295
amenorrea, 455 (TV-CDS) leiomiomas, 254
Tirosina cinasa, receptor de (RTK), 706f, 707 quiste ovárico, 263-264 Tri-Sprintec, 151c
Tirotropina, hormona liberadora (TRH), 413- sangrado uterino anormal, 229, 229f Trivalente, vacuna inactivada contra la gripe,
414, 416 torsión en los anexos, 271 (TIV), 8c
Tischler, instrumento, para biopsia cervicouterina, Transversal Trivora, 151c, 163c
muestra vulvar, 112-113 fascia, pared abdominal anterior, 919f, 920 Trócar, sitio de acceso, metástasis cancerosas, lapa-
Toki-shakuyaku-san, dismenorrea, 319 incisión abdominal, 1022-1023, 1022f, 1023f, roscopia, 1099
Tolterodina, incontinencia urinaria, 628c 1024, 1024f, 1025, 1025f Trócares, 1112, 1112f
acción prolongada, 628c Transverso, tabique vaginal, 493-494, 494f Trofoectodermo, biopsia, 549f
de urgencia, 628-629, 628c Transversos cervicouterinos, ligamentos, 930 Troglitazona, incontinencia urinaria, 619c
Tomografía computarizada (CT), 51-52 Trastornos del desarrollo sexual (DSD), 488-491 Troleandomicina, eficacia, anticonceptivos hormo-
anatomía pélvica normal, 51, 51f seudohermafroditismo, femenino, 488-489 nales, 154c
cáncer, cervicouterino, 778 masculino, 489 Trombina, mutación G20210A, 961
endometrio, 824 trastornos del desarrollo genético o gonadal, Tromboembolia venosa, aguda, anticoagulación,
ovario, 861 489-491 954
cánceres ginecológicos, 52 disgenesia gonadal, 489-490 prevención, 954
cistografía, 52 hermafroditismo verdadero, 490 recurrente, anticoagulación, 954
después de cirugía ginecológica, 52 regresión testicular embrionaria, 490-491 Trombofilias, riesgo de aborto espontáneo, 174
dolor pélvico, agudo, 308 Trastuzumab, cáncer mamario, 349, 350 Tromboplastina, tiempo parcial de (PTT), 953
crónico, 313 Traumatismo genital, paciente pediátrico, 389 Trompas de Falopio, segmento proximal, canula-
obstrucción del intestino delgado, 970 Trazodona, 366c ción histeroscópica, 1176-1177,
sarcoma uterino, 841 síntomas vasomotores, 588c 1176f
torsión de anexos, 271 Trébol rojo, galactorrea, 341c Trospio, cloruro, incontinencia urinaria de urgen-
tumores ováricos de células germinales, 880, síntomas vasomotores, 590 cia, 628c, 629
881f Trendelenburg, prueba, 312 TSH. Véase Tiroides, hormona estimulante (TSH)
Tomosíntesis mamaria, 348 Treponema pallidum, aglutinación de partículas Tubaria, ligadura, cáncer ovárico, 854
Tópicos, antibióticos, acné, 476 (TP-PA), 79 oclusión, métodos mecánicos, 146-147
Topiramato, eficacia de anticonceptivos hormona- detección, 11c métodos químicos, 147
les, 155c factores de riesgo, 11c rotura, embarazo ectópico, 200
Topoisomerasa, inhibidores, cáncer, 704 sífilis, 78, 78f hemorragia intraabdominal, 207
Topotecán, 703c, 704 Tres aplicadores, prueba. Véase Tampón, prueba transferencia de embrión (TET), 548
administración, 704 Tretinoína, acné, 476 Tubaria, esterilización, 145
lesión por extravasación, 696c Tri Lo Sprintec, 150c consejo, 145

1384 Índice
Tubaria, esterilización (cont.) etiología/fisiopatología, 683-685 Urinaria, retención, 630

ineficacia, 146, 146f cálculos, 685 posoperatoria, 966
irregularidades menstruales, 146 cáncer, 685 Urinario, aparato, embriología, 481-487
métodos, para interrupción tubaria, 145 divertículo adquirido, 683-684 lesión, laparoscopia, 1098
quirúrgicos, 145 divertículo congénito, 683 Urinarios, conductos, continente, 1284, 1288-
no puerperal (intervalo), 145 infección, 684 1291, 1288f-1290f
puerperal, 145 traumatismo uretral, 684 incontinente, 1284-1287, 1285f-1287f
quistes ováricos funcionales, 146 exploración física, 686 Urocinasa, 433
reversión, 146 imagen por resonancia magnética, 688 Urocultivo, incontinencia urinaria, valoración,
riesgo de embarazo ectópico, 146 incidencia, 683 619
secuelas psicológicas, 146 mecanismo de desarrollo, 684, 684f Urodinámica, incontinencia de esfuerzo (USI),
Tubario signos y síntomas, 686 606
aborto, 207 tratamiento, 688-689 cistometrografía, 621-622, 622f
anillo, oclusión tubaria, 145 uretrografía con presión positiva, 687 Urodinámico, estudio (UDS), 621
Tuberculosa, endometriosis, síndrome de Uretrales, agentes de aumento de volumen, 1198- Uroflujometría, 621
Asherman, 444 1199 Urogenital, aparato, embriología, 481-487
Tuberculosis, amenorrea por, 449 insertos, incontinencia urinaria de esfuerzo, atrofia, transición menopáusica, 573
“Tubo de plomo”, uretra en, 616 625 cresta, 481, 482f
tumores, 274 inyecciones para aumento de volumen, 1198- esfínter, 609-610, 613f
Tubo neural, defectos (NTD), 7 1199, 1199f hiato, 923, 924f
tumores, 274 materiales expandibles, inyección, 625, 626c pliegue, 481, 482f
Tuboovárico, absceso, 43, 43f, 97, 97f, 274 Uretrografía con presión positiva (PPUG), 49 seno, 482, 483f
PID, 97 valoración de divertículos uretrales, 687, 687f triángulo, 794, 942-944
signos, 97 Uretrólisis, 1200-1201, 1200f, 1201f espacio, perineal profundo, 943, 943f
tratamiento, 97 Uretroscopia, diagnóstico y operación, técnicas, superficial, 942-943
Tumor(es), amenorrea, 449 1185-1188, 1186f, 1187f membrana perineal, 943-944
sólidos, paraováricos, 272-273 Uretrovaginal, fístula, 683 Uroginecología, imagen por resonancia magnética,
Tumorales, marcadores, quistes ováricos, 262 Urgencia, anticoncepción de (EC), 162-164, 371 57
Tumores, tiempo de duplicación, 693 combinaciones de estrógeno y progestágeno, Urorrectal, tabique, 482, 483f
Turner, síndrome, 171, 445, 445c, 489, 490f 163 Urotelio, 609
TV-CDS. Véase Transvaginal, ecografía con falla, 164 USI. Véase Urodinámica, incontinencia de
Doppler a color (TV-CDS) IUD con cobre, 164 esfuerzo (USI)
TVS. Véase Transvaginal, ecografía (TVS) métodos, 163c Ustekinumab, psoriasis, 117
TVT. Véase Cinta vaginal de libre tensión (TVT) productos hormonales, 163-164 Uterina, arteria, 931, 931f
TVT-Secur, 628 regímenes con progestágenos solos, 163 hemorragia, anormal
Tyrer-Cuzick, modelo, riesgo de cáncer mamario, Urinaria, continencia, fisiología, 609 control preoperatorio, 1039
346 teoría de la transmisión de presión, 615f miomectomía, 1039
Tyrer-Cuzick, programa, 854 teorías, 612, 615-616 procidencia, 635
Urinaria, incontinencia, 606-630 receptividad, 434
U definición, 606 Uterinas, arterias, embolización (UAE), 38, 51,
U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), 2, diagnóstico, 616-623 256, 256f, 257f
10, 742 agrupación de síntomas, 616-617, 617c adenomiosis, 261
normas para detección sistemática del cáncer antecedentes personales patológicos, 618, leiomiomas, 256-257, 257c
mamario, 14c 619c preoperatoria, miomectomía, 1039
UAE. Véase Uterinas, arterias, embolización cuestionarios para la paciente, 616, 616c sangrado uterino anormal, 239
(UAE) diario de micción, 617 Uterino, carcinoma seroso papilar (UPSC), 826
Ulceración, definición, 76 exploración bimanual y rectovaginal, 619 tratamiento, 832-834
Úlceras genitales, infección, 76-82 exploración física, 618-619 istmo, 929
Ulipristal, acetato, 164 pruebas, 619-623 prolapso, 635
Ulipristal (CDB-2914), 256 síntomas urinarios, 617-618 tabique, 1174, 1174f
Ultrasónico, escalpelo, 1105 valoración del soporte pélvico, 618 Uterino, sarcoma, 839-850
Ultrasonido enfocado, tratamientos con, 34-35 valoración neurológica, 618 adenosarcoma, 845-846, 846f
Umbilical, ligamento, 920-921 epidemiología, 607 avanzado/recurrente, tratamiento, 849
Un solo acceso, introducción por (SPA), 1115 esfuerzo, 606 carcinosarcomas, 845, 845f, 846f, 848, 850
Una sola incisión, cirugía laparoscópica (SILS). tratamiento, 625-628 diagnóstico, 840-841
Véase Cirugía en una sola incisión factores de riesgo, 607-609, 608c función del médico general, 841
Unicorne, útero, 45, 46f, 498-499, 498f antecedentes familiares, 608 epidemiología, 839
Uraco, 920 edad, 607, 607f estadificación, 847, 847c, 848f
Uréteres, embriología, 482, 483f histerectomía, 609 factores de riesgo, 839
Uretra, anatomía, 614f, 936-937, 936f menopausia, 608 imagenología, 841
embriología, 482, 483f obesidad, 608 incipiente, tratamiento, 848-849
fálica, 491 parto y embarazo, 608 cirugía, 848
inervación, 937 raza, 608 quimioterapia complementaria, 849
irrigación, 937 tabaquismo y neumopatía crónica, 609 radioterapia complementaria, 849
reparación del divertículo, 1203-1205, 1203f fisiopatología, 609-616 seguimiento, 849
Uretral, aumento de volumen, agentes, 1198 funcional, 606 tratamiento con conservación de la ferti-
coaptación, 611 mixta, 606 lidad, 849
esfínter, 936, 936f prevalencia, por grupo de edad, 607f leiomiosarcomas, 842, 842c, 843f, 848-850
glándula, embriología, 482 tratamiento, 623-630 mixto, 841
integridad, factores que alteran, 616 conservador, 623-625 muestras endometriales, 840
restauración, 616 dieta, 624 nódulos del estroma endometrial, 843
presión, perfil, 623 ejercicios de fortalecimiento del piso patogenia, 839-840
yema, 482 pélvico, 623 patología, 841-846
Uretral, divertículo, 123, 683-689 entrenamiento muscular del piso pél- patrones de diseminación, 846-847
cistouretrograma miccional, 687 vico, 624 pronóstico, 850
cistouretroscopia, 686, 687f estimulación eléctrica, 624 puro, 841
clasificación, 685-686, 685f micción programada, 624 resultados de laboratorio, 841
descripción, 683 sustitución de estrógenos, 625 sarcoma diferenciado de alta magnitud, 843
diagnóstico, 686-688 terapia de biorretroalimentación, 624 sarcomas del estroma endometrial, 843, 844f
ecografía, 687, 688f urgencia, 606 signos y síntomas, 840, 840f

Índice 1385
supervivencia global, 850c quistes, 495 ablación médica, 757

tumor de músculo liso de potencial maligno reconstrucción, 1292-1295 extirpación, 757
desconocido, 843 soporte, 935 radioterapia, 757
tumores del estroma endometrial, 843, 848, nivel I, 640, 935 Vaginal, reparación del defecto (PVDR)
850 nivel II, 640, 935 abdominal, 1217-1218, 1217f, 1218f
Uterinos, leiomiomas, recurrencia de aborto nivel III, 640, 935 SUI, 626c
espontáneo, 181 tabique, amenorrea por, frecuencia, 441c Vaginal, vértice, prolapso
movilizadores, 1102-1103, 1102f tabique longitudinal, 494-495 fijación del ligamento sacroespinoso, 653,
Útero, 483f variedad obstructiva, 494 1238-1241, 1238f-1240f
anatomía, 928-929, 930f tabique transverso, 493-494, 494f sacrocolpopexia abdominal, 653, 1225-
anomalías, infertilidad, 516 ablación, 1073-1074, 1073f, 1074f 1229, 1226f-1228f
arcuato/arciforme, 47f, 501f amenorrea por, 443 suspensión, de la cúpula vaginal con el
bicornado, 499-500, 500f diagnóstico, 493 ligamento uterosacro, 653
diagnóstico, 499-500 espesor, 493 de ligamentos uterosacros por vía abdo-
ecografía, 499 incidencia, 493 minal, 1234-1235, 1234f, 1235f
histerosalpingografía, 499 no obstructivo, 493 de los ligamentos uterosacros por vía
infertilidad, 516 obstructivo, 493 vaginal, 1236-1237, 1237f
cuerpo del, 929, 930f patogenia, 493 Vaginales, espejos, 5f
didelfo, 499, 499f recién nacidas y lactantes, 493 humectantes, 726
ecografía, 45, 45f sitios, 493 lubricantes, 597
infertilidad, 516 tratamiento, 493-494 pesarios, 128
divertículos, 261 Vaginal, adenosis, 128, 813 Vaginismo, 319, 378c
drenaje linfático, 932, 932f anillo, 596 Vaginitis, definición, 82
fisiopatología, 499 atresia, 496 infecciosa, 82-86
inervación, 932 cúpula, celulitis de, 100f, 102 micosis, 83-84
infancia, 383, 384f esponja, 162, 162f tricomonosis, 84-86, 86c, 86f
irrigación arterial, 222, 222f, 931 flora, alteraciones, 65 valoración, 82-83
ligamentos, anchos, 931 normal, 64, 65c Vaginoscopia, 756, 756f
redondos, 930-931, 930f hemorragia, niñas prepuberales, 393, 393c prepúberes, 385, 386f
neonatal, 383, 384f histerectomía, 1045, 1051-1054. Véase también VaIN. Véase Vaginal, neoplasia intraepitelial
resultados en la función reproductiva, 499 Histerectomía (VaIN)
tabicado, 500-501, 501f miomectomía, leiomiomas prolapsados, 1043- Valaciclovir, infección por virus herpes simple, 78,
aborto espontáneo, 500-501 1044, 1043f, 1044f 78c
diagnóstico, 501 molde, 1075 Valproico, ácido, y galactorrea, 341c
esterilidad, 516 pH, pruebas con tiras de papel reactivo para Valsalva, maniobra, 312
fisiopatológica, 500 pH, 82-83 Valvular, cardiopatía, riesgo de complicaciones
resultados de la función reproductiva, secreción, 82 cardiacas, 951
500 psicológica, recién nacido, 388 Válvulas de Houston, 937
tratamiento, 501 vestíbulo, 941 Vancomicina, 72c, 74-75
unicorne, 499, 498f Vaginal, cáncer, 808-815 infecciones por MRSA complicadas, 105
desarrollo rudimentario de un cuerno ute- adenocarcinoma, 813 reacciones adversas, 75, 75c
rino, 498 de células claras, 813 uso, 74
diagnóstico, 498 anatomía, 808 Vareniclina, dejar de fumar, 28c, 29, 530
esterilidad, 516 epitelio vaginal, 808 Varicela, vacuna, 9c
pérdida de la gestación, 498 vasculatura sanguínea y linfática, 808 Varicocele, 545
tratamiento, 498-499 carcinoma epidermoide, 809f tratamiento, 545
valoración, dolor pélvico crónico, 313 durante el embarazo, 813 Varicoceles, 510
por ecografía, 38-41 factores de riesgo, 809 Varilla esponja vaginal, 1103
Uteroovárico, ligamento, 931 pronóstico, 810-811 Varón, preservativo del, 159
Uterosacro, ligamento, 639, 930 carcinoma verrugoso, 813 Vascular, factor A de crecimiento endotelial
Uterosacros, suspensión de ligamentos carcinosarcoma, 815 (VEGF-A), 707
vía abdominal, procedimiento, 1234-1235, diagnóstico, 809-810, 810c abortos recurrentes, 179
1234f, 1235f estadificación de FIGO, 810, 811f Vascular, factor de crecimiento endotelial
vía vaginal, procedimiento, 1236-1237, leiomiosarcoma, 814-815 (VEGF), 429, 706f
1237f melanoma, 815 embarazo ectópico, 206
Uterovaginal, conducto, 484 rabdomiosarcoma embrionario, 813, 814f endometriosis, 283
UTI. Véase Vías urinarias, infecciones de (UTI) recurrencia, 812 función, 434c
tomografía computarizada, 810, 810f participación, en angiogénesis, 262, 706
V tratamiento, 811-812 en OHSS, 535
Vacunación, 7, 8c-10c etapa I, 811 Vasculares, lesiones, laparoscopia, 1097
recomendaciones, 8c-10c etapa II, 811 Vascularidad, índice de, 40
Vacunas, cáncer, 707 etapa IVB, 812 Vasectomía, esterilización, 147-148
prevención de infección por HPV, 737 etapas III y IVA, 811 Vaselina, pediculosis, 91
virus del papiloma humano, 7, 397, 737-738 quimiorradioterapia, 812 Vasomotores, síntomas, 585
Vagina, adenosis, 813 quimioterapia, 812 cambios ambientales y en estilo de vida, 590
anatomía, 933-935, 933f radioterapia, 812 fármacos que actúan en el sistema nervioso
drenaje linfático, 935 vigilancia, 812 central, 588-589
embriología, 482, 483f, 485, 486f tumor del saco vitelino, 814 alfametildopa, 588
exploración, paciente menopáusica, 575 Vaginal, neoplasia intraepitelial (VaIN), 755-757 belergal, 589
funcional, creación, 497, 1075. Véase también alta malignidad, 757 clonidina, 588
McIndoe, procedimiento baja malignidad, 756 gabapentina, 588
imagen por resonancia magnética, 54 diagnóstico, 756 inhibidor selectivo de la recaptación de
inervación, 935 vaginoscopia, 756, 756f serotonina, 588, 588c
irrigación, 935 factores de riesgo, 756 inhibidores selectivos de la recaptación de
lesiones, 128 fisiopatología, 755 serotonina y norepinefrina, 588, 588c
paredes, 639, 639f, 934 incidencia, 755 somníferos, 589
anormalidades, POP, 639 pronóstico, 757 fisiopatología, 561
defecto transverso, 645, 646f tratamiento, 756 terapia con CAM, 589-590
pH, 65 ablación con láser de bióxido de carbono, acupuntura, 589
vaginosis bacteriana, 66 757 dong quai, 590

1386 Índice
Vasomotores, síntomas, terapia con CAM (cont.) Vía de salida obstruida, amenorrea por, 443 traumatismos, 127-128
espantachinches, 590 Vías urinarias, infecciones de (UTI), 91-93. Véase daño de origen sexual, 127-128
fitoestrógenos, 589-590 también Cistitis desgarros, 127
fitoprogestágenos, 590 patogenia, 91 hematoma, 127
linaza, 589 tratamiento, 94c tumores, quistes, 123-124
pérdida de grasa y ejercicios aeróbicos, 589 Video, monitores de, sitio, durante laparoscopia, sólidos, 121-122
productos de soya, 589 1099 Vulvar, absceso, 106
trébol de los prados, 589 Vidriosas, células, carcinoma, 775 incisión y drenaje, 1068-1069, 1068f, 1069f
vitamina E, 590 VIH. Véase Inmunodeficiencia humana, virus prurito, 111
transición a la menopausia, 560-563, 585 (VIH) vestibulitis, 941
factores de riesgo, 561, 563 detección, 11c vitíligo, 121, 121f
sueño deficiente/fatiga, 561 factores de riesgo, 11c Vulvar, cáncer, anatomía, 793-795
tratamiento, 585-590 VIH (sida), pacientes infectados por, chancroide, linfáticos vulvares, 794
hormonal, 586-588 81 riego sanguíneo, 794
estrógenos, 586, 587c VIN. Véase Vulvar, neoplasia intraepitelial (VIN) vulva, 793-794
hormonas bioidénticas, 586, 588 Vinblastina, 703-704, 703c diagnóstico, 793, 796-797
progestágenos, 586 lesión por extravasación, 696c durante el embarazo, 802-803
Vasos, iliacos externos, 920f, 921 Vinca, alcaloides de la, cáncer, 702f, 703-704, estadificación de FIGO, 797, 797c, 798f
pudendos externos, 921 703c estadio I, 797c, 798f
VCare, manipulador uterino, 1103, 1103f Vincristina, 703, 703c estadio IA, 797c, 798f, 799-800
VCUG. Véase Miccional, cistouretrografía Vincristina, adriamicina, ciclofosfamida (VAC), estadio IB, 797c, 798f, 800
(VCUG) tumor del saco vitelino, 814 estadio II, 797c, 798f, 800
VDRL, prueba, sífilis, 79 Vinorelbina, 703c, 704 estadio III, 797c, 798f, 801-802
Vecchietti, técnica, creación de vagina, 497 lesión por extravasación, 696c estadio IIIA, 797c, 798f
VEGF, trampa, 706f, 707 Violación. Véase Sexual, agresión estadio IIIB, 797c, 798f
VEGF. Véase Vascular, factor de crecimiento síndrome traumático, 372 estadio IIIC, 797c, 798f
endotelial (VEGF) Violencia. Véase también Pareja íntima, violencia estadio IV, 797c, 798f
Vejiga, 482, 609 contra la (IPV) estadio IVA, 797c, 798f, 802
anatomía, 609, 610f, 935, 936f contra mujeres, 374 estadio IVB, 797c, 798f, 802
defectos, 491 definición, 374 factores de riesgo, 795-796
embriología, 482, 483f doméstica, 27 inmunodepresión, 795
extrofia, 491 Violeta de genciana, candidosis, 85c liquen escleroso, 795
inervación, 609-611, 611f, 612f, 935 Virilización, características clínicas, 471c neoplasia intraepitelial vulvar, 795
irrigación, 935 Visceral, fascia, 927, 927c virus, herpes simple, 795
llenado, 609-611 Viscerosomática, convergencia, 305, 305f papiloma humano, 795
vaciado, 611-612 Visual, escala analógica (VAS), 310f factores pronósticos, 797-799
Vejiga dolorosa, síndrome, 320 Vitamina B1, dismenorrea, 319 bordes operatorios, 798
Velivet, 150c Vitamina D, complementos, osteoporosis, 595 invasión del espacio vascular linfático, 798
Vello, eliminación, hirsutismo, 475-476 deficiencia, 595 metástasis en ganglios linfáticos, 798, 799f
Vello púbico, desarrollo, 383, 384f metabolismo, 566f profundidad de la invasión, 797c
Vellosos-glandulares, adenocarcinomas, 774 Vitamina E, dismenorrea, 319 tamaño del tumor, 798c
Venlafaxina, síndromes de dolor crónico, 315c Volumen residual (PVR), medida de incidencia, 793
síntomas vasomotores, 588c posoperatorio, 620 incipiente, 800
Venlafaxina XRc, 366c valoración de incontinencia urinaria, 619, invasor, 793-806
Venosa, tromboembolia (VTE) 620f métodos quirúrgicos, 799, 800f
aguda, anticoagulación, 954, 955c Volumen uretral, aumento de, inyecciones uretra- ablación local amplia, 799
anticonceptivos orales, 155-156 les, 1198 vulvectomía, por desollamiento, 799
diagnóstico, 968 VTE. Véase Venosa, tromboembolia (VTE) radical completa, 799
factores de riesgo, pacientes quirúrgicos, 960c Vulva, anatomía, 793-794, 940-942, 941f radical parcial, 799
suspensión de hormonas, 961 biopsia, 112-113, 112f pronóstico, 797
trombofilias, 960-961, 961f carcinoma basocelular, 804 recidivas, a distancia, 802
prevención, 954-956, 955f dermatitis por contacto, 116, 116f, 116c vulvar, 802
perioperatoria, 960-962, 962c dermatosis, 113-119 síntomas, 796
recurrente, anticoagulación, 954-956 clasificación, 113, 113c subtipos histológicos, 794c, 795
tratamiento, 961-962, 962c, 968-969, 969c inflamatorias, 116-119 tratamiento, 793, 799-802
Verapamilo, galactorrea, 341c dolencia del paciente, anamnesis, 110 valoración, inicial de la lesión, 796
Veress, aguja, 1110-1111, 1111f consulta, 110 paciente, 796, 796f
Verrugas genitales externas, 88, 89c exploración física, 111, 112f vigilancia, 802
diagnóstico, 88 enfermedad de Crohn, 120, 120f Vulvar, dermatitis por contacto, 116, 116f
tratamiento, 88 exploración, pacientes menopáusicas, 575 alérgica, 116
Verrugoso, carcinoma, 813 externa, 793 irritante, 116
VersaStep, sistema, 1112-1113, 1113f inervación, 946 tratamiento, 116c
Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy interna, 794 Vulvar, neoplasia intraepitelial (VIN), 757-760
(VERT), estudios, 594 irritantes y alergenos, 111 cáncer vulvar, 795-796
Vesical, cuello, 936 lesión, paciente pediátrico, 390f clasificación, 758, 759c
punción, laparoscopia, 1098 lesiones, congénitas, 127 diagnóstico, 759
Vesicante(s), definición, 696c posinfecciosas, 127 fisiopatología, 758
lesión por extravasación, 696c linfático, 794, 945-946 incidencia, 757-758
Vesicocervical, espacio, 934, 934f liquen, escleroso, 113-116 manifestaciones, 759c
Vesicovaginal, espacio, 934, 934f plano, 117-118 prevención, 761
fístula, 677 simple crónico, 113 pronóstico, 761
clasificación, 677-678, 678c, 679c melanoma, 803-804, 803f. Véase también tipo, diferenciado, 758, 759
reparación, 1206-1209, 1207f-1209f Vulvares, melanomas no clasificado, 758, 759
acceso, abdominal, 1206 metástasis cancerosas, 805, 806f usual, 758
vaginal, 1206. Véase también Latzko, piel, 110 tratamiento, 760-761, 1086-1089
técnica de pigmentación, trastornos, 120-121 ablación, 760
Vestibulares, bulbos, 942, 942f nevo, 120-121 aspiración quirúrgica con cavitación ultra-
Vestibulectomía, 1070-1071 vitíligo, 121, 121f sónica, 1087-1088, 1087f
avance de la mucosa vaginal, 1070f, 1071 riego sanguíneo, 794, 945 escisión local amplia, 1086-1087
incisiones, 1070f sarcoma, 804, 804f extirpación, 760

Índice 1387
método fotodinámico, 761 tratamiento, 126-127 Xenoinjertos, 655

tópico, 761 conductual, 126 46, XX, cariotipo, hermafroditismo verdadero,
vaporización con láser de dióxido de car- cuidado de la vulva, 126 490
bono, 1088-1089 enseñanza de la paciente, 126 46, XX/45, X, 489
vulvoscopia, 759-760, 760f fármacos, orales, 126 47, XXY, cariotipo, 490
Vulvares, melanomas, 803-804, 803f tópicos, 126-127
microestadificación, 803, 804c inyecciones intralesionales, 127 Y
subtipos histológicos, 803 quirúrgico, 127 Y de Roux, derivación gástrica, 16
tratamiento, 803-804 retroalimentación y fisioterapia, 126 Yasmin, 150c
nevos, 120 Vulvoscopia, 796 Yaz, 150c
Vulvectomía, radical parcial, 1337-1339, Vulvovaginitis prepuberal, 388-389 Yema uretral, 482
1337f-1339f causas, 389c Yersinia, vulvovaginitis prepuberal por, 389
simple parcial, 1335 inespecífica, 388-389 Yeyunal, conducto, 1284
subcutánea, 1335-1336, 1335f, 1336f infecciosa, 389 Yodo-125, 714c
Vulvitis, prepúberes, 387-388 Yuzpe, método, 163
dermatitis alérgica y por contacto, 387, 387f W
infección, 387 Warfarina, eficacia, anticonceptivos hormonales, Z
liquen escleroso, 387, 388f 154c Zaleplón, 366c
Vulvodinia, 124-127, 1070 tratamiento, preoperatorio, 954-956, 955c insomnio, 29c
algoritmo para el diagnóstico, 125f Wolff, conductos, 481, 482f, 483f, 484-485 Zenchent, 150c
anamnesis, 125-126 remanentes, paraováricos sólidos, 272-273 Zinnati, Inyector/Manipulador Uterino (ZUMI),
definición, 124 Women’s Health Initiative (WHI), 570, 583 1102, 1103f
diagnóstico, 125-126, 126c Wood, lámpara, 371 Zoledrónico, ácido, metástasis óseas, 350
etiología, 124 Word, sonda, 1063, 1063f Zolpidem, 366c
exploración física, 126 insomnio, 29c
incidencia, 124 X Zoster, vacuna, 9c
ISSVD, 124, 124c X frágil, síndrome de ataxia/temblor relacionado Zovia 1/35, 150c
pruebas de laboratorio, 126 con (FXTAS), 446 Zovia 1/50, 150c

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SECCIÓN 6

ATLAS DE CIRUGÍA GINECOLÓGICA

41_Chapter_41_Hoffman_4R.indd 1019 06/09/13 22:09

Cirugías para trastornos

se secciona ninguna estructura neurovascular la cavidad abdominal, en especial cuando se

41_Chapter_41_Hoffman_4R.indd 1020 06/09/13 22:09

FIGURA 41-1.1 Incisión de la aponeurosis. FIGURA 41-1.2 Incisión del peritoneo.

41_Chapter_41_Hoffman_4R.indd 1021 06/09/13 22:09

neurosis fusionadas de los músculos oblicuo

FIGURA 41-2.2 La vaina del músculo recto mayor del abdomen se

41_Chapter_41_Hoffman_4R.indd 1022 06/09/13 22:09

41_Chapter_41_Hoffman_4R.indd 1023 06/09/13 22:09

➋ Aponeurosis. La incisión de la aponeu-

41_Chapter_41_Hoffman_4R.indd 1024 06/09/13 22:09

41_Chapter_41_Hoffman_4R.indd 1025 06/09/13 22:09

FIGURA 41-5.1 Incisión en el ovario. FIGURA 41-5.2 Disección del quiste.

41_Chapter_41_Hoffman_4R.indd 1026 06/09/13 22:10

extremadamente adelgazadas, este tejido debe

➏ Cierre ovárico. Se cierra por planos el

➐ Cierre de la incisión. Se retiran las

41_Chapter_41_Hoffman_4R.indd 1027 06/09/13 22:10

debe comentarse especíﬁcamente durante el la paciente en decúbito dorsal, se inserta una

posible encontrar un cáncer, es importante

41_Chapter_41_Hoffman_4R.indd 1028 06/09/13 22:10

41_Chapter_41_Hoffman_4R.indd 1029 06/09/13 22:10

trual y se utiliza algún método anticonceptivo Después de la administración de la anestesia,

41_Chapter_41_Hoffman_4R.indd 1030 06/09/13 22:10

➍ Método de Parkland de ligadura

FIGURA 41-7.3 Método de Pomeroy. FIGURA 41-7.4 Método de Pomeroy modiﬁcado.

41_Chapter_41_Hoffman_4R.indd 1031 06/09/13 22:10

FIGURA 41-7.5 Método de Uchida.

FIGURA 41-7.6 Método de Irving.

41_Chapter_41_Hoffman_4R.indd 1032 06/09/13 22:10

Conservación de la fecundidad tratados por laparotomía se trata de un proce-

Tejido trofoblástico persistente

41_Chapter_41_Hoffman_4R.indd 1033 06/09/13 22:10

de largo, varía según el tamaño del embarazo.

diente y la incisión tubaria se deja para que

41_Chapter_41_Hoffman_4R.indd 1034 06/09/13 22:10

Aquí se describe una técnica por laparo- TRANSOPERATORIO

➎ Inyección de vasopresina. Para la

➏ Cornuostomía: incisión. Se realiza una

41_Chapter_41_Hoffman_4R.indd 1035 06/09/13 22:10

FIGURA 41-9.3 Cornuostomía con extraccióin de los productos de la

FIGURA 41-9.4 Extracción por succión de los productos de la

41_Chapter_41_Hoffman_4R.indd 1036 06/09/13 22:10

FIGURA 41-9.8 Incisión miometrial.

FIGURA 41-9.9 Extracción en bloque de un embarazo intersticial.

FIGURA 41-9.10 Cierre de la incisión.

41_Chapter_41_Hoffman_4R.indd 1037 06/09/13 22:10

41_Chapter_41_Hoffman_4R.indd 1038 06/09/13 22:11

■ Preparación de la paciente en todas las pacientes que se someten a mio-

41_Chapter_41_Hoffman_4R.indd 1039 06/09/13 22:11

adherencias amplias. Por el contrario, como inﬁltración intravascular inadvertida e inclu-

➍ Uso de un torniquete uterino. Se han

41_Chapter_41_Hoffman_4R.indd 1040 06/09/13 22:11

se puede requerir una incisión separada para

❽ Hemorragia. Se presenta principalmente

➒ Incisión miometrial. Pueden requerirse FIGURA 41-10.2 Enucleación del tumor.

41_Chapter_41_Hoffman_4R.indd 1041 06/09/13 22:11