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    Este documento es un permiso de trabajo en alturas que describe los requisitos y procedimientos de seguridad para trabajos realizados a más de 1.80 metros de altura. Incluye secciones para detallar la ubicación del trabajo, los trabajadores autorizados, los equipos de protección personal requeridos, las comprobaciones previas al inicio del trabajo y las firmas de aprobación.

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    INVERSIONES COPACABANA REG S.R.

    L CÓDIGO
    FT0-005-SST-
    GC
    PETAR- PERMISO ESCRITO DE TRABAJO ALTO RIESGO-TRABAJOS EN ALTURA PÁGINA 01 DE 01
    El Permiso de Trabajo en Altura es aplicable para trabajos de mas de 1.80 metros sobre el nivel del piso, trabajos en cornisa a 1 VERSIÓN V-01
    metro y trabajos donde exista el riesgo de caida 1/02/2022
    FECHA ELAB.
    OBRA/PROYECTO:
    1. DATOS DE LA ACTIVIDAD
    ÁREA UBICACIÓN
    FECHA DONDE SE
    HORA DE INICIO REALIZA EL
    CONTRATISTA
    DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

    2. DATOS DE LA PERSONA(S) AUTORIZADAS PARA TRABAJOS EN ALTURA


    Nº NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA Nº NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA
    1 10

    2 11
    3 12
    4 13
    5 14
    6 15
    7 16
    8 17
    9 18
    3. INSTRUCCIONES, EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL y HERRAMIENTAS/ATERIALES/EQUIPOS DE TRABAJO (Seleccione el recuadro)
    HERRAMIENTAS/
    INSTRUCCIONES ELEMENTOS Y EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) REQUERIDOS
    EQUIPOS
    1.- El PETAR - Trabajos en Altura original debe permenecer en el
    Casco Calzado de seguridad Herramienta de mano
    área de trabajo.
    2.- La autorización no exonera la responsabilidad del llenado del
    Ropa de trabajo Protección para soldadura Andamio
    (ATS).
    Herramientas de
    3.- Esta autorización es valida solo para la fecha y horas indicadas. Anclajes Protección auditiva
    poder
    4.- Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta Guantes Respirador / mascarilla Escaleras
    Observaciones: Mosquetones Eslinga de seguridad Mangueras
    Conectores Gafas de seguridad Otro ¿Cuál?
    Arnés cuerpo completo Careta para soldar/ oxicorte
    4. COMPROBACIÓN PREVIAS AL INICIO DE TRABAJO (Solo lo verifica el Responsable para realizar la actividad)
    REQUERIMIENTO SI NO NO APLICA
    1 ¿Se ha inspeccionado el Arnes de Seguridad antes de su uso?
    2 ¿Se encuentra las herramientas de poder en buen estado?
    3 Los trabajadores cumplen con los requisitos de aptitud, Examen Medico Ocupacional,

    4 ¿Se ha verificado el punto de anclaje antes de utilizar para garantizar su buen funcionamiento?

    5 ¿Se dispone de Arnés de seguridad en buen estado?


    ¿La línea de vida se encuentra en buen estado y anclada a sistemas fijos, por encima de la
    6
    cabeza del trabajador?
    ¿En caso de utilizar escaleras fijas y los andamios, estos cumplen con las normas de seguridad,
    7
    estan asegurados las tablas de andamio?
    8 ¿ Se cuenta con barbiqueo en el casco?
    ¿Quién va a ejecutar el trabajo, ha recibido instrucciones y precauciones a seguir en la ejecución
    9
    de la tarea?
    10 ¿ se cuenta con barandas de seguridad, barandas rigidas?

    11 ¿Los trabajadores tienen información específica sobre los riesgos y medidas preventivas?

    12 ¿Los trabajadores tienen capacitación de trabajo en alturas ?


    13 ¿Existe supervisión directa de los trabajos a realizar?
    14 ¿Se ha delimitado el área de trabajo y aislado correctamente?
    15 ¿Se han previsto plan de emergencia para trabajos en altura en caso de ser necesario?
    16 ¿El trabajador asegura no estar bajo efectos del alcohol o de sustancias alucinógenas?
    17 ¿Se realizó el Análisis de Trabajo Seguro (ATS) ?
    ¿Se tienen los elementos y equipos de protección personal apropiados para realizar
    18
    el trabajo seguro en alturas?
    ¿Se han bloqueado las fuentes de energía (eléctrica, hidráulica, neumática, mecánica, química y
    19
    térmica) del área donde se realizará el trabajo.?
    20 ¿El punto de anclaje cumple con resistencia a la traccion de 5000 LB-F?
    5. SELLO Y FIRMAS DE PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS

    RESIDENTE DE OBRA INGENIERO DE SEGURIDAD


    MAESTRO DE OBRA (CONTRATISTA)

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