Dra.

Javiera Valdivieso
Ayudante Macarena Urra

ABORTO ESPONTÁNEO

I. Definición:
Aborto: “Perdida del producto de la concepción antes de la viabilidad, es decir, antes de las 22
semanas de gestación o antes de alcanzar los 500gr de peso” (OMS)
No existen reportes de viabilidad fetal antes de las 20 semanas, la viabilidad comienza a
evidenciarse más claramente cuando uno se acerca a las 24 semanas.
Las muertes fetales del segundo trimestre tienen una patogenia diferente, por lo que no son tratadas
en esta clase.

II. Epidemiología:
Corresponde a la complicación más común del embarazo de <20 semanas.
Es frecuente, 30% de los embarazos post implantación son abortados, nadie sabe cuántos se pierden
antes (Wilcox 1988, Wang 2003). 50 a 66% de los embarazos bioquímicos terminarán en abortos, pero
solo el 14-20% de los clínicos se abortarán (1, 2).
- Embarazo bioquímico: determinado por el aumento de la gonadotrofina coriónica (>5mUI/>ml),
que comienza a aumentar tras la implantación.
- Embarazo Clínico: Retraso menstrual + test de embarazo positivo. Saco intrauterino (se observa
más o menos a las 5 semanas de embarazo, lo que corresponde a 3 semanas tras la
fecundación).
El 70% ocurre antes de la detección clínica y el 80% ocurre antes de las 12 semanas, siendo el 50%
resultado de cromosomopatías.
El riesgo de aborto espontáneo depende del número de abortos, número de hijos previos y de la edad
materna. En mujeres sin historia previa de aborto, el riesgo es de 12 %. Este riesgo aumenta en
relación al número de abortos previos. Después de 3 abortos (recurrente), probablemente el riesgo
estaría dado por una causa orgánica más que idiopática (2).
Riesgo de recurrencia disminuye si hay antecedentes de hijos vivos.

III. Factores de Riesgo:

- Edad materna*: El más importante. El siguiente gráfico muestra el riesgo de abortar (abortos
clínicos) en relación a la edad. 15% hasta los 30 años y después de los 30 comienza a
aumentar. Tasa cruzada con abortos provocados, que son más frecuentes en los extremos de la
vida.

- Antecedentes de aborto previo*

- Anomalías endocrinas:
 Hipotiroidismo: el déficit de yodo provoca en ocasiones abortos. Los efectos del
hipotiroidismo sobre las primeras etapas del embarazo aún no se estudian bien. Los
 autoanticuerpos antitiroideos aumentan la frecuencia de abortos, incluso en ausencia de
hipotiroidismo.
 Diabetes mellitus: tienen mayor frecuencia de abortos y malformaciones congénitas,
riesgo directamente proporcional al control metabólico al principio del embarazo.
- Enfermedad debilitante crónica: Se ha relacionado la enfermedad celíaca con infertilidad
masculina y femenina y abortos recurrentes.
- Factores inmunitarios
- Trombofilias como el síndrome antifosfolípido (SAF) (3)
- Defectos uterinos
 Adquiridos: miomas uterinos pueden provocar abortos. Es mas importante su
localización que tamaño. Las sinequias (síndrome de Asherman) involucran una
destrucción del endometrio por legrado y este puede ser insuficiente para un nuevo
embarazo, llevando a un aborto.
 Congénitos: pueden provocar abortos. Ejemplo: útero septado
- Incompetencia istmocervical: corresponde a la dilatación cervicouterina. Aborto de segundo
trimestre
- Tabaco*
- Cocaína*
- Alcohol: consumo de alcohol las primeras 8 semanas de embarazo puede provocar abortos y
malformaciones fetales. Esto en relación con la frecuencia y dosis.
- AINES*
- Infecciones: no se han asociado a mayor riesgo de aborto. Por listeria y clamidia tampoco. Por
Ureaplasma y mycoplasma es controversial (estudios contradictorios). Aborto independiente de
sífilis y VIH. Mayor riesgo de aborto en el 2° trimestre con vaginosis bacteriana. Virosis (rubeola,
herpes, CMV) si parece existir relación.
- Anticonceptivos: Cuando existe un embarazo con DIU, el riesgo aumenta
- Traumatismos: contribuyen poco a la frecuencia de abortos.

IV. Causas de Aborto Espontáneo:

Las principales causas de abortos espontáneos se resumen en la siguiente tabla:

Etiología Porcentaje

Anomalías Genéticas 50-60%

Anomalías endocrinas 10-15%

Separación Corioamniótica 5-10%

Incompetencia cervical 8-15%

Infecciones 3-5%

Placentación anormal 5-15%

Anormalidades Inmunológicas 3-5%

Alteraciones Anatómicas uterinas 1-3%

Desconocidas <5%

La principal causa de abortos espontáneos son las anomalías cromosómicas:

Trisomías autosómicas 52%
Monosomía X (Turner) 19%
Poliploidías 22%
 Otras 7%
Por lo tanto en la mayoría de los casos el aborto espontáneo es un evento esporádico en la vida de la
mujer. El aborto recurrente es otra cosa, en éstos sólo el 3-5% tiene causa genética, generalmente
translocaciones o delecciones de algún segmento que generan alteraciones no balanceadas en la
meiosis.

V. Clínica y Exámenes:
 Síntoma clave: metrorragia en mujer en edad fértil (22% de embarazos normales, sólo 4% aborta)
 Examen físico:
o Antes de hacer especuloscopía siempre debe hacerse el examen general y el examen
abdominal. Ver hasta dónde llega el útero.
o Temperatura, Presión Arterial, frecuencia cardiaca materna.
o Especuloscopía: metrorragia, ¿restos ovulares? ¿mal olor?
o TV: condiciones cervicales, tamaño uterino.
 Ultrasonografía:
De rutina, salvo en aquellos abortos incompletos en embarazos del primer trimestre, ahí podría
obviarla. Por ejemplo, en casos donde el útero es inferior a 12 semanas y hay restos ovulares
evidentes y abundantes.
En una ecografía se debe evaluar el saco gestacional: si está vacío o de menor tamaño que el que
supuestamente debería tener para su edad gestacional por FUR, se cita a control 2 semanas
después. Importante ver la evolución del embarazo. Gonadotrofina coriónica sirve poco porque ya
estoy viendo la imagen intrauterina de embarazo con eco. Mejor ser conservador en el manejo.
Aunque sea aborto retenido esperar un poco no le agrega riesgo. Hallazgo de saco irregular es
bastante sugerente, pero si encuentro esto en mi primera evaluación de una paciente, con un saco
de menos de 20mm, lo mejor es ser cautos y esperar evolución para hacer un diagnóstico y tomar
conductas más activas. También se pueden ver desprendimientos ovulares.

VI. Diagnóstico Diferencial

Diagnóstico diferencial frente a metrorragia del primer trimestre: (nemotecnia “AMEN”)
- A: Aborto – Hemorragia subcoriónica
- M: Mola
- E: Embarazo Ectópico
- N: Embarazo Normal

Se debe diferenciar de genitorragia: anormalidades cervicales

(trauma, pólipos, malignidad), trauma vaginal o cervical, etc. Estos
no se acompañan de cólicos en porción inferior del abdomen ni lumbalgia.

VII. Manejo:
En general existen tres alternativas de manejo:
1. Quirúrgico: dilatación, vaciamiento y legrado uterino. Para hacer legrado se ingresa por vía vaginal
a la cavidad uterina y se legra el útero. El problema es que en los abortos retenidos hay que
franquear el cuello, lo que puede ser difícil, se debe dilatar el cuello. Con prostaglandinas y análogos
de prostaglandinas se facilita la dilatación del cuello en los abortos retenidos.
2. Médico: análogo de PG E1(Misoprostol) en una dosis 200-800 mcg, contraindicado en glaucoma y
asma.
 3. Expectante: Abortos incompletos o abortos retenidos muy pequeños, en ellos yo podría pensar
como alternativa el manejo expectante.

VIII. Cuadros Clínicos

1. Síntomas de Aborto o Amenaza de Aborto
- Los síntomas más frecuentes son dolor hipogástrico y/o metrorragia variable que cede
espontáneamente en 48hrs
- No hay modificaciones cervicales; orificio cervical externo cerrado
- Tamaño uterino acorde para la edad gestacional
- Gestación intrauterina normotópica.
- Ultrasonografía: normal.
- NO es una urgencia médica.

Cualquier pérdida de líquido o sangramiento anormal en el embarazo se evalúan con

especuloscopía, no con tacto vaginal. Con la especuloscopía se verifica el origen del sangrado. Si en
el contexto de una mujer embarazada se verifica que es sólo sangre, lo más probable es que sean
síntomas de aborto o metrorragia debido a implantación.
 La placentación es un proceso largo (dura un par de meses). Las características del
sangrado por implantación son: sangrado de menos de una regla, sangre roja un día y
sangre café al otro día (no dura más de dos días).
 Si sangrado se prolonga más de dos días se debe ir a evaluar.

Manejo:
o Expectante en domicilio.
o El reposo en cama no altera su evolución, pero igual se indica por 48hrs hasta que el
sangrado se detenga (no demostrado)
o Abstinencia sexual por 7-10 días (no demostrado)
o Para el manejo sintomático, dar antiespasmódicos (Viadil 30 gotas cada 8hrs). No dar
AINES.

2. Aborto en evolución (o trabajo de aborto):

- contracciones uterinas dolorosas (presenta dolor pelviano) y metrorragia con o sin restos
ovulares
- cambios cervicales progresivos; cérvix entreabierto.
- Ultrasonografía: saco gestacional en expulsión (saco gestacional alargado, a veces hacia el
canal cervical). Puede haber aún embrión con latidos cardiofetales (LCF) presentes.
- Puede constituir una emergencia médica.

Manejo:
o Hospitalización para estabilización y analgesia
o Eventual legrado uterino (posibilidad de progresión a aborto completo o incompleto)
o Ideal enviar muestra para estudio anatomopatológico

3. Aborto Incompleto:
- Dolor cólico hipogástrico intenso con metrorragia de cuantía variable e incluso con restos
ovulares identificables.
 Antes de las 10 semanas el feto y la placenta salen al mismo tiempo, después lo hacen
por separado.
 - Se observa cuello entreabierto y tamaño uterino menor a lo esperado para la edad gestacional.
- Ultrasonografía: endometrio > 15 mm, heterogéneo.
 Sería el único cuadro en el que quizás uno podría prescindir de una ecografía, bastaría
con la especuloscopía: metrorragia y restos ovulares (trofoblasto).
- Puede constituir una emergencia médica.

Manejo:
o Hospitalización para estabilización y legrado uterino
o Ideal enviar muestra para estudio anatomopatológico
o Eventualmente expectante

4. Aborto Completo:
- Al momento de la consulta habrá escaso dolor y metrorragia escasa, mencionará antecedente de
dolor cólico intenso con expulsión de restos ovulares (saco gestacional).
- Al examen se observa cuello de aspecto variable (puede estar cerrado).
- Tamaño uterino similar a una mujer no embarazada
- NO es una urgencia médica
- Ultrasonografía: endometrio homogéneo de <15mm (a diferencia del aborto incompleto)
 Nunca plantearlo después de las 12 semanas de embarazo porque en la medida de que
el aborto es a mayor edad gestacional, ya no se expulsa pasivamente el saco, sino que
quedan restos ovulares que obligan a realizar legrado (limpieza de la cavidad uterina
para dejar el endometrio sin tejido trofoblástico). Antes de las 12 semanas no es
necesario realizar legrado.

Manejo:
o Se debe confirmar el diagnóstico ya sea clínicamente o por ecografía. Se recomienda
seguimiento de bHCG ya que podría tratarse de un aborto incompleto o de un embarazo
ectópico no es visible a la ecografía, cuando no se tiene ecografía previa con embarazo
intrauterino.
o Reposo relativo y observación ambulatoria
o No tiene indicación de legrado.

5. Aborto Retenido:
- puede o no tener síntomas (generalmente es asintomático).
- Se produce la muerte embrionaria o fetal in útero sin expulsión del saco gestacional.
- Sin modificaciones cervicales
- Tamaño uterino adecuado o levemente menor a lo esperado para la EG
- NO es una urgencia medica
- Diagnóstico es por ecografía:
 Embrión >7 mm con LCF (-)  Aborto Retenido Propiamente Tal
 Saco gestacional de diámetro >25mm sin embrión en su interior Huevo Anembrionado
o El saco gestacional habitualmente se ve excéntrico, en doble halo y aparece
normalmente a las 4-5 semanas de embarazo. Luego, a las 5 semanas,
aparece el saco vitelino y después, entre la 5ª y la 6ª semana, el embrión. No
puedo plantear el diagnóstico de aborto retenido propiamente tal con un
saco gestacional ≤ a 20 mm porque en ese momento es normal no ver el
 embrión, debo esperar evolución para hacer el diagnóstico, puede aún continuar
como un embarazo normal.
o Por eso si el saco es <20mm, debo repetir la ecografía en 10-14 días. Si no hay
crecimiento del saco o aparición del embrión, se hace diagnostico de aborto
retenido.

Manejo:
Hay 2 opciones:
o Expectante: en embarazos del 1er trimestre, usualmente < 8 semanas, el manejo
consiste en esperar la evolución espontanea, hasta que se produzca el aborto completo.
Este manejo expectante minimiza la tasa de complicaciones ligadas a las intervenciones
quirúrgicas. Luego de producido el aborto, se recomienda control ecográfico para
demostrar a ausencia de restos ovulares, lo que se comprueba con un endometrio
<15mm.
o Activo: el éxito y las intervenciones a realizar dependen de la edad gestacional.
 Medico: considerar en embarazos pequeños, habitualmente en menores a 8
semanas. Consiste en el uso de misoprostrol (análogo de PEG 1) en dosis 200 a
800ug vaginal. Luego de su administración, la paciente presentará dolor y
sangrado. Se debe controlar a la semana; si se ha producido el aborto se
recomienda ecografía transvaginal para confirmar la expulsión de todos los
restos ovulares.
 Quirúrgico (legrado uterino): primero se debe dilatar el cuello uterino con
misoprostol. En embarazos de < 12 semanas, se efectúa el legrado 6hrs
después de la administración de misoprostol. En embarazos de > 12 semanas
se prefiere lograr medicamente la evacuación del feto, antes de efectuar el
legrado. Se administra misoprostol en dosis repetidas de 200-400ug (cada 6hrs,
máximo 4 dosis).

IX. INDICACIONES AL ALTA

- Isoinmunizacion anti D en Rh negativas (debido a que las madres se sensibilizan dentro del 1°
Trimestre)
o 50 mug en ≤ 12 semanas de EG
o NO dar en embarazos bioquímicos o huevos anembrionados
- Abstinencia sexual por 2 semanas (sobre todo por la permeabilidad del cuello)
- B-HCG se negativiza a las 3 semanas
- La menstruación suele reanudarse a las 6 semanas

X. Cuanto Esperar para un Nuevo Embarazo:

No existen diferencias significativas si espero más o menos de 4 meses, por lo tanto la recomendación
es que la paciente viva el duelo y que ahí se embarace, ojalá que espere por lo menos un ciclo.
Referencias
1. Schorge J, Schaffer J, Halvorson L, Hoffman B, Bradshaw K, Cunningham F. Williams ginecología. Ed.
Mc Graw Hill. México 2009. Capítulo 6: Aborto del primer trimestre, p137-156.
2. 2. Ralph C, Carvajal J. Manual onstetricia y ginecología MED 505-A 2011. Pontificia Universidad Católica
de Chile. Capítulo 43: Aborto espontáneo y aborto recurrente, p276-284.
3. 3. ACOG Practice Bulletin: Inherited Thrombophilias in Pregnancy. Obstetrics and Gynecology 118(3);
2011
4. 4. Pérez A, Donoso E. Pérez Sánchez Obstetricia. 4ª Edición. Mediterraneo, 2011. Capítulo 28: Aborto.
P531-561.