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TCA Obesidad

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Neuropsicología

en los Trastornos
Alimentarios y la
Obesidad

Esteve Montasell Jordana


Coordinador del Servicio de Neuropsicología Grupo ITA
emontasell@itasaludmental.com
SINTOMAS
• Algunas cuestiones previas sobre el TCA
• Definiciones, revisiones de síntomas
• Alteraciones NPS y perfiles concretos
• ¿A donde vamos ? DIAGNOSTICOS

• Una aproximación: Impulsividad – Rigidez Cognitiva

FUNCIONES
EVALUAR
https://www.goinvo.com/vision/determinants-of-health/
NEUROPSICOLOGÍA…CLÍNICA

Indefensión aprendida
Tolerancia a la frustración
Obediencia o complacencia
Falta de Consistencia
Falta consciencia
Autoengaño- auto boicot - Simulación
Disonancia cognitiva
Tipo de Errores Funciones
Historia de Vida cognitivas
básicas

Fenómenos Atención
complejos Memoria
Percepción
FF.EE
Praxias
Lenguaje

Si tuviera un mundo propio, todo sería un sin sentido. Nada sería lo que es, porque todo sería lo que
no es. Y al contrario, lo que es, no sería. Y lo que no sería, sería. ¿Lo ves?"
― Lewis Carroll, Alice's Adventures in Wonderland / Through the Looking-Glass

4
Peso y Sociedad

• Pacientes que se les proteger desde las AN porque son débiles y


no compiten contra mi. Soy condescendiente con estas personas.
• Sienten Asco hacia la obesidad porque encarnan la fusión entre
corporalidad y moral que no pueden aceptar (no suelen ni
confesarlo)
• Miran por encima del hombro. Es genial ver cuando una AN I hace
un atracón (momento de oportunidad)
• Virtuosismo del no tener hambre. No hacen caso a señales
fisiológicas y no sienten el cuerpo solo atracándose. Se dan
permiso para sentir el cuerpo.
Algunas Ideas

• El sentido del sí - mismo viene definido desde fuera y es explicado


por el contexto externo. (núcleo central de la identidad y de los
TCA)
• “Para saber quién soy tengo que utilizar a los demás como espejo”
(Guidano, 1996)
• Complacientes compulsivos
• Si su sentido del sí mismo depende del juicio de los otros y en
particular del juicio positivo, la solución sería ser siempre perfecto,
así los otros no lo pueden criticar, teniendo la garantía de ser
evaluado positivamente en cada momento y en cada contexto.
• Querer gustar a todo el mundo (por ejemplo, a la familia desde
pequeños) y pone por delante las necesidades de ellos a las suyas
( y muchas familias lo aceptan hasta que llega la adolescencia…y
en ese momento…¿a quien le tengo que gustar cuando mi circulo
social se expande?)
Anorexia y Bulimia

• La autoevaluacion es excesivamente influida por la silueta del peso


(y en menor medida por la capacidad control)
• Anorexia –Addicción negativa?
• Hay una decisión (o conjuntos de decisiones) coherente en la
historia de la persona (puede ayudar en momentos de su historia
vital). Intento fallido de adaptarnos.
• Intento de materializar el malestar y controlarlo (autolesiones)
• Pensamiento dicotómico
Asertividad

• Componente de las HHSS que agrupa cogniciones y conductas


destinadas a defender los limites personales sin agresividad o
pasividad.
• Obedecer y conformarse
• Rasgos de sumisión, timidez y sentimientos de inutilidad.
• Agresión hostilidad autodirigida
• Solo saben poner el limite en el comer.
• Un adolescente que no pone limites…? El plato de comida, su
identidad (limites como persona) se queda en el plato de comida
(Libertad). La ultima defensa que les queda para ser persona.
Ideas y conceptos

• Coherencia del síntoma es la clave del tratamiento ( el Porque de


todo este mecanismo). Investigar el origen, no los síntomas.
• Riesgo paciente de An I que descubre la Vida (experiencias, sexo,
alcohol relajo) porque no están acostumbradas.
– ¿Por que la parte más filogenéticamente “animal” esta
desactivado ?
• En Bulimia habrá más experiencias de vida.
10
DEFINICIÓN
Trastorno de la Conducta Alimentaria
Conjunto complejo de cogniciones y actitudes, hacia la comida, el peso y la forma
corporal, junto con conductas, hábitos alimentarios y prácticas de control de peso que
se vuelven desordenadas y generan una serie de consecuencias en diversas áreas
del funcionamiento individual, incluyendo desajustes fisiológicos. (Kirszman y
Salgueiro, 2002)
MODELO TRANSDIAGNÓSTICO PARA EL TCA

Son algunas de las dimensiones más importantes que definen un TCA particular y que
nos acercan a su diagnóstico de manera precisa, facilitando no sólo la evaluación sino el
proceso posterior. Los diagnósticos establecidos por la DSM-IV puede parecer arbitraria
si se observa el curso y la evolución de estos trastornos a nivel longitudinal C. Fairbun et
al (2003): Teoría Transdiagnóstica (Transdiagnostic theory)

Variables de personalidad y cognitivas mantenedoras de los TCA a incluir en un


diagnóstico dimensional :
1. Perfeccionismo (Factor Mantenedor)
2. Alexitimia – (Baja autoestima - Factor Mantenedor)
3. Dificultades interpersonales (Factor Mantenedor)
4. Imagen corporal
5. Alteración de la IC
6. Obsesividad
A. Rigidez Cognitiva (Factor Mantenedor)
7. Coherencia central
A. Atención selectiva
8. Impulsividad
9. Miedo a la madurez
10. Autodirectividad
MODELO TRANSDIAGNÓSTICO PARA EL TCA

A partir de este núcleo se derivan el resto de características clínicas de los TCA:

• Dieta restrictiva y los comportamientos dirigidos a controlar el peso


(ejercicio, restricción, ayuno,..)

• La evitación (pej. Evitar mirarse ciertas partes del cuerpo)

• Rituales de comprobación (pe. Mirarse al espejo continuamente,


pesarse frecuentemente…)

• Pensamientos de preocupación constantes sobre la comida, figura y


peso
DIAGNOSTICO
TCA y DSM V

“Trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos”

• Anorexia Nerviosa (Restrictiva y Purgativa)


• Bulimia Nerviosa
• Trastorno por Atracón
• Trastorno Evitativo-Restrictivo de la ingesta
• Trastorno por Rumiación
• Otros Trastornos de la Nutrición y de la Conducta Alimentar
Específicos
• Trastornos Inespecíficos de la Nutrición y de la Conducta Alimentaria

• Vigorexia ?¿
Evaluación especifica en TCA
DATOS
Comorbilidad

• Diagnósticos previos al inicio del TCA


– Ansiedad por separación (Silberg & Bulik, 2005),
– Fobia social (Melfsen, Walitza & Warnke, 2006)
– Trastornos del espectro autista de alto rendimiento (Connan et al.
2003)
• Fobia social y TP por evitación se asocian 10 veces más a los TCA
que al resto de los trastornos (Kate et al 2004)
• Alta comorbilidad de AN con TEA (Gillberg et al. 1994) y trastorno de la
Personalidad del Cluster C (ej. Wonderlich, 2005) – TOC - TEPT
• Mal diagnostico entre Bipolar y TLP
• TDAH (perfil Inatento)
• Hiperfagia en Trastorno Bipolar pero ≠ a un atracón
Comorbilidad

Últimos estudios hablan de ¼ pacientes en Unidades TCA


ADOS modulo 4

En 2015, fue nombrada Oficial de la Orden del Imperio


Británico (OBE) por sus servicios a la igualdad y la
diversidad, particularmente en los medios de
comunicación.

https://www.instagram.com/anapolo__/
Personalidad
Westen y Harnden-Fisher (2001): Introducen los matices que las
características de personalidad imprimen a la presentación clínica de
los diferentes trastornos.

Distinguen 3 tipos de personalidades entre quienes padecen de un TCA:

• Grupo de alto funcionamiento autocrítico y perfeccionista, que tiende


sentir culpa y ansiedad y cursa en su mayoría con BN.
• Perfil sobrecontrolado, con restricción de placer, necesidades,
emociones, relaciones autoconocimiento, sexualidad y conocimiento
profundo de los otros. Estos pacientes se muestran disfóricos,
anhedónicos, ansiosos y se observa principalmente en personas con
AN restrictiva.
• Desregulación emocional e impulsividad. Presentan frecuentemente
abuso sexual, el TCA que predomina es BN, que sirve para modular
SINTOMAS

DIAGNOSTICOS

FUNCIONES
EVALUAR

21
PERFECCIONISMO
Perfeccionismo (tanto en AN como BUL)

• El perfeccionismo es un constructo multifactorial. Incluye,algunas


dimensiones:
• - Preocupación sobre errores cometidos: Rumiación comprobatoria
sobre la posibilidad de haber cometido un error y efectos de este error
para el autoconcepto
• - Expectativas personales: Mantenimiento de altos estándares
personales. La no consecución de estos estándares tiene un impacto
masivo sobre la autoestima y el autoconcepto.
• Criticismo parental: Nivel de crítica por parte de la familia sobre los
errores cometidos.
• Expectativas familiares: Pueden ser explícitas o en forma de “reglas
invisibles” (yo lo que quiero que sea feliz (por dentro: a mi manera)).
Padres de éxito…
• Dudas sobre las acciones: Miedos anticipatorios relacionados con la
posibilidad de fallar en la toma de decisiones.

Perfeccionismo

• Se asocia al mantenimiento de un absoluto control sobre todos los


aspectos de la vida.
• Altos niveles de perfeccionismo están presentes tanto en AN como
en BN y persisten incluso con posterioridad a la recuperación del
trastorno alimentario
• Es un rasgo estable y no una consecuencia del trastorno
• Altos niveles de perfeccionismo se asocian a peores respuestas en
el tratamiento tanto farmacológico como psicoterapéutico. Es un
factor de recaída
• Puntuaciones altas en perfeccionismo coinciden con puntuaciones
altas en Obsesividad y está presente en los Trastornos Obsesivos
ALEXITIMIA
Alexitimia
• Constructo complejo que comprende las siguientes características:
- Dificultad para identificar y describir emociones.
- Dificultad para diferenciar las emociones de las sensaciones corporales del arousal
emocional
- Pobreza de la vida simbólica
- Un estilo cognitivo orientado hacia lo externo y concreto (Taylor, Bagby & Parker, 1997)
• Estos rasgos generan un déficit en la capacidad cognitiva y el procesamiento y regulación de las
emociones (Behar, 2010)
• La prevalencia de alexitimia en TCA es del 70%.
• Las pacientes con AN experimentan sus emociones con desconcierto. Las viven como descontrol.
• Restringen su conciencia hacia contenidos relacionados con el cuerpo y la alimentación como
intento de neutralizar este desconcierto.
• Dificultades en percibir y controlar las sensaciones corporales
• La dificultad en identificar emociones es un factor pronóstico negativo a largo plazo (Speranza et al,
2003; Speranza, Loas, Wallier & Corcos, 2007).
• Los padres de pacientes con AN reportan puntuaciones más altas en alexitimia que la población
normal. (Taylor et al. 1996).

• Memoria de Caras dificultad también a la hora de identificar emociones en el rostro de los demás
(Grau et al. 2010, 2011) e implica pobre comunicación interpersonal y ausencia de empatía
IMAGEN CORPORAL
Imagen corporal

• Hipótesis sobre la realidad (representación mental)


• Componentes
▪ Perceptual: Precisión con que se percibe el tamaño corporal de
diferentes partes corporales o del cuerpo en su totalidad
▪ Cognitivo o subjetivo: Incluye actitudes, sentimientos, cogniciones y
valoraciones que provoca el cuerpo, principalmente el tamaño
corporal, el peso, partes del cuerpo o cualquier otro aspecto de la
apariencia física.
▪ Conductual: Conductas motivadas por la percepción del cuerpo y los
sentimientos asociados (pej, conductas de evitación de situaciones
en las que se tenga que exponer el cuerpo, compararse con los
demás, vestir ropa ancha, pesarse compulsivamente, etc.)
La docena sucia de CASH (1987)
• La bella o la bestia: es un pensamiento dicotómico “
• El ideal irreal: uso del ideal social como un estándar de apariencia aceptable.
• La comparación injusta: Se compara sólo con aquellas personas que tienen las características
que le gustaría tener.
• La lupa: se observa única y muy detalladamente sólo las partes que se consideran más
negativas de la propia apariencia.
• La mente ciega: aquel pensamiento que minimiza o descuida cualquier parte del cuerpo que
pueda considerarse mínimamente atractiva.
• La fealdad radiante: consiste en empezar a criticar una parte de la apariencia y continuar con
otra y con otra hasta conseguir hacer una gran bola de nieve en la que uno ha conseguido
destruir cualquier aspecto de su figura.
• El juego de la culpa: hace posible que la apariencia sea la culpable de cualquier fallo,
insatisfacción o desengaño aunque en principio no esté relacionado en absoluto con ella.
• La mente que lee mal: distorsión que hace posible "leer" o interpretar la conducta de los demás
en función de algún fallo en el aspecto corporal.
• La desgracia reveladora: predicción calamitosa de desgracias futuras que sucederán por culpa
de la apariencia: “
• La belleza limitadora: Consiste en poner condiciones a las cosas a realizar que en realidad las
hacen imposibles: "
• SENTIRSE fea: consiste en convertir un sentimiento personal en una verdad universal.
• Reflejo del malhumor: sería el traspaso del malhumor o preocupación causada por cualquier
acontecimiento al propio cuerpo.
Imagen corporal
• Las alteraciones de la imagen corporal no representan un síntoma patognonómico de los
TCA.
• La distorsión tiene cabida en la población general. Están presentes en otros trastornos
como el Trastorno Dismórfico Corporal, la hipocondría o los delirios somáticos. Incluso en
la población normal.
– No todo el TCA tiene que cursar con alteración de la imagen corporal (distorsión). Más
frecuente en infantil que no este.
– Cuanto más temprrano el diagnóstico (infancia) más factores familiares implicados (biológicos,
peso genética heredada) y factores relacionales en la familia. Terapia familiar en adolescentes
es la única terapia con grado evidencia A. No terapias individuales.

• Numerosos estudios han encontrado que el 48% de las mujeres adultas tiene una
valoración negativa sobre su apariencia, el 63% no estaban satisfechos con su peso y el
49% estaban preocupadas por el sobrepeso.
• Estas cifras se acentúan en población adolescente. Algunos estudios realizados con
adolescentes en normopeso indican que el 58% de las chicas y el 20% de los chicos se
etiquetan como “gordos”.
RIGIDEZ COGNITIVA
Rigidez cognitiva

• Parece un endofenotipo de la Anorexia (Restricitiva especialmente)


• Tendencia de los pacientes con AN a ser inflexibles en tareas
cognitivas y muy rígidas en el cambio de patrones de comportamiento.
• Anticipan y proyectan el día y cualquier alteración altera su conducta.
Adaptar la realidad a sus planes es su expectativa.
• Estas dificultades implican una inhabilidad para cambiar el tipo de
procesamiento de información (set shifting), habilidad que es esencial
en la flexibilidad cognoscitiva, para permitir la adaptabilidad del
comportamiento a las demandas del medio.
• Persistir en la primera tarea enganchadas no les permite seguir el ritmo
del contexto. No pueden cambiar el contexto (parámetros de una
construcción). Mayor necesidad de un mundo predecible.
• Tolerar la incertidumbre
• Mayor plasticidad que TEA*. Remediación cognitiva más efectiva en
TCA que en TEA.
OBSESIVIDAD
Obsesividad
• La obsesividad representa una de las manifestaciones centrales en los
TCA
• El estudio más conservador constata la presencia de este tipo de
cogniciones en el 50%, aunque numerosos estudios consideran su
presencia en el 100% de los casos.
• Contenidos de esta cognición obsesiva: temas relacionados con la
alimentación, el peso y la silueta, recuento de calorías, gasto
energético,…
• Estas cogniciones van acompañadas de importantes compulsiones como
el body-checking o las comprobaciones ante el espejo.
• Estas cogniciones son intrusivas y a diferencia de los que ocurre en el
TOC son de carácter egosintónico.
• Sostienen la creencia de que dejar de pensar en la alimentación y el
cuerpo supondrá el riesgo de perder el control sobre la ingesta.
• Esta actividad cognitiva supone una importante inversión de tiempo
Obsesividad - TOC

• El TOC es un factor de riesgo para un futuro TCA.

• Alta presencia de comorbilidad entre TCA y TOC (entre en 20 y el 60%). Ha sido


explicada por la literatura científica a través de dos puntos de vista:

• Modelo de comorbilidad: Postulan la concurrencia de los dos trastornos de forma


independiente.

• Modelo de atipicidad: Consideran que la comorbilidad es más bien una manifestación


atípica de uno de los trastornos.
Es posible que la AN sea una forma atípica de TOC. Las obsesiones se articularían
alrededor de contenidos relacionados con el cuerpo y la alimentación, aunque también es
posible que los síntomas obsesivos sean un procedimiento a través del cuál los TCA
intentan mantener el control de la alimentación, para dominar el cuerpo y el peso.
Este Modelo también aplica con el TEA
COHERENCIA CENTRAL
Coherencia central
• La baja coherencia central (weak central coherence) es un rasgo (estilo cognitivo).
Se trata de fixarse en los detalles y dificultad en integrarlos en un contexto. Un estilo
cognitivo en el que la información permanece fragmentada en lugar de integrada, con
un procesamiento que se produce a nivel de "detalle" en lugar de "conjunto".
• Mejores en observar detalles. (Lopez C, Tchanturia K, Stahl D, Booth R, Holliday J, Treasure J., 2008).
Te centraras en detalles negativos.
• Puede explicar la sobrepreocupación por las reglas y los detalles.
• El término "coherencia central" fue introducido por Frith (1989) para referirse a la
tendencia natural a procesar la información entrante en su contexto, lo que incluye la
integración de rasgos para obtener una concepción global.
• El perfil encontrado coincide con el del autismo y el síndrome de Asperger
– Gillberg et al. (1996) propuso que algunas personas con AN se encuentran
dentro del espectro de trastornos autistas. Dentro de una muestra comunitaria
de adolescentes con AN, el 30% mostraba un "trastorno de empatía" (incluyendo
el síndrome de Asperger y otras condiciones similares a las del autismo), que
seguía presente en algunos individuos 10 años después del inicio del TCA
(Rastam et al., 2003).
• Este perfil se asocia, particularmente, con síntomas obsesivos compulsivos (TOC).
• Esta característica es estable, más que un efecto del estado en un TCA, y soporta la
hipótesis de verla como un endofenotipo para las TCA. (López, Tchanturia, Stahl y Treasure,
2009)
Atención selectiva
• El TCA se ha demostrado un sesgo que da prioridad a los estímulos
relacionados con alimentos y la figura humana (Vitosseck, 1990, Cooper, 1992)
• Los pacientes TCA prestan más atención a las imágenes de cuerpos
esbeltos discriminando a las siluetas menos esbeltas. Estos cuerpos
esbeltos serán objeto de comparaciones ascendentes.
• El proceso de aislamiento que comporta el TCA ayuda al mantenimiento de
este sesgo al evitar las comparaciones con el grupo de iguales.
• Vulnerabilidad a los contenidos muy explícitos e implícitos en publicidad.
• Este rasgo precede al trastorno como tal. Factor de vulnerabilidad. Este
rasgo persiste.
• Factor compartido con hermanas controles sanos.
• En TCA existe un sesgo hacia centrar la atención hacia aquellas partes que
despiertan mayor insatisfacción corporal. (Treat TA, Vinken RJ, 2010;
Smeets et al. 2008; Campayo, M.A, Martinez Sanchez F. 2005)

• Existe mayor distorsión en pacientes con BN que con AN (Sepúlveda,2010).


NEUROPSICOLOGIA y Trastorno Alimentario

Dos componentes del desarrollo cerebral de los


adolescentes (Connan et al., 2003; Southgate et al.,
2005) :
• La función cerebral colaborativa (Luna &
Sweeney, 2004) . En los trastornos alimentarios,
la persistencia de un estado de angustia
emocional altamente exigente, que se produce
por la mala regulación de la respuesta al
estrés y la modificación del eje hipotálamo-
hipófisis-suprarrenal (Connan et al., 2003),
interrumpe la transición evolutiva de la función
cerebral localizada a la función en “red” o
colaborativa.

• La red de procesamiento de información


social (SNIPS) (Nelson et al., 2005), que se
caracterizan por el desarrollo de un control
inhibitorio sostenido y una mayor capacidad de
reflexión, y que pueden ser relevantes para la AN
(Laura Southgate, K. Tchanturia y Janet Treasure
2009)
Función cerebral colaborativa

La mejora de las conexiones entre la corteza prefrontal y las estructuras subcorticales importantes en la
adolescencia, como los ganglios basales y el tálamo, permite la modulación de las regiones
subcorticales por parte del área ejecutiva del cerebro.

Esto, por tanto, representa la aparición de la "función cerebral colaborativa". Funcionalmente, esta
maduración sirve para que los procesos inhibitorios y reflexivos sean más eficientes y
consistentes.

Esto puede llevar al mantenimiento de un comportamiento inadaptado. Se ha encontrado apoyo


empírico para la interrupción del desarrollo de la función cerebral de colaboración en la literatura de
neuroimagen, con informes de hipoperfusión (Chowdhury et al., 2003) y anomalías funcionales en
respuesta a señales relacionadas con la enfermedad (Ellison et al., 1998; Uher et al., 2003; Uher et al.,
2004; Uher et al., 2005). Estos estudios han ilustrado una activación anormal en aquellas áreas del
cerebro relacionadas con el procesamiento afectivo y el control y la planificación del comportamiento
(Treasure y Uher, 2004).
The Social information
processing network

La adolescencia es una fase crítica en el desarrollo de la "red de procesamiento de información social" (SIPN; Nelson et
al., 2005).

Los trastornos alimentarios suelen ser desencadenados por problemas interpersonales (Schmidt et al., 1997, 1999) y es
posible que la inmadurez y las transiciones en el SIPN formen el contexto neural en el que se desarrollan los trastornos
alimentarios.

La bibliografía relativa a las anomalías del neurodesarrollo en los trastornos alimentarios pone de manifiesto la
posibilidad de que se produzca un desajuste en el SIPN, estando así implicado en el desarrollo o el mantenimiento de
los trastornos alimentarios. La interacción entre los nodos reguladores afectivos y cognitivos del SIPN es de vital
importancia para este modelo, y las pruebas empíricas parecen estar en línea con una alteración del procesamiento de
las emociones y del control cognitivo en los trastornos alimentarios.

El examen del procesamiento afectivo en los trastornos alimentarios sugiere la presencia de una inteligencia emocional
deficiente, con alexitimia (incapacidad para experimentar y expresar emociones y para discriminar entre estados
emocionales y sensaciones corporales) y un rendimiento débil en las pruebas de laboratorio de reconocimiento de
emociones (Kucharska-Pietura y otros, 2004; Schmidt y otros, 1993; Zonnevylle-Bendek y otros, 2004).
Toma de decisiones -Iowa Gambling Task
• La capacidad de realizar juicios efectivos entre las recompensas a corto y
largo plazo, como se ejemplifica en la Tarea de Juego de Iowa, también se
considera un marcador del procesamiento emocional funcional (Bechara et al.,
1994).
• El objetivo de esta tarea es anticipar el riesgo, que es un importante
componente cognitivo y emocional de la toma de decisiones. La hipótesis del
marcador somático de Damasio afirma que la retroalimentación emocional
facilita los juicios sobre el riesgo (Damasio, 1996).
• Las deficiencias en esta tarea reflejan una incapacidad para evaluar
ventajosamente las consecuencias futuras. Las personas con AN aguda tienen
un mal rendimiento en esta tarea (Cavedini et al., 2004; Tchanturia et al., 2007).
• Tchanturia et al. (2007), identificaron un mal rendimiento y una respuesta de
conductancia cutánea anticipatoria atenuada antes de tomar decisiones de alto
riesgo (desventajosas). Estos datos parecen estar en consonancia con la
hipótesis del marcador somático (Damasio, 1996), apoyando la importancia de
la interacción entre los nodos reguladores afectivos y cognitivos del SIPN en la
AN.
¿Y LA OBESIDAD?
¿Es la obesidad es una enfermedad
Física?

¿Es la obesidad es una enfermedad


mental?
MAPA GENERICO DE LA OBESIDAD
DSM-5

Factores psicológicos que influyen en otras afecciones médicas (F54)

Apartado “Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica”.


Sub-apartado: Sobrepeso u obesidad
implicaciones de catalogar la Obesidad como una enfermedad
crónica

- Desplazaría la responsabilidad de la baja de peso desde el individuo a la sociedad.


Contribuirá a reducir el estigma y discriminación.

- Favorecerá la gestión de recursos para prevención, tratamiento e investigación.

- Posible cambio en la definición de la obesidad basada en el IMC a una más amplia y


rigurosa: examen físico, historia clínica, glicemia, mediciones hormonales…
obesos metabólicamente saludables.

(Constanza et al.2019)
¿Es la obesidad es una enfermedad mental?

- “En las dos últimas décadas se han multiplicado las publicaciones


científicas que cuestionan la definición médica tradicional de la obesidad
por haberse centrado en el tejido adiposo (menos inerte y más
interconectado con los demás tejidos de lo que se pensaba), y en un
modelo patogénico heredado del siglo XIX que reducía el problema a un
mero desequilibrio entre la incorporación y el gasto de energía, todo ello
vagamente modulado por factores que se analizaban como variables
secundarias: psicosociales y neuroendocrinas”. Quintero et al. 2016

• Mayor evidencia de la posible existencia de cierta comorbilidad


psicopatológica

• Tratamientos para Obesos …?


Resumen algunos síntomas

ÁREA ANR ANP BN T.A. OBESIDAD


PROBLEMA
PESO
CORPORAL

CONTROL EXTREMO DESCONTROL


ALIMENTARIO

ESTATUS MUY DELGADO MUY PESO NORMAL SOBREPESO U OBESIDAD


NUTRICIONAL DELGADO OBESIDAD

EPISODIOS DE NO SI, SI, OBJETIVOS SI, OBJETIVOS NO


ATRACÓN SUBJETIVOS

MÉTODO DETA SEVERA/ DIETA PURGAS/ DIETAS MENOS DIETAS MENOS


CONTROL PESO AYUNO/ SEVERA/ DIETA SEVERAS, POCO SEVERAS,
EJERCICIO PURGA/ RESTRICTIVA/ CONSTANTES POCO
EJERCICIO EJERCICIO CONSTANTES

Adaptado: Casado 2013, Raich 2011


Resumen algunos síntomas

ÁREA ANR ANP BN T.A. OBESIDAD


PROBLEMA
INSATISFACCIÓN SI SI SI SI, AUNQUE SI, AUNQUE
CON LA IC MENOR QUE MENOR QUE
- Ans OTROS TCA T.A.
ALTERACIÓN SI SI SI NO NO
PERCEPCIÓN
CORPORAL
EVITACIÓN SI SI SI SI SI
SITUACIONES
POR IC
MIEDO A GANAR PATOLÓGICO PATOLÓGICO PATOLÓGICO MODERADO/LEVE LEVE
PESO RESIGNACIÓN RESIGNACIÓN

INFLUENCIA EXAGERADA EXAGERADA EXAGERADA MÁS MODERADA MÁS


SILUETA Y PESO MODERADA
EN
AUTOEVALUAC

Adaptado: Casado 2013, Raich 2011


Resumen algunos síntomas

ÁREA ANR ANP BN T.A. OBESIDAD


PROBLEMA

SENTIMIENTOS TRAS ORGULLO POR ORGULLO/ CULPA, VERGÜENZA O A DISGUSTO, -


LA INGESTA CONTROL CULPA ENFADO DEPRIMIDO O CULPA
- Ans
ANSIEDAD DESPUÉS SI SI SI SI NO
DE COMER

CONSCIENCIA DEL ESCASA ESCASA MAYOR CONSCIENCIA MÁS CONSCIENCIA QUE SI


TRASTORNO OTROS TCA

IRREGULARIDADES SI SI SI SI SI
MENSTRUALES Y
AMENORREA

COMIDAS SI SI, AUNQUE SE SI, AUNQUE SE INGIERAN SI, AUNQUE SE NO


PROHIBIDAS INGIERAN DURANTE ATRACÓN INGIERAN DURANTE
DURANTE ATRACÓN
ATRACÓN

Adaptado: Casado 2013, Raich 2011


CULTURA
• El nivel cultural es una variable que correlaciona inversamente con la
obesidad, de manera que a mayor nivel de instrucción la prevalencia de la
obesidad es menor.
¿ALTERACIONES NPS?

53
Autor Articulo Año Objetivo de la Número de Artículos P. Neuropsicológicas más utilizadas Resultados Afectaciones Neuropsico.
Investigación revisados
Solano-Pinto N, Perfiles 2018 Revisar trabajos y 28 ART. Torre de Londres La posibilidad de construir un perfil Neuropsicológico Flexibilidad cognitiva
de-la-Peña C, neuropsicológicos en evidencias previas sobre Iowa Gambling Task para los TCA toma fuerza. Coherencia central
Solbes-Canales anorexia y bulimia afectaciones cognitivas Figura Compleja de Rey Sesgos Atencionales
I, Bernabéu- nerviosa en Anorexia y Bulimia Wisconsin Card Los resultado son más consistentes en Anorexia Alexitimia
Brotóns E Nerviosa. Stop-Signal Nerviosa
TMT

Jáuregui-Lobera Neuropsicología de 2013 Revisar el estudio previo 57 ART. Para AN: Se ha relaciona afectaciones cognitivas en los AN:
I. los trastornos de los estudios de Stroop, NART, WAIS-R, TFTT, TMT, pacientes con TCA, lo cual permite el desarrollo de Atención Selectiva
alimentarios: 1995- Neuropsicología en los COWAt, RAVLT,CPT, SDT, perfiles de alteración que se correlacionan con el Memoria Verbal
2012 trastornos alimentarios Para BN: mantenimiento y curso de los síntomas clínicos. Flexibilidad Cognitiva
D2, Stroop, SDMT, TMT, IGT, COWAt, Toma de decisiones
HSCT BN:
Toma de decisiones
Control de impulsos

Smith, K. E., A systematic review of 2018 Revisar para 28 ART Go/NO-Go, Stroop, CPT, HSCT, SST, Se describió alteraciones en dominios cognitivos en Control Inhibitorio
Mason, T. B., reviews of caracterizar toda la MFFT pacientes con TCA. Toma de decisiones
Johnson, J. S., neurocognitive bibliografía existe hasta Coherencia Central
Lavender, J. M., functioning in eating el 2018 sobre Aun así, se dificultad concretar los dominios e Cambio de Set
& Wonderlich, S. disorders: The state- funcionamiento instrumentos d evaluación debido a la Memoria de Trabajo
A of-the-literature and Neurocognitivo en Heterogeneidad. Sesgos de Atención.
future directions pacientes con TCA

Katie Lang, Coherencia central en 2014 Revisar estudios 12 Estudios Figura Compleja de Rey Se identifica que los pacientes con TCA muestran Coherencia central.
Carolina Lopez, los trastornos relacionados con (9 meta análisis) afectaciones en Coherencia central y se relaciona
Daniel Stahl, alimentarios: una afectaciones en Tarea de ensamblaje de objetos como uno de los posibles mantenedores de Procesamiento global de la
Kate Tchanturia revisión sistemática Coherencia central. afectaciones clínicas. información.
y Janet Treasure actualizada y un
metanálisis

Wu, M., Inhibitory Control in 2013 Resumir los datos 24 Estudios Stroop, Go/No-Go Se observó mayor deterioro del control inhibitorio en Control Inhibitorio
Hartmann, M., Bulimic-Type Eating obtenidos en estudios pacientes con BN en comparación con estudios con
Skunde, M., Disorders: A Neuropsicológicos sobre otros subgrupos de TCA.
Herzog, W., & Systematic Review estudios del control
Friederich, H. C. and Meta-Analysis inhibitorio en relación
con TCA

Favieri, F., Forte, The Executive 2019 Revisar trabajos previos 63 estudios TMT, Span de dígitos, Attention Task Se encuentra una relación entre un deficiente Flexibilidad Cognitiva
G., & Functions in sobre afectaciones en Transversales Verbal funcionamiento cognitivo en relación con exceso de Control Inhibitorio
Casagrande, M. Overweight and funciones cognitivas en 28 estudios N-Back Task, IGT, Block- peso o aumento del IMC Memoria de trabajo
Obesity: A Systematic relación con aumento longitudinales Tapping, Stop-Signal Toma de decisiones
Review of del peso excesivo SCWT Planificación
Neuropsychological Resolución de problemas
Cross-Sectional and
Longitudinal Studies

Collantoni, E., Redes cerebrales en 2021 Revisar la literatura 12 ART. Resonancias magnéticas Los pacientes con TCA evidencian alteraciones en Alteraciones en Hipo
Alberti, F., los trastornos respecto a los avances Herramientas de conectomas redes cerebrales a nivel global y regional conectividad en regiones
Meregalli, V. et alimentarios: una en Neuroimagen que Orbito Frontales, ínsula,
al. revisión sistemática han permitido analizar lóbulo temporal.
de los estudios de la los TCA
teoría de grafos Híper conectividad

En áreas cortezas límbicas


Autor Articulo Año Objetivo de la Investigación Muestra P. Neuropsicológicas Resultados Afectaciones Neuropsico.
Grau, A., Deterioro cognitivo en pacientes 2019 Comparar el rendimiento Cognitivo 82M. con TCA. Stroop, TMT, Tower of London, Matrix Participantes con TCA de mayor duración Habilidades perceptivas y
con trastornos alimentarios de en pacientes con TCA en relación 66 Mujeres en el grupo Test, Posner Spatial Task, Figura presentan mayor deterioro cognitivo en Memoria No verbal
corta y larga duración: un con el desarrollo del trastorno (Corto control. compleja de Rey, Vocabulario de comparación con participantes sanos.
estudio de casos y controles y largo plazo). Wechsler, Hayling Completion Test

Cholet, Evaluation of cognitive 2021 Explorar los perfiles cognitivos de 122 Mujeres, 62 con f-NART, FAS, RAVLT, Dígitos de la Los participantes con Anorexia Nerviosa Velocidad de procesamiento
J., impairment in a French sample pacientes con Anorexia Nerviosa AN Res Wechsler,Figura Compleja de Rey, Restrictiva muestran deterioros significativos en Planificación y procesamiento
Roussele of patients with restrictive Restrictiva con el fin de identificar un 60 Mujeres grupo Frases incompletas de Hayling, funciones cognitivas en comparación con el de la información.
t, anorexia nervosa: two distinct perfil preciso y coherente Control Torre de Londres grupo control. Flexibilidad cognitiva
profiles emerged with No se evidencio impulsividad o dificultades en
differences in impaired functions control motor
and psychopathological
symptoms
Tamiya, Neurocognitive Impairments Are 2018 Evaluar el deterioro cognitivo en los 22: AN-R 18: AN-P TMT, CPT, letras y Números El grupo de AN-P mostro mayor dificultades y AN-P: mostro afectaciones en
H., More Severe in the Binge- subtipos de Anorexia Nerviosa 69: sanos (LNS), Simbol Digit Spam, puntuaciones más bajas en Dominios cognitivos velocidad procesamiento
Eating/Purging Anorexia (Purgativo y Restrictivo) Aprendizaje verbal de Hopkins en comparación con el grupo de AN-R. Atención
Nervosa Subtype Than in the (HVLT-R), Prueba breve de memoria El grupo de AN-R mostro afectaciones en Aprendizaje visual
Restricting Subtype viso espacial (BVMT-R), aprendizaje visual y cognición social. Toma de decisiones
Prueba de laberintos del NAB
Van den A study of neurocognition in 2012 Estudiar las afectaciones 40: BN, 30: TCA no D2, Stroop, Go/No-GO, Tras el análisis de resultados se han encontrado La Heterogeneidad de las
Eynde, bulimia nervosa and eating Neuropsicológicas en pacientes con especificado Game of Dice Task (GDT), NART discrepancias con las bases teóricas del estudio, pruebas y la falta de conceso
F. disorder not otherwise Bulimia Nerviosa 65:controles ya que, No se han encontrado diferencias con las bases teóricas han
specified-bulimia type. significativas entre el grupo de Bulimia Nerviosa dificultado la construcción de
y el grupo control un perfil neuropsicológico
específico para la Bulimia
Nerviosa.
Chan, Differential impairments 2014 Estudiar los procesos alterados y 224: 94: AN The Iowa Gambling Task (IGT) Los pacientes con BN peor rendimiento en el IGT Toma de decisiones
TWS, underlying decision making in subyacentes en la toma de 63: BN en comparación con el grupo de AN y Pacientes Control Inhibitorio
anorexia nervosa and bulimia decisiones en pacientes con Bulimia 67: sanos sanos. Sensibilidad al castigo
nervosa: A cognitive modeling Nerviosa y anorexia Nerviosa Los pacientes de BN mostraron mayor
analysis sensibilidad a la recompensa
La AN se muestra afectaciones en toma de
decisiones no tan significativos como el grupo de
BN.
Roldán- How do emotions govern the 2009 Estudiar la relación que existe entre 14:BN Lowa Gambling Task Los pacientes con BN presentaron peores Control cognitivo
Ortega, binge eating decision? las afectaciones en toma de 22:AN puntuaciones en el desempeño de las pruebas Toma de decisiones
B., decisiones, emoción y control de 20:sanos Go/NO-GO en comparación con el grupo de AN Control motor
impulsos en pacientes con BN y AN Los pacientes con BN muestran mayor dificultad
en tareas de control inhibitorio evidenciando
mayor impulsividad
Se considera que la impulsividad puede ser el
factor diferenciador de la BN frente a otros
trastornos alimenticios
Bozkurt, Assessment of Neurocognitive 2016 Explorar alteraciones 147 Test de Memoria Verbal (AVL), Todos los dominios cognitivos evaluados se Velocidad de procesamiento
H., Functions in Children and Neuropsicológicas en niños y 92: obesidad Test de Memoria Visual, Prueba vieron afectados en el grupo de Obesidad en Atención
Adolescents with Obesity adolescentes con obesidad 55: sanos golpeteo con los dedos (FTT), comparación con pacientes Sanos Funciones Ejecutivas
Codificación de símbolos digitales Flexibilidad Cognitiva
(SDC),Test de Stroop Memoria
Test de Atencion Cambiante (SAT) Velocidad Psicomotora
CPT
Matés, I., El volumen de los ganglios 2018 Estudiar la relación entre 33: grupo con Stroop Se encontró peor rendimiento en las pruebas de Velocidad de Procesamiento
Ottino- basales predice el rendimiento afectaciones en la velocidad de Obesidad velocidad de procesamiento en el grupo de
González en velocidad de procesamiento procesamiento y volumen de los 33: Personas Sanas Symbol Digit Modalities Test obesidad, además se constató a través de
, en adolescentes con obesidad ganglios basales en pacientes con neuroimagen afectaciones en ganglios basales.
obesidad. TMT

Gooved Pegboard Test


Alteraciones Neuropsicologicas en TCA

• ANOREXIA RESTRICTIVA • BULIMIA


• Toma de decisiones
• Flexibilidad cognitiva • Control de impulsos
• Coherencia central • Control Inhibitorio
• Atención Selectiva • Memoria de Trabajo
• Flexibilidad Cognitiva
• Coherencia central • OBESIDAD
• Control Inhibitorio • Velocidad de procesamiento
• Toma de decisiones • Atención
• Funciones Ejecutivas
• ANOREXIA PURGATIVA* (sin perfil claro) • Flexibilidad Cognitiva
• velocidad procesamiento • Memoria
• Atención • Velocidad Psicomotora
• Aprendizaje visual • Impulsividad- Compulsividad
• Toma de decisiones

La Heterogeneidad de las pruebas y la falta de conceso con las bases teóricas han dificultado la construcción de
un perfil neuropsicológico específico para la Bulimia Nerviosa (Van den Eyden, 2014)

Reville, M. C., O'Connor, L., & Frampton, I. (2016). Literature Review of Cognitive Neuroscience and Anorexia Nervosa. Current psychiatry reports, 18(2), 18.
https://doi.org/10.1007/s11920-015-0651-4
Fagundo, A. B., de la Torre, R., Jiménez-Murcia, S., Agüera, Z., Granero, R., Tárrega, S., Botella, C., Baños, R., Fernández-Real, J. M., Rodríguez, R., Forcano, L., Frühbeck, G., Gómez-Ambrosi, J.,
Tinahones, F. J., Fernández-García, J. C., Casanueva, F. F., & Fernández-Aranda, F. (2012). Executive functions profile in extreme eating/weight conditions: from anorexia nervosa to
obesity. PloS one, 7(8), e43382. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0043382
Solano-Pinto, N., de-la-Pena, C., Solbes-Canales, I., & Bernabeu-Brotons, E. (2018). Perfiles neuropsicologicos en anorexia y bulimia nerviosa [Neuropsychological
profiles in anorexia and bulimia nervosa]. Revista de neurologia, 67(9), 355–364.

Prickett, C., Stolwyk, R., O'Brien, P., & Brennan, L. (2018). Neuropsychological Functioning in Mid-life Treatment-Seeking Adults with Obesity: a Cross-
sectional Study. Obesity surgery, 28(2), 532–540. https://doi.org/10.1007/s11695-017-2894-0
NEUROANATOMÍA
“ALIMENTARIA”
Autor Articulo Año Objetivo de la Investigación Muestra P. Neuroimagen Resultados Afectaciones Cerebrales.
Guido K. Frank , Megan E. Shott , Alterations in Brain Structures Related to 2013 Evaluar las áreas cerebrales 19 Mujeres Resonancia Magnético Todos los grupos con TCA mostraron afectaciones en el Corteza Orbito frontal
Jennifer O. Hagman y Vijay A. Mittal Taste Reward Circuitry in Ill and Recovered relacionadas y afectados por Anorexia Funcional volumen de zonas cerebrales.
Anorexia Nervosa and in Bulimia Nervosa la evitación a los alimentos en Restrictiva. Así mismo, se evidencio elevada sensibilidad a la Ínsula
los pacientes con TCA recompensa
24 Mujeres Cuerpos estriado
Recuperadas
AN. Restrictiva

19 Mujeres con
Bulimia
Nerviosa

24 Mujeres
sanas

Cervantes-Navarrete, Juán José, NEUROFUNCTIONAL AREAS RELATED 2012 Identificar las áreas 5 Mujeres con Resonancia Magnética Las pacientes con AN-R muestran diferencias Cíngulo Anterior
Alcauter-Solórzano, Sarael, Miguel- TO FOOD APPETENCY IN ANOREXIA cerebrales afectadas en la AN restrictiva significativas en la activación de ciertas áreas cerebrales Región Frontal medial Izquierda
Bueno, Carlos, Gonzalez-Olvera, NERVOSA apetencia alimentaria en en comparación con el grupo control, mientras observan
Jorge Julio, Carrillo-Mezo, Roger, pacientes con Anorexia 5 mujeres en estímulos visuales relacionados con comida. Mesencéfalo
Martínez-Gudiño, Maria de Lourdes, Nerviosa grupo control
& Caballero-Romo, Alejandro de
Jesús.
Yonezawa, H., Otagaki, Y., Miyake, No differences are seen in the regional 2008 Investigar diferencias en el 13:AN-R Tomografía No se evidenciaron diferencias entre los grupos de Presentan menor perfusión la
Y., Okamoto, Y. and Yamawaki, S. cerebral blood flow in the restricting type of flujo cerebral entro los dos computarizada por Anorexia Nerviosa. circunvolución subcallosa
anorexia nervosa compared with the binge subtipos de Anorexia 13 AN-P emisión de fotón único
eating/purging type Nerviosa. Aun así, se encontró menor perfusión bilateral en áreas El mesencéfalo
10: Sanas cerebrales relacionadas con el circuito de recompensa
La circunvolución cingular posterior.
Bailer UF, Frank GK, Henry SE Altered Brain Serotonin 5-HT1A Receptor 2005 Investigar la actividad del 13;recuperadas Tomografía por emisión El grupo de AN-P muestra niveles más altos y alterados Las regiones con mayor presencia de
Binding After Recovery From Anorexia receptor 5-HT1A a través de de AN-R de positrones del receptor 5-HT1A en comparación con el grupo de 5-HT1A en el grupo de AN-P fueron:
Nervosa Measured by Positron Emission técnicas de Neuroimagen AN-R y el grupo control. Regiones cingulado Anterior
Tomography para evidenciar afectaciones 12:recuperados El grupo de AN-R no mostro diferencias significativas Zona orbitaria frontal
por disrupciones alimenticias de AN-P frente al grupo control Región Dorsal de rafe.
Los niveles altos de 5-HT1A son asociados a elevados
18:mujeres niveles de ansiedad persistentes y afectaciones en los
sanas circuitos de recompensa.

van den Eynde, F., Giampietro, V., Brain responses to body image stimuli but 2013 Describir los correlatos 21:BN Resonancia Magnético Se ha identificado que los pacientes con BN muestran Activaciones mayores en Ínsula y
Simmons, A., Uher, R., Andrew, C. not food are altered in women with bulimia neuronales de la Funcional niveles de activación mayor en zonas cerebrales, en circunvolución fusiforme
M., Harvey, P. O., Campbell, I. C., & nervosa psicopatología de la Bulimia 23:Sanos relación con actividades donde comparan su físico con
Schmidt, U. Nerviosa otros cuerpos.
Frank, G. K. W., Shott, M. E., Altered structural and effective connectivity 2016 Explorar los circuitos 77 mujeres: Resonancia Magnética La bulimia Nerviosa y la Anorexia muestran afectaciones Afectaciones del circuito de regulación
Riederer, J., & Pryor, T. L. in anorexia and bulimia nervosa in circuits cerebrales estructurales y Funcional en la conectividad de ciertas áreas cerebrales, se de homeostasis de la energía y
that regulate energy and reward funcionales de la Anorexia y 25:BN evidencia mayor conectividad entre la ínsula, corteza compensa de alimentos
homeostasis Bulimia Nerviosa. Tracto grafía orbito frontal y estriado ventral. Menor conectividad corteza orbito
26:AN probabilística En comparación con sujetos sanos, se evidencio menor frontal, amígdala e Hipotálamo
conectividad entre la corteza orbito frontal con la
26:Sanos amígdala e hipocampo.

Rothemund, Y., Preuschhof, C., Differential activation of the dorsal striatum 2007 Estudiar el procesamiento del 13:Obesos Resonancia Magnético En presencia de estímulos visuales con contenido el cuerpo estriado dorsal
Bohner, G., Bauknecht, H. C., by high-calorie visual food stimuli in obese apetito en dividuos obesos en Funcional alimenticio y calórico, los sujetos del grupo de obesidad ínsula anterior
Klingebiel, R., Flor, H., & Klapp, B. F. individuals comparación de sujetos 13:Sanos presento activación mayor en regiones relacionadas con corteza orbito frontal
sanos anticipación de recompensas y áreas de procesamiento cíngulo posterior
del gusto.
Stoeckel, L. E., Weller, R. E., Cook, Widespread reward-system activation in 2008 Investigar la relación entre la 12: personas Resonancia Magnético Identifico que estímulos (imágenes) con alimentos Hiperactivación en corteza orbito frontal
E. W., Twieg, D. B., Knowlton, R. C., obese women in response to pictures of obesidad y una activación obesas Funcional latamente calóricos producían una activación medial
& Cox, J. E. high-calorie foods exagerada frente a estímulos significativamente mayor en el grupo de obesidad en Amígdala, Núcleo accumbens, Corteza
alimentarios calóricos. 12:personas comparación con el grupo control. pre frontal medial, Ínsula, Corteza
peso normal cingulada anterior, Pálido, Caudado,
Putamen
Matés, I., Ottino-González, J., Prats- El volumen de los ganglios basales predice 2018 Estudiar la relación entre 33: grupo con Resonancia Magnético Se encontró afectaciones a nivel de volumen estructural Globo pálido
Soteras, X., Jurado, M., Segura, B., el rendimiento en velocidad de afectaciones en la velocidad Obesidad Funcional donde el globo pálido presentaba menor volumen en Vías Talamicas
García-García, I., Caldú, X., procesamiento en adolescentes con de procesamiento y volumen comparación con los participantes sanos.
Sánchez-Castañeda, C., Luís-Ruiz, obesidad de los ganglios basales en 33: Personas
S., Sender, M., Sánchez-Garre, C., pacientes con obesidad. Sanas
Miró, N., Font, T., & Garolera, M.
ALTERACIONES NEUROANATOMICAS

TCA OBESIDAD
• Ínsula (anterior) Hombres
• Cuerpos estriado (Pálido, Caudado, Putamen)
Menor volumen en todas las áreas corticales de
• Cíngulo Anterior sustancia gris
• Región Frontal medial Izquierda (Hiperactivación) • Talamo
• Nucleo caudado
• Corteza pre frontal medial • Putament
• La circunvolución cingular posterior. • Globo pálido
• Hippocampo
• corteza orbito frontal • Nucleo accumbens
• Amígdala
• Núcleo accumbens Mujeres

Menor volumen Globo Pálido


• MUESTRAS PRINCIPALMENTE DE AN-I
¿A DÓNDE VAMOS ?

60
Eje Intestino-Cerebro (EIC)
La estrecha relación entre el sistema nervioso y el digestivo ha dado pie al concepto del «eje intestino-cerebro»,

• Sistema de comunicación bidireccional entre ambos centros, encargado de la señalización hormonal, neuronal e inmunológica. Lo forman el
Sistema Nervioso Central (SNC) y el Sistema Nervioso Entérico (SNE). Ambos sistemas se conectan a través fibras extrínsecas simpáticas y
parasimpáticas del SNA, para mandar información sensorial del intestino al cerebro. (Foster et al., 2017).

• Después se transmiten las señales a través de neuronas catecolaminérgicas (vía la acción del Neuropép propiomelanocortina (POMC) al
hipotálamo; estas neuronas secretan neurotransmisores como la dopamina, involucrada en el sistema de recompensa, motivación y
emociones.

• Parece que una causa genética de la obesidad, podría ser la deficiencia del receptor 4 de melanocortina (MCR4)(Doulla et al.,2014). Y que una
alteración en el circuito de recomensa en el hipotálamo (que regula también HAMBRE-SACIEDAD) ej.por efecto del estrés o de emociones
negativas podría también dar como resultado un desequilibrio energético y derivar en sobre o infrapeso
Un Modelo Integrativo
IMPULSIVIDAD

63
“La impulsividad es un rasgo de personalidad multidimensional que incorpora déficits en los procesos cognitivos y una
amplia gama de acciones inapropiadas que se llevan a cabo sin pensar en las consecuencias y que a menudo dan lugar
a resultados no deseados” (e.g., Evenden, 1999; Eysenck & Eysenck, 1980; Fossati, Barratt, Acquarini, & Di Ceglie,
2002; Patton, Stanford, & Barratt, 1995).

Sin embargo, lo que comúnmente llamamos impulsividad puede ser un concepto paraguas que se refiere a varios rasgos
conceptual y empíricamente fragmentables (Berg, 2015).
• Toma Decisiones Impulsividad
• Conducta Impulsiva
• Rasgos de Personalidad

Berg, J. M., Latzman, R. D., Bliwise, N. G., & Lilienfeld, S. O. (2015). Parsing the heterogeneity of impulsivity: A meta-analytic review of the behavioral implications of the UPPS for
psychopathology. Psychological assessment, 27(4), 1129–1146. https://doi.org/10.1037/pas0000111 64
MacKillop, J., Weafer, J., C Gray, J., Oshri, A., Palmer, A., & de Wit, H. (2016). The latent structure of impulsivity: impulsive choice, impulsive action, and impulsive personality
traits. Psychopharmacology, 233(18), 3361–3370. https://doi.org/10.1007/s00213-016-4372-0
Impulsividad
– Síntomas externalizantes (agresividad, el abuso de alcohol y sustancias;
Latzman & Vaidya, 2013; Lejuez et al., 2010; Miller, Flory, Lynam, &
Leukefeld, 2003; Zapolski, Settles, Cyders, & Smith, 2010).

– Síntomas Internalizantes (Ansiedad, la depresión; Cyders & Coskunpinar,


2011; d'Acremont & Van der Linden, 2007)

– Trastornos alimentarios (Miller et al, 2003; Waxman, 2009; Zapolski et al.,


2010)
– Trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH; Miller, Derefinko,
Lynam, Milich, & Fillmore, 2010; Miller et al., 2003; Zapolski et al., 2010)
– Algunos trastornos de la personalidad (trastorno límite de la personalidad
(TLP), trastorno antisocial de la personalidad o la psicopatía; Miller et al.,
2003; Poythress & Hall, 2011; Zapolski et al., 2010).

Berg, J. M., Latzman, R. D., Bliwise, N. G., & Lilienfeld, S. O. (2015). Parsing the heterogeneity of impulsivity: A meta-analytic review of the
behavioral implications of the UPPS for psychopathology. Psychological assessment, 27(4), 1129–1146. https://doi.org/10.1037/pas0000111
Impulsividad
• En cambio en AN restrictiva existe una menor predisposición que la población normal de
enrolarse en actividades de riesgo y en búsqueda de sensaciones (Butler & Montgomery,
2005).

• Alta impulsividad se asocia a mayor gravedad de los síntomas alimentarios (Favaro et al.,
2005).

• Los individuos que desarrollan un TCA, si tienen altos niveles de impulsividad, lo harían
en forma de cuadros compulsivo-purgativos, mientras que los que presentan baja
impulsividad lo harían en forma de AN restrictiva

• Los grupos compulsivos-purgativos presentan:


✓ Mayor Impulsividad motora (Díaz-Marsá et al., 2008; Kane et al., 2004; Rosval et al., 2006).
✓ Inatención (Claes et al. 2006)
✓ Búsqueda de estímulos (Rosbal et al., 2006)
✓ Hipersensibilidad a la recompensa (Kanet et al. 2004) descrita como la incapacidad
de inhibir la consecución de una recompensa en pro de otra de mayor valor.

• Impulsividad a lo largo del espectro de los TCA. Se presenta el siguiente continuum


dimensional (Waxman, 2009)

AN-I POBLACIÓN NORMAL AN-II/BN/TA


________________________________________________________________
La Escala de Conducta Impulsiva UPPS-P es una medida desarrollada ampliamente

UPPS-P
adoptada que aborda la heterogeneidad conceptual en las teorías de la impulsividad y los
modelos de personalidad identificando los procesos de personalidad comunes a todas las
teorías e instrumentos de evaluación (Whiteside & Lynam, 2001 ).
Al contrario del BIS-11 (Barrat), la UPPS no se considera una medida de impulsividad de
rasgo; más bien, las escalas reflejan rasgos de personalidad distintos que conducen a un
comportamiento de tipo impulsivo (desinhibido) (Lynam & Miller, 2004 ; Whiteside & Lynam,
2001 )

67
Análisis factorial del “Big Five”
(Extraversión, amabilidad, apertura, conciencia y neuroticismo)
(McCrae & Costa,1987)

• N= 437 Universitarios
• 10 Escalas
– EASI – III (Buss & Plomin, 1975) four temperament theory of personality: emotionality,
activity, sociability, and impulsivity.
– Dickman’s Impulsivity Scales (Dickman, 1990). Impulsividad functional y disfuncional
– Barrat Scale (Patton, 1995) Impulsividad atencional, impulsividad motora, y impulsividad
no planificada
– I-7 Impulsiveness Scale (Eysenck, Pearson, Easting & Allsopp, 1985) (54 items
verdadero/falso)
– PRF (Personality Research Form Impulsivity Scale) (Jackson, 1984) 16 items
– MPQ (Tellegen, 1982)
– TCI Cloninger (Cloninger et a., 1991) Siete factores y combina la Búsqueda de la
novedad, la Evitación del daño y la Dependencia de la recompensa, la Persistencia, la
Autodirección, la Cooperatividad y la Autotrascendencia
– SSS (Zuckerman, 1994) Sensation Seeking Scale
– Neo-Pir Revisado (Costa&McCrae, 1992)
– Items de Impulsividad (14) por les investigadores
McCrae, R. R., & Costa, P. T. (1987). Validation of the five-factor model of personality across instruments and observers. Journal of Personality and Social Psychology, 52(1), 81–
90. https://doi.org/10.1037/0022-3514.52.1.81

Whiteside, S. P., Lynam, D. R., Miller, J. D., & Reynolds, S. K. (2005). Validation of the UPPS impulsive behaviour scale: a four‐factor model of impulsivity. European Journal of Personality,
19(7), 559–574. https://doi.org/10.1002/per.556
UPPS-P (59 ítems) ▪ Dominio Muestras Clinicas
Urgencia Negativa ▪ Reforzamiento negativo – necesidad imperiosa por • Alcoholismo, abuso de sustancias,
evitar un estimulo indeseable (emociones • TLP, Ideación suicida e autolesiones no suicidas,
negativas o sensaciones físicas) • TCA (AN I y AN II (ven los estímulos negativos como
▪ “Agotamiento de recursos cognitivos (Dick et al, insuperables),
2010) Experimentar una fuerte afectividad negativa • Agresividad (efecto moderado)
puede provocar que los individuos con habilidades • Identifica trastornos alimentarios en mujeres que también
resolutivas para tomar decisiones adaptativas o tienen trastornos por consumo de alcohol (Fischer et al.,
afrontar situaciones de una manera eficaz 2007).
disminuyan su rendimiento (Depletion of cognitive • Síntomas de depresión (efecto pequeño), ansiedad, TOC,
resources) • Dependencia del teléfono móvil, la compra compulsiva y la
ansiedad producida por el tabaco.
Urgencia Positiva ▪ Reforzamiento de emociones que pueden llegar a • Alcoholismo/ abuso de sustancias
ser placenteras • Trastorno Limite de la Personalidad (TLP)
• Trastorno de la Conducta Alimentaria (TCA)
• Comportamiento sexual arriesgado (Cyders et al., 2007b;
Zapolski et al., 2007).

Falta Premeditación ▪ Pobre Control ejecutivo • Alcoholismo y abuso de sustancias,


▪ Bajo autocontrol • Trastorno Limite de Personalidad (TLP)
▪ Mayor tolerancia al castigo • Bulimia
▪ Menor toma de decisiones sin evaluar pasado y • Conductas agresividad, ideación suicida y autolesiones no
futuro suicidas
• TOC (focalizarse en menos consecuencias)
• TDAH

Falta de ▪ Falta de suficiente fuerza de los reforzadores • Con Alcoholismo, abuso sustancias
Perseverancia • TLP (Lynam, 2011)
• Agresividad y psicopatía secundaria (a un TP), depresión y
TDAH
Busqueda ▪ Reforzamiento positivo • Alcoholismo, abuso de sustancias, ideación suicida y
Sensaciones ▪ Alto umbral del miedo autolesiones no suicidas (ANS), Psicopatía (Poythress and
▪ Baja sensación de dolor Hall, 2011) y Bulimia (Cyders, 2008)
▪ Alta producción de dopamina frente estresores • No se relaciona con TOC ni ansiedad generalizada

Um, M., Hershberger, A.R., Whitt, Z.T., & Cyders, M.A. (2018). Recommendations for applying a multi-dimensional model of impulsive personality to diagnosis and treatment. Borderline Personality
Disorder and Emotion Dysregulation, 5.

69
UPPS-P
• En 2007, Cyders y colaboradores añaden la urgencia positiva
• A debate si vale la pena separar las urgencias en población general
(Billieux et al,. 2021)
• Mayor búsqueda de sensaciones masculina
• Mayor urgencia negativa femenina
• En España, Verdejo y colaboradores (2010) adaptan con éxito el modelo y con muy
buenas propiedades psicométricas.

Billieux, J., Heeren, A., Rochat, L., Maurage, P., Bayard, S., Bet, R., Besche-Richard, C., Challet-Bouju, G., Carré, A., Devos, G., Flayelle, M., Gierski, F., Grall-Bronnec, M., Kern, L.,
Khazaal, Y., Lançon, C., Lannoy, S., Michael, G. A., Raffard, S., Romo, L., … Baggio, S. (2021). Positive and negative urgency as a single coherent construct: Evidence from a large-scale
network analysis in clinical and non-clinical samples. Journal of personality, 10.1111/jopy.12655. Advance online publication. https://doi.org/10.1111/jopy.12655

Cyders, M. A., Smith, G. T., Spillane, N. S., Fischer, S., Annus, A. M., & Peterson, C. (2007). Integration of impulsivity and positive mood to predict risky behavior: development and
validation of a measure of positive urgency. Psychological assessment, 19(1), 107–118. https://doi.org/10.1037/1040-3590.19.1.107

Verdejo-García, A., Lozano, Ó., Moya, M., Alcázar, M. Á., & Pérez-García, M. (2010). Psychometric Properties of a Spanish Version of the UPPS–P Impulsive Behavior Scale: Reliability,
Validity and Association With Trait and Cognitive Impulsivity. Journal of Personality Assessment, 92(1), 70–77. https://doi.org/10.1080/00223890903382369
INDECISOS - IMPULSIVOS

Barkley-Levenson, E. E., & Fox, C. R. (2016). The surprising relationship between indecisiveness and impulsivity. Personality and Individual Differences, 90, 1-6.

71
Tomar decisiones

Indecisión Impulsividad
- Excesivo control Falta de control
cognitivo (Rigidez cognitivo
Cognitiva)

Los comportamientos indecisos e impulsivos pueden surgir como un intento alternativo


de evitar los sentimientos o la ansiedad; o el arrepentimiento que puede surgir para
algunas personas en el proceso de comprometerse con una decisión. Esto, supone una
relación positiva entre estos constructos. (Lochner&Stein 2006)

Barkley-Levenson, E. E., & Fox, C. R. (2016). The surprising relationship between indecisiveness and impulsivity. Personality and Individual Differences, 90, 1-6.

Lochner, C., & Stein, D. J. (2006). Does work on obsessive-compulsive spectrum disorders contribute to understanding the heterogeneity of obsessive-compulsive disorder? Progress in
Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry, 30(3), 353–361.
Tomar Decisiones

Impulsividad Impulsividad
funcional (mejora Disfuncional
la tarea con (tiempo de
tiempos de reacción menor no
reacción menores) ayuda)

Menor Indecisión Mayor indecisión

Barkley-Levenson, E. E., & Fox, C. R. (2016). The surprising relationship between indecisiveness and impulsivity. Personality and Individual Differences, 90, 1-6.
Inde...pulsividad
• Indecisión correlaciona positivamente con Urgencia y la falta de
perseverancia) y solamente están relacionadas con la impulsividad
disfuncional pero no con la funcional.
• Comportamientos perfeccionistas no tienen relación con la urgencia y
correlacionan negativamente con la falta de premeditación, falta de
perseverancia y la impulsividad disfuncional.
• Un comportamiento “apático” (lackadaisical) (con poco interés)’ solo
correlaciona positivamente con la falta de premeditación y
especialmente la falta de perseverancia

Barkley-Levenson, E. E., & Fox, C. R. (2016). The surprising relationship between indecisiveness and impulsivity. Personality and Individual Differences, 90, 1-6.
APATÍA - IMPULSIVIDAD

Petitet, P., Scholl, J., Attaallah, B., Drew, D.S., Manohar, S.G., & Husain, M. (2021). The relationship between apathy and impulsivity in large population samples. Scientific
Reports, 11.

75
Apa..sividad
• La apatía social se correlacionó
mayoritariamente de forma negativa con el
comportamiento impulsivo, y la apatía emocional
fue ortogonal a todos los demás subdominios.
Estos resultados sugieren que, a nivel global, la
apatía y la impulsividad no existen en extremos
distintos de un continuo. En población joven
coexisten
• Los procesos que subyacen a la apatía social y
emocional parecen ser diferentes y disociables
de la apatía conductual y la impulsividad.
• Su análisis sugiere que, en un entorno natural,
una disminución de las acciones
autogeneradas (apatía conductual) y un
aumento de las respuestas automáticas a los
estímulos externos destacados (impulsividad)
pueden constituir respuestas alternativas a
déficits de ejecutivos hacia a objetivos.
• Esta estructura es reveladora: sugiere que el
constructo psicopatológico evaluado por el BIS-
11 es conceptualmente tan cercano a un
cuestionario de apatía (AES) como al mismo
constructo medido por un instrumento diferente
instrumento diferente (UPPS-P).

Estos individuos pueden tener dificultades para generar/seleccionar opciones de comportamiento por sí mismos, pero pueden, sin embargo, estar
motivados para actuar cuando hay cursos de acción simples disponibles o cuando otros planean o proponen cursos más complejos.

Petitet, P., Scholl, J., Attaallah, B., Drew, D.S., Manohar, S.G., & Husain, M. (2021). The relationship between apathy and impulsivity in large population samples. Scientific Reports, 11.

76
Entonces…Impulsividad…
Esfera Síntomas relacionados con las emociones y con el funcionamiento social*.
Trastorno de Conducta Criterio A: Patrón repetitivo y persistente de comportamiento en que los derechos de los
otros o las normas establecidas por la sociedad o los mayores al cargo son violadas.
Criterio B: Conducta que causa un deterioro significativo en el ámbito social, académico o
ocupacional.
Esquizofrenia (Esquizoafectivo y Aplanamiento afectivo, anhedonia
Esquizofreniforme)
Depresión mayor Humor depresivo, anhedonia
Fobia social Miedo persistente y marcado, ansiedad anticipatoria (ligada a las situaciones sociales
interpersonales)
TCA Habilidades sociales limitadas. Percepción negativa global.
TOC Marcada ansiedad y angustia
TEPT Irritabilidad, ira, reacciones fisiologías, angustia, anhedonia, rango afectivo limitado
TEA/TDAH Déficits en el desarrollo de la interacción social y de otras habilidades sociales (Teoría de
la Mente)
Ansiedad Generalizada Ansiedad generalizada, preocupación e irritabilidad
Trastorno Paranoico Facilidad para reaccionar de forma irada
Esquizoide Frialdad emocional, desprendimiento, aplanamiento afectivo
Esquizotípico Afecto inapropiado o imitado, excesiva ansiedad social
TP. Antisocial Falta de remordimiento, irritabilidad
TLP Inestabilidad afectiva debido a humor cambiante, intensidad inapropiada o dificultades
para controlar la ira
Kring, A. M. & Werner, K. H. (2004). Emotion regulation and Psychopathology. In P. Philippot & R. S. Feldman (Eds), The Regulation of Emotion (pp. 359–385). Hove, UK:
TP. Histriónico Lawrence Erlbaum Associates. Cambios constantes y rápidos de expresión emocional
TP. Narcisista Falta de empatía
TP. Evitativo Miedo al criticismo, desaprobación, o al rechazo
TP. Dependiente Miedo a sentirse incapaz de cuidar de uno mismo, o quedarse solo
*Adaptado de King & Werner (2004). Criterios DSM-IV y CIE 10
• Unidad Trastornos Alimentarios ITA Barcelona (N=69); (65)
ingresados, (15) en Hospital de Dia
• Pacientes con un TCA de larga evolución (≥ 2 años
tratamiento)
– TCA (n=38)
– TLP (n=20)
– TOC (n=11)
• Instrumentos
– EDI-III Garner, D. M. (2004).
– UPPS-P Versión española (Verdejo et, al. 2010)
– Stroop Task (Incluye Inhibition/Switching Task – Delis Kaplan Executive
Function System – DKEFS) (Delis & Kaplan, 2001)
Lippa, S. M., & Davis, R. N. (2010). Inhibition/switching is not necessarily harder than inhibition: an analysis of the D-KEFS color-word interference
test. Archives of clinical neuropsychology : the official journal of the National Academy of Neuropsychologists, 25(2), 146–152.
https://doi.org/10.1093/arclin/acq001
UPPS-P

60

55

50
PT

45
TCA

40 TCA+TLP
TCA+TOC
35

30
Negative Positive Lack of Lack of Sensation Total
Urgency Urgency Premeditation Perseverance Seeking Impulsivity

UPPS-P
N=64
→ The skill training, o “llamada de socorro”. Intervenciones clínicas asociadas al concepto de
Urgencia. → Terapia Dialéctica Conductual para el TLP (Linehan, 1993)
Stroop (N=26)

Classic Stroop Stroop – DKEFS


Stroop Effect Stroop Inhibition Switching Task
70
70

65 60

60
50
55 ED
PT

ED

PD
40
50 ED+ BDP
ED+ BDP
45 30 ED+OCD
ED+OCD
40
20
35 ≤18*
Stroop Task 10
Stroop Test Stroop Inhibition/Switching

[…]* Scoring ≤18 on the sum of all conditions on the CWIT appears to be an optimal cutoff for performance invalidity detection in non-
demented samples (Eglit et al 2020).

Eglit, G., Jurick, S. M., Delis, D. C., Filoteo, J. V., Bondi, M. W., & Jak, A. J. (2020). Utility of the D-KEFS Color Word Interference Test as an embedded
measure of performance validity. The Clinical neuropsychologist, 34(2), 332–352. https://doi.org/10.1080/13854046.2019.1643923
PRÓXIMAMENTE EN 2023

82
Impulsividad y Neuroanatomía

Extraído de: Celma, M. J. L., & Abella, P. F. (2015). Bases teóricas y clínica del comportamiento impulsivo. Esplugues de Llobregat, Barcelona: Ediciones San
Juan de Dios, Campus Docent. http://www.santjoandedeu.edu.es/edicionessanjuandedios

83
– ¿Es un perfil neuropsicológico de la impulsividad suficientemente
sensible a distintas poblaciones clínicas ?
– ¿Los comportamientos impulsivos predicen un funcionamiento
rígido?
– ¿La activación de las conductas impulsivas se basa en la falta de
alternativas en un entorno rígido?
– ¿La rigidez cognitiva predispone a tener más conductas impulsivas?
POBLACIONES
CLÍNICAS
ADOLESCENTES
Update: Setiembre 2022 (n= 800)

• UPPS-P (Lynam et al., 2006). Spanish Adaptation (Verdejo et, al. 2010)
N=786
• Barratt (Barratt et al 1995). Spanish Adaptation for Adolescents (Loredo et
al. 2015) N=347
• Stroop (Incluye la tarea de Inhibición/alternancia – Delis Kaplan
Executive Function System – DKEFS) (Delis & Kaplan, 2001) N=128
• CPT- III Continuous Perfomance Test (Conners, 2013) N=167

77% Femenina
Edad 16,40
Rango 13-21 años
Muestras de ITA Salud Mental (Noviembre
2022)
Trastorno de la Conducta Alimentaria N=251
Anorexia Restrictiva (I) n= 130
Anorexia Purgativa (II) n=50
Bulimia n=40
Trastorno por Atracón n=31
TEA (Trastorno Espectro Autista) n= 82
TEAF (Trastorno Espectro Alcohólico Fetal) n= 43
TLP (Trastorno Limite de la Personalidad) n= 81
TDAH (Trastorno por Déficit de Atención y/o Hiperactividad)
n=82
TEPT (Trastorno por Estrés Postraumático) n=56
Depresión Mayor (con autolesiones y/o Ideación autolítica)
n=83
TOC (Trastorno Obsesivo Compulsivo) n=41
Trastorno por Abuso de Sustancias (Cannabis) n= 61
POBLACIÓN GENERAL
ADOLESCENTE

88
•Densidad de población
•Renta familiar
•Población total
•Tipo de Instituto (Concertado, Publico o Privado)
Institutos 68
• Parc Estudi Granollers • INS Badia del Vallès
• INS Vázquez Montalban (Sant Adrià B.) • INS Maristes Anna Ravell (BCN) • Cor de Maria (Valls)
• Salesians Mataró • Escola L’esperança (BCN) • INS Vall de Llèmena (Girona)
• INS La salle comtal • Escola PIA Calella • INS Egara (Terrassa)
• Escola Sagrada Família (Viladecans) • PIA Santa Anna Mataró • Carmelites (Tarragona)
• INS Bigues i Riells • Fedac Salt • Escola Minguella (Badalona)
• Escola Gimbernat Sant Cugat • INS Roquetes (Tortosa) • La Salle (Premià de Mar)
• INS Júlia Minguell Badalona • INS Ramon Turró (malgrat Mar) • La vall (Bellaterra)
• INS Narcís Monturiol Figueres • INS Josep Mestres i Busquets (Viladecans) • Escola Claret (Sabadell)
• INS Manolo Hugué Caldes Montbui • INS 9 de Santa Coloma Gramanet • Escola Hoteleria Gastronomia BCN
• Sant Josep (Sant Boi Llobregat) • Vedruna Puigcerdà • INS Europa (Hospitalet)
• Fedac Lleida • INS Argentona • Escola Joan XXIII (Tarragona)
• La Concepció (Lloret de Mar) • INS Manyanet les corts • Escola Virolai (BCN)
• INS de Teià • INS Arraona Sabadell • INS Igualada
• INS Matadepera • Salesianes Sarrià • Escola Regina Carmeli (Rubi)
• INS Vilassar de Dalt • Xaloc (Hospitalet Llobregat) • Escola Sant Gregori BCN
• INS Blancafort (La garriga) • INS Marta Estrada (Granollers) • Vedruna Palamós
• INS els Gorgs (Cerdanyola del Vallès) • INS Palau Ausit (Ripollet) • Dominiques Barcelona
• INS Angel Tobies (Vendrell) • INS 4 Cantons - Poblenou (BCN) • Institut de Sils
• INS Front Marítim (BCN) • INS Els Roures (Dosrius)
• INS Montgròs (Sant Pere de Ribes) • La presentació (Reus)
• INS Miquel Biada Mataró • Escola Guixot (Sabadell)
• Educem Granollers • Escola Mar Mediterrània (Mataró)

ESO,
Bachillerato,
CGM, CGS

N= 9.024
REFERENCIAS
¿Podemos desgranar y alinear los dos polos de cada
constructo personal? Se pueden hacer baremos de esto ?
Socialmente ? Clínicamente ?

¿Pueden las funciones cognitivas darnos todos los


planos con los que se debería de mirar un constructo
para conocer una persona?

(2020). Lane, R., & Nadel, L. (Eds.), Neuroscience of Enduring Change. : Oxford University Press. Retrieved 27 Nov. 2021, from
https://oxford.universitypressscholarship.com/view/10.1093/oso/9780190881511.001.0001/oso-9780190881511.
Esteve Montasell Jordana
emontasell@itasaludmental.com
www.itasaludmental.com
www.unir.net

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