Capítulo 10

Anisocoria
L. Castillo Campillo, B. Sánchez Dalmau, S. Miserachs García

INTRODUCCIÓN
ANATOMÍA DE LAS VÍAS PUPILARES
– Iris
– Vía aferente y sus conexiones mesencefálicas
– Vía eferente
EVALUACIÓN DE LAS PUPILAS
– Anamnesis
– Exploración
PRINCIPALES CAUSAS DE ANISOCORIA
– Anisocoria esencial
– Alteraciones locales del iris
– Alteraciones de la vía pupilar simpática. Síndrome de Horner
– Alteraciones de la vía parasimpática
ESQUEMA GENERAL DE ACTUACIÓN
OTROS TRASTORNOS PUPILARES
– Anisocoria episódica
– Reacciones pupilares paradójicas
PUNTOS CLAVE
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Capítulo 10

Anisocoria
L. Castillo Campillo, B. Sánchez Dalmau, S. Miserachs García

INTRODUCCIÓN en respuesta a dos tipos de estímulos: cambios en la

iluminación retiniana (reflejo a la luz) y cambios en la
Pocos signos oftalmológicos alarman tanto al clí- distancia de fijación, como parte de la tríada de visión
nico como una anisocoria o diferencia en el tamaño próxima (miosis, acomodación y convergencia).
de ambas pupilas. Efectivamente, este hallazgo
puede representar una situación que ponga en peli-
gro la vida (como un aneurisma intracraneal) pero Vía aferente y conexiones mesencefálicas
también puede suponer simplemente una variante de
la normalidad (anisocoria esencial). Así pues, es La respuesta de los fotorreceptores a los estímulos
necesario plantear un abordaje sistemático con un luminosos es procesada en la retina y transmitida al
esquema lógico de actuación para evitar: cerebro mediante los axones de las células ganglio-
– Pasar por alto una situación que implique ries- nares de la retina. Un pequeño subgrupo de células
go vital. ganglionares especializadas envía sus estímulos a los
– Exponer innecesariamente al paciente a explo- centros pupilares del mesencéfalo. Estos axones se
raciones complementarias con potenciales efectos extienden con otros que transportan información
adversos, como las radiaciones ionizantes de una visual al nervio óptico, quiasma y cintilla óptica. Las
tomografía. fibras pupilares experimentan una hemidecusación
– Realizar exploraciones que, lejos de darnos en el quiasma y abandonan la cintilla óptica antes de
información útil, nos puedan crear confusión. que ésta llegue al cuerpo geniculado lateral, salen a
En este capítulo, repasaremos brevemente la ana- través del brazo del tubérculo cuadrigémino superior
tomía de las vías pupilares, describiremos los méto- y realizan sinapsis en los núcleos pretectales del
dos de exploración pupilar, revisaremos las principa- mesencéfalo. Cada núcleo pretectal envía inervación
les causas de anisocoria y, finalmente, propondre- tanto al núcleo de Edinger-Westphal ipsilateral como
mos un esquema práctico de actuación. al contralateral.

ANATOMÍA DE LAS VÍAS PUPILARES Vía eferente

Iris Vía eferente parasimpática

El tamaño de la pupila está controlado por dos Las fibras pupilomotoras parasimpáticas se origi-
músculos antagonistas: el constrictor y el dilatador. nan en ambos núcleos de Edinger-Westphal (subnú-
– Las fibras del músculo dilatador están orienta- cleos autonómicos del complejo nuclear del III par
das radialmente desde la raíz del iris hasta su abertu- craneal), atraviesan el mesencéfalo y salen al espacio
ra. Está inervado por el sistema nervioso simpático. subaracnoideo formando parte del III nervio craneal,
Su activación provoca midriasis. el cual pasa entre las arterias cerebelar superior y
– El músculo constrictor pupilar (o esfínter del cerebral posterior y sigue un trayecto paralelo a la
iris) consta de una banda de fibras musculares que arteria comunicante posterior. Las fibras pupilares
rodea la apertura del iris a modo de esfínter. Está iner- ocupan una posición periférica en el nervio, lo que
vado por el sistema nervioso parasimpático. Su activa- las hace más vulnerables a la compresión externa
ción provoca miosis. El esfínter del iris cambia su tono (por ejemplo: aneurisma o hernia transtentorial). Las
198 10. Anisocoria

fibras parasimpáticas sinaptan en el ganglio ciliar en – Neurona de primer orden (central o primera
la órbita y, desde ahí, siguen por los nervios ciliares neurona). Comienza en el hipotálamo. Los axones
cortos e inervan el esfínter pupilar (miosis) y el cuer- descienden por la columna intermediolateral de la
po ciliar (acomodación). El cuerpo ciliar está inerva- médula espinal y realizan sinapsis con un grupo de
do por muchos más axones que el esfínter pupilar neuronas (2.ª neurona), situadas en el centro cilioes-
(relación 97:3), lo que tiene una implicación impor- pinal de Budge (niveles C8-T2 de la médula espinal).
tante en el desarrollo de una pupila tónica. – Neurona de segundo orden (preganglionar o
segunda neurona). Sus axones salen de la columna
Típicamente vertebral (principalmente, en el nivel T1 de la cavi-
– Lesiones compresivas del III par producen midriasis dad del tórax), se arquean por encima del ápex pul-
– Lesiones isquémicas del III par respetan la pupila monar, se extienden por debajo de la arteria subcla-
via y ascienden con el plexo cervical simpático aso-
ciado a las arterias carótidas. Estos axones de
En la figura 1 se esquematiza la vía pupilar afe- segundo orden realizan sinapsis en el ganglio cervi-
rente, las conexiones mesencefálicas y la vía eferen- cal superior, localizado en la bifurcación carotídea y
te parasimpática. en el ángulo de la mandíbula.
– Desde aquí, la mayoría de axones de tercer
orden (postganglionar o tercera neurona) se extien-
Vía eferente simpática den con la arteria carótida interna a través del seno
cavernoso, se unen brevemente al VI nervio craneal a
Se compone de una «cadena» de 3 neuronas: nivel del seno cavernoso y entran en la órbita a través
de la fisura orbitaria superior con la ramificación naso-
ciliar de la división oftálmica del nervio trigémino.
Estos axones llevan la inervación al músculo dilatador
de la pupila (midriasis), al músculo de Müller (eleva-
ción del párpado superior entre 1-2 mm) y a un mús-
culo similar al de Müller, pero más rudimentario, que
existe en el párpado inferior (retracción del párpado
inferior). Algunos de los axones que salen del ganglio
cervical superior siguen la carótida externa y llevan la
inervación vasomotora y sudomotora hacia el rostro.

Síndrome de Horner + VI par aislado es típico de lesión

en el seno cavernoso.

EVALUACIÓN DE LAS PUPILAS

La valoración de las pupilas requiere una anam-

nesis meticulosa y una rigurosa exploración. Esto se
sigue, frecuentemente, de pruebas farmacológicas en
las que se usan diversos agentes tópicos.

Anamnesis
Fig. 1: Vía del reflejo pupilar. En naranja, circuito aferen-
te. En verde, circuito eferente. Flecha azul: luz. CGL: cuer- – Inicio: Para ayudar a datar el comienzo de la
po geniculado lateral; CO: cintilla óptica; GC: ganglio alteración es útil revisar fotografías antiguas utilizan-
ciliar; MCP: músculo constrictor de la pupila; NO: nervio
do lentes de magnificación.
óptico; NPT: núcleo pretectal; QUI: quiasma; RET: retina;
III: núcleo de Edinger-Westphal del complejo nuclear del – Síntomas asociados: fotofobia, dificultad para
III par craneal. enfocar o visión borrosa, dolor, diplopía…
10. Anisocoria 199

– Antecedentes: infecciones, traumatismos, rá la dilatación de la pupila anormal. Se le pide al

intervenciones quirúrgicas (particularmente cervical paciente que se fije en un objetivo distante (por
o torácica alta), migraña, ocupación (por ejemplo, ejemplo, una letra del optotipo), para evitar la miosis
los jardineros pueden estar expuestos a plantas con que acompaña al reflejo de cerca, se hace oscilar la
efecto anticolinérgico, el personal sanitario puede luz rápidamente de un ojo al otro (generalmente, con
trabajar con colirios o sustancias midriáticas). un intervalo de 3 segundos) y se compara cuidadosa-
mente la repuesta pupilar cuando cada ojo es esti-
mulado. Los ojos con la misma entrada visual aferen-
Exploración te producen repuestas pupilares iguales y simétricas.
Cuando existe un DPAR, ambas pupilas son mayores
La exploración con lámpara de hendidura es cuando se estimula el ojo afecto y menores cuando
esencial. Puede revelar inflamación del segmento se estimula el ojo normal, es decir, al pasar del ojo
anterior ocular, desgarros del iris… normal al patológico se aprecia una redilatación
La medición del tamaño pupilar puede hacerse pupilar (fig. 2).
usando una regla con una serie de semicírculos de La profundidad del DPAR se puede cuantificar
diferentes diámetros. Si las pupilas no son iguales, se colocando filtros progresivos con mayor densidad
debe determinar si la diferencia es mayor en luz o en delante del ojo sano hasta que se igualen las respues-
oscuridad. tas en ambos ojos (fig. 3).
También es importante valorar si las pupilas se Aunque suele indicar afectación del nervio ópti-
contraen de igual manera, si la redilatación se hace co, cualquier alteración que provoque una diferencia
a la misma velocidad, si hay defecto pupilar aferen- significativa en la función visual de ambos ojos
te y cómo es la respuesta a la luz en comparación puede causar un DPAR (tabla 1).
con la respuesta de cerca.

Búsqueda de disociación luz-cerca

Búsqueda de defecto pupilar aferente relativo (DPAR)
La disociación luz-cerca es la condición en que la
El reflejo luminoso pupilar es la base de la prue- contracción a la luz está disminuida o ausente, mientras
ba del DPAR: se alterna un estímulo luminoso entre que la contracción con estímulo cercano es normal.
los dos ojos y la respuesta pupilar se utiliza para
comparar las vías visuales aferentes que se originan
en cada ojo.
Es un test muy significativo, ya que es objetivo (a
diferencia de la mayoría de pruebas de la función
visual aferente, no es necesario que el sujeto respon-
da conscientemente y sólo se precisa un mínimo
grado de colaboración) y extremadamente sensible
como indicador de enfermedad en la vía visual ante-
rior (pregeniculada). Probablemente, es el test aisla-
do con mayor valor clínico de disfunción de nervio
óptico. Aunque la pupila anormal se ha llamado
«pupila de Marcus Gunn», los autores prefieren el
término «defecto pupilar aferente relativo» porque
describe la naturaleza de la anomalía pupilar.
La técnica de exploración es primordial. Se debe
realizar utilizando una linterna con luz brillante y en
una habitación a oscuras, con el objetivo de maximi-
zar la amplitud del movimiento pupilar y hacer más
fácilmente detectable un DPAR leve. Sin embargo,
utilizar una luz demasiado brillante producirá una
postimagen, que puede mantener contraídas las
pupilas durante varios segundos, lo cual enmascara- Fig. 2: Defecto pupilar aferente relativo izquierdo.
200 10. Anisocoria

Tabla 1. Situaciones en las que aparece o puede aparecer

defecto pupilar aferente relativo (DPAR)

Situación DPAR

Lesión de retina unilateral o asimétrica Ipsilateral

Lesión de nervio óptico unilateral o Ipsilateral
asimétrica
Lesión quiasmática con defecto asimétrico Ipsilateral
del CV
Lesión de cintilla óptica Contralateral
Catarata densa Contralateral
Ambliopía Ipsilateral
(discreto)

debe usar como control siempre que sea posible. Por

lo tanto, si la alteración es unilateral, las gotas se
deben instilar en ambos ojos, de modo que se pue-
dan comparar las respuestas (para las pruebas espe-
cíficas, ver en el apartado correspondiente).

Las lesiones de la vía pupilar aferente no causan

anisocoria.

PRINCIPALES CAUSAS DE ANISOCORIA

La presencia de anisocoria puede ser una varian-

te de la normalidad o deberse a una alteración en la
vía pupilar eferente o en el iris.

Anisocoria esencial

Una diferencia en el tamaño pupilar puede ser

clínicamente detectable en hasta un 20% de la
población normal. Esta condición se conoce como
anisocoria esencial, fisiológica, central simple o
Fig. 3: Regla de filtros de densidad neutra, utilizada para benigna. Habitualmente es de 0,3-0,7 mm (raramen-
cuantificar el defecto pupilar aferente. Se coloca delante del te excede 1 mm). La reacción pupilar a la luz es nor-
ojo normal hasta que se iguala la respuesta. Se mide en uni- mal en ambos ojos. Al explorar el diámetro pupilar
dades logarítmicas (0,3, 0,6,...) . Cortesía Dra. G. Rebolleda. en luz y oscuridad, el grado de anisocoria permane-
ce relativamente constante, aunque puede ser más
Es la característica principal de las pupilas de evidente en oscuridad. Sin embargo, es posible que
Argyll-Robertson, pero también puede estar presente este grado de diferencia cambie de un día a otro y,
en pacientes con ceguera pregeniculada, lesiones ocasionalmente, puede invertirse (cambiar de lado).
mesencefálicas compresivas o infiltrativas y en alte- No tiene significación patológica. Para confirmar el
raciones de la inervación parasimpática de la pupila. diagnóstico, puede ser útil revisar fotografías anti-
guas del paciente (fig. 4).

Pruebas farmacológicas
En la anisocoria esencial la diferencia de tamaño entre
las pupilas suele mantenerse constante en distintas
Para valorar la dilatación o contracción pupilar en condiciones de luz ambiental.
respuesta a la instilación de un colirio, una pupila se
10. Anisocoria 201

Esto ha hecho que el síndrome de Horner se descri-

ba también como la tríada de ptosis + miosis + enof-
talmos (sería, en realidad, un pseudoenoftalmos).
– Anhidrosis facial: En pacientes con lesión en
las neuronas de primer o segundo orden (antes del
ganglio cervical superior), puede ocurrir que frente a
un estímulo que provoque sudoración, ésta se pro-
duzca en el lado sano y no en el lado afecto. Dado
que la mayoría de pacientes viven y trabajan en luga-
res donde la temperatura está controlada, esto no
suele ser un síntoma referido por parte del paciente,
sino un hallazgo al desencadenar la sudoración.
– Heterocromía del iris: La formación de gránu-
Fig. 4: Anisocoria esencial. Apréciese el mayor tamaño los de pigmento por parte de los melanocitos del iris
de la pupila derecha. Dicha diferencia era similar en luz y
se halla bajo control simpático y ocurre durante los
oscuridad.
3 primeros años de la vida. Por tanto, los pacientes
con paresia oculosimpática durante el periodo peri-
Alteraciones locales del iris natal o en la primera infancia pueden tener un iris
menos pigmentado en el lado afecto (fig. 5).
Cualquier alteración que dañe físicamente la dis-
tensibilidad mecánica del iris o su musculatura
puede producir una anomalía pupilar. Algunos ejem- Causas
plos serían: traumatismo con desgarro del margen
pupilar, uveítis, sinequias, neovascularización del Existen múltiples causas del síndrome de Horner. En
iris, glaucoma agudo, malformación del iris, iridecto- la tabla 2 se enumeran las causas en el paciente adulto.
mías quirúrgicas… Generalmente, estas alteraciones En adultos, la serie más larga de síndrome de
son visibles con lámpara de hendidura. Horner en los que se estudia su etiología correspon-
de a Maloney y colaboradores, que hallaron la causa
en 270 casos de los 450 estudiados. De éstos, las
Alteraciones de la vía pupilar simpática. Síndrome causas más frecuentes fueron tumoral (13%), cefalea
de Horner en acúmulos (12%) e iatrogénica (10%). De los 270
casos, un 13% correspondían a lesiones de primera
Características clínicas neurona, un 44% a segunda neurona y un 43% a ter-
cera neurona. Aparte de las causas descritas es
– Miosis: Debida a que el esfínter del iris (cons- importante resaltar que en aquellos casos asociados
trictor) no encuentra resistencia. La anisocoria resul- con dolor cervical o periocular, se debe descartar la
tante es más evidente en oscuridad. Es posible obser- presencia de una disección carotídea.
var un retraso en la dilatación de la pupila afecta: al
iluminar las pupilas del paciente tangencialmente
desde abajo y apagar la luz de la habitación, la pupi-
la normal se dilata con rapidez, mientras que la pupi-
la con denervación simpática se dilata más lenta-
mente (dilation lag). Esto hace que la anisocoria sea
mayor después de estar aproximadamente 5 segun-
dos en oscuridad, momento en el que la pupila nor-
mal está dilatada al máximo y la pupila afectada
empieza a dilatarse.
– Ptosis: Limitada a 1-2 mm, por parálisis del
músculo de Müller. En algunos casos, puede haber
una ligera elevación del párpado inferior (ptosis
inversa del párpado inferior), lo cual estrecha la hen- Fig. 5: Heterocromía del iris en un paciente con síndrome
didura palpebral y da una apariencia de enoftalmos. de Horner derecho congénito.
202 10. Anisocoria

Tabla 2. Etiología del síndrome de Horner del adulto

CENTRAL PREGANGLIONAR POSTGANGLIONAR

(PRIMERA NEURONA) (SEGUNDA NEURONA) (TERCERA NEURONA)

Hipotálamo Lesiones apicales pulmonares Ganglio cervical superior

Tumor Aneurisma art. Subclavia Trauma
Infarto Tumor apical pulmonar Ectasia venosa yugular
Tronco cerebral (Tumor de Pancoast) Yatrogénico
Desmielinización Costilla cervical (Disección quirúrgica cuello)
Infarto Yatrogénico Arteria carótida interna
Tumor Neoplasia tiroidea Disección
Médula espinal Cérvicotorácica Aneurisma
Desmielinización Lesiones plexo braquial Trauma
Infarto Arteritis
Tumoral Trombosis
Trauma Tumoral
Protrusión discal Lesiones de base cráneo
Carcinoma nasofaríngeo
Linfoma
Lesiones de seno cavernoso
Tumor hipofisario invasivo
Inflamación
Trombosis
Aneurisma carotídeo
Herpes zoster
Síndromes de cefalea
Cefalea en acúmulos
Migraña
Sd. paratrigeminal de Raeder

En el síndrome de Horner, la causa tumoral afecta casi rior, ya tenemos el diagnóstico clínico de síndrome
exclusivamente a las dos primeras neuronas. de Horner. Pese a ello, tradicionalmente se suele
recurrir a los test farmacológicos como confirma-
En niños, existen dos causas principales, la prime- ción.
ra es congénita o neonatal por trauma del plexo bra- – Pruebas farmacológicas: Si no se dan las con-
quial durante el parto. Pero en aquellos casos sin evi- diciones que acabamos de comentar, o deseamos
dencia de este antecedente, se debe descartar la exis- una confirmación, necesitamos realizar pruebas far-
tencia de un neuroblastoma cervical o mediastínico. macológicas. Podemos utilizar colirio de cocaína (4-
10%) o colirio de apraclonidina (0,5% o 1%):
• Test de cocaína: La noradrenalina es el neuro-
Diagnóstico transmisor entre la neurona de tercer orden y el mús-
culo dilatador del iris. La cocaína inhíbe la recapta-
No todos los pacientes con ptosis y miosis tienen ción de noradrenalina por parte del terminal presi-
un síndrome de Horner. Como se ha comentado náptico. En un ojo normal, esto provoca una rápida
anteriormente, la prevalencia de anisocoria esencial acumulación de noradrenalina en la hendidura
en la población general es, aproximadamente, del sináptica, con la consiguiente dilatación pupilar. Si
20%. A ello puede añadirse una ptosis de cualquier se trata de un ojo con una paresia oculosimpática
etiología (ver capítulo 15) y dar un «pseudosíndrome (síndrome de Horner), la liberación de noradrenalina
de Horner». estará disminuida o ausente y, por tanto, la cocaína
La confirmación del diagnóstico puede realizarse no será un dilatador eficaz. La prueba se realiza ins-
de diversas maneras: tilando colirio de cocaína al 4-10% en ambos ojos y
– Clínicamente: Si observamos una miosis con valorando el diámetro pupilar pasados 45 minutos: si
retraso en la dilatación de la pupila en la oscuridad, se trata de un síndrome de Horner unilateral, pasado
que se acompaña de ptosis del párpado superior este tiempo observaremos una exacerbación de la
inferior a 2 mm y de ptosis inversa del párpado infe- anisocoria (fig. 6). No es necesario comparar las
10. Anisocoria 203

Localización

Aunque clásicamente se ha descrito el test del coli-

rio de hidroxianfetamina al 1% para diferenciar entre
localización de primera o segunda neurona (pregan-
glionar) y tercera neurona (postganglionar), no incidi-
remos en él por no disponer en nuestro medio de
dicho fármaco. El valor del test con fenilefrina diluida
está muy en entredicho y tampoco se utiliza. Por lo
que si la clínica no nos sugiere la localización de la
lesión, se aconseja el estudio de la vía completa.
Las lesiones de primera neurona, sea en tronco
cerebral o médula, suelen manifestarse además con
algún signo de afectación neurológica central de los
siguientes:
– Infarto hipotalámico, con hemiplejía contrala-
teral y defectos campimétricos homónimos, así
como afasia (síndrome telediencefálico).
– Parálisis contralateral del 4º nervio.
– Parálisis del 6º nervio bilateral por infarto pontino.
– Como parte del síndrome de Wallenberg.
Fig. 6: Paciente con síndrome de Horner izquierdo. con
poca luz en la imagen superior, con luz ambiente en el ACTITUD EN ADULTOS
centro, y tras instilación de cocaína al 10% en ambos ojos – Un síndrome de Horner doloroso y agudo es la
en la imagen inferior. Obsérvese el aumento de la anisoco- presentación clásica de una disección carotídea.
ria al cabo de 30 minutos. Típicamente, el dolor se presenta en un área
localizada de la cara o de la cabeza ipsilateral al lado
de la disección (otros lugares incluyen el cuello, la
medidas antes y después: un incremento de anisoco- mandíbula y el oído), es intenso y frecuentemente se
ria postcocaína mayor o igual a 1 mm es casi patog- acompaña de tinnitus. El riesgo de accidente vascular
nomónico de síndrome de Horner. cerebral en estos pacientes es alto. Debe llevarse a
• Test de apraclonidina: La apraclonidina es un cabo una RM y angioRM cerebral y cervical.
agente hipotensor ocular por su efecto agonista sobre – Si no se aprecia heterocromía del iris (signo de
los receptores α-2. Además, es un agonista débil de afectación en la infancia), el paciente no presenta
los receptores α-1 del músculo dilatador del iris. En cefalea en acúmulos y el defecto no se puede atribuir
un ojo normal, el efecto dilatador de la apraclonidi- a traumatismo o cirugía, se deben obtener pruebas de
na es mínimo o está ausente. Sin embargo, cuando imagen de cabeza (RM cerebral), cuello (RM cervical)
hay un síndrome de Horner, se desarrolla una hiper- y tórax (TC de tórax).
ACTITUD EN NIÑOS
sensibilidad α-1 por denervación, y la apraclonidina
– En todo niño con síndrome de Horner sin evidencia
se convierte en un eficaz dilatador pupilar. La prue- de lesión traumática durante el parto, realizar
ba se puede realizar con apraclonidina al 0,5 o al estudios dirigidos a excluir tumoraciones
1% y se considera positiva cuando se invierte la ani- mediastínicas o cervicales:
socoria. En muchas ocasiones, también se observa • TC torácico y cervical.
una mejoría de la ptosis en el ojo con síndrome de • Determinación de catecolaminas en orina de 24
Horner tras la administración de apraclonidina horas para excluir un neuroblastoma.
(fig. 7).

Alteraciones de la vía parasimpática

En el síndrome de Horner:
– La cocaína dilata la pupila sana y no modifica la
Paresia del III nervio craneal
patológica
– La apraclonidina dilata la pupila y eleva el párpado
superior del lado patológico y no afecta el sano. Cualquier lesión entre el complejo nuclear del III
par craneal y el ganglio ciliar puede provocar una
204 10. Anisocoria

Fig. 7: Paciente con síndrome de Horner izquierdo. Situa-

ción basal (imagen superior). Obsérvese la reversión de la
anisocoria y elevación palpebral tras instilación de apra-
clonidina al 0,5% (imagen inferior).

pupila dilatada. Si la lesión se localiza en el mesen-

céfalo, habrá invariablemente otras manifestaciones Fig. 8: Paciente con paresia de tercer nervio craneal izquier-
neurológicas. do con pupila izquierda más dilatada. En la arteriografía
Una lesión del III nervio con afectación pupilar (imagen inferior) se aprecia aneurisma de la arteria comuni-
indica una alta probabilidad de mecanismo compre- cante posterior (flecha).
sivo (un aneurisma, un tumor o una hernia transtento-
rial). Un aneurisma intracraneal en expansión es una ciliar. Hay casos en que sólo ocurre denervación y el
de las causas potenciales que hay que tener en mente resultado es una pupila dilatada que reacciona pobre-
ante una pupila dilatada y poco reactiva (fig. 8). mente a la luz y a estímulos cercanos, pero se contrae
Cuando los aneurismas se localizan en la unión entre con pilocarpina diluida. Otras veces, la denervación
la arteria carótida interna y la comunicante posterior, se sigue de regeneración aberrante, de manera que
prácticamente siempre se asocia afectación de la muchos de los axones que inicialmente estaban des-
musculatura ocular extrínseca o ptosis. Sin embargo, tinados a la acomodación acaban reinervando la
aunque es raro que una midriasis aislada se deba a un pupila, lo que provoca una disociación luz-cerca.
aneurisma, esta situación puede darse y, cuando ocu- Esto hecho se explica porque el cuerpo ciliar está
rre, es más probable que se deba a un aneurisma de inervado por muchos más axones que el esfínter
la arteria basilar que de la carótida interna. pupilar (relación 97:3). Cuando el ganglio ciliar se
En una parálisis del III nervio craneal producida lesiona, la probabilidad de supervivencia de las célu-
por un mecanismo traumático o compresivo puede las que sirven para la acomodación es mucho mayor
haber en algunos casos una regeneración aberrante. que la de las células que sirven para la contracción
En este caso, las fibras motoras que inicialmente pupilar y, por tanto, al regenerarse, es posible que el
estaban destinadas a los músculos extraoculares esfínter pupilar sea reinervado por un alto porcenta-
podrían acabar inervando el esfínter pupilar, lo cual je de fibras acomodativas. Así, se recupera la acomo-
haría que la pupila no respondiera adecuadamente a dación, la pupila responde a estímulos cercanos con
la luz pero sí al intentar la aducción o la depresión. una contracción inusualmente fuerte y sostenida, y la
redilatación cuando cesa dicho estímulo es lenta.
Éstas son las características de la pupila tónica.
Pupila tónica Las pupilas tónicas se pueden dividir en tres cate-
gorías (tabla 3):
Cualquier lesión en el ganglio ciliar o en los ner- – Pupila tónica local: Típicamente unilateral,
vios ciliares cortos puede causar una oftalmoplejía debida a lesiones que afecten de manera aislada al
interna (combinación de iridoplejía + cicloplejía). ganglio ciliar o a los nervios ciliares cortos.
Posteriormente puede desarrollarse hipersensibilidad – Pupila tónica neuropática: Generalmente bila-
por denervación del esfínter del iris y del músculo teral, es una manifestación de una neuropatía auto-
10. Anisocoria 205

Tabla 3. Causas de pupila tónica del iris, seguida de una regeneración aberrante. Prác-
1. Síndrome de Adie
ticamente siempre ocurre de manera esporádica.
Suele afectar a mujeres (70%), de edad entre 20 y 40
2. Pupila tónica local años, es unilateral en el 80% de los casos y asocia
• Herpes zoster
• Varicela
disminución o abolición de los reflejos osteotendino-
• Rubeola sos profundos en el 90% de los casos.
• Difteria
• Sífilis (congénita y adquirida)
• Escarlatina Características clínicas
• Sarcoidosis
• Tosferina
• Gripe Los síntomas y signos dependen, en parte, del
• Hepatitis viral tiempo de evolución.
• Síndrome Vogt-Koyanagi-Harada – Síntomas: los pacientes con síndrome de Adie
• Coroiditis suelen tener molestias visuales relacionadas con la
• Tumores coroideos primarios y metastásicos
• Tumores orbitarios
iridoplejía, que incluyen fotofobia y dificultad para
• Lesiones contusas oculares adaptarse a la oscuridad. Los síntomas relacionados
• Lesiones penetrantes orbitarias con la disfunción del músculo ciliar son visión borro-
• Siderosis sa de cerca y cefalea con el trabajo en visión próxi-
• Procedimiento quirúrgicos ma. Con el tiempo, la acomodación mejora.
Cirugía escleral
M. Oblicuo inferior
– Parálisis sectorial del esfínter del iris: En el
Cirugía orbitaria momento agudo, la pupila está marcadamente dilatada y
Fenestración vaina nervio óptico no responde a la luz ni a la acomodación, lo cual puede
• Fotocoagulación confundir con un origen farmacológico. Sin embargo, la
• Crioterapia transconjuntival exploración cuidadosa con luz intensa en la lámpara de
• Diatermia transescleral
• Inyección retrobulbar de alcohol
hendidura suele revelar, en el 90% de los casos, contrac-
• Migraña ciones segmentarias del esfínter del iris, que representan
• Arteritis de la temporal áreas con inervación normal. La contracción segmentaria
3. Pupilas tónicas neuropáticas y descoordinada de la pupila puede provocar un movi-
• Sífilis miento ondulante en el margen del iris que se conoce
• Alcoholismo crónico como «vermiforme». Esta parálisis sectorial no ocurre
• Diabetes Mellitus nunca por un bloqueo farmacológico.
• Desgeneraciones espinocerebelosas – Disociación luz-cerca: En el momento agudo,
• Síndrome Landry-Guillain-Barré
• Pandisautonomía aguda se afecta tanto la reacción pupilar a la luz como a los
• Síndrome Shy-Drager estímulos cercanos. Sin embargo, después de unas
• Síndrome Ross semanas o meses, la respuesta a estímulos cercanos
• Lupus eritematoso sistémico se va incrementando, mientras que la reacción a la
• Síndrome Sjögren luz continúa severamente afectada.
• Amiloidosis sistémica
• Neuropatía sensorial hereditaria – Hipersensibilidad a la pilocarpina diluida: La
• Síndrome paraneoplásico disminución de la actividad sináptica colinérgica por
• Intoxicación tricloroetileno denervación del esfínter pupilar provoca un aumento
significativo en el número de receptores postsinápti-
cos, lo que hace que la pupila reaccione de manera
nómica generalizada que afecta también al ganglio exagerada a colinérgicos exógenos como la pilocarpi-
ciliar o a los nervios ciliares cortos. na. Para comprobar esta hipersensibilidad, suele usar-
– Síndrome de Adie: ver a continuación. se pilocarpina al 0,125%. En una pupila normal, el
efecto de esta concentración es insignificante, mien-
tras que, si hay hipersensibilidad por denervación, se
Pupila de Adie, Síndrome de Adie o síndrome de convierte en un potente constrictor pupilar. La prueba
Holmes-Adie se considera positiva cuando la anisocoria se invierte,
es decir, la pupila sospechosa es ahora más pequeña
Es una condición idiopática en que se produce que la del ojo normal (fig. 9). Para que la prueba sea
una denervación aguda del cuerpo ciliar y el esfínter fiable debe haberse administrado la misma dosis en
206 10. Anisocoria

– El diámetro pupilar tiende a disminuir muy lenta-

mente y, en casos de larga evolución, la pupila afecta
puede volverse muy pequeña. En estos casos, puede reco-
nocerse por su tonicidad característica, la disociación luz-
cerca y la hipersensibilidad a la pilocarpina diluida.
– Los pacientes con síndrome de Adie unilateral
tienden a desarrollar pupila tónica en el otro ojo con
el tiempo. Esto ocurre en aproximadamente un 4%
de los casos al año.
Aunque es una condición benigna, en algunos
pacientes con cámara anterior estrecha, una pupila
tónica aguda puede precipitar un ataque de glauco-
ma de ángulo cerrado.

Actitud diagnóstica

– La pupila tónica unilateral aislada no requiere

más estudios. Se deben investigar las causas en for-
mas bilaterales simultáneas, que pueden asociarse a
una pléyade de enfermedades con componente poli-
neuropático (ver etiología).
– Cuando esta condición se presenta en pacientes
mayores de 50 años se debería determinar el valor de
la velocidad de sedimentación globular o de la prote-
ína C reactiva, ya que excepcionalmente, podría ser
una manifestación de arteritis de células gigantes.

Fig. 9: Paciente con pupila de Adie en ojo derecho: situa- Tratamiento

ción basal (imagen superior), respuesta a la luz y a la aco-
modación (imágenes centrales) y respuesta a la pilocarpi-
na diluida al 0,125% (imagen inferior). – La mayoría de pacientes no precisa tratamiento.
– Pueden usarse mióticos débiles (colirio de pilocar-
cada ojo y no debe haberse alterado previamente la pina al 0,125%) para mejorar la fotofobia. La mayoría de
córnea explorando la sensibilidad ni habiendo instila- los pacientes no necesita usar estos colirios durante
do previamente otras gotas (lágrimas artificiales, anes- mucho tiempo, ya que en 1-2 años, la pupila tónica suele
tésico…). Aunque la hipersensibilidad colinérgica se disminuir de tamaño. Algunos pacientes no están cómo-
desarrolla rápidamente (usualmente, en días), si el test dos con el tratamiento porque dicen notar retracción del
se realiza de manera muy precoz, puede obtenerse un campo visual o por un potencial espasmo del músculo
falso negativo. Hay que tener en cuenta que en la ciliar debido a hipersensibilidad por denervación.
parálisis del III nervio craneal, también puede haber – Para los síntomas relacionados con la falta de
una hipersensibilidad a la pilocarpina diluida, cuando acomodación, se pueden usar lentes positivas.
ha transcurrido un tiempo suficiente de su inicio, lo – En aquellos casos asociados a enfermedades neuro-
que limita la especificidad de esta prueba. lógicas, el tratamiento de la causa (si existe) no suele pro-
ducir una mejoría significativa en la afectación pupilar.

Evolución y pronóstico
Midriasis farmacológica
– La parálisis de la acomodación tiende a recu-
perarse. La mayor recuperación ocurre en los 2 pri- – Por fármacos anticolinérgicos: Prácticamente
meros años después del episodio agudo. todos los casos de anisocoria aguda de causa farma-
– La reacción a la luz no se modifica. cológica se deben a bloqueo parasimpático del esfín-
10. Anisocoria 207

ter del iris, lo que resulta en una pupila dilatada fija. ESQUEMA GENERAL DE ACTUACIÓN
Puede deberse a contacto con fármacos parasimpati-
colíticos (instilación de colirios midriáticos –por des- Cuando nos encontramos ante un paciente con
cuido o a propósito–, contaminación de los dedos anisocoria, debemos proceder de la siguiente mane-
con sustancias atropínicas, uso de parches de escopo- ra:
lamina, máscaras de ventilación con atropina en – Aislar la pupila anormal: cuando el tamaño de
aerosol…) o a exposición a materiales vegetales que las dos pupilas es diferente, la pupila anormal puede
contengan escopolamina. Estos fármacos provocan ser la más grande o la más pequeña (o puede tratar-
un bloqueo de los receptores postsinápticos del esfín- se de una anisocoria esencial).
ter pupilar, lo que hace que la pupila no se contraiga – Plantear un diagnóstico diferencial.
con pilocarpina en concentración comercial (1-2%). – Tener en mente cuáles de las posibles causas
– Por fármacos adrenérgicos: La midriasis acci- requieren ser excluidas de inmediato.
dental debida a fármacos que activan el músculo – Planificar una evaluación adecuada.
dilatador del iris es mucho menos frecuente. En estos Para aislar la pupila anormal, nos haremos la
casos, la pilocarpina concentrada contrae la pupila siguiente pregunta: ¿es una pupila con problemas
en grado variable. para contraerse o con problemas para dilatarse?

Algoritmo 1.
208 10. Anisocoria

– Para responder, debemos medir el diámetro lar en ese ojo. A veces, se siguen de cefalea. Es un
pupilar en luz y en oscuridad y observar cuándo es proceso benigno.
mayor la anisocoria (algoritmo 1). – Pupilas «en renacuajo»: Son episodios breves
– Si la anisocoria es mayor en luz, se trata de una (1-2 minutos de duración) de elongación de una
pupila con problemas para contraerse, es decir, la pupila en forma de renacuajo o lágrima. Se cree que
pupila patológica es la más grande (algoritmo 2). producen por espasmo segmentario del músculo
– Si la anisocoria es mayor en oscuridad, se trata dilatador del iris, aunque la base es desconocida.
de una dificultad en dilatar y la pupila patológica – Crisis comiciales: Una dilatación pupilar unila-
sería la miótica (algoritmo 3). teral puede ser una manifestación de una crisis comi-
cial. Puede presentarse durante la crisis o en la fase
postictal. Se ha documentado que la pupila dilatada
OTROS TRASTORNOS PUPILARES tiene una reacción perezosa a la luz.
– Migraña: En pacientes migrañosos, se han des-
Anisocoria episódica crito midriasis unilaterales aisladas, con poca res-
puesta a la luz y pérdida de acomodación. Esta oftal-
– Midriasis episódica benigna: Es un fenómeno moplejía interna suele ser transitoria, aunque su
común en personas jóvenes y sanas, frecuentemente duración puede alargarse progresivamente con cada
mujeres. Algunos pacientes tienen antecedentes de nuevo episodio.
migraña. Los ataques se caracterizan por visión – Lesión medular cervical: Después de un trau-
borrosa monocular acompañada de dilatación pupi- matismo cervical severo, puede producirse una ani-

Algoritmo 2.
10. Anisocoria 209

Algoritmo 3.

socoria alternante. Es difícil precisar si esta anisoco- PUNTOS CLAVE

ria se debe a una interrupción de la vía simpática, • Una lesión de la vía aferente no causa anisocoria.
que produce un síndrome de Horner alternante, o a • La anisocoria que aumenta en la oscuridad indica
una hiperactividad simpática que genera una midria- dificultad para dilatar la pupila, por lo que la pupila
sis alterna. Estos pacientes suelen tener déficits neu- miótica es la patológica (ejemplo típico: síndrome de
rológicos asociados, como debilidad de extremida- Horner).
des superiores, parestesias o dolor radicular. • La anisocoria que aumenta en la luz indica dificultad
para contraer la pupila, por lo que la pupila midriática
es la patológica (ejemplo típico: pupila de Adie).
• En la anisocoria esencial se mantiene la misma
Reacciones pupilares paradójicas diferencia de tamaño entre ambas pupilas en
condiciones de luz y oscuridad.
Una respuesta de contracción pupilar al dismi- • Ante una midriasis aguda aislada, es preceptivo
nuir la luz ambiental y dilatación pupilar al aumen- descartar un aneurisma intracraneal, por lo que, si no
tar la luz se conoce como «reacción pupilar paradó- podemos excluir una parálisis del III nervio craneal
jica». Se ha descrito en pacientes con ceguera noc- con las exploraciones arriba indicadas, debemos
turna estacional congénita, acromatopsia congénita, obtener neuroimagen de manera inmediata.
neuritis óptica bilateral, atrofia óptica dominante, • Ante una miosis, la única situación que requiere
amaurosis congénita de Leber, displasia del nervio neuroimagen urgente es un síndrome de Horner
doloroso y agudo, ya que puede deberse a una
óptico, y nistagmus congénito. No se conoce el
disección carotídea.
mecanismo fisiopatológico.
210 10. Anisocoria

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