LUMBALGIA

Dolor o malestar localizado entre el borde inferior de las ultimas costillas y el pliegue inferior del
glúteo con o sin irradiación a una o ambas extremidades inferiores, sin que esta deba ser
considerada de origen radicular

Historia natural:

 Producen gran incapacidad, en especial a los individuos en edad económicamente activa

(50%)
 Produce el 40% de días perdidos en el trabajo por enfermedad.
 Autorresolutiva. La mayoría de los pacientes se curan solos
 14% tendrá un episodio de mas de 2 semanas de duración
 Mas del 90% de lumbalgia aguda, se resuelve espontáneamente antes de los 2 primeros
meses
 Solo el 1.5% tendrá episodios de dolor lumbar con irradiación ciática
 70-80% de los adultos tendrá un episodio en su vida
 Solo el 10% de ellos, aun tendrá dolor luego de los dos meses del episodio.

Fisiopatogenia:

Las estructuras producen dolor lumbar cuando son irritadas, y estas son:

1. Lesiones musculotendinosas: grupos musculares paravertebrales y sus inserciones oseas

correspondientes son causantes de lesiones que pueden provocar dolor y/o referido a
miembros inferiores
2. Cambios degenerativos: famosa “artrosis” de los discos intervertebrales y de las carillas
articulres (picos de loro). Aunque muchos cursan con cambios degenerativos sin dolor y
viceversa.
3. Herniación de un nucleo pulposo de un disco intervertebral:
a. Protrusión: extesion focal o asimétrica del disc mas alla del interespacio con la
base más ancha que cualquier otra parte de la protrusión
b. Extrusión: mayor extensión por fuera del interespacio y su ase es mas estrecha
que el material extruido o directamente no tiene conexión con ella
c. Estenosis espinal: estrechamiento del canal espinal o de los recesos laterales en
los cuales discurren caudalmente las raíces nerviosas. Puede ser congénita o mas
frecuente debido a cambios degenerativos hipertróficos en los discos, ligamento
amarillo o carillas articulares
d. Alteraciones anatómicas: escoliosis y espodilolistesis. Suelen ser asintomáticas
pero pueden causar dolor en casos muy graves
e. Enfermedades sistémicas: cáncer primario o metastasico, infecciones espinales y
espondilitis anquilopoyetica
f. Enfermedades viscerales: no relacionadas con la columna: enfermedades de
órganos pelvianos, riñones, tracto gastrointestinal y aorta
 Nota:
 mas del 85% no tendrá dx definitivo de la causa de lumbalgia
 El 70% de las personas asintomáticas presenta anormalidad en el disco
intervertebral, el 25% tiene hernia discal y solo 1% tiene extrusión demostrable
por TAC o RM
 2% de hernia discal, requiere tto quirúrgico
 4% tiene fracturas por compresión
 3% espondilolistesis
 El 80% de las LG es inespecífica.

Clasificación según la duración:

 Aguda: dolor menos de 6 sem

 Subaguda: dolor de 6-12 sem
 Crónica: mas de 12 sem ded dolor
 Recurrente: lumbalgia aguda en pacientes que ha tenido episodios previos de dolor
lumbar localizado similar, con periodos libres de síntomas de 3 meses

Tipos de dolor:

 Dolor mecanico: dolor que cesa en reposo y se produce con el movimiento

 Dolor no mecanico o inflamatorio: dolor que cesa con el movimiento y se reepoduce en
reposo
o Dolor local: provoca por la distensión de las estructuras sensibles al dolor que
comprimen o irritan las terminaciones nerviosas; el dolor se ubica cerca de la
porción afectada de la espalda
o Dolor referido a la espalda: de origen abominal o pélvico; el dolor de espalda no
se modifica por la postura
o Dolor de columna vertebral: limitado a la espalda o referido a las extremidades
inferiores o los glúteos
o Causalgia radicular: irradiación de la columna vertebral a las extremidades
inferiores en territorios específicos de las raíces nerviosas. La tos los estornudos el
hecho de levantar objetos pesados o los esfuerzo desencadenan el dolor
o Dolor con espasmos muscular: causas diversas; se acompaña de musculos
paraespinales tensos y postura anormal

Evaluación:

 Como no se puede determinar la causa definitiva de la LA, el objetivo es descartar

enfermedades serias y no el de encontrar el origen del dolor.
 Se realizará anamnesis con preguntas importantes y examen físico y un pequeño% se le
realizan exámenes complementarios
  Las características de los síntomas permitirán descartar o confirmar la presencia de
enfermerades sistémicas, complicaciones neurológicas, factores de la personalidad y
contextuales que estén interviniendo en la evolución del cuadro

Anamnesis - Preguntas triage

Si la respuesta a la pregunta de triage son negativas:

 La probabilidad de afeccion grave es muy baja

 El cuadro se interpreta como lumbalgia aguda inespecífica (se resuelve dentro de las 2 a 6
semanas)
 mayor prevalencia en la población general

Si es positiva:

 Investigar la posibilidad de una enfermedad grave relacionada con LA.

 Poco frecuente

Pregunta 1. ¿puede haber enfermedad sistémica?

a. Las enfermedades sistémicas que producen LA: neoplasias malignas e infecciones

(osteomielitis tuberculosa y no tuberculosa, absceso epidural) secundaria al cáncer,
secundaria a infecciones → dolor que NO MEJORA con el reposo y aumenta por la noche

Neoplasia maligna: metástasis o primarias – solo justifica el 1% de las LA.

b. Infecciones espinales: osteomielitis espinal, suele producirse por vía hematógena, como
TU, sonda vesical, infecciones cutáneas, adictos, EV. Fiebre + LA → infección espinal y mas
si es grupo de riesgo.
c. Fracturas vertebrales: secundarias osteoporosis generalizada.

Si disminuye el dolor en resposo: baja probabilidad de tener LA

Se puede descartar cáncer primario o secundario si el px menor de 50 años, no ha tenido cáncer

previo, no perdió peso, o mejora con tratamiento médico.

Px con corticoterapia, mayores de 70 años o los que sufren de traumatismos vertebral son los que
presentan mayor riesgo de tener lumbalgia secundaria a fractura

Pregunta 2. ¿Puede haber compromiso neurológico?

  La medula, la cola de caballo y las raíces nerviosas son estructuras suceptibles de ser
afectadas por diferentes enfermedades que pueden producir LG y ciática. Se manifiesta
con disfucion motora, sensitiva o en los reflejos osteotendinosos en miembros inferiores y
rara vez como disfunción de la micción o defecación
 La causa mas frecuente es la hernia discal
 Otras enfermedades: hipertrofia de ligamentos y osteofitos, estenosis espinal, infecciones
paraespinales o neoplasias pueden producir compresión de las raíces nerviosas en los
agujeros de conjunción

La ciática es el primer signo de compromiso de una raíz nerviosa. Se define como dolor quemante
que se irradia en el dermatoma de la raíz afectada, mas comúnmente con adormecimiento o
parestesia.

 Por lo general el compromiso es de las raíces L5 o S1.

 El dolor se irradia hacia la parte posterior del miembro inferior, por debajo de la rodilla
hasta el pie
 Se agrava con: estornudos, tos o maniobra de valsalva.

La hernia de disco sintomática (protrusión o extrusion) ocurre con mayor frecuencia entre los 30 –
55 años. La ausencia de ciática DESCARTA la hernia de disco como causa de dolor.

La protrusión o extrusión producen compresión de la raíz nerviosa de forma que las maniobras
que provocan estiramiento despiertan o aumentan el dolor ciático.

Maniobra de Laségue homolateral: Su presencia aumenta de manera significativa la probabilidad

del compromiso de una raíz.

Positiva: cuando hay dolor en el territorio de distribución de una raíz nerviosa (L5 S1) por
debajo de la rodilla a menos de 60 o 70 grados de elevación del miembro, agravado por la
dorsiflexion del pie o la rotación externa del miembro inferior.

La maniobra de Lasegue contralateral es positiva cuando genera dolor en el lado afectado con
ciática.

 Es mas sensible que especifica, mientras que la contralateral es mas especifica.

 98% de las hernias de disco clínicamente importante tienen lugar en L4-L5 y L5-S1
produciendo alteraciones en la funciones motoras y sensitivas de ese territorio.

Maniobras minimas para el examen físico:

 1. Dorsiflexion del tobillo y del dedo gordo del pie: disminución de la fuerza sugiere
compromiso de L4-L5
2. Evaluación del reflejo aquiliano: sugiere compromiso de S1
3. Evaluación de la sensibilidad táctil en parte medial (L4), dorsal (L5), Lateral (S1) del pie

Hernias en discos mas altos: solo el 2%. Se sospecha cuando existen parestesias o dolo de la parte
anterior del muslo. Evaluamos fuerza del cuádriceps y reflejo rotuliano

Extrusión masiva de un nucleo pulposo puede producir el síndrome de cola de caballo o

compresión de medula espinal. Representa el 1-2% de todas las hernias.

Nota:

 Poco probable que la lumbalgia sea secundaria a una hernia de disco sin ciática
o 95 % de las hernias de disco se producen en L4-L5 - L5-S1:
o L5: Debilidad de la dorsiflexion del pie y del dedo gordo
o S1: Reflejo aquiliano disminuido
o L5 y S1: perdida sensitiva en el pie
 Poco probable la existencia de síndrome de cola de cabalo si no hay retención urinaria

Pregunta 3 ¿hay algún trastorno psicológico o familiar que pueda amplificar o prolongar el
dolor?

Algunos factores psicosociales son importantes en estadios tempranos del episodio de LA.

Estos factores son marcadores de cronicidad y mala respuesta al tratamiento. Se debe investigar
de forma sistemática para producir intervenciones.

Riesgo de evolución la cronicidad de la lumbalgia:

1. Historia previa de lumbalgia

2. Ausencia en el trabajo o en elultimo año a causa de la lumbalgia
3. Ciática
 4. Lasegue positiva
5. Falta de entrenamiento físico
6. Tabaquismo
7. Depresión o ansiedad generalizada
8. Poca satisfacción laboral
9. Distres personal, familiar, financio (alcoholismo, problemas de pareja, financieos)
10. Juicios laborales

Debe despertar en el medico la necesidad de implementar estrategias para prevenir la apricion de

síntomas crónicos

Indicación de exámenes complementarios:

 Solo se recomienda en pacientes con riesgo de afeccion grave (aquellos que tengan algún
dato positivo en la pregunta 1 y 2)
 Cuando es causa sistémica: hemograma, eritrosedimientacion, calcemia, fosfatasa alcalina
 Rx de columna: para detectar fracturas

o Edad mayor a 50 o Uso crónico de corticoides o

o Presencia de fiebre sospecha de osteoporosis
o Traumatismo o Sospecha de neoplasia
o Compromiso neurológico

 TAC: método de elección para anormaliades oseas: destrucción por cualquier causa o
estenosis espinal
 RM: lesiones de partes blandas, incluidas lesiones del disco y tumores.
 Electromiograma: únicamente en síntomas intensos en miembros inferiores de más de 4
semanas de duración y es útil para:
o Documentar la presencia o ausencia de radiculopatia o neuropatía
o Establecer las raíces comprometidas
o Diferenciar entre agudo y crónico
 Centellograma: detectar tumores, infecciones, fracturas ocultas de vertebras. NO
especifica causa. Imagen hipercaptante → realizar biopsia

Manejo del paciente con lumbalgia aguda inespecífica:

Luego del interrogatorio no se hallan elementos que indiquen que el paciente tenga riesgo de
lumbalgia secundaria a una patología

1. Psicoeducacion: ofrecer información acerca de las características de la enfermedad,

pronostico e impacto. Información basada en evidencia ↓
- El dolor y la limitación mejoraran en algunos días o semanas (4 a 6) pero pueden
persistir molestias leves durante meses
 - 10% de los pacientes tendrán síntomas persistentes hasta pasado el episodio, pero
no limitara su actividad diaria
- Los px que vuelve a su actividad habitual se sienten más sanos, usan menos
medicamentos.
- Cuanto mas se tarda en volver al trabajo, menor es la posibilidad de trabajar
Reforzar con material impreso, audiovisual o programas educativo.

Tratamiento sintomático:

 AINES: promueve la curación de la lesión y son efectivos cuando se utilizan a

intervalos regulares; Todos tienen la misma eficacia
 Cualquier vía de administración es eficaz
 Dosis:
o Primera opción: Acetaminofen 500mg cada 4-6 horas (mas eficaz)
o Segunda opción: Ibuprofeno: 200-400mg cada 8 horas / Diclofenac 50mg
cada 8 horas
o Tercera opción: Opiáceos débiles son más eficaces para disminuir el dolor.
 Opiáceo + AINE: tramadol.
 Se puede agregar diazepam como relajante muscular
 Objetivo: calmar el dolor por disminución del espasmo muscular
 Carisoprodol 350mg cada 8 horas
o Opiáceos potentes: son mas eficaces que aines y O. débiles pero son
potencialmente peligrosos (dependencia fisica)
o Nalbufina: 1 – 1,5mg cada 4-6horas SC o IM
o Antidepresivos: tto lumbalgia crónica.

Modificación de la actividad:

 El reposo en cama de 2 a 7 dias es peor que no hacer nada o que volver a la actividad
diaria. No ayuda ni a disminuir el dolor ni a volver rápido a la actividades ordinrias.
 El reposo prolongado puede llevar a la atrofia de los musculos paravertebrales, incapacidad
crónica y dificultar para rehabilitación
 Hay evidencia para recomendar a los pacientes con LAI mantenerse tan activos como
puedan y continuar con sus actividades
 La actividad física puede producir alivio sintomático igual o mas rápido en el episodio agudo
y llevar menor incapacidad crónica
 Evitar ejercicios de esfuerzo que produzcan recaida. Enseñar técnica de levantar peso y
sentarse

Tratamiento físico:

 Manipulación espinal: terapia manual en el cual se aplica fuerzas sobre la columna

mediante movimientos de poca o gran amplitud.
  La articulación seleccionadase mueve hasta su elongación máxima voluntaria, y se le sigue
la aplicación de un impulso.
 Dentro de las primeras semanas de comenzado el episodio, la manipulación produce a
corto plazo, mayor alivio del dolor, mejores niveles de actividad.
 Hielo y calor(se indican con mayor frecuencia) ultrasonido, tto laser cutáneo, estimulación
nervosa eléctrica transcutanea: alivio sintomático y disminuir inflamación, espasmo, o
rigidez articular.
 La tracción comprende la apliacion de una carga continua o intermitente a lo largo de la
columna en un intento de elongarla por medios mecánicos o manuales.
 Los agentes físicos, tracción pelviana, plantillas, reálces en los zapatos y soportes
lumbares: no tiene indicación basada en evidencia.

Ejercicios para la columna:

Tratamiendo con inyecciones: inyectar sustacias en diferentes espacios anatomicos para reducir
el dolor. En ligamentos y puntos gatillos, inyeccion epidural de corticoides e inyecciones en las
carillas articulares. Puede producir complicaciones graves.

Evaluacion y manejo del paciente con lumbalgia aguda especifica y lumbalgia cronica

Lumbalgia aguda + ciatica + examen fisico: probable compromiso de rais nerviosa (generalmente
L5-S1) dx: lumbalgia con ciatica

 Igual a lumbalgia aguda, pero si es con ciatica severa se recomienda reposo menos
de 1 semana
 RM: solo si se va a derivacion con especialista con fines quirurgicos.
 Las cirugias de hernia de disco son un tratamiento invasivo. Las mas usadas:
discectomia lumbar, microdiscectomia y laminotomia.
o Infecciones
o Complicaciones neurologicas mayores
o Muerte

Evaluación y manejo de lumbalgia crónica:

Posibles causas:

1. Lesiones que no se diagnostican con anterioridad: cuando el cuadro era de lumbalgia

aguda. Búsqueda de alteraciones neurológicas y de compresión de raíces. Las hernias de
disco en general no producen lumbagia crónica sin ciática.
2. Estenosis espinal lumbar: compromiso de la medula espinal en el canal medular por
osteofitos marcados (lo mas frecuente) o por alteraciones anaomicas genéticas.
a. Síntoma característico: Seudoclaudicación o claudicación neurogenica (dolor en
región lumbar con parestesia o sin ella, en nalgas y/o parte posterior de muslo y/o
pantiorrillas que se desencadenan al estar de pie o al caminar).
b. Los síntomas son bilaterales y no hay trastornos esfinterianos.
 c. Se alivia con flexion del tronco y con la persistencia del dolor, esta postura se
vuelve fija (postura simiana)
d. 50% tienen hiporreflexia o ausencia de reflejo aquiliano
3. Espondilitis anquilopoyetica: enfermedad reumática seronegativa donde existe algún
grado de enfermedad inflamtoria destructiva de las articulaciones de la columna.
a. La articulación sacroiliaca esta siempre comprometida y en los últimos estadios
llega a fibrosis (anquilosis)
b. Síntoma típico: dolor lumbar o dorsal.
c. Casi imposible que los px con lumbalgia crónica que no presentaron dolor ants de
los 40 años tenga espondilitis anquilopoyetica
4. Espondilolistesis: desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre otro.
a. Síntoma lumbar mas frecuente
b. Compromiso de la raíz L4 puede producirse después de los 50 años
5. Fibromialgia