CLASE N° 4B: ISQUEMIA INTESTINAL AGUDA Y CRÓNICA

CIRUGÍA VASCULAR | CLÍNICOS INTEGRADOS MEDICO-QUIRÚRGICOS II | MEDICINA | 2015

DR. ROBERTO TAPIA

ISQUEMIA INTESTINAL AGUDA

Hay tres mecanismos principales de isquemia visceral que afectan las arterias mesentéricas:
1. ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA: Puede ser embólica o trombótica. Ocurre en pacientes con ateroesclerosis
mesentérica subyacente. En la isquemia mesentérica embolica aguda, el émbolo por lo común se origina en el
corazón y con frecuencia ocurre en pacientes con fibrilación auricular o después de infarto miocárdico.
2. ISQUEMIA MESENTÉRICA NO OCLUSIVA: Estado de bajo flujo en arterias mesentéricas por lo demás normales y
con mayor frecuencia ocurre en pacientes gravemente enfermos que reciben fármacos vasopresores.
3. ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÓNICA: Producto de un proceso ateroesclerótico de larga evolución que por lo común
afecta al menos dos de los tres vasos mesentéricos principales. El progreso gradual de la oclusión permite el
desarrollo de vasos colaterales que eviten las manifestaciones de isquemia aguda, pero que no son suficientes para
satisfacer las necesidades de oxígeno intestinal en el periodo posprandial, produciéndose dolor abdominal
posprandial y temor al consumo de alimentos.

La isquemia intestinal aguda es un cuadro provocado por la oclusión aguda de las arterias mesentérica superior, inferior o
tronco celiaco una, principalmente de la arteria mesentérica superior. Suelen presentarse más frecuentemente en pacientes
añosos. Se producen por embolias, trombosis estados hipovolémicos, compresiones, aneurismas y traumatismos. La embolia
es la causa más frecuente. Sin embargo causas locales con compromiso de la vascularización del intestino, como hernias
estranguladas, compresión por bridas peritoneales o vólvulos intestinales también pueden ser causas.

La oclusión brusca del vaso produce una falta repentina de aporte sanguíneo al territorio vascularizado por éste. El tracto
gastrointestinal es muy sensible a la isquemia, siendo menor el hepático y de comportamiento intermedio el pancreático. La
isquemia, sobre todo la intestinal lleva al daño, muerte y necrosis celular y la liberación de catabolitos al torrente sanguíneo.
La necrosis a su vez se acompaña de contaminación bacteriana, lo que lleva que a la suma de un cuadro infeccioso,
produciendo cuadros graves de peritonitis.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Esta oclusión genera un cuadro de abdomen agudo de difícil diagnóstico, que se caracteriza por la aparición aguda de
dolor abdominal, de carácter intenso, difuso, poco definido y acompañado de gran compromiso del estado general y
diarrea, manifestándose al examen físico de abdomen con distensión abdominal y dolor a la palpación, careciendo de
síntomas específicos. Sumado a esto, se generan enterorragias de sangre rojiza al tacto rectal, constituyendo de forma
paulatina un cuadro de shock.

Antes de la existencia del escáner, su mortalidad era mayor al 80% y los pacientes eran manejados por cirujanos digestivos.
En Chile, alrededor del año 1979, tras una conferencia de cirugía vascular, se llegó al consenso de que el manejo de la
isquemia intestinal quedase a manos de los cirujanos vasculares, siendo el Hospital de la Universidad Católica de Chile el
primer hospital en que se aplicó este cambio.

ESTUDIO DIAGNÓSTICO

1. EXÁMENES DE LABORATORIO: Son poco sensibles e inespecíficos e incluyen hallazgos como:.

 Hemoconcentración.
 Leucocitosis con desviación a izquierda.
 Acidosis metabólica (por el metabolismo anaerobio).
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 Aumento de la amilasa sérica.

 Aumento de las concentraciones de lactato.
 Hiperpotasemia y azoemia en etapas avanzadas de la isquemia.
2. RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN: Proporcionan información útil para excluir otras causas de dolor abdominal
como obstrucción intestinal, perforación o vólvulo, que pueden presentar síntomas de isquemia intestinal. El
neumoperitoneo, neumatosis intestinal y gas en la vena porta pueden indicar infarto intestinal. Por el contrario,
el aspecto radiográfico de íleo adinámico con ausencia de gas en el abdomen es el dato más común en pacientes
con isquemia mesentérica aguda.
3. ANGIOTAC: Permite valorar el grado de afectación intestinal con el posible sufrimiento del tubo digestivo. Imágenes
de engrosamiento parietal, distensión de las asas, líquido en cavidad abdominal y engrosamiento mesentérico
pueden ser imágenes que nos lleven al diagnóstico.
4. ANGIOGRAFÍA: Detecta una oclusión a nivel de las arterias digestivas en especial la arteria mesentérica superior.
Es el examen ideal, pero no constituye una de las primeras pruebas diagnósticas ante este tipo de cuadros.
5. LAPAROSCOPÍA EXPLORATORIA: Este método diagnóstico-terapéutico revela los cambios de aspecto del
intestino.
6. LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA: Permite la visualización de necrosis del intestino.

Dentro de los diagnósticos diferenciales de isquemia intestinal aguda encontramos patologías que cursan con dolor
abdominal intenso y de inicio súbito como lo son cuadros infecciosos, apendicitis aguda, perforación visceral, obstrucción
intestinal, pancreatitis, colecistitis y nefrolitiasis.

TRATAMIENTO

Se trata de una patología que requiere CIRUGÍA DE URGENCIA, existiendo las siguientes posibilidades:

1. EMBOLECTOMÍA: Se utiliza en especial ante la afectación de la arteria mesentérica superior, incluyendo una
arteriotomía y embolectomía con catéter balón de Fogarthy.
2. TROMBECTOMÍA: Se limpia la arteria y se reconstruye generalmente mediante plastía o parche.
3. REVASCULARIZACIÓN ARTERIAL: Se lleva a cabo mediante plastía, bypass aorto visceral o reimplantación del
tronco sumado a la resección del segmento intestinal necrótico. En ocasiones sólo es posible la resección intestinal
considerando que si no es posible dejar un metro de intestino es incompatible con la vida. A veces se plantea para
valorar la calidad de la reconstrucción intestinal realizar una laparotomía posterior a las 48 horas, lo que denomina
second – look, para valorar la situación y actuar en consecuencia.
Cuando se deja poco intestino se puede producir el síndrome del intestino corto, que implica un cuadro de
insuficiencia intestinal afectando su funcionalidad y la capacidad de absorción. Esta situación se puede paliar con
nutrición enteral aportando los principios inmediatos a través de aporte venoso. El trasplante intestinal es una posible
solución al problema de intestinal corto, pero se encuentra aún en fase experimental y sólo aplicable en
determinados centros y pacientes con discutibles resultados.

Cabe mencionar que ante la carencia de métodos diagnósticos, como la angiografía, que permitan hacer el diagnóstico
diferencial del cuadro de abdomen agudo, es recomendable derivar de todos modos a cirugía, ya que, por la gravedad
del cuadro, el beneficio resulta mayor al costo.

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ISQUEMIA INTESTINAL CRÓNICA

La isquemia instestinal crónica corresponde a la disminución de la circulación sanguínea de las vísceras abdominales, debida
a la oclusión crónica de las arterias digestivas, generalmente de forma segmentaria. Desde el punto de vista
anatomopatológico, puede deberse a estenosis del tronco celiaco, estenosis de la arteria mesentérica superior o estenosis
de la arteria mesentérica inferior, siendo la más frecuente, la estenosis de la arteria mesentérica superior, muchas veces
en combinación con estenosis del tronco celiaco. Se cree que sólo si se presenta patología en dos arterias de las tres
viscerales de producirá sintomatología clínica, pero, hasta en 9% de los casos sólo se afecta un vaso (arteria mesentérica
superior en 5% de los casos y el tronco celiaco en 4% de los casos).

Los síntomas de isquemia mesentérica crónica pueden ocurrir por compresión extrínseca de la arteria celiaca por el
diafragma, lo que se conoce como síndrome de compresión de la arteria celiaca.

EPIDEMIOLOGÍA

Es relativamente poco común pero potencialmente devastadora, y suele presentarse en pacientes con más de 60 años de
edad; es tres veces más frecuente en mujeres. La incidencia de tal enfermedad es baja y constituye 2% de las operaciones
de revascularización por lesiones ateromatosas. Tiene tasas de mortalidad que varían de 50 a 75%, asociadas al retraso
en el diagnóstico y en el tratamiento. La prevalencia se incrementa en parte por el aumento en la conciencia de la
enfermedad, la edad avanzada de la población y la comorbilidad significativa de estos pacientes de edad avanzada.

ETIOLOGÍA

La aterosclerosis es la principal causa de oclusión crónica. Otras causas corresponden a la tromboangeitis obliterante,
arteriopatía diabética y las vasculitis, aunque estas últimas generan lesiones más distales y menos tronculares.

MANIFESTACIONES CLÍNICA

El cuadro de isquemia intestinal crónica es bastante típico, caracterizado por dolor postprandial (debido a que al comer,
el tubo digestivo inicia su funcionamiento, aumentando la necesidad de irrigación), baja de peso no explicada (debido a
que los pacientes dejan de comer para evitar el dolor) y la presencia de un soplo epigástrico al examen físico.

En general, se pueden presentar cuatro estadíos clínicos:

I. Asintomático: Las oclusiones no tienen repercusión clínica.
II. Claudicación intermitente: Se producen cuadros álgidos abdominales tras la ingesta. El paciente para evitarles
deja de comer.
III. Dolor de reposo: El dolor se mantiene constantemente incluso sin comer.
IV. Alteraciones tróficas: Pueden llegar a la gangrena intestinal.

MÉTODOS DE ESTUDIO

El diagnóstico de isquemia mesentérica crónica es muy difícil. Como ya se mencionó, antes de la valoración por un servicio
de cirugía vascular los pacientes han sido sometidos a estudios diagnósticos extensos por síntomas de dolor abdominal
crónico, pérdida de peso y anorexia. Rara vez el cirujano vascular es el primero en encontrar a un paciente con los síntomas
antes mencionados, siendo médico general y posteriormente el gastroenterólogo, sumado a que es una patología poco

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común, puede no ser pensada como posible diagnóstico. Para no dejarla pasar, ante cuadros clínicos como el mencionado,
el estudio diagnóstico completo debe incluir CT de abdomen y la valoración por un gastroenterólogo.

El estudio de esta patología se lleva a cabo con métodos diagnósticos similares a los de la hipertensión renovascular. El
dúplex color de vasos mesentéricos permite principalmente estudiar la estrechez de la arteria mesentérica superior.
También puede recurrirse al angioTAC y la angioresonancia, pero la ANGIOGRAFÍA DIGITAL sigue siendo el método ideal
de diagnóstico.

TRATAMIENTO

 BYPASS AORTO VISCERAL: Requiere la realización de una laparotomía cifo-pubiana para llegar a la aorta
abdominal y construir un bypass venoso o mediante prótesis entre la aorta abdominal y la arteria mesentérica
superior más allá de la estenosis. Este procedimiento daba buenos resultados quiúrgicos pero es más invasivo, implica
una gran incisión con un tiempo de recuperación postoperatoria más prolongado.
 ANGIOPLASTÍA: Cirugía endovascular menos invasiva que la anterior, que puede realizarse junto con el diagnóstico
de la patología.

Figura1 y 2. Angiografía de la aorta abdominal. 1. Visión anteroposterior. A través de la arteria femoral común se ingresa a la región
inguinal para llegar a la aorta abdominal mediante un catéter tipo“pig tail”, en el cual se inyecta un medio de constraste para visualizar
las distintas ramas de la aorta abdominal. La sobreposición de la aorta dificulta la visualización de la arterias mesentéricas. 2. Visión
lateral. Esta vista permite la visualización del origen de la arteria mesentérica superior, la cual se encuentra estenosada.A través de
este procedimiento, es posible tratar la estenosis, mediante la cateterización selectiva de la arteria mesentérica. Mediante una guía
se coloca un catéter de angioplastía que permite dilatar la zona de estenosis.

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