Cesarea Segmentarea

CESAREA SEGMENTAREA
Es el acto quirúrgico obstetrico mediante el cual se extrae el feto, la placenta y las membranas ovulares, a
través de una laparotomía y una histerotomía con posterior histerorrafia y laparorrafia…
DEFINICIÓN EN 4 PALABRAS:
Laparohisterotomia.
Expulsivo
Alumbramiento
Histerolaparorrafia
INDICACIONES DE LA CESÁREA
ABSOLUTAS
 Cesárea Corporal anterior.
 D.P.P.
 DCP.
 Cesárea Post morten.
 Inminencia de ruptura uterina.
 Tumores cervicales.
 Placenta previa centro oclusiva y/u oclusiva parcial.
 II o mas cesáreas anteriores.
 Situación Transversas.
 Prolapso de Cordón.
 Compromiso de salud fetal.
 Lesiones malignas del canal del parto.
 HIV.
 Trastornos psiquiátricos.
RELATIVAS
 Antecedente de perdidas fetales recurrentes.
 HTADE.
 Expulsivo Prolongado.
 Post madurez fetal.
 I cesárea anterior.
 RPM.
 Presentación Podálica
 Primigesta juvenil o de edad avanzada.
 Condilomatosis vulvovaginal.
 Prematuridad.
 Crisis aguda de herpes genital
CAJA DE CESAREA
INSTRUMENTOS DIÉRESIS
 2 mango de bisturí N° 4 y 3
 Electro bisturí.
 2 tijeras de Mayo medianas (curva y recta)
 2 tijeras de Metzembaum medianas (Curva y recta)
INSTRUMENTOS DE SEPARACIÓN:
 2 Separadores deFarabeuf medianos.
 2 Separadores deHartmann medianos.
 1 Valva suprapùbicade döyen
 1 Valva Sawasaky
Si no se dispone de valva de sawasaky…Valva de fórceps… la mas utilizada es la del forceps de Simpson
INSTRUMENTOS DE SÍNTESIS :
 2 Porta agujas Mayo-Hegar de 16cm.
 2 Porta Agujas Mayo-Hegar de 18cm.
 2 Pinzas de disección c/dientes corriente.
 2 Pinzas de disección s/dientes corrientes.
 1 Pinza Rusa (opcional y excepcional).
INSTRUMENTAL DE PREHENSIÓN Y HEMOSTASIA:
 10 Crile rectos y 10 Curvos.
 4 Pinzas de Allis rectos medianas .
 2 Pinzas de Kocher rectos medianos .
 6 Pinzas de Foerster fenestrados, estriados y rectos .(ARO)
 4 Pinzas de Backaus o en su defecto de Schaedel.
OTROS
 2 cacharritas.
 2 riñoneras.
 1 canula de Yankahuer y Pool .
 Manguera de aspiracion.
PREPARACION DE LA PACIENTE:
 Vaciamiento de emontorios.
 Selección del tipo de anestesia.
 Colocación de sonda vesical.
 Inclinación de 15 grados( hacia el lado izquierdo).
 Normas de asepsia y antisepsia.
PERSONAL QUE INTERVIENE EN LA CESAREA
 Gineco- obstetra y ayudante
 Anestesiologo
 Neonatologo
 Instrumentista
 Auxiliar de Instrumentista
NORMAS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA
 La aplicación se realizará desde el centro hasta la periferia, en círculos concéntricos, abarcando un
área que permita al cirujano trabajar sin contactar con la piel sin antiséptico .
 Es muy importante no volver al lugar previsto de la incisión con el aplicador (gasa) utilizado.
 Desde el arco costal y hasta aproximadamente la mitad del muslo, incluyendo la zona púbica
LAVADO DE MANOS
Manos a 45 grados en alto (nunca por debajo de la cintura)
COLOCACION DE BATA
COLOCACION DE GUANTES
COLOCACION DE CAMPOS ESTERILES
Sabanas estériles
1 superior.
1 inferior.
Campos cerrados
1 inferior.
1 superior.
2 laterales
1 Campo abierto
PROCEDIMIENTO.
INSICION DE PIEL:
Laparotomía media infraumbilical
Transversal infraumbilical tipo :
Pfannenstiel
Maylard.
Cherney.
Joel Cohen.
LA ELECCIÓN DEL TIPO DE INCISIÓN:

 Acceso al campo quirúrgico
 Experiencia del cirujano
 Resultado estético.
 Urgencia de la operación.
INSICION MEDIA INFRAUMBILICAL
 Se realiza en dirección longitudinal a la línea media
 Desde la cicatriz umbilical unos 12cms.
 Buen acceso al campo quirúrgico.
 Técnica mas simple y rápida.
 Poco resultado estético.
 Mayor riesgo de Dehiscencia de herida operatoria
INCISIÓN LONGITUDINAL EN PIEL, TCS Y APONEUROSIS

DISECCIÓN DE LOS RECTOS ABDOMINALES EN LA LÍNEA MEDIA
PINZAMIENTO DEL PERITONEO PARIETAL
CORTE DEL PERITONEO EN SENTIDO CRANEOCAUDAL
INCISION DE MAYLARD
Consiste en una Incisión Transversa supra púbica alta, a más o menos 5 cms por encima del pubis, amplia,
generalmente 18 a 19 cms, extendiéndose entre las espinas iliacas antero superiores
Ventajas :
 Ofrece un mayor campo quirúrgico
Desventajas:
 Mayor dolor postquirúrgico.
 Mayor tiempo operatorio.
 Resultado antiestético.
INCISION CHERNEY.
Consiste en una incisión transversa encima de la sínfisis púbica, en la cual además de ligar los vasos
epigástricos inferiores, se realiza sección y doble ligadura de los músculos rectos abdominales.
Incisión transversal recta, hasta llegar a músculos rectos abdominales
INCISIÓN DE JOEL COHEN.

 Es una incisión de alrededor de 10 cms, a 3 cms de la sínfisis púbica.
 Los planos solo son incididos a nivel medial mediante una pequeña incisión de alrededor de 3 cms, la
cual posteriormente es prolongada y ampliada mediante disección roma por divulsión digital.
Se le reconocen las siguientes Ventajas y Desventajas:
Disección Roma.
Menor lesión vascular.
Menor sangrado operatorio.
Menor incidencia de Hematomas.
Indicada en mujeres delgadas.
Campo Quirúrgico limitado.
INCISION PFANNENSTIEL
 Se realiza a 2 cms por encima de la sínfisis del pubis. Arciforme de concavidad superior.
 Tiene una longitud de 13-14 cm.
 El tejido subcutáneo y la aponeurosis se seccionan transversalmente.
 Se realiza hemostasia de los vasos sangrantes, con cauterizacion directa o pinzamiento de los vasos
con crile curvo (ayudante)
 Rechazar el tejido graso subdérmico y realizar incisión en aponeurosis mediante electrobisturí y
separaciòn con farabeuf hasta llegar al plano aponeurotico.
 La fascia se separa del músculo en la línea media para
 separar ambos rectos abdominales.
 Se Pinza la aponeurosis con kocher para tracción y separación de la misma, pinzamiento de los rectos
abdominales con 2 pinzas de allis a ambos lados de la linea media y corte en sentido craneocaudal
con Metzembaum.
 Según el cirujano se podria realizar divulsion digital de los rectos abdominales
 Pinzamiento del peritoneo parietal con Crile rectos para
 proceder a su apertura
 Verificar que no existan vasos sanguíneos y adherencia de intestino y epiplón y vejiga .
 Se procede a cortar peritoneo parietal en sentido cráneo-caudal
 Apertura de peritoneo parietal con visualización de útero a través de la misma
 Colocación de valva de Döyen o valva suprapubica, para protección de la vejiga urinaria
 Colocación de tres compresas de gasa en flancos abdominales, para protección del contenido de
cavidad abdominal (dependiendo del cirujano y lo que requiera la cirugia).
 Ayudante coloca el Hartmann para facilitar mayor campo quirúrgico.
Ventajas:
 Buen resultado estético.
 Disminuye el dolor postoperatorio.
Desventajas:
 Incrementa el riesgo de hematoma
suprafascial
HISTEROTOMIAS
 Segmentaria longitudinal de Kroning
 Segmentaria transversal de Kerr.
 Corporal o clásica.
 Segmento-corporal.
INCISION CORPORAL O CLASICA
Incisión longitudinal sobre la cara anterior del cuerpo uterino cerca del fondo.
Indicaciones:
 Tumoraciones de cuello uterino o segmento uterino.
 Cesárea post morten.
 Placenta previa anterior (relativa).
 Situación transversa.
 Varices pronunciadas en segmento uterino
VENTAJAS
 Mas fácil acceso al feto.
 Mejor acceso cuando existan adherencias abdominales.
 Nacimiento rápido cuando esta en peligro la vida del feto.
DESVENTAJAS
 Mayor perdida hematica.
 La musculatura uterina queda debilitada, es mas susceptible a rupturas en posteriores embarazos.
 Mayor riesgo de infección.
INCISIÓN SEGMENTO CORPORAL O TIPO BECK

La incision es vertical y se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino.
Indicaciones
• Embarazo pretermito
• Embarazo múltiple
• Situación fetal transversa con dorso inferior
• Placenta previa
INCISIÓN SEGMENTARIA LONGITUDINAL DE KRONING
Incisión longitudinal a nivel del segmento inferior del útero
Ventaja:
Se puede ampliar la incisión hacia la parte superior del segmento.
Desventaja:
Se puede prolongar la herida hacia abajo y esto dificulta su síntesis, y podría lesionar la vejiga.
Sus indicaciones son las mismas que la incisión corporal.
INCISIÓN SEGMENTARIA TRANSVERSAL DE KERR

Incisión transversal semilunar a nivel del segmento uterino. Técnica de elección.
Ventajas:
 Mas fácil de seccionar y reparar.
 Menor sangrado intraoperatorio .
 El peritoneo de la zona es mas laxo y se diseca con facilidad.
 Menos adherencias.
 La cicatriz uterina tiene menos riesgo de sufrir dehiscencia en embarazos futuros.
 De prolongarse la incisión no involucra los pedículos uterinos.
Histerotomia arciforme tipo Kerr
Apertura de peritoneo visceral con tijera metzenbaum previa separación del mismo mediante pinza de
disección
Se tuneliza con tijera metzenbaum en ambos sentidos de la incisión, disecando el peritoneo visceral del útero.
2 cms por arriba del pliegue vesico uterino se hace una incisión trasversal parcial y se introduce una Pinza de
Crile curva apuntando hacia abajo y con movimiento roma se accede a la cavidad uterina.
Se introduce canula de aspiracion para absorber sangre y liquido amniótico
Se corta hacia uno y otro lado en sentido arciforme, protegiendo el polo fetal con dedos indice y medio
haciendo el corte interdigital(10cms)
PROCEDIMIENTO DE MUNRO KERR.
Se incide la parte central del segmento con bisturí en sentido transversal y forma arciforme 3cms aprox.
Con ambos dedos índices y por divulsión hacia los costados se amplia la brecha operatoria.
También se puede hacer con tijera de metzenbaum
EXTRACCION DEL FETO Y LA PLACENTA
Se introduce la mano izquierda entre la cabeza fetal y el colgajo inferior del segmento, haciendo suave
palanca
El ayudante comprime el fondo uterino.
Se extrae la cabeza fetal, se toma con ambas manos y se extrae el resto del cuerpo.
Una vez que sale la cabeza se realiza aspiración de nariz y orofaringe. (opcional)
Pinzamiento tardio del cordón umbilical y posterior sección del mismo .
Extracción de placenta mediante presión sobre fondo uterino

y tracción del cordón umbilical posteriormente se procede a la extracción
de las membranas ovulares mediantes pinzas de foerster (ARO)
10 UNIDADES DE OXITOCINA
COLOCACION DE PINZAS DE ARO
• HORA 12 ( PINZA DE ARO RECTA )

• HORA 3 ( PINZA DE ARO CURVO )
• HORA 9 ( PINZA DE ARO CURVO )
• HORA 6 ( PINZA DE ARO RECTA )
 Limpieza de la Cavidad Uterina

Con Compresa limpia o “brocha”… Movimientos sistemáticos desde el fondo uterino hacia el segmento
limpiando todas las caras uterinas.
 Permeabilización del Cérvix ( de ser necesario)
Se Utiliza una pinza de Foerster la cual se descarta… Se introduce hacia el cérvix y se realiza movimiento de
apertura, el cual posteriormente se retira… tiene sus pros y contras…
Se coloca la VALVAS DE DOYEN y el separador de hartmann
CIERRE DEL SEGMENTO UTERINO
Se toman los bordes del útero con pinzas atraumaticas: AROS (foerster)
Se toma un primer punto 0,5 cms aprox sobre el ángulo, el cual se refiere con pinza de Crile recta. El primer
plano es hemostático, 1 cms entre los puntos.
Sutura con catgut crómico Nº 1 de forma continua y cruzada con aguja traumática, SIN incluir la mucosa. Se
deja referencia en el 2do extremo.
Revisar anexos uterinos
El segundo plano es invaginarte
Sutura crómico Nº1 de forma continua simple (refuerza el primer plano)
En caso de cesárea corporal:
 La Síntesis se realiza en tres planos:
 El primero a puntos continuos.
 El segundo a puntos separados
El tercero a puntos continuos.
Cierre de peritoneo visceral mediante sutura continua simple, y con
crómico n°2- 0 aguja pequeña atraumàtica
LIMPIEZA DE LA CAVIDAD ABDOMINAL
Se procede a retirar las compresas existentes en la cavidad abdominal y se realiza la limpieza de la misma
Luego de procede a la revisión de los anexos.
Conteo de compresas por el (la) instrumentista
Cierre de peritoneo parietal mediante sutura continua (primero se refiere con 4 pinzas de Crile rectos).
Catgut crómico Nº 2-0
Iniciando la misma en la porción superior.
El músculo con sutura crómico Nº 1 a puntos separados con aguja curva grande traumatica
Cierre de aponeurosis mediante sutura continua simple.
Se utiliza Vicryl Nº 0 con aguja curva grande traumática, el cirujano al suturar ejerce la tensión inicial, en
sentido hacia si mismo, luego el ayudante mantiene la tensión constante y dirigiéndola hacia si mismo.
El tejido subcutáneo se sutura con catgut simple Nº 0
A puntos continuos, con aguja grande atraumatica
Piel con sutura intradérmica con nylon Nº 1 aguja recta
COMPLICACIONES DE LA CESAREA
INMEDIATAS:
INTRAOPERATORIA:
 Prolongación de la incisión hacia los ángulos.
 Lesiones de vejiga.
 Complicaciones anestésicas.
 Sangrados profusos y Distonias uterinas.
 Complicaciones respiratorias.
 Lesiones intestinales
POST OPERATORIO INMEDIATO Y MEDIATO
 íleo paralítico.
 Distensión vesical.
 Hipotonia uterina
TARDIAS
 Hematoma de la pared abdominal.
 Dehiscencia de la herida, y eventración o evisceracion.
 Infección de la herida (abscesos)
 Fístulas del recto o la vejiga.
 Endometritis y endometriosis.
 Infección urinaria
 Hematometra.
CUIDADOS POST OPERATORIOS.
 Control de signos vitales cada 4-6 H por 24 horas.
 Hidratación parenteral + oxitócicos
 Evaluar tono uterino y sangrado genital.
 Control del peristaltismo intestinal.
 Control de Hgb- Hct.
 Antibioticoterapia .
 Deambulacion Precoz.

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LA ELECCIÓN DEL TIPO DE INCISIÓN:

INCISIÓN LONGITUDINAL EN PIEL, TCS Y APONEUROSIS

INCISIÓN DE JOEL COHEN.

INCISIÓN SEGMENTO CORPORAL O TIPO BECK

INCISIÓN SEGMENTARIA TRANSVERSAL DE KERR

Histerotomia arciforme tipo Kerr

Extracción de placenta mediante presión sobre fondo uterino

• HORA 12 ( PINZA DE ARO RECTA )

 Limpieza de la Cavidad Uterina

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