Consentimiento Informado
Consentimiento Informado
Consentimiento Informado
Yo____________________________________________________________, apoderado(a)
de_________________________________________________________________, en
base a lo expuesto en el presente documento, acepto voluntariamente que mi hijo/hija
participe en las actividades educativas de la I.E. N° _________ – “_____________” y de las
actividades pedagógicas del ___° grado “___”, conducida por el Profesor(a)
___________________________________, Docente de la Institución educativa; por lo que
autorizo a la I.E. N° __________“__________________________” y al profesor
responsable del aula del ___° grado “_________C” la captación de imágenes, en fotografía
o vídeo, con o sin voz, durante las actividades pedagógicas 20_____ en el interior y
exterior de las instalaciones de la Institución Educativa.
Autorizo, asimismo, a utilizar el material fílmico que provea en la grabación total y/o
parcial de
imagen, voz, opiniones, declaraciones, comentarios y/o reacciones (en adelante la
"Imagen"), para su divulgación y/o publicación en la página web, redes sociales y demás
canales online y de comunicación de la Institución Educativa o de terceros.
En tal sentido, autorizo a la Institución y al docente responsable del aula del 3er grado “C”
a que utilicen las Imágenes grabadas a fin de que la misma sea publicada y/o incorporada
en los videoclips y/o cualquier otro producto audiovisual, vinculado directa y/o
indirectamente al mismo, para los exclusivos fines de divulgación de las actividades y
promoción institucional.
Dejo expresa constancia de que, por medio del presente documento, cedo a la Institución
Educativa y al docente tutor del ___° grado “__”, de manera gratuita, el derecho a divulgar
las Imágenes en los términos del presente, y me reservo el derecho a retirar el
consentimiento en cualquier momento.
Además, informo que he sido informado(a) de los objetivos, alcance y resultados
esperados de estas actividades pedagógicas y de las características de la participación.
He sido informado(a) de que se puede hacer preguntas sobre las actividades pedagógicas
en cualquier momento y que es posible el retiro del mismo cuando así se desee, sin tener
que dar explicaciones ni sufrir consecuencia alguna por tal decisión.
____________________________________________
Firma del padre de familia o apoderado