Este documento trata sobre epistaxis, que es una hemorragia nasal. Describe la anatomía y fisiología de las fosas nasales, las causas comunes de epistaxis, y el enfoque para la evaluación y tratamiento de pacientes con epistaxis.
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Este documento trata sobre epistaxis, que es una hemorragia nasal. Describe la anatomía y fisiología de las fosas nasales, las causas comunes de epistaxis, y el enfoque para la evaluación y tratamiento de pacientes con epistaxis.
Este documento trata sobre epistaxis, que es una hemorragia nasal. Describe la anatomía y fisiología de las fosas nasales, las causas comunes de epistaxis, y el enfoque para la evaluación y tratamiento de pacientes con epistaxis.
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EPISTAXIS
Toda hemorragia que tiene su origen en las fosas nasales se denomina epistaxis.
Fisiología nasal
La nariz forma parte del aparato respiratorio, siendo el órgano primario de la olfacción. Las cavidades nasales son estrechos espacios situados en el centro del esqueleto facial, extendiéndose en dirección sagital desde las carinas (apertura piriforme) hasta las coanas. Ambas cavidades están separadas por el tabique nasal medio. En cada cavidad se proyectan desde la pared lateral tres cornetes nasales. Las cavidades comunican con cuatro senos paranasales: el seno maxilar, frontal, esfenoidal y el seno etmoidal. Los cuatro senos están tapizados por mucosa ciliada y rellenos de aire.
Las funciones principales de las fosas nasales son cuatro:
1. Función respiratoria 2. Filtro de partículas 3. Función olfatoria 4. Función acondicionadora, humidifica y calienta el aire inspirado
La vascularización de las fosas nasales y la de los senos paranasales depende de la
arteria carótida externa, de la arteria carótida interna y de sus análogos venosos.
La carótida externa se bifurca en la arteria facial y la arteria maxilar interna.
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del Área de Salud de Tenerife de Atención Primaria de Tenerife De la arteria facial sale la arteria labial superior y de la maxilar interna salen diferentes ramas siendo la principal la arteria esfenopalatina. La carótida interna realiza el suministro vascular a través de la arteria oftálmica y las ramas de la arteria etmoidal anterior y posterior.
El plexo de Kiesselbach es la zona anterior en el tabique nasal y está formado por
anastomosis de vasos procedentes de ramas de la arteria carótida externa e interna. Fre- cuentemente pueden verse afectados y ocasionar una epistaxis (90% de las epistaxis).
El drenaje venoso es endocraneal e intracraneal, debido a que se realiza a través de
la vena facial, oftálmica y de los plexos pterigoideo y faríngeo.
La Irrigación nasal, formada por cinco ramas:
- Arteria (a) etmoidal anterior - a. etmoidal posterior - a. esfeno-palatina - a. palatina mayor - a. septal de la arteria labial superior
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del Área de Salud de Tenerife de Atención Primaria de Tenerife La epistaxis suele aparecer con mayor frecuencia en hombres. Es la consulta urgente más habitual en atención primaria relacionada con otorrinolaringología. En un alto porcentaje las epistaxis suelen ser procesos autolimitados y sin complicación que podemos tratar en la Atención Primaria.
Existen según la localización dos tipos de epistaxis: anterior y posterior.
1- Epistaxis anteriores: son las más frecuente en adultos y niños, represen-
tando entre el 80%-90 % de los casos. Se originan en la porción anterior de las fosas na- sales, principalmente en el plexo arterial de Kiesselbach. Suelen ser autolimitadas, con poca afectación sistémica y se presentan mediante un sangrado a través de las fosas nasales. Son hemorragias de inicio unilateral. Pueden ir asociadas a procesos que la fa- vorecen, como traumatismos, cuerpos extraños, abusos de cocaína, hipertensión (HTA), … Generalmente podemos visualizar el punto sangrante o la hemorragia en la mucosa.
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del Área de Salud de Tenerife de Atención Primaria de Tenerife 2- Epistaxis Posteriores: Predominan en la edad adulta. Se originan en la arte- ria etmoidal o en la arteria esfenopalatina. Se presentan frecuentemente de forma bilateral como un sangrado anterior y posterior que va hacia la orofaringe y que pueden ir acompa- ñadas de hematemesis. Son más difíciles de controlar. Afectación sistémica importante. Suelen ir acompañadas por patologías de base como HTA, diabetes, dislipemia y otras patologías que requieren tratamientos antiagregantes o anticoagulantes.
Causas de epistaxis *Idiopática: hemorragia espontánea, aparece en adolescentes y adultos jóvenes (suelen ser anterior, localizables y reiteradas). *Local: por traumatismo, cuerpos extraños, irritantes, tumor. Su origen generalmente está en el área de Kiesselbach. *Sistémicas: por vasculopatías, infecciones sistémicas, coagulopatías u otras. Son las epistaxis más frecuentes.
Anamnesis de la Epistaxis
- Ante un paciente con sangrado nasal tendremos que conocer:
1.La edad del paciente 2.Antecedentes personales 3.Fármacos que toma el paciente (anticoagulantes, antiagregantes e hipertensivos) 4.Tiempo de evolución del sangrado y si tiene historia previa de epistaxis 5.Clinica acompañante
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del Área de Salud de Tenerife de Atención Primaria de Tenerife 6.Causa del sangrado nasal: • Local: erosión, traumatismo, contusión, sequedad de la mucosa, rinitis, res- friado,… • General: trastorno en la coagulación, hipertensión arterial (HTA), tratamiento con fármacos anticoagulantes o antiagregantes,…
Exploración Física
1. Valorar el estado general del paciente: neurológico (nivel de consciencia),
2. Toma de constantes: debemos de medir la presión arterial y pulso. Un au-
mento de la tensión arterial es un factor de riesgo de sangrado nasal debido a que los va- sos sanguíneos tienen aterosclerosis y son frágiles.
Es raro, que la epistaxis produzca hipovolemia, pero lo tenemos que tener en cuenta para la reposición de líquido en caso necesario.
Si el paciente está tomando anticoagulantes, le realizaremos un INR.
3. Valorar si hay afectación sistémica y/o cefalea.
4. Observar la coloración cutáneo-mucosa.
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del Área de Salud de Tenerife de Atención Primaria de Tenerife 5. Localizar el origen del sangrado, para lo que nos ayudaremos de un rinosco- pio.
Localizando el origen del sangrado, hacemos el diagnostico diferencial, ya que po-
demos observar si el sangrado proviene de vasos sanguíneos de las fosas nasales o no, y por el contrario la causa es una hemoptisis, hematemesis o un tumor. Si la epistaxis está acompañada de drenado purulento hay que descartar sinusitis o cuerpo extraño.
Una epistaxis leve, no precisa ningún examen complementario, pero si es persis-
tente, intensa o se sospecha de enfermedad sistémica se debe de solicitar prueba de la- boratorio con hemograma y coagulación, y se remitirá a la atención especializada para pruebas complementarias
RINOSCOPIO
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del Área de Salud de Tenerife de Atención Primaria de Tenerife VISUALIZACION DE FOSA NASAL CON RINOSCOPIO
6. Cantidad del sangrado
Actuación ante un paciente que presenta epistaxis:
Ante un sangrado nasal:
- Tranquilizaremos al paciente, seguidamente colocaremos al paciente acostado en posición fowler y evitando la posición horizontal y le pediremos que incline la cabeza hacia delante y hacia abajo, de esta forma se minimiza la deglución de contenido hemático.
Se hará compresión mecánica con dos dedos sobre las alas nasales durante aproximadamente diez minutos. Le pediremos al paciente que respire por la boca.
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del Área de Salud de Tenerife de Atención Primaria de Tenerife Si no cede el sangrado con la compresión bilateral: - Colocaremos un algodón o gasa mojada en agua oxigenada o en vasoconstrictor tópico (epixtasol®), y pediremos que el paciente haga presión externa en las alas nasales durante aproximadamente 15 minutos. Si no hay contradicción se puede humedecer el al- godón en anestésico tópico y adrenalina.
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del Área de Salud de Tenerife de Atención Primaria de Tenerife Si no cede sangrado se puede repetir este paso, o se puede realizar un taponamiento anterior. Si cede el sangrado se puede realizar cauterización del punto sangrante, que haremos con nitrato de plata durante 5-10 segundos. Solo se puede realizar en un lado del tabique nasal. No se debe de realizar la cauterización de ambos lados en una sola sesión y en puntos homónimos por el peligro de perforación septal.
Taponamiento Anterior
Material necesario: guantes, rinoscopio, pinzas en bayoneta, gasas, gasa orillada,
vaselina/ solución vasoconstrictora, luz, depresor lingual, sabana o empapador y espara- drapo.
Técnica: Colocaremos al paciente en sedestación y cubriremos con un empapador o
sabana para no mancharlo. Realizaremos el taponamiento anterior con gasa orillada para taponamiento de 1-2 cm de ancho previamente humedecida con vaselina o alguna solución vasoconstrictora. Lo iremos colocando con una pinza en forma de acordeón de detrás hacia adelante dejando un cabo fuera del orificio nasal. Ayudándonos con el depresor lingual vi- sualizaremos la orofaringe para comprobar que no exista sangrado posterior. Finalmente se colocará una gasa doblada tapando las fosas nasales y se fijará con un esparadrapo (bigotera).
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del Área de Salud de Tenerife de Atención Primaria de Tenerife INTRODUCCIÓN DE GASA ORILLADA PARA REALIZACIÓN DE TAPONAMIENTO ANTERIOR
FINALIZACION DE TAPONAMIENTO ANTERIOR CON BIGOTERA
Dejaremos el taponamiento un máximo de dos días y se volverá nuevamente a valorar
al paciente.
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del Área de Salud de Tenerife de Atención Primaria de Tenerife Enlace: taponamiento anterior https://youtu.be/ZGMFSDZYcIM
Existe en algunos Centros de Salud la opción de realizar el taponamiento anterior con
la colocación de una esponja expansible, tipo Merocel®. El procedimiento seria humedecer la esponja expansible con vaselina y a continuación introducirla en la fosa nasal y finalizaremos mojándola con suero fisiológico para que realice la total expansión. Antes de la colocación se debe de pedir al paciente que se suene.
ESPONJA EXPANSIBLE PARA TAPONAMIENTO ANTERIOR
Si el paciente necesita la realización de taponamiento posterior se derivará a
especialidades, al igual que para pruebas complementarias.
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del Área de Salud de Tenerife de Atención Primaria de Tenerife Bibliografía
2. Martínez Vidal JA, Garrido Calvo AM, Martínez Velasco N, Pinós Laborda PJ, Gil Romea I, García Guzmán A. Actuación ante una epistaxis. Med Integr. 2000;35(7):295–301
4. Zaragoza US II. (2012-03-06)Manejo de la epístaxis en Atencion Primaria.ppt [Inter-
net]. Slideshare.net. [citado el 3 julio de 2021]. Disponible en: https://es.slideshare.net/aduyan/20120306manejo-de-la-epxtasis-en-atencion- primariappt
5. Epistaxis [Internet]. Msdmanuals.com. [citado el 5 de agosto de 2021].
