TEMA 4

GESTIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS DESDE EL PUNTO DE VISTA DOCUMENTAL.

En el siglo XVII, Boerhaave fue el primero en indicar que el examen médico del
enfermo habría de empezar por la inspección, anamnesis y exploración y estructuro la
historia clínica en 5 capítulos, que son básicamente los que hoy se utilizan.
La historia clínica es el documento esencial del aprendizaje y la práctica clínica. Las
primeras historias clínicas completas están contenidas en los libros Las Epidemias I y II
del Corpus Hipocraticum. Su elaboración se recupera en la Edad Media con los Consilea
y se mantiene a lo largo del Renacimiento, denominándose Observatio.
Sydenham perfecciona su contenido, que se completó a lo largo del siglo XVIII con el
método anotomoclínico y del siglo XIX con el desarrollo de técnicas fisiopatológicas. El
siglo XX representa un rápido crecimiento de pruebas complementarias con aumento
de la complejidad de la historia clínica, que se convierte en multidisciplinar y de
obligado cumplimiento.
La informatización de la historia clínica conllevará cambios radicales en el siglo XXI. Hoy
en día, la historia se ha convertido en un documento de gran importancia, no solo para
el servicio de salud sino también para el paciente.

1. DEFINICÓN DE HISTORIA CLÍNICA.

La historia clínica (HC) es el conjunto de la información obtenida en los procesos

asistenciales de cada paciente, con el objeto de lograr la máxima integración posible
de la documentación clínica.
La Ley 41/2002 de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia
de información y documentación clínica, en su artículo 14 también añade que “la
historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos
asistenciales de cada paciente; con la identificación de los médicos y de los demás
profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima
integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el
ámbito de cada centro”.

1.1.Funciones de la historia clínica.

Son numerosas las funciones de la HC:

 Clínico-asistencial. La HC se usa para asegurar la continuidad asistencial del

paciente, ya que en ella se refleja el estado de salud del paciente y permite
comparar entre si episodios de la misma enfermedad. Es un medio de
comunicación entre los miembros del equipo sanitario y entre otros
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 equipos, permitiendo prestar servicios asistenciales al paciente en otro
lugar o tiempo.

 Control y mejora de la calidad asistencial. La calidad asistencial es el

estudio de la estructura, el proceso y el resultado de la asistencia
prestada. La HC permite tener una visión completa y global del paciente, lo
cual garantiza una mejor calidad en el servicio asistencial.

 Investigación clínica. La HC recopilan una serie de datos muy útiles para

estudios e investigaciones clínicas, dada la extensa y detallada información
que contienen. Permiten obtener información relativa al origen y
manifestaciones de diferentes enfermedades y las relaciones que guardan
entre sí. Además, hacen posible la realización de estudios comparativos,
mediante el contraste de los procedimientos utilizados y los resultados
obtenidos por los diferentes profesionales.

 Epidemiología. Epidemiología es la ciencia que estudia la frecuencia de

aparición de enfermedades y sus determinantes en población, con el
objetivo de llegar a conocer el motivo de la distribución de la enfermedad.
Así pues, los epidemiólogos recurren a las HC para poder acercase de
manera inmediata a la población, que es su principal objeto de estudio.

 Docencia. La HC sirve de apoyo a la enseñanza teórico-practica de la

Medicina, tanto en el pregrado como en el postgrado. La observación y el
análisis de las HC conforman una importante fuente de conocimiento para
todos los estudiantes de profesiones sanitarias.

 Médico jurídico-legal. La HC es el testimonio documental de la asistencia

prestada, es indispensable para la defensa del médico y del centro
asistencial. Además, también debe servir para proteger los intereses del
personal médico y, por supuesto, del enfermo.

 Planificación sanitaria. Todos los conocimientos que se obtienen a de la

observación y el estudio de las HC permiten, a su vez, conocer mejor el
ámbito hospitalario, prever ciertas situaciones y llegar a tener una mejora
cuantitativa y cualitativa en la planificación sanitaria.

 Administrativa. Se utiliza como pieza fundamental para las tareas de

gestión de los centros sanitarios, como la evaluación de costes. También
permite la adaptación de la estructura hospitalaria a las necesidades
colectivas.

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 1.2.Usuarios de la historia clínica.

 Los profesionales sanitarios implicados en el diagnóstico o tratamiento del

paciente.
 Los profesionales sanitarios o no sanitarios implicados en la gestión de
pacientes (únicamente tendrán acceso a los datos relacionados).
 Los profesionales sanitarios con el fin de realizar estudios epidemiológicos,
de investigación o docencia.
 El personal de la administración sanitaria que ejerce funciones de
inspección.
 La autoridad judicial.
 El propio paciente.
 Los familiares del paciente.
 Otros como mutuas, clínicas privadas, centros concertados….

La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, especifica las normas sobre el acceso a la

información asistencial y a la HC de los usuarios posibles.

1.3.Creación de la historia clínica del paciente.

La HC se crea a todo aquel paciente que:

 Sea ingresado en hospitalización.

 Sea atendido en consultas externas.

Están exentos de asignación de HC:

 Recién nacidos no patológicos.

 Pacientes asistidos en urgencias que no requieren una continuidad de
tratamiento y son dados de alta.
 Pacientes que acuden a realizarse pruebas solicitadas por facultativos de
Atención Primaria o de otros centros especiales.

El número de HC es asignado por el Servicio de admisión y documentación clínica

(SADC) cuando el paciente es atendido por primera vez.

Estos datos aportan información de filiación o datos administrativos, que son

recogidos en un fichero llamado Fichero Maestro de Pacientes.

El paciente en su primera asistencia se le adjudica un número concreto de HC y se

mantiene a lo largo de todas sus asistencias sanitarias en el hospital:

 Por episodios de atención ambulatoria (consultas externas).

 Por régimen de ingreso hospitalario.

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 1.4.Contenidos básicos de la historia Clínica.

Todos los documentos que componen la HC deben contener una correcta

identificación del paciente.

Los contenidos básicos de la HC son, por un lado, los datos identificativos del
paciente que deben estar en todos los documentos que la componen y, por otro
lado, los contenidos de cada documento clínico que marca la Ley 41/2002. Estos
son:

 La documentación relativa a la hoja clínico-estadística.

 La anamnesis y exploración física.
 La evolución.
 Las órdenes médicas.
 La hoja interconsulta.
 Los informes de exploraciones complementarias.
 La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
 La aplicación terapéutica de enfermería.

Los siguientes contenidos solo serán exigibles en la cumplimentación de la HC

cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga:

 La autorización de ingreso.
 El informe de urgencias.
 El consentimiento informado.
 El informe de anestesia.
 El informe de quirófano o registro de parto.
 El informe de anatomía patológica.
 El gráfico de constantes.
 El informe clínico de alta.

Los contenidos básicos de la HC son, por un lado, los datos identificativos del
paciente que deben estar en todos los documentos que la componen y, por otro
lado, los contenidos de cada documento clínico que marca la Ley 41/2002

2. . CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA.

Posee una serie de características fundamentales para su correcta elaboración y uso:

 Personalidad. Solo y exclusivamente los profesionales de la medicina pueden

efectuar un acto médico y, por tanto, registrarlo.
 Ejecución típica.
 Objetivo fundamental.

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  Licitud. La HC está respaldada por la norma jurídica tanto en su diseño, gestión,
accesibilidad y demás aspectos. Se considera un documento legal porque cumple
con las prescripciones y normativas pertinentes.
 Obligatoriedad. Ya que existe obligación legal de efectuarla por normativas
vigentes.
La obligatoriedad de la HC queda reflejada en la Ley General de Sanidad, de 25 de
abril de 1986.
Estarán excluidos de obligatoriedad:
 Los casos de recién nacidos no patológicos.
 Los casos de realización de exploraciones solicitadas desde otros centros
hospitalarios o Atención Primaria.
 Los pacientes de urgencias absolutas, es decir, que no requieren en ese
momento continuar su estancia en el hospital.
 Seguridad.
 Irremplazable.
 Historia acumulada.
 Historia integrada.
 Objetividad.
 Veracidad. Lo que se recojan en la HC deben ser verdaderos, claros, completos y
estar contrastados con el paciente.
 Base científica y humana.
 Historia única. Documento privado y confidencial que debe salvaguardar la
intimidad del paciente.
 Disponibilidad.

3. TIPOS DE HISTORIA CLÍNICA.

3.1.Historia clínica de urgencias.

Sería más correcto llamarlo documentación clínica relacionada con la asistencia a

urgencias. Recordemos que a los pacientes que acuden a urgencias no se les abre
HC si no ingresan.
En el caso de que el paciente si ingrese, se le abrirá HC -si no la tiene ya- y toda la
documentación generada en el episodio de urgencias formará parte de ella.

Los documentos relacionados con los episodios de urgencias son:

 Informe de urgencias, ya analizado, recoge toda la información de la asistencia
en urgencias del paciente.
 Hoja de evolución del episodio de urgencias.
 Hoja de tratamiento del episodio de urgencias.
 Hoja de observaciones de enfermería de urgencias.
 Hoja de analítica de urgencias.
 Solicitud de examen radiológico desde urgencias.

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 3.2.Historia clínica sociosanitaria.

Es un elemento común para la comunicación entre el ámbito sanitario y el de los

cuidados sociales. Se trata de una HC especialmente útil para el seguimiento de
pacientes de larga estancia, en convalecencia, con problemas de salud mental o en
atención domiciliaria.

3.3.Historia cínica orientada a problemas.

Es la HC que organiza la información del paciente alrededor de una guía que se

denomina “Lista de problemas”. Este modelo de historia está formado por los
siguientes bloques:
 Datos iniciales.
 Lista de problemas.
Esta lista de problemas se divide en crónicos o agudos y a su vez en activos o
inactivos:
 Clasificación de los problemas:
 Crónicos o Permanentes: Duración mayor a 6 meses – se identifican
con número.
 Activos: Generan una acción o influyen activamente en el
momento actual.
 Inactivos: No requieren acción inmediata. Su conocimiento
influye en el manejo de otros.
 Agudos o Temporarios. Duración meno a 6 meses se identifican con
letra.
 Notas de evolución.
 S (subjetivo): información subjetiva. Registra los síntomas del paciente
y los cambios o la falta de cambios esperados en la sintomatología.
 O (objetivo): información objetiva. Registra los signos del paciente y los
resultados de exámenes complementarios realizados para aclarar el
problema. Registra los cambios en los signos objetivos.
 E (evaluación): interpretación y reevaluación del problema, en función
de la evidencia registrada en las dos secciones previas.
 P (plan): los planes de seguimiento. Se estructuran como planes
iniciales con sus cuatro secciones.
 Hojas de flujo.
Su mayor uso es la Atención Primaria, ya que la asistencia es menos compleja y
realmente este modelo de HC está más organizado y es más fácil la
continuidad de cada uno de los problemas que en la HC de uso hospitalario
 Dx (Diagnóstico).
 Mx (Monitoreo).
 Tx (Tratamiento).
 Ex (Educación).

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 3.4.Historia clínica de Atención Primaria.

La HCAP es un documento que registra la información obtenida a partir de la

asistencia sanitaria en el centro de salud de Atención Primaria.
Se diferencian dos tipos de documentos:

 Documentación básica.

 Hojas de exploración.
 Lista de problemas.
 Hoja de evolución y seguimiento.
 Hoja pediátrica y de crecimiento.

 Documentación complementaria:

 Hoja de seguimiento.
 Hoja de interconsulta.
 Control de analíticas.
 Hoja de urgencias.
 Ficha de control de tratamientos prolongados.
 Hoja de planes terapéuticos.

3.5.Historia clínica hospitalaria tradicional (HCH).

Es la HC de uso hospitalario y en Atención Especializada, es la más utilizada y la

que manejan los Técnico Superiores en Documentación y Administración
Sanitarias.

4. ASPECTOS PARTICULARES DE LA NORMALIZACIÓN DE LOS DOCUMENTOS DE LA

HISTORIA CLÍNICA.

La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y

de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica,
establece el contenido mínimo de la historia clínica de cada paciente.

La publicación del Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba

el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud
supone regular aspectos particulares de la normalización de determinados
documentos de la HC.

El objetivo de esta norma es establecer el conjunto mínimo de datos y la estructura

que deben contener determinados documentos clínicos de la HC, sea en soporte papel
o soporte electrónico.

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  Estructura de los datos de los documentos cínicos.

 Denominación o nombre de la variable.

 Formato.
 Valores.
 Aclaraciones.
 Carácter (conjunto mínimo o recomendable).

 Documentos clínicos para los que se establece un conjunto mínimo de datos:

 Informe clínico de alta.

 Informe clínico de consultas externas.
 Informe clínico de urgencias.
 Informe clínico de Atención Primaria.
 Informe de resultados de pruebas de laboratorio.
 Informe de resultados de pruebas de imagen.
 Informe de cuidados de enfermería.
 Historia clínica resumida.

La HC resumida es un documento electrónico, alimentado y generado de forma

automática en cada momento, a partir de los datos que los profesionales vayan
incluyendo en la historia clínica completa del paciente.

5. REGLAMENTO DE USO, CUMPLIMIENTO Y ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA.

Respecto la cumplimentación de la HC, son importantes las siguientes pautas:

 La cumplimentación de la HC es un deber de los profesionales sanitarios que

intervengan en ella.
 Cualquier información incorporada a la HC deberá ser firmada y fechada, de
manera que se identifique claramente la persona que la realiza.
 Las anotaciones subjetivas de los profesionales que intervengan en el proceso
asistencial, los datos que afecten a la intimidad de las personas, sospecha de
malos tratos y, en general, aquella información que no haya sido facilitada a la
persona paciente debido a un estado acreditado de necesidad terapéutica,
deberá quedar claramente identificada respecto del resto de la información
contenida en la HC; todo ello con el fin de facilitar su disociación cuando esta
sea precisa.
 Se entenderán por anotaciones subjetivas, las impresiones o valoraciones
personales de los profesionales sanitarios no sustentadas directamente en
datos objetivos o pruebas complementarias y que, en su criterio, resulten de
interés para la atención sanitaria de la persona paciente.
 Los profesionales deberán abstenerse de incluir expresiones, comentarios o
datos que no tengan relación con la asistencia sanitaria de la persona paciente
o que carezcan de valor sanitario.

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 Respecto al uso y acceso de la historia clínica es la Ley 41/2002 la que establece en su
artículo 18 los derechos de acceso del paciente.

 El paciente tiene el derecho de acceso a la documentación de la historia clínica

y a obtener copia de los datos que figuran en ella, sin perjuicio del derecho de
los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer el
derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas.

Los centros sanitarios son los que regulan el procedimiento que garantiza el
cumplimiento de estos derechos.

 El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercerse también

por representación debidamente acreditada.
 Los centros sanitarios y los facultativos solo facilitan el acceso a la historia
clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por razones
familiares o, de hecho, salvo que el fallecido lo hubiera prohibido
expresamente y así se acredite. En cualquier caso, el acceso de un tercero a la
historia clínica motivado por un riesgo para su salud se limitará a los datos
pertinentes.

Además del paciente y familiares hay otros usuarios con acceso a la HC:

 Los profesionales sanitarios que asisten al paciente tienen acceso libre a toda
la HC del paciente.
 Los profesionales sanitarios que asisten al paciente y son de otro centro
sanitario tienen acceso libre, previo consentimiento del facultativo encargado
del paciente y del propio paciente.
 Los profesionales encargados de tareas de gestión y administrativas tienen
acceso únicamente a las partes de la HC del paciente que contengan datos
referidos a esta área.
 La inspección sanitaria tiene acceso exclusivamente a datos relacionados con
actividades de evaluación, acreditación y comprobación del cumplimiento de
los derechos del paciente y aquellas otras que contribuyan a la mejora de la
calidad asistencial.
 Por motivos de investigación y docencia, los profesionales pueden acceder
justificando su uso y preservar los datos de identificación del paciente (salvo
consentimiento del paciente).
 Las autoridades judiciales: el juez tiene acceso libre a toda la historia clínica del
paciente.
 Las mutuas o centros privados para acceder a la HC necesitan la autorización
del paciente.

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 6. ESTUDIO DE LA ESTRUCTURA Y BLOQUE DE CONTENIDOS DOCUMENTAL DE LA
HISTORIA CÍNICA.

Se definen tres modelos básicos de estructuración:

 Cronológico puro. Los documentos se colocan según tipos y se agrupan según

las fechas de asistencia del paciente.
 Cronológico por servicios. Toda la documentación de un servicio determinado
está agrupada.
 Cronológico por episodio asistencial. Se agrupan los documentos separando la
información de los episodios de hospitalización de la documentación de los
episodios de consultas externas. Los episodios que aparezcan en primer lugar
corresponderán a los más recientes. Este modelo es el más utilizado. Los
componen:

 Las hospitalizaciones, desde el ingreso hasta el alta.

 Las visitas de consulta externa.
 Los ingresos en el hospital de día (hemodiálisis, quimioterapia…) se
consideran desde el inicio hasta la finalización del estudio o
tratamiento.

7. REQUISITOS LEGALES Y NORMATIVOS DE LA HISTORIA CLÍNICA.

Las normativas que regulan los diferentes aspectos de la historia clínica son:

 La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del

paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica.

 Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que aprueba el conjunto

mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud.

 La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. Esta ley nombra la

necesidad de una HC integrada y única.

 Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad nacional de salud.

 Ley 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

8. DOCUMENTOS ESPECÍFICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA.

Los documentos específicos son todos aquellos que se utilizan en determinados

servicios o especialidades, como puedan ser ginecología, obstetricia, traumatología o
psiquiatría.

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 9. HISTORIA CLÍNICA ELCTRÓNICA.

La historia clínica electrónica es un registro informatizado de la historia clínica del

paciente que se asienta sobre una plataforma de software, donde se registran estos
datos.
Es una herramienta que favorece la calidad, la seguridad y la continuidad asistencial.
Para conseguir implementación optima en un centro sanitario es necesario un activo
compromiso de todos los usuarios implicados.
La legislación actual posibilita el tratamiento de la información clínica en soporte
electrónico con la única excepción del consentimiento informado, en el que se
establece una reserva respecto a la garantía de autenticidad, integridad y conservación
de estos datos, por lo que es necesario disponer de él en formato papel.

9.1.Aspectos y funciones de la historia clínica electrónica.

La historia clínica electrónica debe tener en cuenta una serie de aspectos:

 Identificación única de pacientes.

 Posibilidad de integración con otros aplicativos.
 Uso de estándares de interoperabilidad.
 Presentación adecuada de la información clínica con un modelo
corporativo.
 Usabilidad de las aplicaciones, lo que está directamente relacionado con la
aceptación y el uso de la historia clínica electrónica por los usuarios. Es un
aspecto fundamental para un proceso de documentación clínica efectivo,
eficiente y facilitador del trabajo.
 Seguir la legalidad vigente.
 Seguridad, privacidad y confidencialidad.
 Gestión del cambio.
 Gestión de la transición.
 Evitar pérdida de productividad.
Asimismo, debe cumplir una serie de funcionales como:

 Gestión de la información de salud.

 Gestión de resultados.
 Gestión de órdenes médicas.
 Sistemas de soporte para la toma de decisiones.
 Sistemas de comunicación electrónica y conectividad.
 Sistemas de soporte al paciente.
 Relación con procesos administrativos.
 Informes de monitorización: puede permitir el traspaso a otras bases de
datos de forma automática o detectar pacientes para ensayos clínicos.
 Sistemas de emisión de informes médicos, de alta y de consulta.

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 9.2.Beneficios de la historia clínica electrónica.

Son numerosos los beneficios de la HCE como:

 Presentar la información ordenada, legible, inalterable, disponible y
accesible.
 Disponer de sistemas de identificación de usuarios adecuados que
minimizan los errores.
 La confidencialidad, que constituye una de las mayores preocupaciones en
al HCE. La HCE permite dispone de sistemas de control muchos mejores,
como impedir el acceso, a través de niveles de acceso, contraseña o la
firma electrónica. Además, se pueden realizar auditorias sobre los accesos
producidos o disponer de una trazabilidad.
 La preservación del soporte documental.
 El cumplimiento de espacios y del personal sanitario.
 La flexibilidad.
 La mejora de los recursos para el profesional que los solicita como
peticiones clínicas y programación quirúrgica y otro tipo de órdenes
médicas.
 El soporte para la toma de decisiones, lo que constituye el objetivo final de
la HCE. Su finalidad es evitar el error y mejorar la calidad asistencial.
 Disponer de sistemas de comunicación electrónica entre profesionales y
pacientes si se incluyen programas similares al correo electrónico o la
mensajería instantánea.
 Sistemas de soporte al paciente como instrucciones y recomendaciones.
 Informes de monitorización, que la HCE da la posibilidad de recopilar datos
permitiendo crear resúmenes y agrupaciones de los datos.
 La posibilidad de emisión de informes médicos.
 El acceso a fuentes bibliográficas, ya que la HCE puede dar información al
profesional del contexto del paciente.
 La mejora de la calidad asistencial.

9.3. Barrearas de implementación de actuales de la historia clínica electrónica.

Existen ciertas barreras que dificultan su implantación y optimización como son:

 Financieras.
 Técnicas.
 Temporales.
 Psicológicas.
 Sociales.
 Legales
 Gestión del cambio.
 Organizativas.

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 10. CATÁLOGO DOCUMENTAL DE UN HOSPITAL: SISTEMA DE INFORMACIÓN
HOSPITALARIA.

El catálogo documental de un hospital es electrónico y se encuentra dentro del

sistema de información hospitalario (conocido como SIH o HIS por sus siglas en inglés).

El SIH se define como un sistema de recolección, almacenamiento, procesamiento,

recuperación y comunicación de información de atención al paciente y administrativa
para todas las actividades relacionadas con el hospital.

Un SIH que permita una gestión integrada de todos los factores que inciden en el
sistema sanitario, como son:

 Llevar un control de todos los servicios prestados a los pacientes.

 Obtener estadísticas generales de los pacientes.
 Obtener datos epidemiológicos.
 Detallar el coste de la atención prestada a cada paciente.
 La historia clínica electrónica.
 También facilita el acceso y obtiene los datos sobre el tratamiento del paciente
de forma más segura, con prontitud y eficacia.
 Es importante para que los servicios de salud puedan tener un control sobre
las enfermedades y prevenir brotes o epidemias.
 Tienen los datos más precisos en el proceso de acreditación y le facilita el
acceso a los proveedores de servicios de salud.
 Tiene gran ventaja el sistema electrónico para proteger la seguridad y calidad
en el cuidado de la salud.
 Permiten dar soporte a la gestión local para prevenir las desigualdades en
tema sanitario.

Por lo que el SIH engloba en su catálogo documental: documentos clínicos,

administrativos y financieros y donde el elemento básico es la historia clínica
electrónica.

Sistema de información sanitaria (SIS), se define como estructura destinada a

recolectar, elaborar, analizar y transmitir la información necesaria para organizar y
hacer funcionar los servicios sanitarios, integrando la Atención Primaria y
Especializada, siendo la investigación y la docencia objetivos complementarios.

En España, la sanidad es competencia de las CC.AA. cada una de estas utiliza sus
propios SISS y SIH.

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 11. HACIA UNA HISTORIA CLINICA ELECTRONICA UNICA POR PACIENTE.

El Ministerio de Sanidad decidió en 2006 abordar el Proyecto de Historia Clínica Digital

del Sistema Nacional de Salud (HCDSNS).
Los documentos electrónicos que contienen los datos auténticamente relevantes
como soporte de información para la atención sanitaria de un ciudadano que demanda
asistencia puntualmente son:

 Historia clínica resumida (HCR).

 Informe de Atención Primaria.
 Informe clínico de urgencias.
 Informe clínico de alta,
 Informe clínico de consultas externas de especialidades.
 Informe de cuidados de enfermería.
 Informe de resultados de pruebas de laboratorio.
 Informe de resultados de pruebas de imagen.
 Informe de resultados de toras pruebas diagnósticas.

La arquitectura del sistema de apoyo en el Nodo Central de Intercambio del Ministerio

de Sanidad y Política Social y en los estándares tecnológicos, definidos por un grupo de
trabajo con representación de todas las comunidades autónomas, en el marco del
proyecto HCDSNS.

El reto es una HCE sin fronteras tanto en España como incluso en la Unión Europea. En
este sentido se crea el Proyecto europeo epSOS. Este proyecto pretende el acceso del
profesional sanitario a los datos más relevantes de salud de un paciente en cualquiera
de los 25 países, entre ellos, España. El objetivo concreto en desarrollar un marco
práctico sobre salud electrónica e infraestructura de tecnologías de la información y la
comunicación.

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