Psiq Biol.

2018;25(1):20–25

Psiquiatría Biológica

www.elsevier.es/psiquiatriabiologica

Revisión

Uso de antidepresivos durante el embarazo y la lactancia

Pablo Malo a,∗ , Maider Prieto b,c , Rodrigo Oraá a,b , M. José Zardoya d , José J. Uriarte b,e ,
Juan Medrano b,f y Luis Pacheco a,b
a
Servicio de Psiquiatría, Comarca Bilbao, Red de Salud Mental de Bizkaia, Bilbao, España
b
BioCruces, Instituto de Investigación Sanitaria, Barakaldo, España
c
Hospital de Zamudio, Red de Salud Mental de Bizkaia, Bilbao, España
d
Servicio de Farmacia Hospitalaria, Hospital de Cruces-Barakaldo, Barakaldo, España
e
Unidad de Gestión Clínica, Red de Salud Mental de Bizkaia, Bilbao, España
f
Servicio de Psiquiatría, Comarca Ezkerraldea, Red de Salud Mental de Bizkaia, Bilbao, España

información del artículo r e s u m e n

Historia del artículo: En los últimos 20 años se ha estudiado extensamente la seguridad de los antidepresivos con respecto
Recibido el 24 de septiembre de 2017 al riesgo de teratogénesis, síndromes perinatales, complicaciones posnatales del neurodesarrollo y lac-
Aceptado el 14 de febrero de 2018 tancia. La metodología de los estudios tiene limitaciones y la conclusión provisional es que el riesgo de
efectos secundarios de los antidepresivos es bajo y su uso está justificado en el embarazo, siempre que
Palabras clave: exista una indicación clínica.
Antidepresivos
© 2018 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Psiquiatrı́a y Sociedad Española de Psiquiatrı́a
Embarazo
Biológica. Todos los derechos reservados.
Teratogénesis
Síndrome neonatal
Lactancia
Autismo

Antidepressant use during pregnancy and breastfeeding

a b s t r a c t

Keywords: The last 20 years have seen an extensive examination of relevant research questions regarding the repro-
Antidepressants ductive safety of antidepressants: risk of developing teratogenesis, neonatal adaptation syndromes and
Pregnancy speech and neurodevelopmental disorders. The provisional conclusion is that the risk is small in absolute
Teratogenesis
terms, therefore their use can be justified if there exists a clinical indication.
Neonatal adaptation Syndrome
Breastfeeding © 2018 Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Psiquiatrı́a y Sociedad Española de
Autism Psiquiatrı́a Biológica. All rights reserved.

Introducción se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed, para el periodo

1966-2017, usando los siguientes términos: «antidepressant, selec-
El uso cada vez más extendido de antidepresivos (ATD) en tive serotonin reuptake inhibitor (SSRI), serotonin-norepinephrine
embarazadas1 –la depresión afecta a una de cada 10 mujeres reuptake inhibitor (SNRI), noradrenergic specific serotonin antide-
durante el embarazo2 – hace que mejorar el conocimiento sobre pressant (NaSSA), norepinephrine reuptake inhibitor (NRI), fluoxetine,
la seguridad de su uso sea una prioridad de salud pública. paroxetine, sertraline, citalopram, escitalopram, fluvoxamine, venlafa-
Sin embargo, antes de valorar los datos, es necesario tratar la xine, desvenlafaxine, mirtazapine, reboxetine, duloxetine, bupropion,
metodología utilizada en los artículos. En este sentido y respecto trazodone, vortioxetine, tianeptine, agomelatine».
a los artículos que han servido de base para el presente trabajo, Estos términos se asociaron a los siguientes:«antenatal depres-
sion, maternal, pregnancy, prenatal exposure, malformation, in utero
exposure, neonatal complications, gestational, neonatal health, neo-
∗ Autor para correspondencia. natal outcome, birth outcome, PPHN, birth defects, congenital heart
Correo electrónico: PABLO.MALOOCEJO@osakidetza.eus (P. Malo). defect, neurodevelopmental risk, autism».

https://doi.org/10.1016/j.psiq.2018.02.002
1134-5934/© 2018 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Psiquiatrı́a y Sociedad Española de Psiquiatrı́a Biológica. Todos los derechos reservados.

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 P. Malo et al. / Psiq Biol. 2018;25(1):20–25 21

Al margen de esto, se revisó la bibliografía de los artículos publi- Teratogenicidad

cados por los autores más relevantes en este campo, por si en estos
trabajos se incluía alguna publicación importante no localizada Previamente a 2005, los ISRS en conjunto estaban considera-
en la búsqueda principal y, paralelamente, repasamos los traba- dos como relativamente seguros durante el embarazo y no se les
jos recogidos en nuestra propia base de datos, activa desde el año había asociado con un riesgo mayor de malformaciones, situado
2008, de cara a completar el estudio. Todos los estudios que comen- entre el 1-5% en la población general para malformaciones de cual-
taremos son observacionales, es decir, no aleatorizados, lo que esto quier causa. En otoño de ese año, GlaxoSmithKline publicó en su
implica limitaciones que deben tenerse en cuenta3 . El patrón oro web8 los resultados de un estudio sobre paroxetina, que indicaba
es el estudio controlado aleatorizado, que, por razones éticas, no una incidencia de malformaciones cardiovasculares del 2% y luego
se puede aplicar al análisis de los efectos de los psicofármacos aparecieron más artículos sobre este tema9,10 . Basándose en estos
durante el embarazo. Algunos de los trabajos que mencionaremos estudios, la FDA11 publicó un aviso (warning) recomendando evitar
son prospectivos y observacionales, otros son retrospectivos y uti- paroxetina durante el embarazo y cambiándola de la clase C a la
lizan registros sanitarios y otras bases de datos, pero ninguno es clase D de su clasificación.
aleatorizado. Desde entonces, algunos estudios encuentran una tasa mayor
Si no hay aleatorización, pueden existir entre los grupos diferen- de malformaciones congénitas cardiacas12,13 y otros no14–16 . Mien-
cias basales muy significativas, que afectarán a los resultados. Por tras esta polémica se clarifica, parece razonable evitar paroxetina
ejemplo, Boukhris et al.4 realizaron un estudio en mujeres tratadas en pacientes que contemplan un embarazo en un futuro cercano.
o no con ATD durante el embarazo y observaron que las tratadas con De hecho, guías como la NICE contraindican la paroxetina en el
ATD eran más mayores, con menor escolarización y con más proba- embarazo17 . Otra conclusión es que cualquier riesgo de aumento
bilidad de vivir solas y de recibir ayudas sociales. También sufrían de malformaciones sería muy pequeño en términos absolutos. Por
diabetes e hipertensión en mayor medida y podrían existir otras ello, la posición conjunta del Colegio Americano de Obstetricia y
diferencias que no se midieron como el consumo de tabaco o el uso Ginecología y de la Asociación Americana de Psiquiatría, de agosto
de drogas. Todas estas variables pueden tener tanta importancia de 200918 , es que las mujeres con depresión mayor que contem-
como el uso de ATD. plan el embarazo, o que están ya embarazadas, pueden iniciar o
Un caso especial de sesgo, por falta de aleatorización, es la con- continuar la toma de ATD. Los resultados de todos estos estudios
fusión con la indicación5 (confounding by indication). Esto ocurre deben interpretarse partiendo de que existe un riesgo de malfor-
cuando atribuimos al fármaco empleado un resultado que puede maciones en ausencia de exposición a fármacos. En concreto, los
deberse a la enfermedad para la que se ha prescrito. Consideremos defectos de obstrucción al flujo del ventrículo derecho ocurren en
un hipotético estudio que encuentra que los inhibidores selecti- 5,5 por 10.000 nacimientos, por lo que, en el supuesto de que los
vos de la recaptación de serotonina (ISRS) se asocian a bajo peso ISRS duplicasen el riesgo, este sería solo del 0,1%.
al nacer. Es posible que los ISRS comprometan el crecimiento fetal En cuanto a otras malformaciones no cardiacas, asociadas a
pero también puede que ese resultado se deba a la propia depre- los ISRS en conjunto, un estudio19 encontró una asociación del
sión, ya que se asocia a pérdida de apetito, disminución del peso empleo de ISRS durante el primer trimestre con 3 malformacio-
materno y peor nutrición materna. Lo contrario también es posi- nes: anencefalia, craneosinóstosis y onfalocele. Sin embargo, otro
ble. Por ejemplo, si evitamos recetar antidepresivos tricíclicos (ATC) trabajo publicado en el mismo número del New England Journal
a pacientes con enfermedad cardiaca, observaremos una aparente of Medicine20 no apreció ninguna asociación con estos defectos y,
seguridad en las personas que los reciben (poca gente que los tome curiosamente, en ninguno de los 2 aparecía asociación de los ISRS
tendrá complicaciones cardiacas) lo que también sería debido a una con defectos cardiacos. Un estudio reciente de Berard et al.21 sí
confusión por la indicación. encuentra asociación con diferentes malformaciones congénitas.
Una manera de solucionar este problema en estudios no aleato- Como en el caso de las malformaciones cardiacas, la información
rizados es comparar solo mujeres con depresión que reciben o no no es concluyente.
un ATD. Sin embargo, en ausencia de aleatorización, puede haber Por lo que respecta al resto de los ATD no ISRS, los datos disponi-
sesgos desconocidos que determinen que una mujer reciba el tra- bles son muy escasos. Algunos trabajos, como el de Reis y Kallen22 ,
tamiento y que influirán en el resultado. Por ejemplo, se podría cuestionan la creencia clásica de que los ATC son más seguros.
tratar con un ISRS solo a las mujeres con depresiones más gra- Otro artículo23 estudia los ATD duales y noradrenérgicos (con-
ves y esa mayor gravedad se asocia a variables que no medimos cretamente venlafaxina, reboxetina, mirtazapina y mianserina) y
(como peor nutrición, peor cumplimiento de las indicaciones gine- encuentra un mayor número de partos prematuros y de complica-
cológicas/obstétricas, mayor consumo de tabaco o drogas, etc.) ciones neonatales (problemas respiratorios, baja puntuación en el
que afectarán al resultado. El problema de la confusión por la test de Apgar, hipoglucemia e incluso convulsiones), pero no mayor
indicación no se soluciona limitando el estudio solo a mujeres incidencia de malformaciones congénitas.
depresivas. Winterfield et al.24 estudian los riesgos asociados a la mirtaza-
Para atajar todos estos problemas se utilizan métodos estadís- pina frente a embarazadas que utilizan ISRS, y otras no expuestas a
ticos, como la regresión múltiple, que también tienen limitaciones. ATD. No encuentran diferencias entre la tasa de defectos cardiacos
Por ejemplo, no pueden incluirse variables que no se han medido de los ISRS y la mirtazapina, pero sí entre estos 2 y el grupo control.
o que no están en la base de datos y que por lo tanto no se contro- El tamaño del efecto vuelve a ser pequeño.
lan, aunque podrían influir en el resultado. Si no hemos medido el Desde 1997 el bupropión contó con un registro pormenorizado
tabaquismo o el uso de drogas ilegales, no podremos arreglarlo con (actualmente cerrado) establecido por GlaxoSmithKline. En 2008
técnicas estadísticas. informó de una tasa de anomalías congénitas del 3,6% en niños
Por último, debemos considerar los factores genéticos. Al expuestos durante el primer trimestre de embarazo25 . Se obser-
examinar los posibles efectos posnatales de los ATD sobre el neu- varon defectos congénitos cardiacos en un 1,3% de los niños. Más
rodesarrollo y plantearnos su potencial influencia en la aparición adelante, Alwan et al.26 encontraron una mayor frecuencia de ano-
del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) o el malías cardiacas, con una odds ratio de 2,6 (intervalo de confianza
autismo, debemos ser conscientes del solapamiento genético entre 1,2-5,7; p = 0,01).
la depresión y el TDAH6 e incluso el autismo7 . En una revisión sobre el uso de duloxetina durante el embarazo,
Más tarde veremos que los estudios empiezan ya a controlar Andrade27 concluye que aumenta el riesgo de aborto espontáneo
estos factores genéticos. (un 18% más), que se han descrito casos aislados de síndrome de

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mala adaptación neonatal y que la lactancia es segura, porque la algunos ATC (amitriptilina, imipramina y nortriptilina), bupropión,
dosis en el bebé es menor del 1% de la dosis de la madre ajustada venlafaxina y trazodona. Estos hallazgos no se han confirmado en
para el peso. Y por el momento, aunque con datos limitados, no se estudios posteriores, pero aunque los ISRS tuvieran un papel cau-
aprecia que la tasa de malformaciones supere a la esperada en la sal, supondrían un riesgo en menos de uno de 100 niños expuestos.
población general, si bien sería conveniente realizar más estudios El riesgo absoluto de padecer HPRN asociado a exposición a ISRS
al respecto. Andrade recomienda dividir la dosis en 2-3 tomas dia- durante el embarazo sería de 6-12 por 1.000 casos, es decir, que
rias para evitar el pico elevado único considerado responsable de el 99% de las mujeres tratadas darían a luz un hijo no afectado
los efectos adversos y para prevenir el síndrome de mala adapta- por HPRN. Además, lo más probable es que esta condición fuera
ción neonatal. Asimismo, sugiere ir reduciendo la dosis la semana autolimitada y tratable en una unidad de cuidados intensivos.
anterior al parto y si este es programado y controlable, suspender
1-2 días antes.

Síndromes perinatales Secuelas posnatales en el desarrollo

Riesgo de aborto espontáneo Existe una lógica preocupación acerca de las consecuencias a
largo plazo del uso de ATD durante el embarazo sobre inteligen-
La bibliografía28 refleja un aumento del riesgo de aborto espon- cia, lenguaje y desarrollo psicomotor, pero hay pocos estudios y los
táneo, con cifras de un 14,8% en conjunto para los ISRS y de un hallazgos vuelven a ser contradictorios. Algunos encuentran aso-
12,2% para los ATC, frente al 6,7-8% en la población general. Más ciación con trastornos del lenguaje34 y trastornos del desarrollo y
detalladamente se apunta un 13,5% para fluoxetina, un 13,5% para autismo35 .
trazodona y nefazodona, un 12% para venlafaxina y un 15,4% con Comentaremos más en detalle un par de interesantes estudios
bupropión (único que alcanza diferencia estadísticamente signifi- recientemente publicados que creemos que cambian el terreno de
cativa). Por otro lado, puesto que estas cifras son similares a las juego metodológico en el que se venía jugando la investigación
observadas en mujeres depresivas no tratadas es difícil determinar sobre los efectos de los ATD en el embarazo.
si el incremento del riesgo se debe a la medicación o a la depre- En el primero de ellos, Sujan et al.36 , en un estudio retrospec-
sión. El parto prematuro y el bajo peso al nacer también se asocian tivo de cohorte sobre un registro sueco, concluyen que, después
a depresión no tratada29 de ajustar factores que pueden confundir los resultados, hay un
pequeño aumento del riesgo de parto prematuro para los niños
Síndrome neonatal expuestos a ATD, pero no aumenta el riesgo de bajo peso al nacer
ni de TDAH o autismo. Algunos de los aspectos de su metodología
Se ha relacionado a los ISRS con un mayor riesgo de parto pre- son realmente innovadores. Por ejemplo, miden la dispensación de
maturo y de bajo peso al nacer, aunque con datos calificados de ATD al padre como control y encuentran que se asocia a autismo
ambiguos en una revisión relativamente reciente30 . y TDAH. Dado que no conocemos ningún mecanismo por el que la
Existe en cambio una clara evidencia de complicaciones peri- toma de ATD del padre afecte al feto hay que concluir que la expli-
natales asociadas al uso de ATC o ISRS. Los síntomas de retirada cación de esta asociación tiene que deberse a factores genéticos o
por ATC incluyen nerviosismo, irritabilidad, retención urinaria, obs- familiares/ambientales y no al uso de fármacos. Para controlar los
trucción intestinal e incluso convulsiones31 . Por lo general aparecen factores genéticos estos autores compararon a hermanos dentro
en las primeras 12 h tras el parto y son transitorios. de la misma familia expuestos a ATD con hermanos no expuestos.
Por otro lado, hasta el 30% de los neonatos expuestos a ISRS No apreciaron diferencias significativas en cuanto a parto prema-
durante el tercer trimestre experimentan problemas adaptativos turo, bajo peso al nacer, TDAH ni autismo. El segundo estudio,
transitorios32 , el llamado síndrome de mala adaptación neonatal. de Brown et al.37 , solo investiga la relación entre ATD serotoni-
Los síntomas suelen presentarse durante las primeras horas o días nérgicos y autismo, de forma retrospectiva, en una muestra de
tras el parto, con un pico a las 48 h del nacimiento, pero llegan Ontario, Canadá. Emplea también la comparación con hermanos
a durar un mes. El riesgo comparado con niños no expuestos es para controlar factores genéticos, así como una técnica estadís-
notable: 2 a 10 veces mayor, según el grupo de comparación. Se tica sofisticada, la High-Dimensional Propensity Score (HDPS) para
describen: falta inicial de llanto, incremento del tono muscular, irri- controlar gran número de variables. De forma relativamente sor-
tabilidad, inquietud, hipotermia, respiración anormal y trastornos prendente, estudian el riesgo de autismo de niños cuyas madres
del sueño y de la actividad motora (temblores, rigidez). No está claro recibieron ATD de 90 a 365 días antes del embarazo y que no fueron
si se deben a retirada de la medicación o a toxicidad serotoninérgica. tratadas durante el embarazo, y observan que el riesgo de autismo
El hecho de que vayan desapareciendo al tiempo que disminuyen aumenta en los niños cuyas madres usaron ATD antes del embarazo
en sangre los niveles de ATD apunta más a una sobreestimulación y no durante el mismo, frente a los hijos de madres no tratadas.
serotoninérgica, porque en una discontinuación se agravarían al Esto indica que nos encontramos ante una confusión por la indi-
desaparecer la medicación de la sangre. En cualquier caso, no hay cación como comentábamos antes. Los autores concluyen que la
acuerdo sobre este punto, porque los síntomas de ambos cuadros exposición a ATD no se asocia a trastornos del espectro autista.
se solapan y es preciso seguir investigando. Cuando estábamos revisando el texto, hemos sabido de la
presentación de una comunicación en la reunión anual de las socie-
Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido dades académicas de Pediatría, en San Francisco38 , que compara a
18 niños de 6 días de edad cuyas madres tomaron ISRS durante el
La hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPRN) embarazo, con 32 niños de edad similar, no expuestos a ISRS aunque
ocurre en uno o 2 casos por cada 1.000 nacimientos vivos y se aso- en algunos casos la madre padeció depresión durante el embarazo.
cia con alta morbimortalidad (el 5-10% de los niños no sobrevive). Las imágenes comparativas de las resonancias magnéticas nuclea-
Un estudio ya antiguo de Chambers et al.33 encontró un riesgo 6 res cerebrales parecen mostrar diferencias, especialmente en la
veces mayor de HPRN con la exposición a ISRS tras la semana 20 sustancia blanca y el cuerpo calloso de los bebés, con una correla-
de gestación. Este riesgo no aparecía en exposiciones previas a este ción entre ciertas anomalías cerebrales y la toma materna de ISRS.
momento ni con otros ATD. Los ISRS estudiados por Chambers eran Puesto que solo disponemos del abstract de la comunicación, que
citalopram, fluoxetina, paroxetina y sertralina. Los otros ATD son no se ha acompañado aún de un artículo en prensa científica (que

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nosotros sepamos), creemos aconsejable esperar a su publicación, en el embarazo, o en episodios anteriores, debe intentarse actuali-
para poder extraer conclusiones. zar la información sobre los riesgos asociados, para poder valorar
el cociente riesgo/beneficio en cada caso.
Lactancia Respecto a las especificidades de cada producto:

Todos los ATD se excretan en la leche materna, lo que no con-

traindica necesariamente su uso durante la lactancia materna (LM). - Bupropión: descritas convulsiones en un lactante expuesto51 . Se
La elección del fármaco debe basarse principalmente en los ante- desaconseja su uso.
cedentes de respuesta favorable durante embarazos o episodios - Venlafaxina: se han encontrado niveles plasmáticos detectables
anteriores. Si se inicia un tratamiento antidepresivo de novo, hay en lactantes expuestos, que indican mayor exposición que con
ATD con un perfil de uso más favorable durante la LM. Si hubiera que otros ATD. No se describen efectos adversos asociados52 .
emplear un fármaco que no fuera seguro en la LM, existe siempre - Duloxetina: niveles plasmáticos bajos o indetectables en el
la opción de evitar la exposición no lactando. plasma del lactante53 . En la escasa documentación disponible no
Los ATD heterocíclicos se excretan en bajas concentraciones en se describen efectos adversos.
la leche materna y no se han descrito con su uso efectos adver- - Trazodona: se excreta en bajas concentraciones en la leche
sos significativos, por lo que se consideran relativamente seguros, materna. Sin datos sobre seguridad.
salvo la doxepina, contraindicada por efectos adversos sobre el - Mirtazapina: baja excreción en leche materna con niveles plas-
lactante39 . máticos prácticamente indetectables en el lactante. No se han
En la actualidad los ISRS han sustituido a los heterocíclicos como descrito efectos adversos asociados a su uso, pero se recomienda
tratamiento habitual de la depresión durante el embarazo y la control de peso y vigilar somnolencia en el lactante54 .
lactancia40 . Entre ellos, la sertralina y la paroxetina se consideran - Agomelatina: no se dispone de datos, pero el riesgo teórico de
de elección si se inicia un tratamiento de novo durante la LM, por hepatotoxicidad y el requerimiento de control hepático en el lac-
ser los de menor transferencia a través de la leche materna y con tante desaconsejan su uso.
los que menos efectos adversos se han descrito41 . La exposición del - Desvenlafaxina: baja excreción en leche materna y niveles plas-
lactante parece ser mayor en el caso de fluoxetina y el citalopram, máticos indetectables en el lactante. No se han descrito efectos
por lo que deben de utilizarse con precaución durante la LM y solo adversos, pero son escasos los datos disponibles55 .
en mujeres con historia de respuesta previa favorable al fármaco42 . - Vortioxetina: no hay datos disponibles sobre su uso en LM.
La exposición a través de la leche materna es inferior a la exposi- - ATD IMAO: no se recomienda su uso durante la LM por el riesgo
ción transplacentaria, por lo que no existen razones de peso para de crisis hipertensivas, la obligatoriedad de restricciones alimen-
modificar un tratamiento eficaz con un ISRS durante el embarazo tarias y el riesgo de interacciones farmacológicas40 .
por otro de perfil más favorable durante el periodo de LM, ya que
se expondría al lactante a 2 fármacos y a la mujer a un riesgo de
Diferentes comisiones científicas vienen desarrollando guías
recaída43 . En cualquier caso, no se describen reacciones adversas
clínicas sobre el uso de ATD durante el embarazo y la LM56–58 .
graves asociadas al uso de ISRS durante la lactancia44 . No obstante,
Recientemente se ha publicado una actualización sobre el uso
apenas existen datos sobre los efectos adversos en el neurodesarro-
de ATD en la lactancia59 y como resumen se podrían señalar las
llo a más largo plazo en niños expuestos durante el embarazo y/o
siguientes recomendaciones:
la LM45 .
Respecto a las especificidades de los diferentes ISRS:

- La indicación de un tratamiento farmacológico durante la LM debe

- Fluoxetina: es el ISRS que presenta mayor riesgo de exposición basarse en la valoración individualizada del cociente entre riesgo
para el lactante con dosis relativas descritas de hasta un 10%. Aun- (de exponer al lactante al fármaco o de que la madre renuncie al
que la mayor parte de los estudios no reflejan efectos adversos con tratamiento para no exponer al lactante) y beneficio (de la LM) en
su uso durante la LM, sí se describen más frecuentemente que con cada caso.
otros ISRS46 . - Debe transmitirse la información disponible más completa a los
- Fluvoxamina: baja excreción en leche materna y niveles práctica- padres para facilitar la toma de una decisión informada.
mente indetectables en el plasma del lactante47 . No se describen - Cuando esté indicado un tratamiento farmacológico durante la
efectos adversos en lactantes expuestos, pero existen menos LM, basar la elección del fármaco en los antecedentes de res-
datos que con otros ISRS. puesta favorable en el episodio actual (durante el embarazo) o
- Sertralina: baja excreción en leche materna con niveles práctica- en episodios anteriores para intentar garantizar en primer lugar
mente indetectables en plasma del lactante47 . No se han descrito una respuesta al tratamiento y mejoría clínica en la madre en un
prácticamente efectos adversos sobre el lactante. periodo tan importante como es el posparto.
- Paroxetina: se excreta en menor grado en leche materna con nive- - Si se inicia un tratamiento de novo y no hay antecedentes de
les prácticamente indetectables en el plasma del lactante. No se tratamientos previos, sertralina y paroxetina serían de elección.
han descrito efectos adversos sobre el lactante46 . - Se recomienda iniciar el tratamiento a bajas dosis, ajustar la
- Citalopram: se describe un mayor cociente leche/plasma que con dosis progresivamente y tratamiento en monoterapia, preferible-
otros ISRS48 así como más efectos adversos sobre el lactante. mente.
- Escitalopram: se excreta en menor grado en la leche materna, - Es imprescindible comunicarse con el pediatra cuando se indica
con niveles plasmáticos bajos en el lactante. Se comunican casos tratamiento farmacológico a la madre durante la LM, para una
aislados de efectos adversos49,50 pero existen menos datos que adecuada monitorización del estado clínico del lactante.
con otros ISRS.

Los datos sobre otros ATD son limitados, por lo que no se acon- El lector interesado puede consultar la excelente página del
sejan como primera elección en un cuadro de inicio posparto, ya servicio de Pediatría del hospital Marina Alta de Denia, sobre
que son preferibles otros fármacos sobre los que exista más docu- el uso de todo tipo de fármacos durante la lactancia, en:
mentación. Si fueron el tratamiento eficaz para el episodio actual http://www.e-lactancia.org

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24 P. Malo et al. / Psiq Biol. 2018;25(1):20–25

Conclusiones 20. Louik C, Lin AE, Weler MM, Hernández-Díaz S, Mitchell AA. First-trimester use
of selective serotonin-reuptake inhibitors and the risk of birth defects. N Engl J
Med. 2007;356:2675–83.
En los últimos 20 años se ha estudiado extensamente la 21. Bérard A, Zhao JP, Sheehy O. Antidepressant use during pregnancy and the risk of
seguridad de los ATD acerca del riesgo de teratogénesis, síndro- major congenital malformations in a cohort of depressed pregnant women: An
mes perinatales, complicaciones posnatales del neurodesarrollo y updated analysis of the Quebec Pregnancy Cohort. BMJ Open. 2017;7:e013372,
http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2016-013372
lactancia. La metodología de los estudios tiene importantes limita- 22. Reis M, Kallen B. Delivery outcome after maternal use of antidepressants drugs
ciones, pero la conclusión provisional es que el riesgo de los ATD es in pregnancy: An update using Swedish data. Psychol Med. 2010;40:1723–33.
bajo y su uso está justificado, si estuvieran clínicamente indicados. 23. Lennestal R, Källén B. Delivery outcome in relation to maternal use
of some recently introduced antidepressants. J Clin Psychopharmacolog.
2007;27:607–13.
Conflicto de intereses 24. Winterfield U, Klinger G, Panchaud A, Stephens S, Arnon J, Malm H, et al. Preg-
nancy outcome following maternal exposure to mirtazapine. A multicenter,
prospective study. J Clin Psychopharmacol. 2015;35:250–9.
Los autores declaran que no presentan conflictos de intereses,
25. GlaxoSmithKline Pregnancy registries. Bupropion Pregnancy Registry [acceso 5
en relación con el presente artículo Feb 2016]. Disponible en: http://pregnancyregistry.gsk.com/bupropion.html.
26. Alwan S, Reefhuis J, Botto L, Rasmussen S, Correa A, Friedman JM. Maternal
use of bupropion and risk for congenital heart deffects. Am J Obstet Gynecol.
2010;203:e1–6, 52.
Bibliografía 27. Andrade C. The safety of duloxetine during pregnancy and lactation. J Clin Psy-
chiatry. 2014;75:e1423–7.
1. Bakker MK, Kölling P, van del Berg PB, de Walle HEK, de Jong van der Berg LT. 28. Chun-Fai-Chan B, Koren G, Fayez I, Kalra S, Voyer-Lavigne S, Boshier A, et al.
Increase in use of selective serotonine reuptake inhibitors in pregnancy during Pregnancy outcome of women exposed to bupropion during pregnancy: A pros-
the las decade, a population-based cohort study from the Netherlands. Br J Clin pective comparative study. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:932–6.
Pharmacol. 2008;65:600–6. 29. Jarde A, Morais M, Kingston D, Giallo R, MacQueen GM, Giglia L, et al. Neona-
2. Le Strat Y, Dubertret C, le Foll B. Prevalence and correlates of major depressive tal outcomes in women with untreated antenatal depression compared with
episode in pregnant and postpartum women in the United States. J Affect Disord. women without depression. A systematic review and meta-analysis. JAMA Psy-
2011;135:128–38. chiatry. 2016;73:826–37.
3. Andrade C. Propensity Score Matching in nonrandomized studies: A concept 30. Nordeng H, Spigset O. Treatment with selective serotonin reuptake inhibi-
simply explained using antidepressant treatment during pregnancy an an exam- tors in the third trimester of pregnancy: Effects on the infant. Drug Saf.
ple. J Clin Psychiatry. 2017;78:e162–5. 2005;28:565–81.
4. Boukhris T, Sheehy O, Mottron L, Bérard A. Antidepressant use during preg- 31. Schimell MS, Katz EZ, Shaag Y, Pastuszak, Koren G. Toxic neonatal effects follo-
nancy and the risk of autism spectrum disorder in children. JAMA Pediatr. wing maternal clomipramine therapy. J Toxicol Clin Toxicol. 1991;29:479–84.
2016;170:117–24. 32. Koren G, Matsui D, Einarson A, Knoppert D, Steiner M. Is maternal use of selective
5. Kyriacou DN, Lewis RJ. Confounding by indication in clinical research. JAMA. serotonin reuptake inhibitors in the third trimester of pregnancy harmful to
2016;316:1818–9. neonates? CMAJ. 2005;172:1457–9.
6. Rydell M, Taylor MJ, Larsson H. Genetic and environmental contributions to 33. Chambers CD, Hernandez-Diaz S, van Marter LJ, Werler MM, Louik C, Jones Kl,
the association between ADHD and affective problems in early childhood- et al. Selective serotonin-reuptake inhibitors and risk of persistent pulmonary
A swedish population-based twin study. Am J Med Genet. 2017;9999:1–9, hypertension of the newborn. N Engl J Med. 2006;354:579–87.
http://dx.doi.org/10.1002/ajmg.b.32536 34. Brown AS, Gyllenberg D, Malm H, McKeague IW, Hinkka-Yli-Salomäki S,
7. Cross-Disorder Group of the Psychiatric Genomic Consortium. Identification of Artama M, et al. Association of selective serotonin reuptake inhibitor
risk loci with shared effects on five major psychiatric disorders: A genome-wide exposure during pregnancy with speech, scholastic, and motor disorders
analysis. Lancet. 2013;381:1371–9. in offspring. JAMA Psychiatry. 2016;73:1163–70, http://dx.doi.org/10.1001/
8. GlaxoSmithKline: Epidemiology study: paroxetine in the first trimester and the jamapsychiatry.2016.2594
prevalence of congenital malformations [consultado 13 Mar 2018]. Disponi- 35. Healy D, le Noury J, Mangin D. Links between serotonin reuptake inhibition
ble en: https://www.gsk-clinicalstudyregister.com/files2/4a32ffd1-9275-4fbe- during pregnancy and neurodevbelopmental delay/spectrum disorders: A sys-
944f-3ecd65c493aa. tematic review of epidemiological and physiologycal evidence. Int J Risk Saf Med.
9. Källén BA, Otterbland Olausson P. Maternal use of selective serotonin re-uptake 2016;28:125–41.
inhibitors inhibitors in early pregnancy and infant congenital malformations. 36. Sujan AC, Rickert ME, Öberg AS, Quinn PD, Hernández-Diaz S, Almqvist C,
Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2007;79:301–8. et al. Associations of maternal antidepressant use during the first trimester
10. Diav-Citrin O, Shechtman S, Weinbaum D, Arnon J, di Gianantonio E, Clementi of pregnancy with preterm birth, small for gestational age, autism spec-
M, et al. Paroxetine and fluoxetine in pregnancy: Controlled study (abstract). trum disorder, and attention-deficit/Hyperactivity disorder in offspring. JAMA.
Reprod Toxicol. 2005;20:459. 2017;317:1553–62.
11. US Food and Drug Administration: FDA Public Health Advsisory: Paroxetine. 37. Brown HK, Ray JG, Wilton AS, Lunsky Y, Gomes T, Vigod SN. Association bet-
Dec 8, 2005 [consultado 13 Mar 2018]. Disponible en: https://archive- ween serotonergic antidepressant use during pregnancy and autism spectrum
it.org/collections/7993?q=paroxetine+pregnancy+2005&page=1&show= disorder in children. JAMA. 2017;317:1544–52.
ArchivedPages. 38. Rurak D. In utero antidepressant exposure and maternal depression are asso-
12. Painuly N, Painuly R, Heun R, Sharan P. Risk of cardiovascular malformations ciated with corpus callosum microstructure in term-born neonates. Abstract
after exposure to paroxetine in pregnancy: Meta-analysis. The Psychiatrist. 2700555. Annual Meeting of the Pediatric Academic Societies/American Society
2013;37:198–203. of Pediatric Nephrology (PAS/ASPN). San Francisco. USA. May 10, 2017.
13. Nembhard WN, Tang X, Hu Z, MacLeod S, Stowe Z, Webber D. Maternal and infant 39. Matheson I, Pande H, Altersen A. Respiratory depression caused by N-
genetic variants, maternal periconceptional use of selective serotonine reuptake desmethildoxepin in breast milk. Lancet. 1985;2:1124.
inhibitors, and risk of congenital heart deffects in offspring: Population based 40. Newport DJ, Fisher A, Graybeal S, Stowe ZN. Psicofarmacología durante el
study. BMJ. 2017;356:j832, http://dx.doi.org/10.1136/bmj.j832 embarazo y lactancia. En: Schatzberg AF, Nemeroff CB, editores. Tratado de
14. Furu K, Kieller H, Haglund B, Engeland A, Selmer R, Stephansson O, et al. Selec- psicofarmacología. Barcelona: Masson.; 2006. p. 1237–77.
tive serotonine reuptake inhibitors and venlafaxine in early pregnancy and 41. Hallberg P, Sjoblom V. The use of selective serotonin reuptake inhibitors during
risk of birth defects: Population based cohort study and sibling design. BMJ. pregnancy and breast feeding: A review and clinical aspects. J Clin Psychophar-
2015;350:h1798, http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h17998 macol. 2005;25:59–73.
15. Petersen I, Evans SJ, Gilbert R, Marston L, Nazareth I. Selective serotonin reup- 42. Eberhard-Gran M, Eskild A, Opjordsmoen S. Use of psychotropic medications
take inhibitors and congenital heart anomalies. Comparative cohort studies of in treating mood disorders during lactation: Practical recommendations. CNS
women treated before and during pregnancy and their children. J Clin Psychiatry. Drugs. 2006;20:187–98.
2016;77:e36–42. 43. Payne J. Antidepressant use in the postpartum period: Practical considerations.
16. Jordan S, Morris JK, Davies GI, Tucker D, Thayer DS, Lutejin JM, et al. Selective Am J Psychiatry. 2007;164:1329–32.
serotonine reuptake inhibitor (SSRI) antidepressants in pregnancy and con- 44. Burt V, Suri R, Altshuler L, Stowe Z, Hendrick V, Muntean E. The use of psycho-
genital anomalies: Analysis of linked databases in Wales, Norway and Funen, tropic medications during breastfeeding. Am J Psychiatry. 2001;158:1001–9.
Denmark. PLoS One. 2016, http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0165122 45. Gentile S, Galbally M. Prenatal exposure to antidepressant medications and neu-
17. Taylor D, Paton C, Kapur S. The Maudsley Prescribing Guidelines. 10th ed London: rodevelopmental outcomes: A systematic review. J Affect Disord. 2011;128:1–9.
Informa Healthcare; 2009. 46. Zardoya MJ, Medrano J, Pacheco L, directores. Uso de psicofármacos durante el
18. Yonkers KA, Wisner KL, Stewart DE, Oberlander TF, Dell DL, Stotland N, et al. embarazo y la lactancia. 2.a ed. Vitoria-Gazteiz: Osakidetza; 2016.
The management of depression during pregnancy: A report from the American 47. Piontek CM, Wisner KL, Perel JM. Serum fluvoxamine levels in breastfed infants.
Psychiatric Association and the American College of Obstetricians and Gyneco- J Clin Psychiatry. 2001;2:111–3.
logists. Gen Hosp Psychiatry. 2009;31:403–13. 48. Spigset O, Carleborg L, Ohman R, Norstrom A. Excretion of citalopram in breast
19. Alwan S, Reefhuis J, Rasmussen SA, Olney RS, Friedman JM. Use of selective milk. Br J Clin Pharmacol. 1997;44:295–8.
serotonin-reuptake inhibitors in pregnancy and the risk of birth defects. N Engl 49. Merlob P. Use of escitalopram during lactation 13. BELTIS Newsletter.
J Med. 2007;356:2684–92. 2005:40–3.

Descargado para Anonymous User (n/a) en University El Bosque de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 14, 2022. Para uso personal
exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 P. Malo et al. / Psiq Biol. 2018;25(1):20–25 25

50. Potts AL, Young KL, Carter BS, Shenai JP. Necrotizing enterocolitis associated with women with postnatal depression. Arch Womens Ment Health. 2011;14:
in utero and breast milk exposure to the selective serotonin reuptake inhibitor, 49–53.
escitalopram. J Perinatol. 2007;27:120–2. 56. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Antenatal and
51. Chaudron LH, Schoenecker CJ. Bupropion and breastfeeding: A case of a possible postnatal mental health: clinical management and service guidance.
infant seizure. J Clin Psychiatry. 2004;65:881–2. NICE Clinical Guideline. 2014 [consultado 13 Mar 2018]. Disponible en:
52. Hendrick V, Fukuchi A, Altshuler L. Use of sertraline, paroxetine and fluvoxamine https://www.nice.org.uk/guidance/cg192.
by nursing women. Br J Psychiatry. 2001:163–6. 57. The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. ABM Clinical Pro-
53. Boyce PM, Hackett LP, Ilett KF. Duloxetine transfer across the placenta tocol 18: Use of antidepressants in nursing mothers. Breastfeeding medicine.
during pregnancy and into milk during lactation. Arch Women Ment Health. 2008;3(1).
2011;14:169–72. 58. Armstrong C. ACOG guideline on psychiatric medication use during pregnancy
54. Klier CM, Mossaheb N, Lee A, Zerning G. Mirtazapine and breastfeeding: Mater- and lactation. Am Fam Physician. 2008;78:772–8.
nal and infant plasma levels. Am J Psychiatry. 2007;164:348–9. 59. Sriraman N, Melvin K, Meltzer-Brody S, the Academy of Breastfeeding Medi-
55. Rampono J, Teoh S, Hackett LP, Kjohan R, Ilet K. Estimation of desvenla- cine. ABM Clinical Protocol: Use of antidepressants in breastfeeding mothers.
faxine transfer into milk and infant exposure during its use in lactating Breastfeed Med. 2015;10:290–9.

Descargado para Anonymous User (n/a) en University El Bosque de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 14, 2022. Para uso personal
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