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    Ficha Medica

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    Este documento es una ficha médica para el ingreso al Instituto Superior de Formación Docente No 21 "Dr. Ricardo Rojas" que incluye información personal, médica y de aptitud física y psicológica del aspirante. La ficha solicita detalles sobre enfermedades en la infancia y actuales, antecedentes médicos, exámenes físicos y declaraciones de aptitud física y psicológica firmadas por un médico.

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    Este documento es una ficha médica para el ingreso al Instituto Superior de Formación Docente No 21 "Dr. Ricardo Rojas" que incluye información personal, médica y de aptitud física y psicológica del aspirante. La ficha solicita detalles sobre enfermedades en la infancia y actuales, antecedentes médicos, exámenes físicos y declaraciones de aptitud física y psicológica firmadas por un médico.

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    FICHA_MEDICA (1).doc

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    CULTURA Y EDUCACIÓN / DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN

    SUPERIOR / PROVINCIA DE BUENOS AIRES


    INSTITUTO SUPERIOR DE FORMACIÓN
    DOCENTE Nº 21 “Dr. Ricardo Rojas”

    FICHA MÉDICA – PSICOFÍSICO – INGRESO 20_ _.


    PROFESORADO DE ………………………………….

    APELLIDO Y NOMBRES: _________________________________________ DNI:_____________________

    (A COMPLETAR POR LOS PRECEPTORES) Nº DE LEGAJO / ID_________________:________________

    A LLENAR POR EL ASPIRANTE A LLENAR EXCLUSIVAMENTE POR EL MÉDICO


    (Alumno)
    EXAMEN FÍSICO
    SÍ/NO
    Nació de parto normal Edad: ______ Talla:______ Peso:_______

    En caso de contestar NO, comente en forma resumida Grupo Sanguíneo:_________ Factor RH:________
    el motivo:___________________________________
    ___________________________________________ INFORME DE APTITUD CLÍNICA
    ___________________________________________
    Observaciones:______________________________
    ENFERMEDADES DE LA INFANCIA ___________________________________________
    SÍ/NO ___________________________________________
    Sarampión ___________________________________________
    Varicela
    ___________________________________________
    Rubéola
    Escarlatina ___________________________________________
    Tos convulsa ___________________________________________
    Paperas ___________________________________________
    Otras:_____________________________________ __________________________________________

    OTRAS ENFERMEDADES POR EL PRESENTE SE DECLARA LA APTITUD


    SI/NO FÍSICA DEL INTERESADO QUEDANDO APTO
    Asma PARA REALIZAR ESTUDIOS Y PRÁCTICAS
    Epilepsia DOCENTES.
    Hepatitis
    Alergias FECHA:____/____/______
    ¿A qué? ___________________________________
    __________________________________________

    SI/NO ___________________ ___________________


    Traumatismo de cráneo con pérdida Firma Aclaración Dr/Dra
    de conocimiento
    Fracturas
    Intervenciones quirúrgicas
    ¿Cuáles?___________________________________
    INFORME DE APTITUD PSICOLÓGICA
    Embarazos/Partos
    ¿Padece alguna enfermedad crónica?
    Indicar cual:_________________________________ Observaciones:______________________________
    ¿Toma algún medicamento? ___________________________________________
    indique cual/es_______________________________ ___________________________________________
    ___________________________________________ ___________________________________________
    ___________________________________________
    NOTA: En caso de haber padecido alguna enfermedad ___________________________________________
    o accidente que no figure en la planilla descríbala a ___________________________________________
    continuación:______________________ __________________________________________
    ___________________________________________
    ___________________________________________
    POR EL PRESENTE SE DECLARA LA APTITUD
    PSICOLÓGICA DEL INTERESADO QUEDANDO
    DECLARO QUE LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA APTO PARA REALIZAR ESTUDIOS Y PRÁCTICAS
    ES COMPLETA Y VERÍDICA; CUALQUIER OMISIÓN DOCENTES.
    QUEDA BAJO MI EXCLUSIVA RESPONSABILIDAD y
    SE REALIZA PARA SER ARCHIVADA EN EL ISFD
    Nº 21
    FECHA:____/____/______
    FECHA:____/____/______

    ___________________ ___________________
    ___________________ ___________________
    Firma Aclaración
    Firma Aclaración

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