Práctica 5 SSMG

Sophia Suzette Montes González
Historia Clínica
Datos Personales
Nombre:
Edad: 37 años
Sexo: Femenino ( ) Masculino ( )
Número:
E-mail:
Ocupación: chofer de transporte escolar Horas: Intensidad:
Diagnostico médico embarazo de 24 sdg
Motivo de consulta
Presenta dolores de cabeza y dolor abdominal
Antecedentes Heredofamiliares
Familiar Diabetes Obesidad Hipertensión Cáncer Enfermedad Colesterol Otras
arterial Tiroides
crónica
Padres padre
Abuelos
Hermanos hermano
Personales Patológicos
Diabetes Obesidad Hipertensión Cáncer Enfermedad Colesterol Otras
Tiroides
si
Padecimiento actual:
Cirugías: Fecha:
Hospitalizaciones: Fecha:
Tratamiento: Fecha:
Alergias: ninguna
Medicamentos:
Antecedentes Ginecoobstétricos
Menarca:
FUM:
Inicio de vida sexual: Número de parejas sexuales:
Método/Anticonceptivo:
Número de embarazos: Complicaciones:
Lactancia: si ( ) no ()
Menopausia: si ( ) no () Edad:
Antecedentes no patológicos
Alcohol si Cantidad 1 cuba Frecuencia 1 vez cada 15 días
Tabaco Cantidad Frecuencia
Otro: Cantidad Frecuencia
Horas de sueño:
Calidad del sueño:
Actividad Física: si ( ) no ()
Tipo de ejercicio:
Frecuencia:
Horas:
Intensidad:
¿Cuántas veces va al baño al día?

Consistencia:
Color:
Olor:
Estreñimiento:
Diarrea:
Hábitos Alimentarios
¿Cuántas comidas haces al día? 3, desayuno, comida y cena
¿Dónde come regularmente?
¿Quién prepara los alimentos?
¿Come entre comidas? SI ( ) NO (-) ¿Qué?
Horario de comidas: Desayuno Comida Cena Otro
Ha cambiado su alimentación en los últimos 6 meses (trabajo, estudio, etc) SÍ ( ) NO()

¿Por qué?
¿Cómo?
Apetito Bueno Malo Regular
¿A qué hora tiene más hambre? 2:00 pm
CONSUMO FRECUENTE DE ALIMENTOS:
Leche – no toma
Yogurth – no toma
POA: 3/7 (más pollo)
Huevo: 2/7
Queso oaxaca, panela: 5/7
Verdura: 1/7
Fruta: no consumo solo la del jugo verde
Refresco: 3 veces al día
Leguminosas: 1/7 Frijol
No come pescado.
Alimentos preferidos
Alimentos que no le agradan
Alimentos que causan malestar
¿Con que grasa o aceite se prepara la comida?

Qué bebidas prefiere:
Toma agua simple Cuántos vasos (ml)
Ha llevado alguna dieta especial ¿Cuántas?
¿Qué tipo de dieta?
¿Hace cuanto?
Obtuvo resultados SI ( ) NO ( )
Ha utilizado algún medicamento para bajar de peso SI ( )NO ( ) ¿Cuál?
Come fuera de casa SI ( ) NO ( ) ¿días o cuántos?
¿Dónde?
Intolerancias sí ( ) no(-)
Cambios en el fin de semana (horario, tipo de alimentos y cantidad):
Suplementos/ complementos / herbolaria

Toma algún suplemento si ( ) no ( ) ¿por qué? ¿cual?
¿Ha tomado tratamientos para bajar de peso? si ( ) no ( - ) ¿cuál?
¿Toma alguna vitamina, omegas, minerales? si ( ) no ( - ) ¿por qué?

¿Cuál?
Antropométricos
Estatura: 152 cm
Peso actual: 91 kg
Peso inicio de gestación: 85 kg
Peso mínimo en el último año:
Peso máximo en el último año:
IMC (kg/m2):
Grasa corporal (%):
Masa magra / Músculo (%):
Circunferencias
Circunferencia de cintura (cm)
Circunferencia de cadera (cm)
Seguimientos
Fecha Peso: % grasa % músculo Circunferencias
cintura:
cadera:
cintura:
cadera:
cintura:
cadera:
cintura:
cadera:
Bioquímicos
Hb: 13 g/dl NORMAL
HTO: 41 % NORMAL
Plaquetas: 256 BAJA
Linfocitos: 1.99 cel/mm3 BAJA
Glucosa: 280 mg/dl ALTA
Glucosa capilar en ayunas: 263 mg/dl. ALTO
HbA1C1: 8.1% BAJA
Colesterol: 215 mg/dl ALTO
Col HDL: 45 mg/dl ALTO
Triglicéridos: 450 mg/dl ALTO
Clínicos
FR: 21
FC: 88 LPM
Temp: 36.5 °C
Tensión arterial: 115/75
Coloración:
S Paciente femenino de 37 años de edad con diagnóstico médico de

(Subjetivo) embarazxo de 24 sdg + Diabetes Mellitus de recién diagnóstico.
O A-antropométricos
(Objetivo) Peso actual 91 kg
Talla 152 cm
B-bioquímicos
Hb: 13 g/dl NORMAL
HTO: 41 % NORMAL
Plaquetas: 256 BAJA
Linfocitos: 1.99 cel/mm3 BAJA
Glucosa: 280 mg/dl ALTA
Glucosa capilar en ayunas: 263 mg/dl. ALTO
HbA1C1: 8.1% BAJA
Colesterol: 215 mg/dl ALTO
Col HDL: 45 mg/dl ALTO
Triglicéridos: 450 mg/dl ALTO
C-clínicos
- Antecedentes personales: diabetes mellitus
Diagnostico médico: embarazo 24 sdg
Medicamentos: metformina
Signos vitales:
FR: 21
FC: 88 LPM
Temp: 36.5 °C
Tensión arterial: 115/75
Coloración:
- Antecedentes Heredo-familiares:
Papá- Diabetes Mellitus
Hermano- hipertensión arterial crónica
A R24hrs:
(Análisis)
Consumo habitual del R 24hrs:
1359 kcal, Proteínas 9.8%, Lípidos 55%, HCO 72.2%
Diagnóstico antropométrico
PES
Obesidad tipo II relacionado con consumo excesivo de hidratos de
carbono, lípidos, azúcares simples evidenciado por IMC>39.4 y %
de adecuación vs IDR.
Diagnóstico bioquímico
PES
No hay un diagnóstico bioquímico que se relacione con la nutrición
del px.
Diagnóstico clínico
PES
No hay un diagnóstico clínico que se relacione con la nutrición del px.
Diagnóstico dietético
PES
Consumo excesivo de azúcares simples, lípidos e hidratos de
carbono relacionado con falta de conocimientos sobre la
alimentación durante el embarazo e inactividad física evidenciado
por el recordatorio de 24 hrs.
Consumo deficiente de proteína relacionado con falta de
conocimientos sobre la alimentación durante el embarazo e
inactividad física evidenciado por el recordatorio de 24 hrs.
Diagnóstico integral
Plan de cuidado nutricio / PES
Elección de alimentos indeseables relacionado con evidenciado
por IMC >39.4, recordatorio de 24 hrs, déficit de proteína, % de
adecuación vs IDR de macronutrientes.
P Fórmula de Mifflin
(Plan GER= (9.99 x 91kg) + (6.25 x 152cm) - (4.92 x 37) - 161
alimenticio) GER= 1,516 x 1.1
GET= 1667.6 kcal
Necesidades energéticas:
De acuerdo a la fórmula de Mifflin la paciente requiere kcal con una
distribución de PT 20%, LIP 30% y HC 50%.
Cuadro dietosintético:
Distribución de equivalentes en un dia:
Recomendaciones nutricionales:
- Realizar alguna actividad física mínima 30 min diarios
dependiendo las necesidades del paciente (mantenerse lo
más activo posible si su embarazo lo permite).
- Recibir educación nutricional acerca de los alimentos que
debe consumir.
- Consumir una dieta con menos hidratos de carbono, azúcares
simples y lípidos.
- Dieta alta en proteína.
- Seleccionar mejor sus alimentos.
- Fijar horarios de comida
- Consumir grasas poliinsaturadas como almendras, nuez, etc.
- Evitar el consumo de alimentos industrializados como
refrescos.
- Consumir frutas y verduras.
Monitoreo y evaluación:
- Ver a la pacientes cada 15 días para ver cómo le ha ido con el
nuevo plan de alimentación y si no le ha hecho algún cambio,
mejorar el plan de acuerdo a sus nuevas necesidades.

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Sophia Suzette Montes González

Tabaco Cantidad Frecuencia

Otro: Cantidad Frecuencia

¿Cuántas veces va al baño al día?

¿Dónde come regularmente?

¿Quién prepara los alimentos?

¿Come entre comidas? SI ( ) NO (-) ¿Qué?

Horario de comidas: Desayuno Comida Cena Otro

Ha cambiado su alimentación en los últimos 6 meses (trabajo, estudio, etc) SÍ ( ) NO()

Apetito Bueno Malo Regular

¿A qué hora tiene más hambre? 2:00 pm

CONSUMO FRECUENTE DE ALIMENTOS:

POA: 3/7 (más pollo)

Fruta: no consumo solo la del jugo verde

Refresco: 3 veces al día

Leguminosas: 1/7 Frijol

Alimentos que no le agradan

Alimentos que causan malestar

¿Con que grasa o aceite se prepara la comida?

Ha llevado alguna dieta especial ¿Cuántas?

¿Qué tipo de dieta?

Ha utilizado algún medicamento para bajar de peso SI ( )NO ( ) ¿Cuál?

Come fuera de casa SI ( ) NO ( ) ¿días o cuántos?

Cambios en el fin de semana (horario, tipo de alimentos y cantidad):

Suplementos/ complementos / herbolaria

¿Ha tomado tratamientos para bajar de peso? si ( ) no ( - ) ¿cuál?

¿Toma alguna vitamina, omegas, minerales? si ( ) no ( - ) ¿por qué?

Circunferencia de cadera (cm)

S Paciente femenino de 37 años de edad con diagnóstico médico de

Distribución de equivalentes en un dia:

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