Crecimiento Postnatal (Canut)

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
5
Crecimiento posnatal
maxilofacial
J. A. Canut Brusola
Morfologia craneofacial del neonato

Separación en unidades óseas Amplia
separación de huesos entre si
Proporción relativa de la cara y el cráneo
Tipos de crecimiento posnatal
Crecimiento cartilaginoso
Crecimiento sutural
Crecimiento periostal y endostal
Integración del desarrollo facial
Crecimiento de la base (cuerpo) del maxilar
superior
Crecimiento de la base mandibular
Crecimiento de la fosa craneal media
Crecimiento de la fosa craneal anterior
Crecimiento vertical nasomaxilar
Crecimiento
mandibular
Crecimiento del cráneo
Crecimiento de la base del cráneo
Crecimiento de la bóveda craneal
Crecimiento del maxilar superior
Aposición y reabsorción en
V Crecimiento en altura
Crecimiento en anchura
Crecimiento anteroposterior
Rotación vertical
Crecimiento del arco alveolodentario

Crecimiento de la mandíbula.
Desarrollo posnatal
Crecimiento condileo
Crecimiento de la rama vertical

Crecimiento del cuerpo
mandibular Rotación mandibular
Patrón facial de desarrollo Maduración
final de la cara.
Los dientes, como estructuras implantadas sobre los

maxilares, están sujetos a los cambios dimensiona- les y
posicionales de los huesos faciales. El crecimien- to
individual del maxilar superior o de la mandíbula desplaza la arcada
dentaria en los tres planos del espacio y la oclusión se
afecta secundariamente por el crecimiento y desarrollo de
los huesos que forman la cara y la base del cráneo. El
ortodoncista debe comprender cómo crecen los maxilares
para poder interpretar debidamente la maloclusión;
cualquier desvia- ción de la normalidad puede tener su
origen en un crecimiento anomalo de los maxilares de la cara o, incluso,
de la base del cráneo. Clínicamente es importante conocer
los fundamentos del crecimiento posnatal para poder
interpretar las características oclusales de acuerdo con lo
que haya podido ocurrir en el crecimiento pre y posnatal de la
cara.
También, desde un punto de vista terapéutico, está
justificado el conocimiento del crecimiento, ya que las
posibilidades ortopédicas son hoy una importante realidad.
Se puede influir en el crecimiento de los maxilares cuanti y
cualitativamente en un individuo jo- ven centrando la corrección
ortodoncica no sólo en el
movimiento dentario, sino en el control ortopédico de la intensidad y dirección del desarrollo maxilar; incluso el momento
oportuno de actuación sobre una mal- oclusión está
frecuentemente ligado al tipo de patrón facial y a la
selectividad de la acción ortopédica.
Por éstas y otras razones prácticas y académicas, es oportuno dedicar un capítulo a la consideración del crecimiento
posnatal del cráneo y de los maxilares. Sin olvidar que los
conocimientos embriológicos son la base fundamental del
desarrollo anatómico, limita- remos esta exposición a recoger
los rasgos más signi- ficativos del desarrollo posnatal partiendo
del cráneo del recién nacido. A partir de este momento
cronoló- gico trataremos de responder a cuatro cuestiones
fundamentales: cuándo, dónde, cómo y por qué crecen
los maxilares.
MORFOLOGÍA CRANEOFACIAL DEL

NEONATO
La cabeza del recién nacido es muy distinta a la del adulto, tanto en el tamaño como en su forma y
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70
Ortodoncia clínica y terapéutica
Frontal
Etmoides
Alas menores
Esfenoides
Alas mayores
Petromastoides
Temporal
Escamoso
Occipit
al
Fig. 5-3. Representación esquemática de la base del cráneo en el

nacimiento.
Fig. 5-1. Cráneo del recién nacido.
proporciones: no sólo es una cabeza más pequeña,

sino que, morfológicamente es diferente. El desarrollo
craneofacial se caracteriza por un aumento en las
dimensiones y un cambio significativo en las proporciones
que explican la dificultad de identificar a una
Fig. 5-2. Cráneo del recién nacido (lateral).
persona observando una fotografía de los primeros
meses de vida. La facies infantil tiene unos rasgos
peculiares que la diferencian de la del adulto y que sirven
para comprender el tipo de modificaciones
morfológicas por las que transcurre el desarrollo posnatal.
Las características principales de la facies neonatal son las siguientes.
Separación en unidades óseas
En el niño, los huesos que forman la craneofacies están aún separados en diferentes elementos o unidades óseas
que posteriormente se fusionan (figs. 5-1 y 5-2). Otros
huesos que en el adulto están en contacto con el vecino y
unidos por suturas, aparecen en el niño muy
separados; los huesos, tanto los de origen endocondral como los
intramembranosos, tienen áreas membranosas o cartilaginosas
por no haber lle- gado hasta allí el proceso osificante":
1. En la base del cráneo, el esfenoides está dividido en tres partes: una central, con el cuerpo y las alas menores, y dos
laterales con el ala mayor y la apófisis pterigoidea (fig. 5-3).
2. El hueso occipital está dividido en dos partes, una condilar y otra escamosa.
3. El hueso temporal con la zona petromastoidea de origen cartilaginoso, y la escamosa de origen. membranoso.
4. Tanto el hueso frontal como la mandíbula están separados en dos partes a nivel de su parte media.
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Amplia separación de huesos entre sí

La calota craneal tiene dos sistemas suturales (figu- ra
5-4) que determinan la separación en tres regiones
craneales: 1) el sistema sutural coronal, que separa
superiormente el hueso frontal de los parietales y, en la parte
inferior, forma un segmento anterior y otro posterior; 2) el
sistema sutural lambdoidal pasa entre el hueso occipital, el
temporal y el parietal formando tres segmentos craneales.
Además, el esfenoides y el occipital, que
posteriormente quedarán fusionados a nivel de la base del
cráneo, están separados por la sincondrosis esfenooccipital.
Proporción relativa de la cara y el cráneo
Consideramos el cráneo dividido en dos partes: el

neurocráneo que forma la calota y el desmo o viscero- cráneo
que forma la cara. El neurocráneo tiene un rá- pido
crecimiento en el período prenatal para acomo- darse
al rápido crecimiento de la masa cerebral; el desmocráneo está
menos desarrollado en el recién nacido por tener un crecimiento más
tinción cronológica explica que, al
tardío. Esta dis-
comparar la pro- porción del tamaño de la cara con la del
cráneo, des- taque la dimensión del cráneo infantil junto con
una cara pequeña poco desarrollada. Con el crecimiento se
iguala la altura facial con la craneal, pero en el niño la cara es
corta y estrecha con relación a la del adulto (fig. 5-5).
El aparato estomatognático no está aún desarrollado
en el período neonatal y tanto el maxilar superior como la
mandíbula son de pequeño tamaño. El cuerpo del maxilar
es prácticamente inexistente en el niño y crece
posnatalmente con la erupción dentaria y el desarrollo de
los senos maxilares. La mandíbula apa-
Crecimiento posnatal maxilofacial 71
rece corta y recta sin apenas distinción entre cuerpo y rama

vertical.
TIPOS DE CRECIMIENTO POSNATAL
Hay tres tipos de crecimiento óseo que están presentes en el desarrollo craneofacial: 1) crecimiento cartilaginoso basado en
la proliferación inicial de car- tílago y posterior osificación; 2)
crecimiento sutural consistente en la aposición ósea a nivel
de las suturas que separan los huesos; 3) crecimiento
periostal y endostal en el que hay una proliferación ósea a
partir de la membrana perióstica y de los espacios
medulares internos2.
Crecimiento cartilaginoso
Está localizado en tres zonas: la base del cráneo, el tabique nasal y el cóndilo mandibular. El crecimiento de las distintas sincondrosis
de la base craneal, sobre todo de la sincondrosis
esfenooccipital, influye en la posición sagital de ambos
maxilares. El crecimiento del tabique nasal condiciona un
descenso y adelantamiento de toda la zona nasomaxilar; el
maxilar superior, y toda la arcada dentaria en él situada, se ve
desplazado hacia delante y abajo por el crecimiento del tabique
nasal. El crecimiento de la cabeza condilea aumenta el tamaño
del propio hueso y provoca que, por la actividad
proliferativa, la mandíbula tienda igualmente a
desplazarse hacia delante y abajo siguiendo la misma
pauta que el maxilar superior.
La sincondrosis mandibular situada en el plano medio de la mandíbula contribuye al desarrollo transversal hasta que
se cierra en el segundo semestre de vida posnatal.
Parietal
Pterion
Fig. 3-4.
Sistema sutural
en
el cráneo neonatal.
Sutura escamosa
Sutura lambdoideal
Occipital
Escama del
temporal
Sutura coronal
Fronta
l
Ala mayor del

esfenoides
Segmento anterior
Segmento posterior
Cigomátic
o

autor
72
Ortodoncia clínica y terapéutica.
Fig. 5-5. Tamaño relativo de la cara y el cráneo en el nacimiento y en el adulto. Al nacer, el cráneo es más grande que la cara, y esta re-
lación se iguala en la cabeza adulta.
Crecimiento sutural
Es responsable del crecimiento de la calota craneal,

que se adapta al aumento de tamaño del cerebro. También
cierto número de suturas están situadas en el área facial y ajustan el
crecimiento de los diferentes huesos de la cara.
Otras suturas unen la cara con el cráneo condicio- nando
que la cara se vaya distanciando de la base craneal
conforme avanza el proceso de desarrollo. A nivel de la
bóveda maxilar, la sutura palatina permite el desarrollo
transversal del maxilar permaneciendo abierta hasta la
adolescencia.
Crecimiento periostal y endostal
Aumenta el tamaño tridimensional de la cabeza por

la aposición ósea superficial y el remodelamiento in-
terno de cada uno de los huesos. Las zonas de aposi- ción
están acompañadas por otras de reabsorción que facilitan
el que el hueso cambie de forma y se desplace
espacialmente; aposición y reabsorción ósea cami- nan
juntos en el desarrollo maxilofacial, y todo el crecimiento de
las apófisis alveolares es de esta naturale- za, estando
simultáneamente presentes fenómenos de aposición y
reabsorción ósea. Probablemente este tipo de crecimiento es
el más importante en el desarrollo de la cara y de los
maxilares tras los primeros años de
vida y una vez que decrece el crecimiento sutural y
cartilaginoso.
INTEGRACIÓN DEL DESARROLLO FACIAL
Enlow ha simplificado la exposición y compren- sión del complejo proceso del crecimiento posnatal de la cara y de
los maxilares. Engloba dos principios clá- sicos del crecimiento: el
remodelamiento como fenó- meno que modifica la forma de cada unidad
ósea, y el desplazamiento espacial de cada hueso a
consecuencia de su propio remodelamiento. Para facilitar la
in- terpretación, basa la secuencia del crecimiento en seis
principios:
1. El desarrollo facial se realiza mediante la inte- gración de la reabsorción ósea en unas áreas con la aposición ósea de otras
zonas vecinas.
2. Cada hueso facial constituye, así considerado, como un mosaico de distintos campos o zonas de crecimiento. En el
maxilar superior hay áreas de aposi- ción ósea a nivel de
la bóveda palatina, tuberosidad posterior y apófisis frontal y
cigomática; en otras zonas próximas se observa una
reabsorción ósea y como tal puede considerarse la cara
anterior del cuerpo y la base de la apófisis malar. En la
mandíbu- la, son reabsortivas, entre otras zonas, el borde ante-

autor
Crecimiento posnatal maxilofacial.
73
rior de la rama vertical y la cara postero-inferior del cuerpo

mandibular; la aposición ósea se localiza sobre
todo en la apófisis alveolar, en la sínfisis y en el cóndilo.
3. No todas las zonas tienen la misma intensidad cuantitativa de
crecimiento, y crecen a distinto ritmo en diferentes momentos
del desarrollo; pero todas las áreas participan en el proceso,
aunque haya algunas que muestren una singular y
continua actividad, como es el cóndilo mandibular.
4.
Todos los huesos maxilo-faciales sufren un re-
modelamiento total a lo largo del desarrollo y cada una de
sus partes cambia de forma mientras aumenta el tamaño. El
crecimiento incluye un incremento dimensional, en ciertas
direcciones, que provoca el
Fig. 5-6. La mandibula infantil no es igual, aunque es más

pequeña que la adulta (A); en el niño, la mandibula tiene una
forma distinta (B),
Fig. 5-7. Desplazamiento primario por crecimiento del mismo hueso.
que el hueso se agrande y que se modifique a la vez la morfología. La mandíbula del adulto no es sólo más grande que
la del niño, sino que tiene, además, una forma distinta; si
fuera posible superponer la silueta mandibular infantil
con la adulta, observaría- mos un crecimiento tridimensional y
un cambio mor- fológico que la hace distinta, aunque más
grande (fig. 5-6).
5. Cada hueso muestra, con el crecimiento, un desplazamiento que le aleja de los huesos contiguos: es un
desplazamiento de carácter primario porque es el
crecimiento del propio hueso el que le obliga a des-
plazarse en el espacio. La aposición ósea a nivel de la
tuberosidad posterior del maxilar obliga al cuerpo del
maxilar a desplazarse mesialmente. Enlow propone el
ejemplo del nadador que al apoyar los pies en la pared de
la piscina se impulsa y se mueve hacia delante; la
extensión de las piernas y el «crecimiento>> de éstas actúa
de resorte que empuja al nadador en sentido opuesto (fig.
5-7).
6. Cada uno de los huesos faciales muestra un desplazamiento secundario provocado por el crecimiento y remodelamiento de los
huesos vecinos. De esta forma, se tiene en cuenta no sólo el efecto
del propio crecimiento de un hueso que le obliga a des-
plazarse, sino la consecuencia sobre otros huesos vecinos
que se desplazan secundariamente por el remo-
delamiento del hueso contiguo; es el caso del crecimiento
del cartílago nasal que al aumentar su tamaño obliga al
maxilar superior a desplazarse secundariamente hacia
delante y abajo (fig. 5-8).
Para aplicar estos principios generales al crecimiento craneofacial, revisa Enlow el efecto del crecimiento de cada una de las
unidades o zonas óseas sobre el conjunto de la cara. Partiendo de
que todos los cambios son simultáneos, plantea un
esquema del crecimiento general integrado en la reacción
individual de las distintas áreas de crecimiento. Reco- nociendo que
cada hueso sufre un remodelamiento, por aposición y por
reabsorción, que provoca su des-

autor
74
Fig. 5-8. El crecimiento del cartilago nasal provoca el
desplazamiento secundario del maxilar hacia delante y abajo.
berosidad. El crecimiento en longitud de la base
maxilar es necesario para crear espacio donde pue- dan
hacer erupción los molares. Al crecer en la zona
posterior, el maxilar es simultáneamente desplazado
hacia delante: hay remodelamiento y despla-
zamiento primario. La consecuencia virtual a nivel dentario
sería que la arcada dentaria se desplazaría hacia delante
produciéndose un aumento del resalte interincisal por
protrusión de los dientes superiores (fig. 5-10).
El desplazamiento primario del maxilar superior ha provocado un desequilibrio posicional en la rela- ción sagital
con el complejo nasomaxilar, fosa craneal anterior y
cuerpo mandibular. La protrusión del maxilar deja al
resto de estructuras retrasadas y tiene que producirse un
crecimiento compensatorio a otros niveles para que se
restablezca el equilibrio facial.
Crecimiento de la base mandibular
El cuerpo mandibular crece y se alarga longitudinalmente para dotar de espacio a los molares que no han salido;
por ello, parte de la rama se transforma en cuerpo mediante
reabsorción del borde anterior de la rama vertical. La
reabsorción de la rama alarga el cuerpo hasta igualarse con
la longitud de la base del maxilar superior (fig. 5-11 A).
Simultáneamente se aumenta el tamaño anteroposterior de la rama merced al crecimiento aposicional del borde posterior y
del propio cóndilo mandibular (fig. 5-11 B). El crecimiento
condileo no sólo aumenta el tamaño del hueso, sino que
ocasiona también el desplazamiento primario de la mandíbu-
la que se desplaza hacia delante y abajo. Compensa.
parcialmente la relación sagital con el maxilar superior,
pero al descender quedan verticalmente sepa-
plazamiento primario y el desplazamiento secundario de

los huesos vecinos, describe lo que ocurre en cada zona y
la repercusión sobre la oclusión dental (fig. 5-9); establece
de esta manera una justificación de los cambios locales
y la adaptación general de los maxilares y la dentición
para conservar la normal in- terdigitación cuspídea.
Son, por lo tanto, cambios si- multáneos que se
separan únicamente con fines di- dácticos.
Crecimiento de la base (cuerpo) del

maxilar superior
El hueso maxilar superior se remodela mediante

aposición ósea a nivel de la cara posterior de la tu-
A
B
Fig. 5-9. Si al levantar un muro se van añadiendo piezas

por el lado izquierdo y eliminando nuevas por el lado derecho, el
muro se desplazará hacia el lado izquierdo (A). Si el mismo muro
estuviera im- plantado sobre una plataforma móvil, se produciría a
su vez un desplazamiento secundario en la dirección del
movimiento (B).

autor
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fig. 5-10. El crecimiento por aposición ósea
de la tuberosidad posterior obliga al maxilar
superior a desplazarse hacia delante. (Según
En-
low, 1975)
‫مراد‬
3
rados los dientes superiores de los inferiores (figu- ra 5-11 C).

Analizando el remodelamiento maxilar y la respuesta
adaptativa de la mandíbula, veamos cómo se produce el
crecimiento en otras zonas anatómicas.
Crecimiento de la fosa craneal media
Simultáneamente, la fosa craneal media crece por

reabsorción en la superficie endocraneal y aposición en la
superficie ectocraneal para adaptarse al crecimiento de los
hemisferios cerebrales. También la sincondrosis esfenooccipital es
un centro activo de crecimiento cartilaginoso que contribuye
al agrandamien- to de la fosa y a compensar su
desplazamiento.
A causa del crecimiento de la fosa craneal media, todas las demás estructuras situadas por delante sufren, como
consecuencia, un desplazamiento secundario: el frontal, la
fosa craneal anterior y también el complejo nasomaxilar se
desplazan hacia delante con el propósito de igualar la posición
sagital del maxilar superior que había hecho protrusión
anterior- mente (fig. 5-12).
El remodelamiento y el agrandamiento de la fosa craneal media afecta también a la posición de la fosa glenoidea y tiene un efecto
secundario sobre la man- díbula, que se desplaza
provocando el adelantamien- to anterior de la arcada dentaria y
el descenso vertical de la dentición, que queda verticalmente
aún más se- parada de la arcada antagonista (fig. 5-13).
A
B
C
Fig. 5-11. La reabsorción del borde anterior de la rama vertical aumenta la longitud del cuerpo mandibular dotando de espacio para la erup-
ción de los molares (A). La aposición ósea en el borde posterior mantiene la anchura de la rama vertical (B). El crecimiento condileo
condiciona que el cuerpo mandibular avance hacia delante y abajo (C). (Según Enlow, 1975.)

autor
76
W
ww M
Fig. 5-12. El crecimiento aposicional de la fosa craneal media provoca el des. plazamiento secundario de todas las estructuras
fronto-naso-maxilares. (Según
Enlow, 1975.)
Fig. 5-13. El crecimiento de la fosa craneal media afecta la posi-
ción de la fosa glenoidea y la mandíbula se desplaza
secundariamente. (Según Enlow, 1975.)
Hay una respuesta por parte de la mandíbula que trata de restablecer el equilibrio perdido. El cóndilo crece, y
también el borde posterior de la rama vertical, con una
doble consecuencia: 1) el desplazamiento primario del
cuerpo mandibular, hacia delante y abajo, hasta volver a
normalizar la relación sagital de la arcada dentaria inferior
con la superior previamente desplazada hacia delante por
el crecimiento de la fosa craneal anterior, y 2) el aumento en
anchura de la rama vertical mandibular (figu- ra 5-14).
Crecimiento de la fosa craneal anterior
Crece la fosa craneal anterior por aposición ósea sobre la cara externa del suelo craneal y reabsorción. de la cara
endocraneal. Existe, por tanto, un remodelamiento de la
pared craneal en el que interviene la actividad proliferativa
de las suturas que unen el
‫لم‬
W
Fig. 5-14. Crecimiento aposicional del condilo y desplazamiento primario de
la mandibula hacia delante y abajo.
(Se-
gún Enlow,
1975.)

autor
frontal, parietal y temporal ante el aumento volumé- trico de
los hemisferios cerebrales (fig. 5-15).
Este aumento del tamaño craneal iguala la longitud
anteroposterior de la fosa anterior con la posi- ción del
maxilar superior; ya no sobresale anterior- mente el maxilar
con respecto al frontal y la silueta conjunta del perfil óseo
vuelve a encontrar el equilibrio perdido.
Crecimiento vertical nasomaxilar
Aparte las compensaciones sagitales, se plantea aquí

el problema vertical al quedar una brecha de se- paración
entre ambos maxilares que condicionaría una inoclusión
total. La compensación se realiza mediante el crecimiento
vertical de las estructuras naso-
Fig. 5-15. Crecimiento de la fosa craneal anterior. (Según

Enlow, 1975.)
Fig. 5-16. Descenso del conjunto
naso-maxilar por remodelamiento
interno del maxilar (1-2) y actividad
proliferativa de las suturas maxilares
(2-3), (Según Enlow, 1975.)
W
2
Fig. 5-17.
Crecimiento vertical de la
apófisis alveolar mandibular. (Según
En- low, 1975.)
Ru
Rh
autor
78 Ortodoncia clínica y terapéutica.
maxilares. ¿Cómo se realiza este proceso compensa-

torio vertical? Hay una respuesta doble que permite
que la base del maxilar y la arcada dentaria descien- da
buscando la oclusión con el antagonista: 1) Hay un
remodelamiento del cuerpo del maxilar superior con
aposición ósea a nivel de la bóveda palatina y reab- sorción del
suelo nasal. El remodelamiento condiciona un desplazamiento
primario con descenso del cuerpo maxilar superior. 2) La
actividad proliferativa a nivel de las suturas que rodean el
maxilar (frontomaxilar, frontonasal, maxilomolar, etc.)
provocan un desplazamiento secundario con descenso
vertical del cuerpo maxilar (fig. 5-16).
Crecimiento mandibular
La brecha vertical que queda entre la arcada den-

taria superior y la inferior se cierra por remodelamiento del
cuerpo mandibular: la apófisis alveolar crece por aposición, y
la dentición inferior hace erup- ción buscando la oclusión
con la arcada antagonista. Así, queda cerrado este circuito
de adaptaciones que permite la estabilidad de la oclusión
dentaria durante el largo y complejo proceso del
desarrollo craneofacial (fig. 5-17).
En la última fase del desarrollo hay un brote tar- dío de
de la sínfisis mandibular
crecimiento mandibular con remodelamiento
y reposición de los incisivos inferiores. Sobre la cara
anterior de la sínfisis, la aposición ósea aumenta la
prominencia del mentón. Los incisivos mandibulares tienden
a lingualizarse y provocan a veces un apiñamiento del
segmento anterior.
CRECIMIENTO DEL CRÁNEO
Una vez analizado el crecimiento en conjunto de la

craneofacies, consideramos el crecimiento por sepa- rado
de cada una de las partes que la integran: el crá- neo, el
complejo nasomaxilar y la mandíbula.
El crecimiento del cráneo como tal conjunto óseo
tiene una indudable influencia genética, aunque esté
también influido por el desarrollo de las partes blandas; el
crecimiento del cerebro y de la cavidad ocular afectan a la
expansión y alargamiento de la calota y de la base craneal.
Tanto por su origen osteogenético como por la influencia
de los tejidos blandos, es importante analizar
separadamente el crecimiento de la base y el de la calota
craneal periférica.
Crecimiento de la base del cráneo
Hacia los 7 meses de vida intrauterina comienza la maduración

del condrocráneo, a nivel de lo que cons- tituirá la base
craneal; el resto del cráneo constituye
en ese momento una gran cápsula de tejido conectivo
cubierta por ectodermo, que rodea el cerebro y en el que en el
futuro se formarán los huesos membranosos de la calota craneal.
Los tres tipos de actividad proliferativa participan en el desarrollo basilar. El crecimiento cartilaginoso, sobre todo a nivel de la
sincondrosis esfenooccipital, provoca el aumento
anteroposterior; el crecimiento de las suturas que rodean el
esfenoides y el occipital permite el crecimiento transversal de
la base; el crecimiento endostal y periostal contribuye al
aumento de tamaño y cambio morfológico de los huesos que
componen la base del cráneo.
Un corte sagital (fig. 5-18) muestra los huesos que forman la base del cráneo: occipital, esfenoides, etmoides y frontal.
Estos huesos, con sus extensiones laterales, albergan el
segmento anterior y medio del cerebro. La base craneal
posterior está limitada por el basión y la silla turca; la base
craneal anterior se extiende desde la silla turca hasta el hueso frontal.
Cefalométricamente, la base craneal anterior se mide por
la distancia nasión-silla, y la base posterior, por la
distancia silla-basión; el ángulo basilar estará formado por
la convergencia de las líneas SN-SBa.
Basado en un estudio seccional, Ford' ha sugerido que la base craneal, en su conjunto, crece como una estructura
intermedia situada entre el cráneo y la cara. Depende, por
lo tanto, del desarrollo neural ca- racterizado por un
crecimiento precoz y rápido que se inicia pronto y se
agota tempranamente; y depende también del crecimiento
facial que sigue el patrón del crecimiento somático general
con una regulari- dad y uniformidad desde el nacimiento
hasta la edad adulta.
Posnatalmente, el aspecto más interesante del desarrollo basilar es el crecimiento sagital que sufre un rápido
incremento en los primeros meses de vida extrauterina
para ir disminuyendo paulatinamente hasta los 6-7 años.
Es importante destacar que cada una de las partes que
la componen no muestran el mismo patrón del desarrollo,
aunque manifiesten siempre características de crecimiento neural o
facial y nunca ningún tipo de patrón intermedio.
El área comprendida entre la silla turca y el agujero ciego alcanza el tamaño adulto hacia los 7 años y su crecimiento sigue
el patrón neural por actividad de las suturas esfenoetmoidal y
frontoetmoidal. El área comprendida entre el agujero
ciego y la sutura frontonasal (N) aumenta en longitud
durante la infancia con un brote intenso de crecimiento en la
edad puberal; el crecimiento tiene lugar por aposición
externa y crecimiento en grosor relacionado con el aumento
volumé- trico del seno frontal.
Derivada de estas observaciones y con las naturales limitaciones de toda medición biológica, la silueta

autor
Base craneal anterior
Fosa anterior
Frontal
Base craneal
posterior
Reposo
Nasal
Aposició
n
Reabsorción
Esfenoides
Sincondrosis esfenooccipital
Occipital
Fig. 5-18. Base del cráneo (lateral).

Etmoides
Crecimiento posnatal maxilofacial
79
Fig. 5-19. Remodelación de la silla turca por aposición y reabsor-

ción. (Según Melsen, 1974.)
radiográfica de la base craneal anterior ha sido usada. como la línea

de referencia en diferentes análisis ce- falométricos. Desde esta zona de
relativa estabilidad, a partir de los 7 años, es posible analizar el
desarrollo de otras áreas de crecimiento más lento y tardío,
como es la cara. En un estudio realizado por Stramund3 se
comprobó que el crecimiento de la base craneal anterior
(medida en SN, restando el grosor del hueso frontal) se
completa a los 8 años; aunque la distancia SN sigue
aumentando posteriormente debido a la aposi- ción ósea
superficial sobre el hueso frontal.
También la silla turca muestra variaciones en su crecimiento a lo
largo del tiempo, en que se suceden períodos de
aposición con otros de inactividad. La parte anterior de
la silla turca parece permanecer estable a partir de los 5
años, pero el resto continúa re- modelándose y la
reabsorción de la parte posterior predomina hasta los
16-17 años (fig. 5-19). Sólo con las naturales precauciones
podrá emplearse" esta estructura basal como referencia
para valoraciones ce- falométricas.
La base craneal aumenta de tamaño sagital posna-
talmente por crecimiento de una sincondrosis y dos
suturas. La sincondrosis esfenooccipital empieza a ce- rrarse
hacia los 12-13 años en la mujer, y a los 14- 15 años en el
varón, y su actividad aumenta la distancia S-Ba, a lo que
también contribuye la aposición ósea en el borde anterior del
agujero occipital (punto ba- sión). Otras dos suturas, la
esfenoetmoidal y la frontoetmoidal alargan el tamaño de la
base craneal, aunque su precoz cierre, en los primeros años
de vida, hace que su importancia sea menor para la
aplicación clínica en ortodoncia.
Es interesante la conexión anatómica entre estas suturas y
la calota craneal (fig. 5-20). Así, por ejemplo, de la
sincondrosis esfenooccipital sale, en direc-
Frontal
Ala mayor del

esfenoides
Parietal
Petromastoideo del temporal
Occipital
Sincondrosis
esfenooccipital
Fig. 5-20. Proyección basilar del cráneo.
ción posterior, la sutura que corre entre el occipital y la región petromastoidea del temporal; hacia delante diverge otra
sutura que separa el ala mayor del esfenoides del
temporal y va a formar parte del sistema sutural coronal. La
sutura esfenoetmoidal se extiende entre la lámina orbitaria del
frontal y el ala mayor del esfenoides hasta unirse con la
sutura frontoparietal y

autor
80
apreciar el potencial de adaptación en el desarrollo del

cráneo y de la cara, de extraordinaria importancia en
ortodoncia.
Fig. 5-21. Convergencia de las suturas craneales hacia la sincon-

drosis esfenooccipital.
el resto del sistema sutural. De este modo, y a través de

esta conexión de suturas, el crecimiento de la base y de la calota
craneal, y el de parte de la cara, queda íntimamente relacionado
en un conjunto en el que la sincondrosis esfenooccipital
constituye el punto o foco de convergencia (fig. 5-21). Es
posible, por tanto,
Crecimiento de la bóveda craneal
En la bóveda craneal participan tanto el crecimien- to sutural como el periostal y endostal. El sutural es muy activo en
los primeros años de vida, cuando los distintos huesos están
muy separados entre sí, pero tanto uno como otro cesan hacia los
7-8 años. Así como el crecimiento de la base está relacionado con el
del cerebro y el de la cara, el crecimiento de la calota está sólo
vinculado al crecimiento del cerebro, que, al aumentar de
tamaño, pone en tensión y estimula el crecimiento de las
suturas (fig. 5-22). El crecimiento es muy rápido en los
primeros años, de tal manera que el perímetro cefálico a los 2
años es las tres cuar- tas partes del tamaño definitivo; el tamaño
craneal se establece muy precozmente, aunque continúa
aumentando hasta la adolescencia por el engrosamiento
de la tabla ósea y el desarrollo de los senos.
CRECIMIENTO DEL MAXILAR SUPERIOR
El tercio medio facial, o lo que habitualmente consideramos como la cara propiamente dicha, está cons- tituido por la
cavidad orbitaria, la cavidad nasal, los senos, el cuerpo y la
apófisis alveolar del maxilar. El hueso más importante es
el maxilar superior, pero en- tran en la arquitectura
facial otros huesos, como el nasal, frontal, etmoides,
vómer, lagrimales, palatinos y cigomáticos. Al analizar el
crecimiento del maxilar
Cartilag
o nasal
Lámina perpendicular
del etmoides
Esfenoides
Vomer
Cresta nasal del palatino

Cresta nasal
del maxilar
Fig. 5-22. Crecimiento de la bóveda craneal y de la cara.

Fig. 5-23.
Sección sagital media de la
cara.
Nasal
autor
Fig. 5-24. El crecimiento de las visceras faciales provoca el des-
plazamiento secundario del complejo nasomaxilar.
es imposible separarlo de las estructuras craneofacia- les, a

las que está unido, por lo que sería más propio hablar del
crecimiento del complejo nasomaxilofacial (fig. 5-23).
También en esta área se observa actividad proliferativa de
tres tipos (cartilaginoso, sutural, periostal/endostal)
que condicionan que la cara tienda a alejarse de la base del
cráneo desplazándose hacia delante y abajo a lo largo del
proceso del desarrollo. El crecimiento cartilaginoso del
tabique nasal participa en el descenso del maxilar y en el
adelantamiento tanto del maxilar superior como de la na-
riz. El crecimiento sutural está presente tanto en las
suturas que unen el maxilar con las suturas retrofaciales como
en las que unen los huesos retrofaciales con la base del
cráneo; también la sutura palatina
maxilar superior. El
media facilita el ensanchamiento transversal del
crecimiento periostal y endostal es de especial
importancia' porque todo el desarrollo maxilar descansa
en un proceso de remodelamiento interno que le permite
crecer tridimensio- nalmente y formar la apófisis alveolar y
el antro del maxilar superior por la coexistencia de un
continua- do proceso de aposición y reabsorción
ósea en dis-
tintas zonas.
En el crecimiento maxilar es necesario distinguir los dos mecanismos que dirigen el desarrollo craneofacial: 1) El
complejo nasomaxilar se desplaza en el espacio en virtud
del crecimiento visceral. El crecimiento del cerebro, con la
repercusión ya menciona- da, el aumento de tamaño de los ojos
y el agrandamiento de la cavidad nasal exigen que el
maxilar se aleje de la base del cráneo (fig. 5-24). Es un
desplazamiento secundario a la respuesta facial ante el aumento
de unas exigencias funcionales de origen neural, sensorial y
respiratorio. 2) El desplazamiento es dirigido y vehiculizado
por un sistema de suturas que rodean el maxilar: la sutura
frontomaxilar, cigomaticotemporal, cigomaticomaxilar y
pterigopalatina. El alineamiento de estas suturas, que Scott
denominó complejo sutural circunmaxilar, muestra (fig.
5-25) que están orientadas hacia delante y abajo: la activi-
dad sutural desplazará secundariamente el maxilar hacia
delante y abajo.
Para otros autores" el complejo sutural se adaptaría primordialmente por el crecimiento visceral que hemos
analizado en el apartado anterior. El agrandamiento de la
caja craneal, de la cavidad orbitaria y de la fosa nasal
empujaría el maxilar actuando como centros «promotores»
de crecimiento; las suturas ac-
Fig. 5-25.
maxilar.
CT
PP
CT
CM
FM
= Fronto-
Sistema sutural circunmaxilar. Suturas: FM
Cigomaticotemporal. CM Cigomaticomaxilar. PP =
=
Pterigopalatina.

autor
82
tuarían de centros «adaptadores» y permitirían que el

maxilar se deplazara en el sentido en que están orientadas
las suturas, esto es, hacia delante y abajo. No parece, sin
embargo, aceptable esta hipótesis, y no está hoy dilucidado
quién es el motor de este proceso, si las partes blandas
o las suturas, aunque nos sirva de marco para
comprender el diseño topográfi- co por el que el maxilar se
desplaza hacia delante y abajo9.
Considerándolo en su conjunto, parece que el ma-
xilar se mueve por un desplazamiento (que hemos ca- lificado de
secundario al crecimiento de otras estructuras superiores) y
por el remodelamiento del hueso. que condiciona un
desplazamiento primario vinculado a lo que dentro del
propio hueso está ocurriendo. Confluyen en el desarrollo
maxilar el remodelamiento y el desplazamiento
primario y secundario. Analiza- dos los diferentes
componentes del desarrollo craneofacial con la
participación de las diferentes áreas que se desplazan en el
espacio, centramos la atención en el remodelamiento del
maxilar superior como hueso aislado.
Aposición y reabsorción en V
La remodelación ósea del maxilar superior consiste

en la neoformación y reabsorción continuada y dife-
A
B
Fig. 5-26. Remodelamiento y desplazamiento primario del maxilar

superior (A), Crecimiento vertical y divergente de la apófisis
alveolar superior (B).
rencial que modifica su morfología y afecta a su posi- ción en
la arquitectura facial. Hay dos áreas de especial interés, que
son la bóveda palatina y la apófisis alveolar, por las
consecuencias clínicas derivadas de los cambios que en ellas
se observan.
El suelo de la cavidad nasal, que constituye la cara superior de la silueta sagital del cuerpo del maxilar, sufre una
reabsorción continuada; la bóve- da palatina es, por el contrario,
un área de aposición ósea, y la cara anterior parece
permanecer estable. Estas circunstancias llevan al hueso a descender
verticalmente ampliando las fosas nasales por la
aposición inferior y la reabsorción superior: tiene un
desplazamiento primario por remodelación externa (fig. 5-26
A).
Si analizamos el mismo patrón de remodelamiento sobre una sección transversal, la aposición ósea en la bóveda
palatina y la reabsorción del suelo nasal condiciona un
crecimiento divergente de las apófisis alveolares que se
dirigen hacia abajo y afuera (fig. 5-26 B). El crecimiento en
V, descrito por Enlow, aumenta la altura de la apófisis alveolar
y ensancha transversalmente el arco dental. Los dientes
hacen erupción y el alveolo crece siguiendo la silueta de la V
facilitan- do el crecimiento simultáneo vertical y transversal de
la arcada alveolar.
Crecimiento en altura
En el descenso del cuerpo del maxilar intervienen dos factores: 1) El desplazamiento por actividad proliferativa en
las suturas maxilofaciales, que provoca el descenso del
maxilar, y 2) el crecimiento de la apófisis alveolar coincidente
con la erupción dentaria.
Bjork y Skieller10 estudiaron longitudinalmente, por medio de implantes metálicos, la cuantía de ambos
fenómenos aposicionales en un grupo de individuos desde
los 4 a los 20 años. Observaron que en el pe- ríodo estudiado
el descenso del maxilar debido a la actividad de las suturas faciales
es, por término, de 11,2 mm. El crecimiento vertical de la
apófisis alveolar, medido sobre implantes metálicos situados
en la base maxilar, fue de 14,6 mm, casi una tercera parte
más de lo que desciende el maxilar por actividad sutural. Este
intenso crecimiento alveolar tiene importancia clínica por
las posibilidades terapéuticas de influir en la erupción
dentaria y la repercusión que el estímulo o inhibición vertical tiene en
la dirección del crecimiento facial (fig. 5-27).
Estudiando en la misma investigación el crecimien- to transversal de la sutura palatina media y el crecimiento
vertical de la apófisis alveolar, se observó una correlación
negativa estadísticamente significativa; lo que explica que el
reborde alveolar crezca más en altura cuando el paladar es
estrecho que cuando es de configuración normal.

autor
©MASSON, SA. Fotocopiar sin autorización es un delito.
0-6,4
Su-11,2
C = 2,5
r2 = 4,6
a = 14,6
Fig. 5-27. Cambios medios del crecimiento de 9 niños desde los

4 años a la edad adulta. O= Aposición en el suelo de la órbita. Su
= Crecimiento sutural del maxilar, a Crecimiento de la apófisis
alveolar. Re = Reabsorción del suelo nasal. C = Aposición en la
base de la apófisis malar. (Según Bjork y Skieller, 1976.)
Crecimiento en anchura
El análisis con implantes mostró una vez más que la

sutura palatina media es la estructura más importante en el
desarrollo transversal del maxilar superior. En el
ensanchamiento del maxilar interviene, por un lado, el
crecimiento sutural, y por otro, la aposición sobre la cara externa
de los maxilares. Durante mu- cho tiempo se ha estado dilucidando si
era la aposi- ción o el crecimiento sutural lo que más
contribuía al crecimiento en anchura; incluso se dudaba11
de si el papel de la sutura sólo sería activo durante el período
fetal y primeros meses de vida extrauterina. Sin embargo,
varios investigadores, en los últimos años12, han
comprobado que la sutura palatina permanece abierta
hasta la adolescencia, y se cierra hacia los 17 años junto con
el resto de suturas faciales, teniendo también un brote
puberal de crecimiento coincidente con el somático.
En la cuantificación del crecimiento en anchura realizada por

Bjork y Skieller1o, se extrajeron los siguientes datos:
1. La sutura crece por término medio 6-9 mm entre los 4 y

los 20 años.
2. La anchura molar, medida a nivel del límite gingivopalatino
de la corona, aumenta 3,1 mm entre los 6 y 20 años,
mientras que la sutura media crece transversalmente 4,8
mm en el mismo período. Signi- fica que hay mayor
crecimiento transversal sutural que aumento del diámetro
bimolar.
Crecimiento posnatal maxilofacial. 83
3. La anchura canina, desde que hacen erupción los molares hasta la adolescencia, aumenta 1,1 mm, casi tres veces menos que la
anchura molar; hay un ensanchamiento menor en la zona
anterior que en la posterior.
Una aportación de Bjork y Skieller fue el estudio del crecimiento diferencial a nivel de la sutura media y la rotación transversal de
los dos hemimaxilares hacia fuera y adelante. Ante la
posibilidad de que el crecimiento sutural no fuera
cuantitativamen- te uniforme, midieron el incremento
anterior por medio de implantes (insertos a nivel de los ápices
de los incisivos centrales) y el posterior por implantes si-
tuados en la base de la apófisis cigomática del maxilar (fig.
5-28).
En una observación longitudinal entre 10 y 20 años se encontró que la distancia anterior aumenta- ba 0,8 mm, y la posterior 2,7
mm; esto explica que aumente más el diámetro intermolar
que el interca- nino. Cada uno de los hemimaxilares se
separan en la parte posterior y giran hacia fuera y
adelante acortándose la profundidad anteroposterior del
maxilar; es la denominada rotación transversal del maxilar
superior.
Crecimiento anteroposterior
El maxilar aumenta de longitud sagital por un doble mecanismo: aposición ósea en la tuberosidad posterior y crecimiento
sutural a nivel de los huesos palatinos. El maxilar crece para
poder albergar los distintos molares que van haciendo
erupción y simultánea- mente el aumento posterior de
la base ósea provoca que ésta se adelante y haga
protrusión. La protrusión del maxilar obedece tanto a la
aposición en la tuberosidad como al patrón general de
crecimiento facial que se da en la misma dirección.
Rotación vertical
El maxilar desciende y se adelanta con el crecimiento separándose de la base del cráneo. El despla-
1597
d
103
213
Fig. 5-28. Crecimiento de la sutura palatina media con

rotación de las hemimaxilares hacia delante y disminución de la longitud
anteroposterior del maxilar. (Según Bjork y Skieller, 1976.)

autor
84
Ortodoncia clínica y terapéutica
Fig. 5-29. Descenso y rotación del maxilar con el crecimiento.
zamiento vertical fue analizado inicialmente por Bro-

die13, que al superponer las radiografías sobre la lí
nea SN encontró un descenso paralelo del suelo nasal a
lo largo del tiempo. Estudiado con implantes1o, se
observó, sin embargo, que el desplazamiento hacia
delante y abajo del maxilar se asocia con una ro- tación del
maxilar en el plano vertical. La parte distal del maxilar
desciende más que la parte mesial debido a que el
crecimiento vertical en la zona retrofacial es
mayor que en la
zona anterior, y el maxilar desciende girando hacia
delante y arriba (fig. 5-29); en otros casos, menos
frecuentes, el maxilar gira hacia atrás y abajo por mayor
intensidad del crecimiento vertical en la parte anterior
que en la posterior de la
cara.
impiden una mayor protrusión del segmento dentario anterior.

La mesialización lleva consigo (fig. 5-31) una com- presión del diámetro transversal intermolar e interca- nino que
enmascara parcialmente el ensanchamiento del cuerpo del
maxilar por la actividad de la sutura. palatina media. Se
comprende así que el aumento del diámetro transversal del
arco dentario sea menor que el incremento de la base ósea tal como
describíamos al considerar el crecimiento en anchuras del maxilar.
Esta migración, según Bjork, sería debida a ciertas
«fuerzas del crecimiento», que pueden ser mecanismos
adaptativos del ajuste oclusal tendentes a compensar
la diferencia de rotación entre ambos maxilares con mayor
expresión en el crecimiento de la man- díbula que en el del
maxilar. Pero toda la cara tiende a girar a la vez que se
desplaza hacia delante y abajo con respecto al cráneo.
CRECIMIENTO DE LA MANDÍBULA
La mandíbula crece por actividad cartilaginosa y endostal/periostal. Existen dos zonas de crecimiento
cartilaginoso; una en la sínfisis mandibular, y otra en el
cóndilo, donde el cartílago forma una cubierta de la cabeza
condilea; estos cartílagos no son remanen- tes del
cartílago de Meckel, que forma el precursor
embriológico de la mandíbula, sino cartílagos secun-
darios que se desarrollan una vez que el cartílago de
Meckel ha sido reemplazado por osificación intra-
membranosa. Tanto el crecimiento endostal como el
Crecimiento del arco alveolodentario
Desde el punto de vista clínico, es importante cono-

cer qué es lo que ocurre en la arcada dentaria cuando el
maxilar crece. Medido sobre los implantes, Bjork observó una
mesialización en bloque de todo el arco dentario en un grupo de
individuos estudiados entre los 10 y 20 años. El primer molar
superior se mesializa 5 mm, y los incisivos, 2,5 mm por
término medio (figu- ra 5-30). Toda la dentición se desliza y
adelanta sobre la base del maxilar aumentándose con el crecimiento el
prognatismo dentoalveolar superior. Es notoria la di-
ferencia entre la mesialización del primer molar y la
de los incisivos, que condiciona un acortamiento de la
longitud de arcada y tiende a provocar apiñamien- to. Se
explica este diferente grado de mesialización por el papel de
los labios, que soportan los incisivos e
2,5
-2,5°
IPA
1,
5
OLS -3°
1597
d
103
213
Fig. 5-30. Crecimiento de un individuo entre los 10 y 21 años.

OLS Bisectriz de los planos oclusales. IPa Linea
perpendicular a OLs a través del implante anterior. p =
Traslación de la papila interinci- siva. (Según Bjork y Skieller,
1976.)

autor
2,5
IPA
1,
5
1597
d
103
213
Fig. 5-31. Cambios en la arcada superior en un individuo entre los

10 y 21 años, con el desplazamiento mesial del arco dentario.
(Según Bjork y Skieller, 1976.)
periostal son fundamentales en el crecimiento de la

mandíbula, ya que cambia el tamaño y la forma, tan- to de
la rama como del cuerpo, a lo largo del desarrollo.
Desarrollo posnatal
En el nacimiento, la mandíbula tiene las caracterís- ticas

esenciales del hueso adulto, aunque se diferencia en ciertos
rasgos morfológicos: la mandíbula es alargada, con
un ángulo goniaco muy obtuso, y la rama es pequeña en
comparación con el cuerpo. No tiene hueso de tipo cortical
y el cuerpo contiene los troncos vasculonerviosos y los
gérmenes dentarios; tanto el condilo como la apófisis
coronoides son iden- tificables, aunque mantienen una
forma primitiva (fi- gura 5-6 B).
En una fase precoz del desarrollo, hacia el 3.-4. mes de
vida posnatal, hay una aposición ósea en la cara externa
y una reabsorción en la cara interna de la parte anterior del
cuerpo; la mandíbula se alarga para acomodar los primeros
dientes que componen la den- tición temporal. Esa
aposición ósea perdura durante 4- 5 años, y luego la
zona de la cara externa del cuerpo se convierte en zona
reabsortiva. A partir de ese momento, el arco basal ya no
se alarga y cesa la posibilidad de crecimiento anterior en el
cuerpo mandibular. El cartílago medio que une ambas
hemimandíbu- las permite un amplio desarrollo
transversal para
85
acomodar la dentición; el cuerpo se ensancha lo suficiente

para que vayan teniendo cabida los dientes. temporales. Al
hacer erupción los incisivos inferiores, la sincondrosis
continúa proliferando y se mantiene abierta hasta los 8
meses, en que se suelda definiti-
vamente.
En ese momento queda cerrada la posibilidad de crecimiento transversal en un momento muy precoz del desarrollo, contrastando
con el potencial de crecimiento en anchura del maxilar
superior cuya sutura palatina media permanece abierta
hasta la adolescencia.
A partir del primer año de vida, la mandíbula debe- rá crecer por remodelamiento para que la combina- ción de los
procesos aposicionales y reabsortivos haga posible que en
ese hueso quepa no sólo la dentición temporal, sino los 16
dientes que componen la denti- ción permanente. El
alargamiento anterior cesa a los 4-5 años y el transversal a
los 8 meses, por lo que el cuerpo mandibular se alarga en
dirección posterior como única vía abierta para que los
molares permanentes dispongan de sitio para hacer erup-
ción (fig. 5-32).
Crecimiento condileo
El cartílago secundario que cubre la cabeza del cóndilo constituye, a la vez, un centro activo de crecimiento y
una superficie articular para la rama vertical de la mandíbula;
funciona como centro de crecimien- to hasta la segunda
década de la vida y es eviden- te que el cartílago es el
tejido óptimo para formar un cóndilo articular de rápido
crecimiento, capaz de adaptarse a las exigencias
funcionales y de cumplir con la dinámica masticatoria por ser
estructuralmente más adaptable a las presiones externas.
El cóndilo crece hacia atrás, arriba y afuera contri- buyendo a mantener la integridad del aparato masti-
Fig. 5-32. Alargamiento del cuerpo mandibular merced a la reab-

sorción del borde anterior de la rama vertical.

autor
86
Fig. 5-33. Crecimiento condileo y desplazamiento de la mandibu-

la hacia delante y abajo.
catorio soportando músculos y dientes sin perder el

contacto articular con la base craneal; puesto que la anchura
de la base del cráneo se completa hacia los 3 años, el
crecimiento lateral del cóndilo cesa pronto, aunque continúa
la actividad proliferativa hacia atrás y arriba hasta la edad
adulta. Este desarrollo posterior del cóndilo es también un
ejemplo de la relación crecimiento-desplazamiento: el
crecimiento hacia atrás y arriba sobre la fosa glenoidea
provoca un desplazamiento de todo el hueso mandibular
hacia delante y abajo (fig. 5-33).
El desplazamiento de la mandíbula, para seguir unida a
la craneofacies, lo provee el crecimiento del cóndilo sobre una
superficie articular que está de tal manera orientada que
propulsa a la mandíbula hacia delante y abajo. La
mandíbula alcanza así la posición sagital del maxilar
superior, aunque tendrá que compensar el descenso del
cuerpo con un crecimiento de la apófisis alveolar que
permita a la dentición conservar la interdigitación oclusal.
De la misma forma que el maxilar superior crece hacia
delante y abajo, por la disposición de las suturas
maxilofaciales, también la
mandíbula expresa el crecimiento en la misma direc- ción
por la orientación de la fosa glenoidea y la con-
centración de la actividad proliferativa en la cabeza condilea.
Crecimiento de la rama vertical
El crecimiento del cóndilo no es el único mecanismo de desarrollo de la mandíbula que sufre un conti- nuo remodelamiento
en todas sus partes. El crecimiento de la rama vertical en su
conjunto colabora en el cambio de forma y en el aumento de tamaño
mandibular. El tipo de crecimiento de la rama ya fue ob-
servado por John Hunter y verificado por Humphrey (1864)
en un ingenioso experimento. Implantó peque- ños anillos
metálicos en el borde anterior y posterior de la rama, en
animales de experimentación; observó que con el tiempo
los anillos del borde anterior que- daban sueltos,
mientras que los situados sobre el borde posterior
aparecían embebidos en el hueso, mostrando así el
patrón aposicional/reabsortivo de la rama mandibular.
La reabsorción ósea está presente en el borde anterior de la rama para alargar el cuerpo, que no tiene otro
mecanismo de crecimiento; es la remodela- ción del borde
anterior lo que condiciona el alargamiento de la base
alveolar y el espacio para la erup- ción de los molares. Para
compensar la reabsorción y conservar la anchura de la
rama, hay una aposi- ción ósea en el borde posterior que se
continúa con el crecimiento condíleo y contribuye a que la
man- díbula se desplace hacia delante. Aunque condilo y
borde posterior son centros independientes de cre-
cimiento a pesar de la proximidad topográfica, constituyen
juntos las áreas más activas del crecimiento mandibular en
cuanto a la cantidad de hueso formado.
Al mismo tiempo hay zonas que tienen un tipo distinto de remodelación, lo que ilustra la compleji- dad del desarrollo de la
rama. Examinada la cara in-
Fig. 5-34. Zonas aposicionales (raya- do claro) y reabsortivas (oscuro) en el crecimiento mandibular. (Según Enlow.
1975.)

autor
O MASSON, SA. Fotocopiar sin autorización es un delito.
€3000
Fig. 5-35. Cambios en la morfología de la mandibula debidos a los

fenómenos reabsortivos y aposicionales.
terna y externa, el crecimiento es de signo contrario (fig.

5-34). A nivel de la apófisis coronoides se observa que en
la zona inferior, por debajo de la línea milohioidea, hay
aposición ósea en la cara interna y re- absorción en la cara
sobre la superficie lingual de
externa. La neoformación ósea
la apófisis coronoides y la reabsorción en la cara opuesta
propician el crecimiento vertical con un desplazamiento
curvado hacia fuera. Simultáneamente, la cara bucal de la base
de la rama es aposicional, y la lingual reabsortiva, por lo
que hay cierto plegamiento a nivel de la línea milohioidea
con la parte inferior inclinándose hacia lingual, y la superior
creciendo hacia vestibular (fi- gura 5-35).
Crecimiento del cuerpo mandibular
Aunque menos activo que la rama, también el cuerpo

participa en el remodelamiento total de la mandíbula. A nivel
de lo que es zona basal, hay distintas zonas de crecimiento
en la zona anterior y en la posterior. La cara vestibular es de
carácter aposicional, y la lingual, de reabsorción ósea. En
la zona anterior del cuerpo, la sínfisis sigue siendo
aposicional, tanto en la prominencia anterior como en la
posterior; sin embargo, el hueso labial que rodea el segmento
incisivo es de carácter reabsortivo.
do
A nivel de la zona alveolar, el hueso crece siguien-
también el principio de la V, por aposición interna y
reabsorción externa, con el incremento vertical de
87
la apófisis alveolar y de la dentición. Hay una tendencia del mismo tipo que se observa en el maxilar superior, por lo que la
dentición, conforme crece verticalmente, tiende a
vestibulizarse; el arco dentario se ensancha transversalmente
por la erupción dentaria, crea más espacio para los dientes y
mantiene el contacto con los dientes antagonistas.
Considerado en conjunto el desarrollo del cuerpo y de la rrama, el patrón de crecimiento mandibu- - lar se expresa
siguiendo una curva basada en una espiral logaritmica1.
Parece que el paquete vasculo- nervioso de la
mandíbula constituye como un centro alrededor del cual se
oval, el mandibular y el
desarrolla la mandíbula; el agujero
mental estarían ali- neados en una curva que marcaría el
tipo de crecimiento mandibular (fig. 5-36). Este concepto
está de acuerdo con lo propuesto por Ricketts15,
por el que la mandíbula crece a lo largo de una curva: la denomi-
nada hipótesis del crecimiento arciforme de la man- díbula
(fig. 5-37).
Rotación mandibular
Durante el crecimiento, la mandíbula se aleja de la base del cráneo mientras aumenta el tamaño y se modifica su morfología merced a
los mecanismos de re- absorción y aposición selectiva. El
sentido en que la mandíbula se desarrolla sigue el
patrón general de la cara con una tendencia a crecer hacia
delante y abajo; es un desplazamiento tanto horizontal como
vertical, aunque, según el individuo, predomine más el
componente vertical sobre el horizontal o a la inversa y, en
ocasiones excepcionales, es de puro desplazamiento
horizontal o vertical.
Este aspecto del crecimiento mandibular ha sido estudiado por Bjork16 por medio de implantes metá- licos y
observó que el desplazamiento mandibular por actividad
condilea resultaba en una rotación de la mandíbula (figs.
5-38 y 5-39); la sínfisis se despla- zaba predominantemente
hacia abajo y adelante. (rotación anterior) o hacia abajo y
atrás (rotación posterior).
La rotación anterior se produce cuando el crecimiento condileo es hacia arriba y adelante y la parte posterior de la
mandíbula desciende más que la parte anterior. El tipo I (fig.
5-40 A) es el más frecuente con el centro de rotación a nivel
del cóndilo. El tipo II (fi- gura 5-40 B) responde a un
crecimiento vertical intenso de las estructuras retrofaciales
que sitúa el centro de giro a nivel de los incisivos. El tipo III
(fig. 5-40 C) se observa en casos en que el resalte incisal
está au- mentado y la mandíbula gira alrededor de la zona
de bicúspides.
La rotación anterior desplaza la mandíbula hacia delante y aumenta el prognatismo mandibular, lo que favorece la
corrección de las maloclusiones de

autor
88
33333
Fig. 5-36. Alineamiento de los agujeros mandibulares y superposición ilustrando
el creci miento de la mandibula siguiendo una curva logaritmica. (Según Moss, 1974.)
Fig. 5-37. Crecimiento arciforme de la mandibula. (Según

Ricketts,
1982.)

autor
O MASSON, SA. Fotocopiar sin autorizacion os un delito.
Fig.5-38. Crecimiento del condilo hacia de.
lante y arriba con rotación anterior de la
sinfisis.
Fig. 5-39. Crecimiento del condilo hacia atrás
y arriba con rotación posterior de la sinfisis.
A
B
几
C
几
Fig. 5-40. Rotacion anterior de la mandibula tipo 1 (A), tipo || (B) y tipo III (C). (Según Bjork, 1969).

autor
90
A
B
Fig. 5-41. Rotación posterior de la mandibula
tipo I (A) y tipo II (B). (Según Bjork, 1969.)
clase II; los incisivos se inclinan hacia labial con una mesialización de
tiende, a veces, a provocar
toda la arcada mandibular, que
apiñamiento. Suele ir acompañado de un enderezamiento
de los dientes posteriores en el plano transversal con
aumento del diámetro bicanino y bimolar.
La rotación posterior es consecuencia de un creci-
miento hacia atrás y arriba del cóndilo que desplaza la
mandíbula hacia atrás y abajo (fig. 5-41). El centro de
rotación se sitúa bien en el cóndilo (tipo I) o en la zona molar
(tipo II). Como consecuencia, se tiende al retrognatismo
mandibular y a la mordida abierta an-
terior.
PATRÓN FACIAL DE DESARROLLO
Descritos los fundamentos del crecimiento craneofacial, es

interesante integrar estos conocimientos aplicados al
patrón facial; entendemos por patrón facial el tipo de
cara, en cuanto a morfología y proporciones se refiere, e
implica que la cara tiene una forma que se modifica con el
crecimiento y se perfila definitivamente con el cese del desarrollo
facial.
En las últimas décadas, la investigación ortodoncica

que el crecimiento
se ha centrado en la observación de los cambios
provoca en la morfogénesis facial. Los estudios
preliminares se realizaron midiendo di- rectamente
cráneos secos o de niños, y eran, natural- mente,
observaciones seccionales: se medían cráneos o niños de diferentes
edades tratando de analizar los cambios que con la edad se
producían.
Las primeras observaciones apuntaban a que la ca-
beza y la cara crecían de forma regular y ordenada
aumentándose el tamaño sin cambios ostensibles en las proporciones.
La cara, no obstante, crecía con más intensidad en altura
que en anchura o profundidad, y se observó que la cara se
alargaba conforme el individuo pasaba de la infancia a la
adolescencia; tam- bién parecía superar el crecimiento
anteroposterior al
transversal, aunque la diferencia en estas dimensiones no era
tan acusada.
Un segundo dato marcaba otra característica que afectaba al patrón facial. Los ángulos que forman los planos faciales
(base del cráneo, Frankfurt, plano oclusal, plano mandibular)
tienden a disminuir con la edad y el borde inferior mandibular
era más horizontal en el adolescente que en el niño. La
cara, tras la pubertad, es diferente en ambos sexos, siendo
en los varones más angulosa con una mayor prominencia de la
nariz, barbilla y rebordes supraorbitarios.
Brach, en una revisión realizada en 1924, señalaba que la cara del recién nacido representa 1/8 del volumen total del
esqueleto, mientras que en el adulto la relación se reduce
aproximadamente a 1/2. La cara tiende, por tanto, a crecer más
que el cráneo y a alejarse y separarse de la base craneal,
haciéndose más prominente en la silueta del perfil.
La entrada en escena de la cefalometría supuso un hito en el estudio del crecimiento, aunque limitado a las dos
dimensiones que aparecen en la placa radio- gráfica.
Broadbent aplicó las técnicas cefalométricas a un grupo de
escolares con radiografías seriadas a lo largo de un
período de unos ocho años. De la obser- vación
longitudinal, dedujo que, efectivamente, la cara crecía
manteniendo constante el patrón morfoló- gico y aumentando de
tamaño, pero conservando casi la misma forma a lo largo del
período observado. Las proporciones medias de la cara se
mantenían inalte- rables, por lo que habló de la «constancia
del patrón de crecimiento».
Más tarde, Brodie siguió la evolución de un grupo de jóvenes hasta los 15 años, y le llamaron la atención las
modificaciones faciales que se observaban en el período
puberal, ya que el patrón no se mantenía tan
constante como se esperaba y ciertas dimensiones se
incrementaban más que otras. Además, había diferencias
notables entre los distintos individuos que se alejaban del
comportamiento medio de la población. Brodie puso de
relieve las diferencias en el patrón de
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crecimiento a una determinada edad y con una alta variabilidad
interindividual. Sin embargo, sus hallaz- gos no tuvieron
suficiente eco entre los ortodoncistas que planteaban los
tratamientos sobre la base de que el patrón facial se
mantenía constante con la edad y era inalterable a la
acción ortopédica.
Fue Bjork, y posteriormente Ricketts y otros investi-
gadores, los que demostraron que hay una marcada
tendencia de la cara a balancearse, en uno o en otro. sentido,
mientras se aleja del cráneo, y los huesos maxilares crecen
intensamente hacia delante aumentando el prognatismo; las bases
maxilares, representadas por la espina nasal anterior y
la base de la sínfisis mandibular, avanzan con el
crecimiento, más que el área alveolar y la dentición. Incluso el
adelantamiento de la base mandibular es mayor que el de la
base maxilar superior, por lo que hay, en la
maduración de la cara, una tendencia a la clase III de
Angle. El diagrama de Bjork (fig. 5-42) recoge el cambio de un
grupo de varones entre los 12 y 20 años mostrando el cambio
de patrón facial.
MADURACIÓN FINAL DE LA CARA
La morfología facial se modifica notablemente al pasar

de la infancia a la adolescencia, por lo que su- pone el
cambio en la proporción de la craneofacies debido al mayor
crecimiento de la cara, la prominencia de ambos maxilares y el
considerable desarrollo del mentón y la nariz.
Al observar el crecimiento posnatal de la cara, se ha
comprobado que no crece al mismo ritmo que el cráneo. El
cráneo crece con más intensidad en los primeros años
(fig. 5-43), y disminuye drásticamente a partir de los 5
años; a los 7 años el cráneo alcanza el 90% del volumen total,
aunque el crecimiento conti- núa, a ritmo lento, hasta la
adolescencia.
El crecimiento de la cara, muy intenso en el naci-
miento, cae rápidamente hasta alcanzar un mínimo en la edad
prepuberal; la intensidad de crecimiento aumenta de nuevo
en la pubertad para cesar al final de la adolescencia (fig.
5-44). El crecimiento máximo de la cara está asociado con la
erupción de la denti- ción temporal entre 1 y 3 años, y el de la
dentición permanente, entre 6 y 14 años.
17
El desarrollo facial sigue la misma curva que el de-

sarrollo somático general, aunque Bjork" ha
comprobado que el crecimiento máximo de los
maxilares, desplazándose hacia delante y abajo con
respecto a la base del cráneo, se produce unos meses
después que el brote puberal máximo del crecimiento
somático en altura (fig. 5-45); el crecimiento mandibular
continúa aún dos años después del cese del crecimiento del
maxilar superior. Esta diferencia en el momento en que se
produce el máximo brote de crecimiento tiene
+2,4
+1,2
+0,2
+0,3
-0,2
+2,2
+2,8
4,
3
Fig. 5.42. Diagrama representativo de las diferencias en el pa- trón

facial de un grupo de niños de 12 años y un grupo de adultos de
20-21 años. (Según Bjork, 1951.)
100
Cráneo
90
Cara
80
70
60
50
40
30
20
10
4 6 8 10 12 14 16
Edad
0 2
Fig. 5-43. Comparación del crecimiento craneal y facial.

autor
92
Crecimiento por unidad de tiempo
Periodo
infantil
Período
juvenil
Adolescencia
Adulto
Fig. 5-44. Incrementos del crecimiento en distintos periodos de

la vida con el brote de crecimiento puberal.
un revelante significado clínico, porque marca los pe- ríodos

en que es aconsejable actuar para conseguir una máxima
acción ortopédica en el mínimo tiempo; la diferencia cualitativa en
el ritmo de crecimiento del maxilar superior y de la mandíbula es
aplicable para aprovechar ese brote de crecimiento en el
tratamiento de la clase II o vigilar la estabilidad de la
corrección en la clase III.
Woodside1 ha aportado nuevas perspectivas al
es- tudiar longitudinalmente la velocidad de crecimiento de la
mandíbula en un grupo de niños de ambos sexos; en las
gráficas (fig. 5-46) aparece el brote máxi- mo de
crecimiento puberal entre los 10-13 años, en niñas, y 13-17
años en los niños. Lo importante, ade- más, es la observación de
otros brotes secundarios de crecimiento, sobre todo en varones, que
aparecen antes y que ponen de relieve que el ritmo de
crecimien- to no es uniforme, sino que manifiesta ciertas
fases en las que la velocidad de crecimiento se acelera
noto- riamente tanto en la mandíbula como en el maxilar superior. Hay
una velocidad más lenta en el crecimiento del varón,
aunque se prolonga y perdura más tiempo que el crecimiento
en las niñas.
Las diferencias sexuales en el desarrollo facial fue- ron
estudiadas por Baird comparando las caras de ni- ños y
niñas de 10 y de 13 años; al relacionar las dimensiones del niño de 10
a los 13, observó que la cara era la
años con las del mismo niño
misma, aunque más grande; al comparar la niña de 10 con
la de 13 años, la cara era también más grande, pero distinta,
ya que habían cambiado las proporciones faciales por
incremento diferencial de ciertas dimensiones. Ade- más, la cara de
la niña de 13 años se parece más a la
de la mujer adulta que la del niño a la del hombre: la
cara madura antes en la niña que en el niño.
Baum señaló diferencias estructurales y de propor- ción
entre caras jóvenes y caras adultas al analizar el cambio por
la maduración en el patrón facial diferen- ciando dos
períodos. Existe un período primario de crecimiento en el que
el sexo no hace variar la cara, aunque la aumenta de tamaño;
este período es seguido por otro en el que empieza a
manifestarse el patrón adulto y que podría llamarse de
crecimiento-maduración (ya que se mezclan el crecimiento y
el desarrollo o madu- ración) y que sí está relacionado
con el sexo, empezan- do y terminando antes en la mujer que
en el hombre. La maduración facial y la transformación en cara
adulta tiene unas características específicas. La rela- ción
dentofacial del adulto difiere de la del niño en que el adulto tiene una
cara menos convexa, una den- tición de menor protrusión,
con los incisivos más en- derezados y una mandíbula y
mentón más prominen- tes. En el varón, estos efectos
aparecen más tarde, continúan durante más tiempo y
producen más cambios en el tamaño de las facciones,
por lo que podría describirse como el postulado de las tres T
del patrón de crecimiento masculino: los chicos crecen más tarde,
durante más tiempo y alcanzan mayor tamaño.
200-%
100%
0
General
Neural
Linfático
Genital
0 2
4
6
8
10
12 14 16 18 20
Edad
Fig. 5-45. Incremento del crecimiento somático general, genital,
neural y linfático en los primeros veinte años.

autor
Año
Año
10
10
10
Edad
11
Edad
16
Fig. 5.46. Incrementos en la longitud mandibular en un grupo de

niños y niñas ilustrando diferentes brotes de crecimiento. (Según
Woodside, 1973.)
Interesaría, desde un punto de vista clínico, prede- cir

certeramente el momento del máximo brote de crecimiento
puberal, y no es posible confiar en la edad del paciente
por la enorme variación cronológi- ca interindividual. En
un intento de clarificar este dato, las dimensiones faciales han
sido comparadas con el nivel de maduración esquelética
general, de- terminado por la radiografía de mano.
Bjork y Helm19 demostraron una correlación entre el comienzo del
máximo brote de crecimiento puberal y el inicio en la
calcificación del sesamoideo del dedo pulgar; de acuerdo
con esta observación, sugieren que la osifica-
ción del sesamoideo precede en un año al pico de má- ximo crecimiento o coincide con él. Por otro lado, se conoce también que el
cierre de la unión epifisaria proximal de la primera falange
del dedo medio (cora- zón) se produce un año después o
coincide con el má- ximo crecimiento. En consecuencia,
puede aplicarse en la clínica un criterio orientativo por el
que el perío- do de máximo crecimiento debe ser
esperado entre el inicio de la osificación del sesamoideo y el
comienzo del cierre de la epífisis del dedo medio.
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Morfologia craneofacial del neonato

Crecimiento del arco alveolodentario

Crecimiento de la rama vertical

Los dientes, como estructuras implantadas sobre los

MORFOLOGÍA CRANEOFACIAL DEL

Fig. 5-3. Representación esquemática de la base del cráneo en el

Fig. 5-1. Cráneo del recién nacido.

proporciones: no sólo es una cabeza más pequeña,

Las características principales de la facies neonatal son las siguientes.

Separación en unidades óseas

Material protegido por derechos de

Amplia separación de huesos entre sí

Proporción relativa de la cara y el cráneo

Consideramos el cráneo dividido en dos partes: el

rece corta y recta sin apenas distinción entre cuerpo y rama

TIPOS DE CRECIMIENTO POSNATAL

Ala mayor del

Material protegido por derechos de

Es responsable del crecimiento de la calota craneal,

Crecimiento periostal y endostal

Aumenta el tamaño tridimensional de la cabeza por

INTEGRACIÓN DEL DESARROLLO FACIAL

Material protegido por derechos de

rior de la rama vertical y la cara postero-inferior del cuerpo

Fig. 5-6. La mandibula infantil no es igual, aunque es más

Material protegido por derechos de

Crecimiento de la base mandibular

plazamiento primario y el desplazamiento secunda- rio de

Crecimiento de la base (cuerpo) del

El hueso maxilar superior se remodela mediante

Fig. 5-9. Si al levantar un muro se van añadiendo piezas

Material protegido por derechos de

rados los dientes superiores de los inferiores (figu- ra 5-11 C).

Crecimiento de la fosa craneal media

Simultáneamente, la fosa craneal media crece por

Material protegido por derechos de

Crecimiento de la fosa craneal anterior

Material protegido por derechos de

Crecimiento vertical nasomaxilar

Aparte las compensaciones sagitales, se plantea aquí

Fig. 5-15. Crecimiento de la fosa craneal anterior. (Según

maxilares. ¿Cómo se realiza este proceso compensa-

La brecha vertical que queda entre la arcada den-

CRECIMIENTO DEL CRÁNEO

Una vez analizado el crecimiento en conjunto de la

Crecimiento de la base del cráneo

Hacia los 7 meses de vida intrauterina comienza la maduración

Material protegido por derechos de

Fig. 5-18. Base del cráneo (lateral).

Fig. 5-19. Remodelación de la silla turca por aposición y reabsor-

radiográfica de la base craneal anterior ha sido usada. como la línea

Ala mayor del

Petromastoideo del temporal

Fig. 5-20. Proyección basilar del cráneo.

Material protegido por derechos de

apreciar el potencial de adaptación en el desarrollo del

Fig. 5-21. Convergencia de las suturas craneales hacia la sincon-

el resto del sistema sutural. De este modo, y a través de