Colección Psicología Contemporánea

Dirigida por Jorge Rodríguez

Eduardo Alberto Braier

Psicoterapia Breve
de Orientación Psicoanalítica

Ediciones Nueva Visión

Buenos Aires
“®®┬

© 1978 por Ediciones Nueva Visión SAIC

Tucumán 3748, Buenos Aires, República Argentina
Queda hecho el depósito que marca la ley 11,723
Impreso en la Argentina/ Printed in Argentina
Prohibida la reproducción total o parcial
“Se nos planteará entonces la labor de adaptar
nuestra técnica a las nuevas condiciones.”

Sigmund Freud, Los caminos de la terapia

psicoanalítica (1919).
PREFACIO

Mi interés por la psicoterapia breve nació ya en mis años de

residente de psiquiatría (1968-71), en el Servicio de Psicopatología
del Hospital Piñero en primer término y en el del Hospital Ramos
Mejía después. La labor hospitalaria me enfrentó con el problema
suscitado ante la necesidad de asistencia psiquiátrica de grandes
masas de la población. Ello motivó mi presentación a concurso
como aspirante a una beca municipal que otorgaba la Secretaría
de Salud Pública de Buenos Aires, la cual, obtenida, me permitió
efectuar una experiencia clínica de un año de investigación sobre
terapias breves, en el segundo de los servicios citados (1971-72).
Desde entonces, y junto a mi dedicación a las terapias
prolongadas, no abandonaría ya el estudio e investigación de las
técnicas de objetivos y tiempo limitados, partiendo siempre para
ello del cuerpo teórico psicoanalítico. Mi práctica de dichas
técnicas, además de tener lugar en el consultorio privado, incluye
un pasaje de cerca de dos años por CEMEP (Centro de Psicología
Médica) como terapeuta de la institución (1972-73). A esto se sumó
el poderoso estímulo que significó el intercambio científico con
colegas, la labor docente que sobre el tema he venido ejerciendo en
hospitales, instituciones y en el nivel privado y, más
recientemente, el enorme enriquecimiento que me deparó mi
formación en la Asociación Psicoanalítica Argentina. Todos estos
hechos me alentaron finalmente a emprender la ardua tarea de
escribir este libro. Mi intención es exponer en él con claridad sobre
todo las experiencias e ideas personales que he venido
11
acumulando hasta el momento actual, a lo que se agrega una
revisión crítica, que de ningún modo pretende ser completa, de la
bibliografía existente sobre el tema.
Como siempre sucede, ciertos puntos han despertado en mí
mayor interés que otros y motivado algunos desarrollos. Entre
ellos se cuentan: los fundamentos teóricos, la regla de
funcionamiento del paciente, los tipos de atención del terapeuta,
las dificultades de los terapeutas para la formación, práctica e
investigación en psicoterapias breves, la terminación del
tratamiento, algunos inconvenientes técnicos y riesgos del mismo
y los problemas concernientes a la evaluación de los resultados
terapéuticos.
Quiero expresar mi más sincero agradecimiento a todos
aquellos que de una u otra manera me han ayudado en esta
empresa. Especialmente:
Al doctor Luis Allegro, quien efectuó una lectura crítica de
los srcinales y además me alentó constantemente, así como
también al doctor Marcos Guiter, que leyó el capítulo 13.
Al doctor Héctor J. Fiorini, por el generoso estímulo y las
sugerencias que personalmente me aportó durante años de
fructíferas discusiones acerca de las psicoterapias. Buena parte de
mi entusiasmo por el tema se debe a la lectura de sus excelentes
trabajos.
Al señor Ifim Kantor, a quien le cupo la enorme tarea,
realizada con cariño y esmero, de transcribir mis dificultosamente
legibles manuscritos.
A la doctora Blanca R. Montevecchio, quien supervisó los
tratamientos breves que efectué durante mi investigación en el
servicio de Psicopatología del Hospital Municipal J.M. Ramos
Mejía.
Al doctor Moisés Kijak y a Elisabeth G. de Garma, que
fueron mis analistas.
A los colegas miembros de los distintos grupos de estudio
coordinados por mí, expresamente a los siguientes: doctores
Víctor Feder, Alejandro Puente, Alba Brengio, Delia Saffoires,
Mónica Noseda, Isaías Finkelstein, Ricardo Frigerio; licenciados
Jorge A. Brener, Aída Núñez, Claudia H. de Zanoto, Silvia S. de
Finkelstein y Susana Boz.
A mis pacientes.
Buenos Aires, agosto de 1980 Eduardo A. Braier
12
1
INTRODUCCION

Las llamadas psicoterapias breves surgieron esencialmente

como respuesta al problema asistencial planteado por una
masa cada vez mayor de la población consultante. En nuestro
medio los incipientes servicios de psicopatología hospitalarios,
centros de salud mental e instituciones privadas, junto a los
hospitales psiquiátricos, debieron en determinado momento y
al igual que en otros países, implementar técnicas breves, así
como a su tiempo habían incorporado con idéntica finalidad el
uso de los modernos psicofármacos y la psicoterapia grupal,
pues los terapeutas, en cantidad insuficiente, no alcanzaban a
cubrir la demanda de los pacientes. Las terapias de corto plazo,
individuales y grupales, permitirían extender la asistencia
psiquiátrica, propósito que por otra parte no era compatible con
el empleo de tratamientos de larga duración. Las limitaciones
económicas de muchos de los que acuden en busca de ayuda
terapéutica fueron y son, sin duda, un factor que ha venido
ejerciendo una influencia decisiva en el desarrollo y difusión de
las terapias breves, naturalmente más accesibles para las
personas de pocos recursos. Los fines terapéuticos debieron
entonces centrarse en la superación de síntomas y episodios
agudos o situaciones perturbadoras actuales que se
presentaban como prioritarias por su urgencia y/o importancia.
Estos procedimientos terapéuticos han ido alcanzando, de
un modo gradual, nuevos rasgos distintivos, lo cual nos
13
conduce inmediatamente al problema de su denominación, pues
los diferentes nombres que reciben revelan las tentativas de
precisar algunas de las que se consideran sus principales
características (aunque en definitiva inducen a aumentar la
confusión reinante), que además es conveniente citar para
poder, de paso, dejar sentado desde ya a qué situaciones y
métodos psicoterapéuticos voy a referirme a lo largo de esta
obra.
En primer término cabe examinar la denominación de
psicoterapia breve que, por ser sin duda la más difundida e
impuesta por el uso, emplearé aquí con mucha frecuencia. 1 Sin
embargo, hay que admitir que no es la más adecuada: en
principio porque estas terapias son breves desde el punto de
vista del terapeuta y siempre y cuando se compare su duración
con la del tratamiento psicoanalítico, por lo general más pro-
longado (1), pero pueden no resultar breves para el paciente,
por ejemplo. Por encima de todo, tal denominación es discuti-
ble, ya que una psicoterapia puede ser de duración ciertamente
prolongada —uno o más años—, pero tener metas limitadas y
características técnicas propias y esenciales de estos proce-
dimientos (focalización, planificación, etc.), las cuales los dis-
tinguen del psicoanálisis corriente y de otras psicoterapias.
Las terapias a que estamos haciendo referencia se cono-
cen también como psicoterapias de tiempo limitado, denomi-
nación que nuevamente alude a su temporalidad, pero que
denota no solo brevedad sino también la fijación de un límite de
tiempo para el tratamiento, en virtud de lo cual éste tiene una
fecha de finalización establecida, generalmente, de antemano.
Pero tampoco se trata aquí de un hecho necesariamente
constante en estos tratamientos.
Otra denominación a la que suele recurrirse, la de
psicoterapias de objetivos limitados, es, a mi modo de ver, muy
apropiada, por cuanto se refiere a un elemento que es
destacable y que, a diferencia de otros elementos, siempre se
halla presente en dichas terapias, las cuales podrán o no ser a
la vez de tiempo limitado.

1
Apelaré entonces a ella y a otras similares (tratamiento o técnica breve, etc.)
convencionalmente, para hacer mención de este tipo de tratamientos a lo largo de los
sucesivos capítulos. Utilizaré asimismo la abreviatura P.B.

14
 Puede también emplearse la denominación de psicotera-
pia breve de orientación psicoanalítica, que da título a este libro
y que escogí porque me interesa explicitar que se trata de una
terapia srcinada en las teorías del psicoanálisis y establecer
así una diferencia con respecto a los tratamientos breves
fundados en otras orientaciones terapéuticas (terapias
conductistas, análisis transaccional, etcétera).
sirvenAlgunos autores algunas
para destacar prefierendedesignarlas con nombres
sus peculiaridades quey
técnicas
que sugieren diferencias respecto de las del psicoanálisis clá-
sico: terapias planificadas (3) o focaleé (4), por ejemplo. Entre
nosotros Szpilka y Knobel han propuesto denominarlas
psicoterapias no regresivas, para acentuar otro aspecto impor-
tante de las mismas (5).
La llamada psicoterapia de emergencia concierne a mi
entender a una forma de psicoterapia rápida o breve que
participa solo de algunas de las características de los métodos
que nos ocupan. Alude particularmente a una terapia de ur-
gencia en "situaciones especiales de crisis y exigencia" (2),
tales como episodios
dio, delirios de naturaleza
agudos, etc.). En dichaspsicótica (intentos
situaciones de suici-
prevalece con
frecuencia la necesidad de yugular la crisis logrando un alivio
sintomático, de modo que en la mayoría de los casos debe
postergarse la búsqueda de insight en el paciente hasta un
segundo momento terapéutico, ya que de entrada sus condicio-
nes yoicas no suelen permitirlo.
En esta obra me referiré sobre todo a una psicoterapia de
objetivos limitados, básicamente interpretativa o de insight,
que debe emplearse en individuos con suficientes capacidades
yoicas para ser tratados con ella.
Es necesario desterrar la absurda antinomia que algunos
pretenden crear entre psicoanálisis y P.B. Ambos métodos
constan de objetivos terapéuticos, indicaciones clínicas y téc-
nicas diferentes. Es peligroso caer en el error de pensar que el
psicoanálisis es el único tratamiento valedero realizable, como
también en el de sobrevalorar los alcances de la P.B., atribu-
yéndole resultados espectaculares. (Por mi parte, lejos de que-
rer presentar el tratamiento breve como una panacea, trataré
aquí no solo de sus posibilidades, sino también y con cierto
detalle, de sus limitaciones y riesgos.) Antes bien, es posible

15
instrumentar una terapéutica breve basada en el esquema
conceptual del psicoanálisis, lo que ha de significar una prove
chosa aplicación de sus teorías en situaciones en las que no es
posible utilizar la técnica psicoanalítica corriente, como suce-
de, por ejemplo, en el nivel hospitalario. Además, considero
que no debemos desatender a los numerosos pacientes que,
tanto en el medio hospitalario como en el consultorio privado,
no pueden, por motivos diversos (económicos, pero también
resistenciales, o por su edad avanzada, etc.), ser abordados '
por medio de un tratamiento psicoanalítico, sino que tenemos
que adaptar nuestros recursos técnicos a las posibilidades y
necesidades del paciente, sin esperar que sea siempre éste
quien deba amoldarse a un único método terapéutico, a riesgo
de que tengamos por intratables a individuos que simplemente
—y a menudo solo con carácter transitorio — no están en
condiciones de analizarse. Cabe agregar que en muchas oca-
siones una terapia de objetivos y tiempo limitados puede ser el
paso inicial hacia un posterior tratamiento analítico y conver-
tirse en un primer momento en el más conveniente o aun en el
único abordaje terapéutico viable, el cual podrá traer como
resultado un cambio en las condiciones del paciente que lo
vuelva apto para efectuar luego una psicoterapia prolongada.
La superación de las diversas dificultades de los profesio-
nales para encarar la formación, práctica e investigación en
P.B. surge claramente como una premisa. De un tiempo a esta
parte son ya muchos los que hablan de la importancia del
empleo de este método terapéutico, pero pocos los que preconi-
zan y aplican procedimientos técnicos apropiados al contexto en
que aquél tiene lugar. Llama también la atención la escasa
participación de los analistas de larga experiencia en la inves-
tigación de estas
llegar a una terapias.profunda
comprensión Personalmente me ha
de algunas interesado
motivaciones
inconscientes del terapeuta que subyacen a sus dificultades
para ajustarse al encuadre requerido por la P.B.
Constituye una apremiante necesidad contar con una teo-
ría de la técnica de la P.B. estructurada con más solidez, que
posibilite una enseñanza adecuada de sus principios básicos
(sin que tal afirmación vaya en desmedro de que se reconozca la
existencia de contribuciones de decisiva importancia sobre el
tema, que han enriquecido profundamente nuestra visión del
16
mismo). Hacia dicha meta oriento mi labor, intentando la
conceptualización de una modalidad terapéutica que reconoce
sus fuentes en el cuerpo teórico del psicoanálisis, pero que,
según creo, es netamente diferenciable de su técnica. Por
encima de todo, he procurado sistematizar los sucesivos pasos
del proceso terapéutico y ensayado un criterio de evaluación de
resultados.
Será también bien venida la realización y transmisión de
nuevas experiencias clínicas organizadas en P.B., desde las que
se podrán convalidar o bien cuestionar las concepciones
teóricas sustentadas actualmente.
Por último, deseo aclarar que en esta obra voy a ocuparme
especialmente de lo que atañe a la psicoterapia individual
breve en pacientes adultos y adolescentes, aunque muchos de
los conceptos vertidos son extensivos al tratamiento de niños y
a los procedimientos grupales (psicoterapia breve de la pareja,
grupo familiar, etcétera).

Referencias bibliográficas

 Alexander, F., "Eficacia del contacto breve", en Alexander, F. y

French, T., Terapéutica psicoanalítica, Paidós, Buenos Aires, 1965,
cap. IX.
 Bellak, L. y Small, L., Psicoterapia breve y de emergencia, Pax-
México, México, 1969.
 French, T., "Planificación de la psicoterapia", en Alexander, F. y
French, T., ob. cit., en 1, cap. VII.
 Malan, D. H., A Study of Brief Psychotherapy, Tavistock, Londres;
Charles Thomas, Springfield, Illinois, 1963. (Vers. cast.: La psicote-
rapia breve, Centro Editor de América Latina, Buenos Aires, 1974.)
 Szpilka, J. y Knobel, M., "Acerca de la psicoterapia breve", Colo-
quio Acta 1967; Psicoterapia Breve, Acta psiq. psicol. Amér. Lat., vol.
XIV, n° 2, Buenos Aires, junio de 1968.

17
18
2
RESEÑA HISTORICO – BIBLIOGRAFICA

Pasaremos revista a los principales sucesos y obras que jalonan

la evolución de la terapéutica breve de orientación
psicoanalítica.
tratamientos
Debo comenzar
efectuados
tal revisión
por el señalando
propio Freud
que los
en primitivos
la etapa
preanalítica y en los comienzos de la analítica eran, en cierto
modo, terapias breves, pues duraban sólo algunos meses. El
fundador del psicoanálisis se hallaba empeñado inicialmente
en lograr curaciones rápidas, al principio dirigidas hacia la
solución de determinados conflictos y síntomas. 21
Freud asistió a Gustav Mahler, con resultados satisfacto-
rios, durante algo más de... cuatro horas, la mayor parte de las
cuales transcurrieron mientras ambos paseaban por Ley-
den(9). Otro tratamiento célebre, el del Hombre de las ratas,
que arrojó buenos resultados y cuyo historial clínico fue publi-
cado Gradualmente,
en 1909 (5), duróy tan
consolo
losonce meses. del psicoanálisis, el
progresos
tratamiento se va tornando más prolongado. Inciden factores
como la resistencia, la sobredeterminación de los síntomas, la
necesidad de elaboración, los fenómenos transferenciales, et-
cétera (13).

1 Cabe asimismo añadir que la fiscalización de la labor terapéutica hacia un

aspecto dado de la problemática o sintomatología del paciente es
característica de las actuales técnicas breves.
19
 Los acontecimientos más salientes se suceden luego tal
como se reseña a continuación.
1914: En el historial clínico del Hombre de los lobos,
redactado en 1914 y editado en 1918 (7), Freud dice que fijó por
vez primera una fecha de terminación del análisis, en un
intento por acelerar la marcha del tratamiento.23
1916: Ferenczi menciona por primera vez la necesidad de
una psicoterapia breve, siendo reprendido por Freud (14).34
1918: En una conferencia pronunciada en Budapest y
editada el año siguiente ("Los caminos de la terapia
psicoanalítica" [81, Freud propone una psicoterapia de base
psicoanalítica para responder a la necesidad asistencial de la
población y sugiere que se combinen los recursos terapéuticos
del análisis con otros métodos. Dicha propuesta es de impor-
tancia decisiva para fundamentar posteriormente la configu-
ración de una terapia breve psicoanalíticamente orientada.
1920-1925: S. Ferenczi y O. Rank realizan intentos para
abreviar la cura psicoanalítica. Escriben conjuntamente un
libro en el que abordan el tema (3) y reciben duras críticas de
Freud.
Ferenczi propone el llamado "método activo" que luego ha
de abandonar. Rank, por su parte, defiende la posibilidad de un
tratamiento analítico breve, basado en el intento de superar, en
pocos meses de análisis, el trauma del nacimiento, al que
considera el nodulo de la neurosis.
1937: En "Análisis terminable e interminable" Freud se-
ñala que los intentos de abreviar la duración del análisis, el
cual consume mucho tiempo, no requieren justificación "y se
basan en imperativas consideraciones de razón y de conve-
niencia". En varios pasajes de este artículo recalcará que el
acortamiento de la duración del análisis es un hecho deseable.
32 2Un agregado de 1923 deja implícito que para Freud tal medida fue, en este
caso, equivocada. Allí describe que dio de alta a su paciente creyéndolo
completamente curado, pero que después de la guerra éste lo visitó en Viena,
ocasión en que Freud pudo comprobar que habían quedado aspectos de la
transferencia sin resolver, lo que demandó algunos meses más de tratamiento,
tras los cuales el paciente —dice Freud— se "ha sentido normal y se ha
conducido irreprochablemente" (7).
4 3 No obstante, el creador del psicoanálisis justificará veintiún años después,
en "Análisis terminable e interminable", la búsqueda de nuevas técnicas, más
breves, de psicoterapia (13).
20
Pero también aquí fustiga los intentos que desde 1924 efectua-
ra Rank en esta dirección, basados en su concepción del trauma
del nacimiento. Lo propio hará en relación con Ferenczi.
En éste, uno de sus últimos trabajos, Freud recuerda que,
para acelerar el tratamiento analítico en el caso del Hombre de
los lobos, recurrió al expediente de fijarle un límite de tiempo.
Agrega que posteriormente tomó también esta medida en otros
casos y dice acerca de ella: "[...] es eficaz con tal que se haga en
el momento oportuno. Pero no puede garantizar el
cumplimiento total de la tarea. Por el contrario, podemos estar
seguros de que mientras parte del material se hará accesible
bajo la presión de esta amenaza, otra parte quedara guardada y
enterrada como antes estaba y perdida para nuestros esfuerzos
terapéuticos. Porque una vez que el analista ha fijado el límite
de tiempo, no puede prolongarlo; de otro modo, el paciente
perdería la fe en él" (6).
1941: El Instituto de Psicoanálisis de Chicago organizaun
congreso nacional sobre psicoterapia breve. En los E.U.A.
aumenta el interés por el tema.
1946: Aparece Psychoanalytic Therapy (Ronald Press,
Nueva York), de F. Alexander, T. French y colaboradores del
Instituto de Psicoanálisis de Chicago, obra que inicia una
nueva y decisiva etapa en el campo de las técnicas breves. Los
autores replantean la necesidad de abreviar el tratamiento
analítico y de efectuar terapias breves con una comprensión
psicoanalítica incluyen conceptos sobre planificación de la
psicoterapia, flexibilidad del terapeuta, manejo de la relación
transferencial y del ambiente, beneficios de destacar la realidad
externa y eficacia del contacto breve) Toman como punto de
partida una experiencia clínica, en la que interviene un número
importante de terapeutas experimentados. El libro describe
numerosos historiales clínicos (1).
1963: Se publica A Study of Brief Psychotherapy de D. H.
Malan (Tavistock Publications Limited, Londres). La obra
describe una experiencia clínica de investigación sobre la base
de tratamientos de corto plazo, llevada a cabo con terapeutas
de la clínica Tavistock de orientación kleiniana. En ella se
detalla la técnica focal. El autor pone el acento en la conve-
niencia de interpretar la transferencia de manera exhaustiva
dentro de la terapia breve en marcada disidencia con muchos
otros, así como en la necesidad de trabajar sobre la separa-
21
ción de paciente y terapeuta ocasionada por la terminación del
tratamiento. Asimismo desarrolla brillantemente un método
psicodinámico de evaluación de resultados terapéuticos) El
libro brinda una detallada presentación de diecinueve casos
tratados en psicoterapia individual breve, que incluye los se-
guimientos efectuados. La supervisión de los tratamientos
estuvo a cargo de M. Balint (13).
1965: Aparece Short-Term Psychotherapy obra compilada
por L. Wolberg (Grune and Stratton, Inc., Nueva York), que
contiene trabajos de Avnet, Masserman, Hoch, Rado,
Alexander, L. Wolberg, Kalinowsky, Wolf, Harrower y A.
Wolberg. Sobresale el de L. Wolberg acerca de la técnica de la
psicoterapia breve (17).
También en ese año L. Bellak y L. Small publicanEmer-
gency Psychotherapy and brief Psychotherapy (Grune and
Stratton, Nueva York). Los autores incluyen diversos temas,
entre los que se destacan: enfoque del tratamiento a la luz de
la psicología psicoanalítica del yo, la aplicación de la teoría del
aprendizaje, el insight y la elaboración 2).
1971: En The Briefer Psychotherapies (Brunner Mazel,
Inc., Nueva York) Small realiza una extensa recopilación de
las ideas de numerosos autores sobre el tema (14). Si bien en
las últimas décadas han surgido otras publicaciones, ellas no
han alcanzado la dimensión de las aquí citadas. No obstante,
merece citarse Sicoterapias breves, de M. Knobel (1986), edita-
do inicialmente en Sao Paulo, Brasil, de sólidos fundamentos
teóricos, y donde el autor vuelca su larga experiencia en la
materia (11).

La psicoterapia breve en la Argentina

1967: Tiene lugar el Coloquio Acta 1967: Investigaciones

sobre psicoterapia breve, que depara valiosas aportaciones..
Participan, entre otros, R. J. Usandivaras, J. I. Szpilka, M.
Knobel, A. E. Fontana, G. S. de Dellarossa, H. Ferrari, A. G.
Marticorena y A. Dellarossa (16). Este coloquio es un testimo-
nio del creciente interés que comienza a manifestarse en nues-
tro medio por el problema de las psicoterapias (individuales y
grupales) en servicios psiquiátricos —de reciente creación— de
hospitales generales, hospitales psiquiátricos e institucio-
22
nes privadas que brindan tratamientos a honorarios reducidos,
a raíz de la demanda cada vez mayor de asistencia psicológica
por parte de la población. Se emplean tratamientos de
duración limitada sobre una base psicoanalítica, pero la acti-
vidad es desorganizada y confusa y no se presentan todavía
mayores perspectivas de instrumentar técnicas suficiente-
mente sistematizadas y coherentes.
1970: Aparece el primer libro de autor argentino consa-
grado exclusivamente al tema: Psicoterapia breve, de H.
Kesselman, con prólogo de J. Bleger. El autor, utilizando el
esquema referencial de Pichon-Riviére, aborda entre otros
puntos la planificación y las técnicas de movilización, y señala
algunas, características esenciales de las interpretaciones a
utilizar en la labor terapéutica (10).
1973: Se publica Teoría y técnica de psicoterapias, de H. J.
Fiorini, amplio y valioso estudio sobre el tema, en el que se
destacan especialmente el capítulo referente a la primera en-
trevista en psicoterapia breve y el que aporta un modelo teórico
del foco terapéutico (4).
1975: Psicoanálisis y psicoterapia breve en la adolescencia,
de J. C. Kusnetzoff, aborda en su segunda parte el tema de la
psicoterapia individual y grupal breve en el adolescente. Es de
especial interés el capítulo destinado a la peoría de la
comunicación y la psicoterapia breve, así como a Ja inclusión
de la familia en el tratamiento (12).
1981: Primera edición de Psicoterapia breve de orientación
psicoanalítica donde intento aportar una visión integral del
tratamiento.
1995: En nuestro medio, la necesidad de recurrir a
psicoterapias menos costosas que el análisis, tanto en tiempo
como en dinero, a fin de responder a la demanda de un número
cada vez mayor de individuos, es hoy en día una realidad
insoslayable. La aplicación de las llamadas psicoterapias bre-
ves se ha difundido ostensiblemente, pero aún no se les reco-
noce un status teórico! que sin embargo comienza a perfilarse,
y son relativamente escasas las investigaciones que han susci-
tado.

23
Referencias bibliográficas

1. Alexander, F. y French, T., Terapéutica psicoanalítica, Paidós,

Buenos Aires, 1965.
2. Bellak, L. y Small, L., Psicoterapia breve y de emergencia, Pax.
México, México, 1969.
3. Ferenczi, S. y Rank, 0., The Development of Psychoanalysis, Zurich

International
4. Press,
Fiorini, H. J., leipzig
Teoría y Viena,
y técnica 1924.
de psicoterapias,Nueva Visión,
Buenos Aires, 1973.
5. Freud, S., "Análisis de un caso de neurosis obsesiva", en O. C.,
Biblioteca Nueva, Madrid, 1948, t. II.
6.─ "Análisis terminable e interminable" en-O.C., Biblioteca Nueva,
Madrid, 1948, t. III.
7.─ Historia de una neurosis infantil", en O.C., ob. cit. en 5, t. II.
8.─ "Los caminos de la terapia psicoanalítica", en O.C., ob. cit. en 5,
t. 11.
9. Jones, E., Vida y obra de Sigmund Freud, Nova, Buenos Aires,
1960, t. II.
10. Kesselman, H., Psicoterapia breve, Kargieman, Buenos Aires,
1970.
11. Knobel, M., Psicoterapia breve, Paidós, Buenos Aires, 1987.
12. Kusnetzoff, J. C., Psicoanálisis y psicoterapia breve en la adoles-
cencia, Kargieman, Buenos Aires, 1975.
13. Malan, D. H., A Study of brief Psychotherapy, Tavistock, Lon-
dres, Charles Thomas, Springñeld, Illinois, 1963. (Vers. cast.: La
psicoterapia breve, Centro Editor de América Latina, Buenos Aires,
1974.)
14. Rey Ardid, R., Prólogo al tomo III de S. Freud, O.C., ob. cit. en
6,1968.
15. Small, L., Psicoterapias breves, Granica, Buenos Aires, 1972.
16. Usandivaras, R. J. y otros, Coloquio Acta 1967: Psicoterapia
Breve, Acta psiq. psicol. Amér. Lat., vol. XIV, n° 2, Buenos Aires,
junio de 1968.
17. Wolberg, L. y colab., Psicoterapia breve, Gredos, Madrid, 1968.

24
 3
BASAMENTOS TEORICOS15

Introducción

Los problemas de la teoría en terapias breves son numerosos y

comprometen el reconocimiento de las mismas dentro del pa-
norama psicoterapéutico.
Creo que actualmente podemos encontrar aportaciones
muy valiosas al tema, pero, si bien hay puntos de coincidencia
entre los distintos autores en lo que concierne a una teoría del
proceso, también es cierto que, paralelamente, reina aún mu-
cha confusión entre los lectores, provocada tal vez por una
verdadera mezcolanza de conceptos teóricos que no siempre
pueden articularse entre si. Hay un déficit, como lo señala
Fiorini, en cuanto a una estructura unitaria que sustente estos
procedimientos (13). Hacia el logro de ella debemos dirigir
nuestros esfuerzos.
car esUna carencia
la de particularmente
una concepción más o notoria que quisiera
menos definida desta-
y aceptada
acerca de los mecanismos terapéuticos actuantes en estas
terapias.
En este capítulo me propongo discurrir sobre algunos
temas cuyo replanteó considero de decisiva importancia den-
tro de la tentativa de configuración de un marco conceptual
5 1 Leído parcialmente en la Asociación Paicoanalítica Argentina, con título
de "Psicoterapia breve de orientación psicoanalítica”. El problema de los
aspectos teóricos (Buenos Aires, 22 de agosto de 1979).
25
para las psicoterapias de objetivos y tiempo limitados. Procu-
raré asimismo exponer a lo largo de esta obra el marco concep-
tual que personalmente he venido adoptando, y al que pretendo
dotar de la necesaria coherencia, atributo —soy consciente de
ello— quizá nada fácil de alcanzar. Mis puntos de partida, como
los de muchos investigadores, son las teorías psicoanalí- ticas.

En verdad,
valiosas no encuentro
como motivos paraelprescindir
la del inconsciente, conflictodepsíquico,
teorías tan
la
sobredeterminación, los mecanismos defensivos, la génesis de
los sueños, las series complementarias, la estructura del
aparato psíquico, la transferencia, las resistencias y tantas
otras que nos permiten comprender la problemática del
paciente y del proceso terapéutico.26 Pero lo que en definitiva
habrá que modificar es la técnica, que, por múltiples razones,
no podrá continuar siendo la misma que la empleada en psi-
coanálisis, y que deberá ajustarse al contexto propio de estos
procedimientos. Me adhiero así a quienes proponen una psico-
terapia breve de orientación psicoanalítica, pero entendiendo
que técnicamente debe ser algo muy distinto de un "psicoaná-
lisis breve"

Por los caminos del psicoanálisis

Mi concepción de la terapéutica breve es fiel a principios

básicos formulados por Freud en un trabajo que adquiere
singular significación dentro del tema que nos ocupa y que tal
vez no se haya valorado lo suficiente. Me refiero a la conferencia
pronunciada en Budapest en 1918 y publicada un año después
con el título de "Los caminos de la terapia psicoanalítica" (26). Ya
en aquel entonces Freud adelantó hechos que sobrevén-drían
posteriormente, entre los que hoy podemos incluir la aparición de
los tratamientos breves como un intento de posibilitar la
asistencia psicológica a un mayor número de personas. Muchos

62 Miesquema referencial es fundamentalmente freudiano, pero no vacilo en

recurrir a conceptos propios de escuelas como la inglesa o la americana
cuando e l l o rae parece necesario, ya que me incluyo entre los que piensan
que, dentro de ciertos límites, es válido acudir a distintos modelos teóricos,
que puedan sernos útiles para comprender distintos fenómenos o pacientes.
26
de los pensamientos expresados en aquella ocasión conservan
aún plena vigencia. En la parte final del trabajo Freud señala la
necesidad de que en el futuro los psicoanalistas se ocupen de
adoptar medidas para extender los tratamientos
psicoterapéuticos a las grandes masas de población. Reconoce
que se tropieza con inconvenientes para lograrlo, derivados de

lasatención
la características
a pocos propias del ymétodo
individuos, psicoanalítico,
de factores que limita
de orden económico.
Dirigiéndose a sus colegas psicoanalistas, Freud dice
textualmente: "Quisiera examinar con vosotros una situación que
pertenece al futuro y que acaso os parezca fantástica. Pero, a mi
juicio, merece que vayamos acostumbrando a ella nuestro
pensamiento. Sabéis muy bien que nuestra acción terapéutica es
harto restringida. Somos pocos, y cada uno de nosotros no puede
tratar más que un número limitado de enfermos al año, por
grande que sea su capacidad de trabajo. Frente a la magnitud de
la miseria neurótica que padece el mundo y que quizá pudiera no
padecer, nuestro rendimiento terapéutico es cuantitativamente
insignificante. Además, nuestras condiciones de existencia limi-
tan nuestra acción a las clases pudientes de la sociedad'. Más
adelanté anticipa la creación de establecimientos asisten- ciales
estatales en los que los psicoanalistas traten gratuitamente a los
pacientes por medio de la psicoterapia"Por otro lado, es también
de prever que alguna vez habrá de despertar la conciencia de la
sociedad y advertir a ésta que los pobres tienen tanto derecho al
auxilio del psicoterapeuta como al del cirujano y que las neurosis
amenazan tan gravemente la salud del pueblo como la
tuberculosis, no pudiendo ser tampoco abandonada su terapia a
la iniciativa individual. Se crearán entonces instituciones
médicas en las que habrá analíticos encargados de conservar
capaces de resistencia y rendimiento a los hombres que,
abandonados a sí mismos, se entregarían a la bebida, a las
mujeres próximas a derrumbarse bajo el peso de las privaciones
y a los niños cuyo único porvenir es la delincuencia o la neurosis.
El tratamiento sería, naturalmente, gratis". Señala luego la
necesidad de modificar en esas circunstancias la técnica
psicoanalítica, lo cual me parece de la mayor importancia
pues hoy en día muchos analistas se resisten a hacerlo,
mostrándose "más papistas que el papa":"Se nos planteará
27
entonces la labor de adaptar nuestra técnica a las nuevas
condiciones". (Las bastardillas son mías.) Enseguida expone,
al contrario de lo que algunos podrían presuponer, su punto de
vista respecto al uso de distintos recursos terapéuticos en tales
casos, en lugar de preconizar de modo exclusivo el método
psicoanalítico (lo que abonaría el criterio que hoy sustenta la

multiplicidad deenelementos
especialmente las que terapéuticos
tienen lugarenenlasestablecimientos
terapias breves,
asistenciales): "En la aplicación popular de nuestros métodos
habremos de mezclar quizá al oro puro del análisis, el cobre de la
sugestión directa, y también el influjo hipnótico pudiera volver a
encontrar aquí un lugar, como en el tratamiento de la neurosis
de guerra",37 aunque de inmediato subraya que los componentes
básicos de tales tratamientos deberán provenir del psicoanálisis
(esto último, como todo lo que he citado anteriormente, se ha con-
vertido también en una realidad, ya que actualmente se cuenta
con La P.B. psicoanalíticamente orientada):"Pero, cualesquiera
que sean la estructura y la composición de esta psicoterapia para
el pueblo, sus elementos más importantes y eficaces con tinuarán
siendo, desde luego, los tomados del psicoanálisis propiamente
dicho, riguroso y libre de toda tendencia".(Las bastardillas son
mías.)

La psicoterapia individual breve

psicoanalíticamente orientada
Ante la perspectiva de adoptar una técnica breve de base
psicoanalítica se hace necesario, para poder definir mejor sus
elementos principales, establecer una comparación con nuestro
modelo srcinal, el tratamiento psicoanalítico. De este modo,
intentaré aclarar cuáles son los puntos de contacto de ambos
métodos terapéuticos, así como también, y muy especialmente,
sus diferencias.4 8 Dentro de los procedimientos breves, me

73 Respecto a la hipnosis en particular, cabe mencionar que L. Wolber ha

propiciado su empleo, combinado con otras técnicas, en el método terapéutico
breve (54).
84 Este criterio comparativo regirá caso permanentemente a lo largo de esta
obra
28
referiré fundamentalmente a la técnica dirigida alinsight, ante
la cual pueden presentarse más dudas en cuanto a sus relaciones
con la técnica analítica, contrariamente a lo que sucede frente a
una terapia esencialmentede apoyo, cuya caracterización es más
conocida y sencilla.
Sumándome a la iniciativa de algunos autores como Bellak
(6), Small (6) (48) y Malan (40) y con un propósito
principalmente didáctico, consideraré tres aspectos esenciales: 1)
los fines terapéuticos,2) la temporalidad, 3) la técnica.

Los fines terapéuticos

El psicoanálisis reconoce como meta fundamentalel hacer

consciente lo inconsciente.Pero
la experiencia clínica nos permite
comprobar que esta finalidad trae además aparejada la
perspectiva de una reconstrucción de la estructura de la perso-
nalidad del analizando, como el resultado terapéutico quizá más

trascendente,
y sus derivadoslaacual involucra
través la resolución
de la elaboración y eldeconsiguiente
conflictos básicos
logro
de un mayor bienestar, con lo que se propende a la eliminación o
alivio de los síntomas de modo franco y sostenido.
En la terapia de objetivos limitados, como lo indica esta
denominación, las metas son reducidas y más modestas que las
del tratamiento psicoanalítico. La limitación de los objetivos
terapéuticos es característica del procedimiento que nos ocupa,
y se halla en función de necesidades más o menos inmediatas
del individuo. Los objetivos suelen plantearse en términos ed
superación de síntomas y problemas actuales de la realidad del
paciente, lo que ante todo implica el intento de que éste pueda
enfrentar
conflictivas más adecuadamente
y recuperar su capacidaddeterminadas situaciones
de autodesenvolvimiento,
de modo que en la práctica se halle en condiciones de adoptar
ciertas determinaciones, cuando ello se revele necesario.
Ejemplo: una joven maestra, con francas alteraciones del
carácter, presentaba recientemente síntomas de depresión y
conversiones histéricas (paresia de miembros inferiores y
desmayos), ligados con situaciones conflictivas surgidas en su
relación con la directora de su escuela, todo lo cual le
ocasionaba serias dificultades adaptativas on el plano laboral.
29
Se fijaron los siguientes objetivos para una terapia do corto
plazo: lograr que la joven obtuviese un alivio de sus
síntomas y que, sobre todo, pudiese comprender y manejar mejor
los conflictos subyacentes a su problema actual, a fin de poder
reintegrarse a su trabajo y desenvolverse más saludablemente
en su medio laboral.
Preferentemente, y mientras resulte posible, la solución
de problemas inmediatos y el alivio sintomático deberán, en un
sentido psicodinámico, responder al logro de un comienzo de
insight del paciente acerca de los conflictos subyacentes (lo cual
supone que en cierta medida también nos proponemos hacer
conscientes aspectos inconscientes, aunque la meta central en
sí no sea la exploración del inconsciente como lo es en
psicoanálisis). La labor puede encararse además desde el lugar
del terapeuta y con una visión dinámica, como respondiendo al
propósito de clarificar y resolver, aunque de modo parcial, una
parte de la patología del paciente. Malan habla precisamente
de "elaborar brevemente un aspecto dado de la psicopatología"
(40). En el ejemplo recién suministrado, esto consistía,
esencialmente en lograr que la paciente cons- cientizara de un
modo parcial aspectos del conflicto básico relacionado con la
figura de su madre, ante la que mantenía una actitud infantil
de extrema sumisión que se alternaba con intentos de rebelión
y que derivaba en dificultades en su relación con
representantes de la autoridad materna, como sucedía con la
directora. Siguiendo a Malan, lo que éste propone tendría la
ventaja de permitirnos dar cabida a expectativas de resultados
terapéuticos de alcances mayores que si concibiésemos las
metas meramente como circunscriptas a la remisión de un
determinado síntoma o a la resolución de una situación crítica
(40). Así, en el tratamiento de la maestra, tras el intento de
resolver aspectos del conflicto primario con la figura materna,
podía aspirarse no solo a obtener la remisión o disminución de
la intensidad de los síntomas actuales y a conseguir que la
joven pudiera solucionar sus problemas de relación con la
directora, sino también a lograr cambios favorables en sus
relaciones patológicas con otras mujeres que representaran a
su madre (una- compañera de mayor edad, la dueña de la
pensión, etc.), una mayor iniciativa y la superación de
inhibiciones no solo en el área laboral sino también en otras
(sexual, social etcétera): Considero entonces que toda
30
formulación, en los términos corrientes, de objetivos
terapéuticos limitados, debe presuponer en el terapeuta una
reformulación de dichos objetivos un un sentido psicodinámico
que los abarque, y que casi siempre habrá de trascenderlos en
alguna medida, explicándose así la posterior aparición de ciertos
cambios en el paciente en lo concerniente a problemas de otras
áreas de su vida, que incluso no llegan a ser mayormente
tratados de manera explícita o directa durante la terapia, pero
que se hallan ligados en cierto modo con las perturbaciones que
han sido objeto de nuestro abordaje terapéutico.
En un orden de importancia generalmente secundario
figuran diversas formas de brindar alguna ayuda al paciente en
lo que a las situaciones perturbadoras se refiere, sea procurando
aliviar su ansiedad a través de medios como, por ejemplo, los
psicofármacos, sea interviniendo directamente en esas
situaciones de su realidad, como en el caso de la asistencia
social, etcétera.
Al ahondar más en el tema de los objetivos terapéuticos,
vemos que éstos no son en realidad tan limitados en una terapia
breve de predominio interpretativo. Tal impresión aumenta a
poco que admitamos que dicha terapia incluye la presencia de
otras metas, valiosas, implícitas y constantes, vinculadas a las
enunciadas hasta aquí y que pueden concebirse en términos de
recuperación de la autoestima(6) y adquisición de conciencia de
enfermedad. (Trataré más detenidamente estos aspectos en el
cap. 11.)

La temporalidad

ción Mientras que (en unde tratamiento

no es determinada antemano ypsicoanalítico
se prolongaladurante
dura-
años, en las llamadas terapias breves suele fijarse previamente
y ser más corta, de unos meses por lo general. Estas peculia-
ridades, de las que derivan las denominaciones quizá más
difundidas de estos procedimientos (psicoterapias breves,
psicoterapias de tiempo limitado, etc.), configuran un rasgo
distintivo muy destacado de los mismos, aunque, como ya he
señalado, no está presente necesariamente en todos los casos.

31
 Stekel, entre otros, ha puntualizado la incidencia favorable
que en el proceso terapéutico podía tenerla limitación
temporal establecida de antemano, la que estimularía el pro-
greso de la terapia (50).95 Por lo pronto, cabe señalar que cuando
se fija un plazo de terminación, éste crea invariablemente una
situación bastante diferente de la situación psicoa- nalítica,

gravitando deenmodo
terapéutico, decisivo
especial en laenfinalización
los distintos
delaspectos del vínculo
tratamiento, tema
que más adelante analizo con detenimiento (véanse los capítulos
8, y 9). Pero, por encima de todo, debe tenerse en cuenta que la
limitación temporal confiere a la terapia una estructura más
definida de "principio, medio y fin" (43), introduciendo en
definitiva, en la relación terapéutica, un nuevo y necesario
elemento de realidad,que desalienta en el paciente la producción
de fantasías regresivas omnipotentes de unión permanente con el
terapeutas. Tales fantasías se desarrollan y manejan con más
facilidad en el contexto del tratamiento psicoanalítico que en el
de la terapia que nos ocupa.

La técnica
El método breve puede diferenciarse técnicamente del
psicoanálisis corriente. Poco a poco se ha ido configurando una
teoría del tratamiento que comprende una actitud particular
ante los distintos fenómenos psicoterapéuticos—la transfe-
rencia, la regresión, las resistencias, etcétera
—, mientras se
afianzan algunos principios dinámicos operativos cuya validez
es corroborada por la experiencia clínica.
Desarrollaré aquí los siguientes puntos:
 La labor con los conflictos.
 Regresión. Dependencia. Transferencia, neurosis
de transferencia.
 El problema de la resistencia.
 Insight y elaboración.
 Fortalecimiento y activación de funciones yoicas.

9 5 Ya anteriormente el mismo Freud había fijado un límite de tiempo al

tratamiento psicoanalítico en oportunidad de asistir al Hombre de los lobos
(20), como lo consigné en el capítulo 2.
32
  Focalización.
 Multiplicidad de recursos terapéuticos.
 Planificación.
Cuadro comparativo de algunas características teórico-
técnicas del psicoanálisis y de la psicoterapia breve
psicoanalíticamente orientada.
breve(situación-problema,
Otros conceptos de especial aplicación
foco, punto en psicoterapia
de urgencia e hipótesis
psicodinámica inicial).
LA LABOR CON LOS CONFLICTOS610
Pueden establecerse claras diferencias entre una psicote-
rapia de objetivos limitados y un tratamiento psicoanalítico en lo
que respecta al abordaje de los conflictos psíquicos del paciente.
Recordemos primeramente cómo se tratan los conflictos en
psicoanálisis. La investigación psicoanalítica nos demuestra que
las situaciones conflictivas actuales del individuo están
vinculadas
derivan. Soncon conflictos
ejemplos infantiles,
de conflictos de loslosque
derivados que en realidad
la maestra
antes mencionada presentaba en su relación con la directora de
su escuela, relación caracterizada por un marcado sometimiento
a la misma, o los de una mujer que rivaliza obstinadamente con
su suegra. Ambas situaciones remiten a un conflicto infantil con
la figura materna, transferida en esas relaciones actuales.
Los conflictos infantiles genéticos se producen, como sa-
bemos, en relación con los objetos primarios del sujeto, siendo su
naturaleza edípica o preedípica. Durante el tratamiento
analítico el paciente revive dichos conflictos (sobre todo en el
seno de la relación transferencial con el terapeuta), que son
profundamente analizados,
sus derivados) por medio dela trabajo
fin de lograr su resolución
elaborativo (y la de
(elaboración de
los conflictos).
En la P.B. orientada hacia el insight hay, como primer
elemento distintivo destacable, unaelección de los conflictos

10 6Incluido en el trabajo "La labor con los conflictos y la resistencia en

psicoterapia breve", que presenté en el Primer Encuentro Argentino de
Psicología Profunda (Buenos Aires, agosto de 1978).
33
(derivados) a tratar que recaerá en los que prevalecen porBU
urgencia y/o por su importancia es decir que subyacen al
problema actual motivo del tratamiento)(véase "Focalización", p.
51 y "El foco", pp. 55 a 62).711 Es habitual, además, que la labor
terapéutica se circunscriba a priori a ¡encarar exclusivamente
esos derivados del conflicto primitivo infantil, sin ahondar
mayormente en éste por elementales principios de prudencia,
(evitando que se produzca una excesiva movilización afectiva y,
sobre todo, que se favorezca la regresión en el paciente. El
terapeuta deberá centrarse de preferencia en factores
determinantes actuales" de esos conflictos subyacen- tes focales;
ello bastará a menudo para obtener buenos resultados
terapéuticos y, principalmente, para lograr los objetivos
propuestos.812
Pero también considero que en algunos tratamiento
breves es necesario y posible enfrentar al paciente con el
conflicto srcinal. Eso ocurre cuantío, sea al comienzo o, más
frecuentemente, en el transcurso del tratamiento, se
tiene la impresión de que de otro modo no se obtendrán
mayores progreso a lo largo de éste, y/o cuando aspectos de
ese conflicto básico se hallan muy próximos a la superficie
psíquica del paciente). En ocasiones es el paciente mismo, si
tiene cierta capacidad de insight, quien trae a colación el
conflicto infantil, relacionándolo con su situación conflictiva.
En todas estas circunstancias el terapeuta puede em-prender
117Estos conflictos, como veremos luego, son propios de la estructura del foco
terapéutico, por lo que de ahora en adelante los denominaréconflictos focales
o conflictiva focal. Otras denominaciones a las que se recurre comúnmente
son las de conflicto actual y conflicto central o principal, que, aunque
apropiadas, tienen la desventaja de prestarse a confusión, por lo que
requieren
habrá algunas
de ser focal y,aclaraciones. Antes
por ende, objeto que nada,terapéutico;
del abordaje no todo conflicto
por otra actual
parte,
actual no significa forzosamente de aparición reciente y/o comienzo
sintomatológico agudo, ya que puede tratarse también de un conflicto que se
mantenga vigente siendo sus manifestaciones de antigua data y/o de
instalación gradual. Por último, cuando se habla de conflicto central o
principal debe entenderse que el mismo lo es con respecto al tratamiento, por
cuanto concentraremos en él nuestra atención y nuestros esfuerzos, mas ello
no implica que necesariamente ese conflicto sea siempre el central dentro de
la patología del paciente.
12 8 No obstante cabe señalar que Malan y su equipo de terapeutas se
dedicaron en especial a interpretar los problemas edípicos de los cuales
derivaban las diversas dificultades de los pacientes (40).
34
una labor interpretativa cautelosa de ciertos
componentes del conflicto básico, en especial de los que estén,
inmediatamente vinculados a la problemática focal y que
adquieran relevancia a fin de lograr la clarificación y superación
de dicha problemática. No deberán abordarse otros aspectos del
conflicto, ya que no tiene sentido abrir heridas de manera
indiscriminada en la estructuración defensiva del paciente,
poniendo al descubierto contenidos que sin duda no habrá
oportunidad de analizar suficiente y convenientemente en esa
terapia.
A menudo se nos planteará el problema de saber hasta
dónde podemos profundizar mediante las interpretaciones con
miras a arribar a las metas terapéuticas propuestas,(lo cual
tendrá que evaluarse en cada caso particular véanse pp. 121,
122, 136 y 137). Se trata de un punto que requiere tacto y
experiencia por parte del terapeuta.
Cuando se trata de una psicoterapia de breve duración el
terapeuta puede sentirse apremiado por el tiempo, debiendo
evitar, por sobre todo, caer en interpretaciones prematuras
acerca de los conflictos infantiles. Ya sabemos con cuánta
insistencia Freud previno sobre los' riesgos de tal proceder en el
tratamiento psicoanalítico (24).
Como puede apreciarse a esta altura de mi exposición, en
P.B. se realiza, a diferencia de lo que ocurre en el psicoanálisis;
una tarea interpretativa parcial de los conflictos del paciente
circunscripta a aquellos que han sido escogidos, y que a su vez
se abordan de un modo también parcial. Se incursione o no en
la interpretación de las raíces infantiles de la conflictiva focal,
siempre se hace un intento deresolución interpretativa de los
conflictos derivados, aunque ésta no sea idéntica a la que
pueda obtenerse mediante el psicoanálisis. Se trata de una
resolución parcial o incompleta(1), consistente en la producción
de ciertos cambios dinámicos en los conflictos, muchas veces
suficientes para lograr beneficios terapéuticos nada
desdeñables. Acerca de las probables modificaciones en el
estado de los conflictos, véase p. 70.)

35
REGRESIÓN. DEPENDENCIA. TRANSFERENCIA.
NEUROSIS DE TRANFERENCIA
Los fenómenos regresivos, de dependencia, transfe-
renciales y neuróticotransferenciales se hallan íntimamente
relacionados en el tratamiento psicoanalítico. Denominaciones
tales como dependencia regresiva o neurosis transferencial
regresiva reflejan en alguna medida esta correlación. Por ello
haré referencia a estos conceptos de manera conjunta dentro de
un mismo subtítulo de este capítulo, en un intento de aclarar las
diferencias que en estos aspectos presenta el tratamiento breve
de insight respecto del psicoanálisis.
La regresión puede entenderse como el proceso por el cual
cobran vigencia estados o modos de funcionamiento psíquico
pertenecientes a etapas anteriores del desarrollo del individuo. En
realidad Freud se ocupó del concepto de regresión en distintos
contextos —la enfermedad mental, la transferencia con el
analista, los sueños— y la clasificó en tres clases: tópica, temporal
y formal (18) (25). Aquí voy a referirme en especial a la regresión
temporal en la transferencia con el terapeuta.
En el proceso analítico se trata de favorecer por distintos
medios posición acostada del paciente, libre asociación, silencio
del analista, frecuencia de las sesiones, etc., una regresión
vivencial útil la cual representa un medio esencial para lograr el
fin terapéutico. La regresión es necesaria para la reviviscencia de
los conflictos srcinales infantiles del analizando en su relación
con el analista (neurosis de transferencia) y la elaboración
consiguiente. Esto implica además que la Regresión operada
produce un incremento de la dependencia del analizando respecto
del analista, quien suele representar, básicamente, figuras
parentales. Se espera, claro está, fue el proceso regresivo se
revierta a lo
crecimiento largo delpaulatino
psicológico camino que
terapéutico dando
hará posible quelugar a un
el paciente
asuma en definitiva una conducta más adulta en la vida.
Para comprender las distintas peculiaridades del vínculo,
terapéutico en terapias breves de insight, es preciso además

36
tomar en cuenta los conceptos de transferencia y neurosis de
transferencia.913
Laplanche y Pontalis describen la transferencia como "el
proceso en virtud del cual los deseos inconscientes se actualizan
sobre ciertos objetos, dentro de un determinado tipo de relación
establecida con ellos y, de un modo especial, dentro de la relación
analítica, Y agregan: "Se trata de una repetición de prototipos
infantiles, vivida con un marcado sentimiento de actualidad" (38)
(p. 459).
En cuanto a la neurosis transferencial,diremos que es la
reproducción de la neurosis infantil en la relación con el
analista. Presupone la reedición, selectiva, dedeterminadas
situaciones y mecanismos infantiles en la relación terapéutica,
es decir que, citando nuevamente a Laplanche y Pontalis (38),
(la neurosis transferencial consiste en una "neurosis artificial
en la cual tienden a organizarse las manifestaciones de trans-
ferencia" (p. 258). Estos autores establecen, sobre la base de los
escritos de Freud, la diferencia entre las reacciones de
transferencia y laesta
En relación con neurosis
últimadeexpresan:
transferencias propiamente
"por una dicha.
parte, coordina
las relaciones de transferencia, al principio difusas
transferencia flotante, según Glover, por otra, permite al
conjunto de los síntomas y de las conductas patológicas del
paciente adoptar una nueva función al referirse a la situación
analítica (p. 259). Asimismo French hace referencia a la neu-
rosis transferencial como a una masa de pautas de conductas
neuróticas estereotipadaspuestas de manifiesto en la situación
analítica" (15). (Las bastardillas son mías.)
La transferencia, considerada inicialmente por Freud
como un obstáculo en él tratamiento psicoanalítico, pasó luego a
ocupar
nalistastanto
en elpara él de
papel como para laimportancia
decisiva mayor parte
en de
la los
curapsicoa-
(22),
hasta convertirse su análisis en la tarea central. De este hecho
se desprende que es conveniente permitir -e incluso promover-
durante la terapia psicoanalítica el desarrollo de la neurosis
transferencial, cuya resolución por medio de la elaboración será
fundamental si se aspira a lograr la curación del analizando.
9 El estudio debe completarme con el agregado de los aspecto concernientes a
la contratransferencia en psicoterapias breves, a la que me refiero muy
especialmente en capitulo 8 (véase también los capítulo 9 y 14).
37
 Es oportuno recordar aquí la definición que da Rangell del
psicoanálisis como método terapéutico. El psicoanálisis es un
método de terapia por el cual se establecen condiciones
favorables para el desarrollo de una neurosis transferencial, en
la que el pasado se restaura en el presentecon el propósito de
que, mediante un ataque interpretativo sistemático a las
resistencias que se oponen a ello, se llegue a una resolución de
esa neurosis (transferencial e infantil) con el fin de provocar
cambios estructurales en el aparato mental del paciente para
que éste sea capaz de una adaptación óptima a la vida. Bas-
tardillas del autor.) Rangell agrega que tales condiciones in-
dispensables distinguen cualitativamente al psicoanálisis de
sus diversos derivados (46).
En la psicoterapia breve de insight, en cambio, no es
conveniente favorecer el desarrollo de la regresión ni el de una
neurosis transferencial. Los mecanismos terapéuticos no se
sustentan por lo general en el desarrollo, análisis y resolución
de la neurosis transferencia, dado que las condiciones del
paciente y/o del encuadre no son aptas para tales fines; por otra
parte, como las metas terapéuticas no están dirigidas a
reestructurar la personalidad ni a resolver conflictos básicos del
individuo, sino a mitigar algunos padecimientos actuales, no
sería coherente que el insight de aspectos de la relación
transferencia! neurótica, regresivo-dependiente, continuara
siendo el resorte terapéutico fundamental en este nuevo con-
textos lo que ahora cobra importancia es la búsqueda deinsight
del paciente acerca de situaciones conflictivas actuales de su
vida cotidiana (que son las que habitualmente dan srcen a la
consulta), para lo cual la labor interpretativa recae más en sus
relaciones con los objetos de su realidad externa que en la
relación con el terapeuta.
Según Szpilka y Knobel, en estos procedimientos es preci-
so guardarse de estimular tanto la regresión como la neurosis
de transferencia (51) (3,7). Bellak y Small (6), al igual que
Wolberg (54), entre otros, también aconsejan que se evite en lo
posible el desarrollo de la neurosis transferencial. Su desenca-
denamiento, junto al de una regresión vivencial, puede consi-
derarse una complicación (a veces inevitable) en las
psicoterapias breves-ya que, al quedar trunca su elaboración en
vista de las limitaciones inherentes a estos tratamientos,
dejaría —iatrogénicamente— al paciente en un estado
38
regresivo dependiente, exponiéndolo a sufrir diversas
reacciones transferenciales nocivas a causa de la movilización
afectiva producida y, en particular, a padecer dificultades para
aceptar su separación respecto del terapeuta ante la
perspectiva de terminar su terapia.1410
Por medio de distintos recursos, a los que más adelante me
referiré con detalle (véase cap. 6), ha de procurarse que el
paciente no concentre tanto la libido en la relación con el
terapeuta. Si bien los fenómenos transferenciales también se
suceden, a veces inexorablemente, en una psicoterapia breve,
podemos esperar que la adopción de algunas medidas técnicas
impida que la transferencia alcance demasiada intensidad y
llegue a cubrir y a dominar la situación terapéutica hasta
configurar una neurosis de transferencia.11 15 La terapia debe
sustentarse en el predominio de una transferencia positiva
sublimada (6).
La regresión solo debería ser permitida en grado pequeño, no
yendo más allá de los niveles requeridos para posibilitar la
exploración y experiencias iniciales de insightde las situaciones
conflictivas actuales. El tratamiento, en lugar de fomentar la
10 Sin embargo, en su libro Terapéutica psicoanalítica, Alexander, French y
colaboradores (5) sugieren propiciar —aunque solo en ciertas ocasiones— el
desarrollo y análisis de determinados componentes de la neurosis de
transfierencia en terapias de corto plazo. Estos autores suponen que es posible
controlar la relación transferencial permitiendo el despliegue de algunos
fenómenos transferenciales, específicamente de los que sean importantes para
comprender y por consiguiente solucionar el conflicto central del paciente.
Esta maniobra técnica me parece interesante, aunque én cierta medida
riesgosa a raíz de las dificultades que deberá enfrentar el terapeuta para
manejar la relación, ya que no cuenta con las posibilidades que otorga el
encuadre psicoanalítico (estimo que tal maniobra podría tener mayor asidero
si no se ha
haberse fijadosipreviamente
fijado, la duración una fechapara
prevista de finalización
éste no es del tratamiento
demasiado o, de
corta, es
decir, si el plazo mínimo para la finalización del mismo es, por ejemplo, de un
año). En última instancia pienso que esta actitud debería ser la excepción a la
regla, ya que en definitiva exige del terapeuta mucha destreza y del paciente
la capacidad, por un lado, de desarrollar ciertos aspectos de la neurosis de
transferencia y, por otro, de mantener simultáneamente una relación "real"
con el terapeuta y una alianza de trabajo (29) (30) que garanticen la buena
marcha del tratamiento, evitando derivaciones indeseables.
151411 Ello no implica que el fenómeno transferencial deba descuidarse. Por el
contrario, habrá que tenerlo en cuenta constantemente como un medio de
comprender al paciente (9) (51), y en determinadas circunstancias (véase cap.
6, pp. 123 a 133) será necesaria su interpretación.
39
dependencia del paciente, debe propender a la estimulación y
afianzamiento de su iniciativa personal, es decir, de sus
capacidades autónomas.
Los criterios presentados hasta aquí definen las caracte-
rísticas que habrá de asumir la relación terapéutica en P.B.
(véase cap. 6, especialmente. La relación paciente-terapeuta en
el tratamiento breve, pp. 101 a 107.)
EL PROBLEMA DE LA RESISTENCIA1216

En el tratamiento psicoanalítico llamamos resistencias a

los diversos obstáculos que el analizando opone a su acceso al
propio inconsciente, esto es, a la labor terapéutica y a su
curación.
En 1925 Freud distinguió y sistematizó cinco formas de
resistencia^desde un punto de vista estructural, en su trabajo
"Inhibición, síntoma y angustia" (21). Tres de ellas proceden del
yo y son: las resistencias de la represión, las de la transferencia
y las del beneficio secundario de la enfermedad. Las otras son
las resistencias del ello, también llameadas por Freud
resistencias del inconsciente, y las del superyó.1317
El análisis exhaustivo de las resistencias constituye una
parte imprescindible de todo tratamiento psicoanalítico. La
prolongación de éste sedebe en gran medida a la necesidad de
elaboración de aquéllas (27).
En una terapia breve interpretativa también surgen re-
sistencias en el paciente, que pueden considerarse, por añadi-
dura, como obstáculos que éste interpone al avance del proceso
psicoterapéutico, específicamente delinsight.
El análisis de las resistencias en P.B. no posee habitual-
mente, como puede suponerse, el mismo carácter intensivo que
en psicoanálisis. La limitación temporal, cuando existe, es uno

16 12Incluido en el trabajo "La labor con los conflictos y la resistencia en

psicoterapia breve", que presenté en el Primer Encuentro Argentino de
Psicología Profunda (Buenos Aires, agosto de 1978).
1713 Freud aborda nuevamente el tema de los distintos tipos de resistencias en,
"Análisis terminable e interminable", donde se refiere a los mecanismos de
defensa del yo en general y no solo a la represión como resistencia contra la
curación (19).

40
de los motivos de que ello ocurra, aunque no el único;
básicamente la índole misma del procedimiento no contempla
fines tan ambiciosos.
El tratamiento de las resistencias dependientes de los
mecanismos defensivos del yo en P.B. suele presentar las
siguientes características: algunas defensas son combatidas, es
decir, analizadas; b) otras en cambio son respetadas o aun
reforzadas por la labor terapéutica, de acuerdo con lo que resulte
indicado en cada caso, sobre la base de las condiciones
de paciente y encuadre. Como ejemplo de lo mencionado en a),
podemos citar la necesidad de trabajar sobre defensas maníacas
(negación, omnipotencia, etc.) peligrosamente incrementadas o,
lo que es más común, el tener que atacar parcialmente las
barreras represivas de contenidos inherentes al padecimiento
actual, así como también mecanismos de aislamiento,
intelectualización, proyección, etcétera. Por el contrario, y a
propósito de lo expresado en b), con frecuencia optamos por no
perturbar ciertos mecanismos defensivos caracterológicos,
permitiendo que el paciente los conserve, sea porque queremos
evitar una movilización afectiva excesiva y difícil de manejar en
el tratamiento, o bien porque se trata de defensas relativamente
útiles que inclusive —aunque solo ocasionalmente— podría ser
conveniente reforzar._
El tema de la resistencia de transferencia en P.B. merece
también algunos comentarios. En las terapias de este tipo, al
menos, mi resistencia no es por lo general muy intensa, y ello se
debe a lo siguiente: sabemos que esta forma de resistencia
obedece en parte al resentimiento despertado en el paciente por
sentirse frustrado en su relación transferencial con el terapeuta,
razón por la que Menninger propone resistencia de la
llamarlaen
frustración o de la venganza (41). En la
medida que la relación
terapéutica es en P.B. menos frustrante para el paciente, ya que
existe un vínculo más "real" y una mayor proximidad afectiva de
parte del terapeuta, la hostilidad que despierta en aquél suele
ser consecuentemente menor que en el tratamiento psicoanalítico
y, por ende, las resistencias transferenciales también son
menores (35); pero el terapeuta deberá bregar siempre para que
esto se logre, procurando que predomine una transferencia
positiva. Cuando dichas resistencias se exacerban, nos hallamos
41
ante uno de los motivos fundamentales que a mi juicio, y para
disolverlas, justifican el empleo de interpretaciones
transferenciales en el tratamiento breve (véase cap. 6, pp. 129 y
130).
INSIGHT Y ELABORACIÓN141418

Entre los problemas actuales que aún no se han resuelto en

el terreno de las psicoterapias de base psicoanalítica se hallan
los que conciernen al papel delinsight y la elaboración y a su
relación con los cambios que se obtienen en los pacientes (52).
Comenzaremos por recordar sucintamente los significan-
ciales de ambos términos.
Por insight entendemos, con L. Grinberg, "la adquisición
conocimiento de la propia realidad psíquica" (31). Tal cono-
cimiento presupone una participación afectiva: no se trata
simplemente de comprender en un sentido intelectual, sino
también de poder experimentar emocionalmente el contacto con
los aspectos inconscientes
La elaboración de uno
o trabajo mismo) (working through)es
elaborativo
un concepto de significado complejo y no suficientemente defi-
nido en la bibliografía psicoanalítica. Una enunciación sencilla la
describe como "el proceso por el cual un paciente en análisis
descubre gradualmente, a través de un lapso prolongado, las
connotaciones totales de alguna interpretación o insight" (47)
("Elaboración", p. 59. Bastardillas del autor).
Es conocida la importancia delinsight y la elaboración en el
tratamiento analítico. La finalidad de las interpretaciones del
analista, que son su instrumento terapéutico por excelencia, es
promover el insight de los conflictos en el paciente. Resulta
oportuno citar aquí a Rycroft: El objetivo del tratamiento
psicoanalítico es definido, algunas veces, en términos de la
adquisición de insight pese a que el mismo Freud nunca utilizó
esta formulación, prefiriendo la idea de que su objetivo es hacer
consciente lo inconsciente (47) "Insight", p. 81. Bastardillas del
autor). En relación con este punto, Grinberg dice: "Freud
1814 Presentado en el Primer Encuentro Argentino de Psicología Profunda
(Buenos Aires, agosto de 1978), con el título de I"nsight y elaboración en
psicoterapia breve".
42
también había señalado que el fin primario del analista es
conocer y, por consiguiente, no debe estar preocupado con el
objetivo terapéutico. Este objetivo de conocer, en realidad no se
contradice con el objetivo terapéutico, siendo elinsight el
factor central y la precondición de todo cambio duradero en la
personalidad" (31).
La elaboración, como labor de profundización del paciente,
traerá aparejado que éste asimile las interpretaciones correctas
del analista, condición esencial del éxito terapéutico (39).
Acerca del principio de elaboración cabe recordar que:
a) Requiere dos factores elementales: tiempo (siendo por
ello Ta necesidad de elaboración una importante causa de
prolongación del tratamiento psicoanalítico) y trabajo (la labor
analítica) (27). De lo último se desprende que tiene lugar en el
paciente fundamentalmente en presencia del analista y
contando con la participación de éste.
b) En su desarrollo interviene la regresión del analizando
(31).
c) Incluye
exhaustivo la conflictos
de los tarea de superar
en el quelas resistencias
tiene y el análisis
especial importancia
lo que transcurre dentro del marco de la neurosis transferencial
(27).
En la terapia breve psicoanalíticamente orientada,la con-
cepción de la existencia delinsight y la elaboración presenta
numerosos puntos oscuros.
Ante todo, ¿es válido hablar de insight en estos trata-
mientos? Creo que sí, aunque con ciertas salvedades, como
veremos seguidamente.
Propiciar la adquisición delinsight en el paciente por medio
de las interpretaciones —especialmente de los psicodinamismos
relacionados con—
del tratamiento el trastorno actual, amotivo
debe constituir mi modo de ver nuestro
principal propósito en la terapia dinámica breve, siempre que las
condiciones psíquicas del paciente lo permitan. Esta actitud
terapéutica nos permitirá abrigar mayores esperanzas de lograr
en el paciente una mejoría más sólida y estable, al aumentar su
capacidad yoica para enfrentar y resolver las situaciones
conflictivas. La búsqueda delinsight en el tratamiento breve es
preconizada por numerosos autores, entre ellos Bellak y Small,
quienes señalan clara y repetidamente su valor en distintos
43
pasajes de su obra (6). Pero la técnica breve demanda peculiares
restricciones para el insight del paciente, que es necesario
consignar:
—Respecto de su extensión entiendo que, generalmente,
dadas las limitaciones del encuadre—y sobre todo cuando se
trata de una terapia de corta duración — solo tenemos la alter-
nativa de proporcionar lo que podríamos considerarexperiencias
iniciales de insight,un autoconocimiento limitado a dificultades
comprendidas habitualmente dentro del foco terapéutico pero
que tampoco suele dar cuenta detodos los aspectos del conflicto
subyacente al problema vital focal, sino únicamente de los más
gravitantes y accesibles a la comprensión psicológica del paciente
dentro de este encuadre). Esto podrá servir, ser suficiente—o
no— a los pacientes para lograr cambios dinámicos favorables,
poner en marcha un proceso progresivo que continúe aun luego
de finalizado el tratamiento y estimular su autoobservación y
motivación hacia las experiencias psicoterapéuticas de índole
interpretativa. En suma, en una terapia de objetivos—y
naturalmente, limitado
eventualmente de tiempo—en limitados
su extensión,
también el insightdel
a diferencia estará,
más
amplio de un tratamiento intensivo y prolongado como el
psicoanalítico; verdad de Perogrullo, pero que es necesario tener
presente para estudiar todo aquello que se relacione con
mecanismos terapéuticos y grado de eficacia de los
procedimientos breves.
—En cuanto a su tipo y profundidad, cabe señalar que
mientras que el insight psicoanalítico tiene lugar en el seno de
una atmósfera regresiva que lo favorece y depende principal-
mente de la actividad interpretativa respecto de las diversas
reacciones propias de la neurosis de transferencia, en P.B. la
búsqueda de insight está dirigida con más frecuencia hacia las
relaciones del sujeto con los objetos externos de su vida cotidiana
y presente, aunque no desecha los fenómenos transfe- renciales
más notorios, que obran como obstáculo resistencias
transferenciales) y/o ilustran acerca de la problemática del
paciente, como se verá más adelante (pp. 129 a 133). Más
abarcativo, el insight psicoanalítico lo es también por cuanto
ofrece posibilidades de mayor alcance de las situaciones infan-
tiles reprimidas, que se reviven en la situación transferencial,
permitiendo en síntesis una conexión más completa de lo que
44
sucede en el mundo externo extraanalítico y en la relación
transferencial analítica del paciente con su vida pasada. Son
tipos y grados de profundidaddiferentes de insight, pero no por
ello debe negársele totalmente validez y eficacia al que se
obtiene en un tratamiento breve. ("No se puede sostener con
tanto énfasis que el insight a través de la transferencia sea el
único tipo de insight que sirve a la reorganización y a la
reintegración del yo", sostiene Karno [36]).
Todavía es posible plantear otra diferencia con elinsight
del tratamiento psicoanalítico, que concierne a la naturaleza
misma del fenómeno de comprensión psicológica en el paciente y
que obedece también a la necesidad de controlar la intensidad
de los fenómenos regresivos y transferenciales: Szpilka y Knobel
sugieren que en terapias breves elinsight posea una "mayor
participación cognitiva que afectiva") (51); habrá que tender,
como medida prudencial y mediante un determinado estilo
interpretativo (véanse pp. 133 y 134), a que el paciente, más que
revivir en la relación transferencial las situaciones infantiles
determinantesasí
proposición, de suexpresada,
problema actual, lascomprenda
entraña el riesgo(51).deEstaser
distorsionada. Entiendo que no implica como algunos podrían
suponer, un mero insight intelectual (el cual significaría una
nueva forma de resistencia), pues no deja de tener cierta
resonancia afectiva. Pero, a diferenciadel insight psicoanalítico,
que es más pleno y vívido, en suma, dotado de una mayor y a
veces distinta repercusión emocional, el del tratamiento breve
ha de ser, en este sentido, un fenómeno en lo posible más
controlado por medio de la actividad terapéutica y en especial si
toca circunstancialmente a la exploración de aspectos de la
transferencia con el terapeuta correspondientes a lo infantil-
genético.
componentes(Será
másmenos necesario
actuales controlarlo con
de la transferencia si elatiende
terapeutaa u
otros objetos de la realidad externa del paciente.)
Pasemos ahora a examinar el problema de la elaboración en la
terapia dinámica breve, sobre el cual la bibliografía es, como
puede suponerse, sumamente escasa. Bellak y Small citan como
principios generales de la "psicoterapia rápida" la comunicación,
el insight (del terapeuta y del paciente) y la elaboración (6).

45
 Como no se estimula el desarrollo de la regresión ni el de la
neurosis transferencial y no se realiza un análisis intensivo de
ésta ni de las resistencias, considero que en P.B. no podamos
hablar de elaboración en el mismo sentido que en psicoanálisis.
En todo caso, el trabajo de real elaboración será escaso, máxime
si existe una limitación del tiempo. Este, como hemos visto, es
un factor fundamental para que la elaboración tenga lugar. 1519

Estaríamos entonces ante uno de los puntos más discutibles en

lo que respecta a la validez terapéutica de estos procedimientos.
Sin embargo, es posible concebir la existencia de un proceso,
distinto cualitativamente de la elaboración analítica sin la
profunda reestructuración metapsicológica que ella implica y
básicamente circunscripto a la conflictiva focal. Un proceso
imperfecto o incompleto, pero de cambio al fin, que en
circunstancias en que el tratamiento esté limitado en su
duración, él también lo estará, pero que enalgunos pacientes
con suficientes capacidades yoicas podría quizá continuar aun
después de concluido el tratamiento breve. En este último caso
sería una especie de "autoelaboración" la cual se habría iniciado
a un tiempo con la labor terapéutica para seguir un camino
progresivo hacia el afianzamiento de los logros. 16 20 Los

1915 La incidencia del factor tiempo en la elaboración es señalada también por

Bellak y Small: "En la psicoterapia rápida no hay mucho tiempo para el
proceso de elaboración" (6).
16 Se podría hacer referencia a esta, última fase del proceso con cualquier
otra denominación, por ejemplo la de proceso progresivo posterapéutico.
Debemos consignar aquí que, en lo que atañe a la elaboración
psicoanalítica, ésta, al menos para Novey, también continuaría —y es
necesario que así sea, dice, para lograr un cambio terapéutico-- fuera de la
sesión analítica, "incluso cuando el paciente duerme". Novey se refiere
además expresamente a la continuación. del proceso de elaboración una uez
que ha concluido exitosamente el tratamiento analítico. "El período
postanalítico no solo implica repetir y reexperimentar situaciones de la vida
con mayor facilidad y libertad, sino también seguir elaborando los conflictos
en nuevos contextos y nuevas situaciones" (42).
17 Dichos mecanismos podrían estar ligados con lo siguiente: ante las
distintas experiencias de vida se daría una aplicación de núcleos de insight
adquiridos durante el tratamiento breve, a la vez que un afianzamiento y
ampliación progresivos de los mismos.
Bellak y Small consideran la elaboración en P.B. dentro del marco de la
teoría del aprendizaje. De esa manera la conciben como el refuerzo del
aprendizaje de una conducta nueva y la extinción de los modos neuróticos de
adaptación. Lo s autores expresan que, en este terreno, la teoría del
aprendizaje podría tener aplicaciones especiales:"[...] ante todo, lo que nos
46
 mecanismos íntimos de este fenómeno, que poseería tal vez
gran importancia terapéutica en algunos casos, resultan difíciles
de precisar por el momento.17 21 Quizá las modificaciones
significativas que incluso en la estructura de personalidad de
pacientes tratados con el procedimiento breve se evidencian a
veces en los tests proyectivos, efectuados años después de
finalizado el tratamiento (32), tengan que ver con mecanismos
de esta índole. Más adelante, a propósito de la consideración de
los resultados y mecanismos terapéuticos, reanudaremos la
discusión de estos hechos.
Finalmente, cabe agregar que en una terapia deobjetivos y
tiempo limitados tal vez sea necesario llegar a la conclusión de
que el insight y la elaboración han de ser en buena medida
estimulados es decir, facilitados y agilizados mediante elpapel
activo del terapeuta, dadas las condiciones de focalización y de
corta duración del tratamiento.

FORTALECIMIENTO Y ACTIVACIÓN DE FUNCIONES YOICAS

Considero que la adquisición de insight por parte del
paciente a través de las interpretaciones del terapeuta es la
forma más apreciada de lograr el fortalecimiento de su yo pero
deben tenerse en cuenta otras formas cuya significación
terapéutica no es mucho menor en el seno de las terapias breves
y que no son necesariamente incompatibles con la búsqueda del
insight.

atañe es el problema de hacer permanente el aprendizaje que se produce en la

situación
Este psicoterapéutica.
concepto Clínicamente
es ligado en seguida por loshablamos de impedir
autores con las recaídas".
la problemática de la
falta de tiempo para llevar a cabo el proceso de elaboración. Siguen
comentarios que abonan la idea de un proceso "elaborativo" no solo durante el
tratamiento sino también, a mi entender, posteriormente al mismo. Señalan
que el paciente debe "aplicar el aprendizaje a situaciones de la vida real o
darse cuenta de que tiene otros problemas. Esas experiencias —prosiguen—
pueden tener el efecto de convencer al paciente de que ha aprendido
adecuadamente un nuevo modo de conducta, o de que su aprendizaje ha sido
inadecuado. En ambos casos el resultado es que el aprendizaje
psicoterapéutico se ha mejorado por la experiencia vital real" (6).

47
 Muchas veces las diversas medidas terapéuticas destina-
das al afianzamiento y activación de funciones yoicas se
engloban dentro de la denominación genérica de psicoterapia de
apoyos. El empleo de tal denominación entraña el riesgo de que
los terapeutas, sin detenerse mayormente a considerar

dichas medidas,
psicoanalíticos las desechen,
el término apoyo, comoya que en
es sabido, estálos círculos
cargado en
algunos casos de un sentido francamente peyorativo, por cuanto
suele implicar, básicamente, el fomento y utilización de una
relación regresivo-dependiente no analizada, por ende no
progresiva, y sin que se intente poner en contacto al paciente con
las motivaciones profundas de su padecimiento. Por
consiguiente, ante la posibilidad de que surjan malentendidos es
conveniente establecer algunas distinciones sobre el particular.
Comenzaremos por reconocer, también en P.B, la necesidad
de apelar a veces exclusivamente, cuando no hay una alternativa
mejor, a técnicas de apoyo emocional; es el caso de pacientes que
interpretativa
por sus debilidades
y en yoicas
los quenoloson
único
aptos
quepara
se procura
tolerar una
obtener
terapia
es
una supresión sintomática. Pero debemos discriminar con
claridad esta posición terapéutica de otra que se caracteriza por
el empleo de cierto tipo de intervenciones verbales que apuntan
a lograr un reforzamiento y activación del yo de distinta—y aun
opuesta— naturaleza y que pueden alternar coherentemente con
las interpretaciones.
"Todos nuestros pacientes, en grados variables, dudan de
su juicio, sus percepciones y su valía. Si 'solo interpretamos' o
'solo analizamos' les dejamos sin quererlo la impresión de que
sus reacciones son 'meras' repeticiones de su pasado infantil y
que su conducta es inmadura, errónea o insana. Si parte de
nuestra meta terapéutica consiste en aumentar las funciones
yoicas sanas del paciente y su capacidad para las relaciones
objetales, es importante confirmar aquellos aspectos de su
conducta que indican un funcionamiento sano. La frase per-
tenece a un artículo de Greenson y Wexler (30) y atañe al
tratamiento analítico, pero puede resultar sumamente signifi-
cativa y útil a poco que, con ligeras variantes, la apliquemos
también a la técnica breve. Más adelante los autores continúan:
"(...) muchos de nuestros pacientes necesitan tener la experiencia
de sentir que 'están en lo cierto'. Necesitan la experiencia de que
48
se reconozcan y se respeten sus funciones yoicas y sus relaciones
objetales adecuadas". Hay motivos para atribuir fundamental
importancia a estos conceptos en el campo de las terapias breves
de las que precisamente el paciente debe emerger reconfortado y
reafirmado en sus capacidades yoicas y recuperando su facultad
resolutiva en las situaciones de conflicto.
De esta manera observamos que, en tanto que en la psico-
terapiafomentan
apoyo de apoyolapropiamente
dependencia dicha o "pura"
regresiva en el las medidas
paciente y a de
la
vez se valen de ésta para ejercer su efecto, mientras el terapeuta
asume un rol protector-autoritario (empleando, por ejemplo,
intervenciones directivas) que suele fomentar la idealización de
su figura, en esta otra forma de reasegura- miento yoico la
actividad del terapeuta se orienta en cambio hacia, la
estimulación de las capacidades autónomas del paciente,
señalando en éste sus rendimientos yoicos adecuados, en lugar
de promover una relación dependiente. Es decir que se parte de
los recursos que el paciente verdaderamente posee, y al
señalárselo ello promueve en él un sentimiento de reafirmación o
reaseguramiento que puede obrar no solo fortaleciendo sino
también activando diversos funcionamientos yoicos. 1822 Asimismo
esta actitud terapéutica no impide, como se desprende de lo que
señalan Greenson y Wexler, el análisis de aspectos inconscientes
del paciente, incluyendo el de mecanismos de defensa neuróticos
del yo.19
Las psicoterapias dinámicas, incluidas las de objetivos y
tiempo limitados, son en su mayoría el resultado de una reunión
de elementos propios de una técnica deinsight con estos otros

22 18 Se comprende que el fortalecimiento de funciones yoicas durante el

tratamiento está dado en realidad no solo por las intervenciones verbales del
terapeuta, sino, como lo expresa Fiorini. por la creación de todo un contexto de
verificación y estimulación de esas funciones (12)
19 Deben activarse muy especialmente las funciones yoicas del paciente
esenciales para la labor terapéutica, tales como la percepción, la atención, la
memoria, etc., activación que adquiere mucha importancia porque acelera y
facilita el camino hacia el insight. El terapeuta que ejerce una participación
activa y no se limita a apelar a recursos verbales (su expresión corporal, por
ejemplo, desempeña un papel fundamental en la interacción con el paciente)
puede lograr tales efectos, a la vez que alianza la alianza terapéutica.
20 Una planificación estratégica coherente debe prestar atención a la actitud
a asumir ante las defensas del paciente. Aquellas que en un momento dado,
son "atacadas"

49
elementos, reforzadores y estimuladores de determinadas
funciones del yo. Pero es menester que dichas psicoterapias se
traduzcan en una combinación ante todo coherente de
intervenciones y que deberá fundarse en una adecuada
comprensión psicodinámica del proceso terapéutico. 20
Diremos entonces que las terapias breves son en su enfoque y
en la práctica con mucho más frecuencia "mixtas", en vez de ser
opuramente interpretativas,
aun exclusivamente o reforzadoras
de apoya delantes
en el sentido yo-nodescripto,
interpretativas,
siendo
esta naturaleza "mixta una característica relevante de dichas
terapias (podremos, sí, hablar de tratamientos breves
predominantemente de insight y da tratamientos breves
predominantemente de reforzamiento o apuntalamiento yoico, según
para qué lado se incline la balanza en cada caso).2123
Fiorini proporciona algunos buenos ejemplos de las diversas
intervenciones capaces de apuntalar y activar el funcionamiento
yoico (12). Para este autor el prototipo de la actividad terapéutica en
estos tratamientos está representado por una tarea en "doble

interpretativamente no deben pasar en seguida a ser respetadas o aun

reforzadas por el terapeuta, o viceversa. Es necesario además no incurrir en
contradicciones tales como alternar intervenciones que propendan a
estimular el autodesenvolvimiento con otras que favorezcan la dependencia
regresiva. En este aspecto cabe advertir que las mismas intervenciones
empleadas con una intención confirmatoria y reaseguradora para estimular
en el paciente la autonomía y la progresión pueden paradójicamente
fomentar la dependencia si se convierten, por ejemplo, en halago innecesario
o- no reflejan la real eficacia de los rendimientos yoicos y los logros del
paciente, exagerándolos.
2321 La combinación de recursos de raíz psicoanalítica con otros de distinto
srcen, en realidad ya fue, como antes vimos, concebida por Freud en 1918.
Refiriéndose a la composición de una "psicoterapia para el pueblo", proponía
mezclar "el oro puro del análisis" con "el cobre de la sugestión directa" (26).
22 A esta altura es necesario señalar que la moderna psicología del yo •
suministra elementos sumamente útiles para la teoría y la práctica de las
terapias breves. Insuficientemente arraigado en nuestro país, donde no
cuenta todavía con una verdadera tradición investigadora, el enfoque yoico se
emplea en cambio ampliamente entre los estadounidenses, de los que
provienen sus principales desarrollos.
Ocuparnos aquí de la psicología del yo excede los límites de esta presenta-
ción. El lector interesado podrá recurrir a sus fuentes principales, las obras
de Hartmann, A. Freud, Kris, Loewenstein, Rappaport, White, etc. Aquí
solo diremos que Bellak y Small le asignan gran valor en la psicoterapia
breve y de

50
frente", en la cual se tienen presentes siempre las partes sanas" del
paciente y por ende no solo se hace mención de sus aspectos
infantiles, regresivos o patológicos, sino también de sus aspectos
adultos, progresivos y sanos, manteniendo cierto equilibrio en las
referencias a unos y otros(12) (13).22

FOCALIZACION
La labor terapéutica en P.B. está "enfocada" hacia deter-
minada problemática del paciente, que adquiere prioridad dada
su urgencia y/o importancia en tanto se dejan de lado las demás
dificultades. Se trata de otra característica sustancial de este
tipo de terapia, también llamada por ellofocal (40), que permite
distinguirla de la técnica psicoanalítica corriente, la cual no
opera con un modelo conceptual defoco (véase "El foco", pp. 55 a
62).24

MULTIPLICIDAD DE RECURSOS TERAPÉUTICOS

He aquí otro aspecto destacable de la P.B (14) (48) (55).
Estos procedimientos admiten—y con frecuencia requieren— el

emergencia: "Presentar el yo como una entidad sola —dicen— niega la

interrela- ción entre el yo y las otras psicodinámicas. A pesar de estos
inconvenientes la es- quematización de las funciones del yo y de sus
perturbaciones tiene un valor práctico porque ofrece un marco de referencia
para el diagnóstico y para el tratamiento"(6).
En nuestro medio y en el terreno de las psicoterapias, Fiorini ha
llamado nuestra atención sobre este enfoque (10) (12) (13) (14), basándose
sobre todo en los importantes desarrollos de Hartmann (33) (34) y los más
recientes de Whitede(53).
La utilidad una evaluación de las funciones yoicas en P.B. va siendo
reconocida en nuestra práctica asistencial, tanto con fines de diagnóstico,
indicación y pronóstico, como para la planificación estratégica y la conducción
del proceso terapéutico. Puede además contribuir considerablemente al
desarrollo y sistematización de métodos de evaluación de resultados
terapéuticos. Estos temas serán objeto de revisión en los sucesivos capítulos.
Pero es especialmente en lo que respecta a las hipótesis acerca de los
mecanismos terapéuticos de cambio operantes en las técnicas breves donde la
psicología del yo pueda tal vez prestar un nuevo y valioso auxilio (12) (13). En
este sentido, las perspectivas actuales son muy promisorias.

51
agregado de diversos elementos terapéuticos, lo que los aleja
aun más del encuadre y los cánones psicoanalíticos.
Todo recurso que haya demostrado ser útil en el campo de
la terapéutica psiquiátrica podrá incorporarse eventualmente
al tratamiento, en virtud de la necesidad de alcanzar los ob-
jetivos terapéuticos; así, además de los distintos tipos de
intervenciones verbales no interpretativas (señalamientos,
sugerencias,
rease suministro
guramiento, de información,
etc.), podrán anexarse aintervenciones de
la psicoterapia in-
dividual otros elementos tales como psicodrogas, técnicas grupales,
comunitarias etc., cuyas perspectivas de inclusión corren parejas
con los progresos que en el quehacer científico se registran en el
empleo de los distintos recursos psicoterapéuticos; es sumamente
valiosa la participación de otros profesionales de la salud mental
(psicólogos, psicopedagogos, asistentes sociales, terapistas
ocupacionales, etc.) en los tratamientos, en una tarea efectuada en
equipo.2325
Los distintos instrumentos psicoterapéuticos deben
implementarse coherentemente, siempre con adecuada com-
prensión y fundamentación psicodinámica La inclusión de dichos
instrumentos depende además de la mayor o menorflexibilidad del
terapeuta y de su capacidad para intentar, creativamente,
combinaciones terapéuticas armónicas y eficaces.

PLANIFICACIÓN

Es otro rasgo de la (P..B) que la distingue netamente del psicoa-

nálisis. Junto a las metas y a la duración del tratamiento se fijan las
pautas fundamentales del proceso terapéutico, que comprende un
plan de tratamiento previo al desarrollo del mismo y que llega a
cubrir hasta la etapa final de evaluación de resultados (véase cap.
5).

23
25
Todas estas posibilidades se dan más fácilmente en instituciones
asistenciales y servicios hospitalarios donde, por diversos motivos, no siempre
se aprovechan debidamente. La labor realizada por un equipo de
profesionales, en especial, abre perspectivas auspiciosas, por más que,
conviene señalarlo, sean más complejas en lo que a conceptualización de los
mecanismos terapéuticos operantes se refiere
52
CUADRO COMPARATIVO DE ALGUNAS CARACTERÍSTICAS
TEÓRICO-TÉCNICAS DEL PSICOANÁLISIS Y DE LA
PSICOTERAPIA BREVE PSICOANALÍTICAMENTE ORIENTADA

A manera de síntesis y pese a las limitaciones que supone

todo esquema, será útil a esta altura exponer en un cuadro las
características de uno y otro procedimiento, a fines de lograr una
visión que nos facilite la discriminación entre ambos (véase p. 54).

OTROS CONCEPTOS DE ESPECIAL APLICACIÓN

EN PSICOTERAPIA BREVE (SITUACIÓN-PROBLEMA, FOCO,
PUNTO DE URGENCIA E HIPÓTESIS PSICODINÁMICA INICIAL)

Una prueba más de la confusión reinante en el terreno teórico de

la P.B. es la imprecisión con que los profesionales emplean
corrientemente algunos términos, tales como foco o punto de
urgencia. Estos, que forman parte de una jerga característica de
las terapias breves, no siempre pueden distinguirse con facilidad
entre sí. Ante la clara,
suficientemente necesidad de lograr
intentaré, una conceptualización
a manera teórica
de propuesta, precisar
su significado con vistas a obtener un mayor discernimiento.
Describiré sucesivamente: a) La situación-problema-, b) El
foco; c) El punto de urgencia y d) La hipótesis psicodinámica
inicial. Diré sobre todo qué entiendo personalmente por cada uno
de estos términos, y estableceré tanto las diferencias
fundamentales como las relaciones que existen entre ellos.

a) La situación-problema

Con esta que

Situación denominación intentoen indicar
se hace presente la vida que se trata de
del individuo, unaa
frente
la cual y a causa de su acción descompensadora surgen o
pueden surgir en él dificultades de índole psíquica que obran
como obstáculos para alcanzar un desenvolvimiento y desarrollo
adecuados. La situación-problema —o situación crítica,
situación-obstáculo, situación desencadenante, etc.— puede

53
 Psicoanálisis Psicoterapia breve de
orientación
psicoanalítica
Fines terapéuticos La exploración del Limitados. Supera-
inconsciente. Reso- ción de síntomas y
lución de conflictos problemas actuales.
básicos y sus deriva-
dos. Reestructuración
de la personalidad
Duración Prolongada. Inde- Limitada. Habitual-
terminada. mente prefijada.
Labor con los Concierne especial- Se limita habitual-
conflictos mente a conflictos mente a conflictos
básicos derivados
Regresión. De-, Son favorecidas. No son favorecidas
pendencia

Desarrollo y análisis Sí No
de neurosis de
transferencia

Análisis de resistencia Intensivo Limitado

A
C Insight Sí Si. Limitado. Refe-
I
rido sobre todo al
"afuera". Más cog-
N nitivo que afectivo
C
Elaboración Sí No. Procesos gene-
E radores de cambios
T
Fortalecimiento y
activación de funcionesNo (o bien escaso) Si
yoicas

Focalización No Sí

Multiplicidad de re-, No Si
cursos terapéuticos

Planificación No Sí

54
ser provocada por sucesos tales como un examen, un viaje o una
intervención quirúrgica próximos, la pérdida de un ser querido, un
accidente, una crisis evolutiva como la de la adolescencia, un embarazo,
el nacimiento de un hijo, un cambio de trabajo, etc. Implica entonces [la
referencia a hechos que son manifiestos y objetivables. Correlación a
éstos y como consecuencia de una falta de resolución favorable,
aparecen en el sujeto inhibiciones y síntomas diversos (ansiedad, miedo,
depresión, trastornos corporales, etc.) que suelen constituir el motivo
(manifiesto) de consulta y que podrán o no ser conectados por el
paciente —y el terapeuta — con las situaciones- problema que en
realidad los provocan.2426
La existencia de una o más situaciones actuales de esta naturaleza,
puede ser detectada con asiduidad en una gran parte de los pacientes que
solicitan asistencia psiquiátrica y que son pasibles de ser tratados por
medio de la técnica breve.

b) El foco

Es este quizás uno de los elementos más característicos y

distintivos de la actual P.B. Muchos autores, entre los que se destacan
Stekel (50), F. Deutsch (8), Alexander (5), French (5), Wolberg (55),
Bellak (6), Small (6) y Malan (40), han señalado la conveniencia de
focalizar, es decir, de concentrar la labor terapéutica en determinado
síntoma, problemática o sector de la psicopatología del paciente. Pero fue
sobre todo Malan, junto con Balint, quien se ocupo más exhaustivamente
del foco terapéutico y promovió la denominación de terapia "focal" (40).
Entre nosotros cabe citar muy especialmente a Fiorini, a quien debemos
el desarrollo de un modelo conceptual de foco (11).

2624 El caso de una joven que consultó por la angustia y las vacilaciones que le
despertaba un reciente embarazo ilustra acerca de una relación establecida
automáticamente entre los síntomas y la situación que les da srcen (Véase
cap. 7). Otra paciente notó que sus antiguos vómitos se exacerbaron desde que
se produjo la ruptura de su pareja (caso de J., cap. 13). Un hombre asistió a la
consulta al experimentar un incremento de su angustia y sin llegar a vincular
conscientemente tal estado con el nacimiento de su primer hijo, acaecido pocas
semanas atrás y que resultó ser el factor desencadenante principal (caso de
A., cap. 13).
55
 Al propiciar una centralización de la tarea la focalización
contribuye a hacer más efectiva la actividad terapéutica en
función de las metas seleccionadas y en una terapia de dura-
ción limitada; pero no solo la justifica una limitación temporal:
la técnica focal también es adecuada en aquellos pacientes que
pueden realizar psicoterapias sin plazo fijo de terminación e
incluso prolongadas, en las cuales, por diversos motivos (edad
avanzada, por ejemplo) el tratamiento psicoanalítico está
contraindicado. El terapeuta puede circunscribirse entonces a
ciertos problemas del paciente realizando un abordaje
interpretativo sectorial y respetar el resto de su organización
patológica y de las áreas de su vida.
Trabajar con una técnica de "enfoque" implica entre otras
cosas (40): b) mantener coherencia y operatividad respecto de
la fijación de objetivos terapéuticos prioritarios, b) planificar el
tratamiento, c) combatir la pasividad y el perfeccionismo del
terapeuta, d) contrarrestar el desarrollo de la neurosis de
transferencia (hay una constante orientación hacia la reali-
dad. y lo actual del paciente).

FioriniCon
(11)todo,
(13),lasumamente
noción de foco es todavía,
ambigua como lo señala
y se confunde con la
situación de crisis (situación-problema), los síntomas que mo-
tivan la consulta, los puntos de urgencia, las metas del trata-
miento, etc. Es evidente que no ha resultado sencillo hallar y
adoptar mayoritariamente una definición que exprese en for-
ma plena la naturaleza y significado del foco. La que formuló
Malan, en el sentido de que es "la interpretación esencial
sobre la cual se funda toda la terapia" (40), tampoco es, a mi
juicio, totalmente aclaratoria, ya que, al revestir un carácter
técnico, no explica en qué consiste o cómo está constituido el
foco. Comenta Fiorini: "La diversidad de significados que pue-
dan atribuirse
actual a la Ynoción
de la teoría". de "Sin
agrega: foco un
ilustra acerca
esfuerzo del estadoy
de precisión
delimitación riguroso de sus conceptos básicos no es posible
construir una teoría con cierto grado de verificabilidad" (13).
¿Qué debemos entender, en definitiva, por foco? ¿Cómo
surge, se configura y delimita en la práctica psicoterapéutica?
Procuraré hallar mis propias respuestas a estas preguntas.
(El foco debe concebirse primordial y esencialmente desde
una perspectiva psicopatológica. En este sentido ha de estar
dado por una estructura integrada por los distintos factores
56
intervinientes en la génesis de la que ha sido escogida como la
problemática central del tratamiento (una determinada
situación-problema y las manifestaciones sintomatológicas con
ésta ligadas), constituyendo a la vez una hipótesis o conjunto de
hipótesis del terapeuta respecto de los mecanismos operantes
dentro de dicha problemática, o sea de la compleja interacción
existente entre los factores. Podemos considerar que actúa a la
manera de un artificio terórico-técnico, especialmente válido:
para estos procedimientos, por medio del cual se intenta,
básicamente, delimitar zonas de la problemática general del
paciente y/o episodios de su vida, para dirigir preferentemente
y ahí, a partir de ese momento, la exploración terapéutica, en
tanto ésta responde a una finalidad también limitada y
preestablecida.
El modelo teórico de foco que desarrolló Fiorini es de gran
utilidad práctica. Recordaremos sucintamente la estructura del
foco propuesta por este autor: en la práctica terapéutica todo
foco tiene un eje central que generalmente está dado por el
motivo de consulta (síntomas, situación de crisis). Subyacente
y ligado al motivo de consulta hay un conflicto nuclear
exacerbado, el que se inserta en una situación grupal específi-
ca. Motivo de consulta, conflicto nuclear subyacente y situa-
ción grupal son aspectos "de una situación que condensa un
conjunto de determinaciones" y en la que un examen analítico
nos permite distinguir zonas con diversos componentes: aspec-
tos caracterológicos del paciente, aspectos histórico-genéticos
individuales y grupales reactivados, así como también una
zona que concierne al momento evolutivo individual y grupal y
otra de determinantes del contexto social más amplio, con la
que también se vinculan todos los componentes citados. Estos
diversos componentes se encuentran actualizados y totalizados
por la situación (11). Veamos un ejemplo a partir del caso de la
maestra antes citado.
Esta mujer, de treinta y un años, soltera, maestra rural de
una escuela primaria situada en el sur argentino, que se
encontraba transitoriamente en Buenos Aires, consultó en un
servicio psiquiátrico hospitalario por haber presentado episo-
dios de paresia de ambos miembros inferiores, seguidos en una
ocasión de un desmayo. Como el examen médico no reveló
alteración orgánica alguna, el diagnóstico se orientó hacia una
afección esencialmente psíquica. Paralelamente no hallaba de-
57
primida. Por otra parte, manifestó que tenía problemas de
adaptación en el trabajo, ocasionados por la mala relación que
mantenía con la directora de la escuela, que estaba pasando por
un período de extrema tirantez y que la hacía sentirse muy
exigida y aun acosada por aquélla. Los síntomas, claramente
vinculados con tal situación, habían aparecido tras agrias
discusiones con la directora. La madre de ésta, por otra parte,
había padecido una enfermedad crónica, con parálisis de los
miembros inferiores, falleciendo un año atrás.
Se descubrió que los síntomas y la situación desencade-
nante que constituían el motivo de consulta correspondían a un
conflicto de la paciente con figuras femeninas de autoridad,
evidenciable a través de distintas experiencias de su vida. Este
es el conflicto nuclear.
La paciente residía en un lugar muy distante de su medio
familiar. Tiempo atrás se había alejado del lado de su madre—
con quien vivía en el norte del país y a la que describió como
una mujer sumamente autoritaria y despreciativa para con
ella— y se radicó en el sur, donde se hizo cargo de su labor
docente. Todos sus hermanos (tres mujeres y dos varones)
habitaban a su vez en diferentes sitios del país. Su padre,
alcoholista crónico, se había ausentado del hogar cuatro años
atrás y se ignoraba su destino. Se trataba, entonces, de una
familia que respondía al tipo esquizoide (7), con sus miembros
distantes y dispersos o aun desaparecidos, como en el caso del
padre. Todo esto forma parte de la situación grupal.
Si intentamos precisar los componentes de esta situación,
vemos que:
1.- Entre los aspectos caracterológicosenjuego se destacaba el
conflicto suscitado ante una instancia superyoica muy severa,
junto a una búsqueda regresiva oral de afecto a través de sus
conversiones (identificación con la madre de la directora —
cariñosamente cuidada por ésta hasta su muerte-, movida por el
deseo de ser tratada de igual modo; obtención de beneficios
secundarios de sus síntomas, al ser asistida por las demás
maestras, representantes de los hermanos, todos los cuales eran
también maestros).2527 Los principales mecanismosde-fensivos

2725
Quizá la paciente, a través de su paresía, expresaba también que así no
podía seguir ni dar "un paso más", a la manera de Isabel de R., la paciente de
Freud (23).
58
empleados en estas circunstancias fueron la represión, la
regresión, la proyección y la conversión. Presentaba rasgos
histéricos de carácter, sobre una estructura que impresionaba
básicamente como melancólica. Las funciones yoicas estaban en
general debilitadas, aunque conservaba cierta eficiencia en su
trabajo y revelaba suficiente tolerancia al dolor como para
afrontar una psicoterapia de insight. Su autoestima se hallaba
muy disminuida.
2.- Dentro del momento evolutivo individual y grupal cabe
destacar que su migración, realizada con objeto de lograr un
desprendimiento respecto de su madre y liberarse de su opre-
sión, trajo por lo pronto un incremento de sus carencias
afectivas y de su sentimiento de soledad e inseguridad en el
nuevo medio, en el que le costaba hacerse de amigos, cuando se
hallaba más necesitada de reafirmarse en su tentativa de
emancipación. A los 31 años su falta de pareja y sus fracasos
amorosos anteriores incidían especialmente aumentando su
angustia y favoreciendo el desarrollo de mecanismos regresivos,
en una búsqueda neurótica de afecto. La desconexión existente
entre casi todos los miembros del grupo familiar y sobre todo la
desaparición del padre contribuían a hacer de éste un muy
difícil momento para la paciente.
3.- Sus condiciones económicas precarias eran otro factor
apremiante que la obligaba a un rápido restablecimiento para
poder reintegrarse al trabajo (se hallaba en uso de licencia), que
era su único medio de vida, al tiempo que fundamental para el
mantenimiento de su autoestima (el magisterio era altamente
valorado dentro de su medio social). Por otra parte
experimentaba un sentimiento de inferioridad ante las demás
docentes, ya que se sentía víctima de los prejuicios existentes
contra los denominados "cabecitas negras". Son estos los de-
terminantes del contexto social.
Por mi parte, entiendo que básicamente, e intentando una
síntesis del foco, organizado siempre en torno a una situación-
problema y a los síntomas provenientes de ésta, reconoce en su
conformación una conflictiva subyacente más o menos amplia y
compleja a la que podemos llamar conflictiva focal, con un
conflicto infantil y primario, edípico o preedípico, al que remite
en última instancia dicha conflictiva y que viene a constituir el
nudo de la estructura focal, véase La labor con los conflictos, pp.

59
33 a 35). En el ejemplo antes citado la conflictiva focal
está representada fundamentalmente por conflictos derivados
que encuentran su expresión en el medio laboral, en el que la
paciente repite aspectos de sus relaciones familiares (en especial
con la directora) y que se han srcinado a partir de un conflicto
primario con la figura materna, enraizado en fijaciones edípicas y
preedípicas a la misma.
La elección por parte del terapeuta de una situación-
problema y del foco consiguiente para su abordaje preferencial en
un tratamiento breve depende, entre varios factores, de sus
criterios personales y experiencia previa. Estos gravitarán en sus
impresiones acerca de la patología del paciente sobre todo en lo
que atañe a la determinación de aquellas perturbaciones a las que
otorgará prevalencia y que podrán ser tratadas con posibilidades
de éxito terapéutico en las condiciones con que cuente para llevar
adelante el tratamiento. Eventualmente, ante un mismo caso y en
un mismo momento, dos o más terapeutas podrán llegar a diferir
en la elección.2628
Al comenzar toda terapia focal, deberá contarse por lo
menos con un esbozo de foco terapéutico inicial, conformado a
partir de los hallazgos obtenidos en oportunidad de las entrevistas
clínicas y el psicodiagnóstico. Cuanto más temprana y claramente
demarcable, sea el foco en una terapia breve, mejor será el
pronóstico del tratamiento pues permitirá una labor más efectiva.
Muchas veces, en un comienzo los límites focales son imprecisos.27
Durante el proceso terapéutico se suele asistir a una "evolución" de
ese mismo foco, por la cual, en virtud de la técnica de "enfoque"
empleada, dicho foco no solo se va delimitando mejor, es decir que
cristaliza, sino que también el terapeuta logra unaprofundización

2826
Creo
sis los que tanto
analistas no más fácil yfrente
coincidan frecuente
a unque este
caso hecho por
y opten es que en psicoanáli-
diferentes líneas
interpretativas, lo que puede comprobarse en las supervisiones colectivas.
27 En un sentido estricto siempre lo son. La conflictiva focal tiene en realidad
múltiples conexiones, evidentes o no, con los conflictos "extrafocales", no
existiendo nunca como fenómeno aislado e independiente del resto.
28 La técnica focal, con las secuencias en la interacción paciente-terapeuta
que posibilitan la evolución del foco, fue expuesta con claridad por Malan
(40). No insistiré por lo tanto en este punto. Un ejemplo del trabajo sobre el
foco en la sesión psicoterapéutica podrá hallarse en el cap. 7.
El caso do J. (cap. 13) ilustra acerca de la profundización en el foco a
medida que evoluciona el tratamiento. Por último, en el cap. 6 (pp. 116 a 120)

60
en la comprensión de sus psicodinamismo.28 Un criterio
psicoanalítico de investigación de todo foco ha de otorgar jerarquía
al reconocimiento de las raíces infantiles de la conflictiva focal,
aunque no por ello ha de desembocar forzosamente en la
tentativa de proporcionar insight al paciente acerca de las
mismas, lo cual dependerá, como ya vimos en parte (p. 35), de
diversos factores en juego.
La evolución habitual del foco con la labor terapéutica
puede esquematizarse como se observa en el esquema de p. 62.
A veces hay que cambiar el foco y las metas terapéuticas en
pleno tratamiento. Ello puede ocurrir: a) ante el surgimiento de
situaciones. nuevas, imprevistas y traumáticas atravesadas por
el paciente, las que obligan a un replanteo y a posponer la tarea
programada inicialmente; b) ante revelaciones del paciente,
durante la terapia, de ciertos sucesos o padecimientos de
importancia que omitió mencionar deliberada o
involuntariamente en un comienzo y que hacen aconsejable
modificar tanto el foco como los objetivos;29 c) como circunstan-
cia habitualseparación
inminente en los estadios finales del
de paciente tratamiento,
y terapeuta. En frente
torno aa lala
terminación se va perfilando un nuevo foco frente a la signifi-
Diagnostico Proceso terapéutico

1. Limites borrosos 2 y 3. El foco va delimitándose más claramente en

en un comienzo superficie (puede ser —relativamente— aislado de
otras conflictivas)
se examina la labor de focalización en relacióny creciendo
con losentipos
profundidad.
de atención
empleados por el terapeuta a tal efecto.
29 Cabe advertir que en ocasiones el paciente se refiere también a proble-
mas "extrafocales" con la intención de eludir el problema central, lo que puede
ser señalado por el terapeuta como una resistencia.

61
cación singular que ésta pueda alcanzar en cada paciente,
dadas su historia y características personales que se superpone
primero al anterior en el proceso terapéutico y puede después
ocupar un primer plano excluyente.

c) El punto de urgencia

Este concepto, ya conocido dentro de la técnica

psicoanalítica, reviste también gran importancia práctica en
P.B. A mi entender, el punto de urgencia corresponde a la
situación psíquica inconsciente de conflicto que, por la acción
de factores actuales, predomina en el sujeto en un momento
dadq, siendo motivo de determinadas ansiedades y defensas.
Por ejemplo, temor inconsciente a ser abandonado por el
terapeuta, que genera un incremento de la angustia y una
reacción defensiva de desprecio y hostilidad hacia él.30
La detección del punto de urgencia conduce a menudo,
como su denominación lo sugiere, a obrar terapéuticamente de
inmediato sobre el mismo; de ahí su valor clínico. Su búsqueda
parte de un interrogante que se formula el terapeuta: ¿a qué
obedece la ansiedad del paciente en ese momento? Presupone
entonces la indagación acerca de un punto crítico que, en lo
inmediato, adquiere prioridad en la labor terapéutica pues
moviliza ansiedades y produce descompensación en el paciente.
Hacia ese punto deberán en consecuencia orientarse las
distintas medidas terapéuticas. Interesan sobre todo las inter-
pretaciones: el hecho de que éstas obtengan una repercusión
mente de que
emocional efectiva
estén dirigidas
en el paciente
o no al punto
dependerá
de urgencia.
fundamental-
El punto de urgencia puede ser inherente al foco (focal) —
al subyacer directamente a la situación-problema o estar
ligado a hechos que atañen de algún modo a la conflictiva

30 El concepto de punto de urgencia ha sido muy empleado por la escuela

inglesa. Por ello, al adoptar aquí esta denominación, cabe aclarar que se
utiliza en un sentido que no involucra una labor interpretativa que remita
necesariamente a las fantasías tempranas infantiles descritas por M. Klein.
62
focal— o relativamente ajeno a él (extrafoca). Esto último
sucede con frecuencia, siendo, por ejemplo, el caso de las
situaciones inesperadas de emergencia (la muerte de un ser
querido, un robo, etc.) que suelen presentarse durante el tra-
tamiento, afectando al paciente, y que caen "fuera de foco".
También en esas ocasiones es impostergable atender al punto
de urgencia, auxiliando al paciente; pretender continuar tra-
bajando en ese momento sobre la conflictiva focal, forzando al
paciente, a pesar y por encima de la ansiedad que esa situación
imprevista provoca en él, es una obstinación que, además de
revelar falta de sentido común, produce un resultado ineficaz.
Precisamente, para poder volver a ocupamos de un modo
productivo de la problemática principal del tratamiento, ten-
dremos antes que despejar el campo de los estímulos
traumáticos que impiden circunstancialmente que el paciente
pueda centrar su interés en aquélla y que perturban así la
focalización de la labor terapéutica. Solo cuando haya renacido
centración
la calma podrá
focal necesaria.
el paciente recuperar la capacidad de con-
Mientras que un tratamiento breve suele desarrollarse
sobre la base de una sola estructura focal (11) o, a lo sumo, de
dos focos (toda vez que se tome en cuenta el que concierne a la
separación dada por la conclusión de la terapia), el punto de
urgencia es, por el contrario, variable. En realidad, deberíamos
emplear el plural y decir los puntos de urgencia, pues son varios
los que se suceden desde las entrevistas iniciales 31 hasta las
etapas finales del tratamiento. Dichos puntos son diferentes
entre sí, aun cuando, en su mayor parte, se incluyan dentro de
una misma conflictiva focal. 32 Tal variabilidad se debe a la

31 Los primeros puntos de urgencia detectados en ocasión de los contactos

iniciales con el paciente corresponden a los motivos latentes de consulta.
32 Basta pensar en una terapia focal centrada en las ansiedades del embara-
zo y en la sucesión de distintos puntos de urgencia "intrafocales" que aparecen
paralelamente a la evolución de aquél, tales como: los que provienen del temor
a la pérdida del hijo por aborto espontáneo en los primeros meses; el temor al
hijo como ser .desconocido, que se reaviva con la percepción de los
movimientos fetales, lo que además moviliza mecanismos defensivos,
principalmente maníacos; el miedo, frecuentemente inconsciente, a morir
durante el parto, que aparece en los días previos a éste, etcétera (49).
63
influencia de diversos estímulos procedentes del mundo interna
y externo del paciente Entre estos últimos distinguimos: a) los
que son propios de su vida cotidiana y b) los que provienen de la
actividad terapéutica. En relación con los estímulos citados en
b) es deseable en cierta medida que el punto de urgencia se
vaya modificando, ya que ello puede ser índice de una útil

movilización afectiva producida por la actividad terapéutica.

d) La hipótesis psicodinámica inicial
También es llamada hipótesis psicodinámica mínima (40),
formulación psicodinámica (55), formulación psicodinámica
temprana (17), etcétera.
En mi concepto la hipótesis psicodinámica inicial puede
entenderse como un esbozo reconstructivo de la historia diná-
mica del paciente, un intento de comprensión global de su
psicopatología que tiende a incluir todas las perturbaciones de
aquél que nos sean conocidas (40) (entre las que se destacan las
correspondientes al foco) y que se constituye a partir de los
datos que aportan las primeras entrevistas y el
psicodiagnóstico. -
La concepción de esta hipótesis psicodinámica inicial está
regida por las teorías psicoanalíticas determinismo psíquico,
sobre (determinarias, series complementarias, etc.). Tiene
carácter provisional pues es susceptible de ser confirmada,
ampliada o rectificada sobre la base de los hallazgos obtenidos
durante el tratamiento.
Mientras que la estructura del foco se organiza reducida y
exclusivamente en torno a una determinada situación-pro-
blema de la vida actual del paciente, atendiendo solo a ciertos
sectores de su psicopatología, la hipótesis psicodinámica ini-
cial, tal como la concibo, es más abarcativa yengloba incluso la
hipótesis focal. 33 Podríamos decir que mientras que el foco
apunta más específicamente al campo de las situaciones sobre
las que se deberá obrar terapéuticamente intentando modifica-
ciones y resoluciones, la hipótesis psicodinámica inicial alude

33En realidad el foco comprende prácticamente todos los aspectos de la

existencia del paciente (histórico-genéticos, caracterológica, etc.), pero solo en
lo que atañe a la correspondiente situación-problema.
64
a estos y además a los restantes conflictos—extrafocales del
paciente, o sea a todo lo que dinámicamente podemos com-
prender e inferir acerca de éste y que no necesariamente in-
tentaremos modificar.
La elaboración de una hipótesis psicodinámica inicial por
parte del terapeuta o del equipo terapéutico permitirá: a)
extraer elementos suficientes para una devolución diagnóstica
(DD) al paciente (véase cap. 4, pp. 88 y 89), la que a su vez pone
en marchar la búsqueda de convenios con éste sobre lasmetas
terapéuticas (MT) y b) desarrollar una planificación (P) del
tratamiento (véase cap. 5), consecuente con la hipótesis
formulada y los objetivos seleccionados.
A modo de síntesis, intentaré esquematizar las secuencias

I II III

En la primera entre- Las entrevistas diag- H.P. posibilita una

vista puede precisar- nósticas subsiguientes y devolución diagnós-
se el motivo de con- el psicodiagnós- tico tica (D.D.) y el con-

sulta (M.C.)—y —ha-

bitualmente la nos
una llevan a hipótesis
formular venio
paciente con el
sobre las
situación-problema psicodinámica inicial metas terapéuticas
(S.P.) en tomo a la (H.P.l.) que incluye la (M.T.) a la vez que
que ha de concebirse elección y delimitación una planificación
el foco. de un foco (sombreado (P) del tratamiento.
en el esquema) y la
detección del punto de
urgencia (P.U.) C.F.:
conflictiva local. CP.:
conflicto primario.

65
que se dan en la práctica psicoterapéutica, en las que se
integran las distintas nociones expuestas hasta aquí.34

Resultados y mecanismos terapéuticos

La experiencia clínica ha demostrado que con el método breve

es posible obtener efectos terapéuticos altamente beneficiosos
y perdurables, que pueden verificarse por medio de segui-
mientos. Malan sostiene que se pueden lograr buenos resulta-
dos en una amplia variedad de casos, los cuales no se reducen
a los pacientes cuya psicopatología es leve y sus síntomas
recientes (40).
Los resultados positivos, que abarcan desde el puro alivio
o la eliminación de la ansiedad y de otros síntomas, hasta
modificaciones en la estructura de personalidad, deben
investigarse con criterio dinámico. Frente a tales cambios nos
planteamos cuál es su naturaleza íntima, alcance y estabili-
dad. Pero en este punto deseo formular una advertencia: no
debemos perder de vista que los resultados en cada caso, deben
ser evaluados inicial y primordialmente en relación con lo que
acontece con la situación-problema y sus síntomas de otro
modo, y a los fines de investigar el grado de eficacia de estos
tratamientos, nuestra actitud no sería congruente con sus
finalidades terapéuticas, mientras busquemos lo que no atañe
directamente a las mismas, error en el que muchos incurren.
En un segundo momento se podrá, sí, concentrar el interés en
la indagación de modificaciones que trasciendan las metas
terapéuticas fijadas]
Entre los resultados favorables que se registran podemos
mencionar:
1. El alivio o supresión sintomática.
2. Cambios en relación con perturbaciones propias de la
situación-problema superación de inhibiciones, desenvolvi-
miento más adecuado y eficaz, adquisición o recuperación de
capacidad resolutiva.
3. Adquisición de conciencia de enfermedad psíquica.

34El caso de A. (cap. 13) permite además apreciar sobre material clínico la
hipótesis psicodinámica inicial, así como también los demás conceptos
señalados.
66
 4. Elevación, recuperación o autorregulación de la
autoestima.
5. Otras modificaciones favorables, referentes a dificulta-
des en diversas áreas de la vida del sujeto, tales como sexuali-
dad, relaciones familiares, amistosas o laborales, estudios, etc.,
que no fueron mayormente abordadas de manera directa
durante la psicoterapia).
6. Consideración de proyectos para el futuro (esbozo de
planes respecto de diferentes actividades de la experiencia vital
del sujeto).
7. Modificaciones en la estructura de personalidad.
La P.B. puede resultar también absolutamente ineficaz en
ocasiones, sobre todo cuando se trata de pacientes cuya
patología es grave no son raras lasrecaídas. (El tema de los
resultados terapéuticos desfavorables y los riesgos del trata-
miento breve se desarrolla en el cap. 10.)
Volviendo a los resultados positivos de la terapia breve, cabe
preguntarnos: ¿A qué mecanismos responden? ¿Es posible de-
finir los procesos
que aún no se hade dilucidado
cambio existentes? Heyaquí
totalmente que una cuestión
entra en el
terreno de la investigación, estando estrechamente ligada con el
problema de la estabilidad de los cambios, o sea con el tiempo
en que éstos se mantienen, y con el alcance de los mismos, esto
es, la mayor o menor extensión que registran en lo relativo a
áreas de conducta 35 y/o de la vida del paciente (sexualidad,
trabajo, estudio, etcétera).
Es evidente la participación de diversos mecanismos tera-
péuticos en estos procedimientos, en virtud de distintos recur-
sos y estrategias operantes (13) (14); sin duda resulta particu-
larmente difícil todavía precisar desde un punto de vista
metapsicológico ciertos
relación con el tipo procesosterapéutica
de actividad generadores de cambios, en
desplegada.
Como no pretendo brindar aquí un panorama amplio so-
bre el tema, me centraré en mecanismos que, además de ser
importantes en la génesis de modificaciones dinámicas y dura-
deras, configuran atractivos puntos de investigación. Ellos

35
Area 1 de la mente, 2 del cuerpo y 3 del mundo externo, sobre la base
del esquema de Pichon-Rivière (44).

67
son: el insight y la elaboración, temas que ya he tocado antes
(pp. 42 a 47), pero que es necesario volver a considerar.
Dejaré de lado el fortalecimiento y la activación de las
funciones yoicas, procesos dignos de tenerse en cuenta, pero
que ya han sido muy bien descriptos por Fiorini (10) (12). Diré
únicamente que no solo pueden conducir al afianzamiento de
los logros obtenidos por el paciente a través de la terapia, en
particular de conductas adaptativas, sino también a otras
modificaciones favorables que suelen traducirse en un
desempeño eficaz en distintas áreas de su vida, permitiendo
ampliar el alcance o extensión de los cambios a partir de una
elevación de su autoestima, y en un mayor desarrollo de su
iniciativa personal y de las distintas capacidades yoicas. El
paciente se atreve ahora a ensayar otras actitudes, a llevar a
cabo acciones que antes se veía impedido de realizar por
sentimientos de inseguridad y desvalorización.
Tampoco me ocuparé aquí de aquellos mecanismos dirigi-
dos solamente a producir alivio sintomático (catarsis, sugestión,
administración de psicodrogas, etc.), ni de la cura transferencial
(a la36 que Alexander y French confieren valor terapéutico [2] [4]
[16] ni, por último, de cierto tipo de falsa solución del conflicto,
señalado por Malan (40), que citaré luego.37
El insight en P.B. está referido fundamentalmente a los
conflictos focales del paciente) La eficacia de dicho insight
sería discutible porque, como hemos visto (p. 43), proviene
principalmente del análisis de las situaciones de la realidad
externa del paciente. La cuestión se centra en saber si confia-
mos o no en el valor terapéutico de un insight que por lo
general no se cimenta en el análisis exhaustivo de la neurosis
transferencial. Para algunos autores no tiene validez por ese
motivo; además, al concebir —equivocadamente, en mi opi-
nión— que el insight en P.B. debe ser exclusivamente de
naturaleza cognitiva, le atribuyen apenas efectos superficiales
adaptativos. Otros, entre los que me incluyo, le reconocen, pese
a sus restricciones, una mayor efectividad. Pienso que por
influjo de un insight parcial del conflicto derivado, el paciente
puede con frecuencia lograr su resolución, también parcial
proveniente de la obtención de ciertas modificaciones dinámicas
36
Véase Cap. 10
37
Véase Cap. 11
68
en el conflicto, por lo cual al menos suele disminuir en
intensidad, evidenciándose clínicamente una mejoría en las
dificultades concernientes a la situación conflictiva. La eficacia
terapéutica, resultante de la acción de estos procedimientos, es
satisfactoria para un gran número de situaciones o cuadros
clínicos, aunque se cuente con la posibilidad de que se
produzcan recaídas, a causa de la multideterminación de los
síntomas; sin embargo, como 38 dice Wolberg, "una solución par-
cial es mejor que ninguna"(55).
De todos modos, el insight es el mecanismo gracias al cual
la mejoría lograda tendrá más posibilidades de mantenerse.
Suministra además conciencia de enfermedad, lo que facilitará
futuras consultas, si fuesen necesarias, y ayuda a concebir
proyectos vitales sobre la base del autoconocimiento, obtenido
con el tratamiento, de posibilidades y limitaciones personales.

38
Existen diversas impresiones favorables sobre las vicisitudes que sufren
los conflictos derivados en una psicoterapia dinámica, pero todavía carecemos
mesa
de suficientes
redondaexplicaciones
sobre psicoanálisis
metapsicológicas.
y psicoterapia,
al respecto.
Wallerstein
En ocasiónlanzó
de una
el
siguiente interrogante: "¿Es posible resolver sustancialmente los conflictos
derivados, o cualquier conflicto, por otro medio que no sea el psicoanálisis?"
(52). En las respuestas puede advertirse que casi todos los presentes
admitieron que a través de una psicoterapia de orientación psicoanalítica se
logran modificaciones en los conflictos y ciertos cambios dinámicos
beneficiosos, aunque no se provoque una profunda reestructuración. Según
Oremland, por ejemplo, en psicoterapia asistimos a una resolución parcial o
incompleta, que él atribuye a una modificación del conflicto. Define la
verdadera resolución de un conflicto como "una comprensión metapsicológica
plena y una elaboración de las fuerzas interactuantes" y agrega que solo es
posible lograrla mediante el psicoanálisis, sobre todo por la reexperiencia y la
comprensión genéticas (1). Joseph considera que, si bien se obtienen
modificaciones, no sabemos qué sucede en términos de conexiones o
fortalecimiento de la función integradora o sintética y de cambios en los
vínculos energéticos o cargas. Para este autor los conflictos se resuelven en el
sentido de que se tornan inactivos, a raíz de haberse modificado "alguna de las
fuerzas internas que llevan a cambios energéticos y catécticos, modificaciones
y equilibrios" (1).
Gillman, por su parte, sostiene que aunque en estas terapias no se alcanza
una resolución de los conflictos, su fuerza relativa puede disminuir (28).
Pero también es necesario advertir que al no obtenerse una resolución
sustancial de los conflictos derivados, ya que el conflicto básico no se resuelve,
en ciertos momentos y por la acción de factores traumáticos, dichos conflictos
pueden reactivarse, dando lugar a recaídas. Desde luego, nada —ni siquiera
un tratamiento psicoanalítico exitoso — garantiza que tales recaídas puedan
evitarse; por consiguiente, BU aparición no debe sorprender, aunque no hay por
qué creer que deben produciría fatalmente.
69
Finalmente, la extensión y aplicación del insight del conflicto
en el paciente a diversos contextos (elaboración) explicaría la
amplitud de los cambios, reflejada en otras modificaciones
favorables que a veces se producen.
"En la práctica [...], (la) elaboración de las resistencias
puede constituir una penosa labor para el analizado y una
dura prueba para la paciencia del médico. Pero también cons-
tituye parte de la labor que ejerce sobre el paciente mayor
acción modificadora y la que diferencia al tratamiento analítico
de todo influjo por sugestión:" (27)
La frase de Freud (1914) resultaría lapidaria para quienes
pretendieran concebir un proceso terapéutico de tiempo y
objetivos limitados capaz de promover algún cambio dinámico
en la conducta o la personalidad del paciente. Se llega entonces
a las siguientes conclusiones: sin que medie un proceso de
elaboración no es posible lograr modificaciones profundas y toda
psicoterapia que no cumpla la citada condición de elaboración
de las resistencias obra solo por sugestión. Que los analistas
mantengan hoy taxativa y estrictamente tales principios es
comprensible, pero sucede que algunos van aun más lejos y
rechazan la opción de la terapéutica breve por considerarla
totalmente ineficaz. Con la mera interpretación del contenido,
no acompañado de un análisis intensivo y una elaboración de
las correspondientes resistencias -dicen— el paciente no
llegaría a alcanzar una verdadera o suficiente conscien-
tización39(45). Apenas lograría un insight "intelectual",
insuficiente para que se produzcan en él modificaciones a un
nivel más profundo. Esto parece ser así para la P.B. desde el
punto de vista de la teoría, pero quizá la práctica de la misma
nos demuestre otros hechos. No creo que en la terapéutica breve
las cosas deban situarse, de modo inapelable, en un extremo: si
tomamos las resistencias vemos que, en efecto, no pueden ser
interpretadas rigurosamente como en psicoanálisis, pero el
terapeuta se ocupa de ellas en cierta medida, a fin de reducir
su intensidad, principalmente en lo que concierne a la
oposición del paciente al insight de la problemática focal;40 y

39
Es decir, a reconocer como propio lo que se le interpreta acerca de él.
40
Ya hemos visto además que Malan hace referencia a las metas terapéuticas
en P.B. en términos de " elaborar brevemente un aspecto dado de la
70
 no puede ser otro el camino terapéutico para lograr que el
paciente tome real conciencia de sus tendencias inconscientes.
Ya en el terreno de la experiencia clínica, encontramos que
son varios los investigadores que han creído reconocer la
existencia de importantes cambios dinámicos en pacientes que
fueron tratados con el método breve. A pesar de que al emplear
dicho método no nos proponemos obtener, por ejemplo,
modificaciones profundas en la estructura de personalidad, es
posible observar en ocasiones, sobre todo por medio de entrevistas
de seguimiento y el psicodiagnóstico (32), la presencia de cambios
favorables, por cierto llamativos, de la personalidad, cuyos
mecanismos no han sido explicados satisfactoriamente. Con
respecto al psicodiagnóstico, resulta significativo que los estudios
efectuados a poco de finalizado el tratamiento breve no registran
mayor mejoría, la que suele manifestarse cuando se realizan
varios años después y sin que haya mediado otro tratamiento
psicoterapéutico (32). Esto nos habla de un proceso activo de
cambio que tiene lugar en el paciente durante ese período.
Wolberg uno de los autores más entusiastas respecto de
los cambios que pueden esperarse de las terapias breves,
peca quizá de excesivamente optimista. Afirma este autor
(55) que un tratamiento corto conducido adecuadamente
puede desencadenar, a partir de la solución de un aspecto del
problema del paciente, un proceso evolutivo, una reacción en
serie que con el avance de los años promueve el cambio
interior, y hasta prepara " alteraciones sustanciales de
personalidad que les abren (a los pacientes) el camino
para una autorrealización más plena". 41 El final del
tratamiento —dice — no tiene por qué detener el proceso
de transformación del paciente el cual puede continuar
durante el resto de su vida. Esta circunstancia no es fortuita:
es un acierto del psiquiatra que con su intervención
logró liberar las fuerzas constructivas latents 42 en la persona

psicopatología del paciente" (40) (las bastardillas son mías). Diversos pasajes de su obra
muestran a las claras que esta "elaboración" que menciona el autor comprende también
cierto análisis de las resistencias.
41
Emplea también otros calificativos similares, tales como "transformación
a fondo de la personalidad", "reajustes profundos en la estructura
intrapsíquica", que no dejan lugar a dudas acerca de lo que el autor quiere
decir.
42
En otro lugar las llama "resortes y elementos sanos".
71
del enfermo [...]". Señala además: " Es difícil definir lo
ocurrido retrospectivamente y todavía más difícil deducir de
esa experiencia reglas precisas aplicables a otros casos". Poco
más adelante continúa: "A veces se produce una reacción en
cadena sin que intervenga, al parecer, ninguna deliberación
consciente y en virtud de fuerzas que escapan a nuestro
conocimiento. La observación postclínica puede revelar
amplios cambios que apenas son
se adivinaban al terminarse el
tratamiento". (Las bastardillas mías.)
Wolberg reitera estas opiniones y resultados de su propia
experiencia una y otra vez. También Alexander sostiene ideas
similares a algunas de las que plantea Wolberg: "Lo importan-
te es que la cura nunca se realiza totalmente durante el
tratamiento. En éste ponemos al paciente sobre la pista, y
entonces el ego asume la dirección. A veces basta eliminar un
bloque emocional para que empiece a actuar el ego [...] etc."
(2). En otro lugar expresa Alexander: "También en el
psicoanálisis confiamos en las facultades regeneradoras del
ego. Nos referimos a ellas de una manera más bien vaga, como
el deseo, la como
vagamente, voluntad del paciente
su capacidad de curar, o aun
de cooperación." más
(4) (Las
bastardillas son mías).
Las posibilidades de progresión son, lógicamente, variables
en cada paciente y no solo dependen de sus propias poten-
cialidades sino también de otros factores, como por ejemplo: las
condiciones de su medio circundante. Dice Alexander: "Hasta
dónde llegará el impulso del tratamiento es siempre un
interrogante sin respuesta al finalizar un análisis, 43 pues el
terapeuta carece de toda medida exacta con la cual apreciar el
cambio psíquico o prever los acontecimientos futuros" (3).
Si bien aceptamos que ocurren, acaso ocasionalmente,
cambios profundos incluso en la estructura de personalidad,
debemos convenir en que no hay todavía respuestas que revelen
la naturaleza íntima del proceso que los genera y del que
hablan Wolberg y Alexander, aunque sin aportar hipótesis
explicativas definidas ni tampoco recurrir, cabe aclararlo, al
término elaboración en momento alguno, cuando mencionan

43
El autor alude aquí con esta denominación a una terapia psicoanalítica
72
esos mecanismos autónomos (2) (4) (55). Por mi parte, pienso
que tales mecanismos podrían ligarse, al menos parcialmente,
con una suerte de proceso "elaborativo" que, aunque solo fuera
en pequeña escala, se desarrollaría en los tratamientos breves;
contando con una etapa posterapéutica, probablemente muy
importante (véanse pp.45 a 47)44. La labor investigadora tiene

todavía mucho por delante en este campo.

44 "En realidad, las modificaciones en la estructura de personalidad podrían explicarse

en parte también por ciertos hechos —acaso menos misteriosos— de la labor terapéutica.
Uno de ellos, muy elemental pero no menos decisivo, ha sido señalado precisamente por
Wolberg: en P.B. la necesidad de abordar interpretativamente los síntomas conduce
nuestra atención de modo inevitable hacia la estructura de personalidad (55). Así una
depresión no será igual ni tendrá el mismo significado en un carácter obsesivo que en un
carácter histérico. De ahí que en cierta medida y a partir del síntoma o de la situación-
problema el terapeuta deba incursionar en las perturbaciones del carácter, con
señalamientos e interpretaciones que están dirigidas a las mismas. De resultas de esta
acción
en los ydinamismos
de la consiguiente movilización
intrapsíquicos, terapéutica incompletos
habitualmente a veces se generan algunos cambios
e insuficientes, sin la
solidez de los obtenidos con el tratamiento psicoanalítico y que adquieren solo
circunstancialmente una gran magnitud, pero en definitiva el paciente ya no es el mismo;
no solo los síntomas se han atenuado o el conflicto focal ha quedado relativamente
resuelto; también algo en él, profundamente, ha cambiado después del tratamiento.
Tal vez un elemento terapéutico de particular interés en P.B. por su
probable influencia en las modificaciones de la estructura de personalidad lo constituya el
empleo, de interpretaciones de lo intrapsíquico, o sea las que se refieren a la relación con
objetos internos, lo que debería ser motivo de una investigación más profunda, a la
manera de la que el equipo de la Tavistock Clinic llevó a cabo para estudiar la relación
existente entre la aplicación de interpretaciones "transferenciales" y los resultados
terapéuticos obtenidos (40).
73
Referencias bibliográficas

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20.- "Historia de una neurosis infantil", en S. Freud, ob. cit. en 18, tomo
II.

74
21.- , "Inhibición, síntoma y angustia", Apéndice A. Modificaciones de
opiniones anteriormente expuestas, a) Resistencias y contracarga, en
S. Freud, ob. cit. en 18, tomo I.
22.- "La dinámica de la transferencia", en S. Freud, ob. cit. en 18, tomo II.
23.- "La histeria. 2) Historiales clínicos: Isabel de R. M, en S. Freud, ob. cit.
en 18, tomo I.
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75
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51.- Szpilka, J. y Knobel, M., "Acerca de la psicoterapia breve", Coloquio
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col., ob. cit. en nota 2. cap. IX.
55.- , "La técnica de la psicoterapia breve", en L. Wolberg y col., ob. cit.
en 2, cap. VI.

76
77
TECNICA

78
4
ENTREVISTAS PRELIMINARES

Introducción
Es sabido que las entrevistas iniciales tienen una importancia
decisiva para el futuro del posterior proceso terapéutico a
desarrollarse.
vistasEn el campo de la P.B. los principales fines de tales entre-
son:
 El establecimiento de la relación terapéutica.
 La confección de la historia clínica.
 La evaluación diagnóstica y pronóstica.
 La devolución diagnóstico-pronostica.
 El convenio sobre metas terapéuticas y duración del
tratamiento.
 La explicitación del método de trabajo y la fijación de las
demás normas contractuales.
El número de entrevistas a realizarse, variable en cada
caso, será el que resulte necesario para llevar a cabo los fines
enunciados. Veremos a continuación cada uno de estos puntos.
El establecimiento de la relación terapéutica
En este aspecto las entrevistas preliminares desempeñan un
papel fundamental. De los primeros contactos con el paciente
depende en buena medida el destino de la relación de éste con
su terapeuta (quien podrá ser o no el que lo haya entrevista-
do). Se trata entonces de poder crear condiciones favorables

79
para la instauración de un vínculo terapéutico, en relación con lo
cual importa mucho la conducta que asuma el entrevistado es
decir, su aporte al establecimiento de una alianza de trabajo.
Será beneficioso si puede mostrarse interesado por los problemas
del paciente, dispuesto a brindarle su ayuda y confiado en su
método terapéutico; además, si desde un primer momento es

claro y explícito
convendrá que leenhaga
su comunicación con el qué
saber previamente paciente. A tal efecto
finalidades tienen
esas primeras entrevistas (conocerse mutuamente, realizar un
estudio lo más completo posible de su caso, para luego poder
decidir la conducta terapéutica a seguir, etc.) y que, durante el
transcurso de las mismas, le informe detalladamente acerca de
los distintos aspectos del tratamiento que seguirá. La experiencia
clínica demuestra que tales actitudes prestan gran ayuda al
establecimiento de una alianza terapéutica. Se intenta de este
modo disminuir resistencia ocasionadas por prejuicios,
malentendidos o temores respecto del tratamiento, todo lo cual
puede fácilmente conducir a la deserción (4). En esencia, habrá
que combatir la ambigüedad, favorecedora de conductas
resistenciales y fenómenos regresivos.
El entrevistador deberá además asumir un papelactivo,
dirigiendo diversos momentos de las entrevistas en función de
los objetivos de esta fase del procedimiento, esencialmente
diagnóstica y contractual. Formulará preguntas, suministrará
información, etc., y a veces podrá recurrir a señalamientos e
interpretaciones.
Considero que el empleo de interpretaciones en las entre-
vistas iniciales debe quedar limitado principalmente a los
fines siguientes:
1.- clarificar y encauzar la relación transferencial cuando
surgen
provocarobstáculos endel
la deserción la paciente;
misma que amenazan incluso con
2.- efectuar una devolución diagnóstico-pronostica, en la
que puede recurrirse a las llamadas interpretaciones panorá-
micas (véase p. 89);
3.- detectar la capacidad del paciente para efectuar una
psicoterapia de insight empleando aislada y prudentemente
interpretaciones de ensayo (l). 145

451 El tema de la relación paciente-terapeuta en P.B. es retomado en el cap.6.

80
La historia clínica
En P.B. es menester realizar una indagación exhaustiva de los
datos del paciente. Una historia clínica, en la que se haya
tomado en cuenta esta indicación, podrá brindarnos elementos
valiosos para comprender mejor la naturaleza de los problemas
actuales del paciente en relación con su historia vital, mediante
el hallazgo de situaciones traumáticas, modos patológicos y
repetitivos de conducta, etcétera.
Respecto de la metodología a emplear, cabe recomendar la
adopción de un modelo de anamnesis a manera de guía, aunque
ello no implica que tenga que seguirse un orden rígido cuando
se interroga al paciente.
Es de señalar el particular interés que reviste en P.B. la
indagación del motivo de consulta. Lo habitual es que éste se
halle ligado con la situación-problema que dará lugar al trata-
miento. Será conveniente obtener una amplia información sobre
los antecedentes de esa situación-problema, los síntomas que la
acompañan, los factores desencadenantes, etc. Estas
averiguaciones pueden realizarse dejando en primer término
que el paciente exponga libremente sus dificultades actuales,
vale decir a través de momentos libres de la entrevista, la que
luego podrá ser dirigida o semidirigida cuando se necesite
obtener determinados datos del paciente (antecedentes fami-
liares y personales).

Evaluación diagnóstica y pronostica

Evaluación diagnóstica

Es preciso efectuar una amplia y minuciosa evaluación

diagnóstica del paciente que no debe quedar circunscripta al
diagnóstico clínico, insuficiente para efectuar la formulación
pronostica, la indicación terapéutica (psicoterapia breve, pre-
dominantemente de insight o de apuntalamiento, psicoterapia
prolongada, grupal, etc.), la elección de objetivos y la planifi-
cación del tratamiento.2 46 Si se decide la realización de una

462 El tema de la planificación terapéutica se desarrolla en otro lunar, al igual que

el de lns indicaciones de la P.B. (véase los capítulos 5 y 12. respectivamente)
81
terapia de duración limitada, ésta demandará, con mayor
razón aun, un conocimiento previo lo más profundo posible del
paciente (hipótesis psicodinámica inicial) para organizar el
plan terapéutico correspondiente.
Los elementos necesarios para los distintos diagnósticos
deben obtenerse básicamente por medio de las entrevistas
clínicas y las pruebas psicológicas, a las que podrán sumarse
otros exámenes si las circunstancias lo requieren (examen
médico general, neurológico, electroencefalográfico, radiológico,
etc.).
Consideraremos aquí: 1 )El diagnóstico nosográfico-
dinámico, que incluye el de Zas condiciones yoicas\ 2) La
evaluación del grado de motivación para el tratamiento y de las
aptitudes para el insight, y 3) La determinación del foco.

EL DIAGNÓSTICO NOSOGRÁFICO-DINÁMICO

Implica el diagnóstico del episodio actual, de la enferme-

dad
y dedel
la paciente (neurosis,
personalidad. caracteropatía,
Ej.: Depresión psicopatía,
reactiva en un psicosis)
neurótico
obsesivo cuya personalidad presenta un predominio de rasgos
paranoide-obsesivos.
Deben incluirse asimismo:
El diagnóstico del tipo de grupo familiar de srcen, su
incidencia en la problemática actual, así como también la que
pueda ejercer el ambiente circundante , conformando en reali-
dad un diagnóstico psicosociopatológico.
Una evaluación de las condiciones yoicas, para lo cual se
investigan los recursos con que cuenta el yo del paciente, es
decir, sus aspectos adultos o sanos, que serán los aliados del
terapeuta, a la vezlos
permitirá tomar querecaudos
sus debilidades, hecho
necesarios estelasúltimo
ante que
probables
dificultades que podrían sobrevenir durante el tratamiento, en
el que se procurará además contribuir por medio de la labor
terapéutica a que el paciente adquiera o recupere las capaci-
dades yoicas de las que carece. En psicoterapia breve interesa
indagar principalmente:
a) Las funciones yoicas básicas (percepción, atención,
memoria, pensamiento, etc.). Es elemental que se den ciertas
82
condiciones mínimas en el estado de estas funciones para hacer
posible la psicoterapia.
b) Las relaciones objetales. Siguiendo a Bellak y Small,
serán examinadas en lo relativo a su calidad e intensidad y a
sus aspectos manifiestos y latentes (2), a partir de la conducta
evidenciada por el paciente durante las entrevistas clínicas, la
historia de sus relaciones interpersonales, sus fantasías, sue-
ños, recuerdos, nuestra contratransferencia y los datos sumi-
nistrados por los tests psicológicos. Estas indagaciones son de
gran valor para efectuar un pronóstico y una estrategia tera-
péutica, porque nos permiten prever en cierta medida cuáles
serán las características de la relación transferencial durante la
terapia, la mayor o menor capacidad del paciente para
establecer una buena relación terapéutica, los inconvenientes
que en este sentido pudiesen surgir durante el tratamiento y,
muy especialmente, cuando se aproxime a su finalización y
deba desprenderse del terapeuta.
c) Control de impulsos. Puede ser excesivo o estar, por el
contrario, disminuido. En ambos casos será necesario tomar
ciertas medidas terapéuticas (empleo de técnicas dramáticas en
uno, aumento del número de sesiones en el otro, etc.).
d) Tolerancia a la ansiedad y a la frustración. Se trata de
detectar las condiciones del paciente para tolerar una psicote-
rapia interpretativa, dada la movilización afectiva que ésta
suele producir (puede apelarse para ello a diversos recursos,
entre ellos a las interpretaciones de ensayo [1] en las primeras
entrevistas, para comprobar su reacción a las mismas), así como
su capacidad para sobrellevar sin mayores consecuencias el
duelo causado por su separación del terapeuta al término de la
terapia (convendrá averiguar la existencia de duelos en la
historia del paciente y qué repercusión tuvieron en él).
e) Mecanismos defensivos. Deberá precisarse cuáles son las
principales defensas empleadas por el paciente, determinación
que es de gran importancia para la indicación terapéutica, la
planificación y el pronóstico. Ejemplo: un repertorio reducido de
defensas estereotipadas será un elemento pronóstico
desfavorable para una psicoterapia de insight; en cambio, si el
sujeto dispone de variados mecanismos defensivos, ello tornará
favorables las perspectivas pronosticas.
f) Regulación de la autoestima . Por lo general, quienes
acuden a la consulta presentan una disminución de la
83
autoestima, debiendo la labor terapéutica dar como resultado
una elevación de la misma.
Finalmente llegaremos a la evaluación de la potencia y
plasticidad del yo.
EVALUACIÓN DEL GRADO DE MOTIVACIÓN
PARA EL TRATAMIENTO Y DE LAS APTITUDES PARA EL
INSIGHT

Diversos indicadores, provenientes de las entrevistas

diagnósticas y de la realización de las pruebas psicológicas, nos
dan una idea acerca del grado de motivación del paciente para
recibir ayuda terapéutica, esto es, para asistir a las sesiones del
tratamiento, y en especial acerca de su motivación y condiciones
para el insight (8). Sus respuestas a las interpretaciones de
ensayo (1) y señalamientos nos darán la pauta de su capacidad
de autoobservación, su resistencia o su permeabilidad ante las
intervenciones del terapeuta.
Directamente ligado con la capacidad de insight del pa-
ciente se halla su grado de conciencia de enfermedad, que
también habrá que detectar.
La motivación para el trabajo terapéutico es susceptible de
ser estimulada durante las primeras entrevistas y a lo largo del
tratamiento. En este aspecto cabe señalar el papel fundamental
que en los comienzos de la relación desempeña la forma en que
el entrevistador lleva a cabo la devolución diagnóstico-
pronostica al paciente.

DETERMINACIÓN DEL FOCO

Se refiere a la posibilidad de precisar y delimitar un foco,

paso técnicamente esencial para nuestra posterior labor tera-
péutica.
Cuando se trata de cuadros agudos (neurosis traumá-
ticas, depresiones reactivas) que deben resolverse a través
del tratamiento, la elección y demarcación del foco se ven
facilitadas, al igual que la definición de los objetivos
terapéuticos. Otras veces se hace más dificultosa: el paciente
presenta trastornos generalizados a todas o casi todas
las áreas de conducta, por lo cual no atinamos a destacar
un problema o conflicto como punto de partida, sobre todo
84
si no hay una situación; definida de urgencia que predomine,
es decir, no encontramos "la punta del ovillo" para abordar el
caso a través de una terapia sectorial (se trata de individuos
con serias alteraciones de su personalidad y cuya enfermedad
data de muchos años atrás, por lo general caracterópatas,
"borderline" o neuróticos crónicos).

La determinación
conflictiva del foco del
engloba el diagnóstico y punto
el ahondamiento
de urgencia yen su
a su
vez se halla comprendida dentro de la formulación
psicodinámica temprana, ya que esta última no es otra cosa
que una hipótesis diagnóstica integral, mientras que los
distintos diagnósticos y evaluaciones citados hasta aquí
constituyen la versión desglosada de dicha formulación.

Papel del psicodiagnóstico

Aunque no es este mi campo específico de actividad, deseo

hacerLaalgunas consideraciones
administración al respecto.
de los tests
347
psicológicos es muy útil para
el diagnóstico, el pronóstico, las indicaciones y las con-
traindicaciones de la terapia breve. Cuando se recomienda este
tipo de tratamiento, aquélla adquiere suma importancia en la
planificación terapéutica.
Lo he dicho y lo repito: en P.B. se plantea la necesidad de
alcanzar de antemano un conocimiento amplio y profundo del
paciente que facilite la formulación de la hipótesis psicodinámica
inicial y con ello nuestra labor terapéutica, sobre la base de un
plan de trabajo preconcebido, por lo menos en sus lineamientos
principales. Sobre todo si la terapia es de duración limitada, no
habrá
como entiempo para esperar
un tratamiento la emergencia
analítico. de ciertos
De ahí que la tomacontenidos
de tests
debería efectuarse de manera sistemática en pacientes para los
que se prevé la realización de un tratamiento breve y planificado
o por lo menos en los casos en que se tropieza con dificultades

473 Podrá encontrarse mayor información Bobre el tema en la obra de María

L. S. de Ocampo y María E. García Arzeno (10).

85
diagnósticas y/o terapéuticas.448 Soy de los que piensan que el
tiempo invertido en el proceso psicodiagnóstico, aunque
considerable a veces, queda compensado con creces cuando debe
emprenderse una psicoterapia de duración limitada. 5
Aunque parece contradictorio destinar un número
apreciable de horas a la realización del psicodiagnóstico en
ocasiones en que se trata de ahorrar tiempo (como sucede en el
caso de las terapias hospitalarias de corto plazo) no lo es en
realidad, pues la riqueza de los datos que pueden obtenerse no
solo suele contribuir a la consecución de buenos resultados sino
también a agilizar el proceso terapéutico, cuya duración podrá
eventualmente abreviarse tras el logro de los objetivos pro-
puestos.
La batería de tests a emplear puede constar del Test de
Rorschach (5) (7) (10), el Test de Relaciones Objetales de Phi-
llipson (5) (10) o el Test de Apercepción Temática de Murray (5),
y completarse con el de Bender, dibujo libre, figura humana,
pareja, desiderativo, etc. Cuando las circunstancias lo aconsejan
se agregan los tests de inteligencia.
Los datos que se extraen son muchos y muy valiosos:
diagnóstico de personalidad y del cuadro psicopatológico;
psicodinamismos; capacidad de insight, condiciones yoicas.
Dentro de estas últimas el psicodiagnóstico da cuenta de las
características de las relaciones objetales (por diversos indicios
de tests proyectivos, como por ejemplo el Phillipson o el T.A.T.
[5]), los mecanismos defensivos, la tolerancia a la ansiedad ya la
frustración, especialmente en cuanto a la capacidad de soportar
la separación respecto del terapeuta,6 la fuerza del yo, etcétera.

484Las pruebas psicológicas se utilizan también en P.B. para evaluar los

resultados del tratamiento, comparándose los datos obtenidos a través de la
aplicación posterapéutica de aquéllas con los del psicodiagnóstico inicial
(véase cap. 11).
5 He tenido la satisfacción de comprobar que García Arzeno (6) comparte
esta opinión.
6 A este aspecto se refiere Malan cuando propone que en caso de que se opte
por realizar un tratamiento breve se investigue la capacidad que tiene el
paciente para enfrentar el duelo, capacidad que, siempre según este autor,
puede evaluarse por medio de los tests proyectivos (8).

86
 También podrán efectuarse recomendaciones terapéuticas a
partir de los datos obtenidos (sobre tipo de tratamiento, sexo del
terapeuta, etc.)749 y apreciaciones pronosticas.
Evaluación pronostica

En general es factible realizar mi evaluación pronostica,

sobre todo del episodio o cuadro actual que motiva el trata-
miento. Los resultados de éste dependerán de factores prove-
nientes del paciente, el terapeuta y el ámbito asistencial en el
que tenga lugar (hospital, clínica, consultorio privado). Dichos
factores deben considerarse siempre en conjunto y no de manera
aislada.
Con relación al paciente influirán especialmente las di-
versas condiciones diagnósticas acerca de los aspectos ya cita-
dos. Son elementos para un pronóstico favorable:
Comienzo reciente y agudo del padecimiento o problema
actual a abordar, o, como señala Courtenay (3), que se trate de
un "momento propicio" en una enfermedad relativamente cró-
nica.
Levedad y limitaciónde la patología (3).
Condiciones favorables del medio familiar y socialpara el
desarrollo de la labor terapéutica y la aceptación de los cambios
del paciente.
Yo fuerte, con funciones básicas en buen estado, capacidad
de establecer buenas relaciones objetales y de tolerar ade-
cuadamente la separación que sobrevendrá al finalizar la terapia
(relación transferencial con grado leve de ambivalencia y
dependencia), plasticidad de las defensas,etcétera.
Alto grado de motivación para el tratamiento. Incide con-
siderablemente en la producción de buenos resultados tera-
péuticos, aun en los casos que revisten cierta gravedad (8).
Capacidad de insight.
Posibilidad de determinación temprana del foco (antes de
iniciado el tratamiento o en sus primeras sesiones).
8

497 Ocampo y García Arzeno describen una serie de indicadores en el proceso

psicodiagnóstico, particularmente para la recomendación o contraindicación
de una terapia breve (11).
8 "Focalidad", según la denominación empleada por Malan (8).

87
Con relación al terapeuta, las perspectivas pronosticas son
favorables cuando, además de reunir éste las condiciones
necesarias para el ejercicio de la P.B. (véase cap. 14),existe una
contratransferencia positiva que facilita la instauración de un
buen vínculo con el paciente.
Con relación al marco asistencial, interesarán las posibi-
lidades terapéuticas que brinde en sus aspectos temporales,
espaciales, equipo de profesionales, etcétera.
Claro está que el pronóstico terapéutico, además, debe
hacerse en función de las metas convenidas, según que éstas se
perfilen o no como alcanzables dentro de las condiciones
generales que regirán la labor terapéutica.

La devolución diagnóstico-pronostica

Además de la devolución de datos del psicodiagnóstico, a

cargo del psicólogo que lo efectuó—que por diversas razones en
ningún caso debería omitirse (12)— y mientras haya sido otro el
profesional que realizó las entrevistas clínicas, cabe una nueva
devolución de parte de este último, la cual, naturalmente, estará
basada en las conclusiones a que se llegó no solo después de las.
entrevistas, sino también como consecuencia del empleo de los
distintos medios auxiliares de diagnóstico. Esta segunda
devolución es una resultante de la labor desplegada en equipo y
debe ante todo guardar coherencia con respecto a la devolución
psicodiagnóstica.
El entrevistador transmitirá oralmente al paciente, con un
lenguaje sencillo y claro, impresiones generales acerca de su
problemática. Mencionaré a continuación algunos de los fines a
que tiende tal conducta:
a) Hacer sentir al paciente que se le presta atención y se
piensa en sus dificultades procurando comprenderlas. Se trata
de una nueva contribución al logro de unaalianza de trabajo.
b) Brindarle cierta clarificación preliminar de su proble-
mática.
c) Reforzar su motivación para entender y resolver sus
dificultades por medio de la psicoterapia.
d) Facilitar el paso siguiente, que será la elección de metas
terapéuticas, al presentarle, y en parte sugerirle, la conflictiva
de la que juzgamos podrían surgir dichas metas. (En otras
88
palabras, la devolución se centrará en aquello que en nuestra
opinión debe convertirse en la problemática central del
tratamiento, con lo que además irá delineando el probable loco
terapéutico.)
Como queda dicho, se transmitirán al paciente solo algunas
apreciaciones acerca de su problemática, sin extenderse ni
profundizar demasiado, ya que no es útil hacerlo en esta etapa.
Para ello puede recurrirse a las interpretaciones denominadas
panorámicas (4), que permiten esbozar de manera global
psicodinamismos subyacentes a la situación-problema. La
devolución, además de los aspectos diagnósticos, debe comprender
referencias al pronóstico capaces de tranquilizar y reanimar al
paciente. Esto le dará la pauta de que podemos brindarle nuestra
ayuda y de que tiene posibilidades de resolver sus padecimientos o
por lo menos de aliviarlos. Podrá reiterarse lo mismo en relación
con las metas terapéuticas, una vez acordadas.

Convenio sobre metas terapéuticasy duración

del tratamiento
Después de efectuada la devolución diagnóstica, paciente : y
entrevistador intercambiarán opiniones acerca de los posibles
objetivos de la terapia a realizar, hasta llegar a establecerlos
claramente y de común acuerdo.
Los puntos de vista del paciente sobre las metas del
tratamiento, equivocados o no a nuestro juicio, deben en principio
conocerse y tomarse en cuenta. Con este fin ya se le habrán
formulado preguntas tales como: ¿Qué expectativas tiene acerca
del tratamiento? ¿En qué problemas cree usted que necesita
recibir ayuda? ¿En qué supone que ha de consistir tal ayuda?, etc.
Las
sus preguntas
fantasías correspondientes
de enfermedad nos darán
y de además de
curación, alguna
las idea de
cuales
provienen los objetivos que él se plantea, así como de su
motivación y capacidad deinsight. Ello no excluye que, por medio
de la devolución efectuada, se intente llamar su atención sobre
determinada conflictiva y acrecentar su motivación para
enfrentarla.
El terapeuta se referirá a los objetivos del modo más claro y
sencillo posible. Por ejemplo, le dirá al paciente que entre ambos
podrían tratar de aclarar por qué él siente tanto temor cuando se

89
le encomienda cualquier tarea en empleo y de lograr que
enfronte estas situaciones más adecuadamente. O que se
procurará mejorar su estado anímico y aclarar a la vez qué le
sucede con su familia, etc. Paralelamente el terapeuta debe
formularse los fines terapéuticos desde un punto de vista
psicodinámico: en un caso pensará sobre todo en elevar la
autoestima, en otro, en atenuar las exigencias superyoicas, en un
tercero, en desentrañar el significado inconsciente de tal conducta
y atacar determinados mecanismos defensivos, etcétera.
Es preciso que los objetivos que se propongan sean
presuntivamente alcanzables, esto es, que se ajusten a las
posibilidades que ofrecen paciente y terapeuta y a las condiciones
generales en que tendrá lugar la terapia. Podrán clasificarse en
primordiales y secundarios, según su importancia, eninmediatos
y mediatos, de acuerdo con el orden cronológico en que se procure
alcanzarlos, siguiendo, si fuese necesario, un escalonamiento
estratégico, y enexplícitos e implícitos, sea que hayan sido o no
verbalizados y convenidos con el paciente. (Toda terapia breve de
insight presupone la existencia de fines terapéuticos inherentes a
la naturaleza misma del proceso, por ejemplo, que el paciente
logre mayor conciencia de enfermedad o eleve su autoestima.
Estos fines, casi constantemente presentes, son también, por
consiguiente, objetivos terapéuticosgenerales, a diferencia de los
particulares que surgen de cada caso.)
Cuando no se llega a un real acuerdo sobre las metas de la
terapia (puede incluso tratarse de un seudoacuerdo por
sometimiento del paciente a las sugerencias del terapeuta, que
actúan como órdenes en aquél), caben varias alternativas: a)
aceptar lo que propone el paciente, caso en el que el terapeuta
deberá renunciar a los propósitos terapéuticos que tenía
previamente o bien postergarlos para una segunda etapa; b)
realizar una labor de esclarecimiento tendiente a motivar al
paciente para emprender una terapia sobre la base de las metas
que se consideran convenientes; c) si las disidencias son muy
grandes, no efectuar tratamiento alguno. 950
La duración de un tratamiento breve varía según las
circunstancias:
509
Por último, puede ocurrir que sea necesario revisar los objetivos en pleno
tratamiento, como se ha señalado anteriormente (véase cap. 3, pp. 60 y 61).
En este caso, son varias las actitudes a asumir (cambio de objetivos, del tipo
de terapia, etc.) y no es posible establecer reglas fijas al respecto.
90
  Puede estar predeterminada por modalidades institu-
cionales, que establecen, generalmente de modo convencional,
plazos que rigen para los tratamientos y que responden a
necesidades organizativas dentro de la planificación asistencial
que dichas instituciones poseen (de tres, seis, doce meses, etc.).
 En muchas oportunidades, situaciones propias del pa-
ciente, que incluso pueden haber motivado el tratamiento,
plantean a la vez una delimitación temporal espontánea del
mismo: acontecimientos tales como un viaje, por ejemplo, podrán
marcar la finalización, obligada, pero acaso también adecuada.
 En otras ocasiones, que especialmente se presentan en el
consultorio privado, la duración del tratamiento depende de lo que
terapeuta y paciente resuelvan. Podrá entonces contar o no con un
final prefijado.
No solo los objetivos sino también la duración del trata-
miento deberían, dentro de lo posible, establecerse de común
acuerdo entre terapeuta y paciente antes de su iniciación. A esto
se ha referido entre nosotros Ulloa (13). En lugar de dejar librada
la
delduración
paciente,del tratamiento
o que a factores
éste tenga ajenosdea que
la impresión la situación misma
le es impuesta
por el terapeuta, sería de desear que se pudiese recabar una vez
más la opinión del paciente sobre el particular a fin de elaborar
conjuntamente este punto del tratamiento. Lo que es poco —o
mucho— tiempo para uno puede no serlo para el otro. "La fijación
del tiempo -señala Ulloa- se hace con la explícita participación del
paciente en el nivel en que esté capacitado para tal colaboración"
(13). Esto implica que tampoco aceptaremos ingenuamente las
ideas del paciente, sino que buscaremos llegar a conclusiones
después de una revisión adecuada de la situación.
Cuando la duración del tratamiento queda consignada de
antemano,
primordial, el terapeuta
la misma debedirecta
guarde procurar que, con
relación comolos condición
objetivos
terapéuticos propuestos, es decir, con el tiempo que empírica-
mente estime necesario en cada paciente para lograr esos objetivos
(sin que ello sea un impedimento para convenir un recontrato de

91
prosecución del tratamiento, si una vez llegado a su término sus
fines no se cumplieron).1051
Fijar previamente una fecha de terminación de la terapia
supone ventajas y desventajas. Con frecuencia lo mejor será no
limitarla, pero a veces ocurre lo contrario: ante pacientes que
presentan una actitud recelosa y desconfiada (habitualmente con
rasgos fóbicos o paranoides marcados), puede ser; conveniente
determinar una fecha exacta de finalización —y no muy lejana—
con el objeto de salir al paso de sus fantasías de quedar
"atrapados" por el terapeuta; les tranquiliza saber desde un
comienzo que existe una fecha en que el tratamiento se dará por
concluido. De esta manera se avienen con menos dificultad a ser
tratados que cuando se hallan ante una terapia de duración
indeterminada. Esta situación se presenta más a menudo en
pacientes de extracción socioeconómica baja, que en principio no
conciben que la psicoterapia deba extenderse demasiado tiempo
para solucionar sus padecimientos. Si no apelamos con flexibilidad
a este recurso estratégico lo más común es que la abandonen en
algún momento o que simplemente no la inicien. En cambio, si se
fija un plazo sus recelos para con el tratamiento son menores y
hasta es posible que después deseen prolongarlo. Por último otras
veces la limitación del tiempo de duración parece necesaria para
estimular y agilizar eltrabajo terapéuticodel paciente.
Además es menester explicitar al paciente que una vez
terminada la terapia realizará, junto con el terapeuta, un balance
de los resultados obtenidos, para el que ambos tendrán en cuenta
su estado en ese momento, y que a partir de ahí se resolverá cuál
será la conducta más adecuada a asumir (separación final, fijación
de entrevistas de control, recontrato, indicación de otro
tratamiento, etc.).

Explicitación del método de trabajo. Fijación de las

demás normas contractuales
Es útil brindar al paciente una idea acerca de las
características del tratamiento que habrá de seguir, o sea, cuáles
serán respectivamente sus funciones, las del terapeuta y,

5110 Lo malo es que suceda lo contrario, es decir, que haya que elegir las metas
terapéuticas de acuerdo con el tiempo, limitado, de que se disponga para
efectuar un tratamiento
92
eventualmente, las del equipo terapéutico. El beneficio de esta
labor informativa estriba en que el paciente, en vez de resistirse
frente a la intolerancia de las ansiedades provocadas por lo
desconocido podrá, por el contrario, cooperar con su terapeuta,
cuando tome conocimiento de la técnica que presidirá el trabajo dé
ambos.

En hincapié
hacerse lo que respecta a lascuidadosa
en explicarle funcionesy detalladamente
del paciente, deberá
lo que
será su regla básica de funcionamientoa lo largo de la psicoterapia
(De la regla básica de funcionamiento me ocupo en el cap. 6, pp.
107 a 115.)
Conviene que el paciente tenga una noción previa del papel
del terapeuta. Cuando se piensa efectuar una psicoterapia
interpretativa podrá explicársele que trataremos funda-
mentalmente de ayudarlo a comprender mejor su situación,
intentando aportarle un punto de vista distinto, que vaya más allá
del que le permite su sentido común y que estará basado sobre
todo en revelarle aspectos oscuros o desconocidos de él que pueden
estar provocando y/o incrementando sus padecimientos, y que esto
lo efectuaremos a través de las interpretaciones, de las que se le
dará alguna idea elemental. De este modo procuraremos que se
familiarice lo más rápido posible con el tratamiento y se abrevie la
etapa de ansiedad, desconcierto y extrañeza que en un principio
suelen provocar las interpretaciones y que en P.B. considero que
puede ser perjudicial . En relación con esto, acostumbro advertir al
paciente que es posible que mis intervenciones, particularmente
en los comienzos del tratamiento, le resulten a pesar de todo algo
extrañas y que en realidad notará una diferencia con las
conversaciones que mantiene habitualmente con la gente.
A todas estas
beneficiosas paraaclaraciones
la marcha pueden agregarse otras,
del tratamiento: cabenoseñalar
menos al
paciente que nuestra tentativa de hacerle entender sus
dificultades desde una nueva perspectiva que le permita
enfrentarlas mejor responde a que aquéllas han superado sus
posibilidades de solucionarlas por su cuenta, pero añado—ante
una sugerencia de Montevechio (9) —que es de esperar que al
protagonista de una situación perturbadora le resulte difícil
comprender con claridad qué está sucediendo en torno a ella y que
al terapeuta, desde "afuera", puede serle factible entenderlo y
93
ayudarlo, gracias a sus conocimientos y experiencia. Con esto se
tiende a contrarrestar su sensación de fracaso al tener que
consultar, como también la fantasía del terapeuta omnipotente,
siendo conveniente que se ajuste desde el primer momento a una
relación más "real" con éste (9).
También conviene informar al paciente si se piensa emplear
otros recursos terapéuticos (psicofármacos, entrevistas a
familiares, etc.), ilustrándolo aunque sea en forma mínima acerca
de su sentido y alcances.
Por último deben fijarse las distintas condiciones del con-
trato terapéutico, en especial las correspondientes a los aspectos
espaciotemporales del encuadre: posición espacial de terapeuta y
paciente (generalmente deben estar sentados frente a frente),
horarios, frecuencia y duración de las sesiones; even- tualmente,
fechas de terminación del tratamiento, de las entrevistas de
evaluación y del nuevo psicodiagnóstico. Los demás detalles no
difieren de lo que ya se conoce (vacaciones del terapeuta, feriados,
honorarios, etc.).

Referencias bibliográficas

1.- Alexander, F., "Indicaciones para la terapia", en F. Alexander y T.

French, Terapéutica psicoanalítica, Paidós, Buenos Aires, 1965, cap.
VI.
2.- Bellak, L. y Small, L., Psicoterapia breve y de emergencia, Pax-
México, México, 1969.
3.- Courtenay, M., Sexual Discord in Marriage, Tavistock, Londres,
1968. Citado por L. Small, Psicoterapias breves, Granica Buenos
Aires, 1972.
4.- Fiorini, H. J., "La primera entrevista en psicoterapia breve", en H.
J. Fiorini, Teoría y técnica de psicoterapias, Nueva Visión, Buenos
Aires, 1973, cap. 4.
5.- Friedenthal H., "La recomendación de psicoterapia a partir del
diagnóstico psicológico", Acta psiq. psicol. Amér. Lat., Buenos Aires,
1968, vol. XIV, n° 2.
6.- García Arzeno, M. E., Comunicación personal.
7.- Harrower, M., "Cómo ve el tratamiento breve un psicólogo clínico",
en L. Wolberg, Psicoterapia breve, Gredos, Madrid, 1968.

94
8.- Malan, D. H., A Study of Brief Psychotherapy, Tavistock, Londres,
Charles Thomas, Springfield, Illinois, 1963. (Vers. cast.: La psicote-
rapia breve, Centro Editor de América Latina, Buenos Aires, 1974.)
9.- Montevechio, B. R., Comunicación personal.
10.- Ocampo, M. L. S. y García Arzeno, M. E., "El proceso
psicodiagnóstico", en M. L. S. Ocampo y M . E. García Arzeno, Las
técnicas proyectivas y el proceso psicodiagnóstico, Nueva Visión,
Buenos Aires, t. 1, cap. 1.
11.- ,"Indicadores para la recomendación de terapia breve
extraídos de la entrevista devolutiva", en M. L. S. Ocampo y M. E.
García Arzeno, ob. cit. en 10, t. 11, cap. XI.
12.- " La entrevista de devolución de información", en M. L.
S. Ocampo y M. E . García Arzeno, ob. cit. en 10, t. 11, cap. IX.
13.- Ulloa, F. O., "Comentario al artículo de Héctor Juan Fiorini",
en W. R. Grimson (comp.) y otros, Nuevas perspectivas en salud
mental. Instituciones y problemas, Nueva Visión, Buenos Aires, 1973.

95
96
5
PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO

La elaboración de un plan terapéutico es una de las caracterís-

ticas que distinguen a las psicoterapias breves. A la necesidad
de planeamiento se han referido diversos autores, entre ellos
French (3) ypsicoanalítica
Terapéutica Alexander (1),llaman
quienes
al tratamiento
en algunosbreve
pasajes de
terapia
planificada (2) (3), lo que demuestra la importancia que dichos
autores otorgan a la planificación. Esta consiste en el proyecto
de una estrategia terapéutica efectuado con el fin de alcanzar
los objetivos propuestos.
Para concebir la estrategia deberán tenerse presente di-
versos elementos, provenientes del paciente, el terapeuta y,
eventualmente, la institución. Con respecto al paciente, será
esencial partir de los diversos datos obtenidos con motivo de la
evaluación diagnóstico-pronostica (véase cap. 4), que habrá
culminado en el desarrollo de una temprana formulación
psicodinámica
sobre la base de(3).
unaPlanificaremos nuestra
estructura de foco acción inicial.
terapéutico terapéutica
En lo
que respecta al terapeuta y la institución, deberán considerarse
factores tales como la experiencia previa de aquél y su destreza
en el manejo de los distintos recursos (factores que deberán
tomarse en cuenta para todo el equipo terapéutico), así como las
posibilidades que brinda la institución.
Con la revisión de estos elementos estaremos ya en condi-
ciones de establecer una planificación estratégica adecuada.

97
 Un programa terapéutico debe surgir necesariamente del
replanteo de las distintas cuestionen técnicas que se suscitanen
cada caso particular. Incluye la determinación del tipo de
psicoterapia a aplicar (predominantemente de insight, de for-
talecimiento yoico o de apoyo), los conflictos que vamos a
abordar, aquellos que se dejarán a un lado y la probable

secuencia
la actitud de dicho abordaje;
terapéutica se establecerá
a asumir muy especialmente
ante los distintos mecanismos
defensivos del paciente (incisiva o, por el contrario, de
abstención o incluso de reforzamiento de éstos); se organizará
todo lo concerniente a las condiciones temporales (duración,
número y periodicidad de las sesiones semanales, duración total
del tratamiento, etc.) y espaciales del encuadre. Otros aspectos
relevantes a considerar serán: las reglas de funcionamiento del
paciente durante el tratamiento (véase cap. 6), la actitud
general del terapeuta ante el paciente (cálida, muy activa,
directiva, cauta, etc.) que, lógicamente, irá "regulándose" con
los indicadores que van apareciendo con el correr de las
sesiones, los diversos tipos de intervenciones del terapeuta
(interpretaciones, en sus distintas variantes, señalamientos,
preguntas, informaciones, sugerencias, etc.) y el uso de otros
recursos terapéuticos (psicofármacos, inclusión de familiares y/o
allegados, técnicas dramáticas, servicio social, etc.).
También resulta útil pensar en posibles inconvenientes
terapéuticos que pudiesen surgir en la marcha del tratamiento
y la forma en que se piensa encararlos (3), así como en tareas a
realizar si la evolución del paciente lo permite (el abordaje de
determinado conflicto subyacente, por ejemplo).
La planificación debe tender además a prever los proba-
bles rumbos
péutico y características
en sus aspectos másque puede tomar
generales. el proceso tera-
La experiencia de-
muestra que es conveniente contar desde un comienzo con una
idea anticipada, aunque sea elemental y provisional, de cómo
podrán ser el principio, el desarrollo y el final de la terapia.
Recomiendo sobre todo Sao pasar por alto todo lo atinente al
cierre del tratamiento, que en cierta medida también deberá
estar planificado: habrá que prestar atención a las situaciones
singulares que podría revivir cada paciente en ocasión de
enfrentar el duelo por su separación del terapeuta y, conforme
98
con ello, al tipo de relaciones objetales y grado de tolerancia a
la frustración que presente. Se proyectará entonces alguna
tarea en torno a dicho duelo que hasta en su mínima expresión
incluya siempre el señalamiento de la situación de pérdida y
contemple detalles tales como el número de sesiones semanales
a establecer en las últimas etapas del tratamiento (véase el
cap. 9).
Se trata, en suma, de que la terapia no quede librada
exclusivamente a la intuición o improvisación sobre la marcha
(2). Pero las alternativas de aquélla solo se pueden prever hasta
cierto punto, por lo que de ningún modo deberá entenderse que
todas estas medidas poseen un carácter rígido e inamovible, ya
que, por el contrario, el terapeuta deberá estar dotado de una
flexibilidad tal que le permita modificar sus planes cuando las
circunstancias lo exijan, para poder encarar con eficacia las
situaciones cambiantes e inesperadas que puedan presentarse a
lo largo del tratamiento. Finalmente, recordemos que la
planificación suele verse facilitada y enriquecida por la
participación en ella, junto al terapeuta, de los demás
profesionales que eventualmente tuviesen intervención en el
tratamiento.
El intercambio de datos e ideas posibilita a menudo una
elaboración más minuciosa, profunda y en definitiva más ade-
cuada del proyecto terapéutico, que además será compartido
precisamente por quienes deben luego ponerlo en práctica, lo
que resulta esencial para lograr eficiencia terapéutica. Por eso,
y en síntesis, considero que cuando en una terapia está
implicado un equipo de especialistas (dos o más profesionales),
debe ser siempre éste, en conjunto, el encargado de conformar el
programa terapéutico.
Referencias bibliográficas

1.- Alexander, F., "Alcance de la psicoterapia", en F. Alexander y T.

French, Terapéutica psicoanalítica, Paidós, Buenos Aires, 1965.
2.- , "Eficacia del contacto breve", en F. Alexander y T. French, ob.
cit. en 1, cap. IX.
3.- French, T., "Planificación de la psicoterapia" en F. Alexander
y T. French, ob. cit. en 1, cap. VII.

99
100
6
EL TRATAMIENTO

Introducción

Una vez cumplidas las etapas diagnóstica y contractual, así

como
cual setambién
apoyarála en
de loplanificación, se inicia psicopatológicas
posible en hipótesis el tratamiento, ely
terapéuticas consistentes, al tiempo que en objetivos y encua-
dre definidos.
Con respecto a los distintos aspectos de la técnica concer-
nientes al tratamiento propiamente dicho, consideraré en pri-
mer lugar la relación paciente-terapeuta, cuyo estudio es punto
de partida obligado para la comprensión de los temas que le
siguen; luego me referiré a la regla de funcionamiento para el
paciente que ha de adoptarse a lo largo de la terapia y al papel
que en esta última podría caberle al método psicoanalítico de
libre asociación; a continuación he de abordar el problema de la
atención del terapeuta
de inmediato en relación
examinaré con la labor
los elementos de focalización;
psicotera- péuticos
verbales, dedicando una mayor extensión a las inter-
pretaciones, instrumento fundamental en la P.B.
psicoanalíticamente orientada; por último, figuran algunas
reflexiones acerca de las sesiones y de otros recursos
terapéuticos, entre los cuales incluyo aquellos en los que tengo
mayor experiencia propia (uso de psicodrogas y participación de
familiares y/o allegados del paciente).

101
La relación paciente-terapeuta en el tratamiento breve

Me referiré a la relación terapéutica en la psicoterapia diná-

mica breve y a las diferencias existentes con la correspondiente
al tratamiento psicoanalítico. Tomaré como base una reseña
que incluye la opinión de algunos autores acerca del tema.
Para comprender el porqué de las particularidades del
vínculo terapéutico en P.B. conviene considerar
primordialmente lo que sucede en torno a la transferencia y a
la neurosis transferencial regresiva.152 Antes de pasar a ver
cómo pueden manejarse en una terapia breve
psicoanalíticamente orientada, efectuaremos una rápida
revisión de las características de la relación terapéutica en el
tratamiento psicoanalítico, que servirá luego para puntualizar
diferencias significativas:
Hay en el contexto psicoanalítico condiciones que facilitan
el establecimiento, desarrollo y análisis de la neurosis
transferencial regresiva, la cual, como antes dije (véase cap. 3,
p. 37), es fundamental en el proceso terapéutico. Así encontra-
mos que:
El analista procura mantener el anonimato —lo que a su
vez contribuye a crear un clima de ambigüedad— a fin de no
entorpecer la producción de los fenómenos transferenciales;
además, trata de adoptar una actitud neutral y relativamente
distante, lo que implica también promover en el paciente una
situación de frustración; el vínculo es marcadamente
asimétrico, hecho acentuado entre otras cosas por el uso del
diván.
También en lo temporal el encuadre favorece la depen-
dencia regresiva, al constar de varias sesiones semanales y una
duración,
Con respecto
en principio,
a lo no
espacial,
limitadaladel
posición
tratamiento.
del paciente, acos-
tado en el diván, se encuentra ligada con fenómenos regresivos
tales como el dormir y la meditación y fomenta además el
desarrollo de la neurosis transferencial dado que, al estar
privado el paciente de ver al analista, la prueba de realidad se
vuelve más dificultosa.

52 1
Acerca de algunos aspectos de la contratransferencia en P.B. pueden
consultarse los capítulos 8, 9 y 14.

102
 La regla fundamental psicoanalítica, que consiste en el
empleo por parte del paciente de la asociación libre, determina
en éste de por sí un funcionamiento mental regresivo. Desde
otro punto de vista cabe agregar que de acuerdo con Racker
(37), al implicar la abolición del rechazo de las ocurrencias y de
su comunicación y la superación de resistencias que por ello se
va produciendo, incide confiriéndole una particular intensidad
a la transferencia en la situación analítica, pues se produce en
consecuencia la proyección de los objetos internos en el
analista, especialmente del superyó.
El analista emplea a su vez la atención flotante,
propendiendo así a una comunicación de inconsciente a in-
consciente (17). Interviene verbalmente partiendo del material
que el paciente aporta de manera espontánea y sobre todo
mediante la interpretación; ante los silencios suele mantener
una actitud expectante, permitiendo que se prolonguen.
Las interpretaciones transferenciales son muy valoradas,
constituyendo para la mayoría de los analistas el instrumento
técnico esencial, y para algunos incluso el único con efectos
mutativos (41). Pienso que dichas interpretaciones alientan al
paciente a la revisión minuciosa y profunda de sus fantasías
transferenciales y promueven la reviviscencia de situaciones
infantiles, favoreciendo así el desarrollo de la neurosis de
transferencia.
En la psicoterapia breve, en cambio, deben desalentarse
tanto el desarrollo de la regresión como el de la neurosis
transferencial (véase cap. 3, pp. 38 a 39) e incluso se hace
necesario controlar en lo posible la intensidad de los fenómenos
regresivo-transferenciales. De ello derivan una serie de
medidas técnicas que confieren perfiles propios a la terapéutica
breve:
El vínculo que se establece con el paciente es más realista
y definido, ya que la ambigüedad es aquí inconveniente (11) ,
pues promueve situaciones persecutorias y por ende regresivas.
Una relación más basada en la realidad contrarresta las
tendencias al establecimiento de una relación transferencial
neurótica. Fiorini ha calificado el rol que debe asumir el tera-
peuta en la psicoterapia de esclarecimiento (en buena medida
equiparable, de acuerdo con la descripción de este autor, a la
terapia dinámica breve) como rol real de docente experto, su-

103
brayando así lo que sería, a su juicio, uno de los aspectos más
destacables (7).
Hay de parte del terapeuta, a diferencia de lo que sucede
en el tratamiento psicoanalítico, una mayor proximidad
afectiva que se espera obre positivamente sobre el proceso
terapéutico. Es que en principio será menester que se esta-
blezca a la brevedad un buen rapport, sobre todo si se trata de
una terapia cuyo tiempo será limitado; habrá que fomentar el
rápido desarrollo de una alianza terapéutica, condición básica
para aspirar al éxito. El terapeuta deberá entonces en lo posible
mostrarse moderadamente cálido, ofrecer una imagen confiable
y demostrar interés por los problemas del paciente.
La relación terapéutica exige el mantenimiento de un
delicado equilibrio entre gratificaciones y privaciones del pa-
ciente. Se le debe permitir cierto grado de gratificación de
necesidades emocionales (por ejemplo, respondiendo a las pre-
guntas formuladas por él [42 de lo contrario, se corre el
peligro de despertar o incrementar —a causa del resentimiento
provocado por la frustración— la producción de reacciones
hostiles pasibles de determinar un aumento de las resistencias,
a las que no tendremos tiempo suficiente para dedicarnos.
Gratificarlo en demasía supone asimismo ciertos riesgos, tales
como dificultar la integración de la agresividad y favorecer la
dependencia (33).
Deberá en suma propenderse al mantenimiento de una
relación transferencial positiva sublimada a lo largo de toda la
terapia (2). Solo así podremos esperar que el paciente asuma
una actitud de colaboración y pueda aceptar y utilizar con
provecho las interpretaciones.253 Los sentimientos transferen-
ciales de idealización muy intensos pueden complicar y pro-
longar el tratamiento; cuando surgen es preciso disolverlos
prontamente mediante la labor interpretativa. Lo mismo cabe
decir respecto de la hostilidad y el erotismo transferenciales.
La relación será finalmente menos asimétrica que en el
tratamiento psicoanalítico.

532 Concomitantemente, será conveniente que exista unacontratransferencia

positiva, esto es, que el terapeuta no tenga que esforzarse demasiado en
vencer dificultades para ocuparse del paciente, sobre todo si se trata de un
tratamiento de corto plazo, en cuyo caso reclamará desde su inicio una buena
disposición de su parte.
104
 El número reducido de sesiones semanales y la duración
limitada y generalmente prefijada del tratamiento breve des-
alientan la regresión.
La posición frente a frente, que es la habitual en terapias
breves, actúa, a diferencia de la que se adopta en psicoanálisis
(empleo del diván), contraponiéndose a las tendencias del
paciente al desarrollo de la regresión y de la neurosis de
transferencia. (La percepción visual ayuda a que se sitúe en la
realidad.) Tal posición aparece además como la más acorde con
el tipo de comunicación que tiene lugar entre paciente y
terapeuta en estas terapias, puesto que se traduce en un fluido
intercambio verbal, más aproximado a un diálogo corriente que
el psicoanalítico.
Hemos recordado que la regla fundamental del psicoaná-
lisis es uno de los factores que explican la particular intensidad
que en el tratamiento psicoanalítico adquiere la transferencia.
Como en P.B. se trata de evitar un efecto de esta naturaleza,
considero que dicha regla no debe emplearse de igual modo que
en el tratamiento psicoanalítico. Más adelante abordaré
exhaustivamente este punto (pp. 107 a 115).
Volviendo al tema de la comunicación en P.B., es preciso
señalar la función activa que tiene que ejercer el terapeuta y
que será decisiva para el logro de buenos resultados. Esto se
debe no solo a su posible incidencia en el vínculo, coadyuvando
al mantenimiento de una transferencia positiva -en contraste
con los efectos que tendría una actitud menos participante que
pudiese generar descontento u hostilidad- sino también a que
un papel activo tiene importancia para la gestión de
focalización de la labor terapéutica (14), dado que, por lo
común, es necesario alcanzar determinadas metas y se dispone
de tiempo limitado para ello. La situación requiere cierta
activación yoica en el paciente, que se consigue precisamente a
través de ese funcionamiento activo, pues no podemos esperar
demasiado tiempo a que venza por sí mismo sus dificultades
para mantener una comunicación terapéutica productiva y
poder ahondar en el conflicto en cuestión. El terapeuta,
sencillamente, intenta agilizar el intercambio, procurando
producir un efecto catalizador en el proceso terapéutico. A la
vez debe dedicarse desde un comienzo y de lleno a ayudar al
paciente a resolver situaciones perturbadoras de su vida diaria.
Con tal fin recurrirá con frecuencia a intervenciones no
105
interpretativas. Formulará preguntas, señalamientos, efec-
tuará sugerencias, brindará información. A veces tendrá que
tomar la iniciativa en la comunicación (12), proponiendo el
tema a tratar (Ej: "Veamos aquello que usted mencionó como al
pasar en la última sesión". O por medio de preguntas: "¿Cómo
pasó este fin de semana? ¿Sucedió algo especial?"). En cuanto a
las interpretaciones, han de estar dirigidas fundamentalmente
a clarificar la conflictiva focal. 3 54 El rol del terapeuta es en
suma más activo y directivo que en la técnica psicoanalítica en
lo que concierne a su actitud ante el material que el paciente
aporta. El terapeuta encauza la exploración en una
determinada dirección, escogiendo entre el material aquello
atinente al foco y descartando lo extrafocal.4
En ocasiones, al terapeuta puede caberle una participa-
ción decididamente activa y directa en los problemas actuales
del paciente. Por medio de sugerencias podrá incidir en alguna
medida sobre ellos. Así, por ejemplo, ante una situación
fobígena quizá considere necesario, después que el paciente ha
alcanzado cierta comprensión psicológica del conflicto, esti-
mularlo a enfrentarla (27) (49), actitud avalada ya desde 1918
por Freud, con sus recomendaciones acerca del tratamiento de
las fobias (21), y adoptada posteriormente por muchos profe-
sionales en la terapia psicoanalítica. Al respecto expresa Haley:
"El psicoanálisis de los tiempos de Freud no era solamente más
breve, sino también más activo. Freud escogía el tema sobre el
que un paciente había de asociar y cuando éste obtenía algún
insight en el problema, le sugería que se mostrara activo en su
vida personal ahora que ya tenía tal conocimiento" (26). (Las
bastardillas son mías.5)

54 3 Un
punto de importancia decisiva en la evolución y manejo de la relación
terapéutica lo constituye el de la particular técnica interpretativa exigida por
la índole de estas terapias, lo que merece una especial revisión (véanse pp.
121 a 141).
4 La técnica focal supone ciertas vicisitudes de la atención del terapeuta, que
luego examinaremos con detenimiento (pp. 115 a 120) y que, sumadas a las
modificaciones en el empleo de la asociación libre, determinan un tipo de
comunicación netamente diferenciable del psicoanalítico.
5 Esta observación de Haley implica, curiosamente, el establecimiento de
cierto e interesante paralelismo entre la técnica psicoanalítica de cuño
freudiano y la técnica "activa" que define a la actual terapéutica breve.
106
 Por lo general se evita la prolongación excesiva de los
silencios no solo porque incrementa la ansiedad y la regresión
consiguiente (42) sino porque se trata de utilizar opera-
tivamente el tiempo disponible. En particular los silencios
prolongados del terapeuta pueden provocar hostilidad
transferencial debido a la frustración ocasionada.
Ante la posición frente a frente de terapeuta y paciente,
cobran también significación las manifestaciones preverbales
del primero. Hay que tener en cuenta la repercusión de sus
gestos y de su actitud corporal en el paciente, si se pretende
propiciar la producción de una alianza terapéutica. Wolberg
recomienda que el terapeuta dé "juego libre a su expresión
facial" (48). Es claro entonces que estas aportaciones al proceso
del tratamiento, que podríamos llamar expresiones terapéuticas
del terapeuta, como la mirada atenta y los gestos que revelan
interés por el relato del paciente, serán beneficiosas en tanto
sean espontáneas y no estudiadas.
Por último, el tratamiento efectuado en el marco institu-
cional y el uso de distintos recursos terapéuticos, con eventual
participación de otros profesionales ligados al campo de la salud
mental, son factores que contribuyen a modificar las condiciones
de la relación terapéutica, ya que introducen diversas variantes
en el campo de los fenómenos transferencia- les y contra-
transferenciales, marcando nuevas y sustanciales diferencias con
lo que acontece en el psicoanálisis individual (7) (14).

Una regla básica de funcionamiento en

psicoterapia breve de orientación psicoanalítica655
En la técnica psicoanalítica Freud instituyó el método de la
asociación
analista suslibre, por el cual
ocurrencias, el paciente
es decir todos losdebe comunicarque
pensamientos al
acudan a su mente, sin restricción alguna. La libre asociación
es, junto con los sueños y los actos fallidos, una vía facilitadora
del acceso al inconsciente, y al regir de modo prácticamente

Trabajo leído en el Simposio sobre Psicoterapia Breve organizado por

55 6
CEMEP (20, 21 y 22 de octubre de 1977), bajo el título de "Una regla básica de
funcionamiento en psicoterapia breve".
107
ininterrumpido a lo largo del tratamiento psicoanalítico, con-
figura lo que Freud dio en llamar "la regla fundamental".
En el terreno de las terapias de tiempo y objetivos limita-
dos surgen varios interrogantes relacionados con este tema:
1) ¿Cuál debe ser la regla de funcionamiento para el
paciente? 2) ¿Qué papel ha de caberle al procedimiento de la
libre asociación? ¿Se lo debe dejar completamente de lado o,
por el contrario,
¿cómo, de igual es necesario
o de distintaemplearlo?
forma queEneneste
el último caso,
tratamiento
psicoanalítico?
Revisando las obras más destacadas de la bibliografía
correspondiente a la psicoterapia breve de orientación psicoa-
nalítica encontramos que, pese a tratarse de un aspecto técnico
de decisiva importancia, o se ha omitido toda referencia a la
regla de asociación libre (abundando en cambio las considera-
ciones sobre otros temas, tales como el papel de la transferen-
cia, el de las interpretaciones, etc.) o, a lo sumo, se registran
algunos puntos de vista en torno de la misma —por lo común
en el sentido de no utilizarla—, formulados las más de las veces
como
algunos"aldepasar" y conescierto
ellos: "[...], carácteresadogmático.
desacertada Veamos
actitud pasiva y
abstencionista, como también lo es la libre asociación [...]"; "Por
regla general, la falta material de tiempo no nos permite
emplear los recursos tradicionales de libre asociación, pasivi-
dad y anonimato" (L. Wolberg [48], Las bastardillas son mías).
"Yo no creo en esos tratamientos difusos en los que el paciente
se sienta a discutir a la buena de Dios cualquier tema que se
presenta y a hablar prácticamente de todo lo habido y por
haber sin una idea directriz, sobre todo tratándose de la psico-
terapia breve" (Hoch [28]). "En la psicoterapia rápida la aso-
ciación libre en cuanto tal no es un instrumento esencial"
(Bellak y Small
rapia breve, [2]). También
sostiene Malan, en
que la indicación suse
que obra sobre
le da psicote-
al paciente
de "decir lo que le venga a la mente" rara vez parece ser
necesaria. En otra parte del libro habla de desalentar la libre
asociación (34).
A mi entender, no se explicitan suficientemente los
fundamentos en que se sustentan estos criterios. 7 56 Por mi
567 Cabe preguntarse cuál es la razón de que los autores no se hayan explayado
sobre esta cuestión, hecho por demás sugestivo. ¿Se la considera algo obvio, o
habrá que pensar que, en cierta medida, existe una evitación del tema, ante la
108
parte, daré mi opinión acerca de los problemas que aquí se
plantean y que considero requieren un estudio más minucioso.

El empleo constante del método de asociación libre ("regla

fundamental" del psicoanálisis) en los tratamientos breves

Comenzaréelpor
aparejado usoexaminar
constantelas ventajas
(desde y desventajas
el comienzo que traeríay
del tratamiento
de un modo prácticamente continuo a través del mismo, tal
como se hace en el tratamiento psicoanalítico) de la asociación
libre en terapias breves.
Analicemos primero las desventajas. He recordado ya los
conceptos de Racker (p. 102) en el sentido de que laabolición
del rechazo de las ocurrencias y de su comunicación por parte
del paciente, a causa del empleo de la asociación libre, deter-
mina una mayor intensidad de la transferencia en el trata-
miento psicoanalítico, al dar lugar a la inmediata proyección de
los objetos internos en el analista, en especial del superyó (37).
Este hecho
pero no en laesP.B.,
conveniente en el detratamiento
ya que, cuando la misma sepsicoanalítico,
trata, nuestro
propósito ha de ser proteger al paciente tanto de la regresión
como de la neurosis de transferencia.
La asociación libre en el proceso psicoanalítico favorece
la regresión y constituye de por sí un funcionamiento mental
regresivo, encontrándose emparentada con fenómenos como la
meditación y el sueño. Produce efectos regresivos tales como los
que figuran a continuación: a) incrementa las ansiedades
paranoides (entre otros motivos, por la proyección del superyó
sobre el analista y el temor a lo propio y desconocido que
pudiera emerger), lo cual, más allá de cierto nivel, estimo que
puede perturbar
duración, considerablemente
b) Genera una atmósfera deun tratamientoinadecuada
ambigüedad, de breve
para estas terapias c) Puede conducir al paciente a la
dispersión, es decir que, llevado por el curso de sus asociacio-

persistencia de una dificultad para encararlo a fondo, acompañada tal vez de la

sensación de estar "atacando" precisamente la regla básica de la técnica
psicoanalítica? Porque se trata nada menos que de lo que el creador del psicoaná-
lisis denominó también "regla de oro"...
Se me ocurre que este calificativo continúa
pesando en el ánimo de los investigadores, haciendo que el tema sea soslayado o
apenas se lo mencione.
109
nes, se desvíe excesivamente de las situaciones conflictivas a
tratar (sin mayor aprovechamiento del tiempo en función del
problema central del tratamiento). De este modo, también abre
brechas en el paciente, pues permite que aflore material
vinculado a otros conflictos relativamente ajenos al foco,
incluso los inherentes a situaciones o etapas arcaicas, que que-
dan entonces al descubierto. Finalmente esto lleva a acentuar
la dependencia regresiva en torno al terapeuta, la que en
terapia breve, reitero, deberá ser desalentada.857
En suma, el empleo constante del método de asociación
libre en el tratamiento intensificaría los fenómenos
transferenciales-regresivos hasta un punto indeseable, por lo
que, a mí juicio, en la mayoría de los casos no me parece
recomendable.
Pero cabe ahora examinar cuáles serían las ventajas de
adoptar la "regla fundamental". Estarían dadas, desde ya, por
la facilitación del acceso a los contenidos inconscientes. Su
aplicación podría ser especialmente útil cuando se trata de
pacientes con excesiva tendencia a la intelectualización, pues
en ese caso tal defensa suele verse incrementada si tienen que
referirse a un tema determinado (la situación-problema), hecho
que puede resultar propicio en el tratamiento para ser utilizado
como el "argumento" o "libreto" conocido de antemano. Tal vez
sería ésta una de las pocas situaciones de excepción en que
podría apelarse al uso de la "regla fundamental".9

578 Es cierto que tales conflictos preexisten y que la libre asociación no hace más
que ponerlos en evidencia, pero también es verdad que hasta ese momento
pueden haber estado reprimidos, disociados, negados, etc., y, por desconsiderado
que parezca, lo mejor será que elpaciente siga arreglándose por su cuenta y como
pueda con ellos, sin que provoquemos su movilización; en cambio, con nuestra
concentración selectiva solo daremos prioridad a determinados problemas, aque-
llos que planteen una necesidad de resolución más o menos inmediata, ya que si
pretendiéramos intervenir en todos, poco sería lo que podríamos hacer por el
paciente dentro del encuadre que corresponde a estas terapias (especialmente si
existe una gran limitación temporal).
9 En la práctica habrá que considerar además otros factores, tales como la
duración total del tratamiento y el número de Sesiones semanales.No es lo mismo
un tratamiento de objetivos limitados con, por ejemplo, 1 o 2 sesiones semanales y
dos o tres meses de duración, que otro que conste de 2 o 3 sesiones por semana y
se extienda durante uno o más años. En esta última situación, al contar con un
encuadre temporal menos limitado, el empleo de la "regla fundamental" podrá, en
todo caso, ser más tenido en cuenta, si otros motivos lo torna aconsejable.
110
 En grupos de discusión, algunos colegas me señalaban la
posibilidad —y supuesta conveniencia— de que en terapias
breves todo paciente se ajuste permanentemente a la libre
asociación, siempre que el terapeuta recurra a intervenciones
focalizadas, mostrándole la relación —o, por el contrario, la
desconexión— del material con la problemática principal del
tratamiento, con lo que se respetaría la esencia del procedi-
miento en su carácter de terapéutica focal. Sin embargo, aun-
que no dudo de que antes que nada es preciso que sea el
terapeuta quien no pierda de vista los objetivos del tratamien-
to, y por ende lo que atañe a la conflictiva focal—el motivo de
preocupación no debe ser tanto que el paciente "se salga del
foco" como que el terapeuta descuide reubicarlo en él—, sumo a
este requisito los beneficios que por lo común brinda el hecho de
que también el paciente concentre desde un principio su
atención en los problemas a resolver y no creo que las ventajas
provenientes del uso de la asociación libre, por ejemplo la
eventual conexión asociativa de las ocurrencias espontáneas
con elementos focales, sean argumentos suficientes para su
empleo sistemático y constante, dados los inconvenientes que el
mismo puede acarrear y que ya han sido señalados.1058 Por otra
parte, aunque es posible que en el caso de una situación
traumática de reconocida eficacia patógena las asociaciones
libres del paciente giren en su gran mayoría en torno de la
misma, como lo atestigua la experiencia clínica psicoanalítica
(con las denominadas neurosis traumáticas, por ejemplo), lo
cierto es que no todos los casos tratables por medio de la P.B.
presuponen la presencia de tal situación, claramente definida y

10Una
58
cuestión que puede surgir, interesante y polémica a la vez, vinculada con
el tema que estamos tratando, es la relación existente entre asociaciones libres
(cadenas asociativas) y foco terapéutico, o sea el problema de sabercuáles son los
limites del foco.Recordemos que la estructura focal conforma solamente, como
hipótesis del terapeuta, un conjunto de ideas que éste tiene presente (aunque para
su organización suele también basarse en cadenas asociativas del paciente), que
más que nada operan, bueno es reconocerlo, como un artificio técnico, por lo que
de ningún modo sus límites pueden considerarse netos y ni siquiera precisables en
un sentido estricto. En realidad, como dije anteriormente (véase cap. 3, p. 60), los
enlaces asociativos de sus componentes con parte del material que llamamos -y
consideramos a los fines prácticos- "extrafocal", son múltiples y complejos, pero en
el ejercicio de la terapia breve no hemos de adentrarnos mayormente en la
exploración de tales enlaces.
111
de suficiente intensidad traumática, por lo que la utilización de
la "regla fundamental" psicoanalítica podría dar lugar tanto en
algunos momentos al ahondamiento en la estructura focal,
como en otros —e insisto en este aspecto—, al alejamiento de la
misma, es decir a "irse por las ramas", con las consecuencias
conocidas.
Ahora bien, ¿qué puede ocurrir en la práctica de las terapias
breves? Que el papel activo y focalizador desempeñado por el
terapeuta, característica dominante de estas terapias, se
interponga reduciendo o hasta dejando sin efecto la asociación
libre espontánea del paciente, es decir que entraría en abierta
contradicción con ésta como método de trabajo. El terapeuta, con
sus frecuentes intervenciones, gracias a las cuales promueve la
activación yoica en el paciente (no solo a través de señalamientos e
interpretaciones, sino también sugiriendo temas o haciendo
preguntas, esto es, actuando de un modo más directivo en lo que
respecta a la orientación que deberá impri-mir al pensamiento del
paciente hacia una problemática determinada), estimulará, sí, en
éste, lo que
guiadas" Fiorini ha llamado
("Operativamente "asociaciones
la focalización intencionalmente
conduce a trabajar
sobre asociaciones intencional-mente guiadas, más que sobre
asociaciones libres", afirma este autor [8]).
1159
Asimismo, y en buena medida, la posición frente a frente,
que es la usual en estas terapias, suele perturbar la asociación
libre, propiciando más bien el establecimiento de una comuni-
cación con mayor predominio del proceso secundario y por ende
más aproximada a lo que sería un diálogo corriente.

Adopción de una regla básica de funcionamiento

para psicoterapias breves

Ha escrito F. Fromm-Reichmann (22): "Muchos psicoanalistas

consideran que una cantidad suficiente de material disociado
reconocible llega a la superficie y puede tener acceso a la
conciencia en el intercambio psicoterapéutico más dirigido".

59 11F. Deuch 1949 al hacer referencia a una “terapia sectorial”, había

propuesta ya centrar la tarea en los síntomas, estimulados la producción
asociativa sobre ellas a través de las interpretaciones (4).
112
Esto significa que, por más que la libre asociación favorezca la
exploración del inconsciente, ello no implica que sin su ayuda
ésta no sea factible.
Además, lo natural y lógico para el paciente es tener que
hablar ante el terapeuta fundamentalmente de sus síntomas y
situaciones conflictivas. Si la norma de funcionamiento se basa
en esta premisa, la comunicación se verá por lo general
facilitada, generándose un menor monto de ansiedad
paranoide. Podremos así dedicarnos de manera selectiva a sus
padecimientos actuales, los que habrán de convertirse en el
tema primordial en la terapia (focalización).
Por estos motivos suelo formular una consigna de trabajo a
los pacientes, antes de comenzar el tratamiento breve, que
consiste en lo siguiente: les aclaro que podrán hablar de lo que
deseen, pero que en principio convendrá que se refieran prefe-
rentemente a todo aquello que supongan guarda alguna rela-
ción con los problemas que hemos convenido en abordar(podrá
tratarse tanto de relatos acerca de hechos actuales de la vida
de ellos, como
vivencias de recuerdos,
y sueños) . pensamientos variados, fantasías,

Uso operativo del método de asociación libre

en los tratamientos breves

¿Habrá que desechar casi por completo la utilización de la

asociación libre en terapias breves? Pienso que no. Al igual que
otros recursos de la técnica psicoanalítica, podría apelarse a este
método en determinadas circunstancias. En mi experiencia
personal lo he venido ensayando de manera aislada en los
tratamientos —habiéndome resultado de suma utilidad-, ante la
emergencia de cierto material que impresionaba como significativo
y sobre todo podía suponerse—o incluso comprobarse— que
estaba ligado con la estructura focal (pudiendo ser relativo a un
sueño, a la aparición de un determinado síntoma, sentimiento,
fantasía, acto fallido, etc.).
12 60 En ese momento invitaba al

6012 En el capítulo 9 pueden encontrarse ejemplos del uso de asociaciones en

terapia breve a partir del material onírico, y en el capítulo 13, de ocurrencias
Murgidna en torno n la aparición de síntomas (caso de J ).
113
paciente a que me comunicase las ocurrencias que iban surgiendo
en él a partir de ese material. Esta instrumentación selectiva del
método de la asociación libre permite su aprovechamiento, ya que
es posible ejercer cierto control de los efectos regresivos que
pudiese provocar su empleo, a diferencia de lo que resultaría de
su utilización de un modo constante.
1361
La flexibilidad de que deberá hacer gala el terapeuta ha de
posibilitarle la opción de utilizar este recurso técnico cuando lo
considere oportuno y ante pacientes capaces de responder
positivamente al mismo.14 La maniobra en cuestión tiene,
desde ya, la intención de profundizar en el material correspon-

61 13 En realidad el empleo del método de asociación libre en la técnica

psicoanalítica se efectúa ya "a partir de un elemento dado (palabra, número,
imagen de un sueño, representación cualquiera), ya de forma espontánea" ([32],
"Asociación libre",' p. 43). En la práctica de la terapia breve dinámica propongo
una aplicación ocasional y reducida -en la mayoría de los casos- a la forma
expresada en primer término (así la utilizó Freud en el autoanálisis de sus
sueños. Por otra parte sus antecedentes deben rastrearse en las experiencias de
éste con pacientes de la época preanalítica). Cuando se usa de acuerdo con lo
mencionado en segundo término constituye, como sabemos, la regla básica del
psicoanálisis, a cambio de la cual será necesario, conforme a lo ya desarrollado,
adoptar en el campo de la psicoterapia breve una regla básica propia, habiendo
expuesto una posible en páginas anteriores.
He encontrado algunas referencias bibliográficas acerca de la aplicación,
restringida, del procedimiento de asociación libre en los tratamientos breves: en
sus intentos de abreviar elpsicoanálisis, Ferenczi, en su método activo, empleaba
ya el recurso de pedir al paciente que aportara fantasías acerca de ciertos temas
seleccionados ("fantasías forzadas") (6). Bellak y Small hablan, en cuanto a la
P.B., de limitar el aprovechamiento de la asociación libre a "los casos en los que
pueda surgir como respuesta a un determinado estímulo del terapeuta, como, por
ejemplo, cuando anda en pos de obtener algún material pertinente e informativo"
(2). Por su parte, Fiorini también considera factible y beneficiosa la utilización de
asociaciones libres en psicoterapias, aunque no entra demasiado en detalles al
respecto. En una parte de su obra propone "[...] combinar flexiblemente los dos
estilos de asociación libre y guiada" (8) y en otra menciona la necesidad del
"empleo discriminado" en psicoterapias de "[...] ciertos recursos técnicos propios
del psicoanálisis (el silencio atento del terapeuta,empleo
el de asociaciones libres,
el señalamiento o la interpretación transferencia])" (15). (Las bastardillas son
mías.) Por último Gillman hace mención, entre los procedimientos básicos de la
terapia breve, de un "[...] empleo 'saludable, de la asociación libre" (24).
14 En la práctica podremos encontrarnos con personas de gran capacidad para
asociar y transmitir sus ocurrencias, pero también con otras que tengan un grado
tal de inhibición que solo obtendremos un bloqueo como respuesta y ante las que
carecerá de sentido pretender sacar algún partido de la aplicación del método.
114
 diente al foco terapéutico y frecuentemente permite ratificar,
ampliar o corregir las hipótesis psicodinámicas en juego sobre la
base de lo obtenido.
De esta manera también seríamos consecuentes respecto a
este punto con lo que Freud proponía en 1918, es decir, la
aplicación en las psicoterapias de elementos tomados del psi-
coanálisis, pero mediando una tarea de "adaptar nuestra técnica a
las nuevas condiciones" (21).
En resumen, y con respecto al destino del método de
asociación libre como recurso técnico en el campo de las terapias
breves, no considero adecuado el empleo sistemático del mismo -
salvo escasas excepciones-, y creo necesario alertar respecto a tal
empleo cuando responde a una simple traspolación de la técnica
psicoanalítica corriente y carece de fundamentos valederos.
Destaco, sí, los beneficios de unuso limitado y selectivo del
procedimiento en el tratamiento breve, sugiriéndolo ante
determinados pacientes y en determinadas circunstancias, dadas
por el surgimiento de algún elemento significativo, a partir del
cual podrá tener lugar el proceso asociativo, a fin de profundizar
en la conflictiva focal.

Conformación definitiva de una regla de funcionamiento

para psicoterapias breves
Finalmente, a la norma o consigna de trabajo antes pro-
puesta (p. 112), consistente en que el aporte principal del paciente
ha de ser suministrar todo tipo de material que llegue a
relacionar con su padecimiento actual, podría entonces
agregársele la explicitación de un eventual empleo del método de
asociación libre en algunos momentos de la terapia —aunque,
repito, solo en
suficientes el caso
para quede dicho
pacientes que revelen
empleo reporteactitudes yoicas
beneficios
— ,
informándose en detalle en qué consiste elmismo antes de
comenzar el tratamiento.
La citada norma de funcionamiento se ajustaría a las
condiciones propias de la terapia breve. Considero que, en gran
medida, así como la "regla fundamental", al decir de Laplanche y
Pontalis, "estructura la situación analítica" (32) ("Regla
fundamental", p.370), esta norma podría sellar las características
esenciales de la relación terapéutica en la terapia breve orientada
115
psicoanalíticamente, definiendo muy especialmente su propósito
focalizador.

Digresiones sobre focalización y atención del terapeuta

Se ha dicho que en la terapia focal el terapeuta debe

emplear una atención selectiva, en virtud de la cual tiende a
conservar mentalmente un foco (en la descripción de Malan, la
interpretación central en torno a la que debe girar todo el
tratamiento). Al mismo tiempo el terapeuta se concentra con
preferencia en el material que aparece más directamente ligado
con la problemática focal, conduce al paciente al foco a través
de la labor interpretativa y descarta el material alejado de él
(34); dicho estado de atención selectiva parece, ciertamente, el
opuesto al de atención flotante, recomendado por Freud, de
acuerdo con el cual el analista debe escuchar al analizando
evitando en lo posible privilegiar aspecto alguno del material,
es decir, sin focalizar su atención, siendo sus fines poder
embargo, considero
descubrir en éste que
las elconexiones
empleo deinconscientes
la atención selectiva
(17). Sin
en
P.B. de ninguna manera debe implicar la ausencia total de
atención flotante por parte del terapeuta. Resulta de apreciable
utilidad en muchos momentos recuperar precisamente la
atención flotante, que al verse inevitablemente interferida de
manera parcial por la necesidad estratégica de focalización, de
planificación y de un papel activo del terapeuta (lo está además
por la posición cara a cara, que hace más difícil mantenerla, ya
que debemos controlar nuestra mímica, a veces no muy
apropiada para la ocasión, cuando nos abandonamos a la
atención flotante), no debe quedar por ello anulada a lo largo
del proceso
alguna terapéutico,
medida un más toda vez que
depurado deseemos
método preservar del
de exploración en
inconsciente, el cual requiere de su concurso. Sostengo que es
factible, pues, valerse de ella, justamente para facilitar el
ahondamiento en la misma conflictiva focal, y aun para la
producción de interpretaciones focalizadas, a partir de la
aportación que brindan las ocurrencias espontáneas del
terapeuta frente al material focal del paciente.
De no emplearse la atención flotante, el tratamiento bre-
ve, a mi entender, corre el riesgo de reducirse automática y
exclusivamente a una terapia de lo preconsciente, pudiendo
116
estereotiparse considerablemente el intercambio verbal tera-
peuta-paciente y empobrecerse el procedimiento en sus posibi-
lidades terapéuticas. Si se prescindiera por completo de la
atención flotante, así como de la asociación libre, la comunica-
ción terapéutica no sería en momento alguno ─aceptémoslo o
no desde el punto de vista terapéutico, pero antes que nada
pongámoslo en claro— de inconsciente a inconsciente, como en
cambio se procura que lo sea en el tratamiento psicoanalítico, el
cual se sustenta para ello en la asociación libre del paciente y
su contrapartida en el analista, la atención flotante (17). Pienso
que en estas circunstancias podría cuestionarse mucho más
severamente que en otras -y con derecho- la existencia de algún
grado de insight y de elaboración del paciente en estas terapias,
obstaculizados o impedidos ambos por el tipo de comunicación
establecida.
La atención flotante del terapeuta, flexiblemente utilizada
en P.B., no trae, a mi juicio, consecuencias desfavorables para
el tratamiento, sino más bien todo lo contrario. Mientras
retornemos periódicamente, cuando sea necesario, a la atención
selectiva e implementemos los resultados de la atención
flotante para generar intervenciones focalizadas, nada arries-
garemos. Trataré enseguida de aclarar algo más estos con-
ceptos.
Desde esta perspectiva llegamos a la propuesta de lo que
sería en el terapeuta una combinaciónsucesiva, operativa y
flexible entre momentos de atención flotante, seguidos de mo-
mentos de atención más selectiva, los que alternan de acuerdo con
las vicisitudes de la comunicación terapéutica, aunque siempre se
dé, en definitiva, un retorno al estado de atención selectiva focal.
Como norma elemental podríamos establecer que: toda vez que se
soliciten asociaciones libres al paciente, ha de escuchárselo en
estado de atención flotante (cualquier otra actitud implicaría en
este caso una incoherencia técnica, pues si nos decidimos a
procurar que, circunstancialmente,el paciente venza la censura
existente entre su consciente y su preconsciente, no vamos a caer
en el error de sustituirla anteponiendo nuestra propia censura a
sus comunicaciones y de efectuar una selección a la que el
paciente ha renunciado [17]). Ahora bien, esto no significa que el
empleo de la atención flotante tenga que reducirse solamente a
dichas circunstancias en P.B. Creo que, de manera general, lo que
podría darle pie es, como requisito básico, todo surgimiento de
117
material presuntiva o─mejor aun─ claramente relacionado (por
el terapeuta) con lo focal, sea que dicho material fuera aportado
de modo espontáneo por el paciente, o como consecuencia de la
acción de intervenciones focalizadoras del terapeuta (preguntas,
señalamientos, interpretaciones, pedido de asociaciones libres a
partir de un elemento, etc.). Una posible secuencia, ilustrativa de
la combinación de tipos de atención que propongo para la labor
focalizadora, es la siguiente: en virtud de su atención selectiva el
terapeuta distingue un elemento focal significativo en el material
del paciente (relativo a un sueño, por ejemplo). A continuación le
solicita asociaciones libres partiendo de dicho elemento, y se
dispone entonces a escucharlas con atención flotante. Luego se da,
por ejemplo, el paso hacia la gestación de una interpretación,
como consecuencia de la actividad pensante del terapeuta que en
ese momento tiene lugar (ocurrencias, conexiones, síntesis, etc.),
con retorno final a la focalización (atención selectiva focal) para la
consiguiente selección interna voluntaria entre las líneas
interpretativas (cuando surge más de una) de la pertinente al eje
terapéutico, de donde podrá sobrevenir -o no- la formulación de
una interpretación, que ha de ser focalizada. Esta podrá a su vez
tener como respuesta: a) la emergencia de nuevo material focal
(asociaciones guiadas) (8), frente al que el terapeuta ha de
abandonarse otra vez a la atención parejamente flotante y
reiniciar el ciclo, o bien b) resistencial- mente, el alejamiento del
foco, lo cual, al transcurrir cierto tiempo y ser corroborado por el
terapeuta, que ha vuelto a focalizar-automáticamente- su
atención, lo llevará a reencauzar al paciente en el foco, por
ejemplo con un señalamiento. En síntesis, material del paciente
— focalización basada en la atención selectiva del terapeuta —
pedido de asociaciones libres al paciente —. atención flotante del
terapeuta — gestación dé la interpretación: actividad pensante
con labor final de selección interna del terapeuta (atención se-
lectiva focal) — interpretación focalizada— material focal —
atención flotante del terapeuta, etcétera.
Pero, ¿podemos extraer algo más de esta ejemplificación?
En efecto, ella nos muestra que la atención selectiva sirve
básicamente para efectuar una selección del material del pa-
ciente (en razón de nuestro interés selectivo en la problemática
focal de aquél), pero que en realidad a dicha selección sigue
una recepción, en estado de atención flotante de parte del
terapeuta, del material focal que sobreviene a continuación quey
118
es empleando esencialmente esta forma de atención, la flotante,
como el terapeuta desarrollará su labor interpretativa. De este
modo, la noción de atención selectiva en la psicoterapia focal
encierra también, en el fondo, la presencia de estados de atención
flotante del terapeuta (en el concepto antes mencionado, de que
la atención selectiva presupone la concentración preferencial del
terapeuta en el material ligado con la problemática focal, se
hallaría implícito el empleo de la atención flotante para la
recepción de dicho material). Esta es la forma en que
personalmente concibo lo que sucede—o debiera suceder— con
la atención del terapeuta en la psicoterapia focal, y que me
parece sumamente necesario explicitar, ya que los diversos
autores que se han venido refiriendo a esta técnica se ocuparon
poco y nada de aclarar este tema—al igual que el relativo a la
asociación libre— pese a su indudable importancia.
Aquellos pacientes que tienen cierta capacidad para cen-
trarse en la conflictiva focal nos eximen de mayores preocupa-
ciones y esfuerzos para orientarlos hacia la misma, facilitán-
donos el ejercicio de nuestra atención flotante (esto se presenta
asimismo ante los cuadros de neurosis traumáticas, en los que
a menudo la mayor parte del material aportado está vinculada
más o menos directamente a la situación traumática, inherente
al foco terapéutico).
En definitiva, la atención flotante en P.B. puede emplear-
se en distintos momentos, terapéuticamente significativos, de
nuestra labor.1562
La combinación que sugiero tiene su correlato en la que
he propuesto para el paciente, es decir, de aportación selectiva
consciente de material focal y asociaciones libres a partir de un
elemento focal.
La combinación atención flotante-atención selectiva, que
parecería difícil de concretar en la práctica, puede darse en
grado satisfactorio y de modo casi espontáneo en terapeutas
convenientemente entrenados. Hay una regulación, que con el
tiempo se vuelve automática, de la atención, según las formas
en que se vayan dando las secuencias. Vale la pena preservar

62 15
En realidad, aunque la continuidad de la atención flotante es mucho
mayor en el tratamiento psicoanalítico, tampoco en él es posible mantenerla,
como sabemos, de modo absolutamente constante. Por lo tanto, debe
considerársela como una regla ideal (132], p. 47).
119
en estos procedimientos cierto grado de atención flotante,
capitalizada, como vimos, a los fines de profundizar en la
elucidación de los psicodinamismos focales y de dar lugar a la
producción de intervenciones focalizadas, todo lo cual posibilita
el progreso terapéutico.

Elementos psicoterapéuticos verbales

Generalidades

En P.B. Las intervenciones verbales del terapeuta deben reunir

tres condiciones básicas:
1°) Mantener cierta coherencia interna (7) (13). Esto quie-
re decir que desde un punto de vista dinámico no es admisible
que haya contradicciones en el empleo de las distintas inter-
venciones del terapeuta, las cuales deben responder a una
estrategia terapéutica elaborada de acuerdo con las necesida-
des de tendientes
ciones cada caso. aEsdesalentar
inaceptable
la que, por ejemplo,
regresión a interven-
les sucedan otras
que en cambio la favorezcan. Cuando se cometen tales errores
se tiene la impresión de que la terapia breve se convierte en un
exponente de la improvisación y la imprudencia.
2o) Constar de una proporción elevada de intervenciones no
interpretativas. Los señalamientos, preguntas y comentarios
que estimulen el intercambio verbal han de emplearse con una
frecuencia mayor que en el psicoanálisis tradicional con el fin
de contrarrestar los efectos de estimulación de la dependencia
que un uso casi exclusivo de interpretaciones pudiese traer
aparejados. Se considera que de este modo ha de reafirmarse
una
una relación terapeuta-paciente
menor asimetría. en términos
Por otra parte, apelar de
conrealidad y dea
frecuencia
intervenciones no interpretativas constituye una clara
expresión del papel activo y focalizador del psicoterapeuta en
este tipo de terapias.
3o) Estar focalizadas. Las intervenciones, interpretativas
o no, deberán estar de preferencia focalizadas, es decir, dirigidas

120
selectivamente a la problemática focal.1663 De esta manera son
también focalizadoras en sus efectos que estimulan la aportación
por parte del paciente de material relacionado con el foco. Se
trata de una premisa esencial de estas terapias, mediante la
cual se procura centralizar la labor terapéutica en problemas
vitales y actuales del paciente y no abrir en él otras brechas,
como sucede cuando no se sigue una dirección definida e incluida
previamente en una estrategia terapéutica determinada.
Dentro de las distintas intervenciones del terapeuta me
ocuparé detalladamente de las interpretaciones, mencionando
solo en forma sucinta las restantes.
Las interpretaciones en la psicoterapia breve
de orientación psicoanalítica
Aún es objeto de viva discusión todo lo que concierne a las
interpretaciones en P.B. Examinaré aquí las aportaciones de
diversos autores y expondré además mis puntos de vista al
respecto.
La presentación del tema se hará en el orden siguiente:
a) Introducción.
b) Interpretaciones y transferencias.
c) Variantes cualitativas en las interpretaciones. Atenua-
ción de efectos regresivos.
d) Interpretación de los sueños.
e) El terapeuta frente a la labor interpretativa.

A) INTRODUCCIÓN

En primer término
importancia, puedea plantearse
corresponde qué lugar,
la interpretación en orden de
como instrumento
terapéutico en la P.B. de orientación psicoanalítica. A mi juicio
debe ser la herramienta fundamental, pues el objetivo principal
sigue siendo la búsqueda de insight en el paciente (sin que por

63
A veces, sin embargo, se produce durante el tratamiento algún hecho
16
traumático inesperado, alguna situación que perturba al paciente y que se
halla "fuera de foco", que la terapia debe contemplar. En tales casos, por
supuesto, no cabe asumir una rígida conducta directiva con la que se pretenda
realizar una focalización forzada de la labor terapéutica.
121
eso se desconozca la incidencia de otros mecanismos
terapéuticos, que en mi opinión tienen un papel secundario).
No obstante, cabría insistir en algunas consideraciones sobre el
particular. Si aceptamos, partiendo de las ideas de Rogers (40),
que toda interpretación, sea o no "transferencial", favorece el
establecimiento de una relación acentuadamente dependiente
del paciente respecto del terapeuta, parece conveniente que en
P.B. las interpretaciones, sin dejar de ser, como en
psicoanálisis, el elemento terapéutico esencial, alternen en
mayor medida con otros tipos de intervenciones verbales
(señalamientos, preguntas, sugerencias, etc.) capaces de
reubicar una y otra vez al paciente en su condición de adulto y
en una relación menos asimétrica con el terapeuta. En una
palabra, es deseable que el tratamiento no se reduzca a un
empleo sostenido o exclusivo de interpretaciones, al ser éstas
inductoras de la dependencia regresiva.
En cuanto a su profundidad,17 64 mi impresión es que
habitualmente está limitada por las mismas características del
encuadre. Existen, por ejemplo, dificultades para ejercer el
control de las ansiedades que sufre el paciente por efecto de las
interpretaciones, dado el número relativamente reducido de
sesiones semanales y, por lo común, el corto plazo del
tratamiento. Además, interpretaciones "profundas" pueden en
ocasiones inducir a estados regresivos de cierta consideración;
será preciso también contar con la posibilidad de que se pro-
duzcan reacciones desfavorables por incremento de las resis-
tencias. Ahora bien, en algunas oportunidades un tratamiento
plantea la necesidad de llegar a ciertos niveles de profundidad
para poder alcanzar los objetivos terapéuticos propuestos. Es
conveniente entonces evaluar antes la capacidad del paciente
para asimilar interpretaciones de este tenor, efectuándolas
ocasional y prudentemente con fines de tanteo (48).18

6417 En este contexto entenderemos por interpretaciones "profundas" las que

hacen referencia a elementos intensamente reprimidos, ya sea que formen o
no parte del pasado remoto infantil del paciente.
18 Frente a pacientes con buena capacidad de insight, rápido ritmo de
insight y suficiente tolerancia al dolor provocado por la revelación de lo
inconscientizado, a veces es posible, aun en una terapia breve, trabajar con
aprociable profundidad (véase el caso de J. en el capítulo 13).
122
 La labor interpretativa en la P.B. de insight se halla
limitada en comparación con la que tiene lugar en el análisis.
Podríamos decir que lo está tanto en superficie (al ser
focalizada) como en profundidad (al no abarcar ciertos aspectos
de los conflictos centrales del tratamiento, sobre todo los que se
hallan ligados con contenidos muy reprimidos). Además pasa
por alto la mayor parte de las manifestaciones inherentes a la
neurosis de transferencia, la cual, como sabemos, alcanza poco
o ningún desarrollo en el tratamiento breve.

B) INTERPRETACIONES Y TRANSFERENCIAS

Uno de los aspectos más importantes y polémicos de la

teoría de la técnica de la P.B., lo constituye el tipo de interpre-
taciones que deben utilizarse en lo que se refiere a la transfe-
rencia o, para mejor decir, las transferencias.1965
65 19 Sin embargo un punto poco discutido pero de todos modos interesante es el
papel de las interpretaciones dirigidas a lo intrapsíquico, es decir, a hacer
conscientes al paciente aspectos de su relación con objetos internos. Creo que en
cierta medida dichas interpretaciones tienen cabida en la técnica breve y
podrían tener incidencia en la producción de modificaciones dinámicas
significativas de la personalidad que a veces se observan en algunos pacientes
que fueron sometidos al tratamiento breve (véase también cap. 3,p. 73). Pero no
recomiendo recaer sistemáticamente en su uso pues, lo repito una vez más, tal
proceder lleva implícitos los consabidos riesgos de movilización emocional e
inducción regresiva. Recurro a este tipo de intervenciones solo cuando percibo
que es posible ahondar y promover en el paciente un mayorinsight respecto a
sus vínculos con objetos internos siendo esto pertinente a la tarea de
focalización y/o estando vinculado con obstáculos resistenciales, y cuando aun
tratándose de un abordaje incompleto del conflicto dicho abordaje sugiere ser
francamente beneficioso para el paciente. El tratamiento de A. (véase cap. 13),
un paciente con buena capacidad de autoobservación a quien se le interpretó su
sometimiento al objeto superyoico constituido por la figura paterna (padre
interno), ilustra elocuentemente sobre la aplicación de estas interpretaciones.
20 Si menciono estas características entre comillas es porque en realidad las
interpretaciones nombradas en segundo lugar también son transferenciales en
el más amplio sentido del término, pues las transferencias se desarrollan no solo
con la figura del terapeuta sino con cualquier otra persona. Aquí utilizaré estas
denominaciones más que nada con el fin de abreviar, debiendo en consecuencia
entenderse por "transferenciales" aquellas interpretaciones que hacen
referencia a los aspectos inconscientes de la relación con el terapeuta y por
"extratransfereneiales" las que conciernen a los aspectos inconscientes de las
relaciones del paciente con las demás personas (en la técnica psicoanalítica
123
 Nos introduciremos ahora en los pormenores del uso de
las denominadas interpretaciones "transferenciales" y "extra-
transferenciales".20
Interpretaciones "extratransferenciales"
En primer lugar vamos a analizar el papel de las
interpretaciones
breve, las que en"extratransferenciales"
la técnica psicoanalíticaen la terapéutica
no suelen tomarse
muy en cuenta o directamente son desestimadas. A mi modo
de ver- sin embargo, pueden configurar un recurso válido,
usual importante en el quehacer interpretativo, y no carecen
de valor para el tratamiento psicoanalítico. Ello obedece al
hecho de que en materia de terapias breves debemos
dedicarnos a la tarea de resolver problemas actuales de la
realidad externa del paciente mediante el análisis y la
consiguiente búsqueda de insight de la naturaleza de las
situaciones conflictivas que presentan sus transferencias,
desarrolladas con las personas con que se relaciona en su vida
diariaPero
(cónyuge, hijos, padres,
el empleo de estasjefes, etc.).
interpretaciones parece requerir
todavía fundamentos teóricos suficientemente sólidos. Lo que
ocurre es que en psicoanálisis las interpretaciones "extra-
transferenciales" casi siempre han sido, como antes dije, sub-
estimadas, atribuyéndoseles un valor muy secundario en la cura,
en comparación con las "transferenciales". Un claro ejemplo de
esto es la posición adoptada por Strachey (41). Entre nosotros,
Guiter, partiendo de la revisión de puntos esenciales del
pensamiento freudiano, expone conceptos que permiten
reivindicar las interpretaciones "extratransferenciales" en su
significación terapéutica dentro del tratamiento psicoanalítico
reviste
(25). Este
singular
autor importancia,
rescata sus fundamentos
ya que de ello
teórico-técnicos,
dependerá enlogran
que
parte la validez y el alcance terapéutico que adjudiquemos a la
técnica breve que apele frecuentemente a las interpretaciones
mencionadas.

Guiter prefiere amar a estas últimas "interpretaciones no referidas al

analista"[25], mientras Weiss. ya en el terreno de la terapéutica breve analítica
habla de interpretaciones transferenciales extraanalíticas [45]). (Las
bastardillas son mías.)

124
 De los pensamientos de Guiter acerca de las interpreta-
ciones no referidas al analista, he seleccionado aquellos que me
parecen más elocuentes e ilustrativos (25). Pese a su extensión
quiero transcribirlos, pues su mención resulta más que oportuna
al abordar este tema:
"El análisis es una investigación de lo Inconsciente. No de la
transferencia, ni de los recuerdos, ni de cualquier circunstancia en
particular".
Comienza a exponer luego sus puntos de vista en torno a
las interpretaciones que operan "centrando el punto de urgen-
cia fuera de la transferencia al psicoanalista", las que aluden a
''transferencias a otras personas en relación actual, pasada o
futura con el paciente (aunque voy a poner énfasis —aclara—
en las interpretaciones que se refieren a la vida actual del
paciente, contemporáneas de la situación analítica, por ser las
más descuidadas por el psicoanálisis en su esquema teórico). Al
decir esto —continúa Guiter— me voy apartando de la manera
tradicional de trabajar (tal vez debería decir, mejor que de
trabajar, de teorizar acerca de la técnica, dado que las
necesidades de la práctica psicoterapéutica obligan al analista
a salirse de y ampliar su estrecho margen conceptual) de
muchos psicoanalistas de nuestro país, en este momento (1973)
en que laboran partiendo de la hipótesis de que todo lo que el
paciente dice se refiere al analista y que es la búsqueda del
objeto transferido a éste en sus múltiples variantes y en su
interjuego con el analizado la meta del análisis. No estoy de
acuerdo con esta manera de trabajar. Freud asignaba gran
valor a la transferencia, pero, a mi juicio, como elemento
incluido dentro de una totalidad englobada por la reconstruc-
ción que incluye también lo histórico próximo y lejano de la
vida del paciente. El aquí, ahora y conmigo, es, para mí,
solamente una parte del proceso analítico.
"El pacienteproblema,
un determinado viene a lacon
sesión acuciado
raíces por la yangustia
en el pasado de
estimulado
a partir del presente. Ese presente puede estar constituido por
el mismo analista o por cualquier estímulo del día o días
anteriores (equiparándolo a un sueño, al elemento estimulador
se lo puede comparar a un resto diurno)".
"[...] De modo que, cuando un paciente viene a la sesión,
puede llegar estimulado por excitaciones que han sobrepasado
su capacidad de elaboración (y que trae para elaborar en la
sesión), y esas excitaciones pueden, entonces, haberse srcinado
en relación con procesos reales o transferenciales ajenos al
125
analista. Pienso entonces que la misión del analista es
interpretar esos hechos sin incluirse él, pues el nivel del
conflicto en ese momento no está con él." (Bastardillas del
autor.)
A continuación Guiter refuta las críticas que se formulan
contra esta modalidad de trabajo (en lo que concierne al
favorecimiento de "actuaciones", al grado de veracidad acerca
de lo de
trate que"un
el paciente
hecho quenos
yarelata
pasó",omientras
a la circunstancia
que "en lade que se
sesión la
situación es presente"). Por razones de espacio me abstengo de
transcribir el pasaje correspondiente.
Más adelante expresa: "La transferencia se puede dar en
cualquier lado, no es forzoso que sea con el analista. Más aun,
cuanto más se interprete al paciente en relación con el analista,
tanto más se puede tomar esa técnica como defensa, sin ver las
transferencias en otra parte". (Ha señalado antes que el mismo
Preud "interpretaba transferencias en otros contextos" .)
Prosigue diciendo: "Otro problema que se plantea es este:
si todo lo que el paciente dice está en relación con su analista, y
casi todo lo que ocurre en la sesión es transferencia,se reduce al
mínimo la relación adulta (o sana) entre el paciente y el
analista, fomentando en el primero regresiones patológicas. De
esta manera siempre el paciente es un chico de quien el
analista es un papá, y se fomenta iatrogénicamente la regre-
sión, pero no la regresión útil, de modo que a ese nivel lo que se
logra es enfermar más al paciente. De esa manera, nosotros los
analistas podemos ser paradójicamente reforzadores de
neurosis". (Bastardillas del autor.)
La claridad expositiva de Guiter me exime de mayores
comentarios y a mi modo de ver avala con creces el empleo de
las interpretaciones "extratransferenciales".
Coincido con el criterio de Guiter y entiendo que en nin-
guna terapia interpretativa debieran descuidarse las distintas
transferencias extraterapéuticas, ni mucho menos reducir la
tarea al análisis de la transferencia con el terapeuta.
Pero en el terreno de la P.B. debemos reconocer la exis-
tencia de un inconveniente en nuestra labor de análisis de las
relaciones del paciente con los distintos objetos transferen-
ciales de su realidad externa: el terapeuta llega a conocer poco
al paciente en su relación terapéutica, dado el limitado contacto
que proporciona el tratamiento. Esto podría derivar en
126
apreciaciones e interpretaciones erróneas de la realidad exter-
na del paciente (aun cuando la comprensión de la transferen-
cia, ya evidenciada con el terapeuta, sea de todos modos un
elemento valioso para diagnosticar las características de las
relaciones objetales del paciente, al igual que la de la contra-
transferencia; cabe recordar precisamente que en psicoanálisis
el conocimiento que con el transcurso del tiempo adquiere el
analista de las características de la transferencia desarrollada
por el paciente con él, por lo general le resulta de gran ayuda
para inferir e interpretar las demás transferencias del
paciente. En P.B. debemos desenvolvernos prácticamente sin
esa ayuda desde el comienzo). Pero considero que este escollo
puede ser —y es— salvado la mayoría de las veces mediante un
estudio clínico y psicodiagnóstico previo del paciente lo más
amplio posible, el cual se impone en P.B. como poco menos que
imprescindible para brindar adecuado sustento a nuestra pos-
terior labor terapéutica.
Por otra parte, dado el encuadre de la P.B. y como lo he
venido repitiendo, los mecanismos terapéuticos no consisten en
el desarrollo y elaboración de la neurosis transferencial; la
labor no tiene por qué concentrarse entonces en el análisis
exhaustivo de la relación terapéutica —que podría propiciar el
desenvolvimiento de la neurosis de transferencia —,
acudiéndose en cambio a interpretaciones que la develen y
clarifiquen parcialmente solo en determinadas circunstancias
que así lo aconsejen y que en seguida he de citar.
Con el propósito de evitar fenómenos transferenciales
intensos Pumpian-Mindlin (36) sugiere "desviar la transferen-
cia", es decir, los problemas a tratar, hacia una figura impor-
tante para el paciente en vez de concentrar la actividad en la
relación paciente-terapeuta. Yo no llamaría a esto "desviar la
transferencia"—donde desviar podría ser entendido como des-
viar forzadamente—, sino más bien, de acuerdo con lo que casi
siempre sucede en la práctica, jerarquizar otras transferencias
preexistentes del paciente, en función, primeramente, de su real
significación en su vida (como que se trata de relaciones
objetales dotadas de un importante monto de libido), y en
segundo lugar del encuadre y las finalidades del procedimiento
terapéutico breve.

127
 En consecuencia, como en una terapia breve suele darse
un predominio de las mal llamadas interpretaciones "extra-
transferenciales" sobre las "transferenciales", la tarea inter
pretativa se diferencia claramente de la del tratamiento psi-
coanalítico, en la cual prevalecen las segundas o, por lo menos,
hay una mayor proporción de ellas con relación a la que por lo
general hallamos en un tratamiento breve (las diferencias se
acentúan mucho más cuando se trata del análisis kleiniano que
del análisis que mantiene una modalidad técnica freudiana).
Interpretaciones "transferenciales"
En P.B. existen criterios dispares en cuanto al uso de
interpretaciones "transferenciales". Malan señala que parece
haber acuerdo general acerca de la necesidad de no fomentar el
desarrollo de la neurosis de transferencia.
2166 La cuestión estriba
en cómo hacerlo. Allí comienzan las divergencias. Malan no ve
inconveniente alguno en emplear precoz e intensivamente
interpretaciones "transferenciales". Sostiene que los peligros que
se corren (de aumentar la dependencia, por ejemplo) son escasos,
que precisamente es a través de estas interpretaciones como se
puede contrarrestar el desarrollo de una neurosis transferencial y
les asigna un papel muy importante en el logro de resultados
favorables (34). Rogers, en el otro extremo, alarmado porque
inducirían al paciente a la dependencia, propone suprimirlas por
completo (40). Pero tal vez la mayoría se incline por un uso
prudente y limitado (2) (14) (48), pues considera que, utilizadas de
modo sistemático como en psicoanálisis, pueden fomentar la
neurosis de transferencia (7) (14). Comparto plenamente esta
posición. Además entiendo que por lo común el paciente tarda en
aceptar como algo propio los elementos de la transferencia con el
terapeuta, y que no tenemos tiempo suficiente para insistir
demasiado en ellos (ni es conveniente hacerlo en P.B., por
múltiples razones) y mucho menos para incluir revelaciones

66
He citado antes una excepción a este requisito: la centralización, preconi-
21
zada por Alexander y French, de algunos tratamientos de corto plazo en la
relación transferencial (véase cap. 3, pp. 38 y 40), por lo cual se permite el
desarrollo de ciertos aspectos de la neurosis de transferencia (aquellos
inherentes al conflicto central de la terapia) y se recurre frecuentemente al
empleo de interpretaciones transferenciales (1).
128
acerca de las raíces genéticas infantiles del conflicto
transferencial. El paciente acude para resolver problemas
vitales actuales que lo afectan, concurre solo una o dos veces
por semana a tratarse y si, a pesar de tal situación, seguimos
instándolo a que se concentre en su relación con nosotros,
podremos generar considerables resistencias a la tarea, que
reducirán nuestras posibilidades, fundadas en el insight, de
alcanzar el éxito terapéutico deseado.2267
Por eso creo que debemos conformarnos con proveer al
paciente de elementos para la conscientización de sus transfe-
rencias con personas significativas, generalmente involucradas
en la situación conflictiva en cuestión, e incluir el vínculo con el
terapeuta en la mayoría de los casos solo como una nueva
relación transferencial -y no como eje del tratamiento- en la
que pueden, eso sí, aflorar quizá más selectivamente y
apreciarse con mayor claridad las pautas repetitivas y
neuróticas de conducta. Así, sin dejar de "seguir el hilo" de los
fenómenos transferenciales relacionados con él en lo que a su
comprensión se refiere, el terapeuta deberá, por lo general,
tratar de no estimular con sus intervenciones (me refiero a las
de cualquier tipo, es decir, no solo a las interpretaciones sino
también a los señalamientos, preguntas, etc.) un surgimiento

67 22
En este sentido no pueden menos que llamarme poderosamente la
atención algunas interpretaciones "transferenciales" formuladas por
terapeutas del equipo que integró Malan en la experiencia clínica que ilustra
su libro, las que me impresionan como prematuras (34). Por ejemplo, en uno
de los casos (el biólogo), ya en el curso de la octava sesión del tratamiento se le
efectuaron al paciente varias interpretaciones sobre... sus deseos de mantener
una relación homosexual pasiva con el terapeuta, lo que produce sorpresa aun
teniendo presente que esto sucedió en Londres, donde existe una mayor
tolerancia a la homosexualidad. Es sabido que interpretaciones de este
calibre, por estar referidas a tendencias a menudo intensamente reprimidas
cuya revelación al paciente resulta en extremo angustiante, y por su carácter
de transferenciales, exigen como mínimo que transcurra cierto período
durante el cual la consolidación de una relación transferencial positiva
sublimada con el terapeuta y el avance del paciente en la comprensión
profunda le permitan aceptarlas, respetando siempre su timing. De lo
contrario, como es obvio, suelen producirse diversas respuestas negativas en
el paciente. Me queda la duda de si en pocas sesiones, como en el ejemplo
citado, se cumplían en verdad estos requisitos elementales. (Es claro que en
los historiales clínicos que integran la obra de Malan se registran justamente
fuertes reacciones resistenciales, sobre todo de carácter hostil.)
129
excesivo de este tipo de material. Muchas veces tendrá enton-
ces que abstenerse de interpretar la transferencia.

Pero paralelamente se da el hecho incontrastable de que,

si en ciertos momentos no se apela a la interpretación "trans-
ferencial", podrán aparecer o acentuarse diversas dificultades.
negativa.
Casi siempre
Seguiríamos
se trata de
asílalainterpretación
regla freudiana
de de
la no
transferencia
interpretar
la transferencia positiva sublimada, que en cambio deberá ser
estimulada y utilizada para hacer posible la labor terapéutica
(18) (19). En esto último coinciden autores como Bellak y Small
(2) y Malan (34). Veamos entonces cuáles son las situaciones
principales en que será necesario recurrir al empleo de
interpretaciones "transferenciales":
a) Cuando surgen resistencias transferenciales. Habrá que
tratar de vencer a través de la tarea interpretativa los
obstáculos resistenciales provenientes de la transferencia
apenas hacen su aparición (28).23 Ausencias, llegadas tarde y
otras dificultades del paciente, esencialmente para aportar
material focal (intervalos de silencio reiterados, apartamiento
de lo focal), pueden casi siempre ser interpretadas, al menos en
parte, en relación con situaciones transferenciales.
A título de ilustración daré un sencillo ejemplo: una mu-
jer joven, en un momento del tratamiento breve, se negaba a
hablar durante las sesiones, a las que asistía con una expresión
de enojo hacia mí sin que ella misma encontrara motivos
razonables que pudieran justificar tal estado. Al cabo de algu-
nas sesiones pude apreciar con claridad que repetía en
su.vínculo conmigo el tipo de relación que tenía con su padre, a
quien desde tiempo atrás no le dirigía la palabra. Revelé esta
situación transferencial a la paciente, lo que permitió remover
el obstáculo y facilitar el curso ulterior del tratamiento, al
disipar de inmediato y en gran parte la resistencia surgida, lo
cual se logró mediante un mensaje interpretativo, denunciador
del "falso enlace", pero que a la vez desalentaba la reviviscencia
de situaciones infantiles en la relación con el terapeuta.2468

6824El riesgo de caer en el acting out o las manifestaciones concretas de tal

conducta conforman también un difícil y muy perturbador escollo resistencial
130
 b) Cuando pueden constituir para el paciente un elemento
demostrativo de determinados aspectos de su problemática
focal. La relación con el terapeuta podrá en cualquier momento
funcionar como un modelo experimental clarificador de los
problemas del paciente en sus relaciones interpersonales. Pero
convendrá que la interpretación de la transferencia se realice
en circunstancias en que el fenómeno transferencial pueda ser
reconocido
fragmento de claramente por else paciente.
la transferencia convierte De este modo
de pronto un
en punto
de partida para suministrar insight al paciente acerca de
conflictos con otros seres de su vida actual -y eventualmen- te
del pasado— pues el propósito es, básicamente, establecer de
inmediato la conexión con esos objetos de sus conflictos, para
lograr una adaptación a la realidad.
Recurriré nuevamente a un ejemplo clínico: Se trata de
una paciente de 32 años considerada como caracterópata his-
térica con rasgos fálicos marcados. La situación conflictiva
principal en la terapia era la relación intensamente competitiva
y sadomasoquista que había establecido con su cónyuge;
descubrí que lograba a menudo irritarlo hasta ponerlo fuera de
sí, provocando en él violentas reacciones contra ella que
llegaban al ataque físico. La relación iba sufriendo un progre-
sivo deterioro, motivo principal de su consulta. 2569 Fue necesario
mostrarle, a través de una revisión parcial del vínculo
transferencial, cómo trataba insistentemente y de un modo
inconsciente de atacarme y denigrarme, sobre todo con comen-
tarios hostiles acerca de los psiquiatras, y de provocar así
sentimientos de rechazo, rabia y frustración. (Resultaba claro
que quería despertar mi enojo hasta lograr sacarme de mis
casillas del mismo modo que a su marido. Deseaba "triunfar"
sobre mí y, procurando
mi capacidad ponerme
terapéutica "ciegoEndeelrabia",
pensante. fondoanularme en
su conducta
respondía una vez más a un intenso masoquismo que la llevaba
a buscar que la maltrataran y también a atentar contra la

(dadas sus consecuencias para el paciente y en particular para el futuro del

tratamiento), que como tal exige el empleo de interpretaciones "transferencia-
les", al igual que el erotismo transferencial.
6925 Su marido se mostraba reacción a la psicoterapia, por lo que no fue posible llevar a
cabo un tratamiento de pareja.

131
relación terapéutica.) Con esta intervención intenté lograr un
insight en la paciente de lo que le sucedía con su marido,
partiendo de la comprobación de la situación que experimen-
taba repetitivamente conmigo. A la vez traté de llamar su
atención acerca de cómo esos aspectos enfermos de su perso-
nalidad conspiraban también en la terapia haciéndola peligrar

seriamente.
verdad (Podrádenotarse
la intención en eleste
relacionar últimotransferencial
fenómeno ejemplo que con
en
algunas perturbaciones en las relaciones interpersonales de la
realidad actual de la paciente está acompañada por la de
disolver obstáculos resistenciales, lo que es frecuente en la
práctica psicoterapéutica. También en el ejemplo anterior se da
en alguna medida tal coexistencia, pero con predominio de la
finalidad de superación de las resistencias.)
Todavía cabe hacer referencia al uso de interpretaciones
"transferenciales" según las fases por las que esté atravesando el
tratamiento. En este aspecto considero que tanto en las etapas
iniciales como en las finales del proceso terapéutico es cuando
suele producirse, por lo general, una mayor necesidad de
recurrir a estas intervenciones. Durante las primeras sesiones
porque es preciso despejar el panorama de resistencias
transferenciales dadas por el natural surgimiento de ansieda-
des paranoides, que se traduce en temores y desconfianza (se
están efectuando entonces los consabidos "ajustes" a la relación
de trabajo y fomentando los sentimientos transferenciales
positivos), y en los estadios finales porque la terminación de la
terapia y la eventual separación requieren cierta labor
interpretativa que contemple en alguna medida las peculiares
situaciones de duelo que se reproducen en cada paciente en el
seno de la relación transferencial. Aunque en el mejor de los
casos no es posible aspirar a niveles muy elevados de
elaboración, por lo menos la situación de final de tratamiento y
separación deberá ser siempre señalada al paciente, en un
intento de evitar o atenuar las reacciones desfavorables que
éste pudiese presentar frente a tal situación y de afianzar así
los logros terapéuticos obtenidos. (Este tema es examinado en el
capítulo 9.)

132
C) VARIANTES CUALITATIVAS EN LAS INTERPRETACIONES.
ATENUACIÓN DE EFECTOS REGRESIVOS

Ya dije que a mi juicio el empico -sobre todo sostenido— de

interpretaciones "transferenciales" es en psicoanálisis un factor
favorecedor del desarrollo de la neurosis transferencial
regresiva, pues lleva al paciente a concentrar su interés en el
vínculo terapéutico y lo estimula a revivir en el mismo situa-
ciones pretéritas (aun cuando en última instancia, al hacer
consciente lo inconsciente, mostrándole así la conexión equi-
vocada, serán a la larga en el proceso psicoanalítico el instru-
mento fundamental por antonomasia, precisamente, para la
resolución de la neurosis de transferencia). Partiendo de esta
postura podrá comprenderse la preocupación de algunos, au-
tores y la mía propia, en el terreno de la P.B., por debilitar su
efecto inductor de la regresión. La idea es no dejar de utilizarlas
cuando debemos servirnos de ellas, pero disminuyendo en lo
posible su potencial regresivo. Esto implica, además de la obvia
restricción cuantitativa en el empleo de este tipo de
interpretaciones, el tener que realizar modificaciones técnicas
de índole cualitativa en dicho empleo. Personalmente pienso
que estas modificaciones deben concernir no solo a lo verbal,
sino también a lo para y preverbal del mensaje interpretativo,ya
que, como sabemos, el tono de voz por ejemplo, así como la
expresión corporal del terapeuta al formular la interpretación,
no son indiferentes en cuanto a su repercusión en el paciente y
en lo que a sus tendencias regresivas se refiere. Podemos
afirmar que, muy por el contrario, inciden considerablemente.
En realidad ante cualquier interpretación, transferencial o no,
esta cuestión
Ha dicho se planteará
Weiss: "El uso en mayordeo menor
diestro medida en la P.B.
las interpretaciones (en
cuanto a elección, momento y forma de presentarlas) es el medio
más eficaz de que dispone el terapeuta para regular eltipo y la
intensidad de la relación" (45). (Las bastardillas son mías.)
Se trata entonces de controlar, en la medida de lo posible,
la intensidad de la regresión transferencial. Para ello es nece-
sario que las interpretaciones posean ciertas condiciones, sobre
todo que establezcan una ligazón de manera prácticamente
constante entre lo que le sucede al paciente en su relación con
133
el terapeuta y en las relaciones con los objetos transferenciales
del "afuera". La intención es incluir siempre la realidad que
está más allá del consultorio, hacia la cual se ha de orientar
continuamente al paciente, disminuyendo de esta manera la
concentración excesiva de la exploración psicológica en el
vínculo con el terapeuta. Encontramos que Szpilka y Knobel
(42) sugieren algo similar, como una manera de usar la
transferencia sin los peligros de una neurosis transferencial,
esto es "...acompañar a cada interpretación de lo que ocurre con
el terapeuta, un señalamiento de lo que ocurre además con sus
amigos, parientes o demás objetos significativos de su mundo
externo". (Bastardillas de los autores.)
También a Knobel y Szpilka les corresponde una de las
observaciones más interesantes y claras que he encontrado a
propósito del problema que estamos considerando: "Una buena
utilización de la transferencia en las 'psicoterapias breves' es
aquella que permite la alusión al terapeuta, pero para deshacer
en seguida la confusión que surge de esa alusión. Deshacer
significa que
paciente decirle a la con
él se porta parte adulta de
el terapeuta la sipersonalidad
como del
fuera su padre,
su madre o cualquier otro objeto significativo primario, pero que
en realidad esto es fruto de su percepción errónea de la
realidad, ya que en verdad por tales o cuales motivos objetivos
el terapeuta no es ninguno de esos objetos primarios por él
traídos y por el terapeuta representados. Entre la emergencia
del trozo de transferencia y su resolución debe transcurrir por
otro lado el menor tiempo posible-, y casi diríamos que apenas
emerge es necesario deshacerla" (42). (Bastardillas de los au-
tores.) En un trabajo de Córdoba, Andrés Rascovsky y
Wencelblat se observa un neto paralelismo con estas ideas (3).
A mi entender, estamos ante un punto clave dentro de la labor
interpretativa. Considero que implica que el mensaje, ora
manifiesto, es decir explicitado en la interpretación, ora,
eventualmente, implícito en su contenido, debe ser tal que des-
aliente la prosecución de la reviviscencia de situaciones infan-
tiles en el seno de la relación transferencial, lo que significa
renunciar a explotar en su mayor parte el "como si" metafórico

134
de la técnica psicoanalítica.2670 A la importancia del contenido y
de la forma de la interpretación habrá que agregar, reitero, la
influencia de otros factores, por ejemplo, el tono de voz em-
pleado. (El modo en que se dice la interpretación, la acentuación
que el terapeuta confiere a ciertas palabras o frases que la
integran, puede también "invitar" al paciente a establecer una

relación regresivo-dependiente del terapeuta o, por el contrario,

desalentarla.)
Para controlar la regresión y en lo que respecta a las
interpretaciones en general, registramos algunas coincidencias
relativas a la conveniencia de que las intervenciones del
terapeuta incluyan siempre dos aspectos opuestos y
coexistentes del paciente y no uno solo de ellos. Verbigracia: lo
infantil acompañado de lo adulto, lo agresivo de lo constructivo
(Szpilka y Knobel [42], Fiorini [13]). 27 Se trata de no polarizar
hacia aquello que fomente regresión, dependencia e inse-
guridad, a! tiempo que de llamar la atención al paciente sobre
sus aspectos adultos o mejor integrados y sus posibilidades
evolutivas y autónomas.
Otro recurso a tener en cuenta para evitar que el paciente
establezca una relación excesivamente regresivo-dependiente es
presentar las interpretaciones bajo la forma de preguntas o
sugerencias (Gerard [23], Tarachow [43]), como hipótesis que
son, en una actitud de cierta humildad (Fiorini [16]), tendiente
a contrarrestar la idealización de la figura del terapeuta. Para

70
Que Malan haya realizado y recomiende un uso enérgico de interpretacio-
26
nes "transferenciales" en los tratamientos breves, afirmando que no
contribuyen a fomentar la dependencia sino más bien a resolverla (34),
hallaría explicación en el estilo interpretativo empleado, que tal vez pudiera
participar en cierta medida de las características que menciono, aunque cabe
aclarar que éstas no son reveladas en las ejemplificaciones incluidas en la
obra del autor y personalmente ignoro si el estilo tiene alguna relación con el
aquí propuesto.
27 Encuentro que esta iniciativa guarda en parte relación con lo que plantea
Racker cuando se refiere a las interpretaciones que él llama parciales e
integrales. En las primeras "[...] los aspectos positivos del analizado no son
adecuadamente considerados" (se frustra al paciente "más de lo que para el
mantenimiento de la transferencia positiva está indicado"). En las segundas
se incluyen los aspectos positivos. Así, por ejemplo, junto a la agresión, se le
muestra al paciente el amor que también existe hacia el objeto (38).
135
ello también será útil mostrar al paciente de qué elementos del
material aportado por él extraemos nuestras interpretaciones.

La actitud que debe asumir el terapeuta respecto a los

elementos historicogenéticos del conflicto actual y, particular-
mente, a su eventual inclusión en las interpretaciones que se
emiten al paciente, es un punto que en parte ya fue tratado en
la Introducción (pp. 121 y 122), a propósito de la profundidad
de las interpretaciones en P.B., por lo que le caben las conside-
raciones allí expuestas.28 71 No obstante, querría insistir en
algunos aspectos fundamentales y puntualizar otros a fin de
redondear la visión del tema.
Ante todo, no debemos dejar de reconocer que poner exce-
sivo énfasis en los aspectos infantiles del paciente puede pro-
mover la regresión. Por eso una posición extrema consistiría en
evitar toda incursión por estos niveles del conflicto. No
participo de este criterio, por más que en los tratamientos
breves parece aconsejable abstenerse de interpretar en prime-
ra instancia y de manera sistemática en torno a tales aspectos,
y partir en cambio de la referencia a los factores actuales en
juego. (En P.B., por consiguiente, a diferencia de lo que sucede
en el tratamiento psicoanalítico, no habría una intención prio-
ritaria de remitirse a las experiencias tempranas de la vida del
paciente.) Pero lo cierto es que en la práctica se presentan
situaciones en que se tiene la impresión, a priori o en el curso
de un tratamiento breve, de que, en tanto no se incorporen a
las interpretaciones elementos del pasado infantil —los que,
por supuesto, siempre se toman en cuenta para comprender el
conflicto- podrá producirse un estancamiento en el proceso de
conscientización y cambio en el paciente. En tales circunstan-
cias el terapeuta podrá estimar que es necesario efectuar una
revisión y una
turbaciones del labor interpretativa más profunda de las per-
paciente.
Reconocida la necesidad de que la tarea interpretativa
abarque conflictos genéticos infantiles, estudiaremos en cada
caso si es posible poner esto en práctica con posibilidades de
que sea terapéuticamente eficaz. Convendrá tomar algunas
precauciones (sobre todo si se trata de interpretar la transfe-

71 28 Véase también el cap. 3 (p. 34).

136
rencia con el terapeuta) que, reiterando lo ya señalado en otras
oportunidades, serán las siguientes: 1o) Que el paciente
demuestre estar capacitado para recibir y aprovechar estás in-
terpretaciones, sin experimentar reacciones desfavorables (esto
significa en esencia respetar el timing). 2o) Que las condiciones
del encuadre, principalmente las temporales (duración,
frecuencia y periodicidad de las sesiones; duración total del
tratamiento), sean propicias. 3o) Que los componentes
histórico-genéticos a incluir en las interpretaciones sean per-
tinentes a la estructura focal.2972 A esto habrá que agregar que:
4o) Se podrá trabajar sobre un conflicto infantil derivado (ej.:
con relación a un hermano/a),30 pero el terapeuta no debe
aspirar mayormente a eliminar la amnesia infantil (Dewald
[5]), aunque, cuando se considere necesario hacerlo, habrá que
aludir de manera directa a componentes del conflicto srcinal.
En este último caso realizo una labor interpretativa siempre
parcial, limitada a lo que es inmediatamente atinente a la
situación-problema, o sea a lo necesario para lograr cierta
movilización y progreso en el paciente, descartando otros as-
pectos del conflicto pues no es posible abarcarlo en su totalidad
y propender a su elaboración y carece de sentido "abrir
heridas" en las defensas. Así, difícilmente llegue en una tera-
pia breve a enfrentar al paciente con su complejo edípico
mostrándole directamente, por ejemplo, el significado
incestuoso o parricida de sus fantasías."31
5o) El modo de formular las interpretaciones tenderá a
facilitar que el paciente más que nada comprenda los determi-
nantes históricos del conflicto actual en vez de hacerle revivir
emocionalmente los conflictos infantiles en el seno de la rela-
ción transferencial. Este punto responde al criterio sustentado
por Szpilka y Knobel en el sentido de que elinsight en P.B. ha

72 29Recordemos que Fiorini, en su modelo teórico de foco, considera "los

aspectos histórico-genéticos individuales y grupales reactivados" dentro del
problema actual del paciente (8).
30 Véase el caso de J. (cap. 13).
31 En la experiencia dcscripta por Malan (34), en cambio, los terapeutas
suelen adoptar una actitud radical al explorar e interpretar temprana y
enérgicamente conflictos primarios del paciente (problemas "edípicos") en
muchos de los casos presentados. Malan afirma que no hubo pruebas de que
los pacientes hubiesen sufrido algún daño ni tenido necesidad de prolongar el
tratamiento.
137
de tener "mayor participación cognitiva que afectiva" (42). A
propósito de este aspecto de la técnica han dicho estos autores:
"Debemos reconocer que esto, para algunos individuos, puede
servir perfectamente para movilizar situaciones internas, para
las cuales aún no tenemos métodos de evaluación y que pueden
ser útiles para lograr una adaptación productiva a la realidad"
(42).
nes yComo corolario
agregados de la revisión
realizables en lasdeinterpretaciones,
las distintas modificacio-
podemos
afirmar que: de acuerdo con la conformación de la interpreta-
ción y la modalidad que asume su formulación, aquélla podrá
favorecer el desarrollo de la regresión y el de la neurosis de
transferencia o, por el contrario, tender a neutralizarlos.

D) INTERPRETACIÓN DE LOS SUEÑOS

En P.B. no hay tampoco una unidad de criterio respecto a

si deben o no formularse interpretaciones del material onírico
de losLa
pacientes.
interpretación de los sueños, practicada del mismo
modo que en psicoanálisis, entrañaría un riesgo básico, dado
por la posibilidad de estimular excesivamente la producción de
fenómenos regresivos en el paciente. Pese a ello creo que no
conviene rechazar de plano un material tan apropiado, ya que
la interpretación onírica es "la vía regia" para el conocimiento
de lo inconsciente" (Freud [20]) y por consiguiente constituye
una ayuda valiosísima para detectar el punto de urgencia. Pero
una vez más habrá que tomar ciertos recaudos para tratar de
controlar la regresión que pudiera generarse. ¿Cómo responder
a este problema técnico? Creo que frente a los sueños el
otro producto
terapeuta debede asumir
la actividad
la misma
psíquica
actitud
(actos que
fallidos,
antefantasías,
cualquier
etc.), es decir, interpretar en la medida en que lo considere útil,
aunque teniendo presente cuándo, qué y cómo interpretar. Pero
veamos a qué me refiero con lo que acabo de mencionar.

Cuándo interpretar

La interpretación de los sueños deberá regirse por los mismos

principios generales que presiden toda interpretación en P.B.,
138
es decir que el material onírico se considerará
interpretable sobre todo cuando sirva para clarificar la proble-
mática focal. Hay sueños que desde su contenido manifiesto y
por su relación con el contexto sugierena priori su vinculación
con el foco. (De cualquier manera no veo inconveniente alguno
en intentar por lo general cierto análisis de los sueños aporta-
dos por el paciente. De lo que surja de tal análisis se verá si la
formulación de interpretaciones resulta indicada o si, por el
contrario, el sueño en cuestión deberá dejarse de lado en ese
sentido, todo lo cual dependerá esencialmente, repito, de que se
trate de material focal o no. Con esto quiero expresar que no
acostumbro "dejar pasar" un sueño sin antes efectuar una tarea
mínima de exploración de su contenido. En última instancia,
aunque no derive en la formulación de interpretaciones, el
análisis del sueño, aun limitado en sus alcances, constituye —
así como sucede, por ejemplo, con los fenómenos
transferenciales en general— un recurso de apreciable utilidad
para enriquecer nuestra comprensión dinámica del paciente.)

Qué interpretar
Desde luego, será preciso jerarquizar aquellos aspectos del
sueño inherentes a lo actual-focal, lo que implica conducir una
vez más al paciente a tomar contacto con el conflicto central del
tratamiento y reubicarlo así en la realidad de su vida cotidiana,
reduciendo al mínimo la inducción de fenómenos regresivos.
Por lo general se ha de evitar referir las interpretaciones a los
deseos infantiles inconscientes, para remitirnos en cambio solo
a las ideas latentes preconscientes.
Por otra parte, siempre dentro de lo pertinente al conflicto
a resolver, deberán interpretarse más que nada aquellos
contenidos que parecen más claros para el paciente, pues la
limitación del tiempo permite introducirlo solo hasta cierto
punto en los significados de los mecanismos oníricos (Hoch
[28]).

139
Cómo interpretar

Consideraremos dos cuestiones: una referente al método

de análisis de los sueños y otra al contenido de las interpreta-
ciones formuladas al paciente.
Los recursos para analizar los sueños son en esencia los
del psicoanálisis, incluyendo el auxilio brindado por las aso-
ciaciones libres del paciente, a quien pueden pedírsele asocia-
ciones a partir de los distintos elementos, tal como se hace en la
técnica psicoanalítica.
La tarea interpretativa se efectuará siguiendo las normas
ya señaladas para la interpretación en la P.B. psicoanalítica-
mente orientada, en lo que concierne especialmente a la
focalización y la transferencia.

E) EL TERAPEUTA FRENTE A LA LABOR INTERPRETATIVA

En mi experiencia de supervisión en tratamientos breves he

venido observando con frecuencia que los colegas cometen
diversos errores generados por la extrapolación de elementos
técnicos del psicoanálisis, sin modificación alguna, a la técnica
breve. Entre ellos encontramos, muy corrientemente, el abuso
en la referencia a situaciones transferenciales. Recuerdo con
relación a esto un acertado comentario: "Se me ocurre que toda
terapia breve apela a la más exquisita sensibilidad del
terapeuta, en cuanto que significa justamente cabalgar per-
manentemente entre la transferencia y la extratransferencia"
(49). Fioriní ha puntualizado asimismo la necesidad de que el
terapeuta se autocontrole en la utilización de interpretaciones
"transferenciales" (14).
Ciertas dificultades propias del terapeuta determinan que
éste, además de emplear reiterada y excesivamente inter-
pretaciones de la transferencia, con sus consiguientes peligros,
no contrarreste sus efectos regresivos.
(En cuanto a los motivos subyacentes a esta actitud del
terapeuta, serán considerados en el capítulo 8.)

140
Otras intervenciones verbales

Además de las interpretaciones, el terapeuta cuenta con di-

versos instrumentos en la psicoterapia verbal. Entre los más
destacables podemos citar:
1) Los señalamientos, herramienta terapéutica necesaria
en toda terapia de insight para facilitar la labor interpretativa.
2) Las preguntas. Tienen cabida no solo en la etapa
diagnóstica sino también durante el tratamiento propiamente
dicho, a fin de obtener diversos datos acerca del paciente que
surgen como necesarios sobre la marcha. También en este
punto puede apreciarse el papel activo que desempeña el tera-
peuta. En otro orden de cosas, las preguntas revelan un tera-
peuta no omnipotente e interesado en el paciente (16).
3) El suministro de información. En ocasiones puede ser
beneficioso brindarle información al paciente acerca de ciertos
temas, tales como por ejemplo los vinculados a la sexualidad.
4) Las sugerencias. Son de diversa índole. Ejemplo: desde
Freud se toma en cuenta la posibilidad de estimular al paciente
fóbico, en un momento dado del proceso terapéutico, a que
enfrente las situaciones temidas (21).
5) Los comentarios. Se realizan esencialmente con el pro-
pósito de fomentar el intercambio verbal.
6) Las intervenciones de reaseguramiento o refuerzo. He
hecho ya alusión a las mismas al referirme al tema Fortaleci-
miento y activación de funciones yoicasen el cap. 3, pp. 47 a 49.
7) Las indicaciones. Ejemplo: la prescripción de una
psicodroga.
8) Los consejos. De uso muy esporádico, excepto cuando se
trata de una técnica de apoyo emocional.

Sobre las sesiones

En primer término me referiré a lafrecuencia de las sesiones.

En general, es conveniente adecuarse a las necesidades
de cada caso en particular. Sin embargo puedo decir que, en la
mayoría de los casos, dos sesiones semanales es un número
apropiado para una psicoterapia breve de insight pues, a la

141
vez que posibilita una tarea de cierta profundización, restringe
las perspectivas de regresión y dependencia, que podrían verse
acrecentadas con un mayor número de sesiones.
En ocasiones puede bastar con una sesión por semana.
Además, para facilitar la separación al terminar el trata-
miento, a veces puede ser útil ir reduciendo de un modo gra-
dual la frecuencia de las sesiones (siempre que el estado del
paciente lo permita).
Una mayor frecuencia puede ser conveniente, al menos en
un comienzo, en casos tales como:
a) Situaciones de crisis muy intensas, que transcurren con
gran angustia, depresión, excitación psicomotriz, etc. En
depresiones intensas y agudas, por ejemplo, con gran necesidad
de suministros narcisistas, dada la disminución de la
autoestima. Se intentará así lograr un rápido alivio sintomático
que estimule a su vez la confianza del paciente en sus
posibilidades de mejoría. (A posteriori podrá reducirse el
número de sesiones.)
b) Pacientes con marcadas tendencias al acting out. Para
prevenir y frenar los actings, suele ser recomendable una
frecuencia de más de dos sesiones semanales a la par de
interpretar las fantasías transferenciales que pudiesen estar
presentes. (Más comentarios sobre este punto podrán hallarse
en el capítulo 10.)
En cuanto a la duración de las sesiones, se supone que
puede también variar de acuerdo con las circunstancias. Per-
sonalmente pienso que una duración de cuarenta minutos por
sesión resulta adecuada, ya que alcanza generalmente para
efectuar una tarea provechosa. A medida que la sesión se
extiende por más tiempo aumentan las posibilidades de fatiga
del terapeuta (no olvidemos que en P.B. se trabaja por lo común
frente a frente, ejerciendo el profesional un papel activo y
buscando obtener determinados resultados en un plazo
limitado, para lo que debe agilizar el proceso terapéutico, todo
lo cual implica generalmente la realización de un esfuerzo
importante).

142
Otros recursos

En muchas ocasiones resulta beneficioso agregar otras

herramientas terapéuticas a la psicoterapia individual verbal y
breve. Es sobre todo en el marco institucional donde se dan las
oportunidades más propicias para efectuar tratamientos
combinando instrumentos terapéuticos que incluyen,
eventualmente, una tarea en equipo con otros trabajadores de
la salud mental, la que puede ser altamente positiva. Por su-
puesto que cuando se apela a otros elementos el punto de
partida debe ser siempre una fundamentación psicodinámica
acerca de su incorporación al tratamiento y de los efectos que
se persiguen con ella.
Uno de los tantos propósitos válidos y usuales en la apli-
cación de diversos recursos en P.B. es el de procurar agilizar el
proceso terapéutico.
Las alternativas con que contamos en el momento actual
son en verdad numerosas: psicodrogas, intervención de fami-
liares y/o allegados del paciente, dramatización, psicoterapia
grupal, terapia ocupacional, comunidad terapéutica, hipnosis,
servicio social, internación breve, etc. (9) (10) (14) (46) (47).
Me ocuparé de dos recursos que me son más conocidos por
utilizarlos en mi experiencia personal como terapeuta. Ellos
son: el empleo de psícofármacos y la participación de familiares
y/o allegados del paciente en el tratamiento.

El empleo de psicofármacos

La combinación de psicoterapia y psicodrogas puede ser muy

útil en diversas
presente ciertascircunstancias,
precauciones. Nosiempre que en
insistiré se realice teniendo
las reconocidas
ventajas provenientes de los efectos de la medicación (alivio
sintomático; mejoría en la comunicación, como para permitir el
acceso a la psicoterapia de pacientes que de otro modo sería
muy dificultoso tratar; facilitación del insight, etc.). En cambio
puntualizaré algunos aspectos de su aplicación, así como
ciertas dificultades que pueden surgir si los psicofármacos no
son manejados adecuadamente.

143
 En primer término, opino que la medicación debe ser
suministrada en lo posible por el mismo terapeuta encargado
de la psicoterapia (siempre y cuando, claro está, se trate de un
profesional capacitado para el manejo de los psicofármacos). Sin
duda es él quien, conociendo al paciente mejor que sus colegas,
parece el más indicado para poder realizar una elección
adecuada del fármaco, graduar la dosis, controlar sus efectos e
ir efectuando las modificaciones que juzgue convenientes, sin
que se necesite la participación de un tercero.
En segundo lugar, y particularmente en aquellas ocasiones
en que se efectúa una terapia breve de insight, deberá evitarse
un empleo indiscriminado y rutinario de la medicación, ya que
esto puede conducir al paciente a escamotear sus conflictos,
anulándolo en sus posibilidades de esclarecerlos y de encontrar
una solución más satisfactoria para ellos. Se suministrará
medicación solo en aquellas situaciones en que su uso sea
requerido como coadyuvante de la psicoterapia y durante el
tiempo que se considere estrictamente necesario.
Aquí es pertinente recordar también que ya algunos han
alertado sobre los peligros que entraña la idealización del
medicamento, a causa de que este hecho puede engendrar en el
paciente actitudes maníacas (30). Otros han asignado decisiva
importancia al hecho de que desde un comienzo se explicite al
paciente el sentido de la administración de los psicofármacos
(35), posición con la que coincido y por la cual acostumbro
explicar al paciente, por ejemplo, que la medicación estará
destinada a hacer posible (o facilitar) su comunicación conmigo,
en el caso en que esta sea muy dificultosa. También es
conveniente aclarar los objetivos del uso de las psicodrogas
asociadas a la P.B. cuando se intente un alivio sintomático,
explicando el carácter paliativo de su administración. Deberá
insistirse al paciente que él debe aspirar a algo más, esto es, a
la comprensión y resolución del conflicto por medio de la
psicoterapia. Con estas explicaciones se tiende a evitar la
eventual interferencia del efecto de la medicación en el proceso
psicoterapéutico (el alivio fácil, sin los esfuerzos y la
participación activa que supone la psicoterapia), o sea, a pro-
curar que la mejoría sintomática no se acompañe de una des-
valorización de la psicoterapia o directamente de la pérdida del
interés por la misma.

144
 Para aclarar la cuestión a los pacientes suelo recurrir a
ejemplos sencillos: a menudo les refiero lo que sucede cuando
a una persona se le suministra un analgésico (droga) para
calmar un dolor de muelas (representante del síntoma psíquico). El
dolor puede ceder, pero pasado el efecto de la medicación y si no
se recurre nuevamente a la misma, volverá, pues su srcen, por
ejemplo, es una caries (asimilable al conflicto psíquico), que es la
que en definitiva debe tratarse. En síntesis, que si no intentamos
"curar" la afección "de raíz" por medio de la psicoterapia, aquélla
persistirá.

La participación de familiares y / o allegados

del paciente en el tratamiento.

A menudo es necesario incluir en el proceso terapéutico breve a

personas vinculadas con el paciente, lo que podrá tener lugar, ya
en la fase diagnóstico-pronostica, ya en la de búsqueda de
objetivos
resultados.comunes, en la terapéutica y/o en la de evaluación de
Las metas que más comúnmente se persiguen con esta
conducta son:
1o) Obtener información. Resulta por lo general sumamente
beneficioso tener la oportunidad de entrevistar a familiares y/o
allegados del paciente y conocer sus impresiones sobre él.3273 Se
procura además llegar a un diagnóstico psicodinámico de la pareja
y/o familia, determinar el rol que en ella ocupa el paciente, sobre
todo cuando la problemática está relacionada principalmente con
su medio familiar, partiendo de la concepción de que aquél es en
realidad el emergente de un grupo enfermo.
o
2 ) Informar
familiares sobreasuman
o allegados el estado
la del paciente, paradel
responsabilidad lograr que sus
tratamiento
en los casos en que esto sea necesario.
3o) Actuar terapéuticamente sobre el medio que rodea al
enfermo. Esto podrá realizarse a través de entrevistas de

73
Dice S. Rado: "Al hablar con el cónyuge de un paciente de sobra sé que me
32
va a pintar un cuadro parcialista, pero me entero de muchas cosas sobre mi
paciente que puedo utilizar con provecho en mi tratamiento. Opino que el
desaprovechar este recurso es violar una responsabilidad médica elemental"
(39).
145
orientación y además, si fuera menester, de una psicoterapia a
cargo del mismo terapeuta que lleva a cabo el tratamiento del
paciente o de otro, con o sin inclusión del paciente en el
tratamiento grupal, todo esto de acuerdo con los criterios
predominantes en cada caso. En ocasiones la indicación podrá ser
una psicoterapia breve exclusivamente grupal (pareja, familia) y
aun desde un comienzo.
Quisiera efectuar ahora algunas consideraciones acerca de la
P.B. de pacientes adolescentes en lo que respecta al papel de los
padres.
Se ha enfatizado en P.B. de adolescentes la necesidad de
incluir a los padres en el tratamiento, ya que se hallan profun-
damente implicados en la crisis del hijo (31). Y no podría ser de
otra manera cuando se trata de lograr modificaciones en un plazo
por lo general limitado, para lo cual resulta hasta imperioso obrar
sobre los progenitores y tener constantemente presente la unidad
grupal de patología. Actualmente el tratamiento puede concebirse,
no ya como una psicoterapia del adolescente sino del grupo
familiar, hecho que debería configurar la regla y no la excepción
en la P.B. del adolescente.
La participación de los padres (o tutores) del adolescente en
el proceso terapéutico deberá extenderse desde el comienzo hasta
el final del mismo. Además de los fines anteriormente
mencionados por los que se da cabida a familiares y/o allegados
del paciente en el tratamiento, se presenta especialmente aquí la
necesidad de hacer intervenir a los padres en función de otros fines
que se agregan y en determinadas fases del procedimiento. Ellas
son: a) la de devolución diagnóstico- pronostica, b) la de
concertación de las metas terapéuticas y de los distintos aspectos
del contrato y c) la de evaluación de los resultados terapéuticos.
a) Los padres, por ser responsables de la terapia y habérseles
requerido colaboración, necesitan tener una noción del real estado
de salud del hijo y de sus perspectivas pronósticas. Cuando no
reciben información quedan más fácilmente supeditados a sus
propias fantasías acerca de la enfermedad que el hijo padece, lo
que puede producir efectos perturbadores de diversa índole sea que
la consideren más grave de lo que es en realidad o, por el contrario,
que le resten importancia.
b) Es imprescindible concertar junto con el adolescente y sus
padres los objetivos terapéuticos y el contrato. En lo que concierne
específicamente a los objetivos, la situación más deseable para
146
encarar nuestra labor terapéutica consistirá en lograr un
acuerdo unánime acerca de los mismos, es decir entre paciente,
padres y terapeuta. Pero con frecuencia las cosas no son tan
sencillas. Los padres suelen llegar a la consulta con
determinadas expectativas e intenciones respecto de lo que han
de obtener del tratamiento del hijo, que no coinciden con las del
paciente y/o las del terapeuta. No es posible pasar por alto
desacuerdos o malentendidos de un comienzo y dejarlos
librados, por ejemplo, a la acción rectificadora que sobre los
padres -en el caso en que sean ellos los que interfieren
inicialmente en nuestras finalidades terapéuticas— podría más
adelante ejercer la psicoterapia del grupo familiar a efectuarse,
aun admitiendo que de ésta dependa sustancialmente que ellos
acepten las modificaciones que puedan producirse en la
dinámica familiar. Una mínima concordancia inicial acerca de
los objetivos terapéuticos constituye un requisito fundamental
porque permite comenzar la tarea en mejores condiciones y que
los padres, ante los posibles cambios que experimente el hijo,
no se sientan enteramente tomados por sorpresa o
"traicionados" con relación a los planteos previos al comienzo
del tratamiento respecto de los fines de éste. Trataremos
entonces de que colaboren desde un principio y de ir
preparándolos para que acepten esos cambios, lo cual ha de
verse facilitado por medio de la psicoterapia familiar que
vendrá a continuación. En caso contrario es mucho más fácil
que sobrevengan inconvenientes derivados de la incomprensión
y que consisten en diversos tipos de reacciones negativas por
parte de los padres, por ejemplo actitudes represoras,
culpógenas y en definitiva descalificadoras de los logros del
paciente o, lo que es muy común, que directamente retiren al
hijo del tratamiento
Por otra parte es indudable que los padres tienen derecho
a una aclaración sobre el sentido y alcance del tratamiento que
el hijo va a emprender
En caso de presentarse dificultades para llegar a un
acuerdo inicial sobre objetivos, será de utilidad llevar a cabo,
luego de obtenido un diagnóstico psicodinámico del grupo fa-
miliar y de la situación-problema, entrevistas operativas (44)
destinadas especialmente a este fin, las que podrán ser con-
juntas (29) con los padres y el adolescente, o bien realizarse por
separado. Estas entrevistas adquieren en realidad gran valor
147
terapéutico, pues en ellas deben encararse ya algunos aspectos
cruciales de la conflictiva familiar.
A modo de ejemplo de lo expuesto hasta aquí describiré
una situación muy frecuente en la psicoterapia de adolescentes:
la del joven que tiene una actitud de rebeldía hacia los padres.
Ante todo debemos hacer comprender a esos padres que
nuestra finalidad terapéutica no consiste simplemente en
convertir al paciente de buenas a primeras en un hijo sumiso y
obediente, sino en tratar de que juntos entendamos la proble-
mática familiar global que puede estar dando srcen a su
rebeldía y el significado profundo de la misma, como expresión
de la crisis adolescente y de la consiguiente crisis de ellos
mismos. Se procurará que los padres lleguen a reconocer que
también están inmersos en el problema y que para obtener
ciertos cambios en la relación del paciente con ellos será me-
nester que se comprometan firmemente en el esfuerzo tera-
péutico, pues habrá que revisar qué sucede, no solo con el
paciente sino también con ellos.
c) Los padres no deben quedar excluidos tampoco de la
evaluación de los resultados obtenidos. 3374 Apelando una vez
más a entrevistas conjuntas o por separado, se les solicitará
que aporten sus impresiones sobre el estado actual del pacien-
te, el de ellos mismos (cuando hayan sido tratados) y sobre el
tratamiento, siendo objeto también de una devolución por parte
del terapeuta mediante la cual éste informará acerca de su
propia evaluación de los resultados terapéuticos.

7433 Se incluirá eventualmente a otros miembros del grupo familiar, cuando

hayan tenido intervención en el tratamiento (hermanos del paciente, abuelos,
etc,).
148
Referencias bibliográficas

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149
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1972

150
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niños", en ob. cit. en 3.

151
152
7
UNA SESION DE PSICOTERAPIA BREVE

Presentaré aquí el material de una sesión de psicoterapia focal,

que estimo puede ser útil para ilustrar aspectos inherentes a la
relación paciente-terapeuta, las intervenciones del terapeuta,
la tarea
nada de focalización
y para permitir unaymejor
otros comprensión
temas de interés. Antes que
de lo sucedido en
la sesión, expondré los datos principales de la historia clínica y
un esbozo de la estructura focal tal como fue concebida
inicialmente.175
La paciente, a quien llamaré Rita, es una joven que en el
momento de consultarme tenía 23 años de edad y estaba casada
desde hacía catorce meses. Trabajaba como empleada de
oficina, pertenecía a la clase media baja y tenía estudios se-
cundarios completos (había aprobado algunas materias de la
carrera de psicología, estudios que abandonó al poco tiempo de
haberlos iniciado).
cuyo Acudió a la consulta
diagnóstico privada—presentando
fue confirmado un embarazo
de aproximadamente cin--
cuenta días, y por no poder tomar una decisión ante el mismo,
esto es, proseguirlo o someterse a un aborto. En principio
quería que se la ayudase a comprender mejor sus dificultades
al respecto y, en consecuencia, a adoptar una resolución.
Consultó a escondidas de su esposo, de 27 años, también
empleado, quien según la paciente "no creía" en la psicoterapia
y nunca habría aceptado consultar a un psiquiatra.
75 1 El tratamiento al que pertenece esta sesión se realizo en 1974.
153
 La pareja se había conocido tres años atrás. Rita decía que
la relación con su marido era "bastante buena y cariñosa", por
más que no pocas veces tenían desacuerdos y discutían
acaloradamente.
El embarazo no fue buscado conscientemente por la pa-
reja.
Habían comenzado a tener relaciones sexuales antes de
casarse. Las mismas eran poco satisfactorias, porque ambos las
vivían con mucha culpa (en Rita chocaban con su deseo de
llegar virgen al matrimonio, simbolizado por el de "casarse de
blanco") y porque además entrañaban constantemente el riesgo
de generar un embarazo, ya que nunca, hasta ese momento
inclusive, habían empleado método anticonceptivo alguno,
como no fuera el coitus interruptus y solo en contadas ocasio-
nes. La paciente no encontraba una explicación razonable a
estos descuidos y solo atinaba a decir que así "es más cómodo",
que no tenía ganas de someterse a los procedimientos de
contracepción habituales y que últimamente, al ver que no
quedaba embarazada, se había ido desentendiendo del asunto.
Pero en realidad, dos años atrás quedó embarazada y, de
común acuerdo con su actual marido, se sometió a un aborto.
Se le practicó anestesia general y, según le contaron, cuando
volvía en sí lloró mucho, mientras gritaba angustiosamente
una y otra vez: "¡Me lo sacaron!". A partir del aborto fue sobre
todo su esposo quien pareció quedar preocupado. Temía que se
hubiesen producido lesiones importantes en los genitales de la
paciente que pudieran ocasionar su esterilidad, pero una vez
pasado el trance no volvieron casi a hablar del asunto.
Aunque en definitiva Rita dudaba acerca de lo que quería
con relación a su embarazo, por momentos parecía inclinarse
por el aborto, alegando más que nada razones económicas, pero
también que se sentía insegura de sí misma e incapacitada
para tener un hijo. Su marido adoptaba la posición opuesta,
mostrándose muy entusiasmado con la idea de ser padre y
confiaba en que iban a poder superar los diversos inconvenien-
tes que se presentasen. La joven temía en consecuencia que un
aborto afectara su relación de pareja, ya que su marido anhe-
laba un hijo, aunque, agregaba ella, "debe ser feo tenerlo sin
sentir muchas ganas". Un día antes de acudir a la primera
entrevista en mi consultorio, había estado a punto de visitar a
un facultativo para que le practicase un aborto, pero luego
154
cambió de parecer y, aceptando el consejo de una amiga, decidió
consultar antes a un psicoterapeuta.
De los antecedentes familiares importa consignar que la
paciente provenía de una familia de educación y costumbres
tradicionales, con los consabidos tabúes sexuales.
La relación con sus padres era de marcada dependencia.
Acudía a diario con su marido a la casa de ellos, "para charlar y
cenar".
La madre era, según ella, una persona muy severa y
dominante. La calificó además de "muy nerviosa", con anor-
males reacciones de violencia que experimentaba en ocasiones
("Pareciera que si tiene que matar en ese momento a alguien lo
va a matar nomás. Luego se arrepiente, se domina..."). Tuvo
dos abortos, uno antes y el otro después del nacimiento de Rita.
Según la descripción de la paciente el padre impresionaba
como una persona muy controlada en sus afectos: "Yo siempre
digo que es muy diplomático. Nunca se puede saber qué está
sintiendo y nunca se pelea con nadie". Padecía de hipertensión
arterial. Su relación con el -dijo- era "cordial".
Tenía un hermano, cinco años mayor que ella, casado, con
una hija de 4 años, quien luego de haber vivido un tiempo
separado de los padres había retornado a la casa paterna
acompañado de su esposa e hija. Según Rita no podía "despe-
garse de ellos".276
Todo lo mencionado, más muchos otros indicios, hacía
suponer que el grupo familiar correspondía al tipo de los
denominados aglutinados (J. y L. Bleger [2]), sobresaliendo las
características matriarcales y frente al cual la paciente se
encontraba todavía en plena lucha por lograr su individuación.
("No vivimos ahí porque no dormimos. Sería lo único que nos
falta", agregaba con ironía.)
La familia de Rita se oponía con tenacidad a que contrajera
matrimonio y solo últimamente parecía 'dar muestras de
comenzar a aceptar o tolerar a su marido. Ante la noticia del
embarazo el hermano reaccionó con aparente indiferencia; en
cambio el padre adoptó una actitud de franco desagrado, que

2 Se hace necesario destacar que su cuñada había padecido varios abortos espontáneos,
76

posteriores al nacimiento de su única hija.

155
trató de explicar a la joven con razonamientos tales como: "La
mujer no tendría que sufrir, como sufrió tu madre con los
embarazos por ejemplo, con tantos vómitos y descomposturas.
Hubo que darle sueros. Ni agua podía tomar". La reacción de
su madre había sido especialmente desconcertante para Rita y
parecía asentarse en una intensa ambivalencia para con su
embarazo. Según la paciente vivía gastándole bromas al yerno,
diciéndole que "no servía" (alusión al hecho de que no
embarazaba a su hija). De pronto le llevaron la noticia de la
confirmación del embarazo, a la que al principio no dio crédito.
Luego pareció emocionarse y rompió a llorar. "Pero no sé hasta
qué punto se alegró —comentó Rita-, porque después me dijo
que tomara algo para sacármelo. ¡No! ¿Te parece?" le contesté.
Mira que embromarte tan pronto con un chico' me dijo ella."
Cabe agregar que en cambio los padres del marido, que
era hijo único, se alegraron muchísimo con la novedad.
De los antecedentes personales de Rita señalaré algunos
datos significativos: ella creía haber sido el producto de un
embarazo no deseado por sus padres (ya en su primera gesta-
ción la madre había acusado diversas molestias a causa de las
cuales la pareja supuestamente no habría deseado otro emba-
razo), Por otra parte su padre prefería un varón. Interesa en
especial destacar que estando su madre embarazada de ella
debió ser intervenida quirúrgicamente de urgencia en el tercer
mes, por un cuadro de apendicitis aguda, intervención que se
efectuó con anestesia local, corriendo al parecer sumo riesgo la
vida de las dos. Además su madre, según le contó, había tenido
otros trastornos durante ese embarazo (anemia pronunciada,
flebitis y episodios diarreicos). El parto fue normal.
Rita durmió siempre, hasta que se casó, en la habitación de
una padres
sus habitación,
(la casa,
además
en ladel
quecomedor,
aún viven
baño
ellos,
y cocina).
solo cuenta
Hastacon
los
6 años lo hizo en la misma cama con su hermano, instalada al
lado de la de sus progenitores (aducía, para justificarlo,
dificultades económicas familiares), después pasó a dormir con
su madre en el lecho conyugal (entretanto el padre dormía en
su lugar de trabajo y el hermano en el comedor), hasta que, a
raíz de su matrimonio, se fue a vivir con su marido en un
departamento alquilado.

156
 En esos momentos le preocupaba que, por tener que con-
currir diariamente a su trabajo, se viese obligada a dejar al
bebé al cuidado de su madre. Me decía: "Esa casa es un desas-
tre. No hay lugar para nada". (No descartaba la posibilidad de
recurrir a una guardería, aunque le parecía que su madre
cuidaría del hijo con más cariño).
Dos años atrás, después de un examen clínico motivado
por trastornos intestinales, un médico le efectuó un diagnóstico
presuntivo de apendicitis crónica.377
Algunos diagnósticos considerados fueron: personalidad
hipomaníaca, con conflictos de naturaleza neurótica, no alcan-
zando a configurar un cuadro de neurosis característico; acep-
table funcionamiento yoico, con aptitudes para el insight aun-
que también con resistencias que podrían acentuarse;4 foco
definido, basado en los conflictos ante la maternidad.
Precisaré ahora los componentes del foco inicial y solo
algunos de los principales psicodinamismos en juego. Pensé
que podían establecerse en torno a interrogantes que se vincu-
laban al motivo de consulta, tales como: ¿Cuáles fueron los
factores determinantes de la búsqueda inconsciente del emba-
razo actual? ¿Qué representaba éste para la paciente y su
esposo? ¿Qué hechos motivaban su marcada ambivalencia
afectiva y sus temores frente a su gestación? ¿Por qué se
inclinaba conscientemente por el aborto?, etcétera.
Creo que podemos partir de las dificultades sexuales que
tenía Rita y de allí ir retrocediendo en su historia hasta llegar a
considerar la probable incidencia de hechos concernientes
incluso a las primeras etapas de su vida. Sus relaciones sexua-
les parecían despertar en ella intensos sentimientos de culpa,
que sin duda tenían mucho que ver con sus experiencias de
cohabitación y colecho y las consiguientes fantasías
incestuosas. Sude aborto
consecuencia podía considerarse
lo mencionado, como unen mecanismo
parte, y como
de
autocastigo por infringir la prohibición, máxime porque se
trataba de relaciones sexuales prematrimoniales. Pero el
aborto era a su vez generador de culpa por la destrucción del

3 Como se sabe, es discutida en medicina la existencia de la apendicitis crónica como

entidad nosológica
4
Lamentablemente no fue posible efectuar un psicodiagnóstico en esta
oportunidad.
157
hijo, ante la cual la paciente —y al parecer, aunque en grado
menor, también su esposo- reaccionaba con típicas defensas
maníacas, negando el dolor y la persecución provocados por
dicha pérdida. El actual embarazo entrañaría entonces un
deseo inconsciente de reparar el daño producido, a lo cual se
sumaba la necesidad de comprobar la indemnidad de sus
genitales ante el temor de que hubiesen quedado dañados. Pero
Rita parecía sentir nuevamente de modo imperativo la
necesidad de pagar por sus "faltas" con un nuevo aborto. Ade-
más, considerando sus antecedentes prenatales podemos com-
prender mejor el porqué de la magnitud de sus ansiedades
paranoides frente a su gestación y sus intenciones de abortar.
Vamos a aventurar la hipótesis de que sus fantasías de ataque
al vientre materno, alimentadas por el trance quirúrgico que
atravesó su madre, le hacían temer esta vez por su propia
suerte, ante una imagen fetal seguramente muy persecutoria,
dado el duelo patológico no elaborado (aborto), como lo sería
asimismo para ella la imago materna, de características
filicidas (5) y en relación con la cual tendría lugar el conflicto
básico de la problemática. (Rita había nacido entre dos abortos,
de un embarazo al parecer no deseado y muy accidentado, en el
que corrió peligro de ser abortada. Incluso su madre la instaba
por momentos a abortar y la joven, temerosa, solo atinaba a
abrigar dudas sobre lo que deseaba hacer. La conducta
materna reproducía así la de un superyó engañoso [4], ya que
primero inducía a la pareja al embarazo, en este caso por medio
de chanzas a su yerno, y luego le decía a su hija que abortara.)
Se deduce que Rita no se sentía con derecho a ser madre,
teniendo el embarazo el carácter de algo pecaminoso, por lo
cual se veía obligada a rechazar sus deseos maternales.578
Había muchos más elementos en juego, correspondientes
a la conflictiva focal. Los relativos a la relación de pareja de la
paciente no parecían relevantes en un primer momento. Sí en
cambio los provenientes del medio familiar; el rechazo hacia
785Conviene aclarar que buena parte de las inferencias hasta aquí planteadas
se tomaban en cuenta solo para una mejor comprensión psicopatológica, pues
en este tipo de terapias no se pretende mayormente alcanzar una gran
penetración interpretativa sobre la base de tales hipótesis, ya que esto último
podría inducir a estados regresivos muy acentuados o generar otras
respuestas contraproducentes en el paciente (véase el capítulo 10, p. 207,
punto 2).
158
su marido y el embarazo, en el que una mirada más profunda
podía descubrir la persistente resistencia familiar a su indivi-
duación y desprendimiento. La familia parecía ejercer gran
influencia en la paciente, a través de su elevado monto de
agresión, la severa educación religiosa, los tabúes sexuales y la
creencia casi mítica de que el embarazo era una especie de
enfermedad, desgracia o maldición por la que es preferible no
pasar, creencia fundada en los problemas registrados por su
madre y su cuñada y expresada verbalmente por el padre como
emergente. Por su parte, la paciente no había logrado sin duda
hasta ese momento superar su dependencia patológica del
grupo. Recordando el concepto de foco enunciado por Fiorini
(3), interesaba además tener en cuenta el momento evolutivo
que en lo que a este punto se refiere estaba atravesando: podía
comenzar a separarse físicamente y a medias de su grupo
familiar al contraer matrimonio poco más de un año atrás. En
esta etapa de doloroso y difícil desprendimiento, la perspectiva
de tener un hijo incidía, curiosamente, acrecentando en la
joven sus temores a experimentar un retroceso en tal sentido,
consistente en volver a ligarse y someterse intensamente a los
suyos, en especial a su madre si tuviese que encomendarle el
bebé. Parecía temer que la familia y muy especialmente su
madre la despojaran de su hijo, a quien, de no abortar, tendría
que ofrendar a ésta, renunciando a su condición de madre.
Estas serían las reglas del juego con las que debería cumplir
para no perder el cariño de los suyos, sobre todo el materno.
Rita tomaba como punto de referencia lo que ocurría con su
pequeña sobrina, que se hallaba bajo el dominio de su abuela y
expuesta a una educación retrógrada. Pero sus temores se
basaban más que nada en su propia experiencia y se
reactivarían al identificarse con el hijo —acaparado en su
fantasía por su madre—, en el sentido de no poder liberarse del
ligamen con la figura materna.
Trataré de reproducir, con las limitaciones propias de
todo esquema, lo expresado hasta aquí:

159
 La paciente no se hallaba motivada para realizar un tra-
tamiento prolongado. Concurría a la consulta por una necesidad
que era para ella claramente precisa y circunscripta, por lo que se
le propusodependiente
"abierto", una psicoterapia
de la de objetivos
evolución de limitados
su estadoy ydedefinal
las
vicisitudes que pudiese correr su embarazo.
Las metas terapéuticasinmediatas consistían en ayudarla a
entender mejor las causas determinantes de sus dudas acerca de
su embarazo, incluyendo las fantasías subyacentes que habrían
acompañado la búsqueda del mismo. En caso de que decidiera
proseguir su embarazo se concertó como objetivo la revisión de las
ansiedades producidas por y durante el mismo y de las
dificultades de diverso tipo que eventualmente pudiesen
presentarse. Si abortaba, en cambio, habría un replanteo de la
160
situación, teniendo en cuenta su estado y motivación para ser
tratada, aunque se le adelantó que en este caso sería con
seguridad tanto o más necesario aun que recibiese asistencia
psicológica.679
El tratamiento se planificó sobre la base de una técnica de
insight, con sesiones de cuarenta minutos, a razón de dos por
semana, considerándose muy útil, de ser posible en algún
momento, una eventual inclusión del esposo y otros familiares
de la paciente en el proceso terapéutico, por medio de entre-
vistas de orientación.

La sesión
A continuación se transcribe casi literalmente la séptima sesión
del tratamiento de Rita, quien estaba próxima a cumplir tres
meses de embarazo. Llega con veinte minutos de retraso.
P1 (Sonríe, un tanto turbada)'. No me diga nada...
T1 (Respondo
segundos,
con una. sonrisa. Hay un silencio de algunos
que interrumpo para dirigirme a ella, con tono ama-
ble): ¿Qué piensa acerca de que haya llegado tarde esta vez?
P2: La verdad es que sentía frío y tuve dificultades para
levantarme de la cama y venir.
T2: Aparte de eso, ¿cree que podría haber otros motivos?
P3 ( Terminante): No. (Breve pausa.) Me queda solo la mitad de
la sesión... (Cambia bruscamente el tono de voz, que revela
ahora cierta preocupación. )
T3: Así es. Entonces, media sesión no viene y la otra media
sesión sí. Creo que esto tiene que ver con sus sentimientos ante
su embarazo, es decir que parece sentirse como dividida en dos
partes: una viene,
por la que que quiere proseguir
y otra que no,elpor
embarazo
la que ynotener el en
viene bebé,
la
primera mitad de la sesión. Porque para usted, venir aquí
adquirió el significado de ocuparse de usted y de su embarazo,
con la idea de preservarlo. Un día antes de consultarme por
primera vez iba a ver a un abortero, por lo que yo me convertí

796 La paciente creía que un aborto podía liberarla de la situación persecutoria

e ignoraba que lo más probable era que contribuyese a incrementarla,
reforzando un círculo vicioso patológico.
161
para usted en algo así como la contrapartida de él. P4 Adopta
(
una expresión meditativa): Puede ser, no sé... (A continuación
se instala una nueva pausa, más prolongada. Pero ya Rita
comienza a mostrarse tensa. Vuelve a sonreírme, con visibles
signos de ansiedad. De nuevo interrumpo el silencio.)
T4: Parece que le cuesta seguir, ¿no?
P5 (Con expresión de alivio): Sí, y no sé por dónde empezar...
T5: Por lo que sienta necesidad de traer hoy y le parezca que
puede resultarnos útil para entender su problema. P6: Sí,
estuve pensando, recordando algunas cosas relacionadas con lo
que usted me preguntó en las entrevistas y que en esos
momentos yo no pude recordar. Sobre algún recuerdo feo de mi
infancia. Me acordé cuando tenía siete años, que me mataron
un perro...
T6 (Sigo su relato, exteriorizando con mirada atenta y movi-
mientos de cabeza en señal de asentimiento el interés que me
despierta su aportación)-. ¿Cómo fue eso? Cuénteme, por favor.
P7: ¿Usted vio lo de los perros cuando están en celo? Bueno,
teníamos un perro que "andaba" con una perra que estaba en
celo. Como molestaban, el perro estaba muy cargoso, mi her-
mano le dio con una silla y lo "descaderó". Al día siguiente
celebrábamos mi primera comunión. Me acuerdo que mis pa-
dres y mi hermano comentaban: "No vamos a mostrar un perro
así, maltrecho, ante la gente". El perro desapareció. Luego supe
que entre mi hermano y mi papá lo tiraron con una bolsa al río.
Sufrí mucho por eso... Después a otro perro me lo atropello un
camión y le destrozó la boca. Ahora, todo esto yo no lo
recordaba y ayer me preguntaba si era por no ser cosas tan feas
o si justamente por ser feas preferí dejarlas a un lado...
También me estuve acordando de otras cosas: de cuando mi
mamá, que siempre fue muy nerviosa, se peleaba con mi papá y
se iba con un cuchillo, amenazando que iba a matarse...
T7: ¿Ella lo intentó alguna vez? P8: No, que yo sepa al menos...
T8: Bueno, tratemos de ver qué significan para usted estos
hechos de su vida y por qué los habrá recordado ahora. Ante
todo, seguramente podría recordar usted otras cosas desagra-
dables de su infancia, pero por algo surgen estos recuerdos, no
es casual. Parecen estar en parte relacionados con los proble-
mas que tiene ahora. Su embarazo es su principal preocupación
y por eso aparece esto. Porque, veamos un poco: usted sufría por
lo que le ocurría a los perros. En sesiones pasadas y en las
162
entrevistas, vimos que para usted los perros representan a los
hijos.780 Es decir que al recordar esto quizás expresa la gran
preocupación que ahora tiene por su embarazo, su cariño
maternal y sus deseos de protección hacia su hijo, de los que no
se percata, no reconoce en usted. Creo que en el fondo teme
mucho perderlo, abortar otra vez, que se lo saquen, como a su

perro
P9: Talque
vez,
tiraron
pero yo
dentro
no me
de doy
unacuenta
bolsa alque
río.me pase eso con mi
embarazo. No siento todo eso... (Pausa algo prolongada.)
T9: Y en lo que respecta a lo de su mamá, ¿a qué vendrá? ¿Con
qué podría relacionarlo?
P10: No sé, no sé si tengo miedo por mí misma... Quizá sea
eso...
T10: ¿Miedo a que le suceda algo al estar embarazada?
P11: Sí...
T11: ¿Su mamá con el cuchillo será su miedo al bisturí, a que le
pase lo mismo que a ella, que la tengan que operar de
apendicitis?
P12 (Aprueba
T12: Si bien con un movimiento
a usted de cabeza.)
un médico le había dicho que tiene
apendicitis crónica, no queda del todo claro el porqué de ese
temor. Quiero decir, si no habrá más cosas en todo esto.
P13: Puede ser, en realidad no sé por qué me atormenta tanto
ese miedo a que algo malo me pase... (Pausa.) Yo quería decirle
también que estuve pensando en lo que le dije la última sesión,
que nada me atraía. En realidad, antes de casarme sí había
muchas cosas que me gustaban. No solo viajar, ser azafata,
sino también modelo, estudiar. Pude haberlo hecho antes de
casarme, pero no quise...
T13: ¿No quiso o no pudo? Porque algo le pasaría quizá, ya que
ganas no le(Sonríe,
P14: Sí... faltaban.con gesto de haber sido descubierta.)Me
gustaban muchas cosas...
807 Existen numerosos indicios al respecto. Mencionaré aquí solo un par de ellos,
por ser muy elocuentes. Recordó que cuando niña se ocupó de la crianza de varios
cachorros de perro y sobre todo de alimentarlos con mamadera, "como a bebés",
según su comparación, a raíz de haber enfermado la perra madre. Además había
relatado un sueño reciente, que tuvo mientras se hallaba ya embarazada, en el que
tenía un hijo que era en realidad un cachorro de perro, por el que experimentaba
mucho rechazo. (Es común la representación del embarazo en sueños a través de
animales pequeños, niños, objetos continentes, etc. [6].)
163
T14: Es cierto que ya próxima a casarse tendría que pensar en
conseguir con urgencia un empleo, para poder afrontar todos los
gastos que vendrían. . .
P15 (interrumpiéndome): ...Sí, pero antes de eso no existía un
problema así y sin embargo no pude hacer cosas...
T15: Sí, por lo visto es así.
P16: Y con psicología, que me gustaba, mi familia y mi marido,
llenos de prejuicios, se oponían y me decían: "¿A esa facultad
vas, y psicología querés estudiar? Ahí son todas unas desver-
gonzadas, unas 'locas' ". Después llegué a pensar que sería por
tenerme envidia, por no haber él podido estudiar una carrera. Al
final me sentí cansada de la facultad y dejé.
T16: Lo de cansada es una excusa entonces, como lo de no haber
querido hacer cosas que en realidad le gustaban. Son
explicaciones con las que trata de tapar cuánto dependía usted
de la opinión de los demás y lo sometida que estaba a ellos, como
que terminó sometiéndose a su marido dejando sus estudios,
cuando estudiar era algo muy deseado por usted. Me pregunto si
todo esto no tendrá también que ver con sus dificultades para
venir a las sesiones, como si sintiese que es algo, para colmo
relacionado con psicología, para lo que no tiene la aprobación de
ellos, por lo que le cuesta venir. Fíjese que todavía no le comentó
a su esposo que viene a tratarse. Lo hace a escondidas.
P17: Tiene razón. Sí, creo que es como usted dice. Mientras me
hablaba yo pensaba al mismo tiempo: parece como que necesi-
tara siempre que alguien me dé el empujoncito, que me apoye
para poder hacer cosas...
T17: Tal vez esté buscando eso en mí. Hoy se permite hablar aquí
de sus intereses, mostrarse ante mí con más iniciativa, quizás
espera que la ayude apuntalándola. Este problema de sus
dificultades para emprender algunas actividades muy deseadas
por usted es muy importante y creo que es algo parecido lo que
sucede con sus dificultades frente a su embarazo. Tiene deseos,
muy encubiertos, de ser mamá, de los que hoy da muestras con lo
de los perros, pero quizá también en esto se siente sin un
permiso para seguir adelante. Un permiso que estaría esperando
sobre todo de parte de su mamá, pero también de mí. Querría
sentirse autorizada por mí para proseguir su embarazo. Sería el
empujoncito que necesita para preservarlo, defenderlo. Por lo
visto le preocupa mucho qué piensa su familia sobre su
embarazo, y en especial su madre. Recuerde cómo cambió su
164
disposición ante el embarazo cuando ella cambió de opinión y lo
aprobó. Recién entonces se sentiría con permiso, aunque como
siente que ella no lo acepta del todo, no se quedó muy tranquila,
según parece.
P18: Es que yo medio le tuve siempre miedo a mi mamá. Mi
hermano le contestaba, se rebelaba y entonces "cobraba". Yo me
salvaba por quedarme calladita.
T18: Eso explica por qué cuando ella le dijo que "se lo quite", solo
ensayó una defensa muy tímida: "¡No! ¿Te parece?", le dijo usted.
Fue entonces no solo por sus propias dudas, sino también por sus
temores a contradecirla. Sería desobedecerle, rebelarse y
exponerse a ser castigada por ella. A lo mejor por eso tiene miedo
a conservar su embarazo, a que en castigo le suceda algo malo,
que la tengan que operar de apendicitis, por ejemplo, y en parte
siente que por todo esto sería mejor "quitárselo" y así evitar todo
peligro. Esto significa que sigue pendiente de los otros,
esperando el visto bueno para poder llevar adelante sus cosas, y
ahora el embarazo.
P19 (En tono de amable protesta): ¡Bueno, doctor, pero mis
padres no querían a mi marido, se oponían a que me case y yo lo
hice igual...!
T19: Es cierto, pero entonces se entiende que con mayor razón
usted se sienta tan inquieta. Encima de que se atrevió a casarse
con él, reprobada por sus padres, querer ahora tener un hijo de
él... (Bromeando) ¡Es lo último!
P20: ¡Ah!... (Sorprendida.) No lo había pensado así... Creo que es
así...
T20: Entonces, pienso que se sitúa en la posición del perrito,
temiendo ser castigada muy duramente por "calentarse" y tener
relaciones sexuales. Su culpa por haberse casado pese a la
oposición de sus padres y por tener relaciones sexuales, antes y
después de casarse, parece que no ha desaparecido y ahora es
mayor aun con su embarazo. Si bien debe haber muchas otras
cosas más por ver con respecto a los problemas frente a su
embarazo, creo que hoy vimos algunas que parecen ser muy
importantes y estar pesando mucho en usted. ¿Qué opina?
P21: Que sí, que tiene razón.
T21: Tenemos que dejar por hoy.

165
Comentarios sobre la sesión

La paciente llega tarde, cosa que ha ocurrido también en algunas

de las anteriores sesiones. En primer lugar trato entonces de
concentrar su atención sobre este hecho, ya que obstaculiza
sensiblemente nuestra labor. Lo hago de modo tal que resulte lo
menos persecutorio posible, no permitiendo por ello que se instale
un silencio prolongado que entrañaría el riesgo de ser vivido como
muy inquisidor o directamente acusatorio. (Intervenciones TI y
T2.) Por más que el hecho de querer quedarse en la cama puede
responder en parte a la retracción y la hipersomnia que suelen
experimentar las mujeres durante las primeras semanas del
embarazo y cuya causa es la regresión que se produciría a partir
de la identificación con el feto (6), refiero sus resistencias a lo que
considero un factor determinante esencial de las mismas, esto es,
su ambivalencia ante el embarazo, y le muestro también el rol de
defensor y protector de éste en el que al parecer quiere situarme
(T3). Se trata además, fundamentalmente, de una interpretación
"transferencial", destinada a superar el obstáculo resistencial, a la
vez que ya en los momentos iniciales de la sesión se manifiesta a
través de esta intervención una intención focalizadora.
En T4 vuelvo a interrumpir el silencio con una intervención
tendiente a tranquilizarla, atenuando así su persecución, puesto
que quiero hacerle sentir que comprendo —y tolero- sus
dificultades para trabajar en la sesión.
En T6 se pone de manifiesto que doy libre juego a la
expresión corporal, mediante la cual transmito a la paciente, así
como también verbalmente, mi atención e interés frente al
material que trae, en un intento de propiciar el establecimiento
de una buena relación terapéutica y de estimular en particular
terapéutica.
su actividad En
yoica
P6(recordar,
mencionórazonar,
algo queetc.)
le aconteció
al servicio
con
deun
la perro
tarea
y en sesiones anteriores había quedado evidenciado que este
animal simbolizaba para ella los hijos, por lo que deduzco que
se trata de material pertinente al foco. Refuerzo entonces el
encauzamiento en esta dirección, mientras me dispongo a
escucharla haciendo uso de la atención flotante.
En lo que va del tratamiento, la tarea interpretativa
estimula el aporte de un rico material asociativo, como el de P7.
Rita relata aquí recuerdos que impresionan como vinculados a la
represión sexual y la violencia dentro de su medio familiar.
166
Respecto a éste, esboza levemente una actitud crítica, en verdad
poco desarrollada en ella como consecuencia de su sometimiento,
cuando admite la posibilidad de que se trate de cosas "feas". Es
indudable que estamos ante un materialfocal que conviene
abordar. Parece estar dotado de una gran carga emocional,
impresionándome intensamente y dándome además la
sensación, por ciertos indicios que enseguida veremos, de estar
ante algo de decisiva importancia para comprender la
problemática de la paciente.
Los recuerdos de Rita provocan en mí ocurrencias que
según vislumbro pueden ayudarme a detectar elpunto de
urgencia. Todo esto sucede rápidamente. Se trata ahora de
decidir qué interpretar, de elegir una determinada línea
interpretativa entre varias posibles, situación que se presenta
con frecuencia en estas terapias. Mencionaré algunos de los
pensamientos que pasaron por mi mente en esos momentos,
acerca de los significados que podrían tener estos recuerdos
surgidos en tales circunstancias, y prestaré especial atención al
primero de dichos recuerdos:
1o) Estarían relacionados con sentimientos infantiles de
culpa y fantasías de castigo por la sexualidad incestuosa. (Es
sobre todo el recuerdo descripto en primer término por la
paciente el que sugiere tal contenido.)
2o) Pienso a continuación que podrían estar encubriendo
situaciones tanto anteriores como posteriores a la época de que
datan. En cuanto a esto último, se me ocurre que la primera
comunión podría entonces representar su casamiento (las niñas
ataviadas con largos vestidos blancos semejan pequeñas novias);
las actividades sexuales de los animales la víspera de aquélla,
sus propias relaciones prematrimoniales; el perro lesionado, su
genitalidad culposa y rechazada que ella siente que la arruina
pues le hace perder su pureza y que por eso, porque se trata
de un pecado, debe ocultar casándose "de blanco". ("No vamos a
mostrar un perro así, maltrecho, ante la gente".) También el
perro arrojado al río dentro de una bolsa y el sufrimiento
experimentado encubrirían otro fragmento de su historia: el
aborto, el dolor que le causa, la preocupación por el feto perdido y
su destino, todo eso que es necesario negar o desestimar y a lo

167
cual se suma el hecho de que el aborto es a su vez el castigo por
haber realizado algo prohibido.
3o) La perra en celo me hace pensar en el actual embarazo
de Rita, ya que el celo es el período en el que tiene lugar la
preñez. Este pensamiento es el punto de partida de las dos
suposiciones que figuran a continuación.
4o) Podría haber además fantasías subyacentes referidas al
parto, en las que prevalecería el temor a dar a luz un hijo
deforme o tal vez monstruoso (perro "descaderado") que luego
tendría que ocultar o eliminar, lo que se relacionaría con su
culpa por sus deseos sexuales incestuosos y por el aborto.
5o) Expresarían su actual preocupación y sus temores por
la suerte que podría correr su hijo y en especial por la
perspectiva de ser víctima de un violento ataque familiar a su
embarazo, ataque fantaseado como un aborto, ya que la familia
aparece condenando su sexualidad y por ende su matrimonio y
embarazo.
Finalmente me decido por formular una interpretación que
enunciadas
pueda conectarla
en quinto
con término
las probables
y a fin fantasías
de poder subyacentes
abordar su
situación-problema, aunque todas las hipótesis conciernen a la
conflictiva focal y se encuentran íntimamente relacionadas. Es
que este último enfoque se ajusta más a lo que se ha venido
evidenciando en las sesiones. Por otro lado su miedo al aborto es
propio dé, la etapa de la gestación que está atravesando, en la
que existe el riesgo de un aborto espontáneo (6). Que en tales
circunstancias comprenda y acepte una interpretación relativa a
estos temores podría a la larga resultar menos difícil que si se
optara por otras interpretaciones, pues parto de hechos ya
conocidos por Rita, como lo son el significado de bebés que para
ella tienen
objetivo los perrosaquí
importante y laesoposición
que puedafamiliar
tomaraconciencia
su gestación. Un
de sus
sentimientos de protección hacia el hijo, los que han
posibilitado su consulta y que proyecta en el esposo y en mí,
siendo necesario que los reconozca, así como lo hace con sus
sentimientos de rechazo hacia el embarazo. 881

818
En una sesión anterior tuve ocasión de mostrarle que hechos tales como la
crianza de los cachorros, sus exclamaciones -"¡Me lo sacaron!"- después del
aborto, lamentándose y protestando por lo sucedido, y su negativa a abortar
168
 T8 configura entonces una apertura hacia una línea
interpretativa a seguir a lo largo de esta sesión. Comienzo allí
tratando de dar a la joven una idea de que la aparición de estos
recuerdos se debe al determinismo psíquico. Le muestro sus
ocultas tendencias maternales, el miedo a perder otra vez el hijo
a través de un nuevo aborto, fantaseado como si fuese su familia
la que le arrebata violentamente el hijo y lo destroza, como
sucedió con su perro. (La evocación del perro atropellado por un
camión también parece expresar su preocupación por el destino
del hijo.)
En P9 la paciente rechaza aparentemente la interpretación,
valiéndose esencialmente de la negación.
En T9 trato de indagar -mediante una pregunta- qué
significa el resurgimiento del recuerdo de los accesos de vio-
lencia de su madre.9 Puede apreciarse aquí, además, y en lo

ante la imposición de su madre, eran una evidencia inequívoca de la

disposición maternal
En cuanto a su que ella tenía.
hostilidad hacia el hijo, fue objeto de la labor terapéutica
en sesiones posteriores.
9 La fantasía de un grupo familiar con gran carga de agresión que
amenaza con darle muerte o hacerla abortar parece completarse aquí con una
imagen de la madre descontrolada y armada de un cuchillo. En un nivel más
profundo la aparición de esta imagen podría vincularse con la operación de
apendicitis de su progenitora, fantaseada como si fuera ésta quien, con el
bisturí-cuchillo, amenaza con atacarla. En realidad hay indicios de que su
madre vivió aquella intervención quirúrgica como una inducción o provocación,
en parte deseada, del aborto (durante la operación sentía, según le contó a su
hija, que le "arrancaban el hijo del vientre"). Podría a la vez condensar la figura
del abortero esgrimiendo la cureta (como representante de la imago materna
filicida) y la de la paciente misma a punto de atentar contra su propio
embarazo (aborto).
El surgimiento
persecutorias de estas hipótesis
no debe desembocar acerca insisto,
necesariamente, de profundas situaciones
en la interpretación,
inmediata o no, de las mismas. Al respecto considero que tales elementos deben
ser instrumentados con sumo cuidado en una psicoterapia breve. Si bien esta
vez, en la tarea interpretativa, fue penetrándose progresivamente a lo largo del
tratamiento, se prefirió no abordar ciertos niveles, al igual que otros aspectos
concernientes al conflicto edípico (las fantasías incestuosas por ejemplo), aten-
diendo sobre todo al estado de gravidez de la paciente y evitando así una gran
movilización emocional con eventuales reacciones que pudiesen resultar
perturbadora y dificiles de controlar.

169
que va de la sesión, la asunción de un papel decididamente activo
por parte del terapeuta, quien no se limita a esperar el material
del paciente e interpretar a partir de su presentación sino que
participa intensamente y de diversas maneras, que incluyen la
formulación de frecuentes preguntas (TI, T2, T4, T6, T7, T9) y de
explicaciones que recuerdan sintéticamente la consigna de
trabajo (T5). Junto a la activación yoica en el paciente, esto se va
traduciendo en una gradual demarcación y ahondamiento
focales.
Desde P10 se va confirmando la vigencia de una imago
materna muy persecutoria, por la que inconscientemente se
siente amenazada y condenada a abortar, lo que configuraría el
conflicto básico. T10 y T11 son en realidad interpretaciones que
rozan y apuntan a este conflicto (aunque sin revelarlo
directamente por el momento), formuladas como interrogantes,
es decir, como suposiciones, y destinadas también a comprobar
su respuesta a las mismas, a fin de precisar si es factible que
pueda tolerar ya cierto enfrentamiento con dicho conflicto. Su
miedo a tener que ser intervenida quirúrgicamente de
apendicitis, como lo fuera su madre, está sin duda más próximo
a la conciencia que su miedo al aborto -de ahí su rápida
respuesta de aceptación de la interpretación en P12, lo que no
ocurre en P9— con el que conforma el punto de urgencia, dado
por los particulares temores correspondientes a la etapa de
gestación que está atravesando1082 y que el mito familiar acerca
del embarazo fomenta sobremanera.11
En T12 trato de incrementar su motivación para com-
prender mejor las causas de sus temores, abriendo un nuevo
interrogante. En P13 no aporta inicialmente de un modo directo
elementos de interés como respuesta. Luego sobreviene una
pausa, tras de la cual parece querer huir del tema, quizá muy
ansiógeno (lo que sugiere que debo tratar de no caer en inter-
pretaciones prematuras dentro del conflicto en cuestión), aunque
aquello a que hace referencia guarda de igual manera estrecha
relación con lo evitado, ya que alude a su sometimiento al grupo

82 10
Recuérdese que fue también al cumplirse aproximadamente el tercer mes
de embarazo que su madre debió ser sometida a la intervención quirúrgica.
11 Transferencialmente, el punto de urgencia de esta sesión
comprende el temor de ser abortada -expulsada- por mí, lo que se pone
claramente en evidencia sobre todo al principio (Allegro [1]) .
170
familiar, así como también a su pareja —tal como puede
comprobarse poco más adelante en la sesión-, lo cual la llevó a
abandonar diversas actividades, censuradas esencialmente por
las connotaciones sexuales que para ellos tendrían.
En T13 destaco la negación maníaca de la realidad, esto es,
del sometimiento a las normas grupales. (En esta paciente se
hace necesario señalar a menudo el empobrecimiento a que la
conduce la exacerbación de sus defensas maníacas, que
fundamentalmente se oponen a su autoconocimiento.)
En P14 y P15 la paciente da muestras de aceptar la
realidad evidenciada. La negación parece ceder un tanto. Ya en
P16 se anima a rescatar y volcar juicios críticos hacia quienes se
oponían, prejuiciosamente, a sus estudios.
En T16 aludo a sus racionalizaciones ante las dificultades
causadas por el sometimiento, a las que sumo las que registra
para asistir a las sesiones, dada su vinculación con lo prohibido
(la psicología). Insisto así en ocuparme de los obstáculos
resistenciales. En otro orden de cosas se aprecia también la
extensión que en esta oportunidad, como en otras dentro de esta
sesión, puede alcanzar, al ser formulada, una interpretación o
cualquier otra intervención verbal en estos tratamientos, lo que
armoniza con el tipo de vínculo y por ende de comunicación que
se instala, cuyos rasgos salientes son una mutua participación
activa, en una atmósfera de ágil intercambio, en la que no
preocupa demasiado que por momentos el terapeuta pueda
llegar a hablar tanto como el paciente e incluso más que él.
En P17 puede decirse que Rita está en una situación
próxima al insight. El material que suministra resulta suma-
mente productivo y revela además un buen funcionamiento yoico
al servicio de la tarea.
En T17 se hace necesario interpretar la transferencia. Por
intermedio de esta interpretación se espera que Rita comprenda
un aspecto importantísimo de la problemática actual y el motivo
latente de consulta, que sería la búsqueda de una figura
parental -sobre todo materna- permisiva y protectora de
su maternidad.1283 Me incluyo en la interpretación en tanto

8312
Pueden advertirse aquí, además, fantasías transferenciales eróticas que
no fueron interpretadas, aunque sí detectadas (se aprecian en P17 y en el
hecho de asistir al tratamiento a escondidas del marido).

171
ésta no implique concentrar todo el interés de la paciente en su
relación terapéutica. Trato así de orientar de inmediato su
atención hacia las figuras de su realidad externa y cotidiana,
característica fundamental de estas terapias. La interpretación
"transferencial" cumple aquí para la paciente una función
claramente ilustrativa de sus problemas actuales (dependencia
patológica), sin ser utilizada como un instrumento para
promover la dependencia regresiva transferencial al no cons-
tituir necesariamente el tipo principal de interpretación y al
llevarse a cabo la conexión con lo que sucede con otros objetos
de la realidad externa.
En TI7 puede apreciarse además el intento de reubicar a
la paciente en la situación-problema, llevando nuevamente al
primer plano su gestación, lo que configura un aspecto de la
labor de focálización.
En P18 surge el temor de Rita a su progenitora, en espe-
cial al castigo por la rebelión, lo que dentro de la estructura
focal involucra ya el conflicto básico. Este momento es el
resultado de la paulatina penetración en el foco a lo largo de la
sesión y de que poco a poco hayan ido cediendo las defensas
maníacas, permitiendo así que emerja la situación persecutoria
subyacente.
T18 es una nueva interpretación "extratransferencial" por
medio de la cual se intenta proveer un insight inicial de un
aspecto decisivo de sus conflictos, dado por su sometimiento a
la figura materna y, por extensión, a otras figuras super-
yoicas, con la perspectiva de lograr en sesiones posteriores —
hasta donde resulte posible e indicado— y sobre la base de esta
revelación, un mayor ahondamiento, que contemple entre otras
cosas el problema de la culpa, en un sentido más amplio, por el
hecho de crecer y desprenderse del grupo familiar.
En P19 la paciente brinda elementos para que en T19 se
convalide y complemente lo expresado en T18, dando así lugar
a que se clarifique aun más su visión del problema actual a la
luz de sus sentimientos de culpa por haberse "rebelado".
La intervención T19, empleando un tono de broma —
siempre sobre la base de una actitud cordial hacia la paciente—
responde al giro expresivo asumido por Rita en P19 y cierra un
momento de logrado insight, como parece atestiguarlo su
reacción en P20, demostrativa del efecto emocional producido
por los hallazgos. (Este pasaje de la sesión es a lavez uno de los
172
que mejor ejemplifican el cariz de diálogo afable y fluido que
suele tomar la comunicación.)
En T20 creo por fin posible y oportuno enfrentar a la
paciente, contando con ciertas perspectivas de que logre
insight, con contenidos reprimidos que pueden desentrañarse
del recuerdo del perro maltratado, de modo tal que casi toda la
sesión puede considerarse, desde este punto de vista, como una
labor preparatoria a la recepción de interpretaciones como
estas, de importancia crucial en el proceso terapéutico puesto
que abordan, aunque sea parcialmente, el conflicto básico
dentro del foco, lo que no siempre es posible. Intento asimismo
en T20 reafirmar lo formulado en interpretaciones
inmediatamente anteriores. Por último, y a manera de cierre,
incluyo apreciaciones acerca de los hallazgos obtenidos en la
sesión, que procuro sirvan para estimular la participación de
Rita en la tarea, mientras también trato de mantener su
curiosidad y sus expectativas respecto a ésta ("...debe haber
muchas otras cosas más por ver...", etc.) y de propiciar en ella
una actitud reflexiva, de introspección, contrarrestando even-
tuales tendencias al acting (a causa de una
"seudoindependencia", por ejemplo).
P21 es una nueva respuesta afirmativa de aceptación a
mis intervenciones. Respuestas como esta van haciéndose más
frecuentes en el transcurso de la sesión (corroborar desde Pll en
adelante y muy especialmente P17 y P20) y me sugieren, dado
el clima afectivo imperante, que se trata de una atenuación de
los mecanismos maníacos y de un ascendente predominio de la
transferencia positiva, en vez de respuestas hipócritas o de un
sometimiento al terapeuta.
Rita decidió proseguir su embarazo. En los estadios fina-
les del mismo padeció una afección renal por la que debió
guardar reposo en cama por espacio de cerca de un mes y medio
y de la que se recuperó por completo. Dio a luz una robusta
niña, en un parto normal. Poco tiempo después dimos por
terminado su tratamiento.

173
Referencias bibliográficas

1.- Allegro, L., Comunicación personal.

2.- Bleger, L. y J., "Grupo familiar. Psicología y psicopatología",
en L. Grinberg, M." Langer y E. Rodrigué, El grupo psicológico, Nova,
Buenos Aires, 1959.
3.- Fiorini, H. J.,"EL concepto de foco", en H. J. Fiorini, Teoría y
técnica de psicoterapias, Nueva Visión, Buenos Aires, 1973, cap. 6.
4.- Garma, A. y E. G. de, "Reacciones maniacas: alegría
masoquista del yo por el triunfo, mediante engaños, del superyó", en
A. Rascovsky y D. Liberman, Psicoanálisis de la manía y la
psicopatía, Paidós, Buenos Aires, 1966.
5.- Rascovsky, A., "La matanza de los hijos", en A. Rascovsky, La
matanza de los hijos y otros ensayos, Kargieman, Buenos Aires, 1970.
6.- Soifer, R., "Ansiedades específicas del embarazo", en R. Soifer,
Psicología del embarazo, parto y puerperio, Kargieman, Buenos Aires,
1971, cap. 1.

174
8
DIFICULTADES DEL TERAPEUTA
PARA LA FORMACION, PRACTICA E INVESTIGACION
EN PSICOTERAPIAS BREVES184

Introducción

Voy a referirme a algunos de los problemas que en nuestro

medio se les presentan a los terapeutas frente a la psicoterapia
individual breve de orientación psicoanalítica. Podríamos
considerar la cuestión como una consecuencia de las dificulta-
des de los terapeutas para ajustarse a su encuadre y finalidad,
lo que a la vez se traduce inevitablemente en dificultades en el
ejercicio de este método terapéutico, en la evaluación de los
resultados obtenidos y, lo que es más grave aún, amenaza con
desacreditarlo cada vez más.
Ante todo, no debemos llamarnos a engaño: por más qué
desde hace algunos años se habla mucho de las terapias breves,
cuya necesidad de utilización para aliviar el problema que
plantea la asistencia psiquiátrica masiva de la población ya
muy pocos discuten, todavía observamos una considerable re-
sistencia por parte de los profesionales para su empleo o, en
caso de practicarlas, para adecuarse al encuadre que las mis-

84
Este capítulo tiene como base un trabajo que presenté en el Primer
1
Congreso Panamericano de Medicina Psicosomática, realizado en Buenos
Aires en 1972, bajo el título de "Dificultades del terapeuta para la práctica de
la psicoterapia breve". Considero que, a pesar del tiempo transcurrido, las
dificultades a que me refiero en este capítulo persisten en el momento actual
sin mayores modificaciones.
175
mas exigen y que las diferencia de otras técnicas
psicoterapéuticas.
Encontramos así que en la práctica asistencial, sea en los
servicios psiquiátricos hospitalarios o en los centros de salud
mental, en los hospitales psiquiátricos o en las instituciones
privadas, a medida que pasan los años sigue dando aún la
impresión
psicoterapiasde breves
que los terapeutas
"hacen que sey dedican
lo que pueden" enfrentana a las
su
manera las vicisitudes y dudas que les impone la tarea. No
podemos menos que suponer que tal situación disminuye la
eficacia terapéutica del procedimiento y que es necesario por
ende vencer las trabas que existen para instrumentar con éxito
los distintos recursos que pueden formar parte de la terapéutica
breve.
Estos hechos me han llamado mucho la atención y tam-
bién yo me he formulado las obligadas preguntas: ¿Por qué
ocurre esto? ¿Qué motivos hay para que el proceso de aprendi-
zaje de los terapeutas del empleo de las terapias breves se
retrase y se vea
han señalado yaaalgunas
menudode
entorpecido?
las causas. Diversos investigadores
Por la importancia que
tienen y la relación con lo que luego plantearé, voy a citarlas
aquí. Pero por mi parte quiero referirme a la incidencia que, en
mi opinión, tienen sobre estos hechos ciertos fenómenos propios
de la relación paciente-terapeuta, en su mayor parte
inconscientes, y que justamente a causa de esta condición
influyen sobremanera en la misma, siendo más difíciles de
controlar. Corresponde aclarar que estas opiniones mías son
básicamente el resultado de mis reflexiones acerca de las
propias vivencias experimentadas a lo largo de mi tarea en
psicoterapias de tiempo limitado y del conocimiento de las
ideas de H. Searles (15) (16) (17) sobre la interrelación pacien-
te-terapeuta, que despertaron un profundo interés en mí,
aclarándome aspectos de decisiva importancia en el proceso
terapéutico.
Me ocuparé a lo largo de este capítulo de los siguientes
puntos:
 La dificultad de adaptación al encuadre de la
psicoterapia breve.
 Dificultades ante la terminación del tratamiento
psicoterapéutico breve.
176
  Dificultades en la evaluación de los resultados obteni-
dos en psicoterapia breve.
 Relegación de la psicoterapia breve como indicación
terapéutica.
 Otras dificultades del terapeuta frente a las terapias
breves.
 Conclusiones.

La dificultad de adaptación al encuadre

de la psicoterapia breve
"Psicoterapia breve versus psicoanálisis"

La P.B. de orientación psicoanalítica constituye, como se

desprende de esta denominación, un procedimiento terapéutico
basado en ciertos elementos fundamentales de la teoría
psicoanalítica. Ya en 1918 Freud anticipó que los nuevos mé-
todos que habrían de utilizarse con el correr del tiempo para
efectuar tratamientos
la población, debían enpsicoterapéuticos
su opinión partir adel
laspsicoanálisis,
grandes masas perode
agregaba que éste tendría que sufrir un proceso de adaptación
a las nuevas condiciones (11). No obstante en la práctica a
muchos les resulta difícil aceptar la coexistencia de psi-
coanálisis y psicoterapia breve y reconocer que se trata de
métodos que tienen una utilidad, alcances e indicaciones de-
terminados.
Se señala como habitual la tendencia a desvalorizar la
P.B. y a difundir la idea de que solo un tratamiento
psicoanalítico tiene reales propiedades curativas, capaces de
producir auténticos cambios en los pacientes. Muchas veces tal
idea se relaciona
jóvenes conellapsicoanálisis,
de idealizar necesidad que sienten
lo que a sulos
vezterapeutas
se halla
ligado con sus anhelos de convertirse en psicoanalistas (20).
Como es de suponer, tienen por lo general sumo interés en
ejercitarse en la técnica psicoanalítica.
¿Qué sucede entonces cuando las circunstancias impiden
efectuar un tratamiento psicoanalítico? Que se cae frecuente-
mente en la realización de un psicoanálisis "corto", por ende
interrumpido, poco eficaz y, como luego veremos, hasta per-
turbador del paciente.
177
 Es comúnmente en los establecimientos asistenciales que
deben brindar atención psicológica a un número elevado de
pacientes, donde se hace sentir con más intensidad la necesidad
de emplear la P.B. En dichos establecimientos los terapeutas
noveles son mayoría y en definitiva tienen por lo general a su
cargo la realización de los tratamientos breves. Estos
terapeutas son objeto de las influencias ya citadas, a lo que se
suma una tendencia defensiva natural a aplicar a los pacientes
aquello que mejor conocen (lo nuevo es menos seguro y genera
ansiedades paranoides), es decir, la técnica psicoanalítica.
Además, las modificaciones técnicas que necesitan introducir
son sentidas a menudo como una "herejía" frente al modelo
psicoanalítico, srcinándose situaciones persecutorias ante lo
que se ha dado en llamar el "superyó analítico", las que pueden
intensificarse frente a supervisores demasiado aferrados a la
técnica del psicoanálisis estándar y que no aceptan fácilmente
dichas modificaciones. Toda esta situación hace difícil la
aplicación de los nuevos métodos, pues es vivida como una falta
interna y externa de garantías para la labor a desarrollar.
También como consecuencia de estas presiones, las tera-
pias breves suelen traducirse en la práctica en un psicoanálisis
"breve" (19), lo cual, como bien dice Usandivaras, lleva a una
"desvalorización de la nueva técnica" (20).
A pesar del relativo interés que la P.B. ha despertado,
estos problemas, lamentablemente, existen aún y para muchos
la P.B. continúa siendo un pariente pobre del psicoanálisis,
como lo señalan Szpilka y Knobel, quienes recalcan el estado
de desprestigio y confusión que se observa en torno a ella.
Coincido con ambos autores cuando atribuyen tal situación al
hecho de que se traspolen "las vivencias, los conocimientos y las
técnicas psicoanalíticas a esta psicoterapia" (19). (Las
bastardillas son mías.)
En la intimidad de la relación terapeuta-paciente

Personalmente me he preguntado el porqué de tal

transpolación. Creo que su persistencia no solo obedece a los
motivos hasta aquí enunciados ni a la carencia de posibilidades
de información respecto a la teoría de la técnica de la P.B.,
sobre la que felizmente contamos en la actualidad con un
valioso, aunque no abundante, material bibliográfico; tampoco
178
considero que se deba a discrepancias entre los diversos
autores que provoquen confusión, ya que al fin y al cabo dichas
discrepancias no son ni muchas ni muy grandes. El
interrogante se me impuso con mayor intensidad cuando, al
dedicarme a la realización de una experiencia hospitalaria
sistematizada en P.B. a lo largo de un año y al comprobar que
si bien yo tenía suficientemente claro de qué manera me había
propuesto trabajar inicialmente, diferenciando con cierta
precisión la técnica a emplear de la técnica analítica, comencé a
notar en mí una fuerte y a veces irresistible tendencia a crear o
favorecer el establecimiento de la "atmósfera" psicoanalítica en
las sesiones, sobre todo a través de insistentes interpretaciones
transferenciales (afortunadamente, se redujeron por lo general
a ocurrencias que no fueron puestas en práctica y que hubiesen
podido facilitar el desarrollo de la neurosis de transferencia y
estimular la consiguiente regresión y dependencia del
paciente). Se corría el peligro de que esto sucediera a pesar
mío, contrariamente a mi ideología terapéutica en materia de
terapias de tiempo limitado y respondiendo a una tendencia
que no acababa de controlar ni de explicarme únicamente por
las razones aquí expuestas (prejuicios hacia cualquier técnica
que no sea la del tratamiento psicoanalítico, etc.). Llegué a
pensar entonces que una fuerza interior me conducía insensi-
blemente a tal actitud, a despecho de lo que me indicaba la
realidad (objetivos limitados, pocos meses de tratamiento, in-
conveniencia del establecimiento de una neurosis
transferencial y de estimular la regresión, etc.). Pero tampoco
tenía yo dudas de que en varios de mis pacientes se ponía en
evidencia una notoria inclinación a constituir conmigo un
vínculo emocionalmente intenso y regresivo. Fue el concepto
aportado por H. Se arles sobre la simbiosis terapéutica (15) (16)
(17) el que me permitió entender "fel fenómeno y formular mi
hipótesis acerca de lo que sucede en el tratamiento breve.
Sostiene Searles que el vínculo terapeuta-paciente atraviesa un
momento de simbiosis y que tanto el paciente como el terapeuta
participan para que así sea. Este vínculo simbiótico posee sus
raíces en la relación madre-hijo y tiende a establecerse y
consolidarse tarde o temprano durante el tratamiento psicoa-
nalítico, debiendo llegar finalmente a su resolución.
Sobre la base de un insight progresivo en sus pacientes y
también en él mismo, Searles desarrolló sus impresiones refe-
179
rentes al papel fundamental de la simbiosis terapéutica, brin-
dando una mayor "comprensión del significado emocional del
paciente para el terapeuta y viceversa" (16) y haciendo además
hincapié en "el efecto de los procesos inconscientes del
terapeuta sobre el paciente" (16) en el vínculo simbiótico. 285
Para Searles, la simbiosis terapéutica se presenta tanto
con pacientes psicóticos como con neuróticos. Si bien la detectó
y describió inicialmente en la psicoterapia de esquizofrénicos
crónicos (15) hubo luego de reconocerla en la evolución trans-
ferencial de los pacientes neuróticos.
Searles describió además en la psicoterapia de esquizo-
frénicos crónicos que la interrelación simbiótica atraviesa dis-
tintas "fases", hasta llegar finalmente a la de individuación del
paciente. En dichas fases, la simbiosis terapéutica experimenta
cambios cualitativos y cuantitativos de significación. Así, en
determinado momento, durante meses o arios, es fuente de
intensa gratificación para paciente y terapeuta, con frecuencia
negada por este último, pero profundamente valorada (15).
Dice este autor: "[...] actualmente me he dado cuenta — aun
cuando esto me haga sentir muy ansioso— de los profundos
aunque inconscientes procesos gratificantes de la relación
simbiótica que tanto el paciente como el terapeuta se muestran
reacios a abandonar" (16). Sostiene también que la relación de
transferencia simbiótica "[...] a pesar de Sus tormentos [...]
constituye una fase necesaria en el psicoanálisis o psicoterapia
tanto con pacientes neuróticos como psicóticos,, y que "tanto el
paciente como el terapeuta [...] se ven sumergidos y
arrastrados hacia la corriente, el proceso de tratamiento [...] No
solamente el paciente, sino él también está agarrado en un
proceso, el proceso terapéutico, el cual por su fuerza es compa-
rable al proceso de maduración en el niño [...] el cual [...] es
también poderoso tanto para el paciente como para él mismo,
demasiado poderoso para ser capaces de desviarlo con facilidad
[...] fuera del canal confluente, el cual tiende a formarse por sí
solo" (16). (Las bastardillas son mías.)

85 2 En nuestro medio J. Bleger -entre otros- consideró que la relación

analítica es una relación simbiótica y realizó importantes aportaciones al
tema (4).

180
A) LA RELACIÓN TERAPEUTA-PACIENTE
EN EL TRATAMIENTO PSICOANALÍTICO

En el análisis las emociones transferenciales y

contratransferenciales alcanzan a menudo gran intensidad y mu-
chas de ellas son altamente gratificantes para el analista. Esto es
particularmente notorio en el psicoanálisis de esquizofrénicos
crónicos cuando éstos despiertan sentimientos maternales en el
terapeuta, permitiendo una tarea reparatoria, y el paciente mismo
en esos momentos vive a aquél transferencialmente como a una
madre (o padre) ideal, lo cual estimula en el terapeuta el
sentimiento de omnipotencia. 3 86 Estas emociones aparecen en
parte como consecuencia de la situación regresiva del paciente,
que lo lleva a situar al analista en el lugar de una figura parental.
Se va configurando una estrecha relación en la que el analista, al
fomentar a su vez la regresión del paciente, se siente cada vez más
objeto de todos los sentimientos de éste y protagonista decisivo en
su vida, lo que es altamente gratificante. Suele "convertirse"
entonces en la muy amada (o incluso muy odiada) madre, en ese
"mundo de los dos" de paciente y analista que se prolongará años
y en el que el "como si" de la relación no impide experimentar
intensos y placenteros sentimientos. 4
Desde luego que todo esto, en menor magnitud, ocurre
también en el psicoanálisis de neuróticos, especialmente en las
etapas de mayor regresión de los pacientes; sabemos además que

863 Dice Searles que el analista llega asentir por momentos que es el único
terapeuta en el mundo que puede curar a ese paciente, se siente una madre
omnipotente, "el Dios creador en la situación terapéutica". Señala también:
después de todo este sentimiento no es otra cosa que lo que siente la madre con
respecto
(15). a su divina indispensabilidad para con su infante lleno de necesidades"
4 La aparición de estas emociones en el terapeuta es parte fundamental de
la contratransferencia y de ninguna manera implica necesariamente que en él
exista una situación patológica. Pero de esto se desprende la importancia de su
análisis personal, pues sus propios conflictos podrían ligarlo
en demasía con el
paciente como objeto gratificante y la relación con él podría tender a adoptar una
modalidad simbiótica tal que llegara a dificultar la individuación de! paciente en
el proceso terapéutico. Sería un claro ejemplo el caso del terapeuta que carece de
descendencia y que ve en su paciente a un hijo. Es de suponer cómo y cuánto
pueden estas circunstancias complicar una psicoterapia, especialmente si es
breve, y hasta hacerla fracasar.

181
el tratamiento suele centrarse en la elaboración de la relación
transferencial.
En resumen: el establecimiento del vínculo simbiótico en
la relación paciente-terapeuta parece ser un fenómeno que
tiende a producirse espontáneamente. En el tratamiento
psicoanalítico esta interrelación simbiótica puede ser
fomentada en beneficio del proceso terapéutico.
B) LA RELACIÓN TERAPEUTA-PACIENTE
EN LA PSICOTERAPIA BREVE

¿Cuál es la situación que se presenta en P.B.? ¿Qué sucede

respecto al fenómeno que acabamos de describir y que se anuncia
desde que empiezan a interactuar paciente y terapeuta? Pienso que
el encuadre que requiere la P.B. resulta frustrante en este aspecto
pues ofrece un campo menos propicio para las citadas
gratificaciones del terapeuta. Sabemos que hemos de proponernos
objetivos limitados, que carecemos del tiempo necesario para
trabajar sobre la neurosis de transferencia y la regresión
consiguiente hasta lograr que sean elaboradas y que es preciso
controlaren lo posible la regresión del paciente. Las condiciones del
encuadre de la P.B. están dirigidas a evitar la instauración de un
vínculo paciente-terapeuta demasiado intenso emocionalmente;
empero no ignoramos que en ciertas circunstancias los
sentimientos transferenciales y contratransferenciales son muy
fuertes y que además nos encontramos con pacientes que de un
modo casi espontáneo desarrollan una intensa regresión desde los
comienzos del tratamiento. Considero que en una terapia breve
este hecho constituye generalmente una complicación (véase
capítulo 10, pp. 206 y 208).
Según la opinión de numerosos autores (1) (3) (8) (10) (19)
(22) a los cuales me adhiero, en P.B. conviene, en términos
generales, recurrir a la interpretación de la transferencia solo
en determinadas circunstancias, es decir que no ha de
empleársela con la asiduidad y finalidad con que se utiliza en
psicoanálisis,587 ya que se deberá tratar de evitar la regresión
transferencial. Parece conveniente, por el contrario, recurrir a

875 Malan es una excepción, pues mantiene una posición opuesta en este
decisivo problema. Propone interpretar la transferencia desde el comienzo y
con frecuencia (12).
182
las interpretaciones denominadas "extratransferenciales", que en
realidad tienden a hacer conscientesotras transferencias del
paciente, aquellas que establece con las personas con las cuales se
relaciona en su vida cotidiana, ya que desde un primer momento se
procura que concentre su interés en ella en lugar de hacerlo en su
relación con el terapeuta. Esto, desde luego, es coherente con el
propósito de lograr la resolución de sus conflictos actuales. Es de
suponer entonces que la P.B. no se presta para que el terapeuta vea
satisfechas suficientemente ciertas expectativas latentes en la
relación con el paciente, a diferencia de lo que sucede en la práctica
del psicoanálisis. Lo vivenciado por el terapeuta que realiza una
terapia breve puede diferir bastante de lo que experimenta con un
paciente en tratamiento psicoanalítico. En este último caso puede
"atraer" al paciente hacia una intensa neurosis de transferencia, en
la que el terapeuta se sentirá un protagonista importante. Pero en
una terapia breve, al tener que hacer hincapié en "el afuera" y
llevar al paciente a interesarse por la revisión de sus vínculos con
su verdadero padre, madre, cónyuge, jefe, etc., el terapeuta puede
experimentar unsentimiento de exclusión.Es decir, ya no será un
terapeuta-madre y deberá en cambio conformarse con su condición
real de docente experto(8) en el tratamiento, procurando mantener
una transferencia positiva moderada Se sentirá entonces fuera del
universo del paciente. Las consecuencias de esta vivencia
contratransferencial de frustración que, como se deduce, puede
repetirse con asiduidad en una terapia breve, dependerán de sus
posibilidades de resolución del conflicto. Si éste alcanza cierta
intensidad y no es controlado adecuadamente, puede dificultar en
grado sumo la tarea del terapeuta, que llegará a adquirir o no
conciencia de la situación. Es posible por ejemplo que reaccione con
intervenciones agresivas, que podrán ser a su vez racionalizadas. Si
los motivos son reprimidos, puede adjudicar erróneamente esta
sensación de insatisfacción y desilusión a una supuesta ineficacia o
fracaso del método psicoterapéutico breve, tendiendo a la vez a
convencerse de que solo el análisis exhaustivo y sistemático de la
transferencia puede ayudar al paciente y que de otro modo la
terapia es "superficial". En suma, sostendrá que es preciso
insistir en interpretar en el "aquí y ahora conmigo'', 688 en la búsqueda

886
Esto se manifiesta de una manera más acentuada cuando el terapeuta
posee una orientación predominantemente kleiniana.
183
inconsciente de gratificación a través del fomento de la neurosis
transferencial.

C) CUANDO LA PSICOTERAPIA BREVE

SE CONVIERTE EN "PSICOANÁLISIS BREVE"

De esta manera puede ponerse en marcha lo que ha de ser una

especie de "psicoanálisis breve" (19), induciendo al paciente,
consciente o inconscientemente, a establecer un vínculo
simbiótico, caracterizado por una regresión a un estado de
dependencia infantil respecto del terapeuta. Creo que a éste le
resulta difícil renunciar a un tipo tal de relación y aceptar la
más ajustada a las condiciones de la realidad—y por ende más
frustrante— que exige la P.B., y. que por ello la transpolacion.de
la técnica psicoanalítica a las terapias breves se produce con
mucha frecuencia. Con el paciente como niño- hijo, él terapeuta
podrá tener acceso en cierta medida a las gratificaciones,
comúnmente negadas pero profundamente valoradas, que
promete depararle tal relación.
Para estimular la regresión el terapeuta puede apelar al
uso reiterado y hasta sistemático de interpretaciones
transferenciales, a aumentar la frecuencia y/o periodicidad de
las sesiones," desechar la asunción de un rol activo en la tarea,
usar el diván, etcétera.
Esto nos explica por qué distintos autores hablan en P.B.
de la "tentación" que puede experimentarse a efectuar el aná-
lisis de la transferencia. Al respecto señalan varios terapeutas:
"No se fomentó la regresión, respetándose la lógica y adecuada
progresión dada por la misma relación terapéutica.
Frecuentemente hubo necesidad de afirmarse en esta postura
frente al material que traía el paciente que se presentaba como
seductor para el análisis de la transferencia [...]; él análisis
sistemático de la transferencia es una permanente tentación
para el terapeuta" (5). (Las bastardillas son mías.) Yo agregaría
que se trata de una tentación que no solo responde al anhelo de
investigación del terapeuta y al de extrapolar el sistema
psicoanalítico por las diversas razones señaladas al comienzo
de este capítulo, sino también y muy especialmente a la
búsqueda de las gratificaciones que le reportaría una relación
más profunda con el paciente.

184
 Otros autores hacen referencia a una necesidad de
autocontrol del terapeuta para regular las interpretaciones
transferenciales y con ello la regresión del paciente (1) (10).
Dice acertadamente Fiorini: "Habría además una contra-
dicción entre un encuadre de tiempo limitado y un proceso en el
cual las intervenciones del terapeuta 'propusieran' la regresión
y la concentración de afectos del paciente en esa relación
bipersonal (la situación se expresaría en esta proposición: 'esta
relación que usted mantiene conmigo es muy importante para
entender y tratar su enfermedad; vuelque en ella todas sus
emociones y expectativas. Pero prepárese para cortarla
pronto')" (8). Mensaje y acción resultarían aquí del tipo estí-
mulo-frustración, lo que suele perturbar al paciente.
También tienta interpretar conflictos ajenos al foco tera-
péutico, aunque sabemos que en P.B. no es aconsejable abrir
demasiadas heridas en el paciente. Además no desconocemos,
por el ejercicio del psicoanálisis, que ello conduce a un incre-
mento de la regresión. Personalmente, y en especial en mis
primeras experiencias en P.B., me demandó un gran esfuerzo el
"dejar pasar" sin interpretar el material no relacionado con el
foco.
Asimismo podemos comprender la resistencia que a veces
experimenta el terapeuta a buscar y encontrar objetivos limi-
tados en cada caso, pues eso lo obligaría a situarse más de lleno
en la problemática actual del paciente para ayudarlo a resolver
cuestiones muy concretas e inmediatas con un criterio
prospectivo, procurando estimular en él la confianza en sí
mismo, así como su desenvolvimiento independiente, y lograr
de este modo que pueda ser dado de alta.

Dificultades ante la terminación

del tratamiento psicoterapéutico breve

En general la tendencia a fomentar la dependencia en el

paciente complica la separación al terminarse el tratamiento.

185
Pero de este punto me ocupo con más detalle en el capítulo
siguiente.
Solo agregaré al respecto que como consecuencia de la
dificultad de paciente y terapeuta para aceptar la separación se
llegan a convenir recontratos que permiten prolongar la
relación.

Dificultades en la evaluación de los resultados

obtenidos en psicoterapia breve
Dada la frustración que suelen experimentar los terapeu-
tas al comprobar que el encuadre de la P.B. no les facilita el
acceso a las negadas aunque muy deseadas gratificaciones
propias de una relación más estrecha y emocionalmente más
intensa con los pacientes, no es difícil suponer que ello iñter-
fiere las posibilidades de aquéllos de efectuar una evaluación
realista y justa de los resultados obtenidos con el método, los
que a su vez pueden ser ciertamente poco alentadores, si es que
se insistióen en
regresiva fomentar
lugar en los pacientes Por
del autodesenvolvimiento. la dependencia
eso los cam-
bios de actitud que éstos pudieran presentar en su vida real son
con frecuencia rápidamente desestimados y calificados de
actuaciones, "fuga hacia la salud", etc. (Con esto no quiero
desconocer la presencia, nada rara por cierto, de tales even-
tualidades en las terapias breves.)889
El terapeuta puede entonces resistirse a reconocer los
progresos del paciente y hasta parecer muy decepcionado por
los resultados del tratamiento, ya que, en su afán inconsciente
de perpetuar su dependencia, no desea que se produzca la
separación (el alta definitiva significaría la ruptura del vínculo
yligadas
la pérdida absoluta
con éste). Actúadecomo
las aquellas
posibilidades deque,
madres gratificación
como no
898También sucede a menudo que el terapeuta se halla desconforme ante la
mejoría producida en relación con los problemas actuales del paciente si com-
prueba que no está acompañada por el logro de cambios profundos en la
personalidad, lo cual revela que no ha podido renunciar a los anhelos
terapéuticos propios de su formación psicoanalítica. El perfeccionismo
terapéutico (furor curandis) puede constituir un serio inconveniente, sobre
todo cuando se trata de una terapia breve, en la que debemos conformarnos
con objetivos limitados.

186
pueden aceptar el crecimiento y desprendimiento de sus hijos,
intentan seguir tratándolos como a niños.
Searles señala en la fase de resolución de la simbiosis los
sentimientos de desvalorización y pérdida que suele experi-
mentar el terapeuta por todo lo que para él significa el pacien-
te, con el que tiene "una relación mucho más profunda de la
que se cree capaz de percibir en sí mismo" (15).
Se tiende así a desvalorizar la terapia breve, ante la
necesidad inconsciente de mantener el uso excluyente del mé-
todo psicoanalítico como fuente de gratificación a partir del
establecimiento de un vínculo simbiótico con el paciente (neu-
rosis o psicosis transferencia!). La pasividad que aún observa-
mos para contrarrestar este "movimiento" me hace pensar en
una especie de acuerdo tácito entre los terapeutas, en una
complicidad inconscientemente consolidada, cuyos motivos
subyacentes se mantienen ocultos.

Relegación de la psicoterapia breve

como indicación terapéutica
Puede deducirse que los motivos expuestos, aunque por lo
general no reconocidos, restan entusiasmo a los terapeutas
para optar por la indicación y utilización de la P.B. en deter-
minadas situaciones en que la misma podría ser un recurso
terapéutico nada despreciable. Los desanima principalmente la
perspectiva de establecer una relación fugaz, con un objeto que
pronto perderán. El duelo por la separación predeterminada
desempeña un papel importante en P. B., tanto para el
paciente como para el terapeuta, y con no poca frecuencia pa-
rece repercutir
miento más enpor
psicoanalítico, esteel último queofrece
contrario, en aquél (6). El trata-
la posibilidad de
un vínculo más duradero y por lo tanto menos frustrante.

Otras dificultades del terapeuta

frente a las terapias breves
Hasta aquí, y recapitulando, hemos considerado que los
terapeutas, especialmente los noveles, tropiezan, para el estu-
dio y empleo eficaz de la P.B., con obstáculos que responden a:
187
 a) La idealización del psicoanálisis, junto al deseo de
desempeñar el rol de psicoanalistas en los tratamientos que
llevan a cabo y el temor a utilizar otros procedimientos, los que
son desvalorizados, presentándose sus posibilidades de eficacia
como muy dudosas. Las terapias breves aparecen como lo nuevo
e incierto frente a técnicas más conocidas y seguras.
b) Las dificultades para adaptarse al encuadre que exige la
P.B.
menospor tratarse de una
gratificaciones que relación terapeuta-paciente que ofrece
la psicoanalítica.
c) Las resistencias del ambiente profesional circundante.
Cobran aquí especial importancia los supervisores.
A fin de ofrecer una visión más completa del problema
citaremos además los siguientes factores:
d) Una experiencia previa insuficiente en tratamientos
prolongados, como el psicoanalítico, experiencia que, aunque no
imprescindible, es muy conveniente para la formación
psicoterapéutica en terapias breves.
e) Necesidades económicas del terapeuta (en parte debidas
allevan
los gastos que le
a preferir losdemanda su formación
tratamientos profesional)
prolongados, ya que que
gene-lo
ralmente le brindan posibilidades de una remuneración más
estable.
Por último quiero mencionar la influencia de otros hechos
de particular importancia que me han sido señalados:
f) En P.B. el énfasis está puesto en lograr la mejoría
clínica del paciente y en grado mucho menor en investigar
exhaustivamente su psicopatología o cualquier otro aspecto,
como lo permite el psicoanálisis, circunstancia que también
contribuye a que se pierda interés por esta terapéutica (13).
g) Frecuentemente la P.B. impone al terapeuta un ritmo
agobiante
resulte que "[...] puede
embrutecedora hacer que para
y compulsiva" (2). Aéste
ellolaseexperiencia
agrega el
esfuerzo que en el medio hospitalario, por ejemplo, requiere
abordar cada nuevo caso no bien termina el tratamiento breve
de un paciente anterior. En comparación con la práctica de
psicoterapia prolongada, sucede ahora que debe atender más
pacientes en un mismo espacio de tiempo, con cierta exigencia
de lograr cambios a corto plazo, lo que en términos de economía
psíquica significa "un mal negocio" (una nueva responsabilidad
y en suma un mayor stress) (7). En este sentido es significativo
lo que suele observarse en los servicios psiquiátricos: a menudo
188
los terapeutas parecen tender inconscientemente a alargar los
tratamientos, postergando el momento del alta y con ello el
cambio de paciente.
h) Fiorini destaca también la incidencia que tiene en los
terapeutas el desconocimiento de una teoría del cambio en P.B.
Como no están interiorizados de los dinamismos del cambio y
solo conocen y aceptan los fenómenos inherentes a las
modificaciones
dos, no llegan aque se producen
tener en los
la necesaria tratamientos
convicción de queprolonga-
los pa-
cientes tratados con psicoterapias breves pueden experimentar
cambios favorables. Tal situación, además, acrecienta sus
dudas acerca de la decisión a tomar respecto al alta del pacien-
te (7). Todas estas dificultades se obviarían en parte si hubie-
ran incorporado a sus conocimientos una teoría del cambio. En
este sentido contamos hoy con importantes hallazgos en el
campo de la P.B., que se suman a la noción de insight y están
fundados esencialmente en la concepción de la existencia de
partes autónomas del yo, es decir, de fuerzas "constructivas
latentes" (21) que permitirían, a partir de la experiencia tera-
péutica correctiva y una vez finalizado el tratamiento del
paciente, la continuación ininterrumpida del progreso en los
cambios. De este modo, el proceso de transformación, aunque
lento, proseguiría como una reacción en cadena y sería
verifícable en los seguimientos a lo largo de años en pacientes
tratados con el método de referencia (9) (14) (18) (21).

Conclusiones

He querido señalar diversas dificultades del psicoterapeuta en

lo que aenfatizando
narlas, P.B. se refiere, con la intención
especialmente de contribuir
la importancia a alla-
que tiene el
reconocimiento de los fenómenos propios de la relación tera-
peuta-paciente y de su influencia en el proceso terapéutico. Tal
reconocimiento podría favorecer un ejercicio exitoso de la P.B. a
través de una más ajustada y eficaz adaptación del terapeuta a
su encuadre y aumentar el interés por la investigación sobre
este método. A nadie escapa que solo una pequeña minoría de
psicoanalistas se ocupa en nuestro medio de la investigación en
P.B. La mayoría, en cambio, se ha mostrado interesada en otras técnicas,
189
como por ejemplo las psicoterapias grupales prolongadas (posiblemente
más gratificantes en el sentido considerado en este trabajo).
Las experiencias clínicas en P.B., adecuadamente supervisadas, son
en el momento actual muy necesarias para desterrar prejuicios y permitir
la comprobación directa de la real utilidad de este recurso terapéutico.
Si todo esto se concretara, probablemente se lograría también una
valoración más objetiva y favorable de las terapias breves dentro del
panorama de la terapéutica psiquiátrica.
Creo que es necesario un estudio más exhaustivo del problema. Aspiro a
que estas impresiones mías obren como un estímulo y que finalmente
logremos obtener hallazgos que arrojen más luz en el controvertido
campo de las terapias breves.

Referencias bibliográficas

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Buenos Aires, 1965.
2.- Barten, H. H., "The coming of age of brief psychotherapies", en L.
Bellak y H. H. Barten (compils.), Progress in Community Mental
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Psicoterapia breve, Kargieman, Buenos Aires, 1970, cap. VI
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Amér. Lat., junio 1970, vol. XVI, n° 2, Buenos Aires.
9.- , "Dinamismos y niveles de cambio en psicoterapias", en H. I.
Fiorini, Teoría y técnica de psicoterapias, Nueva Visión, Buenos Aires,
1973, cap. 9.

190
10.- "Psicoterapia dinámica breve. Aportes para una teoría de la
técnica", Coloquio Acta 1967: Psicoterapia Breve, Acta psiq. psicol.
Amér. Lat., junio 1968, vol. XIX, n° 2, Buenos Aires.
11.- Freud, S., "Los caminos de la terapia psicoanalítica", en S.
Freud, O.C., Biblioteca Nueva, Madrid, 1948, t . I I .
12.- Malan, D. H., A Study of Brief Psychotherapy, Tavistock, Lon-
dres; Charles Thomas, Springfield, Illinois, 1963. (Vers. cast.: La
psicoterapia breve, Centro Editor de América Latina, Buenos Aires,
1974.)
13.-Montevechio, B. R., Comunicación personal.
14.-Rangell, L., "Psicoanálisis y psicoterapia dinámica: similitudes y
diferencias", Rev. de Psicoanálisis, t. XXV, III, 1, 1971.
15.- Searles, H., "Fases de la interacción paciente-terapeuta en la
psicoterapia de la esquizofrenia crónica", Brit. Journal Med. Psychol.,
1961. Ficha inédita.
16.- -, "Introducción", en Collected Papers on Schizophrenia and
Related Subjects, Hogarth Press, Londres, 1965. Ficha inédita.
17.- -, "'Formas de inducir a la locura", en Elementos de la etiología y
la psicoterapia de la esquizofrenia, cap. VIII, B.J. of Med. Psychology,
1959. Ficha inédita.
18.- Small, L., ob. cit. en 2.
19.- Szpilka,
Coloquio ActaJ. y Knobel,
1967: M., "Acerca
Psicoterapia de la
Breve, Acta psicoterapia
psiq breve",
psicol. Amér. Lat.,
junio 1968, vol. XIX, n° 2, Buenos Aires.
20.- Usandivaras, R., "Problemas que plantea la investigación sobre
psicoterapia breve", en Coloquio Acta 1967: Psicoterapia Breve, Acta
psiq. psicol. Amér. Lat., junio 1968, vol. XIX, n° 2, Buenos Aires.
21.- Wolberg, L., "La técnica de la psicoterapia breve", en L.
Wolberg y colaboradores, Psicoterapia breve, Gredos, Madrid, 1968,
cap. VI.
22.- — y colaboradores, ob. cit. en 21.

191
192
9
ACERCA DE LA TERMINACION DEL TRATAMIENTO
EN PSICOTERAPIA BREVE

Introducción
En este capítulo me propongo analizar algunas de las vicisitu-
des que se presentan en las terapias breves psicoanalíticamente
orientadas con motivo de la terminación del tratamiento,
partiendo del reconocimiento de que tanto el paciente como el
terapeuta deben afrontar el duelo ocasionado por la finalización
del vínculo terapéutico.
Quiero exponer de qué manera y hasta dónde los resulta-
dos del tratamiento estarán indefectiblemente relacionados con
las posibilidades de paciente y terapeuta de tolerar sufi-
cientemente la separación. En lo que concierne a este último,
su capacidad de enfrentar adecuadamente el duelo ha de ser
una condición fundamental para un eficaz manejo técnico de la
situación.
Solo a fin de poder mostrar con mayor claridad lo que
sucede en el binomio paciente-terapeuta ante la finalización de
una terapia de tiempo limitado, dividiré mi presentación en los
dos puntos siguientes:
Reacciones causadas en el paciente por la separación.
Reacciones causadas en el terapeuta por la separación.

Luego me ocuparé de los aspectos técnicos y por último

expondré sintéticamente las conclusiones.

193
Reacciones causadas en el paciente por la separación

La separación de su terapeuta afectará al paciente con una

intensidad variable en cada caso, lo que estará en parte rela-
cionado con su correspondiente estructura psíquica.
Ciertos pacientes, que poseen un yo relativamente fuerte,
aceptan mejor que otros la separación y pueden llegar a vivirla
como la oportunidad de comprobar y poner en práctica lo
aprendido hasta entonces a lo largo del tratamiento.
Otros pacientes se conforman con el alivio sintomático y
una vez logrado éste desean de buen grado la terminación del
tratamiento. Prefieren por lo general, siguiendo el modelo de la
clínica médica, que la terapia sea lo más corta posible.
Ante la pérdida aparecen en muchas ocasiones, en cambio,
intensas ansiedades y llega a movilizarse incluso el temor a la
muerte y a la locura. Es de suponer que el hecho repercute más
en quienes tienen tendencia a establecer espontáneamente
vínculos de características simbióticas, regresivas y altamente
dependientes, así como en aquellos cuya dependencia regresiva
hubiese sido fomentada por el terapeuta a lo largo del
tratamiento.
En el paciente la repercusión de la pérdida puede
traducirse en manifestaciones directas de pesar y/o preocupa-
ción o evidenciarse de manera más velada, por ejemplo en el
material onírico. Esto último fue lo que aconteció en el caso de
un paciente al que asistí en una terapia breve. Cerca ya de la
finalización de la misma me relató en una sesión varios sueños,
los cuales mostraban como común denominador sus ansiedades
y hostilidad a raíz de la separación, vivida inconscientemente
como un abandono de mi parte.190 Los sueños se asemejan entre
sí (sobre todo los tres primeros que me refirió), siendo quizás el
primero de ellos el más demostrativo:

1
90
Me refiero al caso de A. (véase cap. 13, p. 243), quien, durante la
evaluación, se mostró abiertamente hostil. Se trataba de un paciente con
marcados componentes obsesivos y un núcleo melancólico, con relaciones de
objeto muy ambivalentes. El psicodiagnóstico inicial había revelado además
una gran disposición a entablar vínculos de características regresivas y
simbióticas, pero tratándose de una psicoterapia hospitalaria no había
posibilidades de efectuar otro tratamiento que no fuese de tiempo limitado.
194
 Primer sueño: El paciente aparece en un depósito que
tiempo atrás "había estado hecho un barullo" -según su
expresión- porque contenía mercaderías, y que ahora está
muy limpio y ordenado, aunque produce a la vez "la
impresión de vacío". Agrega que se trata de una "vieja
construcción en reparaciones", que quedaron interrumpi-
das, y que el techo del depósito es de color negro. Por
último dice que en el sueño le debían un dinero que tenía
que reclamar.
Asoció el depósito con el que en realidad había tenido un
año atrás, en sociedad con un amigo.
El depósito lo representaba a él, particularmente a su
cabeza, en la que había tenido un "barullo" (confusión) cuando
llegó al tratamiento. Sentía ahora que tenía las cosas (ideas)
más claras, su mente más "limpia" y sus pensamientos (merca-
derías en el sueño) más ordenados, pero a la vez en el depósito
condensaba su sensación de abandono, de vacío por la separa-
ción. Le dije que con la mención de su amigo parecía aludir a
mi persona; por
terapéutico, la sociedad era ocupábamos
el cual nos una referencia
de asunuestro convenio
cabeza-depósito.
El sentía además que se quedaba "reparado a medias", como el
depósito, y que yo interrumpía su reconstrucción; su protesta y
reproche ahogados contra mí al sentirse abandonado aparecían
en el sueño como dinero que le debían y que tenía que
reclamar.
También el techo simbolizaba su cabeza. El color negro del
mismo fue asociado por el paciente con "mal augurio, mal
destino", y era una referencia a sus temores por los peligros a
los que se sentía expuesto a causa de la separación. Este
detalle del sueño era pues, específicamente, una representación
de su miedo a la locura.291
Segundo sueño: Un amigo suyo trabaja como ayudante en
un teatro. Por siete horas de jornada le pagan una escasa
suma de dinero. El siente una gran indignación.

2
91
Probablemente el color negro representaba además el luto ante el duelo
ocasionado por la separación, que a su vez reactivaba el de la pérdida de su
madre, acaecida cuando todavía era un niño (1).
195
 El amigo era, por cierto, él mismo, que se hallaba muy
rabioso conmigo porque sentía que yo le daba poco y que estaba
en deuda con él al abandonarlo, tal como aparecía en el sueño
anterior.
Tercer sueño:Trabaja en el interior de un gran edificio en
el que hay mucha gente. Tiene una habitación para él solo
y utiliza herramientas de color negro.
El edificio grande en el que había mucha gente represen-
taba el hospital donde lo atendí. Otra vez se evidenciaba su
sentimiento de abandono, tras la aparente satisfacción de tener
una habitación para él solo. Tenía que arreglárselas (trabajar)
solo y no confiaba en sus propios recursos (las herramientas
negras. De nuevo figuraba el color negro como símbolo de mal
augurio).
Cuarto sueño: Ve a un niño descender a gran velocidad
por un tobogán.

Al asociar expresó con tono risueño que el niño debía ser él

con mucho miedo a venirse "cuesta abajo".
Aparecer como un niño tenía que ver además con la rela-
ción de dependencia infantil que en parte había establecido
conmigo.
En la misma sesión me refirió luego que en materia de
trabajo él sentía que precisaba alguien que lo guiara y que no
podía hacer nada por cuenta propia. Su esposa le aseguraba
que eso no era cierto y que debía animarse a "largarse solo".
Nuevamente aludía a sus temores por la finalización del
vínculo terapéutico.
En estos pacientes
suficientemente que por
la separación distintos
interesa motivos
ver cuál es el no toleran
destino de
la transferencia, sobre todo en circunstancias en que el
terapeuta puede perder el control de la situación. Es posible
que se produzcan en el paciente distintas reacciones, que van
desde el afloramiento de nuevos conflictos al aproximarse el
final del tratamiento, hasta la reacción terapéutica negativa,392
3
92
Utilizo la denominación de reacción terapéutica negativa en un sentido
amplio, o sea no limitado al que le asignara Freud en sus obras en relación
con el masoquismo (5).
196
pasando por los retrocesos y empeoramientos, las simples ma-
nifestaciones de hostilidad transferencial y el acting out, reac-
ciones que, como es obvio suponer, se hallan íntimamente
vinculadas entre sí (son diferenciables solo hasta cierto punto),
superponiéndose o presentándose en forma sucesiva, y se
acompañan a menudo de defensas maníacas (negación de la
pérdida, desprecio por el terapeuta, etc.). Por otra parte puede
resultar conveniente que el paciente tenga ocasión de desarro-
llar estas reacciones mientras se halla bajo tratamiento, para
dar lugar a que sean mejor examinadas, comprendidas y re-
sueltas en el seno de la relación terapéutica.
a) La referencia a nuevos conflictos en los tramos finales
del tratamiento, a través del aporte espontáneo por parte del
paciente de material ajeno al foco, es una circunstancia que he
podido observar en mi práctica y que suele estar motivada
inconscientemente por un deseo de permanecer ligado con el
terapeuta, tratando de despertar en éste interés por otros
padecimientos (en un intento de seducción por medio del ma-
terial) o bien preocupación y —eventualmente— culpa por
dejarlo en esas condiciones, es decir, expuesto a los peligros de
conflictos no resueltos, para lograr de este modo que el trata-
miento sea prolongado. Se deberá procurar que el paciente tome
conciencia de las motivaciones de su actitud.
b) Los retrocesos y empeoramientos en el estado del pa-
ciente son algunas de las reacciones que se observan con mayor
asiduidad en las etapas terminales del tratamiento
psicoterapéutico breve, al igual que en otras formas de psico-
terapia, y frecuentemente constituyen un intento de evitar el
ser dado de alta y con ello la dolorosa separación del terapeuta
(beneficios secundarios). El paciente, que hasta ese momento
venía incluso evidenciando claros progresos y una apreciable
mejoría sintomática, puede presentar una reaparición de su
sintomatología de comienzo, acusar un incremento de la ansie-
dad, la depresión, los diversos trastornos somáticos, etcétera.
Será conveniente señalar al paciente su intención incons-
ciente de obtener ganancias secundarias a través de sus recaí-
das en las postrimerías del tratamiento, tal como lo sugiere
Bellak (2).
c) Las manifestaciones de hostilidad transferencial pueden
hacer peligrar seriamente los resultados del tratamiento.
Cuando dicha hostilidad alcanza cierta intensidad se hace
197
necesario interpretarla, como lo destaca Malan (6), ya que la
situación de separación, al ser vivida consciente o inconscien-
temente por el paciente como un abandono, puede traer como
consecuencia algunas de las demás complicaciones de las que
hago mención, o su rabia echar por tierra lo logrado durante la
terapia, puesto que el mantenimiento de la mejoría dependerá
en gran parte, por cierto, de sus posibilidades de introyectar y
conservar una imagen buena del terapeuta (2), lo cual será
posible si prevalece una transferencia positiva al terminar el
tratamiento.
d) Otra alternativa está dada por la tendencia de algunos
pacientes al acting out ante el incremento de la ansiedad, lo que
se halla claramente vinculado a la pérdida dada por la
finalización de la relación terapéutica (según los casos, el acting
out suele expresar fantasías agresivas hacia el terapeuta, o
estar dirigido a sustituirlo por otro objeto, etc.). Cuando el
terapeuta detecta esta tendencia, debe propender a la com-
prensión psicológica del conflicto en el paciente, sobre todo por
medio de interpretaciones "transferenciales", para tratar así de
evitar las actuaciones.
e) La reacción terapéutica negativa se manifiesta a me-
nudo por la interrupción brusca del tratamiento por parte del
paciente. Tal interrupción significa principalmente que el pa-
ciente quiere abandonar —activamente— al terapeuta, para no
sufrir de manera pasiva lo que vive como un. abandono por
parte de éste.

Reacciones causadas en el terapeuta por la separación

Con
en elfrecuencia
paciente. la separación
Ferrari repercute comentan
y Marticorena más en el acerca
terapeuta que
de una
experiencia en psicoterapia breve: "Lo más notable [...] fue
observar las dificultades de desprendimiento de los propios
terapeutas [...]. Por lo común, las dificultades para separarse
aparecieron más del lado del médico que del paciente" (3).
Ya me he ocupado en parte en el capítulo anterior de los
problemas del terapeuta para aceptar la separación del paciente
al llegar a su fin el vínculo terapéutico. Aquél puede llegar a
resistirse a reconocer los eventuales progresos del paciente y

198
obrar fomentando en éste durante el tratamiento la neurosis
transferencial y la regresión en su afán inconsciente de
perpetuar su dependencia, evitando la ruptura del vínculo, que
le depara profundas gratificaciones, comúnmente negadas. La
separación significa para él verse privado de gratificaciones
simbióticas; el duelo provoca sentimientos de desvalorización y
pérdida (7).493
Un mecanismo defensivo del terapeuta ante las ansieda-
des por la separación es la negación del conflicto y su proyección
masiva en el paciente, lo que a veces adquiere características de
inoculación nociva, aun en aquellos pacientes que inicialmente
no se verían demasiado afectados por la separación. El
terapeuta "actúa" en esas circunstancias a través de sus
intervenciones (interpretaciones), inductoras de la dependencia
regresiva.
Deseo entonces que quede clara mi impresión de que en la
práctica la terminación del vínculo terapéutico es, en no pocas
ocasiones, más un problema del terapeuta que del paciente.
Este, en efecto, no tiene que vivirla necesariamente como algo
penoso y angustiante, sobre todo si se siente seguro de su
propia capacidad para enfrentar de ahí en adelante sus pro-
blemas por su cuenta, sobre la base de lo que ha adquirido
durante el tratamiento.
Se advierte que al fomentar el terapeuta la natural ten-
dencia regresiva del paciente sobre la base de una
extrapolación de la técnica psicoanalítica (uso reiterado o sis-
temático de interpretaciones transferenciales, interpretación de
material ajeno al foco, aumento de la frecuencia y/o periodi-
cidad de las sesiones, uso del diván, actuación poco activa del
terapeuta, etc.), el proceso se complicará más (ninguno de los
dos componentes de la pareja aceptará fácilmente la separa-
ción), y a menudo podrá desembocar en el consabido recontrato,
como expresión de una necesidad mutua de prolongar la
relación.

934
Dice Searles, refiriéndose a la fase de resolución de la simbiosis terapéuti-
ca: "Uno niega que en realidad la terapia va bien, que el paciente significa
mucho para uno, niega cuán profundamente quiere esas gratificaciones que
obtiene u obtuvo y cuán profunda es la sensación de pérdida que traerán
consigo los cambios". (7)
199
Aspectos técnicos

He mencionado hasta aquí la conducta que debe asumir el

terapeuta ante la insinuación o franca aparición de las distin-
tas reacciones del paciente, conducta que en síntesis consiste
en abordar el problema ocasionado por la inminente separa-
ción. Para ello será preciso interpretar la transferencia; dejarla
de lado significaría correr el riesgo de exponer al paciente a
sufrir algunas de las consecuencias a las que ya hice referencia.
Pero ahora deseo examinar más detenidamente el problema de
la repercusión, perturbadora, del final del vínculo terapéutico
en el paciente, comprender mejor por qué llega a producirse o
incrementarse en ciertas ocasiones y puntualizar la conducta
que, a mi juicio, resultará más conveniente en P.B. para
intentar prevenirla, enfrentarla y atenuarla.
1o) Considero que debemos remontarnos a los primeros
contactos con el paciente, ya que el problema se plantea en
cierto modo desde el momento en que se efectúa unaindicación
de P.B. Como dije antes, habrá pacientes que sobrelleven mejor
que otros la separación. En la bibliografía sobre P.B.
encontramos que algunos autores tienen en cuenta este punto,
que está, naturalmente, relacionado con la capacidad yoica
para tolerar la frustración. Bellak (2) subraya la importancia
de efectuar previamente una evaluación de las funciones del
yo, que servirá para el diagnóstico, pronóstico y tratamiento, la
que podrá realizarse por medio de los datos clínicos y de los
tests psicológicos. Pero es sobre todo Malan (6) quien señala
específicamente la utilidad de detectar antes del tratamiento
propiamente dicho la capacidad del paciente para soportar
suficientemente el duelo por la separación del terapeuta. Los
tests proyectivos podrían brindarnos regularmente los ele-
mentos para esta apreciación.
Si además de existir esta condición de tolerancia ante la
separación se trata de un paciente que atraviesa un problema
actual y se halla motivado para efectuar una psicoterapia,
estaremos ante la situación menos discutible para la indicación
de una terapia breve. Podremos, por el contrario, considerar
que puede ser técnicamente objetable indicarla a un paciente
que revele poca capacidad para soportar y elaborar duelos y
una modalidad simbiótica, muy regresiva y dependientes en sus
relaciones de objeto, por ende más proclive a reacciones como
200
las ya señaladas y con menores probabilidades de éxito
terapéutico.594 Creo que en algunos casos las complicaciones que
luego aparecen en el tratamiento breve, principalmente con
motivo de la separación definitiva de paciente y terapeuta, son en
parte la consecuencia de esta actitud inicial, pero lo que sucede es
que en nuestra práctica asistenciala menudo no tenemos más
remedio que efectuar un tratamiento de tiempo limitado en
muchos de los pacientes que presentan estas características;
realizaremos una elección de los casos mientras nos sea posible,
pues será sin duda lo más conveniente, pero, cuando por distintos
motivos no pueda llevarse a cabo, no podremos hacer otra cosa que
embarcarnos con el paciente en un proceso que tendrá mucho de
difícil aventura y que requerirá al máximo nuestra pericia
terapéutica para poder arribar a un buen final.
2o) El siguiente paso será el contrato que hemos de realizar,
en especial con aquellos pacientes que presentan una franca
tendencia a desarrollar espontáneamente una intensa regresión
en su vínculo terapéutico. Trataremos, como condición
fundamental en P.B., de no facilitarla o incrementarla, y para ello
será preciso, mientras resulte posible, delimitar claramente los
objetivos del tratamiento; en cuanto a las sesiones, se tendrá
especial cuidado en evitar que la frecuencia de las mismas pueda
llegar a favorecer la tendencia regresiva.
6
Un aspecto que merece especial atención dentro del con-
trato es la duración que fijaremos al tratamiento. En algunas de
estas situaciones será preferible otorgar untiempo suficiente, de
modo que permita destinar una parte del mismo a analizar el
duelo por la separación7 sin que ello nos prive del necesario para
5
94
La situación suele complicarse aun mas cuando debe efectuarse una
terapia de tiempo limitado a aquellos pacientes que ya vienen soportando
duelos
como esdeel significación, especialmente
caso del paciente si éstoslos
al que pertenecen sonsueños
recientes
que y/o patológicos,
figuran en este
capítulo.
6 En ocasiones, tal como mencioné en el capítulo 6, pp. 141 y 143, puede ser
conveniente ir reduciendo progresivamente el número de sesiones semanales,
siempre que exista a la vez una evolución favorable en el paciente. Esta
conducta puede facilitar en éste la separación consecutiva a la terminación de
la terapia, a través del desprendimiento gradual condicionado por el
espaciamiento de los encuentros.
7 Malan (6) dice que un tercio de la duración de la terapia debe destinarse
en todos los casos a efectuar una tarea interpretativa en torno a la
terminación.

201
el abordaje de la situación crítica en sí, verdadero objetivo del
tratamiento.895
3o) Si seguimos adelante en el proceso terapéutico, nos
encontramos con que las complicaciones a las que aludimos
podrán evitarse o al menos -con frecuencia- atenuarse bastante
si el terapeuta se desempeña adecuadamente a lo largo de la
terapia, logrando ajustarse al encuadre de la P.B. Vale decir, si
estimula en el paciente su iniciativa personal, con un criterio
prospectivo, en lugar de fomentar la neurosis transferencial y
la dependencia regresiva. Como procuré demostrarlo en el
capítulo anterior, esto dependerá no solo de su familiarización
con la técnica de la P.B. o de que haya vencido los prejuicios
contra todo procedimiento que no sea el psicoanalítico y su
tendencia a extrapolar ese modelo técnico a la terapia breve por
creer que solo así podrá obtener buenos resultados, sino
también, y fundamentalmente, de que pueda renunciar a las
gratificaciones que ofrece el tipo de relación analista-paciente y
aceptar las condiciones, en ese sentido, más frustrantes que
impone la P.B. En síntesis, se requiere que el terapeuta tenga
un insight de esta problemática y un autocontrol de sus
tendencias naturales a establecer una modalidad simbiótica de
relación con el paciente que, según mi hipótesis, es la que a
menudo suele conducirlo -inconscientemente- a realizar
considerables y decisivas modificaciones del encuadre,
favorecedoras de la simbiosis terapéutica.
Considero que el manejo de la relación transferencial por
parte del terapeuta, juntamente con su capacidad para superar
los propios conflictos que pudieran derivar de la pérdida del
paciente como objeto gratificante, tendrán una influencia
decisiva en el cariz que tome la terminación del tratamiento y
posterior separación para ambos protagonistas. Cuando el te-
rapeuta no puede controlar esta situación y no toma las pre-
cauciones correspondientes, se suele llegar a una fase final del
tratamiento en que la separación se hace más difícil general-
mente para él y su paciente, más perturbadora y a la larga más
frustrante: éste se encuentra finalmente en una actitud
regresiva y dependiente y aquél privado de su objeto grati-

95 8
Coincido con Fiorini cuando por su parte señala que en P.B. "podría
cuestionarse la validez de una línea interpretativa focalizada en las vivencias
transferenciales frente al duelo del alta" (4).
202
ficante, con una sensación de desilusión, por haber efectuado
un tratamiento al que considera como interrumpido y poco
eficaz.
Me he referido ya a la conveniencia de abordar, general-
mente en la fase final del tratamiento, el problema de la sepa-
ración.
4o) Bellak y Small (2) han señalado además la importancia
de mantener algún contacto con el paciente luego de haber
concluido el tratamiento, a fin de que éste no se sienta abando-
nado y de conservar una transferencia positiva. A tal efecto
sugieren solicitar al paciente que haga saber al terapeuta cuál
es su estado mediante cartas o llamadas telefónicas. Considero
que este propósito puede ser cumplido tanto o más satisfac-
toriamente por medio de entrevistas de seguimiento.

Conclusiones

Las mayores posibilidades de éxito y a la vez de evitar

ciertas
general complicaciones
y con motivo dea lola largo de unadelterapia
terminación breve en
tratamiento en
particular, estarán en relación con:
1.- La capacidad del paciente para poder tolerar suficien-
temente el duelo por la separación. Será conveniente tratar de
detectar el grado de tal capacidad a partir de los primeros
contactos.
2.- Las condiciones del contrato terapéutico: se procurará
disminuir la intensidad de las regresiones; en pacientes con
tendencia a entablar relaciones simbióticas habrá que otorgar
un tiempo suficiente al tratamiento, que contemple la posibili-
dad de analizar el duelo por la separación.
3.- La capacidad del terapeuta para ajustarse al encuadre
que exige la P.B., evitando la extrapolación de la técnica
psicoanalítica, favorecedora de la dependencia regresiva. Se
deberá abordar, sobre todo en los estadios finales del trata-
miento, el problema que plantea al paciente la finalización y
separación, ante el riesgo de la aparición en éste de reacciones
(retrocesos y empeoramientos, hostilidad transferencial, acting
out, reacción terapéutica

203
deberá al menos señalarse la situación de duelo, ya que no contamos con
mejores posibilidades para su elaboración.
4. El mantenimiento de una transferencia positiva a posteriori de
la realización del tratamiento, al que podrán contribuir las entrevistas
periódicas de seguimiento.
En P.B. debe tratarse de llegar a la finalización del tratamiento de
modo tal que el alta coloque al paciente en condiciones de vivir una
experiencia estimulante y reaseguradora, a partir de la comprobación de
que su autodesenvolvimiento es ahora posible. En lo que al terapeuta se
refiere, es de esperar que encuentre gratificaciones en los resultados
terapéuticos, es decir, en el logro de una actitud relativamente indepen-
diente y demás progresos en el paciente y por ende halle en el método
psicoterapéutico breve un recurso útil, sin tener que llegar, en cambio, a
fomentar la simbiosis terapéutica gratificante, radicalmente opuesta a los
propósitos inherentes a este procedimiento.

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4.- Fiorini, H. J., "Psicoterapia dinámica breve. Aportes para una
teoría de la técnica", en Coloquio Acta 1967: Psicoterapia Breve, Acta
psiq. psicol. Amér. Lat., junio 1968, vol. XIV, n° 2, Buenos Aires.
5.- Laplanche, J. y Pontalis, J. B., "Reacción terapéutica negativa", en
Diccionario de psicoanálisis. Labor, Barcelona, 1971.
6.-Malan, D. H.,A Stiuly of fírief Psychotherapy, Tavistock, Londres,
Charles Thomas, Springfield, Illinois, 1963. (Vers. cast.: La psicote-
rapia breve, Centro Editor de América Latina, Buenos Aires, 1974.)
7.- Searles, H., "Fases de la interacción paciente-terapeuta en la
psicoterapia de la esquizofrenia crónica", Brit. Journal Med. Psychol.
(1961), impreso en Gran Bretaña. Ficha inédita.

204
10
ALGUNOS PROBLEMAS TECNICOS
CARACTERISTICOS Y RIESGOS EN
PSICOTERAPIA BREVE

Mencionaré aquí algunos inconvenientes técnicos de que ado-

lece el ejercicio de las terapias de tiempo y objetivos limitados,
así como ciertos riesgos que con ellas se corren. Tanto los
inconvenientes como los riesgos se hallan relacionados con las
peculiaridades de estos
de los terapeutas, y se tratamientos
presentan cony más
los eventuales erroresa
facilidad frente
pacientes que, por determinada patología, no resultan sufi-
cientemente aptos para obtener mayores beneficios terapéuti-
cos con el empleo de estos procedimientos.
1 . Los pacientes que recurren excesivamente a la
intelectualización pueden crear serias dificultades, que se
acrecientan en los casos en que el terapeuta concibe la psicote-
rapia focal como un proceso intelectual, reducido a "explicar" al
paciente el significado de sus manifestaciones patológicas,
esperando que mediante la comprensión intelectual de éste
pueda lograrse la curación.
suele Aunque
ser másen estas terapias
cognitivo se aspire
que afectivo a lograr
(Szpilka un insight
y Knobel [7], que
éste
debe diferenciarse del seudo-insight con reforzamiento de la
intelectualización que, como vemos, es un riesgo que debemos
tener en cuenta, atendiendo además a que en estas terapias se
realiza un análisis solamente parcial de las resistencias, que a
veces no es suficiente para que el paciente "aprehenda" las
interpretaciones y reconozca así sus contenidos inconscientes
como algo que le es propio. De hecho estamos consignando una
limitación de la psicoterapia verbal de tiempo y objetivos
205
limitados según el método que he descripto hasta aquí, ya que
ante ciertos pacientes podremos vernos en la necesidad de
volcarnos -y reducirnos- a una intensa labor interpretativa de
sus resistencias al insight, de modo que tengamos que dedicar
buena parte del tratamiento o incluso todo el tiempo que dure
el mismo a dicha labor y sin que nos sea posible pretender otra
cosa. Si bien hacer ver al paciente sus defensas patológicas
puede ser importante, estas alteraciones caracteropáticas
actúan como un freno que llega a veces a dificultar en grado
sumo la labor relativa a sus problemas actuales, obligando a un
replanteo estratégico,196 de los objetivos o directamente del tipo
de tratamiento recomendable.
2. Otro problema, srcinado en el terapeuta y en estrecha
relación con lo descripto en 1, puede presentarse con bastante
facilidad de no ejercer aquél un autocontrol adecuado frente a
ciertas vivencias que es posible experimente en la práctica de
estas terapias. Cuando la duración establecida para las mismas
ha sido limitada es habitual que se sienta un tanto apremiado
en su afán por obtener determinados resultados, sensación que
se incrementa ante la proximidad de la finalización del
tratamiento. Si la impaciencia lo domina, corre el peligro de
desestimar el timing y de "bombardear" al paciente con
interpretaciones prematuras, en su deseo de brindarle mucho
más de lo que éste, en ese momento al menos, está en condicio-
nes de asimilar, lo que puede traer aparejado un aumento de
sus resistencias y de su angustia o aun ocasionar su deserción.
Vinculadas con esta cuestión se hallan las advertencias
formuladas por T. French acerca (le las "complicaciones resul-
tantes de los intentos de forzar el conocimiento" (4). Este autor
señala particularmente el efecto perturbador de ciertas
interpretaciones en psicoterapia breve, a raíz del número rela-
tivamente reducido de sesiones semanales con que suele
trabajarse en ella: "Debemos destacar aquí la gran diferencia
en el uso de la interpretación cuando se ve al paciente todos los
días... o casi todos los días, y cuando se lo ve una o dos veces

96
Las técnicas dramáticas pueden constituir un recurso útil para lograr la
1
movilización del paciente y combatir la intelectualización, sobre todo si se
dispone de relativamente poco tiempo de tratamiento. Otra posibilidad estaría
dada por un eventual empleo del método de libre asociación (véase cap. 6, p.
110).
206
por semana, o aun con intervalos más prolongados. En el
procedimiento psicoanalítico estándar el terapeuta podría
arriesgar una interpretación desagradable, pues puede apreciar
su efecto al día siguiente y proteger al paciente contra un
aumento de angustia. Si se expusiera esta misma interpretación
en una psicoterapia más breve, la angustia podría acumularse
en tal medida que el paciente caería en el pánico... Se requiere,
por lo tanto, mayor atención e incluso mayor agilidad por parte
del terapeuta (3).
3. A partir de la necesaria circunscripción que en el abordaje
requiere una terapéutica sectorial, en la que debe atenderse
preferentemente a aquello que concierne a la con- flictiva focal
del paciente, existe la posibilidad de que la dinámica del
tratamiento sufra una limitación esquemática, con el
estancamiento consiguiente. Pero todo terapeuta dispuesto a
mantenerse suficientemente receptivo a las comunicaciones del
paciente y a desentrañar siempre nuevos significados, podrá
contribuir al logro de un proceso terapéutico rico, al posibilitar
reajustes y hallazgos que lo conduzcan a poder replantearse la
estrategia, evitando así quedar reducido a un plan rígido que,
por serlo, limite sus alcances.
4. Un mal manejo técnico por parte del terapeuta -por
traspolación de la técnica psicoanalítica — puede fomentar
iatrogénicamente la regresión vivencial y la neurosis de trans-
ferencia en el paciente y acarrear diversas complicaciones dada
la fugacidad de la relación paciente-terapeuta y frente a la
separación, complicaciones a las que ya me he referido en los
capítulos 8 y 9, así como también a las medidas preventivas y
terapéuticas a tomar.
5. Pero la regresión, indeseada, alcanza inevitablemente
gran intensidad en ocasiones, de un modo espontáneo. En
nuestro medio se ha señalado la presencia de este hecho de
manera especial en tratamientos de pacientes de bajo nivel
sociocultural que concurren a establecimientos asistenciales, al
contar con una oportunidad única de confiar sus problemas a un
profesional, es decir una persona calificada que pueda
escucharlos sin juzgarlos (5).
6. La labor del terapeuta puede verse dificultada y con ello
comprometerse la eficacia del procedimiento toda vez que no sea
posible delimitar con facilidad elfoco y en consecuencia tampoco
los objetivos del tratamiento, a diferencia de lo que
207
sucede cuando uno y otros surgen de manera clara y precisa,
como por ejemplo en los cuadros reactivos. Al no contarse con un
foco más o menos definido la labor se complica, viéndose
perturbado nuestro propósito de centralizar la acción terapéutica
de un modo operativo y con fines de profundización.
7. Ante pacientes con duelos patológicos y/o recientes de
importancia, sometidos a tratamientos cuya duración, limitada,
resulta corta, esto es, insuficiente para abordar con posibilidades
de beneficios terapéuticos apreciables dicha problemática, existe
la alternativa de que sufran una reactivación traumática de
dichos duelos, a raíz precisamente de la limitación temporal y de
la separación con respecto al terapeuta, que reaviva la pérdida,
con los peligros consiguientes (acentuación de la angustia y la
depresión, acting out, etc.). Por lo tanto y antes que nada ha de
reverse en estos casos—mientras ello sea posible— la indicación
terapéutica y en particular lo que atañe a la duración del
tratamiento, procurando dotar al procoso terapéutico del tiempo
necesario para evitar estos indeseables efectos. (Puede ser
adecuado instituir una técnica de enfoque con final "abierto", por
ejemplo.)
8. Es sabido que en P.B. el terapeuta debe por lo general
dedicar la labor terapéutica a la resolución de problemas de la
realidad externa actual del paciente (comúnmente representados
por conflictos en determinadas relaciones interpersonales),
apelando para ello con asiduidad, dentro de las interpretaciones,
a las llamadas "extratransferenciales". Debemos entonces
reconocer una limitación muy propia de estas terapias, que a
veces adquiere gran importancia, a la cual ya me he referido en
el capítulo 6 (véase en "Interpretaciones 'extratransferenciales'”
p. 126) y que menciono nuevamente aquí: responde al hecho de
no contar el terapeuta con suficiente conocimiento del paciente
—en particular de cómo son sus relaciones de objeto-, además de
tener poco tiempo para adquirirlo durante el tratamiento a raíz
de la corta duración de éste y de ser las sesiones relativamente
poco frecuentes, viéndose así dificultado su acceso a una
comprensión e interpretación adecuadas de los sucesos del
inundo externo del paciente, lo que puede acarrear diversas
consecuencias negativas si no obra con suficiente cautela.
Este inconveniente puede verse acentuado en el caso de
pacientes que por deficiencias yoicas registren una distorsión
marcada en su captación de la realidad, razón por la cual, al
208
tener que remitirnos en buena medida al material que nos
aporten, será escasa la confianza que en ese sentido puedan
inspirarnos. En tales circunstancias esto presupone la exis-
tencia de un mayor margen de error en la apreciación de la
naturaleza de los conflictos de la realidad externa del paciente
por parte del terapeuta.
En la terapéutica breve la limitación mencionada debe
compensarse con un previamente
posible del paciente estudio exhaustivo y lo del
al comienzo mástratamiento
profundo
(una razón poderosa para realizar varias entrevistas
diagnósticas cuando el caso lo requiere, confeccionar una his-
toria clínica minuciosa y, muy especialmente, detectar cuáles
son las principales características de las relaciones objetales del
paciente, sobre todo a través de tests proyectivos). Este estudio
previo deberá entonces proveernos de elementos diagnósticos en
los cuales podamos apoyar nuestras hipótesis explicativas y
nuestras intervenciones terapéuticas.
9. Los pacientes que evidencian tendencias al acting out
plantean un nuevo problema técnico. Una medida podrá ser
asignar un número
estas terapias — denecesario
—tal vez mayor que el habitual en
sesiones semanales —tres por ejemplo—
para garantizar una tarea interpretativa mínima de la
transferencia desarrollada, que permita disminuir las posibi-
lidades de presentación de la conducta acting-out. Si bien
elevar la frecuencia de las sesiones entraña a la vez otro riesgo,
el de favorecer la dependencia regresiva del paciente, es el
precio que hay que pagar para evitar una complicación mayor, y
a veces sumamente peligrosa, la delacting-out.
10. Por otra parte el riesgo del acting-out se acrecienta
cuando el camino al mismo se ve posibilitado o facilitado porque
el terapeuta, llevado por el criterio de orientar al paciente hacia
los problemas
demasía del actuales
análisis de de
su realidad externa, prescinde
la transferencia. en
Fantasías
transferenciales pasadas por alto pueden entonces ser actuadas
por parte del paciente.
En su afán de lograr "resultados prácticos" en poco tiem-
po puede el terapeuta inducir a la actuación.297

97 2 Este peligro puede ser mayor si el terapeuta tienetendencias maniacas

inconscientes (6). Obstinado en alcanzar el autodesenvolvimiento del
paciente, podría fomentar en ésta salidas maniacas seudoindependientes.

209
 11. Entre otros resultados que pueden producirse y en
relación con lo señalado en último término en 10, figuran las
meras conductas adaptativas, promovidas por el fervor tera-
péutico, que implican modificaciones solo a un nivel superficial,
y se describen mecanismos tales como la fuga a la salud y la
cura transferencial, que aunque no son de rara aparición
tampoco considero que hayan de ser lo habitual en P.B. Quiero
aquí formular
terapias una en
no vacilan advertencia: algunos detractores
rotular peyorativamente de estas
como fuga a la
salud o cura transferencial todo logro del paciente obtenido a
través de las mismas.398
Las recaídas, ya se produzcan en ausencia de los hechos
que acabo de citar, conjuntamente o a continuación de ellos,
configuran en cambio una eventualidad más o menos frecuente
en estas terapias. Y habrá que contar con que ello ocurra, pues
son la expresión de una reactivación de los conflictos, que
habían sido objeto de una resolución en esencia incompleta, lo
que es la regla en estas terapias, o directamente responden a
una resolución falsa.4 En estas ocasiones suele detectarse la
persistencia
incrementadosde conflictos
por la separacióntransferenciales subyacentes,
debida a la terminación de la
terapia, la cual puede ser vivida como un abandono y condicio-

98 3
Cabe además agregar que si bien fenómenos como las curas
transferenciales constituyen una falsa solución del conflicto, según Alexander
y French las hay bastante duraderas y hasta permanentes por lo que estos
autores no han dejado de valoras sus efectos terapéuticos (1) (2) (3). De todos
modos nuestras expectativas deberán continuar centradas en la obtención del
insight.
4 Un riesgo particularmente temible dentro de la perspectiva de reaparición
de manifestaciones sintomatológicas lo constituye el hecho de que las mismas
tengan lugar a nivel somático. En algunos casos cabe pensar si el terapeuta
con su entusiasmo, obrando más bien por sugestión y como un superyó severo
y exigente, no funciona a veces es el tratamiento breve efectuando una
"prohibición" del síntoma, con lo que puede provocar -en su afán por lograr
"cambios"- la supresión sintomática en el área del mundo externo, pero con el
agravante de condenar al paciente a exteriorizar a posteriori el conflicto
(que obviamente permanece activo) en el terreno corporal, por ejemplo, a
través de un nuevo síntoma y con los peligros que ello entraña, lo que además
equivale a suponer que solo se ha logrado cambiar el área de expresión de
dicho conflicto.

210
nar diversas reacciones perjudiciales en el paciente durante y
después del tratamiento (véase el cap. 9).
Las agravaciones constituyen una complicación que a su
vez puede también estar relacionada con la separación a raíz
del final del tratamiento (véase cap. 9, p. 197).
En todos estos casos el seguimiento prolongado
posibilitará la comprobación de estos resultados y la adopción
de las medidas terapéuticas más indicadas.

Referencias bibliográficas

1.- Alexander, F., "Contribuciones psicoanalíticas a la psicoterapia

breve", en L. Wolberg y col.: Psicoterapia breve, Gredos, Madrid, 1968,
cap. V.
2.- "Psicoanálisis y psicoterapia", en F. Alexander, Psicoanálisis y
psicoterapia, Psique, Buenos Aires, 1960, cap. VIII.
3.- French, T., "La dinámica del proceso terapéutico", en F. Alexander
French, Terapéutica psicoanalítica, Paidós, Buenos Aires, 19.65,
y T. VIII.
cap.
4.- -, "Planificación de la psicoterapia", en F. Alexander y T. French,
ob. cit. en 3, cap. VII.
5.- Kaplan, C., Síntesis y debate. Curso para graduados de Técnicas
en Psicoterapia Breve. Organizado por la Soc. Arg. de Psicología
Médica, Psicoanálisis y Medie. Psicosomática (Asoc. Méd. Arg.),
Buenos Aires, 16.6.72.
6.- Racker, H., "Técnica analítica y la manía inconsciente del
analista", en H. Racker, Estudios sobre técnica psicoanalítica, Paidós,
Buenos Aires, 1969 (Estudio VIII).
7.- Szpilka, J. y Knobel, M., "Acerca de la psicoterapia breve", Colo-
quio Acta 1967: Psicoterapia Breve, Acta psiq. psicol. Amér. Lat. ,
junio 1968, vol. XIV, n° 2, Buenos Aires.

211
212
11
LA EVALUACION DE RESULTADOS TERAPEUTICOS
EN PSICOTERAPIA BREVE

Introducción

La evaluación de resultados terapéuticos en las terapias bre-

ves tiene por finalidad primordial verificar si se han cumplido
los objetivos fijados. Paralelamente se podrán indagar otros
aspectos que resulten de interés, como luego veremos.
Sobre la base de la valoración de los resultados obtenidos
será posible replantear la situación del paciente y determinar
los pasos a seguir a partir de ese momento.
Quiero destacar la conveniencia de que la labor evaluativa
no quede exclusivamente a cargo del terapeuta, sino que haya
participación activa del paciente. Considero que ello permitirá
que la apreciación de los resultados se vea enriquecida y pueda,
la generalidad de las veces, aproximarse más a la realidad, a
diferencia de lo que suele suceder cuando es efectuada en forma
aislada por ambos protagonistas del proceso terapéutico.
Asimismo la evaluación conjunta deja en el paciente la
impresión de que se llevó a su culminación una labor en común,
la cual tiene de este modo un cierre cuidadoso, planificado, en el
que se aprecia su opinión, requerida en un intercambio cordial y
franco con el terapeuta. Este último paso del proceso adquiere
así un alcance terapéutico que, eventualmente, incluye la
confirmación por parte del paciente de sus impresiones respecto
de los progresos obtenidos, cuando éstas son ratificadas por el
juicio del terapeuta, creándole una sensación de
resaeguramiento.
213
 En lo que se refiere al terapeuta, el empleo de un procedi-
miento metódico de evaluación de resultados terapéuticos, de
base psicodinámica, suele estimularlo a efectuar un estudio
más exhaustivo de los mismos, permitiendo un registro que
facilite la elaboración estadística y ulteriores investigaciones
acerca de los alcances y limitaciones del procedimiento que nos
ocupa.199

Un método de evaluación
A partir de consideraciones expuestas por Usandivaras en
nuestro medio, recordaré una cuestión básica. Nada mejor que
transcribir sus propias palabras: "Para que una evaluación de
terapia sea realmente válida debe ser no solo inmediata, al
término de la cura, sino también mediata. Es necesario el
follow-up o seguimiento del paciente dado de alta, para poder
saber si los resultados logrados se mantienen y durante cuánto
tiempo" (6). (Bastardillas del autor.)
La evaluación
antemano es, en lo
con el paciente al posible, anunciada
efectuarse y convenida
el contrato de
terapéutico:
se explica cuáles son sus motivos, cómo se llevará a cabo y las
fechas de realización de las entrevistas de evaluación in-
mediata, ya que las de evaluación mediata suelen concertarse a
partir de la finalización del tratamiento, variando su perio-
dicidad en función de diversos factores, en parte relacionados
con las necesidades y posibilidades de cada caso (entrevistas
cada seis meses, un año, etcétera).
El procedimiento que describiré es el que he adoptado a
titulo personal.2 Como cualquier otro, es susceptible de ser
objetado y/o perfeccionado, a fin de lograr una mayor precisión.
No obstante, sin llegar a constituir un riguroso instrumento de

991
En materia de evaluación de resultados terapéuticos en psicoterapia breve
es obligado citar a Malan. Su libro (4) contiene un excelente estudio,
minucioso y dotado de sólidos fundamentos psicodinámicos.
2 Dicho procedimiento es producto de una elaboración personal que incor-
pora elementos de un modelo suministrado por la Lic. L. Wolff (8) (a quien
agradezco las valiosas enseñanzas que sobre este tema me impartió hace ya
algunos años), así como también algunas ideas de Malan (4).

214
medición, considero que posee valor práctico en la medida en
que provee de una técnica suficientemente reglada.
Para llevar a cabo la evaluación, tanto inmediata como i
mediata, apelo a dos recursos fundamentales: a) entrevistas con
el paciente (extendidas eventualmente a familiares y/o 3
allegados del mismo, como cuando se trata de adolescentes, por
ejemplo) y b) el psicodiagnóstico.

La evaluación inmediata

Se efectúan dos entrevistas. La primera, de unos cuarenta

minutos de duración y que se realiza poco después de finalizada
la terapia, está destinada a recoger las apreciaciones e
informaciones que suministra el paciente (autoevaluación). En
la segunda, por lo general algo más breve, tiene lugar una
devolución de parte del terapeuta, que incluye su evaluación.
La técnica que utilizó en la primera entrevista de
evaluación inmediata es la siguiente: por empezar, indico al
paciente que podrá expresar ampliamente sus opiniones acerca
del tratamiento que acaba de concluir y de sus resultados y que
luego le formularé algunas preguntas al respecto. En la prime-
ra parte de la entrevista el paciente opina sobre distintos
puntos: los cambios notados, cómo había imaginado que sería
su tratamiento, qué críticas le sugiere, las vivencias que le
deparó, de qué forma fue ayudado, etc., impresiones todas que
han de ser útiles para el terapeuta. Luego se lleva a cabo
una indagación sistemática de la autoevaluación del paciente a
propósito de los puntos que; expongo más abajo, sobre la base
de preguntas, en lo posible claras y sencillas.
En la segunda entrevista, generalmente efectuada a pocos
días de la primera, comunico al paciente mi propia evaluación,
previo estudio de todo el material recogido en la primera
entrevista, que confronto con mis observaciones. Después de
haber revisado la evolución del caso, ya estoy en condiciones de
transmitirle mis impresiones sobre cada uno de los puntos
considerados, tratando al final de precisar, fundamentalmente:
1) qué es lo que se aclaró y resolvió y qué lo que quedó
pendiente; 2) mi opinión respecto de los próximos pasos a
seguir.

215
 Tomo en cuenta los siguientes puntos a evaluar en cada
caso:

Insight de laproblemática focal (I.P.F.).

Resolución de la problemática focal (R.P.F.).
Mejoría sintomática (M.S.).
Conciencia
Autoestima.de enfermedad.
Otras modificaciones favorables (vida sexual; relaciones de
pareja; otras relaciones interpersonales; estudios; trabajo y
recreación).
Proyectos para el futuro.

I NSIGHT DE LA PROBLEMÁTICA FOCAL(I.P.F)

He incluido este punto pues me parece de decisiva importancia.

Las expectativas del terapeuta en el sentido de que se
produzcan modificaciones significativas y medianamente per-
durables en el paciente deben asentarse principalmente en el
insight que éste pueda adquirir respecto a los dinamismos
psíquicos subyacentes a la situación-problema. Para el paciente
se trata concretamente de saber si llegó a comprender sus
problemas de un modo distinto y más profundo. Pero en reali-
dad la evaluación en este punto corre más que en cualquier otro
por cuenta del terapeuta, a quien distintos indicadores clínicos
que están a su alcance a lo largo del tratamiento mismo le
habrán dado ya la pauta del grado de insight obtenido (cuando
a una interpretación le sigue un silencio reflexivo del paciente,
o la asociación por parte de éste de situaciones análogas a la
que fue objeto de la interpretación, o un cambio del clima
emocional de la sesión, con una sensación contratransferencial
de desaparición de las resistencias, o una exclamación del
paciente que revela sorpresa ante el descubrimiento, etc.).

RESOLUCIÓN DE LA PROBLEMÁTICA FOCAL(R.P.F.)

A la par de extraer conclusiones acerca de si existe o no

insight, de la problemática focal en caso, toma en cosideración
216
este ítem, que se refiere a la resolución propiamente dicha de
esa misma problemática y sobre cuya denominación caben
algunas aclaraciones. Veremos qué implica el término
resolución tanto dinámica como clínicamente. En relación con lo
primero significa que los cambios producidos mediante el
tratamiento deberán estar en esencia basados en elinsight para
que sea posible considerar dicha resolución como real, o sea que
en ese caso el ítem precedente, I.P.F., deberá registrar
invariablemente un resultado positivo, es decir, la existencia de
insight? Pero aquí me refiero solo a experiencias iniciales de
insight, que es en realidad lo que suele proporcionar un
tratamiento focal, o sea que desde el punto de vista dinámico
esta resolución no implica, sería absurdo pretenderlo, una
superación (elaboración) sustancial de los conflictos subyacen-
tes, como podría esperarse —y aun con ciertas reservas- de un
tratamiento psicoanalítico. Se trata entonces, como ya ha sido
señalado anteriormente (véase cap. 3, p. 35), de una resolución
dinámicamente incompleta o parcial, lo que explica que puedan
producirse recaídas circunstanciales. A lo sumo podemos pensar
que en el mejor de los casos el conflicto se vuelve inactivo,
dejando así de tener un carácter perturbador por un período
cuya duración es imprevisible.3100
Clínicamente la resolución puede a menudo traducirse en
la superación de un episodio (con adquisición de cierto grado de
insight y retorno al equilibrio psicológico). De un modo más
preciso, y siguiendo a Malan, el término resolución es una
forma sintética de hacer referencia a la sustitución de una
1003
Si bien no podremos entonces admitir como real la resolución que no se
acompañe de una conscientización de la problemática correspondiente, cabe
aclarar que la inversa es posible, esto es, que se haya logrado cierto insight
de aquélla y que sin embargo no derive, al menos de un modo inmediato, en
un cambio favorable y esperado, existiendo a veces una desproporción entre el
insight que parece haberse obtenido y las modificaciones comprobables,
modificaciones que podrán presentarse o no tiempo después. Estas situaciones
obedecen a la existencia de otros determinantes de la problemática no
elucidados durante el tratamiento, a la necesidad de desarrollo de procesos
elaborativos posterapéu- ticos que demandarán más tiempo para dar sus
frutos o, por último, a que dicho desarrollo podría verse coartado o agotado sin
producir efecto favorable alguno. Es que aún si fuese vencida, por ejemplo,
cierta resistencia de la represión, pueden persintir otras formas de resistencia
que obstaculicen todo progreso (resistencias del beneficio secundari de la
enfermedad, del superyó, etc).
217
reacción inapropiada por otra apropiada (4). Agrega Malan que
esto no involucra necesariamente la resolución del proceso
patológico subyacente, hecho que por otra parte no sería posible
precisar. Aclarado el significado que ha de tener el término
desde el punto de vista clínico, veremos que en este sentido,
siempre basándonos en Malan, la resolución podrá ser total o
parcial. La primera corresponde a la definición del término ya
señalada y se presenta cuando un paciente, luego del
tratamiento y ante situaciones ligadas con la conflictiva focal,
no solo deja de registrar las dificultades y síntomas de un
comienzo sino que, en cambio, enfrenta dichas situaciones de
una forma más adecuada. El mismo autor da un ejemplo muy
claro al referirse al caso de un hombre que tenía una relación
conflictiva con su patrón, en el que la resolución, clínicamente
total, estaría dada por la desaparición de su miedo al patrón y
de sus temores obsesivos a cometer errores en su trabajo, a lo
cual debía sumarse el hecho de que comenzara a tenerse
confianza en el desempeño del mismo y que se estableciera una
relación satisfactoria con su patrón, sin sumisión u hostilidad
excesivas. Por otra parte, la resolución clínica parcial consistirá
en la desaparición de una reacción inapropiada (ej.:
irritabilidad, ansiedad, etc.), que no va acompañada de la
reacción apropiada (4).
Además de la resolución real, clínicamente completa o
incompleta, Malan menciona las falsas soluciones, entre las que
se incluyen fenómenos tales como la "cura transferencial" y la
"huida hacia la salud", así como la desaparición de síntomas
lograda a expensas de la evitación de las situaciones
conflictivas, mientras que denomina solución falsa valiosa a
aquella en la que los cambios se vinculan con alguna determi-
nación del paciente o algún otro hecho significativo generado a
partir del tratamiento, que sirve para romper un círculo vicioso
e instalar en su lugar uno benigno de logros y modificaciones
vitales (4).4101 Ahora bien, Malan señala que en la práctica se
plantean interrogantes decisivos: ¿Cómo reconocer la mejoría
"básica" o "especifica"? ¿Cómo diferenciar una "resolución" —

101 4
Esperó que la descripción de los conceptos incluidos en este punto haya
alcanzado suficiente claridad expositiva ya que, por razones de espacio, no
puedo extenderme más al respecto, por lo que para una información más
detallada sugiero que se consulte la obra de Malan (4).
218
real— de varias clases de "falsa solución"? (4). Sin duda que
efectuar tales distinciones puede ser a veces una empresa
difícil, en la que suele aclarar el panorama un estudio realizado
a lo largo de seguimientos, en realidad imprescindible si se
pretende valorar adecuadamente el ítem R.P.F., a lo que habrá
que agregar los elementos aportados por el psicodiagnóstico.
Las apreciaciones, sin embargo, seguirán teniendo un carácter
empírico.
No obstante, es factible mencionar con fines de orientación
algunas de las distintas posibilidades que pueden darse en
materia de resultados terapéuticos, partiendo de la base de
aceptar como real toda resolución de la problemática central
del tratamiento que, asentándose en el insight, perdure sin que
se produzcan recaídas a lo largo de un determinado período que
podemos convencionalmente fijar, por ejemplo, en 24 meses a
partir de la finalización de la terapia y mientras el paciente no
haya sido sometido a otro tratamiento psicoterapéutico durante
dicho lapso. De este modo pueden presentarse alternativas
como las siguientes:
1o) Resolución-total (clínicamente) de la problemática focal
[R.P.F.: Sí (total)].
2°) Resolución parcial (clínicamente) de la problemática
focal [R.P.F.: Sí (parcial)].
3o) Resultado dudoso [R.P.F.: ?].
4o) Sin modificaciones en la problemática focal [R.P.F.:
No],
5o) Aparente resolución de la problemática focal, total o
parcial (clínicamente), inestable, con recaída [R.P.F.: No],
6o) Solución falsa valiosa [R.P.F.: No].
7o) Falsa solución de la problemática focal, con o sin
recaída (cura transferencial, fuga hacia la salud, evitación, etc.)
[R.P.F.:No].
8o) Agravación5102de la problemática focal [R.P.F.: No],
La evaluación en este punto (R.P.F.) es también patrimo-
nio del terapeuta, aunque éste deberá conocer, como siempre,
las impresiones del paciente sobre el particular, o sea si, según
éste, se solucionaron o no sus problemas a través del trata-
miento.

1025 La agravación se presenta habitualmente con empeoramiento de la

sintomatología concomitante.
219
MEJORÍA SINTOMÁTICA (M.S.)

La observación de la evolución de los síntomas adquiere parti-

cular importancia en estas terapias. La mejoría sintomática
puede llegar a ser el principal objetivo terapéutico, como en el
caso de pacientes que presentan una gran debilidad yoica,
permanente o transitoria (esto último es propio de episodios
agudos), en los que solo se procura a veces —y al menos
inicialmente-— una remisión sintomática. Por lo demás es de
desear, mientras sea posible, que el alivio o la desaparición de
los síntomas sea el corolario de cambios internos (mejoría por el
insight) que a su vez resulten de habernos introducido con el
paciente en la psicogénesis de sus síntomas.
Cabe advertir acerca de la falsa solución por evitación (4),
a raíz de la cual el paciente, "asintomático", se encuentra en
realidad peor que en un comienzo.

CONCIENCIA DE ENFERMEDAD

Comprende la indagación acerca de si hubo o no una toma de

conciencia de la existencia de una enfermedad "de base" por
parte del paciente, toma de conciencia que por lo tanto debe
trascender el solo reconocimiento de la naturaleza patológica
del trastorno actual. Para ello se podrá inquirir, por ejemplo, si
considera que persisten en él otras dificultades que requieran
ser resueltas.
Pienso que la adquisición de conciencia de enfermedad
debe ser una meta implícita de toda terapia breve deinsight,
pues de allí puede arrancar la motivación del paciente para
seguir
otra recibiendo
ocasión, asistencia
cuando ello seapsiquiátrica
necesario. o volver a consultar en

AUTOESTIMA

Como sucede con el punto anterior, también la elevación de la

autoestima y las posibilidades de autorregulación adecuada de
la misma configuran una finalidad que conviene tener presente.
La mayor parte de las personas que acuden a la consulta
psiquiátrica registran una disminución de su autoestima. El
220
incremento de ésta (consecuencia natural de un trato cálido de
parte del terapeuta, amén del efecto particular de determinadas
intervenciones del mismo) constituye un logro terapéutico nada
desdeñable, no solo porque de por sí significa para el paciente
mayor bienestar, sino también por su influencia directa en el
funcionamiento yoico, a través de la cual puede promover
6103
modificaciones
El estado positivas.
actual de la autoestima se detecta por medio de
diversos datos, recogidos tanto en las entrevistas como en el
psicodiagnóstico. Puede servir de sencillo ejemplo, sin entrar
aquí en consideraciones profundas, el hecho de notar en un
individuo que al comienzo del tratamiento impresionaba como
muy descuidado consigo mismo, que se viene ocupando más de
su aspecto personal, además de permitirse algún esparcimien-
to, etcétera.

OTRAS MODIFICACIONES FAVORABLES

Ya que se trata de un procedimiento terapéutico orientado

hacia la realidad cotidiana del paciente, interesa averiguar si
se han producido, eventualmente, cambios en aspectos tales
como su vida sexual, sus relaciones de pareja, otras relaciones
interpersonales, especialmente las familiares —con padres,
hermanos, etc.—, pero también las amistosas, laborales, etc.;
en los estudios, el trabajo y la recreación, atendiendo al uso que
hace de su tiempo libre (lo que permitirá explorar su capacidad
de goce, su iniciativa personal, su creatividad, etc.).

PROYECTOS PARA EL FUTURO .

Se trata de comprobar si, como consecuencia del insight logra-

do, el paciente emerge del tratamiento con: 1) Alguna orienta-
ción en lo referente a realizaciones futuras en aspectos tales
como estudios, trabajo, posibles migraciones, etc. 2) A partir de
allí, si cuenta con la posibilidad de adoptar ciertas
determinaciones. Todo esto implica a la vez cierto

6 Recientemente R. White ha precisado la influencia recíproca existente

103

entre autoestima y experiencias de eficacia (7).

221
autoconocimiento y aceptación de sus perspectivas y
limitaciones.

Cuando las metas terapéuticas no guardan mayor vincu-

lación con lo concerniente a planes personales del paciente, esta
cuestión configura de por sí un objetivo aparte, por lo que no
siempre es posible abordarla en un tratamiento breve.
En general la exploración de los distintos puntos citados
puede ser vista como una re-evaluación del estado de las fun-
ciones yoicas del paciente luego de efectuado el tratamiento.

PSICODIAGNÓSTICO

Es conveniente efectuar el retest no antes de que hayan trans-

currido por lo menos seis meses desde la realización del psico-
diagnóstico inicial, ya que de lo contrario es menos probable
que puedan registrarse cambios significativos en el material. El
nuevo psicodiagnóstico, comparado con el anterior, permite
ampliar la observación de las modificaciones obtenidas.
Harrower, quien realizó una investigación con numerosos
pacientes tratados con el método terapéutico breve, refiere que
en la mayoría de los casos los tests exploratorios no revelaban
diferencias destacables cuando se efectuaban inmediatamente
después de finalizado el tratamiento. Pero las pruebas
realizadas al cabo de varios años con esos mismos pacientes,
sin que mediara en el ínterin tratamiento psicológico alguno,
registraban una notable mejoría, lo que parece indicar
asimismo que a posteriori de estos tratamientos se desarrolla
un proceso activo y generador de cambios (2).
Se comprueba frecuentemente, entre otros hallazgos, la
instrumentación de mecanismos defensivos menos primitivos y
más adaptativos que los presentes en un comienzo.
Es conveniente que el mismo psicólogo que realizó el
psicodiagnóstico inicial sea quien, utilizando iguales procedi-
mientos que en aquella ocasión, efectúe el retest y la devolución
correspondiente al paciente. Solo de este modo, evitando que
haya variantes, la comparación de los resultados de uno y otro
estudio tendrá validez.

222
Alternativas del paciente al terminar el tratamiento

Este tema ha sido considerado ya por otros autores. Me deten-

dré aquí en el comentario de algunas cuestiones que me pare-
cen de interés.
Las distintas posibilidades que deben tomarse en cuenta
al concluir el plazo terapéutico son:
1.- La separación de paciente y terapeuta, sin programa-
ción de futuros encuentros.
2.- La concertación de entrevistas periódicas de seguimiento.
3.- El establecimiento de un recontrato.
4.- La indicación de otro tipo de tratamiento.
1.- La separación de paciente y terapeuta será decidida
siempre y cuando aquél esté en condiciones de afrontarla. Se le
hará saber, como es natural, que podrá consultar nuevamente
toda vez que sienta necesidad de hacerlo.
2.- Del seguimiento me ocupo en "La evaluación mediata",
pp. 215 a 223.
3.- El establecimiento de un recontrato puede llevarse a
cabo en distintas circunstancias: a) si no se han cumplido los
objetivos, o b) si, habiéndose cumplido, se plantean nuevos
objetivos limitados. En el primer caso se trata de una prolon-
gación necesaria del tratamiento, en el que el plazo inicial pudo
haber resultado insuficiente para lograr las metas establecidas.
Cuando durante el tratamiento el terapeuta considera
necesario prolongarlo (recontrato), conviene que se lo proponga
al paciente sin esperar a que se cumpla el plazo inicialmente
asignado, es decir, el momento de la evaluación. Actuar del
modo contrario supondría exponer al paciente a una falsa
situación de separación
quien se vería inmediata,a atrabajar
además arrastrado sabiendas delésta,
sobre terapeuta,
todo lo
cual, como es obvio, carece de sentido.
4.- La indicación de otro tipo de tratamiento, distinto en
sus fines y en su técnica, puede surgir en diversas situaciones,
se hayan cumplido o no las metas terapéuticas. Es frecuente,
por ejemplo, que a continuación de una terapia de tiempo y
objetivos limitados se despierte en el paciente el interés por
efectuar una psicoterapia prolongada. Hay además terapeutas

223
que sugieren completar la experiencia correctiva de la terapia
individual con un posterior tratamiento grupal.
Quiero destacar aquí que el pasaje de un paciente de un
tratamiento breve que está por finalizar a otro prolongado (ej.,
psicoanálisis), sea que se realice de inmediato o después de
haber transcurrido algún tiempo entre uno y otro, no constitu-
ye de por sí indicio alguno de fracaso o éxito del tratamiento
efectuado, cuestión sobre la cual otros se han pronunciado de
manera similar. En realidad, tanto puede responder a lo pri-
mero como a lo segundo. Se da el caso de que se decida realizar
un tratamiento prolongado al comprobarse que la técnica focal
resultó ineficaz y que en la oportunidad se requiere otro en-
cuadre, como puede también tratarse de un paciente en quien
el tratamiento breve haya estimulado su motivación para una
exploración más profunda, amplia y prolongada de sus conflic-
tos, con miras a modificar aspectos de su carácter, pautas
repetitivas de conducta, etc., es decir, con otros y más ambicio-
sos objetivos, que ha adquirido además mayor conciencia de
enfermedad y confianza en la psicoterapia al confirmar que la
mejoría es posible, todo lo cual lo hace ahora más apto para
realizar un tratamiento de esta naturaleza, que en la práctica
podrá ser solicitado por él mismo o incluso recomendado por el
terapeuta. Aquí el paso a la psicoterapia prolongada es un logro
importante de la terapia breve.
Si quien se haga cargo del nuevo tratamiento debe o no ser
el mismo terapeuta puede constituir un tema para la polémica,
que merece algunos comentarios. Las opiniones al respecto
parecen estar bastante divididas.
Por mi parte creo que no se puede generalizar afirmando
que tal o cual posición será la más adecuada en todos los casos.
Pienso que tanto una alternativa como otra ofrecen ventajas y
desventajas. Si se considera la posibilidad de que sea el mismo
terapeuta quien efectúe el nuevo tratamiento, vemos que puede
contar a su favor con la existencia de una alianza terapéutica
ya instaurada y con la confianza del paciente en las pers-
pectivas que ofrece el tratamiento, basada en las mejorías
obtenidas inicialmente. Además, el terapeuta conoce ya en
alguna medida la patología del paciente. Finalmente, al conti-
nuar a cargo de su tratamiento, le evita el duelo por la separa-
ción, que queda reducido al ocasionado por el eventual cambio

224
del tipo de relación paciente-terapeuta.7104 Pero es en lo concer-
niente a dicho cambio donde residen precisamente las desven-
tajas. El paciente puede experimentar dificultades para aceptar
las modificaciones de la relación con su terapeuta debidas a las
características del nuevo encuadre, y ello traer aparejadas
complicaciones transferenciales provocadas por la hostilidad
generada al pasar —de un modo contradictorio para él, tal cual
ve la transformación de su vínculo con el terapeuta — de una
relación más definida y cálida, de diálogo fluido y mantenido
"frente a frente", a otra más ambigua, en la que el terapeuta
establece mayor distancia afectiva, y que propone otra
disposición espacial, siendo en suma más frustrante. Todo esto
además puede confundir y desconcertar al paciente. Por ello a
veces, ante un nuevo tratamiento, lo más conveniente puede ser
recurrir a un nuevo terapeuta. En cada situación habrá que
sopesar cuidadosamente distintos factores, correspondientes no
solo al paciente sino también al terapeuta.
Quizás algo que cabe hacer cuando frente a un paciente
sometido a un tratamiento breve se considera firmemente la
posibilidad de concertar a continuación de dicho tratamiento un
psicoanálisis con el mismo terapeuta, es que este, sin llegar a la
actitud de ambigüedad psicoanalítica, sea menos demostrativo
con el paciente, desempeñe un rol un poco menos activo que el
habitual en las psicoterapias focales y regule más determinado
tipo de intervenciones que puedan contrastar demasiado con
las de la técnica psicoanalítica que luego ha de adoptar, para
que el pasaje a la nueva forma de relación terapéutica sea más
gradual, de modo de poder manejar la situación creada sin que
se produzcan reacciones transferenciales indeseables y a la vez
de ir preservando el necesario setting.

La evaluación mediata

Se practica por medio del follow-up o seguimiento que, básica-

mente, servirá para comprobar si los cambios logrados se
mantienen o no. En el terreno de la investigación, la evaluación
mediata nos permite indagar acerca del grado de eficacia de
estos procedimientos y formular hipótesis sobre los probables
104 7 Me refiero aquí principalmente al pasaje a un tratamiento psicoanalítico.
225
mecanismos terapéuticos actuantes. Es en estas circunstancias
cuando se ponen a prueba los logros obtenidos, ya que con el
paso del tiempo éstos pueden consolidarse o bien desdibujarse,
dando lugar también a recaídas. Puede efectuarse entonces un
estudio más preciso que en la evaluación inmediata y por
consiguiente una valoración más correcta de los cambios
producidos. El seguimiento hace a veces posible distinguir
mejor, por ejemplo, entre una cura transferencial de efectos
fugaces o bien una "huida hacia la salud", y auténticas mejorías
causadas por el insight. Además tenemos oportunidad de
comprobar si luego de la remoción del obstáculo continúan o no
evidenciándose nuevos progresos, es decir, ciertos cambios
prospectivos ligados con el tratamiento, verificables tanto
clínicamente como por medio del psicodiagnóstico.
A veces los cambios esperados solo se manifiestan en el
seguimiento, o sea después que ha transcurrido un período
desde la finalización del tratamiento, que puede ser cierta-
mente prolongado.
También pueden explorarse con mayor detalle determi-
nados aspectos del proceso terapéutico, tales como la conducta
del paciente ante el terapeuta en el seguimiento, esto es, la
evolución de la relación transferencial y su consiguiente vin-
culación con el estado del paciente (como lo realizó el grupo de
Malan [4], que estudió estos hechos en relación con el grado de
interpretaciones de la transferencia existente a lo largo de los
tratamientos efectuados). De sobra conocemos, por ejemplo, los
peligros que derivan de ciertos aspectos transferenciales no
resueltos, los que podrán entonces rastrearse a través de
entrevistas periódicas de control. Así, nos encontraremos tanto
con pacientes que concurren entusiasmados, mostrándose
colaboradores y agradecidos, como con otros que se presentarán
quejosos o aun no asistirán, rehuyendo el encuentro.
Pero los alcances del seguimiento no se reducen a una
sola faz, la investigación, sino que éste representa a la vez un
recurso preventivo-terapéutico. Puede evitar —o al menos ate-
nuar- posibles recaídas relacionadas con fantasías de abandono
a raíz de la terminación del tratamiento, temática que fue
considerada en el capítulo 9. Partiendo de experiencias en
establecimientos asistenciales, se ha señalado en nuestro me
dio que llega a configurar una continuación espaciada del
tratamiento, en el que la institución es un continente para el
226
paciente, quien desarrolla así cierta pertenencia a la misma (3).
Además, al mantenerse el contacto con el paciente, éste tiene
una posibilidad de reaseguramiento y tranquilización, ya que
puede objetivar la permanencia de las mejorías logradas. Por
último, cuando existe un control periódico de la evolución del
caso, es factible detectar nuevas manifestaciones
sintomatológicas o la reaparición de las ya conocidas y con ello
la indicación psicoprofiláctica o psicoterapéutica necesaria
antes que el proceso patológico alcance mayor desarrollo.
La técnica de las entrevistas, en esencia similar a la
descripta a propósito de la evaluación inmediata, tiene en
cuenta los mismos ítems, a lo que se deberá agregar la indaga-
ción acerca de posibles nuevos logros y/o problemas que pueda
presentar el paciente. Habrá además una "devolución" del
terapeuta, quien transmitirá sus impresiones, así como tam-
bién sus sugerencias para el futuro. Todo esto ha de efectuarse
en una o más entrevistas, de acuerdo con las necesidades.
El retest se llevará a cabo conforme a las condiciones
enunciadas anteriormente (véase p. 222). Ya hice mención
también de que es en estas circunstancias cuando el
psicodiagnóstico puede registrar cambios significativos
producidos por estas terapias.
Adentrándonos en lo que podemos explorar por medio del
control periódico del paciente, señalaré de manera sucinta
algunos puntos.
Si consideramos concretamente los cambios y mejorías
sintomáticas, es menester plantearse al menos, ya que no
siempre tendremos respuestas concluyentes a estos interro-
gantes, a qué mecanismos responden y cuál es el alcance y la
estabilidad de dichos cambios, temas a los que en parte me he
referido en el capítulo 3 (véanse pp. 66 a 73).
Con respecto a los mecanismos de los cambios y mejorías
sintomáticas, recordemos que estos resultados pueden ser pro-
ducto del insight, así como también de otros medios de fortale-
cimiento yoico como el incremento de la autoestima (quiero
decir cuando éste es logrado por mecanismos distintos del
insight), que puede influir favorablemente sobre el funciona-
miento del yo y aliviar padecimientos tales como la depresión;
podremos pesquisar la existencia de una cura transferencial,
que deriva en cambios solo aparentes y en superficie (reaccio-

227
nes adaptativas), de dudosa perdurabilidad, o podrá tratarse de
una "fuga a la salud", una "solución falsa valiosa", etcétera.
La resolución real (o sea lograda por el insight) de la
problemática focal podrá expresarse en el mantenimiento de
los cambios registrados al concluir el tratamiento. Pero tam-
bién es posible que constituya un hallazgo evidenciado durante
el seguimiento. Esto sucede cuando los cambios y mejorías
sintomáticas sobrevienen solo después de un período de tiempo.
El paciente habría adquirido cierto insight, hecho registrado en
la evaluación inmediata, pero éste no se habría acompañado de
modificaciones visibles. Es entonces cuando parece resultar
necesario que transcurra algún tiempo, a lo largo del cual
tendría lugar un proceso "elaborativo" posterapéutico que el
paciente realizaría espontáneamente, catalizado por sus
experiencias vitales. Lo aprendido en la terapia es confrontado
e interactúa con dichas experiencias, las que suelen
realimentar el proceso, permitiendo a veces la remoción de
obstáculos y la consecución de logros. Ya vimos que todo esto
puede reflejarse en los resultados del psicodiagnóstico realiza-
do en esta etapa.
El alcance o extensión de las modificaciones clínicas favo-
rables puede referirse a las distintas áreas de conducta en que
se registran8105 y/o simplemente a los diferentes aspectos de la
vida del paciente, tales como sexualidad, trabajo, estudio, uso
del tiempo libre, etc. Modificaciones internas de distinta natu-
raleza, reveladas en los psicodiagnósticos, pueden por ejemplo
dar lugar a cambios prospectivos en una o más áreas o activi-
dades. Interesará además si los cambios registrados se man-
tienen o no y, en caso afirmativo, durante cuánto tiempo, o sea
su grado de estabilidad. Ello es un índice muy valioso para
evaluar la eficacia de estos procedimientos, aunque la perdu-
rabilidad de los cambios, como sabemos, no solo ha de depender
del tratamiento realizado sino también, entre otros hechos, de
la mayor o menor influencia de los factores traumáticos que
pudiesen afectar al paciente y promover una nueva
descompensación. En lo que atañe al proceso terapéutico, la
estabilidad de los cambios estará en relación con la naturaleza

1058 Arena 1 de la mente, 2 del cuerpo y 3 del mundo externo, de acuerdo con
el externo, de acuerdo con el esquema de Pichón- Rivière (5).

228
de los mismos, es decir, con los mecanismos que los generaron
y su correspondiente nivel de profundidad.
Las recaídas, traducidas en la reaparición de los síntomas
o en la presencia de nuevas manifestaciones sintomatológicas,
pueden deberse a que el conflicto subyacente ha sido reactivado
por la acción de factores traumáticos. Estos hechos también
son pasibles de ser investigados por medio del seguimiento, 9106
al igual que la presencia de nuevas situaciones con- flictivas,
ante las cuales el terapeuta estará en condiciones de prevenir o
auxiliar al paciente.
Por último, es posible encontrarse con nuevos logros y
cambios, en cierto modo ajenos a las metas terapéuticas pro-
puestas y frente a los que cabe indagar también acerca de sus
mecanismos, alcances y estabilidad. Estos cambios pueden ser
inherentes no solo a las condiciones de vida, sino también a la
estructura de personalidad, hecho mejor detectado a través del
psicodiagnóstico.

Problemas en la evaluación de resultados terapéuticos

Las dificultades para evaluar los resultados terapéuticos
de los distintos procedimientos utilizados en psicoterapia son
harto conocidas. La evaluación constituye una tarea compleja,
ante todo porque no contamos hasta el momento con la posibi-
lidad de realizar mediciones más objetivas. En parte debemos
confiar en informaciones y apreciaciones subjetivas del pa-
ciente o de sus familiares, quienes por diversos motivos pueden
distorsionar los hechos. Aunque en grado menor generalmente,
también las impresiones del terapeuta están sujetas a las
mismas vicisitudes. Sin embargo, éste debería siempre intentar
una evaluación. Ha dicho Dewald: "Pese a las dificultades,
imprecisiones y limitaciones, el desarrollo fundamental del
terapeuta requiere que se haga una evaluación sincera, un
autoexamen y crítica de sus resultados terapéuticos en cada
paciente. Esto debería incluir no solo el juicio, grosso modo,

106 9
Siempre será conveniente alertar al paciente sobre la posibilidad de
reincidencia de los síntomas y recomendarle que consulte si ello sucede, pero
agregando que, de reaparecer, estará mejor preparado para enfrentarlos y que
tendrán, probablemente, menor intensidad.
229
acerca de cómo se ha producido el éxito o el fracaso, sino
también acerca de sus posibles factores y razones" (1).
La evaluación de resultados terapéuticos en psicoterapia
breve constituye un terreno abierto a la investigación, en el que
es posible que el psicodiagnóstico pueda erigirse en un valioso
instrumento, debido a que suministra una gran riqueza de
datos, con la posibilidad de sistematización metodológica, y
más que nada a que aporta un procedimiento de medición
bastante preciso.
Se suscitan muchas polémicas alrededor de los criterios de
mejoría que debieran imperar en cuanto a las terapias breves
¿Qué debemos entender por "mejoría" o por "resultado
favorable" en estas terapias? Daré mi opinión al respecto: en
psicoterapia breve de insight, la mejoría del paciente puede
estar dada, a mi entender, por el logro deuna mayor compren-
sión psicológica (insight) y, en algún momento, un enfrenta-
miento más adecuado de algunos de los obstáculos correspon-
dientes a su situación-problema, aunque persistan ciertos sín-
tomas o dificultades menores. Bastará esto para considerar un
resultado como favorable. Pero ello no significa desdeñar la
mejoría o curación sintomática, mucho menos en este tipo de
tratamientos, aunque, como vimos, por sí sola no nos sirve de
parámetro, ya que puede ser el producto de falsas soluciones
(4), por lo que no es sinónimo de éxito terapéutico.
Se difunden numerosos y muy distintos esquemas de eva-
luación de resultados terapéuticos en psicoterapia breve, lo que
quizá contribuya a crear mayor desconcierto en este campo. En
realidad resulta difícil y se está aún lejos de poder unificar
criterios y adoptar un sistema único. Pero en la práctica y sobre
todo con fines estadísticos surge la necesidad de apelar a un
código que sirva para calificar los resultados terapéuticos
"finales" de cada tratamiento, suministrando así
sintéticamente una idea global de los mismos. Por ello expon-
dré a continuación el esquema que he ideado y utilizo, el cual,
como es lógico suponer, parte de los ítems a los que anterior-
mente hice referencia. Lo que finalmente ha de contar es el
juicio que el terapeuta desarrolle respecto de los resultados
obtenidos en lo concerniente a cada uno de esos ítems, aun
cuando difiera del juicio del paciente.
Cuando se trata de una terapia breve predominantemente
de insight, tomaremos fundamentalmente en cuenta para su
230
evaluación los tres primeros puntos de la lista conocida, a saber:
insight de la problemática focal (I.P.F.), resolución de la
problemática focal (R.P.F.) y mejoría sintomática (M.S.). Los
puntos restantes tienen una importancia secundaria. Este
procedimiento ha de poseer mayor validez si es aplicado sobre
la base de datos recogidos en seguimientos practicados después
de haber transcurrido un lapso prudencial desde la finalización
de la terapia, que de un modo convencional podemos fijar en dos
años como mínimo. En consecuencia solo se considerarán
resultados positivos en R.P.F., M.S. y los demás ítems si los
cambios y mejorías se mantienen a lo largo de por lo menos
veinticuatro meses, sin que se hayan registrado recaídas ni
efectuado otros tratamientos psicoterapéuticos durante dicho
lapso.
Cumplidas las condiciones descriptas, calificaremos los
resultados logrados del siguiente modo:
a) En aquellos casos en que se registre un resultado
positivo en I.P.F., acompañado de una resolución clínicamente
completa
marcada oatenuación
total de la de
problemática focal y deellaresultado
la sintomatología, desaparición
finalo
será considerado muy favorable. Paralelamente podrán existir
o no modificaciones favorables en los otros ítems y
eventualmente en la estructura de personalidad.
b) Cuando, a diferencia de lo descripto en a), R.P.F. es
clínicamente incompleta o parcial, o solo dos de los tres ítems
principales acusan resultados positivos (I.P.F. y R.P.F.,
clínicamente parcial, aun con persistencia o intensificación de
ciertos síntomas, o bien por último I.P.F. y M.S.),10107 el resulta-
do final se considerará favorable. Lo registrado en los restantes
puntos, una vez más, no hará variar la calificación.
c) Cuando
positivo de losnotres
y mientras puntos exacerbado
se hayan solo I.P.F. es evaluado como
mayormente las
manifestaciones sintomatológicas, corresponderá un resulta

107
La combinación imposible es la de resultados positivos en R.P.F. y en
10
M.S., con resultado negativo en I.P.F., puesto que no admitiremos como real,
de acuerdo con lo dicho anteriormente, una resolución -sea clínicamente total
o parcial- de la problemática central de la terapia sin que se base en el insight
y los cambios sean en consecuencia comprensibles dinámicamente.
231
do discreto, independientemente de los resultados concernien-
tes a los restantes puntos.
d) La categoría de regular significará que solo se lograron
algunos beneficios en lo concerniente a M.S., por medio de
distintos mecanismos no basados en el insight, como la suges-
tión, la catarsis, el efecto psicofarmacológico, etc. (exceptuando
el de evitación de situaciones conflictivas), y/o cambios
favorables en los otros ítems de importancia secundaria.
e) Cuando no se registre ninguna variante favorable o
desfavorable en los distintos puntos, el resultado será nulo.
f) Si asistimos a un franco empeoramiento o agravación en
la sintomatología, o bien a la atenuación o supresión
sintomática por evitación (falsa solución), sin haberse logrado
I.P.F. y por ende tampoco R.P.F., más allá de lo observado en
los demás puntos, el resultado final será rotulado comodesfa-
vorable.
En definitiva, el significado de cada una de las categorías
mencionadas puede resumirse esquemáticamente así:

Psicoterapia breve predominantemente de insight

Resultado final

Muy favorable: I.P.F. (─) 11108R.P.F. (total) (+) M.S.

Favorable: I.P.F. + R.P.F. (parcial) (─) + M.S. (─)
o bien I.P.F. (+) + M.S. (─ )

Discreto: I.P.F. (─)

Regular: M.S.
ítems (+) y/o r esultad
de importancia os positiv os en otros
secundaria
Nulo: Sin variantes
Desfavorable: Empeoramiento sintomatológico o falsa solución
por evitación, sin variantes en I.P.F. y R.P.F.

108 11 El signo ( + ) indica resultado positivo.

232
 Resultaría interesante estudiar una forma de incorpora-
ción sistemática del psicodiagnóstico al procedimiento
descripto.
En el caso de una psicoterapia breve basada en una técni-
ca de apoyo cobrará importancia M.S., mientras que I.P.F. y
R.P.F. directamente no se tomarán en cuenta. El resto de los
ítems desempeñará una vez más cierto papel, aunque menor,
para la determinación del resultado final. Como requisito para
considerar válidos la mejoría sintomática y los cambios, tam-
bién deberán mantenerse por lo menos dos años a partir de la
fecha en que el tratamiento concluyó, sin que el paciente haya
realizado durante ese tiempo nuevos tratamientos psicológi-
cos.12109
Los resultados finales en la terapia brevede apoyo podrán
ser calificados con las mismas denominaciones aplicadas en la
de insight. En este caso las significaciones serán las siguientes:
a) Muy favorable: Un resultado será muy favorable cuan-
do se produzca la curación sintomática, acompañada de modi-
ficaciones beneficiosas en uno o más de los restantes aspectos
considerados.
b) Favorable: Difiere del resultado muy favorable en que
existe una atenuación de los síntomas en vez de su desapari-
ción. También puede estar dado únicamente por la curación
sintomática, no acompañada de otras variantes en los demás
ítems.
c) Discreto: Solo hay atenuación de los síntomas.
d) Regular: Se registran solamente algunos beneficios en
los puntos de importancia secundaria.
e) Nulo: Sin variantes.
f) Desfavorable: Empeoramiento sintomático, cualquiera
que sea el resultado en los otros puntos.
Una última aclaración, válida para la evaluación en am-
bas formas de psicoterapia breve: cuando un resultado es
dudoso en un ítem (Ej.: R.P.F. Resultado: ?) se considerará —a
fin de establecer un resultado final- que no se obtuvo una
respuesta positiva respecto al mismo.

12 Generalmente la posibilidad de recidiva de la sintomatología es mayor en

109

estas terapias que en las que son predominantemente de insight.

233
Referencias bibliográficas

1.- Dewald, P. A., "Evaluación de la terapia", en P. A. Dewald,

Psicoterapia: un enfoque dinámico, Toray, Barcelona, 1973, cap. XX.
2.- Harrower, M., "Cómo ve el tratamiento breve un psicólogo
clínico'', en L. Wolberg y col., Psicoterapia breve, Gredos, Madrid,
1968, cap. X.
3.- Kaplan, C., Curso para graduados de técnicas en psicoterapia
breve. Organizado por la Soc. Arg. de Psicología Médica, Psicoanálisis
y Medicina Psicosomática (Asoc. Méd. Arg.), Buenos Aires, 16 de junio
de 1972.
4.- Malan, D. H., A Study of Brief Psychotherapy, Tavistock,
Londres, Charles Thomas, Springfield, Illinois, 1963. (Vers. cast.: La
psicoterapia breve, Centro Editor de América Latina, Buenos Aires,
1974.)
5.- Pichon-Rivière, E., citado por J. Bleger en Psicología de la
conducta, EUDEBA, Buenos Aires, 1964, cap. II.
6.- Usandivaras, R. J., "Problemas que plantea la investigación
sobre psicoterapia breve", en Coloquio Acta 1967: Psicoterapia Breve.
Acta psiq. psicol. Amér. Lat., junio 1968, Buenos Aires, vol. XIV, n° 2.
7.- White, R., El yo y la realidad en la teoría psicoanalítica,
Paidós, Buenos Aires, 1973.
8.- Wolff, L., Supervisiones de psicoterapias breves hospitalarias
en pacientes adolescentes, para residentes municipales de tercer año
de Psiquiatría. Servicio de Psicopatología e Higiene Mental del Hos-
pital Municipal "J. M. Ramos Mejía", Buenos Aires, 1970-71.

234
12
INDICACIONES DE LA PSICOTERAPIA BREVE1110

Prácticamente casi todas las personas, por más grave que sea
su enfermedad, podrán recibir cierta ayuda terapéutica con el
tratamiento focal, aun si es de duración limitada, mientras se
apele con buen criterio, y según cada caso, a la técnica
interpretativa y a la de fortalecimiento yoico. Esta postura,
compartida por muchos, justifica su aplicación generalizada
cuando median dificultades económicas, de distancia o por falta
de tiempo que no hacen posible un tratamiento más intensivo y
prolongado. La terapia de objetivos y tiempo limitado satisface
entonces una necesidad asistencial, aunque esté lejos de ser en
muchos casos la indicación más adecuada.
Claro esta que puede precisarse en qué circunstancias y
con qué tipo de pacientes se podrán esperar los mejores resul-
tados, incluso cuándo halla el método breve sus indicaciones
clínicas, tanto en el medio institucional como en el consultorio
privado.
Señalaré a continuación algunos criterios de selección de
pacientes para el tratamiento focal con predominio de insight,
que es el que en este sentido suele srcinar mayores dudas. La
indicación o contraindicación clínica de esta terapia se des-
prende de la evaluación diagnóstica y pronostica del paciente,
dentro de la cual son elementos indicadores para su recomen-
dación:

1 Este trabajo fue presentado en el Primer Encuentro Argentino de Psicolo-

110

gía Profunda (Buenos Aires, agosto de 1978).

235
 a) Padecer trastornos de iniciación reciente y aguda que
motivan el tratamiento (o, como lo expresa Courtenay (2),
atravesar un “momento propicio"en una enfermedad relativa-
mente crónica). Dentro de estas características se cuentan las
situaciones críticas en las que el individuo se halla afectado por
problemas de su realidad actual (accidente de trabajo, ruptura de
pareja, etc.), dando lugar a Un cuadro psicopatológico agudo
(neurosis traumática, depresión reactiva, ataque histérico, etc.) o
no necesariamente patológico, como puede ser el caso de una crisis
vital (ingreso a la universidad, casamiento, etc.). Estas situaciones
suelen, transitoriamente al menos, impedir la realización de un
tratamiento analítico. Dijo Freud al respecto: "...el trabajo de
análisis progresa mejor si las experiencias patógenas del paciente
pertenecen al pasado, de modo que su yo pueda hallarse a una
cierta distancia de ellas. En los estados de crisis aguda el
psicoanálisis no puede utilizarse con ningún propósito. Todo el
interés del yo está absorbido por la penosa realidad y se retira del
análisis, que es un intento de penetrar bajo la superficie y
descubrir las influencias del pasado" (4). Pero al mismo tiempo
estas distintas situaciones demandan muchas veces urgente
ayuda psicológica, por lo que como terapeutas no debemos
desentendernos de ellas.2 111 La terapéutica breve puede
convertirse en un auxilio eficaz que permita al paciente
sobrellevar mejor la situación sin graves consecuencias o incluso
salir airoso de ella, ejerciendo asimismo una función preventiva.
También pueden incluirse aquí los casos en que el individuo
debe prepararse para atravesar trances tales como una
intervención quirúrgica, un parto, una migración, etc., los que
representan importantes campos de aplicación de técnicas breves
(la psicoprofilaxis quirúrgica [5] o la asistencia psicológica
durante el embarazo para la elaboración de las ansiedades
surgidas a lo largo del mismo [8]), a las cuales pueden adecuarse
111 2 Hay personas que solamente cuando atraviesan una crisis se deciden a
acudir a la consulta (1). En lugar de rechazarlas y condenarlas a que se
arreglen como puedan con esas dificultades actuales para que retornen solo
cuando estén en condiciones de efectuar un análisis, cabe brindarles
asistencia psiquiátrica. Paradójicamente, consideraremos propicia la ocasión
para que tengan acceso a la psicoterapia. Ha sostenido Penichel: "[...1 las
dificultades agudas de la vida constituyen el campo primero y principal para
la prescripción de la psicoterapia breve" (3).

236
fácilmente, dada la lógica limitación de tiempo y objetivos
terapéuticos que por la misma naturaleza de las situaciones se
plantea, adquiriendo además esencialmente un carácter
preventivo.
b) Patología de carácter leve. (Ejemplo: neurosis.) Afirma
Main: "Los problemas principales deben estar predominante-
mente en el nivel genital, de persona total, y debe haber una
ausencia relativa de expectativas primitivas, de necesidades de
dependencia y de privaciones tempranas serias" (6). A su vez
Courtenay se pronuncia de manera similar. Menciona también la
levedad de la patología como un factor para un pronóstico
favorable, señalando que es preferible un individuo con
dificultades edípicas, es decir, de tres personas, a otro con
problemas orales de dos o depresivos serios (2).
c) Fuerza y plasticidad del yo, con funciones en buen estado.
d) Alto grado de motivación para el tratamiento.
e) Capacidad de insight
f) Determinación y buena delimitación focal desde un
comienzo (7).

Considerar aisladamente el diagnóstico nosológico (neurosis

obsesiva, histérica, caracteropatía esquizoide, etc.)
—o cualquier
otro factor— es, en suma, insuficiente para indicar o contraindicar
una terapia breve, debiéndose atender en cada caso al total de la
situación presentada por el paciente, en la
que a los ya citados se
agregan factores tales como la edad, condiciones socioeconómicas
del paciente, sus resistencias a tratamientos intensivos y
prolongados, etc. Szpilka y Knobel advierten sobre el error de
guiarse casi exclusivamente por un diagnóstico nosológico para la
indicación terapéutica y de que ésta recaiga en el tratamiento
psicoanalítico cuando no están dadas en el paciente ciertas
condiciones elementales para ello. Frente a estos hechos,
expresan: "entendemos que no se está prescribiendo la terapia de
elección para cada caso, como se hace en medicina en general, sino
que lo que pretende es establecer una generalización que no
considera realmente el diagnóstico ni toma en cuenta la realidad
actual y circunstancial de cada paciente, sino que idealiza un
método terapéutico, lo cual es siempre perjudicial para cualquier
paciente tanto en psiquiatría como en medicina general". Y
sintetizan dicha posición de esta manera: "La psicoterapia breve
puede entonces aplicarse no como una terapia austitutiva del
237
psicoanálisis, sino como indicación precisa, surgida del diagnóstico
no de un cuadro nosológico, sino de una personalidad enferma en
un marco socioeconómico y cultural determinado" (9).
El tratamiento breve puede erigirse enla única experiencia
terapéutica posible en numerosos pacientes refractarios al
psicoanálisis, que no están dispuestos a efectuar una terapia
intensiva y prolongada que implique una sacrificada revisión de
su vida y su personalidad (pero que en cambio llegan a manifestar
cierto interés por lograr alivio de algunos de sus síntomas o de
una situación conflictiva actual a través de una psicoterapia),
limitaciones que a veces habrá que respetar, sin forzarlos a
realizar un tratamiento analítico, pues la tentativa estará
generalmente condenada al fracaso, con muchas posibilidades de
terminar en deserción. Se trata entonces de adaptar siempre
nuestra técnica psicoterapéutica al paciente y no al revés, antes
de rotularlo como intratable. Puede ser tratable, pero con un
método, encuadre y objetivos terapéuticos determinados que él
pueda tolerar.
Otras veces la P.B. está indicada comopaso previo —y
preparatorio- a la realización de un tratamiento psicoanalíti-
co.3112 Idéntica finalidad puede cumplir respecto de otros trata-
mientos, como por ejemplo la psicoterapia grupal prolongada.

1123
Es el caso de personas que, afrontando situaciones críticas, no están en ese
momento en condiciones de efectuar un análisis. También el de pacientes con
resistencias al análisis, que a continuación del tratamiento breve, una vez
acrecentada su motivación para elinsight, su confianza en la psicoterapia y
habiendo logrado cobrar conciencia de enfermedad, pueden acceder altratamien-
to analítico. La P.B ha combatido entonces con eficacia las resistencias Pero
quisiera advertir aquí sobre la posibilidad contraria: que sea utilizada por el
paciente como resistencia al tratamiento analítico. Actualmente la población está
cada vez más enterada de la existencia de la P.B, interesándose a veces en ella,
quizá más que nada porque esta denominación popular del procedimiento alude a
una corta duración del tratamiento. De este modo el interés del paciente por la
terapéutica breve puede sencillamente encubrir y estar al servicio de las resisten-
cias al análisis. Esto fue lo sucedido en un par de casos que a modo de ejemplo
pasaré a relatar. Se trata de pacientes que, en principio, empeñados en estable.
Resultó que las parejas que había logrado formar no alcanzaban a mantenerse
más de ...un año. Su madre se había casado dos veces y se había separado de sus
maridos antes de cumplirse doce meses de matrimonio. El conflicto que traía a la
paciente al tratamiento le impedía formar una pareja terapéutica con miras de
perdurar: ese era el motivo inconsciente de su insistencia en la limitación
temporal de la terapia. El obstáculo resistencial pudo ser vencido por medio de
238
 Una nueva circunstancia que cabe citar es la de la aplica-
ción postpsicoanalítica de la P.B. Está destinada a pacientes
que pudieron incluso haber sido dados de alta de un análisis
exitoso y que consultan por la aparición —o reaparición— de
una situación conflictiva o de un síntoma, no justificándose que
se sometan a un reanálisis. Un tratamiento focal puede ser

señalamientos e interpretaciones durante las entrevistas clínicas y la paciente

aceptó finalmente someterse a un tratamiento analítico, el cual le creaba grandes
temores y que por otra parte me parecía el más indicado por diversas causas, no
habiendo razones valederas para limitar la duración de la psicoterapia. (Próxima
a cumplir el primer año de análisis, tuvo una reacción de "fuga a la salud" que
pudo luego elaborar ycontrolar.)
—Un paciente, vinculado al medio psicoanalítico, concurrió a mi consultorio
solicitando efectuar una terapia de tiempo limitado. La averiguación de antece-
dentes reveló que tenía un hermano esquizofrénico que, según el paciente, se
había psicotizado mientras se hallaba bajo tratamiento psicoanalítico. En reali-
dad él no había ligado este hecho con su requerimiento de realizar
exclusivamente una terapia de breve duración, el cual era racionalizado por
medio
porquedetemía
diversos argumentos.
correr Al tomar
la misma suerte de conciencia
su hermano,de que
con rechazaba el análisis
quien mantenía una
relación muy ambivalente, y quedar convencido de que necesitaba un tratamiento
analítico, pudo iniciarlo poco después, realizar una terapia de corto plazo, pudie-
ron, mediante una labor previa de esclarecimiento de los particulares motivos que
srcinaban su rechazo del tratamiento analítico -y siendo éste la indicación más
adecuada en ambas ocasiones —, modificar su actitud y aceptar efectuarlo.
—Una joven de agradable aspecto me fue enviada expresamente por su
interés en efectuar un tratamiento de breve duración. Llamaba la atención la
insistencia con que desde un comienzo me proponía que la tratara durante un año
a lo sumo. El motivo de consulta eran sus dificultades para constituir una pareja
4 Una joven de 21 años, analizada de los 12 a los 18 años (en que fue dada de
alta) por un prestigioso colega, el cual se había radicado en el extranjero hacía un
año, consultó por haber sufrido una reacción fóbica ante un examen que debía
rendir en su facultad. Después de estudiar cuidadosamente el caso, no creí
necesario que volviese al análisis (el queparecía haber arrojado, a juzgar por otros
indicios, resultados sumamente satisfactorios), como tampoco oportuno desde el
punto de vista evolutivo que retornara en ese momento a la situación de
dependencia analítica. A su vez la paciente no se sentíasuficientemente motivada
para ello, al no presentar otras dificultades, salvo la ya enunciada. Pensé que la
joven, poseedora de un yo fuerte, aptitudes y training para el insight, al tiempo
que de un gran autoconocimiento obtenido con la experiencia analítica, podría
superar sin demasiado esfuerzo el problema actual con una terapia interpretativa
de objetivos limitados, que probablemente no habría de extenderse durante
mucho tiempo y que, dada la ausencia de su analista, tendría que emprender con
otro terapeuta.
239
suficiente para solucionar el problema actual surgido, bastando
a veces unas pocas entrevistas con su propio analista.4
En personas de edad avanzada, en las que se halla
contraindicado el tratamiento psicoanalítico, la terapia focal
puede encontrar una aplicación muy adecuada, porque permito
trabajar sectorialmente incluso a través de una técnica
interpretativa, respetar la estructura caracterológica del pa-
ciente a la par que sus conflictos difícilmente modificables y
evitar de este modo movilizaciones afectivas innecesarias, ex-
cesivas y aun riesgosas. Abarca así otra área importante de la
asistencia psiquiátrica.
La P.B. de insight es menos eficaz: en casos crónicos de psicosis,
enfermedad psicosomática, psicopatías, perversiones,
toxicomanías, estados fronterizos y caracteropatías graves
(sobre todo si lo que se pretende es tratar estas patologías y no
un conflicto circunscripto); en general cuando existen grandes
debilidades yoicas, con relaciones objetales muy ambivalentes,
dependientes o simbióticas, tendencias marcadas al acting out o
escasa tolerancia
capítulos 4, 8, 9 ya 10);
la ansiedad
cuando hay y a escasa
la frustración (véanse
motivación paralos
el
tratamiento; cuando resulta dificultoso determinar y delimitar
un foco, circunstancias en las que la indicación técnica más
adecuada suele ser otro tipo de terapia, generalmente intensiva
y prolongada (en estos casos es común encontrarse con
trastornos graves de la personalidad, los conflictos están poco
circunscriptos y afectan a casi todos los aspectos de la vida del
sujeto) (véanse los capítulos 4, p. 84, y 10, p. 207).
En otra parte hemos considerado el problema que para la
indicación de una terapia de tiempo limitado plantean los
pacientes que registran duelos patológicos y/o recientes, de
importancia, como (véase
de seres queridos por ejemplo
el cáp.los10,producidos por fallecimiento
p. 208), pese a que cuando
dichos duelos son los que motivan la consulta se está ante una
condición aparentemente favorable para la indicación del
tratamiento breve, esto es, la de un trastorno actual de
comienzo reciente y agudo. Sucede que nos encontramos ante
un yo momentáneamente debilitado, con una disminución de su
capacidad para soportar el dolor y la frustración y poder
enfrentar el nuevo duelo generado por la separación del
terapeuta al terminar la terapia, el que puede reavivar
240
traumáticamente la anterior pérdida. Un patético ¡ejemplo de
estas situaciones podría ser el prescribir descuidadamente a
alguien con antecedentes de un aborto recienteuna terapia de...
tres meses de duración (período que se asigna muy a menudo a
estos tratamientos), lo que puede provocar una reactivación
iatrogénica do la pérdida. Habrá que cuidar entonces, mientras
sea posible, que en estos casos la duración de la psicoterapia no
predisponga a estas reacciones, siendo en principio conveniente
que no quede establecida de antemano.

Referencias bibliográficas

1.- Bellak, L. y Small, L., Psicoterapia breve y de emergencia, Pax-

México, México 1969.
2.- Gourtenay-M., Sexual Discord in Marriage, Tavistock,
Londres, 1968. Citada por L. Small, en Psicoterapias breves, Granica,
Buenos Aires, 1972.
3.- Fenichel, 0., "Brief psychotherapy", en H. Fenichel y D.
Rapaport (comps.). The Collected Papers of Otto Fenichel, Norton,
Nueva York, 1954. Citado por L. Small en Psicoterapias breves,
Granica, Buenos Aires, 1972.
4.- Freud, S., "Análisis terminable e interminable", en S. Freud,
O.C., Biblioteca Nueva, Madrid, 1968, t. III.
5.- Glasserman, M. R., "La psicoprofilaxis quirúrgica: una técnica
de prevención", Acta psiq. psicol. Amer. Lat ., Buenos Aires, set. 1969,
Vol. XV, n° 3.
6.- Main, T. y otros, "Mesa redonda sobre psicoanálisis y
psicoterapia", Rev. de Psicoanálisis, Buenos Aires, 1971, t. XXVIII, n°
1.
7.- Malas, D. H., "A Study of Brief Psychotherapy", Tavistock,

Londres, Charles Tilomas,

La psicoterapia Springfield,
breve, Centro Illinois,
Editor de 1963.
América (Vers.Buenos
Latina, cast.:
Aires, 1:974.)
8.- Soifer, R., Psicología del embarazo, parto y puerperio ,
Kargieman, Buenos Aires, 1971.
9.- Szpilka, J. I. y Knobel, M., "Acerca de Ja psicoterapia breve",
en Coloquio Acta 1967: Psicoterapia Breve, Acta psic. psicol. Amér.
Lat., Buenos Aires, junio 1968, vol. XIV, n° 2.

241
242
13
DOS TRATAMIENTOS BREVES

Presentaré Aquí un par de casos que fueron tratados por medio

de psicoterapia de objetivos y tiempo limitados. Ambos
tratamientos han sido efectuados por mí en el Servicio de
Psicopatología del Hospital Municipal " J . M. Ramos Mejía" en
el año 1972 y forman parte de una investigación que allí realicé
a lo largo de doce meses. El caso descripto en primer lugar
ilustra con cierto detalle sobre distintos aspectos y momentos
del procedimiento focal. El segundo constituye esencialmente
un ejemplo de la labor de profundización en el foco. 1113

Ejemplificación del método psicoterapéutico

de objetivos limitados
A., un hombre de 28 años, argentino, casado, electricista, con
instrucción primaria completa, perteneciente a la clase media
baja, consultó
ansiedad al Servicio
y depresión, por experimentar
padecidas unincremento
desde muchos
de su
años atrás de un
modo casi permanente.
En realidad el recrudecimiento de su sintomatología coin-
cidía con el nacimiento de su primer hijo, de dos meses de edad,
hechos cuya conexión permanecía ignorada por A. al efectuar la
consulta.

1131 La licenciada Flora M. de Frymer tuvo a su cargo los psicodiagnósticos

correspondientes
243
 Ocasionalmente había pensado que no valía la pena se-
guir viviendo, aunque, con relación a la idea del suicidio, creía
que nunca llegaría a "cometer una locura".
Se mostró además preocupado por las dificultades que
tenía en su trabajo. Ganaba una suma de dinero insuficiente
para afrontar los gastos correspondientes a los cuidados del
bebé y tenía una mala relación con su patrón, con quien prota-
gonizaba frecuentes discusiones. Su deseo era conseguir otro
empleo.
Por último, se manifestó muy frustrado intelectualmente.
Grandes temores e inhibiciones al cursar los estudios primarios
le habían al parecer impedido continuar estudiando. Sentía un
"miedo pavoroso" a una maestra a la que atribuyó un papel
importante en esta cuestión. Hubiese deseado ser "un gran
intelectual, capaz de analizar problemas sociales, políticos o
psicológicos. En fin, una personaron muchos conocimientos". Se
autodefinió como inseguro e indeciso.

Datos biográficos de interés (resumen)

Unico hijo de un matrimonio con grandes desavenencias. Sus

padres dormían en la misma habitación, pero en camas sepa-
radas, mientras que A. dormía junto a su madre en el mismo
lecho desde muy pequeño, hasta los once años, época en que
ésta murió, víctima de una enfermedad infecciosa.
Había sido un niño tímido y algo triste. Vivía muy apega-
do a su madre y no recuerda haber tenido amigos. Su padre,
empleado bancario, volvió a casarse un año después de haber
enviudado y no tuvo hijos de su segundo matrimonio. Pronto A.
se sentiría muy bondadosa
aparentemente defraudadocon
porél,supero
madrastra, en según
que luego un principio
afirmó,
se mostró abiertamente hostil, en contraste con el recuerdo que
tenía de su madre cariñosa y solícita.
La relación con su padre fue descripta como sumamente
conflictiva. Lo definió como muy dominante, hosco y poco
afectuoso. Le criticaba que, además de no estimularlo a prose-
guir los estudios, se opusiera a todo aquello que para él (el
paciente) pudiese significar "un paso adelante" en su vida. En
los últimos años su padre había contraído una grave

244
enfermedad, aunque su estado general era bueno. Se visitaban
muy esporádicamente.
Cuando A. contaba 18 años decidió alejarse de la casa
paterna y se fue a vivir a una pensión. Allí permaneció hasta
que, a los 25 años, se casó con una joven a la que había
conocido un año antes y que describió como "muy sensible e
inteligente", llevando con ella, a su parecer, una vida sexual
medianamente satisfactoria (aunque luego admitirá que, sobre
todo al comienzo, tuvo grandes dificultades, consistentes en
episodios de impotencia y erecciones dificultosas y más
adelante fantasías uxoricidas en pleno coito, las que habían
reaparecido últimamente).
La actividad social de la pareja era intensa y gratificante.
Volviendo a su adolescencia, cabe señalar en ella su gran
adhesión a la religión católica. En esos años todo lo concer-
niente a lo sexual adquiría para él carácter pecaminoso. Había
tenido por ello serias dificultades para vincularse con las mu-
jeres y fue su esposa la única con la que logró hacerlo. Sus
primeras relaciones sexuales datan de su matrimonio.
En los últimos tiempos había seguido en dos ocasiones
tratamientos psicoterapéuticos, al parecer de orientación di-
námica, con terapeutas varones y que abandonó aduciendo
inconvenientes económicos. Consideraba que los tratamientos
habían tenido un saldo positivo. En el abandono del segundo de
ellos admitió la influencia del tipo de relación que llegó a tener
con su terapeuta: "Notaba gran afinidad con el médico. Me
sentía respaldado. Eso me hizo temer más la dependencia de él
y decidí dejar". Revelaba así evidentes problemas, no solo en lo
referente a situaciones de dependencia sino también ante la
existencia de profundos temores a un acercamiento afectivo.

Evaluación diagnóstica

El diagnóstico psiquiátrico-dinámico fue el de una neurosis

obsesiva medianamente grave, con componentes melancólicos y
paranoides, en un carácter esencialmente anal. El paciente
atravesaba una crisis con exacerbación de sus síntomas, que
configuraba clínicamente una depresión ansiosa reactiva.
En cuanto a sus condiciones yoicas, pudieron apreciarse:
deficiencias marcadas en la comprobación de La realidad, esto
245
es, una distorsión de la realidad producida por intensas pro-
yecciones, hecho que confirmó el psicodiagnóstico (Rorschach,
Bender, pareja).2114 Esta perturbación generaba en él dificulta-
des en las distintas relaciones interpersonales, en especial con
personas de autoridad, relaciones que eran muy ambivalentes y
oscilaban entre la tendencia a la sumisión extrema y la rebelión
patológica. Asimismo el psicodiagnóstico reveló con claridad
una gran disposición a establecer vínculos de naturaleza
simbiótica.
Presentaba también alteraciones en el control de sus im-
pulsos, que se evidenciaban tanto en un exagerado control de
la agresión a través de una formación reactiva (psicodiagnós-
tico) como en ocasionales aunque violentas descargas de ira; la
regulación de su autoestima resultaba inadecuada, hallándose
esta última francamente disminuida. Por último cabe mencio-
nar que las funciones básicas (percepción, atención, memoria,
etcétera) estaban menos alteradas.
No obstante todo lo mencionado, se pensó que el paciente
poseía un yo suficientemente fuerte para soportar los senti-
mientos dolorosos provocados por la revelación de sus aspectos
inconscientes, aunque se dudó del grado de tolerancia que
tendría a la frustración que podría ocasionarle su separación
del terapeuta al finalizar la terapia.
El grado de motivación para la psicoterapia y sus aptitu-
des para el insight se estimaron elevados. Tenía conciencia de
enfermedad y su nivel de inteligencia podía considerarse medio.
El foco pudo ser delimitado desde un comienzo, optándose
por centrar la labor terapéutica en la situación crítica creada
en torno al nacimiento de su hijo. (Los detalles sobre la estruc-
tura del foco se describen más adelante.)

1142 De todos modos denotaba contar con un yo observador capaz de llegar a

conscientizar "el falso enlace".
246
La hipótesis psicodinámica inicial

Tres entrevistas y la batería de tests suministrada permitieron

formular lo siguiente: su madre, sobreprotectora y seductora,
tomó a A. como sustituto libidinal de su esposo, haciéndolo en
consecuencia víctima de una temprana e intensa estimulación
sexual. Es particularmente importante el antecedente del
colecho. Los efectos deletéreos de esta situación, de la que
fueron responsables ambos progenitores, se tradujeron al
parecer en el carácter asustadizo del niño, muy aferrado a su
madre y de escaso y dificultoso contacto social, constituyendo
un serio impedimento para una resolución adecuada del
complejo edípico, al incrementar los deseos incestuosos y pa-
rricidas y la angustia de castración consiguiente. Los mecanis-
mos de represión y sublimación se vieron muy interferidos (los
graves conflictos escolares, con terror a la figura de la maestra,
así parecen atestiguarlo). Habría acudido entonces,
regresivamente, a defensas más primitivas, propias de la etapa
sádico-anal (aislamiento, anulación, desplazamiento, formación
reactiva) que fueron plasmando su estructura de personalidad.
A la vez arrastró anhelos insatisfechos de dependencia oral, lo
que se vio acrecentado ante la muerte de su madre.
La rivalidad edípica, muy intensificada en su adolescen-
cia, hacía cada vez más tensa la relación con su padre, lo que lo
llevó a abandonar el hogar paterno. Es la etapa en que surge su
religiosidad, que puede concebirse en parte como una defensa
ante la amenaza de castración, por medio del sometimiento al
superyó paterno, representado por la figura de Dios; además se
erigiría como una forma de control de sus impulsos sexuales y
agresivos, vividos como prohibidos y peligrosos por su
significado incestuoso y parricida. Por último la religión le
permitiría satisfacer anhelos infantiles de dependencia y
protección y la necesidad de castigo por sus intensos
sentimientos de culpa.
Lo acompañaba un sentimiento de inferioridad, prove-
niente del hecho de percibirse poco potente sexual,3115 intelec-

3 Hasta antes de casarse se imaginó que sería impotente y pensaba que su

115

pene era en extremo pequeño.

247
tual y económicamente. El psicodiagnóstico reflejó esto a través
de la presencia de la fantasía de haber sido castrado. Como
Edipo, se sentiría culpable por los grandes delitos de la huma-
nidad, consumados en su fantasía,4116 por los que debía sufrir
severos castigos, los que simbólicamente representaban la
castración: renunciar al placer sexual, resignarse a ver coarta-
das sus inquietudes intelectuales y laborales. Esta situación
quedó expresada en una frase muy significativa del paciente:
"Me angustia el tener muchas cosas buenas y no poder disfru-
tarlas, como sería el caso de una persona que le gusta mucho
leer y consigue todos los libros del mundo, pero es ciega (...]"
(recuérdese la ceguera de Edipo).
Sobre la base de lo expuesto resulta clara la influencia que
en su problemática tenía el conflicto con la imago paterna; la
intensa situación persecutoria intervenía en la génesis de su
angustia, depresión e insomnio y de sus distintas limitaciones
vitales, a la vez que en sus dificultades en las relaciones con su
padre real y con representantes paternos, como su patrón y,
más recientemente, su propio hijo. La enfermedad de su padre
y el nacimiento de su hijo provocaban un incremento paranoico
por sus deseos parricidas mal reprimidos,5 y sus fantasías de
haber consumado el incesto, burlando la prohibición
superyoica.6
Se formularon las siguientes hipótesis pronosticas de las
vicisitudes transferenciales durante el tratamiento: buscaba en
el terapeuta un padre bueno, pero era dable esperar la
repetición de una relación fuertemente ambivalente. Existía
además el riesgo de que su temor inconsciente a un acerca-

116 4
El sentimiento de culpabilidad se exteriorizaba en el psicodiagnóstico en
su 5sensación de estar "sucio".
A. se mostró angustiado en las entrevistas por los sentimientos que le
inspiraba su padre: "Si le largo encima todo lo que tengo para reprocharle, lo
terminaría matando... tengo miedo a tener un ataque de rabia y decírselo
todo...'". A esto se sumaba la conducta de su progenitor, inoculadora de culpa,
a través de repetidas frases como la siguiente, a menudo recordada por el
paciente: "Qué malo sos hijo... vos me querés matar así...".
6 Su padre había ido a conocer al bebé varias semanas después de su
nacimiento (lo que motivó fuertes reproches de A: a su progenitor). Este hecho
había sido vivido por el paciente como una expresión de desaprobación de su
paternidad por parte de aquél.

248
miento afectivo —muy necesitado por él— al terapeuta, a
través del que procuraría además satisfacer sus anhelos de
dependencia, pudiera conducirlo a repetir la conducta de de-
serción del tratamiento.7117 Dicha conducta reconocía asimismo
antecedentes en el abandono del hogar paterno cuando contaba
18 años.
El foco terapéutico inicial quedaba configurado en torno a
los síntomas que aparecían como el motivo manifiesto de con-
sulta: ansiedad, depresión e insomnio exacerbados. Ello se
ligaba con lo que fue considerado como el principal motivo
latente, esto es: ante el nacimiento de su hijo (que dicho sea de
paso, se anticipó a los planes de la pareja), la búsqueda de una
contención que lo pusiera a resguardo de sus tendencias hetero
y autoagresivas. Ahondando en la comprensión del trance que
A. atravesaba, se dedujo también que las ansiedades
provocadas por esta crisis vital estaban vinculadas esen-
cialmente a su vivencia dolorosa de exclusión, 8 su temor a que
el hijo le "robara" a su esposa-madre, así como él en su fantasía
había hecho tal cosa a su propio padre, y a impulsos filicidas
provocados por su intensa envidia ora1 (un sueño suyo de esos
días revelaba estos hechos claramente) y por su rivalidad
edípica, con el temor consiguiente a la retaliación, todo lo cual
constituía los puntos de urgencia a tener en cuenta al comenzar
el tratamiento. Vemos entonces que esta conflictiüa focal podía
también remitir parcialmente al conflicto con la i mago paterna
(conflicto básico), la cual, transferida ahora a su hijo, generaba
una situación persecutoria que se agregaba a todo lo ya
mencionado respecto de la significación inconsciente de la
enfermedad del padre y de otras consecuencias a que diera
lugar el nacimiento del vástago. Por último cabía considerar su
apremiante posición económica, que era un nuevo factor de
117 7 El psicodiagnóstico reforzaba estas presunciones al poner en evidencia
dificultades para vincularse con las personas por temor al surgimiento de
ciertas fantasías, especialmente de carácter homosexual. Finalmente se pensó
que dichas dificultades podrían también tener asidero en lo ocurrido con su
madre, por lo que el ligarse estrechamente con alguien se veía perturbado
frente al temor a exponerse a una nueva frustración, como la que había
significado la pérdida de SU progenitora.
8 En el psicodiagnóstico Se presentaban fantasías de adulterio con una
mujer, que fueron atribuidas a esta situación.

249
incremento de su angustia y que lo enfrentaba más
dramáticamente con la realidad dolorosa de las limitaciones
producidas por su neurosis. Era también el hecho de ser
consciente de ello lo que lo sumía en una gran depresión.9118
Es de destacar la influencia favorable que tenía su esposa,
quien lo alentaba a tratarse.
Sentimientos de envidia hacia su mujer por su maternidad
fueron también detectados, aunque considerados de menor
relevancia dentro del conjunto de problemas.

Las metas terapéuticas

Se pudo llegar a un convenio mínimo con el paciente acerca de

los objetivos del tratamiento, después de haberle expuesto mi
parecer sobre la naturaleza de sus trastornos (devolución
diagnóstico-pronóstica). Dichos objetivos fueron:
1o) Lograr una mayor comprensión de los conflictos
reactivados con el nacimiento de su hijo, procurando que pu-
diera adecuarse mejor a la nueva situación, en especial que
consiguiera asumir mejor su paternidad.
2o) Obtener a la vez un alivio sintomático.
3o) A continuación, tratar de alcanzar la clarificación y
alguna solución de sus problemas laborales.
4o) Como objetivo menos prioritario, brindarle ayuda en lo
concerniente a sus estudios, tomando en cuenta su proyecto de
continuarlos en un futuro cercano.

Pronóstico

De todos los factores que se consideraron, lo que permitió

aventurar un buen pronóstico del tratamiento fue quizás el alto
grado de motivación del paciente para la psicoterapia
(disposición al esfuerzo en la tarea), aunado a su capacidad de
autoobservación, su edad, el hecho de tratarse de un "momento

118 9
No obstante, el nacimiento del bebé podía verse al mismo tiempo como un
hecho movilizador y estimulante que podía llevarlo a rescatar y desarrollar
potencialidades yoicas, a partir precisamente del cual el paciente, necesitando
mejorar su situación económica, solicitó ayuda terapéutica.
250
propicio" para el abordaje psicoterapéutico en una enfermedad
crónica (2), la inmediata determinación focal, el contar con una
esposa cooperativa, una contratransferencia positiva (interés
en ayudarlo, curiosidad ante su conflictiva) y suficiente y
relativamente fácil comprensión de los psicodinamismos
básicos de su problemática.
Entre los elementos pronósticos desfavorables se señala-
ron: la gravedad de la patología, que afectaba a casi todas las
áreas de su vida, y muy especialmente el tipo de relaciones
objetales que presentaba, lo cual hacía temer la aparición de
complicaciones durante la terapia (en particular respecto de la
finalización de ésta), que pudieran comprometer los resultados
terapéuticos.

Planificación del tratamiento

Se decidió utilizar una técnica predominantemente de insight.

Las llamadas interpretaciones " extratransferenciales",que
estarían dirigidas
representantes de preferencia
paternos (hijo, patrón)ay con
sus elrelaciones con
padre mismo,
serían un instrumento importante de la terapia.
De particular utilidad podrían ser aquellas interpretacio-
nes destinadas a mostrar las vicisitudes intrapsíquicas del
conflicto, a fin de que tomara conciencia de la vigencia de una
imago paterna superyoica muy severa, partiendo de la percep-
ción, que él ya tenía, de una lucha interna que lo angustiaba y
agobiaba ("como si me estuviera siempre peleando, discutiendo
con alguien dentro de mí, que me dice que no voy a ser capaz de
esto o de lo otro", había dicho A.).
De ser posible y conveniente, las interpretaciones llega-
rían raíces infantiles del conflicto, dado el
ciertoa training
incluir parte
de A.deylas
el criterio prevaleciente en este caso
acerca de la necesidad de proceder de este modo para lograr las
metas propuestas.
Las llamadasinterpretaciones "transferenciales" habrían
de emplearse con más asiduidad que lo habitual en P.B., cum-
pliendo un papel decisivo para la demostración emocional de
ciertos problemas con la figura paterna (en razón de lo cual
resultaba oportuno que fuera tratado por un terapeuta hombre),
pero se procuraría no fomentar con ello la neurosis transferencial.
251
Estaban asimismo previstas ante la posible aparición de
fenómenos transferenciales que llegasen a obstaculizar
abiertamente el proceso terapéutico (dichos fenómenos, en
efecto, hubieron de presentarse durante el tratamiento). Por
último se incluirían durante la etapa final del mismo en la
tarea de ayudar al paciente a aceptar la separación, frente a la
cual se esperaba que pudiesen además aflorar aspectos de la
transferencia materna, a causa de la reactivación del duelo por
la pérdida de su progenitora.
Se apelaría al uso flexible y selectivo de la regla de libre
asociación.
En principio no se administrarían psicofármacos.
Se fijó una duración de 4 meses para la terapia, a razón de
2 sesiones semanales de treinta minutos cada una; mientras el
estado del paciente lo permitiera, se reducirían a una por
semana durante el último mes, como medio de ir facilitando la
separación. Se establecieron también las fechas para las
entrevistas de evaluación inmediata y realización del retest.
Con referencia a laestrategia terapéutica, se dispuso encarar
inicialmente la situación-problema creada por su paternidad,
atendiendo a los puntos de urgencia detectados. Se efectuaría una
labor interpretativa con las debidas precauciones, considerando en
todo momento la receptividad del paciente, utilizando al comienzo
interpretaciones "de ensayo" (1) y observando su respuesta a las
mismas. Si A. demostraba tener untiming rápido, sería factible
ahondar progresivamente en la situación genética de la conflictiva
focal. Las interpretaciones tenderían a hacerlo tomar conciencia
de sus sentimientos de exclusión, envidia, celos y rivalidad con
respecto al hijo, en parte como reedición de los conflictos con su
padre en relación con el cariño materno,pero sin conducirlo
necesariamente —salvo que los indicios de su grado deinsight y
tolerancia al dolor lo mostrasen como posible — a enfrentarse con
sus fantasías infantiles de consumar la relación incestuosa, las
que, como era evidente, no habían sido conscientizadas en los
anteriores tratamientos. Se procuraría entonces revelar par-
cialmente el complejo edípico ante el paciente, sin desplegar todos
sus componentes, considerándose que el hecho de que se tratara
de una revelación incompleta no despojaría a la tarea de la
cualidad de ser operativa en grado suficiente para alcanzar los
fines terapéuticos propuestos. No resultaba posible indicar otra
alternativa dadas las condiciones del encuadre y tratándose de
252
algo que podría ser demasiado ansiógeno y despertar resistencias
insalvables en el corto lapso que duraría el tratamiento, de modo
que la posibilidad de una elaboración más profunda y en definitiva
más completa quedaba reservada para otra ocasión, de ser factible
un tratamiento prolongado.
Una vez logrado ciertoinsight y alivio de la situación crítica
derivada del nacimiento del hijo, la labor se centraría sobre las
dificultades encontradas en su trabajo, en la que se continuaría
tratando los problemas que se le presentaban en sus relaciones
interpersonales, en este caso con su patrón, como derivados del
conflicto con la imago paterna. O sea que se pensó en mostrarle
este conflicto básico que se evidenciaba ante representantes
paternos (incluido el terapeuta) y con esto por qué se sentía
desvalorizado y amenazado por ellos, surgiendo así "la
interpretación central sobre la que habría de basarse todo el
tratamiento", como diría Malan (8), que es característica de la
técnica de "enfoque" y que muestra al paciente la repetición, en
distintos contextos, de una situación conflictiva nuclear.
Se consideró que si, ante sus necesidades económicas,
lograba mejorar sus ingresos, además del natural alivio podría
elevar su autoestima, ya que se sentiría menos débil y más capaz
de ejercer un rol de padre protector, a la vez que disminuiría su
sentimiento de culpa, provocado por su hostilidad hacía el hijo. La
consecuencia final sería el alivio de su depresión.
Por último, de ser posible, se encararían sus problemas; en
el área intelectual.
Las condiciones del vínculo terapéutico debían tender a
aumentar constantemente su autoestima y estimular su iniciativa
personal, a fin de lograr el establecimiento de un proceso
prospectivo en el cual el paciente pudiese continuar por su cuenta
luego de terminado el tratamiento.
Se prestaría particular atención, dedicándole por lo menos
un tercio de la duración total de la terapia, al abordaje del 1
problema de la separación, consecutiva a la finalización del
tratamiento, dadas las características y la historia del paciente y
teniéndose además en cuenta el incremento de los anhelos
regresivos de dependencia ante el nacimiento de su hijo. Por
fuerza debía quedar sin ser mayormente tratado el duelo
patológico por la muerte de su madre, por lo que de manera
deliberada se evitaría la interpretación de material relacionado
con dicho duelo, pese a que se esperaba que en cierta medida la
253
situación-problema implicara para A. revivir inconscientemente
la pérdida de su progenitora, representada ahora por su esposa.
(Si bien se lo consideraba en condiciones de enfrentarse con
ciertos aspectos del complejo edípico, como sus deseos parricidas,
y por extensión con la hostilidad hacia su hijo, todo esto se
hallaba más próximo a la superficie consciente y parecía factible
de ser manejado exitosamente en un encuadre de terapia breve.
No ocurría lo mismo con lo atinente al mencionado duelo, frente
al cual se lo notaba más defendido; pese a ser de decisiva
importancia en la psicopatología del paciente,su abordaje
profundo no impresionaba como imprescindible para los fines
inmediatos del tratamiento y hubiese resultado quizás
imprudente. Pero esto tampoco significaba que habría de ser
dejado totalmente de lado.)

Evolución durante el tratamiento

Al menos en esta ocasión, la terapia transcurrió en gran parte de

acuerdo con el plan terapéutico concebido.
El paciente asistía a todas las sesiones, casi siempre
puntualmente. Su motivación para la tarea fue en aumento. A
medida que se profundizaba en la conflictiva focal, iba logrando
un insight progresivo.
Se utilizaron con provecho asociaciones libres, sobre todo a
partir del material onírico aportado.
La focalización de la labor terapéutica en la crisis registró el
surgimiento de fantasías filicidas conscientes acompañadas de
intensos sentimientos de culpa. Pudo comprender que su hijo era
vivido por él como si se tratara del padre rival.
La reanudación de las relaciones sexuales con su mujer
pareció haber atenuado su hostilidad, aunque solo transitoria-
mente, ya que al poco tiempo comenzó a reñir con ella por
nimiedades. Presentó luego típicas dudas obsesivas acerca de su
amor por ella.
En relación con toda la problemática mencionada, surgieron
en A. fantasías suicidas que lo angustiaron mucho. Tampoco esta
vez se recurrió a las psicodrogas y en pocos días el trance pudo
superarse relativamente por medio de una intensa labor
interpretativa.

254
 Al cabo del segundo mes de tratamiento se había logrado
por fin cierto alivio sintomático, que a la vez coadyuvaba a
colocar a su yo en mejores condiciones de rendimiento. Planea-
ba ahora continuar sus estudios y conseguir un nuevo empleo.
Las relaciones con su mujer mejoraron. Se mostraba agradecido
conmigo y más optimista.
Durante el tercer mes fue posible trabajar sobre el pro-
blema laboral: A. pudo darse cuenta de que reproducía con el
patrón la relación con su padre. Necesitaba rebelarse contra su
autoridad, aunque esperaba de él a la vez, inconsciente y
neuróticamente, cariño paternal. La relación, muy conflictiva,
parecía poco menos que insostenible, pero A. temía buscar otro
trabajo, pues imaginaba que se burlarían de él, y según su "voz
interior", lo despedirían "a patadas".
Surgieron obstáculos transferenciales en la tarea, por
ubicar en mí con hostilidad la imago paterna, los que fueron
sorteados con interpretaciones "transferenciales", progresando
la terapia a buen ritmo. No obstante fue inevitable cierto grado
de desarrollo de la neurosis de transferencia.
En la etapa final se presentaron las mayores dificultades
—por lo que el número de sesiones semanales no pudo ser
reducido— srcinadas precisamente por la inminente separa-
ción, vivida por A. como un abandono, lo que acrecentó su
hostilidad transferencial (en su mayor parte no consciente) que
creció hasta límites peligrosos para el futuro del tratamiento,
demandando una ardua tarea interpretativa sobre este nuevo
foco.10 119 Ello permitió evitar otras reacciones desfavorables
(recaídas, acting out, etc.). Pese a esta labor tendiente a ayudar
al paciente a aceptar la separación, aspectos transferenciales
no resueltos de carácter hostil parecieron haber influido en
cierta medida en los resultados terapéuticos y en la
autoevaluación de los mismos, a juzgar por algunas
impresiones de A. al efectuarse ésta, como luego veremos.
Sobre el tema cabe agregar que es probable que no se haya

119
Al respecto, varios sueños y referencias traídos por el paciente en esta
10
etapa ilustran sobre la situación, siendo los que figuran en el capítulo 9 (pp.
194 y 195). Sus relatos de abundante material onírico cuando se acercaba el
final del tratamiento encerraban asimismo una intención de seducirme a fin
de que lo retuviese, al aportarme un material que el suponía habría de
satisfacerme e interesarme mucho.
255
insistido lo suficiente en señalar su rivalidad y envidia en su
relación con el terapeuta, principalmente en lo intelectual y lo
científico,
En las últimas sesiones comenzó a manifestar inespera-
damente las preocupaciones que le provocaban ciertos pensa-
mientos suyos relacionados con fantasías homosexuales. No se
intentó ahondar en el material, considerándose inapropiado
hacerlo en esta terapia y mucho más al final de la misma, ni se
aludió a fantasías homosexuales en relación con el terapeuta,
siendo en cambio interpretado como una resistencia a aceptar
el desprendimiento, que obedecía a diversos motivos, entre los
que se hallaban grandes ansiedades fóbicas ante el mismo, por
lo que, en un intento de lograr que se aplazara la terminación
del tratamiento, exhibía ahora un nuevo e interesante proble-
ma para lograr de mí que continuara tratándolo.

Evaluación de los resultados-terapéuticos

Algunos comentarios
zado, fueron: "A vecesdeme
A. siento
sobre el
untratamiento, apenas finali-
poco desilusionado... ner-
vioso... Descubrí que se debe a que el tratamiento se terminó...
Pero estoy conforme con él, vi un montón de cosas. Me sirvió y
puede seguir sirviéndome... Vi sobre todo ese padre terrible
que llevo metido dentro de mí, que me frena en todo y a quien
en realidad dirijo mi bronca cuando ataco a los demás. Esto es
fundamental y lo tengo presente...".
Según mi criterio, que coincidió bastante con la
autoevaluación del paciente, éste logró cierto insight de la
problemática focal del tratamiento y un mejor manejo de la
situación, que fue evaluado como resolución clínicamente par-
cial
debíadeverificarse
dicha problemática
nuevamente conencarácter provisional,mediata.
una evaluación ya que
Concretamente: cesaron las disputas con su mujer y logró
aceptar mejor a su hijo, lo que le permitió disfrutar de su
relación con él. Pero con respecto a su trabajo A. no apreciaba
cambio alguno a partir del tratamiento. Sin embargo, pese a no
haberse producido modificaciones sustanciales en su situación,
consideré que había podido comprender mejor sus problemas
con el patrón, mientras que su ahora mayor autovaloración lo
ayudaría a encontrar otro empleo, lo cual aparecía sin duda
256
como lo más indicado, dado el deterioro que había alcanzado ya
la relación con su patrón, y era un objetivo importante desde el
punto de vista práctico, no siendo tomado como la búsqueda de
una falso solución (8) del problema por las razones
expuestas.11120
La mejoría sintomática fue muy acentuada.
Su autoestima, como ya dije, se había elevado.
Adquirió aun mayor conciencia de enfermedad, lo que
significó un importante estímulo para que efectuase, cuando
pudiese hacerlo, una psicoterapia prolongada, indicada ante su
creciente interés por hallar una solución a sus perturbaciones
caracterológicas.
En lo concerniente a sus estudios, se mostró entusiasmado
con la idea de reanudarlos, lo que a la vez implicaba contar con
cierto proyecto personal.
Su actividad sexual resultaba bastante adecuada y satis-
factoria, al decir del paciente.
En sus relaciones con el resto de la gente, se esperaba que
el fortalecimiento de su yo —por el insight— trajese aparejados
cambios en la comprobación de la realidad, ya que él había
advertido su tendencia dominante, esto es, la proyección de
aspectos superyoicos (sobre todo en las personas con autori-
dad), responsable en no poca medida de estas dificultades .
Por último, disfrutaba mejor de su tiempo libre en compa-
ñía de su mujer; dado su resentimiento para con ella, antes
había optado por eludirla.
El retest inmediato a la finalización del tratamiento no
reveló modificaciones de importancia.
Al cabo de unos tres años volvimos a vernos para una
entrevista de seguimiento. Meses después de haber terminado
el tratamiento hospitalario, el paciente había comenzado a
psicoanalizarse con una mujer, lo cual le había permitido,
según afirmó, poder ver cómo y cuánto le había afectado la
muerte de su madre. Se trató durante dos años y abandonó,
alegando nuevamente dificultades económicas. La existencia

120
Los hechos me darían poco después la razón: A. consiguió, por iniciativa
11
personal, un nuevo empleo, semanas después de terminada su terapia, en el
que, a casi tres años de este hecho (entrevista de seguimiento) continuaba
trabajando, sin haber tenido grandes problemas en sus relaciones
interpersonales y con una mejor retribución económica.
257
de este último tratamiento invalidó, como es de suponer, toda
tentativa de evaluación mediata de los resultados de la terapia
hospitalaria. Por ello a continuación solo he de consignar
algunos hechos y comentarios del paciente que para los fines de
esta presentación pueden resultar de interés.

1) Aparte
mujer, de algunos
su pequeño hijo y suprogresos
padre asíen susenrelaciones
como con ysu
sus estudios en
el estado de su autoestima (a los que carece de sentido
referirme aquí, pues frente a la indudable influencia del trata-
miento psicoanalítico, de ningún modo puedo atribuirlos al
tratamiento hospitalario), me reveló que, semanas después de
haber terminado el tratamiento conmigo, pudo conseguir otro
empleo, con mejor remuneración que el anterior. Este logro sí
podía vincularse eventualmente con la psicoterapia hospita-
laria.
2) A menudo lo asaltaban ciertas dudas, que hubo de
confesarme: ¿hasta qué punto lo logrado se debía al hecho de
haberse
de todos tratado? ¿Conlogros
modos tales el correr del tiempo,
sin mediar no habríaalguno?
tratamiento alcanzado
En
definitiva ¿los tratamientos son realmente eficaces? (En otros
momentos de la entrevista, en cambio, abundó en expresiones
de agradecimiento hacia mí por lo que lo había ayudado.)
En mi opinión todo hacía suponer que ambos tratamientos
habían resultado beneficiosos, y que gracias a ellos A. pudo
superar en parte ciertas perturbaciones neuróticas crónicas y
poner en marcha un proceso prospectivo que le permitiría
desarrollar potencialidades. Me inclinaba entonces a considerar
estas dudas suyas como obsesivas, producto de su ambivalencia
afectiva y que, al menos en su relación conmigo, remitían a
aspectos
me he hostiles
referido deanteriormente
la transferencia(su
no resueltos, a los que ya
actitud despreciativa
constituía además una defensa ante la pérdida del terapeuta,
basada en una negación del dolor y de la dependencia del
objeto).
3) Había también claras muestras de la persistencia de
manifestaciones neuróticas y de sus trastornos de carácter.
"Sigo con cierta tensión nerviosa —comentó—. Caramba, si todo
me va bien... Sé que deben ser cosas profundas." Recientemente
presentaba, según expresó, "alguna dificultad" para lograr el
258
orgasmo, lo cual era previsible, teniendo en cuenta que había
padecido vatios episodios de impotencia y, naturalmente, yo no
podía especificar si su trastorno era "alguna dificultad", como él
decía, o algo más que eso. Por último había acudido a la
entrevista con una larga lista de temas escritos por él,
argumentando que temía olvidarse de muchas cosas que quería
decirme.

Consideraciones finales

Este caso ilustra particularmente sobre los siguientes puntos:

1) La importancia de la indagación exhaustiva de datos

biográficos y del psicodiagnóstico en psicoterapia breve,a fin de
poder elaborar una amplia hipótesis psicodinámica inicial sobre
cuya base tendrá lugar la planificación terapéutica. En este
caso fueron de especial interés las averiguaciones concernientes
apeculiaridades
la constelación
de lasfamiliar,
transferencias
que permitieron
paterna y materna
preverdurante
ciertas
la terapia. Se tuvo mucho en cuenta el antecedente de colecho,
existente a lo largo de toda la infancia del paciente. El
psicodiagnóstico aportó elementos de gran utilidad para el
manejo terapéutico.
2) La posibilidad de trabajar con buenas perspectivas
pronosticas en terapias breves, aun con pacientes que presentan
marcados trastornos de la personalidad y que son portadores de
síntomas neuróticos crónicos. Las razones fundamentales
estriban en la existencia de un suficiente grado de motivación
para el tratamiento, en la de aspectos yoicós capaces de
concretar
fijar una alianza
objetivos terapéutica
terapéuticos y sobre
limitados todo en el La
y alcanzables. hecho de
finali-
dad, entonces, no es la reorganización de la estructura de
personalidad ni la curación de la neurosis, metas que son
patrimonio de otras terapias como el psicoanálisis. Por eso el
pronóstico del tratamiento, en función de los objetivos, puede
ser bueno aun en estos casos. Si a ello agregamos que la terapia
contribuyó a aumentar la conciencia de enfermedad y la
motivación en el paciente, lo que lo hizo estar mejor dispuesto a
un nuevo tratamiento prolongado, al que acudió después,
debemos concluir que el beneficio no ha sido escaso, pese a la
259
posibilidad de que por momentos la tarea terapéutica haya
sucumbido a las defensas (intelectualización, etc.) del paciente,
dando lugar en parte a un seudo insight.
3) La oportunidad y el sentido de la utilización de inter-
pretaciones " transferenciales" en terapias breves, esto es, para
diluir obstáculos transferenciales y también como muestra
vivida de aspectos de la problemática principal del tratamiento,
sin centrar con ello la labor en el análisis de la relación
paciente-terapeuta.
4) La necesidad —en ocasiones— de abordar conflictos
básicos para lograr los resultados terapéuticos esperados,aun-
que el abordaje se realice de un modo incompleto, soslayando
determinados aspectos y niveles de esos conflictos, a partir de
una evaluación cuidadosa no solo de lo que convendrá sino
también de lo que no convendrá llevar a la conciencia del
paciente por no poder ser suficientemente retomado y elaborado
en el tratamiento .
5) La necesidad de trabajar sobre el problema de la sepa-
ración que se plantea ante la terminación del tratamiento,
problema que llega a configurar un nuevo foco terapéutico por
sí mismo.
6) La eventual aparición, en los estadios finales de la
terapia focal, de material ajeno al foco, concerniente a otros
síntomas o conflictos del paciente y aportados por éste con la
intención, generalmente inconsciente, de lograr la prolongación
del tratamiento y conservar así al terapeuta.

El caso de la joven vomitadora de los lunes.12121

La profundización en el foco

J.,
unadeboutique,
sexo femenino, 21 años,
con estudios argentina, completos
secundarios soltera, empleada en
y pertene-
ciente a la clase media baja.

12112
Opté por denominar el caso de este modo, destacando así su principal
síntoma. Resultó a la sazón uno de los casos más ilustrativos y polémicos de
mi experiencia hospitalaria y quizás el que registró los mejores resultados
terapéuticos,
260
Los motivos de la consulta

Se trata de una bonita joven que consultó al Servicio acompa-

ñada de su madre, y que fue derivada por un médico clínico del
hospital a raíz de presentar vómitos todos los lunes en horas de
la mañana, habiéndose descartado previamente—por medio de
exhaustivos estudios— que tuviese alguna afección orgánica.
En ocasiones se irritaba y llegaba a experimentar "crisis de
nervios".
En realidad padecía de náuseas y vómitos desde los 12
años, edad en que tuvo la menarca. En los últimos tiempos se
producían especialmente los días lunes por la mañana.
Demostraba cierto interés en conocer el porqué de la
existencia de estos síntomas, pero no parecía muy preocupada
por mejorar. Una averiguación cuidadosa permitió comprobar
que la paciente obtenía claros beneficios secundarios de su
padecimiento los lunes, a causa de su malestar, no concurría a
su empleo, donde le justificaban su inasistencia, y esos días
recibía cuidados y atenciones, en especial de su madre, asu-
miendo a la vez una conducta francamente regresiva
Unos meses atrás los vómitos habían sido muy abundan-
tes. A causa de ello se deshidrató y fue necesario administrarle
sueros. Cabe destacar que estos síntomas aparecían también al
verse con jóvenes que pudieran ejercer cierta atracción sexual
sobre ella. En más de una ocasión vomitó en su presencia e
incluso sobre ellos. "Les vomito encima... Parece que les tuviese
miedo...", expresó. J. tenía entonces la impresión de que esto le
sucedía "por ser cobarde, por temor a seguir adelante con ellos
y sobre todo por temor al sexo...", revelando al respecto cierta
preocupación, dadas sus dificultades para establecer una
relación de pareja.
Un antecedente reciente de importancia era la ruptura de
una relación de pareja s( ituación-problema). Este hecho derivó
en una exacerbación de sus náuseas y vómitos y le causó cierto
grado de depresión. Había mantenido relaciones sexuales con él.

Datos biográficos de interés

Con referencia a los antecedentes familiares, es de mencionar

que J. provenía de una familia modesta, integrada por su padre,
261
de 61 años, que se desempeñaba como sereno, y su madre, de
55; vivían los tres juntos y la unía a ellos un gran cariño. En
cuanto a su madre, oriunda de un país europeo, estaba casada
en segundas nupcias con su padre. De su primer matrimonio,
en el que enviudó, había tenido una hija, que residía en Buenos
Aires y estaba casada, y un hijo que murió trágicamente
durante la Segunda Guerra Mundial. De su segundo
matrimonio nacieron -en la Argentina- J. y un hijo varón, el
cual también falleció a la edad de 15 años, cuando la paciente
contaba 8 años. Según el relato de ésta, proveniente en parte de
ciertas versiones que recogiera, el muchacho había concurrido
un viernes á un balneario con una pareja de adolescentes. Allí
murió ahogado. J. señaló que su hermano habría lanzado
desesperados gritos en pedido de auxilio y que el joven y la
muchacha que lo acompañaban no quisieron acudir en su ayuda
pues se hallaban entregados a juegos sexuales. En este aspecto
resultaba difícil verificar qué había sucedido realmente, pues
daba la impresión de que J., además de no haber presenciado el
trágico suceso, podía distorsionar bastante los hechos con sus
propias fantasías.
Sobre la base del hallazgo de estos antecedentes se podía
comprender cómo la conducta regresiva de la paciente, "nece-
sitada de estima", se veía favorecida por la actitud de la madre,
que había sufrido tres grandes pérdidas y que, a consecuencia
de ello, se había vuelto ansiosa y sobreprotectora.13122
De los antecedentes personales interesa consignar aquí
algunos otros referentes a su sexualidad. J. nunca había expe-
rimentado orgasmos y durante el coito se sentía avergonzada y
culpable ("Sentía que lo que hacía era una porquería, algo
sucio...", comentó).
Temía no poder tener hijos, lo cual la inquietaba sobre-
manera. En una oportunidad tuvo un falso embarazo, con
amenorrea de tres meses y aumento de volumen en abdomen y
senos.

13 Recomendamos a la madre de J. que efectuara una psicoterapia, pero opuso

122

muchas trabas para su realización.

262
Evaluación diagnóstica.

A través de los datos obtenidos en las entrevistas y de los tests

psicológicos se llegó al diagnóstico de histeria de conversión en
una personalidad que mostraba los rasgos típicos del carácter
correspondiente (necesidad de ser el centro de atención, se-
ducción, tendencia a la teatralización, ensoñación, etcétera).
El psicodiagnóstico mostró principalmente elementos de la
serie histérica. Además reveló trastornos en la identidad
sexual y marcadas tendencias homosexuales latentes.
Otros datos diagnósticos se mencionan al hacer referencia
al pronóstico del tratamiento.

La hipótesis psicodinámica inicial. Conflictiva focal

Los hallazgos recogidos permitieron esbozar una formulación

psicodinámica temprana y provisional, que durante el trata-
hipótesishabría
miento acercadedeser
la ratificada
conflictivayfocal,
ampliada
a la cual
y que
heincluía
de remitir-
una
me seguidamente.
Sin duda que la ruptura de su relación de pareja —por
decisión de su compañero— había obrado en J. como un factor
traumático que incrementó su sintomatología, como expresión
de la reactivación de antiguos conflictos. Los vómitos podían
estar vinculados a sus frustrados deseos de embarazarse, si
tenemos en cuenta: a) que son comunes en las gestantes, b) su
obsesionante temor de ser estéril y c) su embarazo psicógeno. A
la vez se relacionarían con deseos orales reprimidos, sobre todo
de fellatio, a juzgar por sus comentarios acerca de estas
prácticas
sus sexuales por
experiencias, con parte de amigas
las que estabasuyas que le contaban
enérgicamente -reac-
tivamente— en desacuerdo, y por sus propios sueños en los que
aparecía ella misma siendo objeto de cunnilinguae; los vómitos
podrían significar básicamente el rechazo de sus deseos de
incorporación oral del pene. El hecho de que se manifestaran
preferentemente los lunes se explicaría por la intensificación
de sus fantasías sexuales durante los fines de semana y/o
inmediatamente después, por ser los días más propicios para
los encuentros con fines sexuales.

263
 Era entonces muy ostensible una fijación oral de la libido
(existía además el antecedente de haber sido alimentada con
mamadera hasta los seis años).
Atendiendo a la repercusión de los vómitos sobre su am-
biente, resultaba claro que los mismos se asociaban a una
acentuada tendencia regresiva. Tenía con su madre un vínculo
simbiótico. Esto se revelaba en la presencia constante de su
progenitora, que la acompañaba desde las primeras entrevis-
tas. La paciente negaba sus anhelos regresivos y sostenía que
era su madre quien se empeñaba en no dejarla sola, temerosa
de lo que pudiera sucederle.
Los vómitos le permitían además faltar a su trabajo,
eludiendo responsabilidades y refugiándose en la fantasía re-
gresiva.
Por otra parte se detectaron fantasías homosexuales rela-
cionadas con la figura materna.
En síntesis: la pérdida de su pareja habría exacerbado aun
más sus deseos insatisfechos y con ello sus vómitos; ante la
frustración la paciente buscó consuelo y refugio en su madre a
través de una regresión oral.

Metas terapéuticas

Por orden de prioridad y de común acuerdo con la paciente, se

establecieron los siguientes objetivos terapéuticos:
1.- Lograr el alivio o la curación sintomática.
2.- Clarificar el conflicto actual (significación de la ruptura
con su pareja y de sus síntomas).
3.- Conseguir una mejoría en sus vínculos interpersonales
(atendiendo especialmente a sus deseos de formar pareja).
Pronóstico

Se consideró que la paciente era apta para obtener beneficios de

una psicoterapia interpretativa de tiempo y objetivos limitados,
ya que presentaba un yo relativamente fuerte, con sus
funciones conservadas en gran parte. A ello se agregaba que nos
encontrábamos ante una persona joven, medianamente
inteligente, motivada, gracias al "momento propicio" que atra-
264
vesaba (2) para realizar una psicoterapia, con cierta capacidad
de autoobservación.14123 Por último la posibilidad de determinar
un foco y objetivos claros fue otro elemento que permitió alentar
un buen pronóstico.

Planificación del tratamiento

Se estimó conveniente apelar a señalamientos e interpretacio-

nes —sobre todo "extratransferenciales"— para operar sobre la
conflictiva central del tratamiento. En un comienzo se efec-
tuarían interpretaciones "de ensayo" (1) para apreciar en qué
grado las aceptaría la paciente. Luego, de ser posible, se reali-
zaría una labor de interpretación activa pero a la vez cautelosa
del conflicto.
Se tuvo en cuenta la posibilidad de apelar a la utilización
selectiva del método de asociación libre.
La duración del tratamiento fue fijada en tres meses, a
razón de dos sesiones semanales de treinta minutos cada una.
En avance
primer la estrategia
cuanto loa daría el lograrterapéutica, se pensó
que J. pudiese que unla
reconocer
conexión entre sus síntomas conversivos y su vida emocional.
Posteriormente sería quizá factible ahondar más en los
psicodinamismos subyacentes a los síntomas, es decir, profun-
dizar en el foco.
Se consideró que no era conveniente intentar el abordaje e
interpretación de sus tendencias homosexuales latentes en una
psicoterapia de tiempo limitado .
La tarea terapéutica se centraría en investigar la relación
entre los síntomas aludidos y sus inhibiciones sexuales
(dificultades para formar pareja; frigidez).
una La parte
labor final del tratamiento
relacionada debía incluir,
con las ansiedades como siempre,
provocadas por la
separación.

123 14
Demostraría luego una gran facilidad para aportar material focal y
adecuado para la exploración profunda.
265
Evolución durante el tratamiento

Luego de las primeras sesiones, en las que evidenció una

intensa resistencia, J. se volvió más receptiva y comenzó a
mostrar cierta capacidad de insight.
Se reveló la decisiva influencia de la muerte del hermano
en su padecimiento. A menudo tenía pesadillas cuyo contenido
se vinculaba al suceso en el que aquél había perdido la vida
(eran frecuentes sus sueños acerca de inundaciones). Cabía
inferir, en especial del análisis de sus sueños, que la repulsa de
su sexualidad respondía en parte a una identificación con la
joven que, según ella, no había auxiliado a su hermano,
entregándose en cambio a juegos sexuales. La unión sexual
quedaba así ligada muy intensamente en su inconsciente a la
muerte de un tercero—como lo evidenció con claridad otro sueño
suyo- adquiriendo para la paciente una significación agresiva
intensa y en consecuencia muy persecutoria, por lo que se veía
obligada a rechazar sus impulsos sexuales y por ello a sus
eventuales parejas, sobre todo mediante los vómitos. En realidad
la escena de la muerte de su hermano encubría el complejo
edípico, con predominio del negativo, es decir de sus deseos
homosexuales y, simultáneamente, de sus deseos parricidas. El
tercero, su hermano, representaba a la vez a su padre. Pero
además, para su amor homosexual posesivo con la madre, la
muerte de su hermano venía a sumarse al relato hecho por ésta
de que habían fallecido su primer marido y su primer hijo, lo
cual reforzaba las fantasías omnipotentes de J. de aniquilar a
todo hombre rival. Al respecto J. recordó algo muy importante
que relató como sigue: "Yo estaba en el cine con mamá,
disfrutábamos15 124 juntas la función, cuando nos vinieron a
avisar que había muerto mi hermano". Comprendí que esta
situación revelada por J., cargada eróticamente, había facilitado
además la ya mencionada identificación, de características
sádicas, con aquella joven. Se pensó que quizá no fuera necesario
-ni prudente-llegar a enfrentar a la paciente con estos aspectos
de su edipo para lograr los objetivos propuestos.

124 15 Puede
considerarse esta palabra como palabra-síntoma que expresaba un
doble juego de sentimientos de la paciente: no solo se trataba del placer que
sentía por estar junto a su madre, sino probablemente también del goce sádico
por haberse librado definitivamente de un rival de toda su vida (6).
266
 J. padecía intensos sentimientos de culpa ante la pérdida
de su hermano: se hacía reproches todavía, por sus ocultos
deseos de librarse de él, como si lo hubiese abandonado al
ocurrir la tragedia; se mortificaba pensando que debía haber
hecho algo para salvarlo. En realidad había tenido una relación
muy ambivalente con él, dada su rivalidad por conquistar las
preferencias de sus padres, en especial de su progenitora. Ahora
la tenía casi para ella sola. Estos aspectos de su duelo fueron
mostrados a la paciente.
Existía una intensa idealización de la figura del hermano,
como intento de aplacar al perseguidor, en el que había
proyectado su propio sadismo. Decía, por ejemplo: "El era mejor
como persona y como hijo y podía haber dado más
satisfacciones que yo".
Durante el tratamiento se puso de manifiesto que los
deseos de tener un hijo se relacionaban con un anhelo
reparatorio inconsciente hacia su hermano. Comentaba, entre
otras cosas, que solo deseaba tener un varoncito y que no podía
explicarse el porqué. Este hallazgo significó una nueva
profundización en la comprensión focal. La pérdida de su
pareja, sobrevalorada, implicaba al mismo tiempo la de sus
posibilidades de reparación al verse impedida de procrear.
A esta altura, en síntesis, pudo precisarse e interpretár-
sele que sus vómitos estaban relacionados principalmente con:
a) Fantasías inconscientes de embarazo en las que al
deseo de poseer un niño como sustituto del pene, se agregaba
un intento reparatorio en relación con la muerte de su herma-
no. Su hijo constituiría además una ofrenda a su madre, como
si con ella quisiera expresarle: "Aquí tienes un varón a cambio
del que yo te he matado". La aparición de los vómitos coinci-
influencia
diendo con de
la menarca
esta última
podría
—como
explicarse
estímulo,
probablemente
al significar
por la
la
posibilidad biológica de procrear.
b) Fuertes deseos oral-sádicos (fantasías de fellatio) re-
primidos. Los vómitos significaban a la vez la repulsa de esos
deseos y el castigo por los mismos.16125
12516
De acuerdo con el psicodiagnóstico, esto se relacionaba con fantasías de
introyección ambivalente del objeto perdido (hermano), especialmente de su
pene, y se hallaba ligado asimismo con una tentativa reparatoria maníaca
frente a la pérdida, queriendo aparecer ella como si fuera su hermano, ante su
madre, a través de una identificación con él. Resultó precisamente llamativo
267
 c) La búsqueda de la satisfacción de deseos ligados con
otras pulsiones parciales. La paciente había logrado que toda
vez que tuviese vómitos le aplicaran inyecciones —en la nal-
ga— de un tranquilizante. Los vómitos cedían casi al instante
de recibir la inyección (sugestión), lo cual se vinculaba al deseo
de tener un coito anal, viviendo inconscientemente esta
situación como una violación. Al respecto existía el antecedente
de haber sido intervenida quirúrgicamente años atrás a causa
de una supuesta apendicitis que no fue tal, ya que los cirujanos,
durante la operación, no encontraron alteración alguna en el
apéndice ni en ningún otro sitio. Habría así satisfecho su
masoquismo erógeno.
d) La obtención de claros beneficios secundarios, lo que
afirmaba aun más sus síntomas.
e) La necesidad de provocar rechazo en sus pretendientes
por cuanto experimentaba sus propios deseos sexuales como
prohibidos y peligrosos.
J. relató fantasías y sueños durante el tratamiento, lo que
resultó muy útil para la comprensión de su problemática, de la
que fue logrando un insight progresivo.
Comenzó por tomar conciencia de la relación entre sus
vómitos y sus fantasías, aceptando que éstas influían en la

que J. comenzara a vestirse con un atuendo masculinoide, siguiendo una

moda no demasiado difundida. Así ataviada asistió a varias sesiones. La
interpretación activa de estos contenidos no fue seguida de una respuesta
confirmatoria inmediata en ella.
Tanto los deseos de fellatio de la paciente como los de embarazo
remitían a su complejo de castración (en el cual no se ahondó demasiado
durante la terapia). Es interesante recordar aquí uno de los sentidos que E.
Jones le asigna a la envidia del pene. Para él la misma puede traducirse en
"el deseo de adquirir un pene, habitualmente engulléndolo y reteniéndolo
dentro
sugiere del cuerpo, a de
la existencia menudo transformándolo
una conexión en unlosniño"
directa entre (7),delo fellatio
deseos que nos y
embarazo de J.
Por otra parte no llegué a dilucidar e interpretar los conflictos correspon-
dientes a los aspectos libidinosos de la relación con su hermano. En este
sentido la pérdida de su compañero reactivaba la de aquél. Además,
subyaciendo a los vómitos, y dado también un intenso anhelo de recuperar el
objeto perdido (pene incestuoso), existían, al parecer, fantasías de coitos
fraternos (y, más profundamente, paternos) con las que intentaba satisfacer
dicho anhelo, en las que la boca reemplazaba por desplazamiento a la vagina.
Pero debido a su carácter incestuoso, y como autocastigo, terminaba
expulsándolo, dando así lugar al síntoma.

268
producción de los síntomas (había dicho que con frecuencia
vivía en parte como ciertas sus propias ensoñaciones diurnas:
"Cuando miento, yo misma creo en mis mentiras. Por ejemplo,
imagino que salgo con un muchacho y lo cuento como cierto...
Tengo mucha imaginación"). Reconoció entonces sus deseos de
embarazo (había además otra prueba fehaciente para demos-
trar a J. el poder de sus fantasías: el embarazo psicogénico). De
allí vimos que debía refugiarse en la fantasía omnipotente de
embarazo ante la pérdida de su relación de pareja y de sus
ilusiones con ella ligadas. También en esta fase de la terapia se
le señalaron sus tendencias opuestas de dependencia e
independencia con respecto a la figura materna.
A veces, un tanto intempestivamente, J. se tornaba reacia
y hasta hostil. Para vencer estas resistencias fue necesario
utilizar interpretaciones "transferenciales", a fin de que pu-
diera reconocer la existencia de una situación persecutoria en
la relación terapéutica. La transferencia hostil estaba ligada
con sus sentimientos de envidia fálica, tal como lo atestiguaban
los tests proyectivos, sentimientos acrecentados por la
existencia de una imagen supervalorada de su hermano en el
seno familiar; también era importante como factor generador
de resistencias su resentimiento por tener que revelarme los
secretos de su sexualidad, lo que fue interpretado.
La evolución de sus síntomas fue muy favorable. La in-
tensidad de las náuseas y los vómitos disminuyó con rapidez a
poso de iniciado el tratamiento y prácticamente al completarse
el primer mes estos síntomas, ante el asombro de la paciente, -
cedieron, lo que me hizo pensar que pudiese ser por un efecto
de sugestión (cura transferencial). No fue necesario recurrir a
medicación alguna.
En el segundo mes de tratamiento el hecho más notable
fue la desaparición de las náuseas y vómitos histéricos, pre-
suntamente sustituidos por la aparición -un día lunes — de un
orzuelo.17 126 Al pedirle asociaciones sobre éste, me respondió

12617
Fuese o no este padecimiento sustitución del anterior, había de todos
modos una movilización de un síntoma crónico, lo cual es, en general, un
indicio favorable en el curso de un tratamiento.
Además, sin duda, los trastornos y perjuicios que le acarreó este nuevo
padecimiento eran en cambio mucho menores que los que le ocasionaban sus
vómitos. Esto sugería también que J. era capaz de evidenciar progresos y no
necesariamente que el esfuerzo terapéutico fuese infructuoso (9).
269
que debía ser la consecuencia de haberse introducido “los dedos
sucios o una lapicera en el ojo". Agregó que le parecía muy
extraño quo, u cambio de sus vómitos, tuviese que sufrir ese
lunes de un doloroso orzuelo. Pudimos ver que la significación
inconsciente de estos pensamientos era la siguiente: el orzuelo
se hallaba asociado a fantasías de coitos, sobre todo anales, de
carácter prohibido para la paciente (alusión a lo sexual como
algo "sucio", particularmente a la analidad, a través de su
referencia a sus dedos sucios; los dedos y la lapicera eran
símbolos fálicos y penetraban en un orificio representado por el
orificio Orbitario; el ojo tenía aquí esencialmente un significado
anal inconsciente). El orzuelo aparecía entonces por des-
plazamiento y como síntoma sustitutivo de sus náuseas y
vómitos, con idéntico significado que estos síntomas, esto es,
como una nueva expresión en el área del cuerpo de sus fanta-
sías de embarazo. Es decir: la fantasía de la paciente de la
génesis del orzuelo representaba la unión sexual, y el orzuelo,
prominente, el embarazo mismo, consecuencia de lo anterior.
En la sesión J. asoció la sustitución de las náuseas y los
vómitos por el orzuelo con las manifestaciones de un embarazo
(el orzuelo como bulto), comprobando así su tendencia a expre-
sar sus fantasías a través de trastornos corporales.18
Solo en dos ocasiones —ambas en día lunes- reapareció
durante el tratamiento su sintomatología habitual, aunque
muy atenuada, pues se redujo a un estado nauseoso. Esto
sucedió: 1o) Cuando el día anterior (siempre le preguntaba,
ejerciendo un papel activo, acerca de lo que había acontecido
durante el fin de semana) la visitó en su casa de un ex novio
suyo, ahora en calidad de amigo, con su esposa y su hijo, un
bebé de pocos meses, y 2o) al día siguiente de un domingo en
que concurrió al cine con su madre —dicho sea de paso, este
hecho quedaba asociado a la muerte de su hermano, por lo visto
anteriormente—. Me contó después la fuerte impresión que le
habían producido ciertas escenas del film. En éste, "Los perros

18 Cabe agregar que el día anterior (domingo) J. salió de paseo con una
pareja de novios, lo que había obrado como estímulo. Al parecer J. ligaba
también inconscientemente el orzuelo con deseos escoptofílicos, y su carácter
doloroso con el castigo frente a dichos deseos, lo que no fue interpretado. Esto
no sorprendió mayormente, ya que en ella estaba muy acentuado el par
voyeurismo-exhibicionismo (seguía estudios de modelo publicitaria).

270
de paja, tal es el título en castellano —una película que
incluye escenas de mucha violencia—, una joven, de rasgos
histéricos, provoca sexualmente a un grupo de hombres que
finalmente la hacen objeto de una brutal violación, uno de ellos
por vía anal. Ya durante la proyección de la película J. había
comenzado a padecer un estado nauseoso. Estos hechos fueron
muy útiles para mostrarle nuevamente cómo sus náuseas y
vómitos se relacionaban con sus deseos sexuales reprimidos,
que habían sido estimulados en esas circunstancias. Pudo
aceptar que sus síntomas expresaban su sentimiento reactivo
de repugnancia por dichos deseos y al mismo tiempo la
búsqueda inconsciente de su satisfacción (inyecciones).
Desde la mitad del segundo mes y hasta el final del
tratamiento se abordaron especialmente:
1. La relación entre sus deseos de embarazo y el duelo
patológico por la muerte de su hermano, a lo largo de sesiones
que tuvieron en ella y en mí profunda repercusión emocional.
En sus pesadillas aparecía a menudo su hermana aho-
gándose.
realidad laElla presenciaba
hermana la escena asin
la representaba ellapoder evitarlo.
misma, En
temerosa
de sufrir retaliativamente el castigo por sus deseos de muerte
hacia el hermano.19127
La delicada y difícil tarea de encarar este problema de la
paciente se efectuó tratando de señalar, en el breve lapso en
que debía llevarse a cabo, no solo sus impulsos agresivos y su
envidia fálica para con su hermano, sino también, de un modo
paralelo y constante, la existencia de sentimientos cariñosos y
de sus auténticos deseos reparatorios. Convencido de que la
elaboración del duelo permanecería inconclusa, procuré ate-
nuar las ansiedades persecutorias y la regresión consiguiente,
derivadas
hecho de node la movilización
descuidar afectiva ocasionada, a través del
mencionar siempre el componente de
amor, siguiendo en esto a Szpilka y Knobel cuando sugieren
que las intervenciones en psicoterapia breve no vayan dirigidas
a mostrar "uno solo de los aspectos de la personalidad sino
varios de los aspectos en juego" (10). Este es uno de los medios
de manejar la regresión.

19 Una interesante condensación se dio en una pesadilla en la cual veía a su

127

hermana embarazada y ahogándose en el mar.

271
 2. Sus dificultades en las relaciones interpersonales. Co-
menzó a verse con jóvenes, sin tener vómitos y evidenciando en
general progresos en el trato con ellos. Se mostraba muy
agradecida conmigo, pues sus vómitos la habían hecho sufrir
durante años.
A esta altura se hizo aun más notoria la incidencia del
duelo por la pérdida de su hermano en su problemática sexual:
traía sueños cuyo denominador común era el deseo de dar a luz
un varón. Por otro lado, en una oportunidad trajo a colación
que su madre le había confiado que desde la trágica muerte de
su hermano acusaba uña marcada inhibición de su actividad
sexual. "No sé —me dijo la paciente— si es que ella 'me pasó, o
no algunos traumas a mí...". Existía al parecer cierto grado de
identificación melancólica con su progenitora, lo que era
codeterminante de sus propias inhibiciones sexuales.
J. traía con menos temor sus problemas sexuales. Esto era
consecuencia de un afianzamiento de la relación conmigo, con
una disminución de sus ansiedades paranoides.
Se le señaló cómo los beneficios secundarios de sus sínto-
mas podían interferir su curación (cabe mencionar aquí que a
partir del segundo mes de tratamiento la paciente ya concurría
sola a las sesiones).
Realicé cierto trabajo interpretativo en torno a la separa-
ción, la cual no trajo aparejadas mayores dificultades (pienso
que ello fue posible porque desde el primer momento traté de
estimular en J. su iniciativa personal, con un criterio
prospectivo), salvo que J. registró sus únicas ausencias en las
dos sesiones finales del tratamiento, racionalizadas con argu-
mentos poco consistentes y cuyo probable significado sería el de
intentar invertir los papeles y aparecer ella abandonando el
tratamiento, antes de sentirse abandonada. Luego se hizo
presente para las entrevistas de evaluación.
En definitiva, se había llegado a obtener una cierta clari-
ficación de su problemática y del significado de sus síntomas
con relación al duelo por la muerte de su hermano. Las inter-
pretaciones fueron centrándose en este punto (la rivalidad con
su hermano, sus sentimientos de culpa y sus deseos de repara-
ción, lo sexual como algo detestable, etc.) y así se fue profundi-
zando en el foco. No se encaró a fondo el complejo de Edipo
positivo y negativo, lo que impresionaba como algo más
complicado aun en este tratamiento de tiempo limitado (si bien
272
el duelo patológico no le iba muy en zaga en ese sentido). Por
ello, fue necesario "dejar pasar" material que era tentador
interpretar.
Evaluación de los resultados terapéuticos

EVALUACIÓN INMEDIATA
En las entrevistas de evaluación inmediata la paciente expresó
acerca del tratamiento: "Ha sido bastante positivo. Muchas
cosas las he superado... Los vómitos de los lunes... Por supues-
to, pueden quedar muchas otras que a lo mejor yo misma
pueda superar de a poco, ya sabiendo cuáles son mis proble-
mas. Claro que volvería a consultar si fuera necesario".
Coincidimos en que había logrado, en buena medida, com-
prensión —insight— de los motivos determinantes de sus pro-
blemas actuales y que día tras día podía manejarse mejor
frente a ellos.
La mejoría sintomática era muy ostensible en lo referente
a los síntomas positivos de su neurosis. Las náuseas y los
vómitos habían desaparecido, al igual que su depresión. La
mejoría fue menos notable en cuanto a sus inhibiciones, ya que
aunque habían desaparecido reacciones inapropiadas (los vó-
mitos), persistían sus dificultades en sus relaciones con los
varones, aunque parecían estar ya en camino de ser allanadas.
En ese sentido J. manifestó su confianza en poder formar una
nueva pareja y gozar sexualmente.
Había elevado su autoestima. La terapia produjo además
otras modificaciones favorables en sus relaciones
interpersonales. Se la veía menos adherida a su madre y con
deseos de aprovechar su tiempo libre integrándose a grupos de
ambos sexos. Otras variantes generadas por la terapia en torno
a cuestiones tales como el trabajo fueron de secundaria impor-
tancia o no se presentaron, como en lo concerniente a una
eventual elaboración de proyectos personales.
El retest evidenció también una evolución favorable: re-
paración de la figura masculina, tentativas de sublimación de
sus deseos orales.

273
 Trascurrida la etapa evaluativa J. se despidió de nosotros,
sin que concertáramos nuevos encuentros para el futuro,
mostrándose muy agradecida por lo que habíamos hecho por ella.

EVALUACIÓN MEDIATA

Cerca de tres
localizarla, puesaños después
se había y luego
mudado de con
junto grandes esfuerzos
sus padres, para
conseguí
hacerlo. Me trasladé hasta su domicilio, ya que J. no tenía
teléfono. Me recibió su madre (J. no se encontraba allí en ese
momento), quien se alegró de verme. Le pedí que dijera a J. que
tratara de comunicarse conmigo y aproveché además la
oportunidad para recabar su impresión sobre el estado de la
joven. Me contó que, a su juicio había cambiado notoriamente a
partir del tratamiento efectuado: se mostraba optimista y activa
de modo estable, había conseguido un nuevo empleo con mejor
remuneración a la vez que formar pareja y nunca más había
presentado episodios de vómitos. Para ella —prosiguió
comentando — "el problema" de J. fue siempre el de su hermano
fallecido. Finalmente agregó que desde hacía unas semanas J.
pensaba hablar conmigo para que asistiera a una amiga suya.
La paciente me llamó por teléfono en cuanto recibió mi
recado y pudimos concertar una entrevista de seguimiento. La
mayor parte de las declaraciones de J. y de las conclusiones que
pueden extraerse de dicha entrevista son dignas de ser expuestas
con cierto detalle, pues considero que ilustran adecuadamente
acerca de la eficacia y el alcance que en esta ocasión parece haber
tenido el procedimiento terapéutico aplicado.
Encontré a J. sonriente y de excelente aspecto. Sus gestos me
parecieron más sobrios, menos teatralizados.
No habíaelrecibido
de terminado ningún
efectuado otro tratamiento psicológico luego
conmigo.
Con gran satisfacción, expresó: "Desaparecieron una serie de
problemas que tenía. No tuve más problemas de vómitos y tuve un
cambio radical en todo: estoy de novia, me va muy bien con él,
cambié de trabajo, me siento bien... El tratamiento fue difícil para
mí. Recuerdo que a veces lo rechazaba mucho a usted. Hasta le
tenía bronca. Ahora entiendo que era por las cosas que me hacía
ver".

274
 J. me habló de su pareja, con quien estaba relacionada desde
hacía dos años: "Es muy centrado, tiene 28 años (J. tenía 23
cuando, la entrevista), es ingeniero, estamos próximos a casarnos,
quizá dentro de unos meses, a fin de año... Nos complementamos
los caracteres. Mi carácter ha variado: estoy más alegre, hago
bromas, me gusta no solo la compañía de mi novio sino también
salir en grupo. Antes trataba de quedarme a solas, no tenía deseos
de salir ni de arreglarme". En lo referente a su actividad sexual, J.
aseveró que tenía relaciones sexuales satisfactorias con su pareja
y que lograba el orgasmo casi siempre. "Antes —continuó— no era
feliz sexualmente. Me sentía usada, el sexo era algo asqueroso
para mí... A mi novio no lo rechacé en ningún momento. Yo no le
comenté nada a él de mi otra relación (alude a su anterior pareja).
No lo creo necesario...".
20128Más adelante siguió refiriéndose a su
sexualidad. "Creo que he variado mucho mi idea sobre el sexo...
Con él tenemos bastante libertad sexual, lograda poco a poco... Yo
antes no me hubiese podido mostrar desnuda delante de un
hombre, con la luz encendida. En cambio ahora lo considero
normal."
Resulta indudable que al cabo de un tiempo de finalizado el
tratamiento J. había vencido en gran medida sus inhibiciones
sexuales, habiendo formado una pareja de la que se hallaba
aparentemente muy conforme y superado la frigidez. Fue, eso sí,
necesario que pasara cierto tiempo para que pudiesen cumplirse
estos objetivos terapéuticos y comprobarse así los frutos, según los
relatos de la paciente y de su madre, de la labor desplegada.
Manifestó sus deseos de casarse pronto para poder tener
hijos. Mientras tanto recurrían a anticonceptivos orales. "Pese a
mis deseos de tener chicos, no me olvido de tomarlos", comentó
risueña. J. quería sin duda hacerme notar que tenía presente
aquello que habíamos explorado durante su terapia, y que además
estaba muy atenta en lo referente a tomar las debidas
precauciones, a partir de la profunda convicción—lograda
mediante el tratamiento— que tenía respecto de la fuerza de sus
deseos inconscientes. No había tenido abortos.
En cuanto a las relaciones con sus familiares, me contóque
se sentía muy bien con sus padres, a la vez que mucho más
independiente. Como había concurrido a la entrevista con su

20 Pensé si esto no significaría además que evitaba contarme algo que

128

pudiese no dejarme del todo conforme con ella.

275
madre, le importó aclararme que ésta insistió tanto en acom-
pañarla que le pareció absurdo negarse, pero que verdaderamente
sentía que no era para nada necesario, a diferencia de lo que le
sucedía antes, cuando ella misma requería la compañía y los
cuidados de su progenitora, haciéndoselo notar de algún modo.
"La relación con mi mamá —siguió, diciéndome J.— cambió
mucho, al menos de mi parte... Ahora me compro sola mi ropa...
Antes, estoy segura que no hubiese podido casarme y vivir lejos de
ella. Ahora tengo propuestas para que con mi futuro marido
vayamos a vivir a la provincia y yo no tendría inconvenientes...".
La paciente atribuyó al tratamiento efectuado una decisiva
influencia en las modificaciones que presentaba la relación con su
madre.21129 Asimismo J. había sido antes muy dependiente en su
relación con su hermana, con la que ahora—según ella— se
vinculaba más "de igual a igual", sin ajustarse incondicionalmente
a sus opiniones, aceptándolas como tales, pero desarrollando sus
propios puntos de vista.
Había interrumpido sus estudios de modelo publicitaria,
debido a que los encargados de darle trabajo tácitamente le
imponían como condición que tuviese con ellos relaciones
sexuales. Esto se repitió en dos o tres oportunidades, por lo que
decidió abandonar definitivamente este campo. Me refirió que le
atrajo siempre el arte escénico, pero que por el momento no
pensaba estudiar teatro ya que lo que le interesaba eraconcretar
a la brevedad sus planes de contraer matrimonio y en ese sentido
se volcaba con ahínco a su trabajo, en una empresa distribuidora
de piezas para automóviles, por el que obtenía un sueldo superior
al de su anterior empleo y tenía posibilidades de mejorar mucho
más aun sus ingresos.
De un modo espontáneo me comentó que a raíz de una
bronquitis que contrajo debió dejar de fumar. Pudo lograrlo
controlando la ansiedad derivada de tal abstinencia, hecho que a
su juicio era un efecto de la terapia, aunque no podía precisar
mejor de qué manera ésta le había ayudado en este problema.

129 21
Esto me pareció una racionalización de un problema no totalmente
resuelto, dado por su relación de dependencia infantil con la madre. Incluso
creí notar nuevamente en esta observación de la .paciente que no solo quería,
en su extenso relato, contarme todo lo que de positivo había obtenido de la
terapia, sino que, con sus sentimientos de gratitud, pretendía además
ocultarme conflictos no resueltos.
276
 Se refirió luego a sus estados depresivos, que habían dejado
ya de presentarse. De inmediato aludió al recuerdo de su
hermano fallecido: "No se me da por pensar tanto en él. Incluso
antes deseaba tener un varón rubio, como mi herma- no. Ahora
no, querría que se parezca a mi novio y a mí... Cuando nos
mudamos yo no quise colgar más las fotografías de familiares
muertos, como mi hermano, unos tíos...".
Esto podría indicar cierta atenuación de la culpa por la
muerte de su hermano, lo que le permitiría un mayor despren-
dimiento del objeto perdido y poder contemplar más sus propios
anhelos personales.
Quería enviarme una compañera de trabajo para que la
tratase, lo cual constituía una manifestación más de su confianza
en mí.
Casi al final de la entrevista, luego de haberle transmitido
mis impresiones a lo largo de la misma, le expresé mi satisfacción
de encontrarla bien y con tan gratas nuevas, reiterándole que
contase conmigo ante cualquier necesidad, después de lo cual nos
despedimos, no sin que J. tuviese palabras de emocionado
agradecimiento para conmigo. Desde ese momento no he vuelto a
tener noticias de ella.
Finalmente, al registrarse en esa oportunidad resultados
positivos en I.P.F. insight
( de la problemática focal), R.P.F.
(resolución —clínica— total de la problemática focal, por sus-
titución de reacciones inapropiadas por las apropiadas en sus
relaciones heterosexuales) y M.S. (mejoría sintomática) el re-
sultado final, de acuerdo con el sistema de evaluación propuesto
en el capítulo 11, se consideramuy favorable.

Consideraciones finales

Este caso invita a la reflexión en torno a varios puntos. Es, sin

duda, polémico y pienso que constituye una fiel muestra de los
múltiples interrogantes que acerca de la teoría de la técnica se
presentan enla práctica de estas terapias y que deben servir
nos de
estímulo para la discusión e investigación tendientes a lograr
propuestas útiles queconduzcan a líneas de trabajo fundamentadas
dinámicamente. También es interesante el problema que plantea
con relación a los resultados terapéuticos.

277
 1) El uso flexible y selectivo del método de libre asociación
rinde sus frutos al aplicarse en quienes cuentan con reales
posibilidades de responder de un modo favorable (aquí pudo
utilizarse beneficiosamente, por ejemplo a propósito de los sueños
de la paciente y de la aparición del orzuelo).
2) Podemos observar en este caso laevolución del foco
durante el tratamiento, en la que la comprensión de los
dinamismos de la conflictiva focal se va enriqueciendo y aclarando
como consecuencia de progresivos hallazgos. Es posible una mayor
definición del juego de interrelaciones entre los diversos factores.
La profundización en el focorevela la sobredeterminación de los
síntomas y está facilitada por las condiciones de la paciente para
remitirse al aporte de material focal y lograrinsight de estos
conflictos.22130
3) Si bien aquí se aventuró otra vez una labor interpretativa
en cierto modo profunda, conincursión en aspectos históricos
infantiles —ya que no otra cosa supone el penetrar en la relación
que la paciente tenía con su hermano y en el duelo patológico que
sobreviene ante la pérdida de éste, acaecida en plena infancia de
ella—, no me he apartado de la conflictiva focal. Las
interpretaciones que incluían aspectos históricos infantiles eran,
repito, siempre focalizadas, posibilitando así la profundización en
el foco. Si hubiesen estado "fuera de foco", ello habría implicado el
riesgo de "abrir heridas" de un modo innecesario, provocando una
movilización mayor en la paciente, relacionada con conflictos que
no podríamos abarcar suficientemente durante el tratamiento.
4) En lo referente a losproblemas suscitados por la presencia
de duelos patológicos de importancia en tratamientos de corto
plazo, caben aquí las consideraciones efectuadas en capítulos
anteriores (véanse los capítulos 10 y 12). Pero quiero formular un
interrogante que surge enseguida y essi resulta conveniente o aun
necesario incluir un duelo de esta naturaleza dentro del programa

13022
Existe cierta analogía entre este abordaje del foco terapéutico y el que
practicaba Freud sobre el síntoma en sus primeros tratamientos (Isabel de R y
demás historiales incluidos en "Estudios sobre la histeria" [5], el cual puede
considerarse un antecedente técnico de la terapia focal. La diferencia reside
en que actualmente contamos con la ventaja de poseer nuevos conocimientos
que amplían nuestra comprensión profunda y que el mismo creador del
psicoanálisis se encargó de aportarnos (la sexualidad infantil, por ejemplo,
especialmente el complejo de Edipo que, naturalmente, no había descubierto
todavía en esa época).
278
terapéutico de una terapia de duración limitada, entre los
aspectos a ser tratados con el paciente (lo cual coincide en esta
oportunidad con el problema de la actitud a asumir ante lo
histórico-infantil). En este caso en particular mi respuesta es
afirmativa. Adentrarnos en el duelo era en cierto modo algo
ineludible, como lo fui comprendiendo a lo largo del proceso
terapéutico, pues a mi juicio constituía un problema de
importancia fundamental, que estaba en el núcleo mismo del
síntoma como conflicto subyacente y requería su abordaje,
aunque solo pudiese efectuarse de un modo parcial. Cabe
preguntarse si de no haber obrado así hubiese sido posible
lograr resultados similares a los producidos, en cuanto a la
remisión de la sintomatología, basada en cierto grado deinsight
del conflicto central del tratamiento, resultados que quedan
corroborados —a mi entender— por el seguimiento efectuado
años después.
Una vez convencidos de que debemos ocuparnos directa-
mente del duelo surge la necesidad de replantear nuestra
modalidad técnica ante estos problemas, adaptándola al en-
cuadre existente en este tipo de terapias, para evitar que éstas
se conviertan en un psicoanálisis trunco, con sus previsibles
consecuencias. Ya al describir este historial he expuesto la
posición que adopto, en la que parto de las propuestas de
Szpilka y Knobel (10). Esta inquietud apunta no solo a ayudar
al paciente al máximo dentro de las posibilidades instituciona-
les, sino también a no dañarlo con técnicas inadecuadas.
Hasta aquí me refiero solamente a las necesidades y
ventajas de incursionar en la problemática del duelo, pero desde
ya que esto mismo entraña los riesgos propios de una escabrosa
tarea terapéutica, que en términos ideales debiera ser tan
prolongada como intensiva y que en virtud de la limitación
temporal quedará forzosamente incompleta. La elaboración
insuficiente del duelo podrá acarrear la reaparición de los
síntomas o nuevas manifestaciones del conflicto (hecho no
comprobado en esta paciente, luego de transcurridos cerca de
tres años de finalizado su tratamiento). Pero se trata de un
riesgo previsto, calculado. Para eso están los seguimientos,que
brindarán la oportunidad de detectar estas recaídas y de
señalar, cuando la situación lo requiera, la necesidad de retor-
nar a la psicoterapia.

279
 En nuestra paciente, pienso que los resultados logrados
con relación al abordaje del duelo enquistado no deben
desestimarse. Creo que en la práctica, aun en terapias de
objetivos limitados, nos problematizamos —y equivocamos— en
demasía cuando, con nuestro furor curandis, pretendemos
lograr una elaboración de conflictos fundamentales o solucio-
nar perturbaciones caracteropáticas, todo lo cual suele llevar
mucho más tiempo, habitualmente años de esforzada labor.
Pero en esta oportunidad podría cuestionarse el abordaje
de un conflicto dado por un duelo patológico en un tratamiento
de solo tres meses y creo que con cierta razón. Ubicándonos
siempre en la alternativa de tener que suministrar una terapia
de tiempo limitado, como sucede dentro del marco hospitalario
y corresponde al caso que nos ocupa (paciente de escasos
recursos económicos, en su primera experiencia
psicoterapéutica, que consulta al ser derivada y no por
iniciativa propia, necesitada quizá de adquirir mayor
conciencia de enfermedad y de acrecentar su motivación para
considerar solo en un futuro la opción de un tratamiento
prolongado), pienso ahora que lo que hubiese podido hacer y
resultado conveniente, habría sido fijar desde un comienzo un
mayor tiempo de terapia.23131

131 23En
honor a la verdad ello no se hizo básicamente porque al principio se
ignoraba que existiese una vinculación tan directa de los padecimientos
actuales de la paciente con dicho duelo, lo cual constituyó un hallazgo
registrado en pleno proceso terapéutico. Tampoco había yo reflexionado hasta
ese momento acerca de la necesidad de tener en cuenta la especial situación
que la existencia de duelos patológicos de envergadura -como pueden ser los
desencadenados con motivo de la pérdida de seres queridos- plantea en la
aplicación de terapias de corto plazo. Justamente la experiencia que significó
asistir a esta paciente contribuyó a que prestase atención al problema. A todo
esto se sumó el considerar el caso de J., con todo, como uno de los de patología
menos severa entre los tratados, por lo que se le asignó una duración de solo
tres meses. Por último, los resultados favorables obtenidos en el momento de
la evaluación, aunados a las limitaciones temporales propias de la experiencia
clínica realizada, hicieron desechar la alternativa de un recontrato.
Felizmente no hubo consecuencias negativas que lamentar y en cambio los
beneficios fueron apreciables, dando la impresión de que el tiempo acordado a
la terapia hubiese alcanzado para el logro de aquéllos. Sabemos que cada
paciente tiene -y necesita- su propio tiempo. Y J. tenía, por lo visto, un ritmo
rápido de timing, con considerable capacidad de insight, que la hizo
responder satisfactoriamente a una terapia intensiva de corta duración.
280
5) Que estas terapias sean indefectiblemente "superficiales"
constituye por cierto un prejuicio, ya que frente a pacientes muy
colaboradores y capacitados para el insight, el grado posible de
profundidad interpretativa y del insight concomitante
alcanzado pueden —en ocasiones- ser significativos. Esto es lo
que ocurrió con esta inteligente y dúctil paciente (a pesar de
presentar por momentos intensas manifestaciones
resistenciales), por lo cual fue posible la interpretación, por
ejemplo, de fantasías pregenitales inconscientes (en especial de
carácter oral y anal), en una magnitud en principio inusual en
mi experiencia en psicoterapias de tiempo limitado.24132 Desde
luego, aludo a una profundidad que se alcanza solo con aspectos
parciales de la conflictiva, quedando diversos conflictos sin ser
desentrañados, como puede apreciarse a lo largo de este
historial.
Por último, algo más sobre los resultados obtenidos. Tam-
bién en materia de resultados terapéuticos de las terapias
breves existe un prejuicio muy arraigado, consistente en creer
que los cambios producidos son siempre "superficiales" y/o
transitorios. La índole de la mejoría, su estabilidad y los nuevos
progresos a lo largo de casi tres años de evolución nos dan la
pauta en este caso de que ello no es exacto. Vemos que en
nuestra paciente, pese a haberse efectuado un tratamiento de
tres meses solamente, los resultados fueron más allá de la mera
curación o alivio de un, bueno es recordarlo, molesto y antiguo
síntoma. El seguimiento permitió descartar las temidas
recaídas, y pareció haberse llegado a una resolución
dinámicamente parcial aunque bastante firme del conflicto y, lo
que es destacable, haberse instaurado un ciclo prospectivo y una
adaptación productiva a la realidad, objetivables en los logros
de la paciente conseguidos en los años que siguieron al
tratamiento. Los cambios impresionan como si hubiesen tenido
un alcance que en algunos aspectos trasciende los objetivos
terapéuticos propuestos. (Lamentablemente no se pudo contar
con un nuevo retest, a tres años de finalizado el tratamiento,

132 24
A la vez tales interpretaciones no deben causar mayor sorpresa, si
recordamos que Freud, ya en 1900, en el tratamiento de Dora y en el lapso de
solo tres meses, que fue lo que duró ese análisis, llegó a interpretar las
fantasías de fellatio que subyacían a la tos nerviosa de la paciente (4)
281
que permitiese un estudio más exhaustivo -y mejor documen-
tado- sobre el particular.)

La experiencia de investigadores como Dewald parece

también demostrar que es posible lograr muy buenos resultados
terapéuticos. Señala este autor que "en algunos enfermos bien
'preparados' sensible o psicológicamente, puede desarrollarse
un insight importante de los conflictos en un contacto
terapéutico relativamente corto y ejercer un efecto terapéutico
duradero" (3). Si bien estos resultados no son habituales en
psicoterapias breves, pueden producirse, como vimos en esta
ocasión a propósito del tratamiento de J.

Referencias bibliográficas

1.- Alexander, F., "Indicaciones para la terapia", en F. Alexander y T.

French, Terapéutica psicoanalítica, Paidós, Buenos Aires, 1965, cap.
VI.
2.- Courtenay,
1968, citado porM.,L.Sexual Discord in Marriage, Tavistock, Londres,
Small en Psicoterapias breves, Granica, Buenos
Aires, 1972.
3.-Dewald, P. A., "Psicoanálisis y psicoterapia por 'insight' dirigido",
en P. A. Dewald, Psicoterapia: un enfoque dinámico, Toray, Barcelo-
na, 1972, cap. XVIII.
4.- Freud, S., "Análisis fragmentario de una histeria", en S. Freud,
O.C., Biblioteca Nueva, Madrid, 1948-, tomo II.
5.- "La histeria: Historiales clínicos", en S. Freud, ob. cit. en 4,
tomo I.
6.- Guiter, M., Comunicación personal.
7.- Jones, E., "The Phallic Phase", 1932, en Papers on Psychoanaly-
sis, Bailliere, Londres, 1950, citado por J. Laplanche y J. B. Pontalis,
en Diccionario de psicoanálisis, Labor, Barcelona, 1971, p. 119.
8.-Malan, D. H., A Study of Brief Psychotherapy, Tavistock, Londres;
Charles Thomas, Springfield, Illinois, 1963. (Vers. cast.: La psicote-
rapia breve, Centro Editor de América Latina, Buenos Aires, 1974.)
9.- Piedimonte, R. C., Comunicación personal.
10.- Szpilka, J. y Knobel, M., "Acerca de la psicoterapia breve", en
Coloquio Acta 1967: Psicoterapia Breve, Acta psiq. psicol. Amér. Lat.,
junio de 1968, vol. XIV, n° 2, Buenos Aires.

282
14
FORMACION DE TERAPEUTAS EN
PSICOTERAPIA BREVE

Introducción
Que una preparación psicoanalítica previa adquiera decisiva
importancia para la formación en P.B. es algo que está fuera de
toda duda. Wolberg
concluyente. (5), entre
Es que, entre otras otros,
cosas, lo reafirma una
se requiere de manera
rápida
captación de la problemática del paciente y poseer conoci-
mientos y manejo de los fenómenos transferenciales y contra-
transferenciales, que den cuenta de las variaciones que en el
campo crean hechos tales como la conducta activa del terapeuta
o la combinación de distintos recursos terapéuticos, para todo
lo cual será de gran utilidad contar con suficiente experiencia
de análisis personal, conocimientos teóricos y práctica
psicoanalíticos.
En lo que respecta a las emociones contratransferencia-
les, cabe señalar la necesidad de que el terapeuta ejerza un
para él adecuado
control reproduzcan
de ellas,
la situación
especialmente
triangular,
en circunstancias
en las que puede
que
llegar a ubicarse como el excluido, lo que vimos suele suceder
con frecuencia en un tratamiento breve (véase cap. 8, p. 184).
Deberá dominar tanto el sentimiento de exclusión que pudiese
experimentar, como los componentes de celos, rivalidad, etc.,
que lo acompañen, pues de lo contrario corre el riesgo de actuar
nocivamente, lo que también ha sido ya señalado (cap. 8,pp.
184 a 186).
De estos hechos se desprende que son los psicoanalistas
experimentados quienes están en las mejores condiciones para
283
ejercer la P.B., ya que pueden contar, dentro de las muchas
ventajas respecto de un terapeuta principiante, con una buena
elaboración de sus propios conflictos básicos. Pero sabemos que
en la práctica la realización de los tratamientos breves
descansa en su mayor parte en terapeutas noveles y que el
entrenamiento de éstos en tales tratamientos no suele estar
precedido de una sólida formación psicoanalítica, que sería lo
óptimo,
misma. sino que a lo sumo coincide con el desarrollo de la
De cualquier manera, se cumpla o no previamente la
etapa psicoanalítica, la formación del terapeuta en P.B. con-
sistirá en el aprendizaje de su teoría de la técnica y en el
adiestramiento psicoterapéutico, adecuadamente supervisado.
Me ocuparé seguidamente de estos aspectos, para luego reseñar
algunos de los requisitos o condiciones que me parecen
importantes para ser un buen terapeuta en P.B. Finalmente
expondré un modelo de ficha clínica que estimo puede servir de
guía en la práctica y propender a una sistematización operativa
de la tarea.

Aprendizaje teórico
Aun aceptando que sea en verdad difícil "hacer y aprender
simultáneamente psicoterapia y psicoanálisis" (Joseph [2]) y en
virtud de presentarse la mayoría de las veces esta necesidad en
los tramos iniciales del camino a recorrer por todo terapeuta
novel, considero que lo mejor será que, como primera medida,
éste se fije el objetivo de conocer con claridad las características
principales que distinguen una terapéutica de otra y no se
abandone a una situación que lo condene a hacer del
tratamiento breve un "psicoanálisis breve". Para ello será
menester
ciales de laestudiar concienzudamente
P.B., pues ciertos principios
los errores más comunes esen-
en la práctica de
la misma responden precisamente a la extrapolación de la
técnica psicoanalítica. Es claro que tal pretensión reclama la
existencia de fundamentos teóricos definidos en P.B. Fiorini ha
señalado la influencia negativa que en la formación de los
terapeutas ejerce la carencia de una identidad teórica por parte
de la P.B. (1). Es posible que así sea y que en gran parte esta
carencia, a mi parecer, constituya más que nada el producto de
la falta de coherencia —a la que también se ha referido
284
acertadamente Fiorini (1) en los aportes, que plantean a
—

menudo hipótesis inconciliables entre sí y que, también a

menudo, se fundan en esquemas referenciales diferentes.
Algunos requisitos a tener especialmente en cuenta en la
enseñanza de la P.B. serían entonces: partir de sólidos basa-
mentos teóricos (por ejemplo, y de modo fundamental, los
aportados por el psicoanálisis) y exponer un método que guarde
suficiente coherencia, propósitos cuya concreción entraña una
ardua tarea que no ha terminado aún de cristalizar y que es la
que puede suministrar la orientación y el respaldo que hacen
falta para evitar que los jóvenes profesionales caigan en el
desánimo y el descreimiento.
A lo largo de mi labor docente en P.B. he experimentado
además casi siempre la necesidad de incluir inicialmente en los
grupos un trabajo que llamaría de "ablandamiento" con los
colegas, en cuanto a tratar de lograr en éstos una buena
disposición hacia el aprendizaje del tema, ya que sobre el mismo
abundan todavía preconceptos de todo tipo que conviene entonces
rever de entrada con ellos, sobre todo porque se sigue insistiendo,
equivocadamente, en enfrentar la P.B. con el psicoanálisis, como
si se tratara de dos procedimientos antagónicos.

Adiestramiento psicoterapéutico
Las necesidades actuales de recurrir a estos procedimientos
para ofrecer atención psiquiátrica a la numerosa población
consultante en los diversos establecimientos asistenciales
(servicios psiquiátricos hospitalarios, centros de salud mental,
instituciones privadas), así como también el reconocimiento de
la terapia focal como técnica cuya aplicación es factible y/o
recomendable en no pocos casos que se presentan en los con-
sultorios privados, son hechos que obran como exigencias en los
profesionales, puesto que además significan para muchos el
debut como psicoterapeutas, pero no es menos cierto que
también estimulan y brindan a la vez, con cierta facilidad,
oportunidades para el ejercicio de este método terapéutico.

Supervisión clínica
Deberá estar a cargo, preferentemente, de profesionales
experimentador tanto en terapias prolongadas como en las
285
focales. Es todavía muy común comprobar dificultades en supervisores
de tratamientos hospitalarios que, al carecer de experiencia en
los mismos y partir exclusivamente de la obtenida en el ámbito
de sus consultorios privados, se muestran rígidamente
adheridos a la técnica analítica estándar. Suelen presentar
problemas de adecuación al contexto institucional y refuerzan
en los supervisados la tendencia a la traspolación de la técnica
psicoanalítica, con deficiencias tales como el no corregir —y aun
fomentar— un empleo exagerado de interpretaciones
transferenciales, actitudes "pasivas" del terapeuta, etcétera. Es
decir que una función elemental del supervisor, además de las
que corrientemente se le asignan, ha de ser señalar a los
terapeutas las contradicciones técnicas en que puedan incurrir.
Por lo demás, la supervisión deberá poner énfasis en: la
confección de una historia clínica minuciosa, la delimitación de
un foco, el establecimiento de objetivos terapéuticos y la
planificación. Asimismo deberá ayudar a detectar el punto de
urgencia en las sesiones y estimular la asunción de un papel
activo por parte del terapeuta; prestará especial atención a los
problemas inmediatos
los que pudieran de de
derivar la la
realidad externa
disolución del paciente
del vínculo ya
terapéu-
tico, incluyéndolos como temas que es necesario tratar. Final-
mente deberá proponer la realización sistemática de evalua-
ciones.

Algunas condiciones necesarias de un terapeuta

en psicoterapias breves
Mencionaré solo aquellas que me parecen fundamentales.
(Se supone que tanto un buen análisis personal como el conoci-
miento y entrenamiento en psicoanálisis podrán, en mayor o
menor medida, contribuir al logro de estas condiciones):
1) Capacidad para establecer prontamente un buenrapport
con el paciente (Knobel [3]).
2) Capacidad para comprender la naturaleza de los pro-
blemas centrales del tratamiento en breve tiempo.
3) Capacidad para desempeñar un papel activo en el
proceso terapéutico.
4) Flexibilidad libre de prejuicios, y creatividad para en-
sayar y combinar los distintos recursos terapéuticos que domine

286
y de los cuales disponga, cuando las circunstancias lo re-
quieran.
En lo que respecta a sus conflictos personales:
5) Cierta elaboración de la conflictiva edípica, que le
permita un manejo adecuado de las situaciones triangulares en
las que pueda sentirse inmerso durante el tratamiento.
6) Suficiente tolerancia a la frustración para:
a) Conformarse con el logro de objetivos terapéuticos li-
mitados.
b) Renunciar a las especiales gratificaciones deparadas
por la relación analista-paciente (véase cap. 8).
c) Resignarse a no alcanzar grados profundos de investi-
gación de los psicodinamismos de cada paciente.
d) Soportar sin excesivas dificultades las separaciones de
los pacientes.

Ficha clínica para psicoterapias breves

Lugar (servicio, centro de salud mental, institución o consultorio

privado): .....................................................................................................
Fecha de admisión: ................................................................................
Apellido y nombres: ........................ Sexo: ................ Edad: ................
Domicilio: ................................... Tel.:.................Nacionalidad: .........
Estado civil:.......... ............. Ocupación: .......... Instrucción: .............
Historia clínica (resumen)
Motivo de consulta (incluye descripción de la situación-problema y los
factores desencadenantes): …………………………………………… ..
…………………………………………………………………………….

.……………………………………………………………………………

Datos biográficos de interés (incluye antecedentes familiares y perso-

nales): ……………………………………………………………………

.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

Evaluación diagnóstica:
Diagnóstico nosográfico-dinámico:
a)Del episodio.
b)De la enfermedad.
c) De la personalidad.

287
Incluye además:
 Grupo familiar: Diagnóstico e incidencia -incluida la que ejerce el
medio social del paciente- en la problemática.
 Evaluación de las condiciones yoicas. Especialmente interesan:
a) Funciones yoicas básicas (percepción, atención, memoria,
pensamiento, etcétera).
b) Relaciones objetales.
c) Control de impulsos.
d) Tolerancia a la ansiedad y a la frustración.
e) Mecanismos defensivos.
f) Regulación de la autoestima.
……………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

Esto nos conducirá a una Evaluación de la: potencia y plasticidad del

yo …………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

Grado de. motivación para el tratamiento y aptitudes para el insight:

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

Determinación del foco: …………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

Hipótesis psicodinámica inicial ………………………………………….

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

Foco terapéutico. Su estructura. Descripción …………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

Puntos de urgencia al comenzar el tratamiento ………………………...

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

Informe psicológico (Tests: Bender, Pareja, Rorschach, Phillipson,

T.A.T., etcétera). Elementos más importantes ………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

Metas terapéuticas:
a) Primordiales ………………………………………………………….

b) Secundarias ……………………………………………………………

288
Duración del tratamiento: ………………………………………………..

…………………………………………………………………………….

Pronóstico: …………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

Planificación del tratamiento:

Psicoterapia:
a) De insight (predominantemente).
b) De apuntalamiento (predominantemente).

……………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………….

289
Sesiones: duración, frecuencia y periodicidad …………………………………..

…………………………………………………………………………………….

Duración total del tratamiento ……………………………………………..

…………………………………………………………………………………….

Estrategia terapéutica
Conflictos a abordar y posible secuencia de dicho abordaje; consignar
la utilización de los distintos recursos terapéuticos; señalar el tipo de
material que habrá de descartarse; funciones yoicas a reforzar;
eventuales modificaciones en la frecuencia de las sesiones; la labor en
torno a la separación ante el final del tratamiento .....................................
…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Contrato:
Detalles del convenio sobre metas terapéuticas, duración del trata-
miento, duración, frecuencia y periodicidad de las sesiones; fechas de
terminación del tratamiento, de las entrevistas de evaluación y del
retest (si las hubiera)........................ ................. ................. ............. .................
…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Evolución durante el tratamiento:

Evolución del foco, de la motivación o de la resistencia al insight;
posibilidades del paciente de centrarse en lo focal; principales puntos
de urgencia; líneas interpretativas y tipo de interpretaciones;
evolución del estado del paciente; evolución de la relación terapéutica
(la transferencia y la contratransferencia); mención de uso y efectos
de otros recursos terapéuticos; la terminación .................................. ..........
…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Evaluación de los resultados terapéuticos:

1 Evaluación inmediata

Impresiones generales del paciente acerca del tratamiento …………....

…………………………………………………………………………………….

290
Insight do la problemática focal (I.P.F.) ……………………………………..

…………………………………………………………………………………….

Resolución de la problemática focal (R.P.F.) ……………………………….

…………………………………………………………………………………….

Mejoría sintomática (M.S.) ……………………………………………………

…………………………………………………………………………………….

Conciencia de enfermedad …………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Autoestima ……………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Modificaciones favorables en: Vida sexual

Relaciones de pareja
Otras relaciones interpersonales (familiares, amistosas, laborales,
etc.)
Estudios
Trabajo
Recreación
…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Proyectos para el futuro 1133

…………………………………………………………………………………….

RETEST. Resultados
…………………………………………………………………………………….

DISPOSICIONES FINALES
Separación de paciente y terapeuta
Concertación del seguimiento. Fechas de entrevistas de evaluación y
de retest
Recontrato (con objetivos limitados). Objetivos Pasaje a otros
tratamientos:
a) Con otro
b) el mismo
terapeutaterapeuta
Especificar tipo de tratamientos (psicoanálisis, psicoterapia de
grupo, etc.) .................................................................................................
………………………………………………………………………………

1 En caso de tratarse de una psicoterapia predominantemente de apuntala-

133

miento yoico se excluyen de este listado I.P.F. y R.P.F., tanto para la

evaluación inmediata como mediata.
291
2) Evaluación mediata (seguimiento) Insight de la problemática focal
(I.P.F.)…...……………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Resolución de la problemática focal (R.P.F.) 134

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Conciencia de enfermedad ……………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Autoestima ………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………….

1342 Sea que las recaídas se traduzcan, indistintamente en la reaparición de

los síntomas o en la aparición de nuevas manifestaciones sintomatológicas.

292
Modificaciones favorables en:
Vida sexual.
Relaciones de pareja
Otras relaciones interpersonales (familiares, amistosas, laborales,
etc.)
Estudios
Trabajo
Recreación
…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Proyectos para el futuro ……………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Nuevas situaciones conflictivas ……………………………………………. .

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Otros tratamientos realizados ……………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

RETEST. Resultados …………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Resultado final:3135
Muy favorable
Favorable
Discreto
Regular
Nulo
Desfavorable
Consideraciones finales ……………………………………………….………

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

1353
De acuerdo con. el código descripto en el capítulo 11 (pp. 230 a 233).
293
Referencias bibliográficas

1.- Fiorini, H. J., "Problemática actual de las psicoterapias breves", en

W. R. Grimson (comp.), Nuevas perspectivas en salud mental.
Instituciones y problemas, Nueva Visión, Buenos Aires, 1973.
2.- Joseph y otros, "Mesa redonda sobre psicoanálisis y psicoterapia",
Revista de Psicoanálisis, tomo XXVIII, n° 1, Buenos Aires, 1971.
3.- Knobel, M., "Psicoterapia breve en la infancia", en
Psicoanálisis y psicoterapia breve en niños y adolescentes. Cuadernos
de la SAPPIA, Kargieman, Buenos Aires, 1971.
4.- Malan, D. H., A Study of Brief Psychotherapy, Tavistock, londres;
Charles Thomas, Springfield, Illinois, 1963. (Vers. cast.: La psicote-
rapia breve, Centro Editor de América Latina, Buenos Aires, 1974.)
5.- Wolberg, L., "La técnica de lá psicoterapia breve", en L.
Wolberg y colab., Psicoterapia breve, Gredos, Madrid, 1968, cap. VI.

294
INDICE

PREFACIO ............................ ............................................................ 11

1. INTRODUCCION ..........................................................................13
2. RESEÑA HISTORICO - BIBLIOGRAFICA................................. 19
La psicoterapia breve en la Argentina ...........................................22
Referencias bibliográficas ....................................................... 24
3. BASAMENTOS TEORICOS .............................. ..........................25
Introducción ........................................................................... ...... 25
Por los caminos del psicoanálisis ................ . ................................ 26
La psicoterapia individual breve
psicoanalíticamente orientada .......................................... . ...........28
Los fines terapéuticos .............................................................. 29
La temporalidad ....................................................................... 31
La técnica ................................................................................. 32
Labor con los conflictos ..................................................... 33
Regresión. Dependencia. Transferencia.
Neurosis de tranferencia ..................................................... 35
El problema de la resistencia.............................................. 40
Insight y elaboración .......................................................... 42
Fortalecimiento y activación de funciones yoicas.............. 47
Focalización .......................................................................51
Multiplicidad de recursos terapéuticos............................... 51
Planificación....................................................................... 52
Cuadro comparativo de algunas características teórico-
técnicas del Psicoanálisis y de la Psicoterapia breve
psicoanalíticamente orientada ............................................53
295
Otros conceptos de especial aplicación en
Psicoterapia breve (Situación-problema, Foco,
Punto de urgencia e Hipótesis psicodinámica inicial) ....... 53
3) La situación-problema ............................................. 53
3) El foco ..................................................................... 55
3) El punto de urgencia................................................ 62
3)
Resultados y La hipótesis psicodinámica
mecanismos inicial .... ............
terapéuticos ............................ ..... ..64
........... 66
Referencias bibliográficas .............................. ............ 74

TECNICA

4. ENTREVISTAS PRELIMINARES ............................................. 79

Introducción .................................... . .... .................................... 79
El establecimiento de la relación terapéutica ............................... 79
La historia clínica ............... ........................................................ 81
Evaluación diagnóstica y pronostica ............................................ 81
Evaluación diagnóstica
El diagnóstico ...........................................................
nosográfico-dinámico ................................ 81
82
Evaluación del grado de motivación para el
tratamiento y de las aptitudes para el insight ................... ..84
Determinación del foco ................................................... ...84
Papel del psicodiagnóstico ........................ ........................ ....85
Evaluación pronostica ................................. .......................... 87
La devolución diagnóstico-pronostica .......... ............................. 88
Convenio sobre metas terapéuticas y duración
del tratamiento ...................................................................... ...... 89
Explicitación del método de trabajo. Fijación de las
demás normas contractuales ......................................................... 92
Referencias bibliográficas ....................................................... 94
5. PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO ................................. 97
Referencias bibliográficas .... ............. .................................... 99

6. EL TRATAMIENTO ................................................................. 101

Introducción ................................ ............................................. 101
La relación paciente-terapeuta en el tratamiento breve............. 102
Una regla básica de funcionamiento en
psicoterapia breve de orientación psicoanalítica ........................ 107

296
 El empleo constante del método de asociación libre ("regla
fundamental" del psicoanálisis)
en los tratamientos breves ......................................................109
Adopción de una regla básica de funcionamiento
para psicoterapias breves .......................................................112
Uso operativo del método de asociación libre
en los tratamientos breves ......................................................113
Conformación
funcionamientodefinitiva de una regla
para psicoterapias de ............................115
breves
Digresiones sobre focalización
y atención del terapeuta ..............................................................116
Elementos psicoterapéuticos verbales ........................................120
Generalidades ........................................................................120
Las interpretaciones en la psicoterapia breve de orientación
psicoanalítica .........................................................................121
a) Introducción…… ........... ………. ................................121
b) Interpretaciones y transferencias ..................................123
Interpretaciones "extratransferenciales"......................124
Interpretaciones "transferenciales".............. ...............128
de los efectosVariantes
c) regresivoscualitativas en las interpretaciones. Atenuación
....................................................................133
d) Interpretación de los sueños ........................................138
Cuándo interpretar.......................................................138
Qué interpretar ................................................... .......139
Cómo interpretar .........................................................140
e) El terapeuta frente a la labor interpretativa ...................140
Otras intervenciones verbales ................................................141
Sobre las sesiones ............... .....................................................141
Otros recursos terapéuticos .........................................................143
El empleo de psicofármacos ............. ....................................143
La participación de familiares y/o allegados
del paciente bibliográficas..................................................
Referencias en el tratamiento ........................................... ..... 149
145
7. UNA SESION DE PSICOTERAPIA BREVE ........................... 153
La sesión .....................................................................................161
Comentarios sobre la sesión........................................................166
Referencias bibliográficas………... ……………………..…174

297
8. DIFICULTADES DEL TERAPEUTA
PARA LA FORMACIÓN, PRÁCTICA E
INVESTIGACION EN PSICOTERAPIAS BREVES ..................... 175
Introducción ................................................................................ 175
La dificultad de adaptación al encuadre
de la psicoterapia breve ............................................................... 177
"Psicoterapia breve versus psicoanálisis" ............................. 177
En
a) la
Laintimidad de la relación terapeuta-paciente ................. 178
relación terapeuta-paciente
en el tratamiento psicoanalítico........................... . ...... 181
b) La relación terapeuta-paciente
en la Psicoterapia breve........................ ..... ... ............. 182
c) Cuando la Psicoterapia breve
se convierte en "Psicoanálisis breve"…. ............. ...... 184
Dificultades ante la terminación
del tratamiento psicoterapéutico breve ................. .......... ......... 185
Dificultades en la evaluación de los resultados
obtenidos en psicoterapia breve ..... ........... ....... .............. ....... 186
Relegación de la psicoterapia breve
como indicación terapéutica
Otras dificultades del terapeuta .... .................................................. 187
frente a las terapias breves ................. ....................................... 187
Conclusiones ........ ...... ...................... ................ .............. ..... 189
Referencias bibliográficas ................................................. .. 190
9. ACERCA DE LA TERMINACION DEL
TRATAMIENTO EN PSICOTERAPIA BREVE ............. . ....... 193
Introducción .......................... ...................................... ............ 193
Reacciones causadas en el paciente por la separación ................ 194
Reacciones causadas en el terapeuta por la separación............... 198
Aspectos técnicos ........................................................................ 200
Conclusiones ...........
Referencias ..................
bibliográficas ..............................................
.............. ..................................... 203
204
10. ALGUNOS PROBLEMAS TECNICOS
CARACTERISTICOS Y RIESGOS
EN PSICOTERAPIA BREVE ................................... ............... 205
Referencias bibliográficas ........................................ .. .......... 211
11. LA EVALUACION DE RESULTADOS
TERAPEUTICOS EN PSICOTERAPIA BREVE………….. 213
Introducción………………………………………………..213
298
Un método de evaluación ................................................................. 214
La evaluación inmediata......................................................... 215
Insight de la problemática focal (I.P.F.) ............................ 216
Resolución de la problemática focal (R.P.F.).................... 216
Mejoría sintomática (M.S.) ............................................... 220
Conciencia de enfermedad ................................................ 220
Autoestima......................................................................... 220
Otras modificaciones
Proyectos para el futuro favorables ....................................... 221
..................................................... 221
Psicodiagnóstico................................................................ 222
Alternativas del paciente al terminar
el tratamiento ............................................................ ............. 223
La evaluación mediata ............................................................ 225
Problemas en la evaluación de resultados terapéuticos .................... 229
Psicoterapia breve predominantemente de insight ................ 232
Referencias bibliográficas ..................................................... 234
12.INDICACIONES DE LA PSICOTERAPIA BREVE ................ 235
Referencias bibliográficas ..................................................... 241
13.DOS TRATAMIENTOS BREVES ............................................ 243
Ejemplificación del método psicoterapéutico
de objetivos limitados ................................................................. 243
Datos biográficos de interés (resumen) ................................. 244
Evaluación diagnóstica .......................................................... 245
La hipótesis psicodinámica inicial......................................... 247
Las metas terapéuticas ........................................................... 250
Pronóstico .............................................................................. 250
Planificación del tratamiento ................................................. 251
Evolución durante el tratamiento........................................... 254
Evaluación de los resultados-terapéuticos............................. 256
Consideraciones finales ......................................................... 259
El caso de la joven vomitadora de los lunes ............................ . 260
La profundización en el foco ...................................................... 260
Los motivos de la consulta .................................................... 261
Datos biográficos de interés .................................................. 261
Evaluación diagnóstica .......................................................... 263
La hipótesis psicodinámica inicial. Conflictiva focal ............ 263
Metas terapéuticas ................................................................. 264
Pronóstico ........................................................ . ................... 264
Planificación del tratamiento ................................................. 265
Evolución durante el tratamiento........................................... 266
299
 Evaluación de los resultados terapéuticos ............................. 273
Evaluación inmediata…………………… ....................... 273
Evaluación mediata ... ..................................................... 274
Consideraciones finales ......................................................... 277
Referencias bibliográficas ..................................................... 282

14. FORMACION
PSICOTERAPIA DEBREVE
TERAPEUTAS EN
......................................................... 283
Introducción................................................................................ 283
Aprendizaje teórico........................ ........................................... 284
Adiestramiento psicoterapéutico ................................................ 285
Supervisión clínica ..................................................................... 285
Algunas condiciones necesarias de un terapeuta
en psicoterapias breves .............................................................. 286
Ficha clínica para psicoterapias breves....................................... 287
Referencias bibliográficas……………………………...………294

300
Colección Psicología Contemporánea

Avenburg, Ricardo: El aparato psíquico y la realidad

Bleger, José: Psicoanálisis y dialéctica materialista

Bleichmar, Hugo: Introducción al estudio de las perversiones

Bleichmar, Hugo: El narcisismo

Bleichmar, Hugo: La depresión. Un estudio psicoanalítico

Braier, Eduardo: Psicoanálisis. Tabúes en teoría de la técnica.

Metapsicología de la cura

Braier, Eduardo: Psicoterapia breve de orientación psicoanalista

Castoriadis, Cornelius: El psicoanálisis, proyecto y elucidación

Certcov, Daniel: Psicopatología general dialéctica

Cyrulnik, Boris: Los alimentos afectivos. Violencia, incesto, ancianos,

rituales

Espartaco, Carlos y otros : Lo económico en Freud

Ferrari, H., Lucilina, N, e I.: Asistencia institucional. Nuevos desarrollos

de la interconsulta médico- psicológica

Flem, L.: El hombre Freud

Fiorini, Héctor J.: Teoría y técnica de psicoterapias

301